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RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN MÉDICA EN PACIENTES CON MIOMATOSIS UTERINA

Recomendaciones específicas para mejorar la atención médica en pacientes con miomatosis uterina ISBN Comisión Nacional de Arbitraje Médico CONAMED Mitla 250 esquina Eugenia Col. Vértiz-Narvarte, C. P. 03020, México, D. F. Lada sin costo: 01 800 711 06 58 En el Distrito Federal: 5420 7000 recomendaciones@conamed.gob.mx

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN MÉDICA EN PACIENTES CON MIOMATOSIS UTERINA

COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO SUBCOMISIÓN MÉDICA DIRECCIÓN GENERAL DE DIFUSIÓN E INVESTIGACIÓN DIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN SECRETARÍA DE SALUD

COMITÉ TÉCNICO PARA LA EMISIÓN DE RECOMENDACIONES

Dr. Carlos Tena Tamayo Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Dr. Gabriel R. Manuell Lee Presidente del Comité Técnico para la Emisión de Recomendaciones Dr. Jorge M. Sánchez González Secretario Técnico del Comité para la Emisión de Recomendaciones

GRUPO DE TRABAJO CONAMED

Dra. Esther Mahuina Campos Castolo Subdirectora de Investigación (Coordinadora) Dr. Luis Hernández Gamboa Director de Investigación Dr. José Antonio Moreno Sánchez Director de Difusión Dr. Salvador Casares Queralt Director General de Orientación y Gestión L.E.O. Rebeca Victoria Ochoa Jefa de Departamento de Investigación

GRUPO DE VALIDACIÓN EXTERNA

Acad. Dr. Carlos Fernández del Castillo Director del Centro Mexicano de Ginecología y Obstetricia Coordinador del Grupo de Validación Externa Dr. Guillermo Santibáñez Moreno Presidente del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia Dr. Miguel Ángel Mancera Reséndiz Presidente Electo del Colegio Mexicano de Ginecología y Obstetricia Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz Director de Educación e Investigación en Salud. UMAE HGO #3 CMN La Raza, IMSS Dr. Luis S. Alcázar Álvarez Subdirector Médico del Hospital Regional “Adolfo López Mateos”, ISSSTE Dr. Antonio Zaldívar Neal Presidente de la Asociación Mexicana de Endoscopía Ginecológica y Microcirugía, A. C. Con el aval de: Dr. Jesús Leal del Rosal Presidente de la Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia Dr. Ernesto Castelazo Morales Presidente del Colegio Mexicano de Ginecología y Obstetricia (antes Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia)

JUNIO DE 2006

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RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN MÉDICA EN PACIENTES CON MIOMATOSIS UTERINA

HECHOS RELEVANTES 1. Las inconformidades relacionadas con ginecología representan aproximadamente el 10% de los casos de queja atendidos en CONAMED. 2. La miomatosis uterina alcanza al menos 20% de las mujeres en edad reproductiva (probablemente más, aunque más de la mitad permanecen asintomáticos), y en 2004 representó 1.3% de todos los egresos hospitalarios del país.

3. Su diagnóstico se ha incrementado gracias a la utilización de métodos como el ultrasonido, aún en pacientes asintomáticas.

4. Las pacientes que se inconformaron fueron atendidas en instituciones de seguridad social 51.7%, servicios médicos privados 34.5% y servicios públicos 13.8%.

5. Las pacientes fueron atendidas en unidades de tercer nivel 48.3% o de segundo nivel 44.8% en su mayoría.

6. Las quejas fueron motivadas por sugerencia de otro médico en 10.3% 7. Los motivos de inconformidad más frecuentes fueron: tratamiento quirúrgico 69%.

8. De acuerdo a los lineamientos de la NOM 168 del Expediente Clínico, 60.3% de los expedientes estuvieron incompletos y 13.8% no hubo expediente.

9. Sólo 24% de los expedientes incluyeron una Carta de consentimiento informado que cumplía los lineamientos de la NOM 168; 40% eran incompletas o deficientes. En 16% no se elaboró ninguna Carta de Consentimiento informado.

10. No se incluyeron resultados de estudios preoperatorios en 33.4% de los expedientes, y sólo en un caso se comentaron los resultados en el expediente.

11. El manejo de la información que se dio a pacientes y familiares fue inadecuado en 48.2% de los casos.

12. Solo 14.3% de los médicos estaban certificados o recertificados. Eran ginecoobstetras 68.9% de los casos.

13. Se realizó histerectomía a 84.5% de las pacientes. Las complicaciones más frecuentes fueron hemorragia 25.7%, lesiones urológicas 25.7% e infecciones 12.7%. En 36.4% no hubo ninguna complicación.

14. Las principales secuelas fueron: alargamiento del tiempo de hospitalización 15%, pérdida de un órgano (diferente al útero) o función (no reproductiva) 13.8%, alargamiento del tiempo de tratamiento en la consulta externa 8.6%, afectación parcial de la función 8.6% y esterilidad no deseada 6.9%. Hubo una muerte 1.7%.

15. Los asuntos fueron calificados con buena práctica 48.2% y mala práctica 29.3%. No hubo elementos para calificar en 22.4%.

16. La principal desviación identificada en los casos con buena práctica fueron los problemas de comunicación 29.6%.

17. Las desviaciones detectadas en los casos con mala práctica fueron el diferimiento injustificado de cirugía 29.4%, diagnóstico tardío de complicaciones (por vigilancia deficiente o alta prematura) 29.4% y errores en la técnica quirúrgica 11.8% 18. Los asuntos se resolvieron a través de una conciliación en 56.9%.

ESTE DOCUMENTO BUSCA ORIENTAR LAS MEJORES PRÁCTICAS Y NO PRETENDE SER UN TRATADO EXHAUSTIVO SOBRE EL TEMA. EN CASO DE DUDAS, LE ACONSEJAMOS REVISAR LAS REFERENCIAS ANEXAS Y LA BIBLIOGRAFÍA INTENACIONAL.

Tiempo aproximado de lectura: 38 minutos.

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I.

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES

Las inconformidades relacionadas con ginecología representan aproximadamente el 15% de los asuntos que atiende la CONAMED (1), al ser la miomatosis uno de los padecimientos más frecuentes en la práctica clínica ginecológica, se consideró necesario y pertinente el análisis de dichas inconformidades para proponer recomendaciones y así mejorar la atención médica a estas pacientes.

DEFINICIÓN Con la palabra MIOMA se conoce comúnmente a los tumores benignos compuestos de tejido muscular liso y de tejido fibro-conectivo, por lo cual el nombre correcto es fibroleiomioma. (2) Dado que en la literatura médica, en las estadísticas del sector salud y en la práctica clínica cotidiana, el uso de “mioma” permite una clara comprensión e identificación del cuadro nosológico que nos ocupa, en lo sucesivo utilizaremos indistintamente la palabra mioma junto con los términos mencionados inicialmente.

La miomatosis uterina es una proliferación del músculo liso y tejido fibroso conectivo denso del útero. La unidad anatomopatológica es el mioma, que puede crecer en cualquier tejido que contenga músculo liso (intestino, vejiga, bronquios, piel, boca, esófago y cara), presentar diferentes tamaños y ser únicos o múltiples. (3).

EPIDEMIOLOGÍA A pesar de que se reconocen como los tumores más comunes de todo el organismo femenino, de los órganos genitales, y probablemente el tumor benigno más frecuente en las mujeres mayores de 35 años, no se ha podido establecer con exactitud la incidencia real porque es una enfermedad asintomática en la mayoría de los casos, sin embargo se acepta que afecta al 20% de las mujeres en edad reproductiva y en necropsias se ha detectado en el 50% de los úteros.

(4-5) Se ha calculado que hasta 75% de las mujeres presentan miomas desde milimétricos hasta gigantes, de los cuales menos de 30% eran clínicamente observables. (1-6) En 2004 hubo 55,700 egresos hospitalarios en el Sistema Nacional de Salud con el diagnóstico de leiomioma uterino, que representan el 1.3% del total de egresos en el año. (7) En realidad la miomatosis uterina es un problema multifactorial donde factores de receptividad a hormonas y predisposición genética definen la ocurrencia de la enfermedad, y en menor medida, el ambiente hormonal de la mujer.(2-6) A continuación se abordan algunos factores:

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a) Edad: La edad de presentación más frecuente es en mujeres perimenopáusicas, es decir, entre los 40 y 45 años, aunque se han descrito casos de entre 20 y 70 años. Los miomas suelen reducir su tamaño después de la menopausia. Son excepcionales antes de la pubertad y muy raros antes de los 20 años, el diagnóstico en la gran mayoría de casos, se realiza entre los 35 y 54 años, pero cuando pasan desapercibidos pueden descubrirse hasta edades avanzadas. Son más comunes en la raza negra (50%) que en la blanca (25%) y aparecen con más frecuencia en mujeres que nunca se han embarazado. (5-6) b) Obesidad: Se considera que una razón puede ser el efecto estrogénico sostenido causado por conversión periférica en el tejido graso, pero no se ha descrito el mecanismo de acción en forma clara. (3-4) c) Uso de anticonceptivos hormonales: Entre 1960 y 1980, los anticonceptivos contenían dosis muy altas de estrógenos exógenos y de progestinas, sin embargo, los nuevos anticonceptivos de tercera y cuarta generación, han disminuído sensiblemente la dosis de estrógenos a niveles por debajo de los 20 mcg, además de incorporar nuevas progestinas sintéticas que reducen la mayor parte de los efectos adversos de sus predecesoras. (6)

ETIOPATOGENIA El leiomioma es el resultado conjunto de la acción de los esteroides ováricos, insulina y factores del crecimiento. Se sabe que los estrógenos, intervienen activamente en el aumento de tamaño de los miomas y que un estado hipoestrogénico se asocia a la disminución del volumen del tumor, de la misma manera se ha apreciado un aumento en el número de mitosis durante la fase lútea lo cual sugiere un papel mitógeno de la progesterona (elevando la expresión o alterando la función de los factores de crecimiento involucrados en este proceso: factor de crecimiento epitelial (EGF), factores de crecimiento similar a insulina (IGF) tipo I y tipo II, factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y de sus receptores específicos.

(8-9) Los miomas responden a los diferentes niveles de esta hormona, ya que suelen presentar una concentración de receptores de progesterona más alta que el tejido muscular uterino que los rodea. La progesterona incrementa los factores de crecimiento tisular y estimulan el gen Bal-2, el cual evita la muerte celular; es por esta combinación de anomalías celulares que pueden llegar a tamaños increíbles.(10) También se ha encontrado asociación con los genes BRCA1 y BRCA2, así como patrones hereditarios. (11) Los miomas representan neoplasias y no hiperplasias del miometrio, que se desarrollan a partir de una mutación unicelular, con frecuentes alteraciones genéticas (redisposición 6p, deleción 7q y transformaciones 12:14). Towsend demostró en 1970 que los miomas sólo contienen una de las dos isoenzimas (A ó B) de la glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa, pero nunca las dos, aunque el tipo puede variar de un tumor a otro dentro del mismo útero, como sucede en el resto del miometrio, a modo de un mosaicismo. Estas isoenzimas tienen su producción controlada por el cromosoma X. Diferentes miomas suelen tener cada uno un cariotipo distinto. (12)

CLASIFICACIÓN Por su tamaño o volumen: • Pequeños: El diámetro del mioma más grande es igual o menor a 2 cm.

• Medianos: Diámetros entre 2 y 6 cm.

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• Grandes: Cuando el diámetro es mayor a 6 cm o el volumen total del útero es similar o mayor a un embarazo de 14 semanas.

• Miomas gigantes: Se les denomina de esta manera cuando el mioma sobrepasa los 20 cm. Se han reportado casos de hasta 36 kg. (13) Por su localización: 1. Intramurales: Se encuentran alojados en casi su totalidad dentro del espesor del miometrio, sin afectar demasiado el endometrio ni la serosa. Representan el 75% de todos los miomas.

2. Submucosos: Se originan en la pared miometrial y hacen protrusión hacia la cavidad endometrial. Pueden estar suspendidos de un pedículo (miomas pediculados) o incluso prolapsarse a través del orificio cervical (mioma abortado). Representan apenas el 5%, pero son los más sintomáticos.

3. Subserosos: Se encuentran por debajo de la serosa del útero, protruyendo en su crecimiento hacia la cavidad abdominal, su frecuencia alcanza el 20%. (14-15)

CUADRO CLÍNICO La mayoría son asintomáticos, aunque pueden producir síntomas diversos, dependiendo de la ubicación, cantidad, tamaño y compresión a órganos vecinos. Se han descrito manifestaciones clínicas en menos de 50% de los casos. Los síntomas principales son hemorragia uterina anormal (hiperpolimenorrea, metrorragias) en cerca de 33%, presencia de masa pélvica, dolor pélvico –en 33%-, sensación de opresión, plenitud o pesadez en hipogastrio, disuria, poliaquiuria e incluso incontinencia de esfuerzo, dispareunia, alteraciones de la motilidad intestinal. Los miomas pueden asociarse a infertilidad, en ocasiones como la única manifestación de la enfermedad. (16-18) Los miomas pueden causar complicaciones durante el embarazo (síndrome de aborto) y confundir o enmascarar el diagnóstico de tumores malignos. Debido a la frecuencia con que aparecen, originan una cantidad enorme de ingresos a los servicios de consulta externa y hospitalización al ocasionar hemorragias uterinas anormales que impresionan y preocupan a la mujer o a sus familiares lo que motiva la prescripción de múltiples tratamientos hormonales, a veces infundados, excesivos o injustificados o cirugías innecesarias que llegan a resultar contraproducentes. (19)

DIAGNÓSTICO La manera más fácil de detectarlos clínicamente es mediante la palpación abdominal media y profunda, otros sólo se detectan mediante la palpación bimanual, pero la mayor parte se identifican mediante los auxiliares de diagnóstico: ultrasonografía (abdominal, transvaginal) o histerosonografía, estudios que además nos permiten elaborar diagnósticos diferenciales (gestación, otros tumores genitales o extragenitales, masa ovárica, o mioma subseroso sólido). También se detecta frecuentemente durante una laparotomía en la cual no se hizo una evaluación preoperatoria completa dadas las condiciones de las urgencias abdominales. (20) El ultrasonido continúa siendo el estudio de gabinete más confiable para el diagnóstico de miomatosis. Tiene una sensibilidad y especificidad cercanos al 97% cuando se realiza a través del abdomen y hasta de 99% cuando se realiza con transductores intravaginales, equipos de alta resolución y personal especialmente capacitado.

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La histerosalpingografía puede realizarse cuando se sospecha de la ocupación de la cavidad uterina, sobre todo en casos de pérdida fetal recurrente o infertilidad, de hecho, en estos casos la evaluación de la cavidad uterina a través de algún método de imagen es sistemática. La visualización de miomas submucosos, investigando su tamaño y localización, nos puede orientar en cuanto a una dificultad de implantación ovular, o que sobrepase los límites del ostium tubárico causando obstrucción.

La histeroscopía resulta útil ante hemorragias uterinas anormales pues permite visualizar miomas submucosos y otras anormalidades en la cavidad uterina, así como la toma de biopsias selectivas e incluso, como tratamiento quirúrgico definitivo.

EVOLUCIÓN El 50-80% de las pacientes cursan asintomáticas, el resto pueden referir dolor por torsión, dilatación cervical (mioma abortivo), degeneración, o producir hemorragias uterinas (por aumento de la superficie o disminución de la contractilidad uterina), aumento asimétrico del volumen abdominal, disfunción por compresión uretral o vesical.

También pueden sufrir alguno de los siguientes tipos de degeneración: a) Hialina: (65%) El tejido pierde el patrón típico y presenta un aspecto homogéneo y consistencia blanda al ser sustituidas las células musculares lisas por tejido conjuntivo. b) Mixomatosa: (15%) Se vuelve gris pálido, viscoso y gelatinoso, sin fibras musculares individuales. c) Calcificada: (4-10%) Más común en mujeres posmenopáusicas; es frecuente en los miomas subserosos pediculados, ya que es producto de irrigación deficiente. d) Quística: (4%) Las zonas hialinizadas se lisan y se almacena líquido. e) Otras menos frecuentes: grasa, necrótica, carnosa o roja.

Afortunadamente, menos de un 0.5% se maligniza al transformarse en un leiomiosarcoma.

(21-22)

PROTOCOLO DE MANEJO Desde principios del siglo XX, la premisa ha sido “…el manejo más conservador posible…” (23) El manejo puede ser expectante, médico o quirúrgico. Lo primero debe ser establecer las características y necesidades personales de la paciente, las cuales condicionarán la conducta a seguir. En segundo lugar, tomar en cuenta factores como el número y tamaño de los miomas, su localización, la edad de la paciente, su plan obstétrico futuro y muy especialmente, los síntomas que ocasiona, ya que muchas pacientes no requieren intervención alguna, sólo vigilancia para detectar datos de alarma. (24-26) • C ONDUCTA EXPECTANTE : Es el tratamiento de elección para los miomas uterinos asintomáticos.(27) En muchos casos, la vigilancia puede convenir más que el tratamiento médico o quirúrgico, pues no se afecta a la paciente, tanto con el costo de los fármacos, como con los efectos secundarios de los mismos y más aún con los riesgos y consecuencias de una intervención con indicación relativa. Su único tratamiento será la observación periódica semestral o anual. “No hay razón para operar a una enferma mientras ella no tenga molestias.”(23, 28)

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• TRATAMIENTO MÉDICO: No es curativo, y este punto hay que señalarlo específicamente a la paciente. Se orienta a dos objetivos, que son el alivio de los síntomas y la reducción del tamaño del tumor, especialmente para pacientes con infertilidad. Se ha sugerido que la terapia médica evita las complicaciones asociadas con la cirugía y permite la conservación del útero y es razonable intentar un tratamiento médico antes de proponer una cirugía, o incluso como parte del protocolo preoperatorio, para reducir el riesgo de hemorragia transquirúrgica y reducir el tamaño de los miomas, haciendo más sencilla la técnica operatoria, sin embargo, no ha mostrado utilidad real en la experiencia institucional mexicana. (25-26) Debido a esto se han empleado progestágenos como clormadinona, medroxiprogesterona y levonorgestrel, así como otros fármacos: danazol, gestrinona, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, combinación de estrógenos y progesterona, antagonistas de la progesterona como la mifepristona o RU-486, raloxifeno, análogos de gonadotrofinas (GnRHa), todos ellos con indicaciones relativas, resultados variables y efectos secundarios indeseables. (29-31) • CIRUGÍA: Aunque el tratamiento más efectivo de la miomatosis uterina es fundamentalmente quirúrgico, (miomectomía o histerectomía, por vía abdominal o vaginal, con método laparoscópico o laparotomía tradicional), se debe adoptar una actitud prudente. La miomectomía es una opción válida cuando se ha evaluado debidamente cada caso. No es adecuado extirpar miomas asintomáticos, ya que se puede vigilar el crecimiento y llevar un control conservador para no forzar o inducir una cirugía. Es evidente que a muchas mujeres que estando asintomáticas se les ha extirpado uno o varios miomas o todo el útero, han sufrido iatrogenias de gravedad variable (amenorrea, hemorragias severas, lesiones a órganos vecinos, infertilidad). También hay que tomar en cuenta que algunas mujeres prefieren el tratamiento quirúrgico conservador o definitivo como primera elección, para terminar de una vez con los síntomas. La cirugía debe ser realizada por personal calificado. (25-32)

OPCIONES DE MANEJO QUIRÚRGICO Es conveniente considerar cuatro posibles circunstancias (datos de alarma) que pueden ayudar a la toma de decisión para intervenir quirúrgicamente: a) Hemorragia con repercusiones hemodinámicas que pueden ser hemoglobina menor a 10 g/dL o datos clínicos de síndrome anémico; b) Diámetro del mioma mayor a 6 cm o el crecimiento global del útero es equivalente a 1214 semanas de gestación; c) Síntomas graves de compresión a órganos vecinos. d) Las situaciones descritas pueden estar asociadas o no a dolor. El dolor por sí mismo podría indicar tratamiento quirúrgico cuando no existe evidencia de otra alteración, ya que podría ser resultado de una degeneración aguda, o de la torsión o prolapso de miomas submucosos pediculados.

Otra indicación es infertilidad o pérdida de la gestación aunque en estos casos no hablamos de alarma.

Es relevante mencionar que la experiencia clínica ha demostrado que el mejor momento para realizar cirugía sobre el útero es la primera semana postmenstrual, para evitar el advenimiento del sangrado catamenial sobre las suturas recientes y mejorar la evolución postoperatoria de la paciente.

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MIOMECTOMÍA: Consiste en la extirpación quirúrgica de uno o varios miomas, permitiendo la conservación del útero. Aún cuando se ha realizado desde 1832, su utilización amplia se ha limitado por el riesgo hemorrágico que conlleva, en comparación con la histerectomía. Su indicación precisa son las mujeres en edad fértil con miomas sintomáticos, aunque cada vez más pacientes mayores de 40 años prefieren un tratamiento conservador. La miomectomía por laparotomía se recomienda para pacientes con úteros con miomas múltiples predominantemente intersticiales, en especial si son grandes y con bordes cercanos al endometrio. La miomectomía por laparoscopía se aconseja en casos con mioma único subseroso entre 3 y 8 cm. y debe ser cuidadosamente seleccionada en pacientes que no han tenido embarazos y desean hacerlo a futuro. Cuando los miomas son submucosos o pediculados menores de 4 cm, se recomienda la histeroscopía. Es importante explicar a las pacientes que pueden desarrollar miomas nuevamente, y que cuando eso ocurre, se requiere cirugía en 20-40% de los casos.

(33-34) HISTERECTOMÍA: Es la opción quirúrgica definitiva y la más utilizada, consiste en la extirpación del útero, principalmente indicada en caso de miomas grandes con sintomatología persistente, una vez valorado el principio de proporcionalidad (riesgo-beneficio). La histerectomía puede ser subtotal cuando se preserva el cérvix o total cuando también se extrae; una revisión sistemática ha mostrado que ambas técnicas son eficaces, con la ventaja de reducir el sangrado y el tiempo quirúrgico en el caso de la histerectomía subtotal.(35) El abordaje puede ser a) abdominal “a cielo abierto”, con una incisión infraumbilical longitudinal o suprapúbica transversa (tipo Pfannenstiel), b) por laparoscopía, c) por vía vaginal, que comparte con la laparoscopía la ventaja de reducir la duración de la operación y de la hospitalización, mejorando los resultados estéticos; esta vía se recomienda en pacientes que han tenido partos previos, con útero móvil (para permitir los movimientos de luxación), sin antecedentes de cirugía pélvica o infección uteroanexial; ha mostrado menor morbilidad y puede asistirse mediante laparoscopía abdominal.(36-38) En los Estados Unidos de Norteamérica, se practican al año más de 650.000 histerectomías, lo que implica un gasto que supera los 1500 millones de dólares (el 50% de las mismas se hacen para controlar hemorragias uterinas anormales). En México, en 2000 se realizaron 15571 histerectomías en la Secretaría de Salud; no tenemos estadísticas globales ni más recientes. El hecho de que el 60% de los úteros extirpados no evidencie lesiones anatomopatológicas, ha llevado al ánimo de replantear el estado del arte y aplicar técnicas menos agresivas y de menor costo.(39) OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS: En nuestro país existe muy poca experiencia con estos métodos, por lo cual se mencionan pero no se recomiendan. La ablación endometrial se utiliza sola o combinada con miomectomía histeroscópica, y puede aliviar el sangrado en mujeres con paridad satisfecha, mediante una invasión mínima. La miolisis consiste en la destrucción localizada de tejido dentro de la cápsula del mioma, mediante termocoagulación o crioablación, por vía laparoscópica, con sutura posterior de la cápsula; se ha asociado con ruptura uterina.(40) Existen otros tratamientos novedosos que deben ser realizados por radiólogos intervencionistas especialmente entrenados, como la embolización de las arterias uterinas y la ablación térmica con ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética (ExAblate 2000).

La embolización se recomienda para pacientes mayores de 40 años y paridad satisfecha con antecedentes de laparotomía, infecciones pelvianas u otras condiciones patológicas que incrementen el riesgo quirúrgico; no es recomendable en mujeres en etapa reproductiva porque puede incrementar la tasa de partos prematuros y presentaciones anormales. (41-43) La ablación térmica se describe como un procedimiento ambulatorio, no invasivo, que usa

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ondas ultrasónicas de alta intensidad –guiadas y monitoreadas con resonancia magnéticaque calientan una pequeña porción del mioma uterino a una temperatura de más de 85° C, sin afectar los otros tejidos circundantes. (44)*

ACCIONES IMPORTANTES EN EL

PREOPERATORIO

Cuando se detecte anemia en los estudios preoperatorios es recomendable tener sangre disponible para transfusión autóloga u heteróloga. La donación autóloga tiene la ventaja para minimizar los riesgos asociados a las transfusiones, en caso de que se vuelva necesaria. Otra opción para mejorar el estado de anemia de una paciente con miomatosis uterina candidata a una cirugía es el uso de análogos de GnRH por tres ciclos antes de la misma.

Sea cual fuere el tipo de cirugía, en la consulta preanestésica se deberán revisar los exámenes preoperatorios y la valoración cardiovascular, para establecer el riesgo de la técnica que se empleará y las opciones mejores para la paciente, incluidas las transfusiones y sus alternativas. Después de haber platicado con el anestesiólogo se llevará a cabo la consulta previa con el cirujano responsable, quien deberá ratificar todas las opciones no quirúrgicas disponibles y una vez establecido el riesgo quirúrgico, la paciente procederá a firmar el consentimiento bajo información. En esa última cita se realizará la orden de internamiento con todas las indicaciones y cuidados que la paciente deba seguir antes de la operación, reiterando que tiene el derecho de desistirse hasta antes de que la intervención inicie. Se realizará la medicación indicada por anestesiología y la propia del cirujano, sin omitir la profilaxis tromboembólica cuando esté indicada.

Se ha reportado que 400 mcg de misoprostol vaginal en dosis única o de 0.1 a 1.0 ml de vasopresina- arginina sintética (pitressin), produce contracción sobre el músculo liso de los vasos, con lo que limita el flujo sanguíneo en los vasos afectados y disminuyen significativamente el riesgo de hemorragia. Deben evitarse en pacientes con patología vascular, especialmente aquellas con coronariopatía.(45-46) Es conveniente incluir a la pareja u otro familiar, previo permiso expreso de la paciente, en el proceso de consentimiento y autorización quirúrgica, para mejorar la comunicación y resolver dudas específicas. La autonomía de la paciente no excluye el respeto y protección a sus valores culturales y emocionales.

MIOMATOSIS E INFERTILIDAD En la actualidad, las mujeres se han incorporado a la vida académica y laboral, lo que origina una tendencia de las parejas a retrasar la primera gestación más allá de los 30 e incluso, de los 35 años, incrementando la frecuencia de la asociación con miomatosis uterina conforme avanza la edad de la mujer.(47) Salvo en los casos de obstrucción tubárica por deformación o de afectación de la cavidad endometrial por miomatosis, en la mayoría no es posible documentar un mecanismo de acción por el cual la miomatosis impida el proceso reproductivo. Se ha propuesto que el mioma uterino puede coexistir con infertilidad debido a alteraciones funcionales ováricas, alteraciones endometriales reflejo de estímulo estrogénico sostenido que dificultan anidación, u, obstrucción tubárica mecánica según la localización del mioma.(48) * http://www.uterine-fibroids.org/es/mr_guided-es.html

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La miomatosis puede ser causante de infertilidad “inexplicable”, y en estos casos, cuando se realiza una miomectomía, la probabilidad de embarazo se incrementa entre un 30% a un 50%. Cuando el embarazo ocurre en un útero con miomas se incrementa la probabilidad de que ocurran complicaciones obstétricas múltiples.(49) Es posible encontrar mioma único en el 88% de los casos y mioma múltiple en el 12%.(50) En pacientes nulíparas con deseo de embarazo futuro la mejor opción sigue siendo la vigilancia cuando no hay sintomatología y cuando se indica algún tratamiento este puede ser médico, quirúrgico o combinado, siempre en un sentido conservador. El mejor tratamiento parece ser la miomectomía en alguna de sus variantes con el uso o no de algún tratamiento médico adyuvante. Esta elección debe ubicarse en el tiempo para ofrecerle las mejores oportunidades a la paciente que aún no desea embarazo tomando en cuenta la posibilidad de recurrencia o crecimiento de nuevos miomas y también que el tratamiento médico hormonal de la miomatosis es temporal, sintomático y no curativo. (51)

MIOMATOSIS Y EMBARAZO Clásicamente se ha tenido la idea que los miomas crecían durante el embarazo y disminuían una vez finalizado éste. En la actualidad, gracias al control ecográfico, se ha podido observar cómo la mayoría experimentan pocos cambios de tamaño durante la gestación; un 20% aumentan de volumen, el 80% no se modifican e incluso algunos se reducen. (52) Sin embargo, debemos considerar que en nuestras instituciones públicas el seguimiento ultrasonográfico de todos los embarazos no es una posibilidad factible, por lo que un mioma no sintomático puede no ser diagnosticado hasta el momento de la resolución obstétrica.

La mayoría de las gestaciones evolucionan normalmente a pesar de desarrollarse en el interior de un útero con miomas, aunque la evolución de los miomas es impredecible. Aún cuando el resultado suele ser favorable, pueden aparecer complicaciones (abortos espontáneos, rotura de membranas, parto prematuro, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta, placenta previa), por lo que estas embarazadas deben de someterse a un control periódico riguroso.

Los miomas pediculados, situados en el cuello o en el segmento inferior, pueden actuar como tumor previo; los intramurales de grandes dimensiones pueden alterar la contractilidad uterina y/o la estática fetal. Las embarazadas con miomas grandes tienen un riesgo incrementado de cesárea, presentación pélvica, situaciones transversas y deflexiones cefálicas, parto pretérmino, placenta previa y hemorragia postparto severa. Aquellas que tienen miomas de 10 cm o mayores, logran partos vaginales en cerca de 70% de los casos. (53) Los miomas que crecen durante el embarazo se reducen en el puerperio, alcanzando el tamaño inicial al cabo de unas cuatro semanas, sin embargo durante el puerperio pueden ser más frecuentes las infecciones y puede haber mayor riesgo de enfermedad tromboembólica.

Dado que la frecuencia de cesáreas se ha elevado significativamente en los úteros con miomas, la actitud del médico debe ser conservadora, observando la evolución del embarazo y sólo se indicará la cesárea cuando las dificultades técnicas u obstétricas así lo demanden. La miomectomía previa a la gestación aumenta la incidencia de cesáreas, pero ésta no es imprescindible, pudiendo tener el parto por vía vaginal. La miomectomía en un útero asintomático para evitar complicaciones durante el embarazo es una intervención de utilidad muy cuestionable. (54) La miomectomía durante el embarazo es peligrosa por dificultades técnicas y de hemostasia, acompañándose frecuentemente de pérdida fetal y riesgo de histerectomía, por lo que se debe evitar. Solamente estaría indicada en casos graves como:

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a) Degeneración roja o dolor localizado en el lugar del mioma que no cede al manejo médico. b) Torsión de un mioma subseroso pediculado que provoca un cuadro de abdomen agudo; en este caso la intervención es más sencilla y menos peligrosa. c) Crecimiento exagerado que obstaculice o impida las funciones vitales de la madre y ponga en riesgo al feto.

Durante la cesárea la miomectomía está contraindicada, debido a que la gran vascularización existente induce hemorragia intensa y la hemostasia se torna difícil en el lecho miometrial.

Sólo deberían extirparse los miomas del segmento inferior que dificulten la extracción fetal y los subserosos pediculados.

Si se considera que un mioma ha sido la causa de complicaciones durante el embarazo y la paciente desea nueva gestación, está indicada la miomectomía previa al nuevo embarazo, debiendo transcurrir un lapso de tiempo entre el parto y la intervención, suficiente como para permitir una cicatrización suficiente. (48-54)

RECURRENCIA DE LOS MIOMAS LUEGO DE CIRUGÍA Existe la posibilidad de que, secundaria a una resección incompleta de miomas uterinas, la recurrencia puede ser más alta con el abordaje laparoscópico (33%). El riesgo de recurrencia se incrementa cuando existe más de un mioma. El uso de agonistas GnRh en el preoperatorio ha demostrado que incrementa significativamente el riesgo de recurrencia. Esto puede obedecer al hecho de que miomas pequeños probablemente puedan perderse como consecuencia de la administración de agonistas GnRh durante la laparoscopia. Es inevitable que núcleos pequeños, no detectables pudieran permanecer dentro del miometrio independientemente del abordaje utilizado (laparoscopia o laparotomía). (55-56)

16

MIOMATOSIS

UTERINA

III.

ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADES PRESENTADAS ANTE CONAMED

METODOLOGÍA En los casos concluidos entre 2001 y 2005, se realizó la búsqueda dirigida de la palabra “mioma” en el campo denominado “Narración de Hechos” del Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQMED) de la CONAMED. La “narración de hechos” corresponde a la descripción que realiza el usuario o promovente, acerca de la situación y circunstancias que lo han conducido a presentar una inconformidad ante la Comisión, y es capturada en el sistema por funcionarios de la institución.

Se encontraron 103 registros, por lo que a través del programa estadístico STATS® se calculó un tamaño de muestra representativa de 58 casos, con un índice de confianza (IC) de 95% y un margen de error del 1%. Se seleccionaron aleatoriamente los casos y se solicitaron los expedientes respectivos para su análisis documental.

La fecha de ingreso (registro) de dichos expedientes abarcó un intervalo entre junio 1º de 2001 y octubre 26 de 2005.

RESULTADOS Correspondieron a 51,7% (n=30) los expedientes de pacientes atendidas por instituciones de seguridad social; 20 casos (34,5%) fueron atendidos por servicios privados, y 8 casos (13,8%) atendidos en servicios de salud públicos.

El intervalo de edad de las pacientes fue de 24 a 54 años, con un promedio de 40,67 años y desviación estándar de 7,1 años. La distribución por edad se muestra en la TABLA I. Una cuarta parte (m=14; 24,1%) de los casos se refirieron a pacientes adultas en edad reproductiva.

Tabla I: Distribución de la muestra por grupos Etarios Grupos etarios Hasta 25 años Entre 26 y 30 años Entre 31 y 35 años Entre 36 y 40 años Entre 41 y 45 años Entre 46 y 50 años Entre 51 y 55 años TOTAL

MIOMATOSIS

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Frecuencia 1 4 9 15 12 13 4 58

Porcentaje 1,7 6,9 15,5 25,9 20,7 22,4 6,9 100

17

La mayoría de las inconformidades fueron presentadas por usuarios que viven en el Distrito Federal (n=34, 58.6%), seguidas de usuarios residentes en el estado de México (n=17, 29.3%), y en Nuevo León (n=2, 3.4%) y de otro estados como Aguascalientes, Chiapas, Durango, Hidalgo y Veracruz (1.7%) cada uno.

Las pacientes fueron atendidos en unidades médicas de su mismo estado de residencia en 52.8% (n=48) y fuera de su entidad de orígen 17.2% (n=10). De las pacientes foráneos, la mitad fueron atendidas en el Distrito Federal, y de éstos, 80% (n=4) residían en el estado de México. La distribución completa se observa en la FIGURA 1.

Fig. 1: Distribución de las quejas por localización de la Unidad Médica

De acuerdo al nivel de atención, 28 pacientes se atendieron en unidades de tercer nivel (48.3%) y 26 en segundo nivel (44.8%), las 4 restantes (6.9%) en unidades de primer nivel.

Las quejas fueron motivadas por sugerencia de otro médico en 10.3% (n=6) FIGURA 2.

Fig. 2: Queja motivada por sugerencia de otro médico

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Las pretensiones más frecuentes fueron: reembolso (62.1%, n=36), indemnización (48.3%, n=28). Se encontraron 40 expedientes (69%) con una pretensión, 13 casos (22.4%) con 2 pretensiones y cinco asuntos (8.6%) con tres pretensiones. FIGURA 3 Fig. 3: Pretensiones de los Usuarios

Las inconformidades estuvieron relacionadas en su mayoría (n=40, 69%) con tratamiento quirúrgico. Las restantes se derivaron de tratamiento médico (n=10, 17.2%), del diagnóstico (n=6, 10.3%) u otros motivos (n=2, 3.5%). Los motivos de inconformidad se describen con mayor detalle en la TABLA II. Tabla II: Motivos de Inconformidad Motivo

sub

submotivos

Tratamiento Quirúrgico submotivos sin especificar erróneo o inadecuado complicaciones quirúrgicas del transoperatorio secuelas al tratamiento quirúrgico diferimiento del tratamiento quirúrgico alta prematura de los cuidados postoperatorios insatisfactorio accidentes e incidentes Tratamiento Médico subinadecuado sin especificar incompleto Diagnóstico erróneo TOTAL

MIOMATOSIS

UTERINA

Frecuencia

%

41 20 6 4 3 3 2 2 1 11 6 4 1 6

70.7 50 15 10 7,5 7,5 5 5 2,5 19 54.5 36.4 9.1 10.3

58

100

19

De acuerdo a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana 168 del Expediente Clínico, 35 expedientes (60.3%) estuvieron incompletos, 15 (25.9%) cumplieron con la NOM 168 y en 8 asuntos (13.8%) no fue entregado ningún expediente a CONAMED. En los 50 casos con expediente disponible, fue posible realizar la revisión documental, se econtraron 12 expedientes (24%) con cartas de consentimiento bajo información que cumplían los requisitos de la NOM 168 e incompletos 20 (40%); 8 casos (16%) que no existía ninguna carta de consentimiento y 10 (20%) que no recibieron manejo quirúrgico.

En la TABLA III se detallan los hallazgos en otros documentos clínicos indicados por la NOM 168. En promedio, 40% de los expedientes estuvieron documentados adecuadamente, 52.7% estaban incompletos.

Tabla III: Documentación del Acto Médico (en porcentaje de 50 asuntos que si incluían un expediente)

DOCUMENTO

COMPLETO INCOMPLETO AUSENTE

NO APLICA

Carta de Consentimiento informado

24%

40%

16%

20%

Historia clínica / Nota de admisión

54%

22%

24%

-

Notas de evolución

58%

38%

4%

-

Notas preoperatorios

32%

48%

12%

8%

Notas quirúrgicas

38%

44%

10%

8%

Notas postoperatorias

34%

42%

16%

8%

El manejo de la información que se dio a pacientes y familiares en los casos fue inadecuado en 28 casos (48.2%) por omisión de explicación, información contradictoria, insuficiente, francamente equivocada, u ocultamiento de información. En 23 casos (39.7%) el personal de salud dio información correcta, amplia y oportuna, pero el mensaje no llegó, a causa de expectativas irreales u otras situaciones atribuibles directamente a las pacientes. En los restantes 7 expedientes (12.1%) no hubo datos suficientes para clasificar. FIGURA 4

Fig. 4: Manejo de la información del médico hacia el paciente y familiares

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Los diagnósticos clínicos principales son los siguientes: miomatosis uterina no clasificada, 24 (41.4%); miomatosis uterina clasificada, 21 (36.2%); sangrado uterino disfuncional, 5 (8.6%), miomatosis vs adenomiosis, 3 (5.2%); otros diagnósticos, 5 (8.6%). En 6 casos (10.3%) los diagnósticos secundarios fueron infertilidad primaria o secundaria. (TABLA IV) Tabla IV: Diagnósticos clínicos con los que las pacientes fueron atendidas DIAGNÓSTICO

FRECUENCIA

%

Miomatosis clasificada m. de pequeños elementos m. de medianos elementos m. de grandes elementos mioma único Miomatosis uterina no clasificada Sangrado uterino disfuncional Miomatosis vs adenomiosis Miomatosis y embarazo NIC II Infertilidad primaria secundaria multifactorial Fístula vesicovaginal Amenorrea secundaria (se comprobó embarazo)

21 (7) (6) (7) (1) 24 5 3 1 1 1 1 1

36,2 (12.1) (10.3) (12.1) (1.7) 41,4 8.6 5,2 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7

58

100

TOTAL

En el manejo inicial, se les ofreció manejo médico conservador a 24 pacientes (41.4%), de ellas, 15 (62.5%) recibieron tratamiento hormonal. Se propuso manejo quirúrgico conservador a 4 (13.8% del total) e histerectomía a 24 (41.4%). En 6 expedientes (10.3%) no se pudo determinar qué tratamiento inicial les fue ofrecido (FIGURA 5).

Fig. 5: Manejo inicial propuesto a las pacientes

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Los médicos contra quienes se interpusieron las inconformidades tenían las siguientes especialidades: 40 ginecoobstetras (68.9%), 8 médicos familiares o generales (13.7%), (6.9%) 4 residentes de ginecoobstetricia, (3.4%) 2 cirujanos generales, un gastroenterólogo (1.7%) y un oncólogo (1.7%); en dos casos (3.4%) no se identificaron datos que permitieran conocer la especialidad del médico. Sólo 8 de los 56 médicos identificados (14.3%) mostraron estar certificados o recertificados.

El manejo definitivo fue histerectomía en 49 casos (84.5%), 5 miomectomías (8.6%), un legrado (1.7%) y manejo médico en 3 casos (5.2%). De las 49 pacientes con histerectomía, a 39 (79.6%) se les realizó histerectomía total abdominal, a 8 pacientes (16.3%) se les sometió a histerectomía combinada con salpingectomía o salpingooforectomía uni- o bilateral; dos pacientes (4.1%) requirieron una histerectomía obstétrica.

De las 55 pacientes sometidas a procedimientos quirúrgicos, a 35 (63.6%) les realizaron e incluyeron en el expediente los resultados de laboratorio preoperatorios, mientras que en 20 (33.4%) no se incluyeron. Dichos resultados fueron comentados y analizados en las notas preoperatorios sólo en un caso (1.8%).

Se encontró el reporte histopatológico de la pieza quirúrgica en 34 expedientes (61.8% de los 55 casos quirúrgicos) y en 21 (38.2%) no fue posible identificar si fue solicitado y no incluído, o no fue solicitado. De los 34 reportes incluídos, 28 (82.4%) de los resultados fueron congruentes con el diagnóstico que motivó la intervención quirúrgica, en 5 casos (14.7%) fue parcialmente congruente y en un caso (2.9%) no tenía ninguna relación.* Las complicaciones se presentaron en 35 de los 55 casos quirúrgicos (63.6%), las más frecuentes fueron: hemorragia transoperatoria o postoperatoria 9 casos (25.7%), lesiones urológicas 9 (25.7%) e infecciones 7 (12.7%). En 20 (36.4%) no se presentó complicación alguna. En los 3 casos no quirúrgicos tampoco hubo complicación (TABLA V).

Tabla V: Complicaciones ocurridas en los casos quirúrgicos COMPLICACIONES

FRECUENCIA

%

Hemorragia Lesiones Urológicas Infecciones Lesiones intestinales Afectación en función reproductiva Otras complicaciones Ninguna

9 9 7 3 2 5 20

16.4 16.4 12.7 5,4 3,6 9,1 36.4

TOTAL

55

100

El análisis particular de los 23 casos en que no hubo complicación alguna**, mostró las siguientes fallas en el proceso de atención médica: En 7 casos (30.4%) los relatos de las quejas mostraron que a las pacientes les faltó información sobre su padecimiento o sobre el tratamiento instalado, 6 casos (26.1%) fueron quejas motivadas por controversia de criterios de manejo, 5 pacientes (21.7%) tenían la expectativa de ser operadas en cuanto se les hizo el * Se realizó histerectomía con diagnóstico preoperatorio de miomatosis uterina (sin clasificar) y el reporte anatomopatológico fue quiste hemorrágico de ovario derecho y cervicitis crónica.] ** Se trató de 20 casos quirúrgicos, más 3 casos no quirúrgicos.

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diagnóstico, en un caso (4.3%) el reporte anatomopatológico fue erróneo y en otro caso (4.3%) el resultado de patología no confirmó el diagnóstico preoperatorio de miomatosis uterina; otra paciente (4.3%) fue egresada sin complicaciones luego de un legrado hemostáticobiopsia pero en el proceso de alta no se le dio cita a la consulta externa de ginecología, sino alta a su clínica, en otro caso (4.3%) la cirugía se difirió por falta de instrumental; finalmente, el desabasto de medicamentos (progestágenos) fue causa de otra inconformidad.

En 17 casos (29.3%) no hubo ninguna secuela del tratamiento instalado; 15 casos (25.9%) requirieron una hospitalización más prolongada de la planteada originalmente a causa de complicaciones y su consecuente tratamiento; en 8 casos (13.8%) hubo pérdida total o parcial de órganos (diferentes al útero) o función (no reproductiva), 5 pacientes (8.6%) tuvieron la necesidad de acudir a más consultas. Se presentó una muerte (1.7%), como consecuencia de hemorragia no controlada (TABLA VI).

Tabla VI: Secuelas SECUELAS

FRECUENCIA

Evolución favorable Alargamiento del tiempo de hospitalización Pérdida de un órgano o de su función (diferente al útero) Alargamiento del tiempo de tratamiento en consulta externa Afectación parcial de la función Esterilidad no deseada Sin información de seguimiento Afectación psicológica Muerte TOTAL

17 15 8 5 5 4 2 1 1 58

PORCENTAJE 29,3 25,9 13,8 8,6 8,6 6,9 3,5 1,7 1,7 100

Se resolvieron a través de conciliación 33 asuntos (59.9%) y (43.1%) se cerraron como no conciliados. Del total de asuntos conciliados, en 22 (66.7%) se acordó una transacción y 11 asuntos (33.3%) se resolvieron mediante una aclaración. Los compromisos asumidos en los casos conciliados fueron: Reembolso de gastos 12 (52.2%), atención médica 8 (34.8%), indemnización 2 (8.7%) y condonación de adeudo 1 (4.3%).

El resultado del análisis documental de los expedientes mediante el proceso arbitral encontró que en la mayoría de ellos el médico actuó de acuerdo a la Lex Artis médica, y fueron calificados como buena práctica 28 (48.2%). Hubo evidencia de mala práctica en 17 casos (29.3%). En 13 asuntos (22.4%) no hubo suficientes elementos para calificar la actuación médica. En 26 casos (44.8%), no se realizó un protocolo diagnóstico-terapéutico completo (FIGURA 6).

Fig. 6: Resultado del análisis documental

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Las desviaciones identificadas en los casos calificados como Buena práctica fueron: problemas de comunicación 8 (29.6%), errores diagnósticos no atribuíbles a protocolo insuficiente 7 (25.9%) y complicaciones quirúrgicas intrínsecas a la dificultad del procedimiento 1 (1.7%).

En 5 casos (18.5%) la inconformidad se debió a problemas administrativos, y en 6 casos (22.2%) no se identificó ninguna desviación (TABLA VII).

Tabla VII: Desviaciones identificadas en los casos con buena práctica DESVIACIONES

FRECUENCIA

%

Comunicación deficiente

8

29,6

Errores diagnósticos

7

25,9

Problemas administrativos

5

18,5

Complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico

1

3,7

Ninguna

6

22,2

27

100

TOTAL

En los casos calificados como Mala práctica se encontró que las desviaciones más reiteradas fueron diferimiento injustificado de cirugía en 5 casos (29.4%), diagnóstico tardío de complicaciones, debido a vigilancia deficiente o alta prematura 5 casos (29.4%) y errores en la técnica quirúrgica que produjeron complicaciones no inherentes y no justificables (TABLA VIII).

Tabla VIII: Desviaciones identificadas en los casos con mala práctica DESVIACIONES

FRECUENCIA

%

5

29,4

Diferimiento injustificado de cirugía Diagnóstico tardío de complicaciones debido a vigilancia deficiente o alta prematura Error en técnica quirúrgica Tratamiento ficticio Realización de un procedimiento no autorizado y no urgente Omisión de diagnóstico No se realizó protocolo de estudio Cirugía innecesaria

5 2 1

29,4 11,8 5,9

1 1 1 1

5,9 5,9 5,9 5,9

TOTAL

17

100

24

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En el caso de los asuntos calificados como Buena práctica, 17 (60.7%) se resolvieron mediante conciliación. De éstos, 9 (52.9%) fueron resueltos mediante aclaración aceptada del médico al paciente, y 8 (47.1%) mediante una transacción, que consistió en: continuar la atención médica, 6 casos (75%); el reembolso de los gastos en 2 casos (25%). De los 17 asuntos calificados con mala práctica, se logró la conciliación en 13 (76.5%). La gran mayoría se resolvieron a través de una transacción (84.6%); o mediante una aclaración aceptada (n=2, 15.4%). Las transacciones pactadas en los casos de mala práctica fueron 8 reembolsos (72.7%), una atención médica especializada (9.1%), una condonación de adeudo (9.1%) y una indemnización (9.1%)(TABLA IX).

Tabla IX: Forma de conclusión de los casos de acuerdo al resultado del análisis documental RESULTADO DEL ANÁLISIS DOCUMENTAL

CONCILIADOS

NO CONCILIADOS

FRECUENCIA

%

FRECUENCIA

%

Buena práctica

17

51.5

11

44

Mala práctica

13

39.4

4

16

Sin elementos para calificar

3

9.1

10

40

TOTAL

33

100

25

100

De los 13 asuntos catalogados como sin elementos para calificar, 10 (76.9%) no se conciliaron. De los 3 casos (23.1%) que se conciliaron, uno se resolvió mediante aclaración aceptada, otro mediante la continuación de la atención médica especializada y el último con el reembolso de los gastos erogados por el paciente.

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IV.

DISCUSIÓN

Dado que la búsqueda de expedientes relacionados con miomatosis uterina se realizó a partir del “narrativo de hechos” del SAQMED, que incluye el motivo de queja del paciente, es posible un subregistro del universo de las inconformidades relacionadas a este padecimiento.

Como en otras recomendaciones y en la estadística institucional general, un poco más de la mitad de los expedientes (51.7%) correspondieron a pacientes atendidos por instituciones de seguridad social; 34,5% por servicios privados, y 13,8% atendidos en servicios de salud públicos. Esta proporción es consistente con las estadísticas del sector salud, en los que consta que en 2004, el 50.4% de la población mexicana estaba asegurada. (57). Es de llamar la atención que en 2005, 27% de la población fue atendida por la medicina privada (58), lo que podría sugerir que los usuarios de la medicina privada son proporcionalmente más propensos a inconformarse, aunque para establecer una relación sólida, se requiere realizar estudios multicéntricos sobre la prevalencia de las inconformidades en toda la población, por parte de las unidades intra-institucionales que atienden las inconformidades de los usuarios.

La muestra representa adecuadamente al universo de pacientes con este padecimiento, pues refleja el intervalo de edad en que se han descrito casos de miomatosis uterina, así como la edad de presentación más frecuente en general, que es entre los 40 y 45 años y se corresponde con el promedio de la muestra, 40.7 años. Es notable que una cuarta parte de las pacientes se encuentre en edad reproductiva, y que 10.3% de las pacientes tuvieran infertilidad primaria o secundaria como diagnóstico secundario, ya que este hecho se relaciona directamente con las expectativas y el motivo de inconformidad. También es de resaltar que 15.5% de las pacientes no tuvieran como diagnóstico primario la miomatosis, y que éste padecimiento haya sido un “hallazgo” producido por el protocolo de estudio de otras entidades clínicas.

La entidad que aporta el mayor número de inconformidades (58.6%) es el Distrito Federal, dato consistente con la estadística institucional y la mayor concentración de hospitales.

La alta utilización de los residentes en el estado de México (29.3% del total de la muestra), a pesar de que existe una Comisión Estatal con dos sedes en esa entidad, se explica tanto por la colindancia como por la gran proporción de personas que trabajan en el Distrito Federal, aunado a la mayor presencia de hospitales de concentración en la entidad.(59) Cerca de la mitad de las pacientes (44.8%) fueron atendidas en unidades de tercer nivel y la misma proporción en unidades de segundo nivel; sólo 6.9% de las pacientes hayan sido atendidas en unidades de primer nivel. Lo anterior es fácilmente explicable dado que la leiomiomatosis uterina es un padecimiento que requiere la valoración del especialista para determinar si el manejo será médico o quirúrgico. Y entonces, ¿cuál es el problema, por qué las pacientes están inconformes? La realidad es que los resultados sugieren que no estamos dando la información que requieren los pacientes, ya que se encontró que en 39.7% de los

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casos no se cumplieron las expectativas de las pacientes, y que 48% de los usuarios se quejaron de información insuficiente o contradictoria sobre el diagnóstico, el tratamiento o la evolución del padecimiento. Se encontró en los relatos de queja que con frecuencia, las pacientes solicitaban segundas opiniones en medicina privada al conocer el diagnóstico de miomatosis, ya que su expectativa era ser operadas en breve, lo cual no conseguían en las instituciones públicas y de seguridad social. Según sus dichos, los médicos privados sugerían la necesidad de “cirugías urgentes”, lo cual incrementaba la percepción de pacientes y familiares acerca de un tratamiento inadecuado en la medicina institucional, la cual no fue contrarrestada con un consentimiento informado que les explicara los protocolos de manejo recomendados por la literatura médica y su personalización a sus factores de riesgo particulares.

Vale la pena evaluar las condiciones reales en relación con el diagnóstico ultrasonográfico de miomatosis, que, al igual que en algunos casos de tumoraciones anexiales, no son reportados por el ultrasonografista y son hallazgos quirúrgicos (laparoscopia por ejemplo); esta circunstancia altera la estrategia quirúrgica y puede incrementar la posibilidad de complicaciones y de sus consecuentes inconformidades. En otras palabras, la sensibilidad y especificidad reportadas son reales en manos expertas con equipos de alta resolución pero esto no siempre coexiste. De hecho, en 7% de los casos analizados, los diagnósticos clínicos con los que se atendía a las pacientes no eran miomatosis uterina ni sangrado disfuncional, por lo que los miomas fueron un hallazgo durante el protocolo diagnóstico.

Se encontró que una décima parte de las quejas fueron motivadas por sugerencia de otro médico. Estos datos reflejan cuatro grandes problemas: 1) La ligereza con la que algunos médicos llegan a emitir comentarios, aún desconociendo las circunstancias particulares en las que se desarrolló la atención médica previa, mostrando una gran deficiencia ética, que debiera ser considerada y atendida por las organizaciones gremiales del país. (60) 2) Documentación insuficiente o contradictoria pues se encontró que 44.8% no desarrollaron un protocolo de diagnóstico y tratamiento adecuado. Esto revela la necesidad de establecer guías diagnóstico-terapéuticas para el manejo de la miomatosis en nuestro país.

3) Deficiente documentación de las consultas y actos médicos en general. El 60.3% de los expedientes clínicos revisados estuvieron incompletos y en 13.8% casos ni siquiera había expediente, cuando su elaboración es una obligación de los profesionales de la salud, declarada en la Ley General de Salud (61) y en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 Del Expediente Clínico. (62) Se encontraron historias clínicas o notas de admisión en apenas 54% de los expedientes, notas de evolución, preoperatorias o postoperatorias en 58, 32 y 34%, respectivamente. Las notas quirúrgicas o dictados de operación estuvieron completas en menos de la tercera parte de los casos. En 33.4% de los expedientes de las pacientes que fueron sometidas a procedimientos quirúrgicos, no se incluyeron los resultados de laboratorio preoperatorios, y apenas en 1.8% se comentó en las notas médicas los resultados de dichos estudios. Los reportes histopatológicos correspondientes fueron encontrados en 61.8% de los expedientes, y en 38.2% no fue posible identificar si se solicitó la revisión de la pieza y no se incluyó el reporte o si simplemente, no fue solicitada.

4) Falta de evidencias sobre la información previa al acto quirúrgico los pacientes, ya que solamente 24% de los expedientes incluyeron una carta de consentimiento bajo información que cumplía los requisitos de la NOM 168 Del Expediente Clínico.

Un tema preocupante y totalmente asociado con lo anterior, es que en 41.4% de los casos el diagnóstico clínico era miomatosis uterina, sin clasificar al menos si era sintomática o asintomática o por el tamaño de los fibromas, clasificaciones que no requieren más que la habilidad clínica básica en interrogatorio y exploración, que es exigible a cualquier médico

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general, especialmente a un especialista en ginecoobstetricia, los cuales representaron 75.8% de los médicos (68.9% de médicos especialistas y 6.9% médicos residentes de ginecoobstetricia) que atendieron a las pacientes de estos casos. La miomatosis uterina debe ser tratada por gineco-obstetras debidamente capacitados. Sólo 14.3% de los médicos mostraron estar certificados o recertificados. La certificación representa no sólo logro académico para los médicos, sino también una referencia de confianza y cada día más, un requisito obligatorio para el ejercicio profesional. En otros países los pacientes empiezan a reconocer individualmente la importancia de la certificación de especialidad como parte del movimiento “Alianza mundial por la Seguridad del Paciente”. (63-64) Debido a que el manejo definitivo de la mayoría de las pacientes (84.5%) fue histerectomía, y de ellas, 79.6% se les realizó una histerectomía total abdominal, insistimos en que los tratamientos deben individualizarse, ya que en un gran número de casos basta con vigilarlos cada 3 a 6 meses para evaluar su crecimiento, así como la intensidad o ausencia de sintomatología, o se les puede ofrecer diversas alternativas no mutilantes, con excelente efectividad en el control de los síntomas y con una relación riesgo/beneficio más segura para las pacientes. (65-68) A pesar de las deficiencias clínico-metodológicas señaladas, la calidad de la atención médica otorgada a las pacientes tiende a estar dentro de lo aceptado por la Lex Artis médica, ya que 48.2% de los casos se encontraron sin evidencia de mala práctica (es decir,“buena práctica”) se encontró una congruencia anatomoclínica de 82.4%; además que en 36.4% de los casos quirúrgicos y en todos los casos no quirúrgicos no se presentaron complicaciones. Las desviaciones que se encontraron en los casos de buena práctica fueron problemas de comunicación (29.6%), errores diagnósticos no atribuíbles a protocolo insuficiente (25.9%) y complicaciones quirúrgicas intrínsecas a la dificultad del procedimiento (1.7%) documentadas en las notas operatorias. Un porcentaje nada despreciable (18.5%) de inconformidades estuvieron relacionadas con problemas administrativos sin relación con la atención médica. En 22.2% de los casos no se encontró ninguna desviación, siendo debidas las inconformidades a expectativas irreales de los pacientes o familiares. Este fenómeno ha sido descrito anteriormente (69), afirmando incluso que la mayoría de las quejas por atención ginecológica y obstétrica se generan por percepciones derivadas de resultados inevitables, es decir, por consecuencias de la propia historia natural de los padecimientos gineco-obstétricos. Dadas las cifras obtenidas en este análisis, aunadas a otros estudios (70-72), podemos afirmar que las quejas se derivan de errores de interpretación y de deficiencias en el protocolo de estudio, tratamiento y seguimiento de las pacientes. (73-74) Consideración especial deben tener los casos de miomatosis relacionada con infertilidad, ya que las expectativas de las pacientes van más en función del embarazo que de la miomatosis, por lo que requieren de atención especializada en medicina reproductiva. En estas pacientes es imprescindible la intervención de psicólogos clínicos y por supuesto, la orientación específica durante el proceso de consentimiento informado.

Sólo 29.3% de los casos fueron calificados como con evidencia de mala práctica. Las desviaciones identificadas con mayor reiteración en los casos con evidencia de mala práctica fueron diferimiento injustificado de cirugía 29.4%, diagnóstico tardío de complicaciones por vigilancia deficiente o alta prematura 29.4%, y errores en la técnica quirúrgica que produjeron complicaciones no inherentes al procedimiento y no justificables 11.8%. Estos resultados nos hablan de deficiencias tanto en los protocolos diagnóstico-terapéuticos, como indirectamente, en la eficiencia en la formación médica.

Un aspecto a resaltar, es que en 22.4% de los asuntos no se encontraron suficientes elementos documentales para calificar la actuación médica, por lo cual desconocemos cómo haya sido la atención en esos casos, que en la misma falta de documentación del acto médico

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representan una desviación a las responsabilidades administrativas y deontológicas del médico para con su paciente y con el equipo de salud.

Las complicaciones más frecuentes fueron: hemorragia durante o posterior al evento quirúrgico 25.7%, lesiones urológicas 25.7% e infecciones 12.7%. Estos datos son compatibles con las complicaciones más frecuentes de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos. A pesar de que son las complicaciones clásicamente descritas, y tal vez precisamente por eso, es recomendable que se expliquen claramente mediante un consentimiento informado y además, que se extremen las precauciones necesarias para limitar los riesgos e incrementar la seguridad de las pacientes. Se han descrito que la histerectomía vaginal y el uso de antibióticos reducen el riesgo de morbilidad después de una histerectomía, así como el tratamiento preoperatorio con dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel, la administración pre- y postoperatoria de misoprostol, son capaces de reducir el riesgo de hemorragia. (43-46, 58, 75-76) Resulta muy interesante el análisis de los 23 casos en que no hubo complicación alguna: 30.4% de los relatos de las quejas mostraron que a las pacientes les faltó información sobre su padecimiento o sobre el tratamiento instalado, 26.1% fueron motivadas por controversia de criterios de manejo, 21.7% tenían la expectativa de ser operadas en cuanto se les hizo el diagnóstico, y en los restantes se presentaron problemas de orden administrativo como falta de instrumental, desabasto de medicamentos, error en el reporte anatomopatológico, egreso de una paciente sin complicaciones luego de un legrado hemostático-biopsia, pero en el proceso de alta no se le dio cita a la consulta externa de ginecología, sino alta a su clínica. Todos estos casos muestran defectos de comunicación entre médico y paciente, así como entre el equipo de salud. También reflejan problemas de organización que deben ser observados por las autoridades hospitalarias. En un caso, cuyo expediente no fue entregado a CONAMED y refleja únicamente el dicho de la paciente, ella fue intervenida con diagnóstico presuncional de miomatosis uterina y el resultado de patología no confirmó el diagnóstico preoperatorio por lo que la paciente se consideró engañada.

En 70.7% de los casos hubo secuelas: 25.9% requirieron una hospitalización más prolongada de la planteada originalmente, 13.8% sufrieron la pérdida de algún órgano (diferente al útero) o de su función (excluyendo la función reproductiva), 8.6% requirieron un mayor número de consultas e incluso se presentó una muerte (1.7%). Estos datos nos hablan de daños físicos o emocionales a los pacientes, sin olvidar los efectos económicos directos o indirectos –derivados de los daños, incapacidades, etc.- que afectan tanto a pacientes, familiares e incluso a las instituciones de salud.

La histerectomía es una cirugía que puede cambiar la dinámica conyugal, es importante involucrar a la pareja, en la medida en que la paciente lo acepte, en la decisión terapéutica. En 2002 se aplicó una encuesta para determinar el efecto de la histerectomía en la funcionalidad conyugal. Las principales funciones que tuvieron cambio fueron: la comunicación, con mejoría posterior a la cirugía 43 %, la satisfacción sexual 21 %, y el afecto sólo 3%, el resto de la funciones permaneció igual antes y después de la histerectomía. (77) Es necesario comentar finalmente que 10.3% de las pacientes estaban siendo estudiadas por problemas de infertilidad, y que se presentaron 6.9% de casos con esterilidad no deseada.

Estas pacientes y sus familiares tienen características de personalidad particulares, que pueden dificultar la relación médico-paciente. La frecuencia de los problemas reproductivos se incrementa rápidamente en nuestro medio, por lo cual la asociación de ambas patologías y sus complicaciones médicas y sociales deben ser tomadas en cuenta.

En conclusión, podemos observar que los principales problemas relacionados con las inconformidades de pacientes con miomatosis se derivan de problemas de comunicación, falta de seguimiento de protocolos diagnóstico-terapéuticos, y vigilancia postoperatoria defi-

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ciente. Las situaciones descritas derivan su vez de la realización de procedimientos quirúrgicos e inclusive médicos por parte de personal no capacitado. Estos errores personales y organizacionales generan daños a la salud y a la economía por complicaciones y alargamiento de los tratamientos y la hospitalización. Por parte de las pacientes se encuentran expectativas elevadas que no son contenidas ni resueltas por los médicos mediante el proceso de consentimiento informado. De acuerdo al modelo “del queso suizo” sobre la seguridad de los pacientes, cada uno de estos problemas representa un “agujero” en el “queso” del proceso de atención. Por si mismos y de manera individual, no producen complicaciones mayores ni daños, pero en el momento en que “se alinean”, permiten que ocurran grandes eventos adversos para las pacientes, con secuelas graves. Así pues, nos corresponde a cada uno de los profesionales de la salud implicados en la atención de las pacientes, identificar las posibles deficiencias para ir “cerrando los agujeros” y ofrecer a la sociedad una medicina más segura y satisfactoria. (79)

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V.

RECOMENDACIONES

ESPECÍFICAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN MÉDICA EN PACIENTES CON MIOMATOSIS

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1.

PROCURAR QUE LA ATENCIÓN DE LAS PACIENTES SEA POR PERSONAL MÉDICO ESPECIALIZADO Y CAPACITADO.

2.

SOLICITAR LA VALORACIÓN DE LAS PACIENTES CON EL DIAGNÓSTICO DE MIOMATOSIS UTERINA POR MÉDICOS ESPECIALISTAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA, PREFERENTEMENTE CERTIFICADOS.

3.

VALORAR A LA PACIENTE DE MANERA INDIVIDUALIZADA, ANALIZANDO LOS FACTORES DE RIESGO Y PATOLOGÍA CONCOMITANTE. · Seguir un protocolo diagnóstico y terapéutico adecuado. · Ofrecer manejo expectante en el caso de pacientes con miomas asintomáticos, explicando ampliamente que en estos casos no requiere medicamentos ni cirugía.

4.

EXPLICAR LAS DIFERENTES POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS QUE SE PUEDEN APLICAR EN EL CASO PARTICULAR, PROPICIANDO QUE EN LA TOMA DE DECISIÓN SE OBSERVEN LOS VALORES Y PREFERENCIAS DE LA PACIENTE, CON BASE EN UNA INFORMACIÓN CLARA, SUFICIENTE Y OPORTUNA. · Elegir la mejor opción de acuerdo a las condiciones clínicas, factores de riesgo y preferencias de la paciente. · Explicar claramente las ventajas del tratamiento propuesto a la paciente por encima de otros tratamientos disponibles. · Atender oportunamente a la paciente cuando sus condiciones clínicas presentan deterioro general. · Cuando no está en riesgo la función o la vida de la paciente y sea necesario mejorar sus condiciones clínicas, informar ampliamente a la paciente los fundamentos médicos de esta decisión.

5.

EXPLICAR DETALLADAMENTE EL PROTOCOLO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO QUE SE SEGUIRÁ PARA LA ATENCIÓN DE LA PACIENTE.

· Describir de manera general la ruta crítica que se realizará. · Comprobar que la paciente ha comprendido el proceso, pidiéndole que explique con sus propias palabras, lo que le ha sido explicado. · Alentar a la paciente a exponer sus dudas y temores, resolviéndolos mediante explicaciones detalladas.

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6.

PREVENIR LAS POSIBLES COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS CONOCIDAS A TRAVÉS DE: · Procurar la disponibilidad de sangre y sus derivados en reserva, para su uso en los casos en que amerite transfusión.* · Ofrecer la disponibilidad de interconsulta quirúrgica con otras especialidades en casos que así lo ameriten. · Estar conciente que la vía de abordaje quirúrgico y la técnica operatoria seleccionada es la mejor para esta paciente en este momento. · Utilizar las técnicas que se dominen, o reconocer las limitaciones propias y solicitar apoyo quirúrgico.

7.

VIGILAR EL POSTOPERATORIO DE MANERA ESTRECHA. · Más de una cuarta parte de las complicaciones ocurren o se detectan en las primeras 24 horas del postoperatorio. · Evaluar de manera integral a la paciente al momento del alta médica. · Elaborar la nota de egreso e indicaciones correspondientes, por el médico tratante.

8.

MANTENER UN SEGUIMIENTO CLÍNICO EFICIENTE EN LAS PACIENTES CON MANEJO EXPECTANTE Y TRATAMIENTO MEDICO.

9.

LAS PACIENTES INFÉRTILES CON MIOMATOSIS UTERINA REQUIEREN ATENCIÓN INTERDISCIPLINARIA.

10. SIEMPRE DOCUMENTAR EL ACTO MÉDICO EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO. · Incorporar en una nota preoperatoria, todos los datos relevantes, así como una nota amplia de revisión postoperatoria en consulta externa, de acuerdo a los lineamientos de la NOM-168. · Solicitar e incluir el reporte anatomopatológico en todos los casos. · Verificar mediante una lista de cotejo que todos los elementos de la atención médica estén debidamente documentados.

* Existen diversos métodos para prevenir la hemorragia transquirúrgica, como la utilización preoperatorio de misoprostol y la vasopresina transoperatoria, así como el uso de la autotransfusión. Se amplía este tema en las páginas 44 y 45, bajo el subtítulo “Otras acciones importantes en el preoperatorio”.

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V. BIBLIOGRAFÍA

1 2 3 4

5

6

7

8 9 10 11 12 13 14 15 16

CONAMED. Estadística institucional. Disponible en: URL: http://www.conamed.gob.mx/ estadistica.htm. Acceso 7-06-06.

AMHGO 3 IMSS. Ginecología y Obstetricia. 3ª edición. Méndez Editores, 1997: México.

Capítulo 75 Tumores benignos del cuerpo uterino. Pp: 861-874.

García-Roco PO, Merino LC, Thompson GD, Correa MA Leiomioma facial. Presentación de un caso. Rev Cubana Estomatol 2003; 40(3).

Facultad de Medicina de la UNAM. Aparato Reproductor femenino II, Miomatosis uterina.

Disponible en: (Acceso 13-06-06) URL: http://www.facmed.unam.mx/deptos/anatomia/ ense/apfii/mioma.htm Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Miomatosis uterina. Documentos de Consenso SEGO. Disponible en: (Acceso 13-06-06) URL: http://www.schering.es/varios/publicaciones/documentos_de_consenso_SEGO/html/consenso98/miomatosis.htm Spellacy WN. Leiomioma uterino, En: Scout JR, Di Saia PJ, Hammond ChB, Spellacy WN. Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 8ª ed. McGraw-Hill Interamericana, 2000: México. Capítulo 51 Sistema Nacional de Información en Salud [México]. Egresos hospitalarios. Disponible en: URL: http://sinais.salud.gob.mx/egresoshosp/danossalud.htm. Último acceso 7-062006.

Cook JD, Walker CL. Treatment strategies for uterine leiomyoma: the role of hormonal modulation. Semin Reprod Med. 2004 May;22(2):105-11.

Steinauer J, Pritts EA, Jackson R, Jacoby AF. Systematic review of mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2004 Jun;103(6):1331-6.

Berek JS. Ginecología de Novak. 13ª ed. Mc Graw Hill-Interamericana, México: 2004.

Stewart EA, Morton CC. The genetics of uterine leiomyomata: what clinicians need to know. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):917-21.

Kumar V. Robbins SL. Patología estructural y funcional. 7a. ed. Editorial McGraw Hill Interamericana, México: 2005. Aparato Genital Femenino.

Costa BL, Silva BF, Ávila FE. Mioma uterino gigante. Ginecol Obstet Méx 2005; 73(10):563565.

Kunhardt Urquiza E, Cruz SI; Fernández Martínez RL; Hernández Zúñiga VE: Miomatosis de localización poco frecuente. Ginecol Obstet Mex 1997;65:541-4.

PAC MG-2. Fibroleiomiomatosis uterina. http://www.drscope.com/privados/pac/ generales/ginecologia/fibrolei.htm. Pp. 32-35.

Hutchins Jr. FL. Miomas uterinos. Diagnóstico e indicaciones de tratamiento. Clin Ginecol Obstet. Temas actuales. 1995;4:609-614.

MIOMATOSIS

UTERINA

33

17 FEBRASGO. Leiomioma Uterino. Manual de Orientación. Edit. Nilo Bozzini; Sao Paolo, Ponto: 2004. Pp:15.

18 Comité on Patient Education of the American Collage of Obstetricians and Gynecologyst.

Uterine fibroids. ACOG Patient Education Pamphlet. Februry 2005. 12345/98765 19 Miomatosis Uterina. Guías Diagnósticas del Hospital General de México. Disponible en: URL: http://hgm.salud.gob.mx/servmed/u_general_guias_5a.html. Último acceso: 10 de mayo, 2006.

20 Ahued-Ahued JR, Fernández del Castillo C. [editores] Obstetricia y Ginecología Aplicadas. 2ª edición. Manual Moderno, México: 2003.

21 Pérez-Tamayo. Principios de patología. 3ª edición. La Prensa Médica Mexicana, México: 1990.

22 Prayson RA, Hart WR. Consideraciones histopatológicas de los tumores uterinos de músculo liso. Clin Ginecol Obstet. Temas Actuales. 1995;4:589-607.

23 Guerrero CD. Hace 55 años: Terapéutica médica y quirúrgica del mioma uterino. Ginecol Obstet Mex 2001;69(12):492-499. Disponible en: [Acceso 19-06-06] URL: http://scielomx.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S030090412001001200006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0300-9041.

24 De Cherney AH, Pernoll MK. Diagnóstico y Tratamiento ginecoobstétricos. 8ª ed. México (DF): Manual Moderno; . p: 3-6.

25 ACOG. Treatment of uterine leiomyomas. ACOG UptoDate in Obstetrics, Gynecology and Womens’ Health. ACOG june 2005; Washington DC. 26 Farquhar C, Arroll B, Ekeroma A, Fentiman G, Lethaby A, Rademaker L, Roberts H, Sadler L, Strid J; Working Party of the New Zealand Guidelines Group. An evidence-based guideline for the management of uterine fibroids. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2001 May;41(2):125-40.

27 ACOG. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. ACOG practice bulletin 16. ACOG 2000; Washington DC. 28 Walker ChL, Stewart EA. Uterine Fibroids: The Elephant in the Room. Science 308 (5728): 1589-1592. Disponible en: (Acceso 20-06-06) URL: http://stke.sciencemag.org/cgi/ content/abstract/sci;308/5728/1589.

29 De Leo V, Morgante G, La Marca A, Musacchio MC, Sorace M et al. A Benefit-Risk Assessment of Medical Treatment for Uterine Leiomyomas. Drug Safety. 25(11):759-779, 2002.

30 Steinawer J, Pritts EA, Jackson R, Jacoby AF. Systematic review of mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2004;103:1331.

31 Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.

Art. No.: CD002126. DOI: 10.1002/14651858.CD002126.pub2. Disponible en: (Acceso 20-06-06) URL: http:// www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/ CD002126/frame.html.

32 Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R.. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003677.

Disponible en: (Acceso 20-06-06) URL: http:// www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003677/frame.html 33 Foulot H, Chopin N, Malartic C, Fauconnier A, Chapron C. Miomectomía por laparotomía.

EMC (Elsevier SAS, PArís). Technique chirurgicales – Gynécologie, 41-662, 2005.

34 Agostini A, Colette E, Rponda I, Bretelle F, Cravello L, Blanc B. Miomectomía por vía vaginal. EMC (Elsevier SAS, París), Techniques chirurgicales – Gynécologie, 41-660, 2005.

34

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36 Lethaby A, Ivanova V, Johnson NP. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003677.

Disponible en: (Acceso 20-06-06) URL: http:// www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/ clsysrev/articles/CD003677/frame.html 37 Campbell ES, Hong Xiao, Smith MK. J Reprod Med 2003;48(12):943-949.

38 Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003855. Disponible en: (Acceso 20-06-06) URL: http:// www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/ CD003855/frame.html 39 Conde-Agudelo A. Intrafascial abdominal hysterectomy: outcomes and complications of 867 operations. Int J Gynaecol Obstet. 2000 Mar;68(3):233-9.

40 Thompson JD, Rock JA [editores]. Te Linde. Ginecología Quirúrgica. 9ª ed. Editorial Médica Panamericana, México: 2003.

41 Visvanathan D, Connell R, Hall-Craggs MA, Cutner AS, Bown SG. Interstitial laser photocoagulation for uterine myomas. Am J Obstet Gynecol 2002;187:382-384 42 Bachmann G. Expanding treatment options for women with symptomatic uterine leiomyomas: timely medical breakthroughs. Fertil Steril 2006 Jan;85(1):46-7 43 Gupta JK, Sinha AS, Lumsden MA, Hickey M. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005073. DOI: 10.1002/14651858.CD005073.pub2. Disponible en: (Acceso 20-06-06) URL: http:// www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD005073/ frame.html.

44 Goldbert J, Pereira L, Berghella V, Diamond J, Darai E, Seinera P et al. Pregnancy outcomes alter treatment for fibromyomata: uterine artery embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J OBstet Gynecol 2004;191:18-21.

45 Cowan BD. Myomectomy and MRI-directed cryotherapy. Semin Reprod Med 2004;22(2):143-148.

46 Celik H, Sapmaz E. Use of a single preoperative dose of misoprostol is efficacious for patients who endergo abdominal myomectomy. Fertil Steril 2003:79:1207-10.

47 Ginsburg ES, Benso CB, Garfield JM, Gleason RE, Friedman AJ. The effect of operative technique and uterine size on blood loss during myomectomy: a prospective randomized study. Fertil Steril 1993; 60: 956-62 48 Benecke C, Kruger TF, Siebert TI, Van der Merwe JP, Steyn DW. Effect of fibroids on fertility in patients undergoing assisted reproduction. A structured literature review. Gynecol Obstet Invest 2005;59(4):225-30.

49 H. Severo Ochoa Leganés [España]. Ginecología y Atención Primaria: Problemas clínicos.

Disponible en: (acceso 7-06-2006) URL: http://www.schering.es/varios/publicaciones/ ginecologiayatencionprim/ginecologiayatencionprim.pdf.

50 Jacoby AF. Uterine fibroids asociated to adverse obstetric outcomes. Obstet Gynecol 2006;107:376-382.

51 Exacoutos C, Rosati A: Utrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnacy. Obstet Gynaecol 1993; 82 (1), 97-101.

52 Bañuelos AR. Miomatosis uterina, un enfoque endocrinológico. Rev Endocrinol Nutr 2000; 8(3):94-99.

53 Sosati P: Variazioni volunetriche dei miomi uterini in gravidanza Radiol. Med 1995; 90 (3). 269-271.

54 Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstetrics and Gynecology 2006;107:376-382.

MIOMATOSIS

UTERINA

35

55 Rasmussen KL, Knudsen UJ, Uterus fibromers bet dning for graviditets or lobet. Ugekr.

Laeger 1994; 156 (51): 7. 668-7. 670.

56 Rosseti A, Sizzie O, Soranna L, Cucinelli F, Mancuso S, Lanzaone A. Long term results of laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy.

Hum Reprod 2001; 16:770-4.

57 Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, Dubisson JB. Recurrence of leiomyomata after myomectomy. Hum Reprod Upd 2000; 6: 595-602.

58 Salud: México 2004. Anexos Estadísticos. Pp:227. Disponible en: URL: http:// evaluacion.salud.gob.mx/saludmex2004/anexo.pdf. Último acceso 6-05-2006.

59 Petersen Farah Alfonso. Foro Conmemorativo del XX Aniversario FUNSALUD “La salud de los mexicanos en el siglo XXI”. Disponible en: (acceso 12-05-2005) URL: http:// xxaniversario.funsalud.org.mx/index.php/info/content/download/311/1112/file/ Alfonso_Petersen_Farah.pdf .

60 Sistema Nacional de Información en Salud [México]. Unidades médicas por tipo de atención según entidad federativa. Sistema Nacional de Equipamiento, Recursos Humanos e Infraestructura para la atención a la Salud. Disponible en: URL: Último acceso 7-062006" http://sinais.salud.gob.mx/recursos/rec_ser2003/R01-2003.xls. Último acceso 7-062006.

61 Wynia MK. Performance measures for ethics quality. Effective Clin Pract. 1999;2:294299. Disponible en: Último acceso 20-03-2006" http://www.acponline.org/journals/ecp/ novdec99/wynia.htm. Último acceso 20-03-2006.

62 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Diario Oficial de la Federación (México). 29 de abril de 1986.

63 Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación (México), 14 de septiembre de 1999.

64 Brennan T, Horwitz R, Duffy D et al. The role of physician specialty board certification status in the quality movement. JAMA 2004; 292:1038-1043.

65 PAHO. Patients Pledge to Fight Medical Errors throughout the Americas. First Regional Workshop on Patients for Patient Safety Held in San Francisco. Disponible en: URL: http:// www.who.int/patientsafety/events/06/PAHO_pressrelease_may06.pdf. Último acceso 706-2006.

66 Vargas-Hernández VM. Leiomiomatosis uterina, la histerectomía no siempre es la mejor opción. Rev HJ Mex 1996;63(3):57-60.

67 Guerrero GML et al. Embolización de miomas uterinos. Alternativa no quirúrgica para su control. Técnica e indicaciones. An Radiol Mex 2003;4:213-218.

68 Expertos destacan las ventajas de las histeroscopía para extirpar pólipos y miomas. JANO 2006;5(30). Disponible en: (Acceso 5-06-06) URL: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/ doyma/press.plantilla?ident=44600&mail=Si 69 Showstack J, Lin F, Learman LA, Vittinghoff E, Kuppermann M, Varner RE, Summitt RL Jr, McNeeley SG, Richter H, Hulley S, Washington AE; Ms Research Group. A prospective study of 3 years of outcomes after hysterectomy with and without oophorectomy. Am J Obstet Gynecol 2006;194:711-7.

70 Morales-Ramírez JJ, Sauceda-González LF. La mayoría de las quejas por atención ginecológica y obstétrica se generan por percepciones derivadas de resultados inevitables.

Ginec Obstet Mex 2001;69:108-117.

71 Institute of Medicine (U.S.). To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press; 2000 72 Elder NC, Hickner J. Missing clinical information: the system is down. JAMA 2005;293:617– 9.

36

MIOMATOSIS

UTERINA

73 Pearlman MD, Gluck, PA. Medical Liability and Patient Safety: Setting the Proper Course.

Obstet Gynecol 2005;105(5, Part 1):941-943.

74 Tena-Tamayo C, Sotelo J. Malpractice in Mexico: arbitration not litigation. BMJ, 19 Aug 2005;331:448-451.

75 Tena-Tamayo C, Sánchez-González JM. Génesis del conflicto médico-paciente. Rev Soc Mex Admin Instit Salud, ene-jun 2005; 1(1):13-17.

76 Peipert JF, Weitzen S, Cruickshank C, Story E, Ethridge D, Lapane K. Risk factors for febrile morbidity after hysterectomy. Obstet Gynecol. 2004 Jan;103(1):86-91.

77 Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas. Fertil Steril 2003 May;79(5):1194-1198.

78 Hernández RFA, De los Santos RH. Efecto de la histerectomía en la funcionalidad conyugal.

RESPYN 2002;5. Disponible en: (Acceso 21-06-06) URL: http://www.respyn.uanl.mx/ especiales/fororegional/051.htm.

79 Secretaría de Salud (México). Seguridad del Paciente. Disponible en: (acceso 29-06-06) URL: http://www.salud.gob.mx/unidades/evaluación/publicaciones/sintesis/sintesis13.pdf 80 Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata:etiology, symptomatology and managment.

Fertil Steril 1981; 36:433.

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ANEXO: ALGORITMO PARA MANEJO DE MIOMAS UTERINOS (FIBROLEIOMIOMAS) 80 tero con Miomas

Paciente asintom tica

Paciente sintom tica* Menorragia Dolor p lvico Opresi n Obstrucci n p lvica

Tama o: MAYOR a 14 cm (equivalente a 12 SDG)

Crecimiento r pido

Tama o: MENOR a 14 cm (equivalente a 12 SDG) Seguimiento cl nico

Fertilidad

Deseo de embarazo

< 4cm 60% intracavitario submucoso***

Histeroscop a***

Paridad satisfecha

Perimenopausia

> 4cm intramural o subseroso

Intento de tratamiento m dico

Sintom tica

Miomectom a**

Asintom tica

Histerectom a

NOTA IMPORTANTE: Este algoritmo es una recomendaci n, no una gu a cl nica terap utica. En todos los procedimientos quir rgicos, especialmente los endosc picos, se requiere capacitaci n, destreza y experiencia cl nica y quir rgica. * Las pacientes sintom ticas deben ser manejadas o al menos evaluadas por un m dico especialista en ginecolog a y obstetricia. ** Abdominal o laparosc pica ***Al elegir el abordaje recordar que se trata de pacientes que no han tenido embarazo

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