7188 713 x by Sveriges Kommuner och Landsting

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET Utvecklingstendenser 1992 – 2000 PROCENT

45 40 35 30 25 20 PROCENT 15 10 5 0 0–44

45–64 1992

65–74 1996

75–84 2000

85–

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas på Landstingsförbundet av: Roger Molin, tel 08-452 76 65 Lars Johansson, tel 08-452 76 60 Beställning av rapporten kan göras direkt från www.lf.se, tel 020-31 32 30 eller fax 020-31 32 40. Best nr 91-7188-713-X Produktion: Svensk Information AB Tryck: Landstingförbundet, Stockholm, september 2002

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET Utvecklingstendenser 1992–2000

FÖRORD

1990-talet var ett omvälvande årtionde för svensk hälso- och sjukvård. Med en åldrande befolkning, snabb medicinsk utveckling och allt större förväntningar från befolkningen ökade kraven på vården. Samtidigt ställde den samhällsekonomiska krisen vården inför krav på kostnadsminskningar. I denna rapport beskrivs hur vården utvecklades under dessa villkor. Rapporten är ett led i Landstingsförbundets arbete med att bidra till ökad kunskap om vårdens utveckling. Avsikten är att återkomma med rapporter av detta slag. När det gäller att beskriva vad som skett i vården utgör tillgången till statistiskt underlag en begränsande faktor. För den slutna vården finns heltäckande uppgifter genom den statistik med uppgifter om utskrivna patienter som landstingen lämnar till Socialstyrelsens patientregister. Men för den öppna vården finns ingen motsvarande nationell heltäckande statistik. Framför allt saknas uppgifter om dagsjukvård (exempelvis dagkirurgiska operationer) och sjukvård i hemmet. Denna begränsning inverkar menligt på möjligheterna att heltäckande beskriva vårdens utveckling.

tagningsverksamhet, dagsjukvård respektive hemsjukvård. Dessutom kommer, jämfört med tidigare, en mer fullständig redovisning av besök hos andra personalkategorier än läkare. Denna rapport bygger främst på uppgifter från Socialstyrelsens patientregister. Dessutom används uppgifter från de nationella medicinska kvalitetsregistren och Landstingsförbundets ekonomi- och personalstatistik. För att inte jämförelserna skall påverkas av Ädelreformen används år 1992 som basår för merparten av jämförelserna. Här ingår endast uppgifter på riksnivå. Merparten av de redovisade uppgifterna finns dock också i databasen Sjukvårdsdata i fokus, som finns på Landstingsförbundets hemsida (www.lf.se). Via databasen kan den som så önskar göra motsvarande sammanställningar per kommun och län. Rapporten har utarbetats inom Landstingsförbundets avdelning för hälso- och sjukvårdspolitik. Stockholm i maj 2002

Landstingsförbundet arbetar med att förbättra ekonomi- och verksamhetsstatistiken. Från och med år 2001 kommer uppgifterna om läkarbesök och kostnader för den öppna vården att redovisas uppdelat på mot-

Bibbi Carlsson

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

INNEHÅLL

Förord

Svensk hälso- och sjukvård under 1990-talet – Utvecklingstendenser 1992–2000

En radikal omställning Minskad andel av BNP Allt äldre patienter Från sluten till öppen vård Inga bra mått på produktivitetsutvecklingen Parallella strukturförändringar Hälso- och sjukvårdpolitiska reformer

4 4 5 5 7 7 9

APPENDIX Demografisk utveckling

Ekonomi och personal

Vårdutnyttjande

Sluten vård Några sjukdomsgrupper Akut hjärtinfarkt Kärlsjukdomar i hjärnan (stroke) Kranskärloperationer Höftrekonstruktioner Psykiska sjukdomar Öppen vård Öppen psykiatrisk vård Internationella jämförelser

15 18 18 20 21 23 25 26 27 27

Begrepp, definitioner och källor Diagramförteckning

30 31

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET – UTVECKLINGSTENDENSER 1992–2000 En radikal omställning Svensk hälso- och sjukvård genomgick under 1990talet en radikal omställning. Efter flera decennier med ökade resurser tvingades vården till kostnadsminskningar och antalet anställda minskade med en fjärdedel. Samtidigt expanderade vården på många områden. Läkemedelsanvändningen ökade och kostnaderna för läkemedel mer än fördubblades. Antalet starr, kranskärl- och höftledsoperationer ökade, särskilt för de allra äldsta. Och allt mer av vården tillhandahölls utan att patienterna behövde vårdas inneliggande vid sjukhus. Operation av grå starr är det område som mest tydligt uppvisar alla de drag som kännetecknar utvecklingen under nittiotalet; från behandling i sluten vård till öppen vård, mer än fördubblat antal operationer, vid allt högre åldrar och vid allt vidare indikationer. Förändringarna understöddes av i riksdagen fastlagda reformer som Ädelreformen (1992), Psykiatrireformen (1995) och Läkemedelsreformen (1997). Omställningen har dock långt ifrån varit problemfri. Vårdens tillgänglighet har uppenbara brister och insatserna för de äldre är inte alltid tillräckliga. Även läkemedelsförskrivningen har brister och läkemedelskostnaderna fortsätter att öka starkt. Det är också dessa problem som är utgångspunkt för de reformer som är aktuella under tjugohundratalets inledande år. Det gäller i särskilt hög grad den ”Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården” (proposition 1999/2000:149) som är inriktad på att förbättra tillgängligheten i primärvården och att stärka sjukvårdsinsatserna för dem som vårdas i hemmet. Det gäller vidare Överenskommelsen om åtgärder för att förbättra tillgängligheten, mellan staten och Landstingsförbundet, som syftar till att korta väntetider till besök och behandling i den specialiserade vården. Även kommande förändringar av den nationella vårdgarantin syftar till att förbättra tillgängligheten. Läkemedelsreformen syftar till att förbättra läkemedelsförskrivningen och därmed bromsa kostnadsutvecklingen. 4

Minskad andel av BNP Kostnaderna för hälso- och sjukvården uppgick år 2000 till 163 miljarder kronor, vilket motsvarar 7,8 procent av bruttonationalprodukten (BNP). Kostnaderna för den hälso- och sjukvård som kommunerna ansvarar för uppgick samtidigt, enligt beräkningar av Socialstyrelsen, till knappt 15 miljarder kronor, 0,7 procent av BNP. Kostnaderna år 2000 för den samlade svenska hälso- och sjukvården, uttryckt som andel av BNP, var således 8,5 procent. Tio år tidigare, år 1990 var motsvarande andel 8,8 procent. Det betyder att hälso- och vårdens andel av BNP minskade under nittiotalet. Samtidigt har kraftigt ökade läkemedelskostnader inneburit en omfördelning av resurser inom hälsooch sjukvården. Läkemedelskostnaderna uppgick år 1990 till cirka 10 miljarder kronor för att år 2000 uppgå till drygt 25 miljarder kronor. År 1990 utgjorde läkemedelskostnaderna 8,4 procent av landstingens sjukvårdskostnader, medan andelen ökat till 15,4 procent år 2000. Detta har i motsvarande mån minskat utrymmet för övriga delar av vården. Om vården år 2000 hade haft samma andel av BNP som tio år tidigare, skulle vården ha haft ytterligare sex miljarder kronor. Om dessutom läkemedlens andel hade varit oförändrad skulle resten av vården ha haft ytterligare ca tio miljarder kronor. Inom EU är det endast i Sverige och Finland som hälso- och sjukvårdens andel av BNP minskat sedan år 1990. I Danmark, Irland, Italien och Holland har vårdens andel varit i stort sett oförändrad, medan i Österrike, Belgien, Frankrike, Tyskland, Grekland, Portugal och Storbritannien har andelen ökat med ca 1 procentenhet. Ett annat sätt att göra jämförelser är att beräkna sjukvårdskostnaderna per invånare uttryckt i dollar med hänsyn till köpkraften i respektive land. Så beräknat har kostnaderna under perioden 1990–1998 ökat med ca 15 procent i Sverige, vilket är den lägsta kost-

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

nadsökningen inom EU. Flertalet länder, exempelvis Frankrike och Tyskland, ligger på en femtioprocentig ökning, medan Irlands och Portugals kostnader nästan fördubblats.

perioden 1992–2000 från ca 1,6 till 1,5 miljoner (8,5%) och medelvårdtiden från 7,9 till 6,2 dagar. I den äldsta åldersgruppen, 85 år och äldre, ökade däremot antalet vårdtillfällen med 40 procent.

År 2000 hade landstingen 247 000 anställda, vilket är en minskning med 76 000 sedan år 1993. Samtidigt har en förskjutning mot utbildningsmässigt mer kvalificerade yrkesgrupper ägt rum. Antalet läkare och sjuksköterskor ökade under samma period med 9 respektive 5 procent.

Antalet höftledsoperationer i den äldsta åldersgruppen, 85 år eller äldre, har mer än fördubblats, från 850 operationer till knappt 2 000. För kvinnor är ökningen starkast, från 650 till 1500. Samtidigt har vårdtiden minskat med tre dagar, från 12,7 dagar till 9,7.

Allt äldre patienter I juni år 1999 fanns i tidningen Landstingsvärlden ett reportage om en 96-årig kvinna som nyligen genomgått en höftledsoperation. Hon var påtagligt nöjd med sin förbättrade rörlighet och såg framtiden an med förnyad tillförsikt. Denna bild från vården vid nittiotalets utgång är naturligtvis först och främst en framgångshistoria om hur vården kan vara till nytta för en enskild individ. Men samtidigt är det en god illustration till utvecklingen inom svensk sjukvård under nittiotalet, med allt mer vård till allt äldre patienter. År 2000 genomgick 1 500 kvinnor äldre än 85 år en höftledsoperation, jämfört med 650 tio år tidigare. Även för behandling vid andra sjukdomstillstånd som hjärtinfarkt och stroke har en förskjutning ägt rum mot de äldsta åldersgrupperna. Också andra behandlingar som starr- och kranskärloperationer ökade under nittiotalet, särskilt för de allra äldsta. Expansionen ägde rum parallellt med krav på stora kostnadsminskningar. Situationen kunde hanteras genom en medicinsk utveckling som möjliggjorde successivt kortare vårdtider och en övergång till behandling i öppen vård. Därmed kunde antalet vårdplatser reduceras. Ett typexempel är en bråckopererad patient som vid nittiotalets ingång kunde behöva flera dagars vård vid sjukhus men som vid nittiotalets utgång i många fall kunde gå hem samma dag som operationen ägt rum. Omställningen har givit stort genomslag i statistiken. Antalet vårdtillfällen vid sjukhus minskade under

Det var ca 900 000 patienter som svarade för de totalt 1,5 miljoner vårdtillfällena år 2000. Patienter med fem eller fler vårdtillfällen svarade för 18 procent av vårdtillfällena. Orsakerna till återkommande vårdtillfällen skiljer sig mellan planerade och oplanerade vårdtillfällen. Framför allt oplanerade återinskrivningar, främst vid internmedicinska kliniker, återspeglar kvaliteten på insatserna efter en sjukhusvistelse. På många håll används också oplanerade återinskrivningar inom en månad som indikator på kvaliteten i den öppna vården, särskilt av äldre som vårdas i hemmet med behov av kontinuerliga insatser. Antalet vårdplatser minskade från 58 000 till 32 000 (45%), medan antalet vårddagar minskade från 12,5 miljoner till 8,9 miljoner dagar (30%). Det betyder att vårdplatserna utnyttjas intensivare. Det genomsnittliga vårdplatsutnyttjandet (beläggningen) har ökat med ca 30 procent och vårdtillfällena har blivit allt behandlingsintensivare. Detta återspeglas också i en förändrad personalsammansättning med successivt allt högre utbildningsnivå. Vid slutet av 90-talet hade Sverige jämte Storbritannien och Finland det lägsta antalet vårdplatser per invånare. De kortaste vårdtiderna har Finland och Storbritannien tätt följda av Frankrike och Sverige. Från sluten till öppen vård För den öppna vården saknas heltäckande statistiskt underlag. I den samlade verksamhetsredovisningen på nationell nivå redovisas endast besök hos olika kategorier av vårdgivare. Innehållet i dessa besök registre5

ras inte. Det betyder att exempelvis operationer utförda i öppen vård redovisas som ett vanligt läkarbesök. Verksamhetsredovisningen beaktar alltså inte det förändrade innehållet i vården.

För gråstarroperationer har den andel av operationerna som görs som öppen vård ökat under nittiotalet från 75 till 95 procent. Motsvarande ökning för operation av ljumskbråck är från 37 till 67 procent.

Med hjälp av de nationella kvalitetsregistren kan dock den öppna vårdens utveckling följas på några områden. Och därmed kan förskjutningen från sluten till öppen vård beskrivas.

Det totala antalet läkarbesök har minskat från 26,2 miljoner till 25,2 miljoner. Antalet läkarbesök i den specialiserade vården har minskat från 14,3 till 13,2 miljoner medan läkarbesöken i primärvården har ökat från 11,9 till 12,0 miljoner. Primärvårdens andel av läkarbesöken har alltså ökat något, från 45 till 48 procent. Därutöver sker besök hos andra yrkeskategorier både inom primärvården och i den specialiserade vården. Statistiken är ofullständig men uppskattningsvis sker inom primärvården årligen ca 20 miljoner besök hos distriktssköterska, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut, m fl.

Antalet gråstarroperationer har ökat med 42 000 sedan år 1990 och uppgick under år 2001 till 72 000. Denna stora ökning beror främst på att indikationerna för behandling gradvis ändrats. Efterhand har en allt mindre andel av patienterna en synskärpa före operation som understiger 0,5 på bästa ögat. Denna andel var 44 procent år 1992 och 32 procent år 2000. Trots den radikala ökningen av antalet starroperationer är operation av starr den behandling inom vården som har allra flest väntande. Antalet som väntar på behandling har ökat från 15 000 år 1990 till ca 30 000 år 2000. Utifrån uppgifterna om hur många som väntar på behandling skulle man kunna dra slutsatsen att tillgängligheten har försämrats. Men det omvända är lika giltigt. Att med hänvisning till att allt fler opereras påstå att tillgängligheten förbättrats. Denna dubbla utveckling fångar sjukvårdens problem i ett nötskal. Att operationerna ökat så drastiskt under nittiotalet beror bara delvis på att allt fler blir allt äldre och därför får starr. Huvudförklaringen är en ständigt höjd ambitionsnivå. Behandling sätts in tidigare och tidigare, en utveckling som det är angeläget att fortsätta stödja eftersom det leder till höjd livskvalitet, framför allt för många äldre. I Sverige görs ca 800 starroperationer per 100 000 invånare. Finland och Danmark ligger i intervallet 600–700 medan Italien och Storbritannien ligger lägre med 400 – 500 operationer per 100 000 invånare.

I hög grad är det medicinska framsteg som ligger bakom minskade vårdtider i sluten vård exempelvis introduktionen av titthålskirurgi. Men lika viktigt är att kunskapen om den sängbundna sjukhusvårdens begränsningar vuxit. Att ge vård och rehabilitering i hemmiljö innebär påtagliga effektivitetsvinster både i ett medicinskt perspektiv och i ett omvårdnads- och rehabiliteringsperspektiv. Överhuvudtaget präglades vården under nittiotalet av förbättrade behandlingsmöjligheter för nya patientgrupper, både i den akuta och i den planerade vården. Särskilt stora har framstegen varit när det gäller vård av tidigt födda barn, behandling av hjärt-kärlsjukdom samt tidiga insatser för personer som insjuknar i schizofreni. De snabba framstegen gäller även för läkemedelsbehandling. Här har exempelvis mer skonsamma anestesimetoder möjliggjort för patienter i höga åldrar att genomgå operativa ingrepp, framförallt inom hjärt-kärl- och ortopediområdena. Utvecklingen av nya bromsmediciner vid HIV/aids infektioner och läkemedel som förhindrar avstötning vid transplantationer utgör andra exempel, liksom läkemedelsbehandling vid astma.

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

Vården bidrar också till förbättrad folkhälsa. Spädbarndödligheten har nästan halverats under nittiotalet. Medellivslängden har ökat år från år, främst genom förbättrad överlevnad i sjukdomar som tidigare orsakade dödsfall mitt i livet. För män har den återstående medellivslängden vid födelsen ökat under nittiotalet med 2,6 år, från 74,8 år till 77,4 år. Motsvarande ökning för kvinnor var 1,6 år, från 80,4 år till 82,0 år. Samtidigt som vårdens insatser under nittiotalet tillhandahölls i allt högre åldrar blev de äldre allt fler. Sedan år 1990 har åldersgruppen 75–84 år ökat med 45 800 personer (8,5%) och de allra äldsta, 85 och äldre med 56 000 personer (37,5%). Denna utveckling ser ut att fortsätta även om ökningstakten för de allra äldsta inte förväntas bli lika stark som på nittiotalet. Fram till 2020 beräknas åldersgruppen 75–84 år öka med 22 procent och 85 år och äldre med 24 procent. Inga bra mått på vårdens produktivitet Landstingsförbundet har vid olika tillfällen redovisat produktivitetsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Den metod som då använts utvecklades av Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) inom ramen för en studie av hälso- och sjukvårdens produktivitet 1960–1992. Metoden byggde på att ett prestationsindex beräknades genom att antalet vårdtillfällen och antalet besök inom primärvård och specialiserad vård vägdes samman till ett prestationsindex som sedan relaterades till kostnadsutvecklingen i fast pris. Men metoden lider av de begränsningar som redovisningen av vårdens prestationer har. I det tillgängliga statistiska underlaget jämställs exempelvis dagkirurgiska operationer och besök inom hemsjukvården med vanliga mottagningsbesök, trots stora skillnader i resursåtgång. Eftersom både dagkirurgi och hemsjukvård successivt ökat i omfattning blir prestationsindexet missvisande. En och samma operation får mindre tyngd om den görs som öppenvård jämfört

med om den görs som slutenvård, även om värdet för patienten är detsamma. Ytterligare ett problem är att redovisningen av besök hos andra personalkategorier än läkare registreras ofullständigt. Landstingsförbundet räknar med att efterhand kunna beskriva hälso- och sjukvården på ett mer fullständigt sätt och då också kunna redovisa produktivitetsutvecklingen på ett rättvisande sätt. I verksamhetsredovisningen för år 2001 kommer uppgifter om besök och kostnader att redovisas separat för dagsjukvård, mottagningsverksamhet respektive hemsjukvård. En mer fullständig redovisning av besök hos andra personalkategorier än läkare kommer också att ingå. För att förbättra produktivitetsjämförelser krävs också att diagnoser och åtgärder registreras för besöken. Parallella strukturförändringar Sett i ett längre tidsperspektiv har förändringar av demografi, boende och kommunikationer haft stor betydelse för strukturförändringarna i hälso- och sjukvården. I hög grad ligger också den medicinska utvecklingen bakom strukturförändringarna. Men lika viktigt är att kunskapen om den sängbundna sjukhusvårdens begränsningar vuxit. Att ge vård och rehabilitering i hemmiljö innebär påtagliga vinster såväl i ett medicinskt perspektiv som i ett omvårdnads- och rehabiliteringsperspektiv. Med den medicinska utvecklingens nya tekniker – och genom allt fler äldre med kroniska sjukdomar som hjärtsvikt, högt blodtryck, diabetes och psykiska störningar - följer således ett behov av en kontinuerlig anpassning av vårdens struktur. Under nittiotalet tillkom också de ändrade ekonomiska förutsättningarna med kravet på kostnadsminskningar. Under de senaste åren har även svårigheterna att rekrytera specialistutbildad personal spelat stor roll som drivkraft för förändringarna. Drivkrafterna är till stor del generella för landstingen. Men samtidigt finns historiskt betingade skillnader mellan landstingen när det gäller strukturen. Denna historik har haft och fortsätter att ha avsevärd inver7

kan. Inriktningen av strukturförändringarna har också skiljt sig mellan storstadsregionerna, där det handlar om att koncentrera för bättre resursutnyttjande och glesare befolkade regioner, där det främst gäller att upprätthålla service och även sysselsättning.

En grov skattning visar att av akutsjukhusen har en tredjedel ett befolkningsunderlag som understiger 60 000 invånare, en tredjedel ett underlag mellan 60 000 och 120 000 och för en tredjedel överstiger befolkningsunderlaget 120 000.

Under 1990-talet har antalet sjukhus i Sverige på det hela taget varit oförändrat. Sjukhusens innehåll har däremot förändrats och framför allt gäller det akutsjukhusen. Genom profilering och samverkan har sjukhusstrukturen blivit mer differentierad. En strävan har varit att koncentrera specialiserade insatser så att kompetensen kan utvecklas på högsta nivå.

En stark trend under senare delen av nittiotalet har varit att utveckla olika varianter av närsjukvård där primärvård och specialiserad vård knyts samman. Detta rimmar väl med Ädelreformens intentioner att ge vården på nära håll, integrerad i vardagsliv och boende. Här ingår också en utvecklad samverkan på det lokala planet mellan primärvården, kommunernas sjukvård och sjukhusen, inte minst för att kunna ge stöd till kroniskt sjuka även vid akuta vårdbehov.

År 1990 fanns 89 akutsjukhus. Under nittiotalet har åtta sjukhus fått en ändrad inriktning genom att de inte längre har någon hjärtinfarktvård. Förändringarna har skett såväl i storstadsregioner (Stockholm) som i landsting med glesare befolkningsunderlag (exempelvis Värmland och Gävleborg). Förändringar av det akuta omhändertagandet har underlättats av att möjligheterna att inleda behandling på plats och under transport. Ambulanspersonalen har blivit allt mer välutbildad och ambulanserna bättre utrustade. Vidare har möjligheterna att kommunicera mellan ambulans och sjukhus förbättrats. Vid ytterligare tolv sjukhus bedriver man inte längre akut kirurgisk vård. Även i övrigt har kirurgin genomgått stora förändringar genom att operationer förts över från sluten till öppen vård. Förlossningsvården har i stora drag förändrats på samma sätt som den akuta kirurgin. Detta är naturligt med hänsyn till att det vid förlossningar måste finnas tillgång till resurser för operation och intensivvård. Behovet av att kunna ge snabba, livräddande insatser, liksom behovet att kunna ge vård av kroniskt sjuka, ofta äldre, på nära håll har medfört att internmedicinen behållit en större geografisk spridning. De internmedicinska patientgrupperna är också generellt sett äldre än de kirurgiska och ortopediska och har längre vårdtider.

Strukturförändringarna inom den högspecialiserade vården har främst rört storstadsregionerna. I Stockholm (Huddinge och Karolinska sjukhuset), respektive Skåne (Universitetssjukhuset i Lund och Malmö) har under nittiotalet diskuterats olika former av profilering av vårdutbudet; hittills dock med begränsade effekter. För att underlätta dessa funktionella förändringar har det under nittiotalet också skett organisatoriska förändringarna. Dessa förändringar har skett såväl på distrikts/divisionsnivå som på sjukhusnivå. Av sjukhusen ingår idag drygt en tredjedel i olika slag av sjukhusgrupper med exempelvis gemensamma ledningsfunktioner. På motsvarande sätt har även kliniker lagts samman. I många landsting har professionella fora utvecklats för att diskutera främst medicinsk praxis och samverkan. På några håll utvecklas detta mot ett arbete med medicinska program för breda patient- och/eller sjukdomsgrupper. Den andel av vården som utförs av privata vårdgivare har ökat starkt under 1990-talet, från några få procent år 1990 till 9,1 procent av landstingens kostnader år 2000. Ökningstakten har varit särskilt stark under senare delen av 1990-talet.

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

Också den försäkringsfinansierade vården har ökat under 1990-talet. Antalet försäkringar översteg hundratusen år 2000. De har dock begränsad räckvidd och den totala omsättningen samma år torde ha understigit 300 miljoner kronor, mindre än 2 promille av vårdens kostnader. Hälso- och sjukvårdspolitiska reformer Förändringarna av vården har underbyggts av sjukvårdspolitiska reformer. Nittiotalets mest betydande hälso- och sjukvårdspolitiska reform är utan tvekan Ädelreformen 1992 som innebar att ansvaret för sjukvård i särskilda boendeformer, exklusive läkarinsatser, överfördes från landstingen till kommunerna. Numera finns dessutom för drygt hälften av kommunerna överenskommelser med landstingen om att kommunerna också ansvarar för sådan sjukvård i ordinärt boende. Genom Ädelreformen infördes vidare ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter vid landstingens enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Syftet med Ädelreformen var att ge befolkningen möjligheten att få sina medicinska vårdbehov tillgodosedda i vardagsliv och eget boende. Reformen skapade förutsättningar för kommunerna att integrerat kunna erbjuda både socialt stöd och medicinska insatser, antingen i särskilt utformade boenden eller i det egna hemmet. Även med omfattande och långvariga behov av medicinska insatser skall det vara möjligt att få dessa tillgodosedda i det egna ordinarie boendet eller i ett särskilt boende. I och med Ädelreformen har således kommunerna att svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Detta ansvar gäller oavsett ålder och sjukdom i det särskilda boendet och efter överenskommelse även i ordinärt boende. Denna ansvarsfördelning är bakgrunden till det kommunala betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter. Landstingen ansvarar dock för läkarinsatserna i kommunernas vård.

När betalningsansvaret infördes uppgick antalet medicinskt färdigbehandlade patienter till 3 000 patienter. Antalet har sedan minskat men enligt den senaste uppgift som finns var 1 400 patienter bedömda som medicinskt färdigbehandlade i maj 1999. Detta förhållande avspeglar en dubbelhet i utvecklingen. Som framgått har de äldre genom utvecklade behandlingsmöjligheter fått tillgång till allt mer avancerade behandlingar. Samtidigt har landsting och kommuner betydande problem med att säkra tillgången till grundläggande medicinsk behandling i hemmet för patienter med behov av kontinuerliga insatser. Trycket på sjukhusen är hårt, både genom upprepade vårdtillfällen vid sjukhus och genom det stora antalet medicinskt färdigbehandlade. Det är också dessa kvarstående problem som utgör utgångspunkten för de hälso- och sjukvårdspolitiska reformer som är aktuella under 2000-talets inledande år. Det gäller i särskilt hög grad den Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Den handlar främst om att öka tillgängligheten i primärvården och att förbättra kvaliteten på insatserna för de mestadels äldre som vårdas i hemmet. Psykiatrireformen som genomfördes 1995 syftade till att ge psykiskt funktionshindrade bättre livsvillkor och ett fullgott socialt liv i samhället. Reformen tydliggjorde kommunernas ansvar för boende, sysselsättning och omvårdnad. Läkemedelsreformen (1996) bygger på idén att läkemedel i öppen vård skall integreras i hälso- och sjukvården och värderas och prioriteras efter samma kriterier som andra sjukvårdsinsatser. Landstingen hade redan ansvar för läkemedel i den slutna vården och fick genom reformen även ansvar för läkemedel i den öppna vården, ett ansvar som staten dittills haft. Bakgrunden till reformen var de starkt ökande läkemedelskostnaderna och att eftersom staten stod för kostnaderna kunde läkemedelsbehandling betraktas som en fri nyttighet sedd ur sjukvårdens perspektiv. 9

Det kunde i sin tur betyda att läkemedelsbehandling inte prioriterades på samma villkor som övrig behandling.

vården samtidigt som de grundläggande besluten om förmånssystemet även fortsättningsvis fattas av regering och riksdag.

Reformen genomförs i flera steg. Till en början har övertagandet av ansvaret från staten fokuserat på de ökande kostnaderna och på bristande möjligheter till uppföljning och styrning. Flera nya statliga utredningar har tillsatts efterhand för att belysa problem och lämna förslag till förbättringar bland annat avseende prissättning, distribution och förmånssystem.

År 2003 skall en avstämning göras. Om kostnadsutvecklingen är otillfredsställande åtar sig parterna att vidta ytterligare åtgärder för att förbättra möjligheterna att kontrollera kostnadsutvecklingen. Senast våren 2004 skall överenskommelse träffas om statens ersättningar för tiden fr o m 2005.

Uppmärksamheten riktas också mot brister i förskrivning och användning. Högst varannan patient följer läkarnas ordinationer vid långtidsbehandling med läkemedel. Varje år kostar kassationen av läkemedel i storleksordningen 2–3 miljarder kronor. Många gamla människor använder flera olika läkemedel samtidigt. De som bor i kommunernas särskilda boende har genomsnittligt nio olika läkemedel. Vid läkemedelsgenomgångar hittar man inte sällan patienter som använder mer än tjugo olika läkemedel, trots att kunskaperna är begränsade om hur olika läkemedel påverkar varandra. En ny myndighet, Läkemedelsförmånsnämnden, skall inrättas den 1 oktober 2002. Myndigheten skall bedöma vilka läkemedel som skall subventioneras, förhandla med läkemedelsföretagen och fastställa priset på de subventionerade läkemedlen. Samtidigt fortsätter det statliga utredningsarbetet för att hitta lösningar som möjliggör en bättre uppföljning av läkemedelsförskrivningen och läkemedelsanvändningen. År 2001 träffades en överenskommelse om en ny modell för statens ersättning till landstingen åren 2002–2004. Av avtalet framgår att formerna för det gemensamma ansvaret för kostnaderna för läkemedelsförmånen skall vidareutvecklas under avtalsperioden. Läkemedelskostnaderna skall finnas med i landstingens samlade prioriteringar inom hälso- och sjuk-

Ytterligare ett reformområde under 1990-talet har gällt patientens ställning. Hälso- och sjukvårdslagen har skärpts när det gäller vårdgivarens skyldighet att lämna individuellt anpassad information om hälsotillstånd och behandlingsalternativ. Patienternas inflytande har vidare ökat över val mellan olika behandlingsalternativ och för kompletterande bedömning av annan läkare. Störst är förändringarna när det gäller möjligheten att välja vårdgivare. Vid nittiotalets ingång var alla hänvisade till en bestämd vårdcentral och till ett sjukhus. Vid ingången till tjugohundratalet tillämpar alla landsting, utom de fyra landstingen i norra sjukvårdsregionen, en rekommendation från Landstingsförbundet som ger patienterna långtgående möjligheter att söka vård i hela landet. År 1992 infördes inom ramen för Dagmaröverenskommelsen mellan staten och landstingen en vårdgaranti för att korta väntetiderna inom tolv områden med speciellt uttalade problem. De patienter som omfattades av garantin skulle erbjudas behandling inom tre månader från den dag då beslut om behandling hade fattats. Patient som inte kunde erbjudas behandling inom tre månader skulle erbjudas vård hos annan vårdgivare. Denna vårdgaranti omprövades som en följd av att Prioriteringsutredningen i sitt slutbetänkande ”Vårdens svåra val” (SOU 1995:5) framhållit att

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

vårdgarantin huvudsakligen inte gällde de högst prioriterade vårdbehoven. I Dagmaröverenskommelsen för år 1996 kompletterades därför garantin med att tillgängligheten till primärvård liksom till besök hos läkare i den specialiserade vården garanterades. I överenskommelsen för år 1997 togs den ursprungliga garantin bort medan besöksgarantin blev kvar. Den nationella vårdgarantin reglerar sedan dess väntetider för besök inom primärvård och specialiserad vård. Den säger att primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården kontaktas. Om den första kontakten inte sker med läkare skall tid för läkarbesök inom primärvården kunna erbjudas senast inom åtta dagar. Besök inom specialiserad vård skall erbjudas senast inom tre månader. I de fall besök inte kan erbjudas inom dessa tidsgränser har patienten rätt att, utan extra kostnader, välja att göra besöket hos vårdgivare i annat landsting. När behandling erfordras skall den påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioritering och i samråd med patienten. Några tidsgränser avseende väntetid till behandling ingick dock inte. I betänkandet ”Patienten har rätt” (SOU 1997:154, delbetänkande av HSU 2000) föreslogs en utvidgning

av vårdgarantin till att även innefatta väntetid till behandling. Socialstyrelsen fick i uppdrag att analysera förutsättningarna för och konsekvenserna av en sådan utvidgad vårdgaranti. Socialstyrelsen konstaterade att det grundläggande problemet bakom vårdens bristande tillgänglighet var att den samhällsekonomiska tillväxten – och därmed hälso- och sjukvårdens resursutveckling – inte hållit jämna steg med den medicinska utvecklingen. Samt att förbättrade behandlingsmöjligheter, i kombination med en demografisk utveckling med ett kraftigt ökat antal äldre, medfört växande behov av såväl högteknologisk vård som basal omvårdnad. Med hänvisning till att andra åtgärder var bättre ägnade att korta väntetiderna avstyrkte Socialstyrelsen en generell behandlingsgaranti. I stället föreslogs en förstärkning av primärvården, utökade valmöjligheter i vården och bättre redovisning av vårdens väntetider. Som framgått har därefter åtgärder vidtagit på samtliga dessa områden. Mot denna bakgrund har Landstingsförbundets styrelse i april 2002 föreslagit kongressen i juni 2002 att tillstyrka en motion om att inom ramen för Dagmaröverenskommelsen komplettera vårdgarantin till att även omfatta väntetid till behandling.

APPENDIX DEMOGRAFISK UTVECKLING

De demografiska faktorerna spelar en central roll för hälso- och sjukvårdens utveckling. Vårdbehoven ökar med åldern samtidigt som den medicinska utvecklingen gör det möjligt att framgångsrikt sätta in behandling i allt högre åldrar. Befolkningsutvecklingen under nittiotalet inklusive en prognos fram till år 2020 framgår av diagrammet nedan. Diagram 1. Befolkning efter åldersgrupp 1990–2020

ner (44%). Den äldsta åldersgruppen 85 år eller äldre förväntas öka med 48 500 personer (24%) medan gruppen 75–84 år beräknas öka med 131 000 personer (22%). I åldersgruppen 75–84 år beräknas antalet män öka med 87 500 personer (36%) och i den äldsta åldersgruppen med 22 000 personer (34%) fram till år 2020. För kvinnornas del beräknas motsvarande ökningar bli 44 000 (13% ) respektive 27 000 personer (19%).

(prognos). Index 1990 = 100.

Medellivslängden har fortsatt öka. För män har den återstående medellivslängden vid födelsen ökat under nittiotalet med 2,6 år från 74,8 till 77,4 år. För kvinnor är ökningen 1,6 år, från 80,4 till 82,0 år.

INDEX 200 160

120

0 0–44

45–64 1990

65–74 2000

75–84 2010

85–

2020

Under nittiotalet ökade den äldsta åldersgruppen 85 år eller äldre med 56 000 personer (37%). För åldersgruppen 75–84 var ökningen 46 000 (8,5%) medan befolkningen i gruppen 65–74 år minskade med 97 000 (12%). Gruppen 45–64 år ökade med 340 000 (18%). Enligt SCB:s befolkningsprognos beräknas den största procentuella ökningen fram till 2020 ske i åldersgruppen 65–74 år, som beräknas öka med 328 000 perso-

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

EKONOMI OCH PERSONAL

Ekonomi De totala kostnaderna för hälso- och sjukvården uppgick år 2000 till 163 miljarder kronor. Det motsvarar 7,8 procent av bruttonationalprodukten (BNP). Kostnaderna för den hälso- och sjukvård som kommunerna ansvarar för uppgår enligt beräkningar av Socialstyrelsen till knappt 15 miljarder kronor eller 0,7 procent av BNP. De totala kostnaderna år 2000 för den svenska hälso- och sjukvården, uttryckt som andel av BNP, var således 8,5 procent.

Diagram 2. Läkemedelskostnadernas andel av sjukvårdskostnaderna 1990–2000. PROCENT 18 45 16 14 12 10 8 6 4

Tio år tidigare, år 1990, var motsvarande andel 8,8 procent. Den samlade hälso- och vårdens andel av BNP har således minskat under nittiotalet. Det har vidare skett en omfördelning av resurser inom sjukvården genom kraftigt ökade läkemedelskostnader. Kostnaderna för läkemedel uppgick år 1990 till cirka 10 miljarder kronor. År 2000 var de uppe i 25 miljarder kronor, vilket alltså innebär mer än en fördubbling på tio år. Som andel av de totala sjukvårdskostnaderna har kostnaderna för läkemedel ökat från 8,4 procent år 1990 till 15,4 procent år 2000. Utvecklingen av läkemedelskostnadernas andel av sjukvårdskostnaderna under perioden 1990–2000 framgår av diagrammet här intill. Den årliga kostnadsökningstakten under perioden 1990 – 1998 var 9 procent. För åren 1999 – 2001 har ökningstakten minskat och uppgick till 7,4 procent.

2 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Personal Antalet anställda i hälso- och sjukvården har under perioden 1993–2000 minskat från 323 700 till 247 400 eller med 76 300 anställda. Det motsvarar en minskning av antalet anställda med 24 procent. Timanställda är exkluderade. För att få jämförbar statistik har anställda inom hälso- och sjukvården i Malmö, Göteborgs och Gotlands kommuner och anställda vid vissa landstingsägda bolag inkluderats i uppgifterna för hela perioden. Därmed har effekter till följd av huvudmannaskapsförändringar under perioden eliminerats. Antalet anställda har minskat, men en allt större andel av personalen är anställd på heltid, från 63 till 75 procent. Den genomsnittliga sysselsättningsgraden i anställningen har ökat från 88 till 93 procent av en hel-

tid och den faktiska sysselsättningsgraden exklusive frånvaro har ökat från 85 till 88 procent. Mellan åren 1993 och 2000 har personalstrukturen, dvs antalet anställda per yrkesgrupp förändrats mot allt högre andel långtidsutbildade (högskola/universitet). Förändringen av antalet anställda i några yrkesgrupper framgår av tabellen nedan.

Diagram 3. Procentuell fördelning av landstingsanställda efter åldersgrupp 1993 och 2000. PROCENT 40 35 30 25 20 15

Antalet läkare och sjuksköterskor har ökat mellan år 1993 och 2000 med 9 respektive 5 procent. Antalet psykologer, sjukgymnaster och logopeder har också ökat procentuellt. Antalet undersköterskor, skötare och arbetsterapeuter (*) har sett över hela perioden minskat. Personalens genomsnittliga ålder har under perioden 1993–2000 ökat från 42 till 45 år. Det är främst anställda över 50 år som ökat. Andelen 50 år och mer har ökat från 25 till 36 procent.

10 5 0 –24

25–29

30–39 1993

40–49

50–59

60–

2000

Andelen kvinnor har minskat från 82 till 81 procent. Bland de studerande har andelen kvinnor ökat främst bland läkarstuderande, från 49 till 55 procent, medan andelen män ökat något bland sjuksköterskestuderande, från 12 till 14 procent.

Trots omfattande strukturförändringar i vården har könsfördelningen förblivit i det närmaste stabil.

Tabell 1. Antal anställda i några yrkesgrupper 1993–2000.

Yrkesgrupp

1993

1995

1999

2000

Förändring 1993–2000, procent

Läkare

22 094

22 474

23 726

24 035

8,8

Sjuksköterskor

71 450

71 954

74 187

75 039

5,0

Undersköterskor/sjukvårdsbitr.

57 922

48 341

38 158

38 445

-33,6*

Skötare

16 587

13 931

10 287

10 166

-38,7*

Psykolog

2 653

2 914

3 101

3 131

18,0

Kurator

3 779

3 754

3 615

3 688

-2,4

Sjukgymnast

5 522

5 554

5 760

5 823

5,5

Arbetsterapeut

4 332

4 066

3 907

3 948

-8,9*

558

580

674

699

25,3

Logoped

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

VÅRDUTNYTTJANDE

Sluten vård Antalet vårdtillfällen 1992–2000 har minskat från ca 1,6 miljoner till 1,5 miljoner (8,5%). Det är främst inom de kirurgiska specialiteterna som minskningen skett. Samtidigt har den öppna kirurgiska vården ökat.

Diagram 5. Procentuell fördelning av vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992–2000. 45 40 35 30 25

Medelvårdtiden har minskat från 7,9 till 6,2 dagar. Antalet vårddagar har minskat med 3,6 miljoner dagar (30%). Antalet vårdplatser har minskat från 58 000 till 32 000 platser (45%). Detta innebär att det genomsnittliga vårdplatsutnyttjandet ökat, med i stora drag 30 procent.

20 15 10 5 0 0–44

45–64 1992

65–74

75–84

1996

85–

2000

Diagram 4. Vårdplatser, vårdtillfällen, vårddagar och

Det var ca 900 000 patienter som svarade för de totalt 1,5 miljoner vårdtillfällena år 2000. Och av det totala antalet vårdtillfällen svarade de som vårdats fem gånger eller fler inom den slutna vården för 18 procent av vårdtillfällena. Av nedanstående diagram framgår antalet vårdtillfällen per patient för olika åldersgrupper.

Diagram 6. Procentuell fördelning av vårdtillfällen per pati-

medelvårdtid 1992–2000. Index 1992 = 100. INDEX 100

ent i olika åldersgrupper 2000. 0 Vårdplatser

Vårdtillfällen 1992

Vårddagar 1996

Medelvårdtid

2000

70 60 50 40

Utvecklingen av antalet vårdtillfällen är olika för olika åldersgrupper. Av samtliga vårdtillfällen år 2000 gäller 136 000 åldersgruppen 85 år eller äldre. Det utgör 9,4 procent medan andelen år 1992 var 6,2 procent. Nästan 300 000 vårdtillfällen år 2000 avser åldersgruppen 75–84 år (20,7%), en ökning med tre procentenheter sedan år 1992. Antalet vårdtillfällen i den yngsta åldersgruppen, 0–44 år, var 452 000 år 2000 en minskad andel från 38,5 till 31,7 procent.

30 20 10 0 0–44

45–64

65–74

Antal vårdtillfällen per patient

75–84 1

85– 4

5–

Det totala vårdutnyttjandet uttryckt i vårdtillfällen per 100 000 invånare har under perioden 1992–2000 minskat från 18 200 till 16 300 vårdtillfällen (10%). I den äldsta åldersgruppen har antalet vårdtillfällen ökat från 60 400 till 66 400 (10 %). I åldersgruppen

75–84 är vårdutnyttjande oförändrat med 51 000 vårdtillfällen per 100 000 invånare. I övriga åldersgrupper är vårdutnyttjandet lägre år 2000 jämfört med år 1992. Diagram 7. Vårdtillfällen per 100 000 invånare i olika åldersgrupper 1992–2000. VÅRDTILLFÄLLEN/ 100 000 INV 80 000

För den äldsta åldersgruppen har det faktiska antalet vårdtillfällen ökat med 38 500 (40 %) medan ”åldersfaktorn” skulle ha gett en ökning med 26 000 (27%). Den slutna vårdens insatser riktas således i allt högre grad mot de äldre.

60 000

40 000

20 000

0 0–44

Antalet vårdtillfällen i åldersgruppen 0–44 år har minskat med 157 000 (26%) jämfört med den minskning med 7 300 vårdtillfällen (1,2 procent) som ett oförändrat vårdutnyttjande skulle ha medfört. Den faktiska ökningen av vårdtillfällena för gruppen 45–64 år är 3 procent mot förväntade 13 procent vid ett oförändrat vårdutnyttjande.

45–64

65–74 1992

75–84 1996

85–

Totalt

2000

I diagrammet nedan belyses hur antalet vårdtillfällen skulle ha förändrats 1992–2000 om vårdutnyttjandet per invånare i åldersgrupperna hade varit oförändrat under perioden. Av diagrammet framgår också hur antalet vårdtillfällen faktiskt har förändrats.

Under perioden 1992–2000 har medelvårdtiden gått ned, från 7,9 till 6,2 dagar. I den äldsta åldersgruppen 85 år och äldre har medelvårdtiden minskat mest, med ca 7,5 dagar, vilket nästan är en halvering sedan år 1992. I åldersintervallet 75–84 år har medelvårdtiden minskat med knappt 5 dagar (ca 40 procent) och i gruppen 65–74 år är minskningen 2,9 dagar (30%). Diagram 9. Medelvårdtid i olika åldersgrupper 1992–2000. DAGAR 16 14 12

Diagram 8. Förändring av antal vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”.

8 6

VÅRDTILLFÄLLEN 1000-TAL 100

4 2

0–14

15–24

25–44

45–64 1992

-50 -100 -150 -200 0–44

45–64 Faktisk

65–74

75–84

Åldersfaktor

85–

65–74

75–84

85–

2000

Totalt sett har vårdkonsumtionen uttryckt i vårddagar under perioden minskat med 3,6 miljoner dagar (30%). Den största relativa minskningen, ca 1 miljon vårddagar (40%), har skett i åldersgruppen 65–74 år. I åldersgrupperna 0–44 och 75–84 år har antalet vårddagar minskat med 1,0 miljoner dagar (30%). I den äldsta åldersgruppen 85 år eller äldre är minskningen 0,3 miljoner dagar (23%).

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

Diagram 10. Procentuell fördelning av vårddagar i olika åldersgrupper 1992–2000. PROCENT 30

garna. Åldersgruppen 65-74 år svarade för 17 procent av vårddagarna medan befolkningsandelen var 8,3 procent. Detta innebär att åldersgrupperna 65 år och äldre som uppgick till drygt 17 procent av befolkningen svarade för 56 procent av vårddagarna. Diagram 12. Olika åldersgruppers andel av befolkningen och av vårddagarna år 2000. PROCENT 60

0 0–44

45–64

65–74

1992

75–84

1996

85–

2000

Under perioden har antalet vårddagar per invånare minskat i alla åldersgrupper. I den äldsta åldersgruppen har antalet vårddagar per invånare minskat mest, från 8,9 till 5,4 dagar, (40%). I de övriga grupperna är minskningen av storleksordningen 30–35 procent. Diagram 11. Vårddagar per invånare i olika åldersgrupper 1992–2000. Index 1992 = 100. INDEX 100

0 0–44

45–64

65–74

Befolkning

75–84

85–

Vårddagar

I diagrammet nedan belyses hur vårddagarna skulle ha förändrats 1992–2000 om vårdkonsumtionen uttryckt i vårddagar per invånare och åldersgrupp varit oförändrad under perioden. Det framgår också av diagrammet hur antalet vårddagar faktiskt har förändrats. Diagram 13. Förändring av vårddagar efter åldersgrupp 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”.

VÅRDDAGAR 1000-TAL 500

20 0

0 0–44

45–64

65–74 1992

75–84 1996

85–

Total

2000 -500

Av nedanstående diagram framgår olika åldersgruppers andel av befolkningen respektive deras vårdkonsumtion år 2000 uttryckt i vårdagar. Åldersgruppen 85 år eller äldre uppgick till 2,3 procent av befolkningen men svarade för 13 procent av vårddagarna. Åldersgruppen 75–84 år utgjorde 6,6 procent av befolkningen och svarade för 26 procent av vårdda-

-1000 0–44

45–64 Faktisk

65–74

75–84

85–

Åldersfaktor

Det faktiska antalet vårddagar har minskat med 3,6 miljoner dagar (30%) men med ett oförändrat vårdut17

nyttjande under perioden skulle antalet vårddagar ha ökat med 0,6 miljoner dagar (5%). Den kraftigaste ökningen enligt ”åldersfaktorn” skulle ha skett i åldersgruppen 85 år eller äldre med 0,4 miljoner dagar (27%), medan antalet vårddagar minskade även i denna åldersgrupp med 0,3 miljoner dagar (23%). Utvecklingen av antalet vårddagar under perioden 1992–2000 redovisas nedan för några olika sjukdomsområden. Dessa områden svarar tillsammans för ca 60% av alla vårddagar.

-40%

-35%

-30%

-25%

-20%

-15%

All sluten vård Infektion Tumörer Psykiska Cirkulation Andningsorgan

-10%

-5%

Akut hjärtinfarkt Vid medicinkliniker dominerar patienter med hjärtkärlsjukdomar. Andra stora patientgrupper har sjukdomar i benens vener (särskilt blodpropp), lungemboli (propp i lungan), diabetes, reumatiska sjukdomar och tumörsjukdomar. Nästan alla patienter som vårdas vid medicinkliniker (ca 90%) läggs in till följd av en akut försämring av hälsotillståndet. Akut hjärtinfarkt är en diagnos som är relativt vanligt förekommande vid en medicinklinik. Det totala antalet vårdtillfällen under perioden 1992–2000 har ökat något, från 28 700 till 29 000. Ökningen gäller endast kvinnor, från 10 700 till 11 600, medan antalet vårdtillfällen för män har minskat från 18 000 till 17 500.

Diagram 14. Procentuell förändring av vårddagar efter sjukdomsområde 1992–2000.

-45%

Några sjukdomsgrupper

Endokrina Matsmältning

Under nittiotalet har de patienter som vårdas för akut hjärtinfarkt blivit allt äldre. År 1992 var 38 procent av männen 75 år eller äldre. År 2000 var motsvarande andel 46 procent. Det är främst i den äldsta åldersgruppen, 85 år och äldre, som ökningen har skett, från 7 till 13 procent. Av de kvinnliga patienterna är nu 69 procent 75 år eller äldre jämfört med 62 procent år 1992. Diagram 15. Akut hjärtinfarkt. Procentuell fördelning av

Det totala antalet vårddagar har gått ned med 30% vilket också gäller för områdena Cirkulationsorganens sjukdomar, Psykiska störningar och Tumörer som har minskat med 20–30%. Antalet vårddagar på övriga områden har minskat med 15–20%, utom Infektionssjukdomar som har minskat med knappt 10% och Endokrina sjukdomar som uppvisar en nedgång med drygt 40%.

vårdtillfällen för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. PROCENT 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Män – 1992

Män – 2000 45–64

65–74

Kvinnor – 1992 75–84

Kvinnor – 2000

85–

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

Antalet vårdtillfällen per 100 000 invånare har för män minskat från 420 till 400.I den äldsta åldersgruppen har antalet vårdtillfällen för män ökat från 2 500 till 3 600 (drygt 40%). För kvinnor är ökningen från 240 till 260. I den äldsta åldersgruppen har antalet vårdtillfällen ökat från 1 600 till 2 200 (35%). I de övriga åldersgrupperna har en minskning skett med 5–15 procent, för både män och kvinnor.

Diagram 17. Akut hjärtinfarkt. Förändring av vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”. VÅRDTILLFÄLLEN 3000 2000 1000 0

Diagram 16. Akut hjärtinfarkt. Vårdtillfällen per 100 000 invånare för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000.

-1000 -2000

VÅRDTILLFÄLLEN/100 000 INV 4000

-3000 45–64

3500

65–74

75–84

Faktisk

85–

Åldersfaktor

3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Män – 1992

Män – 2000 45–64

65–74

Kvinnor – 1992 75–84

Kvinnor – 2000

Medelvårdtiden för män har minskat från 7,9 dagar år 1992 till 6,2 dagar år 2000 och för kvinnor från 8,9 dagar till 7,2 dagar. Som framgår av diagrammet nedan har medelvårdtiden minskat i alla åldersgrupper. I den äldsta åldersgruppen har medelvårdtiden för män gått ned med 2,1 dagar och för kvinnor med 3,2 dagar.

85–

Diagram 18. Akut hjärtinfarkt. Medelvårdtid för män och

I diagrammet nedan belyses hur antalet vårdtillfällen skulle ha förändrats 1992–2000 om vårdkonsumtionen uttryckt i vårdtillfällen per invånare, kön och åldersgrupp varit oförändrad under perioden. Som framgår av diagrammet har vårdkonsumtionen uttryckt på detta sätt förskjutits mot den äldsta åldersgruppen.

kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. VÅRDDAGAR 12,0

9,0

6,0

3,0

0,0 Män – 1992

Män – 2000 45–64

65–74

Kvinnor – 1992 75–84

Kvinnor – 2000

85–

I diagrammet nedan belyses hur vårddagarna skulle ha förändrats 1992–2000 om vårdkonsumtionen uttryckt i vårddagar per invånare och åldersgrupp varit oförändrad under perioden. Det framgår också av diagrammet hur antalet vårddagar faktiskt förändrats. Ett oförändrat vårdutnyttjande skulle ha gett en total ökning från 233 000 vårddagar till 246 000 dagar (6%) medan det faktiska antalet vårddagar har minskat med 45 000 dagar (19%).

Diagram 20. Stroke. Procentuell fördelning av vårdtillfällen för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. PROCENT 45 40 35 30 25 20 15

Diagram 19. Akut hjärtinfarkt. Förändring av vårddagar i

10 5

olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och

0 Män – 1992

”åldersfaktor”.

Män – 2000 45–64

VÅRDDAGAR 10000

Kvinnor – 1992

65–74

75–84

Kvinnor – 2000

85–

5000 0 -5000 -10000 -15000 -20000 -25000 -30000 45–64

65–74 Faktisk

75–84

85–

Åldersfaktor

Antalet vårdtillfällen per 100 000 invånare har minskat från 540 till 508 (6%). Minskningen är för män 9 procent och för kvinnor 3 procent. För män i åldersgruppen 85 år och äldre har det skett en ökning med 4 och för kvinnorna med 1 procent. I övriga åldersgrupper är minskningarna av storleksordningen 10–15 procent. Diagram 21. Stroke. Vårdtillfällen per 100 000 invånare för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000.

Sammanfattningsvis betyder det att för akut hjärtinfarkt är antalet vårdtillfällen på det hela taget oförändrade (+1%), liksom antalet vårdtillfällen per invånare (-1%). Såväl medelvårdtiderna som antalet vårddagar har minskat med ca 20 procent. En förskjutning har skett mot patienter i den äldsta åldersgruppen, 85 år och äldre.

VÅRDTILLFÄLLEN/100 000 INV 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500

Kärlsjukdomar i hjärnan (Stroke) Det totala antalet vårdtillfällen vid stroke var 45 000 år 2000 jämfört med 47 000 år 1992 (- 4%). Åldersgruppen 85 år eller äldre har ökat sin andel av vårdtillfällena från 14 till 19 procent.

1000 500 0

0 Män – 1992

Män – 2000 45–64

65–74

Kvinnor – 1992 75–84

Kvinnor – 2000

85–

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

framgår av diagrammet har vårdkonsumtionen under perioden uttryckt på detta sätt förskjutits mot den äldsta åldersgruppen.

tryckt i vårddagar per invånare och åldersgrupp varit oförändrad under perioden. Av diagrammet framgår också hur antalet vårddagar faktiskt förändrats.

Diagram 22. Stroke. Förändring av vårdtillfällen i olika

Det faktiska antalet vårddagar har minskat från 870 000 till 575 000 dagar (34%). Med en oförändrad vårdkonsumtion skulle antalet vårddagar däremot ha ökat med ca 7 procent. Den största differensen återfinns i åldersgruppen 75 år eller äldre.

åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktorn”. VÅRDTILLFÄLLEN 3000 2000

Diagram 24. Stroke. Förändring av vårddagar i olika ålders-

1000

grupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”. 0 VÅRDDAGAR 100000

-1000 -2000

50000

-3000 45–64

65–74 Faktisk

75–84

85–

Åldersfaktor -50000

Medelvårdtiden för kvinnor har minskat från 20,4 till 13 dagar ( 36%) och för män från 16,6 till 12,5 dagar (25%). Det framgår av diagrammet att medelvårdtiden minskat i alla åldersgrupper. I de två äldsta åldersgrupperna har medelvårdtiderna minskat med 30–40 för män och för kvinnor med 35–50 procent. Diagram 23. Stroke. Medelvårdtid för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. VÅRDDAGAR 30 25 20 15 10 5 0 0 Män – 1992

Män – 2000 45–64

65–74

Kvinnor – 1992 75–84

Kvinnor – 2000

85–

I diagrammet nedan belyses hur vårddagarna skulle ha förändrats 1992–2000 om vårdkonsumtionen ut-

-100000

-150000 45–64

65–74 Faktisk

75–84

85–

Åldersfaktor

Sammanfattningsvis betyder det att antalet vårdtillfällen för stroke, 45 000 år 2000, minskat med 4 procent under perioden. Antalet vårdtillfällen per 100 000 invånare har minskat med 6 procent och uppgick år 2000 till 500 vårdtillfällen per 100 000 invånare. Medelvårdtiden har minskat från 20,4 till 13,0 dagar (36% och antalet vårddagar från 870 000 till 575 000 dagar (34%). Kranskärloperationer Under år 2000 skedde 6 600 kranskärloperationer, vilket motsvarar en ökning med 350 operationer (6%) jämfört med år 1992. En markant ökning har skett i åldrarna 75–84 år. Bland kvinnor fördubblades antalet operationer, från 250 till 500, under perioden 1992–2000. Bland män ökade antalet operationer under samma period från 400 till 1 000 operationer.

Och numera utförs kranskärloperationer även i den äldsta åldersgruppen 85 år och äldre. Diagram 25. Kranskärloperationer. Procentuell fördelning av vårdtillfällen för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. PROCENT 60

I diagrammet nedan belyses hur antalet vårdtillfällen skulle ha förändrats 1992–2000 om vårdkonsumtionen uttryckt i antal vårdtillfällen per invånare, kön och åldersgrupp varit oförändrad under perioden. Som framgår av diagrammet har vårdkonsumtionen under perioden uttryckt på detta sätt förskjutits mot den äldsta åldersgruppen. Diagram 27. Kranskärloperationer. Förändring av vård-tillfällen i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förän-

dring och ”åldersfaktor”. VÅRDTILLFÄLLEN 900

20 600

300

0 Män – 1992

Män – 2000 45–64

Kvinnor – 1992

65–74

75–84

Kvinnor – 2000 0

85–

-300

Antalet vårdtillfällen per 100 000 invånare har ökat från 71,9 till 74,3 (3,3%). Det har skett en förskjutning mot allt äldre åldersgrupper. I åldersgruppen 75–84 år har antalet vårdtillfällen per invånare mer än fördubblats sedan år 1992 Diagram 26. Kranskärloperationer. Vårdtillfällen per

-600 45–64

65–74 Faktisk

75–84

85–

Åldersfaktor

Medelvårdtiden har minskat något, för män från 10 till 9,5 dagar och för kvinnor från 10,7 till 10,2 dagar. Uppgifterna för den äldsta åldersgruppen är baserade på ett litet antal operationer.

100 000 invånare för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000.

Diagram 28. Kranskärloperationer. Medelvårdtid för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000.

VÅRDTILLFÄLLEN/100 000 INV 600

VÅRDDAGAR 18

500

16 400 14 300

12 10

200 8 100

6 4

0 Män – 1992

Män – 2000 45–64

65–74

Kvinnor – 1992 75–84

Kvinnor – 2000

85–

2 0 Män – 1992

Män – 2000 45–64

65–74

Kvinnor – 1992 75–84

Kvinnor – 2000

85–

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

Det totala antalet vårdagar har minskat med 4 procent under perioden. En jämförelse av vårdagar per 100 000 invånare visar att det har skett minskningar i grupperna 45–64 och 65–74 år. I åldersgruppen 75–84 år är det däremot en ökning med 80 procent.

Sammanfattningsvis betyder det att för kranskärloperationer har antalet vårdtillfällen ökat från 6 250 till 6 600 (6%). Antalet operationer i åldersgruppen 75–84 år har mer än fördubblats. Medelvårdtiden har minskat med 0,5 dagar och är 9,5 dagar för män och 10,2 för kvinnor.

Diagram 29. Kranskärloperationer. Vårddagar per 100 000 invånare för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. VÅRDDAGAR/100 000 INV 6000

4000

2000

0 Män – 1992

Män – 2000 45–64

65–74

Kvinnor – 1992 75–84

Höftrekonstruktioner Höftrekonstruktioner utförs dels vid ortopediska kliniker och dels vid allmänkirurgiska kliniker. Under år 2000 genomfördes totalt 14 800 höftledsoperationer jämfört med 13 100 med under 1992 (13%). Allt äldre patienter opereras. År 2000 var drygt 50 procent av de opererade kvinnorna och 40 procent av männen 75 år eller äldre. År 1992 var motsvarande andelar 42 respektive 32 procent. I den äldsta åldersgruppen 85 år eller äldre har antalet operationer bland kvinnor ökat från 650 till 1 500. För män har en ökning skett från 200 till 450 operationer.

Kvinnor – 2000

85–

Diagram 31. Total höftledsplastik. Procentuell fördelning av vårdtillfällen för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992

I diagrammet nedan belyses hur antalet vårddagar skulle ha utvecklats med oförändrat vårdutnyttjande i respektive åldersgrupp under perioden. Som synes har det skett en kraftig förskjutning mot allt äldre åldersgrupper.

och 2000. PROCENT 45 40 35 30 25

Diagram 30. Kranskärloperationer. Förändring av vårddagar i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”.

20 15 10

VÅRDDAGAR 8000

5 0

6000

Män – 1992

4000

Män – 2000 45–64

65–74

Kvinnor – 1992 75–84

Kvinnor – 2000

85–

2000 0 -2000 -4000 -6000 -8000 45–64

65–74 Faktisk

75–84

85–

Antalet operationer per 100 000 invånare har ökat från 151 till 166 (10%). Samtidigt har en förskjutning skett mot de äldsta åldersgrupperna. För män i gruppen 85 år eller äldre är ökningen 80 procent och för kvinnor 55 procent.

Åldersfaktor

Diagram 32. Total höftledsplastik. Vårdtillfällen per 100 000 invånare för män och kvinnor i olika åldersgrupper

tiden för kvinnor minskat med 5,2 dagar (30%) och för män med 4,1 dagar (25%).

1992 och 2000. Diagram 34. Total höftledsplastik. Medelvårdtid för män

VÅRDTILLFÄLLEN/100 000 INV 1200

och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. VÅRDDAGAR 20 18

800

16 14 12

400

10 8 6 0 Män – 1992

Män – 2000 45–64

65–74

Kvinnor – 1992 75–84

Kvinnor – 2000

4 2 0

85–

Män – 1992

Män – 2000 45–64

I diagrammet nedan belyses hur antalet vårdtillfällen skulle ha utvecklats med ett oförändrat vårdutnyttjande i respektive åldersgrupp under perioden. Som framgår av diagrammet har det faktiska antalet operationer i de äldsta åldersgrupperna ökat mer än vad som motsvaras av ökningen av antalet äldre.

Kvinnor – 1992

65–74

75–84

Kvinnor – 2000

85–

Det totala antalet vårdagar har minskat med 14 procent under perioden. En jämförelse av vårdagar per 100 000 invånare visar att det har skett minskningar för åldersgrupperna 45–64, 65–74 och 75–84 år. I den äldsta åldersgruppen har däremot antalet vårddagar per invånare ökat, både för män och kvinnor.

Diagram 33. Total höftledsplastik. Förändring av vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring

Diagram 35. Total höftledsplastik. Vårddagar per 100 000

och ”åldersfaktor”.

invånare för män och kvinnor i åldersgrupper 1992 och 2000.

VÅRDTILLFÄLLEN 1200

VÅRDDAGAR/100 000 INV 16000

1000 800 600 400

12000

200 0

8000

-200 -400 -600

4000

-800 45–64

65–74 Faktisk

75–84

85–

Åldersfaktor

0 Män – 1992

Män – 2000 45–64

Medelvårdtiden har för kvinnor minskat från 13,3 till 10 dagar och för män från 11,9 till 9,3 dagar. För de äldsta patienterna, 85 år och äldre, har medelvård-

65–74

Kvinnor – 1992 75–84

Kvinnor – 2000

85–

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

I diagrammet nedan belyses hur antalet vårddagar skulle ha utvecklats med oförändrat vårdutnyttjande i respektive åldersgrupp under perioden. Det framgår av diagrammet att antalet vårdagar för den äldsta åldersgruppen har ökat mer än vad ökningen av antal äldre skulle ha gett.

Diagram 37. Psykiska sjukdomar. Procentuell fördelning av vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992–2000. PROCENT 60

Diagram 36. Total höftledsplastik. Förändring av vårddagar i olika åldersgrupper 1992 - 2000. Faktisk förändring och

”åldersfaktor”. VÅRDDAGAR 20000

0 0–44

45–64 1992

10000

65–74 1996

75–84

85–

2000

-10000

-20000 45–64

65–74 Faktisk

75–84

85–

Åldersfaktor

Sammanfattningsvis har antalet operationer med total höftledsplastik ökat från 13 100 år 1992 till 14 800 år 2000 (13%). I den äldsta åldersgruppen 85 år eller äldre har antalet operationer ökat från 850 till 1 950. Medelvårdtiden har minskat från 12,7 till 9,8 dagar (23%) och antalet vårddagar har minskat med 14 procent.

Antal vårdtillfällen per 100 000 invånare 1992–2000 uppdelat på olika åldersgrupper framgår av nedanstående diagram. Antalet vårdtillfällen per 100 000 invånare har minskat mest för de två äldsta åldersgrupperna, med 18 procent för åldersgruppen 75–84 år och 25 procent för åldersgruppen 85 år och äldre. För grupperna upp till 64 år har antalet vårdtillfällen per 100 000 först ökat fram till 1996 för att sedan minska. Det bör då erinras om att denna redovisning avser antal vårdtillfällen och inte antal vårdade personer, vilket innebär att samma person kan ha varit inlagd på sjukhus mer än en gång. Diagram 38. Psykiska sjukdomar. Vårdtillfällen per 100 000 invånare i olka åldersgrupper 1992–2000.

Psykiska sjukdomar Antalet vårdtillfällen inom psykiatrisk slutenvård har under perioden 1992–2000 ökat från 80 000 till 90 000 (14%). Åldersgrupperna 65–84 år har minskat sin andel av vårdtillfällena från 20 till 16 procent, medan gruppen 45–64 år har ökat sin andel av vårdtillfällena från 29 procent till 35 procent.

VÅRDTILLFÄLLEN/100 000 INV 3000

2000

1000

0 0–44

45–64 1992

65–74 1996

75–84

85–

2000

Inom den slutna psykiatriska vården är det således, till skillnad från övrig hälso- och sjukvård, i de äldsta åldersgrupperna som antalet vårdtillfällen minskat. Det beror fram för allt på att personer med olika demenssjukdomar inte längre vårdas i psykiatrisk slutenvård. Det totala antalet vårddagar inom den psykiatriska vården har under perioden 1992–2000 minskat från 1,8 till 1,3 miljoner dagar (25%). Nedanstående diagram visar hur patienterna inom den slutna psykiatriska vården fördelats på olika sjukdomsgrupper i anslutning till genomförandet av 1995 års psykiatrireform. För alla sjukdomsgrupper han antalet patienter minskat och allra mest för schizofreni som dock fortfarande dominerar. År 1997 hade drygt var tredje patient diagnosen schizofreni.

Det totala antalet läkarbesök har minskat med en miljon under perioden 1994–2000 från 26,2 miljoner till 25,2 miljoner. Antalet läkarbesök i den specialiserade vården har minskat från 14,3 till 13,2 miljoner medan läkarbesöken i primärvården har ökat från 11,9 till 12,0 miljoner. Primärvårdens andel av läkarbesöken har därmed ökat från 45 till 48 procent. Därutöver sker besök hos andra yrkeskategorier inom primärvården. Statistiken är ofullständig men uppskattningsvis sker årligen ca 20 miljoner besök hos distriktssköterska, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut, m fl. Diagram 40. Antal läkarbesök totalt och i specialistvård och primärvård 1994 och 2000. Offentligt finansierad vård. MILJONER 30

Diagram 39. Antal inneliggande patienter i olika sjukdomsgrupper 1994 och 1997.

ANTAL 4000

2000

0 Totalt

Specialistvård 1994

0 1994 Demens Schizofreni Depression Personlighetsstörd Missbruk

1997

2000

På vissa områden kan den öppna vårdens utveckling beskrivas med hjälp av de nationella kvalitetsregistren.

Övr. psykos Övriga

Den öppna vården Hittills redovisade uppgifter gäller uteslutande den slutna vården. För den öppna vården saknas heltäckande statistik. I den samlade verksamhetsredovisningen på nationell nivå redovisas endast besök hos olika vårdgivare. Innehållet i dessa besök registreras inte. Det betyder att operationer utförda i öppen vård redovisas som ett vanligt läkarbesök. Verksamhetsredovisningen beaktar alltså inte det förändrade innehållet i vården.

Primärvård

Det totala antalet gråstarroperationer uppgick år 1990 till ca 30 000 och har ökat till 72 000 år 2001. Denna ökning beror endast delvis på befolkningsförändringen utan hänger främst samman med att indikationerna för operation gradvis ändrats. Det innebär att patienterna inte längre har så dålig synskärpa innan operation. En allt mindre andel av patienterna har en synskärpa på bästa ögat som understiger 0,5 på bästa ögat inför operation. Denna andel som var 44 procent under år 1992 är nu 32,2 procent.

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

I Sverige görs ca 800 starroperationer per 100 000 invånare. Finland och Danmark ligger i intervallet 600–700 medan Italien och Storbritannien ligger lägre med 400–500 operationer per 100 000 invånare. För gråstarr- och ljumskbråckoperationer har den andel av operationerna som görs som öppen vård ökat under nittiotalet från 75 till 95 procent. Motsvarande ökning för ljumskbråckoperationer är från 37 till 67 procent. Diagram 41. Andelen dagkirurgi (%) för gråstarr- och ljumskbråckoperationer 1992–2000. PROCENT 100

Uppföljningssystemen är dock bristfälliga vilket påverkar möjligheterna till jämförelse beträffande resursanvändning och kvalitet. Internationella jämförelser OECD och WHO publicerar årligen statistik med internationella jämförelser. Sådana jämförelser är dock ofta problematiska. Innehållet i hälso- och sjukvården varierar samtidigt som skillnader i definitioner och statistikens tillförlitlighet försvårar jämförelser. Bland annat vård av långtidssjuka patienter och äldreomsorg redovisas i varierande utsträckning som hälso- och sjukvård. Jämförelserna bör därför behandlas med försiktighet. Spädbarnsdödligheten i Sverige är den lägsta inom EU. Under år 1999 dog under det första levnadsåret 3,4 barn per 1 000 levande födda. Skillnaderna mellan EU-länderna är betydande. Den högsta dödligheten redovisas för Grekland med 5,9 barn per 1 000 levandefödda.

Diagram 42. Spädbarnsdödlighet i EU 1999 (OECD 2001).

0 Gråstarroperationer 1992

Ljumskbråckoperationer 1996

2000

Öppen psykiatrisk vård Den psykiatriska vårdens utveckling mot allt mer öppenvårdsinriktade insatser och minskad slutenvård har accentuerats under 1990-talet. Parallellt med nedtrappningen av den slutna vården har öppna vårdformer byggts upp inom den psykiatriska vården. Med hjälp av mobila team sätts insatser in tidigt och i patientens hemmiljö. Också människor med omfattande psykiska funktionshinder vårdas i öppen vård oftast med stöd i boendet från kommunen. Med nya förhållningssätt har den öppna psykiatriska vården utvecklats. De psykiatriska vårdbehoven fångas därigenom upp tidigare samtidigt som vårdutbudet har breddats främst genom olika psykoterapeutiska behandlingsmetoder och genom utvecklade läkemedel.

Sverige Finland Danmark Frankrike Österrike Tyskland Luxemburg Spanien Italien Holland Belgien Portugal Irland Storbritannien Grekland 0

2,0

4,0

6,0

DÖDA PER 1 000 LEVANDEFÖDDA

Den svenska spädbarnsdödligheten har i stort sett halverats under nittiotalet. Sverige och Japan ligger på samma nivå medan risken för att ett spädbarn skall avlida under det första levnadsåret i exempelvis USA är mer än dubbelt så stor. År 2001 föddes 91 500 barn i Sverige. Om detta låga barnafödande håller i sig kommer de svenska kvinnorna att endast föda drygt 1,5 barn i genomsnitt. I början av 1990-talet var motsvarande tal 2,1 per 27

kvinna och det årliga antalet födda låg runt 120 000 barn. Sverige har ändå inte särskilt lågt barnafödande jämfört med många andra länder i Europa. Inom EU varierar barnafödandet från Spaniens 1,1 till Irlands 1,9. De övriga nordiska länderna har högre barnafödande än Sverige med mellan 1,7 och 1,8 barn i genomsnitt. En bibehållen storlek på befolkningen förutsätter minst 2,1 barn utan att en nettoinvandring behövs. Diagram 43. Barnafödande i EU 1999 (WHO 2000). Spanien Italien Grekland Tyskland Österrike Portugal Holland Sverige Belgien Storbritannien Luxemburg Frankrike Finland Danmark Irland

kvinnor har medellivslängden under 90-talet ökat från 80,4 år till 81,9 år eller med 1,5 år. För svenska män är motsvarande ökning 2,3 år. Diagram 45. Förväntad medellivslängd för en nyfödd flicka i EU 1999 (WHO 2000). Frankrike Spanien Italien Sverige Luxemburg Belgien Holland Finland Grekland Österrike Tyskland Storbritannien Portugal Irland Danmark 75

MEDELLIVSLÄNGD (ÅR)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

I Sverige är 17,8 procent av befolkningen 65 år eller äldre. Inom EU har Irland den lägsta andelen nämligen 11,3 procent.

LEVANDEFÖDDA PER 1 000 KVINNOR

Diagram 46. Befolkningen 65 år och äldre i procent i EU

I EU lever svenska män längst. Globalt sett är medellivslängden längst för japanska män. Den förväntade medellivslängden år 1999 har beräknats till 77,1 år för Sverige och för Japan till 77,6 år. Jämfört med USA är medellivslängden drygt 3 år längre i Sverige. Diagram 44. Förväntad medellivslängd för en nyfödd pojke i EU 1999 (WHO 2000). Sverige Grekland Italien Spanien Holland Frankrike Storbritannien Luxemburg Belgien Österrike Tyskland Finland Irland Danmark Portugal

1999 (OECD 2001). Sverige Italien Grekland Tyskland Belgien Spanien Frankrike Storbritannien Österrike Portugal Danmark Finland Luxemburg Holland Irland 0

ANDEL 65 ÅR OCH ÄLDRE I %

MEDELLIVSLÄNGD (ÅR)

Inom EU-länderna sker en snabb förändring av hälsooch sjukvården. En viktig del i denna förändring gäller övergången från sluten vård med patienterna inlagda på sjukhus till insatser i öppen vård på sjukhus och vårdcentraler eller i patienternas hem.

Inom EU är kvinnornas medellivslängd längst i Frankrike med 83,6 år. Den allra längsta medellivslängden har kvinnor i Japan med 84,3 år. För svenska

Vid slutet av 90-talet hade Sverige jämte Storbritannien och Finland det lägsta antalet vårdplatser per invånare inom korttidsvården. Allt kortare vårdti-

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

der redovisas för sjukhusvård. De kortaste tiderna har Finland och Storbritannien tätt följda av Frankrike och Sverige.

Diagram 49. Andel av BNP till hälso- och sjukvård 1990–1999 (OECD 2001). PROCENT 12

Diagram 47. Vårdplatser per 1 000 invånare i EU 1999. 9

Korttidsvård. (OECD 2001). Storbritannien Sverige Finland Irland Portugal2) Danmark2) Holland Grekland1) Frankrike2) Belgien1) Italien2) Luxemburg2) Österrike Tyskland2)

0 Danmark

Irland

Italien 1990

1 1) = 1997

1994

1998

Finland

Sverige

1999

VÅRDPLATSER PER 1 000 INVÅNARE

2) = 1998

Holland Spanien

Hur hälso- och sjukvårdens andel av BNP utvecklats redovisas nedan i två diagram. Tyskland, Belgien och Österrike tillhör de länder där sjukvårdens andel av BNP ökat med mer än 0,8 procentenheter. För Sverige, liksom för Finland, har hälso- och sjukvårdens andel av BNP minskat. För Sverige från 8,5 procent år 1990 till de senaste uppgifterna från OECD som är 7,9 procent för år 1998. Finland som har legat på 7,9 procent har fallit med drygt en procentenhet till 6,8 procent.

Ett annat sätt att göra jämförelser är att beräkna sjukvårdskostnaderna per invånare uttryckt i dollar med hänsyn till köpkraften i respektive land, ofta benämnt köpkraftskorrigerade dollar. Beräknat på detta sätt har kostnaderna under perioden 1990–1998 ökat i alla länder, dock minst i Sverige. I Sverige har kostnaderna ökat från 1 500 dollar år 1990 till 1 700 år 1998, ca 15 procent. Irlands och Portugals kostnader har nästan fördubblats under 90-talet. För övriga länder ligger kostnadsökningarna i intervallet 30–70 procent. Merparten av länderna redovisar en kostnadsökning med ca 50 procent oavsett om sjukvårdens andel av BNP var hög eller låg år 1990. Diagram 50. Kostnadsökningen för hälso- och sjukvård per

Diagram 48. Andel av BNP till hälso- och sjukvård

invånare 1990–1998. Hänsyn tagen till köpkraften. Index

1990–1999 (OECD 2001).

1990 = 100. (OECD 2001).

PROCENT 12

Portugal Irland Grekland Japan Belgien Österrike Storbritannien Holland USA Luxemburg Tyskland Danmark Spanien Kanada Frankrike Italien Finland Sverige

100

150

200 INDEX

Österrike Belgien Frankrike Tyskland Grekland Portugal Storbritannien 1990

1994

1998

1999

Åldersfördelningen i länderna skiljer sig åt. Ett sätt att mer rättvisande jämföra ländernas kostnader för hälso- och sjukvård är därför att göra åldersstandardiserade jämförelser.

med undantag för Irland och Grekland med sina relativt unga befolkningar. För dessa länder innebär ”åldersstandardiseringen” att de hamnar i intervallet 9,5–10,5 procent.

Med en sådan åldersstandardisering och med Sverige som standardpopulation har hälso- och sjukvården i alla länder, med undantag för Tyskland, en högre andel av BNP. Tyskland med sin relativt gamla befolkning har en reducering från 10.3 till 9.8 procent. Ökningarna uppgår i regel till 0,2–0,6 procentenheter

Utryckt som sjukvårdskostnader per invånare har kostnaderna ökat mest i USA och i Luxemburg, i USA från 4 200 dollar till 4 700 och i Luxemburg från 2 250 till 2 700 dollar. I Österrike, Belgien, Danmark och Holland är motsvarande ökning ca 200 dollar.

BEGREPP, DEFINITIONER OCH KÄLLOR

I denna rapport beskrivs hälso- och sjukvården utifrån begreppen och variablerna

Medelvårdtid: Antalet vårddagar dividerat med antalet vårdtillfällen.

Sluten vård: Hälso- och sjukvård som ges till patient inskriven vid enhet

Vårddagar: In- och utskrivningsdag räknas tillsammans som en dag. In- och utskrivning samma dag räknas dock som 0 dagar.

Öppen vård: Annan hälso- och sjukvård än sluten vård och hemsjukvård Dagsjukvård: Begreppet definieras som ”öppen vård som innebär mer omfattande och/eller resurskrävande insatser än vad ett besök normalt kräver”. Dagsjukvård underindelas i dagkirurgi, dagmedicin och övrig dagsjukvård. Vårdtillfälle: Sammanhängande tid för vård avgränsad av patientens intagning och utskrivning i sluten vård på samma klinik. Läkarbesök: Vårdkontakt inom öppen vård som innebär personligt möte mellan patient och läkare

Fast vårdplats (dvs fastställd vårdplats): Vårdplats den 31/12 resp år som är fastställd av huvudman, beräknad att normalt stå till kontinuerligt förfogande för beläggning vid full drift av viss vårdavdelning.

Källor SCB: Befolkningsstatistik EpC/Socialstyrelsen: Patientregistret Landstingsförbundet: Ekonomisk basstatistik, Landstingsanställd personal, vårdplatser, läkarbesök, m m Socialstyrelsen: Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 OECD: Health Data 2001 WHO: The Health Report 2000

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

DIAGRAMFÖRTECKNING

Diagram 1. Diagram 2. Diagram 3. Diagram 4. Diagram 5. Diagram 6. Diagram 7. Diagram 8. Diagram 9. Diagram 10. Diagram 11. Diagram 12. Diagram 13. Diagram 14. Diagram 15. Diagram 16. Diagram 17. Diagram 18. Diagram 19. Diagram 20. Diagram 21. Diagram 22. Diagram 23. Diagram 24. Diagram 25. Diagram 26. Diagram 27. Diagram 28.

Befolkning efter åldersgrupp 1990–2020 (prognos). Index 1990 = 100. Läkemedelskostnadernas andel av sjukvårdskostnaderna 1990–2000. Procentuell fördelning av landstingsanställda efter åldersgrupp 1993 och 2000. Vårdplatser, vårdtillfällen, vårddagar och medelvårdtid 1992–2000. Index 1992 = 100. Procentuell fördelning av vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992–2000. Procentuell fördelning av vårdtillfällen per patient i olika åldersgrupper 2000. Vårdtillfällen per 100 000 invånare i olika åldersgrupper 1992–2000. Förändring av antal vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”. Medelvårdtid i olika åldersgrupper 1992–2000. Procentuell fördelning av vårddagar i olika åldersgrupper 1992–2000. Vårddagar per invånare i olika åldersgrupper 1992–2000. Index 1992 = 100. Olika åldersgruppers andel av befolkningen och av vårddagarna år 2000. Förändring av vårddagar efter åldersgrupp 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”. Procentuell förändring av vårddagar efter sjukdomsområde 1992–2000. Akut hjärtinfarkt. Procentuell fördelning av vårdtillfällen för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. Akut hjärtinfarkt. Vårdtillfällen per 100 000 invånare för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. Akut hjärtinfarkt. Förändring av vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”. Akut hjärtinfarkt. Medelvårdtid för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. Akut hjärtinfarkt. Förändring av vårddagar i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”. Stroke. Procentuell fördelning av vårdtillfällen för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. Stroke. Vårdtillfällen per 100 000 invånare för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. Stroke. Förändring av vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”. Stroke. Medelvårdtid för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. Stroke. Förändring av vårddagar i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”. Kranskärloperationer. Procentuell fördelning av vårdtillfällen för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. Kranskärloperationer. Vårdtillfällen per 100 000 invånare för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. Kranskärloperationer. Förändring av vårdtillfällen i olika åldetrsgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”. Kranskärloperationer. Medelvårdtid för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000.

12 13 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 17 18 18 19 19 19 20 20 20 21 21 21 22 22 22 22

Diagram 29. Kranskärloperationer. Vårddagar per 100 000 invånare för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. Diagram 30. Kranskärloperationer. Förändring av vårddagar i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”. Diagram 31. Total höftledsplastik. Procentuell fördelning av vårdtillfällen för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. Diagram 32. Total höftledsplastik. Vårdtillfällen per 100 000 invånare för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. Diagram 33. Total höftledsplastik. Förändring av vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”. Diagram 34. Total höftledsplastik. Medelvårdtid för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2000. Diagram 35. Total höftledsplastik. Vårddagar per 100 000 invånare för män och kvinnor i åldersgrupper 1992 och 2000. Diagram 36. Total höftledsplastik. Förändring av vårddagar i olika åldersgrupper 1992–2000. Faktisk förändring och ”åldersfaktor”. Diagram 37. Psykiska sjukdomar. procentuell fördelning av vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992–2000. Diagram 38. Psykiska sjukdomar. Vårdtillfällen per 100 000 invånare i olka åldersgrupper 1992–2000. Diagram 39. Antal inneliggande patienter i olika sjukdomsgrupper 1994 och 1997. Diagram 40. Antal läkarbesök totalt och i specialistvård och primärvård 1994 och 2000. Offentligt finansierad vård. Diagram 41. Andelen dagkirurgi (%) för gråstarr- och ljumskbråckoperationer 1992–2000. Diagram 42. Spädbarnsdödlighet i EU 1999 (OECD 2001). Diagram 43. Fruktsamhetstal i EU 1999 (WHO 2000). Diagram 44. Förväntad medellivslängd för en nyfödd pojke i EU 1999 (2000). Diagram 45. Förväntad medellivslängd för en nyfödd flicka i EU 1999 (WHO 2000). Diagram 46. Befolkningen 65 år och äldre i procent i EU 1999 (OECD 2001). Diagram 47. Vårdplatser per 1 000 invånare i EU 1999 (OECD 2001). Korttidsvård. Diagram 48. Andel av BNP till hälso- och sjukvård 1990–1999 (OECD 2001). Diagram 49. Andel av BNP till hälso- och sjukvård 1990–1999 (OECD 2001). Diagram 50. Kostnadsökningen för hälso- och sjukvård per invånare 1990–1998. Hänsyn tagen till köpkraften. Index 1990 = 100. (OECD 2001).

23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 26 26 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET Utvecklingstendenser 1992 – 2000 September 2002 Rapporten är ett led i Landstingsförbundets arbete med att bidra till ökad kunskap om hälso- och sjukvården. Avsikten är att med regelbundenhet återkomma med rapporter av detta slag. Rapporten har utarbetats inom Landstingsförbundets avdelning för hälso- och sjukvårdspolitik.

LANDSTINGSFÖRBUNDET Hornsgatan 20, 118 82 Stockholm Tel 08-452 72 00 Förbundets trycksaker beställes på www.lf.se, tel 020-31 32 30 eller fax 020-31 32 40 ISBN 91-7188-713-X