A-Team Россия
Заявление участника команды Примечание: заполните поля анкеты печатными буквами на latinica! Для регистрации заявителя в компании Agel Enterprises необходимо информацию из данной анкеты ввести в электронный офис (бэк-офис) по адресу: http://office.agel.com
Персональная информация Имя: ________________________
Дата рождения: _____________________
Фамилия: ________________________
Раб. телефон: _____________________
№ паспорта: ________________________
Моб. телефон: _____________________
Эл. почта (email): ________________________
Бизнес Имя: _____________________ (если юр.лицо)
Дом. телефон: ________________________
Партнер: _____________________
(с кодом города)
(фамилия и имя супруга или бизнес-партнера)
Временный ________________________ пароль: (7 символов или более, среди них минимум: 1 маленькая и 1 большая буквы; 1 цифра)
Заказ продукции Регистрационный уровень: ___ Executive Pac
Количество коробок: Первый Авто
Цена
MIN
_____
_____
65$
EXO
_____
_____
65$
OHM
_____
_____
65$
FIT
_____
_____
65$
PRO
_____
_____
70$
Адрес доставки:
HRT
_____
_____
70$
Индекс: _________ Город: _______________
UMI
_____
_____
80$
_____
_____
80$
_____
_____
255$
___ Personal Pac
(Административный; 16 коробок)
(Персональный; 4 коробки)
Дата ежемесячного авто-заказа: 5-е
10-е
15-е
20-е
25-е
FLX
______________________________________
Ageless
Улица, дом, квартира
* — цена без учета НДС и доставки. ** — один набор Ageless эквивалентен 4-м коробкам.
______________________________________ Имя и Фамилия, Телефон (если отличается от перс.инф.)
Rev. 30.04.2009 | www.ateamcentral.ru
**
*
_________________
_________________
Дата
Подпись