Lekarska greška

LEKARSKA GREŠKA U RAZLIČITIM OBLASTIMA MEDICINE Prim. dr sc med Tatjana Radosavljević

STRUČNA GREŠKA I NESAVESNO LEČENJE Stručna greška definisana je Zakonom o zdravstvenoj zaštiti od 2005 godine u članu 197,vezano za oduzimanje licence za rad.Naime licenca za rad može se oduzeti zdravstvenom radniku ukoliko u obavljanju zdravstvene delatnosti načini stručnu grešku kojom narušava,odnosno pogoršava zdravstveno stanja pacijenata.  Pod stručnom greškom u smislu ovog zakona ,podrazumeva se nesavesno lečenje,odnosno zanemarivanje profesionalnih dužnosti u pružanju zdravstvene zaštite,odnosno nepridržavanje ili nepoznavanje utvrdjenih pravila i profesionalnih veština,u pružanju zdravstvene zaštite,koje dovode do narušavanja,pogoršavanja,povrede,gubitka ili oštećenja zdravlja ili delova tela pacijenta. 

STRUČNA GREŠKA I NESAVESNO LEČENJE Stručna greška se utvrdjuje u disciplinskom postupku pred nadležnim organom komore,odnosno u postupku redovne ili vanredne spoljne provere kvalitet stručnog rada zdravstvenih radnika.  Uslov da bi zdravstveni radnik uopšte dobio licencu,jeste da pravosnažnom sudskom odlukom nije osudjen za krivično delo koje ga čini nedostojnim za obavljanje zdravstvene delatnosti,odnosno da pravosnažnom sudskom odlukom nije osudjen na kaznu zatvora zbog teškog krivičnog dela protiv zdravlja ljudi (Član 195 ZZZ).  Po članu 198.komora zdravstvenom radniku trajno oduzima licencu ako je zdravstveni radnik pravosnažnom sudskom odlukom osudjen na kaznu zatvora zbog teškog krivičnog dela protiv zdravlja ljudi. 

ODGOVORNOST ZDRAVSTVENIH RADNIKA 

Protiv zdravstvenih radnika može biti pokrenuta

Stručna,  Etička,  Kaznena  Disciplinska odgovornost 

NESAVESNO LEČENJE-IZMEDJU JAVNOSTI I LEKARSKOG ESNAFA   





Otkrivanje i dokazivanje krivičnog dela nesavesnog lečenja bolesnika jeste težak i delikatan posao.

Nije sve ono što šira javnost i mediji nazuvaju nesavesnim lečenjem i lekarskom greškom zapravo lekarska greška.

U sve to se upliću i termini medicinske greške i neželjeni ishod lečenja:Suštinsko razlikovanje tih pojmova još više,čini se komplikuje dokazivanje nesavesnog lečenja.

Medicina,zdravstvo,kao javna delatnost,s obzirom na svoju suštinu i vulnerabilnost pacijenata,porodica i šire javnosti,uvek izaziva pojačanu pozornost,sa jedne strane,a sa druge strane u medijima je svaka vest povezana sa tim vruća vest.

Svaki potencijalni propust u lečenju mnogo može da uznemiri širu javnost,ali i stručnu javnost,koja sa svoje strane sve više zahteva jasno definisanje i okvire u kojima treba da se kreću svi nosioci zdravstvenog sistema.

NESAVESNO LEČENJE-IZMEDJU JAVNOSTI I LEKARSKOG ESNAFA Sa jedne strane imamo laičko uverenje,da iako ima mnogo lekara koji svoj posao rade savesno i stručno,u prirodi je da lekari štite jedni druge,tako da se u tom smislu iskrivljuju i stavovi iz Hipokratove zakletve.  Sa druge strane,postoji težnja da se generalizuje i uopštava lična odgovornost lekara,pa se govori o „lekarima ubicama“.  Zato su sve glasniji zahtevi medicinskih poslenika da se o ovim problemima više ne ćuti,da se jasnije definišu svi sporni termin ,da se poštuju pretpostavke nevinosti lekara,te da se tako izbori protiv kvalifikacija koja pogadjaju čitavu lekarsku profesiju.  Kako se radi o delatnosti od posebnog značaja,gde zbog neadekvatnog postupanja mogu proisteći teške posledice po zdravlje i život čoveka,zakonovadac ubacuje ovu oblast i u Krivični zakonik. 

DUŽNOSTI LEKARA ETIČKO PRAVNI KONTEKST   





Savesnost i humanost uvek su bili i biće vrhovni ideali lekarske etike.

Najvažnija i prva obaveza lekara jeste ukazivanje pomoći svakom licu kojem je ta pomoć neophodna Medjutim,Zakonom o zdravstvenoj zaštiti uvodi se i pravo lekara na tzv „prigovor savesti“, ukoliko zdravstvena usluga koja se od njega očekuje n ije u skladu sa njegovom sa vešću ili sa medjunarodnim pravilima medicinske etike.Prigovor savesti se može uložiti tako da ne šteti lečenju pacijenta.

Lekari imaju profesionalnu dužnost,I kada interesi profesije i bolesnika to zahtevaju,često se izlažu neposrednim opasnostima po vlastiti život i zdavlje,kao što je opasnost da budu zaraženi ili povredjeni.

Sa druge strane posebna briga neophodan je element pružanja lekarske nege,a to zahteva i posebnu obazrivost i savesnost,tj savesno postupanje u skladu sa pravilima medicinske struke i nauke.

DUŽNOSTI LEKARA ETIČKO PRAVNI KONTEKST 



 

  

Lekar nije čarobnjak,nego običan čovek,pravo na grešku pripada svakom čoveku,a nijedan lekar ne može za sebe reći da nikad neće načiniti grešku Od lekara se uvek očekuje promišljeno i savesno postupanje,dobro pacijenta je meril o(primum non nocere),a dužan je i da se pridržava principa” sigurnijeg puta” u dijagnostici I terapiji.Ako su sve procedure jednako opasne,lekar bira onaj sa najviše izgleda naizlečenje.

Mišljenje drugog kolege mora da se tretira po principu poverenja,ali ni slepo oslanjanje na tudju dijagnozu nije dpošteno.

Ukoliko lekar procenjuje da izvesna metoda lečenja ,iz različitih razloga nije u granicama njegovih mogućnosti,dužan je da pacijenta uputi drugom lekaru.Svaki lekar mora spoznati granice svojih mogućnosti.

Lekar ne treba da zna sve,ali treba da zna šta ne zna Sa druge strane lekar nema pravo izbora,ne može da bira ni bolest,ni bolesnika,već mora nešto da učini,odluči i preduzme Lekar je takodje dužen da proverava da li se pacijent pridrižava terapije,što je recimo vazno kod lečenja tuberkuloze.

NESAVESNO LEČENJE I LICENCA  

 



Delo nesavesnog lečenja može učiniti samo lekar sa dozvolom za samostalni rad,dakle lekar sa licencom.

Po nekim pravnim propisima to može biti u okviru radnog vremena,ili u slobodno vreme,i da se to vrši u okrviru specijalnosti ili kao lekar opšte medicine.

Pomoć mora biti pravovremena,brižljiva i adekvatna .U lekarskim krugovima postavlja se pitanja da li posedovanje licence specijaliste ili subspecijaliste znači da oni mogu raditi samo poslove iz te oblasti.Medjutim,prethodni nivo znanja lekara opšte medicine,stečen posle završenog medicinskog fakulteta i obavljenog staža,ostaje deo znanja lekara,iz čega proističe obaveza da mora da postupa i leči i sve one hitne situacije koje leči i doktor medicine.

Nije doduše veliki broj,ali se izvestan broj lekara odlučuje da izabere da dobije licencu doktora medicine,iako ima završene sprecijaliszacije ili uže specijalizacija.

NESAVESNO LEČENJE -POJAM Krivično delo nesavesnog lečenja bolesnika od strane lekara može da podrazumeva  1.primena očigledno nepodobnog sredstva ili načina lečenja  2.neprimenjivanje higijenskih mera  3.nesavesno lečenje lekara uopšte 

UČESTALOST LEKARSKIH GREŠAKA Nemački pravnici, osamdesetihgodinama prošlog veka, tvrdieda je broj žrtava lekarskih grešaka, tokom jedne godine, daleko veći od broja saobraćajnih nezgoda, iako je lekara puno manje nego vozača motornih vozila.  Noviji podaci koje je objavio institut Robert Koh (Robert Koch-Institut), govore da se u Nemačkoj godišnje podnese oko 40.000 prigovora zbog lekarskih grešaka, a od togapreko 12.000 ostane nedokazano.  Najveći broj prigovora odnosi se na hirurge, potom (znatno manje) na ortopede, ginekologe, internste i lekare opšte medicine. MeĎutim, smatra se da je stvarni broj lekarskih grešaka znatno veći od broja podnetih prigovora. 

UČESTALOST LEKARSKIH GREŠAKA Prema izveštaju o lekarskim greškama Instituta za medicinu, SAD, iz 2000. godine, u SAD godišnje umre izmeĎu 44 000 i 98 000 pacijenata.  Od lekarske greške umre više pacijenata, nego ljudi u saobraćajnim nesrećama: od lekarske greške godišnje u SAD umre 44.458, od raka dojke 42.297 ili pak AIDS-a 16.516.  Prosečna učestalost registrovanih nesrećnih slučajeva po bolnicama veća je nego u svim industrijskim granama, izuzev u rudnicima i visokoj gradnji. 

UČESTALOST LEKARSKIH GREŠAKA Prema istraţivanju Eurobarometra (Eurobarometer) iz 2006. godine, svaki četvrti Evropljanin smatra da su on ili član njegove porodice pretrpeli štetne posledice po zdravlje zbog greške lekara.  Taj procenat je najviši u Danskoj, Letoniji i Holandiji (izmeĎu 40 i 50%), a najniži u Austriji (12%), Portugaliji (13%), Italiji i Bugarskoj (15%).  Te podatke treba uzeti sa izvesnom rezervom jer nije tačno definisano šta se podrazumeva pod štetnim posledicama po zdravlje zbog lekarske greške. 

UČESTALOST LEKARSKIH GREŠAKA 

   

Glavnim uzrocima povećanja broja parnica protiv medicinskih poslenika u Francuskoj danas smatraju se: primena novih i efikasnijih, ali istovremeno i rizičnijih metoda lečenja; depersonalizacija lečenja bolesnika; senzacionalističko pisanje štampe o „medicinskom staležu“; osiguranje vršioca medicinskih usluga za slučaj odgovornosti.

UČESTALOST LEKARSKIH GREŠAKA Stanje u bivšoj SFRJ U bivšoj SFRJ su sudski procesi protiv lekara i medicinskih ustanova bili retki. U periodu od 1960-1980.godine, zbog krivičnog dela nesavesnog lečenja bolesnika, sudovi su osudili svega 108 medicinskih poslenika. U proseku je svake godine, javnim tužiocima podnošeno po 108 krivičnih prijava. U isto vreme osudjivano je prosečno samo 6 lica godišnje. U 1980. godini osuĎeno je njih 15. Najčešće izricana kazna bila je od tri do šest meseci zatvora, a nisu bile retke ni kazne od jedan do dva meseca zatvora, ili samo novčane kazne.

LEKARSKA GREŠKA   

 



Lekarska greška povezana je sa veštinom postavljanja dijagnoze i stara je koliko i sama medicina.

Pojam stručne ili lekarske greške se prvi put pojavio sredinom devetnaestog veka.

Nepravilne medicinske radnje nazivaju se još i lekarske stručne ili profesionalne greške,medicinske greške,greške u tretmanu,nepažljivo ili nepropisno medicinsko ponašanje,lekarske greške.

Lekarska stručna greška podrazumeva ponašanje contra legem artis.

Definiciju lekarske greške pokušao je da da još Rudolf Virchow,i njegova definicija glasi: Lekarska greška je kršenje opštepriznatih pravila veštine lečenja,usled odsustva posebne pažnje ili opreznosti.

Pod lekarskom greškom nemački sudovi podrazumevaju jedino lečenje koje je pogrešno sa stanovišta medicinskih znanja.

LEKARSKA GREŠKA 





Lekarsku grešku može izazvati činjenje ili nečinjenje, preduzimanje neindikovanog ili nepreduzimanje indikovanog zahvata.

Mogu biti dijagnostičke,terapijske ili profilaktičke,taktičke,tehničke greške,organizacione greške,greške u vodjenju medicinske dokumentacije,greške u ponašanju medicinskog personala.

Najčešće su u oblasti hirurgije,ortopedije,anestezije,ginekologije i akušerstva,radiologije i urologije.

LEKARSKA GREŠKA J.S.Sidorovič u svojoj doktorskoj disertaciji konstatuje:  ”Lekarsku grešku ne treba proučavati samo sa stanovišta zaštite pacijenata; potrebna je i pravna zaštita medicinskog personala, jer lekari su činili i činiće medicinske greške ne zbog toga što se ne ponašaju kao profesionalci u svojoj struci, već zbog toga što je medicina nesavršena, i što u njoj postoji mnoštvo nevidljivih bioloških procesa koji se ne daju raspoznati.  Zato pri obavljanju svoje profesionalne delatnosti lekar ne sme biti sputan strahom da će načiniti grešku. 

PRAVILA-STANDARDNI LEČENJA Sa druge strane,pravila ili standardi lečenja obuhvataju nesporna ili opštevažeća znanja,a medicinska nauka se stalno razvija.  Postoje osnovni ili bazični standardi(higijena,sterilizacija),ali i opštepriznati medicinski postupci koji su spoznati ili prihvaćeni od svih lekara iste struke ili bar većine.  Medjutim,zakonodavac ne odredjuje šta medicinski standard podrazumeva.  U SAD i Veliko bBirtanijie dokazivanje lekarski grešaka počiva na poštovanju tzv protokola lečenja. 

PRAVILA-STANDARDNI LEČENJA Medicinski standard nije lako utvrditi, jer u medicini ne postoji iscrpan kodeks čvrstih pravila koja garantuju sigurnost i kvalitet i iz kojih bi se, s vremena na vreme, stanje nauke moglo pouzdano videti.  Pošto su medicinska nauka i lekarska iskustvena saznanja u stalnom kretanju, često je teško utvrditi koji standard važi u trenutku lečenja.  Lekar ne mora uvek da izabere „najsigurniji terapijski put“, ali preuzimanje većeg rizika mora imati opravdanje u osobenostima konkretnog slučaja ili u povoljnijim prognozama izlečenja. 

PRAVILA-STANDARDNI LEČENJA 





UtvrĎivanje medicinskog standarda vrši se s obzirom na vreme u kome je medicinska mera preduzeta ili propuštena (ex ante).

Pri tom se postavlja pitanje kako bi postupio savestan i iskusan lekar iste struke, u istoj situaciji i u isto vreme.

Od veštaka se ne traži „naknadna dijagnoza“ stanja stvari (ex post), nego „objektivna naknadna prognoza“ (ex ante).

PROTOKOLI LEČENJA Protokoli nastaju kao rezultat dugotrajnih i temeljnih analiza i rada medicinskih eksperata, i eksperata drugih profesija.  Poslednjih godina, protokoli nastaju sistematičnim multidisciplinarnim radom, specijalizovanih regulatornih tela koja se bave izradom različitih vrsta profesionalnih protokola u zdravstvu.  Protokoli lekarima nude eksplicitne preporuke kako i na koji način da, na primer, obave odreĎeni medicinski pregled, dok pacijentima daju bliži uvid u brojne medicinske usluge koje im stoje na raspolaganju, i na taj način im mogu pomoći da donese odluku hoće li pristati na neku medicinsku intervenciju 

LEKARSKA GREŠKA Lekarsku grešku treba shvatiti kao objektivan pojam,i tvrdnja da postoji lekarska greška kaže da je lekar nepropisno nešto učinio ili propustio.  Medjutim,ta tvrdnja ne podrazumeva da je on apsolutno zbog toga kriv,niti da je greška uzrokovala smrt pacijenta ili pogoršala njegovo zdravlje.  To se tek u sudskom procesu mora dokazati.Uzročna veza izmedju lekarske greške i smrti pacijenta smatra se utvrdjenom samo ako je sud,na osnovu mišljenja medicinskih veštaka došao do zaključka da bi propisno ponašanje lekara spaslo ili produžilo čivot pacijenta sa verovatnoćom koja se graniči sa sigurnošću  Ponekad slobodu lekara ograničavaju pravila koja postavlja organizacija opsiguranja,ali to je u najvećem broju zemalja,ugradjeno u pravni sistem. 

DUŽNA PAŽNJA Pažnja koja se zahteva od lekara nije ista kao kod prosečno razumnog čoveka koji ne poseduje medicinsku veštinu  Lekar nije postupao sa potrebnom pažnjom uvek kada napravi grešku koju drugi lekar njegove specijalnosti, u istim okolnostima i životnoj situaciji ne bi napravio ili bi je mogao izbeći  Lekar se, kao stručnjak, ne može opravdati time što je postupao prema svom najboljem znanju, ukoliko se ustanovi da je to znanje za obavljanje njegovog zanimanja bilo objektivno nedovoljno. 

DUŽNA PAŽNJA 

Da odluči da li je lečenje uopšte potrebno



Ne sme biti prinudjen da primeni metode ili medikamente koji protivreče njegovoj savesti

Slobodan je da izabere one dijagnostičke ili terapijske metode za koje veruje da su za konkretnog pacijenta najpodesnije i najdelotvornije.  On ne mora uvek da izabere “najsigurniji terapijski” put, ali preuzimanje većeg rizika mora imati opravdanje u osobenostima konkretnog slučaja ili u povoljnijim prognozama izlečenja. 



PAŽNJA DOBROG STRUČNJAKA U odnosu lekar pacijent,koji je regulisan Zakonom o obligacionim odnosima,lekar je dužen da izvršava obaveze iz svoje profesionalne delatnosti postupajući sa pažnjom dobro stručnjaka.  Sa druge strane,ko može i ume više,mora i da da više.Lekar sa većim znanjem i i odgovornošću,ima i veću odgovornost u gradjanskom pravu: ko može više,više je i dužan.  Postojeći standard pažnje pruža pravnu sigurnost i lekarima.  Lekar asistent nije dužan da preispituje dijagnozu nadredjenog lekara,osim ako ne primeti da je njegov nadredjeni povredio standard pažnje,nastaje njegova obaveza da postavi svoju dijagnozui(primer iz prakse). 

DIJAGNOZA 









Dijagnoza bolesti jeste pravno gledano odgovor na pitanje o kojoj se bolesti radi,od koje bolesti boluje bolesnik.

Medjutim simptomi bolesti,to svi lekari znaju,najčešće ne moraju biti tipični,i zahtevaju primenu dijagnostičkih procedura.Lekar ne sme da odustane od postavljanja dijagnoze,mora da odredi vrstu bolesti,ma kako bio svestan teškoća i nesigurnosti tog čina.

Ako je to radio sa tzv dužnom pažnjom,ne može biti kriv.

“Nesavršenost naših dela jeste naša davna sudbina,medicina nije matematika,a bolesnici ne boluju prema udžbenicima.”

Ponekad nije moguće blagovremeno postaviti tačnu dijagnozu,te se postavlja pitanje da li je ponekad bolje postaviti i pogrešnu dijagnnozu,negoli dopustiti da pacijent umre,a da se ne učini ništa.

“CRNO BELO”U MEDICINI? 

 





Ponekad se dešava da se lekar upusti u neku intervenciju ili primeni uobičajeni postupak u dijagnostici ili lečenju,a da nema potrebno znanje za to.

Pitanje je da li je trebalo da bolesnika prepusti svojoj sudbini,th rizokovati da ne preživi(traheostoma).

Ponekad je procena lekara da treba da upotrebi postupke i sredstva koja se ne smatraju apsolutno podobnim u konkretnom slučaju,a zbog težine bolesti i hitnosti stanja.

Ono što je neosporno i i što svaki lekar nauči u prvim danima na medicinskom fakultetu,jeste da lekar mora pregledati detaljno bolesnika,potrebno je izvršiti klinički pregled.Ako to ne učini,sasvim sigurno postaje odgovoran.

Još jedna činjenica se uči na početku fakulteta,a to je šta je vitium artis za odredjene bolesti,što je takodje nesporno u medicinskim krugovima.

PRAVO I LEKARSKE ODLUKE Pravo ne može da postavlja brane medicini.

Strogo pravno gledano,i svaka hiruška intervencija može biti telesna povreda,a katastrofom se mogu završiti i najjednostavnije procedure,kao što je davanje potkožne injekcije.  Zahtev da se radi bez rizika je zahtev da se ne radi ništa,a to je najrizičnija situacija za bolesnika,pošto se bolest može da se pogoršava i dovede do smrti.  U medjusobnom odnosu i lekar i pacijent,pacijent odlučujući se na lečenje prihvata manji ili manje verovatan rizik.  Takodje se zna da postoje i neizlečiva oboljenja,a da poznati načini lečenja nisu uvek stopostotno uspešni.  

PRAVO I LEKARSKE ODLUKE 





 

Lekar dakle mora i ono što ne može,zbog moralne i pravne dužnosti,ali dostojanstva svoje profesije,a ponekad se odlučuje na neizvesne,I riskantne poduhvate.

Ako pri tome pokaže tzv potrebnu pažnju,ne može odgovarati za neuspeh dela niti za štetna dejstva.U tom smislu je medicinskom pravo obogatilo pravosudni sistem tzv pravom pacijenta na informisani pristanak.

Sa druge strane pogoršanje zdravlja ili smrt pacijenata za vreme operacije sami po sebi nisu razlog da se medicinski zahtev smatra protivpravnim.

Osobenost ljudskog organizma su tako velike da ishod nije moguće uvek predvideti.

Lekar često mora da izabere proceduru sa potencijalno najmanjim rizikom lečenja

PRAVO I LEKARSKE GREŠKE   

 

Za pravnike bi bila naprikladnija podela lekarskih grešaka na: 1) greške u lečenju ili medicinskom tretmanu; 2) greške u obaveštavanju pacijenta; 3) greške u voĎenju medicinske dokumentacije; 4) greške u organizaciji rada i u vršenju nadzora 5) greške u upotrebi medicinskih sprava i aparata.

NEŽELJENI ISHOD LEČENJA MEDICINSKA GREŠKA- pojam Neželjeni ishod lečenja su izazvani,osim prirodom bolesti i nepovoljnim sticajem okolnosti : alergije pacijenata na lek,dotada nepoznate lekaru I pacijentu, smrtni ishod usred narkoze date prema svim pravilima anesteziologije(enzimski deficit),iznenadna smrt pacijent,zbog emocionalnog šoka.  Neželjeni ishod lečenja može na nastupi I zbog zadocnelog javljanja pacijenta lekaru,kao i same prirode bolesti.  Termin medicinska greška ukazuje na to da postoje dogadjaji koji se ne mogu izbeći,tzv objektivan rizik koji je izvan kontrole lekara i izvan moći medicine,kao neka viša sila,zbog čega lekar ne može biti odgovoran. 

NESAVESNO LEČENJE 







Nesavesno lečenje,osim definicije iz zakona može da obuhvata i produženje vremena lečenja i slab uspeh u lečenje,prelazak oboljenja u hronično,pogoršanje zdravstvenog stanja zdrave osobe(komplikacije vakcina),ali se osnova svega da je neophodno dokazati uzročnosti ,tj da je cinjenje ili nečinjenje lekara dovelo do posledica po zdravlje ili život pacijenta.

Postoje i mnogi drugi faktori koji do toga mogu da dovedu,kostitucija osobe,reakcija organizma,neuzimanje preporučenih lekova.

Tipičan je primer za to pitanje koje je zapravo odgovoran ako je bolesnik povredjen u saobraćajnoj nesreći,pa se posumnja u nesavesno lečenje politraumatizovnog pacijenta u bolnici,a sve se završi smrtnim ishodom.

Odgovor na pitanje uzročnosti u našem pravodusnom sistemu treba da daju sudski veštaci,a to poned zaista nije lako niti je moguće na to odgovoriti bez sumnje.

OBDUKCIJA 





 

U našoj zemlji obdukcije se ne rade ni u slučajevima kada porodica jasno izrazi sumnju da postoji nesavesno lečenje.

Moramo reći da Zakon o zdravstvenoj zaštiti nije zapravo dao pravnu mogućnost da porodica odloži obdukciju,ukoliko je zahteva lekar ordinarijus,ali se to svakodnevno ne poštuje.

Jedan od ilustracija koliko je obdukcija vazna,jeste da su se i mnoge zarazne bolesti ,kao što je tuberkuloza upravo otkrivale na obdukcijama,a da ne govorimo o mogućim naslednim bolestima.

Medjutim,sve to bledi pred uvreženim shvatanjima našeg naroda.

Nije slučajno da je u Evropi jedan od najznačanijih pokazatelja kvaliteta rada u jednoj bolnici procenat slaganja kliničkih dijagnoza i dijagnoza na obdukciji.

NEHAT I UMIŠLJAJ 





Pravna kvalifikacija „nehata“ I „umišljaja“,postavlja se slučajevima kada lekar svesno postupa suprotno pravilima struke i nauke.

To pravno pitanje,ponekad predstavlja pitanje kliničke autonomije,kada lekar donosi odluku,kod bolesnika obolelog od maligne bolesti da daje hemioterapiju uprkos niskom broju trombocita,uz adekvatnu nadoknadu krvnih pločica,u pokušaju da spase život bolesnika.Konkretni slučaj se i završio produženje života bolesnice za četiri meseca,da bi umrla od širenja osnovne bolesti.Pitanje je da li bi se u tom slučaju moglo govoriti o „svesnom nehatu“da se završio smrću bolesnice.

Termin profesionalni nehat otvara pitanje koji je to kriterijum razboritosti,brižljivosti i pažljivosti,potreban treba da ispolji lekar,da mogao da dokaze da je svoje obaveze i dužnosti ispunio na zadovoljavajućem profesionalnom nivou.

LEKARSKE GREŠKE Treba naći pravu meru izmedju zahteva javnosti i medija da se lekari pozivaju na odgovornost kada ta ista javnost to procenjujeda odgovornost postoji i zahtevi lekara da se poštuje pretpostavka nevinosti  Da li je nehat kada lekar propiše pravu dozu leka,a pacijent sam popije duplo veću dozu?Da li je lekar kriv ukoliko to može da predvidi?  To je slučaj sa psihijatrijskim bolesnicima,koji čine nasilna krivična dela kada su otpušteni iz bolnice,koja mogu kulminirati i ubistvima.  Laksističko shvatanje jeste da lekar ima pravo na grešku,za razliku od rigorističkog stava da su krivi svi lekari koji ne postižu zadovoljavajući uspeh u lečenju. 

GRESKE U TIMU Što je veći broj lekara koji učestvuju u dijagnozi i terapiji, tehničara i ostalih pomoćnika, što su složenija i opasnija aparatska i medikamentozna sredstva i komplikovanija podela rada u velikim zdravstvenim ustanovama, sve je veća potreba za opreznošću, koordinacijom i kontrolom kliničkih tokova.  Sa svakim timskim radom, nerazdvojno su povezani tipični rizici saradnje 

GREŠKE U TIMU . Oni mogu proisteći iz nedostatka u kvalifikaciji i iskustvu pojedinih učesnika, iz nedovoljne komunikacije i saradnje, i iz nepotpune meĎusobne usklaĎenosti preduzetih mera.  Greške koje nastaju na taj način mogu se sistematski opisati kao: 1) nedostaci u komunikaciji, 2) nedostaci u koordinaciji, 3) nedostaci u kvalifikaciji, 4) nedostaci u razgraničenju kompetentnosti 

GREŠKE U TIMU 

Naĉelo stroge podele rada u medicini



Uspešna saradnja meĎu lekarima u zajedničkom poslu nalaže strogo razgraničenje njihovih zadataka, pri čemu treba razlikovati horizontalnu i vertikalnu podelu rada.

GREŠKE U TIMU Horizontalna podela rada podrazumeva razgraničenje medicinskih zadataka izmeĎu saradnika jednakog ranga, tj. lica koja, barem formalno, poseduju jednaka stručna znanja i jednake sposobnosti.  To biva u slučaju kada više lekara različitih specijalnosti učestvuje u jednom timu (na primer, hirurg kao operator i anesteziolog). 

GREŠKE U TIMU Vertikalna podela rada postoji meĎu saradnicima koji stoje u odnosu nadreĎenosti i podreĎenosti, tako da su podreĎeni dužni da se pridržavaju naredbi i uputstava koje im izdaju nadreĎeni.  Takav odnos postoji, na primer, izmeĎu lekara i pomoćnog medicinskog osoblja, izmeĎu operatora i na jednoj strani i instrumentarke, na drugoj strani. 

GREŠKE U TIMU Načelo poverenja I lekar koji je pacijenta uputio radiologu može se osloniti na svoje verovanje da je radiolog sve mere propisno preduzeo i da je vrednost tuĎih nalaza ispravno koristio.

Ako u odeljenju za intenzivnu negu izostane lečenje preloma pacijentove kosti, zato što je radiolog prilikom „čitanja“ rendgenskog snimka prevideo prelom, to povlači njegovu odgovornost, a ne odgovornost anesteziologa koji je nadležan za intenzivnu negu. 





GREŠKE U TIMU Radiolog odgovara zbog greške koja se prilikom tumačenja snimka mogla izbeći, ukoliko je njegov nalaz bio odlučujući za operaciju koja prema ispravnoj oceni snimka ne bi bila neophodna.  S druge strane, radiolog se po pravilu može osloniti na svoje verovanje da je lekar specijalista koji mu je pacijenta uputio proverio indikaciju dijagnostičkih mera i potvrdio prema pravilima lekarske veštine.  Šta više, on je dužan da se osloni na indikaciju koju je postavio lekar koji mu je pacijenta uputio, „jer on sam nije u stanju da ima pregled svih specijalnih pitanja iz različitih oblasti medicine i da njima vlada.“ 

GREŠKE U TIMU 





Rizik obuzdava strogom podelom rada meĎu učesnicima, tako da je svako od njih slobodan u obavljanju poslova iz domena svoje struke, ali je u isti mah i sam prvenstveno odgovoran zbog vlastitih grešaka.

Zajednički rad lekara u istom timu treba da se odvija sa verom u stručne sposobnosti i dužnu pažnju svakog učesnika, što praktično znači i uz odreĎenu meru dopuštenog rizika.

Ipak, to verovanje ne sme biti bezgranično.

GREŠKE U TIMU Treba razgraničiti odgovornost lekara koji su, jedan za drugim, pogrešno lečili istog pacijenta.

Prvi lekar ima da odgovara za sve štetne posledice koje je njegova greška adekvatno izazivala.

To podrazumeva i odgovornost zbog grešaka drugog lekara koji je kasnije lečio istog pacijenta, ukoliko je potreba za tim lečenjem uslovljena greškom prvoga.

GREŠKE U TIMU Lekar koji interveniše zato što je prvi lekar pogrešio i time izazvao njegovu intervenciju na istom pacijentu, ne prekida time uzročnu vezu izmeĎu greške prvog lekara i sekundarne greške pacijentove.  Mešanje drugog lekara u lečenje istog pacijenta bilo je objektivno potrebno i očekivano, pa zato rizik tog mešanja mora da snosi i prvi lekar. 

LEKARSKE GREŠKE U HIRURGIJI Češće su u:  Urgentnoj hirurgiji  Hiruškom lečenju bolesnika sa poremećajem svesti  Hirurškom lečenju psihijatrijskih bolesnika  U traumatizovanih bolesnika 

LEKARSKE GREŠKE U HIRURGIJI 



Nesvesni nehat kada hirurg nije svestan posledica indikovane i nameravane hiruške intervencije a ,a morao bi biti svestan toga zbog stručnog znanja i iskustva Svesni nehat u hirurgiji postoji kada tokom hiruške intervencije hirurg postupa suprotno protokolu i načelima struke,ili smatra da će se izboriti sa komplikacijama te ne preduzima sve potrebne prethodne medicinske postupke.

LEKARSKE GREŠKE U HIRURGIJI

Hirurg nema potrebna znanja iz nekih veština ,a upusti se u takav rad  Nepostupanje hirurga sa pažnjom dobrog stručnjaka  Operacije izvodi lekar na specijalizaciji iz hirurgije 

LEKARSKE GREŠKE U HIRURGIJI 





Prepuštanje operacije specijalizantima nužno je radi obučavanja i usavršavanja lekarskog podmlatka, ali se to ne sme činiti na račun pacijenta.

Drugim rečima, pacijent ne sme biti izložen dodatnom riziku zato što ga operiše neobučen ili nedovoljno obučen hirurg.

Pacijent ima pravo na operaciju koja odgovara standardu prosečno iskusnog hirurga specijaliste.

LEKARSKE GREŠKE U HIRURGIJI Načelno se smatra da pacijent, bez pitanja, ne mora biti obavešten ni o stepenu obučenosti lekara koji treba da ga operiše, pa mu se ne mora reći ni da će to učiniti specijalizant koji ima manje ili čak nikakvo iskustvo sa takvom operacijom.  Prećutkivanje početničkog statusa operatora jeste u javnom interesu, jer se time omogućuje obučavanje budućih kadrova koji će brinuti o čovekovom zdravlju.  Sem toga, ukazivanje na činjenicu da predstoji operacija od strane početnika ne bi ni bilo u interesu pacijenta, budući da njegovo psihičko stanje treba da bude usresreĎeno na učestvovanje u vlastitoj terapiji. 

LEKARSKE GREŠKE U HIRURGIJI Rukovodeći lekar treba da zna da delanje specijalizanta kao operatora, mora biti na nivou prosečno iskusnog hirurga, i da on snosi odgovornost za izbor, uputstvo i nadzor svojih saradnika (respondeat superior).  Ako operaciju poveri nedovoljno obučenom specijalizantu da je obavi samostalno, čini lekarsku grešku.  S druge strane, ne može se poreći da postoje i operativni zahvati kod kojih i najmanja greška operatora može imati teške posledice, a da, opet te greške nije uvek u stanju da izbegne ni oprezan i promišljen specijalizant (na primer, kad su u pitanju neurohiruške operacije koje se izvode pod mikroskopom).  S tim ostatkom rizika medicina mora da živi, ako neće da se odrekne podizanja mladih naraštaja. 

LEKARSKE GREŠKE U GINEKOLOGIJI I AKUŠERSTVU Ginekološki pregled(prisustvo babice)  Prekid trudnoće  Porodjaj i komplikacije porodjaja  Porodjajne traume na detetu  Mrtvorodjenost  Lečenje steriliteta 

LEKARSKE GREŠKE U ANESTEZIOLOGIJI I REANIMACIJI Vodjenje anestezije  Smrtni ishodi u toku anestezije  Problemi odžavanja u životu protivno volji bolesnika(direktiva unapred)  Kada ne započinjati oživljavanje pokušaje oživljavanja  Kada prekinuti  Dijagnoza moždane smrti  Davaoci organa 

LEKARSKE GREŠKE U PATOLOGIJI Patohistološka dijagnoza maligne bolesti kod bolesnika koji nema malignu bolest  Patohistološka dijagnoza benigne bolesti kod bolesnika koji ima malignu bolest  Lažno pozitivni i lažno negativni nalazi  Granične lezije,prekanceroze  Dodatna bojenja  „ex tempore „ dijagnostika 

LEKARSKE GREŠKE Može li se govoriti o lekarskim greškama u sudskoj medicini?  Može li se govoriti o lekarskim greškama veštaka medicinske struke?  Lekarske greške u ostalim oblastima medicine 

PRINCIPI RATNE MEDICINE I RAD LEKARA U MASOVNIM NESREĆAMA Posebno je pitanje lečenja u slučajevima „krajnje nužde“,tj u ratu,masovnim nesrećama i katastrofama  .Ovo reguliše sama struka,jer postoje posebna pravila trijaže u situacijama kada se radi o tzv ratnoj medicine. Po tim pravilima ko ima veće šanse da preživi i ozdravi ,mora biti lečen. 

RAD LEKARA U MASOVNIM NESREĆAMA 

Krivice, na primer, nema u slučaju kad je greška uslovljena dugim prekovremenim radom lekara, za vreme epidemije ili neke katastrofe, zatim kada je lekar bio prinuĎen da ukaže hitnu medicinsku pomoć na licu mesta, u neodgovarajućim uslovima ili bez odgovarajućih specijalističkih znanja

NEŠTO MALO DRUGAČIJI POGLED NA LEKARSKE GREŠKE 



Lekarska greška je uvek teška i za pojedinca i za društvo,iza koje neretko stoji sistemski nedostatak u lečenju sa nesagledivim posledicama,što zavisi od organizacije zdravstvenog sistema i mesta struke u njemu.

Sistemske greške mogu biti uzroci lekarski grežaka.Lekarska grečka jeste moguća karika u lancu koji se naziva lekarska usluga.

NEŠTO MALO DRUGAČIJI POGLED NA LEKARSKE GREŠKE 

Sa druge strane za odredjene procedure,osim obučenog lekara mora da postoji i prateća logistika,kao što su standardui zbrinjavanja kod trauma .I najiskusniji lekar koji leči politraumatizovane bolesnike biće u zoni velikog stresa,ako nems adekvatnu logistiku.Dužna pažnja može da zavisi od sistemske komunikacije,usvojenih standarda lečenja,osposobljenosti lekara za fizičke napore i stres,tehnološke opremljenosti i organizacije posla.Sa jedne strane,nezavisnost i samostalnost su ponekad samo mrtvo slovo na papiru,a od lekara se istovremeno očekuje i najveći stepen moralnosti,požrtvovanja i entuzijazma.

MENADŽMENT LEKARSKIH GREŠAKA “Errando discimus“ grčkih majstora medicine,sve više nalazi uporište u tzv clinical auditu,ili unutrašnjem nadzoru,u kliničkim sučeljavanjima u zdravstvenim ustanovama.  Lekari svoje greške neprestano razmatraju i izučavaju.  Clinical audit,otvoren i civilizovan pristup o greškama u procesu lečenja kreira ambijent za radikalne analize uzroka lekarske greške.  Suštinsku ulogu u ovome moraju imati esnafske organizacije,i ministarstvo zdravlja,i to je jedna od tema kojima će se baviti Lekarska komora Srbije u budućnosti 

MENADŽMENT LEKARSKIH GREŠAKA 

2005.Barak Obama,tada senator je predložio osnivanje nacionalne agencije za prijavljivanje lekarskih grežaka,kao i program kompenzacije pacijenata kroz pregovore i nagodbe izmedju lekara i pacijenta,čime bi se smanjio broj tužbi i stišale društvene tenzije koje lekarske greške potpomognute medijima,proizvode.

MENADŽMENT LEKARSKIH GREŠAKA U Nemačkoj je početo sa vodjenjem statistike od 1979 godine,a od 2006 se skupljaju podaci na nacionalnom nivou pomoću Sistema izveštavanja o lekarskim greškama(Medical Error Reporting sistem).  U Nemačkoj saveznog komori se ti podaci obradjuju,a za centralno prikupljanje podataka je zadužena poslovna jedinica Arbitražne institucije za rešavanje medicinske zloupotrebe Severno nemačke lekarske komore u Hanoveru.  MERS se koristi za identifikaciju grešaka,izbegavanje grešaka i dalje usavršavanje i poboljšanje kvaliteta,i edukaciju lekara. 