Casos apresentados na reunião de 18 de outubro de 2017
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CASO 1
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ABDOME
Santa Casa de São Paulo HISTÓRIA CLÍNICA Mulher, 59 anos, com sangramento vaginal intenso e dor abdominal, principalmente em fossa ilíaca esquerda. História de sangramento vaginal esporádico há quatro anos, pósmenopausa. Exame físico com massa em hipogástrio até o nível da cicatriz umbilical.
FIGURAS 1. US transvaginal com massa sólido-cística na região mediana do compartimento anterior da pelve, com fluxo ao estudo Doppler colorido na porção sólida 2. TC axial com contraste apresentando massa sólido-cística com realce da porção sólida, além de espessamento endometrial 3. RM T2 sagital apresentando massa sólido-cística com finos septos de permeio e endométrio heterogêneo e espessado, com múltiplos diminutos cistos 4. RM T1 sagital pré-contraste apresentando massa sólidocística com baixo sinal, além de espessamento endometrial 3
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CASO 2
5. RM T1 sagital pós-contraste demonstrando massa sólido-cística com realce da porção sólida, e espessamento endometrial sem realce
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MUSCULOESQUELÉTICO
Santa Casa de São Paulo
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HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo masculino, 24 anos, apresenta dor e tumoração progressiva há dois meses na face anterior da perna direita. Nega febre, emagrecimento e comorbidades. Ao exame físico geral e ortopédico, nada digno de nota.
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FIGURAS 1. Radiografia em AP do joelho direito demonstra lesão lítica de padrão permeativo comprometendo a diáfise proximal da tíbia, com tênue reação periosteal sólida 2, 3 e 4. Cortes axiais de RM ponderados em respectivamente T1, T2 FATSAT e T1-GD: lesão infiltrativa heterogênea, com extensão extraóssea para as partes moles adjacentes e sinais de liquefação/ necrose central, destacando o padrão de sinal intermediário em T2 nas suas porções sólidas 5. Corte coronal de RM ponderada em T1 demonstrando toda a extensão medular da lesão, envolvendo desde a região metaepifisária até o terço médio da diáfise tibial
CASO 1
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Giovana Bittencourt Basso, Lucas Scatigno Saad e Fabio Lewin
Instituição: Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Tumor das Células da Granulosa do Ovário Os tumores das células da granulosa (TCG) são neoplasias raras, compreendendo cerca de 1% a 7% de todas as malignidades dos ovários. São tumores derivados do estroma e cordão sexual, sendo o tipo mais comum desta categoria, representando aproximadamente 70% dos casos. Pode ser dividido em forma juvenil e adulta, sendo que o subtipo juvenil é de pior prognóstico, e corresponde a apenas 5% dos casos. A forma adulta é a mais frequente, representando 95% dos casos de TCG, e ocorre ao redor da menopau-
sa, com pico de incidência de 45 a 55 anos de idade. Histologicamente são compostos de células da granulosa isoladas, ou, mais comumente, com componente estromal de fibroblastos, células da teca ou luteinizadas. Pode se manifestar clinicamente com queixas relacionadas a massa tumoral ou ao aumento hormonal de 17-β estradiol, produzido pela neoplasia. Normalmente se apresenta com dor abdominal e sangramento uterino anormal, que é decorrente de hiperplasia endometrial
no período pós-menopausa, como observado no caso exposto. O aumento sérico de estrogênio também pode determinar outras malignidades, como o câncer de endométrio. O TCG do subtipo adulto apresenta um grande espectro de padrões de imagem, de acordo com a sua característica histológica e com o arranjo das células tumorais, podendo se manifestar como cisto multiloculado, cisto uniloculado de paredes finas ou espessas, e até mesmo massa sólida homogênea ou heterogênea. Também pode ser
observado o espessamento endometrial, decorrendo dos altos níveis sanguíneos de estrogênio. São considerados tumores pouco agressivos e com bom prognóstico quando diagnosticados precocemente, sendo que em 90% dos casos são detectados em estágios iniciais. O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica, com ou sem terapia adjuvante nos casos de acometimento extraovariano. Não é infrequente a recidiva tumoral, ocorrendo de forma tardia, após cerca de 5 a 10 anos do diagnóstico.
Referências bibliográficas 1. Lauszus FF, Petersen AC, Greisen J, Jakobsen A. Granulosa cell tumor of the ovary: a population-based study of 37 women with stage I disease. Gynecol Oncol 2001; 81:456-60. 2. Sharony R, Aviram R, Fishman A, et al. Granulosa cell tumors of the ovary: do they have any unique ultrasonographic and color Doppler flow features? Int J Gynecol Cancer 2001; 11:229-33. 3. Bezerra ALR, Lorenzato FRB. Tumores das células da granulosa dos ovários: estudo de 24 casos. Rev Bras Ginecol Obstet 2004, 26(8):605-10.
CASO 2
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Elton Francisco Pavan Batista, Fernando Ometto Zorzenoni, Guinel Hernandez Filho, Jadiel Duarte Carvalho e Rafael Baches Jorge
Instituição: Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Linfoma Ósseo Primário Linfoma ósseo corresponde a cerca de 7% de todas as malignidades ósseas e 5% dos linfomas extranodais. Geralmente, o acometimento ósseo por linfoma é pelo tipo não-Hodgkin, sendo o subtipo linfoma difuso de grandes células B o mais comum. A apresentação clínica inclui dor óssea, sintomas B, edema de partes moles, fraturas patológicas e, dependendo da localização, compressão da medula espinhal. O comprometimento ósseo por linfoma pode ser dividido em primário e secundário. Eles são diferenciados pelo envolvimento de outras estruturas (linfonodos ou
vísceras) em um período de seis meses. Portanto, para fechar o diagnóstico como linfoma ósseo primário deve-se ter doença óssea isolada por no mínimo seis meses. No caso apresentado, o rastreio para outras lesões não caracterizou envolvimento de outras estruturas, levando a fechar o diagnóstico como linfoma ósseo primário. Linfoma ósseo primário acomete principalmente o esqueleto apendicular, notadamente a região metadiafisária do fêmur, tíbia ou úmero. Em alguns casos, pode invadir estruturas ósseas adjacentes, articulações e espaços vertebrais, o que ajuda a estreitar
o diagnóstico diferencial. Diferentemente, o linfoma ósseo secundário acomete preferencialmente o esqueleto axial, principalmente a coluna vertebral. Radiograficamente, o linfoma ósseo mais comumente se apresenta como uma lesão lítica destrutiva de aspecto permeativo com larga zona de transição, associada à reação periosteal lamelada, por vezes descontínua. A ressonância magnética (RM) é o método de escolha para o estadiamento local da doença, apresentando uma alta sensibilidade para o comprometimento da medular óssea. O envolvi-
Referências bibliográficas 1. Lim CY, Ong KO. Imaging of musculoskeletal lymphoma. Cancer Imaging. 2013;13(4):448-457. 2. Krishnan A, Shirkhoda A, Tehranzadeh J, et al. Primary bone lymphoma: radiographic-MR imaging correlation. Radiographics 2003;23:1371–87. 3. Mulligan ME, McRae GA, Murphey MD. Imaging features of primary lymphoma of bone. Am J Roentgenol 1999;173:1691–7.
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Caderno 2 – Ed. 471 – Novembro de 2017
mento medular é caracterizado por baixo sinal nas sequências ponderadas em T1 e sinal intermediário a alto em T2, com ávido realce pelo meio de contraste intravenoso paramagnético. Habitualmente possui um componente extraósseo extenso, porém sem destruição extensa da cortical. Uma explicação para este achado é a disseminação do tumor da medula por meio de pequenos vasos sanguíneos que atravessam o córtex até os tecidos moles adjacentes. O diagnóstico diferencial deve ser feito com sarcoma de Ewing, osteomielite e histiocitoma fibroso maligno do osso.
CASO 3
NEURORRADIOLOGIA
Santa Casa de São Paulo
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HISTÓRIA CLÍNICA Menina de 4 anos, iniciou quadro de cefaleia e vômitos precedidos de náuseas, sem febre ou diarreia associados. Acompanhante (mãe) nega alterações comportamentais. Não há história de comorbidades. Devido à persistência do quadro de vômitos e cefaleia, após três dias a mãe procurou um hospital (outro serviço). Lá, relatou história de queda com trauma craniano há oito dias. Os médicos então optaram por realizar uma tomografia de crânio para investigação, onde foi evidenciada lesão expansiva intracraniana, sendo a paciente encaminhada para a Santa Casa de São Paulo, após dez dias do início dos sintomas. Exame neurológico do dia da internação no nosso serviço: Glasgow 15, acuidade visual preservada, sem déficit motor, alterações de sensibilidade ou de marcha.
FIGURAS
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1. Ressonância magnética, corte axial FLAIR, demonstra lesão expansiva e infiltrativa, heterogênea, com predomínio de hipersinal, localizada na substância branca parietal esquerda, se estendendo para a parede do átrio ventricular e para o esplênio do corpo caloso 2. Ressonância magnética, corte coronal T2, demonstra lesão expansiva e infiltrativa, com predomínio de hipersinal, e destaca a extensão da lesão para a parede lateral esquerda do átrio ventricular 3. Ressonância magnética, corte axial SWI, demonstra focos de marcado baixo sinal, principalmente na periferia da lesão, que devem resultar de depósito de hemossiderina ou calcificação, ratificando a característica heterogênea desta lesão 4. Ressonância magnética, corte coronal T1 pós-contraste demonstra a impregnação heterogênea da lesão pelo agente de contraste paramagnético 5. Ressonância magnética, corte axial T1 pós-contraste demonstra a impregnação heterogênea da lesão pelo agente de contraste paramagnético
CASO 4
TÓRAX
Santa Casa de São Paulo HISTÓRIA CLÍNICA Masculino, 20 anos, estudante, solteiro, natural e procedente de São Paulo. Refere que em maio deste ano iniciou quadro de obstrução nasal associado a episódios recorrentes de epistaxe e tosse com expectoração clara, além de hipoacusia bilateral. Evoluiu com piora da tosse, dispneia, coriza, dor e petéquias nos MMII, além de inapetência, náuseas e “urina escura”. Foi internado para compensação e investigação do quadro. Negava febre, emagrecimento, linfonodomegalias e hemoptise.
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FIGURAS 1. Radiografia de tórax, incidência PA, opacidades intersticioalveolares nas regiões peri-hilares associadas a múltiplos nódulos 2 e 3. TC axial e coronal, múltiplos focos de consolidação de distribuição peribroncovascular, alguns com aspecto em “chama de vela” 4. TC axial, nódulos pulmonares de contornos mal definidos, de tamanhos variados, alguns associados a áreas de vidro fosco circunjacente
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CASO 3
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Bruna Bianca Allegro, Igor Gomes Padilha, Ana Luiza Mandetta Pettengil, Renato Hoffmann Nunes e Antônio José da Rocha
Instituição: Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Ependimoma Anaplásico Supratentorial O ependimoma anaplásico é uma neoplasia maligna de alto grau do sistema nervoso central (SNC), que surge de células ependimais diferenciadas localizadas junto aos ventrículos, representando cerca de 3-9% entre os tumores gliais intracranianos. Ao contrário dos ependimomas da fossa posterior, a maioria dos ependimomas supratentoriais (70%) é de origem extraventricular. Recentemente, uma nova variante foi incluída na
classificação de tumores do SNC da Organização Mundial de Saúde, o ependimoma fusão RELA positivo, que são os ependimomas supratentoriais mais comuns em crianças e não são encontrados no compartimento infratentorial e na medula espinal. A apresentação clínica mais observada na forma intraparenquimatosa é de hipertensão intracraniana. Os ependimomas supratentoriais geralmente têm sinal mais heterogê-
neo em T1 e T2 do que os infratentoriais, devido à presença de cistos, calcificações e hemorragia. Áreas de intenso realce pelo contraste estão geralmente presentes. São tumores agressivos, e os pacientes correm alto risco de metástase e recidiva, responsáveis pelo mau prognóstico. Sendo assim, uma combinação de cirurgia, radioterapia e quimioterapia pode melhorar o desfecho do paciente.
Os ependimomas anaplásicos extraventriculares são tumores raros e de crescimento rápido, que geralmente ocorrem na substância branca profunda supratentorial. Comumente são mais heterogêneos que os intraventriculares, pela presença de cistos, calcificações e hemorragia. Devido ao comportamento agressivo e o alto risco de recidiva, um diagnóstico correto é importante para orientar a terapia clínica e estimar o prognóstico.
Referências bibliográficas 1. Leng X et al . Magnetic resonance imaging findings of extraventricular anaplastic ependymoma: A report of 11 cases. Oncol Lett. 2016 Sep; 12(3): 2048–2054. 2. Mangalore S et al . Imaging characteristics of supratentorial ependymomas: Study on a large single institutional cohort with histopathological correlation. Asian J Neurosurg. 2015 Oct-Dec; 10(4): 276–281. 3. Louis DN et al . The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016 Jun;131(6):803-20.
CASO 4
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Vanessa Giacomin, Cássio Gomes dos Reis Júnior e Alexandre Marchini Silva
Instituição: Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Granulomatose com Poliangeíte – Padrão Peribroncovascular A granulomatose com poliangeíte (Wegener) é uma doença incomum caracterizada pela presença de vasculite necrotizante granulomatosa crônica que acomete, principalmente, vasos de pequeno e médio calibre. Está associada à presença de anticorpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA). A tríade clínica clássica envolve o acometimento da via aérea superior (sinusite, epistaxe, otite, úlceras na mucosa nasal), via aérea inferior (tosse, dispneia e hemoptise) e glomerulonefrite (hematúria, proteinúria e azotemia). O diagnóstico é feito através da associação das informações clínicas, radiológicas e anatomopatológicas. Os achados mais comuns na radio-
grafia e na tomografia computadorizada do tórax são nódulos e massas pulmonares, de tamanhos variados, que podem ser únicos ou múltiplos, de distribuição preferencialmente randômica e de forma menos habitual, peribroncovascular, subpleural e centrolobular. Os nódulos podem estar circundados por áreas de opacidade em vidro fosco (“sinal do halo”), resultado de hemorragia parenquimatosa. Nódulos com escavação central ocorrem em mais de 50% dos casos, sendo mais comum naqueles maiores de 2 cm. Áreas de consolidação e opacidade em vidro fosco são o segundo padrão de acometimento mais comum nos pacientes com Granulomatose de Wegener e também refletem
vasculite dos vasos pulmonares e podem ser sugestivas de hemorragia alveolar ou infecção. Diante da variedade dos achados de imagem, os principais diagnósticos diferenciais incluem infecção (embolia séptica, abscessos pulmonares), neoplasias (dentre elas, linfoma), pneumonia em organização, e diante do acometimento peribroncovascular, Sarcoma de Kaposi. No pulmão pode envolver artérias, veias capilares, alvéolos, interstício e pleura. O acometimento dos vasos mostra infiltração transmural da parede por células inflamatórias, com formação de microabscessos, resultando em oclusão trombótica com ruptura e hemorragia, além de granulomas.
A Granulomatose com poliangeíte está associada com alta morbimortalidade devido aos danos irreversíveis causados aos órgãos pela inflamação crônica ou pela terapia imunossupressora necessária no tratamento da doença. Sem tratamento cerca de 90% morrem dois anos após o diagnóstico. A terapia envolve imunossupressão de acordo com a severidade da doença. Para doença limitada ao acometimento das vias aéreas superiores, o uso de corticoide, metotrexato e azatioprina podem ser suficientes. Para doença mais avançada, ciclofosfamida é a primeira linha pra induzir remissão. A terapia de manutenção envolve o uso de azatioprina ou metotrexato.
Referências bibliográficas 1. F. Martinez, et al. Common and Uncommon Manifestations of Wegener Granulomatosis at Chest CT: RadiologicPathologic Correlation. RadioGraphics 2012; 32:51–69 • Published online 10.1148/rg.321115060. 2. E. Castaner, et al. Imaging findings in pulmonary vasculitis. Semin Ultrasound CT MRI. 2012; 33:567-79. 3. E. Castaner, et al. When to suspect Pulmonary Vasculitis: Radiologic and clinical Clues. Radiographics. 2010; 30: 33-55.
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