Casos apresentados na reunião de 7 de junho de 2017
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Este encarte é parte integrante da edição 467 do Jornal da Imagem | Julho de 2017
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CASO 1
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ABDOME
Hospital Heliópolis HISTÓRIA CLÍNICA Homem, 61 anos, queixa-se de aumento do volume abdominal, hiporexia e perda ponderal há dez meses. Ao exame clínico: descorado, anictérico, abdome difusamente doloroso. Hemograma demonstrou anemia microcítica/hipocrômica e 12.500 leucócitos, sem desvio à esquerda. 3
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FIGURAS 1. TC do abdome, corte axial pós-contraste na fase arterial: massa e nódulos hepáticos predominantemente císticos com realce periférico ao meio de contraste 2. RM do abdome, corte coronal na sequência ponderada em T2 (FSE): massa e nódulos hepáticos que apresentam alto sinal 3. RM do abdome, corte axial na sequência ponderada em T1 pós-contraste paramagnético na fase portal: massa e nódulos hepáticos apresentando realce periférico ao meio de contraste 4. RM do abdome, corte axial na sequência de difusão: massa e nódulos hepáticos que apresentam alto sinal 5. RM do abdome, corte axial na sequência mapa de ADC: massa e nódulos hepáticos que apresentam alto sinal, denotando ausência de restrição à difusão
CASO 2
CABEÇA E PESCOÇO
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Hospital Heliópolis HISTÓRIA CLÍNICA Paciente sexo masculino, 48 anos, encaminhado para avaliação de aumento do volume cervical há 18 meses. Nega etilismo e tabagismo. Realiza biópsia da lesão cervical e é encaminhado para o departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, que solicita tomografia computadorizada do pescoço, complementada com ressonância magnética. Exames laboratoriais sem alterações. Colonoscopia: Doença diverticular dos cólons. Ultrassonografia de tireoide: sem alterações.
FIGURAS 1. RM T1 pré-contraste sem supressão gordura, corte axial – espessamento e obliteração dos planos musculares paraespinais 2. RM T1 pós-contraste, corte axial – lesão expansiva, de limites mal definidos e aspecto infiltrativo, com intenso realce ao meio de contraste, acometendo planos musculares paraespinais bilaterais e com extensão para os forames de conjugação 3. RM T2 com supressão de gordura, corte axial – lesão expansiva, com hipersinal em T2, infiltrando os planos musculares paraespinais, estendendo-se posteriormente até o tecido celular subcutâneo 4. TC pós-contraste, corte axial - lesão expansiva, com realce heterogêneo ao meio de contraste, invadindo o canal raquiano no nível C1-C2 5. TC pós-contraste, reconstrução coronal - lesão expansiva, com realce heterogêneo ao meio de contraste, invadindo o canal raquiano no nível C1-C2
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CASO 1
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Glaucio Rodrigo Silva de Siqueira, Leandro Tristão Abi-Ramia de Moraes, Stefanie Gallotti Borges Carneiro, Tiago Castello Branco Lyra, Rita Karine Veras Gomes de Mello e Marcos Duarte Guimarães
Instituição: Hospital Heliópolis, São Paulo
Colangiocarcinoma intra-hepático periférico O colangiocarcinoma é uma neoplasia originada no epitélio dos ductos biliares. Pode ser estratificado anatomicamente em intra-hepático (periférico ou hilar) e extra-hepático. Pode apresentar padrão de crescimento exofítico (formador de massa), infiltrativo (periductal) e polipoide (intraductal). O tipo histológico mais frequente é o adenocarcinoma, independentemente da localização. O colangiocarcinoma intra-hepático periférico é encontrado em 6% a 25% dos casos. Seu padrão de cres-
cimento mais comum é o exofítico (formador de massa). Clinicamente, os pacientes apresentam sintomas inespecíficos como dor abdominal e perda ponderal, enquanto que os tumores hilares podem cursar com icterícia. O aspecto mais comum nos exames de imagem é de uma massa única hipovascular, de contornos lobulados. Nódulos satélites de dimensões variadas podem ser encontrados devido à disseminação através da veia porta. Na ressonância magnética (RM), o tumor é hipointenso em T1 e hiperintenso
em T2, sem cápsula, podendo ser hipointenso em T2. Na tomografia computadorizada (TC) ou na RM pós-contraste um realce periférico anelar, fino ou espesso, é frequentemente visto ao redor da periferia do tumor nas fases arteriais, com realce centrípeto gradual nas fases tardias. Pode haver realce de toda a massa algumas horas após a administração do meio de contraste. Em alguns casos o realce central pode ser heterogêneo. Retração capsular é relativamente frequente. Em nosso caso foram observa-
dos múltiplos nódulos e massas sólido-císticos, alguns apresentando realce periférico ao meio de contraste e com discreta restrição à difusão, além de linfonodomegalias intra e retroperitoneais. O seu aspecto sólido-cístico, incomum no adenocarcinoma, poderia trazer dificuldades para o diagnóstico. Foram consideradas as hipóteses de abscesso hepático e de colangiocarcinoma intra-hepático periférico. O exame anatomopatológico demonstrou adenocarcinoma de vias biliares.
Referências bibliográficas 1. Jae H Lim, Kyoung W. Kim, Dong-il Choi. Biliary Tract and Gallbladder. In: John R. Haaga, Daniel T. Boll, editors. CT and MRI of the Whole Body. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017. P 1215-32. 2. Won J. Lee, Hyo K. Lim, Kyung M. Jang, Seung H. Kim, Soon J. Lee, Jae H. Lim, In W. Choo. Radiologic Spectrum of Cholangiocarcinoma: Emphasis on Unusual Manifestations and Differential Diagnoses. RadioGraphics 2001; 21:S97–S116. 3. Kokubo T, Itai Y, Nagao T. Intrahepatic Cholangiocarcinoma With Cystic Formation. Radiat Med. 1990;8(6):219-21.
CASO 2
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Tiago Castello Branco Lyra, Tulio Henrique Martinez, Gláucio Rodrigo Silva de Siqueira, Caio Augusto dos Santos Zachini e Sérgio Furlan
Instituição: Hospital Heliópolis, São Paulo
Tumor desmoide cervical Tumor desmoide ou fibromatose agressiva é uma neoplasia caracterizada pela proliferação de fibroblastos. Do ponto de vista anatomopatológico é benigna; porém, tem a característica de ser localmente agressiva e infiltrativa. Usualmente, não origina metástases, mas acarreta significativa morbimortalidade devido ao importante componente invasivo locorregional e altas taxas de recidiva. Foi descrito inicialmente na parede abdominal de mulheres durante/após a gravidez, mas hoje se
sabe que pode acometer qualquer parte do nosso corpo. Frequentemente incide nos membros superiores, inferiores, parede abdominal e retroperitônio. Macroscopicamente, os tumores desmoides são levemente circunscritos, infiltram o tecido adjacente e não apresentam cápsula verdadeira. Microscopicamente, são caracterizados por proliferação de células fusiformes alongadas, de aparência uniforme em meio a estroma colágeno, muitas vezes semelhante a queloide, com vas-
cularização variável. À imunoistoquímica, encontra-se positividade para marcadores de células musculares como vimentina, actina e desmina. A sinonímia “fibromatose agressiva” determina a intenção de descrever a celularidade marcante e a agressividade local da lesão. Na microscopia eletrônica, as células em fusos se parecem com miofibroblastos. Por ser uma lesão infiltrativa, o principal diagnóstico diferencial é com fibrossarcoma, além de fibrohistiocitoma. Há associação com polipose ade-
nomatosa familiar (Sd. de Gardner), por isso deve-se realizar colonoscopia nos pacientes com o diagnóstico dessa neoplasia. O tratamento é eminentemente cirúrgico, com altas taxas de recidiva. O paciente do caso apresentava lesões infiltrativas, com realce significativo ao meio de contraste, disseminadas nos planos musculares paraespinais bilaterais e com sinais de invasão do canal raquiano, bem como extensão para o tecido celular subcutâneo. Não houve sinais de restrição à difusão das moléculas de água.
Referências bibliográficas 1. Gansar GF, Markowitz IP, Cerise EJ. Thirty years of experience with desmoid tumors at Charity Hospital. Am Surg. 1987;53(6):318-9. 2. Diaz-Plasencia J, Cruz Lezcano A, Cisneros Infantas L, Pomatanta Plasencia J, Fonseca Risco G. Tumores desmoides: cuadro clínico y sobrevida. Rev Med Hered. 1998;9(2):69-76. 3. Dahn I, Jonsson N, Lundh G. Desmoid tumours. A series of 33 cases. Acta Chir Scand. 1963;126(10):305-14. 4. Siegel NS, Bradford CR. Fibromatose of the head and neck: A challenging lesion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123(3): 269-275. 5. Tse GMK, Chan KF, Ahuja AT, King AD, Pang PCW,To EWH. Fibromatosis of the head and neck region. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 125 (5): 516-19.
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Caderno 2 – Ed. 467 – Julho de 2017
CASO 3
TÓRAX
Hospital Heliópolis HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo feminino, 46 anos, internada com quadro de perda ponderal, sudorese noturna, fadiga, dispneia e dor em hemitórax esquerdo há sete dias, associados a eosinofilia em sangue periférico há seis meses. Referia ainda dispepsia crônica. Traz radiografia de tórax de outro serviço que evidencia derrame pleural à esquerda. AP: artrite reumatoide há dois anos, hipotireoidismo.
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FIGURAS 1. Tomografia computadorizada de tórax com contraste, axial, revela espessamento parietal concêntrico do esôfago distal/transição esofagogástrica, e derrame pleural em hemitórax esquerdo 2. Tomografia computadorizada de tórax com contraste, reconstrução sagital, demonstra espessamento parietal concêntrico do esôfago médio e distal 3 e 4. EED demonstrando afilamento da transição esofagogástrica com falha de enchimento/processo expansivo projetando-se no fundo gástrico
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CASO 4
NEURO
Hospital Heliópolis HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo feminino, 22 anos, procurou o serviço com queixa de abaulamento progressivo da região retroauricular esquerda associado a dor de leve intensidade há três anos, sem necessidade de analgésicos. Relatou ainda que sofrera traumatismo craniano por acidente automobilístico aos seis meses de idade. Nega comorbidades e uso contínuo de medicamentos.
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FIGURAS 1. Tomografia axial que evidencia um remodelamento cístico e insuflativo das porções mais posteriores da mastoide do osso temporal esquerdo com afilamento da tábua externa sem rotura 2. RM com sequência Fiesta no plano coronal que demonstra uma comunicação cística leptomeníngea que se estende do ventrículo lateral esquerdo através da fossa craniana média em direção ao osso temporal esquerdo 3. RM com sequência T2 TSE que demonstra formação cística leptomeníngea com abaulamento e insuflação do osso temporal esquerdo, bem como pequena insinuação ao clívus 4. RM com sequência T1 pós-contraste que demonstra formação cística leptomeníngea, sem evidências de realces anômalos ou de lesões expansivas sólidas associadas
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CASO 3
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Vinícius Martins Valois, Tiago Bezerra Albano, Felipe Camargo de Carvalho, Leandro Tristão Abi-Ramia de Moraes e Marcos Duarte Guimarães
Instituição: Hospital Heliópolis, São Paulo
DRGE com eosinofilia esofágica Inicia-se investigação diagnóstica com TC de tórax, EED, análise do líquido pleural e biópsia da pleura (sugestivas de tuberculose pleural) e endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia do esôfago que demonstrou infiltrado eosinofílico esofágico (17 eos/cga), além de esofagite crônica e pangastrite. Iniciou tratamento para tuberculose pleural, posteriormente apresentando resolução do quadro, e, a partir da suspeita de esofagite eosinofílica, iniciou uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) por 12 semanas. Nova EDA foi realizada em seguida, que demonstrou remissão do infiltrado eosinofílico esofágico, compatível com o diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) com eosinofilia esofágica.
A esofagite eosinofílica foi relatada pela primeira vez em 1993 em pacientes que eram acompanhados com diagnóstico de DRGE. Por ser uma doença de recente conhecimento médico, carece de informações epidemiológicas. Entretanto, sabe-se que acomete mais os pacientes do sexo masculino e apresenta início na infância ou entre a terceira e quarta década de vida, podendo ocorrer em qualquer idade. Sabe-se, ainda, de uma forte associação com doenças atópicas e DRGE. O quadro clínico em adultos é caracterizado geralmente pela presença de disfagia, dor e queimação retroesternal, assim como impactação com alimentos sólidos e sensação de “bolus” na garganta. No caso apresentado, a investigação etiológica de um
derrame pleural por meio de TC de tórax evidenciou o espessamento do esôfago distal, o que suscitou investigação por meio de EDA e biópsia seriada do esôfago, estômago e duodeno. De acordo com o último consenso internacional, o diagnóstico deve se basear inicialmente na presença de 15 ou mais eosinófilos por campo de grande aumento, excluindo a presença dos mesmos em outros órgãos gastrointestinais. Em seguida, é necessário um tratamento inicial com IBP por 8 a 12 semanas, pelo fato de a DRGE poder determinar infiltrado eosinofílico esofágico. A confirmação de esofagite eosinofílica, portanto, deve ser feita quando não há remissão do infiltrado eosinofílico após este tratamento inicial.
No nosso caso, observou-se ausência de infiltrado eosinofílico esofágico após o tratamento com IBP, corroborando para o diagnóstico de DRGE com eosinofilia esofágica. Os estudos radiológicos podem demonstrar achados característicos de esofagite eosinofílica. O esofagograma pode trazer uma significativa contribuição para a detecção de lesões esofágicas como estenoses que não seriam observadas pela endoscopia, anéis esofágicos, impactação e alterações de distensibilidade, embora não sejam patognomônicos. Na tomografia computadorizada, o achado de maior relevância é o espessamento parietal concêntrico do esôfago, apesar de inespecífico.
Referências bibliográficas 1. Furuta G , Liacouras C , Collins M et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment . Gastroenterology 2007 ; 133 : 1342 – 63. 2. White SB, Levine MS, Rubesin SE, et al. The small caliber esophagus: radiographic signo f idiopathic eosinophilic esophagitis. Radiology 2010; 256: 127-134. 3. Prasad GA , Talley NJ , Romero Y , et al . Prevalence and predictive factors of eosinophilic esophagitis in patients presenting with dysphagia: a prospective study . Am J Gastroenterology 2007 ; 102: 2627 – 2632. 4. Odze RD . Pathology of eosinophilic esophagitis: what the clinician needs to know . Am J Gastroenterology 2009 ; 104: 485 – 490.
CASO 4
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Marco Vinícius Dias, Francisco Barbosa de Araújo Neto, Vinícius Martins Valois, Dalton Yukio Araujo Fugita e Sergio Furlan
Instituição: Hospital Heliópolis, São Paulo
Cisto leptomeníngeo intraósseo pós-traumático A tomografia e a ressonância de crânio diagnosticaram o cisto leptomeníngeo intraósseo, que são complicações extremamente raras de fraturas na calota craniana que ocorrem em pacientes pediátricos. A apresentação clínica é totalmente variável, desde pacientes assintomáticos até pacientes com deformidades da calota craniana e queixas neurológicas sobrepostas. Convulsões são os sintomas mais frequentes, relatadas em mais de 50% de todos os pacientes. Os
efeitos de pressão e de válvula devido ao crescimento do cérebro da criança, associado a pulsações liquóricas contínuas, agem como forças expansivas que facilitam a formação e o crescimento do cisto intradiplóico ao longo dos anos, com desgaste e remodelamento da tábua óssea externa. A espessura do osso occipital e a cobertura muscular justaposta da sua tábua externa explicam a predileção desta entidade pela região occipital. As ferramentas radiológicas
para o diagnóstico do cisto leptomeníngeo são úteis para a avaliação de defeitos cranianos e quaisquer lesões cerebrais associadas. Os diagnósticos diferenciais primários incluem lesões ósseas, tais como mieloma, metástase, cisto epidermoide e granuloma eosinofílico. Pode-se incluir também o cisto aracnoide intradiploico, geralmente congênito. Enquanto radiologicamente é difícil distinguir entre os dois, uma história de trauma e localização geralmente na região occi-
pital favorece o diagnóstico de cisto leptomeníngeo pós-traumático. A intervenção cirúrgica é a base do tratamento do cisto leptomeníngeo e as indicações para a cirurgia incluem grandes deformidades craniofaciais e cefaleia persistente. O procedimento cirúrgico envolve duroplastia seguido por cranioplastia com enxerto de calota craniana. Nota: A companhe a revista Radiologia Brasileira para ver o caso completo
Referências bibliográficas 1. Scarfo GB, Mariottini A, Tomaccini D, et al. Growing skull fractures: progressive evolution of brain damage and effectiveness of surgical treatment. Child’s Nervous System. 1989;5(3):163–167. 2. Weinand ME, Rengachary SS, McGregor HD, et al. Intradiploic arachnoid cysts. Report of two cases. Journal of Neurosurgery. 1989;70(6):954–958. 3. Dunkser SB, Mccreary HS, Leptomeningeal cyst of the posterior fossa. Case report. Journal of Neurosurgery. 1971;34(5):687–692. 4. Tandon PN, Banerji AK, Bhatia R, et al. Cranio-cerebral erosion (growing fracture of the skull in children). Part II. Clinical and radiological observations. Acta Neurochir (Wien). 1987;88:1–9. 5. Saito A, Sugawara T, Akamatsu Y, et al. Adult traumatic leptomeningeal cyst : case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2009;49:62–65. 6. Mahapatra AK, Tandon PN, Post-traumatic intradiploic pseudomeningocele in children. Acta Neurochirurgica. 1989;100(3-4):120–126. 7. Seo BR, Lee JK, Jeong IH, et al. Post-traumatic intradiploic leptomeningeal cyst of the posterior fossa in an adult. J Clin Neurosci. 2009;16:1367–1369. 8. Agrawal D, Mishra S, Post-traumatic intradiploic pseudomeningocele. Indian Pediatrics. 2010;47(3):271–273.
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Caderno 2 – Ed. 467 – Julho de 2017