Casos apresentados na reunião de 13 de setembro de 2017
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CASO 1
ABDOME
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Beneficência Portuguesa 1
HISTÓRIA CLÍNICA Paciente 29 anos, masculino, procurou outro serviço em 28/01/2017 por quadro de abdome agudo obstrutivo e foi submetido à colostomia. Neste serviço, realizou TC e RM do abdome para investigação.
FIGURAS
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1. Corte sagital de tomografia computadorizada após o uso de contraste intravenoso, demonstrando massa pélvica heterogênea, com áreas hipoatenuantes internas e focos de calcificação 2. Corte axial de ressonância magnética na sequência T2, demonstrando massa présacral heterogênea com focos de hipersinal sugestivas de degeneração mixoide/cística 3. Corte sagital de ressonância magnética na sequência T2, demonstrando massa pré-sacral que desloca anteriormente a bexiga, heterogênea com focos de hipersinal sugestivas de degeneração mixoide/cística 4. Corte coronal de ressonância magnética na sequência T2, demonstrando massa heterogênea com focos de hipersinal sugestivas de degeneração mixoide/cística 5. Corte axial de ressonância magnética na sequência T1 pós-contraste, demonstrando massa pré-sacral heterogênea predominantemente com áreas de hiper-realce e com focos de hiporrealce sugestivas de degeneração mixoide/cística
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CASO 2
NEURORRADIOLOGIA
Beneficência Portuguesa HISTÓRIA CLÍNICA Mulher de 59 anos, assintomática, com tumor cerebral descoberto incidentalmente durante investigação de labirintite em 1999. Como antecedentes patológicos, refere hipertensão arterial e diabetes. Nega crise convulsiva prévia. Exame físico e exames laboratoriais não apresentavam alterações dignas de nota. Realizou estudo tomográfico computadorizado (TC) de crânio sem contraste e ressonância magnética (RM) de encéfalo com espectroscopia. 1
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FIGURAS 1. Imagem axial na sequência T1 pósgadolínio, mostrando ausência de realce significativo ao meio de contraste 2. Imagem axial ponderada em T2 mostrando lesão com sinal heterogêneo, com predomínio de hipersinal 3. Imagem axial na sequência FIESTA demonstra lesão com sinal heterogêneo, devido ao componente sólido predominante 4. Imagem axial na sequência SWI, na qual se notam focos de hipossinal que podem corresponder a sequelas de microhemorragias prévias 5. Imagem de perfusão em T1 não demonstrou sinais de alteração da permeabilidade microvascular
CASO 1
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Douglas Racy, Igor Austin e Priscilla Landim
Instituição: Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Schwannoma Pélvico - Diagnóstico Diferencial de Massas Pélvicas e Retroperitoneais Tomografia computadorizada e ressonância magnética mostraram massa pélvica heterogênea, com contornos bem definidos, exibindo focos de calcificações e áreas hipodensas na TC que correspondiam a áreas com hipersinal em T2, presumivelmente relacionadas a focos de degeneração mixoide/ cística, assim como áreas de significativo realce pelo contraste e restrição na sequência de difusão das moléculas de água, com efeito compressivo deslocando as estru-
turas adjacentes e íntimo contato com a raiz nervosa direita de S1. O schwannoma é um tumor neurogênico com origem na bainha do nervo, predominantemente na faixa etária jovem e de meia idade, duas vezes mais incidente em mulheres e pode corresponder a 6% das massas pélvicas retroperitoneais. Apresenta crescimento lento e geralmente é assintomático; quando sintomático, é por compressão das estruturas vizinhas ou dor. Histologicamente pode ser classi-
ficado em Antoni tipo A, se apresenta com hipercelularidade, e Antoni tipo B, que se caracteriza por degeneração e redução da hipercelularidade. A malignização é rara, mas, quando presente, a suspeita ocorre por evidência de metástases ou sinas de agressividade. Na ultrassonografia se apresenta por nódulos ou massas com áreas hipoecogênicas ou anecoicas relacionadas à degeneração mixoide/ cística, que são correspondentes com áreas de hipersinal em T2 e hi-
podensidades, respectivamente, na ressonância magnética e na tomografia computadorizada. Já os focos hemorrágicos mostram-se com alto sinal em T1 e hiperdensas. Esses tumores exibem hiper-realce pelo contraste e restrição na sequência de difusão às moléculas de água, conforme descrito neste caso. O schwannoma, na maioria das vezes, é um tumor benigno com um bom prognóstico e o tratamento cirúrgico nesses casos geralmente é curativo.
Referências bibliográficas 1. Uncommon Primary Pelvic Retroperitoneal Masses in Adults: A Pattern-based Imaging Approach. Shanbhogue et al. RadioGraphics 2012; 32: 795 – 817. 2. Neurogenic Tumors in the Abdomen: Tumor Types and Imaging Characteristics. Rha et al. RadioGraphics 2003; 23:29–43. 3. Primary Retroperitoneal Neoplasms: CT and MR Imaging Findings with Anatomic and Pathologic Diagnostic Clues. Nishino et al. RadioGraphics 2003; 23:45–57.
CASO 2
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Monique Beraldo Ordones, Maikon da Costa, Alexandre Maksoud Piccolo, Carmen Lúcia Penteado Lancellotti e Lázaro Luís Faria do Amaral
Instituição: Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Subependimoma no corno temporal direito Os achados tomográficos e à ressonância magnética evidenciaram tratar-se de uma neoplasia que acomete os ventrículos, sem extensão intra-axial, predominantemente sólida, sem realce significativo após injeção de gadolínio, hipovascularizada e sem restrição à difusão. A possibilidade de neoplasia neuroepitelial primária de baixo grau do sistema nervoso central foi aventada como primeira hipótese, dentre elas, as de linhagem ependimária (subependimoma e ependimoma). Os subependimomas são neoplasias neuroepiteliais primárias
de baixo grau do sistema nervoso central (grau I OMS), da linhagem ependimária, geralmente menores que 2 cm, frequentemente diagnosticadas em indivíduos de meia-idade (5ª-6ª década), por vezes como achados incidentais, mas podem ocorrer sintomas, como hidrocefalia e cefaleia. As topografias mais comuns de ocorrência são no IV ventrículo (50-60%) e nos ventrículos laterais (30-40%). Caracteristicamente, apresentam crescimento lento e não-invasivo. Ao estudo tomográfico, apresentam-se como lesões iso ou hipo-
densas, podendo haver componentes císticos e focos de calcificações em até 50%. À ressonância magnética, apresentam hipo ou isossinal nas sequências ponderadas em T1, e hipersinal heterogêneo em T2. Os focos de calcificação podem ser demonstrados na sequência SWI. Não apresentam realce significativo ao meio de contraste. Considerando a vontade manifesta da paciente, optou-se pela exérese por craniotomia pterional direita, com ressecção macroscópica completa da lesão.
A avaliação macroscópica do espécime corroborou os achados radiológicos de formações císticas esparsas e focos de micro-hemorragias prévias. A análise microscópica corada em Hematoxilina-Eosina (H&E) revelou uma lesão paucicelular, com revestimento ependimário, notando-se ainda rosetas ependimárias raras, compatível com subependimoma. A paciente realizou novo estudo por ressonância magnética após dois meses, sem sinais de recidiva ou outras alterações significativas.
Referências bibliográficas 1. RATH, T.J. et al. “Massive symptomatic subependymoma of the lateral ventricles: case report and review of the literature”. In: Neuroradiology (2005) 47: 183–188. 2. SHOGAN, P., BANKS, K.P., BROWN, S. “AJR Teaching File: intraventricular mass”. AJR 2007; 189: S55–S57. 3. KOELLER, K. K., SANDBERG, G.D. “From the Archives of the AFIP – Cerebral Intraventricular Neoplasms: Radiologic-Pathologic Correlation”. RadioGraphics 2002; 22:1473–1505. 4. CASTRO, F.D.; REIS, F.; GUERRA, J.G.G. “Lesões expansivas intraventriculares à ressonância magnética: ensaio iconográfico – parte 1”. Radiol Bras. 2014 Mai/Jun; 47(3):176–181. 5. OSBORN, A.G. “Introdução a neoplasias, cistos e lesões pseudotumorais”. In: Osborn’s Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 1st ed. Artmed, 2014.
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Caderno 2 – Ed. 470 – Outubro de 2017
CASO 3
TÓRAX
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Beneficência Portuguesa HISTÓRIA CLÍNICA Paciente de sexo feminino, 51 anos, natural e procedente de São Paulo, deu entrada no pronto-socorro com queixa de falta de ar há dois dias. Negava febre, tosse, dor torácica e emagrecimento. Ex-tabagista: fumou durante 15 anos (parou em 2006).
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Antecedentes de cirurgia bariátrica em agosto de 2016 e hipotireoidismo em uso de levotiroxina. Exames físico e laboratoriais sem alterações significativas. Realizou raios X de tórax sem alterações significativas. Prosseguiu-se a investigação com angio TC de tórax, que afastou tromboembolismo pulmonar, mas identificou lesão nodular no mediastino anterior. Foi então submetida à RM de tórax.
FIGURAS 1. Imagem axial pós-contraste de TC com contraste do tórax demonstrando formação nodular no mediastino anterior de contornos lobulados exibindo realce 2. Imagens axiais de RM ponderada em T1 in phase à direita e out phase à esquerda demonstrando que não houve queda de sinal da formação nodulariforme no mediastino anterior 3. Imagem axial pré-contraste de RM ponderada em T1 4. Imagem axial pós-contraste precoce de RM ponderada em T1 demonstrando realce heterogêneo predominantemente periférico 5. Imagem axial pós-contraste tardia de RM ponderada em T1 demonstrando realce completo da formação nodular
CASO 4
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MUSCULOESQUELÉTICO
Beneficência Portuguesa HISTÓRIA CLÍNICA J.A., sexo masculino, 68 anos, procurou o serviço para investigação de dor no quadril esquerdo, apresentando quadro de tetraparesia e paraparestesia dos membros inferiores há cerca de um ano. Apresentava hiperpigmentação da pele na região do tórax ao exame físico. Valores de exames laboratoriais significativos - TSH:17 mU/L (VR: 0,4 -4,5); T4Livre: 0,5 ng/dL (VR:0,9 – 1,7); prolactina 20 ng/mL (VR: 4 – 15) LH 11,5 mUI/mL (VR: 1,7 -8,6).
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FIGURAS 1. TC da bacia, corte coronal com janela óssea. Lesão lítica no osso ilíaco esquerdo, de aspecto insuflativo, bem delimitada, com septos em seu interior (plasmocitoma) 2. RM da bacia, corte axial, ponderado em T1, evidenciando o baixo sinal da lesão e septos em seu interior 3. RM do plexo lombo-sacro, corte coronal STIR. Espessamento e hiperintensidade de sinal dos nervos ciáticos. Lesão no osso ilíaco, com alto sinal heterogêneo em T2 4. RM das coxas, corte axial STIR. Padrão de edema da musculatura do compartimento posterior da coxa, cujo diagnóstico diferencial é amplo, mas que, neste contexto, sugere denervação 5. RM das coxas, corte axial T1. Hipotrofia, com lipossubstituição parcial da musculatura posterior da coxa (denervação em fase subaguda)
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CASO 3
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Renan I. C. do Vale, Bruno Lima Moreira, Augusto Kreling Medeiros, Pablo Rydz P. Santana e Antônio Carlos Portugal Gomes
Instituição: Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Hemangioma Cavernoso Mediastinal Hemangiomas de tecidos moles são neoplasias vasculares benignas que muitos autores acreditam corresponder a malformações de desenvolvimento vascular de origem congênita. Os hemangiomas podem se originar em qualquer sítio; contudo, são raros no mediastino, representando apenas 0,5% de todos os tumores mediastinais, devendo ser lembrados no diagnóstico diferencial das lesões hipervasculares do mediastino, principalmente no compartimento anterior. Histologicamente, os hemangiomas apresentam proliferação de elementos vasculares normais e quantidades variadas de interpo-
sição de elementos estromais, tais como gordura, tecido mixoide e tecido fibroso. O trombo organizado pode calcificar formando flebólito. Os flebólitos e os componentes de gordura são achados característicos patologicamente e radiologicamente, podendo ser identificados na TC e na RM, que deve incluir fases tardias pós-contraste para documentar o padrão típico de realce, heterogêneo nas fases precoces pós-contraste, com aumento progressivo e persistente nas fases tardias. Na RM, os hemangiomas exibem marcado sinal hiperintenso na sequência T2 com supressão de gordura. Flebólitos intralesionais são os achados mais
característicos dos hemangiomas cavernosos e, quando presentes, apresentam-se na RM como focos puntiformes de baixo sinal. Os componentes de gordura são comuns nos hemangiomas em geral; porém, são menos comuns nos hemangiomas mediastinais. As imagens ponderadas em T2 com técnicas turbo ou fast spin echo demonstram alto sinal da gordura mediastinal e da parede torácica, dificultando a interpretação da intensidade do sinal da lesão. Em consequência disto, técnicas com supressão de gordura são essenciais para avaliação destas lesões, as quais exibem sinal hiperintenso correspondente dos espaços vasculares
dilatados e às alterações mixoides. O diagnóstico diferencial dos hemangiomas torácicos inclui neoplasias com componentes císticos, necrose, calcificação ou componentes de gordura, bem como histiocitoma fibroso maligno, lipossarcoma e timoma. Os timomas, tumores mais comuns do mediastino anterior, também podem apresentar áreas císticas, necrose, hemorragias e calcificações. Entretanto, apresentam realce homogêneo precoce, de maneira oposta aos hemangiomas que podem apresentar realce heterogêneo nas fases precoces pós-contraste, com aumento progressivo e persistente nas fases tardias.
Referências bibliográficas 1. Cheung YC, Ng SH, Wan YL, et al. Dynamic CT features of mediastinal hemangioma: more information for evaluation. Clin Imaging 2000;24:276-8. 2. Sakurai K, Hara M, Ozawa Y, Nakagawa M e Shibamoto Y; Thoracic Hemangiomas Imaging via CT, MR, and PET Along With Pathologic Correlation; J Thorac Imaging 2008;23:114–120. 3. Carter BW et al.; ITMIG Classification of Mediastinal Compartments and Multidisciplinary Approach to Mediastinal Masses1; RadioGraphics 2017; 37:413–436.
CASO 4
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Caio Barros Figueiredo, Diego Ávila Lessa Garcia, Liliane Dutra Batista Nascentes, Mauricio Tessariol Hachul e Sabrina Mendes França
Instituição: Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Síndrome Poems A síndrome POEMS é uma doença de patogênese ainda não bem compreendida e representa o acrônimo de polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gamopatia monoclonal e alterações na pele (skin changes), embora nem todos estejam sempre presentes. Outras manifestações, não inseridas no acrônimo, incluem papiledema, lesões ósseas escleróticas, trombocitose, elevação dos fatores de crescimento do endotélio vascular e predisposição a tromboses, entre outras.
Os critérios mandatórios são a polineuropatia, que geralmente se apresenta de forma bilateral e simétrica, e a gamopatia monoclonal (geralmente representada por cadeias lambda), sendo os representantes mais comuns o mieloma osteoesclerótico, a gamopatia manoclonal de significado incerto e, em menor grau, o plasmocitoma. Entre os critérios maiores, estão a doença de Castelman, lesões ósseas escleróticas ou elevação do fator de crescimento do endotélio vascular. As de-
mais manifestações acima citadas são consideradas critérios menores. O diagnóstico é confirmado quando os dois critérios mandatórios, um dos três critérios maiores e um dos critérios menores estão presentes. Em decorrência da alta prevalência de diabetes melitos e alterações tireoideanas, estas não são suficientes para preencher os critérios menores. A doença acomete 2,5 mais vezes os homens, com uma média do diagnóstico entre a quinta e sexta década de vida. Os diag-
Referências bibliográficas 1. Lanza C, Misericordia M, Fabrizzi G. POEMS syndrome in a 15-year-old boy: radiological findings. Pediatr Radiol . 2007 Nov. 37(11):1147-50. 2. Miralles GD, O’Fallon JR, Talley NJ. Plasma-cell dyscrasia with polyneuropathy. The spectrum of POEMS syndrome. N Engl J Med. 1992 Dec 31. 327(27):1919-23. 3. Dispenzieri A. POEMS Syndrome: 2014 update on diagnosis, risk-stratification, and management . American Journal of Hematology, Vol. 89, No. 2, February 2014.
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Caderno 2 – Ed. 470 – Outubro de 2017
nósticos diferenciais são inúmeros; entre eles, a crioglobulinemia e a polirradiculoneuropatia crônica inflamatória, entre outros. O tratamento será guiado basicamente de acordo com a desordem das células plasmocitárias, sendo a radioterapia importante nos casos de lesões únicas ou poucas lesões ósseas, podendo a quimioterapia também ser utilizada. Nos casos de múltiplas lesões ósseas e doenças sistêmicas, a quimioterapia poderá ser utilizada.