UNIONE COMUNALE di VOLTERRA
PROPOSTA DI RIORGANIZZAZIONE E SVILUPPO DEI SERVIZI SOCIO SANITARI DELL’ALTA VAL DI CECINA
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IN D ICE
I L PRE SI DI O O SPE DA LI E RO DI VO LT E RRA Progetto di riorganizzazione e sviluppo del presidio ospedaliero di volterra 1.0 Premesse 2.0 Scopo del progetto 3.0 Ipotesi di riorganizzazione dei servizi del Presidio Ospedaliero 3.1 Pronto Soccorso: più sicurezza per i cittadini, maggiore efficienza del servizio. 3.2 Area Medica: potenziamento delle funzioni e integrazione con l’alta intensità riabilitativa 3.3 Area chirurgica 3.4 Chirurgia vertebrale 3.5 Creazione di una Post Anesthesia Care Unit – PACU 3.6 La struttura: concentrare nello spazio le attività per lavorare meglio ed abbattere i costi di gestione. 4.0 Le riabilitazioni 4.1 Centro riabilitativo multispecialistico di interesse regionale Auxilum Vitae Volterra (AVV) 4.2 Centro di Riabilitazione Motoria INAIL di Volterra 5.0 Le sinergie: insieme nel percorso assistenziale
IL TERRITORIO 6.0 Il territorio 7.0 La psichiatria 8.0 La sanità penitenziaria
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IL PRESIDIO OSPEDALIERO DI VOLTERRA PROGETTO DI RIORGANIZZAZIONE E SVILUPPO DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI VOLTERRA 1.0 Premesse Il presidio ospedaliero di Volterra non è una struttura sanitaria isolata, ma rappresenta l’elemento di collegamento di un sistema complesso sanitario-riabilitativo (Ospedale, Auxilium Vitae Volterra, Centro di Riabilitazione Motoria INAIL, REMS) che offre prestazioni di alta specializzazione in risposta a bisogni di salute specifici di un’utenza di livello regionale e nazionale. Poiché la piena operatività del sistema dipende dal reciproco scambio di servizi e competenze, ogni ipotesi di riorganizzazione dell’Ospedale di Volterra deve tener conto di questa interdipendenza e del fatto che gli stake-holders di questo complesso di attività vanno ben oltre la popolazione residente e le istituzioni della zona-distretto e dell’area vasta. Il presidio ospedaliero di Volterra, difficilmente etichettabile come un “piccolo ospedale”, si caratterizza per le seguenti specificità: l’ U.O. di Ortopedia e Traumatologia, individuata dalla delibera della Regione Toscana n° 800/2012 come Centro di rilievo per la patologia vertebrale, unica Ortopedia in Italia dotata del sistema Spine iOR Suite per la chirurgia vertebrale assistita da immagini, piattaforma di alta tecnologia resa disponibile all’équipe del Dott. Giuseppe Calvosa grazie anche a un consistente investimento della comunità locale; il servizio di Radiologia, che oltre alla radiodiagnostica tradizionale ed all’ecografia multidisciplinare eroga prestazioni di diagnostica avanzata (TC, RM, MOC) grazie alla dotazione tecnologica assicurata anche in questo caso da finanziamenti locali; la cooperazione con un complesso multispecialistico di strutture riabilitative che coprono l’intero spettro dell’intensità di cure (dalla riabilitazione post-critica alla rieducazione neuromotoria extraospedaliera e ambulatoriale) a cui si è recentemente aggiunta la Residenza per Esecuzione di Misure di Sicurezza (REMS), la struttura di riabilitazione psichiatrica ad alta intensità assistenziale per pazienti con disturbi psichici autori di reato, riferimento sia per la Toscana che per l’Umbria. Il complesso sanitario-riabilitativo di Volterra si è costituito nel tempo attraverso una “sommazione” di strutture, istituite nel tempo da Enti diversi (Auxilium Vitae, INAIL, Regione Toscana) per rispondere ai bisogni di salute di specifiche tipologie di utenti. Quando infatti parliamo di posti letto a Volterra, non dobbiamo solo pensare all’ospedale a diretta gestione USL5 ma anche di Auxilium Vitae, per complessivi 161 posti letto ospedalieri, cui si aggiunge l’utenza del CRM INAIL (23 posti letto in regime residenziale ed ulteriori 23 in regime semiresidenziale) e quella
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della REMS, che a regime ospiterà 40 utenti, per un totale di 247 pazienti, la gran parte dei quali con bisogni di salute complessi richiedenti cure intensive e specializzate. Riteniamo sia giunto il momento di fare un salto di qualità, passando dalla cooperazione fondata sul semplice scambio di servizi ad una reale integrazione funzionale tra queste diverse strutture, che consentirebbe di realizzare a Volterra un modello sanitario innovativo di riferimento regionale e nazionale.
2.0 Scopo del progetto L’obiettivo di questo progetto è valutare un possibile processo di riorganizzazione delle attività ospedaliere che, con pochi e sostenibili interventi di adeguamento, consenta al contempo: di salvaguardare i servizi essenziali per l’assistenza alla popolazione residente; di ottimizzare ed integrare le risorse già presenti (professionali, tecnologiche, organizzative) per sviluppare un sistema assistenziale che offra risposte altamente qualificate a bisogni emergenti, anche al di fuori dell’ambito territoriale locale. di orientare fortemente tutti i percorsi di cura al reinserimento quanto più precoce possibile della persona nell’ambiente familiare, sociale e (ove possibile) lavorativo, grazie ad uno stretto coordinamento sia con i reparti per acuti della rete ospedaliera regionale che con la rete di servizi territoriali.
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3.0 Ipotesi di riorganizzazione dei servizi del Presidio Ospedaliero 3.1 Pronto Soccorso: più sicurezza per i cittadini, maggiore efficienza del servizio.
Cosa
CONSOLIDAMENTO DEL SISTEMA DI EMERGENZAURGENZA
GESTIONE DIRETTA DEI POSTI LETTO DI OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA (OBI)
Estensione alle ore notturne della disponibilità dell’auto medica, arrivando a coprire le 24h; servizio di pronto soccorso pediatrico attivo h24
Ricollocamento all’interno dell’area di Pronto Soccorso dei 3 posti letto di OBI attualmente attivati e collocati nelle degenze ordinarie
cosa proponiamo
Come come realizzarlo
Una efficace organizzazione del servizio di Pronto Soccorso e Osservazione Breve Intensiva è cruciale per garantire la sicurezza della popolazione di Volterra e dell’Alta Val di Cecina e per gestire con efficienza le comuni condizioni patologiche a bassa complessità risolvibili con osservazione, accertamenti e cure per un periodo non superiore alle 24 ore. La collocazione dei 3 posti letto attivi di OBI all’interno del Pronto Soccorso potrebbe essere più funzionale rispetto all’attuale collocazione nelle degenze ospedaliere, e creerebbe le condizioni per un potenziamento del personale infermieristico e di assistenza nell’area del pronto soccorso, attualmente piuttosto carente. Le risorse di personale necessarie potrebbero essere rese disponibili dall’intervento di riorganizzazione dell’area medica. A fronte di quanto espressamente previsto dalla nuova legge regionale di riorganizzazione del sistema sanitario, che intende promuovere una sanità “ a misura di bambino” privilegiando percorsi assistenziali che favoriscano la cura dei bambini il più possibile vicino a casa, si propone di istituire un servizio di reperibilità pediatrica che, sfruttando le risorse di rete, consenta di affrontare con personale medico specializzato le urgenze pediatriche anche nelle ore notturne e nei giorni festivi. La collocazione nell’area di Pronto Soccorso dei posti letto OBI potrebbe essere utilmente sfruttata anche per consentire al Pediatra di guardia di trattenere i piccoli pazienti, ove necessario, presso il Pronto Soccorso per un breve periodo di osservazione e cure, al fine di decidere se la problematica di salute possa essere contenuta e risolta a Volterra o se sia effettivamente indicato il trasferimento ad altra struttura.
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3.2 Area Medica: potenziamento delle funzioni e integrazione con l’alta intensità riabilitativa
Cosa cosa proponiamo
Come come realizzarlo
UN’AREA MEDICA MULTIDISCIPLINARE ORGANIZZATA PER INTENSITA’ DI CURE E COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
Superamento della divisione tra medicina generale e cardiovascolare, creazione di un’unica équipe medica multiprofessionale, riorganizzazione dell’assistenza infermieristica, attivazione di una sezione per le cure palliative e di una “Skilled Nursing Facility”
SVILUPPO CONGIUNTO ASL-AVV DI UNA “SKILLED NURSING FACILITY “
Collaborazione tra ASL e Auxilium Vitae per la gestione della SNF, mettendo in comune le necessarie risorse umane.
L’attuale area medica del Presidio ospedaliero conta 30 posti letto (24 di medicina generale, 4 di cardiologia e 2 di Osservazione Breve Intensiva). Il settore di medicina generale si caratterizza per un flusso di utenza costante e per la positività degli indicatori di processo (occupazione posti letto costantemente superiore al 90%). I servizi erogati dall’area medica costituiscono un presidio irrinunciabile per la tutela della salute di una popolazione sempre più caratterizzata da persone anziane, fragili e affette da patologie croniche; analogamente il servizio di medicina offre un supporto fondamentale al sistema delle riabilitazioni, in particolare quelle di alta intensità, consentendo una gestione in loco di tutte le condizioni di acuzie e di aggravamento dell’ instabilità che frequentemente si insorgono in questa tipologia di pazienti complessi e cronicamente critici. L’organizzazione attuale vede uno sbilanciamento consistente e poco comprensibile nella distribuzione delle risorse di personale medico, che privilegia il settore cardiologico rispetto a quello di medicina generale, attualmente in condizioni di grave sofferenza organizzativa. Anche in considerazione dei rispettivi volumi di attività, appare più funzionale e sostenibile la proposta di una riorganizzazione globale dell’area medica per intensità di cure e complessità dei bisogni assistenziali, con costituzione di un’unica équipe medica multi professionale costituita in prevalenza da internisti, riorganizzazione dell’assistenza infermieristica e orientamento delle prestazioni a garantire la continuità assistenziale tra ospedale e territorio. In questo senso si potrebbe proporre una rimodulazione dell’area medica così organizzata: Una sezione di medicina multispecialistica per pazienti acuti (alta intensità di cure); Una sezione per le cure palliative, per rispondere agli specifici bisogni di cura ed assistenza dei pazienti con bassa aspettativa di vita. Questo servizio sarà supportato da tutte le competenze specialistiche del presidio, e gestito in stretta collaborazione con l’Oncologia
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medica ambulatoriale e con la rete di servizi territoriali (per questo servizio si potrebbe anche ipotizzare un sistema di remunerazione “ad hoc”). Una quota di posti letto destinati alla Skilled Nursing Facility (SNF): una sezione a guida infermieristica riservata a pazienti con medio-bassa intensità clinica (con inquadramento diagnostico già concluso e quadro clinico sufficientemente stabilizzato), ma affetti da condizioni croniche caratterizzate da bisogni assistenziali complessi; per questo servizio si ipotizza funzionale una gestione congiunta AUSL-AVV secondo modalità da concordare in apposita convenzione. Alla SNF (tipicamente) si potrà accedere: - attraverso trasferimento dai reparti per acuti del presidio o dalle riabilitazioni ospedaliere, che mantengono la responsabilità di cura sul paziente e con i quali resta uno stretto collegamento funzionale ed operativo; - per trasferimento da altro presidio di area vasta, in un ottica di messa in rete dei servizi; in questo caso l’assistenza medica sarà garantita dagli specialisti dell’area medica in forma di consulenza al bisogno. - dal territorio a seguito di accesso al Pronto Soccorso del Presidio, con parere positivo di uno specialista di area medica chiamato in consulenza; - dal territorio su programmazione da parte dell’UVM, percorso riservato a persone con dipendenza vitale che presentino problematiche socio-assistenziali tali da impedire il mantenimento sul territorio. I pazienti di provenienza territoriale saranno anch’essi assistiti dagli specialisti dell’area medica in forma di consulenza al bisogno. Il paziente sarebbe gestito h24 da personale infermieristico ed OSS adeguatamente formato. Caratterizzeranno questa sezione la disponibilità di assistenza riabilitativa e socio-sanitaria e di programmi di addestramento dei care-givers. Per i pazienti del territorio di Volterra ed Alta Val di Cecina si potranno prevedere regolari accessi del Medico di Medicina Generale, che contribuirà alla definizione del piano assistenziale individuale per la presa in carico e la continuità assistenziale post-dimissione. I posti di SNF potranno fare da “ponte” per tutti quei pazienti che al termine del percorso di cure in acuto o del percorso riabilitativo di alta intensità non possano ancora essere stabilmente affidati alla famiglia o ai servizi territoriali (anche per questo servizio si potrebbe anche ipotizzare un sistema di remunerazione “ad hoc”). Il servizio di emodialisi, con assistenza medica garantita per tutto l’orario di apertura del servizio; la piena funzionalità del centro dialisi è anch’essa di grande rilievo sia per l’utenza locale che per l’attrattività dei Centri riabilitativi, che attualmente a Volterra sono in grado di programmare senza difficoltà il ricovero di pazienti complessi in trattamento dialitico cronico. Il modello organizzativo ipotizzato potrebbe essere in grado di garantire agli utenti l’intensità di cure e di assistenza necessarie rispettando i criteri di appropriatezza organizzativa (collocazione 7 Dicembre 2015
del paziente nel giusto setting assistenziale). Ad oggi infatti i pazienti cronicamente critici vengono abitualmente ricoverati (e per lunghi periodi di tempo) nei posti letto per acuti, che hanno un costo per il Sistema Sanitario Regionale ben più elevato di quello dei posti letto per “non acuti” (lungodegenze, riabilitazioni); allineando il costo dei posti letto di cure palliative e della SNF con quello dei letti per “non acuti” si realizzerebbe un apprezzabile risparmio di risorse economiche, garantendo al contempo una presa in carico assistenziale più adeguata ai bisogni.
3.3 Area chirurgica
Cosa
AFFERMARE IL NOSTRO RUOLO IN AREA VASTA E RISPONDERE AI BISOGNI DEI CITTADINI Sviluppare l’attività di “chirurgia minore”
cosa proponiamo
Come come realizzarlo
Estendere la “rete” dell’ufficio di programmazione chirurgica all’intera area vasta Realizzare azioni per l’incremento dei tassi di occupazione. Mantenere e potenziare l’attività chirurgica più direttamente rispondete ai bisogni della popolazione
L'attività chirurgica storicamente svolta nel Presidio Ospedaliero di Volterra è da confermare e consolidare, pur nella inevitabile rimodulazione in qualità e quantità che si rende necessaria nell'ottica della miglior utilizzazione, a rete, delle risorse presenti in area vasta e nell'intero contesto regionale. Rispondere in primo luogo ai bisogni dei profili più deboli della popolazione dell'alta val di Cecina e sviluppare la "chirurgia minore" programmata anche a supporto dell'intera area vasta sono i nostri obiettivi. Alcune sono le azioni che vogliamo proporre, più di altre, per rispondere a questi obiettivi: il potenziamento della proficua esperienza dell'ufficio programmazione chirurgica, fino ad oggi operante nei confini dell'ASL5, ma sicuramente estendibile all'intera area vasta. Tale ufficio opera con il compito di gestire ed indirizzare la domanda chirurgica programmata verso i vari presidi con l'intento di limitare le liste di attesa e di offrire maggiori risposte all'utenza; l'incremento dei tassi di occupazione dei posti letto in area chirurgica, combinando la necessaria rimodulazione del numero dei posti letto, considerando anche la possibilità di una loro eventuale riduzione nell’ottica della riorganizzazione complessiva delle aree di degenza (medica e 8 Dicembre 2015
chirurgica) con il prolungamento dell'attività di sala operatoria, attualmente operante (salvo emergenze) dal lunedì al venerdì, dalle 8.00 alle 14.00; il potenziamento di alcune specialità, come l'urologia, che siano in grado, per fare un esempio, di rispondere alle esigenze della popolazione anziana, numericamente molto consistente nella nostra zona.
3.4 Chirurgia vertebrale
Cosa
VALORIZZARE LE NOSTRE ECCELLENZE
cosa proponiamo
Come
Ottenere il riconoscimento di RIFERIMENTO REGIONALE per la Chirurgia vertebrale di Volterra
come realizzarlo
Un ragionamento a parte lo merita l'attività di chirurgia vertebrale, da tempo elemento caratterizzante della chirurgia volterrana. La mini invasività degli interventi eseguiti, l'elevata complessità degli stessi e le dotazioni tecnologiche di cui l'equipe dispone, come la TAC intraoperatoria (una delle poche disponibili nella sanità pubblica italiana) impongono, dopo anni di attività, la richiesta di elevare il reparto a livello di riferimento regionale per la chirurgia vertebrale, sul modello attuato dalla Regione Toscana anche presso l'ospedale “San Pietro Igneo” di Fucecchio per la chirurgia protesica dell’anca e del ginocchio. Diventando riferimento regionale per la specialità, la chirurgia vertebrale potrebbe diventare elemento di valore (anche economico) tale da poter contribuire al mantenimento dell'attività chirurgica nell'intero presidio.
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3.5 Creazione di una Post Anesthesia Care Unit – PACU
Cosa
UN SERVIZIO DI TERAPIA INTENSIVA POLIVALENTE, A SUPPORTO DELL’ATTIVITA’ CHIRURGICA E DEI REPARTI PER ACUTI
cosa proponiamo
Come
Allestimento di 2 posti letto monitorizzati presso il centro svezzamento di Auxilium Vitae, gestiti da specialisti in anestesia e rianimazione.
come realizzarlo
A garanzia dell’adeguata assistenza post-operatoria, che consentirà di continuare ad eseguire a Volterra anche interventi chirurgici di maggiore complessità (come ad esempio quelli di chirurgia vertebrale), e al contempo come supporto nella gestione dei degenti divenuti critici, anche per limitarne la necessità di trasferimento immediato in altri presidi, la nostra proposta prevede l’allestimento di un servizio di terapia intensiva polivalente. I due posti letto della Post Anesthesia Care Unit – PACU, caratterizzati dagli standard della terapia intensiva, potranno essere funzionali a garantire: - la stabilizzazione dei pazienti sottoposti a trattamenti chirurgici; - la temporanea gestione in loco di pazienti critici provenienti dalle degenze ospedaliere, dalle riabilitazioni di alta intensità oppure dal Pronto Soccorso. E’ da valutare la collocazione dei letti di PACU all’interno del centro per lo svezzamento dalla ventilazione meccanica di Auxilium Vitae con la gestione e l’assistenza prestata da anestesisti e personale infermieristico adeguatamente formato, in parte dipendenti ASL e in parte dipendenti AVV, in virtù di specifici accordi convenzionali.
3.6 La struttura: concentrare nello spazio le attività per lavorare meglio ed abbattere i costi di gestione. Il piano di riorganizzazione e sviluppo proposto necessita di essere supportato da una riallocazione degli spazi per le attività, con particolare riferimento alle due degenze medica e chirurgica, con la seguenti finalità: - ottimizzare le risorse di personale, sia medico che assistenziale; - ridurre i costi gestionali (costi energetici, costi di manutenzione); 10 Dicembre 2015
-
rendere più facilmente gestibile e più sicuro il ricovero “in appoggio”, ovvero la sistemazione provvisoria di un utente, di cui è stato deciso il ricovero, in una unità operativa diversa da quella di attinenza/pertinenza clinica per saturazione dei posti letto; questa pratica, piuttosto comune, se ben pianificata ed organizzata rappresenta una risorsa per reparti con un numero limitato di posti letto (evita il trasferimento del paziente in altro presidio, con riduzione dei costi e degli esiti sfavorevoli legati al trasferimento). Attualmente i due reparti di degenza sono dislocati in due diversi edifici e su livelli diversi; la degenza medica, in particolare risulta molto decentrata rispetto alla radiodiagnostica ed al pronto soccorso. Con interventi strutturali di modesta entità sarebbe possibile riunire le due degenze ospedaliere nello stesso edificio, in diretta continuità con l’area dedicata alla diagnosi e cura, facilitando la gestione e l’accesso ai servizi.
11 Dicembre 2015
4.0 Le riabilitazioni 4.1 Centro riabilitativo multispecialistico di interesse regionale Auxilum Vitae Volterra (AVV)
Cosa
RAFFORZARE IL RUOLO DI CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE PER LA RIABILITAZIONE AD ELEVATA COMPLESSITÀ.
CONSENTIRE L’ACCESSO ANCHE ALL’UTENZA EXTRAREGIONALE
cosa proponiamo
Come
Partecipazione diretta di rappresentanti del Centro ai Tavoli Tecnici sulla programmazione delle attività riabilitative regionali.
Definizione di un idoneo codice di rendicontazione che consenta la compensazione della mobilità interregionale per il Centro Svezzamento
come realizzarlo
Il Centro Riabilitativo Multispecialistico di interesse regionale Auxilum Vitae Volterra è articolato in un dipartimento riabilitativo suddiviso in: area cardio-respiratoria di complessivi 42 posti letto, di cui 10 ad alta intensità di cure per lo svezzamento dalla ventilazione meccanica prolungata (codice 49), e 32 per riabilitazione intensiva (codice 56, MDC cardiologico e respiratorio). area neurologica di complessivi 62 posti letto, di cui 18 ad alta intensità di cure per la riabilitazione delle gravi cerebro lesioni acquisite dell’adulto (UGCA, codice 75) e i restanti per riabilitazione intensiva (codice 56, MDC neurologico). Entrambe le aree sono accreditate anche per attività di DH e ambulatoriale. La riabilitazione di alta intensità dell’AVV, che può accogliere pazienti per trasferimento diretto dalle unità di terapia intensiva di primo livello, corrisponde di fatto al modello di Long-Term Acute Care Hospital già ampiamente diffuso ad es. negli Stati Uniti in risposta a bisogni sanitari emergenti come quelli dei pazienti con patologie croniche complesse caratterizzati da condizioni di criticità prolungata ed elevati bisogni assistenziali. Circa il 10–20% dei pazienti che sopravvivono ad eventi critici sviluppano insufficienze d’organo persistenti che rendono necessari trattamenti complessi per tempi prolungati; con l’invecchiamento della popolazione e i progressi delle cure rianimatorie, l’incidenza di questi pazienti è destinata ad aumentare nei prossimi anni. Attualmente questi pazienti vengono
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impropriamente trattati in reparti per acuti, con costi molto elevati e esiti scadenti, come documentato dalla letteratura scientifica internazionale. Per questa tipologia di utenti Volterra è già un punto di riferimento regionale e riceve un numero progressivamente crescente di richieste di prestazioni da Regioni diverse dalla Regione Toscana, che non è al momento possibile accogliere per la mancanza di un sistema di rendicontazione che renda possibile la compensazione interregionale. La risoluzione di questo problema amministrativo consentirebbe ad AVV di proporre i propri innovativi servizi ad un’utenza nazionale, esaltando l’attrattività del sistema sanitario-riabilitativo volterrano ed accrescendo l’indotto anche per i servizi di supporto erogati dal presidio ospedaliero. Anche in ambito regionale si rileva una non omogenea accessibilità alle cure da parte dei pazienti provenienti dalle diverse ex-ASL dell’area vasta, e delle diverse aree vaste; esistono pertanto margini di ottimizzazione dei percorsi di accesso anche in ambito regionale attraverso una maggiore integrazione nella programmazione dei servizi sanitari e riabilitativi regionali. Favorire questo processo incide non solo sull’outcome clinico dei pazienti ma anche sulla performance dei servizi ospedalieri per la fase acuta, che spesso non riescono a dare una risposta adeguata ai bisogni dei pazienti “cronicamente critici” se non prolungandone la permanenza nel circuito per acuti, con evidente aggravio della spesa sanitaria. L’orientamento verso la stabilizzazione ed il recupero funzionale di tali pazienti è sottolineato dalla particolare tipologia di valorizzazione dei ricoveri presso il Centro Svezzamento, basata su un “pacchetto” definito appositamente per questi pazienti (Delibera GRT del 2007) indipendente dal numero di giornate di degenza, onnicomprensivo per l’intero percorso riabilitativo, dal reparto di terapia intensiva fino al completamento del programma riabilitativo ed il conseguente rientro a domicilio o in struttura residenziale territoriale. Una maggiore integrazione funzionale con i servizi del presidio ospedaliero, costituirebbe uno strumento organizzativo di grande valore per gestire con efficacia ed efficienza il percorso del paziente: La gestione congiunta di posti letto di terapia sub-intensiva e la possibilità di risolvere “in loco” la maggior parte delle più comuni problematiche chirurgiche urgenti, consentirebbe di limitare notevolmente la necessità di trasferimento dei pazienti in reparti per acuti di altri presidi ospedalieri in caso di riacutizzazioni o instabilità clinica. La creazione e la gestione congiunta della Skilled Nursing Facility renderebbe disponibile un livello di “decompressione” dove trasferire i pazienti complessi che non necessitano più di cure intensive ma per motivi assistenziali o sociali non siano ancora dimissibili a domicilio né gestibili dai servizio territoriali. A questo scopo potrebbe essere dedicata la riconversione di posti letto sia dell’ospedale per acuti, sia del centro riabilitativo AVV. Analoghi modelli sono stati già sperimentati con successo in Emilia Romagna, e potrebbero rappresentare un modello assistenziale innovativo per la regione Toscana. La retribuzione 13 Dicembre 2015
potrebbe essere calcolata con una tariffa ad hoc, a partire dalla tariffa giornaliera per ospedale di continuità, definendo degli standard appropriati di assistenza.
4.2 Centro di Riabilitazione Motoria INAIL di Volterra
Cosa cosa proponiamo
Come
VALORIZZARE L’ATTIVITA’ DEL CRM INAIL ALL’INTERNO DELLA RETE REGIONALE PER LA CURA E LA RIABILITAZIONE DEI TRAUMI MAGGIORI
Definire a livello regionale un percorso riabilitativo per la precoce presa in carico degli infortunati sul lavoro vittime di traumi maggiori.
RICONOSCERE IL CRM INAIL COME UNA VALIDA RISORSA RIABILITATIVA ANCHE PER GLI ASSISTITI DEL SSR
Dare reale attuazione alla vigente convenzione stipulata tra INAIL e AUSL 5.
come realizzarlo
Il Centro di Riabilitazione Motoria INAIL di Volterra (CRM) è stato il primo centro clinico dedicato esclusivamente alla riabilitazione realizzato dall’INAIL. Operativo dal 1999, è al momento l’unica struttura sanitaria INAIL in Toscana accreditata con il Servizio Sanitario Regionale. Il CRM eroga prestazioni di riabilitazione intensiva extraospedaliera ex art. 26 Legge 833/78 in regime residenziale (23 posti letto), semiresidenziale (ulteriori 23 posti) ed ambulatoriale ed accoglie sia pazienti infortunati sul lavoro che assistiti del Sistema Sanitario Nazionale, grazie alla convenzione con la locale Azienda USL. Il Centro INAIL di Volterra è specializzato nella riabilitazione muscolo-scheletrica e si avvale di personale altamente qualificato e di risorse tecnologiche tra le più avanzate. In virtù del Piano Sanitario Sociale Integrato della Regione Toscana (BURT n. 55 del 19.11.2014) dove si prevede espressamente il consolidamento della presenza dell’INAIL a Volterra come parte integrante del sistema sanitario riabilitativo locale e regionale, l’Istituto ha deciso di investire sul Centro di Volterra con un progetto di sviluppo che porterà sia al potenziamento dell’offerta riabilitativa (tra cui l’attivazione di un servizio per la riabilitazione delle persone con lesioni midollari) che al ricollocamento della struttura in un edificio di nuova costruzione, sempre all’interno del perimetro ospedaliero. Nella scelta di collocare e di mantenere il CRM a Volterra ha certamente influito anche la prossimità del presidio ospedaliero della locale AUSL, che garantisce la disponibilità in convenzione di un’ampia gamma di servizi sanitari e logistici.
14 Dicembre 2015
Per la tipologia dei pazienti afferenti al CRM, lo staff dell’UO di Ortopedia è sempre stato un importante riferimento, garantendo l’attività di consulenza specialistica e l’efficace gestione in loco delle più comuni complicanze delle patologie traumatologiche ed ortopediche trattate presso il Centro. In previsione dell’aumento dei pazienti con lesione midollare, sarà fondamentale poter contare, ad esempio, su un valido servizio di urologia ambulatoriale, sui servizi dell’area medica per la rapida gestione in loco di problematiche internistiche acute, sulla consulenza anestesiologica per la gestione della terapia antalgica. L’outcome riabilitativo e le possibilità di reinserimento socio-lavorativo per gli infortunati sul lavoro dipendono, oltre che dalla gravità della lesione subita, dalla tempestività della presa in carico e dalla continuità degli interventi. Per questo la valorizzazione delle reti e dei percorsi clinico-assistenziali che caratterizza il riassetto del sistema sanitario toscano costituisce il contesto ideale per proporre la condivisione a livello regionale di un percorso terapeutico-riabilitativo per la presa in carico precoce del paziente infortunato sul lavoro che abbia subito un trauma maggiore e che abbia raggiunto un sufficiente livello di stabilità clinica, con trasferimento diretto del paziente dal reparto per acuti al CRMINAIL. La presenza a Volterra delle riabilitazioni ospedaliere di AVV consente anche di disegnare un percorso integrato per i pazienti più complessi ed instabili, che potrebbero essere inizialmente trasferiti presso le riabilitazioni di alta intensità completare successivamente la riabilitazione neuro-motoria presso il Centro INAIL. L’attivazione di questi percorsi favorirebbe la riduzione dei giorni di degenza dell’infortunato nel reparto per acuti ed una più rapida presa in carico (sia del paziente che dei costi delle cure) da parte dell’INAIL, in una logica di vantaggio reciproco. Grazie all’accreditamento presso il sistema regionale toscano, gli stessi servizi messi a disposizione degli infortunati sul lavoro sono fruibili anche agli utenti del sistema sanitario toscano, nel rispetto dei tetti di spesi definiti nella convenzione tra INAIL ed AUSL5. Questa risorsa risulta a tutt’oggi estremamente sottoutilizzata, a svantaggio soprattutto dell’utenza del territorio di Volterra e dell’Alta Val di Cecina.
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5.0 Le sinergie: insieme nel percorso assistenziale Tra gli elementi principali del progetto c’è la condivisione strutturata di attività e di risorse di personale tra Azienda sanitaria pubblica e Auxilium Vitae, in particolare per la gestione della PACU (anestesisti ed infermieri) w della Skilled Nursing Facility (infermieri). Possiamo così sintetizzare gli elementi peculiari e le principali connessioni che caratterizzano la nostra proposta per la riorganizzazione e lo sviluppo del Presidio Ospedaliero di Volterra.
16 Dicembre 2015
LA ZONA ALTA VAL DI CECINA
6.0 Il territorio
Cosa cosa proponiamo
MIGLIORI SERVIZI SOCIO SANITARI IN ALTA VAL DI CECINA Conferire alla Società della Salute opportunità e mezzi per la reale gestione Attualizzare la rilevazione dei bisogni di salute in base ai quali programmare gli interventi sul territorio
Come
Mantenere l’autonomia gestionale della SdS AVC Istituire un coordinamento fra le SdS di Area Vasta
come realizzarlo
La popolazione della nostra zona può, ricercando cure di tipo ospedaliero, ottenerle nel presidio ospedaliero di riferimento ovvero esercitare un “diritto di scelta” all’interno dell’offerta di cura diffusa nella rete ospedaliera di area vasta e dell’intera Regione Toscana. Al contrario, la risposta ai bisogni socio sanitari di tipo territoriale può avvenire necessariamente solo attraverso i servizi prestati dal territorio stesso. E’ quindi a livello territoriale che si gioca la vera partita del soddisfacimento dei bisogni di salute della cittadinanza, ed è a questo livello che si creano i presupposti per un vero “diritto alla salute”. Il territorio inteso come servizi sanitari territoriali e servizi sociali, rappresenta ormai oltre la metà del bilancio sanitario regionale. Sono proprio le attività territoriali con i Medici di Base, gli infermieri del territorio e i servizi sociali (assistenza domiciliare, centri diurni, RSA, ecc…) a costituire la prima risposta al cittadino. Ne deriva, da ciò, l’importanza di conoscere i bisogni della popolazione residente in un determinato territorio e la necessità di dare risposte adeguate e tempestive attraverso un sistema di servizi sanitari e sociali integrati. Sosteniamo, senza dubbio, la forma consortile della Società della Salute tra i Comuni del territorio e l’Azienda Sanitaria, riconoscendogli il ruolo di garante della piena integrazione delle attività sanitarie e socio-sanitarie con le attività assistenziali di competenza degli Enti Locali. Allo stesso modo confermiamo il ruolo principale di interfaccia con l'utente alla Casa della Salute, nella sua sede di Borgo San Lazzero e nella sua proiezione nel centro storico della città. 17 Dicembre 2015
Il modello della gestione associata mediante delega alla ASL, ormai consolidato da oltre 25 anni, con la presenza diffusa di servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali decentrati sul territorio, dovrà a nostro avviso essere potenziato conferendo alla Società della Salute opportunità e mezzi per la reale gestione. Da troppi anni infatti (prima la sperimentazione dal 2004 al 2008 e dopo la fase di mancato consolidamento dal 2008 al 2014 per i dubbi circa la legittimità dell’Ente consortile), l’incerto quadro normativo ha limitato le Società della Salute nell’avere una propria autonomia organizzativa e gestionale e nella realizzazione di alcune fondamentali funzioni, quali la programmazione delle attività territoriali coerente con i bisogni di salute della popolazione e la promozione dell'innovazione organizzativa, tecnica e gestionale nel settore dei servizi territoriali di zona-distretto. Considerando di fondamentale importanza il rafforzamento delle attività territoriali, chiediamo che il ruolo della Società della Salute sia pienamente confermato ai sensi delle normative regionali, vigenti ed in corso di approvazione, attraverso l'effettuazione di una aggiornata rilevazione dei bisogni di salute della popolazione ed una conseguente programmazione delle attività territoriali in coerenza con gli stessi, che conduca alla proposta del piano integrato di salute e alla definizione del piano di inclusione zonale. Questi strumenti di programmazione devono essere realizzati dalle zone-distretto di tutto il territorio regionale e garantiti da livelli più allargati di coordinamento, di monitoraggio e verifica sull'efficacia dei servizi erogati e sul grado di soddisfacimento dei bisogni della popolazione. Intendiamo con questo considerare l'opportunità del mantenimento dell'autonomia gestionale della Zona/Distretto dell'Alta Val di Cecina ed allo stesso tempo richiedere l'istituzione di un coordinamento di tutte le zone distretto incluse nell'area vasta nord ovest, con lo scopo di condividere programmi, obiettivi, percorsi, azioni ed analisi dei risultati, così da evitare, nello stesso territorio di riferimento, disomogeneità e disparità di servizi erogati. Crediamo che sia necessario approfondire ogni aspetto relativo alla definizione dei limiti territoriali di riferimento delle Società della Salute con lo scopo di valutare quale soluzione sia in grado di garantire le maggiori risorse destinate ai servizi socio sanitari per i cittadini del nostro territorio e con quale forma queste possano essere erogate con maggiore efficienza ed efficacia. La SdS dovrà promuovere l'innovazione organizzativa, tecnica e gestionale nel settore dei servizi territoriali di zona-distretto soprattutto rispetto ai cambiamenti in corso nel settore (es. nuovo impatto alla compartecipazione del cittadino alla spesa per il nuovo ISEE, nuovo sistema della libera scelta per le RSA, esigenza di nuovi e dinamici servizi in risposta ai bisogni emergenti della popolazione, etc…) e garantire forme di partecipazione attive, quali il comitato di partecipazione e la consulta del terzo settore, nella definizione della programmazione. Riconoscendo alla Società della Salute il ruolo chiave di gestione e governo dell'intera offerta dei servizi socio-sanitari del territorio, anche di quelli qui non espressamente menzionati (l'assistenza domiciliare, i medici di base, le strutture residenziali, i centri diurni, etc) è necessario che la SdS si 18 Dicembre 2015
strutturi definitamente e completi il percorso organizzativo iniziato con la sua istituzione, affiancando al Direttore personale proprio, stabilmente occupato e con una strutturazione, anche formale, disciplinata secondo l'attuale normativa regionale. 7.0 La psichiatria
Cosa
RIFERIMENTO REGIONALE NELLA CURA DEL PAZIENTE CON DISTURBI PSICHICI
cosa proponiamo Realizzazione della REMS della Toscana e dell'Umbria
Come
Completezza del percorso terapeutico riabilitativo del paziente psichiatrico
come realizzarlo
La realizzazione ed attivazione della REMS, Residenza per l'esecuzione delle misure di sicurezza per complessivi 40 posti, è un progetto di rilevanza sovra regionale che la Regione Toscana ha inteso affidare al nostro territorio. Accoglierà i pazienti con disturbi psichi autori di reati e sottoposti a restrizione detentiva trasferiti inizialmente dagli Ospedali Psichiatrici Giudiziari destinati alla chiusura e provenienti dall'intera Toscana e dall'Umbria. Ritornare ad essere protagonisti della riabilitazione psichiatrica ed essere impegnati in prima linea nel percorso di superamenti degli OPG è motivo di sicura soddisfazione ed allo stesso tempo ci carica di molte responsabilità. Dovranno essere impiegate le migliori professionalità sanitarie per sviluppare un modello di riferimento finalizzato alla completa applicazione della Legge 81/2014 in un contesto ambientale che sia in grado di coniugare la finalità terapeutico riabilitativa, la custodia detentiva e la corretta attivazione di percorsi integrati con i dipartimenti di salute mentale (DSM) territoriali. Appaiono correttamente dimensionate le risorse messe a disposizione dalla Regione Toscana a finanziamento del progetto "REMS Volterra", sia nella sua articolazione temporanea, che nella collocazione definitiva. L'occasione fornita dalla necessità di attivare in tempi brevi la REMS nella sua conformazione provvisoria, dovrà essere sfruttata per consentire l'acquisizione e lo sviluppo di specifiche professionalità da mettere a disposizione nella progettazione sanitaria della struttura definitiva e dei suoi processi organizzativi e terapeutico riabilitativi con l'intento di mediare in
19 Dicembre 2015
maniera ottimale il tratto custodiale (attenuandolo per quanto possibile) con il progetto riabilitativo. In questa visione è necessario mantenere e sviluppare ogni livello di assistenza psichiatrica territoriale per pazienti autori di reato e non: DSM, Strutture terapeutico riabilitative, centri diurni, case famiglia, strutture intermedie per pazienti in dimissione dalla REMS, etc.. Tutte attività già presenti sul territorio che dovranno essere valorizzate ed integrate tra loro.
8.0 La sanità penitenziaria
Cosa
INTEGRAZIONE SANITA' PENITENZIARIA / TERRITORIO
cosa proponiamo
Come
Mettere in rete il personale sanitario; assicurare l'assistenza in carcere evitando sprechi e supportando l'assistenza ai cittadini di tutto il territorio
come realizzarlo
U.O. MEDICINA PROTETTA Utilizzare spazi già parzialmente adeguati (REMS provvisoria) Destinare le risorse che in area vasta sono già utilizzate unicamente dai pazienti "acuti" curati, solo per alcune patologie, dentro le mura carcerarie.
A Volterra è presente una casa di reclusione con circa 170 detenuti complessivamente definiti in buono stato di salute. A servizio della casa di reclusione è organizzato, internamente all'istituto, un presidio sanitario di tipo ambulatoriale attivo tutti i giorni dalle 8.00 alle 21.00 e con medico di guardia interno presente nelle ore notturne. Vista la tipologia della popolazione carceraria è ipotizzabile una condivisione delle risorse impegnate nel servizio di guardia medica, così da poter supportare ed integrare l'unica unità di guardia medica impiegata a garantire la continuità assistenziale sull'intero territorio dell'alta valdicecina. Il medico impiegato alla casa di reclusione potrebbe, laddove non impiegata all'interno dell'Istituto, rivolgere il proprio servizio, (ad esempio) verso la popolazione della città di Volterra, lasciando alla guardia medica territoriale, con sede a Ponteginori, l'assistenza per la restante parte della zona. All'interno del Presidio Ospedaliero di Volterra è collocata da molto tempo una camera di degenza attrezzata per l'assistenza ai detenuti provenienti dalla casa di reclusione, per i quali si rende
20 Dicembre 2015
necessario un ricovero di tipo ospedaliero. Ragionevolmente, con l'attivazione della REMS ed il conseguente aumento e diversificazione della popolazione detenuta, dovranno prevedersi ulteriori spazi di degenza "protetta". In più, dopo la realizzazione della REMS definitiva da 40 posti letto, si potranno liberare gli spazi di degenza, attualmente occupati dalla struttura provvisoria, già sostanzialmente adeguati alla detenzione. E' plausibile quindi avanzare la proposta di realizzare nel Presidio Ospedaliero di Volterra una unità operativa di "Medicina protetta", completando, dopo la costruzione della REMS definitiva, le modeste opere di adeguamento degli spazi secondo le indicazioni del Dipartimento dell'amministrazione penitenziaria e realizzando il collegamento fisico con l'area, già presente nel nosocomio, destinata alla diagnosi e alla cura (radiologia, medicina di laboratorio, sale operatorie, etc). Tale unità operativa (attualmente presente in Italia solo a Milano, Roma, Napoli, Viterbo, Catania e Palermo) potrà essere in grado di dare risposte qualitativamente adeguate ai detenuti ricoverati con patologie acute della nostra regione in maniera integrata con il Presidio Ospedaliero di Volterra evitando le duplicazioni nel modello organizzativo e l'impiego di risorse aggiuntive esclusivamente dedicate dal SSR all'assistenza per acuti erogata dentro le mura carcerarie.
21 Dicembre 2015