Casos apresentados na reunião de 13 de junho de 2018
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CASO 1
TÓRAX
HOSPITAL HELIÓPOLIS HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo feminino, 46 anos, busca atendimento com dor tóraco-lombar há cinco meses. Exames laboratoriais: dhl 350u/l, fosfatase alcalina 354 u/l, gama glutamil transferase 188 u/l. Encaminhada ao serviço de radiologia para realizar tomografia de tórax.
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FIGURAS
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1. Corte axial mostrando lesão expansiva/infiltrativa com densidade de partes moles localizada no mediastino posterior, em fase pré-contraste 2. Volumosa lesão mediastinal com realce heterogêneo ao meio de contraste, contígua com forames neurais, e infiltra o canal medular 3. Corte axial com evidência de lesões líticas do corpo vertebral e arco costal adjacentes (lâmina e pedículo direitos não mostrados) 4. Corte sagital mostrando massa extrapulmonar paravertebral associada a extenso acometimento vertebral
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CASO 2
NEURORRADIOLOGIA
HOSPITAL HELIÓPOLIS HISTÓRIA CLÍNICA Sexo feminino, 73 anos, casada. Queixa-se de apatia e lentificação psicomotora iniciada de maneira insidiosa há cerca de quatro meses.
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FIGURAS 1. Formação expansiva intra-axial no centro semioval esquerdo com sinal heterogêneo em T1; porém, com áreas de hipersinal intralesionais (sugerindo componente hemático em diferentes fases) 2. Sinal heterogêneo em T2 associado a edema vasogênico circunjacente 3. Predomínio de hipossinal em sequência T2* 4 e 5. Sinais de restrição à difusão
CASO 1
CLUBE ROENTGEN
Autor: Dr. Leandro Tristão Abi-Ramia de Moraes
Instituição: Hospital Heliópolis
Mieloma Múltiplo/Plasmocitoma Mieloma Múltiplo (MM) é uma neoplasia caracterizada por proliferação desregulada e clonal de células B produtoras de imunoglobulina monoclonal M ou fragmento dessa. Tem uma faixa etária de acometimento de 25 a 80 anos, com maior incidência entre os 50 e 70 anos. Apresenta maior prevalência pelo sexo masculino na proporção aproximada de 2H:1M e por indivíduos de pele negra. O MM representa cerca de 1% de todas as neoplasias malignas e 10% das patologias malignas hematológicas. Radiologicamente são reconhecidos quatro padrões: forma dissemi-
nada (mielomatose), forma disseminada (osteopenia), plasmocitoma e mieloma esclerosante. Os achados clínicos no MM variam de pacientes totalmente assintomáticos, nos quais a doença é um achado incidental, a pacientes com sintomas avançados com risco à vida. Sendo esses sintomas relacionados à infiltração óssea ou outros órgãos por plasmócitos. Os plasmocitomas podem anteceder, em anos, alterações clínico-laboratoriais do MM. O diagnóstico é realizado através de critérios definidos pelo International Myeloma Working Group. E os achados radiológicos são peça im-
portante para adequada avaliação dos pacientes com suspeita de MM, aqueles com diagnóstico confirmado e no pós-tratamento. Todos os métodos de imagem têm sua importância para correto seguimento desses pacientes e estadiamento da patologia. O raio x continua sendo o exame a ser realizado para a primeira avaliação óssea. Entretanto, a tomografia computadorizada tem maior sensibilidade para as lesões líticas, para análise de áreas com risco de fratura e está relacionada ao prognóstico da doença. Ressonância magnética nas ponderações em T1 sem e com contraste, T2 spin-echo e
STIR de todo o corpo ou no mínimo do esqueleto axial são fundamentais na investigação do MM, uma vez que proporcionam avaliação pormenorizada da medular óssea e de lesões extramedulares. Mais recentemente o PET/CT entrou no conjunto de exames importantes a serem realizados, averiguando com maior precisão lesões extramedulares. A avaliação pós-terapêutica do MM/plasmocitoma está centrada nos exames de RM e mais recentemente o PET/CT fornecendo informações obtidas a respeito das alterações da medular óssea e lesões extramedulares.
Referências bibliográficas 1. Dutoit JC, Verstraete KL MRI in multiple myeloma: a pictorial review of diagnostic and post-treatment findings 2016 May 10. 2. Hanrahan CJ, Christensen CR, Crim JR. Current concepts in the evaluation of multiple myeloma with MR imaging and FDG PET/CT. Radiographics 2010 Jan. 3. Angtuaco EJ, Fassas AB, Walker R, Sethi R, Barlogie B. Multiple myeloma: clinical review and diagnostic imaging. Radiology 2004 Apr. 4. Ferraro R, Agarwal A, Martin-Macintosh EL, Peller PJ, Subramaniam RM. MR imaging and PET/CT in diagnosis and management of multiple myeloma. Radiographics 2015 Mar-Apr. 5. Sevil Kilciksiz, Omur Karakoyun-Celik, Fulya Yaman Agaoglu, and Ayfer Haydaroglu. A Review for Solitary Plasmacytoma of Bone and Extramedullary Plasmacytoma. The Scientific World Journal Volume 2012. 6. Sree Harsha Tirumani, Atul B. Shinagare, Jyothi P. Jagannathan, Katherine M. Krajewski, Nikhil C. Munshi and Nikhil H. Ramaiya. MRI Features of Extramedullary Myeloma. AJR April 2014, Volume 202, Number 4. 7. Lia A. Moulopoulos, ChristineA. J. Granfield, MeletiosA. Dimopoulos, E. Edmund Kim, Raymond Alexanian, and Herman I.Libshitz. Extraosseous Multiple Myeloma: Imaging Features AJR 1993.
CASO 2
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Stéphanie Guimarães Barreto e Dalton Fugita
Instituição: Hospital Heliópolis
Cavernoma Os cavernomas são definidos como lesões malformativas venosas sem a capacidade proliferativa dos tumores. Têm ocorrência esporádica ou familiar, geralmente autossômica dominante. Os cavernomas são vistos em 0,4% a 0,5% das RM do encéfalo. As lesões múltiplas são infrequentes e podem constituir o tipo familiar de apresentação. Podem situar-se em praticamente todos os compartimentos intracranianos ou intrarraquianos. Cerca de 77% dos cavernomas são localizados no compartimento supratentorial e 23% são infratentoriais, principalmente no tronco encefálico.
Os pacientes apresentam sintomas geralmente aos 40-60 anos de idade e têm lesões únicas. Lesões múltiplas podem ser familiares e o rastreamento de membros da família pode ser indicado. Além disso, malformações cavernosas, juntamente com telangiectasias capilares, são comumente observadas após radioterapia cerebral. A maioria dos cavernomas constitui achado incidental em estudo de RM e não determina a ocorrência de alterações clínicas específicas. Pode estar associada a crises epilépticas ou déficit neurológico focal. Raramente podem causar hemorragia (0,1% a
0,7% ao ano), sendo a taxa de sangramento de 25% ao ano naqueles indivíduos com hemorragia pregressa. Os cavernomas em mulheres jovens e com localização infratentorial também têm maior risco de hemorragia. Relatamos um caso de cavernoma cerebral em que a paciente foi encaminhada para o hospital para investigação de confusão mental de início insidioso, alteração de memória anterógrada, inapetência e perda de peso. Na propedêutica em nosso serviço, foi realizada ressonância magnética do crânio, onde foram evidenciados os sinais típicos de cavernoma: sequência em T1, lesão ar-
redondada, heterogênea, contendo hemoglobina em diversos estágios de degradação (aspecto de “pipoca”), e sequência em T2 sinal heterogêneo no interior da lesão delimitado por halo de marcado hipossinal, que resulta do depósito local de hemossiderina. Optou-se então pela abordagem cirúrgica e o diagnóstico foi confirmado pela histopatologia. O diagnóstico diferencial é numeroso, mas devem-se incluir outras causas de micro-hemorragias cerebrais como malformações arteriovenosas, neoplasias hemorrágicas, angiopatia amiloide cerebral, encefalopatia hipertensiva crônica.
Referências bibliográficas 1. Encéfalo/António José da Rocha, Leonardo Vedolin, Renato Adam Mendonça - Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 2. Hauck EF, Barnett SL, White JA, Samson D. Symptomatic brainstem cavernomas. Neurosurgery. 2009 Jan. 64(1):61-70; discussion 70-1. 3. Bergui M, Bradac GB. Malformações vasculares cerebrais sintomáticas incomuns. AJNR Am J Neuroradiol. 1997; 18 (4): 779-83. AJNR Am J Neuroradiol (resumo) - citação Pubmed.
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Caderno 2 – Ed. 479 – Julho de 2018
CASO 3
CABEÇA E PESCOÇO
HOSPITAL HELIÓPOLIS HISTÓRIA CLÍNICA Sexo masculino, 47 anos, católico, casado. Natural de Pernambuco, mudou-se em agosto de 2017 para São Paulo. Queixa-se de manchas roxas no corpo e inchaço no pescoço.
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Internado para avaliação da CCP.
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FIGURAS
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1. Corte sagital de RM ponderada em T2 do pescoço evidenciando macroglossia 2. Corte coronal de RM na sequência ponderada em T2 evidenciando aumento da musculatura intercostal superior e cintura escapular 3. Corte axial de TC com contraste evidenciando espessamento do diafragma
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CASO 4
ABDOME
HOSPITAL HELIÓPOLIS HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo masculino, 64 anos, busca atendimento médico por dor abdominal e pélvica associada a fezes filiformormes há um ano. Refere piora do quadro clínico há uma semana e surgimento de hematoquezia. Perda ponderal de 20 quilos em dois meses. HPP: HAS e DM. Exames laboratoriais: Hb 6,4g/dL, Ht 22,0%, Hm 2,46 milhões/mm³, CEA 0,7.
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FIGURAS 1 e 2. Volumosa lesão infiltrativa com baixo sinal nas ponderações em T1 e T2, respectivamente 3. Imagem sagital ponderada em T2 mostrando lesão expansiva que se estende da região anterior prostática ao reto, com importante redução luminal 4. Corte axial com realce heterogêneo após a infusão do meio de contraste 5 e 6. Mapa de ADC e DWI b100 exibindo restrição à difusão
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CASO 3
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Felipe Camargo de Carvalho e Sergio Furlan
Instituição: Hospital Heliópolis
Amiloidose Associada ao Mieloma Múltiplo A amiloidose é um distúrbio clínico causado pela deposição extracelular e/ou intracelular de fibrilas amiloides anormais insolúveis que alteram a função normal dos tecidos. Tem uma predileção pelo sexo masculino e acomete preferencialmente indivíduos de meia idade (60 anos). Atualmente, a classificação é baseada no aspecto bioquímico da molécula. A amiloidose de cadeia leve (AL) está sempre associada à discrasia de células plasmáticas. O início in-
sidioso, sintomatologia vaga e diversidade de manifestações clínicas dificultam o diagnóstico, sendo, geralmente, de exclusão, após a investigação clínica minuciosa. A amiloidose pode apresentar algumas condições associadas como, por exemplo, artrite reumatoide, doença de Alzheimer, mieloma múltiplo, artrite juvenil idiopática, espondilite anquilosante psoríase e artrite psoriática, doença de Still e síndrome de Behçet, entre outras.
Foram feitos diagnósticos de exclusão, incluindo pesquisa de mieloma múltiplo, sendo este positivo. Os órgãos mais frequentemente acometidos na amiloidose AL são os rins, o coração, o fígado e o baço, além de manifestações mioosteoarticulares. Nosso paciente apresentou macroglossia, espessamento muscular da cintura escapular e de músculos intercostais, espessamento do miocárdio, justificadas pela deposição das fibrilas amiloides.
O diagnóstico de amiloidose é feito por biópsia tecidual associado a estudos imuno-histoquímicos. A aspiração da gordura abdominal é um método menos invasivo e apresenta sensibilidade de 80% em uma única aspiração. A especificidade do método é de 98%, e o valor preditivo negativo é de 76%. O tratamento é feito com doxiciclina, imunoterapia e transplante autólogo de células tronco.
Referências bibliográficas 1. SANTOS, Mário Sérgio F et al.Amiloidose-mieloma múltiplo apresentando-se como pseudomiopatia.Rev. Bras. Reumatol. [online]. 2011, vol.51, n.6, pp.651-654. ISSN 0482 5004. http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042011000600011. 2. Prokaeva T, Spencer B, Kaut M, Ozonoff A, Doros G, Connors LH et al. Soft tissue, joint, and bone manifestations of AL amyloidosis: clinical presentation, molecular features, and survival. Arthritis Rheum 2007;56(11):3858-68. 3. Gogel HK, Searles RP, Volpicelli NA, Cornwell GG 3rd. Primary amyloidosis presenting as Sjögren’s syndrome. Arch Intern Med 1983;143(12):2325-6. 4. Gilad R, Milillo P, Som PM. Severe diffuse systemic amyloidosis with involvement of the pharynx, larynx, and trachea: CT and MR findings. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28 (8): 1557-8.
CASO 4
CLUBE ROENTGEN
Autor: Dr. Leandro Tristão Abi-Ramia de Moraes
Instituição: Hospital Heliópolis
Adenocarcinoma Acinar Usual de Próstata Atualmente, o câncer de próstata é a lesão maligna mais comum e a segunda maior causa de óbitos relacionada a neoplasias malignas em homens. A adequada avaliação do câncer de próstata pode ser dividida em detecção, localização e estadiamento. O screening do câncer de próstata continua sendo baseado nos valores do antígeno prostático específico e no exame digital. Entre os exames de imagem, a ressonância magnética tem papel singular no estadiamento e na localização
das lesões prostáticas. E os preditores de prognóstico mais importantes são o score de Gleason e o estádio clínico no momento do diagnóstico. A ultrassonografia ainda é muito usada por via transretal guiando as biópsias de lesões suspeitas. A RM continua a evoluir como uma poderosa modalidade de localização e estadiamento do câncer de próstata. Avanços recentes empregam técnicas funcionais e fisiológicas de RM, além da imagem morfológica estabelecida com
as sequências ponderadas em T1 e T2. Essas técnicas são usadas juntas em uma abordagem multiparamétrica. Em comparação a outros métodos de imagens seccionais, como a tomografia computadorizada, a RM permite melhor delineamento das estruturas normais que circundam as lesões malignas. As sequências anatômicas, ponderadas em T1 e T2, avaliam de forma pormenorizada a invasão da cápsula prostática e de estruturas adjacentes. As sequências funcionais caracterizadas por
Referências bibliográficas 1. Prostate Cancer: Multiparametric MR Imaging for Detection, Localization, and Staging. Radiology Oct 1 2011. 2. Advancements in MR Imaging of the Prostate: From Diagnosis to Interventions. Radiographics May 4 2011. 3. MR Imaging of Prostate Cancer in Radiation Oncology: What Radiologists Need to Know. Radiographics May 3 2013. 4. Molecular Imaging of Prostate Cancer. Radiographics Nov 20 2015. 5. What Are We Missing? False-Negative Cancers at Multiparametric MR Imaging of the Prostate. Radiology Oct 20 2017. 6. Multiparametric MR Imaging of the Prostate after Treatment of Prostate Cancer. Radiographics Jan 26 2018.
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Caderno 2 – Ed. 479 – Julho de 2018
imagens em difusão, espectroscopia (ou chemical shift) avaliando a função celular através dos valores de metabólitos como a colina, o citrato, a creatinina e a perfusão, que analisa alterações relacionadas à angiogênese tumoral, aumentam a acurácia do exame. O adequado manejo clínico e a escolha do tratamento mais adequado, que envolve desde cirurgia radical a terapias locais, são baseados no estágio clínico ao diagnóstico e no risco de falha do tratamento avaliados pela RM.