TECNICA INSTRUMENTACION MAXILOFACIAL
DISTRACCIﾃ誰 OSTEOGENICA
INTRODUCCION
La distracción osteogénica es un proceso biológico de neo formación ósea entre las superficies de los segmentos de hueso que son separados gradualmente mediante una tracción incremental. Específicamente este proceso es iniciado cuando las fuerzas de distracción son aplicadas al callo que conecta los segmentos óseos divididos, y continua mientras estos tejidos son estirados. La tracción genera tensión lo que estimula la neo formación ósea paralela al vector de distracción. Las fuerzas de distracción aplicadas al hueso también crean tensión en los tejidos blandos circundantes, iniciando una secuencia de cambios adaptativos a lo que se le denomina distracción histiogénica. Bajo la influencia de fuerzas tensiónales producidas por la distracción gradual, ocurre una histiogénesis activa en los tejidos adyacentes, incluyendo tejido gingival, piel, fascia, músculo, cartílago, vasos sanguíneos y nervios periféricos. Estos cambios adaptativos en los tejidos blandos permiten movimientos esqueletales mayores mientras minimizan la recidiva potencial vistan en las correcciones ortopédicas.
HISTORIA
La primera aparición de la distracción osteogénica fue en 1905 con un cruento método descrito por CODIVILA que utilizó la técnica para alongar el fémur. GABRIELILIZAROV ortopedista ruso es el padre de la moderna distracción osteogénica. En 1951 desarrolló una técnica para reparar fracturas complejas con mala unión en huesos largos. Mientras trataba un paciente con un muñón corto por amputación el cual realizó una osteotomía y aplico una fijación externa para alargar el muñón con la intención de poner un injerto, sin embargo por casualidad descubrió que el hueso crecía en el extremo del muñón, eliminando la necesidad del injerto. Investigaciones posteriores de Ilizarov mostraron que el efecto de la tracción causaba un aumento de la actividad metabólica, un aumento de la proliferación celular y un crecimiento interno con neo vascularización similar a la osificación endocondral. En los sucesivos Ilizarov perfeccionó la técnica en huesos largo. La aplicación de osteogenesis por distracción en el esqueleto craneofacial fue reportada por primera vez por Snyder en 1973 al usar esta técnica en la mandíbula de un animal; Mc Carthy en 1992 basado en estos conceptos realiza por primera vez la elongación en mandíbulas humanas en pacientes pediátricos mediante el uso de aparatos extra orales, en pacientes con deficiencia de crecimiento secundario a síndromes. Fernando Molina y Fernando Ortiz Monasterio en 1994 publican el uso de distractores extraorales mono direccionales y bidireccionales para elongar rama y cuerpo mandibular en pacientes con microsomía hemifacial e hipoplasia mandibular bilateral. En 1995 César Guerrero y cols presentan un protocolo de manejo para alargar la mandíbula por medio de aparatos intraorales unilaterales o bilaterales con excelentes resultados.
DISTRACCIÓN OSTEOGENICA Distracción osteogénica es un proceso biológico de formación de hueso nuevo, entre la superficie de los segmentos óseos, éstos son gradualmente separados por aumento en la tracción. Específicamente, este proceso es iniciado cuando las fuerzas de la distracción son aplicadas sobre el tejido del callo, conectando a los segmentos óseos divididos, manteniéndola continuidad cuando estos tejidos son alargados. La tracción genera tensión, esto estimula la formación de hueso nuevo, paralelo al vector de distracción.
OBJETIVO DE LA DISTRACCION OSTEOGENICA El objetivo en el periodo de la distracción se basa en el estiramiento del callo óseo en formación, gracias a la acción de la proteína morfogénica producida por los osteoblastos y a la elasticidad que las fibras de colágenos les brindan.
FASES DE LA DISTRACCIÓN En la técnica de distracción osteogenica existen tres periodos fundamentales para diferencial biológicamente la formación del tejido óseo. Aunque clínicamente otros autores mencionan cinco periodos 1) Osteotomía. 2) Periodo de latencia. 3) Periodo de distracción 4) Periodo de consolidación. OSTEOTOMÍA Esta es la primera etapa del tratamiento y es donde se realiza la completa sección del hueso incluye periostio, cortical y canal medular, vecino al sitio de la fractura evitando así cualquier tipo de movimiento entre el segmentos óseos obtenidos en la tracción teniendo en cuenta que el grado de estabilidad local dependerá del tipo de distractor y del modo de instalación del mismo, ya que la inestabilidad en la fijación puede perjudicar la angiogénesis.
PERIODO DE LATENCIA Es el periodo posterior a la osteotomía y hasta la activación del distractor con el objetivo de permitir la formación del callo óseo desde del 1 al 3 día post quirúrgico, el hueso evoluciona a la fase inflamatoria, con la formación de hematoma en el área de la fractura. PERIODO DE DISTRACCIÓN Dependerá del tamaño del defecto y de la velocidad de distracción, generalmente se considera de 1 mm por día aunque pueden existir variaciones de 0.5 mm hasta 2 mm al día. PERIODO DE CONSOLIDACIÓN Dependerá de la edad del paciente. Una vez logrado este resultado, se retiran los distractores del paciente. Es el tiempo que necesita el hueso para recurar y cambiarse en hueso rígido y es de 8-12 semanas.
CUANDO TARDA EL PROCESO DE LA DISTRACCIÓN Eso depende naturalmente de cada paciente. Generalmente la distracción completa, empezando con la implantación del distractor hasta la explantacion de dicho aparato esta completada en 3-4 meses. Después de haber colocado el distractor se sigue una fase de latencia que tarda típicamente 5-7 días. En la siguiente fase de la distracción se separa el distractor con ayuda de un destornillador de activación de 1mm diario. Después de haber llegado al nivel deseado se síguela fase de consolidación con aproximadamente de 8-12 semanas. Durante en esta temporada, el distractor se queda en su posición para estabilizar el hueso todavía blando, simultaneo a quitar el distractor se colocan los implantes. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DISTRACCIÓN OSTEOGENICA Los factores que influyen en el proceso de distracción son: La fuerza que aplica el distractor. La resistencia de los tejidos blandos.
La capacidad fisiológica individual ósea de adaptarse al estrés, que incluye la resistencia elástica en el sitio de la distracción y la rigidez de los pasadores. La interacción de estos condiciona la efectividad de la distracción inducida. INDICACIONES La distracción ósea esta indiada en patologías craneofaciales como: atrofias o desarmonías esqueletales disostosis craneofacial como: síndrome apert, de pfeiffer y de crouzon Secuela por anquilosis de la articulación temporomandibular Los defectos óseos traumáticos y por resección tumoral Los problemas ortognaticos El aumento de la altura alveolar , la corrección de apiñamientos o arcos alveolares estrechos La distracción de colgajos libres utilizados para reconstrucción mandibular, la distracción de injertos óseos de rama. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS Estudios fotográficos para comprobar su progreso. Estudios radiográficos incluyen Cefalografía Radiografía Panorámica TAC. QUE ES UN DISTRACTOR Es el instrumento o aparato metálico, con el que se realiza la movilización del hueso.
SITIO DE COLOCACIÓN DEL DISTRACTOR
Proceso alveolar
Ramas accedentes
Cuerpos mandibulares
En angulo mandibular
En algunos casos ATM
TIPOS DE DISTRACTORES DISTRACTORES INTRAORALES: son colocados con una cubierta de tejido blando dejando el vástago de la distracción por fuera de los tejidos. Son más usados en huesos largos y requiere un segundo tiempo para retirarlo. Dentro de los intaorales encontramos. Los que son fijados únicamente en los dientes Fijados en el hueso Fijados en huesos y dientes DISTRACTORES EXTRAORALES: Se colocan anclando placas a ambos lados de la osteotomía y se colocan cutáneo, asegurándose al hueso mediante pines transcutaneos pueden ser utilizados en huesos más pequeños y retirados sin necesidad de implementar un segundo tiempo. El distractor anclado en el cráneo con fijación a los dientes puede ser: Unidireccional: se utilizan en la mayoría de hipoplasia del maxilar inferior afectado principalmente a la rama ascendente, el alargamiento a este sitio puede resultar a través de la posición óptima, es decir, vertical u oblicua. Bidireccional: distractor permite, además de un alargamiento divide en dos direcciones, una variable de ajuste en el Angulo entre los dos brazos del aparato. Después de una única o doble osteotomía, se puede distraer tanto vertical como horizontalmente. Puede ser utilizada con fin de obtener dos sitios de los callos. Multidireccional: Esta indicada cuando la deficiencia mandibular congénita se ven afectados tanto la rama como el cuerpo de la mandíbula, las ventaja es que permite los movimientos transversales.
CLASIFICACIÓN DE LOS DISTRACTORES Los distractores se clasifican en: 1. Distractores del maxilar superior D. maxilares intra orales D. maxilares extra orales 2. Distractores mandibulares D. mandibulares extra orales D. mandibulares intra orales 3. Distractores alveolares D. intra alveolares 4. Distractores del tercio medio D. extra orales D. intra orales 5. Distractores cráneo faciales D. extra orales D. intra orales
1. Distractores del maxilar superior D. maxilares intra orales: son un sistema de distracción que proporcionan los medios para obtener resultados predecibles y consistentes en la distracción del maxilar. Este sistema proporciona al cirujano la capacidad de controlar las fuerzas de distracción rígidas, sin necesidad de grandes dispositivos extremos difíciles que impiden la calidad de vida. Pueden personalizarse para adoptarse a las peculiaridades anatómicas de cualquier paciente, según la planificación preoperatoria del tratamiento. Indicación Utilizado en cirugía craneofacial Intervenciones reparadoras y cirugía ortognatica selectiva dl maxilar superior Mas específicamente distracción del maxilar superior con osteotomía de lefor l tanto en adultos como en niños La distracción del maxilar se lleva a cabo en forma bilateral mediante sendos montajes derechos e izquierdos
Ventajas El distractor puede fijarse al maxilar superior o a una férula dental El diseño modular permite personalizar el distractor El distractor se inserta en su posición mas posterior, y a partir de ahí retrocede mas aun en la cavidad bucal conforme a como se aplica la distracción. CON OSTEOTOMÍA LEFOR lll SISTEMA DE DISTRACCIÓN DEL MACIZO MEDIO FACIAL Es un sistema de distracción maxilar consistente en un marco distractor, placas óseas, varillas roscadas y un instrumento de activación las placas se adjuntan al hueso con tornillos mono corticales y luego, gradualmente se distraer el segmento al que se le hizo la osteotomía a través de la activación de la barra roscada con un instrumento de activación. Estos sistemas están indicados para uso en el tratamiento delas condiciones patológicas del cráneo o del tercio medio facial para que los que se indican osteotomía reconstructiva y la promoción del segmento. Esto incluye condiciones tales como, craneosinostosis sindromica, retrusion del tercio medio facial, microsomia hemifacial y micrognatia. El dispositivo de distracción se destina a proporcionar una estabilización temporal y el alargamiento progresivos de los huesos del cráneo o del tercio medio facial.
2. DISTRACTORES MANDIBULARES Han sido mayormente utilizados por la prevalencia de enfermedades que afectan la mandíbula y las tendencias a movilizar mayormente este hueso, por su comodidad y resultado más confiables. Estos se han aplicados en neonatos, niños y adultos, invitando largas intervenciones quirúrgicas empleando injertos óseos y fijaciones intermaxilares, además eliminan la morbilidad del lugar donante asociado con injertos de hueso, que reducen la probabilidad de transfusión y minimizan el índice de reabsorción ósea.
Distractores mandibulares extra orales: estos son un dispositivo de distracción osteogenica externos para la elongación ósea, usados para la corrección de las deficiencias congénitas, hipoplasia mandibular o defectos post traumáticos de la mandíbula que requieren distracción o alargamiento del hueso como resección de tumores grandes fracturas conminutas y se logra poco a poco con la activación del dispositivo de una forma lineal. Las varillas intercambiables de distracción se conectan a un perno de fijación anterior y posterior. Le brinda al eje anterior puede adaptarse a las variaciones en la colocación de clavijas, los pines aceptan los pernos y los pasadores de bloqueo a través de tornillo. Las barras de distracción intercambiables varían en longitudes y permiten distracción hasta de 70mmy son activados por una llave hexagonal. Los pacientes aceptan mejor el distractor intra oral que el extra oral pero el intra oral es más difícil de usar en pacientes con huesos pequeños. El distractor extra oral ofrece más flexibilidad en la colocación del vector, pero con frecuencia ocasiona cicatrices en la piel.
Indicaciones mandíbula hipoplasica Corregir simultanea mente el problema del hueso y de los tejidos blandos con una cirugía mínima Distractores mandibulares intra orales: los distractores internos son colocados con una cubierta de tejidos blandos dejando el pequeño vástago de distracción por fuera de los tejidos. Son más usados en huesos largos y requieren un segundo tiempo para su retirada.
Indicaciones
Usado en el hueso mandibular para alargamiento óseo gradual, donde se requiere distracción. Deficiencia congénita o defectos post traumáticos mandibulares Hipoplasia mandibular unilaterales Desviación lateral del mentón Mordida cruzada y mordida abierta posterior; que va a provocar problemas estéticos y funcionales: dificultad masticatoria, foniatría y dificultad respiratoria.
Beneficios
Reduce las cicatrices Permite alargar único vector de distracción al hueso hasta 30mm Activador externo que permite un fácil acceso para la activación Permite la fijación rígida del dispositivo al hueso Minimizar micro movimientos que cae sobre la distracción
Complicaciones El riesgo de complicaciones es bajo; las complicaciones incluyen
Unión fibrosa, o consolidación prematura del hueso La infección puede impedir la osteogenesis Cicatrices externas con el uso de distractores externos Fallos en la oclusión debido a los vectores inapropiados
PROCEDIMIENTO Instrumental
Canasta de maxilofacial Set de osteosíntesis Motor eléctrico Equipo de fresado y fresas
Elementos
Paquete de ropa Caucho de succión Electro bisturí Protector ocular
Insumos Gasas Guantes
Sonda de Foley 16-14-18 Jeringa de 10cc Yelco 14-16 HB 15
Medicamentos y soluciones Xilocaina al 1% o al 2% con o sin epinefrina Azul de metileno Solución salina Suturas Poliglactin 910 4/0 aguja de ½ de circulo punta redonda de 17mm (RB1) Polímero de poliamida 5/0 6/0 aguja de 3/8 de circulo de 20mm (SC 20) Técnica quirúrgica Posición del paciente de cubito supino, asepsia y antisepsia de la cavidad oral y la cara Coloque el separador en la piel que cubre la mandíbula 1. Determinación de posición del distractor: el posicionamiento del distractor hasta 5mm se marca la ubicación aproximada del dispositivo y el puerto o percutánea la piel del paciente.
Se inserta el distractor colocando el dispositivo intra oral y decidido a la tienda de la piel y la posición exacta del distractor
Incisión a través de la piel en este punto, seguida por disección roma
Se pasa el distractor activado a través del puerto percutánea, se coloca el distractor se marca el sitio de la osteotomía en el hueso Se retira el separador para realizar la osteotomía Basado en el tipo del defecto mandibular el cirujano debe determinar donde se va a realizarla osteotomía. Esta depende del lugar de la distracción 2. Realización de la osteotomía: este se debe hacerse anterior o posterior al ángulo de la mandíbula o por encima del ángulo en un plan vertical El ángulo se mantiene y así se previene el aplanamiento de esa posición de la cara del paciente Las osteotomías en la mandíbula dependen de la longitud del cuerpo; la osteotomía debe realizarse anterior al ángulo con el distractor colocado horizontalmente Las raíces de los dientes en erupción deben ser evitadas cuando se realiza la osteotomía, o al colocar los tornillos de fijación del aparato, también debe evitarse el nervio dentario inferior, debe tenerse cuidado de no lesionar el nervio lingual cuando se extiende la osteotomía del lado lingual por cuya cercanía pasa el nervio lingual.
Como ambas corticales están móviles se aseguran. Se vuelve a insertar el distractor, y se pasa el activador a través del orificio percutáneo, y posicionar correctamente el pie del plano en el lado de cada osteotomía
Se taladra los agujeros e inserte los tornillos, se recomienda por lo menos dos tornillos que se colocara en el lado de la osteotomía a 2.0mm diámetro del trocar/taladro manga deberes de montaje se utiliza para la protección de tejidos blandos. Se perforan agujeros con una broca de 1.5mm de perforación Se insertan tornillos autorizantes de 2.0mm de acero inoxidable. Y realizamos el cierre
Guía tras bucal
La distracción se realiza una semana después de la implantación Para distraerme, girar en sentido anti horario el activador Se activa usando un destornillador Cada rotación es igual a 0.5mm de distracción
Después de la longitud deseada, el hueso vuelve a consolidarse, la consolidación es el periodo de al menos dos veces debería ser el periodo de distracción es decir (si el periodo de distracción es de 20 días, el periodo de consolidación debería tener 40dias ) Remodelación del distractor: exponer el distractor a través de una incisión tras oral. Y procede a quitar los tornillos con el tornillo distractor percutánea cerrada. Y se elimina todo el dispositivo a través del interior de la boca.
3. DISTRACTORES ALVEOLARES La insuficiencia ósea de los huesos representa la situación clínica más exigente para las reconstrucciones con prótesis implantadas soportadas. La causa de la pérdida del hueso alveolar son enfermedades periodontal, traumas, procesos patológicos, y deformidades congénitas. La disminución del reborde alveolar en la dirección apico-coronal impide la colocación del implante de longitud suficiente y resulta en una relación corona-implante poco favorable. Últimamente, la distracción osteogenica se ha establecido como un método del tratamiento del aumento del reborde alveolar, descrita inicialmente por Chin y Toth en 1996.
La técnica consiste en la formación de un segmento óseo (transporte) preservando el periostio lingual, que se separa del hueso basal en dirección vertical. Los distractores ya disponibles se pueden clasificar como yuxtaoseos e intra óseos. Indicaciones Aumento de la longitud vertical del hueso de la cresta alveolar en la mandíbula y el maxilar superior cuando se requiere una distracción ósea gradual, incluida la deficiencia de la altura del hueso a consecuencia de:
Traumatismos Reabsorción después de la extracción dental Enfermedades periodontal Extirpación de tumores Deformidades congénitas
LOS YUXTAOSEOS: se colocan en la cara bucal del hueso maxilar. Son fijados por medios de tornillos mono corticales al disco de transporte y a la cortinal externa de la mandíbula o del maxilar. Ventajas: Tiene mayor estabilidad del disco de transporte en la etapa de distracción y de consolidación ósea DISTRACTORES INTRA OSEOS: se colocan atravesando e segmento de transporte de la cresta alveolar en la dirección de la distracción. Otros autores lo pueden clasificar como: intra alveolares Extra alveolares TÉCNICA Se realiza asepsia y antisepsia. Según la zona a distractar la anestesia puede ser local (lidocaína 2%) inflitrativa o tronculares Selección del distractor: seleccione la longitud del distractor (8, 12, o 16mm) según la altura planificada del hueso recién generado Se realiza una incisión vestibular del reborde residual a 5mm de la cresta alveolar con dos componentes verticales hacia el fondo del surco vestibular. Tenga cuidado con el nervio mentoniano Se diseca el colgajo mucoperiostico respetando la porción palatina y lingual. Se ayuda el distractor al hueso para que la placa base se encaje en el segmento óseo residual y la placa de transporte se encaje en el segmento de transporte deseado. Al colocar el dispositivo tenga en cuenta los siguientes factores - Interferencia con la oclusión - Hueso adecuado para la colocación de tornillos - Cierre del labio - Cobertura de las partes blandas
Adaptación de la placa base: usando alicates combinados para placas de 1.0 a 2.0 para cortar y doblarse cortar los agujeros para tonillos no deseados. Los alicates deberán usarse para sostener el distractor solo por sus placas de pie. Si se sostiene el tambor del distractor con los alicates, se puede dañar el distractor; si se doblan repetidamente las placas de pie, estas se pueden dañar. Determinación del vector de distracción: acople el instrumento de ajuste angular al mango. Enrosque el tornillo de fijación verde en el cuerpo del distractor en sentido contrario al de las agujas del reloj, para liberar el mecanismo de acodadura. Ajuste el ángulo del tambor para conseguir el vector de distracción adecuado. Bloquee el mecanismo de acodadura después de determinar el vector, apretando firmemente el tornillo de fijación verde en el sentido de las agujas del reloj. Adaptación de la placa de transporte: utilice los alicates combinados para cortar los agujeros para tornillos no deseados. Deberán colocarse como mínimo dos tornillos en la placa de transporte para obtener una estabilidad adecuada en la distracción de los segmentos óseos estrechos. Unos segmentos de distracción más anchos pueden necesitar más tornillos en la placa de transporte. Doble la placa de transporte para conseguir la forma deseada, con los alicates combinados y los alicates con guía para doblar placas, usadas conjuntamente. Marcar la ubicación del distractor antes de la osteotomía, perforando e introduciendo por lo menos un tornillo en cada lada de la placa base y de la placa de transporte. No apriete completamente estos tornillos, ya que se extraerán antes de efectuar la osteotomía. Los distractores pueden ajustarse para que se formen un ángulo de hasta 52º hacia la cara bucal y de hasta 32º hacia la cara lingual. La distracción deberá comenzar entre tres y cinco días después de la implantación. Para conseguir el aumento dela longitud, gire el instrumento activador en el sentido de las agujas del reloj (en la dirección de las fechas marcadas en el instrumento). Cada rotación
completa es igual a 0.35mm de distracción. Para evitar una consolidación prematura, se recomienda una velocidad de distracción de 1.05mm al día (un giro tres veces al día). Tres longitudes de distracción: tres implantes distintos permiten una distracción de 8, 12, o 16mm. Esta elección ofrece la flexibilidad para que el distractor se adapte a las distintas condiciones anatómicas.
Tornillos: los distractores utilizan tornillos de 1.5mm disponibles en juegos de 4.6 u 8mm de longitud Los distractores pueden ajustarse para que formen un ángulo hasta 52º hacia la cara bucal y de hasta 32ºhacia la cara lingual Para la acodadura, el mecanismo debe soltarse aflojando el tornillo de fijación verde. Después de instalar el vector de distracción deseado, el mecanismo de acodadura tiene que volverse a bloquear apretando el tornillo de fijación verde bucal Instrumentos activadores Marque el lugar de la osteotomía que permita una anchura adecuada del segmento de transporte. Extraiga el distractor, desenroscando los tornillos de ambas placas. Realice la osteotomía y cerciórese de que el segmento de transporte este completamente móvil Posteriormente se realizan dos osteotomías verticales y divergentes entre si por medio de pieza recta y motor eléctrico con sierra strikerbajo irrigación constante con agua destilada, abarcando la cortical hasta llegar al hueso esponjoso y posteriormente completas por medio de un cincel recto. Una tercera osteotomía horizontal puede ser realizada apical a los dos cortes verticales para obtener el segmento de transporte. Finalmente se realiza la colocación del distractor intra oral y la fijación del mismo por medio de tornillos mono corticales Volverá acoplar el distractor alineando las placas de pie con los agujeros perforados previamente. Vuelva a introducir los tornillos en las placas de base de transporte. Se realiza activación del distractor para determinar el desplazamiento libre del segmento de transporte, se retorna el distractor a su posición inicial y se realizo el reposicionamiento pasivo
del colgajo y la síntesis por medio de suturas seda 4-0 a través de puntos simples y colchonero horizontal, la cual se retiro a los 7 días.
Se indico la medicación correspondiente a una intervención quirúrgica intra oral bajo anestesia local
Fase de consolidación: después de un aumento satisfactorio de la altura alveolar, debe proporcionarse tiempo al hueso nuevo para que se consolide. Se recomienda un periodo de consolidación de por lo menos de 10 a 12 semanas. Extracción del dispositivo: después de la confirmación de un puente óseo en el espacio de distracción durante la consolidación, se puede retirar el distractor, para ellos exponga las placas de transporte y de la base a través dela misma incisión vestibular y extraiga todos los tornillos.
4. DISTRACTORES DEL TERCIO MEDIO FACIAL Distractores extra orales: avance osteotomías de lefort l o lefort lll o en mono bloque Indicaciones Utiliza una cirugía craneofacial, intervenciones reparadoras y cirugía ortognatica selectiva del maxilar superior Mas específicamente, para la distracción del maxilar superior con osteotomía de lefort l, distracción meso facial con osteotomía de lefot lll y la distracción del cráneo con osteotomía en mono bloque, cuando se precisa tracción gradual, tanto en niños como en adultos.
Distractores intra orales: Indicación:
Tratamiento de defecto decrecimiento en tercio medio superior y medio facial Esta indicada la osteotomía reconstructiva y avance en segmentarios: craneosinostosis y reconstrucción del tercio medio Usados en niños y adultos
Técnica
Se realiza la colocación del distractor Se localiza y se fija en el hueso maxilar Marcación de la fijación al nivel del temporal Des ensamble del cuerpo y la placa posterior Osteotomía y movilización Ensamblaje del cuerpo y la placa posterior Se realiza el ajuste de la tuerca Se prueba la distracción
5. DISTRACTORES CRÁNEOFACIALES Distractores cráneo facial intra orales: las anomalías craneofaciales son la principal indicación para la distracción maxilar. La distracción puede ser aplicada en una amplia variedad de anomalías como los síndromes de crouzon y pfeiffer que constituyen la mayoría de los casos reportados. El avance dela parte baja del maxilar como en la osteotomía de lefort l o por un avance completo como en la lefort lll puede acompañar la distracción. La distracción no solo logra mejorar los aspectos estéticos sino que resuelve la apnea evitando la traqueotomía. La distracción externa permite la expansión lenta de los tejidos circundantes permitiéndoles al cuerpo acomodarse a la nueva posición de la maxila. La distracción puede también estar indicada en casos de fracturas complejas debido a impactos de altas energía especialmente en la reparación tardía de fracturas del tercio medio. Indicación:
Deficiencias congénitas o post traumáticas del cuerpo y la rama ascendente del maxilar inferior Cuando se precisa una distracción gradual del hueso
TÉCNICA Anestesia general Se infiltra piel con epinefrina Extensión del cuerpo del maxilar inferior: incisión vestibular o maxilar inferior o una incisión submandibular. Eleve el periostio para exponer la mandíbula. O se utiliza abordaje de caldweell-luc.
Para asegurar la cantidad de mucosa para el cierre debe ponerse atención que la incisión se realice por lo menos 1cm, por encima de la encía, después que se identifique el nervio infraorbitario, el colgajo es elevado y se pueden hacer las osteotomías en la posición adecuada. En pacientes con retrusion maxilar y con un severo exorbitismo puede ser necesario Se marca el lugar aproximado de la osteotomía y se procede a realizar una osteotomía de lefort lll. En pacientes con apnea severa del sueño se usa lefort l para avanzar el maxilar. Cuando existen fracturas severas no es necesario si el hueso se encuentra movilizado.
El distractor se coloca después que las osteotomías se han realizado. Es necesario hacer una prueba con selección un distractor para asegurar su funcionamiento. Estos dispositivos son de muchos usos en patologías de hipoplasia maxilar Selección del cuerpo del distractor y la longitud adecuada del cuerpo del distractor según el plan de tratamiento Se utilizan sistemas de 1.0mm y de 1.3mm esta recomendado para los niños menores de 12 meses, y el de 1.5mm y el de 2.0mm para los pacientes de mayor edad.
Selección de placas de base: según el plan de tratamiento y el diseño elegido del distractor, prestando especial atención a la anatomía del paciente. Disponibles en diseños en hojas de trébol y de malla Disponibles en cuatros tamaños para usar en una amplia gama de pacientes Las placas de base de 2.0mm con agujeros roscados para tornillos aceptan tornillos de bloqueos synthes de 2.0mm para mayor estabilidad Placa de base en hoja de trébol 2.0mm 1.5mm 1.0 mm
1.3mm
Placas de base de mallas 1.0mm
1.3m m
1.5mm
2.0mm
Para conectar las placas de base con los cuerpos de los distractores AB Y BC hay que seguir varios pasos: utilice la pieza de destornillador de 1.5mm/2.0mm para extraer el perno y el collar del cuerpo del distractor. Cuerpos del distractor: se ofrece en diseños con activación central (distractor AB) y activación terminal (distractor BC) para las opciones máximas de colocación del distractor en el maxilar inferior. Disponibles con o sin articulación universal. Las articulaciones universales permiten un ángulo de o menos de 35º de los brazos de prolongación.
Vuelva a introducir el extremo hexagonal del tornillo guía Cuerpos distractor AB: las placas d bases pueden colocar en posición mas anterior en el maxilar inferior con la mitad del distractor colocada inicialmente detrás de la osteotomía.
Activación central
Cuerpos distractor BC: las placas de base pueden colocarse en posición más posterior en el maxilar inferior, con el cuerpo distractor colocado inicialmente delante o detrás de la osteotomía, dependiendo de la orientación.
Brazos de prolongación: deje que el punto de activación se separe del cuerpo del distractor, para facilitar el acceso con el instrumento activador. - Puede colocarse por vía intra oral o percutánea - Puede extraerse durante la fase de consolidación, para la comodidad de paciente, sin ninguna intervención quirúrgica. Perno
Brazo de prolongación flexible
Montaje del segundo distractor: en las intervenciones bilaterales repita los puntos 1 a 4 para montar un distractor para el lado contrario Encajar del distractor: coloque un distractor completamente montado en la zona de interés para evaluar la anatomía del paciente y determinar la localización aproximada de las placas de base y del brazo de prolongación.
Corte y doblado de las placas base Marca de la localización del distractor Se coloca el dispositivo
Confirmación de la activación del dispositivo: activador para encajar el hexágono activador del distractor o del brazo de prolongación. Gire en el sentido contrario al de las agujas del reloj, como se marca en el mango, para confirmar la estabilidad del dispositivo y comprobar la movilización del maxilar inferior, vuelva a colocar el distractor en su posición original.
Repita los pasos para las intervenciones bilaterales: en el lado opuesto. Y cierre todas las incisiones. Se recomienda comenzar la distracción activa de tres a cinco días después de la colocación del dispositivo. En los pacientes más jóvenes, la distracción activa puede empezar antes, a fin de evitar la consolidación prematura. Para activas los distractores, encaje un instrumento activador con el hexágono activador y gire en el sentido contrario al de las agujas del reloj (en dirección de la flecha marcada en el instrumento). El tamaño del instrumento puede reducirse para los pacientes de menor edad, extrayendo el perno azul.
El periodo de consolidación debe ser por lo menos de 12 semanas
Instrumento activador
Nota: tenga cuidado evitar que los brazos dificulten la masticación
Los brazos de prolongación pueden fijarse debajo dela dentadura con un asa de alambre conectado a aplacas de ortodoncia o a las piezas dentarias El asa deberá restringir el movimiento vertical del brazo de prolongación sin afectar a su capacidad de girar Esto asegura que el brazo de prolongación no interfiera con la masticación
Si los distractores se colocan con los brazos de prolongación saliendo a través de puntos de entrada percutáneos, es importante proteger los brazos para que no se enganchen con objetos que pudieran deformar los dispositivos o tirar de ellos, y causar dolor o lesiones en el paciente. Se puede colocar un esparadrapo o venda alrededor de los brazos de prolongación a fin de evitar que se enganchen con objetos externos. Extracción del brazo de prolongación: gire el collar del instrumento de extracción en el sentido contrario al de las agujas del reloj, por lo menos 16 vueltas completas. De esta manera desenroscara la vaina externa del brazo de
prolongaci贸n y se expondr谩 el hex谩gono en que el brazo de prolongaci贸n se conecta con el distractor.
SET DE DISTRACTORES MANDIBULARES