Casos apresentados na reunião de 18 de setembro de 2019
Apoio
Acesse esta edição em seu celular ou tablet por meio do aplicativo Jornal da Imagem (iOS e Android) Este encarte é parte integrante da edição 495 do Jornal da Imagem | Novembro de 2019
CASO 1
NEURORRADIOLOGIA
MED IMAGEM HISTÓRIA CLÍNICA Paciente masculino, 33 anos, há dois meses com febre e cefaleia evoluindo com sonolência excessiva, confusão mental e memória flutuante. Ao exame: consciente, discretamente desorientado, colaborativo, sem déficit motor focal. Flutuação da atenção. ECG: 13. Exames laboratoriais e sorologias sem alterações expressivas. Líquor: células 13-37% monócitos / 27% plasmócitos / 2% neutrófilos / 3% macrófagos.
1
2
3
5
FIGURAS 1. Axial FLAIR demonstrando lesão de aspecto infiltrativo e tumefativo, comprometendo os núcleos da base e tálamos, de forma assimétrica, sobretudo à esquerda 2. Axial T1 pós-gadolínio, sendo observado o realce micronodular agrupado 3. Axial difusão exibindo hipersinal nas áreas comprometidas em FLAIR (figura 1) assim como no MAPA de ADC (não demonstrado), inferindo ausência de restrição a difusibilidade das moléculas de água (efeito T2)
4
4. Mapa colorido do volume sanguíneo cerebral relativo (CBVr) demonstrando áreas quentes na região nucleocapsular esquerda, com valores até 2,7 vezes o parênquima contralateral aparentemente normal 5. Sagital T1 pós-gadolínio com supressão da gordura, demonstrando realce pial do cone medular, por disseminação leptomeníngea
CASO 2
TÓRAX
MED IMAGEM HISTÓRIA CLÍNICA
1
Sexo feminino, 35 anos, tosse seca e dispneia há três meses e pico febril isolado de 40°C. Melhora parcial do quadro após antibioticoterapia. Há uma semana procurou novamente atendimento médico, em que se evidenciou “alargamento mediastinal à esquerda” na radiografia de tórax.
2
3
4
5
FIGURAS 1. Radiografia de tórax em PA evidenciando massa pulmonar na projeção do lobo superior esquerdo, com discreta elevação do hilo pulmonar correspondente 2. Corte axial da TC de tórax com janela de mediastino demonstrando opacidade heterogênea com componente atelectásico associado no lobo superior esquerdo, com imagens tubuliformes de baixa densidade de permeio, compatíveis com brônquios ectásicos preenchidos por muco 3. Corte axial da TC de tórax com janela de pulmão e técnica de projeção de intensidade máxima (MIP) demonstrando a coexistência de algumas opacidades centrolobulares com aspecto de árvore em brotamento no segmento superior do lobo inferior esquerdo 4. Corte axial da TC de tórax com janela de pulmão evidenciando nódulo pulmonar de contornos irregulares no lobo inferior esquerdo 5. Corte coronal com janela de mediastino, sobreposta pela peça cirúrgica, produto de lobectomia superior esquerda
CASO 1
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Leonardo Furtado Freitas, Leandro de Assis Freitas, Lazaro Luis Faria do Amaral, Vitor Hugo Rocha Marussi e Samir Sari Omar
Instituição: Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo – Med Imagem
Uma Variante Rara de Infiltração do Linfoma Primário do Sistema Nersovo Central: Linfomatose Cerebri O caso relata um paciente masculino com 33 anos, que apresentava uma lesão expansiva/infiltrativa na profundidade dos hemisférios cerebrais sobretudo à esquerda, com hipersinal em T2/FLAIR/difusão. A perfusão T2 era predominantemente “quente” e na espectroscopia de prótons havia redução dos picos de N-Acetil-Aspartato (NAA) e aumento dos picos de Colina (Ch) denotando, respectivamente, perda da viabilidade/densidade
neuronal e quebra de membrana/ alto turnover celular. Foi realizada biópsia cerebral, com diagnóstico de linfoma de células B de alto grau com disseminação por espaços perivasculares – padrão de linfomatose cerebri. Linfomas primários do sistema nervoso central (LPSNC) são tumores raros responsáveis por 2-3% dos todos os tumores cerebrais primários e <1% de todos os linfomas não-Hodgkin; a maioria são do tipo
difuso de grandes células B (2). A linfomatose cerebri (LC) é uma variante rara caracterizada por infiltração difusa, sem formação de massas e com pouco realce, similar à gliomatose cerebri (1). Os principais sintomas de apresentação clínica são declínio cognitivo e distúrbios da marcha. As lesões apresentam distribuição predominantemente profunda e lobar, ocasionalmente infratentoriais. Ausência de realce pelo contraste ou realce
sutil e irregular, hipersinal em DWI e nos mapas ADC (ausência de restrição com predomínio de efeito T2) são os achados mais evidentes nas imagens convencionais. Os estudos com espectroscopia podem demonstrar diminuição de NAA, aumento de Cho, podendo ou não apresentar picos de Lip e Lac. Na perfusão T2 as lesões são predominantemente “frias”, como a maioria dos linfomas, mas podem ser “quentes”, como o nosso caso (1).
Referências bibliográficas 1. Lymphomatosis cerebri: a rare variant of primary central nervous system lymphoma and MR imaging features. Hui Yu1, Bo Gao, Jing Liu, Yong-Cheng Yu, et al. Cancer Imaging (2017) 17:26. 2. Myriad of MR imaging phenotypes of primary central nervous system lymphoma in a cohort of immunocompetent Indian patient population. Sankar Neelakantan, Sunitha P Kumaran, Sanjaya Viswamitra, Indian Journal of Radiology and Imaging August 12, 2019, IP: 177.148.138.17. 3. Neuroradiological features of lymphomatosis cerebri: A systematic review of the English literature with a new case report. LONG LI1 , JIAHUI RONG1 and JIE FENG. ONCOLOGY LETTERS 16: 1463-1474, 2018.
CASO 2
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Clara Terra de Paiva Palhano, Augusto Kreling Medeiros, Bruno Lima Moreira, Pablo Rydz Pinheiro Santana e Antônio Carlos Portugal Gomes
Instituição: Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo – Med Imagem
Apresentação Atípica da Tuberculose Pulmonar A radiografia de tórax demonstrou massa pulmonar na projeção do lobo superior esquerdo, com discreta elevação do hilo pulmonar correspondente. A tomografia computadorizada (TC) do tórax evidenciava opacidade heterogênea com componente atelectásico associado no lobo superior esquerdo, com imagens tubuliformes de baixa densidade de permeio, compatíveis com brônquios ectásicos preenchidos por muco. Coexistiam algumas opacidades centrolobulares, por vezes ramificadas em aspecto de árvore em brotamento, associadas a nódulo de contornos irregulares
no lobo inferior esquerdo. A broncoscopia demonstrou retração cicatricial e estenose do brônquio lobar superior esquerdo. Lavado broncoalveolar apresentou citologia oncótica negativa, BAAR direto negativo, micológico direto negativo e cultura para micobactérias e fungos parcialmente negativos. Optou-se por ressecção cirúrgica da lesão, devido à estenose brônquica que comprometia a ventilação e viabilidade do tecido pulmonar acometido. O estudo anatamopatológico evidenciou granulomas com necrose caseosa de permeio e alguns bacilos álcool-ácido resistentes
(M. tuberculosis) na coloração de Ziehl-Nielsen compatível com tuberculose pulmonar. As características de imagem da tuberculose pulmonar são variadas nos diferentes estágios da doença. Apresentações atípicas não são infrequentes e podem inclusive mimetizar câncer de pulmão em até 25% dos casos, levando a retardo no tratamento, procedimentos invasivos e eventualmente a ressecções que poderiam ser evitadas. A TC pode fornecer informações adicionais importantes, na tentativa de diferenciar a tuberculose de neoplasias, como a presença de nódulos satélites ou opacidades centrolobu-
lares com aspecto de árvore em brotamento, principalmente em outro lobo ou no pulmão contralateral. Mais recentemente, a ressonância magnética vem sendo proposta como uma ferramenta alternativa para fornecer maiores subsídios diagnósticos, uma vez que as lesões de substrato granulomatoso comumente apresentam baixo sinal nas sequências ponderadas T2, bem como ausência/discreto realce ao agente paramagnético, além de usualmente não restringirem na sequência de difusão, de maneira oposta às características comumente encontradas em lesões neoplásicas.
Referências bibliográficas 1. Nachiappan, A. C., Rahbar, K., Shi, X., Guy, E. S., Mortani Barbosa, E. J., Shroff, G. S., … Hammer, M. M. (2017). Pulmonary Tuberculosis: Role of Radiology in Diagnosis and Management. RadioGraphics, 37(1), 52–72. doi:10.1148/ rg.2017160032. 2. Rolston KV, Rodriguez S, Dholakia N, et al. Pulmonary infections mimicking cancer: a retrospective three-year review. Support Care Cancer 1997;5:90-3. [Crossref] [PubMed]. 3. Qi LP, Chen KN, Zhou XJ, Tang L, Liu YL, Li XT, Wang J, Sun YS. Conventional MRI to detect the differences between mass-like tuberculosis and lung cancer. J Thorac Dis 2018;10(10):5673-5684. doi: 10.21037/ jtd.2018.09.125.
2
Caderno 2 – Ed. 495 – Novembro de 2019
CASO 3
MEDICINA INTERNA
1
2
4
5
MED IMAGEM HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo masculino, 17 anos, assintomático, referenciado para o nosso serviço para investigação de lesão hepática identificada em estudo ultrassonográfico. Nega etilismo e uso de medicações. Sorologias para vírus da hepatite B e C negativas.
3
FIGURAS 1. Formação nodular sólida heterogênea no lobo hepático direito, predominantemente hiperecogênica, exibindo áreas císticas de permeio 2. Lesão hepática de contornos irregulares com alto sinal T2, exibindo cistos com nível líquido-líquido de permeio 3. A lesão hepática apresenta realce hipervascular heterogêneo na fase arterial da sequência T1 pós-contraste com supressão de gordura 4. A lesão hepática apresenta-se hipointensa na fase tardia hepatobiliar de 20 min - plano coronal 5. A lesão hepática apresenta marcada restrição a difusão das moléculas de água
1
2
CASO 4
MUSCULOESQUELÉTICO
MED IMAGEM HISTÓRIA CLÍNICA Paciente, 56 anos, masculino, dialítico há 30 anos por glomerulonefrite, já submetido à transplante renal, com perda do enxerto. Apresenta quadro de dor, aumento volumétrico e limitação articular em quadril bilateral e ombros de longa data.
3
FIGURAS
4
1 e 2. Imagens de ressonância magnética nos planos coronais, ponderado em T1 (figura 1) e T2 (figura 2), demonstrando proliferação vilolipomatosa da sinóvia com formações teciduais intra-articulares e erosão óssea na cabeça umeral
5
3 e 4. Imagens de ressonância magnética nos planos axiais, ponderado em T1 (figura 3) e T2 (figura 4), demonstrando extensa proliferação sinovial / intra-articular, com isossinal em T1 e heterogêneo em T2, sugestivo de depósito amioloide, que determinam erosões ósseas nas regiões mais anteriores do colo femoral
5. Elevação difusa da densidade óssea (osteodistrofia renal) associada a erosões ósseas notadamente nos côndilos occipitais e massas laterais de C1
3
CASO 3
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Marcos Vilela Lauar Filho, Igor Austin e Lucas Rios Torres
Instituição: Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo – Med Imagem
Tumor Neuroendócrino Primário do Fígado Os tumores neuroendócrinos primários do fígado (TNPF) são neoplasias raras que se originam do epitélio dos ductos biliares intra-hepáticos. Acometem pacientes de diferentes faixas etárias, com maior incidência em indivíduos entre 40 e 50 anos de idade e não apresentam predileção por sexo. Esses tumores são classificados pela Organização Mundial de Saúde em três graus: graus 1 e 2, considerados neoplasias com baixo índice de proliferação celular e com bom prognóstico; grau 3, neoplasias com alto
índice de proliferação celular, com prognóstico intermediário entre os tumores neuroendócrinos de baixo grau e os carcinomas hepatocelulares. Os TNPF podem ser identificados de forma incidental. Quando sintomáticos, cursam com dor no quadrante superior direito do abdome, distensão abdominal, perda de peso e fadiga. Cirrose e hepatopatia crônica não são consideradas fatores de risco. A síndrome carcinoide é rara, inclusive menos frequente do que nos tumores neuroendócrinos do trato gastrointestinal. O aspecto de imagem pode ser in-
distinguível do de outras neoplasias hepáticas, tais como o hepatocarcinoma e metástases, em que há realce hipervascular com ou sem clareamento, baixo sinal nas fases hepatobiliares, lesões satélites, restrição à difusão das moléculas de água e alto sinal T2. Um achado que pode auxiliar no diagnóstico presuntivo por imagem dos TNPF é a presença de formações císticas com conteúdo hemorrágico formando nível líquido-líquido. Hemorragia, necrose e trombose venosa tumoral são achados mais frequentes em tumores de maiores dimensões.
Diante do diagnóstico histopatológico de neoplasia neuroendócrina localizada no parênquima hepático, a investigação de sítios primários extra-hepáticos é indispensável, já que a incidência do comprometimento secundário do fígado por neoplasia neuroendócrina é superior à do tumor primário. A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha. Quimioembolização transarterial hepática e o transplante hepático são alternativas nos casos de lesões irressecáveis não metastáticas.
Referências bibliográficas 1. Wang LX, Liu K, Lin GW, Jiang T. Primary hepatic neuroendocrine tumors: comparing CT and MRI features with pathology. Cancer Imaging. 2015;15:13. 2. Kellock T, Tuong B, Harris CA, Yoshida E. Diagnostic imaging of primary hepatic neuroendocrine tumors: a case and discussion of the literature. Case Rep Radiol. 2014;2014:156491. 3. Song J.E., Kim B.S., Lee C.H. Primary hepatic neuroendocrine tumor: a case report and literature review. World J. Clin. Cases. 2016;4(8):243–247.
CASO 4
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Carlos Eduardo Santos Monteiro Gomes, Diego Ávila Lessa, Mauricio Tessariol Hachul e Fabiano Nassar Cardoso
Instituição: Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo – Med Imagem
Amiloidose Relacionada à Diálise A amiloidose relacionada à diálise (ARD) é uma doença caracterizada por acúmulo e deposição tecidual de fibrilas amiloides consistentes de beta2-microglobulina (beta2-m) no osso, estruturas periarticulares e vísceras em pacientes com doença renal crônica. A beta2-m é normalmente excretada em pacientes com taxa filtração glomerular (TFG) preservada. Neste caso, em pacientes com deficiência da TFG (em particular estágio V), ocorre o acúmulo e deposição tecidual. As apresentações comuns desta condição são a síndrome do túnel do carpo, artropatia glenoumeral, tenossinovite dos flexores do punho,
espondiloartropatia destrutiva, cistos ósseos e envolvimentos viscerais (principalmente gastrointestinal). A fisiopatogênia desta condição é explicada a partir do depósito de beta2-m, desencadeando uma marcada ativação de macrófagos, que expressam citocinas, culminando com o processo inflamatório local. Os principais sintomas são dor no ombro com periartropatia e infiltração do manguito rotador por depósito amiloide e sintomas relacionados à síndrome do túnel do carpo. Também está associada cervicalgia secundária à espondiloartropatia destrutiva ou mesmo deposição epidural de beta2-m (pacientes com 20 anos
Referências bibliográficas 1. Dialysis-Related Amyloidosis Revisited – AJR 2005 (https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.04.1309). 2. Imaging of Intraarticular Masses – Radiographics 2005 (https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.251045050). 3. Dialysis-related amyloidosis - Uptodate (https://www.uptodate.com/contents/dialysis-related-amyloidosis).
4
Caderno 2 – Ed. 495 – Novembro de 2019
ou mais de diálise), que pode levar à quadriparesia ou quadriplegia. Na radiografia convencional, são caracterizadas lesões ósseas radioluzentes com finas áreas escleróticas, de tamanhos variados, na medular e osso cortical, causado pela destruição óssea, mais bem vista nos quadris, ossos do carpo e ombros, localizadas principalmente nas regiões periarticulares e inserções ligamentares. A ressonância magnética permite a demonstração de acometimento intraósseo, periarticular e de partes moles. As lesões ósseas possuem baixo sinal em T1 e variável em T2. Observa-se também, sinovite, bur-
site e presença de lesões nodulares intra-articulares com sinal intermediário em T1 e baixo em T2. Esta condição pode ser presumida em indivíduos dialíticos, com quadro clínico e achados de imagens característicos, porém o padrão ouro é a biópsia com demonstração de substância amiloide pela coloração vermelho-congo e luz polarizada. Não há tratamento específico para esta condição. Como opção, a hemodiálise com membrana biocompatível de alto fluxo está associada à redução do nível de beta2-m. O transplante é considerado o tratamento definitivo para pacientes com ARD em estágio final da doença renal.