Inmigración y atención primaria... by Stop Rumores

JULIO 2013

Nº 3. • VOL. 15

EDITORIAL

1.- ERRORES DIAGNÓSTICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS Barrio Gordillo M., Seco Fernández A.

ORIGINAL

2.- HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO EN PACIENTE DE EDAD MEDIA Miranda García M., Chico Civera R., Malagón Caussade F.

INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA. ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS PATRONES DE CONSUMO ENTRE PACIENTES AUTÓCTONOS E INMIGRANTES CONSIDRANDO SU SITUACIÓN ADMINISTRATIVA Alberquilla Menéndez-Asenjo A., Arias Macias C., Gil de Pareja Palmero MJ., Domínguez Madueño AB., Romero Martín M.

3.- A PROPÓSITO DE UN CASO DE TRASTORNO DE CONDUCTA EN EL SUEÑO REM Terán Guamán D., de Ramon Campiña I., Barreto Muñoz LM., Herranz Mayo J., Lo-Iacono Garcia V., Nogales García AI. 4.- HEMORRAGIA CEREBRAL Y CONSUMO DE DROGAS Aguilar Escalera J., Martínez Cerezal C., García López de la Osa I., Holgado Juan M., del Río Cordoves I., Ruiz Polaina JM.

DOCENCIA

5.- APENDAGITIS, A PROPÓSITO DE UN CASO... del Cañizo Canto JM., Ramírez Martín J., Muñoz Blázquez G., Muñoz García JC.

ACTIVIDAD DOCENTE EN UN CENTRO DE SALUD: MUCHO MÁS QUE SESIONES Peláez Laguno C., Martín Ruiz E., Bravo Acuña J., González Posada J.A., Quintana Gómez JL.

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CASOS CLÍNICOS

REFLEXIONES SOBRE EL SISTEMA SANITARIO: NO LE TOQUES YA MÁS QUE ASÍ ES LA ROSA... López García-Franco A.

EXPERIENCIA PLAN DE COMUNICACIÓN INTERNA: PROYECTO BOLETIN SEMANAL C.S. TRES CANTOS 1, “EL INYECTABLE” Ramos de Diego MP.,Engel JL., Pérez-Tabernero MJ., Junquera A.

EL CAFELITO SER TUTOR O NO SER TUTOR… ESE ES EL DILEMA Muñoz García JC.

LECTURA COMENTADA RETOS ÉTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Garrido Barral A.

LA TABERNA DE PLATÓN FRANKESTEIN O EL MODERNO PROMETEO Alzugaray García – Diego M.

GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC ACTUALIZACIONES EN PLIS PLAS 2013

CARTAS AL DIRECTOR POR QUÉ ES IMPORTANTE PARA LOS JÓVENES MÉDICOS DE FAMILIA HACER FORMACIÓN CONTINUADA FUERA DEL PAÍS ? UNA PERSPECTIVA PORTUGUESA Villanueva T.

JULIO 2013

Nº 3. • VOL. 15

COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA Directora: Araceli Garrido Barral. Subdirector: Miguel Ángel María Tablado. Comité editorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila De Tomás, Clara Benedicto Subirá, Javier Bris Pertiñez, Juan José De Dios Sanz, Rafael Llanes De Torres, Juan Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa, Jesús Mª Redondo Sanchez, Ricardo Rodriguez Barrientos.

COLABORADORES: Javier Amador Romero, José Alfonso Cortes Rubio, Raúl De Simón Gutiérrez, Sonia López Cuenca, Ana María Menéndez Fernández, Aleydis Viñas Calvo. Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Presidencia: María R. Fernández García. Vicepresidencia: Alberto López García-Franco. Secretaría: Miriam Mendez García. Tesorería: Carlos Casado Álvaro. Vocal del PAPPS: Carolina De Esteban Martínez. Vicevocal del PAPPS: Marta Sastre Paz. Vocal de Investigación: Elena Polentinos Castro. Vicevocal de Investigación: Mª Eloisa Rogero Blanco. Vocal de Formación: Carmen Terrón Rodas. Vicevocal de Formación: José Antonio Quevedo Seises. Vocal de GdT: Cristina González Fernández. Vicevocal de Gdt: Santiago Díaz Sánchez. Vocal de Nuevas Tecnologías: José Francisco Ávila De Tomás. Vicevocal de Nuevas Tecnologias: Joaquín Casado Pardo.Vocal de Residentes: María Ballarín González. Vocal de JMF: Beatriz Jaenes Barrios.

REVISTA EDITADA POR: SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Fuencarral, 18, 1º B / 28004 Madrid Teléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79 E-Mail: somamfyc@somamfyc.com • web: www.somamfyc.com ISSN: 1139-4994 Soporte Válido nº 43/08 - R - CM EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso de los titulares del Copyright.

SUMARIO

EDITORIAL

1.- ERRORES DIAGNÓSTICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS Barrio Gordillo M., Seco Fernández A.

ORIGINAL

2.- HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO EN PACIENTE DE EDAD MEDIA Miranda García M., Chico Civera R., Malagón Caussade F.

DOCENCIA

5.- APENDAGITIS, A PROPÓSITO DE UN CASO... del Cañizo Canto JM., Ramírez Martín J., Muñoz Blázquez G., Muñoz García JC.

ACTIVIDAD DOCENTE EN UN CENTRO DE SALUD: MUCHO MÁS QUE SESIONES Peláez Laguno C., Martín Ruiz E., Bravo Acuña J., González Posada J.A., Quintana Gómez JL.

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CASOS CLÍNICOS

REFLEXIONES SOBRE EL SISTEMA SANITARIO: NO LE TOQUES YA MÁS QUE ASÍ ES LA ROSA... López García-Franco A.

EXPERIENCIA PLAN DE COMUNICACIÓN INTERNA: PROYECTO BOLETIN SEMANAL C.S. TRES CANTOS 1, “EL INYECTABLE” Ramos de Diego MP.,Engel JL., Pérez-Tabernero MJ., Junquera A.

EL CAFELITO SER TUTOR O NO SER TUTOR… ESE ES EL DILEMA Muñoz García JC.

LECTURA COMENTADA RETOS ÉTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Garrido Barral A.

LA TABERNA DE PLATÓN FRANKESTEIN O EL MODERNO PROMETEO Alzugaray García – Diego M.

GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC ACTUALIZACIONES EN PLIS PLAS 2013

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CARTAS AL DIRECTOR POR QUÉ ES IMPORTANTE PARA LOS JÓVENES MÉDICOS DE FAMILIA HACER FORMACIÓN CONTINUADA FUERA DEL PAÍS ? UNA PERSPECTIVA PORTUGUESA Villanueva T.

EDITORIAL ”REFLEXIONES SOBRE EL SISTEMA SANITARIO: NO LE TOQUES YA MÁS QUE ASÍ ES LA ROSA...” ■ Alberto López García-Franco. Vicepresidente de la SoMaMFyC.

La actual crisis económica está suponiendo un cambio en nuestra sociedad de tal envergadura que no es disparatado aventurar el fin del actual estado del bienestar, tal como lo concebimos ahora. Sobre las ruinas del actual modelo corremos el peligro de configurar una sociedad menos igualitaria, más intransigente y totalmente desprotegida, sin el amparo de los bienes a los que pensábamos que como ciudadanos teníamos pleno derecho, a saber, la educación y la sanidad. Del cuidado y del celo en preservar las estructuras que hoy consideramos claves para mantener la dignidad del individuo y garantizar una sociedad justa, dependerá nuestro futuro. En el tema que nos ocupa, la sanidad, asistimos con preocupación al desmantelamiento del actual Sistema Nacional de Salud, que con el rimbombante título de Plan de Garantías para la Sostenibilidad del Sistema Sanitario de nuestra comunidad, plantea lo que eufemísticamente se ha venido llamando “externalización” cuando en realidad se trata de privatizar nuestro actual modelo sanitario. Y todo ello sin que la privatización de la gestión garantice un menor coste económico (todo lo contrario, a juzgar por la bibliografía consultada y por la propia idiosincrasia de las empresas o instituciones con ánimo de lucro, ligadas a la consecución de beneficios económicos con el axioma de cuanto más mejor) ni responda a las necesidades de salud de la población. Además deja al descubierto otras bondades del sistema en la búsqueda de la excelencia como son la formación (pregrado y postgrado que tanta fama han dado a la competencia de nuestros profesionales sanitarios) y la investigación. Un sistema sanitario como el nuestro, dotado de las tres palabras mágicas que cierran la caja de pandora y mantiene a nuestra sociedad protegida, parafraseando al poeta Huidobro, en el lecho a la sombra del torbellino de enigmas y acariciando los latidos de su fiebre. Esas tres palabras son equidad, universalidad y gratuidad. Un sistema sanitario que además se ha mostrado eficiente, accesible y con una aceptación social como pocas instituciones en nuestro país han conseguido.

Entonces, ¿por qué modificar un sistema esencialmente bueno, por qué “tocarlo” cuando sus bondades, como las de la rosa, son manifiestas? Sin duda alguna, respondiendo al poema de Juan Ramón Jimenez, porque el actual sistema sanitario se ve exigido por realidades demográficas (envejecimiento de la población), coyunturales (la actual crisis económica de coyuntural ya apunta a estructural) y estructurales (como son la medicalización de procesos, la apuesta por tecnologías caras y no suficientemente contrastadas, la polifarmacia…) que hacen que todavía debamos aumentar nuestra eficiencia trabajando en la competencia, y en nuevas fórmulas organizativas o de gestión. Mejorar los procesos y ahondar en la autonomía de gestión sí. Desmontar nuestro modelo sanitario, NUNCA. La consejería, con su plan de sostenibilidad, ha incurrido en un defecto de forma (prescindir totalmente de la opinión de los profesionales de la salud) y de fondo, al plantear con la sanidad las mismas estrategias financieras que en el resto de las estructuras económicas del país y desarrollar una entropía que se rige más por los ciclos de especulación que por criterios de sostenibilidad y garantía de las prestaciones. Corremos el peligro de que preocupados por lo urgente, no nos ocupemos de lo importante. Y esto, teniendo en cuenta lo que nos jugamos, adquiere una dimensión extraordinaria. La Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria ha participado con responsabilidad y altura de miras en la oposición constructiva a las líneas iniciadas por la consejería. La Comisión Científico Técnica (CCT), órgano consultivo de la consejería de sanidad, y en la que participa, junto con otras sociedades científicas, la SoMaMFyC, hizo llegar un comunicado de franca oposición a la vía iniciada de autogestión por entidades mercantiles o de base asociativa (en la que en un porcentaje no despreciable pueden concursar entidades mercantiles) proponiendo medidas de mejora. Entre estas medidas se proponen cambios organizativos tendentes a la autonomía de la gestión (cambios 5

MÉDICOS DE FAMILIA

REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

basados en el compromiso y la responsabilidad de los profesionales de la salud en el ahorro y en el sostenimiento del sistema, sin menoscabo de la calidad asistencial, planteando nuevos modelos de gestión que conserven la titularidad pública del mismo). A pesar de la oposición al nuevo modelo de sostenibilidad por parte de profesionales, ciudadanos y sociedades científicas, la consejería ha seguido trabajando en su proyecto. Sin ser triunfalistas, sí es justo reconocer que el trabajo de la SoMaMFyC (así como del resto de sociedades científicas y del colegio de médicos), ya sea de su junta directiva, participando en reuniones de trabajo con la consejería y con otras sociedades científicas, ya sea a través de sus socios, participando en foros comunitarios, asambleas, manifestaciones, ha obtenido sus frutos. Hemos conseguido ralentizar el proceso y que los 27 centros de salud “externizables” se conviertan en 4 (que en estos términos se puede hablar de una victoria no precisamente pírrica). La Plataforma de Equipos Directivos (y en este sentido queremos hacer un reconocimiento a nuestros socios Alejandro Tejedor, José Luis Quintana y Paulino Cubero) ha mantenido su oposición activa al nuevo modelo, y como reconocimiento a su labor se les ha concedido el premio que El Colegio de Médicos de Bizkaia otorga al Movimiento en Defensa de la Sanidad Pública Española por su compromiso en la protección de la salud. Por otra parte, se han iniciado acciones jurídicas contra el nuevo modelo de externalización, se han realizado campañas de denuncia en los medios de comunicación y se han planteado diversas acciones que cuentan con el apoyo de la ciudadanía. Y aquí nos encontramos, en este momento, varados entre las amenazas que se ciernen sobre nuestro sistema sanitario y las incertidumbres futuras. La situación actual es delicada y existen tantas posturas en lo concerniente a las próximas decisiones como médicos de atención primaria (posturas diferentes entre los que compartimos objetivos, cuanto más entre aquellos esporádicos compañeros de viaje que tan sólo quieren que todo continúe igual). Desde esta junta, y teniendo muy claro nuestros objetivos, hemos tomado decisiones sabedores de que las soluciones asamblearias no son oportunas. Cualquier decisión que adoptemos será acertada siempre y cuando nos alejemos del nihilismo (no colaborar en nada con una consejería que no atiende nuestros intereses) o del colaboracionismo (participar en procesos con los que estamos radicalmente en contra es equiparar nuestra anuencia con la complicidad).

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Nº 3 VOL 15 JULIO 2013

Se avecinan tiempos de crisis en los que deberemos tomar decisiones que no convenzan al 100% de nuestros socios pero que nuestra responsabilidad nos obligará a tomarlas. Somos conscientes de que determinadas posturas entrañan tanto peligro tomarlas como no adoptarlas. Y en este sentido, tememos tanto la deriva privatizadora de la consejería, como el fuego cruzado amigo de los que no entiendan algunas de nuestras posturas. Tras la molicie del verano, se nos presenta un curso caliente en el que los médicos de familia deberemos seguir luchando por nuestro sistema sanitario. El planteamiento actual de la junta directiva de la SoMaMFyC es seguir trabajando por la mejora de nuestro sistema de salud, conscientes de que la merma de su calidad o eficiencia daría razones a la consejería para desacreditarnos y amparar su final. Ahora más que nunca debemos mantener y garantizar la calidad de nuestro amenazado sistema sanitario, aumentando nuestra competencia, nuestra capacidad resolutiva, nuestra eficiencia en la utilización de tecnologías diagnósticas y terapéuticas y nuestra lealtad con el sistema nacional de salud. La linde que separa los procesos en los que debemos participar y en los que no, es a veces tenue, de lo que deriva la disconformidad que algunos socios nos han expresado en relación a algunas de las decisiones que hemos tenido que adoptar, pero seguiremos asumiendo riesgos guiados por nuestra coherencia. Ante la inminencia del naufragio, cualquier postura es válida salvo la de especular con las vidas de los otros para procurarse uno mismo su propia salvación… incluso la de que la orquesta suene hasta el último momento antes del hundimiento. Nuestro compromiso debe extenderse a nuestros usuarios garantizando la mejor de las atenciones, a nuestro sistema sanitario procurando la mejor de las intenciones y a los médicos de atención primaria actuales y futuros mejorando su formación y competencia. Nuestra opción es unánime en lo que respecta a la apuesta por los grupos de trabajo de la SoMaMFyC en la actualización de contenidos científico técnicos y en su vocación formadora. Además tenemos como objetivo prioritario la formación postgrado de nuestros residentes y no sería justo someterles a una moratoria de unos años con lo que ello supondría de merma en su formación. En esta sociedad del bienestar que queremos preservar, la medicina de familia se presenta como una solución a la problemática actual, postulándose como una alternativa próxima, de menor coste, con menos iatrogenia y un mayor impacto en salud.

EDITORIAL

“REFLEXIONES SOBRE EL SISTEMA SANITARIO: NO LE TOQUES YA MÁS QUE ASÍ ES LA ROSA...”

Es por ello por lo que debemos seguir reforzando nuestra presencia en las aulas (acción iniciada este año gracias al convenio de colaboración con la universidad Rey Juan Carlos) para aproximar los contenidos, enfoques y conceptos de la atención primaria a los estudiantes de pregrado.

Lo que quede de nuestro sistema nacional de salud no solo dependerá de lo que hemos sido, sino de nuestra capacidad de crecer y adaptarnos en un presente como el actual, tan desfavorable. Mucho ánimo porque SÍ SE PUEDE.

Esperamos que en ese obituario que esbozaba el poeta Huidobro.

(aquí yace Marcelo, mar y cielo en el mismo violonchelo; aquí yace Rosario, río de rosas hasta el infinito; Aquí yace Raimundo, raíces del mundo son sus venas aquí yace Alejandro, antro alejado ala adentro; aquí yace Clarisa clara risa enclaustrada en la luz; aquí yace Altazor, azor fulminado por la altura…), no tengamos que incluir:

aquí yace la SANIDAD; bonjour tristesse ¡Quién da más¡

ORIGINAL INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA. ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS PATRONES DE CONSUMO ENTRE PACIENTES AUTÓCTONOS E INMIGRANTES CONSIDERANDO SU SITUACIÓN ADMINISTRATIVA. ■ Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo1, Caridad Arias Macias2, Mª José Gil de Pareja Palmero3, Ana Belén Domínguez Madueño4, Margarita Romero Martín5. (1) Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria Centro. Gerencia Atención Primaria. Madrid. (2) Facultad de Medicina. Universidad CEU-San Pablo. Madrid. (3) Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid. (4) Dirección Técnica de Sistemas de Información Sanitaria. Gerencia Atención Primaria. Madrid. (5) Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.

INTRODUCCIÓN Durante los últimos años el fenómeno migratorio ha generado un impacto de gran trascendencia en los ámbitos demográfico, económico y social en España en general y la Comunidad de Madrid en particular. El ciclo de bonanza económica y crecimiento que precedió a la actual crisis determinó la afluencia masiva de ciudadanos de origen extranjero que se desplazaban a nuestro país por razones económicas buscando una mejora de sus condiciones de vida. Este fenómeno migratorio resulto especialmente llamativo en la primera década del siglo XXI. Así, según datos del Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid(1), la población de la misma se vio incrementada en este periodo en 1.241.607 habitantes. La cantidad de ciudadanos extranjeros se multiplicó prácticamente por ocho aumentando de los 135.060 en 1.999 a 1.063.803 en 2.009. Esto, en términos relativos, supone pasar de ser el 2,6% de la población a un 16,7%. Este incremento determinó un reto para los servicios sanitarios tanto en términos cuantitativos como cualitativos(2,3). Según la legislación vigente en aquel momento todas las personas, independientemente de su nacionalidad o país de nacimiento y de su situación administrativa, tenían derecho al uso de los servicios sanitarios prestados por el Sistema Nacional de Salud en las mismas condiciones que los ciudadanos españoles(4). El único requisito indispensable para que los inmigrantes pudieran acceder a ese derecho era figurar inscrito en el padrón municipal correspondiente. 4 8

En este escenario se empieza a generar un estado de opinión sobre el impacto que pudiera tener el colectivo inmigrante en los servicios sanitarios y un hipotético “sobreuso” de los mismos. Además desde la perspectiva profesional no solo se produce la percepción de mayor uso(5), también se constatan dificultades crecientes para la atención a este colectivo(6). Partimos de la premisa de que la población inmigrante es mayoritariamente joven y disfruta, en general, de un buen estado de salud lo que se ha descrito como el efecto del inmigrante sano (healthy migrant effect)(7-9). Planteamos la hipótesis de que el impacto de este colectivo en los servicios sanitarios en general y en atención primaria en particular sería menor del esperado por su representación en la población y en la proporción de pacientes atendidos. Los objetivos planteados con el presente estudio son describir y comparar patrones de utilización de recursos en atención primaria de los pacientes atendidos según la condición de autóctono o inmigrante y, dentro de estos, en base a su situación administrativa. PALABRAS CLAVE Immigrants, Primary Care, Health Care utilization.

MATERIAL Y MÉTODO Planteamos un estudio observacional, descriptivo y trasversal en el ámbito territorial de la antigua Área 11 de Atención Primaria. Situada al sur de la Comunidad de Madrid se conformaba por cuatro distritos pertenecientes al término municipal de la capital (Arganzuela, Villaverde, Carabanchel y Usera) y los municipios de Aranjuez, Chinchón, Ciempozuelos, Colmenar de Oreja, San Martín de la Vega, Titulcia, Valdelaguna, Valdemoro y Villaconejos en la comarca de las vegas de los ríos Jarama, Tajo y Tajuña.

ORIGINAL

INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA.....

La atención primaria de salud se prestaba desde 42 Equipos de Atención Primaria por 510 médicos de familia.

Se utilizaron varias fuentes de datos. Para los sociodemográficos el Centro de Información Básica Estratégica para los Entornos Sanitarios (Cibeles), la historia clínica electrónica (OMI-AP) para la información clínica y de actividad asistencial y la Base de Datos de Facturación Farmacéutica (FarMadrid) para los costes de farmacia generados por cada paciente. A partir de la información contenida en los referidos registros se confeccionó la base de datos de trabajo con las variables correspondientes a cada paciente. Para el tratamiento de los datos se mantuvo en todo momento el anonimato de los pacientes y la confidencialidad de los mismos. Esta investigación contó con el dictamen favorable del Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid (06/224).

Área 11 Sanitaria. Comunidad de Madrid

En este marco habitaba una población con tarjeta sanitaria mayor de 14 años de 760.471 personas de los que 185.845 eran de origen extranjero (24,44%).

Se incluyen en el estudio todos los pacientes atendidos en las consultas de medicina de familia del conjunto de centros de salud pertenecientes al ámbito de gestión referido durante el año 2009. Para el desarrollo de la investigación se procuró en lo posible adaptarnos a las recomendaciones del consenso sobre definiciones y variables para el estudio de la población inmigrante de origen extranjero(10).

VARIABLES DEMOGRÁFICAS Edad, sexo, origen (autóctono o inmigrante definido como aquel con país de nacimiento distinto de España), situación administrativa (regularizada o irregular para aquellos nacidos fuera de España sin tarjeta de residencia). Índices demográficos. (Razón de masculinidad, índices de envejecimiento y juventud y proporción de mujeres en edad fértil) CONSUMO DE RECURSOS Frecuentación poblacional, que nos informa de la carga de demanda generada por una población determinada, e intensidad de uso por paciente (nº medio de visitas referidos a la población adscrita o a los pacientes atendidos respectivamente) en consultas de medicina de familia y enfermería (crudas y ajustadas). Facturación farmacéutica media por paciente, en euros (cruda y ajustada). Ajustes por casuística o case-mix.- Índices de Complejidad y Funcional para cada colectivo comparado.

Para la estratificación de pacientes por comorbilidad o complejidad se recurrió al sistema de clasificación ACG® Case-Mix System desarrollado en la Johns Hopkins University por Starfield et al a comienzos de la década de los 90(11). Esta herramienta se ha utilizado ampliamente con diferentes objetivos cuando ha sido preciso ajustar resultados por casuística o case-mix (12,13). El programa agrupa los pacientes en base a las variables de edad, sexo y los diagnósticos atendidos en el año de estudio(14). Hay 106 categorías ACG mutuamente excluyentes, es decir que cada paciente solo puede asignarse a un ACG. El complejo algoritmo del sistema utiliza los siguientes criterios: además de la edad, el sexo y la existencia de embarazo o parto, el número de diagnósticos considerando para cada uno su duración (agudo, recurrente o crónico), severidad o gravedad (leve o grave, estable o inestable), etiología (infecciosa, alérgica, traumatismo, psicosocial, neoplasia, etc), certeza diagnóstica (signos o síntomas versus enfermedades específicas) y la probabilidad de necesitar de asistencia especializada u hospitalización. Como consecuencia del número de patologías y sus características los pacientes clasificados dentro de un determinado ACG experimentarán patrones de comorbilidad y utilización de recursos similares. A cada ACG se le atribuye un peso relativo que supone la relación entre el consumo medio de los pacientes incluidos en el mismo respecto al coste del paciente promedio. Si este es >1 el consumo de recursos será mayor y viceversa. A partir de este peso relativo se puede establecer el peso medio para un conjunto de pacientes mediante la expresión: 9

MÉDICOS DE FAMILIA

REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

∑ (Nº casos ACG x * Peso ACG x) Peso Medio = --------------------------------------------- Nº de pacientes Conociendo este peso medio podemos poner en relación y así comparar diferentes grupos de pacientes a través del llamado Índice de Complejidad (también conocido como Índice Casuístico, de Case-Mix o de Riesgo) a través de una razón entre los pesos medios, así: Peso Medio Grupo A Índice de Complejidad (IC) = ---------------------------Peso Medio Grupo B Si este indicador resulta >1 indica mayor complejidad de la casuística del grupo A, si es <1 mayor complejidad de los pacientes del grupo B. Al objeto de establecer como se distribuye la utilización de recursos en relación con la complejidad de los casos (es decir ajustada por casuística o case-mix), se recurre al Índice Funcional (o Indice de Eficiencia) que relaciona lo observado con lo esperado según casuística. Se obtiene mediante la aplicación del método indirecto de ajuste de tasas (o método de tasas tipo) aplicando los consumos estándar para cada ACG. La expresión matemática sería:

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ESQUEMA GENERAL DEL ESTUDIO Población 760.471 personas adscritas a los 42 equipos de atención primaria del Área 11 de Madrid en 2.009

574.626 autóctonos (75,56%)

185.845 inmigrantes (24,44%)

435.941 autóctonos atendidos

110.609 inmigrantes atendidos

93.737 regularizados

16.872 situación irregular

- 3.461.920 Vis. Médicas

- 572.293 Vis. Médicas

- 76.844 Vis. Médicas

- 1.374.163 Vis. Enfermería

- 130.115 Vis. Enfermería

- 18.617 Vis. Enfermería

- 163.045.416 € Farmacia

- 7.377.591 € Farmacia

- 774.429 € Farmacia

RESULTADOS

ESQUEMA GENERAL DEL ESTUDIO

Se estudian 546.550 pacientes atendidos en el ámbito territorial referido durante el año 2009 de los que un 20,24% (110.609) fueron ciudadanos de origen extranjero. Entre los inmigrantes 16.872 se encontrarían en situación irregular al carecer de tarjeta de residencia o nacionalidad. Esto supone el 15,25 % de los pacientes inmigrantes y un 3,09 % de la población atendida (Gráfica 1).

Gráfica 1.- Distribución de la población antendida según origen y situación administrativa.

Consumo Observado Índice Funcional o de Eficiencia = --------------------------Consumo Esperado De tal forma que si el resultado es >1 indicaría que se utiliza un mayor consumo de recursos que el estándar para el manejo de la misma casuística y viceversa. En el presente trabajo se han considerado como estándar pesos relativos y consumos medios propios del Área 11. Para los ajustes de los indicadores de consumo de visitas (frecuentación e intensidad de uso por paciente) y gasto farmacéutico por edades y sexo se ha utilizado el método directo de ajuste de tasas (o de población tipo) considerándose como estándar a la población total de la Comunidad de Madrid del mismo año del estudio. Para estimar las diferencias existentes entre los grupos comparados se calcularon las Razones de Índices Funcionales Estandarizados (RIFE) que nos permiten dimensionar las diferencias de consumos entre colectivos una vez se ha neutralizado las diferencias en casuística o case-mix (diferencias en comorbilidad o complejidad por la carga de enfermedad).

4 10

Los indicadores demográficos resultaron muy dispares entre los distintos colectivos considerados, como puede observarse en la tabla 1 (las pirámides de población de cada colectivo pueden consultarse en el anexo I). El conjunto de pacientes autóctonos resultó ser claramente el grupo más envejecido mientras que el de inmigrantes en situación irregular es el más joven y feminizado.

ORIGINAL

INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA.....

Tabla 1.- Indicadores demográficos de los grupos de pacientes según origen.

AUTÓCTONOS Hombres

Mujeres

INMIGRANTES Ambos Sexos

Hombres

Ambos Sexos

Mujeres

Sexo

43,71

56,29

R.M.- 0,78

42,94

57,06

R.M.- 0,75

Edad Media

49,60

52,03

50,97

36,55

36,71

36,64

Ind. Juventud (% 15 a 29 a)

20,81

19,41

20,02

39,75

42,13

41,11

Ind. Envejecimiento (% ≥ 65 a.)

19,89

24,74

22,62

1,36

1,84

1,63

48,38

27,23

85,41

48,73

Mujeres en Edad Fértil (% de 15 a 49 a)

REGULARES Hombres

Mujeres

IRREGULARES Ambos Sexos

Hombres

Mujeres

Ambos Sexos

Sexo

43,71

56,29

R.M.- 0,78

38,67

61,33

R.M.- 0,63

Edad Media

37,14

37,36

37,26

32,89

33,37

33,18

Ind. Juventud (% 15 a 29 a)

25,87

27,54

26,81

43,82

46,03

45,18

2,27

2,99

2,68

2,01

2,70

2,43

84,70

47,68

89,00

54,59

Ind. Envejecimiento (% ≥ 65 a.) Mujeres en Edad Fértil (% de 15 a 49 a) R.M.: Razón de Masculinidad.

La proporción de población que demandó asistencia durante el año respecto a la adscrita según tarjeta sanitaria resultó de un 76% en el caso de los autóctonos mientras que supuso el 60% en el caso de los inmigrantes. (Gráfica 2). Gráfica 2.- Fracción de población mayor de 14 años atendida según origen.

MÉDICOS DE FAMILIA

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CONSUMO DE RECURSOS Estos pacientes generaron un total de 4.111.057 visitas médicas, 1.522.895 visitas a enfermería y un coste de farmacia que alcanzó los 171.197.435 €. Los pacientes autóctonos, que supusieron el 80% de pacientes atendidos, consumieron el 84% de vistas médicas, 90% de las de enfermería y algo más del 95% del gasto en farmacia. Por el contrario al colectivo de inmigrantes en su conjunto que agrupó el 20% de los pacientes correspondieron aproximadamente el 16%, 10% y 5% respectivamente de los consumos considerados (Gráfica 3). Gráfica 3.- Proporción de pacientes y de consumos según colectivo considerado.

CONSUMO SEGÚN POBLACIÓN ADSCRITA En la tabla 3 se reflejan las frecuentaciones poblacionales de consultas y el gasto farmacéutico por habitante que resultan muy superiores en el colectivo autóctono. La frecuentación de las consultas médicas casi es del doble mientras que se triplica la de enfermería. El gasto farmacéutico medio fue siete veces mayor en autóctonos. Tabla 3.- Frecuentación y costes de farmacia observados por beneficiario según colectivo.

HOMBRES Frecuentación Consulta Médicas Frecuentación Consulta Enfermería

Coste de Farmacia (€)

Global

4,36

MUJERES

AMBOS SEXOS

6,35

5,41

Autóctono

5,01

6,92

6,02

Inmigrante

2,44

4,52

3,49

Global

1,71

2,27

2,00

Autóctono

2,10

2,65

2,39

Inmigrante

0,55

1,05

0,80

Global

195,92

251,52

225,12

Autóctono

250,56

313,02

283,74

Inmigrante

35,39

52,12

43,86

Tras ajustar por edad y sexo si bien se produce una reducción sustancial de las diferencias entre ambos grupos de población se objetiva su persistencia (Tabla 4). 4 12

ORIGINAL

INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA.....

Tabla 4.- Frecuentación y coste de farmacia ajustadas por edad y sexo según colectivo.

HOMBRES

MUJERES

AMBOS SEXOS

Frecuentación Consulta Médicas

Autóctono

3,81

5,52

4,69

Inmigrante

2,58

4,23

3,43

Frecuentación Consulta Enfermería

Autóctono

1,44

1,87

1,66

Inmigrante

0,80

1,32

1,07

Autóctono

167,27

215,08

191,91

Inmigrante

76,35

100,76

88,93

Coste de Farmacia (€)

CONSUMOS REFERIDOS A POBLACIÓN ATENDIDA Por lo que respecta a la utilización de las consultas por los pacientes atendidos se objetiva una mayor intensidad de uso media del colectivo autóctono (7,94 visitas medicas y 3,15 de enfermería por paciente) que en los inmigrantes (5,87 y 1,34 respectivamente). En ambos grupos esta es mayor en el sexo femenino. De forma análoga el coste farmacéutico observado es muy superior en autóctonos (374,01 € de media por paciente) que en inmigrantes (73,70 €). En el caso de los inmigrantes en situación irregular estos consumos fueron significativamente inferiores: 4,55 visitas médicas, 1,10 de enfermería y 45,90 € por paciente. Los consumos observados son superiores en el sexo femenino en todos los grupos considerados. Los consumos específicos observados por grupos de edad para ambos criterios siempre fueron menores en el colectivo inmigrante y especialmente en el grupo en situación irregular (Gráficas 4 a 6).

Gráfica 4.- Intensidad de uso específica de visitas médicas por grupos de edad para cada colectivo considerado.

MÉDICOS DE FAMILIA

REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

Nº 3 VOL 15 JULIO 2013

Gráfica 5.- Intensidad de uso específica de visitas de enfermería por grupos de edad para cada colectivo considerado.

Gráfica 6.- Consumo farmacéutico específico por grupos de edad para cada colectivo considerado.

Tras el ajuste por edad y sexo de los consumos evaluados se acortan de forma sustancial las diferencias observadas entre ambos grupos en lo referente a la utilización de las consultas del médico de familia. No así por lo que respecta al gasto farmacéutico que se sitúa por parte de los inmigrantes en la mitad de lo esperado tras el ajuste. (Tabla 6)

4 14

ORIGINAL

INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA.....

Tabla 6.- Consumos ajustados por edad y sexo según procedencia.

HOMBRES Intensidad de uso Consultas Médicas Ajustada

Intensidad de uso Consultas Enfermería Ajustada

Coste de Farmacia Ajustado (€)

MUJERES

AMBOS SEXOS

Autóctonos

5,30

6,85

6,10

Inmigrantes

4,64

6,34

5,51

Regulares

4,77

6,57

5,70

Irregulares

3,62

5,00

4,33

Autóctonos

1,87

2,24

2,06

Inmigrantes

1,39

1,99

1,70

Regulares

1,44

2,03

1,74

Irregulares

1,07

1,82

1,46

Autóctonos

213,58

255,03

234,94

Inmigrantes

128,61

154,64

142,03

Regulares

131,70

162,75

147,70

Irregulares

109,11

97,56

103,16

ANÁLISIS DE LA CASUÍSTICA O CASE-MIX Además de las diferencias demográficas existentes se producen importantes disparidades en lo que a carga de enfermedad o complejidad se refiere entre ambos colectivos. La media de episodios por paciente fue de 6,07 en pacientes autóctonos y 4,32 por inmigrante (3,38 en aquellos en situación irregular). Tras su agrupación en ACGs el peso medio del grupo de pacientes autóctonos alcanzó 1,82 mientras que en inmigrantes se situó en 0,79 (aquellos regularizados 0,84 mientras que 0,54 en los de situación irregular). Esto arroja un Índice de Complejidad de 2,29 de los pacientes autóctonos sobre inmigrantes. Los Índices de Complejidad para los diferentes colectivos respecto al estándar se reflejan en la gráfica 7.

Gráfica 7.- Índices de Complejidad respecto al estándar observados para cada colectivo.

MÉDICOS DE FAMILIA

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Nº 3 VOL 15 JULIO 2013

A través de este indicador podemos constatar como los pacientes autóctonos presentan una casuística más compleja que el estándar (con un índice de Complejidad de 1,13) en tanto que la correspondiente al colectivo de inmigrantes resultaría la mitad de complejo que el estándar (con Índice de Complejidad de 0,49) siendo de una tercera parte en el caso de los inmigrantes en situación irregular (I.C. 0,33). Estas significativas diferencias se observan también por sexos y en todos los grupos de pacientes considerados como puede observarse en la tabla 7. Tabla 7.- Indicadores de Complejidad según procedencia. (El Índice de Complejidad está calculado en relación al total de pacientes que se considera como estándar).

Estándar

Autóctonos

Inmigrantes

Inm. Regulares

Inm. Irregulares

Hombres

1,51

1,71

1,13

0,72

0,48

0,76

0,50

0,33

Mujeres

1,69

1,13

0,85

0,50

0,90

0,54

0,56

0,33

Global

1,61

1,82

1,13

0,79

0,49

0,84

0,52

0 54

0,33

PM: Peso Medio IC: Índice de Complejidad Posteriormente se establecieron los índices funcionales o de eficiencia para cada grupo, es decir se trató de controlar el efecto de la morbilidad sobre el consumo de recursos (los resultados pormenorizados por sexos y diferentes criterios y colectivos se pueden consultar en anexo II).

No ocurre lo mismo en el caso de las consultas de enfermería donde, tras el ajuste, se refleja un menor consumo del esperado en el colectivo inmigrante (0,84), no ocurriendo lo mismo entre autóctonos (que superan discretamente lo esperado, 1,11). En este caso la RIE resultó de 0,76.

Se observaron comportamientos diferentes en función del criterio utilizado. Así en el caso de la intensidad de uso de las consultas médicas, las diferencias prácticamente desaparecen. Este indicador resulto de 1,19 en el caso de los autóctonos y 1,13 para inmigrantes. Ello supone una razón de índices funcionales estandarizados (RIFE) de inmigrantes versus autóctonos de 0,95 (0,97 en el grupo regularizado y 0,83 en aquellos en situación irregular).

Las diferencias en coste farmacéutico permanecen ostensibles entre ambos colectivos. Mientras que en pacientes autóctonos se constata un claro sobreconsumo sobre esperado para sus perfiles de morbilidad (un 38% mayor) el colectivo inmigrante gastó aproximadamente un 30% menos de lo esperado. En este caso la RIFE fue de 0,45. (grafica 8 , tabla 8).

Gráfica 8.- Índices Funcionales de los consumos estudiados para cada colectivo.

4 16

ORIGINAL

INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA.....

Tabla 8.- Razón de Índices Funcionales Estandarizados (RIFE) versus pacientes autóctonos para los consumos analizados

Total Inmigrantes

Inm. Regulares

Inm. Irregulares

Visita Médicas

0,95

0,97

0,85

Visitas Enfermería

0,76

0,75

0,82

Coste Farmacia

0,45

0,42

DISCUSIÓN Los datos que se presentan corroboran la premisa inicial de que el colectivo inmigrante es más joven, sufre menos patología que es también menos compleja que la del autóctono y que su utilización de recursos e impacto en los servicios sanitarios de atención primaria es proporcionalmente inferior a su representación en la población con derecho a asistencia sanitaria. Esto constataría el referido efecto del inmigrante sano (healthy migrant effect)(7-9). El presente trabajo aporta el grupo de pacientes inmigrantes atendidos en medicina de familia mayor de los que se han estudiado en nuestro medio hasta la fecha según la bibliografía consultada. Además incluye en el análisis a todos los pacientes en condiciones de práctica habitual. No se basa pues en muestras de pacientes de mayor o menor tamaño ni tampoco en la realización de encuestas que pueden estar sujetas diferentes sesgos. Una de las principales fortalezas del estudio es la posibilidad de haber ajustado las variables estudiadas en base a la casuística (comorbilidad o carga de enfermedad) o complejidad de los casos mediante ACGs de cara a las comparaciones. La obtención de la información clínica se realiza de la historia clínica electrónica de los pacientes. Esto podría constituir la principal limitación del estudio dado las documentadas evidencias existentes en cuanto a grado de cumplimentación, precisión y calidad de la información recogida(15-17) y la variabilidad de los registros de diagnósticos por los facultativos en estas historias(18,19). Otra limitación es su desarrollo en un ámbito territorial relativamente limitado que, si bien aporta una importante representación de pacientes inmigrantes, dificultaría la extrapolación de los resultados a áreas no semejantes. En cuanto a utilización de consultas de medicina de familia nuestros resultados arrojan un menor uso por parte del colectivo inmigrante respecto a los autóctonos tanto en términos de frecuentación poblacional como en intensidad de uso por los pacientes que utilizan este servicio en todos los grupos de edad. Este hallazgo contradice el de otros autores que han objetivado un sobreuso de estos servicios por el colectivo inmigrante tanto en nuestro entorno como fuera de

él(20-22) mientras que resulta coincidente con los resultados de otros trabajos efectuados con diferentes metodologías que objetivan un menor uso(23-27). No obstante cuando se tienen en cuenta los patrones de morbilidad en ambos colectivos estas diferencias desaparecen lo que concuerda con lo observado para medicina de familia en Zaragoza por Calderón-Larrañaga et al(28) con similar metodología. Comportamiento a parte se observa en el caso de las consultas de enfermería cuya frecuentación e intensidad de uso resultan siempre menores en el colectivo inmigrante lo mismo que han establecido otros estudios(22,27). En este caso las diferencias permanecen tras ajustar por casuística al igual que lo constatado en el anteriormente referido estudio de Zaragoza(28). Diferentes factores pueden influir en esto entre otros el desconocimiento de este servicio por la mayoría de la población inmigrante. Por lo que se refiere al gasto farmacéutico resulta claramente inferior en el grupo de inmigrantes, resultado concordante con lo descrito por la escasa producción científica sobre este tema en nuestro medio (29,30). Además en nuestro caso tras ajustar por comorbilidad persiste un consumo muy inferior al esperado en los colectivos inmigrantes. Aunque en un entorno muy diferente este fenómeno ya se describió por Gaskin DJ et al(31) quienes barajaban como posibles justificaciones problemas de comunicación médico-paciente, distintas expectativas en la población inmigrantes sobre la efectividad de los medicamentos o un distinto nivel de exigencia así como posibles diferencias en hábitos de prescripción por parte de los médicos. Mención especial merece el colectivo de inmigrantes en situación administrativa irregular en cuanto a su impacto en los servicios sanitarios. Si bien algunos autores no identifican diferencias en la utilización de servicios sanitarios(32), en nuestro estudio estas diferencias son muy importantes conforme lo descrito por Goldman et al(23). Su impacto en los servicios de atención primaria, proporcionalmente muy inferior a su representación en el total de pacientes atendidos, es mínimo y especialmente en el gasto farmacéutico donde no justifican siquiera un 0,5% del consumo total. 17

MÉDICOS DE FAMILIA

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Resultan muy distintos los patrones de consumo observados para los distintos criterios considerados. En el caso de las consultas médicas parece relevante el papel que pueda jugar los perfiles de morbilidad o complejidad de los diferentes grupos de población al ceñirse, tras los correspondientes ajustes, a lo esperado. En este caso resultaría determinante el efecto del inmigrante sano. No ocurre así con las visitas a enfermería y muy especialmente en el gasto farmacéutico que resultó superior en autóctonos mientras que en los colectivos inmigrantes es muy inferior a los esperados según estándar tras los ajustes pertinentes. En estos casos son posiblemente otros factores sociodemográficos, relacionados con la accesibilidad a los servicios sanitarios o dependientes de la variabilidad en la práctica clínica los que justificarían el menor impacto observado de la población inmigrante. Profundizar en el conocimiento y comprensión de los factores que modulan la dinámica de la interfase entre los diferentes grupos de población y los servicios de atención primaria resulta de capital importancia para la planificación de servicios y la toma de decisiones en la gestión de los mismos. Por ello se hace necesario continuar líneas de investigación en el sentido de la establecida por este trabajo.

9. Gushulak B. Healthier on arrival? Further insight into the healthy immigrant effect. CMAJ 2007; 176 (10): 1439-1440. 10. Malmusí D, Jansá i López del Vallado JM. Recomendaciones para la investigación e información en salud sobre definiciones y variables para el estudio de la población inmigrante de origen extranjero. Rev Esp Salud Pública 2007; 81 (4): 399-409. 11. Starfield B, Weiner J, Mumford L, Steinwachs D. Ambulatory Care Groups: A Categorization of Diagnoses for Research and Management. Health Services Research 1991; 26: 53-74. 12. Valderas JM, Starfield B, Sibbald B, Salisbury C, Roland M. Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services. Ann Fam Med 2009; 7: 357-363. 13. Starfield B, Kinder K. Multimorbidity and its measurement. Health Policy 2011; 103: 3– 8. 14. The Johns Hopkins ACG® Case-Mix System. Reference Manual. Version 7.0 May 2005. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Baltimore (USA) http://www.acg.jhsph.edu. 15. Thiru K, Hassey A, Sullivan F. Systematic review of scope and quality of electronic patient record data in primary care. BMJ 2003; 326: 1070–1072. 16. Jordan K, Porcheret M, Croft P. Quality of morbidity coding in general practice computerized medical records: a systematic review. Fam Pract 2004; 21: 396–412. 17. Majeed A, Car J, Sheikh A. Accuracy and completeness of electronic patient records in primary care. Family Practice 2008; 25 (4): 213-214.

Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses.

18. Crombie D L, Cross K W, Fleming D M. The problem of diagnostic variability in general practice. J Epidemiol Community Health 1992; 46: 447-454.

Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid. Disponible en http://www.madrid.org/iestadis/fijas/estructu/demograficas/padron/s_pcdr.htm (consultado junio 2013). Jansà JM, García de Olalla P. Salud e inmigración: nuevas realidades y nuevos retos. Gac Sanit 2004;18 (Supl):207-213. Moreno M. La asistencia al paciente inmigrante: un reto para los gestores sanitarios. Gestión Hospitalaria 2004; 15 (3): 85-92.

4. Ley orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. Boletín Oficial del Estado núm. 10. 12/01/2000. 1139-1148. 5.

Wingate MS, Alexander GR. The healthy migrant theory: Variations in pregnancy outcomes among US-born migrants. Social Science & Medicine 2006; 62: 491-498.

Este trabajo ha sido financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III (Proyecto de Investigación Nº Expt: PI07/0736).

BIBLIOGRAFÍA

Nº 3 VOL 15 JULIO 2013

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ORIGINAL

INMIGRACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA.....

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29. Rue M, Serna MC, Soler-Gonzalez J, Anna Bosch A, MariaCristina Ruiz-Magaz MC, Galvan L. Differences in pharma-

ANEXOS Anexo I.- Pirámides de Población por colectivo considerado.

MÉDICOS DE FAMILIA

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Nº 3 VOL 15 JULIO 2013

Anexo II.- Índices Funcionales o de Eficiencia para los criterios y colectivos considerados.

AUTÓCTONOS HOMBRES Vis. Med

Índice Funcional

Vis.Enf

MUJERES Farmacia

Vis. Med

Vis.Enf

AMBOS SEXOS Farmacia

Vis. Med

Vis.Enf

Farmacia

1,15

1,12

1,39

1,22

1,09

1,37

1,19

1,11

1,38

IC Inf

1,146

1,120

1,387

1,219

1,091

1,369

1,190

1,104

1,377

IC Sup

1,150

1,126

1,388

1,223

1,096

1,370

1,193

1,108

1,377

INMIGRANTES HOMBRES Vis. Med

Índice Funcional

Vis.Enf

MUJERES Farmacia

Vis. Med

Vis.Enf

AMBOS SEXOS Farmacia

Vis. Med

Vis.Enf

Farmacia

1,02

0,74

0,63

1,20

0,90

0,61

1,13

0,84

0,62

IC Inf

1.018

0,729

0.632

1,198

0,897

0,613

1,130

0,834

0,620

IC Sup

1,027

0,742

0,633

1,205

0,908

0.614

1,136

0,842

0,621

AUTÓCTONOS HOMBRES Vis. Med

Índice Funcional

Vis.Enf

MUJERES Farmacia

Vis. Med

Vis.Enf

AMBOS SEXOS Farmacia

Vis. Med

Vis.Enf

Farmacia

1,04

0,73

0,64

1,22

0,89

0,62

1,15

0,83

0,63

IC Inf

1,033

0,724

0,634

1,219

0,887

0,620

1,148

0,825

0,626

IC Sup

1,042

0,738

0,636

1,227

0,889

0,621

1,154

0,834

0.627

AUTÓCTONOS HOMBRES Vis. Med

Índice Funcional

4 20

Vis.Enf

MUJERES Farmacia

Vis. Med

Vis.Enf

AMBOS SEXOS Farmacia

Vis. Med

Vis.Enf

Farmacia

0,92

0,77

0,61

1,07

0,97

0,55

1,02

0,90

0,57

IC Inf

0,905

0,754

0,605

1.060

0,954

0,551

1,009

0,888

0,571

IC Sup

0,928

0,794

0,609

1,078

0,987

0,554

1,024

0,914

0,574

DOCENCIA ACTIVIDAD DOCENTE EN UN CENTRO DE SALUD: MUCHO MÁS QUE SESIONES. ■ Peláez Laguno C.1, Martín Ruiz E.2, Bravo Acuña J.1, González Posada J.A.1, Quintana Gómez J.L.1 (1)CS El Greco, (2) CS Felipe II.

OBJETIVO DE LA EXPERIENCIA Entre las numerosas funciones de un equipo de atención primaria figura la de realizar labores de formación tanto de pregrado como de postgrado (1). La formación continuada (FC) del profesional sanitario es fundamental para mantener al día los conocimientos y poder desarrollar su labor asistencial de forma competente, y así lo reconoce la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias del 21 de noviembre de 2003, en la que, además de determinar la obligatoriedad de la misma, la declara un derecho del profesional (2). El núcleo central de la FC en los centros de salud (CS) son las sesiones docentes. Sin embargo, nuestra actividad formativa puede abarcar muchas más actividades. El hecho de que nuestro trabajo se desarrolle en un ambiente multidisciplinar hace necesario adecuar la formación a todos los trabajadores implicados en el centro, no solo el personal sanitario si no también aquellos profesionales que tradicionalmente han quedado excluidos de dichas actividades como es el personal administrativo. Actualmente, hay una gran disparidad de criterios a la hora de organizar la actividad docente en atención primaria (2;3). En este artículo pretendemos contar nuestra experiencia, hasta el momento muy positiva, a la hora de organizar la FC en un CS.

DESCRIPCIÓN El C. S. El Greco se localiza en Getafe (Dirección Asistencial Sur) y en él trabajan de forma habitual 43 personas, cuya distribución por estamentos se muestra en la tabla 1.

Tabla 1. Distribución del personal del CS El greco.

Tutor Médicos de familia Pediatras Enfermeras

Matrona

Trabajadora Social

Auxiliar de Enfermería

Auxiliares Administrativos

Colaborador docente

Los residentes que se forman en el centro de salud pertenecen a las especialidades de medicina y enfermería familiar y comunitaria, matrona, pediatría, psicología clínica, medicina interna y geriatría. Además, el centro colabora en formación pregrado de alumnos de enfermería y, ocasionalmente, de medicina. La planificación mensual de la actividad docente del CS se muestra en la tabla 2. Todas las actividades que se mencionan se realizan de 14 a 15 h, horario común a todos los miembros del centro. Tabla 2. PLANIFICACIÓN GENERAL mensual de la actividad docente del CS El greco. Lunes

Martes

Repaso 1º Semana RCP 2º Semana

Miércoles

Jueves

Sesión

Sesión U. Docente

Sesión

3º Semana

Sesión Enfernería

Sesión

4º Semana

Grapas

Sesión

Viernes

Curso Web 2.0

RCP: Reanimación cardiopulmonar; GpapAS: Grupo de pediatras atención primaria de la dirección Asistencial Sur; U. Docente: Unidad Docente.

MÉDICOS DE FAMILIA

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Repaso mensual de protocolos de actuación en emergencias ambulatorias. Los primeros lunes de cada mes, en la sala de urgencias del centro de salud, se repasan los principales protocolos de actuación en situaciones de emergencia (tabla 3), y se realizan supuestos prácticos con la participación de todo el personal sanitario a cargo del médico y enfermero responsables de la actividad.

Nº 3 VOL 15 JULIO 2013

Grupo de pediatras de atención primaria. El segundo martes de cada mes, los pediatras de la Dirección Asistencial Sur se reúnen en el centro para tratar temas relacionados con su trabajo diario. A estas sesiones están invitados todos los profesionales del centro, que acuden con regularidad. Sesiones clínicas.

Tabla 3. Planificación General mensual de la actividad docente del CS El greco.

Algoritmos de actuación básica y avanzada en la parada cardiorrespiratoria/Uso del desfibrilador. Vía aérea/ vía intravenosa/vía intraósea. Manejo de taquiarritmias. Manejo de bradiarritmias. Actuación ante situaciones urgentes en el C.S.: infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, hipoglucemia, crisis convulsiva, anafilaxia. Reanimación en pediatría. Coincidiendo con la incorporación al equipo de un número importante de nuevos profesionales y la publicación de la nueva guía de reanimación cardiopulmonar de la Sociedad Europea de Medicina de Urgencias (4) en 2011 se realizó la primera edición acreditada por la Comisión de Formación Continuada. Aplicaciones de la Web 2.0 en sanidad. Este taller, cuyo contenido se muestra en la tabla 4, responde a la necesidad expresada por gran parte de los miembros del centro de conocer los recursos de internet y de la web 2.0 que nos facilitan el trabajo diario y está resultado un éxito de participación por parte del personal tanto sanitario como no sanitario. Tabla 4. Programa del curso “Herramientas Informáticas en Sanidad: WEB 2.0”

Introducción a la Web 2.0 Herramientas en Google I. Herramientas en Google II. Compartir información: Dropbox. Recibir información: RSS Redes sociales en sanidad: Twitter, Facebook. Gestores de referencias bibliográficas: Zotero. Blogs de interés sanitario I: Cómo participar. Blogs de interés sanitario I: Cómo hacer un blog.

4 22

El objetivo de las sesiones es dar respuesta a las líneas estratégicas de la Organización, revertir los conocimientos adquiridos en actividades de formación realizadas fuera del centro o formar a los residentes de las diferentes especialidades y a los estudiantes pregrado que estén en el CS. Los tipos de sesiones clínicas que se imparten en El Greco son: Monográficas: Fundamentalmente realizadas por los residentes. Tratan con mayor profundidad temas de interés para su formación y que, habitualmente, precisan mayor tiempo de exposición. Conjuntas: Se realizan a cargo de dos profesionales (médicos, enfermeros o médico y enfermero) siguiendo la filosofía del modelo Pecha Kucha (5) para mantener un nivel de atención alto mediante exposiciones concisas. En nuestro caso, las presentaciones deben limitarse a un tiempo estimado de 10 minutos. Aunque cada docente puede dar una sesión independiente, lo aconsejable es que la impartan sobre temas relacionados, lo cual favorece el trabajo en equipo. Bibliográficas: En las que se comenta un artículo de interés de reciente publicación. Sesiones de reversión: La FC realizada fuera del CS queda reflejada en un registro en el que también se programa una sesión de reversión al resto del equipo. Sesiones impartidas por profesionales externos al centro: suelen ser a cargo de la dirección asistencial, de profesionales invitados o por parte de aquellos que se encuentren rotando en el CS (personal en periodo reciclaje, residentes extranjeros…).

PROGRAMACIÓN Y REGISTRO DE LA ACTIVIDAD DOCENTE Calendario docente. Para poder estar al tanto de toda la actividad docente y las incidencias en la programación de la misma que puedan surgir, contamos con un calendario docente que se mantiene actualizado y que los profesionales

DOCENCIA

ACTIVIDAD DOCENTE EN UN CENTRO DE SALUD: MUCHO MÁS QUE SESIONES.

pueden consultar desde cualquier dispositivo conectado a internet, en la siguiente dirección: https://www. google.com/calendar/render?gsessionid=OK Registro. Para poder tener constancia de toda la actividad y evaluar así los resultados obtenidos, es imprescindible contar con un sistema de registro adecuado. Para ello nos valemos de la herramienta de Google

Drive que permite crear formularios, en los que cada profesional que haya impartido una sesión, participado en un taller o realizado cualquier otra actividad de FC dentro o fuera del centro, sea el encargado de que dicha información quede debidamente registrada. Esto nos permite también detectar las áreas de conocimiento que no han quedado cubiertas a lo largo del año, facilitando así la elaboración del plan de formación del año siguiente, como se muestra en las figuras 1 y 2.

FIGURA 1. Tipos de sesiones docentes impartidas en el C. S. El greco en el año 2012.

Figura 2 . Sesiones impartidas de cada una de las líneas estratégicas de formación determinadas por la organización y deficiencias detectadas.

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BLOG DE DOCENCIA El blog de docencia del C. S. El Greco, de reciente creación (apenas 6 meses de vida), tiene como objetivo principal albergar todos aquellos temas relacionados con la docencia del centro, además de ser un punto de referencia para nuestra formación continuada. http://docenciacselgreco.wordpress.com/ En él se pueden ver las sesiones docentes impartidas en el centro, así como el calendario de actividades. Es lugar de encuentro de los residentes del Greco (los que rotan en el centro, los que están formándose fuera y antiguos residentes) tanto de medicina y enfermería familiar y comunitaria, como de otros residentes que en algún momento de su periodo de aprendizaje pasan por nuestro centro.

CONCLUSIONES Establecer un calendario de actividades docentes en un centro de salud, con unas líneas de aprendizaje determinadas al inicio de cada año, favorece el interés de los miembros del equipo y su participación en las mismas (tanto docente como discente). Esta actitud se ve favorecida en el caso de que los temas hayan sido elegidos en función de las necesidades formativas de los asistentes, el hecho de que algunas de ellas estén acreditadas por el Sistema Nacional de Salud y todos participen en su elaboración y así lo corroboran diversos estudios realizados en el ámbito de la atención primaria (6;7).

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Las sesiones o los talleres monográficos que se realizan lo largo de un año, de forma rutinaria (como los talleres de RCP y de recursos informáticos en sanidad) y centrados en temas que se consideran de directa aplicación en el trabajo diario, favorecen la participación e implicación de los profesionales en la FC del centro. En el caso del personal administrativo las dificultades para integrarlo en las actividades de docentes son mayores. En El Greco, al igual que ocurre en otros CS (6) la participación se limita a actividades relacionadas con recursos informáticos. En alguna ocasión se han realizado sesiones de RCP básica específicas para el personal no sanitario, con buena acogida por su parte. Sin embargo todavía queda mucho que mejorar en este sentido. Finalmente, un registro adecuado de toda la actividad docente de un centro de salud, con un balance final del que se haga partícipe a todo el equipo, favorece la sensación de objetivos cumplidos y la implicación de todo el equipo en dicha labor.

APLICABILIDAD Consideramos que la experiencia docente aquí mostrada es positiva y satisfactoria y que los recursos informáticos y organizativos que empleados para ello pueden ser aplicados a una gran mayoría de los centros de salud de nuestra comunidad.

BIBLIOGRAFÍA

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Real Decreto 137/1984 de 11 de enero sobre estructuras básicas de salud. BOE de 1 de febrero de 1984; 2.627-2.629. 2013.

Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE del 22 de noviembre de 2003. 41442-41458. 2013.

Velez RC, Elustondo SG, Calvo IM, Sanz MS, Arias EA, Barba EJ. [Teaching sessions in primary care. Experience in health centres in an area of Madrid]. Aten Primaria 2011 May;43(5):263-8.

Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010 Oct;81(10):1219-76.

Pechakucha. http://www.pechakucha.org/

Garrido ES, Garcia VR, Nogales AP. [Continuing education in primary care: the educational needs of its professionals]. Aten Primaria 2002 Oct 15;30(6):368-73.

Martinez Ros MT, Ballesteros Perez AM, Molina DF, Sanchez SF, Soto CR. [Continuing education in primary care: needs perceived by physicians, pediatricians, and nursing staff]. Aten Primaria 1996 Feb 15;17(2):124-6.

EXPERIENCIA PLAN DE COMUNICACIÓN INTERNA: PROYECTO BOLETÍN SEMANAL C.S. TRES CANTOS 1, “EL INYECTABLE”. ■ M. Paz Ramos de Diego, médico de familia C.S. Tres Cantos 1. Jose Luis Engel, médico de familia y director del C.S. Tres Cantos 1. M Jesús Pérez-Tabernero, médico pediatra , C.S. Tres cantos 1. Aida Junquera, Residente de enfermería pediátrica, C.S. Tres Cantos 1.

OBJETIVOS A finales del 2011 hicimos en la Comisión de Comunicación Interna del Centro una reflexión sobre el por qué no llegaba bien la información a los profesionales, queja que era constante entre los mismos. A diario recibimos múltiples correos con múltiple material informativo, de actividad asistencial, de alertas varias, docencia, registro, información legislativa, y un largo etcétera. No siempre tenemos tiempo para leerlos, y mucho menos para clasificarlos, teniendo en cuenta además que el texto que se pone en el apartado asunto de los correos es muy genérico: formación continuada, cursos, alerta farmacológica, etc., lo que impide una visualización rápida para encontrar aquel tema que buscamos. Indagamos un modo de informar a los profesionales de una forma clara, concisa, fácil de manejar y de archivar, dinámica y agrupadora, y con los siguientes objetivos:

6) Servir de comunicación con los Residentes cuando están rotando en otros servicios.... incluso cuando finalizan su Residencia.

DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIA Con estos objetivos ideamos la realización y emisión de un boletín propio del centro y así, dentro del Plan de Comunicación Interna en diciembre de 2011 se puso en marcha esta nueva experiencia. La idea de una publicación en principio quincenal nació para potenciar la comunicación entre el Equipo y facilitar el acceso a noticias, cambios en los circuitos, noticias relacionadas con la organización del Centro, etc. Surge el primer número el 15 de diciembre de 2011 y dado su éxito en seguida pasó a ser de distribución semanal.

1) Potenciar la comunicación inter-equipo.

Es una publicación en formato PDF que se remite todos los martes a los profesionales del centro y a la que se mantienen adscritos a solicitud de los propios profesionales, aquellos que trabajaron en nuestro centro y cambiaron de destino.

2) Disponer de un espacio para potenciar actividades socio-culturales y comunicarlas al equipo.

En esta publicación hay varias secciones (Figura 1), entre otras:

3) Potenciar y facilitar que la comunicación de Farmacia, Seguridad para el Paciente , Cartera de Servicios, y docencia llegue adecuadamente a todo el equipo de una forma agradable, dinámica y resumida, evitando el envío de docenas de correos que por su longitud y cantidad apenas hacen que su contenido sea adecuadamente transmitido. 4) Potenciar la participación de todo el equipo en diferentes actividades de una forma distinta. 5) Dar a conocer las distintas actividades de todos los miembros del equipo y reconocer públicamente su esfuerzo así como nuestro agradecimiento por el mismo.

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Recordando los registros en AP Madrid y Más sobre AP Madrid.

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Farmacia, Noticias.

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Seguridad del paciente, Noticias.

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Lugares con encanto.

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Enfermeros trucados (información sobre noticias y actividades propias de enfermería). Información sobre circuitos nuevos, cambio de circuitos asistenciales, etc.

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Figura 2 •

Indicadores de actividad gripal.

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Información sobre brotes epidémicos y recuerdo conciso sobre la enfermedad en cuestión.

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Talleres de educación para la salud impartidos.

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Calendario de reuniones, sesiones y Congresos.

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Publicaciones, comunicaciones y pósters presentados por los profesionales.

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Información de interés general y cultural y sobre la población de Tres Cantos.

Figura 1

CONCLUSIONES El uso de las nuevas tecnologías, y entre ellas las publicaciones en formato PDF han resultado un buen instrumento de comunicación en nuestro centro, bien recibido por la totalidad de los profesionales del Centro que ven en él la posibilidad de exponer sus experiencias, comunicados diversos, y recibir información diversa en formato atractivo y resumido que facilita su lectura y permite su archivo al alcance de todos y en cualquier momento.

En noviembre de 2012, casi un año después del inicio de esta publicación, se realizó una encuesta sobre Comunicación Interna que dejó como resultado respecto a esta publicación: El boletín semanal “El Inyectable” lo reciben puntualmente el 100% de los encuestados y lo leen igualmente el 100%. Han participado activamente en su elaboración mediante artículos el 54 % y su utilidad y adecuación reciben una puntuación de 4 sobre 5. Lo que más ha gustado por orden de mayor a menor han sido los apartados lugares con encanto, noticias breves (figura 2), información médica, enfermero trucado, artículos de opinión y novedades de farmacia. Lo que menos curiosamente también ha sido la información médica, aunque hay que tener en cuenta que el boletín se emite para todos los profesionales, sanitarios y no sanitarios, y que en este apartado un 47 % no indicó ningún espacio.

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GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC ACTUALIZACIONES PLIS PLAS 2013. Ofrecemos en este apartado las exposiciones de los grupos de trabajo de SoMaMFyC en el congreso celebrado el 25 de abril de 2013. En el formato denominado Plis-Plas, se solicita a estos grupos que expongan de forma breve, en no más de seis minutos, las novedades, temas importantes o actualizaciones de su área de trabajo. De ahí el título que comparten todas ellas: “Actualizaciones Plis-Plas”.

ACTUALIZACIONES GdT ANCIANO Autora: Amelia González Gamarra. En el año 2012 con respecto a la geriatría han salido varios temas que nos afectan de cerca a los médicos de primaria. Se han publicado una nueva revisión de los discutidos criterios de Beers, realizándose esta vez en base a una revisión sistemática de las nuevas evidencias con grado de recomendación. Califican a los medicamentos en 3 grupos. El primero como potencialmente inapropiados en todos los mayores: engloba a los antihistamínicos de primera generación (que se encuentran en muchos preparados anticatarrales), los alpha bloqueantes, los antiarrítmicos, la ticlopidina, el dipiridamol, los antiespasmódicos, la metoclopropamida, algunos antiparkinsonianos, las benzodiacepinas y los hipnóticos. También desaconsejan las sulfonilureas de primera generación. Destacan que no debería sobrepasarse la dosis de 125 mg/día de digoxina y la de 25 mg de espironolactona. Los antipsicóticos solo deberían usarse cuando hayan fallado otras opciones terapéuticas y haya riesgo para el paciente o para otras personas. También recomiendan que no se usen crónicamente los AINES y tener una especial precaución en la escalada de dosis de la insulina. En segundo lugar habla de los medicamentos que se deben evitar en ciertas enfermedades –síndromes como los AINES en insuficiencia cardiaca o renal y los fármacos que no se deberían usar en pacientes con sincopes. En tercer lugar habla de los fármacos que deben usarse con precaución los antidepresivos por el posible

síndrome de secreción inadecuada de ADH, los antipsicóticos, la aspirina, el prasurgel, el dabigatrán… También este año han salido tres consensos sobre el abordaje del tratamiento del paciente diabético anciano. Aconsejan primero valorar la capacidad funcional, cognitiva, la esperanza de vida, las comorbilidades y el apoyo social. En base a esos datos individualizar los objetivos del tratamiento priorizando la seguridad. Por último se han publicados guías del manejo del dolor en el anciano, haciendo especial hincapié en el manejo de los opioides en el dolor no oncológico. Es una tarea compleja ya que es fundamental tratar el dolor pero balanceando los riesgos-beneficios dado las posibles interacciones, los efectos secundarios, las respuestas menos predecibles y la mayor sensibilidad de estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA •

American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):616–31.

•

Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Manas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, Bourdel-Marchasson I, Vischer U, Woo J, Chap¬man I, Dunning T, Meneilly G, Rodriguez-Saldana J, Gutierrez Robledo LM, Cukierman-Yaffe T, Gadsby R, Schernthaner G, Lorig K. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc 2012; 13: 497-502.

•

Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabe¬tes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2012; 55: 1577-96.

•

Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento 27

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de Seguimiento y Control de los Centros Sanitarios de gestión indirecta.

de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Med Clin (Barc). 2013 Feb 2; 140(3): 134.e1-134.e12. •

De Leon-Casasola OA. Opioids for chronic pain: new evidence, new strategies, safe prescribing. Am J Med 2013;126: 3-11.

•

Van Ojik AL, Jansen PA, Brouwers JR, van Roon EN. Treatment of chronic pain in older people: evidence-based choice of strong-acting opioids. Drugs Aging. 2012 Aug 1;29(8):615-25.

•

Fine PG. Treatment Guidelines for the Pharmacological Management of Pain in Older Persons. Pain Med. 2012 Apr; 13 Suppl 2:S57-66.

II.NOVEDADES LEGISLATIVAS EN DESARROLLO Los siguientes documentos están en fase de borrador, por lo que la información de la que disponemos en el momento actual puede sufrir modificaciones. •

Borrador del Decreto por el que se regulan los Requisitos de Acreditación de las Sociedades de Profesionales Sanitarios de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid: Establece las condiciones para constituir las Sociedades Profesionales que se harán cargo de la gestión externalizada de los centros de salud.

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Borrador del PROYECTO DE REAL DECRETO POR EL QUE SE REGULAN DETERMINADOS ASPECTOS DE LA GESTIÓN Y CONTROL DE LOS PROCESOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL

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El INSS inicia un grupo de trabajo para desarrollar el “Proyecto de Real Decreto por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración”, cuya finalidad es optimizar el proceso de atención al paciente en situación de incapacidad temporal.

•

Este documento está en revisión por las Sociedades Científicas y los agentes implicados en la gestión de la IT, pendiente de publicación y de desarrollo normativo.

•

Lo novedoso de este documento es la tipificación de patologías mediante tablas de duración óptima, y tablas sobre el grado de incidencia de los procesos en las actividades laborales, y la agrupación de procesos según la duración estimada en periodos que facilitarían al médico de Atención Primaria la entrega de partes de baja, confirmación o alta.

•

Introduce asimismo cambios en la emisión de Informes complementarios al proceso de IT:

ACTUALIZACIONES GdT LEX ARTIS Autora: Belén de Llama Arauz. NOVEDADES MÉDICO-LEGALES 2012-2013. La crisis económica actual ha sido el origen de cambios legislativos con grandes repercusiones en la asistencia sanitaria, de obligatorio conocimiento para el médico de Atención Primaria. I.NOVEDADES LEGISLATIVAS EN VIGOR •

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El 31 de Octubre de 2012 se publicó el Plan de Medidas de Garantía de Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid, que define entre otras las medidas para la privatización de 6 hospitales y “varios” centros de salud, además del actualmente derogado “euro por receta”.

•

El Real Decreto 220/2013, de 22 de marzo, por el que se modifica el Real Decreto 1753/1998, de 31 de julio, sobre acceso excepcional al título de Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria fija el 31 de mayo de 2013 como fecha límite en el plazo de presentación de solicitudes de admisión de los aspirantes al título.

•

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El Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, ha supuesto la adaptación de la aportación farmacéutica a la situación económica de los usuarios. Por primera vez se determina la exclusión o limitación en el acceso de determinados extranjeros a la prestación sanitaria gratuita.

El 12 de Abril de 2013 en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid - Núm 86 se publica el Decreto 30/2013, de 11 de abril, del Consejo de Gobierno, de seguimiento y control de la calidad asistencial en el Sistema Madrileño de Salud, por el que se crea la Dirección General

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IT por contingencia común y si duración prevista superior a 31 días: con el segundo parte de confirmación y una actualización de dicho informe cada 2 semanas.

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IT por contingencia profesional: con el parte de confirmación 3º, y actualizaciones sucesivas cada 2 semanas.

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La Inspección del SPS emitirá un Informe de control de incapacidad trimestralmente.

GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC

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En el borrador del proyecto se desarrollan los mecanismos por los que el Instituto Nacional de la Seguridad Social, el Instituto Social de la Marina, en su caso, y las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social optimizarán el seguimiento y control de la prestación, siendo uno de los aspectos fundamentales facilitar a los profesionales sanitarios de estos organismos accesibilidad completa a la historia clínica del paciente.

ACTUALIZACIONES PLIS PLAS 2013

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Las propuestas del borrador no implican cambios inmediatos en la gestión de la IT.

Querid@s compañer@s: Como en años anteriores, estamos preparando las que serán las IV JORNADAS PAPPS-PACAP, previstas para noviembre y que se celebrarán en la Universidad Rey Juan Carlos I. Este año nos centraremos en la población en situación de vulnerabilidad y las desigualdades sociales en salud. Contamos, como en anteriores ediciones, con la colaboración de la Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria, La Asociación Madrileña de Salud Pública, el grupo PACAP y el PAPPS permitiendo dar una visión completa de la realidad con la que trabajamos día a día. Queremos seguir manteniendo un punto de encuentro para todos los profesionales relacionados con la salud. Es por esto, que para nosotros sería una satisfacción contar con vuestra presencia y aportación de experiencias para compartir. En septiembre mandaremos la información con las normas para la presentación de los trabajos. Esperamos que paséis un buen verano y os esperamos en las Jornadas. Comité organizativo Jornadas PAPPS-PACAP.

CASOS CLÍNICOS 1.- ERRORES DIAGNÓSTICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS. ■ Mercedes Barrio Gordillo1, Almudena Seco Fernández2. (1)MIR 3er año, MFyC. C.S. Villafranca del Castillo, (2)MIR 3er año MFyC. C.S. Brunete.

INTRODUCCIÓN El delirium se presenta con una frecuencia del 10 al 45% en pacientes hospitalizados, del 28 al 48% en pacientes con cáncer avanzado, cuando ingresan en un hospital, hasta el 90% en pacientes terminales, en sus últimos días de vida, y se da mayoritariamente en general, en los pacientes mayores de 70 años1,2. Entendemos delirium como la disfunción cerebral global que carece de etiología específica, y está caracterizada por la presencia simultánea de trastornos a nivel de conciencia, atención, pensamiento, percepción, memoria, psicomotricidad, emociones y ciclo sueñovigila. La aparición del delirium es siempre aguda o subaguda y su curso fluctuante. Sus causas son generalmente múltiples, y en ocasiones es difícil llegar a determinar el origen. Sin embargo es, en muchas ocasiones, reversible, y por eso el equipo terapéutico debe buscar la causa y actuar sobre ella. Una causa reversible, posible y bastante común, es la neurotoxicidad inducida por opioides, fármacos muy útiles en el manejo del dolor y el distrés respiratorio en pacientes terminales, con una eficacia y seguridad ampliamente comprobadas, si se usan con control y reevaluación del paciente frecuentes3,4.

EXPOSICIÓN DEL CASO Se trata de una mujer de 62 años, con diagnóstico de cáncer de cérvix, estadío IV en mayo de 2011. Recibió varias líneas de quimioterapia, radioterapia y a pesar de ellas, el tumor recidivó, provocando metástasis en pulmón, mediastino (MTS ganglionares) e hígado. En el mes de diciembre del mismo año, la paciente es llevada por sus familiares a un Servicio de Urgencias, por dolor abdominal, dolor lumbar resistente al tratamiento con opioides (fentanilo en parches), asociado a vómitos constantes, cuadro confusional, delirium con agitación nocturna, alucinaciones visuales y desorien-

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tación temporoespacial, por lo que es diagnosticada de “dolor, delirium, vómito”, y es tratada de inmediato con una infusión intravenosa con cloruro mórfico 10 mg, haloperidol 5 mg y buscapina 20 mg. La familia comenta que la paciente está pendiente de ser valorada por el ESAD de la zona, pero exponen que ya se sienten incapaces de continuar los cuidados en domicilio, por lo que solicitan ingreso en una Unidad Hospitalaria de Cuidados Paliativos. Al momento de llegar a dicho Centro, la paciente tiene como tratamiento habitual parenteral: dexametasona 8 mg/día, pantoprazol 40 mg/día, cloruro mórfico 5 mg si precisa, por dolor o disnea, y haloperidol 2.5 mg si precisa por vómitos o agitación. La valoración funcional y cognitiva a su ingreso según informe de derivación dado por el Hospital de referencia es: Barthel 30, PPS act: 40%; deterioro cognitivo: Sí, pronóstico vital esperado: días-semanas. El informe data del 19 de diciembre de 2011. En el Centro de Cuidados es diagnosticada de íleo paralítico y delirium, en probable relación con toxicidad inducida por opioides tras escalada rápida, ya que en pocas horas se multiplicó por 6 la dosis de fentanilo transdérmico que usaba habitualmente, (con relación al cloruro mórfico administrado en Urgencias), por lo que se trató con hidratación parenteral, procinéticos, y posteriormente se reintrodujo la dieta, presentando notable mejoría en pocos días. El dolor se controló con sucesivas rotaciones de opioides y naloxona oral para evitar un nuevo íleo paralítico, que es el efecto adverso más frecuente a nivel intestinal7. Con las combinaciones de opioides y los ajustes de dosis según rotaciones adecuadas, la paciente mejoró notablemente, cediendo el cuadro confusional y el íleo. Posteriormente la paciente se mantuvo estable, con buen control del dolor, un nivel de consciencia bueno, capaz de mantener conversaciones coherentes con familiares y personal médico, y algún episodio aislado

CASOS CLÍNICOS

y limitado de delirium leve en relación con la rotación de los opioides. Después de pasado más de un mes desde su ingreso en el Centro, la paciente falleció por una complicación asociada a su enfermedad de base.

DISCUSIÓN El delirium es una de las complicaciones más frecuentes en el paciente terminal. Su etiología es múltiple: desde la infección a la enfermedad tumoral cerebral, desde las alteraciones hidroelectrolíticas y el fallo renal, al fallo hepático o multiorgánico. En un mismo paciente se pueden sumar varios factores causantes de agitación4. Cuando se presenta, debemos tener en mente todo el abanico de posibilidades que se abre ante nosotros, para actuar sobre las causas tratables, y no limitarnos a introducir o aumentar el tratamiento sintomático. No debemos olvidar que numerosos fármacos, entre los que se encuentran los esteroides, los opioides y las benzodiacepinas (ver tabla), frecuentemente utilizados en la enfermedad terminal, pueden ser los responsables del cuadro que nos ocupa. Nuestro caso es ejemplo ilustrativo de delirium inducido por fármacos. La neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una de las causas reversibles de cuadro confusional que podemos pasar por alto en el diagnóstico diferencial de delirium. Su diagnóstico y tratamiento comienza con la retirada de los opioides, y tras un periodo de lavado del fármaco, en que se comprueba la mejoría clínica del paciente, se realiza la rotación de opioide, es decir: la introducción de un opioide distinto al usado inicialmente, a una dosis equivalente a la dosis eficaz inicial del fármaco anterior5,6.

1.- ERRORES DIAGNÓSTICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS.

o cuadros confusionales, hiperalgesia a pesar de los tratamientos potentes, y agitación, y aunque se suele pensar que el cuadro es debido a la situación basal terminal del paciente, o una complicación de la enfermedad de base, también hay muchas causas que son reversibles y potencialmente tratables por el equipo sanitario del paciente, como es el caso de la Neurotoxicidad inducida por opioides, cuyo tratamiento es la hidratación del paciente para eliminar los metabolitos tóxicos acumulados en el organismo, una correcta rotación del opiode actual, y neurolépticos que palien sintomáticamente y temporalmente los síntomas del cuadro confusional agudo7.

BIBLIOGRAFÍA 1.

C. Garzón Rodríguez. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal (2da Ed). Arán; 2008; Cap. 7: 191

Alberto Alonso, Y. Vilches, L. Díez. Atención en la agonía. Psicooncología Vol.5, Nº2-3; 2008:279-301

C. Centeno, M. Gómez, M. Nabal, A. Pascual. Manual de Medicina Paliativa. Eunsa;2009. Cap. 14: 143

Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos en el Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007; Cap.4.5.1: 66-71

5. C.Centeno, E. Bruera. Tratamiento y Prevención del síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides. Med Pal (Madrid)1999. Vol.6; Nº2; 56-66 6.

Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: A systematic and critical review. Cancer Treatments Reviews 2006; 32: 304-15.

De Santiago, E. Bruera. Rotación de opioides: cuándo y cómo. Med Pal (Madrid);2004. Vol.11: Nº3; 180-193

Montejo. Guías para el manejo clínico (Organización Panamericana de la Salud). Cap. 17: 91-95

Otros textos consultados:

- Atención integral al paciente al final de la vida. Aspectos éticos y clínicos. Comité Asistencial Hospital Morales Meseguer. Dic 2008.

- Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal 2ª ed. J. Porta, X. Gómez Batiste, A. Tuca. Ed. Arán.

- SEMERGEN Manejo de los síntomas en pacientes terminales en Atención Primaria (I) M.ª J. Grifo Peñuelas, M.ª L López Martínez, J. Ponce Alonso Médicos de Atención Primaria. v Máster en Cuidados Paliativos y tratamiento de soporte del enfermo neoplásico.

- SEMES Atención a las urgencias en pacientes oncológicos terminales E. López Martínez de Pinillos, N. Pérez de Lucas b, R. López Martínez de Pinillos , b P. Martín Serrano c F. Sanz Juez a b , M. T. Alonso Salazar

- SOVPAL Valoración integral del enfermo en la fase terminal Antonio Cabarcos Cazón.

Tabla 1. CAUSAS DE DELIRIUM Enfermedad intracraneal (tumor primario o metástasis). Sepsis. Fármacos (diuréticos, digoxina, cimetidina, ranitidina, famotidina, anticonvulsivantes, antihipertensivos, aines, esteroides, citostáticos, aciclovir, opioides, benzodiacepinas). Fallo renal o hepático. Fallo multiorgánico. Síndrome de abstinencia Alteraciones hidroelectrolíticas (deshidratación, hipernatremia, hiponatremia). Hipercalcemia. Hipo o hiperglucemia.

CONCLUSIÓN Siempre debemos recordar que en los pacientes en Cuidados Paliativos, hay un alto índice de delirium

CASOS CLÍNICOS 2.- HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO EN PACIENTE DE EDAD MEDIA. ■ Mario Miranda García1, Raquel Chico Civera2, Francisco Malagón Caussade3. (1) Especialista en Medicina de Familia. Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Torrejón. (2) Especialista en Medicina de Familia. Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Torrejón. (3) Especialista en Medicina de Familia. Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Torrejón.

INTRODUCCIÓN El hematoma subdural es una colección de sangre localizada entre la duramadre y la aracnoides. A pesar de ser una de las enfermedades neuroquirúrgicas más frecuentes, hay pocos trabajos sobre la incidencia poblacional de los hematomas subdurales subagudos o crónicos. El objetivo de este trabajo es hacer una revisión acerca de esta patología a propósito de un caso clínico diagnosticado en el Hospital Universitario de Torrejón. Palabras clave: hematoma subdural, tomografía axial computarizada craneal, cefalea.

CASO CLÍNICO Paciente varón de 52 años de edad, con antecedentes personales de alergia a Amoxicilina e hipotiroidismo en tratamiento actual con Eutirox 25 microgramos diarios. No presenta antecedentes familiares de interés. Acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Torrejón, acompañado por su mujer, por cefalea holocraneal de carácter opresivo y continuo de aproximadamente un mes de evolución y refractaria a tratamiento analgésico. No refiere cortejo vegetativo acompañante y no recuerda haber sufrido ningún traumatismo previo. Su mujer refiere que el paciente no se acuerda de hechos recientes y le nota confuso, bradipsíquico y somnoliento. El día anterior habían acudido a urgencias por persistencia de la cefalea y al no objetivarse alteraciones en la exploración física, ni a nivel analítico (hemograma, bioquímica y coagulación normales), se le remitió a las consultas de Neurología para valoración. EXPLORACIÓN FÍSICA: Tensión arterial: 117/78. Frecuencia cardiaca: 76 latidos por minuto. Temperatura 36 grados. El paciente está consciente y orientado en espacio y persona. No recuerda hechos recientes.

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Tiene buen estado general, está bien hidratado, perfundido y eupneico. Glasgow 15/15. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Está bradipsíquico y con leve somnolencia. Auscultación cardiaca: rítmico, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos. Fuerza y sensibilidad en miembros superiores y miembros inferiores 5/5.Reflejos osteotendinosos: hiperreflexia bilateral asimétrica en miembros inferiores (más notable en miembro inferior derecho),Babinsky derecho. Fondo de ojo: ojo derecho normal; ojo izquierdo con edema de papila. Marcha normal. Se pautó tratamiento analgésico con paracetamol y se solicitó TAC craneal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC craneal. Imágenes:

Informe del TAC craneal: Gran hematoma subdural subagudo de la convexidad fronto- parieto- temporal izquierda, de morfología biconvexa y mayor diámetro transversal a nivel parietal izquierdo. La colección hemática es discretamente hiperdensa en su parte inferior temporal con respecto a la parte superior, donde es isodensa, lo que sugiere que se trate de un hematoma subagudo. Este hematoma produce un importante efecto de masa sobre sistema ventricular izquierdo que se encuentra parcialmente colapsado. Hay asimetría de las cisternas peripontinas y ambiens, con ampliación de las mismas en el lado izquierdo, secundariamente a herniación transtentorial uncal izquierda. También se aprecia herniación subfalcial hacia el lado derecho. El sistema

CASOS CLÍNICOS

ventricular derecho se encuentra ampliado de forma inespecífica. Diagnóstico: gran hematoma subdural hemisférico izquierdo, subagudo, con herniación subfalcial y transtentorial de estructuras izquierdas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Hay que establecer el diagnóstico diferencial con las siguientes entidades clínicas: hematoma epidural, hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico, proceso expansivo de tipo tumoral, demencia, meningitis, encefalopatía, empiema subdural. EVOLUCIÓN: El paciente permaneció hemodinámicamente estable y sin cambios en la evolución. Se habló con UCI para valoración y se pautó Manitol 20% 250 mg intravenoso. Se contactó con el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico y se solicitó una UVI móvil para el traslado del paciente. Fue intervenido quirúrgicamente, evacuando el hematoma sin incidentes y con buena evolución clínica posterior, sin secuelas en el momento del alta. Reinterrogado el paciente, refirió que sí había sufrido una contusión muy leve en la cabeza, que no había recordado inicialmente. DISCUSIÓN: Hay pocos trabajos sobre la incidencia poblacional de los hematomas subdurales subagudos o crónicos. En alguna serie se ha estimado la incidencia del hematoma subdural crónico en 1.7/100.000 habitantes/año. El hematoma subdural se puede clasificar en agudo, cuando la clínica aparece en las primeras 72 horas, subagudo (manifestaciones entre los 4 y 21 días tras el TCE) ó crónico (clínica tras 21 días desde el TCE). Los hematomas subdurales subagudos y crónicos son una enfermedad típica de individuos mayores de 60 años, pero se han descrito en todas las edades1.Se considera al hematoma subdural crónico como “el gran simulador”, porque puede presentarse bajo muchas formas clínicas2. Habitualmente es consecuencia de un traumatismo craneoencefálico, pero hay otras causas como coagulopatías, tratamiento anticoagulante, malformaciones arteriovenosas, rotura de aneurismas o el alcoholismo crónico. Hasta en un 50% de casos de hematoma subdural crónico no se identifica traumatismo previo; suelen ser traumatismos muy leves, que el paciente ni recuerda en la anamnesis. Cuando no queda claro el antecedente traumático, hasta en el 40 % de los pacientes se plantea un diagnóstico diferente al hematoma subdural crónico3. En nuestro caso clínico, nos encontramos ante un hematoma que se presenta como hipertensión intracraneal compensada, que se caracteriza por cefaleas de carácter progresivo que no mejoran con tratamiento analgésico. Esta forma de presentación es más frecuente en pacientes jóvenes, que se hacen sintomá-

2.- HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO EN PACIENTE DE EDAD MEDIA

ticos rápidamente. En cambio, los individuos añosos suelen presentar con mayor frecuencia síntomas cognitivos o motores y hematomas de mayor volumen. Esto guarda relación con el hecho de que entre los 50 y los 80 años el cerebro decrece 200 gramos en peso y el volumen de los espacios intracraneales aumenta entre un 6 y un 11%. Se consideran como factores de buen pronóstico para la mejoría del deterioro cognitivo asociado a hematoma subdural tras la cirugía, la edad menor de 74 años y una puntuación mayor a 10 en el Minimental test4. Los hematomas subdurales agudos tienen altas tasas de lesión y muerte; los hematomas subdurales subagudos y crónicos tienen un buen pronóstico en la mayoría de los casos, con síntomas que desaparecen después del drenaje de la sangre acumulada. La mortalidad del hematoma subdural crónico en pacientes intervenidos quirúrgicamente se sitúa en un 5%5.Pueden aparecer complicaciones como aumento de la presión intracraneal, hernia cerebral, déficit neurológico permanente, crisis epilépticas, empiema subdural, hematoma recurrente, infección ósea o meningitis. El interés de este caso clínico radica en que aunque esta patología se ve con más frecuencia en población senecta, en nuestro caso se presenta en una persona de edad media. Es una patología que exige una muy minuciosa evaluación en la asistencia por parte del médico de atención primaria. Para poder diagnosticarlo hay que hacer una detallada anamnesis y exploración neurológica, y debemos tener un alto índice de sospecha clínica.

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CASOS CLÍNICOS 3.- A PROPÓSITO DE UN CASO DE TRASTORNO DE CONDUCTA EN EL SUEÑO REM. ■ Daniela Terán Guamán1, Ignacio de Ramon Campiña2, Luz América Barreto Muñoz3, Jaime Herranz Mayo3, Victoria Lo-Iacono Garcia4, Ana Isabel Nogales Garcia4. (1)MIR 3º año MF y C. ,(2)MIR 4º año MF y C., (3)MIR 2º año MF y C., (4)MIR 1º año MF y C. Centro de Salud V Centenario.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades neurodegenerativas constituyen un problema de salud importante en la actualidad, más aún porque no existen herramientas para realizar un diagnóstico precoz y el encontrar marcadores tempranos de neurodegeneración es uno de los objetivos de investigación. El Trastorno de la conducta de sueño REM (TCR) es una parasomnia que aparece durante esta etapa del sueño y se caracterizan por pérdida de la atonía fisiológica y un descontrol conductual que afecta tanto a la persona con este trastorno como también al compañero de cama1. Este trastorno se ha asociado a enfermedades neurodegenerativas, principalmente con la Enfermedad de Parkinson (EP) y estudios recientes demuestran que el inicio de TCR puede preceder hasta en 10 años a la EP, incluso se dice que podría ser el estadio inicial de esta enfermedad, constituyendo de esta forma un marcador precoz.

CASO CLÍNICO Presentamos el caso de un varón de 73 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, hiperplasia prostática benigna, fibrilación auricular crónica y síndrome depresivo, en tratamiento con olmesartán, ácido acetilsalisílco, finasteride, paroxetina. No alergias previas. Desde hace tres o cuatro años, refiere su esposa que durante el sueño a menudo manotea, se agita, grita y se pelea. En alguna ocasión, tanto el paciente como la esposa han sufrido lesiones como consecuencia de los manotazos. Al día siguiente el paciente no recuerda lo sucedido. Estos síntomas han ido progresivamente aumentando y por ello se animan a consultarlo. No refiere historia de convulsiones, mordedura de lengua o relajación de esfínteres.

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Hace un año comienza a notar ligero temblor fino en ambas manos sin otra sintomatología extrapiramidal (no rigidez ni hipocinesia). Fue tratado con propanolol con poco resultado. Los problemas del sueño mejoraron parcialmente con dosis bajas de clonazepam. Hace tres meses comienza a presentar leve hipomimia e hipoprosodia, temblor de reposo en pronosupinación y en contar monedas, y mayor temblor de actitud. No temblor mandibular ni de extremidades inferiores. Mínima bradicinesia en extremidades izquierdas y mínima rigidez en extremidad superior izquierda. Marcha ligeramente temblorosa sin anteflexión. Giros normales y braceo normal. Rueda dentada negativa. Conserva reflejos posturales. No limitación de movimientos oculares externos ni mano alien. Valorado en el servicio de neurología se diagnostica de enfermedad de Parkinson idiopática y se inicia tratamiento con agonistas dopaminérgicos, mejorando los signos extrapiramidales.

DISCUSIÓN Las parasomnias se definen como trastornos de la conducta durante el sueño sin afectación del nivel de alerta diurna, lo que diferencia de las disomnias. No son enfermedades, sino hechos que aparecen durante el sueño y disminuyen la calidad del mismo2. Las parasomnias de la fase REM ocurren durante esta fase del sueño y se clasifican en3: trastornos de la conducta del sueño REM, pesadillas, parálisis del sueño, erecciones dolorosas y trastornos del ritmo cardiaco. Los trastornos de la conducta del sueño REM ocurren generalmente en niños, que se mueven o hablan como viviendo los sueños, pero también en adultos, especialmente en personas con Enfermedad de Parkinson, estos pacientes pueden incluso tener episodios de violencia, golpearse ellos mismos o golpear al conyugue.

CASOS CLÍNICOS

3.- A PROPÓSITO DE UN CASO DE TRASTORNO DE CONDUCTA EN EL SUEÑO REM

El interés de esta parasomnia radica en que puede darse en pacientes con antecedentes de enfermedades neurológicas (demencia, ACVA, hemorragia subaracnoidea, esclerosis múltiple y tumores del tronco encefálico), sobre todo porque puede constituir un cuadro que puede preceder al inicio de la enfermedad de Parkinson en varios años. Recientemente Iranzo y Cols4 publicaron un estudio retrospectivo de 44 pacientes con TCR, y encontraron que el 45% de ellos desarrolló un trastorno neurológico (EP, DCL, AMS, déficit cognitivo leve), en promedio 11,5 años después del comienzo de los síntomas clínicos de TCR y 5,1 años después del diagnóstico polisomnográfico de TCR, catalogado inicialmente como idiopático. Lógicamente debe hacerse el diagnóstico diferencial con los procesos comiciales. El Trastorno de la conducta del sueño REM ocurre por afectación de estructuras del tronco encefálico que regulan el sueño REM. Estan implicados los siguientes neurotransmisores5: Dopamina, acetil-colina, noradrenalina, seretonina, hipocretina. El trastorno de conducta del sueño REM se clasifica en: •

Aguda: Relacionada con medicamentos, como antidepresivos y betabloqueantes, con la deprivación de alcohol o retirada brusca de sedantes hipnóticos.

•

Crónica: Pueden ser idiopático, asociado a enfermedades neurodegenerativas, asociado a otras enfermedades como narcolepsia, encefalitis de tronco, tumores de tronco, ACV isquémico o hemorrágico, hidrocefalia, Sindrome de Guilles de la Tourette, Delirium tremens.

poco conocida en Atención Primaria y no tanto por infrecuente (30%) sino porque los pacientes apenas lo consultan pensando que son “pesadillas “terrores“, etc., sólo cuando ya producen algún accidente o lesión llegan a nuestras consultas. En ese momento es cuando tenemos que estar alerta pues en un 10% va a iniciarse en unos años un cuadro de enfermedad de Parkinson, tenemos que comunicar esta posibilidad al paciente, sin alarmar pero sí para incidir que nos consulte ante la aparición de temblor o rigidez y poder hacer un temprano diagnostico y tratamiento del mismo.

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El Trastorno de la conducta del sueño REM puede ser diagnosticada con una buena historia clínica sobre todo a la pareja del paciente que es el que nos consultará en realidad y nos alertará sobre esta patología tan poco conocida y se confirma con un estudio polisomnográfico. En la historia clínica puede haber sueños vividos de contenido desagradable en los que el paciente actúa (gesticula, habla, llora, ríe, grita, da patadas, golpea, muerde). El diagnóstico se confirma con estudio polisomnográfico, con registro de video del paciente, verificando la ausencia de atonía en el electromiograma durante el sueño REM. Los síntomas del Trastorno de la conducta del sueño REM mejoran con una dosis nocturna de clonazepam; advertir los efectos secundarios como somnolencia, impotencia e incontinencia urinaria, como alternativa, la melatonina o el pramipexol. El presente caso nos ilustra de una patología muy 35

CASOS CLÍNICOS 4.- HEMORRAGIA CEREBRAL Y CONSUMO DE DROGAS. ■ Jesús Aguilar Escalera1, C. Martínez Cerezal1, Irene Garcia Lopez de la Osa1, Marina Holgado Juan1, Irene del Río Cordoves1, J Manuel Ruiz Polaina2. (1)Adjuntos del Servicio de Urgencias,(2)Jefe del Servicio de Urgencias,Hospital La Moraleja (Madrid) Sanitas.

INTRODUCCIÓN La Hemorragia Subaracnoidea (HSA) constituye una enfermedad relativamente frecuente y devastadora. Siendo la HSA espontánea aproximadamente entre el 6 y 8% de todas las enfermedades vasculares cerebrales la que la sitúa en la cuarta causa de enfermedad cerebrovascular. Las causas más comunes son los aneurismas y las alteraciones arteriovenosas, con una alta morbilidad y mortalidad, a pesar de los avances neuroquirurgicos y de terapia endovascular. La evolución de los pacientes con HSA es pobre, con una mortalidad hospitalaria del 25% y una significativa morbilidad, la cual alcanza el 50% de los sobrevivientes1. La HSA por aneurisma es una importante causa de muerte prematura y ocurre con mayor frecuencia entre los 40-60 años. Existen factores de riesgo modificables en el paciente joven como es el consumo de drogas como la cocaína y el tabaco; así como la hipertensión arterial. Es bien sabido que la intensidad de la hemorragia y la presencia o no de sangrado intraventricular constituyen un importante factor de mal pronostico2. Una complicación de la HSA es el déficit neurológico isquemico tardío, la expresión clínica del vasoespasmo cerebral, se presenta aproximadamente entre el 20 y 30% de los pacientes y un 25% de los afectados son refractarios al tratamiento medico, incluyendo la atención en la Unidad de Cuidados Intensivos con hipervolemia, hemodilucion e hipertensión controladas3. La hidrocefalia es una complicación frecuente en los pacientes con HSA siempre y cuando presenten hemorragias intraventriculares, lo cual es un hallazgos tomografico asociado a una evolución desfavorable y se ha demostrado que la mortalidad en estos pacientes con derivación ventriculoperitoneal es un 2,6%

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en comparación con los que no realizaron derivación ventriculoperitoneal que asciende a un 11,1%4.

CASO CLÍNICO Varón de 54 años de edad. Motivo de Consulta: Síndrome confusional. Antecedentes Personales: Hepatitis C, Síndrome vertiginoso periférico. No toma ninguna medicación. ANAMNESIS: Refiere cuadro clínico de unas 12 horas de evolución de mareos, vómitos con caída al suelo con relajación de esfinteres, lenguaje incoherente y confuso con desorientación temporo-espacial. Asimismo refiere ingesta de alcohol y consumo de drogas en relación con celebración de festejo deportivo. EXPLORACIÓN FÍSICA: TA: 123/75. Afebril. Sat. O2: 98% FC.: 70 lpm. General: Normosomico, Consciente. Desorientado. Bien hidratado, perfundido y nutrido. Normocoloreado. Cabeza y cuello: PVC aumentada. Tórax: Tonos apagados sin soplos. MVC. Abdomen: Dentro de la normalidad. Extremidades: Edemas distales bilaterales. Ligero fetor etílico. Resto normal. Neurologicamente: Comportamiento inadecuado, con desinhibición, lenguaje parcialmente incoherente. Desorientado en tiempo y espacio. Reflejos de amenaza presente de forma simétrica. No mioclonias. Inquietud psicomotriz con ligera agitación. Pupilas mioticas lentas. MOES sin restricciones ni nistagmus. Fuerza y sensibilidad conservada. No flapping. Temblor distal en ambas extremidades superiores. Análisis de orina con Psicotropos.: Positivo a cocaína, benzodiazepinas, cannabis, Antidepresivos triciclicos y metanfetamina. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica de sangre: HT, y Cuag.: Normales. BQ: Na.: 129 mmol/l. Enzimas cardíacas normales. Gasometria venosa: Dentro de parámetros normales. Amoniemia dentro de parámetros normales. ECG: RS a 83 lpm. BMRDHH. TAC Craneal: Signos de sangrado agudo de distribución subaracnoidea e intraventricular. Imagen suge-

CASOS CLÍNICOS

rente de hematoma agudo de localización intraparenquimatosa frontal parasagital. Obliteración de surcos corticales con prominencia de astas temporales de ventrículos laterales, sugerente de cierto grado de hidrocefalia (Figura -1).

4.- HEMORRAGIA CEREBRAL Y CONSUMO DE DROGAS.

CONCLUSIONES El consumo de cocaína, y otras drogas, ha sido implicado en una serie de efectos sobre el SNC, entre los que destacan los ictus hemorragicos. Estas hemorragias se producen más frecuentemente en pacientes en que se demuestra patología vascular previa, especialmente aneurismas y malformaciones arteriovenosas cerebrales5. Tras estudios avalados y teniendo en cuenta este mismo caso clínico, podemos considerar que la cocaína puede ser tomada en cuenta como un nuevo factor precipitante de hemorragia cerebral. Cada vez hay mayor evidencia científica de que la epidemia que supone el consumo de cocaína en la sociedad occidental está asociada con la hemorragia intracerebral en jóvenes6.

Figura 1. TAC Craneal: Sangrado agudo subaracnoideo e intraventricular. Hidrocefalia.

El paciente fue diagnosticado de hemorragia cerebral (HSA) en relación con ingesta de alcohol y consumo de drogas. Se realizó tratamiento: Tiamina, Piridoxina, Omeprazol, Metoclopramida, Diazepan-5 mg, Naloxona, Flumazenilo. Se derivo a Neurocirugia donde se le realiza una arteriografia cerebral visualizandose aneurisma en arteria pericallosa izq. de 2,5 mm de diámetro responsable de la hemorragia cerebral. Se emboliza con técnica asistida con balón empleando dos coils. A las 24 horas presenta una lesión isquemica aguda en territorio ACA izq.(Figura -2) A continuación presenta deterioro progresivo de la función hepática con elevación importante de transaminasas. Fracaso agudo de la función renal con necesidad de extracorporea. Evolucionando a fallo multiorganico falleciendo el paciente.

En España, la mitad de las urgencias hospitalarias por toxicomanias se relacionan con la cocaína, y esta sustancia está también presente en el 88% de los fallecidos por consumo de drogas. El consumo de cocaína y anfetaminas son causas bien conocidas de hemorragias intracerebrales y subaracnoide. Se sabe que la mortalidad (50%) y morbilidad de los pacientes que sufren un ataque cerebral después del consumo de drogas es apreciablemente mayor que en los pacientes que no consumen drogas. Si ademas tenemos en cuenta las posibles complicaciones que se pueden derivar de ello, como en el caso que nos ocupa, como son el resangrado, hidrocefalia, hiponatremia, isquemia cerebral tardía por vasoespasmo, la evolución y pronostico es más nefasto7.

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Figura 2. TAC Craneal: Sangrado extenso subaracnoideo subagudo pericalloso.Lesión isquemica subaguda en el territorio de la ACM. Anterior izq.

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CASOS CLÍNICOS 5.- APENDAGITIS, A PROPÓSITO DE UN CASO... ■ Juana María del Cañizo Canto1, Javier Ramírez Martín2, Gema Muñoz Blázquez3, Juan Carlos Muñoz García4. (1) MIR MFyC (R4). (2) MIR MFyC (R2). (3) MIR MFyC (R1) .C. S Palacio Segovia. Sector Noroeste. SALUD MADRID. (4) Médico Especialista en MFyC; Tutor extrahospitalario. (1,2,4) C.S. EL SOTO Móstoles (Madrid). Sector Oeste.

INTRODUCCIÓN El dolor abdominal agudo es un motivo de consulta frecuente tanto en Atención Primaria como en la urgencia hospitalaria, siendo necesario un diagnóstico diferencial preciso con vistas a un adecuado tratamiento médico o quirúrgico. No debemos olvidar ciertas patologías que por su escasa frecuencia, como la apendagitis puedan tener un papel importante a la hora de plantearse un diagnóstico diferencial(1). Acude a nuestra consulta un paciente de 38 años, obeso (IMC 39.7), sin otros antecedentes de interés, por dolor abdominal. Aporta dos informes de la urgencia hospitalaria, en los que se define el cuadro como compatible con cólico reno-ureteral, resistente a la analgesia. Al cuarto día acude a nuestra consulta con una cita de urgencias por persistencia del dolor, a pesar de la analgesia recibida y pautada dos veces consecutivas en la urgencia. En el primer momento se pautó metamizol 575mg/8h, tras una infusión de butilescopolamina, metamizol y metoclopramida. Y la segunda vez que acudió a urgencias por persistencia del dolor en menos de 24h, se añadió al tratamiento dexketoprofeno 25mg/8h. En la urgencia se realiza en las dos ocasiones analítica con hemograma y bioquímica y sedimento de orina objetivándose función renal conservada (Cr 0.9), orina normal y hemograma sin alteraciones de interés con una Hb de 14.5 gr/dl. Cuando acude a nuestra consulta el paciente refiere un dolor continuo en hipocondrio izquierdo que se irradia a hipogastrio. Niega irradiación a genitales, niega síndrome miccional. No ha tenido fiebre, ni náuseas ni vómitos. Las deposiciones son normales. A la exploración física el paciente presenta dolor a la palpación en musculatura intercostal anterior izquierda con dolor a la digito presión. El abdomen es globu-

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loso, depresible, con dolor a la palpación y defensa en HCI. Se palpa masa en HCI de difícil valoración, por la defensa y la grasa abdominal. Presenta Murphy negativo. Blumberg negativo y PPR negativa. Ante un cuadro de dolor abdominal, no compatible con CRU de más de cuatro días de evolución, que presenta defensa abdominal, decidimos derivar a la urgencia hospitalaria para realizar una ecografía abdominal urgente. En la urgencia tras la realización de ECO deciden hacer TAC ABDOMINAL urgente sin contraste, con los siguientes hallazgos: afectación focal de la grasa mesentérica en FII, adyacente a la fascia lateroconal izquierda, que presenta unas dimensiones de 6x3x6,6cm de diámetro, así como afectación de la grasa del tejido celular subcutáneo de la pared abdominal adyacente a dicha lesión, estos hallazgos están en relación con la apendagitis (apéndice epiploico) como primera posibilidad. Esteatosis hepática difusa. La apendagitis es una epiplopericolitis segundaria a una torsión o una trombosis venosa espontánea de una vena del epiplon. Puede aparecer entre la segunda y quinta década de la vida. La edad más frecuente de aparición es a los 38 años, siendo la prevalencia similar en ambos sexos. Suele resolverse sin necesidad de intervención quirúrgica de entre el tercer y el decimocuarto día. Su difícil diagnóstico conlleva muchas veces hospitalizaciones, pautas antibióticas y cirugías innecesarias.

ANATOMÍA Los apéndices epiploicos son estructuras sobresalientes cubiertos de serosa y rellenas de materia grasa, en la pared del colon. Se sitúan a lo largo de todo el colon, pero aparecen con mayor frecuencia en el colon transverso y sigma. Se encuentran con mayor frecuencia en personas obesas o en personas que han perdido peso. Suelen tener 3cm de longitud, sin embargo, se pueden encontrar apéndices de hasta 15cm de longitud.

CASOS CLÍNICOS

5.- APENDAGITIS, A PROPÓSITO DE UN CASO...

Cada apéndice contiene una rama vascular y linfática que proviene de un segmento del colon(2).

TRATAMIENTO

FISIOPATOLOGÍA

Tras un diagnóstico de certeza la primera línea de tratamiento consiste en el empleo de antiinflamatorios y analgésicos(3). La mayoría de los pacientes responden a estas medidas en una semana. Se debe avisar al paciente que si empeora tras dos días de tratamiento antiinflamatorio (fiebre, náuseas, vómitos, intolerancia oral…) deben acudir a urgencias.

La apendagitis suele formarse como consecuencia de una torsión cuando los apéndices son más largos de lo habitual. La trombosis espontánea de la vena del apéndice también puede favorecer su torsión. La torsión gradual produce inflamación crónica mientras la estrangulación se asocia con una aparición brusca de la sintomatología. Estos apéndices pueden llegar a calcificarse siendo una de las principales causas de cuerpos extraños en la cavidad peritoneal.

CLÍNICA Los pacientes suelen debutar con dolor abdominal agudo. Los síntomas pueden simular un abdomen agudo. No suele cursar con anorexia, y la presencia de náuseas o vómitos es rara. Suele cursar sin fiebre. En un 10 a un 30% de los casos se palpa masa abdominal. La analítica es útil para descartar otras patologías que constituyen el diagnóstico diferencial con la apendicitis o diverticulitis(3,4).

DIAGNÓSTICO La clave del diagnóstico es la realización de TAC abdominal, aunque, muchas veces, se llega al diagnóstico con la cirugía tras la sospecha de otras patologías. Los apéndices epiploicos no suelen visualizarse en el TAC a no ser que exista líquido intraperitoneal como ascitis o hemoperitoneo. En algunas ocasiones pueden visualizarse a través de ECO abdominal(4). El doppler confirma la ausencia de flujo en el apéndice.

Las complicaciones son poco frecuentes pero pueden consistir en obstrucción intestinal por las adherencias que puede crear el apéndice inflamado. También pueden progresar a necrosis o abscesificación. En estos casos requieren cirugía. El riesgo de recurrencia no se ha estudiado; pero es, probablemente, muy escaso(3). Nuestro paciente recibió tratamiento con antiinflamatorios (dexketoprofeno 25mg/8h) durante una semana, con mejoría progresiva de la sintomatología y remisión completa al octavo día. En ningún momento aparecieron síntomas de alarma y no requirió posterior intervención.

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EL CAFELITO SER TUTOR O NO SER TUTOR.....ESE ES EL DILEMA. ■ Juan Carlos Muñoz García. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor MIR. Centro de Salud El Soto, Móstoles, Madrid

Mayo de 2013, llegan los nuevos R1 de Medicina de Familia y también de Enfermería de Familia, nos llegan email de solicitud de rotaciones de otras especialidades, de estudiantes .....y me pregunto: ¿qué hacer? Me considero primero persona y luego médico de familia. Sigo pensando que es la mejor especialidad médica, la que reúne todos los valores de la Medicina con mayúsculas. Sigo disfrutando de la consulta, de mi relación con las personas, a las que la empresa llama pacientes, sigo encontrando alicientes en el día a día, sigo sin quemarme, aunque me llevan los demonios cuando veo el desorden de mi querida sanidad pública por la que tanto hemos luchado y seguiremos peleando (¡no se vende!), sigo, en fin, queriendo ser parte de un equipo de trabajo con objetivos comunes (que se parecen muy poco a lo que llaman cartera de servicios) y con una relación humana que sobrepasa en mucho a la laboral, sigo creyendo en la formación continúa y en la docencia y la investigación. Sé lo que soy como Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y estoy convencido de poder transmitir esos valores, en los que creo, a los que quieran aprenderlos, a los nuevos residentes. Entonces ¿por qué me planteo dudas todos los años? Cuando somos elegidos (realmente es un honor) por los residentes para pasar cuatro años de su vida profesional, los mejores y más importantes años para su formación, donde se forjan sus virtudes, sus maneras, sus formas de ver la medicina, donde se pueden corregir errores, donde se convertirán en Médicos de Familia, como digo, cuando somos elegidos como tutores ¿por qué aparecen las dudas? Quizá porque ocurre como con los recién nacidos y con cada promoción hay que partir de la nada, hay que volver a dar biberones y cambiar pañales hasta que cuando todavía sigues pensando en ellos como niños, como si todavía necesitasen tu ayuda, se acaba, se pasan los cuatro años y se van. ¡Qué alegría, sin embargo, cuando recibes noticias de que por fin están trabajando, cuando te dicen que les encanta lo que hacen! Pero, cuesta, cuesta el principio, esos meses de empujar y corregir y aclararles sus deberes, insistir en que hay que seguir estudiando, en que hay que aprender todo, todo lo que se pueda en cada una de las rotaciones, ofrecerles tu hombro cuando tienen su primer fracaso, darles mensajes positivos siempre, tener en todo momento

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preparada una sonrisa y un gesto de optimismo.... ¿Y yo, quién cuida al tutor, quién me cuida a mi? Yo debo ser fuerte, debo estar siempre actualizado, debo saber de todo y estar siempre dispuesto a todo. ¡Bueno, pues vale, lo acepto! Cuando te dice un residente que le has ayudado en formarse como especialista y como persona al acabar esos cuatro años, te llena, te recarga las pilas y estás dispuesto a afrontar un nuevo parto, un nuevo R1. De todos modos, me planteo si en el famoso y dudoso plan de mejora de los centros docentes no se podría ofrecer o, mejor, obligar a los tutores a pasar unos días al año en un centro de relajación, de meditación, de masajes, de juegos, de actividades de autocuidados o algo así, al acabar una promoción y antes de empezar la siguiente para poder asimilar todas las emociones y asumir el nuevo reto con energías renovadas. Ser tutor o no ser tutor.....yo sigo creyendo en la Medicina de Familia como la mejor especialidad médica, la medicina global, holística, la que lo mismo atiende a personas con patologías leves como a los que sufren problemas más graves, tanto agudos como crónicos, desde el embarazo hasta la ancianidad y la muerte, sin distinguir por sexo, raza, cultura, creencias, que actúa donde vive su población y además cada vez con más calidad. Se nos ha calificado como los que sabemos de muchas cosas; pero poco de cada una, pues bien, esto ya no es así, cada vez los Médicos de Familia estamos mejor formados y sabemos mucho de muchas cosas e incluso de temas que no llegan nunca a estudiar otras especialidades, como técnicas de comunicación, de manejo de emociones, de educación para la salud, incluso podemos ser buenos gestores y seguro que mucho mejores consejeros de sanidad que los que nos gobiernan. La Medicina de Familia es la base y el futuro de cualquier sistema público de salud y ese futuro pasa por una buena formación de los residentes y ahí tenemos un pequeño gran papel los tutores. Si queremos que nuestra especialidad siga, recupere lo perdido y avance en calidad, no hay más remedio que continuar al pie del cañón. Los que amamos nuestra especialidad no vamos a dejarla morir. Ser tutor o no ser tutor......no hay dilema...¡yo sigo!

LECTURA COMENTADA RETOS ÉTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA. ■ Garrido Barral A. Jefa de Estudios UDM de Atención Familiar y Comunitaria Norte. Servicio Madrileño de Salud.

En esta ocasión queremos comentar la recién publicada guía “Retos Éticos en Atención Primaria.”(1) Se trata de la quinta de la colección Guías de Ética en la Práctica Clínica editadas por la Fundación Ciencias de la Salud. Bajo la dirección de Diego Gracia y Juan José Rodríguez Sendín, escriben un grupo de trabajo compuesto por médicos de familia, pediatras y enfermeras que trabajan en centros de salud, y expertos en bioética: Rogelio Altisent, F Borrell Carrió, M Busquets, Carmen Cámara Escribano, L Martín Vallejo, Beatriz Ogando, Mª Isabel Parra, JA Seoané, y Víctor Superviola. Y han escrito un libro interesante, ameno de leer, y -sobre todo- útil para la práctica clínica cotidiana del profesional que trabaja en atención primaria. El formato de la guía se basa en el comentario y análisis de diferentes situaciones o escenarios clínicos paradigmáticos. Surgen en ellos conflictos de valores y se propone la deliberación como método de resolución de estos conflictos. No se pretende dar “una receta” que los solucione. En la introducción se dice: “lo que intentamos, por consiguiente, no es tanto resolver casos cuanto contribuir a la formación del profesional en el manejo de conflictos éticos”. Tras la introducción, se abordan cinco áreas temáticas y cada capítulo se inicia con la palabra “retos”, que, según los autores, en atención primaria pueden ser técnicos, de comunicación y éticos. En cada caso se parte de los hechos, se identifican los valores en conflicto, se plantean unos posibles cursos de acción y se propone elegir el/los cursos óptimos o más adecuados. En “El reto de la medicina centrada en el paciente” se analizan los cuidados centrados en el paciente, es decir, cómo se pueden conciliar los valores y creencias del paciente con los criterios y valores de una práctica profesional de calidad con la medicina basada en la evidencia como fundamento y fuente de nuestras decisiones clínicas. La petición de una prueba complementaria no justificada, los problemas de conciencia ante la solicitud de una interrupción voluntaria del embarazo, la corres-

ponsabilidad a la hora de las difíciles decisiones en la limitación de esfuerzo diagnóstico y terapéutico en un paciente paliativo…. En el titulado “El reto de la atención a las familias y al entorno psicosocial” se abordan temas tan interesantes como la atención a pacientes con alta dependencia con el caso “el cuidador descuidado”, la mutilación genital femenina o la autonomía, responsabilidad y confidencialidad del menor con los ejemplos de una menor que solicita anticoncepción, otra madre adolescente con abuela como curadora principal o, por el contrario, cuidadora menor de edad. Es decir, temas en los que puede haber conflicto por razón cultural o moral que exigen del profesional amplitud de miras, el no “ser un mero técnico que hace lo mínimo que le pide el paciente”. Se sigue con el “Reto de la Educación Sanitaria”, en donde se delibera sobre casos clínicos que no sabemos solucionar, o van más allá de la rutina… casos en los que la decisión debe ser compartida con el paciente, y para ello tenemos que educarle o formarle para que decida de forma “informada”. Aparecen aquí el consejo genético, el rechazo a las vacunaciones, la medicalización de la vida, la solicitud de fármacos fútiles por parte de los pacientes, la maleficencia de la prevención cuaternaria, el embarazo de una menor de etnia gitana… para ello se exige del profesional un nuevo estilo de relación basado en la escucha activa, permitiendo que afloren todos los sentimientos y creencias de los pacientes sabiendo ejercer nuestra tarea educativa de una forma eficaz y respetuosa. El cuarto tema, “El reto de la excelencia”, llama la atención ya desde el título. Los autores se atreven a decir sin sonrojo en la introducción que “el reto por la excelencia está en el corazón mismo de la AP, porque es posible gustar a los pacientes con una práctica mediocre incluso francamente desfasada en lo técnico y paternalista en las formas”… La búsqueda de la excelencia es un doble camino, de actualización técnica permanente y también de gestión emocional. Teniendo en cuenta las diferentes fases por las que pasa un profesional desde los ini41

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cios hasta la jubilación, mediante la deliberación de diferentes escenarios nos animan a tender a la excelencia, asumiendo que “lo importante en la actividad profesional no es alcanzar un nivel de excelencia, sino poner los recursos, el interés y la dedicación para apuntar hacia la excelencia”. Los escenarios no pueden ser más atractivos: “Ausencia de motivación interna: falta de actualización”; “Ausencia de motivación externa: doctora, fui a un médico de pago y… menos mal!”; “Lo mejor ¿enemigo de lo bueno?”; “Ver la paja en el ojo ajeno y no ver la viga en el propio”; “Utilización de una técnica sin pericia”… Por último, “El reto del uso responsable de los recursos”, tema no por más frecuentemente debatido, menos interesante que los anteriores. Aquí, la contraposición de valores teniendo en cuenta el principio de justicia, por el que los profesionales repartimos los recursos que la sociedad, nos pone a nuestro alcance para que los distribuyamos de forma equitativa. Se habla de incentivos no materiales; del reparto de nuestro precioso tiempo de consulta y de nuestra postura ética ante la falta de tiempo; de la racionalidad en la prescripción de preparados nutricionales, de la bajas laborales y del problema de coordinación entre niveles asistenciales.

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Acaba la guía con un apéndice legislativo que ofrece un listado de todas las leyes tanto de ámbito nacional como a nivel de comunidad autónoma. Esto es interesante porque debemos de conocer las normas, es decir el derecho. El enfoque ético y el enfoque jurídico son dos perspectivas distintas, pero al final del proceso de debate ético debemos de contrastar la decisión con la norma jurídica a fin de que no traspase los límites que marca la ley. Recomendamos, pues, esta obra práctica y sincera que nos ayuda a mejorar nuestra práctica clínica y la relación con pacientes y compañeros. Pero, sobre todo, nos hará sentirnos mejor con nosotros mismos y ¿hay algo que nos motive más?...

BIBLIOGRAFÍA 1.

Fundación Ciencias de la Salud. Guías de Ética en la Práctica Médica, 6: Retos Éticos en Atención Primaria. Madrid: Ergon Creación, 2013. (ISBN: 978-84-8473-402-4 [obra completa], 978-84-15351-59-7 [tomo 6])

LA TABERNA DE PLATÓN FRANKESTEIN O EL MODERNO PROMETEO. TÍTULO ORIGINAL: Frankestein o el moderno Prometeo. Frankenstein; or, The Modern Prometheus. AUTORA: Mary W.Shelley (1818). Obra literaria de la escritora Mary Shelley publicada en 1818 y enmarcada en la tradición de la novela gótica. Tiene su origen, tal y como lo cuenta la propia autora en la introducción, durante un verano en Suiza en el que se reunieron Lord Byron, Percy Shelley, Polidori (médico personal de Byron) y ella misma. Después de leer una serie de relatos de fantasmas, Byron les reto a escribir a cada uno, una historia de terror. De los cuatro, solo Polidori escribió una historia, pero Mary Shelley concibió una idea que fue el germen de la que se considera la primera historia moderna de ciencia ficción y una excelente novela de terror gótico: “Frankenstein ó el moderno Prometeo”.

Dicha novela está compuesta por tres narraciones consecutivas: Robert Walton, marino, cuenta a su hermana a través de cartas su viaje al Polo Norte. En una de esas cartas se inserta la narración de Víctor Frankenstein a Walton, la cual incluye a su vez la narración del monstruo a Víctor Frankenstein. A la muerte de su creador, Frankenstein, el monstruo, podrá hablar por si misma. Se trata de una estructura de caja china. Funde elementos góticos con elementos realistas como la biología y el galvanismo (el poder de la electricidad para revivir cuerpos ya inertes) tema este último de notable actualidad en su época. Víctor Frankenstein, estudiante de ciencias naturales, concibe el sueño de crear una especie nueva de hombres más perfectos que los existentes los cuales le reconocerán como padre y pasará por ello a la posteridad. Cuando culmina el proceso y la criatura cobra vida siente un rechazo enorme hacia él ya que el ser que acaba de crear le parece un monstruo. Asustado, le abandona sin darle oportunidad ni tiempo para manifestarse, huye y le deja abandonado a su suerte. La criatura sin nombre, denominado en la obra como engendro, monstruo, aquel ser, horrendo huésped,

ser demoníaco…. estará obligada a subsistir por sus propios medios escondiéndose de los seres humanos por los que siente una gran admiración y a los que desea ayudar. Quiere convivir con ellos siendo uno más pero cada vez que intenta acercarse salen despavoridos, le atacan y le maltratan. En un momento de la obra le pide a su creador que le conceda una compañera que mitigue su sufrimiento y su soledad, concediéndole la felicidad a través de la cual podrá volver a ser virtuoso. Pero Frankenstein se lo niega por miedo a crear una nueva especie de seres monstruosos. Esta soledad, el horror y el desprecio que produce su contemplación a las demás personas hará que se vaya “deshumanizando”, buscará venganza convirtiéndose en un ser brutal que persigue a Frankenstein destruyendo a su familia y amigos y matando a niños y jóvenes inocentes. Es perseguido posteriormente por su creador que responsable de su obra trata de evitar los males que la criatura pueda causar. Después de múltiples penalidades muere Frankenstein en el Polo Norte y la criatura llora la muerte de su padre al que amaba en el fondo a pesar de todo lo malo que había recibido de él y promete morir a su vez. 43

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Su naturaleza bondadosa no le permite aceptar los crímenes que ha cometido y abrumado por el peso de los remordimientos “se perdió en la oscuridad y en la distancia”. Esta clásica novela tiene para cada lector, cada escuela de pensamiento y cada época un significado moral diferente incluyendo temas éticos como: el principio de la vida y el mito de la creación, el ansia de saber, los limites del conocimiento, la libertad y la responsabilidad, el conflicto entre el creador y la criatura, entre el padre y el hijo, el rechazo al diferente y otros temas más que cada uno de nosotros puede detectar al leerla. En primer lugar, por ser el tema al que más se ha hecho referencia en los múltiples comentarios sobre este libro, voy a referirme al peligro del conocimiento y cuales son sus límites. El científico Víctor Frankenstein llevado por su sed de conocimiento desoye las leyes naturales de la vida llegando a equipararse al Dios Creador. La comparación entre la creación de la criatura (crear vida) y los debates actuales de la innovación biomédica son inevitables. Temas como los alimentos transgenicos, la clonación humana y las células madre son algunos de ellos y de gran actualidad. Ante determinadas acciones deberíamos hacernos una pregunta: ¿Todo lo técnicamente posible es éticamente aceptable? Cada uno de nosotros debe hacerse responsable de sus decisiones y pensar en las consecuencias de los actos que deriven de ellas. Una segunda reflexión tiene que ver con la maldad. Inicialmente la inocencia es la cualidad que mejor define a la “criatura”, la forma en que se ve tratada, en primer lugar por su propio creador y posteriormente por el resto de los seres es lo que le confiere la perversidad, el odio y la sed de venganza tan grande como para cometer actos como el asesinato. Para él, el fin justifica los medios, considerándose con derecho a utilizar cualquier medio para acabar sobre todo con su soledad . En palabras del filosofo Fernando Savater es de todos los malos de la literatura el que más justificación tiene para comportarse de esta forma y sigue diciendo que “antes de llamar malo a otro tenemos que intentar comprender sus circunstancias”. Savater se pregunta: ¿Acaso tenemos derecho a exigir a alguien que sea bueno cuando no se le respeta, ni se le quiere, cuando todos le huyen ó le persiguen, cuando ninguno intenta remediar su desamparo? Nadie puede comportarse humanamente si no se le trata con humanidad, cualquiera al que los demás apartan como si fuera un monstruo termina siendo un autentico monstruo.

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Otro tema es el de la identidad y la necesidad de ser reconocido, si nos fijamos vemos que el hilo conductor de la novela, como expresa Adela Cortina, es la búsqueda desesperada de un igual, en que reconocerse, a quien poder querer y de quien recibir afecto. Su creador desde el inicio le niega el derecho mas elemental de la identidad humana: el poseer un nombre y le condena a la soledad al no darle una compañera. Su lucha es la lucha por el reconocimiento. Según Honneth el reconocimiento ínter subjetivo es el fundamento de la moral, existiendo tres tipos de reconocimiento reciproco para acceder a la identidad y tener una buena vida. El primero debe producirse en la infancia con el reconocimiento de la familia y produce autoconfianza. El segundo es el reconocimiento jurídico, el sujeto es reconocido como una persona abstracta, con derechos y deberes y da lugar al autorespeto. El tercero es el reconocimiento social, el sujeto adquiere el reconocimiento público de su valor como persona. Es el nivel de los valores y de él depende la autoestima. La criatura de Frankenstein, según esta teoría, habría sido privada de las tres formas de reconocimiento. Rechazado desde el primer instante de su creación a causa de su diferencia, un ser con una apariencia tan fea ó extraña no puede ser bueno, no se le permite expresarse, no interesan sus sentimientos. Ante lo distinto aparece el temor y el rechazo. Podemos decir que es también una historia que denuncia los prejuicios, la marginación por las apariencias y la injusticia de la sociedad que no reconoce el derecho del “diferente”. Aplicada esta ética del reconocimiento al ámbito de la relación clínica, en la consulta existirá reconocimiento reciproco cuando el paciente perciba la atención sanitaria recibida como valiosa y el profesional, además de cuidar la calidad científico-técnica, procure reducir al mínimo la vulnerabilidad de quien consulta y perciba que se confía en él. Un último aspecto a destacar es la relación de Frankenstein con las neurociencias, disciplina que intenta explicar el funcionamiento del cerebro más allá de su biología incluyendo aspectos del ser humano como: la libertad, los sentimientos, el deber ó la responsabilidad. Las neurociencias permitirían encarnar el sueño del Dr. Frankenstein de crear un ser perfecto puesto que pretenden mejorar la inteligencia ó los sentimientos de las personas.

CASOS CLÍNICOS

FRANKESTEIN O EL MODERNO PROMETEO.

Después de todo lo referido, que surge de la lectura atenta del libro de Mary Shelley, no me queda nada más que animar a aquel que todavía no lo ha hecho, a leerlo y a los que si, a releerlo. Seguramente que la visión será diferente y desaparecerá el esteriotipo de la criatura de Frankenstein como un temible engendro, dando lugar al reconocimiento de un ser aislado y perseguido por su aspecto físico pero profundamente vulnerable y deseoso de afecto.

BIBLIOGRAFÍA • •

•

Mary Shelley. Frankenstein o el moderno Prometeo. Alianza Editorial. Ana Hardisson Rumeu. La criatura de Frankenstein y la lucha por el reconocimiento. Isegoría, No 26 (2002):251-256; doi:10.3989/isegoria.2002.i26.578. Disponible en: http:// isegoria.revistas.csic.es/index.php/isegoria/article/viewArticle/578. Ana Mª Costa-Alcaraz. Ética del reconocimiento reciproco en el ámbito de la salud. Dilemata nº 8 (2012). Disponible en: http:// www.dilemata.net/revista/index.php/dilemata/article/view/120.

• Fernando Savater. Malos y Malditos. Punto de lectura, 2004.

■ Maite Alzugaray García – Diego. GdT Bioética.

•

Frankenstein: el origen de la Neuroética. Adela Cortina. Disponible en: http://elpais.com/diario/2010/10/17/opinion/1287266405_850

CARTAS AL DIRECTOR POR QUÉ ES IMPORTANTE PARA LOS JÓVENES MÉDICOS DE FAMILIA HACER FORMACIÓN CONTINUADA FUERA DEL PAÍS? UNA PERSPECTIVA PORTUGUESA.

Soy miembro de semFYC desde 2008, através de la Sociedad Federada de la Comunidad de Madrid, SoMaMFyC. Desde entonces he realizado cuatro cursos y en 2010 tuve la ocasión de participar en una mesa en el Congreso de SoMaMFyC. Para el último curso al que acudí, sobre Atención al Viajero, llegué a Madrid en autobús por la mañana temprano y volvi a Portugal el mismo dia de avión. Mis compañeros españoles que trabajan en Madrid siempre se sorprenden cuando se dan cuenta de que soy capaz de viajar hasta Madrid simplemente para atender a cursos de medio dia organizados por SoMaMFyC. En realidad, no veo porqué tanta sorpresa. Las ventajas superan con creces las desventajas. Uno de los motivos por el que elegí asociarme a SoMaMFyC fue la posibilidad de hacer cursos gratis. Las principales desventajas son el coste de viaje y tener que perder días de trabajo, aunque ocurriría lo mismo si quisiera hacer cursos en Portugal, mi país. De hecho, el tiempo de viaje y los gastos para hacer cursos en otras ciudades de Portugal son similares, ya que tengo que pagar tanto el transporte nacional como la matrícula de cada curso organizado por la Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (no son gratis como los cursos organizados por SoMaMFyC). Me gusta asistir a los cursos organizados por SoMaMFyC porque se hace mucho hincapié en ofrecer docencia a Médicos de Familia hecha por Médicos de Familia, através de los distintos grupos de trabajo de la sociedad. La Medicina de Familia no puede depender únicamente de la provisión de formación continuada por médicos hospitalarios. Además, es una oportunidad de tener accesso a las publicaciones de semFYC (no estan aún disponibles para comprar online fuera de España), para desarrollar (o incrementar) mis habilidades en el idioma español y para desarrollar mi red profesional en la Comunidad de Madrid. 4 46

Creo firmemente en los beneficios para todos de la formación transfronteriza, y en caso de Portugal y España, debería ser la norma y no la excepción.2 Palabras clave: Curso, Formación Médica Continuada, Madrid, Portugal. ■ Tiago Villanueva, M.D. General Practitioner/Family Physician. Lisbon, Portugal.

BIBLIOGRAFÍA 1.

Villanueva T. Why is it important to go overseas during the general practice vocational training program? How to do it?.Aten Primaria. 2011 Mar;43(3):159-60.

Villanueva, T, Gavilan-Moral, E. Cross-border training opportunities in Family Medicine in a Europe without frontiers.Aten Primaria. 2009 Dec;41(12):714.

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