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CASO 1
ABDOME
HC-FAMEMA HISTÓRIA CLÍNICA 1
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Masculino, 32 anos, apresentando dor em região mesogástrica iniciada há quatro dias. Evoluindo com piora nas últimas 24 horas, e migrando a dor para hipogastro e fossa ilíaca direita. Exames laboratoriais sem alterações. Realizado USG abdominal e TC de abdome com contraste.
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FIGURAS 1. USG de abdome no corte longitudinal: imagem tubular, hipoecóica, em topografia da linha média abdominal (infraumbilical), no plano superficial, de contornos regulares, sem fluxo vascular ao estudo Doppler, associado a calcificações periféricas. Medindo 10 cm 2. USG de abdome no corte transversal: completando as medidas da imagem tubular com 3 cm (AP) x 3,3 cm (LL) e 5,7 cm de distância entre os espessamentos da fáscia transversalis e peritônio 3. TC de abdome com contraste, corte axial, evidência de estrutura tubular com calcificações periféricas 4. TC de abdome com contraste, corte longitudinal, evidência de estrutura tubular a partir da porção anterossuperior da bexiga até o umbigo 5. Reconstrução 3D de TC de abdome com contraste: evidenciando retração da parede anterossuperior da bexiga
CASO 2
MUSCULOESQUELÉTICO
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FIPA HISTÓRIA CLÍNICA Masculino, 63 anos, tabagista, apresentou queda com mão espalmada há oito meses. Iniciou com quadro de dor, queimação e formigamento. Realizou RM do punho três meses após o trauma com suspeita de fratura do escafoide e US com Doppler. Houve remissão dos sintomas sem uso de medicamentos.
FIGURAS
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1. RM axial ponderada em T2 com saturação de gordura do punho mostra nervo mediano bífido (setas finas) e artéria mediana persistente (seta curta) de 0,5 cm de diâmetro e halo de edema 2 e 3. RM ponderada em T1 após uso de contraste, nos planos axial e sagital, respectivamente, evidencia realce parietal da artéria mediana e ausência de contrastação da sua luz (setas), compatível com trombose que se inicia em sua entrada no túnel do carpo, estende-se distalmente por cerca de 7,0 cm
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4. US Doppler do punho evidencia artéria mediana com material heterogêneo hipoecogênico intraluminal e ausência de sinal ao Doppler colorido. Associa-se espessamento do nervo mediano bífido 5. US do punho, no plano longitudinal, mostra a ausência do sinal ao Doppler colorido e espectral na artéria mediana, corroborando a hipótese de trombose
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CASO 1
Autores: Drs. Diego Jordão Lino Dias, Eduardo Akuri, Paulo C.L. Ecclissato e Jorge H. Safady
Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília
Abdome Agudo Inflamatório por Cisto de Úraco O paciente apresentou quadro clínico de abdome agudo inflamatório que mimetizou apendicite aguda dentre os diagnósticos diferenciais de dor abdominal em quadrante inferior. Tendo em vista que o sumário de exames laboratoriais fora inespecífico, realizou-se a ultrassonografia (USG) abdominal e a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste, onde foi possível o diagnóstico por imagem de cisto de úraco. O úraco é uma estrutura fetal, remanescente do alantoide, que se
estende da cúpula da bexiga ao umbigo e que, após o nascimento, se oblitera. Caso persista, ocasiona várias anomalias, algumas das quais podem se manifestar como abdome agudo cirúrgico¹. A característica clínica mais comum é hematúria (presente em até 80% dos casos). Outros sinais e sintomas são do tipo “irritativo”, como disúria, urgência e frequência miccional (40 a 50%) e dor suprapúbica (70%). Carcinomas de úraco tendem a ter predileção por homens
(2:1) e são encontrados em adultos entre 40 e 70 anos de idade². O cisto de úraco corresponde a 30% das anomalias uracais, estando presente como massa palpável ou abscesso, na linha mediana desde o hipogástrio até a região periumbilical; um terço dos casos é diagnosticado em adultos¹. As complicações que podem surgir da persistência do úraco incluem infecção e malignização². Quanto ao diagnóstico, destaca-se a importância do USG que tem
acerto diagnóstico de 90%¹, cabendo à TC com contraste a complementação diagnóstica e avaliação de complicações. Portanto, devemos ter em mente o cisto de úraco nos diagnósticos diferencias para abdome agudo – devido à sua baixa frequência e manifestações clínicas, na maioria das vezes pouco específicas, pois fazem com que sejam confundidas com outras afecções mais comuns, o que muitas vezes retarda seu diagnóstico.
Referências bibliográficas 1. Vieira Junior E da S, et al. Cisto de úraco em adultos simulando abdômen agudo. Rev Col Bras Cir 2007, vol.34, n.1. 2. Da Cruz CLP. Neoplasia de úraco: relato de caso. Radiol Bras 2014 Nov/Dez;47(6):387–388.
CASO 2
Autores: Drs. Ana Christina Freitas Vilela Moraes, Mariana Rosa Canozzo, Mariana Araujo Vilela, Marcelo Henrique Viana Maia e Paulo Henrique Alves Togni Filho
Instituição: Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA)
Trombose da artéria mediana persistente com nervo mediano bífido A artéria mediana é uma artéria acessória proveniente das artérias interósseas anterior ou comum, que por sua vez se originam na artéria ulnar. É uma variação anatômica rara, presente em cerca de 4,5% da população(1), e representa resquício embriológico da artéria axial primária, que geralmente evolui por volta da oitava semana de gestação, quando ocorre a diferenciação das artérias radial e ulnar. Associa-se ao nervo mediano bífido em 41 % dos casos segundo Rodríguez-Niedenführ et al(3).
Enquanto a presença da artéria mediana é considerada como assintomática, quando associada à trombose, pode desencadear sintomatologia semelhante à síndrome do túnel do carpo, que representa a neuropatia de aprisionamento mais comum, causada pela compressão do nervo mediano em seu trajeto através do túnel formado entre o retináculo dos flexores e os ossos do punho. Clinicamente, pacientes geralmente apresentam sensação de parestesia, mialgia e dor.
A trombose da artéria mediana persistente é extremamente rara, e os sintomas decorrem provavelmente da pressão direta da artéria trombosada comprimindo o nervo mediano ou de fenômeno isquêmico relacionado a uma conexão anastomótica pobre entre as artérias mediana, radial e ulnar. O evento trombótico tem etiologia variada na literatura, e pode estar relacionado a traumatismo contundente ou cortante, alongamento repetitivo do punho, pílulas anticoncepcionais e infecção de planos fasciais profundos.
O exame ultrassonográfico com Doppler do punho permitiu o diagnóstico por detecção de artéria mediana persistente com sinais de trombose (aumento do calibre, com material ecogênico e sem fluxo ao Doppler no seu interior), associada a nervo mediano bífido, achados confirmados em ressonância magnética do punho. Após meses, foi realizado novo exame ultrassonográfico que evidenciou persistência da trombose, uma vez que paciente não realizou terapia medicamentosa ou cirúrgica.
Referências bibliográficas 1. John AM, John JK, Lynn DK. Acute carpal tunnel syndrome secondary to thrombosis of a persistent median artery. J Neurosurg. 1973;38:774–77. 2. Salter, M., Sinha, N. R., & Szmigielski, W. (2011). Thrombosed persistent median artery causing carpal tunnel syndrome associated with bifurcated median nerve: A case report. Polish Journal of Radiology, 76(2), 46–48. 3. Rodriguez-Niedenführ M, Sanudo JR, Vázquez T, Nearn L,Logan B, Parkin I (1999) Median artery revisited.J Anat, 195: 57–63.
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Caderno 2 – Ed. 475 – Março de 2018
CASO 3
ONCOLOGIA
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SANTA CASA SP HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo feminino, 63 anos, do lar, relata queda da própria altura em 2014 com dor lombar, motivo pelo qual procurou atendimento. Informa, ainda, perda de 12 quilos em quatro meses, picos de hipoglicemia, dor abdominal inespecífica e eructação há nove meses. Tomografia computadorizada (TC) com cistos e tumorações renais e pancreáticos. Negava picos hipertensivos e hematúria. Exame físico de entrada sem alterações.
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Antecedentes patológicos: hipertensão arterial, diabetes mellitus, tuberculose tratada, ex-tabagista. Laparotomia exploradora sem etiologia conhecida. Pais falecidos de doenças cardíacas.
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FIGURAS 1. Corte oblíquo de tomografia computadorizada com contraste, fase arterial. Presença de calcificações esparsas em todo o pâncreas, bem como lesões císticas. Na cauda, nota-se lesão heterogênea, sólido-cística com realce ao contraste iodado 2. Corte coronal de TC com contraste, fase arterial. Cistos renais e lesão expansiva heterogênea no terço médio do rim esquerdo, com realce heterogêneo ao meio de contraste iodado 3. Corte sagital de ressonância magnética de coluna cervical ponderada em T1 com a injeção de gadolínio. Notam-se imagens nodulares com hipersinal intramedulares e impregnação homogênea 4. Corte coronal de ressonância magnética ponderada em T2. Cistos renais bilateralmente, de aspecto complexo à esquerda, classificação Bosniak III, com lesão expansiva heterogênea no terço médio do rim esquerdo, com realce heterogêneo ao meio de contraste iodado 5. Corte coronal de RM ponderado em T2 mostrando cistos no parênquima pancreático além de lesão sólido-cística na cauda
CASO 4
CABEÇA E PESCOÇO
SANTA CASA SP HISTÓRIA CLÍNICA Paciente masculino, 72 anos, história de colocação de implantes dentários na posição dos elementos 45 e 46, com aumento de volume, dor e parestesia na região mandibular direita há três meses, sem sinais flogísticos. Ao exame físico, apresentava abaulamento da região mandibular direita e, à inspeção da cavidade oral, notou-se lesão úlcero-vegetativa infiltrativa acometendo o sulco gengivo-jugal à direita.
FIGURAS 1. Reconstrução sagital de TC (janela óssea) demonstrando os implantes dentários 2. Reconstrução sagital de TC (janela óssea) demonstrando a lesão osteolítica na topografia adjacente ao sítio dos implantes dentários 3. Corte axial de RM em T2, demonstrando o caráter infiltrativo da lesão 4. Peça anatômica ressecada durante a cirurgia 5. Radiografia de tórax, demonstrando o crescimento da lesão em vigência de quimioterapia
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CASO 3
Autores: Drs. Lizieux Matos Fernandes, Lucas Scatigno Saad, Antonio Carlos Martins Maia, Daniel Borges Montel e Daniela Marinho Tridente
Instituição: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Achado Incidental de Doença de Von Hippel-Lindau TC de abdome de entrada: pâncreas com calcificações e imagens císticas e nodulares. Rins com imagens císticas – Bosniak III. Nódulo no rim esquerdo com realce heterogêneo precoce ao meio de contraste iodado. Nódulo na adrenal esquerda, com calcificações e realce ao meio de contraste iodado. Estudo para feocromocitoma negativos. Ressonância magnética (RM)
de encéfalo com focos de gliose. RM coluna: focos nodulares, intramedulares, com hipossinal em T1 e hipersinal em T2 (hemangioblastomas?). Os critérios diagnósticos para VHL incluem os seguintes achados: mais de um hemangioblastoma no sistema nervoso central (SNC); um hemangioblastoma no SNC e uma manifestação visceral da doença de Von Hippel-Lindau
(VHL); qualquer manifestação e história familiar conhecida de doença de VHL. A paciente do nosso caso apresenta-se com os critérios devido à presença de hemangioblastomas no SNC (medula), carcinoma de células renais, cistos pancreáticos e cistadenoma seroso multiloculado. O prognóstico da doença tem variação de acordo com a seus
achados de apresentação, sendo melhor quanto antes o diagnóstico for dado. Apesar da existência de teste genético para a doença, ele não se aplica em pacientes que não possuem conhecimento familiar da doença. No entanto, aproximadamente 80% dos portadores de doença de VHL possuem um parente afetado, e 20% possuem uma mutação de novo.
Referências bibliográficas 1. Imaging Features of Von Hippel–Lindau Disease - Radiographics – 2007. 2. Von Hippel-Lindau Síndrome - Frantzen C, Klasson TD, Links TP, et al. Gene review. 3. Von Hippel-Lindau disease masquerading as autosomal dominant polycystic kidney disease - Am. J kidney disease. – 2001. 4. Von Hippel–Lindau disease: A clinical and scientific review - European Journal of Human Genetics – 2011.
CASO 4
Autores: Drs. Mário Padula, Flávio M. Padula e Henrique B. Zuppani
Instituição: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Carcinoma de Células Escamosas da região mandibular direita, com invasão óssea precoce, associado a tumor metacrônico pulmonar A tomografia computadorizada da face e do pescoço demonstrou lesão expansiva osteolítica, comprometendo o ramo mandibular direito, estendendo-se desde o forame mentual até o ângulo, com destruição das corticais vestibular, lingual e basal, e do osso alveolar, acompanhada de componente de partes moles infiltrativo, comprometendo o espaço bucal, e extensão para o espaço sublingual, sem evidência de infiltração muscular nesta topografia. À ressonância magnética da face e do pescoço, caracterizou-se lesão sólida com isossinal em T1 e discreto hipersinal em T2 de caráter infil-
trativo, com perda de planos gordurosos adjacentes na face vestibular da mandíbula e o efeito de massa, sem sinais de infiltração do assoalho da boca, na face lingual. As principais hipóteses consideradas foram tumor ósseo, metástase e invasão óssea de tumor de mucosa adjacente. Os osteossarcomas, embora raros nessa topografia, podem acometer a região craniofacial, sendo o corpo da mandíbula o sítio mais comum, podendo se apresentar como lesões líticas, de margens irregulares e com diferentes graus de erosão cortical. As metástases acometem mais frequentemente o terço posterior
do corpo e o ângulo mandibulares, apresentando-se geralmente como lesões líticas e de limites mal definidos, sendo os sítios primários de origem mais comuns rim, pulmão e mama. O envolvimento ósseo mandibular pelos carcinomas de células escamosas ocorre quase sempre por extensão direta da lesão mucosa adjacente e evidenciado normalmente em casos de evolução mais longa. Os implantes dentários, por determinarem um estado inflamatório crônico da mucosa gengival, com rarefação óssea alveolar, e enfraquecimento da barreira de tecidos periodontais
saudáveis, poderiam determinar um ambiente favorável para a rápida progressão tumoral e invasão óssea precoce. Foi realizada mandibulectomia direita e o estudo anatomopatológico revelou o diagnóstico de Carcinoma de Células Escamosas. No sexto mês pós-operatório, em radiografia de tórax de rotina, evidenciou-se uma massa pulmonar no lobo superior esquerdo, cuja biópsia revelou também se tratar de Carcinoma de Células Escamosas pulmonar. O paciente não resistiu às complicações pulmonares e sistêmicas, falecendo pouco tempo depois.
Referências bibliográficas 1. Radiologic and Pathologic Characteristics of Benign and Malignant Lesions of the Mandible; Brian L. Dunfee, MD et al; RadioGraphics 2006; 26:1751–1768. 2. Osseointegrated implants: a potential route of entry for squamous cell carcinoma of the mandible; Schache A et al; Oral Maxillofac Surg. 2008 Jul;46(5):397-9. Epub 2007 Dec 3. 3. Synchronous and metachronous head and neck carcinomas; Schwartz, L. H., et al. (1994),. Cancer, 74.
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Caderno 2 – Ed. 475 – Março de 2018