ព្រះរាជាណាចព្ររម្ពជា ុ ជាតិ សាសនា ព្រះម្ហារសព្រ
3
រូបងត្ងោី ៤x៦
ជីវព្រវរតិរូរសង្ខេរ រ.រ័រ៌មានផ្ទាល់ខ្ន លួ ១.គោត្តនាម និងនាម...............................ជាអក្សរឡាតាំង..............................គេទ......គម ោ ះគៅគរៅ..................... ២.ថ្ងៃ ខែ ឆ្នាំក្ំគ ៣.ទីក្ខនែងក្ំគ
ើត្.................................ជនជាត្ិ..........................សញ្ជាត្ិ.......................សាសនា.................... ើត្ គៅេូមិ...............................ឃុំ/សង្កាត្់..................................រសុក្/ែ ឌ ................................
គែត្ត-រាជធានី......................................គេែទូរស័ព្.ទ ..................................................................................។ ៤.អាសយដ្ឋានបច្ចប ុ បនា ផ្ទះគេែ..........................ផ្ែូវ...........................េូមិ/រក្ុម................................................... ឃុំ/សង្កាត្់..........................................រសុក្/ែ ឌ ........................................គែត្ត-រាជធានី............................ ៥.ភាសាបរគទស......................................................................................................................... ៦.ក្រមិត្វបបធម៌ទូគៅ ប តុ ះបណ្ត ត េវិជាាជីវៈ និងប តុ ះបណ្ត ត េបនត(១) វគ្គ ឬ ក្រមិត្សិក្ា
រគ្ឹះសាានសិក្ា ប តុ ះបណ្ត ត េ
ទីក្ខនែងសិក្ា
សញ្ជាបរត្ខែេទទួេបាន
ថ្ងៃ ខែ ឆ្នាំ
ថ្ងៃ ខែ ឆ្នាំ
ច្ូេសិក្ា
បញ្ច ប់ការសិក្ា
ក្រមិត្វបបធម៌
ក្រមិត្ប តុ ះបណ្ត ត េមុែ វិជាាជីវៈមូេដ្ឋាន និងគរកាយមូេដ្ឋាន
៧.អំព្ីអត្ីត្ភាព្ការង្ករ - ១៩៧៩ ែេ់បច្ចប ុ បនា............................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ែញំបា ុ ទ/នាងែញំុ សូមធានាទទួេែុសរត្ូវច្ំគោះមុែច្ាប់ថា ព្័ត្៌មានបំគព្ញខាងគេើ់គនះព្ិត្ជារត្ឹមរត្ូវរបាក្ែខមន។ គធវើគៅ....................ថ្ងៃទ.ី ...........ខែ..........ឆ្នាំ២០.......... ហត្ាគេខាសាមីែួ ន ែ
គម ោ ះ....................................