Caderno 2 | Outubro de 2016 by Sociedade Paulista de Radiologia

Caderno2

Casos finalistas do

CONCURSO SPR-AIRP

Este encarte é parte integrante da edição 458 do Jornal da Imagem | Outubro de 2016

CASO 1

HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS História clínica

Paciente de 28 anos, feminina, em investigação de anemia crônica, assintomática e sem antecedentes patológicos. O exame físico do abdome não revelava alterações. Exames séricos apontavam discreta anemia (Hb: 11,3g/dL) e elevação de CEA (36U/mL) e CA125(67U/ mL). O restante dos marcadores, incluindo alfafetoproteína e CA19.9, eram normais. Em face dos achados, realizou TC de abdome e pelve antes e após injeção intravenosa de contraste.

Legendas das figuras: 1. Imagem axial de TC do abdome pós-contraste. Volumosa massa retroperitoneal de contornos bem delimitados/encapsulada, heterogênea, com predomínio de

tecido adiposo e calcificações de permeio. A veia cava inferior não é caracterizada nesse nível por compressão extrínseca da lesão 2. TC do abdome: Imagem coronal pré-contraste (A) – A massa está centrada na topografia da adrenal direita, deslocando o fígado superiormente e o rim direito (verde) inferiormente (setas). A adrenal direita não é caracterizada. Imagem axial pós-contraste (B) - A lesão é contida pela fáscia de Gerota no espaço perirrenal direito. Tais achados denotam que a lesão está localizada na adrenal/ loja da adrenal 3. Corte axial da lesão em TC póscontraste. Notam-se atenuações distintas no interior da massa: (A) gordura, (B) cisto, (C) cisto hiperatenuante, (D) cálcio 4. Imagem sagital de TC do abdome. Observa-se calcificação alongada no interior da lesão com diferenciação de córtex e medular, aspecto semelhante ao osso maduro 5. Correlação de imagem tomográfica do abdome e a peça cirúrgica no plano sagital

CASO 2 História clínica Paciente do sexo feminino, 32 anos, vendedora, refere quadro de cefaleia occipital crônica há dois anos, com piora súbita importante há quatro dias, associada a náuseas, vômitos e febre. Ao exame físico apresentava rigidez de nuca. O líquor colhido na entrada possuía características de meningite, com eosinofilia de 44%. Foi realizada tomografia computadorizada sem contraste na admissão (Figura 1), com hidrocefalia obstrutiva. Diante do quadro de uma meningite eosinofílica associada a hidrocefalia, foi solicitada ressonância magnética do encéfalo (Figuras 2 a 4). Foram caracterizadas imagens com características císticas ocupando a cisterna magna e a coluna liquórica posterior do segmento superior da coluna cervical, determinando obstrução dos óstios de drenagem no IV ventrículo, com consequente dilatação do sistema ventricular à montante, destacando-se arredondamento dos cornos dos ventrículos laterais.

Legendas das figuras: 1. Corte axial de TC sem contraste do crânio demonstrando hidrocefalia comunicante hipertensiva com assimetria dos ventrículos laterais 2. Imagem sagital de RM ponderada em T2, demonstrando artefato de fluxo (cabeça de seta) devido à obstrução dos óstios de drenagem no IV ventrículo por imagem de característica cística (seta longa) 3. Imagem sagital de RM FLAIR, demonstrando imagens císticas agrupadas formando o sinal do cacho de uva (seta), localizadas na cisterna magna 4. Imagem axial de RM FLAIR pós-gadolínio demonstrando imagens císticas (seta) na cisterna basal que realçam após contraste paramagnético 5. Imagem axial de RM FLAIR pósgadolínio demonstrando realce leptomeníngeo de alguns sulcos e fissuras da concavidade cerebral

CASO 1 • CONCURSO SPR-AIRP

Autores: Drs. Bernardo Salgado Pinto Oliveira, Pedro Sérgio Brito Panizza, Breno Victor Tomaz Galvão e Publio Cesar Cavalcante Viana – Instituição: Hospital Sírio-Libanês – São Paulo, SP

Teratoma Maduro de Adrenal A TC revelou volumosa massa retroperitoneal heterogênea à direita, medindo 19 x 12,6 x 10,2 cm, ocupando o espaço perirrenal e estendendo-se do hipocôndrio à fossa ilíaca. A lesão era bem delimitada/encapsulada e continha gordura, áreas císticas hiperproteicas/hemorrágicas e calcificações heterogêneas com áreas de diferenciação cortical e medular inferindo componente ósseo. Destacava-se a não individualização da adrenal direita e que a lesão deslocava superiormente o lobo direito hepático e inferiormente o rim desse lado. Havia ainda compressão da veia cava inferior pela lesão e consequente circulação colateral através dos plexos venosos paravertebrais e ázigos-hemiázigos. Tais características denota-

vam provável origem na adrenal/ loja adrenal. A paciente foi submetida à excisão cirúrgica da lesão por laparotomia anterior com exposição do retroperitônio. O exame macroscópico da peça evidenciou massa encapsulada com lobulações, algumas contendo sebo e cabelo. A microscopia constatou variados tecidos bem diferenciados – epitélios escamoso e intestinal, tecidos glial, hepático, cartilaginoso, ósseo – confirmando o diagnóstico de teratoma maduro. No contexto de lesão adrenal heterogênea contendo gordura macroscópica, fazem parte do diagnóstico diferencial o mielolipoma, o liposarcoma e os angiomiolipomas. De maneira mais rara, porém também com conteúdo gorduroso, os teratomas são

CASO 2 • CONCURSO SPR-AIRP

tumores originários de células embrionárias pluripotentes, compostos por tecidos oriundos das três camadas germinativas (ectoderma, mesoderma e endoderma). Mais comuns nas gônadas, podem ocorrer em qualquer órgão com dois picos etários – até os seis meses e no adulto jovem – sendo apenas 4% primários da adrenal. O aspecto típico do teratoma maduro na TC é de lesão bem delimitada com gordura macroscópica, áreas císticas de menor e maior atenuação – por vezes nível gordura-líquido – e calcificações. No caso descrito, a presença de cistos, alguns com conteúdo hiperdenso, e de calcificações semelhantes ao osso maduro, favoreceram a hipótese de teratoma frente às demais lesões lipomatosas.

Referências bibliográficas 1. Mohamed Sultan, MD et al. Gastric Duplication Cyst with elevated amylase. An unusual presentation mimicking pancreatic cyst neoplasm. ACG Case Rep J 2015;2(2):86-88. doi:10.14309/ crj.2015.13. Published online: January 16, 2015. 2. Bailey CE, Fritz MA, Webb L , Merchant NB, Parikh AA. Gastric duplication cyst masquerading as a mucinous pancreatic cyst: case report and literature review. Ann R Coll Surg Engl 2014. Accepted 12 October 2012; published online. 3. Thomopoulos T, et al. Total Laparoscopic Treatment of an Adult Gastric Duplication Cyst with Intrapancreatic Extension. Am J Case Rep, 2016; 17: 352-356. 4. Doepker MP, Ahmad AS. Gastric duplication cyst: a rare entity. Journal of Surgical Case Reports, 2016;5, 1–3.

Autores: Drs. Daniel Borges Montel, Felipe Torres Pacheco, Renato de Andrade Staut e Antônio José da Rocha Instituição: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Neurocisticercose Racemosa com Meningite Eosinofílica e Hidrocefalia Comunicante A neurocisticercose é a doença neurológica parasitária mais importante do sistema nervoso central. Após a ingestão do ovo da Taeniasolium, o embrião se aloja em capilares, formando os cisticercos. No parênquima cerebral, os cistos ficam protegidos de resposta inflamatória devido à barreira hematoencefálica, enquanto permanecerem intactos. Se o desenvolvimento do cisticerco é extraparenquimatoso, é chamado de racemoso. Nesta 2 | Caderno 2

forma, os cistos são inviáveis, sem a formação do escólex, e com crescimento e degeneração hidrópica. O processo degenerativo desses cistos causa resposta inflamatória, podendo causar meningite ou arterite. A paciente foi submetida à microcirurgia para retirada dos cisticercos, devido à associação de hidrocefalia hipertensiva, sendo caracterizados cisticercos com degeneração e sem a caracterização de escólices. A meningite eosinofílica favorecia o diagnóstico de uma in-

fecção parasitária. Devido à epidemiologia favorável e ao aspecto de “cacho de uvas” típico da neurocisticercose, essa foi a principal hipótese diagnóstica, confirmada com estudo anatomopatológico. Referências bibliográficas 1. Osborn AG, Preece MT. Intracranial

A, Quiroz-Rojas LY, Rodríguez-Carbajal J, Criales JL. Neurocysticercosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2010 Oct;30(6):1705-19. 3. Garcia HH, Del Brutto OH; Cysticercosis Working Group in Peru. Neurocysticercosis: updated concepts about an old disease. Lancet Neurol. 2005 Oct;4(10):653-61.

cysts: radiologic-pathologic correla-

4. Mahale RR, Mehta A, Rangasetty S.

tion and imaging approach. Radiology.

Extraparenchymal (Racemose) Neuro-

2006 Jun;239(3):650-64.

cysticercosis and Its Multitude Mani-

2. Kimura-Hayama ET, Higuera JA, Corona-Cedillo R, Chávez-Macías L, Perochena

festations: A Comprehensive Review. J Clin Neurol. 2015 Jul;11(3):203-11.

CASO 3

Legendas das figuras

SANTA CASA DE SÃO PAULO

1. Ressonância magnética corte axial ponderada em T2 TSE. Alteração de sinal nodular acometendo a medular óssea do aspecto posterior do corpo vertebral de T12, com extensão ao pedículo direito (seta)

História clínica

2. Tomografia computadorizada corte axial em janela óssea. Lesão lítica com bordos escleróticos se estendendo para o pedículo e processo transverso no corpo vertebral de T12 (seta)

Masculino, 44 anos, queixa de dorsalgia há mês. Transplantado renal há sete anos em uso de imunossupressores, evoluindo com doença renal crônica dialítica. Notou-se acometimento do corpo vertebral e pedículo direito de T12 (Figura 1) e foi optado por iniciar tratamento de tuberculose óssea, devido a contactante domiciliar com tuberculose pulmonar e PPD forte reator. Retornou após nove meses com persistência da queixa e extensão local da lesão, apresentando características líticas (Figura 2) e envolvimento dos sétimo e nono arcos costais direitos. Em três meses evoluiu com abscesso paravertebral, sendo realizada biópsia, com resultado positivo para fungos. Ficou estabelecido diagnóstico de criptococose. Após três meses de tratamento específico houve aumento das lesões (Figuras 3 e 4), sendo realizado costectomia e segmentectomia. Foi detectado criptococo em tecido conjuntivo, muscular e ósseo e criptococoma pulmonar. Apresentou boa evolução pós-operatória e recebeu alta com tratamento antifúngico e retorno para planejamento cirúrgico para as lesões vertebrais.

3. Ressonância magnética corte axial ponderado em T2 HASTE. Lesões nodulares, confluentes, nos aspectos posterolaterais dos arcos cortais direitos, com descontinuidades corticais e envolvimento intramedular, com extensão do processo para o espaço pleural adjacente e deslocamento do folheto pleural (seta) 4. Ressonância magnética corte axial ponderado em T2 SPAIR. Lesão nodular localizada no aspecto posterior do 7º arco costal direito, que se apresenta discretamente insuflado e com alteração do sinal de sua medular (seta)

Legendas das figuras: 1. Radiografia digital da perna esquerda, em AP (A) e perfil (B). Observam-se lesões justacorticais osteolíticas, expansivas e multiloculadas na tíbia. Nota-se também recorte endoesteal e uma zona de transição estreita, correlacionando com a natureza indolente desta patologia 2. Ressonância magnética da perna esquerda com ponderação em T1, em corte sagital (A). Nota-se lesão expansiva, heterogênea, com áreas necróticas / liquefeitas de permeio, com realce pelo meio de contraste acometendo a medular da região metadiafisária distal da tíbia, onde determina destruição da cortical óssea anterior com formação de volumosa massa em partes moles adjacentes, deslocando anterolateralmente e envolvendo a musculatura do compartimento anterior da perna, onde encosta na membrana interóssea e atravessa para o compartimento posterior profundo da perna próximo aos vasos fibulares. O componente de partes moles anterior desloca o feixe vascular e nervoso da tibial anterior distal, sem sinais de encarceramento. Fotografia da peça macroscópica da perna esquerda, em corte sagital (B). Observa-se lesão de coloração amarelo-esbranquiçada, de consistência amolecida, centrada na cortical, com destruição óssea e acometendo partes moles adjacentes, correlacionada com a imagem da ressonância magnética 3. Ressonância magnética da perna esquerda com ponderação em T1, em corte sagital (A). Há outra lesão de aspecto semelhante, superficialmente a cortical anterior da diáfise proximal da tíbia, é observada, com afilamento da cortical óssea com discreta extensão para a medular. Fotografia da peça macroscópica da perna esquerda, em corte sagital (B). Observa-se lesão, de coloração amarelo-esbranquiçada, de consistência amolecida, com áreas císticas e hemorrágicas de permeio, abaulamento/infiltração o periósteo anterior, correlacionando com a imagem da ressonância magnética 4. PET-CT de corpo inteiro com 18F-FDG MIP coronal e sagital (A) e imagens sagitais: fusão (B), metabólica (C) e a CT (D). Lesão expansiva heterogênea na região metadiafisária distal da tíbia esquerda (SUVmax: 12,8), com destruição da cortical óssea anterior e com componente de partes moles adjacentes e outra lesão mais cranial de aspecto semelhante (SUVmax: 5,1), na diáfise proximal da tíbia esquerda, também associada a rotura da cortical óssea e componente de partes moles

CASO 4

HC-FMUSP História clínica

Paciente de 20 anos, previamente hígida, após queda da própria altura, notou aparecimento de tumor em região anterior e distal da perna esquerda, a qual apresentou crescimento lento e progressivo. Após seis meses, a paciente notou outra lesão em região anterior e proximal, com o mesmo padrão de evolução, associada a dor.

Edição 458 – Outubro de 2016 | 3

CASO 3 • CONCURSO SPR-AIRP

Autores: Drs. Giovana Bittencourt Basso, Antônio José da Rocha, Guinel Hernanez Filho e Marcelo Astolfi Caetano Nico Instituição: Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Criptococose Óssea em Paciente Imunossuprimido Transplantado Renal A criptococose ocorre mais comumente no pulmão e no sistema nervoso central1. O acometimento ósseo é raro1,2,3,4, sendo observado em apenas 5 a 10% dos casos2,3,4. Por isso, a maioria dos artigos publicados são relatos de caso, o que proporciona uma compreensão insuficiente e indireta sobre o assunto1. Ocorre normalmente em imunodeprimidos, mas também pode afetar o indivíduo imunocompetente1,2,3,4. Qualquer sítio ósseo pode ser acometido, sendo a vértebra o mais comum1,2 .

Os achados de imagem são inespecíficos1,2,3,4. Pode se manifestar como lesão lítica4, permeativa, envolvendo um único corpo vertebral, e se estendendo para dois corpos contíguos em estágios mais avançados, podendo envolver os elementos posteriores3 e tecido paravertebral 2. Os diagnósticos diferenciais, com base nas características radiológicas, incluem infecções microbianas (Staphylococcus aureus, Brucella, Actinomyces e tuberculose) e neoplasias (metástase, sarcoma de

Ewing, osteossarcoma, encondroma e tumor de células gigantes)1, sendo os mais importantes a tuberculose3 e a metástase óssea 2. O curso insidioso contribui para o atraso diagnóstico e a tuberculose é a principal razão de confusão1. O diagnóstico definitivo só é possível com biópsia e estudo anatomopatológico1,2,4 e o tratamento consiste em ressecção cirúrgica associada ou não a antifúngicos1,4.

tococcosis from 1977 to 2013. Front Microbiol, v. 5, 2014. 2. WANG, Chenguang et al. Imaging findings of cryptococcal infection of the thoracic spine. Int J Infect Dis, v. 29, p. 162-165, 2014. 3. GOVENDER, S.; MUTASA, E.; PARBHOO, A. H. Cryptococcal osteomyelitis of the spine. Bone Joint J, v. 81, n. 3, p. 459461, 1999. 4. JACOBSON, Mark E. et al. Isolated Crytococcus neoformans osteomyelitis of the proximal femur: a case report and

Referências bibliográficas

review of literature. Orthop Surg, v. 4,

1. ZHOU, Heng-Xing et al. Skeletal cryp-

n. 3, p. 190-193, 2012.

CASO 4 • CONCURSO SPR-AIRP

Autores: Drs. Hanaoka MM, Kanas AF, Vasconcelos MA, Silva M. Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Adamantinoma de tíbia A ortopedia solicitou radiografia da perna esquerda na qual se observam lesões centradas no córtex, osteolíticas, expansivas e multiloculadas na tíbia proximal e distal. Nota-se também recorte endoesteal e uma zona de transição estreita, correlacionando com a natureza indolente da patologia. Foi realizada uma RM, com contraste (gadolínio), da perna esquerda, que demonstrou uma lesão expansiva, sólido-cística, na diáfise média e região epimetadiafisária distal da tíbia com áreas liquefeitas de permeio e múltiplas septações espessas no seu interior. A mesma se estende à superfície articular tibiotalar, com acentuado acometimento intramedular. Há ainda componente de partes moles anteriores que se projeta ao tecido subcutâneo e ventres musculares adjacentes do compartimento anterior, 4 | Caderno 2

profundo e lateral, bem como parte do músculo sóleo. Nota-se também invasão do feixe vasculo-neural tibial anterior e fibular. Observa-se também outra lesão com características semelhantes na face anterior da metáfise proximal da tíbia, também acometendo a cortical e com pequena extensão medular local. Nota-se extensão da lesão para partes moles do subcutâneo, com pequena invasão do músculo tibial anterior junto à tíbia. Considerando que estes achados não são patognomônicos, procedeu-se com biópsia guiada por tomografia computadorizada, que confirmou o diagnóstico de adamantinoma de tíbia. A inspeção macroscópica revelou lesão de coloração amarelo-esbranquiçada, de consistência amolecida, centrada na cortical, com destruição óssea e acometendo partes moles adjacentes.

No exame microscópico o adamantinoma é constituído por células epiteliais neoplásicas dentro de um estroma osteofibroso. As células epiteliais são consistentemente reativas para citoqueratinas. Muitos adamantinomas têm uma arquitetura de zona na qual os elementos epiteliais de diagnóstico estão concentrados na direção do centro da neoplasia e o tecido fibroblástico ocupa a periferia. Portanto, as amostras de tecidos periféricos podem não incluir os elementos epiteliais de diagnóstico do tumor. A análise microscópica do caso evidenciou o aspecto agressivo da lesão, com blocos celulares basaloides permeando a trabécula óssea e infiltrando tecido adiposo. Perfil imuno-histoquímico também foi compatível com o diagnóstico de adamantinoma: Citoqueratina AE-1/AE-3:

Positivo; Proteína P 63: Positivo; Citoqueratina 19: Positivo; antígeno epitelial de membrana (EMA): Negativo; Miogenina: Negativo CD 99: Negativo. Realizado estadiamento com PET/CT e cintilografia óssea. Não foram identificadas outras lesões ósseas ou de partes moles. Foi realizado tratamento cirúrgico com amputação por desarticulação do joelho. A ressonância magnética e cintilografia óssea de seguimento, 12 meses após a cirurgia, não demonstraram nenhuma doença metastática. Referência bibliográficas 1. Levine SM et al. RadioGraphics 2003; 23(1):157–177 2. Van der Woude HJ et al. AJR Am J Roentgenol 2004;183(6):1737–1744. 3. Kahn LB et al. Skeletal Radiol 2003; 32(5):245–258.