Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Pública Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
PROTOCOLOS PARA LA DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y MAMA.
2014
1° VERSIÓN
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Ministerio de Salud Pública del Ecuador Protocolos para la Detección Oportuna del Cáncer de Cuello Uterino y Mama. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control-MSP; 2014.
---- p: tabs: gra: 18x25 cm. ISBN XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1. Cáncer de Cuello Uterino. 2. Cáncer de Mama. 3. Protocolos de Detección. 4. Ecuador. 5. Sistema Nacional de Salud.
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia. Quito – Ecuador Teléfono: (593 2) 381 44 00 www.salud.gob.ec
Protocolos para la Detección Oportuna del Cáncer de Cuello Uterino y Mama. Edición general: Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control.
Publicado en XXXX 2014. ISBN XXXXXXXXXXXXXXXXX
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Ministerio de Salud Pública. Protocolos para la Detección Oportuna del Cáncer de Cuello Uterino y Mama, 1° Edición. Quito: Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control; 2014. Disponible en: http://salud.gob.ec
Impreso por El telégrafo Corrección de estilo: La Caracola Editores Hecho en Ecuador – Printed in Ecuador
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ACUERDO MINISTERIAL Nro.
CARINA VANCE MAFLA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA REPÚBLICA DEL ECUADOR
CONSIDERANDO:
Que;
De conformidad con lo previsto en el Artículo 32 de la Constitución de la República del Ecuador, los Ministros de Estado representan al Presidente de la República en los asuntos inherentes al Ministerio a su cargo, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 17 del Estatuto del Régimen Jurídico y Administrativo de la Función Ejecutiva;
Que;
En el artículo 32 de la Constitución de la República estipula que “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos (…). El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de genero y generacional.
Que;
La Carta Magna en el Artículo 154 de la Constitución dispone: “A las ministras y ministros de Estado, además de las atribuciones establecidas en la ley, les corresponde: 1. Ejercer la rectoría de las políticas públicas del área a su cargo y expedir los acuerdos y resoluciones administrativas que requiera su gestión (..)”
Que;
El artículo 35 manda “Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad, recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y privado(...)El Estado prestará especial protección a las personas en condición de doble vulnerabilidad.
Que;
El artículo 50 de la misma norma indica que “El Estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención especializada y gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y preferente”.
Que;
El artículo 359 norma que “El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social”.
Que;
El artículo 360 norma que “El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles
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de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad”. Que;
El artículo 361 estipula que “El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector”.
Que;
El artículo 362 de la norma ibídem indica que “La atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes. Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios”.
Que;
El artículo 363, en su numeral cinco indica que “El Estado será responsable de (…) brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos en la Constitución”
EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONCEDIDAS POR LOS ARTÍCULOS 151 Y 154 DE LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR Y DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 17 DEL ESTATUTO DEL RÉGIMEN JURÍDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA ACUERDA: Art. 1; Aprobar y autorizar la publicación del “PROTOCOLOS PARA LA DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y MAMA”, elaborada por el Ministerio de Salud Pública con la colaboración de instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud y de expertos en la materia. Art. 3; Disponer que los “PROTOCOLOS PARA LA DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y MAMA”, sea aplicable a nivel nacional, como una normativa del Ministerio de Salud Pública de carácter obligatoria para el Sistema Nacional de Salud. Art. 4; Publicar los “PROTOCOLOS PARA LA DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y MAMA”, en la página web del Ministerio de Salud Pública.
DISPOSICIÓN GENERAL Cada subsistema de la Red Pública Integral de Salud será responsable de socializar y normar el cumplimiento el presente acuerdo dentro de su jurisdicción.
DISPOSICIÓN FINAL
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El presente acuerdo entrará en vigencia a partir de la fecha de su suscripción, sin perjuicio de su publicación en el Registro Oficial.
DADO EN EL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO, A
CARINA VANCE MAFLA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA, ENCARGADA Nombre Marysol Maldonado
Cargo Ruilova
Sumilla
Viceministra de Atención Integral en Salud
Aprobado por David Acurio Páez
Viceministro de Gobernanza Vigilancia de la Salud
Verónica Espinosa Serrano
Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud
Patricia Granja Hernández
Subsecretaria de Servicios de Salud
Francisco Vallejo Flores
Subsecretario de Vigilancia de la Salud Pública
Carlos Tumbaco Salcán
Director Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Gabriela Aguinaga
Directora Nacional de Normatización
Caridad Torres Tamayo
Técnica Responsable del Programa de Cáncer de la Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Ania Carmenates García
Técnica Responsable del Programa de Diabetes de la Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Luis Vega Eras
Técnico del Programa de Cáncer de la Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Biviana Paredes
Técnica del Programa de Cáncer de la Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Alexandra Montalvo
Técnica del Programa de Cáncer de la Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Provisión
y
de
Revisado por
Elaborado por
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AUTORIDADES Mgs. Carina Vance M, Ministra de Salud Pública Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Pública Dra. Marysol Ruilova, Viceministra de Atención Integral de Salud Econ. Tatiana Villacrés, Coordinadora de Desarrollo Estratégico en salud. Dr. Francisco Vallejo F., Subsecretario Nacional de Vigilancia de la Salud Pública Dra. Verónica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Pública Lic. Ana Lucía Torres, Subsecretaria Nacional de Promoción e Igualdad de la Salud. Dra. Patricia Granja, Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios. Dr. Carlos Tumbaco S., Director Nacional de Estrategias de Prevención y Control Dr. Pablo Acosta, Director Nacional de Vigilancia Epidemiológica Dra. María Augusta Molina, Directora Nacional de Políticas y Modelamiento del Sistema Nacional de Salud. Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatización Dra. Sonia Brazales, Directora Nacional de Medicamentos e Insumos Estratégicos. Dra. Patricia Vera Cevallos, Director Nacional de Normatización del Talento Humano, encargada. Carlos Cisneros, Director Nacional de Promoción de la Salud. Dra. Paula Lorena Cisneros, Directora de Primer Nivel de Atención en Salud. Dr. José Andrés Corral, Director Nacional de Hospitales. Econ. Ana Cristina Mena, Directora Nacional de Economía de la Salud. Ing. Diego Fernando Miño Carrillo, Director Nacional de Planificación e Inversión. Ing. Juan Manuel Saransig, Director Nacional de Estadísticas y Análisis de la Información.
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TABLA DE CONTENIDOS 1. Antecedentes y Justificación. 2. Propósito 3. Alcance 4. Línea Estratégica. 5. Lineamientos pala la Detección Oportuna del Cáncer de Cuello Uterino y Mama. 6. Estrategia para la Detección Oportuna y Diagnóstico por Niveles de Atención. 7. Referencias científicas 8. Anexos
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EQUIPO DE REDACCIÓN DEL DOCUMENTO Dr. Francisco Vallejo, MPH, MSP Dra. Gabriela Aguinaga, MPH, MSP. Dr. Carlos Tumbaco, Mgs. MSP. Dra. Caridad Torres, Mgs. MSP Dra. Ania Carmenates, Mgs. MSP Dra. Biviana Paredes, MSP. Dr. Luis Vega Eras, Mgs, MSP Dr. Hugo Noboa, MSP
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ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN Las enfermedades crónicas no transmisibles son la principal causa de mortalidad, mortalidad prematura y discapacidad adquirida constituyendo una epidemia en las Américas1. Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las primeras causas de muerte prematura en el Ecuador, con una incidencia creciente2. El 80% de las mujeres que fallecen de cáncer de cuello uterino proviene de países pobres, donde no hay acceso adecuado a los servicios de detección y tratamiento, mismos que son necesarios para evitar que las lesiones precancerosas causadas por el Virus del Papiloma Humano repercutan en este cáncer3. El cáncer de mama representa el 16% de todos los cánceres femeninos, siendo el más común entre las mujeres en todo el mundo4. El cáncer cérvico uterino y de mama, son dos de las cinco primeras causas de mortalidad y morbilidad en las mujeres ecuatorianas5. En este contexto los lineamientos propuestos en este Protocolo para la detección oportuna del Cáncer de Cuello Uterino y Mama, pretenden disminuir la carga evitable, la incidencia y la mortalidad en la población femenina del Ecuador por este tipo de cánceres a través de intervenciones oportunas, costo-efectivas y basadas en evidencia científica.
PROPÓSITO Fortalecer y optimizar la capacidad de respuesta de la Red Pública Integral de Salud y de la Red Complementaria para la prevención y detección oportuna del cáncer de cuello del útero y mama.
ALCANCE El Protocolo para la detección oportuna del Cáncer de Cuello Uterino y Mama tiene un alcance nacional y de obligado acatamiento en todos los establecimientos del Sistema Nacional de Salud, alcanzando la Red Pública Integral de Salud y la Red Complementaria, entidades con y sin fines de lucro.
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LÍNEA ESTRATÉGICA Incremento de las coberturas de tamizaje con pruebas de alta calidad e intervenciones costo-efectivas.
Cáncer de Cuello Uterino La infección por el virus del papiloma humano (VPH), es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en la población, con un 80% de riesgo de adquirirla durante la vida y el principal factor implicado en la aparición de este tipo de cáncer6. Aunque al momento 15 tipos de VPH han sido identificados como oncogénicos de alto riesgo, de estos las infecciones persistentes por los virus del papiloma humano 16 y 18, son responsables de entre el 65 al 78% de las lesiones capaces de desarrollar cáncer cervicouterino7. El Papanicolaou (citología vaginal) como estrategia de prevención secundaria tiene considerables limitaciones principalmente derivadas de la baja sensibilidad, por lo que se requiere de una repetición de tamizaje en intervalos cortos de tiempo y un seguimiento estrecho de las pacientes a veces con mínimas lesiones, incrementando el número de consultas y el requerimiento de estudios adicionales incluyendo a la realización de colposcopias, lo que puede ser algo difícil de cumplir en países donde los sistemas de salud no se encuentran bien estructurados8. La introducción del estudio de ADN para VPH, en las mujeres de 30 a 64 años de edad, como estrategia de tamizaje está siendo considerada ya por algunos países como tamizaje primario asociado al Papanicolaou El estudio de VPH parece tener mejores posibilidades de detectar una lesión de alto grado (NIC 3) comparativamente con el Papanicolaou. El riesgo de tener una neoplasia intraepitelial de alto grado NIC 3 o peor, en una paciente con un test negativo de VPH es de aproximadamente el 1%, comparativamente con hasta un 10% de posibilidades en una paciente con el test positivo9,10,11.
Cáncer de Mama En lo que se refiere a las estrategias para detección temprana del cáncer de mama, el autoexamen de mama que fue una acción de tamizaje ampliamente difundida en la población alrededor del mundo, misma que en la actualidad se encuentra altamente cuestionada, debido a la incapacidad que ha demostrado, para reducir la mortalidad por esta patología por lo que no debería recomendarse como una estrategia de tamizaje poblacional12,13. La mamografía por su parte con una sensibilidad de entre el 77-95% y una especificidad de entre el 94-97%, ha demostrado ser una estrategia que reduce la mortalidad por cáncer de mama en aproximadamente un 15% al tener la capacidad para detectar lesiones más tempranamente que aquellas en las que se espera la aparición de manifestaciones clínicas14.
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SITUACIÓN ACTUAL I. CONTEXTO GENERAL En América Latina y el Caribe, el cáncer causa un aproximado del 20% de los fallecimientos por enfermedades crónicas no transmisibles, se prevé que para el año 2020, un aproximado de 833.000 defunciones ocurrirá en esta región como consecuencia de este grupo de enfermedades, lo que significa un incremento del 33% en relación al año de 199015. Los cánceres de cuello uterino y mama se encuentran entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en Latinoamérica. El cáncer de cuello uterino, es el tercer cáncer más frecuente alrededor del mundo, con aproximadamente 530.000 nuevos casos diagnosticados cada año y unas 275.000 muertes como consecuencia de esta enfermedad, representando el 13% de los cánceres diagnosticados en las mujeres. Los países con ingresos bajos y medios tienen la carga más significativa de la enfermedad con un 85% de los diagnósticos y 88% de las muertes atribuidas a la misma16. El cáncer de mama, por su parte es la malignidad más frecuentemente diagnosticada en las mujeres alrededor del mundo, se estima que durante el año 2008, 1.38 millones de personas fueron diagnosticadas con esta patología, lo que representó el 22,9% de la carga de enfermedad por cáncer en las mujeres alrededor del mundo16. Mientras que al cáncer de mama se lo relaciona con poblaciones de condición socio económica medio alta y las estrategias de prevención están enfocadas a la detección de la enfermedad en etapas tempranas; el cáncer de cuello uterino es una de las enfermedades que mejor refleja la inequidad existente en el acceso a los servicios de salud, ya que es potencialmente prevenible, con estrategias relativamente sencillas de aplicar, uno de los avances médicos más importantes que permiten la prevención de esta neoplasia potencialmente mortal9,10,11.
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II. CONTEXTO NACIONAL En el año 2012, el cáncer produjo en el Ecuador 9875 defunciones, equivalentes al 15,5% de todas las causas, sin embargo la cifra podría ser aún mayor, considerando el subregistro y las causas de muerte mal definidas (5623 o el 9% del total en el año 2012) que afectan de manera especial a la población adulta mayor en la cual la incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles, cáncer incluido, es muy alta2. Los tumores que causaron más fallecimientos durante el año 2012 fueron en orden descendente: el cáncer gástrico, las neoplasias del sistema linfohematopoyético, los cánceres de próstata, pulmón, hígado-vías biliares, cérvico-uterino, colon y mama (ver tabla N° 1)2 TABLA N° 1 Ecuador, principales causas de muerte por cáncer, por sexo, 2012 causa CIE-10 (3 dígitos) hombre mujer total todas las localizaciones C00 - C99 4888 4987 9875 C16 Tumor maligno del estómago 972 747 1719 599 432 1031 C81 – C96 Linfohematopoyético y tejidos afines (linfomas y leucemias) C61 Tumor maligno de la próstata 879 879 C34 Tumor maligno de los bronquios y del pulmón 432 321 753 C22 Tumor maligno del hígado y de las vías biliares intrahepáticas 328 377 705 C53 Tumor maligno del cuello del útero (+ C55)* 664 664 C18 Tumor maligno del colon 234 290 524 C50 Tumor maligno de la mama 5 513 518 C25 Tumor maligno del páncreas 162 203 365 * se suma C55 útero parte no especificada, por la mayor probabilidad de que se trate de ca de cuello de útero, sobre todo en edades más avanzadas Por sexo, las primeras causas (localizaciones) de mortalidad por cáncer en las mujeres fueron: estómago, cuello del útero y mama; mientras que para los hombres fueron: el cáncer gástrico seguido de las neoplasias de próstata, el sistema linfohematopoyético y pulmón2. Las proyecciones de incidencia realizadas por el Registro Nacional de Tumores (RNT SOLCA – Quito), en base a la última información disponible de los seis registros poblacionales de cáncer del Ecuador, estiman para el año 2013: 20685 nuevos casos de cáncer (10739 en mujeres y 9846 en hombres) excluyendo al cáncer de piel no melanoma. En las mujeres, las localizaciones en mama y cuello del útero ocupan los primeros lugares17.
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2.1 Epidemiología del cáncer de cuello uterino en el Ecuador. Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), durante el año 2012, 664 mujeres fallecieron como consecuencia de cáncer de cuello del útero en el Ecuador2. Se estima que el Ecuador presenta una de las más altas incidencias de cáncer invasor de cuello uterino en Latinoamérica y el mundo, según la publicación Cancer Incidence in Five Continents (volumen X, 2013) de la Asociación Internacional de Registros de Cáncer - IARC. Según esta publicación del año 2013 (datos validados del período 2003 – 2007), el cáncer de cuello de útero tuvo una incidencia anual para el período (tasas estandarizadas con población de referencia mundial) de 20,2 x 100.000 para Quito y 19,4 x 100.000 en Cuenca. Para el año 2013, el RNT (SOLCA –Quito) estimó 1259 casos nuevos de cáncer invasor de cuello del útero en todo el país. Analizando la distribución variable por regiones (que cuentan con registros de cáncer), llama la atención la elevada incidencia en Loja (37,5 x 100.000) para el período 2003 – 2005 (último disponible en publicaciones nacionales)17. GRÁFICO 1. TASAS DE INCIDENCIA ESTANDRARIZADAS POR 100,000 EN REGISTROS DE CÁNCER DEL ECUADOR PARA CÁNCER DE CUELLO UTERINO
INVASOR. Fuente: Registro Nacional de Tumores. SOLCA Quito 2003-2005. Elaborado por: Registro Nacional de Tumores.
En lo relativo a la distribución por edad, para el cáncer de cuello uterino el 96,1% de los diagnósticos ocurre después de los 30 años de edad17.
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GRÁFICO 2. DISTRIBUCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO, POR GRUPOS DE EDAD. RESIDENTES EN QUITO 1989-2008
Fuente: Registro Nacional de Tumores. SOLCA Quito. Elaborado por: Registro Nacional de Tumores.
GRÁFICO 3.
La incidencia de cáncer de cuello del útero, comienza a edades más tempranas que el cáncer de mama, como se aprecia en el siguiente gráfico 4 de Quito (2006 – 2009) para las dos localizaciones17:
14
GRÁFICO 4.
En relación a la mortalidad por esta causa y grupos de edad, es también evidente su concentración luego de los 30 años (se integra en este caso las causas de muerte con código C53: cáncer de cuello del útero y C55: cáncer en útero no especificado, que por la lógica del perfil epidemiológico corresponden probablemente a cuello del útero antes que a cuerpo del útero)2:
GRÁFICO 5.
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GRÁFICO 6.
En lo que respecta al estadiaje al momento del diagnóstico para el cáncer de cuello uterino invasor, en las mujeres residentes en la ciudad de Quito se evidenció (en el período 2003 – 2015) que solo un tercio de los casos diagnosticados correspondieron a etapas tempranas de la enfermedad (EC-I), mientras que el 35% del cáncer se encontró en estadios III y IV donde las posibilidades de supervivencia se reducen de forma considerable17. GRAFICO 7. ESTADIAJE TNM AL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO INVASOR. RESIDENTES EN QUITO 2003-2005
Fuente: Registro Nacional de Tumores. SOLCA Quito. Elaborado por: Registro Nacional de Tumores.
16
Las mujeres de menores condiciones económicas (en este caso caracterizadas a través de un indicador proxi: nivel de instrucción) son las que tienen mayores tasas de cáncer invasor de cuello de útero y de hecho estadios más avanzados de la enfermedad17
GRÁFICO 8.
Un estudio llevado a cabo en el Instituto del Cáncer de la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer, SOLCA, en la ciudad de Cuenca, encontró un 55,71% de PCR positivo para infección por VPH, en pacientes con diagnóstico ASC-US en su Papanicolaou, de los cuales el 31,43% correspondieron a tipo de alto riesgo oncogénico, el 18,57% de riesgo intermedio y el 5,71% de bajo riesgo18. En relación a la vinculación del cáncer cérvico uterino con la infección por el virus del papiloma, ya en el año de 1996 fue publicado un estudio en el cual se encontró en pacientes ecuatorianas una frecuencia del 20% de infección por VPH en muestras de Papanicolaou normales, 45% en aquellas muestras de Papanicolaou con lesiones intraepiteliales de bajo grado, 50% en las lesiones intraepiteliales de alto grado, y una frecuencia del 81% en el caso de los carcinomas invasores de cuello de útero, siendo el tipo 16 el más frecuentemente identificado con el 51% de las muestras positivas y con la mayor frecuencia de infección en el grupo de edad de entre 20 a 29 años19.
17
2.2 Epidemiología del cáncer de mama en el Ecuador. En lo que respecta a la mortalidad por cáncer de mama en nuestro país, según el registro de Estadísticas Vitales: Nacimientos y Defunciones del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), durante el año 2012 se registraron 513 muertes de mujeres por esta causa, la tendencia es al crecimiento. Son sólo superadas por las defunciones por cáncer de estómago y cuello del útero2. La mortalidad de cáncer de mama afecta también a mujeres jóvenes en edad productiva (número de casos), pero alcanza las tasas más altas a partir de los 65 años de edad2.
GRÁFICO 9.
18
GRÁFICO 10.
Sin embargo de la mortalidad más baja que para cáncer de cuello del útero, el cáncer de mama es la neoplasia de mayor incidencia entre las mujeres del Ecuador, con un estimado de 2760 casos nuevos para el año 2013 y una tasa (cruda) de 34,7 x 100.000, superando al cáncer de cuello de útero (tasa estimada de 15,8 x 100.000 para el 2013) que se mantuvo durante las década de 1990 y 2000 como el tumor maligno más frecuente entre las mujeres. La incidencia crece con la edad y se presenta en mujeres de mayor edad en relación con el cáncer de cuello de útero17 GRÁFICO 11.
Para el período 2003-2005, los registros poblacionales de cáncer documentan que en la ciudad de Quito se registra la tasa de incidencia más alta para el cáncer de mama con 35,6 x
19
100.00020, mientras que Manabí tiene la tasa más baja con 14,0 x 100.000 en el mismo período. GRÁFICO 12. TASAS DE INCIDENCIA ESTANDRARIZADAS POR 100,000 EN REGISTROS DE CÁNCER DEL ECUADOR PARA CÁNCER DE MAMA FEMENINA.
Fuente: Registro Nacional de Tumores. SOLCA Quito 2003-2005. Elaborado por: Registro Nacional de Tumores.
En lo que respecta al estadiaje de diagnóstico en nuestro país, según los datos recabados por el Registro Nacional de Tumores en SOLCA de Quito, la mayor concentración de diagnóstico se ubica en el estadio clínico II con el 45%, seguido por los estadios clínicos III y IV con el 20% y 17% respectivamente, de lo que se puede deducir que la mayoría de los diagnósticos de cáncer de mama en nuestro país se realizan en etapas clínicamente detectables, lo que incrementa la posibilidad de mortalidad y los costos asociados al tratamiento y a su vez refleja las deficiencias en estrategias de tamizaje para esta enfermedad17. GRAFICO 13. ESTADIAJE TNM AL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA. RESIDENTES EN QUITO 2003-2005
Fuente: Registro Nacional de Tumores. SOLCA Quito. Elaborado por: Registro Nacional de Tumores.
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En Ecuador la proporción de diagnósticos de cáncer en etapas avanzadas de la enfermedad, aún es muy elevada, reflejo de un sistema todavía deficiente en estrategias de prevención y detección temprana de cáncer; asociado a la dificultad de acceso a los servicios de salud sobre todo en áreas rurales.
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LINEAMIENTOS DE DETECCIÓN OPORTUNA I. CONTEXTO GENERAL Con el fin de implementar los Protocolos para la Detección Oportuna del Cáncer de Cuello Uterino y Mama se disponen los siguientes lineamientos.
II. Lineamientos de Detección Oportuna del Cáncer de Cuello Uterino 1. Se define como población objetivo para la estrategia al grupo de mujeres en el rango de edad de entre los 30 a 64 años, para lo cual se requiere establecer una búsqueda activa de las mismas, desde los servicios de la Red Pública Integral de Salud (RPIS). 2. Se realizará la atención por demanda espontánea fuera de este rango de edad, en aquella población específica que sea considerada de alto riesgo (inmunodeprimidos, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, multiparidad, antecedentes de lesiones de cuello uterino incluidas cáncer, edad de inicio de vida sexual, etc.). 3. Por su parte el Instituto de Seguridad Social (IESS), ISSFA, ISPOL, realizarán la búsqueda activa de la población objetivo a través de la inclusión de las estrategias de tamizaje dentro de los chequeos anuales contemplados en el contexto de la salud ocupacional, además de continuar con el tamizaje oportunístico bajo las mismas consideraciones realizadas para el MSP. 4. Los establecimientos de salud, en el proceso de búsqueda activa de las mujeres deberá establecer los mecanismos que sean necesarios para acercar a las poblaciones tradicionalmente excluidas de los sistemas de salud, como son: las poblaciones rurales, indígenas, privadas de la libertad, minorías sexuales, etc. 5. Se fortalecerá como estudio de tamizaje para la población objetivo, la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II, misma que va a ser introducida paulatinamente en el Sistema. 6. Se establece el estudio de Papanicolaou para aquellas mujeres que resultaren positivas de la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II y en aquellos establecimientos de salud que aún no se introduce la nueva técnica. 7. Para la población de tamizaje oportunístico (menores de 30 años de edad o mayores de 64 años), el estudio continuará siendo únicamente el Papanicolaou. 8. La frecuencia del estudio de la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II será de una vez cada 3 años para las mujeres que han resultado negativas a esta prueba. 9. La frecuencia del estudio de Papanicolaou será una vez cada 3 años, para toda mujer con Papanicolaou negativo.
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10. Tanto las muestras para la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II como para el estudio de Papanicolaou, serán tomadas en unidades de primer nivel de atención, así como fuera de las unidades operativas cuando se efectúen campañas de atención ambulatoria, siempre respetando el pudor de la mujer y garantizando la privacidad necesaria durante la realización del examen; o en cualquier unidad operativa del MSP y de la Red Pública Integral de Salud, que disponga con los insumos y el personal capacitado para la obtención de la misma. 11. Para aquellas poblaciones alejadas de los servicios sanitarios y de difícil acceso, a las cuales las brigadas de salud pública suelen ingresar generalmente con fines de inmunización liderados desde el programa ampliado de inmunizaciones, la estrategia de tamizaje será la toma simultánea de la muestra para el estudio de la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II y el Papanicolaou, en la población objetivo, con posterior procesamiento para la lectura de Papanicolaou solo en aquellas muestras que resultaren con reportes positivos en la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II. 12. Con el propósito de evitar la pérdida de oportunidades de tamizaje, ninguna unidad operativa de la Red Pública Integral de Salud, podrá negar la realización de un estudio de tamizaje independientemente de la capacidad resolutiva del servicio. 13. Las muestras para estudio de prueba de ADN para VPH por captura híbrida II y/0 Papanicolaou, podrán ser tomadas por personal médico y no médico adecuadamente capacitado para el procedimiento, es decir: obstetrices, personal de enfermería. 14. Una vez tomadas las muestras requeridas para el estudio de tamizaje, la rotulación, almacenamiento y transporte de las mismas deberá realizarse de acuerdo a las normativas que están establecidas para tal fin, asegurando que las mismas sean derivadas apropiadamente a los laboratorios que están autorizados por el MSP para el procesamiento y lectura de estas. 15. Una prueba de tamizaje de Papanicolaou (citología vaginal) será considerada como positiva cuando el reporte sea una lesión de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US) o mayor. Atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US). Atipia de células escamosas de las que no es posible excluir lesión de alto grado (ASC-H). Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL). Lesión escamosas intraepitelial de alto grado (H-SIL). Carcinoma de células escamosas. Atipia de células glandulares de significado indeterminado (ASG-US). Células glandulares atípicas posiblemente neoplásicas. Adenocarcinoma endocervical in situ. Adenocarcinoma
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16. Las mujeres positivas de Papanicolaou (citología vaginal) y con resultados de:
Atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US). Atipia de células escamosas de las que no es posible excluir lesión de alto grado (ASC-H). Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL). Lesión escamosas intraepitelial de alto grado (H-SIL). Atipia de células glandulares de significado indeterminado (ASG-US). Células glandulares atípicas posiblemente neoplásicas.
Se refieren a unidades del 2° nivel de atención del RPIS, para la realización de Colposcopía y un adecuado seguimiento, manejo y tratamiento. 17. Las mujeres positivas de Papanicolaou (citología vaginal) y con resultados de:
Carcinoma de células escamosas. Adenocarcinoma endocervical in situ. Adenocarcinoma
Son referidas directamente a tercer nivel de atención para un adecuado seguimiento, manejo y tratamiento. 18. La colposcopia por tanto deberá ser realizada a todas las mujeres con una prueba de ADN para VPH por captura híbrida II positiva y reporte de citología anormal, en establecimientos de segundo nivel de atención. 19. Con el fin de evitar la pérdida de oportunidades de tratamiento, ninguna unidad operativa de la red pública integral de salud, en la que se disponga de una unidad de colposcopia con los insumos y el talento humano capacitado, podrá negar la realización de un procedimiento independientemente del nivel de atención en el que se encuentre. 20. Una vez realizada la colposcopia y/o biopsia, el reporte será realizado en base a la nomenclatura de la Federación Internacional de Colposcopia y Patología Cervical, aprobada en el Congreso Mundial de Río de 2011. 21. En caso de que se haya realizado la toma de biopsia, deberá garantizarse el correcto registro, almacenamiento y transporte de las mismas, asegurando que las muestras sean derivadas apropiadamente a los laboratorios que están autorizados por el MSP para el procesamiento y lectura de estas. 22. Toda paciente con biopsia positiva de diagnóstico de cáncer, se deben referir a establecimientos de tercer nivel. 23. La búsqueda activa de las mujeres con resultado positivo deberá realizarse a través de los centros de primer nivel de atención una vez que obtengan el resultado de un estudio de tamizaje positivo. 24. Para las mujeres que resultaren con diagnóstico de cáncer de cuello uterino, el Sistema Integral de Salud, garantizará el cumplimiento de su derecho del acceso al mejor 24
tratamiento disponible de forma universal y gratuita, incluyendo el acceso a los cuidados paliativos en caso de que estos sean necesarios.
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III.
Lineamientos de detección Oportuna de Cáncer de Mama
1. Se define como población objetivo para la estrategia de prevención de cáncer de mama al grupo de mujeres en el rango de edad de entre los 50 a 64 años, para lo cual la RPIS, estará en obligación de desarrollar una búsqueda activa de mujeres y los mecanismos que sean necesarios para acercar a las poblaciones tradicionalmente excluidas de los sistemas de salud, como son: las poblaciones rurales, indígenas, privadas de la libertad, minorías sexuales, etc. 2. Realizará la atención de demanda espontánea, en el grupo de edad de menores de50 y mayores de 69 años de edad, en aquella población específica que sea considerada de alto riesgo (antecedentes familiares de cáncer de mama, antecedentes de radiación torácica, antecedentes de lesiones de mama incluidas cáncer, mutación demostrada de BCRA, etc.). 3. Por su parte el Instituto de Seguridad Social (IESS), ISSFA, ISPOL, realizarán la búsqueda activa de la población objetivo a través de la inclusión de las estrategias de tamizaje dentro de los chequeos anuales contemplados en el contexto de la salud ocupacional, además de continuar con el tamizaje oportunístico bajo las mismas consideraciones realizadas para el MSP. 4. La estrategia de prevención para el cáncer de mama establece como estudio de tamizaje para la población objetivo, la realización de mamografía. 5. La estrategia de tamizaje para cáncer de mama no recomienda el auto examen de mama como una medida de tamizaje poblacional y establece al examen clínico de mama como un procedimiento factible de aplicación en tamizaje oportunístico para poblaciones muy específicas en las cuales no es posible la realización de mamografía (mujeres menores de 40 años de edad sin factores de riesgo o poblaciones remotas y aisladas sin posibilidad de acceso a la mamografía) 6. Para la población de tamizaje oportunístico (menores de 50 años de edad), las estrategias de tamizaje podrán incluir: examen clínico de mama, mamografía y/o ecografía, en dependencia de los factores de riesgo y la edad de la paciente. 7. La mamografía podrá ser tomada desde en los establecimientos de segundo nivel de atención del MSP y por equipos portátiles en el primer nivel de atención en aquellas poblaciones alejadas de los servicios sanitarios y de difícil acceso, con el cumplimiento de los controles de calidad establecidos según la normativa establecida del MSP, así como el personal con el entrenamiento adecuado para la correcta toma de las imágenes. 8. Con el propósito de evitar la pérdida de oportunidades de tamizaje, ninguna unidad operativa de la red pública integral de salud, en la que se cumpla con los requisitos antes mencionados, podrá negar la realización de un estudio de tamizaje independientemente del nivel de atención del servicio. 9. La frecuencia del tamizaje establecido desde la estrategia es en inicio de una vez cada 3 años.
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10. Para aquellas poblaciones alejadas de los servicios sanitarios y de difícil acceso, a las cuales las brigadas de salud pública suelen ingresar, la estrategia de tamizaje continuará siendo la mamografía siempre y cuando sea posible el acceso de una unidad móvil para el traslado de un mamógrafo portátil, en garantía técnica de procesos de calidad para la realización del estudio; caso contrario se establecerá como tamizada aquella mujer a la que se le realice un examen clínico de mama siempre y cuando este sea realizado por personal técnico capacitado con este fin. 11. La toma de las imágenes podrá ser realizada por personal médico o no médico capacitado apropiadamente, es decir: tecnólogos en imagen, auxiliares, personal de enfermería, etc. 12. Una vez tomadas las imágenes estas serán remitidas a los servicios centralizados de interpretación, con disponibilidad de personal médico experto, que se encuentren autorizados por el MSP para la interpretación y reporte de estas imágenes. 13. Los servicios de imagen donde se realicen las mamografías deberán garantizar la adecuada rotulación, almacenamiento y transporte de las mismas. 14. Todas las mamografías serán reportadas en base al sistema de BI-RADS (Breast Imaging and Reporting Data System), tal y como se detalla a continuación: TABLA 8. SISTEMA BREAST IMAGING AND REPORTING DATA SYSTEM. BI-RADS 0 I II III
Interpretación
Probabilidad de cáncer Desconocida 0% 0% < 3%
Estudio incompleto Estudio normal Hallazgos benignos Hallazgos probablemente benignos IV Resultado dudoso de malignidad 3-94% V Alta sospecha de malignidad > 95% VI Diagnóstico de cáncer 100% Fuente: Sistema del Colegio Americano de Radiología (1992).
Procedimiento recomendado Ecografía. Tamizaje de rutina Tamizaje de rutina Nuevo control en 6 meses PAAF o Biopsia. Biopsia Tratamiento
15. Una prueba de tamizaje será considerada como positiva cuando el reporte de la mamografía sea un BI-RADS, en el que se requiera la realización de seguimiento estrecho o procedimientos adicionales para descartar la presencia de cáncer de mama, es decir que se considerarán mujeres positivas de tamizaje las categorías: 0, III, IV, V y VI. 16. Las mujeres con resultados de BI-RADS 0 y III se les realizará de ecografía y un adecuado seguimiento, manejo y tratamiento. 17. Las mujeres con resultados de BI-RADS IV, V y VI serán referidas a tercer nivel de atención para un adecuado seguimiento, manejo y tratamiento. 18. Para las mujeres que resultaren con diagnóstico de cáncer de mama, el Sistema Público Integral de Salud, garantizará el cumplimiento de su derecho del acceso al mejor
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tratamiento disponible de forma universal y gratuita, incluyendo el acceso a los cuidados paliativos en caso de que estos sean necesarios.
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ESTRATEGIAS PARA LA DETECCIÓN OPORTUNA Y DIAGNÓSTICO POR NIVELES DE ATENCIÓN I. Estrategia de prevención y diagnóstico de cáncer de cuello uterino por niveles de atención. Nivel comunitario: intervenciones dirigidas a la población sana:
Desarrollar estrategias de educación y comunicación sobre salud sexual y reproductiva en escuelas y comunidad para incrementar la sensibilización. Desarrollar actividades extramurales de educación y comunicación sobre salud preventiva y promoción de estilos de vida saludables a nivel individual y colectivo. Se realizará búsqueda activa de mujeres en poblaciones objetivo. Implementar estrategias de tamizaje mediante la movilización de brigadas a comunidades de difícil acceso.
Primer nivel: intervenciones dirigidas a la población sana y en riesgo:
El primer nivel de atención genera todas las acciones dirigidas al nivel comunitario y adicionalmente: Se desarrollan actividades extramurales e intramurales de educación y comunicación sobre salud preventiva y promoción de estilos de vida saludables a nivel individual y colectivo. Todas las unidades de salud de primer nivel cuentan con insumos y el personal entrenado para la toma de muestra para el estudio de la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II y el Papanicolaou. Las unidades de primer nivel (consultorio general, centro de salud A, B y C) cuentan con personal para realizar la anamnesis, examen físico e indicar exámenes complementarios y pruebas de tamizaje. Realizarán la detección oportuna de pacientes con cáncer para referencia a tratamiento y seguimiento adecuado. Los establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención que detecten un paciente con diagnóstico presuntivo o definitivo de cáncer de cuello uterino, deberán realizar la referencia a un establecimiento del Tercer Nivel de Atención, priorizando los establecimientos de su propio subsistema; luego aquellos de la RPIS y luego los Prestadores de Servicios de Salud Oncológicos que reciben financiamiento por parte del Estado Ecuatoriano (SOLCA), siempre y cuando no exceda un tiempo mayor de quince (15) días calendario. En caso de no encontrar disponibilidad en dichos establecimientos se gestionará con la respectiva Coordinación Zonal de Salud, la derivación del paciente a la Red Privada Complementaria. Atención y apoyo a pacientes y familia con algún estado de discapacidad secuela o invalidez. Atención y apoyo de cuidados paliativos a pacientes con cáncer y a la familia. Atención domiciliaria 29
Todas las unidades de salud del primer nivel instauran en base a las normativas, un adecuado sistema de recolección, almacenamiento y transporte de muestras a laboratorios autorizados por el MSP. Todas las unidades de salud del primer nivel ejecutan la búsqueda activa de pacientes positivas del tamizaje. Todas las unidades de salud del primer nivel implementan las acciones de referencia, contra referencia y derivación de acuerdo a las normativas emitidas desde el nivel central. Todas las unidades de salud del primer nivel cumplen con los requisitos de capacitación continuada para la aplicación de las estrategias de control del cáncer de cuello uterino establecidas desde el nivel central o zonal.
Segundo nivel: intervenciones dirigidas a la población en riesgo:
El segundo nivel de atención (hospitales básicos y generales), desarrollarán todas las acciones del primer nivel de atención y adicionalmente: Todas las unidades de segundo nivel que cumplan con los requisitos de licenciamiento disponen de servicios de ginecología con los insumos y equipamiento requeridos para el manejo de patología cervical. Todas las unidades de segundo nivel disponen de especialistas de cuarto nivel: médicos familiares y/o ginecólogos con capacitación y experticia en realización de procedimientos de diagnóstico y tratamiento, para las mujeres con resultados anormales de Papanicolaou. Todas las unidades de segundo nivel realizarán diagnóstico intervencionista a través de la colposcopia y estadificación de la enfermedad, a todas las mujeres positivas de citología vaginal (Papanicolaou). Los establecimientos de salud del Segundo Nivel de Atención que detecten un paciente con diagnóstico presuntivo o definitivo de cáncer de cuello uterino, deberán realizar la referencia a un establecimiento del Tercer Nivel de Atención, priorizando los establecimientos de su propio subsistema; luego aquellos de la RPIS y luego los Prestadores de Servicios de Salud Oncológicos que reciben financiamiento por parte del Estado Ecuatoriano (SOLCA), siempre y cuando no exceda un tiempo mayor de quince (15) días calendario. En caso de no encontrar disponibilidad en dichos establecimientos se gestionará con la respectiva Coordinación Zonal de Salud, la derivación del paciente a la Red Privada Complementaria. Todas las unidades de salud de segundo nivel implementan las acciones de referencia, contra referencia y derivación de acuerdo a las normativas emitidas desde el nivel central. Los laboratorios autorizados por el MSP para el procesamiento de estudios de tamizaje de cáncer de cuello uterino, deberán nutrir de todos los procedimientos realizados en dicho laboratorio.
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Tercer nivel: intervenciones dirigidas a la población con diagnóstico de cáncer de cuello uterino: El Tercer Nivel de Atención en Salud de atención para pacientes con cáncer están conformados por los hospitales de especialidades y especializados que cuentan con unidades de Oncología y Hematología Clínica, Quirúrgica y Terapéutica y afines, incluyendo servicios ambulatorios, (de la Red Pública Integral de Salud, de la Red de Establecimientos de los Prestadores de Servicios de Salud Oncológicos que reciben financiamiento por parte del Estado Ecuatoriano (SOLCA) y de la Red Privada Complementaria).
El tercer nivel de atención desarrollará todas las acciones del segundo nivel de atención y adicionalmente: Realiza diagnóstico intervencionista, estatificación de la enfermedad, tratamiento, seguimiento oncológico, cuidados paliativos, rehabilitación y prevención terciaria. Realiza diagnóstico, seguimiento y asesoría de casos de origen genético/ oncológico. Los laboratorios licenciados por el MSP para el procesamiento de estudios de tamizaje de cáncer de cuello uterino, deben sustentar de todos los procedimientos realizados en dicho laboratorio. Todas las unidades de tercer nivel para el tratamiento del cáncer disponen de los insumos, equipamiento y medicamentos necesarios para la realización de los procedimientos de subespecialidad que se requieran para el tratamiento de las mujeres con diagnóstico de cáncer de cuello uterino, en concordancia con las guías de práctica clínica adaptadas con este fin desde el MSP. Todas las unidades de tercer nivel cumplen las normativas emitidas desde el nivel central del MSP para el control de calidad, mantenimiento y monitoreo de los servicios de atención dirigidos a las mujeres con diagnóstico de cáncer de cuello uterino.
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II.
Estrategia de prevención y diagnóstico de cáncer de mama por niveles de atención.
Nivel comunitario: intervenciones dirigidas a la población sana:
Desarrollan estrategias de educación y comunicación sobre salud preventiva y hábitos de vida saludables para incrementar la sensibilización. Desarrollan actividades extramurales de educación y comunicación sobre salud preventiva y promoción de estilos de vida saludables a nivel individual y colectivo. Se realiza búsqueda activa de mujeres en poblaciones objetivo. Implementar estrategias de tamizaje mediante la movilización de brigadas a comunidades de difícil acceso.
Primer nivel: intervenciones dirigidas a la población sana y en riesgo:
El primer nivel de atención genera todas las acciones dirigidas al nivel comunitario y adicionalmente: Se desarrollan actividades extramurales e intramurales de educación y comunicación sobre salud preventiva y promoción de estilos de vida saludables a nivel individual y colectivo. Todas las unidades de salud de primer nivel cuentan con personal entrenado para la realización adecuada de anamnesis, examen clínico e indicar exámenes complementarios y pruebas de tamizaje. Detección oportuna de pacientes con cáncer (diagnóstico clínico) para referencia a tratamiento y seguimiento adecuado. Realización de mamografías en unidades móviles en aquellas poblaciones alejadas de los servicios sanitarios y de difícil acceso. Referencia a establecimientos de segundo nivel para la realización del tamizaje. Los establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención que detecten un paciente con diagnóstico presuntivo o definitivo de cáncer de mama, deberán realizar la referencia a un establecimiento del Tercer Nivel de Atención, priorizando los establecimientos de su propio subsistema; luego aquellos de la RPIS y luego los Prestadores de Servicios de Salud Oncológicos que reciben financiamiento por parte del Estado Ecuatoriano (SOLCA), siempre y cuando no exceda un tiempo mayor de quince (15) días calendario. En caso de no encontrar disponibilidad en dichos establecimientos se gestionará con la respectiva Coordinación Zonal de Salud, la derivación del paciente a la Red Privada Complementaria. Atención y apoyo a pacientes y familia con algún estado de discapacidad secuela o invalidez. Atención y apoyo de cuidados paliativos a pacientes con cáncer y a la familia. Atención domiciliaria Todas las unidades de salud del primer nivel ejecutan la búsqueda activa de pacientes positivas del tamizaje.
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Todas las unidades de salud del primer nivel implementan las acciones de referencia, contra referencia y derivación de acuerdo a las normativas emitidas desde el nivel central. Todas las unidades de salud del primer nivel cumplen con los requisitos de capacitación continuada para la aplicación de las estrategias de control del cáncer de mama establecidas desde el nivel central o zonal.
Segundo nivel: intervenciones dirigidas a la población en riesgo:
El segundo nivel de atención (hospitales básicos y generales), desarrollarán todas las acciones del primer nivel de atención y adicionalmente: Todas las unidades de segundo nivel que cumplan con los requisitos de licenciamiento disponen de servicios de imagen (mamografía) con los insumos y equipamiento requeridos para la realización de mamografía y ecografía mamaria. Todas las unidades de segundo nivel licenciadas para el tamizaje de cáncer de mama disponen de personal técnico con capacitación y entrenamiento para la toma adecuada de una placa de mamografía. Realiza diagnóstico intervencionista y estadificación de la enfermedad. Los establecimientos de salud del Segundo Nivel de Atención que detecten un paciente con diagnóstico presuntivo o definitivo de cáncer de mama, deberán realizar la referencia a un establecimiento del Tercer Nivel de Atención, priorizando los establecimientos de su propio subsistema; luego aquellos de la RPIS y luego los Prestadores de Servicios de Salud Oncológicos que reciben financiamiento por parte del Estado Ecuatoriano (SOLCA), siempre y cuando no exceda un tiempo mayor de quince (15) días calendario. En caso de no encontrar disponibilidad en dichos establecimientos se gestionará con la respectiva Coordinación Zonal de Salud, la derivación del paciente a la Red Privada Complementaria. Todas las unidades de salud de segundo nivel implementan las acciones de referencia, contra referencia y derivación de acuerdo a las normativas emitidas desde el nivel central. Todas las unidades de segundo nivel de atención deberán registrar los procedimientos realizados y la búsqueda activa de mujeres en caso de ser necesario. Todas las unidades de segundo nivel acceden a los informes de evaluación y monitoreo del programa de prevención de cáncer de mama.
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Tercer nivel: intervenciones dirigidas a la población con diagnóstico de cáncer de mama: El Tercer Nivel de Atención en Salud de atención para pacientes con cáncer están conformados por los hospitales de especialidades y especializados que cuentan con unidades de Oncología y Hematología Clínica, Quirúrgica y Terapéutica y afines, incluyendo servicios ambulatorios, (de la Red Pública Integral de Salud, de la Red de Establecimientos de los Prestadores de Servicios de Salud Oncológicos que reciben financiamiento por parte del Estado Ecuatoriano (SOLCA) y de la Red Privada Complementaria).
El tercer nivel de atención, desarrollarán todas las acciones del segundo nivel de atención y adicionalmente: Realiza diagnóstico intervencionista, estatificación de la enfermedad, tratamiento, seguimiento oncológico, cuidados paliativos, rehabilitación y prevención terciaria. Realiza diagnóstico, seguimiento y asesoría de casos de origen genético/ oncológico. Las unidades de tercer nivel licenciadas para el procesamiento de los estudios de tamizaje de cáncer de mama, dispondrán de un servicio de imagenología centralizado, con talento humano especializado en la interpretación y reporte de estas imágenes en donde se recibirán las imágenes referidas desde el primer y segundo niveles de atención. Las unidades de tercer nivel autorizadas para el procesamiento de los estudios complementarios del tamizaje de cáncer de mama, dispondrán de un servicio de citología y patología centralizado, que recibirá las muestras referidas desde segundo nivel de atención. Los laboratorios autorizados por el MSP para el procesamiento de estudios de tamizaje de cáncer de mama, deberán alimentar con todos los procedimientos realizados en dicho laboratorio. Todas las unidades de tercer nivel licenciadas para el tratamiento del cáncer dispondrá de especialistas de cuarto nivel con capacidad de manejo de pacientes con patología oncológica de mama (cirujanos oncólogos, radioterapeutas, oncólogos clínicos y personal de cuidados paliativos). Todas las unidades de tercer nivel licenciadas para el tratamiento del cáncer disponen de los insumos, equipamiento y medicamentos necesarios para la realización de los procedimientos de subespecialidad que se requieran para el tratamiento de las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, en concordancia con las guías de práctica clínica adaptadas con este fin desde el MSP. Todas las unidades de tercer nivel licenciadas para el tratamiento de mujeres con cáncer de mama, establecerán un código de priorización para la atención de pacientes con reciente diagnóstico. Todas las unidades de tercer nivel cumplen las normativas emitidas desde el nivel central del MSP para el control de calidad, mantenimiento y monitoreo de los servicios de atención dirigidos a las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama.
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ANEXOS I. Algoritmo para la Detección Precoz del Cáncer de Cuello Uterino con prueba de ADN para VPH.
Prueba de ADN para VPH Mujeres de 30 – 64 años Cada 3 años Se realiza en cualquier unidad del MSP Negativo Cada 3 años
Positivo
Test de Papanicolaou 100 % Mujeres positivas a la prueba de VPH
Negativo
Positivo
Repetir al año
Colposcopia 100% mujeres con test de ADN p/ VPH: positivo y Test de Papanicolaou: positivo.
Negativo Repetir cada 3 años Negativo
Positivo DIAGNOSTICO ESPECIALIZADO, TRATAMIENTO ESPECIALIZADO, RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA CUIDADOS PALIATIVOS
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II. Algoritmo para la Detección Precoz del Cáncer de Cuello Uterino con Papanicolaou.
Test de Papanicolaou Mujeres de 30 – 64 años Cada 3 años
Negativo Repetir cada 3 años
Positivo Colposcopia 100% mujeres con Test de Papanicolaou: positivo.
Negativo
Positivo DIAGNOSTICO ESPECIALIZADO, TRATAMIENTO ESPECIALIZADO, RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
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III.
Algoritmo para la Detección Precoz del Cáncer de Mama.
Estrategia de detección Mamografías Mujeres 50 – 64 años
Negativa Repetir cada 3 años
Positiva
Ecografía
Positiva
Punción de la lesión mamaria para la toma de muestra de citología y/o biopsia
DIAGNOSTICO ESPECIALIZADO, TRATAMIENTO ESPECIALIZADO, RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA CUIDADOS PALIATIVOS
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REFERENCIAS CIENTÍFICAS 1. OPS. Declaración Ministerial para la Prevención y Control de las Enfermedades no Transmisibles, 25 de febrero de 2011. 2. INEC. Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), Anuario de Estadísticas Vitales: Nacimientos y Defunciones 2012. 3. OPS. Mejor detección, tratamiento y vacunas asequibles para prevenir muertes por cáncer cérvico uterino. (En línea) (Citado el 25 de marzo del 2014) http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=142&Item id=259&lang=es. 4. OPS. Cáncer de mama: Prevención y Control. http://www.who.int/topics/cancer/breastcancer/es/. Consultado el 25 de marzo de 2014. 5. Globocan 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. (En línea) (Citado el 13 de febrero de 2014). http://globocan.iarc.fr/. Consultado el 25 de marzo de 2014. 6. Koutsky L. etal.Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med 1997;102:3-8. 7. Jan M. Agosti, M.D.Introducing HPV Vaccine in Developing Countries —Key Challenges and Issues. N. Engl J Med 2007;356:1908-10. 8. Nanda K, McCrory DC, Myers ER, et al.: Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 2000. 132 (10): 810-819. 9. Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, et al. Long term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study. BMJ 2008;337:a 1754. 10. Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al.The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J NatlCancerInst 2005;97:1072-9. 11. Kjær SK, Frederiksen K, MunkC,IftnerT. Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst 2010;102:1478-88. 12. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database Sys Rev, 2003. 13. National Cancer Institute. Screening mammograms: questions and answers. 2007. (En línea) (Citado el 25 de marzo de 2014). http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Detection/screening. 38
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