Casos apresentados na reunião de 17 de maio de 2017
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Este encarte é parte integrante da edição 466 do Jornal da Imagem | Junho de 2017
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CASO 1
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NEURO
Hospital Albert Einstein HISTÓRIA CLÍNICA Mulher de 29 anos com história de cefaleia intensa e latejante há dois dias, associada à parestesia no membro superior esquerdo, que evoluiu para perda progressiva de força há um dia da admissão hospitalar. História prévia de enxaqueca desde os 17 anos, com cansaço como fator precipitante. Sem outras queixas ou antecedentes mórbidos conhecidos. Exame físico: orientada, com hemiparesia esquerda (força muscular grau III no MSE – que evoluiu para plegia ao longo da internação – e grau IV no MIE), sensibilidade preservada.
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FIGURAS 1. Lesão expansiva heterogênea na alta convexidade frontal direita, com fino realce periférico e discreto espessamento dural adjacente 2. Susceptibilidade magnética no interior da lesão 3. Lesão heterogênea e com baixo sinal periférico na sequência ponderada em T2 4a. Restrição à difusão nas áreas sem aumento da susceptibilidade magnética 4b. Aumento do rCBV nas periferias da lesão na comparação com região homóloga contralateral 5. Espectroscopia com tempo de eco curto e longo demonstrando pico de base ampla com inversão no tempo de eco longo, sugestivo de presença de lactato e provável associação com aminoácidos
CASO 2
TÓRAX
Hospital Albert Einstein HISTÓRIA CLÍNICA Mulher de 38 anos sem histórico prévio relevante veio à emergência com tosse, sibilância e dispneia há três dias. Negava tabagismo. Foi tratada inicialmente como crise de asma, sem melhora após três cursos de inalação. 1
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FIGURAS 1. Imagem de tomografia computadorizada reformatada em cortes coronais mostrando uma lesão lobulada com densidade de partes moles centrada no brônquio fonte direito gerando grande diminuição da sua luz (setas) 2. Ressonância magnética do mediastino evidencia a mesma lesão (setas) apresentando alto sinal em T2, permitindo melhor delineamento de sua extensão 3. Ressonância magnética do mediastino em sequência ponderada em T1 pós-contraste mostra grande realce da lesão (setas) 4. PET/CT Captação ávida do FDG pela lesão (SUV máx de 5,4) (setas) 5. Imagem da broncoscopia evidencia lesão sólida e lobulada no brônquio fonte direito imediatamente após a bifurcação da traqueia, gerando importante diminuição da sua luz brônquica
CASO 1
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Mariana Athaniel Silva Rodrigues, Munique Rafaela Borges da Cruz Rios, Milena Peixoto e Frederico Adolfo B. Silva
Instituição: Departamento de Diagnóstico por Imagem – Hospital Israelita Albert Einstein
Abscesso Cerebral Os abscessos são lesões infecciosas raras e graves no sistema nervoso central, podendo estar associadas à meningite. Geralmente ocorrem por extensão direta das cavidades paranasais e do escalpe, tendo a disseminação hematogênica, traumas e cirurgias também como possíveis causas. Ocorrem com maior frequência em pacientes imunossuprimidos e, quando relacionados à disseminação hematogênica, costumam ser únicos. Costumam apresentar quatro fases evolutivas com características específicas, inicialmente a cerebrite precoce, seguida por cerebrite tardia, cápsula precoce e cápsula tardia. A apresentação clínica não é espe-
cífica; sem a necessidade de sintomas inflamatórios ou sépticos associados, se apresentam com aumento da pressão intracraniana, crises convulsivas e déficits neurológicos focais. Os agentes bacterianos mais comuns são o Streptococcus (35-50%), sendo o subtipo pneumoniae o mais comum. Estéreis em 20-30% dos casos. Apesar dos abscessos cerebrais poderem estar associados a alterações inflamatórias sistêmicas, a ausência de febre não exclui o diagnóstico. Na tomografia, costumam ser hipoatenuantes, com realce periférico e associados à cerebrite ou encapsulados. Na ressonância magnética são hipointensos nas imagens em T1 e
hiperintensos em T2, com restrição à difusão. Após a administração de contraste, tem realce periférico fino ou mais espesso nos casos encapsulados. Raramente podem simular neoplasias gliais, com diversos casos semelhantes na literatura da associação de restrição à difusão e realce periféricos sendo por muitas vezes desafiadora, mesmo com a associação da avaliação por espectroscopia e perfusão cerebral. Antes de o abscesso tornar-se encapsulado e localizado, a terapia antimicrobiana, acompanhada de medidas para controlar o aumento da pressão intracraniana, é essencial. Uma vez formado um abscesso, a exci-
são cirúrgica ou drenagem combinada com antibióticos prolongados continua a ser o tratamento de escolha. O primeiro passo é verificar a presença, tamanho e número de abscessos usando tomografia computadorizada de contraste ou ressonância magnética. Cirurgia emergente deve ser realizada se um único abscesso está presente. Os abscessos maiores que 2,5 cm são excisados ou aspirados, enquanto aqueles com menos de 2,5 cm ou que estão na fase cerebrite são aspirados apenas para fins de diagnóstico. Nos casos de abscessos múltiplos ou em abscessos em áreas cerebrais essenciais, as aspirações repetidas são preferidas à excisão completa.
Referências bibliográficas 1. Hakim A, Oertel M, Wiest R. Pyogenic brain abscess with atypical features resembling glioblastoma in advanced MRI imaging. Radiology Case Reports 2017; 1:6. 2. Toh CH, Wei KC, Chang CN, Wong HF et al. Differentiation of Piogenic Brain Abscesses from Necrotic Glioblastoma with Use of Susceptibility-Weighted Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2012; 33: 1534-38. 3. Jaiswal S, Prasad KN, Husein N et al. Comparative Evaluation of Fungal Tubercular, and Pyogenic Brain Abscesses with Conventional and Diffusion MR Imaging and Proton MR Spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1332-38.
CASO 2
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca, Hamilton Shoji e Marcelo Buarque de Gusmão Funari
Instituição: Departamento de Diagnóstico por Imagem – Hospital Israelita Albert Einstein
Carcinoma adenoide cístico da traqueia (CAC) Foi solicitada inicialmente radiografia simples do tórax e, em sequência, tomografia computadorizada (TC). A radiografia não mostrava lesões evidentes (retrospectivamente, havia questionável redução luminal do brônquio-fonte direito). A TC mostrou lesão expansiva lobulada com densidade de partes moles obliterando parcialmente a luz do brônquio-fonte direito (figura 1). Prosseguiu-se a investigação com ressonância magnética (RM) que mostrou a lesão como sólida, heterogênea e hipervascularizada, centrada na região paratraqueal inferior direita, com invasão do brônquio-fonte direito e importante redução de sua luz (figura 2 e 3). Em seguida foi realizado PET/CT para estadiamento clínico, que revelou hipercaptação do traçador na lesão, sem achados sugestivos para acometi-
mento nodal ou à distância (figura 4). A paciente foi submetida à broncoscopia com biópsia e ressecção parcial da lesão para desobstrução brônquica (figura 5). Análise histopatológica revelou carcinoma adenoide cístico da traqueia (CAC). A paciente foi posteriormente submetida à ressecção da lesão com intenção curativa, consistindo em lobectomia superior direita e linfadenectomia. O produto cirúrgico confirmou os achados radiológicos e histológicos, salientando-se a ausência de comprometimento nodal. Mantém controle, atualmente assintomática. Tumores malignos primários das grandes vias aéreas são neoplasias raras que podem ser divididas em seu local de origem: epitélio, glândulas salivares e mesênquima da via aérea. Dentre os diversos tipos histológi-
cos, o mais comum é o carcinoma espinocelular, seguido pelo CAC, sendo o carcinoma espinocelular mais frequente nos indivíduos tabagistas. O quadro clínico é extremamente variável: desde dispneia, tosse e sibilância, até hemoptise. Os CACs são lesões raras na traqueia e brônquios-fonte e não apresentam relação direta com o tabagismo. Análise macroscópica em geral mostra lesão lobulada e sólida. A microscopia revela tipicamente um padrão cribriforme de células tumorais dispostas em cordões e ninhos celulares. Os tecidos glandulares dentro das estruturas cribriformes se coram fortemente pelo PAS. Outro achado clássico é a invasão perineural. Os achados mais frequentes na TC incluem os de massa lobulada com atenuação de partes moles, conforme vimos no presente caso. Na
RM encontramos iso/baixo sinal nas sequências em T1, alto sinal em T2 e realce pelo meio de contraste paramagnético. Cabe adicionar que a RM fornece dados importantes acerca da real extensão tumoral e do grau de invasão das estruturas adjacentes. A broncoscopia pode ser usada para minimizar os sintomas até a terapêutica definitiva e para confirmar o diagnóstico através da biópsia. O tratamento definitivo inclui a ressecção circunferencial do segmento brônquico acometido, com anastomose término-terminal (que pode determinar a necessidade de lobectomia em alguns casos, como o apresentado). A cirurgia é difícil nos pacientes com acometimento da carina. Radioterapia adjuvante pode trazer benefícios. A sobrevida nos casos com ressecção possível é de mais de 70% em cinco anos.
Referências bibliográficas 1. Dean CW, Speckman JM, Russo JJ. AIRP Best Cases in Radiologic-Pathologic Correlation: Adenoid Cystic Carcinoma of the Trachea. RadioGraphics 2011; 31:1443–1447 2. Choudhury BK, Barman G, Singh S, Ahmed K. Adenoid Cystic Carcinoma of the Upper Trachea: A Rare Neoplasm. J Clin Imaging Sci 2013;3:39. 3. Park CM, Goo JM, Lee HJ, Kim AK, Lee CH, Kang M, Tumors in the TracheobronchialTree: CT and FDG PET Features. RadioGraphics 2009; 29:55–71. 4. Kwak SH, Lee KS, Chung MJ, Jeong YJ, Kim GY, Kean J. Adenoid Cystic Carcinoma of the Airways: Helical CT and Histopathologic Correlation AJR 2004;183:277–281
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Caderno 2 – Ed. 466 – Junho de 2017
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FIGURAS 1. Radiografia simples do abdome: acentuada distensão gástrica, com pobreza de gás em alças delgadas e colônicas 2 e 3. Ultrassonografia abdominal: distensão gástrica e do duodeno proximal. Há membrana (setas vermelhas) na segunda porção duodenal (ponto de obstrução), com pequena abertura central (seta azul) 4. Alças intestinais colabadas a jusante da membrana na segunda porção duodenal 4
5. Ultrassonografia abdominal: inversão da posição dos vasos mesentéricos superiores: artéria à direita e veia à esquerda, indicando vício de rotação intestinal
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CASO 3
ULTRASSONOGRAFIA PEDIÁTRICA
Hospital Albert Einstein HISTÓRIA CLÍNICA Recém-nascida do sexo feminino com episódios de vômitos no primeiro dia de vida, sem outras complicações. No 4° dia de vida apresentou icterícia importante (Bilirrubina total: 17,5 mg/dl) e vômitos biliosos, sendo submetida a investigação diagnóstica.
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CASO 4
ABDOME
Hospital Albert Einstein HISTÓRIA CLÍNICA
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Sexo feminino, 67 anos. Em dezembro de 2016, referia tumoração dolorosa no hipogástrio e estrangúria, associada a corrimento vaginal, sem grumos. Em janeiro de 2017, evoluiu com insuficiência renal aguda e piora da dor, sendo então internada em leito de unidade de terapia intensiva para investigação. Nega febre ou perda de peso.
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FIGURAS 1. Ressonância magnética (RM) sagital (A) e axial T2 (B) mostrando lesão cervical infiltrativa, com múltiplas formações císticas, e estenosante, determinando distensão da cavidade endometrial, com extensão à parede posterior da bexiga, maior à direita 2. Tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET-TC) com 18F. Imagens no plano axial: (A) tomografia computadorizada (TC), (B) fusão de imagens de PET e TC, (C) PET com 18F mostrando área focal de acúmulo anômalo do radiofármaco em lesão cervical infiltrativa, com múltiplas formações císticas (seta), compatível com adenocarcinoma cervical mucinoso
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CASO 3
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Suheyla Pollyana Pereira Ribeiro, Marielli Benedet Dal Bó e Yoshino Tamaki Sameshima
Instituição: Departamento de Diagnóstico por Imagem – Hospital Israelita Albert Einstein
Membrana Duodenal Como Causa de Obstrução Intestinal Neonatal Obstrução duodenal congênita – classificação e diagnósticos diferenciais: • Intrínseca: atresia, estenose ou membrana duodenal. • Extrínseca: pâncreas anular, cisto de duplicação. • Total: atresia duodenal. • Parcial: estenose ou membrana duodenal, pâncreas anular e cisto de duplicação. A membrana duodenal é uma causa rara de obstrução duode-
nal congênita incompleta, com incidência variando de 1:10000 a 1:40000 neonatos. A membrana é mais frequentemente caracterizada na segunda porção duodenal, sendo observada uma pequena abertura central na maioria dos casos, o que permite diferenciá-la da atresia duodenal. Associações bem conhecidas incluem má-rotação intestinal, síndrome de Down e pâncreas anular (1,2). A membrana duodenal pode ma-
nifestar-se de diferentes formas, de acordo com o tamanho da abertura central na membrana (3). Achados de imagem (4,5,6): Radiografia simples: distensão do estômago e duodeno, com pequena quantidade de gás no intestino distal. Esofagoestomagoduodenografia/ trânsito intestinal: distensão do estômago e bulbo duodenal. O contraste se acumula nas porções do TGI a montante da membrana duodenal,
com pobreza de contraste a jusante. Pode estar associada à má-rotação, nestes casos observando-se ângulo de Treitz à direita da coluna e abaixo do nível do bulbo duodenal. Ultrassonografia: pode se caracterizar a membrana e a pequena abertura central. O tratamento da membrana duodenal pode ser realizado através de duodenoduodenostomia ou duodenotomia por via endoscópica com excisão da membrana.
Referências bibliográficas 1. Eksarko P, Nazir S, Kessler E, LeBlanc P, Zeidman M, Asarian AP, Xiao P, Pappas PJ. Duodenal web associated with malrotation and review of literature. J Surg Case Rep. 2013 Dec 18;2013(12). 2. Melek M et al. Two cases of duodenal obstruction due to a congenital web. World J Gastroenterol.2008; 14(8):1305-7. 3. Chen QJ, Gao ZG, Tou JF, Qian YZ, Li MJ, Xiong QX, Shu Q. Congenital duodenal obstruction in neonates: a decade’s experience from one center. World J Pediatr. 2014 Aug;10(3):238-44. 4. Berrocal T et al. Congenital Anomalies of the Small Intestine, Colon, and Rectum. RadioGraphics 1999; 19:1219–1236. 5. Berrocal T et al. Congenital Anomalies of the Upper Gastro-intestinal Tract. RadioGraphics 1999; 19:855–872. 6. Yoon CH, Goo HW, Kim EA, Kim KS, Pi SY. Sonographic windsock sign of a duodenal web. Pediatr Radiol. 2001 Dec;31(12):856-7.
CASO 4
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Danilo Oliveira Carvalho, Fernando Ide Yamauchi, Ronaldo Hueb Baroni e Regina Lúcia Elia Gomes
Instituição: Departamento de Diagnóstico por Imagem – Hospital Israelita Albert Einstein
Adenoma malignum A neoplasia cervical uterina é a segunda neoplasia mais prevalente em mulheres no Brasil. O carcinoma de células escamosas é o subtipo mais comum (80-90%). Os demais subtipos correspondem a adenocarcinomas, carcinoma de pequenas células, neuroendócrino, carcinomas indiferenciados. O adenoma malignum, considerado um descrito em 1870 por Gusserow, também conhecido como adenocarcinoma de desvio mínimo, é uma variante rara de carcinoma cervical. Sua prevalência é estimada em 1-3% de todos adenocarcinomas do colo uterino, acometendo um
amplo espectro etário (25-70 anos), com pico de incidência por volta dos 42 anos. Há relatos de associação com Síndrome de Peutz-Jeghers e tumor mucinoso do ovário. É um tipo incomum do adenocarcinoma mucinoso bem diferenciado, composto de hiperplasia glandular endocervical de arquitetura lobular, formando um arranjo em forma de “grampo de cabelo”, caracteristicamente associado a essa doença. Os sintomas de apresentação mais frequentes são menometrorragia, secreção aquosa vaginal, sangramento pós-menstrual e massa abdominal.
O adenoma malignum comumente apresenta-se como múltiplas lesões císticas, por vezes com componente sólido, que se estendem desde as glândulas endocervicais até o estroma cervical profundo. À ressonância magnética (RM), geralmente apresenta isossinal ou mínimo hipersinal em T1 e marcado hipersinal em T2 em relação ao útero. Os componentes sólidos, se presentes, mostram realce pós-contraste. Embora desempenhem um importante papel na avaliação da disseminação da doença, exames de imagem como RM e ultrassono-
grafia muitas vezes não são diagnósticos em razão da aparência benigna da lesão. Portanto, diante do achado de múltiplas lesões císticas cervicais, o principal diagnóstico diferencial a ser feito é com lesões glandulares não neoplásicas do colo uterino como hiperplasia glandular endocervical, racemos de túneis (Tunnel Clusters) e cistos de Naboth profundos. O fato da disseminação peritoneal ocorrer comumente já nas fases iniciais da doença e a resposta ao tratamento radio e quimioterápico ser frustra, o prognóstico, em geral, é desfavorável.
Referências bibliográficas 1. Bin Park, S., Lee, J. H., Lee, Y. H., Song, M. J., & Choi, H. J. (2010). Multilocular Cystic Lesions in the Uterine Cervix: Broad Spectrum of Imaging Features and Pathologic Correlation. American Journal of Roentgenology, 195(2), 517– 523. 2. Ki, E. Y., Byun, S. W., Park, J. S., Lee, S. J., &Hur, S. Y. (2013). Adenoma malignum of the uterine cervix: report of four cases. World Journal of Surgical Oncology, 11 , 168–168. 3. Hussain SM, Outwater EK, Siegelman ES. MR imaging features of pelvic mucinous carcinomas. EurRadiol. 2000;10 (6): 885-91. EurRadiol. 4. Li H, Sugimura K, Okizuka H et-al. Markedly high signal intensity lesions in the uterine cervix on T2-weighted imaging: differentiation between mucin-producing carcinomas and nabothian cysts. Radiat Med. 17 (2): 137-43. 5. Okamoto Y, Tanaka YO, Nishida M et-al. MR imaging of the uterine cervix: imaging-pathologic correlation. Radiographics. 23 (2): 425-45.
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Caderno 2 – Ed. 466 – Junho de 2017