Architecture hospitalière by solangebuset

ARCHITECTURE HOSPITALIÈRE DU MODÈLE HISTORIQUE À L’HÔPITAL DE DEMAIN

Mémoire sous la direction de Mme. Schaut Christine Master 2 en architecture

Solange Buset

Année académique 2016-2017

Ce mémoire t’est dédié à toi, ma Grand-Mère, Michèle Journé ...

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué à la réalisation de ce mémoire et qui m’ont apporté leur soutien. Je pense tout d’abord à ma promotrice le Professeur Christine Schaut pour ses conseils et son accompagnement. Je remercie également tous les professionnels que j’ai rencontrés pour leur contribution ainsi que pour le temps qu’ils m’ont consacré. Je tiens à remercier mes amis pour leurs conseils. Merci aussi à Steven pour avoir été présent tout au long de l’écriture de ce mémoire. J’aimerais aussi et surtout remercier mes parents pour le soutien qu’ils m’ont apporté depuis le début de mes études d’architecture.

TABLE DES MATIÈRES

0. INTRODUCTION

I. INTRODUCTION HISTORIQUE

Problématique et état de la question Démarche méthodologique

1.1 Du Ve eu XVe siècle Hôpital médiéval : hôpital religieux, lieu de charité 1.2 Du XVIe au XVIIIe siècle jusqu’à la Révolution Française L’hôpital de bienfaisance et d’assistance 1.3 L’hôpital après la Révolution Française 1.4 Du XIXe siècle Hôpital pavillonnaire et théories hygiénistes 1.5 Du XXe siècle Abandon de la typologie pavillonnaire : l’hôpital monobloc 1.6 Conclusion

II. CONTEXTE ACTUEL

2.1 Evaluation de la situation actuelle 2.2 Nouveaux facteurs d’évolution 2.3 Analyse de 3 projets de construction récente Chirec Delta CHU Nantes CHU Charleroi 2.4 Comparaison des 3 projets

11 15

19 22 26 30 40 48 68 74 74 80 90 95 98 101

III. LE PROJET D’HÔPITAL EN FRANCE ET EN BELGIQUE

IV. LES MISSIONS DE L’ARCHITECTE

V. L’ HÔPITAL DE DEMAIN

VI. CONCLUSION GÉNÉRALE

141

VII. BIBLIOGRAPHIE

145

VIII. ICONOGRAPHIE

151

3.1 Apparition des concours 3.2 Le fonctionnement des concours

4.1 Les nouvelles missions 4.2 Conclusion

5.1 Numérisation de l’hôpital 5.2 Définition de l’hôpital de demain

106 107 107 113 114 119 121 122 136

INTRODUCTION GÉNÉRALE Problématique et méthodologie

Évolution – Hôpital – Anticipation – Numérique

INTRODUCTION GÉNÉRALE Question - Méthodologie 1. ALLEGAERT, Patrick, Basyn JeanMarc, e.a. L’architecture hospitalière en Belgique. Ministère de la Communauté Famande. Scheers Joris, 2005.

2. Ibidem.

« L’hôpital est un lieu de passage quasi obligé à notre époque. On y nait, on y décède, on s’y fait soigner. Cela n’a pas toujours été le cas ».1 Les bâtiments hospitaliers de par leur monumentalité se distinguent comme dignes d’intérêt. Ils trouvent leur origine dans les Xe et XIe siècle, alors espace d’accueil des pèlerins. L’évolution de la médecine aura une grande influence sur l’architecture hospitalière tout au long des siècles. Les structures hospitalières d’une manière générale ont subi d’énormes changements par rapport à leur fonction initiale. Certaines ont été démolies, d’autres restaurées en gardant une fonction médicale mais il est très complexe de préserver les monuments anciens avec les concepts modernes des soins médicaux.2 Aujourd’hui un hôpital doit à la fois conjuguer un lieu d’humanité et d’innovations médicales. Même si l’hôpital tend aujourd’hui à devenir la tête d’un réseau hyper-technologique, il reste avant tout un espace physique sur lequel différents bâtiments caractéristiques se sont implantés au fil des siècles qui semblent s’adapter difficilement aux évolutions au point que sa survie est menacée. Nous sommes aujourd’hui à l’aube d’une nouvelle mutation de l’hôpital. Les grandes phases de constructions des années 70 économiquement euphoriques arrivent à leur point de rupture. Il est difficile aujourd’hui pour ces établissements de conjuguer les évolutions médicales et technologiques et de maîtriser leur gestion. Ils souffrent d’une inadaptation aux évolutions. Il faut maintenant envisager une nouvelle phase de construction. Il faut alors se poser la question de savoir s’il faut calquer des vieux schémas sur les plans de nouvelles constructions ou s’il faut les repenser fondamentalement. Nous le voyons dans l’histoire, les hôpitaux modernes ont malheureusement pris le parti de réagir sous la pression des évolutions médicales et non de les anticiper. L’architecture hospitalière dépend étroitement des évolutions médicales. Les missions de l’architecte de cette décennie, entouré de professionnels de l’hôpital, seront de prendre les devants de ces évolutions afin de se préparer aux décennies suivante. Prévoir est un exercice difficile. L’image du futur hôpital semble subjective et ponctuée d’interrogations. Il existe cependant des hypothèses et des tendances que l’on peut, dans une limite raisonnable, identifier comme des certitudes. L’hôpital des années 70 est le fruit de réflexions adaptées aux problèmes de l’époque déjà dépassés aujourd’hui. Pour espérer se rapprocher d’une solution, d’un nouveau schéma, pour autant qu’il en existe, il est important de commencer par l’identification des facteurs qui en ont été le moteur. 13

OBJECTIFS Les objectifs de mon mémoire sont: - - - - -

d’identifier et d’analyser les causes de la mutation de l’hôpital au cours du temps; d’analyser de manière critique la situation actuelle du paysage hospitalier ; d’identifier les facteurs qui, dans le futur, vont influencer l’évolution de l’hôpital ; de définir les caractéristiques de l’hôpital de demain qui répondront au mieux à ces évolutions ; définir le rôle de l’architecte dans la conception des hôpitaux de demain.

Comment l’architecte peut-il anticiper les éléments qui influenceront le paysage hospitalier du futur et prévoir dès maintenant un hôpital qui répondra aux défis prochains ?

MÉTHODOLOGIE Dans un premier temps, j’étudierai, dans une perspective historique, les modèles architecturaux des hôpitaux en partant de l’hypothèse que ces derniers sont révélateurs du contexte socio-politique qui les a vu naître et des rapports de force entre les acteurs présents dans le champ hospitalier. Ensuite, j’étudierai la place des architectes dans la conception de ces hôpitaux au cours du temps. J’analyserai ensuite les enjeux de la période contemporaine et les réponses actuelles apportées par les architectes. Enfin, je dégagerai les pistes pour la conception de l’hôpital du futur qui devra répondre à des évolutions encore peu prévisibles. Mon travail a été construit sur les éléments suivants: 1.

Une analyse critique de l’évolution de l’architecture hospitalière au travers du temps en faisant référence aux facteurs d’évolution (évolution de la médecine, de la vision des soins dans la société et des théories hygiénistes,..) et à la place de l’architecte ;

Une analyse de l’architecture récente des établissements de soins encore en activité afin de mettre en évidence les caractéristiques responsables de leur obsolescence ;

Une évaluation de la situation des soins de santé en Belgique, plus particulièrement orientée sur les aspects économiques et politiques à l’origine de la réorganisation en cours du secteur de la santé ;

Une analyse des évolutions futures de la prise en charge médicale et leurs impacts aux niveaux organisationnel et architectural de l’hôpital ;

Une analyse de trois projets d’hôpitaux en cours de construction ou à peine construits pour évaluer l’anticipation des architectes impliqués dans ces projets aux problématiques identifiées ;

A travers ces études, je repositionnerai les nouvelles missions de l’architecte dans ce domaine en constante évolution ;

Enfin, dans le dernier chapitre, j’exposerai ma vision de l’hôpital de demain, notamment confronté avec l’explosion du numérique.

Dans le cadre de ce mémoire, j’ai eu l’occasion d’avoir des entretiens avec différents professionnels de la santé (chefs de service d’hôpitaux universitaires et académiques) afin d’éclairer ma recherche sur les grandes tendances de l’évolution de la médecine pour les années à venir. J’ai également assisté à la conférence du Professeur Jean-Louis Vincent, ancien chef du service des soins intensifs à l’Hôpital Erasme, donnée à l’Académie de Médecine. J’ai également discuté au cours d’entretiens avec 3 architectes : - - -

Charlotte Pijcke – ART&Build - CPI Architecture Eric Outtelet – ART&Build Marie-Pierre Tourneur – ASSAR Architects,

Ces architectes travaillent dans des bureaux impliqués dans le marché de l’hospitalier belge et français et ont notamment travaillé sur les 3 hôpitaux en construction.

Partie I:

INTRODUCTION HISTORIQUE

HISTORIQUE DE L’ARCHITECTURE HOSPITALIÈRE

Dans ce premier chapitre, sera exposé un bref historique de l’architecture hospitalière. Par période, mon analyse a porté sur trois thématiques. La première thématique replacera l’hôpital dans son contexte ainsi que la philosophie dans laquelle il évolue ; la seconde retrace la position de l’architecte ou en tous cas de la personne en charge de la fonctionnalité spatiale du lieu. Le troisième thème analyse les différentes typologies que l’architecture de l’hôpital a suivies. Dans ce cadre, j’identifierai les facteurs d’évolution de ces architectures au fil des siècles. Il m’apparait indispensable d’exposer ces changements et ainsi les comprendre car ils ont été les moteurs d’une évolution dont la finalité est l’hôpital tel qu’on le connaît aujourd’hui. Pour prétendre s’approcher d’une définition d’un hôpital pour demain, il est nécessaire de poser les bases qui ont été les moteurs de cette architecture. L’hôpital est finalement un apport des générations passées qui ont enrichi son organisation et son architecture. Aussi, je mettrai en évidence la position de l’architecte au travers des différentes typologies. Mon analyse est essentiellement basée sur un historique de la France et non la Belgique car c’est principalement là que les changements ont eu lieu et que les nouvelles phases de l’histoire ont été initiées. Il est arrivé que la France emprunte des typologies existantes à l’étranger mais c’est en France que cette typologie de par ses évolutions et mutations a été suivie et reconnue comme modèle dans toute l’Europe.

« Plus vous saurez regarder loin dans le passé, plus vous verrez loin dans le futur » Winston Churchill (1874-1965)

Portrait Winston Churchill fig. 1

I. BRÈVE HISTOIRE DES HÔPITAUX 1.1 DU VE AU XVE SIÈCLE

HÔPITAL MÉDIÉVAL: HÔPITAL RELIGIEUX, LIEU DE CHARITÉ

Un lieu d’acceuil des pauvres et des malades L’Hôtel-Dieu médiéval trouve son origine dans l’Eglise. Dès le IVe siècle, une doctrine appelant à l’égalité et à la redistribution des biens ressort de l’Ecriture et de l’Evangile. Les conciles qui se sont succédés depuis le Ve siècle rappellent sans cesse aux évêques leur devoir d’hospitalité et d’assistance surtout à l’égard des pauvres, considérés comme l’image du Christ. L’Eglise fait de la charité un devoir qui s’impose à tout chrétien. Ces premiers lieux sont donc tenus par des religieux qui accueillent les moribonds, les nécessiteux et les pèlerins. A l’origine, l’hôpital n’est pas construit dans un rapport direct avec la santé. Sa vocation première est celle d’être un lieu d’hospitalité (comme la racine latine du mot le rappelle : hospitare = recevoir des hôtes). Son rôle est d’accueillir et réconforter tous ceux en situation de précarité ou de dépendance : malades, pauvres, pèlerins, etc. Jusqu’au XIe siècle, l’univers hospitalier s’est donc peu développé. Les rares mentions d’hôpitaux évoquent uniquement des lieux d’accueil ouverts à tous les hôtes d’une abbaye ou d’une église (essentiellement pèlerins, voyageurs). Deux facteurs vont contribuer à l’apparition de l’hôpital : les voyages et les villes.

ALLEGAERT, Patrick, Basyn Jean-Marc, e.a. L’architecture hospitalière en Belgique. Ministère de la Communauté Flamande. Scheers Joris, 2005.

A la fin du XIe siècle, en Occident, les gens voyagent beaucoup pour le commerce, pour les Croisades et les pèlerinages. Il faut donc des espaces d’accueil pour tous ces voyageurs car un homme affamé et sans toit devient vite malade. Dans ce cas, il leur fallait aussi un toit lorsqu’ils étaient frappés par la maladie.

Aussi, l’urbanisation a concentré les pauvres dans les villes. C’est donc ainsi que la majorité des hôpitaux ne seront plus des lieux d’hospitalité mais deviennent des lieux d’accueil de la misère et de soutien aux faibles (orphelins, femmes et enfants abandonnés, vieillards). L’hôpital devient ainsi un lieu où l’on soigne. Les couvents et les abbayes, souvent situés en dehors des villes, ne pouvaient plus répondre à ce besoin. Durant la première moitié du XIIe siècle, on voit s’ériger de nombreux hôpitaux, au point que, à la fin du XIIe siècle, quasi chaque ville importante dispose d’un hôpital ouvert aux situations d’urgences.3

Une réponse aux épidémies L’hôpital est en même temps une institution de séparation et d’exclusion. Le pauvre a besoin d’assistance mais il est porteur de maladie qu’il risque de propager. L’hôpital doit les accueillir et dans un même temps, protéger les autres du danger qu’ils représentent.

FOUCAULT Michel « L’incorporation de l’hôpital dans la technologie moderne ». Consulté le 27 avril 2017. (en ligne), http://documents. i r e v u e s. i n i s t . f r / b i t s t r e a m / handle/2042/15680/ HERMES_1988_2_30.pdf ?sequence=1&isAllowed=y

Les épidémies, qui se propagent sur tout le territoire, imposent également des solutions spécifiques. Pour lutter contre l’expansion de la lèpre, qui connait une progression dans l’ensemble de l’Europe au temps des croisades, on construit des léproseries dans la première moitié du XIIe siècle. Ces léproseries (dites aussi maladreries ou maladrières) ne sont pas des établissements de soins, mais des lieux de réclusion des malades. D’ailleurs, entrer dans une léproserie est considéré comme une espèce de mort. On dit alors que l’hôpital est un lieu où l’on venait mourir.4 Pour la peste, la situation est différente. Le retour brutal de cette maladie en 1348 révèle les limites du projet d’accueil de l’hôpital chrétien et impose des mesures publiques de police sanitaire. Pour exemple, la République de Venise inaugure, en 1423, un établissement sur un îlot de la lagune, qui met en quarantaine les passagers et les équipages des navires suspectés de contagion, le premier Lazaret. Les hôpitaux pour la peste sont ainsi les premiers établissements de renfermement des pauvres du XVIIe siècle. Le rôle des médecins La gestion des malades et de l’hôpital n’est pas confiée à des médecins mais à des religieux. La charité chrétienne dominant, l’admission se fait par la chapelle, avec l’obligation de se confesser et de procéder à d’autres cérémonies et sacrements. Pendant environ dix siècles, ne sachant pas soigner les corps, on se préoccupe du sort de leurs âmes. Ce n’est en effet, qu’à partir du milieu du XIVe siècle que médecins et chirurgiens apparaissent dans les grands hôpitaux. Auparavant ils étaient exceptionnellement requis pour des visites auprès des malades qui en avaient particulièrement besoin et qui avaient les moyens de les payer. À la fin du Moyen Âge, l’hôpital deviendra progressivement un lieu où l’on soigne à défaut de guérir.5

Ibidem.

Aspect architectural Au Moyen-Âge, les hôpitaux français sont intimement liés à la religion chrétienne puisqu’ils étaient fondés par l’Eglise catholique et administrés par les membres du clergé. L’architecture des hôpitaux est identique aux églises : grandes nefs possédant des longueurs entre 30 et 100 mètres, des hauteurs de ± 20 mètres et des largeurs de l’ordre de 15 à 20 mètres. L’hôpital prépare à la mort et non à la guérison. L’architecture répond ainsi à ce besoin avec un lien très étroit entre la salle commune des malades et la chapelle. Les malades depuis leurs lits, en particulier les mourants, peuvent ainsi participer aux offices religieux. Les grandes dimensions du bâtiment apportent également une solution au problème de l’aération, une des rares mesures et garantie de l’hygiène connue à l’époque. Elle permet d’avoir de grands volumes d’air et de créer un système de ventilation au niveau des parties hautes dans les croisées des voûtes. Les bâtiments sont souvent construits près d’un cours d’eau pour faciliter l’accès à l’eau fraiche et à un système d’évacuation rudimentaire. Cette période dure cinq siècles. L’hôtel-Dieu de Tonnerre et l’hôtel-Dieu de Beaune en sont deux témoins.

Hôtel-Dieu de Beaune : Salle des malades communiquant avec la Chapelle fig. 2

1.2 DU XVIE AU XVIIIE SIÈCLE

JUSQU’À LA RÉVOLUTION: HÔPITAL DE BIENFAISANCE ET D’ASSISTANCE

C’est avec la prise de Constantinople par les Turcs en 1453 que le Moyen-Âge prend fin et que la Renaissance lui succède. A la fin du Moyen-Âge, le contexte économique, militaire et les erreurs et abus administratifs ruinent les hôpitaux. Les autorités laïques interviennent et l’Etat s’empare des hôpitaux. Le pouvoir spirituel de l’Eglise laisse place au pouvoir temporel (affaires humaines et ordre social); la bienfaisance prend la place de la charité. Au XVIIe siècle, la pauvreté devient un problème politique. A Paris, les pauvres, les mendiants et les vagabonds représentent une menace pour l’ordre public. Il faut donc les rassembler dans un cadre conçu pour les remettre sur le chemin d’une vie chrétienne, par le travail et la prière. On crée alors des hôpitaux pour « recueillir » les sans-logis, les mendiants, les prostituées, les handicapés ainsi que les indésirables pouvant causer un trouble. En fait, il s’agit surtout, comme pour les anciennes léproseries, de lieux de réclusion pour certaines catégories de personnes. C’est ainsi que progressivement, les hôpitaux exercent un rôle de maison de force. C’est l’époque de «l’hôpital du grand enfermement ». C’était le cas à Paris de La Salpêtrière pour les femmes et de Bicêtre pour les hommes ainsi que dans chaque grande ville française.

6. FOUCAULT Michel « L’incorporation de l’hôpital dans la technologie moderne ». Consulté le 27 avril 2017. http://documents.irevues.inist.fr/ bitstream/handle/2042/15680/ HERMES_1988_2_30.pdf ?sequence=1&isAllowed=y

Jusqu’au XVIIIe siècle, le personnage principal de l’hôpital n’est donc pas le malade, celui qu’il fallait soigner mais le pauvre, qui est déjà dans un état moribond. C’était donc là, la fonction de l’hôpital.6

Jusque-là, il n’y avait pas vraiment d’évolution dans l’architecture des hôpitaux car l’évolution de la médecine ne justifiait pas de changements radicaux. Une modernisation des hôpitaux est envisagée, essentiellement architecturale, et peu adaptée à l’état d’avancement des connaissances sur la contagion. Pendant cette période, on retrouve deux types de plans d’hôpitaux : L’hôpital « cour » : quatre bâtiments organisés en quadrilatère autour d’une cour carrée, dont l’exemple représentatif est l’Hôpital Saint-Louis à Paris conçu sous Henri IV (1609), toujours en activité.

Hôpital Saint-Louis fig. 3

L’hôpital en croix : quatre bâtiments rayonnant en croix autour d’une rotonde centrale surmontée d’un dôme. C’est en Italie que naît le premier hôpital caractéristique de cette époque : l’Ospedale Maggiore de Milan (Archit. Filarete, 1456), qualifié d’« hôpital en croix ».

Opesdale Maggiore de Milan fig. 4

7. TOURNEUR Marie-Pierre « L’hôpital du passé et d’aujourd’hui : quels enseignements pour demain ? ». ASSAR Architects. Consulté le 8 juillet 2017. http://www.assar.com/sites/default/files/Sant%C3%A9%20conjugu%C3%A9e.pdf. 8. CHEMINADE Christian. « Architecture et médecine à la fin du XVIII siècle : la ventilation des hôpitaux, de l’Encyclopédie au débat sur l’Hôtel-Dieu de Paris » Persee. Consulté le 10 juillet 2017. http://www.persee.fr/doc/rde_07690886_1993_num_14_1_1207 9. Le VACON Gaël. « Hygiène et médecine, histoire et actualités des malades nosocomiales » Office Central de la Coopération à l’Ecole. Consulté le 14 juillet 2017. http://www.occe.coop/~ad67/EstimeDeSoi/pdf/8.HYG/2nd/at/002. pdf

Les bâtiments sont construits sur 2 voire 4 étages, jusqu’à une hauteur de 8 mètres. Les escaliers sont très larges pour ne pas que les malades basculent du brancard lors du transport et les salles sont plus étroites qu’au Moyen-Âge.7 La conception architecturale de ces plans n’est pas guidée par la médecine. Ces bâtiments rappellent une origine religieuse. De plus, dans le modèle en croix, la rotonde abrite généralement encore une chapelle.8 La Renaissance offre donc un double visage : jouissance d’une culture et d’une architecture, de progrès scientifiques, etc. ; et la misère du peuple et les épidémies. Les hôpitaux ont pour buts principaux de contrôler et de cacher la misère et la souffrance du peuple.9 A la veille de la révolution française, une nouvelle phase de réflexion s’opère et donne naissance à des mouvements citoyens portant sur tout type de domaine public. Nous sommes à ce moment-là dans une époque bouillonnante d’idées, le siècle des Lumières. La Chose publique est un nouvel intérêt pour l’époque.

1.3 DU VE AU XVE SIÈCLE

HÔPITAL APRÈS LA RÉVOLUTION FRANÇAISE

10. MION Mouton Fanny. « Pratiques sociales et charitables en France dans la seconde moitié du XVIIIème siècle : l’exemple de l’hôpital des Incurables de Paris » Thèses. Consulté le 15 juillet 2017. http://theses.enc.sorbonne.fr/2012/ mion-mouton

Les problèmes s’accumulent dans les hôpitaux de France. A la fin de l’Ancien Régime, l’Hôtel-Dieu de Paris constitue le plus important établissement de soins ouvert aux malades pauvres de la capitale et de ses alentours. Sa réputation est détestable: quatre à six malades par lit, 615 malades dans 760 m2. Les épidémies s’y propagent, la mortalité est incroyablement élevée : un malade sur quatre y meurt, ce qui était beaucoup plus élevé que dans d’autres hôpitaux. L’Hôtel-Dieu apparaît en fait comme une gigantesque machine à aggraver, ou même à créer des maladies.10 Tous ces problèmes rencontrés vont annoncer les mutations à venir. Les progès de la philosophie des Lumières et la déchristianisation de la société ont raison de l’hôpital charitable. Cela enclenche de nouvelles réformes. Elles dénoncent les limites et les incohérences de la charité au sein de l’hôpital. Elles lui reprochent de propager les maladies plutôt que de l’endiguer. Le pauvre se confond désormais avec le peuple tout aussi souffrant. Dans cette idée, les hôpitaux deviennent les temples de la médecine : des lieux de formation et de recherche.

11. LAGET, Pierre-Louis, LAROCHE, Claude, DUHAU, Isabelle (dir.). « L’hôpital en France : histoire et architecture » Lyon: éd. Lieux Dits (Cahiers du Patrimoine, no 99), 2012, p. 111. 12. BUGNICOURT Alain. « Introduction à la typologie et l’histoire des hôpitaux » Alain Bugnicourt free. Consulté e 13 juillet 2017. http://alain.bugnicourt. free.fr/cyberbiologie/bioramapub/ typologie0.pdf

À la fin du XVIIIe siècle, l’hôpital n’est plus considéré comme une institution charitable mais comme un établissement de soins conçu par des médecins ou des physiciens. Les hôpitaux sont de plus en plus amenés à construire des infirmeries en leur sein. C’est donc là que l’on voit une émergence du programme pavillonnaire après l’incendie de l’hôtel-Dieu de Paris.11 L’hôpital devient lieu d’assistance pensé et dirigé par l’Etat dont l’enjeu est d’ordre social. Esquissée au XVIIe siècle, la laïcisation de l’hôpital survient brutalement au XVIIIe siècle. En 1794, l’Etat nationalise les biens hospitaliers de l’Eglise et renvoie les ordres religieux.12

A la révolution les principales réformes envisagent : - Amélioration et agrandissement des anciens hôpitaux ; - Séparation des hôpitaux et des autres structures : hospices pour les orphelins, les vieillards et les sourds-muets ; suppression des sections carcérales ; - Transformation en hôpitaux des couvents confisqués ; - Mainmise de l’Etat sur les hôpitaux et centralisation de leur administration. Rôle du médecin

13. FOUCAULT Michel « L’incorporation de l’hôpital dans la technologie moderne ». Consulté le 27 avril 2017. http://documents.irevues.inist.fr/ bitstream/handle/2042/15680/ HERMES_1988_2_30.pdf ?sequence=1&isAllowed=y

14. TOURNEUR Marie-Pierre « L’hôpital du passé et d’aujourd’hui : quels enseignements pour demain ? ». ASSAR Architects. Consulté le 8 juillet 2017. http://www.assar.com/sites/default/files/Sant%C3%A9%20conjugu%C3%A9e.pdf. 15. « De la théorie des miasmes à la théorie microbienne » TPE Hygiène. Consulté le 27 juillet 2017. http://tpehygiene.e-monsite.com/pages/b-de-latheorie-des-miasmes-a-la-theorie-microbienne.html

16. TOURNEUR Marie-Pierre « L’hôpital du passé et d’aujourd’hui : quels enseignements pour demain ? ». ASSAR Architects. Consulté le 8 juillet 2017. http://www.assar.com/sites/default/files/Sant%C3%A9%20conjugu%C3%A9e.pdf

Cette période ne connaît pas de très grands résultats médicaux concernant la thérapeutique. On se rend compte que le but de l’hôpital est de soigner les malades et qu’il ne guérit pas autant que ce qu’il pourrait et qu’il devrait. L’hôpital n’avait jusque là pas été construit dans ce but.13 Les études médicales vont subir des réformes importantes puisqu’en 1794, l’état ouvre les hôpitaux aux étudiants en médecine, sous la conduite de leurs professeurs (réforme des écoles de santé). Les médecins prennent place dans l’hôpital, ce sont les seuls à pouvoir prescrire des remèdes. Dans les hôpitaux, parfois plusieurs personnes sont installées dans un même lit et les épidémies continuent de se propager.14 A la fin du XVIIIe siècle, des philosophes et praticiens pensent que la guérison ne peut pas se trouver dans une relation du médecin à son patient mais dans la mise en place autour de ce dernier d’un milieu nouveau, plus sain. Au cours du XVe et XVIe siècle, de nombreuses maladies se répandent dans toute l’Europe dont les plus connues sont la peste et le choléra qui sont dévastatrices.15 Dès le XVIIIe siècle, les scientifiques ont cherché d’où pouvaient provenir toutes ces maladies et quelles en étaient les causes. Ils ont trouvé une causalité entre le taux de mortalité des blessés et la proximité des malades. De cette manière, ils tentent d’établir des conditions dans lesquelles les blessés sont les mieux soignés et les conditions les moins favorables à leur rétablissement. Aussi, ils étudient les déplacements et les trajets au sein même de l’établissement. Ils tentent de trouver une corrélation entre ces déplacements et certaines pathologies propres à l’hôpital. Le parcours du linge, des draps etc. était un les facteurs de différentes pathologies dans l’hôpital. Des systèmes de prévention tels que l’isolement des malades, des murailles, la localisation près d’un cours d’eau pour drainer et évacuer les matières souillées, la séparation des malades en salles spécialisées sont alors mis en place.16 Les variations climatiques réputées pour engendrer des vents malsains, des vapeurs putrides et des miasmes sont définies comme cause principale des épidémies et cela, avant la découverte des bactéries. La théorie des miasmes, largement répandue à l ‘époque, est une théorie selon laquelle les maladies telles que la peste, le choléra sont causées par un air souillé, un brouillard. A l’époque, on suppose que les particules constituant le brouillard appelé les « miasmata » 31

17. GOUET Denis et THOUEZ Jean Pierre. « Les modèles explicatifs des maladies infectieuses au Canada au XIXème siècle » Gesnerus. Consulté le 27 juillet 2017. http://www.gesnerus.ch/ fileadmin/media/pdf/2004_1-2/005023_Goulet.pdf 18. Ibidem. 19. FOUCAULT Michel « L’incorporation de l’hôpital dans la technologie moderne ». Consulté le 27 avril 2017. http://documents.irevues.inist.fr/ bitstream/handle/2042/15680/ HERMES_1988_2_30.pdf ?sequence=1&isAllowed=y 20. Le VACON Gaël. « Hygiène et médecine, histoire et actualités des malades nosocomiales » Office Central de la Coopération à l’Ecole. Consulté le 14 juillet 2017. http://www.occe.coop/~ad67/EstimeDeSoi/pdf/8.HYG/2nd/at/002. pdf 21. PINTO SILVA Kleber « L’idée de fonction pour l’architecture : l’hôpital et le XVIIIème siècle » Vitruvius. Consultée le 20 juillet 2017. http://www.vitruvius.com.br/revistas/read/arquitextos/01.009/919

sont responsables de leur propagation.17 Cette conception de l’aérisme prend son apogée aux XVIIIe et surtout au XIXe siècle.18 Au même titre qu’un régime alimentaire ou une saignée, l’architecture fait partie du soin, comme un élément de cure. Progressivement, l’espace hospitalier se modifie dans ses fonctions ainsi que dans ses effets.19

Ces bonnes intentions resteront pourtant sans effet, faute de moyens, et faute de théorie réaliste de l’infection.20 La genèse de l’hôpital moderne: Tenon et l’incendie de L’Hôtel-Dieu de Paris Un évènement va marquer la modernisation de l’hôpital: l’incendie et la destruction quasi complète de l’Hôtel-Dieu de Paris (en 1737 et en 1772). Comme c’est un hôpital qui accueille en permanence des centaines de patients, il est impératif de le reconstruire ou de le remplacer. L’importance de cet établissement et l’urgence de prise d’attitude concernant sa remise en état provoquent de nombreux débats jusqu’à la Révolution. Les conditions de soins de cet hôpital sont déplorables et les polémiques qui suivent ces débats mettent en lumière les conditions vétustes de l’hôpital.21

Incendie de l’Hôtel-Dieu de Paris en 1772 fig. 5

Les débats se prolongent durant plusieurs années au sujet des principes architecturaux et médicaux qui devront être des axes majeurs de la nouvelle conception. Le pouvoir royal confie le projet du futur Hôtel Dieu à l’Académie des Sciences qui forme une commission constituée de médecins, chirurgiens et physiciens (et non d’architectes). Cette commission a pour objectif de visiter des établissements de santé, d’en repérer les défauts et de réceptionner les propositions de projet du nouvel Hôtel-Dieu. Le travail d’enquête est mené, en grande partie, par le chirurgien Jacques Tenon avec le physicien Charles-Augustin Coulomb. Ils se rendent dans les prisons et dans plusieurs hôpitaux de tout le continent dans le but de constituer un nouveau programme de réforme des hôpitaux.

22. LAGET Pierre-louis. « Architecture hospitalière : vers une humanisation et une insertion urbaine ? » La Revue du Praticien. Consulté le 20 juillet 2017.http://www. larevuedupraticien.fr/article-web/ architecture-hospitaliere-vers-une-humanisation-et-une-insertion-urbaine

« Ce sont les hôpitaux déjà existants qui doivent permettre d’estimer les mérites et les défauts du nouvel hôpital. »22 Tenon Des centaines de projets sont envoyés mais très peu sont publiés. Les plans de reconstruction de l’Hôtel-Dieu ne s’appuient plus sur des références architecturales antérieures mais sur les idéaux médicaux et disciplinaires du Siècle des Lumières. Parmi eux, un projet non publié annonce déjà un changement dans les idées. Celui d’un médecin anatomiste Antoine Petit.

Antoine Petit (1766-1811) Ce médecin avait beaucoup de notions de physique et on savait déjà que l’air chaud montait. Il conçoit ainsi un projet en fonction de l’hygiène. Il propose un hôpital de forme circulaire dont les salles disposées en rayons aboutissent à une rotonde centrale dans laquelle sont concentrés poêles et fourneaux dont les tuyaux de fumée montent dans un dôme en forme d’entonnoir renversé. La chaleur y crée donc une dépression, qui aspire l’air vicié des salles, lui donne une direction ascendante lui permettant de créer un flux continu d’air qui s’évacue par une lanterne ajourée à cet effet. La cuisine de l’hôpital est une véritable machine pneumatique. Les salles sont alimentées en air pur par une multitude de fenêtres latérales.

Portrait Antoine Petite fig. 6 23. TOURNEUR Marie-Pierre « L’hôpital du passé et d’aujourd’hui : quels enseignements pour demain ? ». ASSAR Architects. Consulté le 8 juillet 2017. http://www.assar.com/sites/default/files/Sant%C3%A9%20conjugu%C3%A9e.pdf.

Le modèle architectural est donc entièrement conçu sur une thérapeutique fondée sur la bonne aération des malades. Ce sont les prémisses des théories hygiénistes.23 Cette énorme machine pneumatique est conçue pour abriter de 1 800 à 2 400 malades, soit la capacité de l’hôtel-Dieu de Paris.

Coupe et plan du projet du Nouvel Hôtel-Dieu de Paris par Antoine Petit fig. 7 et 8.

Bernard Poyet (1742-1824)

24. PINTO SILVA Kleber « L’idée de fonction pour l’architecture : l’hôpital et le XVIIIe siècle » Vitruvius. Consultée le 20 juillet 2017. http://www.vitruvius.com.br/ revistas/read/arquitextos/01.009/919

Une autre proposition de projet bien connu est celui de Bernard Poyet, contrôleur des bâtiments de la Ville de Paris. Il présente en 1785 un projet pour un grand édifice circulaire sur l’Ile des Cygnes et rejette l’idée de reconstruction de l’hôpital.24

Coupe, élévation et plan du projet du Nouvel Hôtel-Dieu de Paris par Bernard Poyet fig. 9 et 10.

Comme ses prédécesseurs, Bernard Poyet voit dans cette forme circulaire un moyen adapté pour faciliter le service et la surveillance des salles. Elles sont disposées en étoile autour d’une grande cour centrale. Cette disposition permet une répartition des malades en les exposant au vent, favorable à leur guérison et la cour centrale permet le renouvellement continu de l’air. L’ouverture simultanée des portes et des croisés suffit pour l’aération des salles et ne requiert pas un système complexe d’évacuation de l’air putride. 25. CHEMINADE Christian. « Architecture et médecine à la fin du XVIIIe siècle : la ventilation des hôpitaux, de l’Encyclopédie au débat sur l’Hôtel-Dieu de Paris » Persee. Consulté le 10 juillet 2017. http://www.persee.fr/doc/rde_07690886_1993_num_14_1_1207

Le projet est rejeté, jugé trop étroit au niveau de la cour pour que l’air y pénètre librement et parce que la convergence des salles permettrait l’échange de miasmes.25 Ce projet n’a pas été réalisé également pour faute de budget (jusqu’à 7% du budget de l’état à l’époque) mais a acquis une énorme notoriété.

Jacques-René Tenon (1724-1816)

26. VALENTIN Michel. « Jacques Tenon, précurseur de la Médecine Sociale » Biusanté. Consulté le 07 juillet 2017. http:// www.biusante.parisdescartes.fr/ sfhm/hsm/HSMx1975_6x009x001/ HSMx1975_6x009x001x0065.pdf 27. LAGET Pierre-louis. « Architecture hospitalière : vers une humanisation et une insertion urbaine ? » La Revue du Praticien. Consulté le 20 juillet 2017. http://www. larevuedupraticien.fr/article-web/ architecture-hospitaliere-vers-une-humanisation-et-une-insertion-urbaine

En 1788, Tenon publie les « Mémoires sur les hôpitaux de Paris » dans lesquelles il reprend l’ensemble de ses rapports. Il y traite l’hôpital comme un objet d’étude et le patient comme un moyen d’établir un diagnostic. Cette vision tout à fait nouvelle pour l’époque envisage l’établissement comme une thérapeutique. Il en résulte un ensemble de nouvelles normes architecturales et fonctionnelles conçues dans un but d’aider les architectes, les ingénieurs et administrateurs dans la conception d’un espace hospitalier.26 Lors de leur travail d’enquête, Tenon et Coulomb visitent en Angleterre les hôpitaux très modernes de la Marine à Plymouth. Les hôpitaux sont répartis en pavillons isolés, distribués autour d’une grande cour par laquelle on circule par des galeries couvertes. L’organisation en pavillons permet de mieux répartir et isoler les patients en fonction des pathologies, pour limiter la contagion.27

Hôpital de Plymouth, Angleterre Fig. 11.

Tenon, très séduit par cet agencement qui traduit en architecture les derniers développements de la médecine en matière de prophylaxie, lance la vague des hôpitaux pavillonnaires en France. Tenon croit avoir résolu le plus grand problème d’insalubrité des hôpitaux: la stagnation de l’air et l’humidité. Chaque pavillon est isolé des autres ; il n’y a plus de grande concentration des malades. Cette disposition permet la ventilation croisée et une luminosité naturelle. Il étudie également les rapports entre les dimensions des pavillons et le nombre de lits pour y trouver un volume minimal idéal d’air renouvelé et le nombre d’étages pour chaque pavillon. Tenon propose aussi une série de mesures d’organisation interne de l’hôpital comme moyen d’empêcher la contagion: l’interdiction de l’usage de lits collectifs et la séparation des malades par catégorie de maladie et par sexe. Pour améliorer le déroulement des soins, il propose que 36

28. TOURNEUR Marie-Pierre « L’hôpital du passé et d’aujourd’hui : quels enseignements pour demain ? ». ASSAR Architects. Consulté le 8 juillet 2017. http://www.assar.com/sites/default/files/Sant%C3%A9%20conjugu%C3%A9e.pdf.

chacun des pavillons hospitaliers soit doté d’un noyau de services, relié à une unité centrale, et aussi que chaque pavillon dispose de son propre service d’enregistrement.28 Avec le projet de Tenon triomphe l’organisation pavillonnaire horizontale de l’espace hospitalier.

Proposition du nouvel Hôtel-Dieu par Bernard Poyet A la suite des publications de Tenon, Bernard Poyet, sollicité par l’Académie des Sciences s’inspire du modèle de Tenon pour dessiner un projet modèle à l’antithèse des hôpitaux précédents. L’idée n’est plus de concevoir un hôpital monument comme à l’image des bâtiments de l’Antiquité mais un hôpital dont la fonction est de soigner les gens. Voici le projet publié par l’académie des sciences publié dans le 3ème rapport en 1788. Ce projet comprenant 7 pavillons distribués de part et d’autre d’une cour centrale, s’impose comme un modèle absolu de référence jusqu’à la fin du XIXe siècle. Les salles communes sont superposées les unes au autres formant des pavillons clairement identifiables reliés entre eux par des galeries reliées à une cour centrale dominée par une chapelle. L’hygiène des salles des malades est poussée à son plus haut point et il est prévu en plus (réalisé seulement 150 ans plus tard) que cet hôpital soit un lieu d’enseignement. Sur le plan, un amphithéâtre d’anatomie donne sur deux salles de chirurgie, permettant aux étudiants un regard sur les opérations.

Projet de l’Académide, 1788 par Poyet Fig. 12.

29. DEPAGE, Antoine et VANDERVELDE Paul. La constrcution des hôpitaux. Misch & Thron. Librairie éditeurs, 1993.

Sur les indications de l’Académie des Sciences voulant diviser l’hôpital en 4 sites, Poyet fait un projet beaucoup moins régulier car confronté au parcellaire parisien : système parcellaire à double rangée, chapelle au centre, l’amphithéâtre d’anatomie sur le côté et les services généraux à droite.29 Ce projet ne sera finalement pas réalisé, à cause de la Révolution Française.

Plan revu de la propositio d’Hôtel-Dieu par Poyet Fig. 13.

1.4 LE XIXE SIÈCLE

HÔPITAL PAVILLONNAIRE ET THÉORIES HYGIÉNISTES

A partir de la moitié du XIXe siècle, la législation va s’attacher à transformer l’hôpital en renforçant sa mission médicale et une politique sociale se met progressivement en place :

30. « Histoire de l’hôpital et prise en charge des personnes en situation de pauvreté » Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale. Consulté le 16 juillet 2017. http:// www.cnle.gouv.fr/Histoire-de-laprise-en-charge-des.html

- 1889 : loi sur la protection des enfants maltraités - 1893 : loi instituant l’assistance médicale gratuite - 1898 : loi sur l’indemnisation des accidents du travail - 1905 : loi sur l’assistance aux vieillards et aux infirmes - 1913 : loi sur le repos des femmes en couches; loi sur l’assistance aux familles nombreuses.30 Toutes ces nouvelles mesures font évoluer le devoir moral d’aide en un devoir légal d’assistance, ce qui entraîne des conséquences pour la vie et le fonctionnement de l’hôpital. Progressivement, l’hôpital s’ouvre aux malades payants et accueille des catégories plus larges de population (travailleurs, classes moyennes). Son champ d’action est aussi modifié : des systèmes de prévention sont mis en place ainsi qu’un suivi des patients et une réinsertion sociale. Au niveau de la formation médicale, la création de l’internat en médecine s’instaure en 1802. A la fin de l’Ancien Régime, les médecins remettent en cause la médecine traditionnelle et l’organisation de son enseignement. Ils instaurent une nouvelle approche, celle de l’examen des symptômes. L’hôpital y joue un rôle primordial puisqu’il permet de multiplier les observations, grâce à la présence d’un grand nombre de malades. Les progrès considérables de la médecine (Ignác Fülöp Semmelweis découvre l’hygiène en 1847, Louis Pasteur découvre l’asepsie en 1860 et Joseph Lister l’antisepsie en 1863), permettent la naissance de l’hôpital public dans lesquels médecins et chirurgiens guérissent enfin leurs patients. Entre la fin du XVIIIe et le XXe siècle, l’hôpital est donc devenu un centre de soins dont les séjours sont destinés à rétablir le malade. L’impact causé par les mémoires de Tenon est important. Pendant un siècle, le Conseil général des Hospices, qui gère l’ensemble des structures de soins et d’assistance à Paris au début du siècle, puis l’Administration générale de l’Assistance publique en 1849, mènent une politique d’équipement hospitalier basée sur les principes de Tenon.

L’Hôpital Lariboisière L’Hôpital Lariboisière, construit au nord de Paris en 1854, est considéré comme l’un des premiers exemples d’application des idées de Tenon. Il est construit une cinquantaine d’années après la découverte de Plymouth entre 1846-54 après de nombreuses années de tergiversations entre les autorités et le corps médical sur l’emplacement, le nombre de pavillons, l’orientation. Il inaugure ainsi la typologie d’un hôpital pavillonnaire dont le plan se présente en peigne.

31. PINTO SILVA Kleber « L’idée de fonction pour l’architecture : l’hôpital et le XVIIIe siècle » Vitruvius. Consultée le 20 juillet 2017. http://www.vitruvius.com.br/ revistas/read/arquitextos/01.009/919

32. Ibidem.

L’hôpital est composé d’un ensemble de blocs à 3 étages, reliés par un grand couloir, disposés autour d’un grand jardin rectangulaire. L’ensemble est formé à partir d’un axe longitudinal comprenant l’entrée et une chapelle, et deux axes secondaires qui coupent les deux couloirs. Transversalement, 5 axes principaux et un secondaire situé derrière la chapelle structurent l’édifice.31 Ces axes forment un réseau de circulation pour l’ensemble du bâtiment tant au niveau des blocs qu’individuellement. « Outre cette disposition symétrique et en bâtiments isolés, les systèmes de ventilation et de chauffage, particulièrement novateurs, suscitent l’admiration des contemporains puisqu’ils servent, hormis le chauffage et l’aération des salles (chambres et réfectoires), également au service des fourneaux d’office, à la distribution de l’eau chaude, au chauffage des bains et à la buanderie, à la ventilation des fosses d’aisances, et à la mise en mouvement de la pompe hydraulique. »32

Plan d’organisation Hôpital Lariboisière Fig. 14

Entre temps, l’Académie a établi un nouveau programme en matière d’hygiène pour les hôpitaux et le nouvel Hôtel-Dieu n’y était pas conforme. Il a cependant la réputation d’être le meilleur hôpital dans le monde et attire des visiteurs du monde entier. Parmi ceux-ci, on retrouve Florence Nightingale, pionnière en matière de soins infirmiers et célèbre pour avoir contribué à la diminution de la mortalité dans l’armée anglaise. A son retour en Angleterre, elle s’inspire de ce modèle et préconise l’adoption de ce plan en peigne, qui à partir des années 1860, devient un modèle pour les hôpitaux anglais. Il est amusant de constater que c’est la typologie pavillonnaire de l’hôpital de Plymouth qui avait inspiré Tenon des années auparavant. Celle-ci sera reproduite dans le nouvel Hôtel-Dieu de Paris. Il est amusant de constater que c’est la typologie pavillonnaire de l’hôpital de Plymouth qui avait inspiré Tenon des années auparavant.

Photographies Hôpital Lariboisière Fig. 15 et 16.

Hôtel-Dieu de Paris La reconstruction de l’Hôtel-Dieu de Paris abandonnée de nombreuses fois est enfin reprise. Le type même de l’hôpital pavillonnaire est à cette période dénigré par les milieux médicaux de l’époque et les instances officielles et notamment par l’Académie de médecine. Malgré cela, le Conseil supérieur de l’Assistance publique adopte le plan du « Grand Hôpital » dessiné par les architectes Emile Jacques Gilbert et Arthur Stanislas Diet. La construction de ce projet commence en 1869 et sera inauguré en 1877.

Plan schématique de l’Hôtel-Dieu par J. Gilbert et S. Diet et photographie de l’Hôtel-Dieu Fig. 17 et 18.

Le plan du nouvel Hôtel-Dieu était aussi en peigne, composé de bâtiments de malades perpendiculaires à la cour. La différence avec l’hôpital Lariboisière se trouve dans les galeries de distribution. Dans le modèle de Lariboisière, ces galeries sont présentes seulement au rez-dechaussée tandis que pour le nouvel Hôtel-Dieu, elles sont construites sur 4 étages. Cette différence va totalement à l’encontre des nouvelles découvertes en matière d’hygiène de l’époque et suite aux demandes du corps médical, le gouvernement procède à la destruction des étages supérieurs des bâtiments de circulation. L’Hôtel-Dieu fait partie des grands plans de construction de l’assistance publique sous Napoléon III ainsi que des hospices, des asiles d’aliénés. L’Hôpital de Ménilmontant (également appelé Hôpital de Tenon) construit en 1878, a également une typologie en peigne. Les grandes salles de malades ont disparu, elles ont été réduites, divisées par deux et sont séparées par de petites salles, réduisant le nombre de lits par salle. Une évolution majeure est la construction de galeries souterraines par lesquelles on achemine par des chariots les draps, la nourriture, qui sont distribués dans des salles par des monte-charges. Les circulations des infirmiers et des médecins sont séparées.

Vue de l’Hôtel-Dieu à vol d’oiseau Fig. 19.

Evolution de l’hôpital pavillonnaire

33. Histoire du droit à Paris – Nanterre “Histoire de l’administration publique: L’hôpital, établissement de bienfaisance”. Consulté le 14juillet 2017. http:// chemphys.u-strasbg.fr/baud/droitscience/formations/admin.cours/ admin2.2.2.html

La quasi la totalité des nouveaux hôpitaux étaient construits autour d’une chapelle et pourvus d’immenses salles communes. Ces ensembles architecturaux ne sont plus adaptés à l’urbanisme changeant des villes de l’ère industrielle. Au XIXe siècle, on remet complètement en question la typologie pavillonaire.33 Dans les années 1850-1860, les médecins sont constatent la faible mortalité dans les hôpitaux de campagne pendant les premières guerres modernes (la Guerre de Crimée et, surtout, la Guerre de sécession). On attribue cela à l’exposition au grand air et à la fragmentation des salles en petites unités. On voit alors apparaître des baraquements installés dans les cours intérieures des hôpitaux. Ils seront à l’origine de l’hôpital pavillonaire (un pavillon par catégorie d’affectation) du début du XXe siècle. Dans un premier temps, l’hôpital pavillonnaire se décline avec des galeries de liaison qui permettent l’acheminement du linge, des repas, etc. et progressivement avec le mouvement hygiéniste qui se développe de plus en plus en plus, on abandonne ces galeries. Vers les années 1880, les théories de Pasteur, scientifique français, chimiste et physicien de formation, s’imposent dans le monde médical et vont influencer l’architecture des hôpitaux. Pasteur démontre notamment qu’une infection est due à des bactéries et non à des miasmes. Cette nouvelle théorie a pourtant eu l’effet inverse de ce qu’on pourrait croire au niveau de l’hygiène hospitalière. Le pouvoir se sert de la notion de microbe pour asseoir de vieilles théories aéristes, à savoir que l’air est un vecteur d’infections. Pasteur avait pourtant démontré que le microbe était effectivement présent dans l’air mais qu’il n’avait qu’une influence négligeable sur la propagation des infections.

34. Hôpitaux de Paris, éd. Patrimoine hospitalier: un parcours à travers l’Europe. Monum. Paris: Éditions du Patrimoine, 2001.

Cette interprétation fausse des théories de Pasteur a conduit à une exacerbation des théories de l’aérisme, ce qui a influencé l’architecture hospitalière. La typologie d’hôpital en peigne évolue vers une architecture pavillonnaire : on supprime les galeries de liaison car on pense qu’elles interrompent la circulation de l’air, l’air étant supposé principe purificateur balayant les miasmes. On procède à une séparation extrême des bâtiments et des malades afin de limiter au maximum les risques de contagion. Par contre, les galeries de liaisons techniques sont maintenues en souterrain. Les pavillons sont positionnés dans un jardin dont le dessin est quasi aussi important que les bâtiments eux-mêmes.34 Au sein des pavillons même, il y a une importante évolution: le nombre de lits dans les salles est revu à la baisse mais les hauteurs sous plafond des salles des malades atteignent jusqu’ à 8,50 mètres de haut.

Hôpital du Havre Un des exemples les plus extrêmes de l’aérisme est l’hôpital du Havre, construit en 1885. Les pavillons sont distants de parfois une centaine de mètres des cuisines sur un terrain en pente, ce qui posait des problèmes évidents d’organisation.

Plan masse de l’Hôpital du Havre Fig. 20.

Carton d’invitation à l’inauguration de l’Hôpital du Havre Fig. 21.

Toute cette période est en proie au développement d’une typologie pavillonnaire toute dérivée des théories de Tenon. Pendant une vingtaine d’années, à défaut d’être conduits par les médecins, les architectes déclinent la typologie des hôpitaux pavillonnaires. Cette architecture (l’hôpital des Granges Blanches, l’hôpital Brugmann à Bruxelles) sera présente de 1850 à 1930. On commence réellement à se rendre compte que les germes présents dans l’air n’ont qu’une influence minime sur la contagion contrairement au rôle majeur des contacts humains. A partir de ce constat, les médecins prennent le pouvoir dans la conception des hôpitaux. Les « authentiques pasteuriens » mettent alors au point un hôpital pour enfants contagieux régi par le pasteurisme, l’hôpital Pasteur en 1899 à Paris.

L’Hôpital Pasteur de Paris

Vue aérienne de l’Hôpital Pasteur Fig. 22.

Les salles communes sont abandonnées au profit de chambres individuelles. Les circulations sont séparées pour le personnel et les visiteurs. Les trajets des infirmiers et des médecins sont différents. Les parents des enfants hospitalisés n’ont pas le droit d’entrer en contact physique avec les enfants, les visites se font depuis des vitres des galeries extérieures. Tout est conçu dans une optique où l’on supprime au maximum les contacts humains avec les contagieux grâce à des solutions simples. Bien que l’hôpital coûte très cher et qu’il se soit pas un hôpital général, il sera une référence en matière d’hôpital à partir des années 1900. Pris entre les désirs de fonctionnalité des administrateurs et les désirs hygiénistes des médecins, l’architecte a une part de manœuvre extrêmement réduite, ce qui amènera progressivement à des situations où les médecins dessineront eux-mêmes les hôpitaux.

1.5 LE XXE SIÈCLE

HÔPITAL MONOBLOC, HÔPITAL COMPACT

La fin du XIXe siècle et le début du XXe sont encore caractérisés par la diffusion de la typologie pavillonnaire de la période hygiéniste mais l’hôpital se veut quand même plus fonctionnel. L’évolution des sciences et de la médecine amène de nouvelles notions hygiéniques : l’antisepsie (élimination des micro-organismes présents au niveau des tissus vivants) et l’asepsie (prévention de la contamination par des micro-organismes étrangers). Celles-ci ont spectaculairement diminué le taux de mortalité dans les hôpitaux. Ces nouvelles notions ont un impact énorme au niveau de l’architecture. On assiste à une véritable lutte contre la poussière jugée comme facteur de transmission. La fonctionnalité des matériaux entre en jeu. Fini les moulures dans chaque meuble et porte de l’hôpital. On songe à utiliser des matériaux plus fonctionnels tels que métal, pierre, briques, verre. Une autre évolution, celle de la bactériologie, a amené un besoin de formation précise et poussée du corps médical à la fin du XIXe siècle. Les infirmiers et les religieuses doivent obligatoirement suivre une formation. La spécialisation devient également un vecteur important de la construction hospitalière au XIXe siècle car la spécialisation dans certains services augmente la demande d’espaces et cela s’avère quasiment impossible à suivre avec cette typologie pavillonnaire.

L’hôpital Edouard-Herriot à Lyon Edouard Herriot (1872-1957), alors à la tête de la municipalité de Lyon, nomme l’architecte Tony Garnier pour réaliser le projet de la construction d’un nouvel hôpital. Suite à des voyages d’études en Allemagne, au Danemark et en France à l’hôpital Pasteur, Garnier dessine un projet qui est un compromis entre les hôpitaux visités en Allemagne et l’hôpital Pasteur, référence de l’époque. Cet hôpital est basé sur les théories hygiénistes de l’hôpital Pasteur mais de manière moins stricte, avec des séparations entre les pathologies des malades. Il est constitué de grands pavillons sur 2 étages en forme de U : les contagieux sont au rez-dechaussée et les autres malades au premier. Cette disposition permet que les escaliers et ascenseurs ne soient pas contaminés par les contagieux. Portrait Edouard-Herriot Fig. 23

La construction commence en 1911. La première guerre mondiale vient bouleverser le système hygiénique mis en place car l’hôpital doit accueillir les blessés français et étrangers. 48

Plan de l’Hôpital du Havre Fig. 24

La guerre ralentit fortement la construction et après celle-ci, les retards s’accumulent et le coût de la construction augmente également. Les travaux sont terminés en 1937. Cet hôpital qui devait être à la pointe de la modernité de l’époque est, le jour de son inauguration, un établissement en retard sur son époque car les idées hygiénistes et pratiques ont changé.

L’hôpital présente cependant une esthétique nouvelle et séduisante, toutes les structures sont en béton armé et des toit-terrasses ont été aménagés.

Dessin, gravure de lâ&#x20AC;&#x2122;hĂ´pital du Havre - secteur de la chirurgie Fig. 25

Hôpital Brugmann

35. «L’hôpital urbanistique et architectural» Dans CHU Brugmann consulté le 28 juillet 2017 http://www.chu-brugmann.be/fr/history.asp

En 1906, le projet de construction du CHU Brugmann est confié à un des plus grands architectes de la ville, Victor Horta, pour qui cette construction est un défi. Il est inauguré en 1923.35 C’est le premier hôpital bruxellois horizontal, articulé d’une série de pavillons et de jardins implantés selon des critères rationnels de séparation selon les fonctions. Sur base d’une composition symétrique, l’implantation des bâtiments montre l’attention portée à l’orientation. Les pavillons bénéficient tous d’espaces ensoleillés, distribués par des patios, terrasses et même des toitures terrasses. Cette conception architecturale ne fait pourtant pas l’unanimité auprès de la Faculté de Médecine et du corps médical. Ils considèrent la décentralisation comme un obstacle aux cours et aux visites. A l’antithèse de cette théorie, les médecins prônent un schéma de distribution verticale,qui est, selon eux, mieux adaptée aux exigences médicales et à une bonne gestion.

Photographie CHU Brufmann Fig. 26

L’ HÔPITAL MONOBLOC

Les premiers hôpitaux d’un nouveau genre, l’hôpital monobloc, voient le jour en Amérique (1930-1970). Ces hôpitaux utilisent au maximum l’espace au sol. Parmi eux, le New York Hospital (1929), de 22 étages, et l’Hôpital Général du département de Los Angeles (1932), de 19 étages.

Hôpital général du département de Los Angeles Fig. 27

NewYork Hospital Fig. 28

La fin du XIXe et le début du XXe siècle, c’est aussi le temps de l’industrialisation, de la spéculation foncière, de la naissance des syndicats. A la fin de la première guerre, les maîtres mots étaient : efficacité, égalité du bien-être, confiance absolue en la machine ainsi qu’en la technico-scientifique. 52

36. BOUCHET Alain. « Histoire de la construction de l’hôpital Edouard-Herriot de Lyon » Biusanté. Consulté le 12 Juillet 2017. http://www. biusante.parisdescartes.fr/sfhm/ hsm/HSMx1986x020x001/ HSMx1986x020x001x0087.pdf 37. HOET, Thierry Auteur du texte. L’hôpital confronté à son avenir : actualiser l’hôpital et le préparer au XXIe siècle / Thierry Hoet. Rennes: Éd. de l’ENSP, 1993.

38. Hôpitaux de Paris, éd. Patrimoine hospitalier: un parcours à travers l’Europe. Monum. Paris: Éditions du Patrimoine, 2001.

39. ALLEGAERT, Patrick, Basyn JeanMarc, e.a. L’architecture hospitalière en Belgique. Ministère de la Communauté Famande. Scheers Joris, 2005.

Si au début du XXe siècle, les théories hygiénistes imposent une structure pavillonnaire, on évolue ensuite vers une notion de « plateau technique », autour duquel gravitent les services d’hospitalisation.36 De plus, on pense que l’air se déplace plus rapidement dans les structures verticales, ce qui rend les hôpitaux en hauteur moins pollués que les pavillonnaires.37 On découvre les sulfamidés et les antibiotiques dans les années 1930 qui permettent le contrôle des infections. Aussi, l’apparition de l’éclairage artificiel au début du XXe siècle et l’amélioration des techniques de ventilation annoncent un renouveau en matière d’architecture. L’aspect économique devient préoccupant: le coût de la construction, la difficulté d’obtenir des infirmières, ou encore la possibilité d’étendre l’hôpital sur le site. Tous ces facteurs incitent à la rationalisation verticale de l’hôpital. Tous ces éléments ont conduit à une nouvelle révolution de l’architecture hospitalière. C’est l’arrêt de mort du pavillonnaire. « Les pavillons se sont superposés pour donner naissance aux niveaux, les ascenseurs et escaliers ont succédé aux rues et galeries et l’hôpital monobloc n’a pas tardé à remplacer l’hôpital pavillonnaire. »38 Les architectes reprennent le pouvoir car on constate un décalage entre les discours des médecins et les « nouveaux pasteuriens ». En France, pendant cette période entre les deux guerres, on leur donne une certaine liberté d’initiative et on leur permet surtout d’abandonner complètement le pavillonnaire préconisé par les médecins. La centralisation et la rationalisation verticale des fonctions hospitalières s’imposent et on adopte le principe du bloc.39 Le premier modèle du genre est l’Hôpital Beaujon (1934), puis La Cité hospitalière de Lille (1934).

L’hôpital de Beaujon Le premier d’un nouveau genre en France est l’hôpital de Beaujon construit en 1935 à Clichy. Jean Walter, l’architecte, après des voyages en Amérique où les bâtiments atteignaient des hauteurs impressionnantes exploitant un maximum les sols, décide d’abandonner la typologie pavillonnaire. Il présente une nouvelle typologie d’hôpital vertical ou « hôpital bloc ». Il n’utilise qu’une partie du terrain sur lequel il construit un bâtiment de 12 étages. Chaque niveau fonctionne de manière autonome. On pourrait donc le qualifier de pavillonnaire superposé. Ce système a l’avantage de diminuer les distances de trajets entre les services et de permettre aux médecins de garder un aspect de « féodalité » de chef de service. Les salles communes existent toujours et sont situées dans les branches du peigne. Les chambres individuelles se situent dans le bâtiment horizontal et les escaliers dans une autre partie. 53

Hôpital de Beaujon Fig. 29

Coupe de l’Hôpital de Beaujon Fig. 30

L’ancien Hôpital Saint-Pierre à Bruxelles

40. «Historique» dans CHU Saint-Pierre, consulté le 29 juillet 2017. DIsponible sur: https://www.stpierre-bru.be/fr/ hopital/historique

En Belgique, le premier hôpital répondant aux mêmes principes d’une typologie d’hôpital monobloc est l’ancien hôpital Saint Pierre à Bruxelles. L’architecte Dewin dessine donc un hôpital vertical, du type «corridor system», agencé pour faciliter « une communication rapide et une coopération aisée entre les services, les salles, les consultations et l’école de médecine »40

Hôpital Saint-Pierre, Bruxelles Fig. 31

Cite hospitalière de Lille

41. « Oscar Lambert » Le musée régional hospitalier de Lille, Mémoire humaine. Consulté le 17 juillet 2017. http:// musee.chru-lille.fr/Memoire/Medecins/7406.html

42. « CHRU de Lille » Histoire de l’Inserm.» Consulté le 19 juillet 2017. http://histoire.inserm.fr/les-lieux/chru-de-lille

Le professeur Oscar Lambret, vice-président de la Commission administrative des Hospices de Lille, propose l’idée de rénover et concentrer l’ensemble de l’équipement hospitalier public de Lille.41 Il projette de rassembler, dans un même lieu, l’hôpital et la faculté de médecine, avec une triple mission, de soins, d’enseignement et de recherche, ce qui est nouveau à l’époque. En juin 1934, le projet Jean Walter, associé à Urbain Cassan et Louis Madeline, est dessiné. Cette cité hospitalière est implantée au sud de la ville. La construction débute en février 1936. Ellle est interrompue par la guerre fin 1939 alors que le gros œuvre est terminé. Elle ne reprend que 10 ans plus tard en 1949. La totalité des bâtiments n’est inaugurée qu’en 1958. Le nouveau concept mis en place est fonctionnel et innovant. Cette cité se présente sous forme d’un anneau géant. A l’est et à l’ouest, deux bâtiments d’hospitalisation identiques sont disposés en étoiles à cinq branches, hauts de 9 étages. Ces étoiles sont réunies par l’aile des blocs opératoires au sud et de la faculté de médecine au nord. 42

Cité Hospitalière de Lille Fig. 32 et 33

43. HAMON Françoise. Isabelle Duhau, Pierre-louis Laget et Claude Laroche, L’hôpital en France. Histoire et architecture, 2012. In: Bulletin Monumental, tome 171, n°4, année 2013. SaintGilles-du-Gard. Nouvelles recherches sur un monument majeur de l’art roman. pp. 432-433.

La construction de l’hôpital ne sera plus basée comme autrefois sur la question de l’espace et du logement, mais bien adaptée au traitement médical.43 Des moyens diagnostiques et thérapeutiques nouveaux nécessitent d’augmenter les équipements médico-techniques qui doivent être répartis sur des plateaux techniques.

Plan de la Cité Hospitalière de Lille Fig. 34

L’ HÔPITAL MONOBLOC

L’hôpital de Saint Lô Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, les hôpitaux français sont rendus obsolètes au vu de toutes les évolutions médicales telles que la chirurgie et le traitement médical d’une manière générale. Le 24 novembre 1944, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, le ministre chargé de la reconstitution de la ville de Saint Lo nomme Paul Nelson comme chef de projet pour le nouvel hôpital. La ville de saint Lo avait été détruite à 95% par les bombardements offensifs des Américains, alliés à l’époque. En janvier 1947, « l’aide américaine à la France » est fondée par le peuple américain ému des dégâts subis par la ville, dans le but de collecter des fonds pour la construction d’un nouvel hôpital. La construction ne commence que 4 ans plus tard en 1948, du fait de l’inflation et de la situation économique instable à l’époque. Au vu des conditions de financement du projet, les autorités étrangères ainsi que les Américains ont eu leur mot à dire dans la conception du projet, ce qui a représenté une difficulté pour l’architecte. L’hôpital devait être un modèle, un archétype conçu selon les techniques médicales les plus récentes, et devenir le symbole de la modernité. Les plans sont réalisés par Paul Nelson, un américain amoureux de la France, qui s’entoure de 3 autres architectes. L’inauguration a lieu en 1956. L’hôpital devient un archétype reconnu à l’étranger, « l’hôpital socle ».

Carte postale de l’Hôpital Saint-Lô - Façade Nord Fig. 35

44. Service éducatif des archives départementales de la Manche « Le didac’doc » Issuu. Consulté le 19 juillet 2017. https://issuu.com/cg50/docs/didacdoc_22_mosaique_hopital_0 45. BEISSON George. « L’hôpital mémorial France-Etats-Unis de Saint-Lô (1956) : le premier hôpital en hauteur moderne de France » Persée. Consultée le 17 juillet 2017. http://www.persee.fr/doc/lha_16274970_2004_num_7_1_961 46. «L’hôpital mémorial France-Etats-Unis de Saint-Lô : le premier hôpital en hauteur moderne de France», Par Georges Beisson http://www.persee.fr/doc/lha_16274970_2004_num_7_1_961

47. BEISSON George. « L’hôpital mémorial France-Etats-Unis de Saint-Lô (1956) : le premier hôpital en hauteur moderne de France » Persée. Consultée le 17 juillet 2017. http://www.persee.fr/doc/lha_16274970_2004_num_7_1_961

« Le principe de base qui avait été adopté avant tout était d’étaler en surface les services techniques de diagnostic et de traitement dont les interconnections sont essentielles et de monter en hauteur l’hospitalisation proprement dite ». 44 Pour l’architecte, certains principes hérités des hôpitaux américains sont considérés comme incontournables.45 La séparation complète entre le domaine des malades et la circulation des visiteurs est pour Nelson un véritable dogme :

« Les visiteurs ne voient jamais quelque chose de médical, et les malades vivent, de leur côté, en dehors de tous les bruits d’une grande cité hospitalière. Les ambulances accostent côté nord à un quai qui leur est réservé et auquel n’accède aucun visiteur. Les visiteurs passent à travers des jardins intérieurs avant de gagner les ascenseurs qui leur sont réservés. Les malades ont leurs propres ascenseurs et les circuits qu’ils empruntent sont différents de ceux des visiteurs. Les uns et les autres ne se croisent jamais. » 46 L’organisation des services en unités de soins de 20 à 30 lits maximum repose sur le principe qu’une infirmière ne doit pas avoir à parcourir plus de 25 à 30 mètres pour répondre à l’appel du malade le plus éloigné de son poste de garde. Paul Nelson apporte une attention toute particulière aux couloirs qui sont larges et permettent le passage de deux lits, éclairés par une lumière naturelle. Le jeu de couleurs présentes à l’extérieur et dans les chambres, est choisi avec soins car elle est considérée comme ayant des vertus thérapeutiques.47 La création d’une salle d’opération stérile rigoureusement aseptisée et isolée où se déroulaient les actes opératoires est une grande innovation pour l’époque. Les salles d’opération sont construites comme de gros ovoïdes dans lesquelles l’éclairage artificiel est tourné vers la table d’opération, ce qui représente une évolution énorme.

Photographies salles de chirurgie ovoïdes, Hôpital Saint Lô Fig. 36

Sur le plan architectural, la plus grande innovation est celle des façades entièrement vitrées « en ruche » et des murs « flexibles ». Ces façades sont uniquement construites avec la succession de chassis vitrés qui peuvent dans le futur accueillir une surface opaque qui modifierait l’architecture. Au rez-de-chaussée, il a placé tous les services autres que l’hospitalisation ; un vrai hall d’entrée, une pharmacie, des labos etc.. La cuisine et la buanderie sont placées au sous-sol. Quant à l’hospitalisation, il y avait une distribution rigoureuse au sein des étages.

48. BEISSON George. « L’hôpital mémorial France-Etats-Unis de Saint-Lô (1956) : le premier hôpital en hauteur moderne de France » Persée. Consultée le 17 juillet 2017. http://www.persee.fr/doc/lha_16274970_2004_num_7_1_961

Tous ces facteurs ont rendu l’hôpital révolutionnaire pour l’époque. Cet hôpital, conçu il y a plus d’un demi-siècle est encore aujourd’hui très moderne et humain. Comme le disait Nelson lui-même dans une interview donné à « La Manche Libre » le 13 mai 1956 : « Vous comprenez le point de départ, la base de l’étude, c’est le malade. Il est là, dans son lit. Je pars de lui, de ce centre qu’il constitue pour tout ordonner à l’entour… »48 Cette philosophie primordiale aujourd’hui était très moderne pour son temps.

Réforme Debré (30 décembre 1958) 49. NOYER-DUPLAIX Léo. « L’hôpital-paquebot d’Henry Bernard » Insitu. Consulté le 17 juillet 2017. https:// insitu.revues.org/13998 50. « Ordonnance n°58-1373 du 30 décembre 1958 » Légifrance. Consulté le 20 juillet 2017. https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000000886688 51. Ibidem.

Hôpital Saint-Lô - Façade Sud Fig. 37

La réforme initiée par Robert Debré en 1958 révolutionne l’hôpital public.49 En effet, l’hôpital prend un sens nouveau grâce à une ordonnance relative « à la création de centres hospitalo-universitaires (CHU), à la réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche médicale »50 appelée la réforme Debré. Elle instaure au secteur hospitalier une quadruple mission : effectuer des diagnostics, soigner, enseigner et conduire des recherches. « Dans les villes sièges de faculté de médecine, de facultés mixtes de médecine et de pharmacie, ou d’écoles nationales de médecine et de pharmacie, les facultés ou écoles et les centres hospitaliers organisent conjointement l’ensemble de leurs services en centres de soins, d’enseignement et de recherche, conformément aux dispositions de la présente ordonnance. Ces centres prennent le nom de « centres hospitaliers et universitaires ».51 60

L’ HÔPITAL PAQUEBOT

L’architecte Henri Bernard (1912-1994), architecte des bâtiments civils et de palais nationaux, effectue des recherches afin de trouver une juste traduction architecturale de cette nouvelle réforme. Son but, trouver un archétype de l’hôpital universitaire. Il débute son projet par une illustration de croquis permettant d’inscrire son projet dans un continuum historique. Dans l’ordre : plan de la cour de l’hôpital de Charité à Paris du début du XVIIe sièce ; plan en peigne pavillonnaire de l’hôpital Lariboisière du milieu du XIXe siècle ; plan pavillonnaire en hauteur de l’hôpital de Lyon ; plan monobloc de l’hôpital Beaujon ; le plan étoile de la Cité hospitalière de Lille au milieu du XIXe siècle et le plan socle-tour de l’hôpital de Saint Lo. Pour terminer, il conclut par un plan schématique de l’hôpital universitaire type qu’il appelle «l’hôpital-paquebot » qui abriterait les quatre fonctions des CHU – diagnostiquer, soigner, enseigner et chercher – dans une typologie cohérente. Il dessine un volume vertical et épais qui prend place sur un soubassement qu’il appelle « hôpital-socle ». C’est la véritable machine à soigner caractéristique des années 1960 qui ne sera mise en construction que plus tard, pour l’hôpital de Caen.

Série de croquis d’Henri Bernard Fig. 38

Le CHU de Caen 52. NOYER-DUPLAIX Léo. « L’hôpital-paquebot d’Henry Bernard » Insitu. Consulté le 17 juillet 2017. https:// insitu.revues.org/13998

53. Ibidem. 54. Ibidem.

55. Ibidem.

Composé de deux bâtiments, « une tour-donjon en H inextensible, posée sur un soubassement carré extensible »52, l’hôpital de Caen est basé sur une typologie appelée également « galette ». Ce soubassement a une surface totale de 48000 m2 et s’étend sur 4 niveaux atteignant une hauteur de 15 mètres. Les différentes entrées se trouvent coté sud: l’entrée du personnel s’effectue au rez-de-chaussée, celle du public au -1. Au nord, se trouve la faculté. Cette galette accueille les locaux universitaires, l’accueil, la polyclinique, les services d’urgence et administratifs, un restaurant. Au deuxième et au troisième étage se trouvent respectivement un étage technique et les laboratoires. Au centre, se situent toutes les circulations verticales. Une « tour d’hospitalisation s’élève au milieu du soubassement, abritant dans son centre, les circulations verticales. Elle contient 19 niveaux, ce qui amène le bâtiment sur 23 étages.53 Cette condensation et cette verticalité permettent une modularité des espaces, grâce notamment à une trame de façade et des cloisons amovibles, ce qui est tout à fait nouveau pour l’époque.54 La logique de l’hôpital est basée sur une économie, une rationalité et une fonctionnalité, une usine à guérir. Le fonctionnement doit être optimal. L’humanisation de cette machine consiste « à faire donner aux malades les soins les meilleurs dans les meilleurs délais par un personnel d’élite ayant un esprit d’équipe, et conduisant à une médecine de synthèse », et « à tout faire pour diminuer les durées de séjour, et donc les parcours de malades, de personnels, de matériels, de remèdes et d’aliments ».55

Vue aérienne Hôpital de Caen Fig. 39

Coupes dans le projet de l’hôpital de Caen Fig. 40

HÔPITAL COMPACT

Par la suite, le ministère de la santé ne s’est plus préoccupé de la construction hospitalière si ce n’est pour faire des économies. Dans ce but, on réalise alors des hôpitaux que l’on appelle « hôpitaux type », « hôpital compact ». Ces hôpitaux sont qualifiés de bâtiments « clef en main ». On voit alors une intervention massive des ingénieurs aux côtés des architectes. Leurs constructions est tout à fait industrialisées, ce qui permet de les construire en des temps record, entre 2 et 5 ans contrairement à 10 ans minimum à l’époque. Tout était programmé et dessiné au centimètre près : dimensions des chambres, tailles de portes, distances de portée,… Ces bâtiments construits sans grande qualité architecturale dans le but de faire des économies s’avèrent extrêmement rigides. On les appelle compacts car toutes les circulations verticales sont réunies au centre du bâtiment Ce modèle d’hôpital est celui que nous connaissons dans les structures hospitalières construites entre les années 70 et 90 et toujours en activité aujourd’hui. C’est le modèle utilisé pour l’hôpital Bichat, l’hôpital Henri Modor à Paris, l’hôpital d’Aix-La-Chapelle, le centre hospitalier universitaire Tivoli à La Louvière, l’Intercommunale de santé publique du pays de Charleroi (ISPPC) - site Vésale à Montigny-Le-Tilleul, le centre hospitalier universitaire La Citadelle et le centre hospitalier universitaire du Sart-Tilman à Liège, les cliniques Saint-Luc à Bruxelles et le Centre universitaire de Bruxelles Erasme à Bruxelles…

L’hôpital Bichat

L’hôpital Bichat constitue le premier élément de la charnière d’une nouvelle mutation.

Hôpital Bichat Fig. 42

L’Hôpital Henri Modor à Paris

Hôpital Henri Motodor, Paris Fig. 42

L’Hôpital CHU Tivoli à La Louvière

Hôpital CHU Tivoli, La Louvière Fig. 43

Centre universitaire de Bruxelles Erasme à Bruxelles

Vue aérienne de l’Hôpital Erasme Fig. 44

Ces hôpitaux sont des hôpitaux de type contemporain. Leur typologie est définie comme « hôpital-arbre ». Le secteur de l’hospitalisation correspondrait aux feuillages de l’arbre, les services médicaux et logistiques suggèrent la terre nourricière et les circulations verticales comme noyau central seraient le tronc.

Schéma d’organisation d’hôpital arbre Fig. 45

Cet aspect compact limite les trafics. On y substitue les mouvements verticaux mécanisés aux transports à pieds horizontaux car ils sont plus rapides et moins pénibles. Cette politique est optimisée par le regroupement intense des services autour du tronc de circulations verticales, ce qui augmente sensiblement la densité de la zone entourant ce tronc et conduit à la compacité.

Schéma de superposition Fig. 46

Ces hôpitaux se trouvent tous dans un modèle de superposition dans lequel le secteur de l’hospitalisation est posé sur un socle englobant les services médico-techniques, les services logistiques, les services administratifs et les services techniques du bâtiment. L’agencement de l’hospitalisation peut leur faire prendre différentes formes tout en gardant un caractère d’organisation d’hôpital-arbre.

1.6 CONCLUSION Dans mon analyse, j’ai choisi certains exemples d’hôpitaux qui illustrent au mieux les mutations et les tendances successives en matière d’architecture hospitalière. Ces exemples marquent le début ou la fin des typologies représentatives d’une époque et permettent d’identifier les différentes périodes et phases de mutation de l‘architecture hospitalière. L’hôpital a assuré différentes fonctions tout au long de l’histoire ; lieu de charité au Moyen-Âge, de bienfaisance et de réclusion avant la révolution française, d’assistance, de sécurité et de soins aujourd’hui. Place du patient et évolution de la médecine L’architecture s’adapte aux évolutions de la société et surtout au regard porté sur l’être humain, le malade et les capacités de la médecine -

Au début, il n’existe pas de possibilité de soins : on gardait les mourants pour les accompagner jusqu’à la mort. Il n’y avait donc pas de raisons pour créer une architecture particulière.

Puis on s’est mis à les soigner (mais pas les guérir) et on a protégé la société des indigents, orphelins,… et des épidémies

Après la révolution française, on s’est intéressé de l’homme et de son droit aux soins et à la santé

Plus récemment, on s’est préoccupé de son confort et de l’accès pour tous aux soins Enfin, dans les dernières décennies, on commence à se pencher sur l’aspect financier des soins car la situation économique des pays est préoccupante et les soins commencent à coûter de plus en plus cher

A travers mon analyse, on se rend compte que l’architecture est finalement le reflet des évolutions de la société. Elle est le résultat d’un contexte changeant et le fruit de réflexions sur l’existant. Dans un même temps, elle crée un contexte propice aux changements. Les mutations de l’architecture ont permis des évolutions. Dans le cas des hôpitaux, l‘architecture agit comme un tremplin pour les nouvelles réflexions médicales. Les mutations sont étroitement liées à l’évolution de la médecine. Cette évolution est aussi permise par l’architecture qui offre un terrain propice aux nouvelles réflexions. On pourrait alors associer l’architecture de l’histoire à des sortes de paliers d’évolution grâce auxquels la médecine et la société évoluent.

Place de l’architecture Ce qui transparait également est la place qu’on a donné à l’architecte suivant les évolutions. Au départ, la fonction d’hôpital (de charité) était donnée dans des lieux religieux. Il n’y avait donc pas de réel travail de l’espace et une qualité architecturale certes esthétique mais certainement pas spatiale, l’architecte ne faisant que copier les modèles des édifices religieux existants. Aucune raison ne justifiait une architecture thérapeutique car le but n’était pas de soigner le malade mais de l’accompagner jusqu’à la mort. A la première mutation, l’architecture reste monumentale et peu d’évolutions sont remarquables au niveau du travail de l’architecte sur l’espace. La fonction de l’hôpital n’étant toujours pas guérir les malades, il n’y avait pas raisons non plus de réfléchir à l’espace comme thérapeutique. C’est à la période d’une typologie pavillonnaire, après la Révolution Française que l’architecte commence à réfléchir de manière plus spatiale mais cela, toujours dicté selon les ordres et recommandations des hygiénistes et médecins. L’Homme est progressivement au centre des attentions, il faut non seulement le soigner mais le guérir. C’est seulement au début du XIXe siècle que le travail spatial de l’architecture par l’architecte ressemble aux fonctions qu’on lui prête aujourd’hui. L’accès aux soins pour tous est une préoccupation de la société et le confort du patient est une notion montante de cette période. L‘architecte est donc dans une recherche constante d’une qualité architecturale propice aux soins et donc thérapeutique. Il a vrai un rôle à jouer au niveau de la conception des établissements de soins. Par contre, la période des années 70 ne présente malheureusement pas une grande qualité architecturale. On construit rapidement des bâtiments fonctionnels en y laissant de côté l’esthétique. Comme on peut le voir sur ce tableau, la fonction de l’hôpital a été pour chaque période de l’histoire l’élément moteur d’une typologie d’architecture.

56. HOET, Thierry. L’hôpital confronté à son avenir : actualiser l’hôpital et le préparer au XXIe siècle / Thierry Hoet. Rennes: Éd. de l’ENSP, 1993.

Ce tableau illustre les séquences des différentes mutations de l’architecture hospitalière. Si l’on devait en dresser un graphique, la courbe serait impressionnante. Les rythmes s’accélèrent: au Moyen-Âge, les édifices étaient prévus pour durer 500 ans, les hôpitaux de la fin du XXe siècle sont détruits ou abandonnés et parfois reconstruits après seulement 40 ans. Aujourd’hui, les hôpitaux sont réaménagés après seulement quelques années. Ce graphique nous traduit l’instabilité permanente en terme de validité des bâtiments hospitaliers auxquels les architectes doivent faire face aujourd’hui et l’accélération des mutations de l’architecture.56 L’histoire nous montre également que toutes ces évolutions ont une influence positive sur la qualité des soins et le rapport de l’hôpital au patient. Toutes ces typologies nous permettent de définir des grands axes qu’il faut garder comme toutes les évolutions en matière d’hygiène qui s’accélèrent encore aujourd’hui.

Tableau des mutations hospitalières Fig. 47

Partie 2:

CONTEXTE ACTUEL

2. CONTEXTE ACTUEL 2.1 ÉVALUATION DE LA SITUATION

LES HÔPITAUX D’AUJOURD’HUI

La plus grande partie du parc hospitalier belge date des années 70, début des années 80 avec une typologie de type monobloc et d’organisation en arbre. Nous constatons que ces hôpitaux ne répondent plus aux nouveaux besoins du monde hospitalier. J’analyserai dans ce chapitre les raisons pour lesquelles ces hôpitaux deviennent obsolètes au point que l’on arrive aujourd’hui à un réel point de rupture. L’histoire des hôpitaux nous montre que les typologies des hôpitaux ont subi des mutations successives dans le but de répondre tant aux évolutions de la médecine que de celle de la société. Nous sommes aujourd’hui dans cette même continuité, cette même logique dans laquelle l’hôpital doit changer de visage, d’architecture afin de répondre à ces nouveaux besoins et aux nouveaux défis médicaux. Les nouvelles politiques de gestion et le contexte économique sont deux grands axes responsables des changements. Dans ce chapitre, j’étudie donc la situation actuelle et les raisons de cette inadaptation des bâtiments dédiés aux soins et je mettrai en évidence une liste des principaux nouveaux facteurs d’évolution qui tendent à modifier complètement le paysage hospitalier. Si aujourd’hui nous pouvons affirmer que nous sommes bien arrivés à un point de rupture, il faut avant tout comprendre pourquoi. 74

La question principale est de savoir si nous pouvons encore adapter les hôpitaux actuels aux évolutions futures ou si au contraire, il est indispensable de revoir entièrement la typologie actuelle et de proposer des projets profondément différents. Afin de tenter une approche de réponse, il me semble indispensable de revenir à une définition la notion d’obsolescence.

57. ROLLOT, Mathias et Younès Chris. L’obsolescence : ouvrir l’impossible. Champcontrechamp essais. MétisPresses, 2016.`

« Ce qui est inadapté finit par disparaître. C’est le cas du vivant et des espèces depuis la nuit des temps ; s’adapter ou mourir ». 57 On pourrait donc tirer comme définition : est obsolète ce qui est toujours dans le présent mais qui ne s’est pas adapté aux changements. L’hôpital doit également changer car l’évolution est à la médecine ambulatoire et à la diminution de l’hospitalisation. Un lit coute cher, un lit vide encore plus. La tendance est à la diminution du nombre de lits, ce qui amène un autre problème : que va-t-on faire de tous ces lits « vides » et des bâtiments qui les abritent ? Cette problématique sera abordée plus loin. Cette tendance laisse place à un bouleversement de l’organisation de nos hôpitaux. Et comme dit précédemment, la typologie des hôpitaux en arbre dans lesquels se trouvent nos hôpitaux contemporains ne permet pas d’évolution. Pourtant, tous ces nouveaux facteurs doivent obligatoirement être pris en compte.

58. DE BLOCK MAGGIE. « Réforme du financement des hôpitaux » De Block. Consultée le 20 juillet 2017. http:// www.deblock.belgium.be/fr/maggiede-block-lance-la-r%C3%A9formedu-financement-des-h%C3%B4pitaux

59. TOURNEUR Marie-Pierre « L’hôpital du passé et d’aujourd’hui : quels enseignements pour demain ? ». ASSAR Architects. Consulté le 8 juillet 2017. http://www.assar.com/sites/default/files/Sant%C3%A9%20conjugu%C3%A9e.pdf.

« Nos patients ont droit à la meilleure qualité de soins et nos soins de santé doivent rester accessibles pour tous. La conclusion est claire et elle est inscrite dans notre accord de gouvernement: nous devons réformer maintenant le paysage hospitalier et le financement des hôpitaux de notre pays pour éviter que des hôpitaux doivent fermer leurs portes dans quelques années pour des raisons financières. »58

Evaluation de la situation actuelle Si l’hôpital-arbre des années 70-90 a satisfait d’une certaine manière les problèmes engendrés par l’hôpital pavillonnaire, je pense que beaucoup de critiques peuvent être formulées à son égard : -

Monumentalité des hôpitaux et déshumanisation

Manque de flexibilité

Inconvénients de transports verticaux;

Concentration des espaces augmentant les risques d’infections nosocomiales ;

Absence de contact avec l’extérieur nécessitant des ambiances artificielles (éclairage, ventilation) ;

Non adéquation avec les normes actuelles de sécurité et d’économie d’énergie.59 75

Monumentalité des hôpitaux et déshumanisation

60. TOURNEUR Marie-Pierre « L’hôpital du passé et d’aujourd’hui : quels enseignements pour demain ? ». ASSAR Architects. Consulté le 8 juillet 2017. http://www.assar.com/sites/default/files/Sant%C3%A9%20conjugu%C3%A9e.pdf. 61.

Ibidem.

L’ampleur du bâtiment, la concentration des services et le nombre élevé des personnes travaillant dans cet espace limité empêchent la confiance de s’installer,60 car cette organisation ne permet plus ni aux membres du personnel ni aux patients de se connaître, ce qui peut « ouvrir la porte à la méfiance »61 et amener un sentiment de déshumanisation de l’établissement. Il n’y pas non plus dans la plupart de ces hôpitaux de regroupements stratégiques permettant au patient de « s’identifier » à un espace/service. La grandeur des bâtiments oblige également le patient et le personnel soignant à suivre des parcours longs et peu agréables dans les couloirs et ascenseurs. Ces longs parcours accentuent l’impression de déshumanisation et induisent des pertes de temps considérables. Il y a eu certes des évolutions dans la conception de ces hôpitaux tirant leçon des erreurs du passé mais ces hôpitaux restent construits autour du soin et non du patient. Cette déshumanisation de l’hôpital est accentuée par le caractère robuste de l’architecture extérieure. La masse bien présente et écrasante de ce type de modèle favorise le sentiment de « peur de l’hôpital » déjà présent dans l’idée. Les patients ont souvent l’impression « d’entrer dans une usine » et non dans un endroit chaleureux de soins qui conviendrait mieux au sentiment d’angoisse et de peur lié à la maladie. Même s’ils sont conscients de la plus haute qualité des soins qu’ils peuvent recevoir dans ce type d’hôpital, nombreux sont les patients qui préfèrent le « petit hôpital près de chez eux » où ils sont mieux reçus et connaissent tout le monde.

Manque de flexibilité La superposition des plateaux se prête mal à la flexibilité que l’évolution des techniques nous impose aujourd’hui. Les étages inférieurs (plateaux techniques) sont encombrés d’un grand nombre de colonnes et d’éléments structurels conduisant aux étages supérieurs (hospitalisation) qui restreignent les possibilités d’aménagement architectural de ces plateaux qui sont en besoin constant.

62. HOET, Thierry. L’hôpital confronté à son avenir : actualiser l’hôpital et le préparer au XXIe siècle / Thierry Hoet. Rennes: Éd. de l’ENSP, 1993.

Aussi, le positionnement de services différents dans des gabarits similaires les oblige à s’adapter à l’architecture et non l’inverse. Pour compenser ce fait, on observe dans certains services la transformation de chambres de patients au profit de locaux complémentaires au service.62 Les hôpitaux autrefois construits en périphérie de la ville sont rejoints par celle-ci qui s’étend de plus en plus, ce qui limite les possibilités de ceux-ci de s’agrandir, se modifier et d’évoluer. Finalement, compacité et flexibilité ne fonctionnent pas ensemble dans le cas de ces typologies.63

63. Ibidem.

Implication sur le bien-être psychologique La cohabitation entre des unités de soins très différentes engendre également quelques malaises. Les raisons économiques et fonctionnelles à l’origine d’une intégration dans les plateaux engendrent une proximité entre les gens malades et les gens non malades (tel que le service de maternité) ou de profils différents (pédiatrie et médecine d’adultes). La restriction des zones de détente ou de bureaux pour le personnel implique une confrontation des moments de douleurs et d’angoisse des patients et de leurs proches avec un besoin bien légitime de détente et de fête du personnel.

Augmentation des déplacements verticaux Dans ce système de distribution de l’hôpital arbre, les échanges sollicitent énormément les troncs de circulation verticale. Ils induisent des groupements devant les ascenseurs aux heures de pointe (arrivée et départ du personnels, repas, heures de visite réglementées). De même, les déplacements des lits des malades hospitalisés vers les services techniques engendrent des encombrements et des situations d’attente. Des calculs sur le trafic sont établis par des firmes spécialisées mais ceux-ci ne tiennent pas compte de certains facteurs « non calculables » (ou non calculés). Plusieurs facteurs ont, ces dernières années, conduit à une augmentation des déplacements verticaux. La durée moyenne de séjour étant en baisse, les examens et actes techniques sont concentrés sur une période plus courte. Les actes diagnostiques (imagerie médicale) et thérapeutiques se sont fortement développés, ce qui contribue également aux mouvements des patients dans l’hôpital. La gestion des stocks de matériel (administratif, informatique, médical,…) et médicaments s’est modifiée ces dernières années avec une tendance à la réduction drastique des stocks dans les étages. En effet, leur stockage dans les services complique les inventaires, ne permet pas une surveillance adéquate qui peut inciter par conséquence à des pertes ou des vols, ne permet pas de surveiller les dates limites de validité (médicaments, stérilisation de matériel,…) et ne permet pas toujours d’organiser les commandes en fonctions des besoins et des modifications successives du matériel. Cette diminution des stocks engendre dès lors une nécessité de réapprovisionner régulièrement tous ces étages en matériel et médicaments. Enfin, les nouvelles règlementations en matière d’hygiène imposent une collecte plus fréquente des déchets. Tous ces facteurs entrainent une augmentation des déplacements verticaux et expliquent ces temps d’attente incontournables au niveau de nœuds de circulation. Pour pallier à cette attente, il faudrait donc augmenter le nombre de « véhicules verticaux », ce qui a un coût (matériaux et perte de place) et laisserait une partie inutilisée lors des heures creuses et donc une absurdité 77

en matière de moyens. 64. HOET, Thierry. L’hôpital confronté à son avenir : actualiser l’hôpital et le préparer au XXIe siècle / Thierry Hoet. Rennes: Éd. de l’ENSP, 1993. 65. Ibidem.

66. Ibidem. 67. Ibidem.

Cet exemple nous montre que l’idéal du remplacement des mouvements horizontaux par les verticaux a atteint ses limites.64 « Plus on a misé sur ce principe, plus les problèmes qu’il peut causer sont amplifiés ».65

Mouvements de l’air L’impossibilité de dilution de l’air pollué par les échanges à l’aide de moyens naturels (pas de possibilité d’ouverture de fenêtres aux étages) favorise les échanges de flores microbiennes de service en service. Cela empêche aussi la diminution des charges en micro-organismes logés sur les vêtements des utilisateurs, les semelles, les roues ou même dans l’air.66 De plus, des études (hôpital de Berlin)67 ont démontré que les trémies des ascenseurs jouaient un rôle de cheminée et amenaient les particules potentiellement dangereuses pour certains patients des étages dont les températures sont plus élevées vers les étages supérieurs. En effet, les boîtes d’ascenseurs agissent comme des « pistons dans un cylindre ». Elles amènent une pression sur les particules d’air présentes dans les trémies qui n’ont d’autres choix que de s’infiltrer dans l’hôpital et inversement lors de la dépression. Sachant que les déplacements verticaux sont nombreux lors d’une seule journée, ce qui devait être une stratégie de diminution de la contamination de l’air s’avère donner l’effet inverse.

Absence de lumière naturelle et d’ air Cette concentration engendre des espaces dépourvus de toute relation physique avec l’extérieur, dès lors privés d’air, de lumière naturelle et de vue vers l’extérieur. Les conditions air et lumière doivent alors être reformées artificiellement.

68. « Les bienfaits de la lumière naturelle chez vous ». Institut Haute Vitalité. Consulté le 25 juillet 2017. https://www. hautevitalite.ch/publications/nosdossiers-produit/44-les-bienfaits-dela-lumiere-naturelle-chez-vous

Dans les études du Professeur Fritz Hollwich, il est montré que la privation de lumière naturelle a un impact sur le système du corps humain. La sécrétion de la mélatonine –somnifère naturelcesse après 30 minutes d’exposition à la lumière naturelle. Le personnel hospitalier est amené à travailler jusqu’à 8-9 heures dans des conditions artificielles qui agissent sensiblement sur leur énergie et leur moral, lumière artificielle et lumière naturelle n’agissant pas de la même façon sur la rétine de l’œil.68 De même, certains patients, notamment en cas d’hospitalisation aux soins intensifs (comme à l’hôpital Erasme), n’ont aucun contact visuel avec l’extérieur et perdent ainsi la notion de jour et de nuit. Cette désorientation temporelle a un impact considérable sur les fonctions cognitives et l’état psychologique du patient.

Normes d’incendie et d’isolation

69. « 6 Novembre 1979 : Arrêté royal portant fixation des normes de protection contre l’incendie et la panique, auxquelles doivent répondre les hôpitaux » Fireforum. Consulté le 20 juillet 2017. http://www. fireforum.be/images/regulations/ DC_BE_19791106_FR_AR_Hopitaux_-_protection_incendie.pdf

Un autre problème majeur de ces hôpitaux se trouve dans leur isolation ainsi que leur résistance au feu. Au niveau de cette résistance, beaucoup d’hôpitaux ont été construits avant l’arrêté du 6 novembre 1979 portant sur la fixation des normes de protection contre l’incendie et la panique, auxquelles doivent répondre les hôpitaux.69 Cet arrêté impose à la structure une résistance d’au minimum 2 heures en cas d’incendie. Beaucoup de ces hôpitaux ne répondent pas à cette obligation et les mises à jour de ces structures engendreraient des coûts incommensurables. Au niveau de l’isolation, les bâtiments n’ont pas été conçus en vue d’une isolation optimale. Il y a énormément de déperditions calorifiques, ce qui engendre des coûts inutiles en terme de chauffage. Le Bureau ASSAR Architects a procédé à une évaluation de rénovation des façades de l’hôpital Erasme par un système permettant de créer une nouvelle peau à l’aide de matériaux performants. Cette étude a révélé que ce projet était infaisable, le coût étant astronomique. Dans leur projet de « New Erasme », ils ont donc abandonné une partie du bâtiment existant au profit d’un nouveau qui sera performant au niveau énergétique.

2.2 NOUVEAUX FACTEURS D’ÉVOLUTION Se contenter de palier aux défauts que j’ai énoncés précédemment serait insuffisant pour repenser l’hôpital car de nouveaux facteurs, de nouvelles difficultés entrent aujourd’hui en jeu tels que l’évolution de la médecine, l’évolution de l’hospitalisation, des méthodes de gestion, le facteur économique et d’autres encore. « Predicting the future is easy. It’s trying to figure out what’s going on now that’s hard. »70 70. Fritz R. S. Dressler

L’évolution de la médecine est intervenue tout au long de l’histoire et continue encore aujourd’hui à exercer une influence conséquente sur l’architecture hospitalière. De cette évolution, nous pouvons tirer deux grandes thématiques : l’évolution des pathologies et l’évolution des techniques et de la science.

Evolution des pathologies L’évolution de la société d’aujourd’hui est caractérisée par le vieillissement de la population et la chronicisation des pathologies (diabète, asthme, dépression, hypertension artérielle, obésité, etc.). Avec le vieillissement de la population, les problèmes que connaissait avant le troisième âge se prolongent sur un quatrième, et probablement un cinquième âge d’ici quelques années. Les démences séniles, les pathologies cardio-vasculaires et orthopédiques, etc. sont de ce fait en progression. La population des hôpitaux est en train de changer, ce qui amène un besoin de penser l’hôpital pour des utilisateurs différents. 71. Charlotte Pijcke Entretien du 11 juillet 2017.

« Demain, les hôpitaux seront remplis de personnes âgées ».71 Charlotte Pijcke

Evolution des techniques et de la science

72. HOET, Thierry. L’hôpital confronté à son avenir : actualiser l’hôpital et le préparer au XXIe siècle / Thierry Hoet. Rennes: Éd. de l’ENSP, 1993.

73. Ibidem.

Les moyens de diagnostic et les moyens thérapeutiques sont en plein développement et ce depuis des années. Si l’on revoit la vitesse de leur évolution en fonction du temps, nous pouvons facilement imaginer que l’avancée des technologies médicales surpassera largement les acquis de cette dernière décennie, ce qui aboutira à des changements majeurs en médecine.72 De nouvelles thérapeutiques (transplantations d’organes et de cellules souches, radiologie interventionnelle, coelioscopie,..) permettent de traiter de plus en plus de maladies et ainsi réduire les activités de certains services. La chirurgie par robot permet de traiter à distance des patients. La thérapie génique montre actuellement des développements très prometteurs. Toutes ces avancées médicales annoncent de considérables bouleversements tant dans le traitement de ces maladies que dans leur prévention.73 L’évolution va également vers un développement de la médecine préventive qui consiste à avoir une action sur les facteurs qui favorisent la maladie (arrêt du tabac, conseils diététiques, encouragement à pratiquer un sport,..) mais également sur un dépistage précoce de maladies. Progressivement se développera la médecine prédictive : en effet, par des avancées dans la génétique, les médecins pourront prévoir parfois très longtemps à l’avance, les pathologies qui affecteront les patients, avant même les premiers signes et symptômes. Cet aspect de la médecine permettra de gagner de nombreuses années et notamment permettra d’intervenir très précocement. Si pour l’instant, elle n’est encore active que dans certains domaines, il est fort probable qu’elle se développera dans un avenir proche et transformera profondément l’organisation des soins.

74. TOURNEUR Marie-Pierre « L’hôpital du passé et d’aujourd’hui : quels enseignements pour demain ? ». ASSAR Architects. Consulté le 8 juillet 2017. http://www.assar.com/sites/default/files/Sant%C3%A9%20conjugu%C3%A9e.pdf. 75. Ibidem.

L’accélération de l’évolution des techniques est impressionnante ces dernières années. C’est particulièrement flagrant dans le secteur de l’imagerie médicale, qui impose un rythme de remplacement du matériel de plus en plus rapide. Cette évolution influence la structure même des bâtiments qui doivent être capable d’accueillir ce matériel.74 On assiste par contre, à une diminution de taille des machines, ce qui peut dans certains cas permettre d’envisager le déplacement des machines vers le patient et la libération de certains espaces.75

Evolution de l’hospitalisation Après la Guerre 40-45, un processus d’augmentation des lits est entamé dans quasiment tous les hôpitaux. Cette augmentation sera justifiée par la situation de « crise humaine » et amplifiée par la situation économique relativement confortable des années 70. Ce qui se justifiait à l’époque ne se justifie plus aujourd’hui. Le secteur hospitalier est en proie à une économie certaine. L’hôpital s’inscrit dans un marché public dont l’argent provient de l’Etat et de subsides. Il est aujourd’hui primordial de trouver les domaines pouvant permettre d’en réduire son coût.

- Augmentation de l’ambulatoire La prise en charge ambulatoire permet d’être diagnostiqué, traité, et suivi, sans un besoin d’hospitalisation prolongée. Les moyens médicaux ayant évolué, certaines pathologies nécessitant auparavant une hospitalisation peuvent être prises en charge soit en venant pour quelques heures à l’hôpital (hospitalisation de jour). En effet, certaines interventions ne requièrent plus l’hospitalisation prolongée et peuvent être effectuées en quelques heures. Le patient ne passe qu’une journée voire une demi-journée dans l’hôpital, le temps de l’intervention et du réveil, même en cas d’anesthésie générale.

- Hospitalisation à domicile Le développement de l’hospitalisation à domicile avec le suivi d’un médecin traitant, permet la diminution de l’occupation des lits. Les conditions de logement actuelles ayant acquis un meilleur niveau de confort, permettent le maintien d’un malade à domicile. Les moyens modernes de communication sont devenus accessible à la majorité des patients (téléphones portables, internet,..). De plus, l’accès à un véhicule est possible pour la plupart des patients (véhicules privés, transports en ambulance), ce qui permet un déplacement beaucoup plus rapide et simplifié vers l’hôpital en cas de besoin pour ces patients pris en charge en dehors de l’hôpital..

76. HOET, Thierry. L’hôpital confronté à son avenir : actualiser l’hôpital et le préparer au XXIe siècle / Thierry Hoet. Rennes: Éd. de l’ENSP, 1993.

C’est un avantage financier énorme pour la société car une journée d’hospitalisation coûte très cher. L’hôpital de jour et l’hospitalisation à domicile ne sont pas qu’une réponse à des besoins économiques, ils répondent également à une possibilité médicale et à des aspirations légitimes de la société.76 Ces traitements ambulatoires et cette hospitalisation à domicile répondent de fait à un souhait du patient qui préfère, dans la plupart des cas, rester chez soi auprès de sa famille plutôt que d’être hospitalisé dans un milieu qui est impersonnel et déshumanisé. De plus, le risque d’infection par des germes pathogènes, éventuellement résistants aux antibiotiques au sein de l’hôpital est réel et important. Aujourd’hui, jusqu’à 10% des patients hospitalisés sont atteints par une infection contractée lors du séjour hospitalier (infection nosocomiale). Ce risque important peut avoir des conséquences graves pour le patient en termes de séquelles, durée d’hospitalisation ou de mortalité. Il a également un coût considérable pour la société. Cela amène inévitablement une volonté de diminution des séjours inutiles dans celui-ci.

- Apparition de la télémédecine

Tableau des résultats des étuds de prévalence Fig. 48

Une nouvelle apparition est la « télémédecine », une pratique médicale qui permet aux patients d’être pris en charge à distance pour toute une série de soins. A l’aide de Smartphones ou de système de communication en constante évolution, les patients dont l’état est stable et peu inquiétant peuvent être mis en contact direct avec un médecin depuis leur domicile et avoir ainsi un accès rapide et simplifié à un diagnostic et un traitement. Ceci permet de réduire dès lors des déplacements vers les hôpitaux et de désengorger ceux-ci. Ceci peut être particulièrement utile dans les régions éloignées des centres médicaux et/ou dans des régions avec pénuries de généralistes.

- Evolution de la médecine d’urgence La raréfaction de l’offre médicale fait que certaines régions dans les campagnes ne comptent plus de médecins généralistes. De plus, la crise économique à laquelle la population fait face encourage les patients à consulter directement les services d’urgences. Consulter un spécialiste est coûteux, les patients attendent de plus en plus le dernier moment pour consulter, ce qui mène à des situations dans lesquelles les patients sont déjà à un stade avancé de la maladie nécessitant des soins plus rapides, ce qui les fait également consulter les services des urgences. De plus, dans ce climat de paupérisation économique, les conditions d’accès aux soins (quotepart du patient à payer avant la consultation chez le généraliste et le spécialiste) font que les patients consultent de plus en plus les services d’urgence dans lesquels le patient ne doit pas avancer la quote-part de la consultation (pas de paiement avant les soins). Ces dernières années, les services d’urgences ont vu leur taux de fréquentation augmenter considérablement. Il faut en tenir compte afin d’accueillir tous les patients dans les meilleures conditions et éviter l’engorgement de ce service ainsi que les temps d’attente des patients. On peut voir, dans des pays voisins, des temps d’attente aux services des urgences dépasser parfois 24 heures, comme on a pu l’observer dans la grande canicule de 2003. 83

De plus, dans la logique du développement de l’ambulatoire, les mises au point plus rapides, les interventions moins traumatisantes, le temps de convalescence plus court permettront le retour à domicile. N’iront à l’hôpital que les patients dans un état critique nécessitant un monitoring constant, une surveillance suffisante, etc., ce qui correspond à la population des soins intensifs ou des « middle care » (entre l’hospitalisation classique et les soins intensifs). Le service de soins intensifs sera un des points les plus changeants dans l’organisation et la programmation hospitalière à l’avenir. Si aujourd’hui, 3 à 5% du nombre total de lits dans un hôpital se trouvent dans les unités de soins intensifs, cette proportion pourrait passer à 20 à 30% selon le modèle de nos voisins américains légèrement en avance sur nos techniques.

Evolution du secteur des soins intensifs Fig. 49

- Evolution des technologies L’évolution des technologies va permettre d’appréhender le séjour à l’hôpital d’une manière nouvelle. Les inventions technologiques vont permettre d’établir de nouvelles relations entre le patient et le personnel médical et ainsi d’améliorer son confort. La collecte des différentes formes d’information se fera par interaction efficace à l’aide de données informatiques. Le papier aura disparu ainsi que les salles d’archivage. Les technologies amènent aussi à la réduction des dimensions des appareils de traitement et de surveillance qui sont encore aujourd’hui très encombrantes et parfois multipliées dans les chambres des patients. Aujourd’hui de tout petits appareils permettront même au patient de se déplacer au sein de l’hôpital et même en dehors, ce qui amènera fatalement aux architectes à repenser les circuits de circulation des patients, des visiteurs ainsi que du personnel. Le format actuel des chambres est aussi en proie au changement. Les salles communes ont 84

disparu de tous les hôpitaux dans nos pays et la tendance est à la chambre individuelle. Les écrans aideront les patients à prendre un certain contrôle sur leur hospitalisation. Ils seront informés des examens qui leurs sont programmés et de l’agenda de ceux-ci, ils en recevront les résultats, il pourront suivre leur paramètres de santé (pression artérielle, oxygénation du sang, rythme cardiaque,..) sur un écran dans leur chambre et sur leur tablette. C’est une aide à la fois pour le patient et pour le personnel dans le but d’amélioration de la qualité des soins. Tout ceci est dans l’ère de l’hôpital « numérique » ou hôpital « digital » dont il sera question plus loin.

- Humanisation de l’hôpital

Il y a aujourd’hui une véritable peur de l’hôpital et une volonté d’humaniser ces institutions médicales. La tendance, on le verra plus loin, est à une diminution de la hauteur des bâtiments rendant ceux-ci plus appropriables par les patients. Plus que jamais le patient sera en au centre des préoccupations. Si le patient a la possibilité d’avoir un contrôle par les écrans partagés au sein de la chambre, les facteurs humains devront rester présents et surtout les proches joueront un rôle encore plus important qu’aujourd’hui dans l’accompagnement. Différentes stratégies visant à rendre l’hôpital « moins hôpital », se mettront en place. Il y a une volonté de diminuer la peur de la prémisse de l’opération. Ceux-ci seront traduits dans une nouvelle architecture abordée plus loin. 77. Le Corbusier.

« Un hôpital est une maison de l’homme, la clef étant l’homme : sa stature (hauteur), sa marche (l’étendue), son œil (son point de vue), sa main, sœur de l’œil ».77

- Evolution de la partie hôtelière Cette montée en puissance de la chirurgie ambulatoire amène une nouvelle orientation stratégique. Dans ce nouveau contexte économique, on verra une émergence d’ « hôtels hospitaliers » s’implanter autour de l’hôpital. Il s’agit de bâtiments type hôtel dans lesquels les patients pourront non seulement bénéficier d’un suivi intermédiaire avant le retour au domicile mais aussi trouver des activités à dominance ambulatoire. Dès que l’état du patient le permet, il se voit dirigé vers ces établissements. Cette stratégie permettrait d’un part de limiter les coûts de prise en charge de l’hospitalisation conventionnelle mais également favoriser le « turnover » des lits assurant un rendement de l’hôpital (« faire tourner la machine »). La Belgique n’ayant pas un territoire très vaste, la question de l’utilité de ces hôtels pourrait se poser. Ils ne serviront pas uniquement à permettre aux patients habitant loin de pouvoir prendre le temps de rentrer chez eux mais auront également une fonction rassurante pour 85

celui-ci. En effet, au vu de la proximité avec l’hôpital, il assure une certaine sécurité en cas de complications et apporte également une aide pour par exemple les pansements, les traitements et le suivi. 78. A. Médecine. Jean-Louis VINCENT : L’hôpital de demain : réalités et défi. https:// www.youtube.com/watch?v=IJcwEmEPpYo, consulté le 10 juillet 2017. 79. TOUZARD Jacques. « Des chambres d’hôtel à l’hôpital : une très bonne option » Le nouvel obs. Consulté le 16 juillet 2017. http://leplus.nouvelobs.com/ contribution/336916-des-chambresd-hotel-a-l-hopital-une-tres-bonneoption.html

« Hôpital, Hôtel, Home »78 Dans un vaste but d’optimisation de la prise en charge des patients, s’inscrit une réflexion sur l’extension de l’hôtel hospitalier au sein de l’établissement. Cette réflexion est une démarche qualitative et une démarche d’efficience.79

Nouvelles réformes du secteur hospitalier En Belgique, nous le savons maintenant, nos hôpitaux souffrent d’un malaise profond. Nos structures vieillissent à mesure que tes techniques médicales et les besoins évoluent. La population aussi vieillit et les maladies chroniques sont plus nombreuses. Les nouvelles techniques sont plus coûteuses également. Devant ce constat, Maggie De Block, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique a mis en place une nouvelle approche pour une réforme du paysage hospitalier et du financement des hôpitaux. Cette réforme vise à une plus grande efficience et une meilleure qualité des établissements de soin. « Neuf ministres et membres des gouvernements fédéral, communautaires et régionaux ont signé une déclaration commune sur le nouveau rôle de l’hôpital dans le paysage des soins. Par cette déclaration, les acteurs politiques des différents niveaux de pouvoir s’engagent à mettre en œuvre ensemble les réformes indispensables dans notre paysage hospitalier ».80

80. De Block Maggie. « Communiqué de presse, Bruxelles le 02.07.2015 » deblock. Consultée le 20 juillet 2017. http://www.deblock.belgium.be/fr/ maggie-de-block-lance-la-r%C3%A9forme-du-financement-desh%C3%B4pitaux

Cette réforme comporte deux volets :

- Les réseaux hospitaliers Etant donné d’une part l’évolution des besoins du patient, l’augmentation du nombre de personnes âgées et de maladies chroniques et d’une autre part l’évolution très rapide des technologies médicales et des traitements personnalisés, l’idée est de créer des réseaux entre les hôpitaux de base, de référence et universitaires. Dans ce cadre, la technologique coûteuse, par exemple, pourra être attribuée à un réseau au lieu d’un hôpital en particulier. Les hôpitaux devront se répartir l’offre médicale entre eux. Par exemple, pour l’investissement d’un matériel coûteux, il devra y avoir concertation entre les différents centres hospitaliers afin de décider sur quel le site ira le matériel. La Ministre propose la création de 25 réseaux hospitaliers pour tout le pays, ce qui va impliquer une réorganisation des activités entre les différents hôpitaux. Les 103 hôpitaux du 86

81. DE BLOCK Maggie. « Réforme du financement des hôpitaux » deblock. Consultée le 20 juillet 2017. http:// www.deblock.belgium.be/fr/maggiede-block-lance-la-r%C3%A9formedu-financement-des-h%C3%B4pitaux

82. Ibidem.

83. Ibidem.

pays qui comptent actuellement 196 sites, vont devoir collaborer pour offrir au patient les soins nécessaires, non pas partout, mais dans une même zone géographique. Chacun de ces réseaux devrait couvrir une population de 400.000 à 500.000 habitants. Ainsi, tout comme à l’heure actuelle, les soins généraux devront être proposés sur tous les sites. Par contre, l’offre de soins spécialisés devra être limitée à quelques institutions. « Il faut plus de centres spécialisés regroupant les traitements complexes et les technologies spécialisées ».81

- Financement des soins de santé Les autorités et les hôpitaux appliqueront également un tout nouveau système de financement. Ce changement doit donner lieu à un financement correct de soins justifiés et encourager une amélioration de l’efficience comme de la qualité.

« Nous projetons dès lors de réduire le nombre de lits hospitaliers aigus inoccupés, de sortir la convalescence et la réadaptation fonctionnelle du cadre hospitalier, d’éviter les doubles examens et de limiter les technologies coûteuses ».82 « Il faut optimaliser les infrastructures en évitant les longues hospitalisations inutiles et convertir le surplus de lits pour soins aigus en lits de soins chroniques ou les diriger vers d’autres établissements ».83 Plusieurs principes seront respectés : Le patient est au centre de la politique de soins de santé, la poursuite de l’amélioration de la qualité des soins aux patients est le critère essentiel pour évaluer une décision ; la formation de réseaux et la collaboration entre hôpitaux sont des leviers importants.

84. DE BLOCK Maggie. « Communiqué de presse, Bruxelles le 24.04.2015 » deblock. Consultée le 20 juillet 2017. http:// www.deblock.belgium.be/fr/maggiede-block-lance-la-r%C3%A9formedu-financement-des-h%C3%B4pitaux

« Nous voulons plus d’efficience et plus de qualité. Il ne s’agit pas que d’économies, mais d’une réforme. Les points de départ sont les besoins de nos patients qui ont évolué. Nous créerons notamment des réseaux entre hôpitaux, avec des hôpitaux de base, de référence et universitaires. Dans ce contexte, la technologie onéreuse, par exemple, sera attribuée à un réseau et pas à un hôpital »84

Carte du nouveau réseau hospitalier Fig. 50

Pour le gouvernement, l’hôpital doit être complètement repensé, à l’image du patient d’aujourd’hui. Il ne s’agit pas ici d’une révolution en tant que telle mais d’une suite logique de la situation. Cette réforme rouvre le marché de l’architecture hospitalière, un peu stagnant ces dernières années. Durant les années 70, l’économie des hôpitaux n’était pas un axe qui guidait toutes les démarches. Aujourd’hui le secteur hospitalier est en proie comme l’exprime cette réforme, à une économie. On remarque donc que l’hôpital pour faire face aux dépenses toujours plus coûteuses doit se munir d’un comité de gestion par des professionnels. Aujourd’hui, l’hôpital devient une entreprise qui doit devenir rentable car elle doit dégager les moyens d’investir dans les nouvelles techniques toujours plus coûteuses.

85. HOET, Thierry. L’hôpital confronté à son avenir : actualiser l’hôpital et le préparer au XXIe siècle / Thierry Hoet. Rennes: Éd. de l’ENSP, 1993. 86. PERISSINO Aldo. « Management : pour une recherche de a qualité en milieu hospitalier » Pyramides. Consulté le 21 juillet 2017. http://pyramides.revues. org/565?lang=fr

Le gestion d’un hôpital comme une stratégie pointue, de haut niveau vise à optimiser toutes les activités : l’ajustement progressif de l’enveloppe budgétaire due aux pressions d’une administration de tutelle de plus en plus préoccupée pas les dépenses ; des investissements judicieux par une perception clairvoyante de l’avenir, l’efficience des services par la juste exploitation des compétences des professionnels de la santé et les économies d’achats rendues possibles par une harmonisation des approvisionnements de toute nature.85 Ce slogan selon lequel « la santé n’a pas de prix » a vécu : la question de la maîtrise des coûts est devenue fondamentale pour les autorités de l’hôpital.86 Tous les nouveaux facteurs sont présentés par les autorités comme un moyen d’augmenter la qualité de la prise en charge des patients mais cela révèle aussi un autre visage. Le maître mot de cette décennie est l’économie ! Alors, est-ce réellement dans l’intérêt du patient ? Tous ces points me mènent à une nouvelle réflexion. Les nouvelles logiques de rationalisation des soins de santé prônent un regard centré sur le patient mais avec un regard critique sur ces réformes, on se rend compte que l’aspect financier prend le dessus. Si on traduit cette volonté de développer l’ambulatoire au maximum, vider les lits occupés inutilement, on se rend vite compte que finalement, certes le confort et la prise en charge du patient restent une priorité (c’est le rôle fondamental de l’hôpital à notre époque) mais il y a aussi et surtout une vraie recherche de rentabilité. Dans cette émergence d’hôtels hospitaliers, on peut y déceler également un intérêt économique pour l’hôpital. Tout cela contribuera certes, comme je l’ai exposé précédemment, au bien-être du patient mais cela veut assurer également un turn-over, une rentabilité plus importante. Ces hôtels et commerces sous-louent les terrains à l’hôpital et selon Marie-Pierre Tourneur, avant de signer une quelconque collaboration, les investisseurs se sont d’abord assurés que leurs établissements auraient un taux d’occupation de X%. Cela traduit bien la « face cachée» de cette nouvelle logique. L’hôpital fait donc appel à des tiers investisseurs qui investissent 88

dans le coût du projet. Il y a un réel avantage financier pour l’hôpital. Au niveau de l’architecture, un bâtiment hôtel coûte moins cher au m2 qu’un bâtiment de type bloc technique. Les commerces censés apporter un divertissement ainsi qu’un accès simple aux activités autres que le soin, ont aussi trouvé une raison économique d’exister au sein de l’hôpital. Ils font partie des tiers investisseurs et rapportent à l’hôpital. Je ne suis pas sure que s’ils ne rapportaient pas, ils auraient une place aussi importante que celle qu’on lui donne aujourd’hui au sein même de l’hôpital. Il y a aujourd’hui un vrai intérêt marchand. Par exemple, et c’est déjà le cas dans l’hôpital Erasme, les parkings n’appartiennent plus à l’hôpital mais sont gérés par des sociétés privées comme tiers investisseurs qui rentabilisent leur investissement avec des prix de parkings élevés. Tous ces avantages deviennent aussi des critères de sélection tant pour le personnel que pour le patient. L’apparition de commerces et d’hôtels sont aussi la pour « appâter le client ». Alors, peut-on dire aujourd’hui que le secteur hospitalier peut se comparer à un vrai marché ? La patientèle deviendrait-elle plus une clientèle qu’il faut satisfaire au risque à défaut de subir la concurrence des autres hôpitaux ? L’accès facile à internet, à l’information et une volonté constante de la société de pouvoir évaluer les établissements (comme les restaurants, les hôtels, etc.) poussent aujourd’hui les hôpitaux à investir dans ces avantages. Souvent les patients n’ont pas les compétences pour juger les actes médicaux, par contre, ils peuvent juger la qualité d’un service et évaluer les établissements au niveau du confort, de l’accueil etc. Cela ne tendrait-il pas à l’évaluation d’un hôpital sur la qualité des services complémentaires et non la qualité des soins ?

2.3 ANALYSE DE 3 PROJETS DE CONSTRUCTION RÉCENTE Après l’analyse des manques et besoins des structures existantes ainsi que l’identification des nouveaux besoins et de l’évolution des soins de santé, j’ai analysé 3 projets d’hôpitaux récemment construits ou en cours de construction afin d’évaluer si les architectes qui ont élaboré les plans ont réussi à anticiper les évolutions et apporter des réponses aux problèmes que j’ai soulignés.

LE CAS DU CHIREC DELTA Le CHIREC, centre hospitalier interrégional Edith Cavell est né de fusions successives entre plusieurs sites hospitaliers. Actuellement composé de 5 sites et d’un centre médical, le CHIREC assure les traitements dans l’ensemble des domaines médico-chirurgicaux, excepté la chirurgie cardiaque et la cardiologie interventionnelle. 87. AZOU WILLY, « Le nouvel hôpital », Architecture hospitalière 01, (Octobre 2013), 2017, p117

La vétusté technique de ces structures, leur inadaptation aux normes de sécurité, d‘hébergement et de prévention contre les incendies, les difficultés d’extension, le coût de rénovation et la difficulté de faire cohabiter travaux et soins ont eu raison de ce groupement hospitalier. Le Chirec a cherché un bureau qui disposait en son sein de toutes les compétences (architectes, ingénieurs, architectes d’intérieur, ingénieurs en stabilité, etc.) afin de n’avoir qu’un interlocuteur, de créer une collaboration étroite et ainsi consacrer le plus de temps possible à l’optimisation du projet de création d’un nouvel hôpital.87 Le projet actuellement en construction est dirigé par le bureau belge ASSAR Architects. Son ouverture est prévue pour décembre 2017. L’hôpital comptera 8 étages, plus de 100 000 m2 et aura une capacité de 544 lits. 90

Photographie CHIREC Delta Fig. 51

Ici, la programmation a été réalisée par le bureau lui-même, ce qui a permis une collaboration très en amont du projet suivie par le projet architectural et la conception technique. Cette méthodologie leur a apporté un certain avantage : celui de permettre au projet d’être à jour le plus vite possible par rapport aux demandes programmatiques. Pour cela, ils ont travaillé sous forme de commissions de pilotage afin de rencontrer les différents utilisateurs et de pouvoir dresser une liste des différents besoins pour les retranscrire dans une nouvelle architecture. Une volonté des architectes a été de rendre la compréhension de l’organisation de l’hôpital plus aisée pour les patients et leurs proches. Pourtant, dans les façades, on ne perçoit pas de réels changements. On n’identifie pas d’avant – arrière. L’hôpital garde un aspect monolithique. On perçoit quand même une identification évidente des blocs techniques du rez-dechaussée qui se différencient des plateaux d’hospitalisation des étages supérieurs. Cette monotonie traduit par contre une volonté de flexibilité des services au sein même de l’hôpital. L’architecture du bâtiment est différenciée de son organisation fonctionnelle. Si les services sont amenés à changer, l’enveloppe extérieure y est préparée. Au niveau de l’aspect extérieur toujours, l’hôpital ressemble aussi à une typologie d’un hôpital compact. Cependant, le monolithe est évidé entre les ailes des différents services d’hospitalisation, ce qui fait bénéficier les espaces de lumière naturelle, aspect manquant des hôpitaux existants. 91

Cette organisation vise, contrairement à l‘hôpital des années 70 dont les résultats sont peu probants en matière de circulation, à réduire les distances à parcourir pour les utilisateurs et à répondre au nouveau besoin d’une distribution facile et identifiable pour les utilisateurs. Pour cela, ils ont imaginé un « hub central », véritable cœur du projet, qui distribue tous les espaces. La disposition des ailes d’hospitalisation en double H définit des circulations courtes et lisibles. Cette distribution vise à une meilleure efficience en optimisant les temps de parcours des patients et dans un même temps en éliminant l’aspect labyrinthique, source de stress pour les patients et perte de temps pour le personnel. Cette disposition est également associée à une signalétique précise, réalisée par thème ainsi que des jeux de lumière. Chaque type d’activité est associé à un jeu de couleur, facilement identifiable. Cela nous illustre bien les aspects positifs de la typologie compacte qui est encore choisie mais d’une manière différente. Des nouvelles normes en matière de sécurité incendie et de législations hospitalières ont également dicté ce choix. Le bâtiment ne dépasse pas une hauteur de 25 mètres, ce qui est économiquement moins contraignant que des bâtiments plus hauts. Au-delà de 25 mètres en effet, les techniques en matière de protection d’incendie demandent une série de sas et un agencement des espaces supplémentaires qui ont un impact considérable sur le budget de l’hôpital.

Organisation plateaux CHIREC Delta Fig. 52

Une attention a également été apportée aux flux, organisés en circuits. Différents axes de circulations ont dicté la structure même du bâtiment et plusieurs entrées menant vers le point central pour les visiteurs et patients ont été créées.

Organisation plan CHIREC Delta, répartition des circuits Fig. 53

Comme énoncé précédemment, le volume construit présente des surfaces non parachevées restant disponibles pour de futures activités du CHIREC. La partie ouest du terrain devra par la suite accueillir un hôtel, des commerces, une maison de repos et une unité de soins psychiatriques qui travailleront en complémentarité de l’hôpital. On pourrait donc conclure que ce projet, tout en tirant les leçons du passé, emprunte des schémas existant en les optimisant pour qu’ils répondent aux nouveaux enjeux actuels. La notion de flexibilité est abordée au niveau de l’organisation interne de l’hôpital et au niveau des évolutions de l’ambulatoire et l’hospitalisation avec des espaces prévus pour accueillir les nouveaux services complémentaires à l’hôpital. On pourrait donc qualifier ce nouveau projet d’une typologie hybride. Par contre, cet hôpital garde une configuration d’hôpital monobloc qui laisse peu de place aux espaces verts, aux endroits de détente et à des galeries marchandes, restaurants, cafétéria même si la configuration de l’hôpital a prévu quelques zones de repos pour les patients et leurs proches. L’avantage du projet est sa situation géographique, dans la ville proche des transports en communs. Même s’il est dans la ville, il est éloigné de quartiers commerçants. Un autre avantage est la décision de construire en face de l’hôpital un hôtel pour les proches mais éventuellement les patients eux-mêmes lorsque les soins deviendront plus ambulatoires et un home, ce qui permettra le transfert plus rapide des patients âgés vers cette institution de soins et réduira les durées d’hospitalisation.

LE CHU DE NANTES Dans ce deuxième projet de construction, la superficie est nettement plus grande que dans celui du CHIREC Delta puisqu’il sera construit sur une grande structure urbaine de 10,1 Ha et aura une capacité de 1300 lits. Ce centre hospitalier est à la fois près du fleuve, la Loire, et près d’un grand parc urbain. L’inauguration de l’hôpital est prévue pour 2026. L’équipe Art&Build Architects, Pargade architecte, Artelia & Signes Paysages ont remporté le concours en 2014. Le projet devra assurer la triple mission des CHU : celle du soins, de l’enseignement et de la recherche. Le projet se dessine dans une volonté de concilier les fonctionnalités attendues d’un hôpital et une ouverture sur la ville, à l’inverse des hôpitaux actuels, en majorité exclus ou implantés en périphérie de la ville. Une thématique guidant le projet est la présence de végétation au rez-de-chaussée, un maillage de rues piétonnes, des jardins et des places. L’hôpital est donc décomposé en plusieurs parties que l’on pourrait aisément comparer aux pavillons des hôpitaux pavillonnaires de l’époque. Ces pavillons sont disposés de manière concentrique autour d’un plateau technique hyperspécialisé qui contiendra toute l’imagerie ainsi que les blocs opératoires, le service des urgences, les soins intensifs. L’organisation de l’hôpital rassemble donc les secteurs médicaux techniques au sein d’un même plateau dans une idée de rationalisation des soins et des équipements médico-techniques, celui ci étant surmonté des services d’hospitalisation. On se retrouve donc dans un schéma de superposition de l’hôpital compact. Le premier niveau assure les fonctions ambulatoires et entre en continuité avec le plateau technique. Les étages supérieurs sont dédiés à l’hospitalisation.

Photomontage projet CHU de Nantes Fig. 54

Ce qui le différencie fondamentalement de cette typologie, ce sont les séparations entre toutes les autres fonctions, ce qui nous amène à le comparer à une architecture pavillonnaire. Le plateau technique est le centre du projet, lequel est lié directement par des galeries aux pôles cliniques, aux urgences, à l’entrée principale et à un pôle femme-enfant-adolescents. Ces fonctions sont rejointes par des galeries mais séparées par de grandes avenues végétalisées censées offrir un nouveau cadre aux utilisateurs. La typologie pavillonnaire telle qu’on l’a connue est donc modifiée car les pavillons sont tournés autour d’un bloc médico-technique et non plus une cour ou une chapelle. Ils diffèrent aussi par leur dimension. La hauteur des bâtiments va jusqu’à 6 étages pour rentrer dans un gabarit similaire aux bâtiments de logements et activités complémentaires situés aux alentours de l’hôpital. L’image massive de l’hôpital compact est donc évitée grâce à l’insertion d’espaces verts et de places donnant une dimension plus humanisée des bâtis du nouvel hôpital. Dans un même souci de rendre la pratique de l’hôpital simplifiée et plus lisible, chaque bâtiment correspond à une entité différenciée, censée aussi optimiser les flux des patients externes et les visiteurs. Dans ce nouveau dessin d’un paysage hospitalier, l’évolutivité des bâtiments est prise en compte. Les architectes parlent ici d’une « désamarabilité » des bâtis. Cela signifie donc que si un jour, les bâtiments sont amenés à changer de fonction, une partie de ceux-ci pourraient envisager cette évolutivité. Les installations techniques permettraient cette possibilité et donc la réallocation de ces espaces. Cela nous montre donc que, dans cet exemple, l’évolutivité n’est pas pensée que de manière interne à l’hôpital (un service pourrait disparaître au profit d’une augmentation d’un autre) mais également sur un long terme, envisageant une transformation de l’hôpital en fonction des futurs besoins. Les architectes ont profité du large terrain afin de recréer un véritable quartier de la santé dans lequel le projet s’inscrit. Cela traduit déjà une volonté de changer complètement l’image de l’hôpital que l’on pourra comparer à un vrai quartier, une portion de la ville. Ce cas d’étude peut aussi être défi comme un hybride des différentes typologies optimisées empruntées à l’histoire.

Organisation en plan CHU de Nantes Fig. 55

LE CHU DE CHARLEROI Le CHU de Charleroi, composé anciennement d’un ensemble de 5 pôles distants dont l’hôpital civil de Charleroi, s’est lancé dans une opération de construction d’un nouvel hôpital qui a ouvert ses portes pendant l’été 2014. L’hôpital compte à ce jour 601 lits sur une surface de 80.000 m2. Il s’agit d’un hôpital universitaire à la vocation de soins, d’enseignement et de recherche. L’hôpital est implanté dans un tissu urbain existant, non loin d’une voirie, facilitant son accès. L’hôpital présente une typologie en peigne évidente. Il présente une architecture basse et horizontale. Le bâtiment comporte deux sous-sols dont le plus bas regroupe la logistique, la pharmacie ainsi qu’un laboratoire de biologie ; le second se compose d’un plateau technique lourd comprenant de plain-pied le service des urgences, des soins intensifs, l’imagerie médicale et le bloc opératoire. On retrouve donc ici également un schéma de superposition de l’hospitalisation sur le bloc médico-technique. Au rez-de-chaussée se trouvent les services d’accueil et d’admissions ainsi que l’hospitalisation de jour et en partie les consultations. Toutes les autres activités cliniques se passent dans un bâtiment placé au centre du projet. Leur disposition veille à les positionner aux mêmes étages que les services d’hospitalisation -répartis sur les 6 étages- qui leur sont affiliés. Un axe longitudinal est aussi présent au milieu de l’hôpital. Chaque fonction est installée dans un bâtiment identifiable tant à l’intérieur de l’hôpital qu’à l’extérieur, toujours dans cette même idée de lisibilité des espaces.

CHU de Charleroi Fig. 56

Les ailes d’hébergement reprennent la typologie en peigne de part et d’autre de l’axe. Les circulations en façade sont visibles et ouvertes sur l’extérieur par un rideau de vitrage sur toute la hauteur sous plafond. On remarque donc également une volonté de architectes de capter un maximum de lumière naturelle. Ici, on peut voir dans le plan que le bâtiment est entouré d’espaces végétalisés mais ils sont un peu mangés par les parkings, ce qui laisse penser qu’ils ne permettent pas une totale évasion du monde hospitalier mais uniquement une vue sur cette nature. Les alentours proches (trop ?) sont végétalisés ainsi que les terrasses situées entre les branches du peigne. Cela montre qu’on approche d’une tendance à offrir un regard sur la nature aux patients et au personnel ainsi que des espaces de détente en dehors de l’hôpital à proprement dit.

Plan masse du CHU de Charleroi Fig. 57

Les architectes ont porté une attention à la séparation des flux au sein de l’hôpital. La séparation constante entre les visiteurs internes et externes et entre le propre et le sale est dessinée et la différenciation des circuits séparant les trajectoires des visiteurs, des patients hospitalisés et les patients en ambulatoire également. Le nombre d’ascenseurs est prévu pour qu’ils soient tous dans des flux uniques. La circulation des urgences constitue également un circuit différencié du reste de l’hôpital.

Le manque d’espace et de ressources n’a, par contre, pas permis la création de patios pour les étages en sous-sol. Des puits de lumière ont alors été conçus afin qu’ils puissent aussi bénéficier d’un minimum de lumière naturelle mais cela ne permet pas aux utilisateurs de tous les services en sous-sol de bénéficier de cet apport de lumière naturelle, contrairement aux services d’hospitalisation. Au niveau de la flexibilité interne du bâtiment : au niveau du bloc opératoire, une conception standardisée a été mise en place. Les seules différences se font par l’équipement intérieur ce qui permettra son évolution et une plus grande flexibilité si les services sont amenés à être modifiés. Par contre, le bâtiment ne semble pas préparé à de futures extensions. Sa disposition ainsi que la superficie du terrain dont il dispose ne permettent pas de créer des extensions. A l’inverse des 2 autres exemples analysés, le projet n’a pas prévu de surfaces pour accueillir les activités complémentaires telles que l’hôtellerie, etc. La conception horizontale des locaux facilitera à l’avenir les recours aux équipements logistiques motorisés. Une attention particulière est attribuée au confort des patients. Toutes les zones sont décorées par des couleurs neutres et calmes. Des couleurs vives sont utilisées uniquement ponctuellement dans un souci de signalétique. Ces facteurs contribuent au confort des patients. Le confort du personnel est traduit dans le bâti. Des salons, salles de travail, poste de soin, etc. sont baignés par la lumière naturelle et possèdent un code couleur qui leur est propre dont la disposition les sépare des espaces réservés aux patients.

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2.4 COMPARAISON DES 3 PROJETS On s’aperçoit donc que les nouveaux hôpitaux ne constituent pas une famille homogène. Il n’y a pas de ressemblance très forte entre ces hôpitaux, en tout cas dans leur aspect. Développer un point de vue à portée générale sur des hôpitaux est un exercice réducteur car il n’offre qu’un propos unidimensionnel. Il a donc été question dans ce chapitre d’étudier quelques projets d’hôpitaux représentatifs d’une tendance, d’une évolutivité envisagée. L’analyse de ces projets n’a en aucun cas pour but d’en faire la promotion ou de les descendre mais plutôt de comprendre comment la prise en compte de ces nouvelles tendances est traduite sur le plan architectural aujourd’hui.

Les nouveaux projets nous montrent bien qu’ils ne créent pas une nouvelle typologie de toute pièce mais surtout qu’ils empruntent des schémas existant tout en les optimisant. Le dénominateur commun aux trois projets est par contre le schéma de superposition. Le secteur médico-technique est rassemblé en un ou plusieurs plateaux et les ailes d’hospitalisation sont positionnés au-dessus de celui-ci. On ressent également une volonté certaine de placer le patient au cœur du soin et de limiter ces déplacements en différenciant les services. Une meilleure lisibilité de l’espace est aussi un grand axe des nouvelles conceptions. Le projet du Chirec dont la typologie est en partie issue de l’hôpital compact, réussi grâce à la formation du Hub central et sa forme en étoile en double H à réduire les distances entre les services et rend l’accès à ceux-ci beaucoup plus évident, ce qui était un des grands défauts des hôpitaux des années 70. Par contre, les circulations verticales se retrouveront peut-être encore face à des situations d’encombrement aux heures de pointes. Pour l’hôpital CHU de Charleroi, les distances entre les services semblent encore être éloignées de part sa forme basse et horizontale. Le CHU de Nantes veut faciliter la lisibilité du parcours des visiteurs mais même en mettant les moyens d’identifier les différents bâtiments accueillant différentes fonctions dans leur aspect, sa similitude avec une typologie pavillonnaire nous pose la question de cette lisibilité des espaces. Le projet étant déjà très grand, l’aspect divisé des bâtiments ne rendrait-il pas plus compliqué le parcours des visiteurs ? Ne renforcerait-il pas l’aspect labyrinthique déjà évoqué dans les hôpitaux des années 70 ? 101

Le Chirec ainsi que le CHU Charleroi ont un aspect très ressemblant à un hôpital. Contrairement au CHU de Nantes qui lui, propose un hôpital complètement inséré dans un parc urbain, ce qui change considérablement la vision que nous aurons de l’hôpital. Il sera réellement inséré dans la ville. Aussi, la dimension humaine est un nouvel axe dans la conception. L’humanisation de l’hôpital est un facteur fondamental dans la conception des nouveaux hôpitaux. Leur dimension est réduite en hauteur d’une part pour des raisons sécuritaires et économiques et d’autre part, pour diminuer cet aspect mastodontique qui rendait l’hôpital austère et peu accueillant. De plus, dans un souci de confort du patient et des professionnels, le rapport à l’extérieur et à la nature est mis en avant. Dans les 3 cas, la végétalisation des espaces rentrent dans le champ de l’hospitalier. Le Chirec et le CHU de Charleroi ont prévu des espaces végétalisés autour de l’hôpital et au niveau des terrasses. Le CHU de Nantes insère la végétation dans une toute autre dimension. La végétation est vraiment présente au sein même du projet, elle fait partie intégrante de l’hôpital. Aussi, pour le Chirec et le CHU de Nantes, des espaces sont prévus pour accueillir toutes les activités complémentaires à la prise en charge du patients (hôtellerie de suite, hôtels, commerces, maisons de repos, etc.) autour voire sur le terrain même de l’hôpital, contrairement au CHU de Charleroi. Au niveau de leur évolutivité, au sein même de l’établissement, des stratégies ont été envisagées mais contrairement au CHU de Nantes ou les bâtiments étant séparés permettant à l’avenir donner une toute autre fonction à certaines parties, leur forme ne permet pas de manière évidente à un changement de fonction. La désamarabilité des bâtiments du CHU de Nantes annonce très clairement une volonté de faire perdurer les bâtiments en leur attribuant de nouvelles fonctions lorsque les besoins évolueront. Ces quelques comparaisons nous montrent que les 3 hôpitaux présentent des points communs mais ne répondent pas tous de la même manière aux différentes problématiques énoncées plus haut. On peut donc dire que ces architectures dépendent énormément de la superficie du terrain dont ils disposent. Aussi, ces architectures sont des compromis et des adaptations et des associations des typologies existantes. Il n’existe pas encore aujourd’hui des solutions parfaites répondant à toutes les problématiques engendrées par les diverses évolutions auxquelles le secteur hospitalier doit faire face. Il n’existe pas encore d’hôpital idéal mais ces architectes s’efforcent de proposer les meilleurs compromis et s’approcher de la meilleure réponse à apporter pour les hôpitaux futurs.

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Partie 3:

LE PROJET Dâ&#x20AC;&#x2122;HOPITAL

3.1 LE PROJET D’HÔPITAL

EN FRANCE ET EN BELGIQUE

On l’a donc vu tout au long du précédent chapitre, l’évolution de l’architecture hospitalière doit faire face à bon nombre de changements du secteur hospitalier. Le critère économique est devenu un élément majeur dans la conception. Les architectes doivent donc faire face à ces restrictions économiques tout en imaginant un projet répondant aux nouvelles technologies et aux nouveaux enjeux médicaux. D’autres facteurs qui renforcent cet aspect sont à prendre en compte. Dans ce chapitre, il sera question de définir le terrain dans lequel les architectes sont amenés à travailler ainsi que ses nouvelles missions. Toutes ces restrictions économiques déjà contraignantes au niveau de la conception sont renforcées par la mécanique des concours utilisée en Belgique. Pour illustrer cette thématique, mon analyse expose les méthodologies pratiquées en France afin de les comparer à celles de la Belgique. Les deux pratiques de concours sont bien différentes. Ma comparaison sera révélatrice des inconvénients du système belge et nous montrera comment l’aspect budgétaire a une influence plus importante en Belgique.

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3.1.1 L’ APPARITION DES CONCOURS

Les hôpitaux-blocs étaient faibles sur le plan de la qualité architecturale. La fonctionnalité était tellement mise en avant qu’on avait fini par renoncer à tout esthétisme. Progressivement, les architectes sont montés en puissance et ont réussi à la fin des années 70 à obtenir des pouvoirs politiques la mise en place des concours d’architecture. Par la suite, les concours ont été adoptés largement, bien que pas de manière systématique, dans la réalisation des édifices publics. Le recours aux concours d’architecture était un moyen logique pour les pouvoirs publics d’obtenir de nouvelles idées. Avant, pour construire un hôpital, il fallait que l’agence ait déjà une expertise dans le domaine: tous les hôpitaux étaient donc construits par quelques architectes biens connus de l’époque. L’ouverture des concours a permis de réaliser des bâtiments de formes plus variées et d’aspect moins austère. On se rend compte aujourd’hui de l’importance d’une qualité architecturale et spatiale d’un bâtiment qui amène à un niveau supérieur au point de vue de la qualité. Dans cette idée, les marchés publics constituent un moyen judicieux pour atteindre ce niveau de qualité. Nous verrons par le biais de mon analyse que ces méthodes ne donnent pas forcément le résultat escompté. 3.1.2 LE FONCTIONNEMENT DES CONCOURS EN FRANCE ET EN BELGIQUE

D’une manière générale, le concours de projets est une procédure permettant au pouvoir adjudicateur d’acquérir un plan ou un projet, sur la base d’un choix effectué par un jury. Il donne lieu à : - -

86. « Les marchés publics d’architecture : Manuel explicatif et exemples » Fédération Royale des Sociétés d’architectes de Belgique. Consulté le 24 juillet 2017. http:// www.fab-arch.be/fichiers/pages/vademecum-francais.pdf

soit à l’attribution d’un marché de services; soit au choix d’un ou de plusieurs projets, avec ou sans octroi de primes aux lauréats.

« Lors de la préparation d’un concours, l’objet du marché doit être décrit avec le plus de précision possible. L’étude de l’emplacement, de la destination, des besoins fonctionnels, du budget, des caractéristiques du sol, de la valeur historique et/ou écologique du terrain et des environs, l’accessibilité, etc. doit se faire de préférence en consultation avec les spécialistes, les utilisateurs, les riverains, les services-conseils des diverses administrations, etc. »86 Aussi, il est obligatoire de mentionner les moyens de rémunération de ces concours. Aujourd’hui, ce facteur est source d’injustice et de débats au sein des architectes car il engendre des situations de non-objectivité des concours en Belgique. Il faut distinguer la France et la Belgique dans leur politique de concours d’architecture. 107

Les concours en France

87. « LOI n°85-704 du 12 juillet 1985 relative à la maîtrise d’ouvrage public et ses rapports avec la maîtrise d’œuvre privée modifiée le 1er décembre 1988 par la loi n°88-1093 » Architectes. Consulté le 24 juillet 2017. http://www.architectes.org/sites/default/files/fichiers/auto-liens-casses/ loi-MOP-version-consolidee.pdf

En France, il existe une loi relative à la maîtrise d’ouvrages publics, appelée loi M.O.P. (Maître d’ouvrage public) qui définit une législation des concours notamment pour les hôpitaux. Elle définit de manière précise la mission des architectes dans le secteur des marchés publics. Il existe des « conditions d’indemnisation de tout concurrent ayant remis une proposition conforme au règlement d’un concours d’architecture et d’ingénierie ».87 Dans l’article 10 de la loi n°85-704 de 12 juillet 1985 relative à la maîtrise d’ouvrage public et ses rapports avec la maîtrise d’œuvre privée, il est stipulé qu’une rémunération forfaitaire doit être fixée par un contrat, ce qui signifie que le mode de fonctionnement est connu pour les bureaux désireux de se présenter à un concours. Aussi, en France le recours à des programmistes hospitaliers est bien installé (contrairement à la Belgique où cela existe peu). La loi impose à toute personne publique de faire rédiger en amont du projet le « programme de l’opération » à l’appui duquel est défini le montant des investissements prévus. Cela permet d’évaluer les opportunités constructives et la faisabilité du projet hospitalier. Ces programmistes sont désignés très tôt par les directeurs d’un projet d’hôpital et travaillent sans architecte et sans bureau d’étude, pour définir les besoins et une programmation technique détaillée (PTD) qui comprend les exigences qualitatives (fonctionnalité), quantitatives (surfaces), techniques, environnementales, etc. Cette PTD est extrêmement détaillée, cela va même jusqu’aux dimensions d’une porte et des fiches, local par local, sont réalisées. Une fois le programme établi, un planning, un délai et une enveloppe financière déterminés, le concours est lancé. Au lancement d’un concours, deux possibilités : soit l’application de la loi M.O.P. qui n’engage que des architectes et des bureaux d’études, soit un système qu’on appelle « conception-réalisation » (Design&build en Belgique) dans lequel les architectes s’associent à une entreprise de construction. Ce dernier est une offre, puisqu’il y a un engagement sur un délai et un budget, et présente un niveau de définition plus poussé puisqu’une entreprise s’engage sur un prix. Dans ce cas, les architectes doivent effectuer un travail beaucoup plus précis devant déjà définir les détails. Ce travail pourrait déjà s’apparenter à un avant-projet. La France, de par sa superficie, présente un grand « terrain de jeu » pour les architectes mais la concurrence y est aussi très présente. Participer à un concours est un véritable engagement au niveau de l’effort et du temps de travail pour un bureau.

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Deux solutions : La première : la présentation du dossier reprenant la proposition de projet d’un bureau est présentée à un jury de façon anonyme. Le jury de sélection définit un lauréat. Seulement après cette désignation, les parties entrent en négociation et décident des honoraires de la mission. Le taux d’honoraires n’est donc jamais un critère de choix, c’est le projet remplissant de la meilleure manière les critères de sélection qui est retenu. Dans ce cas, l’idée que le concours permet d’atteindre un niveau d’excellence paraît évidente. La deuxième : la candidature n’est pas anonyme. Les bureaux participant au concours se présentent sous forme de dossiers et doivent faire une présentation orale où ils défendront leur projet. Les taux d’honoraires ayant été fixés préalablement, le choix se porte également sur la qualité du projet. Ces deux façons de procéder ont du positif mais il semble quand même essentiel de pouvoir rencontrer l’équipe avec laquelle les gestionnaires de l’hôpital seront amenés à travailler. Au vu de l’ampleur du projet, jusqu’à 10 ans, il est important aussi de pouvoir, dès le départ, se forger un avis sur les relations entre les différentes équipes et les directeurs de projets.

88. « Les marchés publics d’architecture : Manuel explicatif et exemples » Fédération Royale des Sociétés d’architectes de Belgique. Consulté le 24 juillet 2017. http:// www.fab-arch.be/fichiers/pages/vademecum-francais.pdf

En France, les bureaux ayant participé au concours et non gagnants sont rémunérés de façon jugée correcte par les architectes. « Participer à un concours exige un effort considérable et il n’est que normal que le gagnant soit rétribué au même titre que les autres lauréats ».88

Les concours en Belgique En Belgique, la situation est différente. Etant donné que les hôpitaux sont aussi financés par des subsides, le marché est obligatoirement public. Les appels à projet sont également faits sous forme de concours. Malheureusement, il semblerait que ces concours soit en fait déguisés, en réalité, il s’agit plutôt d’appels d’offre. Les taux d’honoraires, contrairement à la France ne sont pas fixés lors de la participation au concours, ce qui engendre des débats et des malfaçons dans la pratique. Quand rémunération il y a, pour les projets non-gagnants, elle est bien souvent en-dessous des frais engagés par le bureaux. Les architectes se plaisent à dire qu’ils travaillent parfois « gratuitement », ce qui peut mettre en danger leur structure.

89. Charlotte Pijcke Entretien du 11 juillet 2017.

« Je trouve indécent de faire travailler 4 équipes de 7 personnes à temps plein sans être rémunéré, c’est illogique. A partir du moment où le prix de notre mission vaut pour plus de 50% des points je trouve cela complètement faussé ». 89

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90. LEFEVERE Serge « L’architecture hospitalière doit avoir une base scientifique » Dimension. Consultée le 21 juillet 2017. http://www.dimension.be/cms/grafisch/artikel/pdf/1161-2608-FR.pdf

91. Vif/L’Express, Olivier Rogeau Journaliste au. « La rude guéguerre des bureaux d’architectes en Belgique », 24 octobre 2015. http://www.levif.be/actualite/ belgique/la-rude-gueguerre-des-bureaux-d-architectes-en-belgique/article-normal-429983.html

Dans le but de répartir le risque financier et d’acquérir une plus-value sur le marché quand il ne s’agit pas de présentations sur dossier, les bureaux ont tendance à s’associer temporairement pour des projets. Aussi, certains bureaux sont trop petits pour prétendre concourir pour un aussi gros projet qu’un hôpital sans mettre leur structure à mal. Il est très difficile de naviguer dans ce secteur sans référence. Au vu de l’étendue et de la quantité de travail que nécessitent ces projets, ce ne sont que les grands bureaux possédant une fourmilière de collaborateurs qui peuvent prétendre tenir ces projets.90 Malgré tout, cela peut représenter un risque financier dû à la mauvaise, voire inexistante rémunération des bureaux. Ces raisons expliquent en partie pourquoi les bureaux belges se tournent régulièrement vers le marché public en France. Selon Le Vif/L’Express, on constate par exemple que le bureau Art&Build très actif en France effectue près de 50% de son chiffre d’affaires à l’export afin d’assurer une partie des rentrées pour le bureau.91 Pour chaque projet, une enveloppe budgétaire est fixée et les propositions doivent les respecter. Le client a un projet, un budget et il n’est pas question de faire des compromis sur le plan médical, il faut donc réduire les coûts ailleurs, dans l’architecture par exemple. Les honoraires ne sont généralement pas fixés au départ du concours. On pourrait alors se demander si les honoraires des architectes ne deviennent pas une variable d’ajustement pour parvenir à rester dans ce budget. Le contexte hospitalier belge, basé en grande ( ?) partie sur une logique économique influent sur la qualité du projet. Le coût de celui-ci ainsi que les honoraires des bureaux deviennent un critère de sélection. Cela dénonce la non-objectivité de ces concours. Bien souvent, ce n’est pas nécessairement le meilleur projet qui remporte le concours mais le moins coûteux, celui qui présente un taux d’honoraires le moins élevé au dépend de la qualité architecturale.

92. Charlotte Pijcke Entretien du 11 juillet 2017.

« Pour avoir un très bon projet, sans brader nos honoraires, cela ne rentre pas dans nos frais. Il faut que les choses évoluent. Ca commence mais doucement ».92 Charlotte Pijcke

Cette phrase énonce bien la problématique économique à laquelle l’architecture est confrontée. Les nouvelles réformes économiques trouvent un moyen en l’architecture de faire des économies. La qualité architecturale est bradée dans un souci d’économie. Cette réalité économique et financière doit donc faire partie intégrante du programme imposé à l’architecte dans une conception-réalisation. Tout le rôle de l’architecte tient de trouver le bon curseur entre budget et conception afin de proposer un projet de qualité, répondant aux nouveaux critères d’évolution malgré ces restrictions budgétaires.

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Partie 4:

LES MISSIONS DE Lâ&#x20AC;&#x2122;ARCHITECTE

4.1 LES MISSIONS DE L’ARCHITECTE

LES NOUVELLES MISSIONS

Grâce à l’analyse des nouvelles logiques présentes au sein du secteur hospitalier, nous avons maintenant une vision plus éclairée du contexte dans lequel les architectes sont amenés à travailler. Leur travail est aujourd’hui guidé par toute une série de nouvelles réformes et de nouvelles évolutions. Dans ce chapitre, mon objectif est d’identifier les nouvelles méthodes de conception qu’ils doivent mettre en pratique afin de répondre au mieux à ces évolutions et ainsi pouvoir proposer une réponse qui s’approcherait d’un hôpital idéal. LES NOUVELLES MISSIONS

Nous avons vu au travers de l’histoire que les progrès de la médecine ainsi que l’évolution de l’image du patient ont influencés l’architecture hospitalière et vice versa pour nous amener aux hôpitaux tels que nous les connaissons aujourd’hui, modèle d’hôpital bloc. L’économie relativement stable des années 70 dont le maître mot était la fonctionnalité et donc une architecture dépourvue de qualité nous amène aujourd’hui à une situation où l’on se rend compte que l’argent doit être dépensé plus intelligemment. On s’aperçoit qu’une architecture de qualité est un gage de bon fonctionnement et donc d’une efficience pour l’hôpital amenant une meilleure une rentabilité (cfr partie 2). C’est donc là que la mission de l’architecte prend tout sons sens.

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Travail en équipe Comme mon analyse le fait remarquer, les nouveaux comités de gestion des hôpitaux sont de plus en plus conséquents avec un pouvoir décisionnel croissant sur le fonctionnement de l’établissement. Concevoir un hôpital n’est donc plus uniquement du ressort des architectes. Toute une série d’acteurs entrent en jeu lors de la phase de conception ainsi que durant toute la durée du projet. Les équipes sont de plus en plus grandes et englobent une diversités d’experts et de professionnels du secteur de la santé : un hygiéniste, un spécialiste en stratégie hospitalière (qui définira du capacitaire), un économiste, un spécialiste en développement durable, un spécialiste en prévention incendie, un programmiste etc. Cette équipe doit être montée en amont du projet afin de rentrer de plus rapidement possible dans la conception et la prise de décisions. L’architecte, en tant que mandataire du projet, aura également un rôle supplémentaire d’animateur de ces groupes d’experts.

Rencontre des utilisateurs Les bureaux d’architectes travaillent d’abord « en mode expert », sans consultation des différentes parties, en suivant un programme. Ensuite viennent les phases de rencontres. La mission d’un architecte est de restranscrire les volontés d’un client, les utilisateurs sont connus. Le nombre d’utilisateurs d’un tel établissement est énorme. L’hôpital rencontre énormément de patients mais est aussi le plus gros employeur de la région et un lieu très fréquenté par les visiteurs. Dans un projet de cette envergure, on pourrait alors se demander comment l’architecte peut remplir sa mission sans pour autant être en contact direct avec ces utilisateurs. Pour ce faire, une fois le concours remporté, même si le programme est déjà défini et détaillé, les architectes rencontrent par le biais de groupes de travail dont les thématiques sont bien définies les utilisateurs par l’intermédiare de leurs représentants (chefs de services, infirmière, etc.) Ces rencontres permettent de revoir la définition des besoins service par service. Ces étapes peuvent prendre énormément de temps –jusqu’à un an- et nécessite une bonne organisation au vu de nombre de personnes impliquées. Pour le projet du CHU de Nantes, il a fallu constituer près de 60 groupes de travail ! Chaque service, chaque parcelle du bâtiment, est décortiqué en fonction des nouveaux besoins qui sont exprimés par le personnel, chefs de services, infirmiers etc. Les demandes sont analysées et questionnées sur leur pertinence, leur rapport au budget et au planning. Les rencontres avec les professionnels sont un véritale changement dans la conception architecturale par rapport aux méthodes de conception des anciens hôpitaux. L’architecture est 115

réellement pensée dans un souci de construire un bâtiment répondant au mieux aux besoins. Par contre, le projet étant très étendu sur plusieurs années, il arrive parfois que les interlocuteurs principaux changent en cours du projet : changement de chef de service, de direction, etc. Cette non-constance des interlocuteurs peut constituer une réelle difficulté de la phase de rencontres. Ceci étant, les architectes proposent des commissions de pilotage (COPI) dans lesquelles ils effectuent des retours sur les décisions prises, celles qui sont en attente ainsi que les futures afin de gérer au mieux les besoins qui sont évolutifs. L’architecte doit composer avec ces difficultés tout en ayant connaissance des contraintes changeantes et du peu de temps que ces interlocuteurs peuvent consacrer au nouveau projet. Sa mission est également de rassembler, d’échanger avec les futurs utilisateurs et surtout d’apporter une aide à la compréhension du futur projet. Savoir lire un plan n’est pas donné à tout le monde, il s’agit d’un langage qu’il faut savoir transmettre. Evidemment, il paraît logique au vu du contexte, que toutes les demandes ne pourront pas être tirées vers le haut. Le rôle de l’architecte est donc de placer des priorités qui font grandir le projet. Les projets hospitaliers présentent des données contraignantes au niveau du programme mais ce concept doit être surpassé par l’architecte. Le programme donne des lignes directrices très précises ce qui ne rend pas la chose facile mais c’est justement là que l’architecte doit être performant et pertinent afin de s’approcher de la bonne réponse.

Modularité Entre la phase de programmation et le commencement des travaux, il peut se passer plusieurs années. Inévitablement la question de l’obsolescence des propositions se pose. Les architectes conçoivent un projet qui ne sera livré que 5 à 10 ans plus tard. Si nous prenons exemple du projet « New Erasme » dont le début des travaux était initialement prévu pour l’année 2018, l’association des bureaux a remporté le concours en 2007. Aujourd’hui, 10 ans plus tard, ils sont déjà à une deuxième proposition de projet et la phase de travaux n’a toujours pas commencé. Cela amène à une nouvelle question : comment des projets dessinés il y a 10 ans peuvent-ils encore être à la pointe le jour de leur livraison ? Une nouvelle difficulté va être de concevoir aujourd’hui un projet qui sera encore à la pointe le jour de l’ouverture de l’hôpital. L’hôpital aujourd’hui est confronté à 3 types de constructions, d’organisations qui évoluent à un rythme différent et émettent des signes de natures et d’intensités variables : l’architecture des technologies, les systèmes d’information et de communication et enfin la plus complexe, l’architecture des relations humaines. La difficulté réside dans la conjugaison d’un temps très court de l’évolution des connaissances scientifiques et médicales, le progrès technologique accéléré et la lente évolution des mentalités, 116

du comportement et des organisations et c’est là qu’on attend l’architecte. De par sa formation, il doit pouvoir avoir une vue d’ensemble et parvenir à approcher d’une solution valable aussi bien aujourd’hui que demain. Prenons un exemple au niveau de l’imagerie médicale : un appareil de radiologie évolue tous les 5 ans à peu près, un hôpital met jusqu’à 15 ans à sortir de terre. Comment conjuguer ces 2 évolutions ? Comment l’architecte doit-il prendre en compte ces rythmes différents afin que la proposition soit encore à la pointe au moment de l’inauguration ? Pour cet exemple, le choix du matériel médical ne fait pas partie de la mission de l’architecte. C’est une mission à part qu’il doit intégrer dans sa réflexion. Tous les équipements biomédicaux sont choisis au dernier moment par l’hôpital. Un scanner est un scanner, il ne va pas fondamentalement changer mais il existe des marques différentes qui nécessiteront des besoins différents; alimentation, orientation, dimensions. L’architecte travaille sur un dénominateur commun, il laisse la possibilité pour que les 4-5 grandes marques de scanner puissent s’insérer dans les locaux prévus. Le rôle de l’architecte est donc aussi de permettre un maximum de possibilités pour le client au moment des installations. On voit donc apparaître une souplesse pour des modifications dans les plans de l’architecte. Un autre exemple, pour le concours du nouveau CHU de Nantes lancé en 2012 et remporté en 2014 par le bureau belge Art&Build, un programme avait été établi par un programmiste en réponse à un dialogue avec l’hôpital et les chefs de service. Durant cet intervalle de 2 ans, le service des urgences a été complètement revu par le nouveau chef du service en question et n’était plus en accord avec la proposition du bureau. Il a fallu revoir toute l’organisation du service. L’architecture d’un projet n’est donc pas figée. L’architecte doit pouvoir modifier son projet même en cours d’exécution. On peut donc dire que l’architecte doit s’adapter mais il doit aussi être un élément moteur et permettre au projet d’être le plus avancé possible. Afin d’éviter, dans la mesure du possible les changements au moment de l’exécution, l’architecte doit également anticiper ces changements (exemple des scanners) mais également prévoir les nouvelles évolutions. On parle alors d’une réelle anticipation.

Anticipation

93. HOET, Thierry. L’hôpital confronté à son avenir : actualiser l’hôpital et le préparer au XXIe siècle / Thierry Hoet. Rennes: Éd. de l’ENSP, 1993. 94. Peter Drucker.

Les premiers chapitres nous montrent à quel point la durée de la validité des différentes étapes dans l’histoire de l’architecture hospitalière décroît avec le temps. C’est vraisemblablement une des principales leçons que nous livre l’histoire. Cela nous amène à une situation d’instabilité permanente. Le caractère éphémère des programmes contemporains de la conception rend rapidement vaines les réponses apportés, si parfaites soient-elles.93 « The best way to predict the future is to create it »94. Peter Drucker 117

Il y a anticipation aux évolutions lors de la phase de conception et de chantier mais également une anticipation aux évolutions une fois que le projet est livré. Les anticiper relève de la présomption car elles ne sont pas toujours connues des architectes ; elles n’existent peut-être pas encore. Il faut que ces évolutions puissent s’inscrire dans une architecture préparée à cela. Pour le CHU de Charleroi, un des premiers services construits était celui de la stérilisation. Durant la phase de travaux, il a fallu le démonter entièrement pour que le projet puisse suivre des normes qui n’existaient pas encore lors de la conception et qui ne sont entrées en vigueur que 3 ans plus tard. Cet exemple illustre bien l’anticipation à laquelle les architectes sont confrontés. Dans cette optique d’anticipation, les nouveaux projets d’architecture hospitalière présentent parfois des surfaces construites mais non exploitées au sein même du projet. Elles ont pour but d’assurer les futures évolutions des services qui pourraient se retrouver à cours de locaux et de surfaces. C’est le cas par exemple pour le projet du CHIREC Delta. Pour permettre une certaine flexibilité, le plan de l’hôpital présente des surfaces « casco » : construites mais non-occupées, qui n’ont pas encore de fonction. Bon nombre de ces surfaces ont d’ailleurs été déjà exploitées pendant la phase de construction alors qu’initialement elles n’auraient pas dû l’être. Cela permet d’endosser certaines évolutions et d’être flexible au niveau du bâti. Des surfaces peuvent être occupées parfois par des services qui tendent à disparaître. Ces espaces seront progressivement libérés au profit d’autres activités. Si on se base sur l’accélération de l’instabilité des bâtiments hospitaliers due aux facteurs d’évolution, on peut confirmer que les bâtiments ne sont plus amenés à perdurer plus d’un siècle comme ceux de l’histoire. Il faut donc anticiper le fait que le secteur de l’hospitalier tend à se modifier plus vite qu’on le pense. Il faut donc prévoir des solutions supplémentaires dans le cas où les bâtiments sont amenés à changer de fonction. On parle alors de désamarabilité du bâti, comme celle développée dans le CHU de Nantes. Les bâtiments doivent être prêts à vivre « une deuxième vie » pour garantir leur pérennité. On ne dépense plus à tout va. L’argent doit être placé de manière stratégique et cette désamarabalité en est une.

Confort des utilisateurs Si aujourd’hui le patient est plus que jamais au centre des préoccupations de l’hôpital, l’architecte a également pour mission de veiller au bien-être du travailleur. Par la suite de rencontres avec les groupes de discussion, l’architecte a donc connaissance des besoins des utilisateurs. Il faut donc qu’il traduise ces besoins dans un plan pour créer des espaces humanisés propices au confort de ceux-ci. Il y a tout un aspect humanisant de l’hôpital qui doit être mis en place. En plus de ca, l’étude précise des flux et leur distribution au sein du projet, la prise compte des conditions de travail amènent à une réelle étude de l’ergonomie de l’établissement. L’architecte doit aujourd’hui prendre cela en compte afin que le confort des professionnels soit optimal et qu’il se traduise ainsi dans une qualité de travail influant sur la qualité des soins et 118

optimal et qu’il se traduise ainsi dans une qualité de travail influant sur la qualité des soins et ainsi le confort et la santé du patient.

4.2 LES MISSIONS DE L’ARCHITECTE CONCLUSION

95. JADOT Christian, « Pôle santé de l’agence ART&Build, Définir l’hôpital de la prochaine décennie », Architecture hospitalière 10-11, (juin 2017), 2017, p51

Les missions de l’architecte évoluent au fur et à mesure que l’hôpital se perfectionne. Son analyse du contexte doit être de plus en plus pointue. L’architecture tend à subir les changements du contexte hospitalier et le rôle de l’architecte est, malgré l’augmentation des contraintes, de proposer des projets en accord avec aussi bien le contexte économique et ses restrictions budgétaires qu’ avec l’évolution du contexte de manière générale. Finalement, la question du budget peut être prise comme une contrainte faisant partie de sa mission. L’hôpital reste un projet de bâtiment dans un cadre de surface donnée par rapport à un budget alloué. Le projet est calqué sur un budget fixe, l’architecte doit alors trouver le juste milieu entre un idéal et la contrainte budget-surface. Les principales contraintes seraient alors la gestion des flux, l’hygiène et l’évolutivité des bâtiments. Ce sont aussi ces grands axes selon lesquelles le projet est dessiné. Cet exercice de projection est certes présomptif mais essentiel à la conception intelligente à laquelle les architectes sont confrontés. Il faut avant tout mettre l’architecture au service de l’hôpital et donc du patient et du personnel. « Mettre l’architecture au cœur du projet médical, c’est aussi s’assurer de mettre l’usage au cœur de la conception architecturale ».95 Christian Jadot 119

Partie 5:

L’HÔPITAL DE DEMAIN

5.1 HOPITAL DE DEMAIN

96. LERAY Christophe. « A l’hôpital digital ‘Phase IV’, demain c’est aujourd’hui ». Chroniques d’Architecture, 5 avril 2016. https://chroniques-architecture. com/a-lhopital-digital-phase-iv-demain-cest-aujourdhui/

NUMÉRISATION DE L’HÔPITAL

« La conception de l’hôpital a toujours été au cœur des problématiques sociétales et un indicateur fiable des évolutions technologiques ».96 Christophe Leray

Aujourd’hui, nous sommes à l’aube d’une révolution conceptuelle avec l’apparition de ce que l’on appelle l’hôpital numérique ou digital. Il est très probable que l’hôpital tel que nous le connaissons aujourd’hui aura bientôt disparu. Son organisation ainsi que son fonctionnement et sa spatialité seront guidés par l’apparition de nouvelles technologies de pointe. Nous parlons d’un hôpital digital et non d’un bâtiment digital. Pour cause, l’évolution particulièrement sensible des technologies dans le domaine médical. L’architecture doit être prête à accueillir ces nouvelles technologies ; elle est un accompagnement. La médecine ainsi que les nouvelles technologies sont bien souvent le reflet des futures évolutions de la société. L’innovation doit se trouver dans la conception même du nouveau projet d’hôpital.

97. « Le programme hôpital numérique » Solidarités santé. Consulté le 20 juillet 2017. http://solidarites-sante.gouv.fr/ systeme-de-sante-et-medico-social/esante/sih/hopital-numerique/Hopital-Numerique

NUMÉRISATION DE L’HÔPITAL « La stratégie « hôpital numérique » définit un plan de développement et de moder-

nisation des systèmes d’information hospitaliers (SIH) et a pour but de fixer des priorités en mobilisant tous les acteurs concernés et en accompagnant les établissements de santé dans leur transformation par les technologies de l’information et de la communication ».97 122

Le numérique et la robotique existent depuis plusieurs années mais nous sommes aujourd’hui face à un virage digital. La dimension et le regard du numérique sont à appréhender dans une logique de flux et de dynamique ainsi qu’une meilleure prise en charge du patient. 5.1.1 HÔPITAL SANS PAPIER

La première étape essentielle dans cette numérisation de l’hôpital est tout d’abord la numérisation des données. Pour construire du solide, il faut que les fondations le soient. L’objectif « zéro papier » est la première étape de cette évolution. La mise à jour des outils communicatifs de l’hôpital nous permettra un jour d’arriver au « patient connecté » en numérisant la totalité du dossier-patient. Le partage des données est un objectif collectif et individuel qui vise à améliorer les compétences au niveau des équipes techniques et des utilisateurs. Le but principal est que l’ensemble de l’information médicale soit disponible tout au cours de la prise en charge du patient, partout et tout le temps. L’informatisation des hôpitaux que nous connaissons aujourd’hui est assez ancienne. On observe une forte accélération des demandes d’accessibilité des informations au sein de l’hôpital qui n’était pas abordée il y a 30 ans. Nous assistons dans les hôpitaux à un passage vers le numérique mais qui est encore incomplet. Rares sont les hôpitaux qui ont déjà réussi à abandonner complètement le papier. 5.1.2 DISPONIBILITÉ DE L’INFORMATION

- Vision globale Au niveau de la mobilité, l’évolution des métiers de l’organisation des services de soins demande également un accès à l’information partout dans l’hôpital et quel que soit le dispositif utilisé. Le parcours de soins du patient doit pouvoir être suivi de bout en bout par les professionnels de la santé. Une numérisation du dossier patient facilite l’accès notamment à des informations et des résultats d’examens complémentaires pour le médecin en charge du patient. Un accès à ces informations dans les différents services aident aussi au diagnostic : le médecin ou technicien pratiquant un examen doit avoir accès à l’ensemble des informations médicales du patient pour connaître la raison de l’examen qu’il doit pratiquer et l’objectif recherché car l’interprétation des données doit être confrontée aux données cliniques et aux résultats d’autres examens. La prise en charge médicale s’oriente de plus en plus vers l’approche pluridisciplinaire et chaque intervenant doit avoir pris connaissance de l’ensemble des données. Cette méthode offre une vision plus globale de l’état de santé du malade pour les professionnels. - Réseau hospitalier Le partage de l’information au sein de l’hôpital mais aussi au niveau du réseau hospitalier doit être rendue plus simple à l’heure du numérique. Il faut rendre l’information partageable et partagée. Ce partage a pour but une meilleure efficience du soin ainsi qu’un gain de temps considérable. La Belgique a un paysage hospitalier extrêmement riche puisqu’un patient ne doit 123

jamais parcourir plus de 50 km pour avoir accès à un hôpital universitaire par exemple. Les patients consultent souvent plusieurs médecins et font des examens dans des hôpitaux différents choisis parfois selon le délai d’attente pour l’obtention d’un rendez-vous. A l’heure actuelle, le médecin passe un temps considérable à rassembler toutes les informations médicales d’un patient. L’avenir est certainement à ce qu’un médecin accède au parcours médical de son patient, ait accès aux examens qu’il a subis, son évolution, sans devoir contacter chaque médecin consulté, mais en se connectant à une plateforme dans laquelle toutes les informations sont partagées, ce qui élimine un certain risque d’informations incomplètes ou inexactes et permet au médecin de consacrer son temps à l’aspect médical et non administratif. Cela implique une vraie dynamique de la part des patients et des différents établissements afin de travailler ensemble. Les hôpitaux numérisent progressivement les données de leurs patients mais il faut savoir que chaque hôpital a son propre programme, certains sont d’ailleurs de conception locale et peuvent ne pas être compatibles pour la plupart. Il faudra dans les années à venir faire un énorme travail pour que le partage de toutes ces données soit efficace mais c’est une étape qui me paraît essentielle pour améliorer l’efficience de la prise en charge. Ce partage de l’information est fait via un réseau informatique qu’il est aujourd’hui possible de pirater pour des professionnels du hacking. Il faut mettre en place des moyens de sécurité ultra performants afin de sécuriser ces données. Comme on a pu le suivre dans l’actualité, le Royal London Hospital a subi une cyber-attaque de portée mondiale le 12 mai dernier, ce qui a conduit à une annulation de milliers de consultations, d’examens et d’interventions chirurgicales et a perturbé gravement les soins. Le système informatique de l’hôpital a été touché par un virus « Wanna Decryptor » qui crypte les données contenues dans un ordinateur afin d’exiger du propriétaire une rançon. Il est indispensable qu’un système de protection extrêmement efficace contre ces pirates informatiques soit mis en place mais il faut être conscient que les moyens financiers et informatiques dont dispose l’hôpital sont limités et le seront encore plus avec les mesures budgétaires futures. Le patient lui-même a de plus en plus accès à ses propres données. Il est essentiel d’informer le patient des dangers et dérives associés à la divulgation de ses propres données (employeurs, assurances, banque pour un prêt,..) et accompagner le patient avec des politiques de confidentialités très précises.

- Patient acteur de sa prise en charge Avant, le travail se faisait de médecin à médecin au sein de l’équipe soignante et le patient n’était que peu informé des éléments de son dossier. Aujourd’hui, l’état d’esprit a changé et le patient veut aussi être acteur de sa propre santé. S’il le veut, il a accès à toutes les données le concernant et peut interférer avec celles-ci. De passif, il devient actif ce qui peut entraîner quelques incovénients décrits plus loin.

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- Accès au dossier du médecin traitant L’ère du numérique vise également à une fluidification des relations entre l’hôpital et la ville, avec, par exemple, le partage du dossier patient avec le médecin traitant qui jusqu’à présent, pour beaucoup, est à l’heure du fax ou du courrier électronique, ce qui rend l’archivage et le partage compliqués. Il a ainsi accès de manière plus rapide et plus complète au parcours de son patient.

- L’état et d’autres organismes Egalement, dans des cas d’anonymisation de ces données, l’Etat ainsi que d’autres organismes comme l’Institut de Santé Publique, Inspecteur d’hygiène, etc. pourront avoir accès à ces données (BIG DATA) afin de permettre la réalisation d’études statistiques ou épidémiologiques pour aider de manière prédictive les prises en charge des patients. Effectivement, des études épidémiologiques pourront aider plus finement à l’aide de statistiques à détecter certains foyers d’infection ou de maladies. Ces études interviendront au niveau régional ou national (statistiques, épidémiologie, décision de remboursement, etc.) 5.1.3 ORGANISATION DES SOINS MÉDICAUX

- A l’intérieur de l’hôpital L’admission à l’hôpital est génératrice de stress pour le patient : le patient malade déjà dans un état peu confortable, doit affronter l’aspect labyrinthique de l’établissement ainsi que les temps d’attente parfois très longs. Les objets connectés pourront simplifier, sécuriser et offrir une visibilité de son séjour à l’hôpital. Ils permettront une géolocalisation facilitant ses déplacements ainsi qu’un suivi des traitements. La sortie est également un facteur de stress ; le patient pris en charge par les professionnels de la santé tout au long de son hospitalisation peut se retrouver perdu lors de son retour au domicile sans environnement médical. Les nouvelles technologies permettront également un suivi et un accompagnement en ville. Elles donnent accès à des plateformes via lesquelles le patient pourra éventuellement demander un avis quant à l’apparition de symptômes (douleur, difficulté respiratoire,..) ou en cas de paramètres anormaux (tension artérielle, rythme cardiaque,..) afin d’être pris en charge plus rapidement et efficacement. Cette évolution va de pair avec la volonté d’une diminution de la fréquentation de l’hôpital et donne ainsi plus de temps à l’aspect médical et aux soins. Evidemment, dans un soucis de confidentialité et de protection des données, l’hébergement ainsi que le partage devront se faire par messagerie sécurisée assujettie à des normes très précises nécessitant des moyens qui ne sont aujourd’hui pas accessibles à tous. Cela rend ce partage 125

Au delà des outils techniques, c’est une vraie conduite du changement et une organisation à mettre en œuvre. Chaque acteur de l’hôpital peut être considéré comme un acteur de la santé car il contribue à sa manière à la prise en charge d’un patient.

Technologies des appareils médicaux On retrouve également des évolutions technologiques et l’apparition du numérique dans les techniques spéciales médicales, notamment visibles dans les dimensions des appareils d’aide médicale et de diagnostic (scanner, etc.) qui changeront la vie à l’hôpital des patients et soulageront le travail des professionnels de la santé. Les systèmes de monitoring modernes pourront être intégrés dans les systèmes numériques. Les développements technologiques permettront aux patients d’appréhender tout à fait autrement le séjour hospitalier. La qualité du personnel infirmier est primordiale pour la qualité des soins et celui-ci sera soulagé par la participation effective du patient sur son état grâce à ces technologies en lui offrant une éducation thérapeutique. Plus que jamais le patient sera au centre des occupations car il pourra d’avantage se prendre en charge.

Qualité et sécurité du patient La qualité/sécurité des patients est une nouvelle discipline au carrefour de la médecine, de la gestion, de l’organisation, de la psychologie, de l’ergonomie,... Sa mission est d’identifier les bonnes pratiques dans tous les domaines cliniques pour réduire les risques pour les patients, et mettre en œuvre des actions pour les prévenir. Il s’agit par exemple d’infections associées aux soins, d’erreurs de médicament, de complications chirurgicales, d’escarres, de chutes ou d’erreurs d’identification des patients. Les patients mais également le personnel de soins deviennent de plus en plus sensibles à cet aspect. L’amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des patients est devenue une priorité pour la plupart des hôpitaux et deviendra un critère d’évaluation de ceux-ci. Le numérique apportera une aide incontournable pour cet aspect par le suivi et le contrôle de la prise en charge des patients. Les incidents pourront être identifiés et analysés pour que l’institution s’emploie à les éviter et mette en oeuvre des actions qui permettront l’amélioration de la qualité globale des soins.

Hygiène hospitalière Dans le cadre de la securité des soins et plus particulièrement dans le contrôle de la transmission de germes au patient, l’hygiène hospitalière a un rôle majeur à jouer. Différentes voies de transmissions sont possibles: par l’air (tuberculose, certaines infections par des champignons, ..), par l’eau (légionellose,..)et par le contact avec le patient (germes résistants notamment, grippe). Des mesures architecturales doivent être prises pour éviter notamment la contamination systèmes de ventilation, par l’eau de distribution,.. 126

L’architecte devra également concevoir des chambres d’isolement de patients contagieux ou porteurs de germes très résistants, des systèmes de ventilation à pression positive et negative,... La presence de l’hygiéniste dans les comités de pilotage est dès lors essentielle car les mesures préventives vont influencer la conception du bâtiment et des services.

Evaluation Le regard du patient sur les soins médicaux a aussi changé par le fait qu’il devient consommateur de la santé et attend un service égal au service d’autres domaines présents dans la ville. A l’avenir, les hôpitaux seront appréciés comme pourraient l’être un restaurant, un hôtel, etc. à l’aide de plateformes d’expérience connectées. L’avis du patient sera de plus en plus sollicité. A l’image d’un réseau comme Tripadvisor, le patient sera amené à remplir en ligne ou sur son Smartphone des questionnaires d’appréciation afin de noter l’hôpital, sa prise en charge et sa qualité d’accueil. Ces évaluations, qu’on le veuille ou non, apparaitront. Les institutions pourront voir comment les scores de satisfaction évoluent et cette méthode apportera de la qualité aux soins et aux prises en charges. Progressivement, on arrivera au « patients connecté » et/ou au « parcours patients connecté ».98 98. A. Médecine. Jean-Louis VINCENT : L’hôpital de demain : réalités et défi. Disponible sur : https://www.youtube.com/ watch?v=IJcwEmEPpYo, consulté le 10 juillet 2017.

Permettre l’évaluation par le patient de la qualité de son parcours au sein d’un hôpital peut certes amener à des situations de meilleure efficience et meilleure qualité des soins mais peut aussi y amener, à l’inverse, à un nivellement vers le bas. Les patients peuvent être séduits par le côté « hôtellerie-accueil » mais ne sont souvent pas capables d’apprécier la qualité des soins médicaux. Le danger existe aussi par le fait que nous pourrions arriver à une situation où l’hôpital, dans un souci d’améliorer sa cote de satisfaction, effectue une sélection des patients. Les hôpitaux refuseront l’accès aux soins à des patients ayant une pathologie lourde qui pourraient faire baisser la cote d’évaluation d’un service par exemple. Aujourd’hui déjà, certains hôpitaux privés refusent d’opérer des patients à risque. On assiste à une exclusion des patients qui ne rentrent pas dans la norme et qui risquent alors de coûter plus cher aux hôpitaux. Certains services d’hôpitaux universitaires aujourd’hui ont un taux de mortalité plus important que d’autres services privés. Cela s’explique par le fait que les institutions universitaires acceptent tous les patients, même ceux dont les pathologies sont plus sévères et leur risque plus grand et non pas par un niveau d’excellence moindre des soins.

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- En dehors de l’hôpital Les données tendent à sortir de l’hôpital. Les nouvelles technologies permettent déjà de faciliter les prises de contact dans d‘autres domaines alors pourquoi pas dans le secteur hospitalier. Les prises de rendez-vous pourront par exemple s’effectuer en ligne, les paiements ainsi qu’un suivi se feront à l’aide d’applications diverses via des objets connectés tels que des Smartphones, écrans connectés etc. Cela permettra au patient d’entrer en contact plus rapidement avec l’hôpital, de faciliter le partage de documents administratifs, de disposer de résultats de laboratoires, etc. Ce qui, il y a quelques années, relevait de la science fiction est bien l’avenir de l’hôpital. Prendre rendez-vous en ligne était impensable il y a quelques années mais est aujourd’hui une réalité déjà présente dans certains établissements. Nous pouvons ici dresser un parallèle parlant avec l’aéroport. Il y a quelques années, pour partir en voyage, il fallait passer obligatoirement par une agence de voyage. Aujourd’hui toutes les réservations peuvent se faire via des formulaires en ligne et cela paraît une évidence. Les outils numériques peuvent devenir la solution des difficultés rencontrées généralement par le patient. L’aspect administratif se verra simplifié. Documents pour mutuelles, assurances, démarches en cas de décès d’un proche etc. pourront se faire via l’informatique. Il faut aussi prendre en compte le fait que tous les patients ne sont pas capables d’accéder au numérique. Pour cela, une expérience simple : il m’a suffit de m’asseoir 5 minutes dans le hall d’un hôpital pour constater que bon nombre de patients ne sont pas capables d’entrer dans l’ère du numérique. Beaucoup sont des personnes âgées qui ne maîtrisent pas les outils technologiques d’aujourd’hui et la complexité des étapes d’inscriptions, etc. Ce nombre ne fera qu’augmenter avec le temps. Nous pouvons aussi rencontrer des personnes tout simplement réfractaires à ces technologies, hermétiques au changement. Outre la pratique difficile pour certaines personnes, on retrouve des patients dans l’incapacité physique de pratiquer ces méthodes : patients très malades, affaiblis, ayant un trouble de la vue, incapables de manipuler des outils connectés pour cause de paralysie ou tremblements, etc. Cette difficulté d’accès pourrait augmenter le nombre de patients qui n’auront pas accès aux soins et désertent l’hôpital. Cela va à l’encontre du but recherché. Dans cette même idée de partage de l’information, le patient y trouvera également une série de directives et d’informations complémentaires sur les examens qu’il doit passer. Il pourra se préparer et appréhender de manière plus simple son parcours médical avec l’accès à des informations sur le coût, les complications éventuelles, les préparations à effectuer avant un examen, les éventuels régimes alimentaires etc. Des informations triées comme fiables par l’hôpital seront accessibles : informations sur les maladies et leur conséquences, sur les prises en charge, etc. Tout cela dans un souci d’accompagnement du patient dans son parcours et de participation à sa prise en charge. 128

Le patient peut de manière positive bénéficier d’un suivi, des données et d’un diagnostic. Le danger est l’absence d’accompagnement dans la lecture de ces informations. Un patient par manque de connaissances et de formation médicale peut se retrouver face à un diagnostic sans pour autant pouvoir interpréter correctement les données. Il peut par exemple recevoir un diagnostic de cancer, de VIH (virus d’immunodéficience humaine), de leucémie, etc. et ce, sans explication personnalisée. Il peut certes avoir des contacts via un réseau avec le personnel soignant mais il manquera toujours 90% de non-écrit, de non-verbal, ce qui peut mettre à mal l’interprétation et atteindre psychologiquement le patient.

Télémédecine A l’heure de ces nouvelles technologies, il y aura également un affinement de la télémédecine. Aujourd’hui cette pratique est déjà d’application dans bon nombre d’hôpitaux mais elle tend vers une évolution ou plutôt vers une amélioration et une relation plus fine avec l’établissement de soins. Sur les tablettes présentes dans les chambres, le patient pourra avoir un contact supplémentaire avec le médecin via une téléconférence, une télémédecine. Le médecin pourra s’assurer de l’état du patient à distance. Cela ne remplacera pas le contact humain mais ajoutera un contact par l’intermédiaire de ces technologies. Le médecin pourra très facilement être présent via ces écrans et interagir avec le patient. La télémédecine peut être utilisée de différentes manières : soit une supervision du patient, soit dans le but d’avoir des avis supplémentaires par d’autres spécialistes. On pourrait facilement imaginer faire appel à un médecin spécialiste par l’intermédiaire de la télémédecine. Ce médecin, plutôt qu’un simple contact par téléphone, comme cela se fait aujourd’hui, pourra bénéficier d’une image du patient ainsi que son dossier médical complet et étayer les diagnostics et conseils à l’aide d’objets connectés. Nous pourrions aussi arriver à un certain « burn-out » des médecins qui passeront plus de temps derrière un écran qu’aux côtés du patient, ce qui va à l’encontre de la motivation des médecins qui ont souvent choisi cette vocation pour la richesse des relations humaines. La diminution du côté humain de cette profession est déjà présente, le médecin étant soumis à des tâches administratives de plus en plus lourdes et à une exigence de rentabilité. Il faudra être très attentif à ce que le numérique ne contribue pas à une déshumanisation plus importante de l’hôpital.

Robotique Dans un même ordre d’idées, de nouvelles applications de la robotique permettent de réaliser des gestes médicaux à distance aux moyens de robots, par exemple pour des interventions chirurgicales, dans le domaine des chirurgies digestive, urologique ou encore cardiologique. Ce type d’intervention peut même se réliser à distance: d’un coté la table d’opérations et de l’autre la console, même sur des continents différents. 129

Ces nouvelles technologies promises à un essor considérable impliqueront des développements ergonomiques spécifiques dont l’architecte devra tenir compte.

Dans la ville La télémédecine au sein de l’hôpital sera une plus value pour le patient mais elle s’ouvre également à la ville et permet de sortir de l’hôpital, toujours dans cette logique de diminution de fréquentation de l’hôpital. Il est aujourd’hui aisé d’imaginer des cabines médicales insérées dans la ville grâce notamment à cette télémédecine. Dans le cas d’une situation postopératoire par exemple, le patient pourrait se rendre dans une cabine implantée non loin de son domicile afin d’obtenir un suivi rapide. Sans rendez-vous, le patient entre dans une cabine désinfectée automatiquement, place lui même des capteurs aux endroits indiqués par un écran. Quelques minutes plus tard, le médecin apparaît sur l’écran et après avoir consulté en temps réel les indicateurs transmis, il peut émettre un diagnostic : « Tout va bien ; les prescriptions de vos médicaments ont été envoyées dans la pharmacie la plus proche et ils seront livrés au domicile du patient » ; la situation actuelle est plus complexe, il faut que le patient se rende aux urgences de l’hôpital le plus proche dans lequel il sera pris en charge sans délai vu l’annonce de son arrivée au service des urgences. En poussant plus loin le numérique, nous pouvons également imaginer prendre en photo/ radio, scanner notre entorse et l’envoyer directement à un médecin qui pourra depuis chez lui ou depuis l’hôpital émettre un diagnostic ainsi que dans la mesure du possible, un traitement adapté. Cela relève peut-être encore de la science-fiction aujourd’hui mais c’est une tendance envisageable. Ce développement un peu futuriste est séduisant, mais implique des difficultés importantes. Tout le monde n’est pas capable de comprendre cette pratique et elle laisse beaucoup de responsabilité au patient (trop ?) en préjugeant de ses facultés d’adaptation. Elle présume aussi la disponibilité des médecins à répondre 24/24h et pendant leurs vacances aux demandes des patients. Pour le moment, elle se réduira à une communication au travers des réseaux de soins plaçant l’hôpital au centre autour duquel gravitent une série de polycliniques ou de centres médicaux, les généralistes, les infirmières à domicile… Dans une projection d’un hôpital numérique, grâce à des appareils connectés, un patient nécessitant des soins urgents peut alors par exemple, alerter le service de son arrivée grâce a son appareil connecté. Le service peut donc anticiper sa venue et s’y adapter. Cette situation illustre la rapidité et le suivi que procure ce système toujours dans l’intérêt du patient (et de la société qui s’y retrouve financièrement). Il s’agit d’un accompagnement plus fin du patient autour de l’hôpital et vise à augmenter l’offre de soins tout en limitant les déplacements vers les grandes institutions de santé. L’intégration de l’hôpital dans la ville fera partie d’une nouvelle mission pour les architectes. Les facteurs humains doivent rester présents. L’humanisation ne devra pas être oubliée au profit des robots et des systèmes informatiques. C’est un point essentiel car ce qui se dit dans un 130

cabinet médical, dans le dialogue entre un médecin et son patient, est essentiel pour une prise en charge optimale et pourrait ne pas se retrouver lors d’une conversation via les réseaux. On peut faire un parallèle avec les voyages professionnels. Même si vous pouvez discuter par téléconférence, la discussion finale passe par le contact humain direct. Nous pouvons aussi affirmer qu’une discussion d’affaires sera souvent plus concluante autour d’un bon repas. Il y a un pourcentage de non verbal (gestuelle, regard, etc.) qui font des rapports humains un outils de communication supplémentaire. 5.1.4 AU NIVEAU DE L’ARCHITECTURE

Cette révolution numérique apporte également des opportunités et des modifications au niveau de l’architecture.

99. LERAY Christophe « Hôpital du futur : trois questions à Thierry Courbis ». Chroniques d’Architecture, 5 avril 2016. https://chroniques-architecture.com/ hopital-du-futur-trois-questions-athierry-courbis/

« Un hôpital digital n’est pas un hôpital classique où se sont greffées des solutions informatiques mais une organisation complexe, sous-tendue par des technologies innovantes qui de fait, redistribue les surfaces, réinvente les communications et modifie la fonction de production ».99 Thierry Courbis

Ces facteurs énoncés précédemment sont d’application depuis quelques années mais il faut aujourd’hui les intégrer dans la conception des projets hospitaliers. La dimension du numérique ne touche pas exclusivement la médecine.

Libération de surfaces tertiaires par la connexion Les nouvelles technologies dans le monde du tertiaire offrent des libertés, de l’usage et des intégrations. On assiste à une mutation de l’espace tertiaire pour ainsi créer, avec une meilleure connexion de l’information, des espaces différenciés. Les utilisateurs et professionnels se trouvent libérés de la contrainte du déplacement et retrouvent des lieux de vie et d’interaction. On assiste également à une mutation d’une pratique fonctionnelle dans laquelle un espace était attribué à une fonction, à la création d’espaces informels, véritables lieux de vie. Cette hybridation de l’espace offre des possibilités de rencontres et d’activités non limitées à la distribution et la circulation.

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Nous ne serons plus face à un accueil réservé uniquement à l’enregistrement de la chambre. Les patients seront connectés, ce qui va permettre de créer des espaces avec une fluidité différente toujours orientée sur le mouvement, ce qui créera une convivialité renforcée et une prise en charge personnalisée. Ces lieux libérés doivent maintenant être repensés.

Shneider Electric, direction de l’innovation – Grenoble. Groupe-6 architectes. Projet pilote. Fig. 58

Réorganisation des flux

La mobilité et l’ambulatoire sont les points centraux de la conception des programmes de soins d’aujourd’hui. Comme on a pu le découvrir dans les projets contemporains présentés en amont, la gestion de ces flux est une clef de conception des hôpitaux. On arrive alors à une stratification radicale de l’organisation. D’une manière générale, le plateau ambulatoire se trouve au rez-de-chaussée qui constitue le socle ou plateau médico-technique tourné vers les interactions extérieures, surmonté des plateaux d’hébergement qui incarnent une dimension qui se veut proche du domestique. Dans les nouvelles typologies hospitalières, le traitement de ces unités ambulatoires est le secteur le plus en proie à une mutation et celui pour lequel il y a des réponses architecturales à apporter. Ceci grâce aussi à la transmission de l’information qui permet au patient d’être connecté et informé pour accompagner un mouvement beaucoup plus fluide et une spatialité différente. Cette fluidité donne un nouveau sens au lieu et permet d’y créer des espaces de convivialité et ainsi de créer des lieux repères et de donner plus de sens à l’architecture. On pourrait alors y créer des espaces de détente, des salons d’attente, des espaces de rencontres, etc. L’architecture 132

n’est plus uniquement séparation des flux mais va créer des intensités d’usage et redonner une identité à ces lieux.

Le numérique au service du patient et des proches Au niveau des logements, les connectiques passent par les tablettes, écrans ou Smartphones ce qui élimine une partie des machines placées auparavant dans les chambres et ainsi pouvoir penser les espaces autrement en libérant par exemple de l’espace pour le patient mais aussi pour ses proches.

Repenser les structures Une attention particulière est apportée aux circuits, aux flux des utilisateurs, au niveau du parcours-patient. Il faut cloisonner les flux en terme de débit et non en terme de nature (par exemple la rhumatologie, la cancérologie, etc.). Les parcours-patient sont différents au niveau du temps de prise en charge : l’hospitalisation programmée dont les durées de séjour vont de 3 à 5 jours présente un débit très lent ; l’hospitalisation non programmée dont l’action est extrêmement rapide, dans l’urgence ; l’ambulatoire que l’on peut positionner entre l’hospitalisation programmée et non programmée ; les consultations dont le débit est relativement rapide. Une architecture pensée par les flux permet une anticipation de ceux-ci et d’une certaine manière, une meilleure gestion.

Image du rond point et image de l’échangeur d’autoroute Fig. 59

Sur un réseau routier, architecture pensée par les flux, la situation peut être similaire. Prenons l’image du rond-point. Si un des axes présente un flux plus conséquent qu’un autre, le rond point ne fonctionne pas. Contrairement au rond-point, l’échangeur (comme sur les autoroutes) présente un croisement des flux en fonction de leur volume et de leur débit et amène ainsi de la fluidité dans les mouvements. La logique est de pouvoir anticiper les flux afin de mieux les maitriser et permettre une fluidité constante. 133

Il y a donc un grand intérêt pour les patients et pour l’organisation même de l’hôpital d’avoir recours au numérique dans la prise en charge. On arrive alors à des situations où l’information circule mieux, où on arrive à anticiper ces flux et cela pour être le plus efficient possible. Le patient ne sera plus stocké dans des zones d’attente. Ces zones d’attente pourront dès lors être repensées dans la conception architecturale. L’apport du numérique, c’est aussi repenser aussi ces espaces d’attente.

100. A. Médecine. Jean-Louis VINCENT : L’hôpital de demain : réalités et défi. disponible sur: https://www.youtube.com/ watch?v=IJcwEmEPpYo, consulté le 10 juillet 2017.

On n’est plus dans une logique d’hôpital de stock comme au Moyen-Âge mais dans un hôpital de flux. Il faut intégrer l’architecture dans le projet médical et inversement.100 Aujourd’hui le numérique va plus loin et va permettre de transformer et gérer ces flux et donc transformer l’architecture. Le parcours du patient est complètement redessiné en supprimant ces temps d’attente qui aujourd’hui sont une difficulté dans l’organisation générale de l’hôpital. Le numérique permet justement une amélioration du service de soins et est au service du patient qui devient de plus en plus acteur de la santé, de sa propre santé. Pour les professionnels de la santé, ces nouvelles technologies augmenteront l’ergonomie dans les services en permettant une meilleure efficience des soins. On arrivera alors à un hôpital dont l’efficience est accrue par le numérique. Le numérique fait disparaître la frontière fonctionnelle et ainsi exploser la frontière entre les différents partenariats et acteurs de l’hôpital. Il ouvre de nouvelles perspectives de construire autrement.

101. LERAY Christophe. « A l’hôpital digital ‘Phase IV’, demain c’est aujourd’hui ». Chroniques d’Architecture, 5 avril 2016. https://chroniques-architecture. com/a-lhopital-digital-phase-iv-demain-cest-aujourdhui/ 102. LERAY Christophe. « Hôpital du futur : trois questions à Jean-Philippe Pargade ». Chroniques d’Architecture, 5 avril 2016. https://chroniques-architecture. com/hopital-du-futur-trois-questionsa-jean-philippe-pargade/

Aujourd’hui il est impossible de savoir où en seront les évolutions technologiques d’ici 30 ans mais la responsabilité de l’architecte n’en demeure pas moins engagée car c’est à lui que revient la mission de conserver à ces espaces leurs vertus hospitalières.101

« Le numérique impose à l’architecte d’assurer son rôle humaniste et social car c’est à lui que revient de créer le dépaysement, des émotions, des odeurs, de la lumière etc. car la sensualité est très importante dans ce type de lieu ».102 Jean-Philippe Pargade. 5.1.5 L’HÔPITAL VIRTUEL EXISTE DÉJÀ

L’hôpital virtuel peut être considéré comme une utopie mais il est en fait déjà une réalité. Le « Mercy Virtual Care Center » situé au Missouri est le premier hôpital pensé complètement virtuel. L’hôpital est une chaîne de 44 hôpitaux dont les activités sont implantées différents états (Kanas, Missouri, Oklahoma). En 2005 déjà, l’hôpital Mercy a investi des sommes astronomiques dans un projet d’hôpital sans lit. Dans cet hôpital, les patients sont équipés de tablettes et de toute une gamme d’appareils à domicile si le besoin se présente (monitoring cardiaques, glucomètres, etc.).Ils sont reliés au système et ont la possibilité de contacter un médecin ou un membre du personnel infirmier à toute heure de la journée ou de la nuit. Sur base des données qui sont envoyées au système, l’hôpital peut, grâce notamment à un logiciel qui analyse ces données, anticiper et prédire dans quel ordre seront pris en charge les patients selon 134

elon l’urgence (e-consultation). De cette manière, le centre peut contrôler jusqu’à 10000 lits à domicile, répartis sur les différents états. Les déplacements se font donc par les médecins et non les patients.

103. «L’hôpital virtuel diminue de moitié le nombre des admissions aux urgences» Dans MédiQuality, Septembre 2008, consulté le 13 aout 2017. Disponible sur : http://www.mercyvirtual.net 104. Ibidem.

« Le but que nous poursuivons est d’éviter les admissions dans les services des urgences. Nous avons déjà réussi à réduire celles-ci de moitié depuis notre lancement. Et nous en sommes presque arrivés au point de diminuer de septante pourcent le nombre de ce type d’admissions»103 Randy Moore, le CEO de Mercy. Ils pensent ainsi que toute une série de problèmes médicaux peuvent être résolus grâce à cette pratique.

« De nombreux problèmes que nous parvenons à résoudre avec notre approche sont en fait universels ».104 Ce système permet d’évaluer au mieux la qualité des soins, de réduire le prix de revient par patient pris en charge et le personnel subira moins les possiblités de burn-out. Ceci doit faire prendre conscience aux architectes d’aujourd’hui de la nécessité impérieuse, voire urgente pour les concepteurs des nouveaux hôpitaux, d’adapter dès à présent leurs projets au « tout au numérique », sous peine de voir leurs réalisations actuelles être obsolètes avant même la pose de la première pierre. Ceci devrait notamment s’appliquer aux nouveaux ensembles hospitaliers tels le New Erasme ou le New Bordet dans le réseau de l’ULB. Pour le moment en Belgique, le numérique se résume à de la traçabilité, de la mise en commun de données, une suppression du papier, la mise en place de système pouvant dialoguer dans un réseau d’hôpitaux, la définition d’espaces jouissants des nouvelles applications et technologies et surtout une volonté de faire évoluer les pratiques qui sont assez ancrées dans les mentalités. Il est certain que le cœur de l’hôpital restera un plateau technique hyperperformant pour accueillir les urgences (accidents, arrêts cardiaque, etc.) et centraliser les pathologies chroniques mais l’impact des nouvelles technologies va modifier fondamentalement son fonctionnement et son organisation.

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5.2 HOPITAL DE DEMAIN

DÉFINITION DE L’HÔPITAL DE DEMAIN

Tous les chapitres précédents nous ont exposé de manière exhaustive les évolutions que suivent ou devront suivre les hôpitaux de demain. Il est question ici de redéfinir, au vu des mes lectures et de mon analyse du terrain, ce qu’est ma vision de l’hôpital du futur. Cette partie résume les nouvelles tendances que les hôpitaux suivront dans un futur plus ou moins proche. Elle n’a pas pour prétention de trouver une solution figée pour un hôpital idéal pour autant qu’il en existe un, mais de s’approcher des directions les plus orientées et les plus pragmatiques vers lesquelles l’hôpital tend aujourd’hui et tendra surtout demain. Il en va de la présomption de définir une vision définitive des hôpitaux tenant compte de l’accélération des bouleversements que la médecine va subir au travers des nouvelles technologies. Cependant, les hôpitaux continueront d’exister, peut-être sous d’autres formes. Il faut penser l’architecture de demain autrement en tirant profit des messages du passé ainsi que ceux du présent. Des nouveaux facteurs encore imprévisibles aujourd’hui influenceront davantage les nouveaux schémas. Il est donc indispensable d’intégrer les nouvelles modifications ainsi que celles qu’on peut déjà prévoir à l’heure actuelle. 105. LERAY Christophe. « Hôpital du futur : trois questions à Sarah Caragiale ». Chroniques d’Architecture, 5 avril 2016. https://chroniques-architecture.com/ hopital-du-futur-trois-questions-a-sarah-caragiale/

« La principale difficulté à laquelle les architectes sont confrontés est de s’assurer que les projets répondent aussi bien aux besoins d’aujourd’hui et soient en mesure de s’adapter à ceux, prévisibles et imprévisibles de demain ». 105

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Ce serait un non-sens pour moi de proposer une typologie complète de l’hôpital du futur. Chaque cas est particulier de par son implantation, sa dimension, ses compétences médicales et spatiales. Il s’agira de comprendre l’endroit et donc les besoins réels de chaque cas particulier. Cependant, certains points de conception seront communs à toutes ces nouvelles constructions. Ceux que j’ai identifiés comme étant fondamentaux et les fondations de nouveaux axes de conceptions sont ceux-ci :

106. LERAY Christophe. « Hôpital du futur : trois questions à Thierry Courbis ». Chroniques d’Architecture, 5 avril 2016. https://chroniques-architecture.com/ hopital-du-futur-trois-questions-athierry-courbis/

Premièrement, les bâtiments devront être les plus flexibles et les plus adaptables possibles pour perdurer dans le temps, sans quoi leur obsolescence sera avancée. L’histoire nous montre que la durée de vie d’un hôpital n‘a fait que raccourcir à travers les siècles, et cela ne pourra pas se poursuivre indéfiniment. Le travail de l’architecture pourrait se faire de plus en plus sous forme de « layers » qui prendront en compte les durées de vie des bâtiments suivant leurs fonctions. On arriverait à un bâtiment en constante évolution, jamais « fini » : 50 ans pour une chambre, 15 ans pour un laboratoire, etc. Les constructions seront adaptées aux cycles différents des fonctions. Cela permettrait une reconstruction permanente des sous-ensembles fonctionnels et une flexibilité maximale du bâtiment.106 On parle déjà aujourd’hui de la désamarabilité des bâtiments. Il faudrait pousser le concept plus loin pour que les bâtiments puissent perdurer davantage dans le temps. Aussi, les hôpitaux tendent à s’insérer de plus en plus au sein de la ville. On essaie aujourd’hui de briser la frontière entre l’institution hospitalière et la ville, voire le chez soi. Le développement de l’ambulatoire rend les temps d’hospitalisation plus courts et favorise une diminution de la fréquentation de l’hôpital. Dans cette idée, on pourrait imaginer l’hôpital comme fragmenté dans la ville. Des petits centres voire même des formes de cabines médicales dépendantes d’une grande structure pour les soins lourds, pourraient s’implanter dans les villes et ainsi réduire davantage les déplacements des patients. (Ceci existe déjà notamment aux Etats-Unis). Grâce au développement du numérique, cela est envisageable. A l’heure actuelle, quand on doit se rendre à l’hôpital, on prend une demi-journée de congé. Avec cette diffusion au sein de la ville, cela permettrait de gagner un temps considérable. L’hôpital de demain tend à continuer à diminuer l’aspect médical qui contribue à son aspect déshumanisé d’aujourd’hui. Le paysage hospitalier tel que nous le connaissons aujourd’hui va changer et évoluer. Cela ne signifie pas que l’hôpital va disparaître au profit de plus petites institutions : la dispensation des déplacements vers ce hôpitaux vient des grosses structures. L’hôpital de demain devra également être davantage connecté avec d’autres fonctions nécessaires au bon fonctionnement des réseaux hospitaliers, de la collectivité. Au sein même de l’hôpital, la numérisation prendra une place prédominante dans l’établissement. Cette évolutivité demandera un travail minutieux de l’architecte car la notion de bien-être demande une psychologie des lieux que l’architecte peut prétendre maîtriser. Pour éviter les dangers d’une déshumanisation par le numérique, l’architecte travaillera sur un dépaysement, sur des émotions. L’insertion d’éléments naturels au sein de l’hôpital sera également une grande ligne dans la conception. On pourrait imaginer, ce qui est déjà le cas dans certains nouveaux projets, des 137

espaces verts suffisamment importants pour permettre l’évasion et créer des vrais lieux de rencontres et de repos. Ces espaces verts rentreront dans l’hôpital par des patios. La nature sera présente ainsi que la lumière naturelle contribuant au bien-être des utilisateurs. On retrouvera également aux abords de l’hôpital, devenu essentiellement un plateau technique d’interventions lourdes, des bâtiments d’hébergement, des commerces etc. Au sein de l’hôpital même, des commerces viendront animer les lieux permettant au personnel de bénéficier de services divers et de supprimer le sentiment d’éloignement de la ville. Ils pourront y faire leurs achats, manger, etc. L‘humanisation de l’hôpital sera aussi bénéfique pour le personnel. De plus en plus, l’hôpital se rapprochera d’une structure plus proche de celle d’un centre commercial, d’un aéroport. Un espace dans lequel tous les services nécessaires sont présents. Peutêtre pourrons-nous même penser à y intégrer des fonctions urbaines comme des cinémas, des supermarchés et d’autres activités complémentaires faisant complètement fondre l’image de l’hôpital qui est celle d’aujourd’hui. L’hôpital va se complexifier car il devra devenir une structure extrêmement développée et performante tout en masquant son aspect technique et médical. Par exemple, pour illustrer cet aspect, les tableaux de prises et les lits de réanimation présents un peu partout dans l’hôpital rappelant aux patients les risques d’arrêts cardiaques ou respiratoires seront masqués, et peutêtre intégrés dans un mobilier plus discret. Les décorations et l’agencement des chambres, dans la mesure du possible, s’apparenteraient plus à une ambiance hôtelière. Les chambres ressembleront plus à des chambres d’hôtel et seront munies de vrais mobilier permettant l’accueil et les visites des familles tout en profitant de la vue sur l’extérieur. Dans un même temps, l’hôpital devra être innovant afin d’accroître son attractivité pour les patients et les professionnels. La structure sera de plus en plus tournée vers le patient qui limitera ses déplacements au sein même de l’hôpital : en terme d’architecture et de concept, il sera judicieux d’articuler les membres du personnel autour du patient et non l’inverse. Aujourd’hui les bâtiments existants sont construits et organisés par service. Il y a quand même une proximité des services par système (système respiratoire, cancérologie, etc.) mais cela n’est pas optimal. Dans les nouveaux projets analysés précédemment, prenons l’exemple du CHU de Charleroi, les ailes du bâtiment regroupent les patients par type d’organes atteints, ce qui diminue déjà fortement les parcours des patients. En se projetant dans l’avenir, en imaginant que les moyens de communication seront améliorés grâce à la numérisation des données, les avantages de la télémédecine, etc., on pourrait imaginer un hôpital où les patients ne seront plus transportés que pour les interventions très précises nécessitant des moyens plus lourds dans les plateaux médico-techniques. Les patients ne seraient même plus disposés par pathologies au sein de l’hôpital. Grâce à la numérisation des technologies médicales, le patient nécessitant une hospitalisation serait alors disposé dans une chambre « au hasard », à l’image du fonctionnement d’un hôtel. Il y aurait donc une équipe d’infirmiers s’occupant des soins de base et des 138

équipes d’infirmiers pour les soins spécialisés. Les médecins, comme c’est déjà le cas, se déplaceront vers le patient. Ce changement influera donc l’architecture : le dessin de l’hôpital ne nécessitera pas de dessiner des ailes et des pôles comme on peut le voir pour certains nouveaux hôpitaux. Une partie de l’architecture sera libérée de cette contrainte de regroupement des fonctions. Dans cette idée, le travail des flux sera plus que jamais une contrainte pour les architectes. L’hôpital doit aussi se préoccuper de l’écologie et être conçu suivant une architecture écologique. Il doit être construit intelligemment au point de vue de l’architecture mais également s’enrichir des techniques. Un choix judicieux des matériaux jouera un rôle fondamental. Imaginer un bâtiment entièrement passif est très complexe par rapport aux normes techniques très contraignantes pour ce genre d’établissement. Arriver à un hôpital autonome en énergie est déjà un but en soi. L’évolution des techniques de construction permettent aujourd’hui de dire qu’un bâtiment passif sera possible un jour. Une attention particulière sera portée notamment au confort du patient mais aussi et surtout au confort de l’espace de travail du personnel infirmier. Dans l’hôpital du futur, il y aura une vraie recherche sur l’ergonomie des postes de soins. Travailler dans un environnement hospitalier est psychologiquement difficile. Le personnel est tous les jours confronté à la maladie et la mort. Avec le développement de l’ambulatoire et de l’hospitalisation à domicile, l’hôpital regorgera de patients dont les pathologies sont à risque et dont l’état de santé est grave. La quantité de travail du personnel infirmier tend à augmenter de manière considérable. Or, on sait que la qualité des soins et le confort du patient dépendent énormément de ce personnel. Les postes de soins seront conçus de manière stratégique afin de réduire les déplacements des infirmiers vers les chambres. Des espaces agréables de discussion, de réunion ainsi que des espaces privés seront dessinés pour le personnel. Tout cela permettra au personnel de bénéficier de moments sans contacts directs avec les patients. Il faut leur permettre de pouvoir sortir de cet environnement au sein même de l’établissement et des services afin de prendre du recul face aux maladies.

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Partie 6:

CONCLUSION GÉNÉRALE

Dans la première partie de mon travail qui concerne la revue de l’histoire de l’architecture hospitalière, j’ai montré que cette architecture s’est adaptée tant à l’évolution de la médecine qu’à l’évolution de la société. L’être humain à l’hôpital est passé du stade de l’homme moribond que l’on devait accompagner jusqu’à la mort, de l’homme que l’on pouvait soigner mais pas guérir en passant par celui que l’on doit enfermer car il est un danger pour la société et seulement tardivement dans l’évolution comme un être humain qui a le droit à la santé et que l’on doit soigner et guérir. La médecine est passée des mains des religieuses aux mains de médecins de plus en plus performants. L’architecture s’est adaptée à ces évolutions : au départ, les soins prodigués ne justifiaient pas de structures spécifiques et l’architecture des hôpitaux ressemblait à celle des bâtiments publics. Progressivement les théories hygiénistes l’ont emporté mais l’architecte a dû se plier à ces théories et construire des hôpitaux pavillonnaires. Ensuite, des considérations économiques sont devenues prépondérantes et l’architecte a dû privilégier les hôpitaux compacts. L’architecture est une accompagnatrice des mouvements et sert de relai entre la société et les bâtiments. Elle est tributaire de la science et des moyens financiers. Ceci n’est pas le cas dans d’autres domaines comme l’art, les bâtiments religieux. Dans l’évolution de l’architecture au travers des siècles et par exemple l’architecture des bâtiments, l’évolution architecturale est primordiale. C’est la découverte de l’arc boutant qui a permis au style roman de devenir gothique et d’augmenter les ouvertures de lumière. C’est la société qui s’est adaptée aux techniques architecturales. Dans la construction des hôpitaux, c’est l’inverse qui s’est produit : c’est l’architecture qui est au service de l’évolution des connaissances techniques et médicales et qui doit s’y adapter. La construction d’un hôpital doit rentrer dans une enveloppe budgétaire qui inclut le bâtiment mais également le matériel médical qui devient de plus en plus onéreux. Pour ne pas rogner sur la qualité médicale, les économies se porteront sur le bâtiment et l’architecte doit pouvoir dans ce budget rogné, construire l’hôpital idéal de demain. L’hôpital idéal de demain devra appréhender une multitude de concepts convergents parmi lesquels l’architecture ne représente qu’une partie. Elle devra tenir compte non seulement des évolutions technologiques et scientifiques mais aussi des facteurs humains tant au niveau des malades que des soignants. L’architecte hospitalier de demain devra s’inscrire dans une équipe cohérente comprenant outre le politique, mais aussi des soignants qui devront ensemble décider de l’hôpital du futur et l’adapter aux perpétuelles évolutions et au développement exponentiel des connaissances. 142

Cette croissance implique une nécessité pour l’architecte hospitalier de s’adapter de plus en plus rapidement aux nouvelles demandes et de concevoir des projets multimodaux, susceptibles d’être modifiés en permanence et dont la durée d’existence sera de plus en plus limitée dans le temps. L’hôpital de demain devra s’inscrire dans un concept multifonctionnel associant non seulement une médecine et des soins de qualité mais aussi un environnement hôtelier approprié, une infrastructure d’enseignement et de recherche performant et surtout se situer dans un réseau qui associe à la médecine hospitalière une infrastructure de soins à domicile et ambulatoire intégré. L’hôpital doit s’inscrire comme étant le nœud de ce réseau. L’architecte d’aujourd’hui est confronté à une accélération exponentielle des technologies, tant médicales qu’informatiques, et une anticipation des besoins devient cruciale. Le modèle de l’hôpital numérique illustre cette nécessité. Toutefois, cette évolution, notamment celle de l’informatique, risquerait d’entrainer une déshumanisation de la structure hospitalière et un sentiment d’isolement du patient au sein d’un système qu’il ne comprend plus. L’architecte devra s’adapter à cette évolution et tenter d’y remédier par des structures favorisant le contact humain et le confort général des humains, tant malades que soignants. Une des dynamiques qui a le plus marqué l’évolution du concept hospitalier dans le passé récent est le positionnement du patient au centre du dispositif hospitalier tant architectural que médical. Cette tendance évolutive doit être à la base de la réflexion architecturale qui guidera la construction de l’hôpital de demain. Déjà, les concepts hospitaliers les plus récents sont axés sur ce schéma. Dans le futur, le patient vivra son séjour hospitalier dans une chambre confortable, entouré des siens et la technologie médicale se mobilisera en convergence vers lui en limitant ses propres déplacements. Ce sont là les défis qui attendent les architectes de demain, mais qui seront aussi un formidable challenge qui ne pourra que susciter l’enthousiasme des générations de l’avenir.

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ICONOGRAPHIE (Fig1) : «Portrait de Winston Churchill» Disponible sur : https://goo.gl/images/7iLYn5 (Fig2) : « Hôtel-Dieu de Beaune, Vue de la salle commune donnant sur la chapelle », BUSET Solange, 15 juillet 2017. (Fig3) : « vue de l’Hôpital Saint Louis, Paris », 17ème siècle. Disponible sur : http://patrimoine-de-france. com/paris/paris-10eme-arrondissement/hopital-saint-louis-19.php (Fig4) : « Plan de l’Hôpital Majeur de Milan », TOLLET, 1456, dessin, dans : Depage, Antoine et Vandervelde Paul. La constrcution des hôpitaux. Misch & Thron. Librairie éditeurs, 1993, p59 (Fig5) : « L’incendie de l’Hôtel-Dieu de Paris en 1772 », RAGUENET Nicolas Jean-Baptiste, 1772, Peinture, Dans : http://parismuseescollections.paris.fr/fr/musee-carnavalet/oeuvres/l-incendie-de-l-hoteldieu-en-1772-0 (Fig6) : « Portrait Antoine Petit », MACRET Charles-François-Adrien, Dessin, gravure, 1775. Disponible sur : https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Atoine_Petit.jpg?uselang=fr (Fig7) : « Coupe du projet du nouvel Hôtel-Dieu de Paris » PETIT Antoine, plan, 1774, Disponible sur : https://quadralectics.wordpress.com/3-contemplation/3-5-hospitals/ (Fig8) : « Plan du projet du nouvel Hôtel-Dieu de Paris » PETIT Antoine, plan, 1774, Disponible sur : https://quadralectics.wordpress.com/3-contemplation/3-5-hospitals/ (Fig9) : « Elévation et coupe du projet d’hôpital circulaire de Poyet » POYET Bernard, 1787, Dessin, dans : Depage, Antoine et Vandervelde Paul. La constrcution des hôpitaux. Misch & Thron. Librairie éditeurs, 1993, p67 (Fig10) : « Plan du projet d’hôpital circulaire de Poyet » POYET Bernard, 1787, Dessin, dans : Depage, Antoine et Vandervelde Paul. La constrcution des hôpitaux. Misch & Thron. Librairie éditeurs, 1993, p67 (Fig11) : « Hôpital de Plymouth » TOLLET, 1748 Dans Depage, Antoine et Vandervelde Paul. La constrcution des hôpitaux. Misch & Thron. Librairie éditeurs, 1993, p66 (Fig12) : « Projet de l’Académie en 1788», TOLLET, Dans Depage, Antoine et Vandervelde Paul. La constrcution des hôpitaux. Misch & Thron. Librairie éditeurs, 1993, p69 (Fig13) : « Projet de Tenon et Poyet », TOLLET, Dans : Depage, Antoine et Vandervelde Paul. La constrcution des hôpitaux. Misch & Thron. Librairie éditeurs, 1993, p70 (Fig14) : « Plan de distribution générale du rez-de-chaussée, hôpital Lariboisière » TOLLET, 1894, Disponible sur : https://insitu.revues.org/1903 (Fig15): «Photographie de l’Hôpital Lariboisière» Disponible sur: https://goo.gl/images/ZiybPS (Fig16) : « hôpital Lariboisière prise de la tour de Saint-Jacques à Paris», Disponible sur : https://insitu. revues.org/1903 (Fig17) : « Schéma de distribution Hôtel-Dieu » TOLLET, 1894, Disponible sur : https://insitu.revues. org/1903 (Fig18) : « Photographie de l’Hôtel-Dieu » Disponible sur : https://goo.gl/images/6gBqzG 151

(Fig19) : «Vue aérienne de l’Hôtel-Dieu à vol d’oiseau » Disponible sur : https://goo.gl/images/5NX39R (Fig20) : « Plan masse du Nouvel Hôpital du Havre » dessin, 1885, disponible sur : http://lehavredavant. canalblog.com/archives/2008/08/25/10326713.html (Fig21) : « Carton d’invitation à l’inaufuration du nouvel Hôpital du Havre » 1885, Disponible sur http:// lehavredavant.canalblog.com/archives/2008/08/25/10326713.html (Fig22) : « Hôpital Pasteur, vue d’ensemble, serre au premier plan, en 1905 », Institut Pasteur – Musée Pasteur, Photographie, 1905, disponible sur : http://phototheque.pasteur.fr/fr/asset/fullTextSearch/ WS/HOME_MENU/node/73/slug/l-hopital-pasteur-1900-2000/nobc/1/page/1/sorting/oldest (Fig23) : « Portrait d’Edouard-Herriot» Disponible sur : https://goo.gl/images/P5kq7n (Fig24) : « Hôpital Edouard-Herriot , plan d’ensemble, d’après le plan général de la ville de Lyon » CHALABI Maryannick, Plan, 1999, Disponible sur : https://patrimoine.rhonealpes.fr/dossier/hopital-edouard-herriot/fe9e1af3-a15b-41a4-b009-70dfc4a85c32/illustration/1 (Fig25) : « Vue cavalière d’un pavillon de chirurgie et vue de l’élévation du côté de l’entrée du groupe de bâtiments abritant la section des maladies contagieuses. » DAPVRIL P., 1911, Gravure, Disponible sur : https://insitu.revues.org/1903 (Fig26) : « Photographie CHU Brugmann », disponible sur : https://goo.gl/images/7gEASf (Fig27) : « Vue aérienne du Los Angeles Hospital », Photographie, 1932. Disponible sur : https://www. flickr.com/photos/7184863@N03/galleries/72157645157849488/ (Fig28) : « Vue aérienne NewYork Hospital » Photographie, 1932 Disponible sur : http://www.shorpy. com/Chrysler_Building_Manhattan_1932#comment-62924 (Fig29) : « Façade Sud de l’hôpital de Beaujon », 1935, Photographie, Disponible sur : https://www. pinterest.com/pin/308074430742165999/ (Fig30) : « Coupe de l’Hôpital de Beaujon», 1935, Dessin, Disponible sur : https://www.pinterest.com/ pin/308074430742165999/ (Fig31) : «Vue aérienne de l’Hôpital Saint-Pierre, Bruxelles » Dessin, 1930, disponible sur : http://sofei-vandenaemet.skynetblogs.be/archive/2014/09/17/hopital-saint-pierre-8283911.html (Fig32) : « Centre hospitalier universitaire de la Région du Nord » , FLEURY, Photographie, 1953 disponible sur : https://bmdoyleblog.wordpress.com/2014/02/06/pie-in-the-sky-paul-nelsons-design-forthe-cite-hospitaliere-de-lille-1932/ (Fig33) : « Vue aérienne Cité hospitalière de Lille », FLEURY, Photographie, 1953, disponible sur : https://bmdoyleblog.wordpress.com/2014/02/06/pie-in-the-sky-paul-nelsons-design-for-the-cite-hospitaliere-de-lille-1932/ (Fig34) : « L’hôpital régional de Lille – Centre hospitalier universitaire de la région du Nord » Techniques hospitalière et sociales, 1959, disponible sur : https://insitu.revues.org/1903 (Fig35) : « Hôpital Saint-Lo » GABY, Photographie, 1956. Disponible sur : https://archipostcard.profiction.net/tag/paul-nelson/ (Fig36) : « Salles chirurgicales ovoïdes de l’hôpital Saint-Lo », Photographie, 1956, Disponible sur : http://www.histoire-architecture.org/archives/820 152

(Fig37) : « Hôpital Saint Lo, façade sud », Photographie, 1956, Disponible sur : http://www.histoire-architecture.org/archives/820 (Fig38) : « Croquis d’Henry Bernard dressant l’histoire de la typologie hospitalière (extrait de « Évolution de l’hôpital : recherche d’un parti d’hôpital universitaire type ». La vie collective, mai 1963, vol. 29, no 334. Archives de l’IFA ; fonds Bernard 266AA 11/9). (Fig39) : « Vue aérienne du CHU de Caen », Archives de l’IFA , carte postale, vers 1976 disponible sur : Noyer-Duplaix Léo. « L’hôpital-paquebot d’Henry Bernard » Insitu. Consulté le 17 juillet 2017. https:// insitu.revues.org/13998 (Fig40) : « Coupes du parti d’hôpital universitaire type (extrait de « Évolution de l’hôpital : recherche d’un parti d’hôpital universitaire type » » La vie collective, mai 1963, vol. 29, no 334. Archives de l’IFA ; fonds Bernard 266AA 11/9). (Fig41) : « Photographie de l’Hôpital Bichat » dans HOET, Thierry. L’hôpital confronté à son avenir : actualiser l’hôpital et le préparer au XXIe siècle / Thierry Hoet. Rennes: Éd. de l’ENSP, 1993. p55 (Fig42) : « Henri Motodor à Paris » Photographie 19ème siècle, disponible sur : https://goo.gl/ images/8LHsmA (Fig43) : « CHU La louvière à Tivoli » Photographie 19ème siècle, disponible sur : http://www.chu-tivoli. be/votre-hopital/qui-sommes-nous/historique/ (Fig44) : « Vue aérienne Hôpital Erasme » Photographie, disponible sur : http://www.lacapitale. be/674340/article/regions/bruxelles/actualite/2013-03-01/bruxelles-l-hopital-erasme-va-etre-reconstruit-en-partie-et-renove (Fig45) : « Organisation hôpital Arbre » Dessin, 2016. (Fig46) : « Principe de superposition » dessin, dans : HOET, Thierry. L’hôpital confronté à son avenir : actualiser l’hôpital et le préparer au XXIe siècle / Thierry Hoët. Rennes: Éd. de l’ENSP, 1993. p74 (Fig47) : « Tableau des mutations hospitalières » Dans HOET, Thierry. L’hôpital confronté à son avenir : actualiser l’hôpital et le préparer au XXIe siècle / Thierry Hoët. Rennes: Éd. de l’ENSP, 1993. p67 (Fig48): « Résultats des études de prévalene européennes récentes » (Fig49) : « Disposition de l’unité de soins intensifs au sein de l’hôpital du futur » dans : A. Médecine. Jean-Louis Vincent : L’hôpital de demain : réalités et défi. https://www.youtube.com/watch?v=IJcwEmEPpYo, consulté le 10 juillet 2017. (Fig50) : « Le nouveau paysage hospitalier, selon Maggie De Block » dessin, 2015 disponible dans https://www. rtbf.be/info/belgique/detail_le-nouveau-paysage-hospitalier-selon-maggie-de-block?id=9608238 (Fig51) : « Vue aérienne des avancements du CHIREC Delta, Photographie, ASSAR Architects, 2016. Disponible sur : http://www.assar.com/fr/projects/chirec-delta (Fig52) : « Schéma d’organisation des plateaux du projet CHIREC Delta » Dans Architecture hospitalière 01, (Octobre 2013), 2017, p117 (Fig53) : « Répartition des flux et circuits dans le projet CHIREC Delta » Dans Dans Architecture hospitalière 01, (Octobre 2013), 2017, p117 (Fig54) : « Photomontage projet CHU de Nantes » Disponible sur https://goo.gl/images/Tv6QK9 153

(Fig55) : « Organisation en plan du CHU de Nantes » Dans Revue publicitaire pour le projet (Document transmis par l’Architecte Eric Outellet, Art&Buld) (Fig56) : « Illustratio CHU de Charleroi » Disponible sur : https://goo.gl/images/WNMgZ2 (Fig57) : « Plan masse du CHU de Charleroi » Disponible sur https://goo.gl/images/E6gVjG (Fig58) : « Shneider Electric », direction de l’innovation – Grenoble. Groupe-6 architectes. Projet pilote. sur https://goo.gl/images/7fcfJY (Fig59): « Image du rond point et image de l’échangeur d’autoroute » disponible sur https://goo.gl/ images/Wb4JpL

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