MLD – vara eller inte vara

DEBATT

Manuellt lymfdränage - vara eller inte vara

Svenska medicinska lymfterapeuter bemöter kritiken av manuellt lymfdränage i Fysioterapi nr 4, 2020, där namnkunniga debattörer ifrågasätter behandlingsmetoden och beskriver den som ovetenskaplig.

Behandlingsmetoden manuellt lymfdränage (MLD) ifrågasätts för närvarande starkt av ledningen för Svensk Förening för Lymfologi (SFL), både i en tidningsartikel (Fysioterapi nr.4, 2020, s.18-19) samt i utskick till medlemmarna inför årsmötet 2020.

Dessa kritiker anser att evidensen för behandlingsmetoden är för svag och att metoden därför bör sluta att användas i klinik. De anser också att metoden inte längre bör läras ut på lymfterapeututbildningar.

Vi vill påtala att evidensläget inte entydigt talar emot användning av MLD. När det gäller evidensen för MLD har vi sammanställt några aktuella rapporter. Gemensamt är att de understryker att fler studier behövs.

En metastudie angående effektiviteten av MLD är publicerad i databasen Cochrane 2015 och en i Journal of Cancer Survivor från 2020. I slutsatsen från Cochrane konstateras bland annat att MLD är säkert och att metoden kan bidra till reduktion av svullnad utöver den effekt som kompression ger. I studien från Journal of Cancer Survivor står det i slutsatsen att artiklarna rapporterar fynd som står i motsatsställning till varandra och att detta sätter ljus på behovet av fler experimentella studier för att utröna effektiviteten av MLD som behandling vid lymfödem.

Då de flesta studier på effekten av MLD på lymfödem har gjorts på patienter med lymfödem i en arm efter bröstcancerbehandling är det intressant att läsa Deng m.fl. pilotstudie från 2019. Resultatet visar tendenser till att MLD kan reducera både interna (tunga, svalg) och externa lymfödem (ansikte), man framhåller dock att fler studier behövs. Viktigt att notera är att kompressionsbehandling kan vara svårt att applicera på huvud och hals i tillräcklig utsträckning och att kompletterande behandlingsmetoder därför är av vikt.

Inom kort väntas studieresultat från Devoogt m.fl. som undersöker MLD med stöd av bilder som visualiserar lymfsystemet genom en teknik som innefattar den fluorescerande substansen indocyaningrön och infrarött ljus (NIRF). Med denna teknik kan den enskilda patientens lymfvägar studeras och bestämmas, varför behandlingen inte bara blir specifik utan också individuellt riktad.

Evidensläget talar alltså inte entydigt mot användandet av MLD. Vi vill också hänvisa till vår mångåriga kliniska erfarenhet där vi upplever att MLD är ett mycket viktigt verktyg av många skäl.

Den unika information som vi får genom att manuellt behandla vävnaden, kännedom om hur ödemet förändras under en behandling och över tid. Den innebär också en feedback till patienten som kan använda kunskaperna i sin egenvård.

MLD står inte i motsatsförhållande till en aktiv behandling, tvärtom- ju mer patienten deltar desto bättre resultat. MLD är en behandlingsform inom begreppet Kombinerad Fysikalisk Ödemterapi där även hudvård, fysisk aktivitet och kompression är viktiga delar.

Med goda kunskaper om egenbehandling och väl utprovad kompression som regelbundet anpassas via primärvården kan många som drabbats av lymfödem klara sig själva. Dock kommer det alltid att finnas individer som, trots rigorös egenvård, har behov av återkommande behandling med MLD, intensivt eller som underhållsdos. Behandlingen bör då utvärderas individuellt inom rimlig tid och med objektiva mätmetoder.

Även goda kunskaper om lymfsystemets funktion och anatomi är viktigt att delge. Lymfsystemet är ju inte ett

passivt rörsystem som många inom vården tror, utan ett i högsta grad aktivt muskulärt system som lyfter ca två liter vätska mot tyngdkraften varje dygn. MLD är en av de metoder som aktiverar musklerna i lymfsystemet.

I jakten på ökad produktion inom primärvården finns risken att man inte hinner uppdatera ny kunskap. Det finns också en risk att det som inte enkelt låter sig mätas inte heller blir synligt och därför inte värderas.

Om man utesluter MLD från utbildningen till lymfterapeut, som behandlingsform och därmed också som egenbehandling i MLD, så försvinner även möjligheterna att i framtiden bättre kunna förklara verkningsmekanismerna bakom metoden.

Artikelförfattare:

Åsa G. Andersson

leg. arbetsterapeut och med. lymfterapeut, Primärvårdsrehab Sfären

Tove Bellander

leg. sjukgymnast och med. lymfterapeut, Olivia rehabilitering

Pia Bergholm

leg. fysioterapeut och med. lymfterapeut, Lymfhälsan

Birgitta Dahlberg

leg. sjukgymnast och med.lymfterapeut, Lymfödemenheten Region Dalarna, Avesta Lasarett

Pia Klernäs

med. dr, leg fysioterapeut och med. lymfterapeut, Akademiskt primärvårdscentrum och Karolinska Universitetssjukhuset

Sue Mellgrim

leg. sjuksköterska och med. lymfterapeut, Lymfterapi Norrort

Anna Skördåker

leg fysioterapeut och med. lymfterapeut, MSc. Primärvårdsrehab Sfären

Referenser:

Davies m.fl. (2020). Interventions for Breast Cancer–Related

Lymphedema: Clinical Practice Guideline From the Academy of Oncologic Physical Therapy of APTA. Physical

Therapy, Vol 100, Issue 7, Jul 2020, 1163–1179. Deng J. m.fl. (2019). Effects of manual lymph drainage on lymphoedema and dysphagia in head and neck cancer.

Wounds International. 10(3): 22–6 Ezzo, J. m.fl. (2015). Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment. The Cochrane database of systematic reviews, (5), CD003475. https://doi. org/10.1002/14651858.CD003475.pub2 Thompson B. m.fl. (2020). Manual lymphatic drainage treatment for lymphedema: a systematic review of the literature. Journal of cancer survivorship : research and practice, 10.1007/s11764-020-00928-1.

3. Principal investigator: Nele Devoogdt, PhD University of Leuven-KU Leuven and University Hospitals, Effectiveness of Fluoroscopy-guided Manual Lymph Drainage

"Dessvärre finns kurser inom denna massageteknik fortfarande tillgängliga i Sverige och underblåser på så sätt okunskapen om ny evidens och passiviserar patienten."

Citat ur debattartikel i Fysioterapi nr 4, 2020 av: Karin Johansson docent, leg fysioterapeut, Institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet Lotta Jönsson doktorand, leg fysioterapeut, Cancerrehabiliteringsmottagningen, Skånes universitetssjukhus Katarina Karlsson doktorand, specialistsjukgymnast inom onkologi, Fysioterapi Cancer, Karolinska sjukhuset Polymnia Nikolaidis specialistsjukgymnast inom onkologi, Fysioterapi Cancer, Karolinska sjukhuset

MLD beskrivs som en föråldrad metod inom lymfologikretsar

TEXT ANNA SANDSTRÖM Manuellt lymfdränage har i en debattartikel lyfts som en behandlingsmetod som inte har visat sig effektiv i vetenskapliga studier, och som det trots detta läggs mycket dyrbar tid på inom vården. Författarna beskriver att detta med största sannolikhet beror på att behandlande medicinska lymfterapeuter inte har följt utvecklingen. Karin Johansson, Lotta Jönsson, Katarina Karlsson och Polymnia Nikolaidis skriver om behovet av utbildningsinsatser inom cancerrehabilitering. Författarna har lång erfarenhet av rehabilitering efter cancer och beskriver hur majoriteten av de som drabbas av cancer, 70 procent, överlever i mer än tio år och att det ställer höga krav på cancerrehabiliteringen. De skriver om ett behov av ökad kunskap om symtom och evidensbaserad behandling och att utbildning i cancerrehabilitering ingår i fysioterapiprogrammen.

Författarna nämner lymfödembehandling och träning som exempel på områden där det skett mycket forskning. De skriver att manuellt lymfdränage har visat minimal eller ingen effekt på lång sikt. "Trots detta läggs mycket dyrbar tid inom vården på just denna behandling, med största sannolikhet beroende på att behandlande fysioterapeut inte följt utvecklingen, men kanske också för att patienter bett eller krävt att få behandlingen."