FRACTURAS DE MANDIBULA Y FRACTURAS MAXILES DEL TERCIO MEDIO FACIAL
INTRODUCCION
Las fracturas de mandíbula son las más frecuente (10-25%). Se clasifican, según su localización anatómica: Fracturas sinfisiarias, Fracturas parasinfisiarias, Fracturas de cuerpo, Fracturas de proceso alveolar, Fracturas de ángulo, Fracturas de rama ascendente, Fractura de apófisis corónides, Fracturas de cóndilo. Por otro lado tenemos las fracturas de lefort clasificadas en tres tipos, según el trayecto de la línea de la fractura: fractura de lefort I, fractura de lefort II, fractura de lefort III.
FRACTURAS DE MANDIBULA
ANATOMIA Es un hueso plano, par central y simétrico, en forma de herradura, situado enla parte inferior y anterior de la cara. Presenta un cuerpo horizontal y dos ramas ascendentes verticales, situadas a ambos lados del cuerpo. Es el hueso más denso y prominente de la cara.
REGIONES DE LA MANDIBULA Las regiones de la mandíbula son: -
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Cóndilo mandibular: son eminencias bilaterales por las que termina la mandíbula. Tiene dos caras o vertientes, anterior y posterior. Su superficie esta revestida por una delgada capa de fibrocartílago. Las ramas mandibulares: Parten de las extremidades posteriores del cuerpo hacia la zona superior, formando un ángulo de unos 15º, denominado ángulo mandibular o gonion. Cada rama, en su parte superior, presenta dos procesos, uno anterior denominado apófisis coronoides, que sirve de inserción para el músculo temporal y otro posterior denominado cóndilo mandibular. Entre ambos está la escotadura mandibular.
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El ángulo de la mandíbula: ángulo que se forma entre el cuerpo y la rama de la mandíbula. Esta es también una zona común de fractura de la mandíbula y tiene una superficie baja lo que dificulta la reparación de esta zona.
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El cuerpo mandibular: contiene los dientes y posee el nervio dental inferior el cual pasa a través de él. Es a parte gruesa del hueso, debido a que contiene los dientes la reparación de fracturas en esta área debe ser perfectamente alineada para asegurar un buen resultado.
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La parasinfisis mandibular: es el área delantera de la mandíbula. El agujero dental en esta región, permite el paso del nervio sensorial. Esta región suele fracturarse a menudo, implicando directamente al agujero dental, el cual es un punto débil del hueso
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La sínfisis mandibular: es la parte delantera de la mandíbula o el mentón y contiene los dientes incisivos anteriores. No es muy común tener una fractura directamente en esta región
INERVACION -
Inervación sensitiva: dada por el nervio trigémino: rama maxilar, rama oftálmica, rama mandibular.
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Inervación motora: dada por el nervio facial: rama temporal, rama cigomática, rama bucal, rama mandibular y rama cervical
IRRIGACION
Arteria temporal superficial, rama de la arteria carótida externa. Arteria timpánica, arteria meníngea media y arteria temporal profunda media, ramas de la arteria maxilar. Arteria parotídea, rama de la arteria auricular posterior. Arteria palatina ascendente, rama de la arteria facial. Arteria faríngea ascendente.
FRACTURAS MANDIBULARES
Las fracturas de mandíbula son las más frecuente (10-25%). Se clasifican, según su localización anatómica: -
Fracturas sinfisiarias (34%) Fracturas parasinfisiarias Fracturas de cuerpo (18%) Fracturas de proceso alveolar Fracturas de ángulo (16%) Fracturas de rama ascendente (12%) Fractura de apófisis coronoides (2%) Fracturas de cóndilo (15%)
SINTOMAS CLINICOS -
Dolor Mal oclusión Trismus Parestesia o anestesia en el territorio del territorio mentoniano Hemorragias Edema y equimosis Escalón palpable en el reborde mandibular Movilidad anormal Dientes fracturados Latero desviación a la apertura de la boca y no se palpa la movilidad normal del cóndilo fracturado (fractura de cóndilo)
El desplazamiento de la fractura depende de la fuerza muscular:
músculos elevadores: temporal y masetero (tracciona la mandibula hacia arriba y hacia adelante) pterigoideo (INTERNO: eleva el maxilar inferior. EXTERNO: produce movimientos de lateralidad e impulso) insertados en la zona posterior de la mandíbula.
músculos depresores: milohioideo (tracciona el cuerpo mandibular hacia adentro y hacia abajo), genio hioideo (tracciona la sínfisis y la parasinfisis hacia abajo y hacia atrás), di gástrico(tracciona el cuerpo mandibular hacia a dentro , abajo y atrás) insertados anteriormente.
En las fracturas subcondileas el cóndilo suele estar desplazado en dirección anterior y medial por el musculo pterigoideo externo
RADIOLOGIA
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Radiología convencional Ortopantompografia: se utiliza para fracturas de cóndilos, y en fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias Proyecciones oclusales (Posteroanterior y l de mandíbula Proyección de towne
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Tomografía axial computarizada: para fracturas de cóndilo
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS MAXILARES
FRACTURA DE LA ARCADA DENTARIA -
Fractura Sinfisiaria: Las fracturas aisladas de la sínfisis mandibular son raras ya que cuando están presentes suelen ir acompañadas de fracturas del cóndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son múltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal.
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Fractura Parasinfisiaria: Las parasinfisiarias son más frecuentes y, como las sinfisiarias, a menudo se acompañan de fracturas del cóndilo articular o del ángulo de la mandíbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando dañar el nervio mentoniano. Fractura en la región canina: Es el lugar donde mayor frecuencia se presentan las fracturas en la parte inferior de la arcada dentaria. Esta fracturas pueden atravesar el cuerpo mandibular Fracturas del cuerpo mandibular: son las fracturas de los dientes posteriores que incluye desde los caninos hasta el ángulo mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes
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FRACTURA FUERA DE LA ARCADA DENTARIA -
Fractura Del cuello del cóndilo: son aquellas fracturas que se dan entre el cóndilo y la rama mandibular Fracturas del cóndilo mandibular: El cóndilo es un lugar donde frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea.
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fracturas del ángulo: son frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cóndilo o a otro nivel.
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Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo más comúnmente encontrado. El mecanismo de producción suele ser por impacto directo. Este tipo de fracturas puede estar asociado a tumores y quistes
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Fractura de la apófisis coronoides
Las fracturas aisladas de los procesos coronoides son muy raras. El desplazamiento es pequeño ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden
TRATAMIENTO TRATAMIENTOS CONSERVADORES A. Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares así como una opción coadyuvante apropiada para otras técnicas. - Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitúan perpendicularmente ocho varillas semicirculares. - Cerclaje plástico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean para el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apófisis alveolares. - Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.
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Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad. Cerclaje de Gunning: cerclaje protésico para mandíbulas edéntulas.
B. Ligaduras dentarias: -
Ligadura sobre un arco.
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Ligadura de Ducloz-Farouz.
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Ligadura de Dingman.
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Ligadura de Risdon.
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Ligadura de Ivy.
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Ligadura de Ernst: ligadura en ocho
C. Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar. -
Bloqueo intermaxilar
Técnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unión de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de forma que una arcada ejerce presión sobre la otra. El periodo de inmovilización requerido para completar el tratamiento dependerá de la edad del paciente (cuatro semanas en niños, seis semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Después de un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitación. El BIM deberá ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de la función pulmonar (p.e. neumonía, fibrosis quística, cirugía de reducción, bronquitis crónica o enfisema), ya que provoca una disminución en los flujos espiratorios y en menor medida en los inspiratorios. Existen diferentes tipos de arcos: A. B. C. D. E.
Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais. Arco plano, flexible de gancho de Erich. Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet. Arco de clavijas. Tornillo de fijacion intermaxilar.
TRATAMIENTO QUIRURGICO D. Fijadores externos Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas mandibulares. Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer material extraño y en traumatismos con pérdida de partes blandas que impida la cobertura del material de osteosíntesis (actualmente esta practicamente en desuso). E. Osteosíntesis de estabilización funcional: Técnica que permite una consolidación primaria sin formación de callo óseo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparándose la fractura antes que en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la corrosión, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad tisular que permite su integración y el que no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente. El acero inoxidable posee una gran rigidez y es utilizado raramente hoy en día. F. Sistema AO de placas Existen dos tipos de placas con tornillos como son la placa de compresión dinámica (DCP: Dynamic Compression Plate) y la placa con orificios de deslizamiento por tensión (EDCP: Excentric Dynamic Compression Plate) con efecto de compresión horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del reborde basilar con tornillos bicorticales evitando las raíces dentarias y el canal mandibular. Así mismo conviene doblar la placa en contacto con la línea de fractura de forma que la concavidad permita que los tornillos aproximen
también la parte lingual. Estas placas se suelen colocar por vía extraoral a excepción de la región mentoniana. Las DCP realizan una fuerza de compresión sobre las líneas de fractura y una fuerza de tracción sobre la placa. En fracturas en la arcada dentaria será necesario utilizar un cerclaje para la tracción. Este sistema está indicado en pacientes edéntulos. G. Sistema de placas de Luhr Estas placas tienen orificios excéntricos para la compresión y circulares en los extremos para la estabilización, de forma que primero se fijan los tornillos más cerca de la línea de fractura y después los de estabilización. Son placas que se colocan por vía extraoral. H. Miniplacas Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm de diámetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperación de 2´3 mm. Las miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 0´5 mm con tornillos de 1 mm de diámetro.
Los tornillos de fijación bicortical se emplean en fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de compresión sobre todo al colocar los tornillos perpendiculares a la línea de fractura. Son de titanio y autoroscantes y su longitud se elige dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia del hueso. Normalmente es necesario emplear al menos dos tornillos para la fijación ya que la utilización de uno sólo no permite soportar grandes fuerzas de rotación.
VÍAS DE ACCESO QUIRÚRGICO A. Endobucal
Esta vía de abordaje permite un campo quirúrgico más limitado pero con una mejor tolerancia cicatricial y estética. Permite acceder a fracturas parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongación de la incisión puede exponer cualquier región anatómica. Existen distintos tipos: a) b) e) f) g)
Vía vestibular superior. Vía vestibular inferior lateral. Vía del cuello. vía vestibular inferior Vía de acceso en bayoneta sobre el trígono retromolar.
B. Externa
Se utiliza en fracturas de ángulo, rama o cóndilo. A pesar de dejar una cicatriz residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o inoculaciones bacterianas propias de la flora oral: a) Vía preauricular: permite acceder a la cabeza del cóndilo. b) Vía tragal. c) Vía subangular: permite abordar el ángulo y la parte inferior de la rama. La incisión debe situarse al menos 1´5 cm bajo el reborde mandibular. d) Vía retromandibular: permite acceder al cuello del cóndilo (fracturas infracondileas).
PROTOCOLO INSTRUMENTAL:
Canasta de pequeña, de tabique o de plastia. Canasta de maxilofacial. Instrumental medico Arco de Erich IMF
ELEMENTOS: Paquete de ropa Caucho de succión Lápiz de electrocauterio INSUMOS:
Pieza de mano, motor o micro diver plus
Gasas Guantes Jeringas de 5cc y 10cc
Sonda de Foley 12-14 Agujas Hipodérmicas HB 15 Aplicadores
Micropores Mechas Yelcos SUTURAS:
Alambre de acero
Poliglactin 910 3/0- 4/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 17mm. Mononylon 5/0-6/0 aguja curva de 26mm o 17mm. Alambre quirúrgico de 0.5 de diámetro y de 6-10cm de longitud. MEDICAMENTOS: Solución salina Xilocaina 1-2% con o sin epinefrina.
Azul de metileno Cera ósea surgicel
Bala de nitrógeno Negatoscopio
EQUIPOS: Unidad de aspiración Unidad de electro cauterio
PARA REDUCCION CERRADA
INDICACIONES:
Fractura no desplazadas. Fracturas conminuta no desplazada. Fijación intermaxilar.
INSTRUMENTAL:
Pinza doble de asa Porta agujas de alambres
Alicates Entorchados de alambres Elementos de fijación Abreboca desechable
INSUMOS: Ligas de fijación intermaxilar INSTRUMENTAL DE OSTEOSINTESIS: Arco intermaxilar SUTURAS: Alambre quirúrgico # 0.5 ARREGLO DE MESA MESA DE MAYO 9
7
10
6
8
5 4
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
MB # 3 Hoja 15 Tijeras Disectores, elevadores Cinceles Curetas Separadores senn Miller Pz Hemostática (Kelly, Rochester) Disección Adson c/s garra Abreboca Mc Ivor Gasas
3 2 1 MESA DE RESERVA:
3
8
1
7
45
6
1. 2. 3. 4.
Canasta de Instrumental Paquete de ropa Compresa de referencia Instrumental especializado
2
5. 6. 7. 8. 9.
Instrumental y material de osteosĂntesis Guantes Cables (caucho, electro, pieza de mano) Pinzas de campo RiĂąoneras
TECNICAS QUIRURGICAS
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TRATAMIENTO CONSERVADOR (REDUCCIÓN CERRADA)
Es adecuado para la mayoría de las fracturas mandibulares. El objetivo es restablecer la oclusión pretraumatica. Para ello se fija una férula de Erich a los dientes de ambas arcadas con ligaduras de alambres y luego se realiza un bloqueo intermaxilar con gomas o con alambres entre cuatro y seis semanas.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Anestesia general Lavado de la cavidad oral Vestida del paciente Pasamos el abreboca para colocar en la cavidad bucal del paciente La determinación del número y la posición de los tornillos IMF dependen del tipo de fracturas y de su localización. Localice e identifique las raíces dentales en el maxilar superior; al hacerlo, fíjese especialmente en las de los colmillos, que son las más largas. Debe evitarse cualquier posible lesión de las raíces dentales o del nervio infraorbitario. Con ayuda del destornillador cruciforme de 2.4mm tome un tornillo de IMF de 8mm, 12 de longitud, e insértelo en el maxilar superior. Procure que, una vez insertado el tornillo su cabeza no ejerza presión alguna sobre la encía. Dado que la ranura cruciforme de la cabeza coincidan con el plano de oclusión. Identifique las estructuras anatómicas importantes antes de proceder a insertar el tornillo mandibular, de nuevo con cuidado de no lesionar la raíz del colmillo ni el nervio mentoniano coloque el segundo tornillo medial o lateral y 5mm por debajo de la raíz del colmillo. En caso de colocación inferior y lateral con respecto a la raíz del colmillo, es especialmente importante identificar y evitar el nervio mentoniano. Repita los puntos 3 y 4 para la insertar al menos otros dos tornillos en el lado opuesto. Los tornillos deben insertarse siempre por pares, uno en el maxilar superior y otro en la mandíbula. Enhebre un alambre en la cánula del tornillo maxilar y en la del tornillo mandibular correspondientemente. Otra posibilidad es enrollar en torno al canal de la cabeza del tornillo. Antes de proceder a afianzar los alambres, asegure la oclusión de las arcadas dentales inferior y superior, teniendo cuidado se que los cóndilos mandibulares queden correctamente colocados en la fosa glenoidea.
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Sujete el extremo libre de los alambres con pinzas para retorcer alambres, tense los alambres para mantener la oclusión maxilomandibular y retuérzalos para generar la suficiente tensión. Corte los alambres y doble con las tijeras para cortar alambre y doble los extremos para evitar cualquier posible irritación de los tejidos. Para mantener bien unidos los segmentos es importante, además de la fijación vertical, fijar también los tornillos entre si de forma oblicua. Ello permite conseguir una buena estabilización maxilomandibular y reducir los desplazamientos laterales. Compruebe que el tensado de los alambres no ha producido en las partes posteriores una mordida abierta. En caso necesario, la mordida abierta posterior puede corregirse o evitarse mediante la colocación adicional de tornillo IMF, ligaduras de Ernst. REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN RÍGIDA
El abordaje quirúrgico directo al foco de la fractura para reducción exacta de la misma e inmovilización con placa o miniplacas está indicado:
Cuando el tratamiento conservador no consigue una reducción anatómica o una inmovilización Cuando existen fracturas maxilares asociadas
La fijación rígida debe realizarse después de restablecer la oclusión pretraumatica del paciente mediante bloqueo intermaxilar con férula de Erich o asas de lvy, y permite reducir. Los métodos de osteosíntesis de las fracturas mandibulares incluye placas de compresión de titanio (habitualmente colocadas por vía extraoral), tornillos de compresión (lagscrew) y miniplacas de titanio (que se suelen colocar por vía intraoral). El acceso directo a la fractura y la ausencia de cicatrices visibles hacen que, siempre que sea posible, se prefiere el abordaje intraoral. No obstante, en las fracturas complejas o conminutas se recomienda la vía extraoral TECNICA QUIRURGICA:
Anestesia general Lavado de la cavidad oral Vestida del paciente Pasamos el abreboca para colocar en la cavidad bucal del paciente Se toman los bordes de la incisión con separador de senn Miller o con gancho de piel dobles, exponiendo el musculo plastisma o pellejero.
Se incide en musculo plastisma con MB (15) se separan los bordes e inmediatamente se visualiza las ramas cervicofacial derecho teniendo mucho cuidado de no lesionarlo. Visualizando el musculo masetero se incide con el bisturí por el borde inferior de la mandíbula. El musculo es separado de la mandíbula a excepción se la porción donde las fibras del musculo se inserta directamente en el hueso. Con el elevador de periostio es separado el periostio del hueso en la superficie lateral y media de la mandíbula adyacente de la fractura. Se verifica la adecuada reducción de la fractura; si este no se utiliza, utilizamos el fórceps para terminar de reducirla.
Expuesto el hueso de la fractura se puede hacer la fijación interna, y esta se puede hacer con: MINIPLACAS:
Se colocan dos placas una superior para la zona de tensión y otra inferior para la zona de compresión. Se adapta la placa de 2.0 a la zona de compresión de 6 orificios y se realiza la perforación bicortical para los tornillos de 2.0, comenzando por los más próximos a la línea de la fractura con guía de broca y broca de 1.5mm. Con el medidor de profundidad se determina la longitud de los tornillos. Se introduce los tornillos de 2.0 quedando fija la placa.
PLACA DE COMPRESION DINAMICA:
Se adapta a la placa de 2.4mm Se realiza la perforación bicortical para la colocación de los tornillos de 2.0 comenzando por el más próximo a la línea de la fractura se introduce los tornillos quedando fija la placa. El musculo masetero se aproxima al borde inferior de la mandíbula y se sutura con Poliglactin 3/0 SH o 4/0 RB1. El musculo plastisma es suturado con Poliglactin 910 3/0 SH o 4/0 RB1 con puntos separados. La piel se sutura con Nylon 5/0- 6/0 Sc 26. Se realiza un cerclaje intermaxilar Lavado y curación del paciente.
OSTEOSINTESIS CON ALAMBRE:
Se realiza una incisión de 2 a 3cm con MB(15) Se realiza 4 agujeros a 5cm del sitio de la fractura y otro arriba de este teniendo precaución de irrigar constantemente para evitar la necrosis del hueso.
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Se realiza el mismo procedimiento al otro lado de la fractura. El alambre debe ser de 0.5mm de diámetro 6-10 de longitud. Se procede a pasar el alambre desde el agujero inferior del mentón a el agujero distal superior de la rama, se anuda y se corta el alambre a unos 7mm y los cabos del alambre se doblan hacia el agujero más cercano. Se debe inmovilizar.
EXTRACCIÓN FRACTURA.
DEL
DIENTE
LOCALIZADO
EN
LA
LÍNEA
DE
Cada vez se entiende a conservar más los dientes localizados en la línea de fractura, ya que ayuda a la estabilización de la misma. Las indicaciones más admitidas para la exodoncia son:
Diente con una fractura radicular Diente con movilidad excesiva Diente con patología periapical o enfermedad periodontal avanzada Diente que impide la reducción de la fractura
COMPLICACIONES -
Mal oclusión Retraso en la consolidación Pseudoartrosis Infecciones Paretensia o anestesia del nervio mentoniano Lesiones del nervio facial (la iatrogenia durante la reducción abierta) Necrosis avascular del cóndilo Limitación de los movimientos mandibulares (hipomovilidad debido a fibrosis de los músculos de la masticación, patologías del menisco a la ATM, fibrosis intracapsular, anquilosis o bloqueo articular por un fragmento óseo intracapsular)
FRACTURAS MAXILES DEL TERCIO MEDIO FACIAL
ANATOMIA -
Hueso Maxilar Superior
Es un hueso irregular que ocupa una posición central a cada lado de la cara. Participa en la formación de la pared lateral y del suelo de las fosas nasales, y de la pared interna y del suelo de la órbita. Contribuye, en mayor o menor medida, a las paredes de otras fosas y cavidades craneales (infratemporal, pterigopalatina y cavidad bucal). Sus características principales son, por un lado, que la zona central es hueca y forma el seno maxilar que se abre a las fosas nasales; por otro lado, que posee un amplio borde alveolar, la apófisis alveolar, donde se implantan las piezas dentarias superiores. -
Hueso Maxilar Inferior:
Es el único hueso móvil del cráneo, y cumple las funciones de soportar las piezas dentarias inferiores y prestar inserción a los músculos masticadores para que, actuando sobre ella, permitan la masticación. Es un hueso impar que consta de una zona central horizontal, el cuerpo de la mandíbula, y dos zonas laterales, las ramas mandibulares, que ascienden a ambos lados de la cara hacia la superficie articular del temporal.
CLASIFICACION Rene lefort clasifico las fracturas maxilares en tres tipos, según el trayecto de la línea de la fractura. En la práctica es muy frecuente ver asociaciones de varios de estos trazos de fractura en el mismo enfermo.
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FRACTURA DE LEFORT I:
el trazo de la fractura es horizontal, por encima de los apéndices de los dientes superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la apófisis pterigoides de esfenoides.
Características semiologicas
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Mal oclusion del diente
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Tercio medio de la cara alargada
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Maxilar movil
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Edema
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Equimosis facial
FRACTURA DE LEFORT II (FRACTURA PIRAMIDAL):
La línea de la fractura se extiende a través de los huesos propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrás por la pared media de la órbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arbotante cigomaticomaxilar.
Características semiologicas -
La nariz y el arco dental se mueven juntos
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Epistaxis
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Edema facial
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Equimosis
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Hemorragia subjuntival
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Parestesia
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Rinorea del LCR
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FRACTURA DE LEFORT III (DISYUNCIÓN CRANEOFACIAL):
Es una verdadera separación de los huesos de la cara de la base del cráneo. El trazo de la fractura pasa por la sutura nasofrontal, por la pared media de la órbita hasta la fisura orbitaria superior, de esta a la fisura orbitaria inferior y por la pared lateral de la órbita hasta la sutura cigomaticofrontal. Hacia atrás se fracturan las apófisis pterigoideas del esfenoides, normalmente a un nivel superior al que aparece en las otras fracturas de Le Fort Características semiologicas -
Sangrado masivo
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Apariencia facial enlongada y aplanada
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Perdida de conciencia
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Rinorea del LCR
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Epixtasis
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Edema
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Movilidad dentaria
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Parestesia
SINTOMAS CLINICOS Entre los síntomas clínicos de las facturas Le Fort, encontramos: -
Edema Equimosis Heridas en el tercio medio de la cara Signos y síntomas de fracturas cigomáticas, orbitarias, nasales o nasorbitoetmoidales( en las fracturas Le Fort I y III) Maloclusion secundaria al deslazamiento del maxilar hacia abajo y atrás Cara alargada y aplanada (cara de plato en Le Fort III) Rinolicuorrea Neumoencefalo Enfisema orbitario (en las Le Fort II y III)
RADIOLOGIA
Radiología convencional: proyecciones de Waters, Cadwell y radiografías laterales de cráneo Tomografía axial computarizada: indicada en todas las fracturas complejas de tercio medio facial.
TRATAMIENTO QUIRURGICO VIAS DE ABORDAJES LEFORT I: -
Gingibucal Intraoral Reborde orbitario
LEFORT II: -
Gingibucal Subciliar (i) Parpado inferior (g) Trasconjuntival (h)
LEFORT III: -
Gingibucal Subciliar Reborde orbitario Cola de ceja.
En todas ellas está indicada a la administración profiláctica de antibiótica.
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Fractura de Le Fort I.
Reducción de una fractura de Le Fort con pinzas de Rowe y Killey. La clave del tratamiento de esta fractura es la fijación del fragmento maxilar a una mandíbula estable. Por lo tanto, toda fractura mandibular previa debe ser reducida por osteosíntesis. La fractura debe ser des impactado totalmente para impedir la recidiva con maniobras manuales o con ayuda de los Forceps Rowe-killey con la reducción se debe poder restablecer la oclusión que tenia el paciente previamente a la fractura, la inmovilización se puede realizar con un bloqueo intermaxilar que se mantiene entre 4 y 6 semanas mientras el paciente lleva la boca cerrada por el bloqueo, la alimentación será liquida pasando los alimentos por una trituradora el paciente succionara los alimentos por el espacio retromolar. Tradicionalmente para conseguir una mayor estabilización de la fractura, se asociaba al bloqueo unos alambres de suspensión, con los que se fijaba la fractura maxilar a un puente estable mas craneal en el esqueleto facial. Las suspensiones mas utilizadas son el reborde intraorbitario, a la apertura periforme oh circuncigomatica esta ultima fijación tiene la desventaja una fuerza de dirección posterior que puede restruir el maxilar fracturado las suspensiones deben ser utilizadas con precaución en las fracturas conminutas ya que pueden producir una perdida de dimensión vertical del tercio medio de la cara. Para conseguir una fijación rígida de la fractura que disminuyan o elimine las seis semanas de bloqueo intermaxilar hay que emplear osteosíntesis con mini placas en los abortantes verticales (pared lateral de la apertura piriforme y abortante cigomático maxilar). La utilización de miniplacas en forma de L permitirá evitar lesionar los ápices dentarios. Cuando exista una fractura sagital del paladar asociada se inmovilizara con mini placas en el proceso alveolar y en el paladar. La utilización de una férula de acrílico impedirá el colapso de los segmentos cuando las mini placas no aporten la suficiente estabilidad.
Se utilizan sistemas de 1.5, se eligen según la ubicación y anatomía del hueso fracturado.
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Fractura de Le Fort II:
El tratamiento tradicional de estas fracturas está basado en los mismos principios de la fracturas de lefort I: desimpactacion, reducción, restablecimiento de la oclusión previa y bloqueo intermaxilar. Es preferible la fijación rígida con miniplacas a través de incisiones en parpado inferior, vestíbulo labial superior y coronal . Se utiliza el sistema 1.3 y 1.5.
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Fractura de Le Fort III:
Los principios generales del tratamiento enunciados anteriormente son también aplicables para la disyunción craneofacia. Preferiblemente se debe realizar fijación rígida con miniplacas y reconstrucción de las zonas conminuta o defectos óseos de más de 5-7 mm con injertos óseos primarios. Se utilizan todos los sistemas, ya que hay compromiso de todos los huesos que conforman el tercio medio de la cara.
COMPLICACIONES -
Tempranas Sangrado Obstrucción respiratoria Aspiración de dientes o fragmentos de prótesis Infección Complicaciones regionales propias de cada fractura Tardías Mal oclusión Retraso de la consolidación Pseudoartrosis Deformidad estética Sinusitis Complicaciones regionales propias de cada fractura
CONCLUSIONES
Para tratar las distintas fracturas se utilizan varios mecanismos como son: Cerclajes el cual constituye un buen tratamiento para las fracturas mandibulares, Ligaduras dentarias, Férulas, Fijadores externos, Osteosíntesis de estabilización funcional, Sistema AO de placas, Sistema de placas de Luhr y Miniplacas. Los tratamientos para las fracturas tipo lefort está basado en varios principios como son: desimpactación, reducción, restablecimiento de la oclusión previa y bloqueo intermaxilar.
ANEXOS
http://www.slideshare.net/drake8503/fractura-mandibular http://www.youtube.com/watch?v=ag_mX8ZN1Lw http://www.youtube.com/watch?v=ifP3XZesckE