Caderno2
Apoio
Este encarte é parte integrante da edição 459 do Jornal da Imagem | Novembro de 2016
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CASO 1
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Legendas das figuras: 1. Nodulação palpável na região esternal inferior com discreta hiperemia cutânea
MED IMAGEM História clínica
2. Ressonância magnética. a) Imagens ponderadas em T1 (sagital e axial); b) Imagens ponderadas em T2 (sagital e axial); c) Imagens T1 Fat Sat após a administração intravenosa do agente paramagnético
Paciente do sexo feminino, 16 meses de idade, mãe notou há uma semana nódulo palpável em região torácica anteroinferior, leve dor à compressão e hiperemia cutânea (imagem 1). Nega outros sinais/ sintomas, hemograma sem alterações dignas de nota para a faixa etária.
3. Controle clínico após um mês, regressão significativa das dimensões da nodulação 4. Avaliação ultrassonográfica no controle após um mês (modo B e com Doppler colorido)
CASO 2
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MED IMAGEM História clínica Masculino, 60 anos, com diagnostico prévio de adenocarcinoma de pâncreas (2014), admitido no serviço em junho de 2016 por alteração do nível de consciência, afasia e perda de força motora no dimídio direito iniciados há dois meses.
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Legendas das figuras: 1. TC de crânio. Lesão expansiva no lobo frontal esquerdo, com realce periférico pelo contraste e área sugestiva de edema vasogênico/infiltração tumoral. 2. RM encefálica. Corte sagital T2 FLAIR volumétrico evidenciando extensa área de hipersinal em adjacência à lesão expansiva 3. RM encefálica. Corte axial T1 pós-gadolínio evidenciando espessamento irregular na meninge correspondente, com intenso realce pelo gadolínio 4. Perfusão. Área com aumento da densidade capilar em local com impregnação pelo gadolínio e curva de ascensão sem retorno completo à linha de base 5. Positividade dos marcadores imuno-histoquímicos citoqueratina 7 e CDX2
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CASO 1 • CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Caio Pelizario Martinel, Luiz Paulo Gomes, Monique Simões Selestino e Sabrina Mendes França Instituição: Med Imagem – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Pseudotumor esternal da infância Foi realizada avaliação com ressonância magnética torácica com posterior direcionamento para a região esternal, sendo identificado aumento de partes moles que se extende da região pré-esternal por entre os núcleos de ossificação inferiores do corpo esternal para a região intratorácica e extrapleural, com baixo sinal em T1, alto sinal em T2 e STIR, e realce pelo agente paramagnético sem evidência de destruição ou invasão das estruturas ósseas adjacentes (imagem 2). No controle clínico após um mês, houve redução das dimensões
da nodulação (imagem 3), sendo realizada ultrassonografia de forma complementar, identificando-se formação heterogênea, predominantemente hipoecogênica, e com discreta vascularização ao Doppler (imagem 4). Uma massa de crescimento rápido (<2 semanas) pode levar a ansiedade dos pais e clínico responsável; porém, ainda que apresente quadro doloroso ou febril, ter conhecimento da patologia pode evitar procedimento diagnóstico invasivo e tratamentos desnecessários. Exame laboratoriais como PCR
CASO 2 • CLUBE ROENTGEN
e hemograma geralmente se encontram dentro dos parâmetros da normalidade. Os achados de imagem são semelhantes aos do caso apresentado, sendo que a tomografia computadorizada demonstra aumento de partes moles com preservação das estruturas ósseas e aumento da distância entre os núcleos de ossificação. A média de idade à apresentação é de 16 meses (7-50 meses). O quadro é autolimitado, com remissão espontânea que pode levar até um ano e meio. Os achados histológicos são com-
patíveis com processo inflamatório agudo ou crônico, inespecíficos. Referências bibliográficas 1. Winkel ML, Lequin MH, Bruyn JR, Van de Ven CP, Krijger RR, Pieters R, Van den Heuvel-Eibrink MM. Self-limiting Sternal Tumors of Childhood (SELSTOC). Pediatr Blood Cancer 2010;55:81–84. 2. Ilivitzki A, Sweed Y, Beck N, Militianu D. Sternal Pseudotumor of Childhood: Don’t Touch the Lesion. J Ultrasound Med 2013; 32:2199–2203. 3. Roukema GR, Sleeboom C, Antoinette YN, Meeteren Schouten-van. Medical and Pediatric Oncology 2000; 35:135–136.
Autores: Drs. André Ricardo Girardi e Anne Carine de Lima Instituição: Med Imagem – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Metástase de Adenocarcinoma Pancreático para Sistema Nervoso Central (SNC) Estudo tomográfico computadorizado crânioencefálico inicial evidenciou lesão expansiva comprometendo córtex e substância branca subcortical dos giros frontais médio e inferior esquerdos, com atenuação heterogênea e realce predominantemente periférico pelo contraste iodado, delimitando área central de necrose/liquefação, bem como extensa área sugestiva de edema vasogênico/infiltração tumoral em adjacência e extensão pelo joelho do corpo caloso e à substância branca do lobo frontal contralateral. Prosseguiu-se investigação através de ressonância magnética com estudo de perfusão encefálica e espectroscopia de prótons, a qual evidenciou associação desta lesão a espessamento irregular na meninge adjacente e 2 | Caderno 2
sinais de hipercelularidade (restrição à difusão). O estudo de perfusão revelou áreas com aumento da densidade capilar (valores de até sete vezes o valor de referência da substância branca contralateral) nos locais com impregnação pelo gadolínio. Em grande parte dos gráficos, a curva de ascensão não exibia retorno completo à linha de base (inferior ou próximo a 50%), inferindo disfunção/ausência da barreira hematoencefálica. O estudo de espectroscopia revelou áreas com aumento nos picos de colina, inferindo proliferação celular, redução do pico de N-Acetilaspartato por disfunção/perda neuronal e aumento no pico de lactato decorrente de anaerobiose. O paciente foi submetido à ressecção da lesão com estudo his-
topatológico da peça cirúrgica, chegando-se ao diagnóstico de carcinoma metastático, favorecendo o trato gastroenteropancreático como o mais provável sítio primário, tendo em vista os antecedentes patológicos do paciente e marcadores imuno-histoquímicos como citoqueratina 7 e CDX2. O câncer de pâncreas é uma doença universalmente fatal. A única chance de cura é a completa ressecção cirúrgica do tumor, o que é particularmente difícil, já que a doença se apresenta na maioria das vezes em estágio avançado no momento do diagnóstico. Embora a disseminação por extensão local ou envolvimento hepático seja comum, a incidência de metástase para o SNC é bastante baixa (em algumas séries variando de 0,33%
a 0,57%), principalmente devido à sua natureza agressiva. Diante de um paciente com diagnóstico estabelecido ou suspeitado de neoplasia pancreática com alteração neurológica recente e neuroimagem sugestiva de metástase, como neste caso, é importante considerar a possibilidade de doença metastática desse sítio primário para o SNC, mesmo considerando sua baixa incidência. Referência bibliográfica 1. CNS Involvement in Pancreatic Adenocarcinoma: a Report of Eight Cases from the Johns Hopkins Hospital and Review of Literature. J GastrointestCanc Dec 2014. 2. Metástases cerebrais em carcinoma pancreático: uma situação rara. RevBrasNeurol. 50(4):88,2014.
CASO 3
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MED IMAGEM História clínica Homem de 32 anos, sem comorbidades, com desconforto torácico há dois dias. Realizou radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética do tórax. Foi submetido a biópsia e, posteriormente, ressecção da lesão, evoluindo sem complicações.
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Legendas das figuras:
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1. Radiografia de tórax evidenciando massa paravertebral esquerda 2 e 3. Imagens axial e coronal da tomografia computadorizada demonstram a massa no mediastino posterior em situação paravertebral esquerda, de contornos bem definidos e baixa densidade semelhante à de líquido, sem sinais de insinuação aos forames neurais neste nível 4 e 5. Imagens coronais ponderadas em T2 e T1 pós-contraste com supressão de gordura caracterizando o aspecto cístico multiloculado da massa paravertebral, com realce pós-gadolínio das suas paredes e septos
CASO 4
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MED IMAGEM História clínica Paciente do sexo feminino, 40 anos, procurou o pronto-socorro com queixa de dor em hipocôndrio direito há um mês. Relatou ter sido submetida a cirurgia abdominal por cistos ovarianos e estava fazendo acompanhamento por infertilidade.
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Legendas das figuras: 1. Lesões hepáticas hipoatenuantes coalescentes na fase portal da tomografia computadorizada 2. Lesões esparsas pelo parênquima hepático hipoatenuantes na fase portal da tomografia computadorizada 3. Lesões que restringem a difusão de moléculas de água na ressonância magnética 4. Fígado com parênquima heterogêneo e lesão com tênue realce no T1 dinâmico, fase arterial, na ressonância magnética 5. Lesão hepática hiperintensa em T2 com saturação de gordura, na ressonância magnética
Edição 459 – Novembro de 2016 | 3
CASO 3 • CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Augusto Kreling Medeiros, Pablo Rydz Pinheiro Santana, Bruno Lima Moreira e Antônio Carlos Portugal Gomes Instituição: Med Imagem – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Schwannoma Cístico Mediastinal O Schwannoma é um tumor da bainha nervosa periférica, composto de células fusiformes densamente agrupadas ou organizadas em associação a estroma mixoide; áreas de infarto são comuns. Na TC, habitualmente aparece como massa bem circunscrita, lisa, arredondada ou elíptica, localizada na região paravertebral ou ao longo do curso dos nervos intercostais. Apresentam atenuação heterogênea, predominantemente de baixa atenuação (próxima a da água) causada pela coalescência do fluido intersticial, alterações xan-
tica. Se a degeneração cística do tumor é extensa, estes podem ser indistinguíveis de cistos mediastinais congênitos. Uma variedade de massas mediastinais contém áreas císticas e possuem prognósticos variáveis. Embora estas massas tenham características de imagem similares, a história clínica e a localização anatômica, assim como seus achados de imagem, especialmente ao estudo pela RM, permitem o diagnóstico correto em muitos casos. Portanto, deve-se lembrar da possibilidade de lesões neurogênicas,
tomatosas ou degeneração cística secundária a infarto. Pode haver alargamento foraminal, com ou sem extensão para o interior do canal espinhal nos tumores paravertebrais. A RM é a modalidade de escolha para demonstrar a extensão intraespinhal do tumor ou a presença de anormalidade da medula espinhal. Os Schwannomas, tal qual neste caso, comumente exibem sinal baixo a intermediário em T1 e alto sinal heterogêneo em T2, achados que correspondem a degeneração cís-
CASO 4 • CLUBE ROENTGEN
principalmente o Schwannoma, quando diante de lesões císticas mediastinais, especialmente quando heterogêneas e com distribuição anatômica característica. Referências bibliográficas 1. Jeung MY, Gasser B, Gangi A, et al. Imaging of cystic masses of the mediastinum. RadioGraphics 2002;22 Spec No:S79-93. 2. Taguchi S, Mori A, Suzuki R, et al. Mediastinal Schwannoma Diagnosed Preoperatively as a Cyst. Texas Heart Institute Journal. 2014;41(1):76-79. doi:10.14503/THIJ-12-2760.
Autores: Drs. Lucas R. Torres, Igor Austin F. Martins, Priscilla K. C. Landim e Lays Tenório A. de A. Galvão Instituição: Med Imagem – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Tuberculose Hepática As imagens de tomografia computadorizada com contraste mostram múltiplas formações hipovasculares mal definidas esparsas no parênquima hepático, algumas de aspecto aglomerado e linfonodomegalia abdominal. A ressonância magnética mostrou nódulos difusamente distribuídos pelo parênquima hepático, apresentando restrição à difusão, com realce e isointensos ao parênquima na fase tardia. A tuberculose hepática pode se manifestar na forma miliar, que se caracteriza por múltiplas lesões esparsas pelo parênquima hepático 4 | Caderno 2
menores que 2 cm, geralmente associadas à tuberculose miliar pulmonar e/ou intestinal. Na forma nodular/ tuberculomas, que se caracteriza por lesões maiores que 2 cm, que podem coalescer e formar conglomerados, o acometimento de outros órgãos e sistemas pode não ser nítido. Outra forma de apresentação da tuberculose hepática é a de abscesso que corresponderia a uma liquefação exagerada da necrose caseosa das lesões. Uma quarta forma é a biliar, acometendo os ductos biliares. A disseminação geralmente é pulmonar, hematogênica ou intes-
tinal, sendo que a ausência de achados torácicos não descarta o diagnóstico de tuberculose hepática. Se apresenta como processo inflamatório granulomatoso no parênquima hepático e se caracteriza por espaços portais expandidos às custas de infiltrado linfocitário com histiócitos e com focos de necrose eosinofílica circundados por infiltrado de histiócitos e linfócitos, por vezes formando granulomas. O tratamento é realizado com esquema RIPE (rifampicina, isoniaziada, pirazinamida e etambutol)
de seis meses a um ano, com bom prognóstico se a M. tuberculosis for sensível à antibioticoterapia. Referências bibliográficas 1. Hepatobiliary Tuberculosis: Imaging Findings. Karaosmanoglu et al. AJR: 207, October 2016. 2. Hepatic tuberculosis: a multimodality imaging review. Kakkar C et al. Insights Imaging (2015) 6:647–658. 3. Abdominal tuberculosis: a radiological review with emphasis on computed tomography and magnetic resonance imaging findings. Rocha EL et al. Radiol Bras. 2015 Mai/Jun;48(3):181–191.