7164 209 7 by Sveriges Kommuner och Landsting

VRISS Slutrapporter 2006

”

Sveriges Kommuner och Landsting i samarbete med

Vårdrelaterade infektioner ska stoppas

”

VRISS II – Vårdrelaterade infektioner ska stoppas Arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner är ett av de högst prioriterade områdena för patientsäkerhetsarbetet i svenska hälso- och sjukvård. Vårdrelaterade infektioner orsakar patienter stort lidande och kostar samhället miljontals kronor varje år enbart på grund av förlängda vårdtider. Under tiden januari 2006 – januari 2007 pågick genombrottsprojektet VRISS II i syfte att drastiskt reducera förekomsten av vårdrelaterade infektioner. 21 team deltog i projektet varav 3 kommunteam. Denna skrift är en sammanställning av teamens slutrapporter. Rapporterna finns i elektronisk form på www.skl.se/vriss. Klicka på VRISS slutrapporter omgång 2. Mer information om projektet kan lämnas av Sonia Wallin, projektledare, Sveriges Kommuner och Landsting, telefonnummer 08 452 77 13.

Innehållsförteckning Slutrapport

Sida

Astrid Lindgrens barnsjukhus, barnintensiven (BIVA) Centrallasarettet i Växjö, intensivvårdsavdelningen Centralsjukhuset i Karlstad, intensivvårdsavdelningen Centralsjukhuset i Kristianstad, intensivvårdsavdelningen Karlskoga lasarett, kliniken för medicin och geriatrik Karlskoga lasarett, ortopedkliniken Lindesbergs lasarett Länssjukhuset i Halmstad, intensivvårdsavdelningen Länssjukhuset i Kalmar, dialysavdelningen Länssjukhuset i Kalmar, ortopedkliniken Länssjukhuset Ryhov, hematologi Marks kommun/Vårdhygien Borås Norrlands universitetssjukhus, ortopedkliniken Piteå Älvdals sjukhus, ortopedkliniken Sahlgrenska universitetssjukhus, handkirurgi Sjukhuset i Varberg, kirurgkliniken Sjukhuset i Varberg, medicinkliniken Staffanstorp kommun Södra Älvsborgs sjukhus, Borås lasarett, intensivvårdsavdelningen Universitetssjukhuset Malmö Akademiska Sjukhus, kirurgiska kliniken Västerås stad/Tillberga grannskapsservice/Landstinget Västmanland/Praktikertjänst

2 9 15 22 28 33 38 46 53 59 66 72 80 88 98 104 111 117 124 130 135

Team: Barnintensivvårdsavdelningen (BIVA) Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhus, Solna Syfte med deltagandet i Genombrott Minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Detta leder till ökad tillgänglighet till intensivvårdsplatser och framför allt minskat lidande för patienterna. Population Patienter som vårdas > 48 tim på barnintensivvårdsavdelning Varje år vårdas ca 650 patienter på BIVA. Ca en tredjedel av dessa har en vårdtid på > 48 timmar.

Teammedlemmar: Anestesiläkare Joachim Krylborn, kontaktperson joachim.krylborn@karolinska.se Intensivvårdssjuksköterska Helene Vinell helene.vinell@karolinska.se Barnsköterska Birgitta Eriksson birgitta.h.eriksson@karolinska.se

Bakgrund och problem: På BIVA vårdas barn från för tidig födda spädbarn till tonåringar upp till 18 år. Barnintensivvårdsavdelningen är en av tre avdelningar för barnintensivvård som finns i Sverige. BIVA är en enhet med 6-9 vårdplatser och tar emot patienter från Stockholms läns landsting samt Gotland men även från övriga Sverige vid viss specialistvård. Patienter som vårdas på BIVA innefattas av följande definition: - Patienter med sviktande vitalfunktioner - Patient som vårdas postoperativt och i behov av intensivvård och övervakning - Patient där smärtbehandling kräver övervakning av vitalfunktioner Vården bedrivs inom många olika specialiteter, t ex kirurgi, medicin, neurokirurgi, trauma och infektion. Barn med olika andningsproblem behandlas och avdelningen bedriver allt från konventionell respiratorbehandling till HFOV (high frequency oscillatory ventilation) och NO-behandling (kvävemonoxid). BIVA har också ECMO Centrum (extracorporeal membran oxygenering) knutet till avdelningen. Många patienterna på BIVA är föremål för vård som i sig själv innebär en risk för infektion. Exempelvis kan nämna respiratorvård, thorax- och bukdrän, urinkatetrar, artär -, ven- och centrala venkatetrar. Ett av problemen var bristfällig kunskap om andelen vårdrelaterade infektioner (VRI) på BIVA. BIVA hade ingen fungerande infektionsregistrering och behovet fanns för att få ett mått på förekomsten av VRI. Hypotesen var att en del av dessa infektioner skulle kunna förebyggas med enkla åtgärder framför allt genom förbättring av de basala hygienrutinerna som många upplevde inte efterlevdes optimalt. Mål: Resultatmål: • Minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner från 40 % till högst 15 %. Fokus på kateterrelaterad sepsis och respiratorassocierade pneumonier. Målet ska vara uppnått vid projekttidens slut 061130. Från oktober sänkte vi målet till högst 10 %. Processmål: 1. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner. Målet ska vara uppnått vid projekttidens slut 061130.

2. 100 % följsamhet av klädregler. Målet ska vara uppnått vid projekttidens slut 061130. Mått: Resultatmål: • Andel patienter som vårdas > 48 timmar som drabbas av vårdrelaterad infektion. Processmål: 1. Andel personal som följt riktlinjer för basal hygien. 2. Andel personal som följt riktlinjer för klädregler. Hur gjordes mätningarna? Resultatmål: Månadsvis mätning av förekomst av vårdrelaterade infektioner sker genom data från infektionsregistrering och genom retrospektiv granskning av journaler. Alla vårdrelaterade infektioner registreras, då populationen på BIVA är väldigt heterogen. Åtgärder är fokuserade på kateterrelaterad sepsis och respiratorassocierade pneumonier. Vi har dock haft svårigheter att i praktiken särskilja olika vårdrelaterade infektioner på grund av inte helt klarlagda kriterier och svårigheter att få odlingar växa ut. Det sistnämnda är sannolikt beroende av ett högt antibiotikatryck. Vi har därför hitintills avstått från att i vår rapportering särskilja olika typer av infektioner. Processmål: Följsamhet av basala hygienrutiner och klädregler hämtas genom observation på avdelningen. Chefsjuksköterskan ger en medarbetare uppdraget per månad att göra dessa observationer. Det sker genom oanmälda observationer och av anonym observatör. Medarbetare vet att de blir observerade men inte när och av vem. Teamet har utarbetat en mall för hur observationen ska gå till och vilka regler som ska gälla, detta för att alla ska göra lika.

Resultat: Andel Vård Relaterade Infektioner /patienter >48 vårdtimmar Team: Astrid Lindgrens Barnsjukhus - BIVA

Andel Vård Relaterade Infektioner Målvärde

Procent

m be r

D ec e

m be

ov e N

kt ob e O

em be r

st i

Se pt

ug u A

Ju li

Ju ni

aj M

pr il A

M ar s

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek

ts t

ar t

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Astrid Lindgrens barnsjukhus Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Andel korrekta

ov em be r D ec em be r

kt ob er

be r em

Se pt

A ug us ti

Ju li

Ju ni

aj M

A pr il

M ar s

ar i Fe br u

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Målvärde

Kommentar: Det låga följsamheten av basala hygienrutiner vid start berodde oftast på låg följsamhet av skyddsrock. Följsamhet till klädregler Team: Astrid Lindgrens barnsjukhus Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Andel korrekta

be r

ec em D

ov em be N

O kt ob er

be r em

Se pt

A ug us ti

Ju li

Ju ni

aj M

pr il A

ar s M

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek t

st ar t

Målvärde

Förändringar som testats: Munvårdsrutiner Munvårdsrutinerna är reviderade, tidigare så upplevdes det att dessa rutiner inte fungerade regelbundet och optimalt. Nu finns det ett PM för respiratorbehandlade patienter som är åldersanpassat. Det finns munvårdslådor på varje patientsal som är uppdaterade. Numera finns muntork/tops som är mer storleksanpassat samt bitstöd i olika storlekar. Detta är numera en rutin som fungerar bra. Lägga in ljumskkatetrar med steril teknik Flertalet ljumskkateter har tidigare lagts in enligt samma rutiner som vid insättande av perifer venkateter (PVK). Vårt nya arbetssätt är att lägga in ljumskkatetrar med aseptisk teknik dvs. korrekt desinficering, steril hålduk samt sterila handskar. Detta fungerar inte optimalt men klart förbättrat än tidigare. Det som återstår är att få den nya rutinen godkänd av medicinsk ansvarig för ett aktuellt PM. Handhavande av ljumskkateter Alla ljumskkatetrar ska handhas som en central venkateter (CVK). Detta fungerar bra, det som kvarstår är att få det godkänt i PM för handhavande av CVK som redan finns.

Plastförkläden Det har införts plastförkläden vid patientnära kontakt, tidigare användes skyddsrock i textil som i bästa fall byttes 1ggr/dag. Rockarna till två olika patienter hängde bredvid varandra, det var lätt att förväxla p g a dålig märkning. Det ska vara lätt att göra rätt så nu finns det förklädeshållare bredvid handskhållarna som är placerade bredvid varje patientplats. Inne på varje sal finns även långärmade plastförkläden utplacerade som kan användas vid behov. Till viss del kommer textilförkläden att användas t ex när man tar upp/sitter med ett barn i famn. Plastförkläde utanpå röntgenförkläde Röntgenförkläde används vid alla röntgenundersökningar, de rengörs sällan. Efter information till medarbetare och röntgenpersonal så fungerar detta som en ny rutin hos oss. Det finns även en inplastad påminnelseskrift på röntgenapparaten. Rengöring av salsvågen efter användning Vågarna som finns på salarna används till att väga både smutsigt och rent som ex använda blöjor, patienter, dränförluster, rena blöjor, osv. Rengöringen efter användning har ofta varit bristfällig. Vågen ska numera spritas av efter varje användning, det sitter även en liten inplastad påminnelselapp på vågen om det. Nya tangentbord Inne på patientsalarna finns det flera datorer, varje patientplats har en dator samt en dator för journalläsning/sal. Ibland blir man avbruten och blir tvungen att gå mellan dator och patienter lite av och till. Det finns också risk för spill på tangentborden med ex. mediciner, välling osv. De tidigare tangentborden var nästan omöjliga att rengöra ordentligt. Nu har det införts nya inplastade tangentbord som dagligen ska avtorkas med Y-sprit. Byteslista Tidigare försökte BIVA införa en byteslista på avdelningen, som fungerade dåligt. Listan innebar att varje patient har sin personliga lista där man prickar av när det rengjorts delar/saker/apparater. Målet är att det ska vara renare bland barnens alla hjälpmedel, att det byts och rengörs regelbundet. BIVA har nyligen infört ett nytt sätt att jobba med dokumentationen, där nästan alla uppgifter förs in automatiskt till en patientnära dator (Clinisoft). Byteslistan är nu inlagd i detta system så att det automatiskt kommer upp en påminnelse 3 ggr/dygn över det som ska rengöras/bytas, vilket fungerar bra. I byteslistan finns det uppdelat olika delar/saker/apparater som ska rengöras olika ofta, 1-2 ggr/dygn eller 1 ggr/vecka. När det bytts/rengjorts så registreras det på tid och datum. Detta fungerar mycket väl sedan vi blir påminda via Clinisoft. Patientnära set En medarbetare har haft till uppgift att utarbeta ett patientnära set. Det ska vara ett patientbundet set med kompresser, sprit mm som ska kunna fästas ex på säng eller patientbord. Detta för material ska vara tillgängligt och det inte riskeras att en smutsig handske/hand tar material i lådor med rent material. Det har arbetats fram en ”pappersmodell” som ska vidare för tillverkning som sedan ska testas. Tyvärr så har denna ej blivit färdig och kunnat testas. Slutet sugsystem Tidigare har BIVA använt slutet sugsystem till alla respiratorbarn <3 månader och till alla barn som är svårt lungsjuka, No-behandlas samt vid HFO-behandling. Numera används slutet sugsystem till alla respiratorpatienter oavsett ålder. Målet är att arbeta fram ett PM för godkännande.

Aktiviteter: • Sammanfattande skrift om basala hygienrutiner. Regelbunden information till alla medarbetare om projektet genom; BIVA:s hemsidan, VRISS-pärm, mail, påminnelse via 13-rapporten, TV-skärm personalrum, planeringsdag och ST-läkarnas sida för viktig information har länk till VRISS via BIVA:s hemsida. • •

Enkätundersökning till medarbetare. Målet med denna var att få kunskap om de basala hygienrutinerna och klädregler hos medarbetare. Medarbetare fick även ge egna förslag på förbättringsrutiner. Regelbunden kontakt med hygiensjuksköterskan.

•

Rutin översyn: besöksrutiner, infektionsrutiner, rutiner kring hantering av nålar, kompresser mm,

•

Kontroll av följsamheten till hygienrutiner genom mätning av handspritsförbrukningen.

•

Påminnelseskylt på varje sängplats ”STOPP” Du har väl spritat händerna?”

STOPP STOPP!!

Du har väl spritat händerna?

• •

Utarbetat ny blankett för infektionsregistrering. Kontrollblankett vid ”hur vi gör vid nålsättning”.

•

Ny skylt till ytterdörren till avdelningen med information om hygienrutiner och besöksregler.

•

Krok med skylt finns utanför varje patientsal där rockar ska hängas av.

•

Handskar, plastförkläden och handsprit mer lätttillgängligt. Hållare till handskar och kortärmade plastförkläden är uppsatta vid varje sängplats. En hållare till långärmade plastförkläden är uppsatta per sal.

•

Skylt med hygienrutiner på varje sals dörr.

•

Skickat ut vetenskaplig referenslista på genombrottsprojektet och basala hygienrutiner samt skrift på den nya hälso- och sjukvårdslagen, till verksamhetschefen som vidarebefordrar detta till hela läkarkåren.

•

Kontakt med vårdadministrationen om hygiencertifiering. All personal ska få utbildning och testa UV-lampa. Hygiencertifikat ska införas på alla kliniker på Karolinska Universitetssjukhus. Utbildningen innefattar vikten av basala hygienrutiner och klädsel vid patientkontakt och att den enskilt viktigaste åtgärden att förebygga vårdrelaterade infektioner är användandet av handsprit! Utbildningen innefattar även föreläsningen om MRSA, Calicivirus och Tuberkulos.

•

Ett nytt datasystem har införts på BIVA. All övervakningsregistrering sker via detta – alla papper är borta. Inför detta har vi varit med och påverkat infektionsregistreringsmodulen. Det finns en funktion där vi blir påminda regelbundet 6

om ex bytestider, kontroll av CVK osv. Stockholms Läns Landsting har i ett gemensamt projekt upphandlat och inför datoriserad övervakning vid Karolinska Universitetssjukhusets Intensivvårdsavdelningar. Patient Data Managment är det övergripande namnet på denna typ av system. Clinisoft hanterar bl a läkemedelsordinationer, infusioner, vätskebalans, timkontroll, åtgärdslistor mm. Har ersatt alla pappersjournaler. •

Salsmiljö: Långgardiner är borttagna och har nu gardinkappor, persienner på salsdörrar är borttagna, istället har täckfilm satts upp.

•

Gosedjur finns det ofta många av i barnens sängar på BIVA. Dom har tidigare använts till allt möjligt ex. avlastning för respiratorslangar, ryggen, benen samt även fungerat som gosedjur. Med andra ord så kan de utsättas för mycket smuts. Numera ska de endast användas som gose/prydnadsdjur och begränsas till två/barn. I sängen får de förvaras vid huvudändan.

•

Tröst-och flasknappar har tidigare återanvänts efter kokning till andra barn. Nu ska alla nappar bli personliga, dagligen ska salspersonal se till att barnets nappar blir rengjorda och kokta.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Intressant iakttagelse av de två senaste resultaten av VRI är att det sammanfaller med hög följsamhet av de basala hygienrutinerna. Förhoppningsvis är inte detta en slump, det ska bli intressant att följa kommande månaders resultat. Det vi har lyckats bäst med är att skapat förutsättningar för bättre följsamhet till de basala hygienrutinerna. Så här arbetar vi vidare: •

Genom kontinuerligt förbättringsarbete strävar vi efter att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner ytterligare efter projekttidens slut.

•

Vi ska få fasta projektdagar även fortsättningsvis för att kunna fortsätta följa verkan av detta projekt och driva det vidare. Månadsvis mätning av VRI. Vi kommer att fortsätta våra observationer månadsvis av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, samt förbrukning av handskar, förkläden och handsprit.

•

Driva på VAP-gruppen så att de kommer vidare i arbetet med att utarbeta nya rutiner för avdelningen.

•

En förutsättning för att bibehålla gjorda framsteg är fortsatt regelbunden information till medarbetarna, så att de känner delaktighet i arbetet med att hålla antalet VRI nere.

•

Kontakt har etablerats med bl a mikrobiologen, infektionskliniken och andra kliniker på sjukhuset för att förbättra och datorisera infektionsregistreringen. Vi diskuterar även kriterier för olika vårdrelaterade infektioner. Arbetet inkluderar en översyn av odlingsrutiner och antibiotikaanvändningen på BIVA. Syftet är att det i framtiden skall finnas aktuella evidensbaserade skriftliga riktlinjer. Det patientnära setet ska färdigställas och testas och förhoppningsvis införas.

•

VRISS-länken på BIVA:s hemsida ska uppdateras och vidareutvecklas.

•

TILDA (Tool for Interactive Learning and Daily Assistance) är ett webbasertat utbildningsvertyg som genom interaktiva utbildningar gör det möjligt att kvalitetssäkra lärande inom sjukvården. Körkort av all medicinsk utrustning och även testa kunskapen av hygienrutiner ska införas på BIVA under snar framtid.

Kommentarer: Det har varit stora diskussioner i personalgruppen om observationer av följsamhet av de basala hygienrutiner och klädregler. Det har t o m tagits upp av fackligt anslutna vid samverkansgruppen att det är oetiskt att någon ”spionerar” i smyg. Under förändringsarbetets gång har det automatiskt blivit en spridning till andra kliniker/ avdelningar. Röntgenpersonalen använder plastförkläden när de utför undersökningar på närliggande avdelningar. BIVA tar med plastförkläden vid externa transporter som till magnetröntgen (MR) och datortomografi. Vårdutvecklingschefen för barndivisionen har kontaktat teamet och vill att vi ska föreläsa för hela divisionen, både i ledningsgruppen och för chefssjuksköterskorna, det sker under hösten. Medverkat i INFOBLAD från divisionschef som nås av alla på Karolinska Universitetssjukhuset, framför allt riktat till Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Teamet har fått lite olika projekttid till detta projekt som varit mycket tidskrävande. Att arbeta med Genombrott: - Fördelar: En fördel är att arbetet bygger på redan kända principer. Det gör att man inte behöver pröva alla förändringar och utvärdera effekterna på vetenskapligt vis. Den största fördelen är att teamet har fått medarbetare i ett mer ”hygientänkande”, oavsett patientkategori. Engagerad chefssjuksköterska som stöttar oss till fullo i projektarbetet. -

Nackdelar: Vi har varit få deltagare i teamet. Eftersom vi i teamet princip själva drivit igenom allt så har medarbetarna svårt att förstå hur mycket tid detta tar.

Mest givande: Mycket givande att få vara med i detta förändringsarbete med tanke på att det fanns mycket idéer att arbeta fram på avdelningen. Möjligheterna fanns att bli bättre. Lärorikt att utbyta erfarenheter med andra team och inhämta mer kunskaper under lärandeseminarium.

Svårast: Det svåraste har varit att få med sig medarbetare att driva igenom tester/idéer trots mycket bra förslag från dem, utan det har teamet fått genomföra. Det har varit svårt att få en god spridning där alla är med på tåget, framför allt läkarna. SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) har en svårarbetad arbetsyta som är mycket långsam.

Lärdomar: Hade teamet anat från början hur stort detta projektarbete var så hade vi sett till att vara fler projektmedlemmar alternativt engagerat några speciella VRISSmedlemmar på avdelningen från start. Deras uppgift skulle ha varit att ”driva på” nya aktiviteter och förändringar samt följa upp dessa. Det hade i sin tur förmodligen skapat mer förståelse för projektet. Under projekttidens gång har det faktiskt visats sig att genom enträget arbete och med en stor portion envishet kan det åstadkommas förbättringar. Vi har redan sett en klar minskning av vårdrelaterade infektioner på vår avdelning. Det vet vi gynnar våra patienter. Vad kan vara mer givande i ett förändringsarbete?

Team: Intensivvårdsavdelningen Centrallasarettet Växjö Syfte med deltagandet i Genombrott Minska patientens lidande och öka patientsäkerheten genom att förebygga uppkomsten av ventilatorassocierad pneumoni, VAP. Population Patienter som ventilatorvårdas > 48 tim

Teammedlemmar: Överläkare Jan-Michael Breider, kontaktperson jan-michael.breider@ltkronoberg.se Undersköterska Johan Svenson Sjuksköterska Maria Henningsson Sjukgymnast Tuula Matilainen Lokala teammedlemmar: Undersköterska Maritha Eriksson Sjuksköterska Susanna Lundvall Sjuksköterska Mona Åkerlund Hygiensjuksköterska Lena Nilsson

Bakgrund och problem: Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) är ett internationellt välkänt problem på olika intensivvårdsavdelningar. Tyvärr har vi själva inte haft någon riktigt bra uppfattning av hur vanligt VAP är hos oss. För att se över rutinerna kring ventilatorvård och samtidigt ta reda på frekvensen VAP i Växjö har vi anmält vårt team till genombrottsprojektet. Tanken är att optimera våra insatser och därmed minska antalet pneumonier associerade med ventilatorvård. Mål: Resultatmål: Minska andelen patienter som drabbas av ventilatorassocierad pneumoni med 40 procent. Processmål 1. Minska ventilatorvårdtiden med 20 procent för patienter med > 48 tim ventilatortid (minskning från nuvarande medelvårdtid per patient från 150 tim till 120 timmar) 2. 100 % följsamhet till registrering i framtaget VAP-protokoll. 3. 100 % följsamhet till klädregler 4. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner Måldatum 06.12.31

Mått: Resultatmål: Andel patienter som drabbats av VAP Processmål 1: Antal ventilatortimmar för patienter med > 48 tim ventilatorstid Processmål 2: Andel patienter som är vårdade enligt VAP- protokoll Processmål 3: Andel personal som följt klädregler Processmål 4: Andel personal som följt basala hygienrutiner

Hur gjordes mätningarna? Månadsvis sammanställning: Resultatmål: Antal patienter som utvecklat VAP Processmål 1: Antal patienter som vårdats > 48 h i ventilator Processmål 2: Antal patienter som är vårdade enligt VAP- protokoll Vi började projektet med att granska samtliga journaler gällande patienter som ventilatorvårdats under tiden mars – december 2005. För att om möjligt kunna jämföra oss med andra avdelningar i Sverige användes VAP-kriterier från Svenskt Intensivvårdsregister. Detta gav som resultat 7 procent VAP (0.43 VAP/1000 ventilatortimmar) samt en medelvårdtid på 150 timmar. Processmål 3 och 4: Oanmälda observationer avseende följsamhet till klädregler och basala hygienrutiner (10 kollegor observerades vid 10 slumpvis utvalda omvårdnadssituationer)

Resultatmål VAP-förekomst för patienter > 48 tim ventilatortid Procent

Utgångsvärde före projektstart

VAP-frekvens Målvärde 4%

em be r

Tidsperiod

D ec

be r

er N ov

kt ob O

te m

be r

ti Se p

ug us A

Ju li

Ju ni

aj M

pr il

Processmål 1 Medelvårdtid i ventilator/patient (> 48 tim ventilatorvård)

550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Medelvårdtid i ventilator 2005

r be to

be em

li ju

j ma

ri l

Önskad medelvårdtid 2006 (20% reduktion)

antal ventilatortimmar --------------------------------------------------------------------------------------------------------Processmål 2 Procent

Följsamhet till VAP-protokollregistrering

100%

80%

60% Andel korrekta Målvärde

40%

20%

Tidsperiod

m be r

be r

ec e D

ov em N

O kt ob er

pt em be r

ug us ti A

Ju li

Ju ni

aj m

ap ril

Processmål 3

Följsamhet till klädregler

Procent

100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta 50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% Tidsperiod

ec e

m be r

be r ov em

O kt ob er

Se pt em be r

ug us ti

Ju li

Ju ni

aj M

pr il

ar s

i Fe br ua r

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Processmål 4

Följsamhet till basala hygienrutiner

Procent

100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

Tidsperiod

ec e

m be r

be r ov em N

O kt ob er

Se pt em be r

ug us ti A

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

ar s M

i Fe br ua r

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Förändringar som testats: Endotrachealtuber och trachealkanyler med subglottisaspirationskanal infördes utan att testas. Höjd huvudända till 30 grader. Dygnsvariationen har varierat mellan 0-75 grader.Uppskattningsvis har huvudändan varit höjd till ca 20 grader. Ingår i VAP-protokollet med målsättning 30 grader. Central avhängningsplats för långärmad klädsel. Vid projektets start var det vanligt förekommande med långärmad klädsel inne på vårdrummen. Med information samt utökning och omändring av upphängningsplatser har vi nu fått en god följsamhet till basala klädregler på vårdrummen. Införande av engångs plastförkläde som komplement. Före projektet fanns enbart tygskyddsrockar att tillgå vilket medförde att de inte alltid byttes regelbundet eller mellan patient. På flerpatientsalar används nu nästan bara engångs plastförkäden. Tre olika förpackningsalternativ ( i kartong, på rulle, på ryttare) har testats. Man var mest positiv till förkläden hängande på ryttare, vid enkelrumsvård vill dock en majoritet ha kvar tygskyddsrockar. Kompletterat munvården med klorhexidin på alla invasivt ventilerade. Innan projektet borstades tänderna 2 ggr/dygn med Zendium tandkräm. Efter litteraturstudier och kontakt med sjukhusets tandhygienist infördes följande rutin: tandbostning med Zendium tandkräm kompletteras med urtorkning alt sköljning av patientens munhåla med klorhexidin (Hexident). Detta har avsevärt förbättrat patienternas munstatus. Detta ingår nu som rutin i VAP-protokollet. Vi har fått kommentarer från vårdade patienter att Hexident är beskt, Parodex kommer nu att testas. Mäta kufftryck varje arbetspass. Innan projektet startade mättes kufftrycket väldigt sällan och dokumenterades inte. Personalen informerades och utbildades. Kufftrycket ska nu mätas och dokumenteras på övervakningslista samt VAP-protokollet. Har ännu inte nått 100% följsamhet. Sängar från vårdavdelning ska vara försedda med handdesinfektion. Vid projektets början var 27% av sängarna försedda med sprit. Efter information till berörda avdelningschefer samt hjälp av hygiensjuksköterskan är nu efterlevnaden 75%. Bättre men inte tillräckligt bra. Införande av ett VAP-protokoll. Vi bestämde oss tidigt för att införa ett slags protokoll/checklista. Detta för att underlätta för personalen att komma ihåg alla moment. Men också ge oss en möjlighet att mäta VAPfrekvens,faktisk ventilatortid samt antal patienter. VAP-frekvensen minskar även om följsamheten inte når upp till 100%. Protokollet har delvis omarbetats en gång men behöver omarbetas ytterligare. Det finns också ett nytt sätt att diagostisera VAP (CPIS). Kanske kan detta vara bättre? Det verkar enklare då det inte kräver något borstprov. Avvikande färg på de kuddar som placeras mellan patientens ben. Av personalen uppskattad åtgärd som tyvärr är svår att efterleva då det i dagsläget inte finns funktionella avställningsplatser vid sängen. Vi fortsätter vidareutveckla detta.

Aktiviteter: • • • • •

Information till övrig personal på sjukhuset om skärpta kläd- och hygienregler på IVA. Hygienrond. Årlig genomgång av avdelningen enligt checklista utarbetad efter rekommendationer av Svensk Förening för Vårdhygien. Spritbara tangentbord till datorerna har införskaffats. Uppmaning till handdesinfektion via alla datorers skrivbordsunderlägg. Lokalt lärandeseminarium angående smitta/smittspridning, basala hygienregler och sugteknik.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Vi har till vissa delar nått uppsatta mål. Det finns fortfarande saker kvar att göra men förhoppningsvis har bollen satts i rullning i rätt riktning. Detta beror till största del på att våra kollegor har varit positiva till förändringarna. Tack!

Så här arbetar vi vidare: Vi har blivit ombedda att hjälpa till med uppstarten av samma rutiner på länsdelssjukhuset i Ljungby som de vi infört i Växjö. Delar av teamet kommer att ingå i en planerad permanent arbetsgrupp för hygien- och infektionsrelaterade frågor. Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Sätta igång förändringsprocess. Kunna hänvisa till deltagande i ett nationellt projekt när förändringar ”testats”. Att vi regelbundet kunnat sätta av hela arbetsdagar till teamarbete. - Nackdelar Mycket tid gått åt till formalia vid rapportskrivning. Trög grupparbetsplats. - Mest givande Ökad kunskap om hygien och valt problemområde. Satt igång tankeprocesser och ökad medvetenhet. Lokala lärandeseminarium. Vara delaktig i förändringsarbete som leder till förändringar. - Svårast Delaktighet, informationsspridning. - Lärdomar Alla i teamet bör ha utbildning i genombrottsmetoden. Möjligt att delaktigheten hos kollegor kunde ökats genom att flera småteam med avgränsade fokusområden skulle ha bildats på kliniken. Kärnteamet kunde då ha fungerat som en sambandscentral.

Team: Intensiven avd 2, Centralsjukhuset i Karlstad Syfte med deltagandet i Genombrott: Genom att förebygga ventilatorassocierade pneumonier ska patientsäkerheten ökas.

Teammedlemmar: Intensivvårdssjuksköterska Sanna Ljungberg, sanna.ljungberg@liv.se, kontaktperson Intensivvårdssjuksköterska Annika Björklund-Olsson, annika.bjorklund-olsson@liv.se Narkosläkare Lasse Larsson, lars.larsson@liv.se

Population: Patienter som har vårdats på intensivvårdsavdelningen och som har haft ventilatorbehandling mer än 48 timmar. Bakgrund och problem: Intensivvårdsavdelningen på Centralsjukhuset i Karlstad har åtta intensivvårdsplatser. Upptagningsområdet är ca 300 000 invånare. Antal ventilatortimmar och vårdtid i timmar totalt per månad hos alla IVApatienter

8000

7517 Vårdtid i timmar

7000

Ventilatortimmar 6103

6000 5000

5273

5045

4877

5076

4444

4863

5122

5195

4301

4000

3324

3265 2830

3000 2298

5457

2723

2263 1755

2000

1453

1000

ti Se pt em be r O kt ob er

Au gu s

Ju li

Ju ni

aj M

Ap ril

ar s M

Ja nu a

ri Fe br ua ri

Patienter som behandlas med ventilator riskerar att drabbas av VAP (ventilatorassocierad pneumoni). Till riskpatient räknas en patient som har ventilator > 48 timmar. Grundorsaken till VAP är att den naturliga skyddsbarriären som individen har i luftvägarna är bruten pga. intuberingen/trakeostomin. Det är mycket viktigt att ha god hygien i samband med ventilationsbehandling och att försöka reducera kontamineringsriskerna av luftvägar och slangsystem.

Vi gjorde under två månader i samband med ingången i VRISS-projektet en noggrann uppföljning av våra dåvarande patienter på intensivvårdsavdelningen och fann då att vi hade ca 25-30 % VAP vilket kan överensstämma ganska väl med andra större material som finns. Vi såg att det fanns tre förbättringsområden att inrikta sig på: • • •

Minska risken för kontamination och kolonisering av luftvägarna. Minska risken för regurgitation och aspiration av bakterier och maginnehåll. Förkorta ventilatortiden.

Mål: Resultatmål: Minska andelen patienter som drabbas av VAP med 40 %. Målet ska vara uppnått 2006-11-30. Processmål: 1. 100 % följsamhet till klädregler. 2. 100 % följsamhet till basala hygienregler.

Mått: Resultatmål: Andel patienter som drabbas av ventilatorassocierad pneumoni Processmål 1: Andel personal som följer klädregler Processmål 2: Andel personal som följer basala hygienrutiner

Hur gjordes mätningarna? Resultatmål 1: Efter varje månads slut räknades hur många patienter som fanns registrerade i fenix med komplikationen VAP. Journalgenomgång gjordes av någon i VRISS-gruppen hos patienter med ventilator > 48 h. Antal riskpatienter, d v s antal patienter som vårdats >48 timmar i ventilator per månad

14 11

Ju li A ug us S ep t te i m be r O kt ob er

M aj Ju ni

A pr il

16 14 12 10 8 6 4 2 0

Fe br ua ri M ar s

Antal

Antal riskpatienter som vårdats >48 timmar i ventilator per månad

Processmål 1 och 2: Varje månad gjordes 10 observationer av följsamheten till basala klädoch hygienregler. Observationerna gjordes inne på dubbelrummen och på post-op salen.

Vrissgruppen ansvarade för att detta blev gjort. Under projektets gång har alla patienter med diagnosen VAP, fått ett patientnummer. Diagrammet visar varje patient (patientnummer) och ventilatortid till debut av VAP och ventilatortid efter VAP-diagnos. Ventilatortid till debut av ventilatorassocierad pneumoni (VAP) och ventilatortid efter VAP-diagnos

Ventilatortid till debut av ventilatorassocierad pneumoni (VAP) och ventilatortid efter VAPdiagnos

Dagar

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Ventilatortid efter VAP- diagnos Ventilatortid innan VAP- diagnos

5 6 7 8 9 10 11 12 Patientnummer

Resultat: Resultatmål 1: Andel patienter med VAP (ventilatorassocierad pneumoni): Andel patienter i riskgrupp som utvecklar VAP. Riskgrupp: Patienter som behandlats med ventilator mer än 48 h. Målvärde: <18 %

VAP Team: IVA Karlstad

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel VAP

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

r em be

em be r

De c

ov N

ob er O kt

pt em be

i Ju l

us ti Au g

ni Ju

Ap ri l

M ar s

ua ri Fe br

Tidsperiod

Fö

pr o

je kt st

ar t

Processmål 1: Andel personal som följer klädregler Följsamhet till klädregler Team: IVA Karlstad

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

be r N ov em be r D ec em be r

O kt o

Se pt em be r

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

ar s M

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Processmål 2: Andel personal som följer basala hygienregler Följsamhet till basala hygienrutiner Team:intensiven Karlstad

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

be r

m be r

em D ec

ov e N

be r

ob er O kt

st i

Se pt em

ug u

li Ju

i Ju n

aj M

A pr il

ar s M

br ua ri

ar ts t pr oj ek

Tidsperiod

Fö re

Förändringar som testats: 1. Minska risken för kontamination och kolonisering av luftvägarna A. Användning av engångsswivel: Tidigare byttes engångs flexslang och flergångs swivel 1 gång/vecka. Vi testade engångsswivlar som byttes varje dag för att minska risken för kontamination. Testet förkastades eftersom det inte ansågs vara ekonomiskt försvarbart. Det skulle bli dyrare med engångsswivlar än med flergångs och det gick inte att bevisa att det gjorde någon skillnad för resultatet. Engångsswivlarna mynnade ut i ett nytt test där vi provade att byta engångsswiveln var annan dag istället. Även detta test förkastades eftersom det var svårt att få till byte varannan dag, eftersom olika material har olika bytesintervall. Testet förkastades igen. Vi använder nu separatförpackad swivel (flergångs) och veckslang (engångs), som byts varje dag. B. Omläggning av tracheostoma: Tracheostomat lades tidigare om 2 gånger/dygn med bomullskompresser. Detta förband resulterade i att det aldrig var riktigt torrt runt stomat och att många omläggningar gjordes i onödan med risk för kontamination av stomaområdet. Vi testade omläggning av tracheostoma med förband som kunde sitta upp till 7 dagar. Omläggningarna av tracheostomat blev mindre frekventa och förbandet var även 18

vätskeabsorberande och tryckavlastande. Vi såg att det blev mindre irriterad hud runt tracheostomat, omläggningarna blev färre (eftersom det endast lades om vid behov) och patienten upplevde bättre komfort. Vi använder nu dessa förband till alla trachade patienter. 2. Minska risken för regurgitation och aspiration av bakterier och maginnehåll: Regurgitation av maginnehåll är ett återflöde från magsäcken tillbaks till svalget. Därifrån kan maginnehåll men även sekret från övre luftvägarna aspireras ner till nedre luftvägarna. Både maginnehåll och sekret kan innehålla bakterier och förorsaka pneumoni. A. Klorhexidinsköljning: I och med intubering så elimineras den tidigare skyddsbarriären för de vanligen sterila miljöerna i de nedre luftvägarna och bakterier från munhålan kan lätt ta sig ned och lätt orsaka VAP. På avdelningen fanns redan en gammal rutin med Klorhexidinsköljning. Vi ville testa om vi kunde få till Klorhexidinsköljning 2 gånger/dygn igen som rutin på alla intuberade patienter. Vi har aktualisera rutinen igen, och nu använder vi Klorhexidinsköljning till alla patienter med endotrachelatub och trach, 2 gånger/dygn. B. Frekasond – dubbellumen sond: Vi testar en ny dubbellumen-sond – Freca Easy In som används för intestinal näringstillförsel och gastral avlastning. Den används till kritiskt sjuka patienter vid magatoni och störningar vid magtömning. Vi tror att risken minskar för regurgitation om sondmaten går vidare ned i tarmen, och inte blir stillastående i magsäcken. Risken att aspirera maginnehåll kommer att minska. Man kommer snabbare igång med enteral sondmatning hos patienter med stillastående buk. Detta vet man minskar risken för sepsis. Testen pågår tills vi har använt totalt 7 stycken sonder. C. 30° höjd huvudända: Att vårda ventilatorpatienter med 30° höjd huvudända kan minska risken för aspiration av maginnehåll och därmed risken för att utveckla VAP. Vi testade 2 stycken patientsängar under 10 dygn. Vi använder glidmattor (turnslide) i patienternas sängar. Dessa gör att patienten inte glider ner så lätt i sängen. Detta test är nu permanentat. D. Trach med subglottis aspirationskanal Sekret som samlas ovanför kuffen på trachealkanylen kan genom microaspiraton orsaka VAP, då kuffen inte är helt tät. Genom att aspirera bort sekret som samlas ovanför kuffen via trachealkanylens dorsallumen minskas risken för aspiration och därmed kan antalet VAP reduceras. Till varje patient som får en trach med subglottissug bifogas ett testprotokoll till patientjournalen. Hittills har vi testat flera stycken subglottistrachar och dessa test har fallit väl ut. Det är lättare att få upp sekretet som samlas ovanför kuffen. Fortsatt planering är att vi testar 10 stycken trackar av vardera storleken 7 och 8. 3. Förkorta ventilatortiden: A. Ny analgesi/sederingsmodell: Under oktober månad 2006 fram till och med januari 2007 kommer vi att testa ”Riktlinje för analgesi/sedering av ventilatorbehandlade patienter”. Dessa riktlinjer har utarbetats av en grupp bestående av narkosläkare, 2 sjuksköterskor och en undersköterska. Den nya sederingsmodellen går ut på att patienten ska vara bra smärtlindrad och förhindra att patienten sederas för djupt. Kontinuerlig infusion med ketogan byts ut mot fentanyl och patienterna får reducerad dos av sederande läkemedel. Vi följer sederingsdjup med hjälp av MAAS-skalan (Motor Activity Assessment Scale). MAAS-skalan är införd sedan tidigare. Målet är att patienterna ska ha MAAS 3 (lugn och samarbetsvillig). Ventilatortiden kommer att förkortas

och risken för VAP minskas. B. Införa urträningsprotokoll: Det är visat i flera studier att ett protokoll där sjuksköterskorna initierar och genomför urträning från ventilatorn förkortar processen till extubering/dekanylering och därigenom även ger en kortare vårdtid. En grupp bestående av sjuksköterska, undersköterska och läkare har påbörjat arbetet med att arbeta fram en ny rutin som ska förändra arbetssättet. Rutinen introduceras under december 2006.

Övriga förändringar som testats: A Öka följsamhet till basala hygienregler: Vi har provat att på golvet ”tejpa in” två patientsängar med gul-och svartrandig tejp som en påminnelse om att man ska ha skyddsrock och spritade händer innanför tejpen vid patientkontakt. Detta fungerade som en påminnelse, men används inte. Fler krokar har satts upp för avhängning av vita rockar och skyltar som påminner om att vita rockar är förbjudna vid patientkontakt. B Korrekt temperaturmätning: Vi håller på att testa nya metoder för att få korrekt temperaturmätning. Detta är i syfte att säkerställa korrekta VAP-kriterier (SIR), samt att undvika över och underbehandling av feber. Test pågår fortfarande och kommer att utvärderas under december 2006.

Aktiviteter: Öka följsamhet till komplikationsregistrering VAP-lapp. Ett försök att få till registrering av komplikationen VAP i nuvarande komplikationsregistrering på data (fenix). Nya VAP-lappar infördes och bifogades patientens journal. Denna skulle fyllas i varje dag om man tagit ställning till om patienten hade en VAP eller inte och om detta hade förts in i fenix. Vi har inte kunnat mäta följsamhet till komplikationsregistrering alls. Lapparna fylldes inte i korrekt eller inte alls. En del plockades inte ur journalen när patienten lämnade avdelningen. Vid efterkontroll av komplikationsregistrering upptäcktes att rutan för ”inga komplikationer” ofta var ifylld fast det ändå fanns komplikationer hos patienten. Detta test är förkastat p.g.a. dålig följsamhet till registreringen i fenix. Under projekttiden har någon ur VRISS-gruppen gjort journalgenomgång hos patienter som haft ventilator mer än 48 timmar, för att upptäcka förekomst av VAP. Komplikationsmemo. Nu provas en ny variant av VAP-lapp. En liten gul lapp häftas på alla dygnskurvor och den påminner om att komplikationsregistreringen ska fyllas i. Vi ser redan efter en vecka att det är större följsamhet till att fylla i komplikationsregistreringen korrekt. Information Kontinuerlig information om VRISS-projektet till IVA:s personal på sjuksköterskemöten, undersköterskemöten, läkarmöten har gjorts. Vi har gjort i ordning en informationsvägg på avdelningen där vi har presenterat fortlöpande tester och resultat. Kontroll av hygien- och klädregler Kontroll av följsamhet till basala hygienrutiner genom mätningar gjordes varje månad. Det har varit hög följsamhet de flesta månader gällande kläd- och hygienregler. Enstaka läkare,

röntgenpersonal och andra personalgrupper som inte jobbar på avdelningen har inte följt reglerna fullt ut.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Målet var att minska andelen patienter som drabbats av VAP med 40 %. Målet ska vara uppnått november 2006. Vi planerar att föra statistik fram till och med november månad slut, till projektets slut. Nuvarande trend ser bra ut. Det har varit några enstaka toppar. De kan förklaras med en VAP på få patienter. Ungefär hälften av de tester vi har provat är utvärderade hittills och resten kommer att utvärderas allt eftersom de blir klara. Det kommer att bli en stor uppgift i framtiden att bibehålla de bra arbetssätten. En fördel är att många olika grupper har varit engagerade i projektet och det blir lättare att bibehålla goda arbetsmetoder.

Så här arbetar vi vidare: Vi kommer att fortsätta vårt förändringsarbete i framtiden. Sederings- och urträningsgrupperna är inte klara med sina tester innan projekttiden är slut. Vi kommer att pröva urträningsprogrammet Smart-Care på Dräger respiratorn till våren. Vi kommer även att prova endotrachealtuber med subglottissug.

Att arbeta med Genombrott: Fördelar Att vi har kommit igång med förändringsprocessen. Fler grupper har kunnat starta p.g.a. genombrottet. Det blev legitimt på avdelningen. Det hade varit svårt annars. Nackdelar Genombrottet är inte en optimal modell för oss. Det är nästan en omöjlighet att genomföra små tester snabbt, med en så stor personalgrupp som finns på IVA. Det tar alldeles för mycket tid för information och utbildning. Trög grupparbetsplats. Metoden och mätningarna tar för mycket tid. Mest givande Ökad medvetenhet. Utbyte av erfarenheter med kollegor från övriga landet. Lokala lärandeseminariet. Svårast Att få tid till att arbeta med projektet, framförallt i början. Svårt att få med all personal. Informationsspridning. Lärdomar Att det är viktigt med förändringsarbete, men det måste få ta tid.

Team: Intensivvårdsavdelningen (IVA) Centralsjukhuset, Kristianstad Syfte med deltagandet i Genombrott:

Teammedlemmar:

Minska CVK (Central venkateter) relaterade infektioner. Infektionsregistrera alla intensivvårdspatienter.

Sjuksköterska Monica Nilsson, kontaktperson Monica.x.nilsson@skane.se Undersköterska Charlotte Wiberg Sjuksköterska Ingela Klint Läkare Henriette Nygren

Population: Intensivvårdspatienter > 18 år, som vårdats > 24 timmar. Bakgrund och problem: Vi noterade vid projektstarten att vi inte hade någon bra överblick över vårdrelaterade infektioner på intensivvårdsavdelningen i Kristianstad. Detta beror på flera orsaker, bland annat används idag olika datasystem som inte är kompatibla med varandra. På avdelningen finns en komplikationsregistrering, där bl.a. CVK-relaterade infektioner, isolering av patient p g a multiresistens samt VAP (ventilator associerad pneumoni) registreras i ett databaserat system. Komplikationsregistreringen är tänkt att fyllas i vid utskrivning, men följsamheten till detta har varit bristfällig och komplikationer har inte registrerats. Vår tanke var då att skapa en daglig infektionsregistrering för att få bättre kontroll. Via vår bakteriologiska avdelning fann vi att en stor del av de CVK:er som lagts in av anestesikliniken var kontaminerad vid dragning. Vi valdes därför att titta närmare på våra CVK-infektioner samt hanteringen vid inläggning, omläggning och dragning av katetern. På avdelningen hade redan en skärpning av klädregler införts på grund av en aktiv chef och hygienenhet. Dock hade vi ett bekymmer med konsulter som kom till avdelningen samt externa avdelningar som arbetade kring patienterna.

Mål: Resultatmål: Minska förekomsten av infektioner relaterade till centrala venkatetrar med 50 % Processmål 1:100 % av personalen ska följa de basala hygienrutinerna. Processmål 2:100 % av personalen ska följa klädreglerna. Processmål 3:100 % följsamhet till infektionsregistrering och komplikationsregistrering. Mått: Resultatmål: Andel infektioner relaterade till centrala venkatetrar. Processmål 1: Andel personal som följer basala hygienregler. Processmål 2: Andel personal som följer klädregler. Processmål 3: Andel korrekt ifyllda infektions- och komplikationsregistreringar

Hur gjordes mätningarna? __________________________________________________________________________ Resultatmål 1: Alla centrala venkatetrar odlades då katetern drogs. I samband med inläggning av central venkateter, skickades instruktioner och odlingsremiss med till vårdavdelning inför senare dragning. Kriterier för CVK-infektion är klinisk misstanke om infektion samt en kvantitativ odling från kateterspets (>150 cfu) eller samma bakterieväxt i kateterblod och blododling. Processmål 1 och 2: Månadsvis gjordes observationer för all personal vad gäller användning av korrekt klädsel och basala hygienrutiner för att få ett mått på följsamheten. Processmål 3: En daglig infektionsregistreringsblankett infördes där dagligt ställningstagande på intensivvårdspatienter gjordes, om vårdrelaterad infektion förelåg eller inte. Efter varje månad gjordes en sammanställning på antalet korrekt ifyllda infektionsregistreringar och förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Samtidigt gjordes en jämförelse med bakteriologiska laboratoriets databas vad gällde odlingssvar från centrala venkatetrar.

Resultatmål Andel infektioner relaterade till CVK Procent

Positiva odlingar

Team: Kristianstad Målvärde

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Tidsperiod

20% 10% 2004

2005

2006

Kommentar: Resultatet under 2006 kan bero på ökat antal odlingar jämfört med 2004 och 2005. Först under 2006 ska det odlas på alla CVK:er som drages, men under 2004 och 2005 odlades det kanske mest på de som såg infekterade ut.

Processmål 1 Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Kristianstad Procent

Andel korrekta

Målvärde

100%

90%

80%

ov em be r D ec em be r

O kt ob er

Se pt em be r

ug us ti

Ju l

Ju ni

aj M

pr il A

M ar s

i Fe br ua r

Tidsperiod

Fö re

pr oj e

kt st

ar t

70%

Processmål 2 Följsamhet till klädregler Team: Kristianstad Procent

Andel korrekta

Målvärde

100%

90%

80%

m be r ec e D

em be r

ob er O kt

Se pt em be r

i ug us t A

i Ju l

Ju ni

aj M

il pr A

M ar s

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj e

kt st ar t

70%

Processmål 3 Följsamhet till korrekt ifyllda infektionsregistreringar Team: Kristianstad Procent

Andel korrekta

Målvärde

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Tidsperiod 10% 0% Maj

Juni

Juli

Augusti

September

Kommentar: Detta visar på en förbättring, men är långt ifrån vårt mål. Följsamheten bör bli högre då infektionsregistreringen sker datoriserat.

Förändringar som testats: Kläd- och hygienregler: Återkommande påminnelser och information om basala hygienrutiner. Större tillgänglighet för spritning av händer. Hållare för engångsförkläden uppsatta. Krokar för rockar till externa konsulter. Tvättvagn samt kudd- och filthållare inne på sal vid bäddning så att tvätten inte hamnar på golvet. Kommentar: Förändringarna har fungerat bra. Tillgängligheten av spritflaskor har medfört större åtgång av sprit. CVK-hantering: Steril klisterduk för engångsbruk har ersatt tygdukar vid CVK-inläggning. CVK-kranhållare vid varje sängplats, för att undvika att kranblocket vidrör golvet. Genom att skicka med odlingsremiss och instruktion till vårdavdelning så säkerställer vi i möjligaste mån att alla CVK:er odlas på ett korrekt sätt vid dragning. Utformat och upphandlat nya infusionsslangar/slangset med injektionsportar av gummimembran där byte endast behöver ske efter 72 timmar. Kommentar: Till en början fanns ett visst motstånd från operatörens sida, att använda engångsklisterdukar. Kranhållarna upplever vi fungerar mycket väl. Infektionsregistrering: Urinkateter med temperaturmätning på patienter > 18 år med en förväntad vårdtid på > 24 timmar för att få en korrekt temperatur. Kommentar: Patienter som förväntas komma till IVA får redan på akutmottagningen en urinkateter med temperaturmätare inlagd. Detta har tillkommit efter en överenskommelse med akutmottagningen.

Övriga åtgärder som ska leda till minskad VRI (införts utan tester): Undvika att dela på slangar till ventilatorbehandlade patienter, genom att ifrågasätta behovet av inhalationer dagligen. Nya trakealkanyler och endotrakealtuber med subglottiskanal är införda. Nytt slutet sugsystem är infört där byte sker efter 72 timmar i stället för som tidigare 24 timmar. Engångsslangar till ventilatorerna.

Aktiviteter: Kläd- och hygienregler: Visirub-lampa, en fluorescerande lampa, är inköpt för kontroll av korrekt handspritsavtvättning. Fotografering av vårdpersonal på IVA som görs till posters, som sätts upp på lämpliga ställen som påminnelse om korrekt kläd- och hygienregler. Fakta om vikten av att följa basala hygienrutiner i form av text och bild, sätts upp på patientsalarna. Informationsmöten till våra besökande konsulter, serviceenheter till avdelningen som t ex Klin Fys, med spritteknik samt genomgång klädregler. CVK-hantering: Tvättseten är omgjorda och innehåller endast engångsklisterdukar. Genomgång av korrekt omläggning av CVK/CDK enligt metodhandboken till IVA-ssk. CDK är en dialyskateter med en CVK-del och kräver samma omhändertagande som en CVK. Utbildning på kliniskt träningscentra för sjuksköterskor på vårdavdelning angående CVKhantering. Komplikations-infektionsregistering: Utarbetat infektionsregistering i pappersformat, som fylls i dagligen på alla IVA-patienter >18 år. Arbete pågår med att överföra infektionsregistreringen från pappersformat till befintligt datasystem. Studieresa till infektionshygieniska avdelningen på Rigshospitalet i Köpenhamn. Syftet var att studera, samt informera oss om kvalitetsarbete och handhygienisk kampanj. Axillärtemperaturmätning har ersatts med örontemperaturmätning, men i första hand är det katetertemperaturmätning som gäller.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Resultatmål: De förändringar vi har genomfört har inneburit att alla blivit mer medvetna om infektionsriskerna och gällande hygienrutiner. Som en hjälp för att nå detta medvetande har vi erbjudit sjuksköterskor på vårdavdelningar, utbildning kring korrekta omläggnings- och odlingsrutiner vid CVK/CDK-hantering. Process 1 och 2: Målet att nå 100 % följsamhet på basala hygienrutiner och klädregler, har vi uppnått vid flera mättillfällen, trots att det på intensivvårdsavdelningen är flera olika personalkategorier som deltar i vården. Processmål 3: Resultatet på den låga följsamheten vad gäller korrekt ifyllda infektionsregistreringar, tror vi kan bero på lösbladssystemet. Det är svårt att få en övergripande bild av vårdrelaterade infektioner då flera olika datasystem måste användas i kombination med papperssystem.

Så här arbetar vi vidare: En CVK-grupp kommer att bildas på anestesikliniken. Gruppen kommer att stå för fortbildning av CVK-hantering på Centralsjukhuset. Fortsatt uppföljning och utarbetning av infektionsregistrering, i ett eventuellt datasystem. Utveckla isoleringstekniken tillsammans med rutingruppen.

Kommentarer: Krav på vetenskapliga grunder blir låg när många förändringar genomförs samtidigt tillsammans med en för kort utvärderingstid.

Att arbeta med Genombrott: Fördelar: I samband med Genombrottsprojektet har det av ledningen avsatts tid och resurser för oss teamet. Det har varit positivt med flera yrkeskategorier i teamet samt stödet från våra chefer vilket har givit större genomslagskraft bland personalen. Nackdelar: Grupparbetsplatsen på skl.se har varit mycket svårarbetad. Detta har lett till att vi inte kunnat gå in och ta del av andras arbete i den utsträckning som var tänkt. Mest givande: Då vi haft ett bra stöd från våra chefer har vi lyckats genomföra många förändringar och förbättringar på vår avdelning. Lärdomar: Information till våra arbetskamrater kräver upprepning samt en känsla av delaktighet. Stöd från ledningen är oerhört viktig. Små förändringar skapar en bra arbetsmiljö för personalen som dessutom blir patientnära och stimulerar till fortsatt arbete.

Team: Karlskoga kliniken för medicin och geriatrik. Syfte med deltagandet i Genombrott:

Teammedlemmar:

Att minska förekomsten av vårdrelaterade urinvägs-infektioner hos patienter som drabbats av stroke, såväl kateterbärare som övriga. Population Avdelning 1A är en strokeavdelning med 22 vårdplatser som i huvudsak används till strokepatienter men även till patienter med neurologiska sjukdomar och i mån av plats även andra medicinska diagnoser.

Sjuksköterska, Pernilla Nilsson, kontaktperson pernilla.nilsson2@orebroll.se Läkare Kaja Heidenreich Sjuksköterska Anneli Malmborg Sjuksköterska Jenny Åhling Undersköterska Eva-Lena Petri

Bakgrund och problem: Vi upplevde att många strokepatienter drabbas av urinvägsinfektion. Många strokepatienter är immobiliserade i början av sjukdomsförloppet och behöver hjälp att komma till toaletten vilket kan innebära att de inte alltid har möjlighet att få komma iväg precis på en gång när de skulle behöva. Det är inte heller ovanligt att det finns svårigheter för en strokepatient att tömma blåsan och därmed används kateterisering av urinblåsan ofta till denna patientgrupp. Rehabilitering av en strokepatient tar ofta tid vilket innebär att de många gånger har längre vårdtillfällen än övriga medicinpatienter och löper därmed större risk att få en vårdrelaterad infektion. Alla infektioner påverkar tillfrisknande och rehabilitering negativt. För en strokepatient kan en infektion dessutom fördröja rehabiliteringen och vårdtiden ökar därmed ytterligare.

Mål: Resultatmål: Minska andelen vårdrelaterade urinvägsinfektioner hos strokepatienter till <5%. Processmål: 100 % följsamhet till klädregler. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner. Samtliga mål skall vara uppnådda till 2006 11 01 Mått: Resultatmål: Andel patienter som drabbas av vårdrelaterad urinvägsinfektion under vårdtillfället. Processmål: Andel personal som följer klädreglerna. Andel personal som följer de basala hygienrutinerna. Hur gjordes mätningarna? Resultatmål:

Alla patienter screenas med urinsticka i ankomstproverna till medicinkliniken på Karlskoga lasarett. I början av varje månad har vi med hjälp av vårt patientadministrativa program, IMX, gått igenom alla patienter som skrivits ut från avdelningen under föregående månad med dokumenterad strokediagnos.

I detta program kan vi se både diagnoser och varje patients enskilda laboratorieprover. Vi har även kopplat upp oss mot mikrobiologens laboratoriesvar i Örebro. Dessutom har vi journalgranskat de strokepatienter som, utifrån urinstickan, haft misstänkt urinvägsinfektion för att kunna registrera symtom och eventuellt bruk av kateter. Som diagnos för urinvägsinfektion har vi satt positiv urinsticka/urinsticka med mer än 500 leukocyter samt urinodling med signifikant bakturi (106) och symtom såsom t.ex. sveda vid miktion, täta urinträngningar och feber. Genom denna granskning har vi kunnat sålla bort dem som hade en urinvägsinfektion hemifrån. Ny urinsticka och odling har tagits och skickats på de patienter där man haft anledning att misstänka att de utvecklat urinvägsinfektion under vårdtiden. I vissa fall är det svårt att ställa en rätt diagnos på en strokepatient som inte alltid kan redogöra för sina kliniska symtom på grund av svårigheter att uttrycka sig i tal eller skrift eller att förstå tal och skrift. Bedömningen måste i sådana fall göras utifrån vagare kriterier som nedsatt allmäntillstånd och subfebrilitet. I dessa fall letar man efter infektionsfokus och tar både urinsticka och skickar odling. Detta innebär att vi i vår registrering kan ha fått med även en del bakturier som kanske egentligen inte varit någon uttalad urinvägsinfektion men som har behandlats som en sådan. Förändringarna testas/genomförs i regel på alla patienter på avdelningen men vi mäter mot målet endast på våra strokepatienter. Processmål:

Mätningarna mot basala hygienrutiner och klädregler har gjorts genom observationsstudie en gång per månad. Resultat: Resultatmål: Andel patienter med UVI Team: Karlskoga Medicin

Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50%

mars = 1 pat. av 16 april = 2 pat. av 24 varav 1 m KAD maj = 1 pat. av 22 varav 1m KAD juni = 14 pat. juli = 13 pat. augusti = 1 pat av 11, varav 2 m KAD september = 1 av 16 varav 2 m KAD oktober = 1 av 20 varav 1 med KAD

40% 30% 20% 10%

be r ce m

ve m be r

kt o

be r

us ti Se pt em be r

li Ju

ug A

ni Ju

M aj

pr il A

M ar s

ar i

br ua ri Fe

Ja nu

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts Fö ta rt re se pr pt oj ek 05 Fö ts ta re rt pr ok oj t0 ek 5 ts ta rt no v 05

Populationen har varierat mellan 15-25 patienter. Eftersom vi ibland haft så få patienter som 15 har de enstaka som drabbats slagit hårt över 5 %-linjen som vi satt som mål.

Processmål: Följsamhet till klädregler Team: Karlskoga M edicin

Pr o cent 10 0 % 90% 80% 70 %

Andel korrekta

60% 50 %

Målvärde

40% 30% 20% 10 % 0%

T id sp er i o d

I början var det främst läkare och personal som inte jobbar enbart på vår avdelning som inte riktigt insåg vikten i att byta om till korrekt arbetsdräkt t.ex. kurator med flera. När läkarna fick nya kläder och börjat att använda dem har vi sett en kraftig förbättring. Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Karlskoga M edicin Pr o cent 10 0 % 90% 80% 70 % 60% 50 % 40%

Andel korrekta Målvärde

30% 20% 10 % 0%

T id sp er i o d

Sommaren talar för sig själv. Vi jobbade då på en annan avdelning och med personal från båda avdelningarna. Det var också svårt att få till någon riktigt informationsträff till den andra avdelningens personal. Det var mycket varmt och brist på vilja att leta upp de skyddsrockar som fanns. Förändringar som testats: 1. Endast rent vatten i bidéskålar. Tvättlappar som använts får aldrig doppas tillbaka i tvättvattnet för att ”sköljas ur” och användas igen. Infört som rutin.

2. Låta spriten torka minst 15 sek innan arbetsuppgift utförs. Förändring införd som rutin, åtföljs inte alltid till 100 % än. 3. Tvättkorgen närmare rummen vid morgonarbete, lättare för tvätten att komma på rätt plats på en gång. Testet förkastat, tvättkorgen står kvar i sköljen.

4. Kateter på rätt indikation, ny vårdrutin är framtagen för detta och vi har god följsamhet till den. 5. Kateter kortast möjliga tid, utifrån patientens behov, samma vårdrutin som ovan gäller även för detta och vi har god följsamhet till den. 6. Kortärmade kläder vid rond. Krokar nyligen uppsatta för att göra detta möjligt. Infört som rutin om än på lite annorlunda sätt än vi tänkt från början. Läkarna har valt att kavla upp rockärmarna istället för att ta av sig rocken utom vid särskilda undersökningar där det är helt utan rock som gäller. Övrig personal använder krokarna flitigare därför får de sitta kvar. 7. Dryck serveras vid ytterligare ett tillfälle på förmiddagarna. Fungerar inte alls. Vi hinner inte med att gå runt med en dryckesvagn som vi tänkt oss. Ett extra arbetsmoment som tar för lång tid helt enkelt. Förkastat. 8. Extra dryck serveras vid måltider. Eftersom dryckesvagnen på förmiddagarna föll fick vi komma på ett nytt sätt att få i våra patienter mer dryck. Ett extra glas måltidsdryck ställs fram eller möjlighet att fylla på glaset för den som kan det. Patienten får hela Vichyvatten/ lättölsflaskan istället för ett upphällt glas. Infört som rutin. 9. Toalettsitsarna torkas av med ytdesinfektion efter varje toalettbesök. Testet förkastas eftersom punktdesinfektion av synligt spill räcker enligt Socialstyrelsens bok om att förebygga vårdrelaterade infektioner. Detta utfördes redan före testet som rutin. 10. Våra ”katetersatser” kommer i ”delar”. Det vill säga urinuppsamlingspåsen för sig, kopplingen mellan påse och kateter för sig och själva katetern för sig. Vi testar att låta den som hanterar dessa delar sprita händerna innan. Testet pågår fortfarande. 11. Regelbunden blöjkontroll. Förkastat som test på grund av felaktig mätmetod som inte ledde till något vettigt resultat. Aktiviteter: • Satt upp nya krokar för gula skyddsrockar vid sängarna. • Informerat berörda personalgrupper om projektet Vård-Relaterade-Infektioner-SkaStoppas = VRISS, basala kläd- och hygienrutiner. • Lokala riktlinjer för kateteranvändning, engångstappning och antibiotikabehandling vid urinvägsinfektioner har tagits fram. • Klädförråd ordnat åt läkarnas kläder. • Kläder beställt till läkarna, som tidigare gått i privata kläder och rock. • Mätning av vätskeintag hos samtliga patienter under två dygn. • Handspritsmätning genomförd på avdelningen. • Vi noterar hur mycket/ ofta det saknas kläder till avdelningspersonalen. • Lokalt lärandeseminarium 20 sept. genomfört. Det blev en hygiendag där hela sjukhusets personal har bjöds in för att ta del av VRISS-projekten på medicin och ortopeden i Karlskoga samt teamet från Lindesberg, hygienöverläkaren var med och talade om MRSA.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Våra patienter är huvudsakligen gamla människor som ofta är multisjuka och infektionskänsliga redan när de kommer till oss. Sett månad för månad har vi inte riktigt lyckats att komma under 5 % gränsen som vi tänkt oss från början. Däremot om man räknar ihop antalet drabbade över hela tiden från mars till september har vi ett resultat på 4,3 %. Vi kommer alltid att ha någon enstaka patient som drabbas av urinvägsinfektion då det finns strokepatienter vars blåsfunktion påverkas allvarligt. Dessa patienter kommer att ha ett fortsatt behov av kateter även i framtiden. Vi hoppas dock att vi ska kunna begränsa även dessa infektioner till ett minimum då rutinen kring kateter -sättning/ -dragning är ganska nyligen införd. Så här arbetar vi vidare: Hygientävlingen som utlystes på hygiendagen den 20 september, där alla avdelningar på sjukhuset med inneliggande patienter tävlar i följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, sträcker sig i tid efter att projektet är avslutat och hjälper oss att på så sätt behålla fokus på hygien och klädregler. Mätningarna i tävlingen följer de mätningar som gjorts under projekt tiden. Vår biträdande kvalitets- och utvecklingschef har valt att i samband med tävlingen göra en mätning på urinvägsinfektioner för hela sjukhuset och att även fortsätta den mätningen i minst ett års tid det innebär att dessa mätningar kommer att fortsätta en tid efter att tävlingen är avslutad. Själva försöker vi föregå med gott exempel och påminna våra kollegor om vad som gäller. Dessutom gör vi en infektionsmätning en gång i kvartalet under år 2007. I samarbete med hygiensjuksköterska kommer det att införas en prevalensstudie där man mäter en ögonblicksbild av alla vårdrelaterade infektioner på hela sjukhuset. Denna mätning ska göras fyra gånger per år. Att arbeta med Genombrott: - Fördelar: Att kunskapen redan finns men behöver lockas fram. Vi kommer inte med en massa konstiga nyheter.

Nackdelar: Svårt att bevisa evidens ibland. Att alla tester inte omedelbart går att ställa i relation till resultatmålet.

Mest givande: Vi har fått nå ut till hela sjukhuset tack vare stort stöd från sjukhusledningen. Roligt att träffa nya människor som tänker kring hygien och är villiga att ställa upp på sina avdelningar för att det ska bli bättre överallt.

Svårast: Att få med sig läkarna och därefter att få alla att förstå att det handlar om hela avdelningen och inte enbart om teamet.

Lärdomar: Det är mycket viktigt att ha även sina närmaste chefer med sig.

Team: Karlskoga ortopedklinik Syfte med deltagandet i Genombrott:

Teammedlemmar:

Minska frekvensen av ytliga – och djupa sårinfektioner för patienter med höftleds – och knäledsproteser.

ST läkare Erik Nilsson, kontaktperson erik.nilsson@orebroll.se Sjuksköterska Anette Isaksson Sjuksköterska Anneli Larsson Undersköterska Anette Andersson

Population Alla planerade höftleds-och knäledsoperade patienter, samt akuta höftfrakturer som opererats med hemiplastik på ortopedkliniken i Karlskoga.

Bakgrund och problem: Om plastikopererade patienter drabbas av en postoperativ infektion innebär det ett stort lidande för patienten. Det medför förlängd vårdtid, antibiotika behandling ev. reoperation vilket leder till stora ekonomiska kostnader för samhället. Vi har ett upptagningsområde på ca 90 000 invånare. Ortopedkliniken har 18 vårdpatser. Från 05 01 01 – 05 12 31 har vi opererat 130 höftplastiker och 79 knäplastiker. Under den tidsperioden hade vi 2 djupa protesinfektioner (1,04 %) och 11 ytliga sårinfektioner (4,3 %). Enligt Svensk Ortopedisk Förening skall frekvensen av djupa protesinfektioner ligga under 0,5 %. Vi ansåg att ingen patient skall åsamkas onödigt lidande av postoperativ operation. Därför ville vi se över våra rutiner för att se vad vi kunde ändra på för att undvika infektioner. Därmed väcktes intresset att delta i VRISS - projektet. Mål: 1. Minska frekvensen av ytliga infektioner till 0 % för de 400 nästkommande höft – knäplastikopererade patienter fr o m 060101. 2. Minska frekvensen av djupa infektioner till 0 % för de 400 nästkommande höft – knäplastikopererade patienter fr o m 060101. 3. Processmål: 100 % följsamhet i basala hygienrutiner. 4. Processmål: 100 % följsamhet i klädregler. Mått: 1. Andel patienter som genomgår höft- och knäplastikoperation som drabbas av ytlig protesinfektion. 2. Andel patienter som genomgår höft- och knäplastikoperation som drabbas av djup sårinfektion. 3. Andel personal som följer basala hygienrutiner. 4. Andel personal som följer klädregler. Hur gjordes mätningarna? 1-2. Vi har upprättat ett samarbete med Mikrobiologen på Universitetssjukhuset i Örebro. De tar fram ett infektionsregister på de sårodlingar som är tagna. Dessa är kopplade till vårt patientregister (IMX). Avdelningssekreteraren och sjuksköterska på ortopedmottagning för pinnstatistik vid patient med infektion.

3-4. En gång i månaden observerade vi personalens basala hygienhållning och klädregler. Vi studerade användning av skyddsrock/plastförkläde, handskar, handsprit. kortärmad arbetsdräkt samt smycken/klocka användes i det patientnära arbetet.

Resultat: Resultatmål 1 Andel patienter med ytliga sårinfektioner på protesopererade patienter. Team: Ortopedkliniken Karlskoga

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0% be r

ec em D

m be N ov e

kt ob er O

m be r

Se pt e

A ug us t

Ju li

Ju ni

aj M

A pr il

ar s M

ru ar i Fe b

Ja nu ar

Tidsperiod

Kommentar: Ytliga sårinfektioner mäts månadsvis. Under juli hade vi ingen planerad kirurgi. Vi hade två höftfrakturer som blev hemiplastikoperade, varav en fick ytlig sårinfektion. Därav den höga procenten i diagrammet. Resultatmål 2 Andel patienter med djupa protesinfektioner. Team: Ortopedkliniken Karlskoga

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

be r

Tidsperiod D ec em

be r N

ov em

er O kt ob

Se pt

be r

st i ug u A

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

M ar s

Fe br ua ri

Ja nu

ar i

Kommentar: Djupa sårinfektioner mäts månadsvis.

Processmål 3 Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Ortopeden, Karlskoga

Procent 100% 90% 80% 70%

Andel korrekta

60%

Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

ec em be

ov em be r

O kt ob er

Se p

us t

te m be r

Ju li

Ju ni

pr il

ar s

ri ua Fe br

Tidsperiod

Fö

pr oj ek

ts ta rt

Processmål 4 Följsamhet till klädregler Team: Ortopeden, Karlskoga

Procent 100% 90% 80% 70%

Andel korrekta

60%

Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

be r ec em D

ov em be r N

kt o

be r

be r em Se pt

ug us ti A

i Ju l

Ju ni

aj M

pr il A

ar s M

ar i Fe br u

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek t

st a

Förändringar som testats: 1. Dubbelt seasorb förband på alla höftplastikopererade. Höftplastikopereade blödde ofta igenom operationsförbandet, vilket föranledde tidiga förbandsbyten. För att förhindra detta testade vi dubbelt förband direkt på operation. Detta har gett bra resultat och är en rutin nu. Numera behöver vi endast förstärka förbandet vid enstaka tillfällen. 2. Dubbeldusch med hibiscrub x 3. För att minska bakteriefloran på huden har vi dubblerat den preoperativa duschen. Patienten får vid mottagningsbesöket Descutan tvättsvamp och en skriftlig duschinstruktion med sig hem. På avdelningen finns en separat dusch till dessa patienter. Ny plansch i duschrummet med tydliga bilder hur duschen skall utföras. Enligt patienterna fungerar denna rutin bra och vi har inga rapporterade hudirritationer.

3. 20 – sekundersregeln på operation. Före operationsstart står all personal stilla i 20 sekunder. Då hinner merparten av de luftburna partiklar som kan bära bakterier transporteras bort. Mätningar som gjorts på Karlstads lasarett har visat signifikanta skillnader. Material som tappats på golvet under operationen får ligga kvar. Enligt operationspersonal fungerar denna rutin bra. 4. Förbättrat förutsättningarna att utföra en god basal hygienhållning. Vi har infört handsprit på alla sängar. Krokar har satts upp vid varje säng för att kunna ha patientbunden skyddsrock. Dessa bytes mån – ons – fred. Byte av arbetskläder skall göras dagligen men detta kan vi inte kontrollera helt. Vi tvättar våra arbetskläder på avdelningen och kan därmed se en ökning av tvätt. Flera behållare med handsprit är uppsatta i korridoren. Detta för att lättare kunna sprita händerna, bl a innan vi går in till patienten. Den används flitigt vilket vi ser på förbrukningen och personalen är positiva. Vid hemgång rengöres säng och madrass med ytDesinfektion plus. Medicinnyckeln som sitter fast i en kedja i rocken, rengöres efter varje arbetspass med ytdesinfektion. Tvättsäckarna tas oftast med från sköljen ut i korridoren vid morgonarbetet. Detta för att slippa springa i korridoren med tvätt i famnen. 5. Ny omläggnings rutin Byte av opförband sker idag på sal vid hemgång. Tidigare gjordes detta i duschrummet efter att patienten duschat inför hemgång. Nytt dokument är skrivet att sårodling tas på alla misstänkta sårinfektioner innan antibiotika sätts in. Sårodlingen skall tas på djupet efter att såret är tvättat för att minska kontaminationsrisken. Aktiviteter: Vi har regelbunden information till all personal på avdelningsmöten och på klinikledningsmöten om hur basala hygienrutiner följs.

Test med ultraviolett ljus har gjorts hur vi spritar händerna. Detta visade att vi spritat otillräckligt. Ett nytt utskrivningsmeddelande till distriktssköterskan är utarbetat. När patienten kommer för staplesborttagning, skall hon ta kontakt med ortopedmottagningen för rådgivning om misstanke om infektion finns. Vi ger även en muntlig information till patienten vid hemgång, att de skall vända sig till ortopedmottagningen om de misstänker infektion. Hittills har vi haft en del telefonsamtal för rådgivning och oftast får patienterna ett mottagningsbesök hos sjuksköterska för bedömning. Det har gått ut skriftlig ut information till alla Distriktsläkare ang VRISS - projektet. Om patienter söker för misstanke om infektion skall de hänvisas till ortopedmottagningen. Vi har tagit odling på benskena och cryo – cuff manschett vilket visade på bakterieväxt. Vi gjorde om odlingarna efter att vi spritat manschetterna rikligt . Svaren visade på en betydlig minskning av växt. Rutinen är nu att sprita flödigt mellan varje patient. För att sprida VRISS har vi haft en hygiendag för hela lasarettet, med god uppslutning. Inbjudna var Hygiensjuksköterska, Infektionsläkare VRISS – teamet från Lindesberg samt VRISS medicin och vi från ortopeden. Vi har även varit med som utställare och föreläsare på

IDÈ-mässa i Örebro. Vi har figurerat i ortspressen och på TV, dessutom varit inbjudna till olika avdelningar på Karlskoga Lasarett för att berätta om VRISS.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Vårt mål är 0 % infektioner, vilket vi inte har uppnått. Jämfört med år 2005 har vi ett bättre resultat, då vi hade 4,6 % ytliga och 1,01 % djupa infektioner. T o m oktober har vi opererat 189 plastiker. Av dessa har 4 fått en ytlig sårinfektion d v s 2 %. Ang klädregler och basala hygienrutiner har vi förbättrat oss avsevärt, men inte nått målet riktigt än. Det har varit lätt att genomföra förändringsarbeten p.g.a. att vi har en liten klinik. Vi har stöd från klinikledningen och från övrig personal.

Så här arbetar vi vidare: Samarbetet med Mikrobiologen fortsätter och mätningar av infektioner sker kontinuerligt en gång i månaden. Vi kommer att följa basala hygienrutiner och klädrutiner en gång i kvartalet. Detta för att uppnå vårt mål till fullo.

Kommentarer: Vi har under projektets gång anmält oss till Karlskoga Lasaretts Kvalitetspris 2006. Där kriterierna för förbättringsarbetet skulle: leda till positiva konsekvenser för patienten, vara möjlig att utvärdera, vara ett nytänkande ,vara generaliserbart och leda till positiva konsekvenser för lasarettet Vi fick första priset som förutom äran var på 7 500 kronor. Vi har förekommit i flera lokala tidningar.

Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Inga stora och avancerade undersökningar, Vi testar i liten skala och anammar eller förkastar testet.

- Nackdelar Vi har inte så många operationer på ett år och projekttiden är för kort att utvärdera det hela på ett korrekt sätt. De djupa infektionerna kommer oftast vid ett senare tillfälle. Vi tycker att arbetsplatsen för VRISS är tidskrävande. - Mest givande Att träffa människor från hela Sverige med olika erfarenheter och arbetsplatser vid lärandeseminarierna. - Svårast Att få tiden att räcka till. - Lärdomar Att inte vara rädd för att testa olika förändringar. Små förändringar kan leda till stora förbättringar.

Team: Lindesbergs lasarett Syfte med deltagandet i Genombrott: Att genom ett sjukhusövergripande arbete reducera vårdrelaterade infektioner med fokusering på hantering av central venkateter (CVK) och perifer venkateter (PVK)

Teammedlemmar:

Sjuksköterska Lena Forsgren lena.forsgren@orebroll.se, kontaktperson Röntgensjuksköterska Ingela Calmervik, röntgen Sjuksköterska Anki Eklund, kirurgavd -allmän Sjuksköterska Linda Holz, kirurgavd - allmän Sjuksköterska B-M Eriksson, kirurgavd - ortopedi Sjuksköterska Maria Sjöberg, kirurgavd - ortopedi Sjuksköterska Anneli Lindberg, medicinavd - kardiologi Sjuksköterska Anneli Krantz-I, medicinavd - stroke Population Sjuksköterska Kristina Karlsson, medicinavd - allmän Patienter vid Lindesbergs lasarett Sjuksköterska Jenny Siipo, IVA med ca 100 vårdplatser fördelat Lokala kontaktpersoner: sjuksköterska Maria Lundholm, akutmott.; sjuksköterska Marie Hagström, ambulans; på två kirurgavdelningar, tre medicinavdelningar, intensivvård sjuksköterska Anna-Lena Lindhe, op/anestesi och uppvakningsavdelning samt Utvecklingschef Eva Carlsson akutmottagning, ambulans, Hygiensjuksköterska Birgitta Israelsson op/anestesi och röntgen. Infektionsläkare Bengt Jacobssn Inkluderade är enheter som Anestestiläkare Mikael Sandström kommer i kontakt med CVK Anestesiläkare Katalin Hamori eller PVK. Bakgrund och problem: Hantering av central och perifer venkateter har ansetts otillfredställande med dålig följsamhet till befintliga riktlinjer. En osäkerhet i hanteringen har funnits med olika och lokala föreskrifter. Patientsäkerheten har därmed bedömts vara mindre tillfredställande med risk att patienter skulle drabbas av vårdrelaterade infektioner. Då infektionsregistrering har saknats på sjukhuset har denna bedömning skett utifrån diskussion med sjuksköterskor från inkluderade enheter. Patienter förflyttas ofta inom ett sjukhus och möter personal från olika enheter. För att förbättringar i vården verkligen skall gynna patienten behöver denne få tillgång till förbättringarna oavsett var vården ges eller vem som vårdar. Med detta som utgångspunkt startades det sjukhusövergripande förbättringsarbetet. Mål: Huvudmål: Måldatum: 061031 1. Inga patienter, dvs 0 antal , vid Lindesbergs lasarett skall drabbas av en CVK relaterad infektioner. 2. Inga patienter, dvs 0 %, vid Lindesbergs lasarett skall drabbas av tromboflebit relaterat till PVK. Processmål: Måldatum: 061031 1. Personalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler skall vara 100 % . 2. Sjuksköterskor skall i hög grad eller helt och hållet känna sig säkra i hantering av PVK och CVK och blodkomponenter och var riktlinjer finns. 3. - Dokumenterad följsamhet av riktlinjer för CVK avseende daglig inspektion av insticksställe, byte av förband, byte av membran skall vara 100 %. - Dokumenterad följsamhet av riktlinjer för PVK avseende daglig inspektion och insättningsdatum skall vara 100 %.

Mått: Huvudmål 1- CVK relaterad infektion: Antal positiva odlingar av kateterspets och samtida klinisk misstanke. Samtidigt har antal CVK:er registrerats. Huvudmål 2 - tromboflebit: Andel > grad 0 enligt graderingsskala (Maddox) i Hälso- och sjukvårdens handbok på patient med kvarliggande PVK. Processmål 1 Andel personal som följt riktlinjer för basal hygien och klädregler Processmål 2 Andel sjuksköterskor som känt sig i hög grad eller helt och hållet säkra i att hitta riktlinjer och i att hantera CVK och PVK. Processmål 3 - Andel dokumenterad följsamhet av daglig inspektion av insticksställe, förbandsbyte och byte av membran på CVK. - Andel dokumenterad följsamhet av daglig inspektion och insättningsdatum av PVK. Hur gjordes mätningarna? Huvudmål 1 Kateterspets odlades på samtliga CVK:er vid utsättandet. Positiva odlingar journalgranskades för bedömning av klinisk misstanke och därmed CVK relaterad infektion. Samtidigt registerades det totala antalet CVK:er. Registrering sammanställdes månadsvis. Huvudmål 2 Prevalens tromboflebiter observerades 1g/månad på samtliga patienter med kvarliggande PVK utifrån graderingsskala (Maddox) i Hälso- och sjukvårdens handbok. Processmål 1 Följsamhet av basal hygien och klädregler mättes genom oanmäld observation 1g/månad där minst två personer/enhet (totalt minst ca 20 personer) observerades avseende basal hygien och samtlig närvarande personal avseende klädregler vid tidpunkt vald av observatör. Processmål 2 Enkät till samtliga sjuksköterskor på deltagande enheter i februari och september/oktober. Enkäten utformades för självskattning i säkerhet att hitta riktlinjer och i hantering av CVK och PVK. Processmål 3 - Journalgranskning av dokumentation av daglig inspektion av insticksställe CVK, byte av förband och byte av membran på CVK. - Journalgranskning av dokumentation av daglig inspektion av PVK och insättningsdatum av PVK. Andel korrekta CVK respektive PVK dygn mättes i juli (”före mätning”) och i oktober.

Resultat: HUVUDMÅL 1 CVK relaterad infektion Lindesbergs lasarett 2006

Antal 8

Kommentar: Ett bortfall kan inte helt uteslutas då risk finns att odling/ registrering av inlagd CVK kan ha förbisetts.

6 4 2 0 Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Antal CVK:er CVK relaterad infektion Målvärde

HUVUDMÅL 2 Andel tromboflebit vid Lindesbergs lasarett, 2006

ec D

ov N

O kt

Se pt

Au g

ril

M aj

M ar

Fe b

st ar t pr oj ek t

Ju ni

N= 19-35

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Andel tromboflebit

Kommentar: Alla enheter finns inte registrerade vid samtliga tillfällen, vilket innebär ett mindre bortfall. Under juni, juli och augusti har urvalet ändrats p.g.a. sammanslagning av vissa enheter.

Fö

Målvärde

PROCESSMÅL 1 F ö ljs a m h e t t i ll b a s a la h y g ie n r u t in e r L in d e s b e r g s la s a r e t t 2 0 0 6

Andel 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

t ep

ug A

li Ju

ni Ju

aj M

il pr A

r M

eb F

T id s p e r io d

Fö

A n d e l k o r re k ta M å lv ä r d e

D ec

N ov

O kt

Se pt

Au g

Ju li

Ju ni

aj M

ar s M

Fe br ua ri

Ap ril

Följsamhet till klädregler Lindesberg lasarett 2006

Andel 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Kommentar: Alla enheter finns inte registrerade vid samtliga tillfällen, vilket innebär ett bortfall. De enstaka enheter som fallit bort har varierat, men företrädesvis har akutmottagning, ambulans och op/anestesi saknats. Under juni, juli och augusti har urvalet förändrats p.g.a. sammanslagning av vissa enheter. Nedgång i mätningar har diskuterats men någon förklaring har inte urskiljts. Mätresultat har återkopplats till deltagande enheter inkl. avdelningschefer, sjukhusledning och även redovisats i sjukhusets informationsblad.

Tidsperiod

Andel korrekta Målvärde

PROCESSMÅL 2

Andel i hög grad eller helt säkra

Säkerhet i riktlinjer och hantering av CVK - sjuksköterskors självskattning 2006 (n = 36,44) Team Lindesberg Säker i hitta CVK riktlinjer

100% 80%

Säker i hantering av CVK

60%

Målvärde 40% 20% 0%

febr

okt

Säkerhet i riktlinjer och i hantering av PVK - sjuksköterskors självskattning 2006 (n = 36, 44) Team Lindesberg Andel i hög grad eller helt säkra

Kommentar: Planerade åtgärder för måluppfyllelse har varit utbildningsinsatser och ”lathundar” tillgängliga på intranätet.

100%

En förbättring kan noteras trots att kortfattade riktlinjer inte finns på Intranätet ännu men de har presenterats och mindre utbildningstillfällen har hållits.

Säker i hitta PVK riktlinjer

80% 60%

Säker i hantering av PVK

40%

Målvärde

20% 0%

febr

okt

PROCESSMÅL 3 Dokumenterad följsamhet till CVK riktlinjer* - andel korrekta CVK dygn (n=14, 15) Lindesbergs lasarett 2006 100%

Andel korrekta Målvärde

80% 60%

* Riktlinjer: - Daglig inspektion av insticksställe - Byte av förband minst var 6:e dygn - Byte av membran var 3:e dygn

40% 20% 0%

juli

Kommentar: Checklista/infartsjournal har införts mellan första och andra mättillfället. Mätningarna är genomförda på enstaka enheter, företrädesvis IVA, där checklistan introducerats

okt

Dokumenterad följsamhet till PVK riktlinjer* - andel korrekta (n=22, 20) Lindesbergs lasarett 2006 100%

Andel korrekta Målvärde

80% 60%

* Riktlinjer: - Insättningsdatum - Daglig inspektio n

40% 20% 0%

jul/aug

okt

Förändringar som testats: Förändringar i anslutning till CVK hantering • Nytt CVK förband (Tegaderm 1655) infört med lätthet och används överallt där CVK.er förekommer mer frekvent då fixeringen är mycket bra jämfört med tidigare förband. • Avspritade avställningsytor vid omläggning av CVK och byte av ventilsystem infördes som "PPR", dvs utan att testas. Osäkert om förändringen används av den enskilde. • Bedömningsskala för CVK insticksställe som underlättar bedömning och dokumentation. Är ännu endast införd på IVA och används i dagligt arbete. • Algoritm för misstänkt CVK relaterad infektion - är under införande. Förändringar i anslutning till PVK hantering • Rena saxar placerade vid förband/fixeringsmaterial infört för att minska användning av ”orena” saxar ur rockfickor. Osäkerhet i omfattning av användning i dagligt arbete. • Membran på PVK för desinfektion före injektion/anslutning av infusionsaggregat. Efter test skedde en automatisk spridning bland deltagande enheter och används i allt större utsträckning på flertalet. Positiva kommentarer har varit att det blir mindre blodspill och därmed nytta även mot blodsmitta. Med syfte att underlätta följsamhet till basal hygien och klädregler • Anslag för basal hygien där varje enhet definierar patientnära vårdarbete - när skyddsrock/plastförkläde ska användas - med syfte att påminna personalen och informera patienter och anhöriga. Har fått en bred spridning på sjukhuset och framförallt har många bra diskussioner omkring basal hygien förekommit. • Handsprit på sängar – infört överallt varav några enheter sedan tidigare. • Handsprit på provtagningsvagnar infört på de flesta enheter varav någon sedan förut. • Automat för handdesinfektion. Ca 35 st. har placerats ute på de olika enheterna med omdömet att det är ”lätt” och ”kul” att sprita händerna. • Handskhållare infört överallt. • Plastförkläden/patientbunden skyddsrock. Plastförkläden har använts sporadiskt på enstaka enheter tidigare men nu införts på flertalet. Dessa är särskilt till nytta på enheter som kommer i kontakt med stort antal patienter och under kortare tid (operation, rtg, akutmott.). Någon föredrar skyddrock och har återgått till detta, och då patientbunden. • Klädkrokar utanför patientsalar har införts på flera enheter, någon sedan tidigare. Nyttjas mest av undersköterskor och sjuksköterskor. Förändringar med syfte att öka säkerheten för sjuksköterskor att hitta riktlinjer och hantera CVK och PVK . • Kortfattade riktlinjer, ”Lathundar” för CVK och PVK samt blodkomponenter inlagda på intranät och lättillgängliga på respektive enhet t ex provtagningsvagnar. Förändringen har tagit lång tid att införa då granskning och godkännande ska ske på sjukhusledningsnivå. Förändringar med syfte att underlätta följsamhet till riktlinjer för CVK och PVK • Gemensam checklista/infartsjournal har utformats för signering av daglig inspektion av insticksställe CVK, byte fixeringsförband och membran på CVK samt signering av daglig inspektion av PVK och insättningsdatum PVK. Mycket positivt mottagande på IVA, övriga enheter mer tveksamma. Justering görs allteftersom och kommer förmodligen att revideras med jämna mellanrum i framtiden. • Datummärkning av infusionsaggregat infört på flertalet enheter men en osäkerhet i daglig användning finns. • Tidsmärkning av blodaggregat infört i första hand på IVA. Positiv inställning, men förefaller inte användas i någon större utsträckning.

Aktiviteter: Förberedelse • Projektet inleddes i okt/nov 2005 med litteraturgenomgång för valda fokusområden • Organisation. Den sjukhusövergripande projektgruppen utformades utifrån intresseanmälan från intresserade representanter från enheter som kommer i kontakt med CVK eller PVK. Projektgruppen indelades i arbetsgrupper, CVK- PVK (totalt ca 10 personer). Kontaktpersoner utsågs på enheter som har liten eller kortvarig kontakt med fokusområden eller som hade ett mindre möjlighet att avsätta tid för projektarbete. Allt utifrån behov har sedan olika tvärgrupper varit aktiva under projektets gång. ”Experter” eller nyckelpersoner anslöts (hygiensjuksköterska, infektionsläkare, anestesiläkare). Utvecklingschefen som var uppdragsgivare har medverkat som rådgivande och länk till sjukhusledningen. • Initialt samlades deltagarna för diskussion om brister i hantering av CVK och PVK. Presentation och planering av projektet (mål, mätmetoder m.m.). En kortare genomgång om genombrottsmetodiken hölls för samtliga deltagare. • I projektstarten informerades om projektet i avdelningschefsgrupp, verksamhetschefsgrupp och ledningsgrupp för förankring i ledning på olika nivåer. • Inventering genomfördes av sjukhusets riktlinjer liksom insamling av lokala riktlinjer från olika enheter i Örebro läns landsting. • Kortfattade riktlinjer för hantering av CVK och PVK har utarbetats. Information Utbildning Spridning. • Månadsrapportering med mätresultat till avdelningschef, utvecklingschef m.fl. Avdelningscheferna har upplevt sig vara välinformerade om projektarbetet. • Fortlöpande information med återkoppling av mätningar har skett till all personal på Intranät, i sjukhusets informationsblad ”Ådran”, på sjukhusgemensam anslagsplats, på avdelningsmöten. I en mindre enkätundersökning framkom att information om projektet företrädesvis erhållits på intranätet och genom ”personlig” information varför dessa kommunikationsvägar sedan föredragits. • VRISS dag för all personal på sjukhuset (Vårdrelaterade infektioner, sepsis, basal hygien, VRISS projektet med CVK – och PVK riktlinjer och utställning av PVK- och CVK material m.m.) Ca 40 personer deltog från spridda enheter. • I juni hölls utbildning i basal hygien för sommarvikarier/nyanställda. • Medverkan i An/op:s hygiendag i augusti. • Initierat information/utbildning om basal hygien till sjuksköterskestudenter och AT läkare • Mindre utbildningstillfällen om hantering av CVK och PVK har hållits på enheter av respektive projektdeltagare. • Riktad information till enheter utanför projektet (kem lab., kirurg- och medicinmottagning, paramedicinska enheten) • Medverkan i Karlskogas VRISS dag i september med också en träff med deras PVK– grupp. Fortsatt erfarenhetsutbyte med Karlskogas PVK grupp planeras. • Medverkan i artiklar i lokaltidning och landstingstidningen T-bladet. • Deltagande med poster i Lust & Kunskap och med poster och föreläsning på Idémässan, Örebro. Övrigt • Hygienombud involveras från april och sammanstrålning har skett vid tre tillfällen för information och diskussion. De har varit ett stöd för projektdeltagarna ute på enheterna samt varit behjälpliga i mätningar. • Test av handdesinfektion med UV lampa och fluorescerande vätska på alla enheter

Sammanfattning kring måluppfyllelse: • Inga CVK relaterade infektioner har konstaterats. Målet var uppnått redan från projektstarten. Föredata saknas i någon större utsträckning då inte infektionsregistrering tidigare funnits. Vi valde att avstå från journalgranskning av tidsskäl men ansåg att området var angeläget att arbeta med för att påbörja registrering av CVK relaterade infektioner och för att förbättra en icke optimal hantering med syfte att minska risken för framtida CVK relaterade infektioner. • Nollvisionen för tromboflebiter infriades i juni men under hösten har en negativ trend noterats vilket initierar ett fortsatt arbete med PVK hantering. • Målet för följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler har inte uppnåtts men en markant förbättring kan noteras. Under sommaren sågs en tillbakagång, inga särskilda bakomliggande faktorer har dock identifierats. Kanske kan det vara så att sommaren innebär att allt inte är ”som vanligt”, att man inte i allmänhet inte gör som man brukar. • Inte heller för övriga processmål har målen uppnåtts, dock kan förbättringar noteras.

Sammanfattningsvis uppfattar vi att vi nått framgång i projektet. Enskilda bakomliggande förbättringsidéer kan inte urskiljas. Sannolikt kan uppnådda resultatförbättringar ha sin grund i fokusering på problemen och att det därmed blivit en allmän skärpning. Vi tror att mätningar som återkopplas till berörda är av största vikt och är ett bra diskussionsunderlag som har och ska utnyttjas för att alla medarbetare ska bli delaktiga i förbättringsarbetet. Här kan vi särskilt notera vårt gemensamma anslag om Basal hygien där enskilda enheter har konkretiserat patientnära vårdarbete. Diskussionen har uppstått just utifrån mätningar och utmynnat i behov att komma överens om konkreta vårdsituationer när t ex skyddsrock ska användas. Viktiga allmänna förutsättningar, vilka vi också arbetat med under projektets gång, har varit ledningens stöd, avsatt tid, lämplig organisation, information/kommunikation och tålamod. VRISS har verkligen blivit hela sjukhusets projekt där vi uppfattar att vi haft ledningens stöd på olika nivåer bl.a. genom visat intresse, uppmuntran och att få ta plats i olika sammanhang. Avdelningschefer kan ses som nyckelfigurer då de ”äger” tiden och därför viktiga att ha med på tåget. De har uttryckt i en enkät att de varit väl informerade om projektet och att varje enskild enhet fått sina intressen tillgodosedda och haft stor nytta av projektet, särskilt för att förbättra personalens basala hygien. Att arbeta sjukhusövergripande kräver en lämplig organisation vilket vi tycker oss ha haft. Vi har haft avsatt tid, ca sex gemensamma heldagar då största delen av projektarbetet har skett. Det har däremot varit svårt för enskilda projektdeltagare att avsätta tid för projektarbete däremellan, vilket hade varit önskvärt i större utsträckning för arbete på egen enhet. Samordnaren av projektet har avsatt mycket tid för planering, information/kommunikation och dokumentation. Stort gemensamt arbete har lagts på information och kommunikation inom och utanför projektgruppen, vilket vi anser vara en av grunderna till framgång. Det tar tid att testa och införa förändringar på många enheter vilket har krävt tålamod. Enskilda VRISS deltagare har upplevt sig ensamma i arbetet på sina egna enheter. Därför har hygienombuden involverats. En utmaning har också varit att få projektdeltagare att känna sig verkligen delaktiga i projektarbetet, särskilt initialt.. Vi har därför alternerat personer på de olika lärandeseminarierna. Det hade sannolikt varit bra att i projektstart ha haft en mer grundlig gemensam introduktion i genombrottsmetodiken. Trots allt så har projektdeltagarna i en enkät uppgivit att de känt sig i hög grad eller i mycket hög grad delaktiga .

Så här arbetar vi vidare: • Fortsatt kvalitetsarbete med CVK och PVK planeras genom en sjukhusövergripande grupp. Önskvärt är att ett bra system för infektionsregistrering åstadkommes och därmed en samordnad fortsatt registrering av CVK relaterade infektioner. En diskussion med projektdeltagare har förts och i december planeras en träff med ledningen för utformning av en sådan grupp. • Området basal hygien kommer att överlämnas till hygienkommitté och hygienombud. • I november planeras ett VRISS seminarium för all sjukhuspersonal med innehåll av odlingstekniker, tbc, utställning från VRISS projektet. Kommentarer: Utgångspunkter i att arbeta sjukhusövergripande, förutom den direkta patientnyttan, var att dela på arbetsbelastning, främja lokalt erfarenhetsutbyte och samarbete inom sjukhuset och en bred spridning av förbättringskunskap. Sju av deltagande enheter har belastats tids- och personalmässigt i viss mån eller inte alls (enkät aug 2006) vilket kan tolkas som delad arbetsbörda. Erfarenhetsutbyte har skett vid de gemensamma heldagarna vilket har lett till ökad förståelse för andra enheter. Om en bred spridning av förbättringskunskap har skett är osäkert, dock har mer än hälften av projektdeltagarna i hög grad lärt mer om förbättringsarbete och resten i viss mån (enkät aug 2006). Att arbeta med Genombrott: - Fördelar o Ökad kunskap i förbättringsarbete. o Kunskap kan implementeras ganska snabbt. o Tester ger möjlighet till delaktighet hos alla personal. o Genom att ”testa” kan det vara lättare att överbrygga motstånd än om förändringar permanentas direkt. • Att delta i ett nationellt projekt ger draghjälp och pådrivande i förändringsarbetet. - Nackdelar • Vissa personer kan ha svårt ta till sig förändringar då arbetet inte sker strikt vetenskapligt. Detta kan vara anledning till att det har varit svårt att få ett större läkarengagemang. • Tidskrävande, för sjukhusövergripande arbete särskilt information och dokumentation. - Mest givande o Ökad kunskap och uppmärksammande av valda problemområden och vårdrelaterade infektioner. • Erfarenhetsutbyte med enheter på andra sjukhus • Lokalt erfarenhetsutbyte, ökad förståelse för andra enheters arbetssituation. - Svårast • Att avsätta tid. Svårighet att kliva ur patientarbete och avsätta tid kortare stunder. • Att inte kunna utnyttja grupparbetsplatsen för erfarenhetsutbyte p.g.a. av dess tröghet. - Lärdomar • Alla projektdeltagare bör ha utbildning i genombrottsmetodiken i tidigt skede. • Tidig förankring i ledning på olika nivåer är en viktig förutsättning. • Läkares medverkan är nödvändigt i förändringsarbete, men kan se ut på olika sätt. Bäst är förstås läkare som drivande kraft men det kan också fungera med läkare som deltar som t ex experter och länk till läkarkollegor. • Ett sjukhusövergripande arbete är möjligt på ett mindre sjukhus som Lindesbergs lasarett. Projektdeltagare får kunskaper inom valda fokusområden och om förbättringsarbete vilket bör utnyttjas för ett fortsatt kvalitetsarbete.

Team: Halmstad IVA Syfte med deltagandet i Genombrott:

Teammedlemmar:

Reducera antalet ventilator associerade pneumonier, samt infektioner relaterade till central venkateter (CVK)/central dialys kateter (CDK) hos patienter på Länssjukhuset i Halmstad. Population Patienter som respiratorvårdats mer än 48 timmar. Patienter med CVK/CDK.

Annelie Björnfors, kontaktperson annelie.björnfors@lthalland.se Sjusköterska Lena Hellberg Läkare Fredrik Holmquist Läkare Urban Sicard

Bakgrund och problem: Inom intensivvården är infektion sekundärt till endotracheal intubation, s.k. ventilator associerad pneumoni (VAP), samt infektioner relaterade till centralvenösa katetrar (CVK,CDK) välkända komplikationer.

Intensivvårdsavdelningen vid Länssjukhuset i Halmstad har 8 platser och vårdar knappt 600 patienter per år. Punktprevalensstudier avseende vårdrelaterade infektioner (VRI) finns på sjukhuset sedan 2001 och visar att förekomsten sedan dess minskat från 10 % till 7 %. Incidenserna av VAP och CVK/CDK-relaterade infektioner har dock inte varit kända p.g.a. bristfällig dokumentation och uppföljning. En journalgenomgång visade att av de 36 patienter som ventilatorbehandlats >48 timmar från 1 nov 2004 - 31 okt 2005 kunde sex stycken, 17 %, ha haft VAP enligt SIRs definition (Svenskt Intensivvårdsregister). Andelen positiva odlingar av CVK-spetsar var under samma tidsperiod 49 % (gäller hela sjukhuset). Data över frekvensen CVK-relaterade infektioner saknades. Siffrorna är retrospektiva och därmed osäkra. När projektet startade hade vi redan infört en del åtgärder för att motverka VRI, t.ex. basala hygienrutiner och klädregler, munvårdsschema på intuberade patienter, samt väl genomarbetade riktlinjer avseende inläggning och skötsel av central venkateter. Följsamheten till dessa åtgärder var dock bristfällig. Vid genomgång av tänkbara åtgärder syftande till minskad incidens av VAP kunde vi konstatera att mycket var provat av andra men att det ofta är svårt att dra alltför säkra slutsatser. I ”100 000 Lives Campaign” hade man minskat VAP med 45 % genom att införa ett paket av åtgärder, dvs. höjd huvudända, daglig wake-up call för att minimera sedering, daglig bedömning av möjlighet att extubera, ulcusprofylax samt trombosprofylax. Flera av dessa rutiner var redan införda på avdelningen, men på ett ostrukturerat sätt och efterföljdes därför inte alltid. Andra åtgärder vi ansåg vara intressanta inkluderade ökat fokus på tidig tracheotomi i förekommande fall, utvärdering av endotrachealtub med subglottisk sugkanal och tidigt byte till tunn näringssond. De enda bakgrundsdata vi kunde få fram kring CVK-relaterade infektioner var andel koloniserade kateterspetsar på hela sjukhuset. Vi valde att följa denna parameter även om dess relevans kan diskuteras. Det är en uppenbar risk att förbättrade rutiner på IVA får mindre genomslag i statistiken eftersom hanteringen av CVK/CDK på vårdavdelningarna ligger utanför vår kontroll.

Mål: Resultatmål 1: Förekomsten av VAP skall minska till < 10 % av antal patienter vårdade > 48 timmar i ventilator under perioden 060101-061031. Resultatmål 2: Andel koloniserade CVK/CDK skall minska till < 25 % under perioden 060101-061031. Processmål 1: Följsamhet till basala hygienrutiner skall vara 100 % till 061031. Processmål 2: Följsamhet till klädregler skall vara 100 % till 061031.

Mått: Resultatmål 1: Genom registrering av andel patienter som legat > 48 timmar i respirator och fått diagnoskoden VAP. Resultatmål 2: Genom att ta del av mikrobiologens registrering av andel koloniserade centrala venkatetrar. Upprättande av eget register avseende CVK-relaterad infektion. Processmål 1: Andel personal som följer de basala hygienrutinerna. Processmål 2: Andel personal som följer klädreglerna.

Hur gjordes mätningarna? Resultatmål 1: Vi har omarbetat vår IVA registreringsblankett för att kunna dokumentera förekomsten av eventuell VAP. Ventilatortid över respektive under 48 timmar förs in var för sig. Om >48 timmar så måste ansvarig läkare även ta ställning till om pneumoni föreligger och i så fall om kriterierna för VAP enligt SIRs definition uppfylls. Statistik förs varje månad och skrivs in i diagram. Vi har även infört protokoll för intuberade patienter som dagligen skall fyllas i av rondande läkare. Gäller punkterna i ”100 000 Lives Campaign” (se ovan), samt ställningstagande till tracheotomi, byte till endotracheal tub med subglottisk sugkanal och byte till tunn näringssond (efter etablerad sondmat). Resultatmål 2: För att reducera antalet koloniserade CVK:er förändrade vi rutinerna vid inläggningen så att det nu görs helt sterilt utom i mycket akuta situationer. Vi reviderade våra riktlinjer kring skötsel av centrala venkatetrar och informerade vårdavdelningarna om detta. Mikrobiologen tillhandahåller data avseende andel koloniserade kateterspetsar på sjukhuset (av de som skickas till odling). Statistik förs varje månad och skrivs in i diagram. Vidare har en ny registreringsblankett för CVK har införts där bl.a. teknik och ev. komplikation vid inläggning dokumenteras. Blanketten följer patienten. Vid avlägsnandet av CVK:n dokumenteras eventuella tecken på lokal infektion/ misstänkt kateterrelaterad bakteremi samt om kateterspetsen är skickad till odling. Blanketten skickas därefter till IVA för registrering. Processmål 1 och 2: Oanmälda observationer av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler gjordes på 10 personer från olika yrkeskategorier 1 gång/månad.

Resultat: Resultatmål 1 Andel patienter med ventilatorassocierade pneumoni (VAP) Team: IVA Länssjukhuset Halmstad

Procent

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Tidsperiod

N ov em be r D ec em be r

O kt ob er

S ep te m be r

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

Ja nu ar i

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Andel Målvärde

Resultatmål 2 Andel koloniserade CVK spetsar - hela sjukhuset Team: IVA Länssjukhuset Halmstad

Procent

100% 90% 80% 70% 60%

Andel

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% Tidsperiod

be r

be D ec

er N ov

be r em

ug A

O kt

us ti

li Ju

Ju ni

aj M

A pr il

ar s M

br ua ri Fe

ar i Ja nu

Fö

pr oj

ek ts t

ar t

Processmål 1 Följsamhet till basala hygienrutiner Team: IVA länssjukhuset Halmstad

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0%

D ec em be r

ov em be r N

O kt ob er

be r Se pt em

ug us ti A

Ju li

Ju ni

aj M

A pr il

M ar s

ri Fe br ua

Fö re

pr oj ek t

st a

Tidsperiod

Processmål 2 Följsamhet till klädregler Team: IVA Länssjukhuset Halmstad

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0%

ec em

be r

be r ov em N

ob er O kt

be r m Se pt e

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

M ar s

Fe br ua ri

Fö re

pr oj e

kt st ar t

Tidsperiod

Förändringar som testats: Munvård Utföres morgon och kväll av sjuksköterska på sederad patient. Tandborstning med Zendium tandkräm, och därefter noggrann sköljning, även i svalget med Hexident 1 mg/ml . Dokumentation av ansvarig sjuksköterska gjordes på löst testprotokoll. Det visade sig att munvården inte alltid utfördes enligt anvisning och att även dokumentationen uteblev ibland. Detta föranledde en enkätundersökning bland sjuksköterskorna och undersköterskorna. Glömska och bristande rutin angavs av de flesta som huvudsaklig orsak. Att dokumentationen glömdes bort berodde förmodligen på att det lösa testprotokollet hamnade på ”fel” ställen ibland. Dokumentation sker numera på övervakningslistan. För att befästa munvårdsrutinen kommer praktisk handledning att ges.

Höjd huvudända till 30 grader På avdelningen finns två Hill-roomsängar med inbyggd gradskiva. För övriga sängar används vinkelmätare. Dokumentation av ansvarig undersköterska eller sjuksköterska gjordes på löst testprotokoll. På de flesta patienterna fungerade det bra med höjd huvudända, men det dokumenterades inte alltid. Enkätundersökning bland sjuksköterskor och undersköterskor visade att orsaken var glömska, vilket förmodligen berodde på att det lösa testprotokollet hamnade på”fel” ställen ibland. Dokumentation sker numera på övervakningslistan. Checklista vid invasiv respiratorvård Dagligt ställningstagande till wake-up call, urträning, extubation, tracheotomi, byte till tunn näringssond, byte till endotrachealtub med subglottisk evakueringskanal, samt ulcusprofylax. Checklistan fylls i punkt för punkt och signeras av ansvarig IVA-läkare på morgonronden.

Aktiviteter: - Planscher utanför IVA:s entredörr samt patientsalarna avseende hygien och klädrutiner.

- Ökat tillgängligheten för handskar, handsprit och förkläden. - Mätning av förbrukning av sprit, handskar och förkläden. - Handspritflaskor på varje IVA-säng samt på sängbritsarna på uppvakningen. - Kontroll av handspritningstekniken med hjälp av UV-lampa. - Patentnära "kit" (spritsuddar och venflonproppar) på pendeln vid sängplatsen. - Patientbunden tvål i liten förpackning. - Sängplatsbundna pennor och pennhållare på övervakningslistorna, för att inte behöva ta sina egna pennor från fickan då man har förkläde på sig. - Satt upp fler krokar att hänga rockar på. - Utbildningsdag för undersköterskor och sjuksköterskor på IVA där VRISS var en del av programmet. - Föreläsning för AT-läkare om VRISS. - Ny registreringsblankett för CVK. - Nya riktlinjer på IVA avseende CVK-hantering. Uppdukning, inläggning, omläggning, byte av 3-vägskranar, kopplingsschema för infusioner och läkemedel, komplikationer och åtgärder. - Omarbetad IVA-registreringsblankett där åtgärdsrutor och eventuell VAP diagnos fylls i av utskrivande läkare. - Provat endotrachealtub HI LO Evac. - Nya odlingsrutiner på IVA.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Målet att reducera VAP till <10 % har uppnåtts under projektperioden, vilket går att utläsa av diagram. Av de 33 patienter som vårdats i respirator >48 timmar hade tre VAP enligt SIRs definition, d.v.s. 9.1 %. (En patient som tidigare rapporterats ha VAP visade sig vid efterkontroll inte uppfylla kriterierna. En patient är vårdad vid två tillfällen, båda gångerna med respiratortider över 48 timmar, varje tillfälle är redovisat var för sig). Uttryckt som antal VAP/1000 respiratortimmar (endast

medräknat de som vårdats i respirator > 48 tim) blir siffran 0.68 st. Vad det gäller vårt arbete att reducera andelen koloniserade CVK-spetsar är resultatet inte lika entydigt (se diagram). Under två månader (juni, augusti) var andelen koloniserade spetsar i paritet med vad som sågs före projektstarten. Orsaken till detta är inte känd. Det faktum att siffrorna gäller hela sjukhuset, och att vårdavdelningarnas hantering av centrala infarter ligger utanför vår kontroll, har dock sannolikt bidragit. Vi har under projektperioden inte haft några säkra dokumenterade CVK-relaterade infektioner.Det har dock varit svårt att få fullständig återrapportering från vårdavdelningarna. Alla CVK-blanketter har inte skickats tillbaka till IVA, och en hel del av de som skickats har varit ofullständigt ifyllda. Den manuella hanteringen av informationen har varit tidsödande och med dålig kontinuitet. Således beror resultatet sannolikt inte enbart på goda hygien- och CVK-rutiner, utan också på bristande dokumentation och uppföljning. Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler har starkt förbättrats under projektets gång, och vid sista mätningen uppnåddes målet, dvs 100 % följsamhet. Att det tagit tid, och att vi under större delen av perioden legat under målet beror främst på att extern personal/konsulter har ingått i mätningarna. Attityden hos en del extern personal till de förändrade rutinerna kommer sannolikt att vara ett problem även framgent. Så här arbetar vi vidare: -Vi avser att inrätta en hygiengrupp på IVA, och att ha hygien som en stående punkt på APT. -Fortsatt utbildning och information till IVA´s egen personal. Utarbetande av standardiserat och strukturerat informationsmaterial avseende hygienfrågor till all ny personal på avdelningen. Vi avser lägga speciellt fokus på att lära ut praktiska moment såsom munvård på intuberade patienter etc. -Fortsatt mätning av följsamhet till basala kläd-och hygienrutiner en gång/månad. Fortsatt VAP-förebyggande arbete och registrering. Resultaten ska återkopplas till avdelningen. -Vi fortsätter vårt arbete med att informera och motivera extern personal vad det gäller de antagna kläd-och hygienreglerna. Vi ska undersöka möjligheterna att bygga en ”hygiensluss” på IVA vilket på ett mer tvingande sätt skulle stimulera externa konsulter till att följa dessa regler. Från årsskiftet kommer all personal som inte hörsammar reglerna att rapporteras. -IVA kommer framöver ingå i sjukhusets årliga punktprevalensstudie avseende bl.a VRI. -Vi kommer verka för att sjukhuset inför en ”hygiencertifiering” för samtliga avdelningar. Kommentarer: Nedan följer en kort sammanfattning av de fall med VAP vi haft under projektperioden. Av dessa bedöms de två första som svåra att undvika, den ena pga extremt hög infektionskänslighet och den andra pga upprepade kräkningar och sväljningsbekymmer. I det tredje fallet går det inte att identifiera någon enskild faktor som påverkat förloppet.

1. Den första patienten med VAP var en hjärtsjuk 60-årig man med diabetes mellitus och KLL. Han kom in med bilateral pneumoni och sepsis, tracheotomerades två dgr efter intubation och fick VAP sju dgr efter (Klebsiella). Patienten gick efter ytterligare drygt två veckor ad mortem i en svampsepsis med multiorgansvikt.

2. Den andra patienten är en tidigare frisk 55-årig man som får hjärtstillestånd utomlands (hypotermibehandlad + PCI). Extuberas dag nio, men kräks och aspirerar och måste därför reintuberas dag tio. Tracheotomeras dag 11. Fortsatta problem med kräkning och sväljningssvårigheter. Får VAP dag 15 efter kräkning. Skrivs ut till vårdavd dag 19 med kvarvarande trachealkanyl pga sväljsvårigheter och aspirationstendens. 3. Den tredje patienten är en 85-årig kvinna med hjärtsvikt och diabetes mellitus, som kommer in efter halstrauma och omedelbart vakenintuberas pga uttalad stridor. Efter fyra dgr får hon VAP. Tracheotomeras dag fem. Skrivs ut till vårdavd dag åtta med kvarvarande trachealkanyl. Att arbeta med Genombrott:

- Fördelar Att få ett resultat på förändringsarbetet som går att visa personalgruppen.Utbyte av erfarenheter med andra enheter med liknande problem. Medvetandegöra kinikledningen via deltagande på LS. - Nackdelar Tiden som lagts på rapporter och datorarbete är för lång. Alldeles för lite utbildning av arbetsytans dataprogram. Mera tid ett krav! - Mest givande Att kunna iaktta ett förändrat arbetssätt på avdelningen. Lärandeseminarierna. Att vi har fått så många i personalgruppen att engagera sig i projektet. - Svårast Få tiden att räcka och att få gemensam tid i teamet.. - Lärdomar Att efter införandet av en förändring eller ny rutin måste uppföljning och påminnelse förekomma ofta.

Team: Dialysavdelningen i Kalmar Syfte med deltagandet i Genombrott:

Teammedlemmar:

Att minska antalet accessrelaterade infektioner hos hemodialyspatienterna i Kalmar.

Mattias Alvunger, överläkare, mattiasa@ltkalmar.se, kontaktperson

Population 55-60 patienter upptagna i kronisk hemodialys.

Maria Mörsare, dialyssköterska, mariamo@ltkalmar.se, Marie Fridlund-Svensson, dialyssköterska, mariefs@ltkalmar.se

Bakgrund och problem: Vi har under senaste åren haft ett stadigt ökande antal patienter och dialysbehandlingar särskilt via central dialyskateter. Parallellt med denna utveckling har vi under åren 2003-2005 sett närmast en fördubbling av sepsisfrekvensen. Mål: Resultatmål 1: Att minska antalet odlingsverifierade sepsis med 40 % från år 2005 till 2006. Resultatmål 2: Att ingen patient ska drabbas av kliniskt relevant exit-site- eller tunnelinfektion under sista kvartalet 2006. Processmål 1: 100 % följsamhet av basala hygienrutiner. Processmål 2: 100 % följsamhet till klädrutiner Mått: Resultatmål 1: Sepsisfrekvens (antal positiva blododlingar per 1000 dialyser) Resultatmål 2: Frekvens av exit site infektioner (antal infektioner per 1000 dialyser) Processmål 1: Följsamhet till basala hygienrutiner. Processmål 2: Följsamhet till klädrutiner.

Hur gjordes mätningarna? Resultatmål 1: Varje månad sammanställdes resultatet av samtliga blododlingar som tagits på dialysen och antalet positiva odlingar räknades. Antalet positiva blododlingar under de senaste tre månaderna vid månadsskiftet för mätningen relaterades till antalet utförda dialysbehandlingar under samma tidsperiod och resultatet angavs som antal sepsis per 1000 dialysbehandlingar. Anledningen till att data presenteras som medel för 3 månader är att vi relativt sällan ser sepsis (ungefär 1 sepsis per månad) och att datapresentationen och uppföljningen på månadsbasis visat sig ge en svårtydd bild med ”hackig kurva” mellan 0-2 sepsis per månad. Det presenterade medelvärdet för 3 månader ger en tillräckligt tydlig förändring vid ökat antal infektioner samtidigt som vi inte förleds tro allt är bra bara för att vi haft 0 sepsis under 2 månader. Vi har också följt en kumulativ sepsisfrekvens där samtliga positiva blododlingar under studieperiden 2006 relateras till totala antalet genomförda behandlingar under studieperioden. Mätmetoden ger ett medelvärde över en allt längre tidsperiod. Den ger inte lika tydligt utfall vid tillfälliga förändringar på samma sätt som vid 3-

månadersmedelvärdet ovan men ger bättre möjlighet till jämförelse med åren 2003-2005. Resultatmål 2: Vid varje dialystillfälle bedömdes exit-site-status hos patienterna med CDK enligt en fem-gradig skala. 0 poäng motsvarar normalt (oretat) status. Fler än ett poäng klassificerades som exit-site-infektion. Antalet exit-site-infektioner under de senaste tre månaderna relaterades till antalet genomförda CDK-dialysbehandlingar under samma tidsperiod och angavs som antal exit site-infektioner per 1000 CDK-dialysbehandlingar. Processmål 1 och 2: Följsamheten av basala hygienrutiner mättes varje månad. Arbetsgruppen iakttog 10 individers sätt att tillämpa hygienrutiner i viktiga moment samt följsamheten till klädregler. Resultat: Resultatmål 1

3,5 3,0 2,5 2,0

sepsisfrekvens medel för senaste 3 månader

1,5

målvärde

1,0 0,5 okt

sep

aug

juli

juni

maj

april

mars

feb

0,0 jan

Antal sepsis per 1000 beh

Sepsisfrekvens i medel för senaste 3 mån

I början av studien låg våra sepsissiffror lika med föregående år 2005 men vi såg redan under våren en snabb förbättring och vi nådde redan i april under vårt mål, under sommaren sågs en lätt uppgång men den har åter vikt ner under hösten och senaste månaderna har endast haft någon enstaka positiv blododling. Nedan visas utfallet av alla sepsis under hela året relaterat till alla hittills genomförda dialysbehandlingar vid mättillfällena varje månadsskifte. Kumulativ sepsisfrekvens på hemodialysen i Kalmar 2006

sepsisfrekvens BSI per 1000 dialyser

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 ja n

feb

ma rs

ap ril

ma j

jun i

kumulativ sepsisfrekvens över hela året

jul i

au g

sep

ok t

målvärde 1,8

Resultatmål 2

18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

Exit site infektioner per 3 mån intervall

okt

sep

aug

juli

juni

maj

april

mars

feb

målvärde

jan

Antal exit site infektioner per 1000 CDK-behandlingar

Exit site infektioner för senaste 3 mån

Infektionstecknen kring exit site är och har hela tiden varit en problematisk läsning. Ökningen under våren bedömer vi mest beror på en dålig registrering initialt eftersom status tidigare aldrig dokumenterats. Om man jämför kurvorna sepsis och exit site infektioner finner man ingen samvariation och vi har inte sett ett orsakssamband mellan infektionerna hos enskilda patienter heller, d v s det verkar inte som om exit-site-infektionerna ger upphov till djupare infektioner och sepsis. Antibiotikabehandling av exit-site-infektionerna har varit sällsynta, de har ofta hanterats med sårtvätt och omläggningar. Processmål 1 Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Kalmar Dialysen

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

D ec em be r

N ov em be r

O kt ob er

Se pt em be r

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Vi såg initialt vid projektstarten en klar förbättring i följsamheten till hygienrutinerna (ovan) men med en vikande trend under sommaren. Följsamheten till klädreglerna skäptes omedelbart vid starten (nedan) och har förblivit hög under hela studieperioden

Processmål 2 Följsamhet till klädregler Team: Kalmar Dialysen

Procent

100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta 50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% Tidsperiod

D ec em be r

N ov em be r

O kt ob er

S ep te m be r

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Förändringar som testats: • Bedömning av exit-site genomförs och resultatet noteras vid varje dialys. (Mindre lyckad, missats i 30 %, har troligen lett till ökad medvetenhet om problemen men följsamheten till hygienrutinerna har trots det inte nått upp till målet.) • En ny rutin där all personal som deltar vid dialysstart använder handskar och förkläde har införts. Företrädesvis två dialyssköterskor vid CDK-start (Viktig punkt, har sannolikt minskat sepsisfrekvensen) • Blododlingssvar sammanställs månadsvis och redovisas i diagram (Lyckad, efter initialt otydlig presentation av data nu överskådlig kurva). • Tätare byten av patienternas sängkläder har införts (Lyckad) • Rutin för avspritning av de bord där startset för dialys dukas upp har införts (Troligen viktigt) • Tiden som startsetet får stå uppdukat för dialysstart har begränsats till 30 minuter. (Troligen viktigt) • UV-lampa och fluorescerande spritlösning har använts för testning av handspritning (Troligen viktig men underordnad betydelse jfr pkt 2) • Vi upplever att vi haft svårt att hitta på förbättringsförslag, våra rutiner har med ovanstående förändringar fått en stor genomslagskraft men följsamheten till detaljer har brustit, vi har också avstått från att testa nya omläggningsrutiner efter samråd med sjukhushygien. Vi uppfattar yttre störningsmoment, t ex ringande telefoner och dylikt som en delförklaring till att hygienrutiner brutits. Förslag som ännu inte testats är att koppla om alla telefonanknytningar från avdelningsstationerna till sekreterare under startfasen men det har av lokal- och bemanningsskäl inte kunnat genomföras ännu.

Aktiviteter: • Rutinen för omläggning av CDK har reviderats. • Åtgärdsschema för konstaterad exit site infektion har färdigställts. • Patientinformationsbroschyr hur man bör förfara med CDK-förband har tagits i bruk. • Vi har via utskick och arbetsmöten rapporterat VRISS-data till medarbetarna på njursektionen. • Vi har utökat vårt samarbete med sjukhushygien. Vi har regelbunden feedback till

• • •

•

anestesi kring våra problem med CDK och har planer att införa ett register kring initial hantering, anläggande, komplikationer m m av CDK. Vi har i läkargruppen internt påmint varandra om vikten att patienterna har en fistelaccess. Vi strävar efter att alla patienter som bedöms ha någon utsikt att få fungerande fistelaccess remitteras till operation. Strävan att ingen dialyspatient ska ha behandling via icke-tunnelerad CDK mer än en månad, om så förväntas ska tunnelerad CDK läggas. Via njurmottagningen har vi försökt planera för access i god tid med målsättningen att minst 80 % av patienterna ska kunna påbörja dialys planerat via tidigare anlagd dialysfistel. Detta mål har vi inte följt upp ännu men kommer att mätas vid årsskiftet tillsammans med annan mottagningsstatistik. Vi planerar ett lokalt lärandeseminarium på sjukhuset i Kalmar den 2/11.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: De nya rutinerna följs väl men följsamheten till detaljer i hygienrutiner kan bli bättre. Vi ligger långt under 100 %-målet. Yttre störningsmoment och stress tror vi bidrar till detta. Klädregler har mycket god efterlevnad.

Vår sepsisstatistik är mycket glädjande och vi har sedan i april legat på rätt sida målsättningen med 40 % reduktion och har f n endast sporadiska sepsis. Vi tror att detta hänger samman med att vi strävar efter att två personer hjälps åt vid start och en ökad användning av engångsförkläden och handskar. Vi har fortsatta problem med exit-site-infektionstecken, samtidigt har vi blivit mer observanta på detta vilket delvis kan förklara den tillsynes ökade infektionsfrekvensen under våren. Månadsgenomgångar visar att vi missat att registrera exit-site-status i omkring 30 %. Vi funderar på om vår från början godtyckliga definition av exit-site infektion egentligen har relevans, d v s om vi gör rätt när vi kallar det infektion om man får mer en 1 poäng på exitsite-status. Oftast rör det sig om en lätt rodnad tillsammans med sekretion kring CDKmynningen. Anledningen till att vi är osäkra på om det rör sig om en ”kliniskt relevant infektion” är att inte någon av dessa exit-site-infektioner givit upphov till djupare infektion (subkutan tunnelinfektion eller sepsis) och att endast en bråkdel av infektionerna har föranlett antibiotikabehandling. Det ses av infektionsdiagrammen ovan inget samband mellan ökningen av exit-site-infektioner och sepsisfrekvens som ju i stället verkar minska. Vi överväger om de noterade fynden vid exit-site kan röra sig om en icke-infektiös reaktion kring CDK. Om så är fallet kan det vara fel att kalla det vårdrelaterad infektion och det är i så fall inte heller säkert att förbättrade hygienrutiner skulle förbättra exit site status. Det är ändå av värde att fortsätta följa exit-site-status eftersom vi fortfarande uppfattar det som en markör på bristande följsamhet till hygienrutiner eller att det avspeglar att vi gör något systematiskt fel i hanteringen av CDK.

Så här arbetar vi vidare: Vi kommer att fortsätta mätningarna på likartat sätt som idag. Vi arbetar för en lugnare arbetsmiljö, särskilt vid start och avslut av dialyserna, ändrade rondrutiner, att koppla om telefonerna, att inte ha väntande patienter i lokalen – allt med syfte att bli bättre på vår följsamhet till våra, som vi uppfattar det, strikta och patientsäkra rutiner.

Kommentarer: VRISS-arbetet har inneburit mycket extraarbete för teamet. Vi skulle behöva få ut delaktigheten bland flera medarbetare. Vi har inte haft några ersättare vid frånvaro eller semester. Denna form av kvalitetsarbete behöver stimuleras ytterligare.

Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Lärande kring kvalitetsarbete. Extern kritisk granskning av vårt arbete.

Nackdelar Mycket extraarbete på några få personer, svårt att få ut delaktigheten bland medarbetare.

Mest givande Att se att kvaliteten på vårt arbete ökar under projektets gång.

Svårast Att hitta nya infall till förbättring i en redan hårt rutinstyrd verksamhet.

Lärdomar Engagera från början av projektet flera medarbetare, även från externt håll, sjukhushygien t ex. De har kommit in alldeles för sent.

Team: Ortopedkliniken Länssjukhuset Kalmar Syfte med deltagandet i Genombrott:

Teammedlemmar:

Minska förekomsten av djupa protesinfektioner hos patienter som genomgått en primär höft-, knä - eller axelledsprotes-operation. Reducera kateterrelaterade urinvägsinfektioner i samband med operation av höftfraktur. Population Vårt upptagningsområde är cirka 140000. 2005 opererade vi ca 500 arthroplastiker.

Leg läkare Tobias Jönsson, kontaktperson TobiasJ@ltkalmar.se Leg sjuksköterska Carola Wedin Operationssjuksköterska Agneta Wennberg Undersköterska Per-Olov Nordfält

Bakgrund och problem: Ortopedkliniken i Kalmar utförde år 2005 drygt 3000 operationer. Här ingår akuta och planerade operationer såsom artroplastiker av höft, knä och axlar, frakturkirurgi, ryggkirurgi och övriga elektiva polikliniska operationer. Ortopedkliniken har 36 vårdplatser och vårdar ca 1900-2000 patienter per år.

Svensk ortopedisk förening har som målsättning att frekvensen djupa protesinfektioner skall understiga 0,5 %. Antal elektiva höftplastiker 2005 var 230. Antalet mediala collumfrakturer som behandlats med Lubinusplastik var 56 och med Variocupprotes 77. Antal knäplastiker 2005 var 134. Antal axelproteser var 6. Totalt 503 ledproteser. Ortopedkliniken i Kalmar saknar för närvarande ett komplikationsregistersystem för registrering av djupa protesinfektioner. Frekvensen av djupa protesinfektioner var för 2005 totalt 3/503 (0,6%). Uppdelat på respektive operation motsvarade det 1/230 (0,4 %) för elektiva höftproteser, 1/133 (0,75 %) för frakturhöftproteser, 1/134 (0,7 %) för knäproteser. På vårdavdelningen upplevde vi att det förkom många urinvägsinfektioner bland de patienter som opererats för höftfraktur. Det saknades registrering för detta under 2005. Mål: Resultatmål 1. Minska frekvensen av djupa protesinfektioner efter primär protesoperation av höftknä- eller axelled till mindre än 0,5 %. Detta mål ska vara uppnått vid projekttidens slut 061231. 2. Minska frekvensen av vårdrelaterade urinvägsinfektioner efter operation av höftfraktur till mindre än 10 %. Detta mål ska vara uppnått vid projekttidens slut 061231. Processmål 1. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner. Detta mål ska var uppnått innan projekttidens slut 061231. 2. 100 % följsamhet till klädregler. Detta ska vara uppnått innan projekttidensslut 061231. Mått: Resultatmått 1. Kumulativt antal patienter som genomgår primär protesoperation av höft- knä- eller

axelled och som drabbas av djup protesinfektion. 2. Andel patienter som opereras för höftfraktur och som drabbas av vårdrelaterad urinvägsinfektion. Processmått 1. Andel av personalen som följer uppsatta regler för basala hygienrutiner vid patientarbete. 2. Andel av personalen som följer uppsatta klädregler vid patientarbete. Hur gjordes mätningarna? Resultatmål 1. Vi mäter förekomst av djupa protesinfektion genom retrospektiv journalgenomgång samt fortlöpande registrering av patienter som varit inneliggande på infektionskliniken under diagnosen tidig eller sen protesinfektion (T84.x) hos patienter opererade 2005 och 2006, mätning sker per angivet primärt operationsdatum. 2. Vi mäter förekomst av urinvägsinfektion genom att studera kvalitetsregistret Rikshöft, som är ett register där frakturtyp, typ av operation samt komplikationer registreras. Ansvarig sjuksköterska har dokumenterat vilka patienter som under vårdtiden har behandlats för urinvägsinfektion. Denna mätning sker månadsvis. Processmål 1. Vi mäter basala hygienrutiner genom observationsstudier månadsvis. 2. Vi mäter följamhet till klädregler genom observationsstudier månadsvis. Resultat: Resultatmål 1. Djupa protesinfektioner Population: Kumulativt antal patienter som genomgår primär protesoperation av höftknä- eller axelled och som drabbas av djup protesinfektion.

Protesinfektioner 6 Antal infektioner

Kumulerat antal djupa infektioner 2006

4 3

Kumulerat antal djupa infektioner 2005

2 1

40 2

30 0

26 3

18 7

Ku m

ul er at

an ta lo p

Antal proteser

Kommentar: Under 2006 har hittills tre djupa protesinfektioner registrerats hos ca 370 opererade patienter t.o.m. 061031. Av dessa är två elektiva höftproteser och en

knäprotes. Det motsvarar en incidens av protesinfektioner på ca 0,8%. Det går av detta inte att dra slutsatsen att antalet infektioner ökat under projekttiden. Lång uppföljningstid krävs för att kunna dra slutsatser.

2. Urinvägsinfektion Andel patienter som opererats för höftfraktur och som drabbas av vårdrelaterad urinvägsinfektion. Mål: Minska andelen till <10%. Procent

Andel patienter med UVI Team: Ortopedkliniken Kalmar

100%

90%

80%

70%

60%

Andel Målvärde

50%

40%

30%

20%

10%

Tidsperiod

D ec em b er

O kt o b er N o ve m b er

Ju li

Ju n i

M aj

A p ri l

M ar s

F eb ru ar i

Ja nu ar i

A u g u st i S ep te m b er

F ö re

p ro je kt st ar t

Kommentar: Andelen patienter med höftfraktur med urinvägsinfektion varierar påtagligt över tid. Vi kan under projekttiden inte dra slutsatsen att incidensen kunnat påverkas. Med den metod som använts för registrering, d vs antibiotikabehandling för UVI under vårdtiden, är det inte möjligt att säga hur stor andel av infektionerna som är vårdrelaterade. Sannolikt ingår här även flera patienter som behandlats för asymtomatisk bakterieuri, då kriterierna för behandling inte är homogena.

Processmål 1. Basala hygienrutiner Andel av personalen som följer uppsatta regler för basala hygienrutiner vid patientarbete. Mål: 100% Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Ortopedkliniken, Länssjukhuset i Kalmar

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

O kt ob er N ov em be r D ec em be r

A ug us ti S ep te m be r

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

Ja nu ar i

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Kommentar: Mätningarna gjordes både på operations- och vårdavdelning. Vi ser en klar trend till successiv förbättring, men det återstår ytterligare förbättring innan vårt mål är nått. 2. Följsamhet till klädregler Andelen av personalen som följer uppsatta klädregler vid patientarbete. Mål: 100% Följsamhet till klädregler Team: Ortopedkliniken, Länssjukhuset i Kalmar

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

be r D ec em be r

N ov em

kt ob er O

be r

Se pt em

ug us ti A

Ju li

Ju ni

aj M

pr il A

M ar s

ar i Fe br u

Ja nu ar i

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Förändringar som testats: På operationsavdelningen har vi genomfört en del förändringar under projekttidens gång. 1. En minuts tvättning med Descutan inför steril katetersättning. Tidigare har tillvägagångsättet vid tvättning före KAD sättning varierat och därmed också renligheten. Nu arbetar vi efter ett standardiserat PM för tvätt med Descutan. 2. "Tjugosekunders-regeln” Studier som gjorts i Karlstad har visat att partikelkoncentrationen i luften på operationssalarna minskar betydligt om alla på operationssalen står stilla under 20 sekunder innan operationen börjar. Därför genomförde vi detta utan att göra några egna mätningar innan. Operatörer och operationssköterksor informeras vid projektstart om rutinen. 3. Dörröppningar under pågående protesoperation Rutiner för dörröppningar i samband med protesinfektion sågs över, med syfte att få ner antalet dörröppningar till 0 under pågående operation. Detta för att minska påverkan på ventilationen och uppvirvlande partiklar i luften. Följsamheten har klart förbättrats under projekttiden. Dörröppningar under protesoperation sker nu endast undantagsvis. Nya stora iögonfallande skyltar som uppmanar alla till att hålla dörrarna stängda och minska onödigt spring på operationssalarna. 4. Ny incisionsduk-Ioban vid protesoperationer Studier som 3M gjort år 2004 visar bakteriehalten på huden reduceras vid användning av incisionsduk med tillsatt jod. Dessa förändringar är testade och genomförda enligt PDSAcykelmodell. 5. Skyddsförkläden i plast och bättre tillgänglighet till skyddshandskar För att kunna arbeta enligt basala hygienrutiner måste det finnas material tillgängligt för detta. På vårdavdelningen har vi börjat med att använda skyddsförkläden i plast vid patientnära arbete. Skyddsrockarna finna fortfarande kvar och används för arbete där man vill skydda sina armar. Nya hållare för skyddshandskar i alla storlekar har satts upp på alla patientsalar. 6. Rutin för sterilomläggning av operationssår första operationsdygnet Ett PM har utarbetats och är nu etablerad rutin på Op, uppvakningsavdelningen samt vårdavdelning. 7. Rutin för preoperativ huddesinfektion inför proteskirurgi. PM för preoperativ huddesinfektion av patient innan proteskirurgi har utarbetats. Detta gäller förtvättning av patienten på förberedelserummet (Op) och är infört som rutin. Ny informationsskylt vid alla platser för steriltvättning innan operation.(Sterilium). 8. Förstärkta rockar Infört som rutin att använda förstärkta rockar vid op-bord, d.v.s. rockar som har ett svårgenomträngligt material på underarmar och front för att hindra bakterier att komma igenom. 9. Övriga förändringar • Ej packa ihop instrument förrän förband är lagt. • Ersatt alla patientfåtöljer på vårdavdelningen som är av tyg och ersatt med galon, som kan spritdesinficeras.. • KAD får inte hänga på den opererade sidan eller ligga i sängen. • Samtlig personal på protesoperationssal skall bära dok och munskydd även vid uppdukning av instrument. Instrument täcks över om det blir en tidsfördröjning innan operationsstart.

Aktiviteter: Aktiviteter: •

Vi började arbetet med att informera personalen om projektet och om vikten av Basala hygienrutiner och följsamheten till sjukhusets klädregler samt mätningarna av detta som ingår i projektet.

•

Vi har på vårdavdelningen haft en hygienrond med hygiensjuksköterskan på sjukhuset. Det framkom då många punkter som behövde åtgärdas.

•

Datorsystem för infektionsregistrering är under upphandling. Kravspecifikation har skickats ut och offerter inväntas.

•

Vi har haft introduktionsdag för alla semestervikarier där vi informerade om Vrissprojektet. Vi gick igenom de basala hyienrutinerna samt diskuterade problem som man kan ställas inför sommartid som ex handläggning av patienter som kommer från MRSA områden i Sverige och utomlands.

•

Vi har uppdaterat alla hygienrutiner efter sommaren på vårdavdelningen och operationsavdelningen.

•

På vårdavdelningen har vi lånat en UV-lampa för att alla skulle få möjlighet att lära sig att använda handsprit på ett korrekt sätt.

•

Provar att byta ut urinkateter till en kateter med bättre ytbeläggning som ska förhindra bakterietillväxt.

•

Mätning av handspritsförbrukning på samtliga operationssalar på operationsavdelningen under vår och höst 2006. Totalt 5 mätningar. Spritförbrukningen har ökat påtagligt på samtliga salar, men är fortfarande otillfredsställande låg.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: I populationen patienter med höftfraktur med urinvägsinfektion så vet man inte hur många patienter som har UVI redan vid ankomst till sjukhuset och hur stor andel som är vårdrelaterade. Incidensen varierar och vi kan inte säkert säga att incidensen minskat under projekttiden.

När det gäller följsamhet till klädregler så har det allmänt blivit mycket bättre. Det som drar ner våra resultat är läkarkårens följsamhet både på vårdavdelningen och på yttre operationsavdelning där vissa läkare passerar med privata kläder, vilket ej är tillåtet. Följsamheten till basala hygienrutiner har blivit avsevärt bättre. På vårdavdelningen upplevde vi att personalen tog detta till sig och vi fick gensvar direkt. Beträffande de djupa infektionerna så är resultatet svårbedömt. Måluppfyllelsen är ej nådd förrän vi opererat samma population som i jämförelsematerialet. Lång uppföljningstid krävs för att kunna se skillnader i incidens. Vi kommer aldrig att kunna identifiera enskilda åtgärder som minskar incidensen av djup protesinfektion. Det viktigaste förbättringsarbetet blir att fortsätta sträva efter full följsamhet till de evidensbaserde peroperativa rutiner som är och blir kända.

Så här arbetar vi vidare: • Vi planerar ett lärandeseminarie i början av 2007. Pga att kliniken, samtidigt som VRISS II pågått, påbörjat utbildning i ett nytt datajournalsytem, har vi inte kunnat frigöra personaltid för lokalt lärandeseminarium under projekttidens gång. • Årlig hygienrond på vårdavdelningen. Hygienrond planeras att utföras regelbundet på Op. • Studiedag/timmar med handdesinfektion med hygiensköterska på Operationsavdelningen. • Uppföljning av urinvägsinfektioner kommer att ske via Rikshöft och de åtgärder vi har prövat kommer att utvärderas.

Att arbeta med Genombrott: Fördelar Att man kan genomföra beprövade förändringar snabbt utan att först göra "egen studie". Nackdelar Det har ibland varit svårt att få tid till att genomföra tester då det kräver tid och pengar. Det har varit svårt att engagera personer utanför arbetsgruppen.

För protesinfektioner är projekttiden för kort för att kunna dra några egentliga slutsatser. Den elektroniska arbetsytan på hemsidan är långsam och upplevs av oss svårarbetad och svåröverskådlig. Mest givande Genomförandet av processmålen. Att få möjlighet att åka på lärandeseminarium och träffa alla andra i projektet. Svårast Att få tid till att arbeta med projektet med hela gruppen samlad. Lärdomar Vi har lärt oss att små förändringar kan leda till stora förbättringar när det gäller hygien.

Team: Länssjukhuset Ryhov, hematologi Syfte med deltagandet i Genombrott:

Teammedlemmar:

Genom att minska de vårdrelaterade infektionerna ökar vi patientsäkerheten och förkortar vårdtiderna. Population Medicinavdelning för blodsjukdomar: Patienter med leukemi (blodcancer) som isolerats p g a lågt immunförsvar efter t ex cytostatikabehandling (cellgift).

Sjuksköterska Gabriella Hildebrand, kontaktperson gabriella.hildebrand@lj.se Undersköterska Ewy Appelqvist ewy.appelqvist@lj.se ST-läkare Ralf Wenzel ralf.wenzel@lj.se

Bakgrund och problem: Medicin A på Länssjukhuset Ryhov har 10 platser för patienter med neurologi (hjärnans sjukdomar) och 14 platser för patienter med hematologi (blodsjukdomar) och andra medicinska tillstånd. På avdelningen finns även en hematologisk dagsjukvårdsavdelning med plats för fyra patienter. Ca 20 leukemipatienter vårdas inneliggande per år med en vårdtid på i snitt 23 dagar. Dagsjukvårdsavdelningen har ca 1800 besök per år.

På avdelningen har vi två isoleringsrum med sluss. Slussen är i det här fallet till för att minska smittspridning till patienten. Alla som går in till patienten skall i slussen desinfektera sina händer med handsprit och ta av ev långärmad rock. Infekterade personer får ej gå in till patienten. I ett isoleringsrum vårdas patienter med lågt immunförsvar, dels till följd av sin sjukdom, dels efter cytostatikabehandling eller efter transplantation av så kallade stamceller som ska hjälpa patienten komma igång att producera friska blodceller. I isoleringsrummet vistas patienten så länge han/hon har ett lågt immunförsvar. Dagligen tas blodprov bl a för att bedöma hur infektionskänslig patienten är. Läkare avgör när patienten behöver isoleras och när isoleringen kan avbrytas. Dessa patienter infekteras inte bara av bakterier, virus eller svampar som kommer "utifrån" utan även av sin normalflora, t ex bakterier från mag-tarm-kanalen och huden. På våra isolerade patienter kontrolleras alltid kroppstemperaturen två gånger per dag (blodtryck, puls, andningsfrekvens och blodets syrgasmättnad vid behov). Vid temp 38,5 eller mer och/eller frossa odlas från patientens blod. Prover tas från två olika ställen, alltid ur central venkateter om sådan finnes. Dagliga blodprover tas för att kontrollera blodvärdet samt om patienten är infekterad. Antibiotika sätts in omgående utan väntan på odlingssvar vid tempstegring, frossa, stegring av infektionsprover, enligt speciellt PM. Vid misstanke om pneumoni (lunginflammation) görs akut lungröntgen. Personalen är mycket medveten om vikten av noggranna hygienrutiner kring denna patientgrupp. Man desinfekterar alltid sina händer innan man går in till patienten och använder skyddsrock vid närkontakt med patienten eller dennes säng. Vid måltider serveras alltid isolerade patienter först och engångsförpackade produkter används i möjligaste mån. Patienter och anhöriga infomeras om rutinerna både muntligt och

skriftligt. Patientrummet, slussen och toaletten som hör till rummet städas och dammas dagligen och patienten duschar och tvättar sitt hår dagligen. Patienten är noga med sin munhygien och sköljer dagligen munnen med mundesinfektionsmedel, regelbunden kontroll av tandhygienist. Vi ville se om patienternas infektioner kunde minska ytterligare genom förbättrade rutiner, till exempel hantering av CVK och följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Mål: Resultatmål: Minska de vårdrelaterade infektionerna med 50 %, främst sepsis (blodförgiftning) och pneumoni (lunginflammation) som är de största orsakerna till infektion i patientgruppen. Processmål: 1. 100 % följsamhet till klädregler 2. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner

Målen ska vara uppfyllda vid projekttidens slut, 061231.

Mått: Resultatmått : Andel isolerade leukemipatienter med pneumoni och sepsis, mätt under tiden 0502-0509 samt 0602-0609, d v s före och under testperioden. Processmått 1: Andel personal som följt klädregler Processmått 2: Andel personal som följt basala hygienrutiner.

Hur gjordes mätningarna? För sepsis: Positiva blododlingssvar kontrolleras i LabRos (databas för laboratoriesvar klinisk kemi och mikrobiologi). Journalgranskning avseende sepsis (kliniska tecken på sepsis som feber > 38,5, frossa, CRPstegring som föranlett blododling och därefter insättande av bredspektrum antibiotika). För pneumoni: Positiva röntgensvar kontrolleras i journaler. Följsamhet till klädregler: Kontrolleras månadsvis på 20 slumpvis utvalda i personalgruppen. Följsamhet till basala hygienrutiner: Kontrolleras månadsvis på 20 slumpvis utvalda i personalgruppen.

Resultat: Resultatmål Andel sepsis/pneumoni

% av patienter

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

sepsis pneumoni

Innan VRISS

Under VRISS

Processmål 1 Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Ryhov

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10% 0% be r ec em D

ov em be r N

ob er O kt

m be r pt e Se

ug us ti A

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

M ar s

Fe br ua ri

Fö re

pr oj ek t

st ar t

Tidsperiod

Processmål 2 Följsamhet till klädregler Team: Ryhov

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

D ec em be r

N ov em be r

O kt ob er

Se pt em be r

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

För samtliga diagram gäller neddragen verksamhet jul /nyår och sommar. Kommentarer: Resultaten är mycket svårtydda pg a 1. liten population (testperioderna har varit för korta) 2. patienterna är isolerade del av vårdtid 3. att vi inte har någon infektionsregistrering och att journaluppgifter ibland saknas 4. det är svårt att bedöma när patienter med nedsatt immunförsvar har en vårdrelaterad infektion orsakad av vårdpersonalens slarv med hygien eller en infektion som kommer inifrån dem själva och så att säga inte kan förhindras.

Förändringar som testats: 1. Mini-pep (hjälpmedel för andningsgymnastik) för att stimulera lungfunktionen och minska risken för att utveckla lunginflammation. Sjukgymnasten instruerar, patienten blåser i denna tre gånger per dag. Lätt att införa. Rutin på avd sedan februari månad.

2. Smart-site, CVK-filter (CVK = central venkateter) för att minska risken för infektion via CVK:n. Infört efter flera försök. Fungerade då vi bytte fabrikat på spruta, den nya sprutan är utformad för att passa till filtret. 3. Tegaderm HP (CVK-förband) som är bevisat bra ur infektionssynpunkt. Det sitter bra och släpper igenom fukt. Mycket svårinfört pga den extra klistermassa förbandet är utrustat med. Det sitter bra men är mycket svårt att avlägsna från CVK-slangen. Vi har problem med att stygnen som fäster CVK:n mot huden lossnar och att slangen följer med förbandet och lossnar ur dosan som fixerar slangen i rätt läge. Detta hoppas vi löser sig eftersom man gör en ny upphandling under hösten och ska välja en annan typ av CVK. Test pågår fortfarande. 4. Isoleringsstädning i direkt anslutning till beslut om isolering. Städningen utfördes tidigare först dagen efter patienten isolerats. Infört utan problem. 5. "CVK-kit" i sluss. Material för provtagning, omläggning, osv förvarades på prov i 69

patientens sluss. Vi ville undvika att använda material som funnits på avdelningens provtagningsvagn till de infektionskänsliga patienterna. Material hämtades direkt från förrådet till detta "CVK-kit". Fungerade ej tillfredsställande, testat i två omgångar. Vi upplevde att det blev ett merarbete att fylla på slusskåpen och kontrollera utgångsdatum. I perioder används isoleringsrummen till icke isolerade patienter och då kan materialet ligga och bli gammalt.

6. CVK-bricka. Plastbricka som tål desinfektering används vid provtagning, omläggning, osv. Man plockar på det man behöver direkt från rent förråd och går in till patienten. Infört som rutin på andra försöket. I första försöket var det många som tyckte man glömde saker eller plötsligt behövde något annat än det man tagit med och det blev extra spring. Brickan upplevdes ändå bättre än "kitet" och vi tror vi lär oss att plocka med oss rätt saker in till patienten.

Aktiviteter: 1.Teamet har informerat om projektet till medicinklinikens samverkansgrupp, medicinklinikens läkare och till avdelningens personal (medicin A) samt en annan medicinavdelning som önskat information. Vi skulle informerat om projektet på höstens medicinska klinikdagar men dessa sammanfaller tyvärr med slutseminariet för VRISS 7-8/11 -06. Informationen sker därför våren -07.

2. Införande av plastförkläden på hela avdelningen. 3. Handsprit på varje säng på isoleringsrummen. 4. Hygieninformation av hygiensjuksköterska och Visirub på avdelningen. 5. Uppsättning av krokar i slussarna för läkarrockar. 6. Information om VRISS-projektet har gått ut via landstingets personaltidning Pulsen. 7. Handsprit har placerats ut på lämpliga ställen på vårdavdelningen, t ex utanför personalrummet, vid patientköket, m.m. 8. Förbättring av de basala hygienrutinerna. Kontrollerat genom månadskontroller av personalen samt åtgång av handsprit månadsvis. handspritförbrukning 60 50 antal l

40 handspritförbrukning

30 20 10

06 -o kt

06 -ju n 06 -a ug

06 -a pr

06 -fe b

05 -d ec

05 -o kt

9. Förbättring av klädreglerna. Kontrollerat genom månadskontroller av personalen samt

åtgång av personalkläder månadsvis. Klädåtgång 700 600

antal

500 400

byxor bussaronger

300 200 100

06 -o kt

06 -ju l 06 -a ug 06 -s e p

06 -fe b 06 -m ar 06 -a pr 06 -m aj 06 -ju n

06 -ja n

05 -d ec

10. Studiebesök på Karolinska Institutet i Huddinge: hematologavdelning, avdelning för stamcellstransplantation samt dagsjukvårdsavdelning och mottagning. Här fick vi lite nya ideér, bl a om hygienrond, CVK-körkort, borttagandet av provtagningsoch såromläggningsvagnar, samt tips som underlättar hanteringen av CVK-förbandet Tegaderm HP. Sammanfattning kring måluppfyllelse: Resultaten för klädregler och basala hygienrutiner har förbättrats avsevärt och detta är nog det viktigaste i projektet. Vi har minskat pneumonierna med 39,0 % och sepsis med 44,4 % enligt våra beräkningar och har således inte helt uppfyllt vårt mål. Vi ser dock en klar förbättring för patienternas del. Man får också beakta att siffrorna inte är statistiskt säkerställda. Det skulle vara önskvärt att ha fler isoleringsrum att ta till i perioder med många infektionskänsliga patienter som ligger inne samtidigt. Ibland får vi använda ett vanligt enkelrum utan sluss till patienterna. Det har också hänt att vi har tvingats låta infektionskänslig patient dela toalett med annan patient. Detta är naturligtvis inte bra. Så här arbetar vi vidare: 1. Fortsätta med regelbundna kontroller av basala hygienrutiner och klädregler. 2. Utse två hygienombud på avdelningen. 3. Regelbunden hygienrond. 4. Utarbeta en mall för, och komma igång med, infektionsregistrering. 5. CVK-körkort för alla sjuksköterskor på avdelning och dagsjukvård i samarbete med Fredrik Hammarsköld, IVA-läkare på Ryhov och hematologen i Linköping. 6. Sprida VRISS-projektet till övriga avdelningar på sjukhuset. 7. Registrering i dataprogram för process och projekt för medicinkliniken (PoP) Kommentarer: Även om vi inte nått upp till vårt ursprungliga mål att minska de vårdrelaterade infektionerna med 50% så vet vi att vi har förbättrat följsamheten till klädregler och basala hygienrutiner avsevärt vilket bör leda till färre vårdrelaterade infektioner, inte bara bland de isolerade patienterna utan alla patienter på avdelningen. Vi har sett över och förbättrat flera rutiner och kommer fortsätta med detta på flera områden, bl a kommer vi ta bort våra provtagningsoch såromläggningsvagnar. Personalen på avdelningen och dagsjukvårdsavdelningen har genom projektet blivit mer medvetna om vikten av noggrann hygien i vårdarbetet.

Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Personalen får upp ögonen för ett viktigt problem. Teammedlemmarna har lärt sig hur man är med och driver ett projekt, vilket varit mycket stimulerande ! Ökad datorvana. - Nackdelar Tidskrävande, mycket svårt hitta tid tillsammans då vårdarbetet alltid går först. Vår läkare har inte fått tid avsatt för projektet över huvud taget. Grupparbetsplatsen har bitvis varit frustrerande långsam. Teamet hade önskat mer information om projektet före start. - Mest givande Lärorikt att delta i projektet. Mycket bra att träffa personal från andra sjukhus och utbyta erfarenheter ! Bra också att vi fått tid avsatt att sitta med projektet (gäller undersköterska och sjuksköterska), vilket har varit en förutsättning. - Svårast Motivera personalen till förändring. Svårast att engagera läkare och att hitta tillförlitliga mätmetoder för att kunna visa resultaten i diagram då vår population är mycket liten. - Lärdomar Förändringsarbete som ska ge bestående resultat tar tid och kräver återkommande påminnelser. Viktigt att ha med sig cheferna, helst någon på varje seminarium. Det hade varit önskvärt att ha haft med en avdelningsläkare (överläkare) i projektet - lättare få snabb feedback och förankring för förändringsarbetet på avdelningen.

Team: Marks Kommun/Vårdhygien Borås Syfte med deltagandet i Genombrott: Teammedlemmar: Ingen spridning av MRSA skall kunna ske på Sjuksköterska Anne Bengtsson, kontaktperson äldreboendet Lugnet i Örby, Marks Kommun. anne.bengtsson@mark.se Enhetschef Anna Hermans, anna.hermans@mark.se Överläkare Vårdhygien, Borås, Lisbeth Karlsson lisbeth.karlsson@vgregion.se

Population Äldreboendet Lugnet. Antal boende 16. Bakgrund och problem: Tidigare utbrott av MRSA har förekommit på ett annat boende i kommunen och vi vill undvika att detta händer igen. Vårdtagare har riskfaktorer för kolonisering och spridning av resistenta bakterier även i den kommunala vården. Därför är det viktig med goda hygienrutiner. Tidigare prevalensstudie har visat att det tas få bakterieodlingar före antibiotikabehandling i särskilda boenden. Med ökad odlingsfrekvens ökar sannolikheten för att upptäcka resistenta bakterier inklusive MRSA.

Mål: Resultatmål: Ingen spridning av MRSA bland vårdtagare. Målet skall vara uppnått 061031. Processmål 1. 100 % odling före insättning eller ändring av antibiotika för behandling av urinvägsinfektion eller hud-mjukdelsinfektion i anslutning till sår. Målet skall vara uppnått 061031. Processmål 2a och 2b. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Målet skall vara uppnått 061031.

Mått: Varje månad redovisas Resultatmål: Antal vårdtagare med känd MRSA . Antal vårdtagare med riskfaktorer för smittspridning genom direkt eller indirekt kontakt. Som riskfaktorer avses sår, kvarliggande urinkateter, annan infart av kroppsfrämmande art (venkateter, dränkateter etc). Processmål 1: Antal bakterieodlingar från sår eller urin. Antal vårdtagare som ordinerats antibiotika mot urinvägsinfektion eller hud-mjukdelsinfektion i anslutning till sår. Processmål 2a och 2b: Andel personal som visat följsamhet till hygienrutiner och klädregler

Hur gjordes mätningarna? Resultatmål: Kontinuerlig kontroll av nya rapporterade MRSA-odlingar från mikrobiologiska laboratoriet. Sammanställning har gjorts varje månad av patienter med riskfaktorer. Sammanställning har gjorts av antal vårdtagare på Lugnet varje månad.

Processmål 1: Sammanräkning av antal sårodlingar och urinodlingar har gjorts varje månad och jämförts med antal antibiotikabehandlingar. Processmål 2a och 2b: Mätning av följsamheten till hygienrutiner och klädregler har gjorts varje månad, sammanlagt 10 personer per månad har kontrollerats. Kontrollerna har skett oförberett och slumpvis under 1-2 dagar. En självskattningblankett har använts där var och en själv har fått ange hur man arbetat hos den förste vårdtagaren man hjälpte just den morgonen som mätningen gjordes.

Resultat:

Lugnet har inte haft någon vårdtagare med tidigare känd MRSA under studieperioden. Ingen ny MRSA eller spridning av MRSA har påvisats.

Resultatmål MRSA-positiva odlingar

Antal

0 Jan

Feb

Mar

Apr

Maj

Känd MRSA

Jun

jul Ny MRSA

Aug

Sep

Okt

Nov

Dec

Målvärde

På Lugnet har vi haft kontroll över vårdtagare med riskfaktorer och sett att det finns sådana under hela studieperioden. Enheten har varit fullbelagd med 16 vårdtagare utom under jan 2006. Antal vårdtagare med riskfaktorer 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Antal vårdtagare

Vårdtagare med riskfaktorer

Följsamhet till rekommendationen att odla inför planerad antibiotikabehandling har varit 100% utom under februari (blå stapeln skall vara högre eller lika med gula strecket). En eller flera bakterieodlingar är gjorda varje månad utom under juli.

Processmål 1 Bakterieodlingar,antibiotikabehandling

Antal

4 3 2 1 0 Jan

Feb

Mar

Apr

Maj

Odlingar

Jun

jul

Aug

Sep

Okt

Nov

Dec

Antibiotikabehandling

Följsamhet till hygienrutiner och klädrutiner har kartlagts. Följsamheten till basala hygienrutiner är mycket god. Följsamheten till klädregler ligger på en hög nivå men det finns fortfarande utrymme för förbättring. Processm ål 2a Följsam het till basala hygienrutiner Team : Marks Kom m un

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

A ug us Se ti pt em be r O kt ob er N ov em be D r ec em be r

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

ar s M

Fe br ua ri

0% Tidsperiod

Processm ål 2b Följsam het till klädregler Team : Marks kom m un

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

A ug us Se ti pt em be r O kt ob er N ov em be r D ec em be r

Ju li

Ju ni

aj M

A pr il

s ar M

Fe br

ua ri

0% Tidsperiod

Förändringar som testats: • Olika typer av förkläden har testats. Det har varit skillnader i fråga om färg, längd och typ av förpackning. Även priset på förklädena har haft betydelse. •

Olika hållare för handskar och förkläden har testats och där har priset varit avgörande.

•

Placeringen av förkläden/handskar bestämdes ganska omgående att det skulle vara precis innanför dörren i varje lägenhet så att tillgängligheten skulle vara bra.

•

Handspritbehållare fanns redan i varje lägenhet men placeringen justerades/sänktes så att användningen skulle bli lättare.

•

Test har gjorts med att erbjuda vårdtagarna våtservietter före måltid som alternativ till att ta in vårdtagarna till sina egna toaletter för att tvätta händerna före måltid. Många vårdtagare sitter redan i dagrummet innan t ex lunch, och det upplevdes utav personalen som ganska omständligt att ta in alla till sina lägenheter. Våtservietter uppskattas av en del vårdtagare.

•

Diskussioner har förts om extra papperskorgar i hallen hos vårdtagarna men detta röstades ned eftersom man måste ta hänsyn till att det är egna boenden och det såg inte trevligt ut med papperskorgar i hallen. Att ha extra papperskorgar i korridoren röstades också ned eftersom det lätt skulle vara i vägen både för rullstolar och rollatorer.

•

Tygförkläden har införskaffats och är upphängda på fina krokar i köket för att markera en skillnad på patientarbete och köksarbete. Vi ville förhindra att att personalen oreflekterat går mellan de olika arbetsuppgifterna. Bemanningen är inte så stor på Lugnet och det har varit svårt att avdela någon helt för bara köksarbete. En positiv effekt av köksförklädena har varit att flera av våra vårdtagare tycker det ser trevligt ut, man har själv använt det tidigare i livet och tycker det hör ihop med köksarbete.

•

En ”pang på rödbetan-rutin” har införts som består i att blodtrycksmanschetter och stetoskop rengörs med ytdesinfektionsmedel efter varje användning.

•

Lösa plastärmar finns tillgängligt på varje avdelning och kan användas vid behov t ex i samband med magsjukeutbrott.

•

Arbetskläder har köpts in till personalen, dock i begränsad utsträckning, men tvättning av dessa görs fortfarande av var och en hemma. Alla vet dock att man måste tvätta i 60 grader för att få kläderna rena från bakterier. En förbättring som skett genom projektet är att alla nu byter om på arbetet och går inte hem i arbetskläder längre.

•

Ambitionen att köpa in en tvättmaskin till personalkläder finns, men det har inte funnits ekonomiska förutsättningar att genomföra detta ännu.

Aktiviteter:

-Utbildning har genomförts för all personal om mikrobiologi, smittspridning och hygienrutiner. Vårdhygien, Borås höll i utbildningen och den var mycket uppskattad av personalen.

-Visirub har använts för att tydliggöra vikten av noggrannhet vid handdesinfektion och lära personalen att genomföra en sådan på rätt sätt. Visirubtest bygger på att man använder handsprit med en tillsats som fluorescerar under Visirub-lampans UV-ljus. Spritade partier syns tydligt jämfört med hudpartier som man inte kommit åt. -Hygienrond har genomförts på Lugnet där medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS, hygiensjuksköterska, hygienläkare, enhetschef, sjuksköterska samt vårdpersonal deltagit. Man har då med hjälp av ett nationellt protokoll gjort en systematisk genomgång av rutiner, lokaler och personalens förutsättningar för att kunna upprätthålla en god hygienisk standard, samt försökt identifiera var risker finns för att smittspridning kan ske. Hygienrond med sammanfattande utlåtande kan ses som ett instrument för egenkontroll av hygienisk standard. -Informationsbrev har sänts ut till anhöriga om hygienprojektet. På anhörigträff har givits information om VRISS med möjlighet att ställa frågor. -Lärandeseminarium har genomförts vid två tillfällen; ett för sjuksköterskor och ett för enhetschefer i kommunen. Hela teamet medverkade. En representant för personalgruppen intervjuades. Vid seminarierna redovisades VRISS-projektet på Lugnet samt de resultat som uppnåtts. Deltagarna fick genomföra praktisk övning i handdesinfektion samt i smågrupper diskutera kring tre frågor: 1. Hur ser följsamheten av de basala hygienrutinerna ut hos oss? 2. Hur ser det ut när det gäller arbetskläder och tvättning av dessa? 3. Vad är patientnära arbete? Seminarierna var mycket uppskattade och verkade inspirera alla att förbättra hygienrutinerna på sin arbetsplats. Många blev intresserade av att använda självskattningsblanketten och göra en mätning på just sitt boende för att starta en diskussion i personalgrupperna och förbättra rutinerna. -Arbetet med att förbättra hygienrutinerna i de två hemtjänstgrupperna i Örby har påbörjats och även hemtjänstgrupperna har fått ett utbildningstillfälle. I hemtjänsten har ”hygienlådor” gjorts i ordning och placerats ut i alla bilar samt hemma hos de vårdtagare där patientnära arbete utförs. Dessa hygienlådor innehåller handskar, förkläden, handsprit, tvål samt pappershanddukar. -Mätningar med självskattningsblanketten har även gjorts i hemtjänstgrupperna. Detta redskap har visat sig vara ett mycket pedagogiskt och ger ett tillfälle till reflektion över det egna arbetet; det har ökat medvetenheten kring hur man själv faktiskt jobbar.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Resultatmålet är uppnått, d v s vi har ingen spridning av MRSA på Lugnet. Vi vet också genom våra odlingar att vi faktiskt inte har någon MRSA för närvarande.

Vi har nått processmålet 100% odling men ännu inte riktigt nått ända fram till processmålet 100% följsamhet till de basala hygienrutinerna, vi är dock nära. Personalen har gått in i projektet med stor entusiasm och arbetet har skett i en positiv anda. Detta tror vi har bidragit till ett bra resultat. Vi tycker oss märka att vårdtagare har blivit friskare. Vi har exempel på vårdtagare som tidigare haft stora problem med hud-och ögoninfektioner men som sedan projektet startat nästan inte

haft några besvär alls. Vi tycker oss även märka att vi har mindre problem med urinvägsinfektioner hos vårdtagarna även om vi vet att det är många faktorer som spelar in där.

Så här arbetar vi vidare: Vi kommer att fortsätta våra månatliga mätningar året ut. Tanken är att vi en gång per kvartal kommer att göra stickprov med självskattningsblanketten för att hålla hygienarbetet uppdaterat och på en hög nivå. Ny personal skall införlivas i rutinerna på ett bra sätt.

Vi kommer att fortsätta med att förbättra hygienrutinerna i hemtjänstgrupper och förbättra förutsättningarna för personalen att ha en bra följsamhet. Andra boenden i kommunen verkar vara inspirerade att följa efter och vad vi vet nu kommer självskattningsblanketten att användas som hjälpmedel. Hygienrutiner kommer att vara i fokus i Marks Kommun framöver och förbättringsarbetet fortsätter. Samarbetet mellan Vårdhygien i Borås och Marks Kommun kommer att fortsätta och hygienronder planeras att genomföras på samtliga boenden under 2007.

Kommentarer: Från hygiensjuksköterska som deltog i hygienundervisningen och hygienronden samt hygienläkare som ingår i teamet: Det har varit mycket roligt att arbeta med personal som varit så motiverade och engagerade. Det har varit viktigt och drivande att enhetschefen har ingått i teamet och att kommunens medicinskt ansvarig sjuksköterska, som var initiativtagare och anmälde teamet till VRISS, intresserat följt projektet och medverkat i lärandeseminarierna.

Att arbeta med Genombrott: Att arbeta med Genombrottsmetoden har bara upplevts positivt av personalen på Lugnet. Det är en lättsam metod i och med att man först testar förändringar i liten skala, det har inte varit betungande. Vi har inte kommit på några nackdelar med metoden.

Projektet har lett fram till en ökad medvetenhet om hygienrutiner och personalen tycker ”det sitter i ryggmärgen” nu. Man använder handskar, handsprit och plastförkläden enligt hygienrutinerna och det känns mycket bra att ha tillåtelse till detta. Det får kosta! Vissa moment kan dock fortfarande vara lite svåra att komma ihåg, t ex att ta på sig tygförklädet i köket. Projektet har även lett fram till att personalen har fått arbetskläder och alla byter numera om på jobbet, vilket inte skedde förut. En svårighet som kvarstår är dock införskaffandet av en tvättmaskin för personalkläder. Två reflektioner: 1. Man kan tycka att det är så små förändringar som gjorts att de skulle vara obetydliga, men de har visat sig ha avgörande betydelse. 2. Goda hygienrutiner i patientnära arbete är inte i konflikt med patientnärhet!

Team: Ortopeden Norrlands universitetssjukhus Syfte med deltagandet i Genombrott Att minska postoperativa infektioner hos patienter opererade med primär knä- eller höftprotes och därmed ge en ökad vårdkvalitet för patienten.

Teammedlemmar: Sjuksköterska Sofia Säfström, sofia.safstrom@vll.se kontaktperson Undersköterska Leone Linder Överläkare Lars-Gunnar Elmqvist Överläkare Lars Wallinder Sjuksköterska Annika Jansson Undersköterska Sylvia Magnusson

Population I VRISS-projektet ingår alla patienter opererade med primär höft- eller knäprotes från 051001 och ett år framöver. Totalt 71 höftproteser och 170 knäproteser. Bakgrund och problem: Norrlands Universitetssjukhus (NUS) Umeå har egentligen tre sjukvårdsfunktioner. 1- länsdelssjukhus med ca 125 000 innevånare i Umeå sjukvårddistrikt, 2 - länssjukhus med 250 000 invånare i Västerbotten samt 3 - regionsjukhus för de fyra nordligaste länen; Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland och Jämtland (totalt ca 900 000 invånare). Detta medför bl a att ett antal av våra patienter är remiss/regionfall som har komplicerande faktorer att ta hänsyn till vid olika operativa åtgärder. Risken för komplikationer tex en infektion är därför något ökad.

Ortopedkliniken NUS, har en vårdavdelning med 44 vårdplatser som är uppdelad i en akutsektion med 28 vårdplatser och en elektiv sektion med 16 vårdplatser. Elektiva ryggpatienter vårdas på ryggenheten som har 6 vårdplatser. 4 vårdplatser disponeras på barnkliniken. År 2005 opererades ca 2800 patienter varav 1550 elektiva operationer. Av dessa utgjorde ca 73 primära höftplastiker och ca 141 primära knäplastiker. Majoriteten av sjukhusets operationer utförs på Operationscentrum med tre operationsavdelningar (totalt 19 opsalar). Ett flertal av personalen roterar mellan dessa olika enheter. Detta gäller framför allt narkospersonalen. Ortopedkliniken utför sina operationer på Centralop avd 1 och disponerar 5 operationssalar där 2 st har laminärt flöde (sk boxsal). Dessa används alltid vid ledproteskirurgi. Svensk Ortopedisk Förening har satt en övre gräns för djupa protesinfektioner vid 0.5% för ”standardfall”. Under senare halvåret 2005 upptäcktes ett ökat antal infektioner fram för allt vid knäprotesoperationer. Vår infektionsregistrering har funnits en längre tid men vi tyckte att den inte var tillförlitlig. Samtidigt annonserades VRISS II och då ansåg klinikledningen detta vara ett bra tillfälle att delta för att minska infektionsfrekvensen och förbättra infektionsregistreringen. För att uppnå bästa resultat var det av största betydelse att personal både från operationsavdelningen och ortopedkliniken gemensamt deltog.

Mål: 1. Minska frekvensen djupa sårinfektioner vid primära höft- och knäprotesoperationer till mindre än 0.5 % innan 060930. 2. Minska frekvensen ytliga sårinfektioner vid primära höft-och knäprotesoperationer till mindre än 5 % innan 060930. 3. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner på Ortopedens vårdavdelning. 4. 100 % följsamhet till klädregler på Ortopedens vårdavdelning. 5. 100 % följsamhet till klädregler på Centaloperation 1. 6. 100 % följsamhet till infektionsregistrering.

Mått: 1. Andel patienter som genomgår primär höft- eller knäprotesoperation och drabbas av en djup protesinfektion. 2. Andel patienter som genomgår primär höft- eller knäprotesoperation och drabbas av en ytlig infektion. 3. Andel personal som följer de basala hygienrutinerna på ortopedavdelningen. 4. Andel personal som följer klädreglerna på ortopedavdelningen. 5. Andel personal som följer klädreglerna på Centaloperation 1. 6. Andel infektioner som fångas upp av vår befintliga infektionsregistrering.

Hur gjordes mätningarna? Mål 1 och 2: Antalet opererade primära artroplastiker knä och höft mättes månadsvis och jämfördes med antal patienter som fick en ytlig respektive djup infektion.

Sjukgymnasterna på ortopedmottagningen har vid återbesöken 3 månader postoperativt frågat patienterna om sårläkning och eventuella infektioner. Dessutom har journalerna på samtliga opererade patienter i projektet granskats av teammedlemmarna. I tveksamma fall har vi haft telefonkontakt med patienterna. Definition av ytliga infektioner: Varbildning synlig för ögat begränsad till hud och underhud. Ej sårinfektion vid enbart rodnad eller svullnad av såret. Patienter som antibiotikabehandlats ”för säkerhets skull” har ej betraktats som infektion Definition av djupa infektioner: Inflammation eller varbildning under fascian, i ledhålan.

Dessa definitioner har hämtats från befintlig sårregistrering via Vårdhygien. Mål 3: Observationsstudie av följsamheten till basala hygienrutiner på vårdavdelningen 1gång/månad. En bestämd dag varje månad utvaldes slumpvis 10 personer från olika yrkeskategorier på vårdavdelningen och dessa kontrollerades vad beträffar följsamheten till basala hygienrutiner i arbetet. Mål 4: Observationsstudie av följsamheten till klädregler på vårdavdelningen 1gång/månad. En bestämd dag varje månad utvaldes 10 personer från olika yrkeskategorier på vårdavdelningen och dessa kontrollerades vad beträffar följsamheten till klädreglerna. Vid de första mätningarna var inte läkarna inräknade. Mål 5: Observationsstudie av följsamheten till klädregler på Centraloperation 1gång/månad. En bestämd dag varje månad utvaldes 20 personer från olika yrkeskategorier på Centraloperation 1 och dessa kontrollerades vad beträffar följsamheten till klädreglerna. Mål 6: Jämförelse av Vårdhygiens infektionsregistrering med de antal infektioner som hittades vid journalgenomgång. 81

Resultat: Andel infekterade höftproteser 30

infektioner i %

25 20

Ytliga infektioner Djupa infektioner

Mål ytliga infektioner

Mål djupa infektioner

5 0 okt- nov- dec- jan- feb- mar- apr- maj- jun- jul- aug- sep05 05 05 06 06 06 06 06 06 06 06 06 månad

Inga primära höftproteser opererade december 2005, juli 2006 och augusti 2006. April 2006 endast 4 patienter opererade, varav 1 infekterad. Totalt är 71 st primära höftproteser opererade under perioden, varav 5 st drabbats av ytlig infektion. (7 %) Andel infekterade knäproteser 12

infektioner i %

10 Ytliga infektioner

Djupa infektioner

Mål ytliga infektioner

Mål djupa infektioner

2 0 okt- nov- dec- jan- feb- mar- apr- maj- jun- jul- aug- sep05 05 05 06 06 06 06 06 06 06 06 06 månad

Totalt är 170 primära knäproteser opererade under perioden, varav 5 st (3 %) drabbade av ytlig infektion och 5 st (3 %) drabbade av djup infektion.

Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Ortopedavd, Norrlands universitetssjukhus

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0%

ec em be r D

em be r ov N

O kt ob er

m be r

Se pt e

ug us t A

Ju li

ni Ju

M aj

il pr A

s M ar

i Fe br ua r

Fö re

oj e

kt st ar

Tidsperiod

Följsamhet till klädregler Team: Ortopedavd, Norrlands universitetssjukhus

Procent

100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

Tidsperiod D ec em be r

N ov em be r

O kt ob er

S ep te m be r

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Följsamhet till klädregler Team: Operation/Ortoped Norrlands universitetssjukhus

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0%

O kt ob er N ov em be r D ec em be r

pt em be r

ug us ti

Ju l

Ju ni

aj M

il pr A

M ar s

i Fe br ua r

Fö re

pr oj ek ts t

ar t

Tidsperiod

Inga mätningar gjordes under juni, juli och augusti pga ombyggnation på Centraloperation 1. Utvärdering av befintlig infektionsregistrering 16

Antal infektioner

14 12 10 8 6 4 2 0 Befintlig infektionsregistrering

Manuell räkning av infektioner

Vid journalgranskning hittades totalt 15 infektioner hos berörda patientgrupper. Av dessa har endast 7 st registrerats hos Vårdhygien. Dessutom hittades enstaka infektioner som rapporterats felaktigt till Vårdhygien: en ytlig infektion hade registrerats som djup och en ytlig infektion som vi ej bedömer vara en infektion alls var registrerad Förändringar som testats: Ortopedens vårdavdelning

Preoperativ dubbeldusch med Descutan två gånger (kvällen före operation och operationsdagens morgon). Denna förändring har fungerat bra, både patienter och personal har varit positivt inställda.

En patientinformation gällande preoperativ dusch med Descutan har utarbetats. Denna patientinformation skickas med i kallelsen till patienten. Tanken är att patienten ska ta

till sig informationen bättre i hemmiljö och förstå hur viktigt det är att utföra de preoperativa duscharna korrekt.

Renbäddning av patientens säng operationsdagens morgon samt dagligen de tre första postoperativa dygnen. I början var det svårt att beräkna tvättåtgången, men nu fungerar det bra.

Nya såromläggningsrutiner har utarbetats. Omläggningarna görs nu i behandlingsrummet. I normalfallet sker omläggning endast vid hemgång, eller om förbandet ser helt bra ut kan det sitta ända till suturtagning. Vid höftprotesoperation ska Aquacel vikt i 6 lager läggas på operation för att minska risken för genomblödning. Denna förändring är nyligen införd och har inte utvärderats ännu.

Nya rutiner gäller för de knäprotesopererade patienterna från 1 oktober. Patienterna ska kontaktas ca 1 v efter utskrivning och tillfrågas gällande sårläkning, smärtlindring och sjukgymnastik. Nytt telefonsamtal med samma frågeställning görs efter 1 månad.

Mer handsprit används på avdelningen. Enligt uppgifter från förrådet har ortopedavdelningens handspritskonsumtion niodubblats jämfört med föregående år. Handsprit finns nu lättillgängligt upphängd på varje säng och automatiska handspritsautomater är uppsatta i alla behandlingsrum och utanför expeditioner.

Förbättrad infektionsregistrering till följd av manuell kontroll.

Centraloperation 1 •

Flergångs Eschmarksbindor har bytts ut mot engångs vid knäprotesoperationer. Nu finns det endast engångsbindor som alltid används.

•

Ren torr blodtomhetsmanschett till varje knäprotesoperation. Bättre uppmärkning av manschetterna gör det lätt att göra rätt.

•

20-sekundersregeln innan operationsstart. Denna förändring fungerar ännu inte fullt ut men det blir bättre och bättre.

Aktiviteter: Ortopedens vårdavdelning

Informationsmöten om VRISS och skärpt följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler har hållits på Ortopedavdelningen.

Planscher som påminner om basala hygienrutiner och klädregler har anslagits.

Informationsplanscher med tydliga instruktioner om hur den preoperativa duschen ska utföras har placerats i alla duschrum. Alla patienter informeras liksom tidigare även muntligt och erbjuds hjälp.

Skyddsrockarna i tyg har byts ut till engångsförkläden i plast. Plastförkläden utan ärm och med lång ärm finns.

Hela gruppen har varit på besök till Piteå Älvdals sjukhus för utbyte av erfarenheter med deras VRISS-team.

Som lokalt lärandeseminarium har vi presenterat vårt arbete i VRISS-projeketet och diskuterat vårdrelaterade infektioner, klädregler och basala hygienrutiner på klinikens temadagar.

Vårdhygien har genomfört hygienrond på Ortopedavdelningarna. En grupp har tillsatts för att utarbeta de skriftliga rutiner som saknas.

Vår tvättleverantör har meddelat att våra klädbyten väsentligt har ökat de senaste månaderna.

Krokar för läkarrockar har beställts och ska sättas upp på expeditionerna.

Stora klockor har satts upp på alla patientsalar och behandlingsrum så att personalen ska bli mindre beroende av armbandsur. Klockor har även satts upp på samtliga undersökningsrum på ortopedmottagningen.

Tjänst har beställts i datajournalen så att man kan spåra en tidigare inneliggande patients sängplats, vilket är viktigt vid smittspårning.

VRISS information har givits på ett lärandeseminarium för olika kirurgteam.

Vi har börjat registrera hur tiderna efterlevs vid profylaktisk antibiotikaterapi (3 doser). Första dosen ges i snitt 45 minuter före operationsstart (optimal tid 30 min), andra dosen i snitt 3 tim och 20 min därefter (optimalt 4 tim) samt tredje dosen 10 tim efter första dosen (optimalt 12 tim).

Utskick av påminnelsebrev till distriktsköterskorna i Västerbottens län har gjorts gemensamt med Vårdhygien, för att få en förbättrad infektionsrapportering.

Centraloperation 1 •

Informationsmöten om VRISS och skärpt följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler har hållits på Centraloperation 1 och Uppvakningsavdelning 1.

•

Planscher med påminnelse om basala hygienrutiner och klädregler har hängts upp.

•

Automatiska handspritsautomater är uppsatta.

•

Nya hängare för blodtomhetsmanschetten är uppsatta för att lättare kunna särskilja dem.

•

Odlingar är tagna på blodtomhetsmanschetterna.. Dessa visar sparsam växt av framförallt normala hudbakterier. Hantering och rengöringsrutiner med ytdesinfektion bedöms fungera bra.

•

Information om VRISS-projektet har givits till en grupp operationssköterskestudenter.

•

Vårdhygien har mätt cfu-antalet på våra två boxsalar på operation och medelvärdet var mindre än 1 cfu/m3 och 1,7 cfu/m3 på respektive sal. Detta uppfyller kraven för infektionskänsliga ingrepp enligt Vårdhygien.

•

Krokar i slussen uppsatta för vita skyddsrockar till narkosläkare.

•

Byte av alla vita rockar en gång per vecka.

•

Hygienrond har genomförts.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Målet för de ytliga infektionerna för knäproteser (<5%) och för de djupa höftprotesinfektionerna (<0.5%) har uppnåtts. Däremot har målen för djupa knäprotesinfektioner (<0.5%) och ytliga höftprotesinfektioner (<5%) ännu ej uppnåtts. Infektionsregistreringen har under detta år varit 100% genom manuell kontroll. Befintlig infektionsregistrering via Vårdhygien är bristfällig; ca 50% av infektionerna har registrerats. Orsak till stor del beroende på dålig intern registrering. På ortopedavdelningen har vi sett en klar förbättring i följsamheten till de basala hygienrutinerna, men målet 100% följsamhet har ännu ej uppnåtts. Det brister främst i användandet av plastförkläde vid snabba ”akuta” patientkontakter, tex att hjälpa en patient från stol till säng. Både på operation och ortopedavdelningen är följsamheten till klädreglerna i det närmaste 100%-ig. Så här arbetar vi vidare: De aktiviteter som påbörjats ska fullföljas. Då vi nu upplever en positiv trend, kommer vi att fortsätta ha regelbundna träffar för att försöka hålla lågan brinnande. Vi tycker att vi nu skapat förutsättningar för bättre följsamhet till basala hygienrutiner både på vårdavdelningarna och operation. Följsamheten till klädregler och basala hygienrutiner kommer kontrolleras regelbundet. Den befintliga infektionsregistreringen skall förbättras genom ytterligare information till berörda enheter. Kommentarer: Vi anser att projektet har hjälpt oss att starta ett samarbete med Vårdhygien för att förbättra hygienrutinerna. Det känns som vårt arbete ligger i tiden med all debatt som media också för. Många av åtgärderna går ännu ej att utvärdera då projekttiden är för kort och flera av dem har startats sent i projektet. Uppföljningstiden (3 mån) av ortopediska infektioner är lång och därför har de senast opererade patienterna ej kunnat kontrolleras. Att arbeta med Genombrott: - Fördelar - Att arbeta över avdelningsgränserna har gett stort utbyte, förståelse för varandras problem och en stimulans att fortsätta med arbetet även efter projekttidens slut. - Nackdelar - Projekttiden är för kort för att kunna nå målen. Mycket energi måste läggas ner på skriftlig dokumentation istället för praktiska åtgärder. Kräver en del data vana. - Mest givande Lärandeseminarierna med inspirerande föreläsare. Utbyta erfarenheter med andra i gruppen och andra projektteam. Sett att arbetet gett resultat vad gäller basala hygienrutiner och klädregler på avdelningarna. - Svårast Att få gemensam tid för projektgruppen. - Lärdomar Att inte ge upp då små förändringar på lång sikt kan leda till stora förbättringar.

Team: Ortopedkliniken Piteå Älvdals sjukhus VRISS II

Syfte med deltagandet i Genombrott: Minska frekvensen av djupa och ytliga infektioner efter primära höft- och knä plastiker.

Teammedlemmar:

Kontaktperson: Sjukskötare Patrik Berglund patrik.berglund@nll.se Ortoped Tomas Isaksson Enhetschef Per Öhlund Sjuksköterska AstridÖhlund- Häggblad Sjuksköterska Ingrid Lindberg Operationssköterska Kristina Danielsson-Engström Operationssköterska Helena Olovsson

Population Under projekttiden har alla patienter som genomgått en primär höft- och knä plastik ingått i studien.

Bakgrund och problem: Infektioner efter ortopediska ingrepp är ovanliga. De fall som ändå dyker upp innebär ett stort resursproblem för sjukvården med dyra vårdkostnader och stort lidande för patienten. Ett av de största problemen är djupa infektioner efter knä- och höftplastikoperation. Inom Svensk Ortopedisk Förening räknar man med att frekvensen av djupa protesinfektioner skall ligga under 0,5 % Inom Ortopedkliniken, Piteå Älvdals sjukhus fanns sedan tidigare inget säkert mätinstrument för att kunna kartlägga eventuella infektioner, detta har lett till en närmast obefintlig infektionsregistrering. Klinikens vårdavdelning har 23 vårdplatser och det genomförs sedan hösten 2005 ca 650 primära höft- och knäplastiker per år. Anledningen till att vår klinik valt att delta i VRISS-projektet är att vi vill minska de djupa protesinfektionerna och samtidigt skapa en mer tillförlitlig komplikations- och infektionsregistrering. Djupa protesinfektioner är oerhört resurs – och kostnadskrävande. Kan vi undvika en enda djup infektion så är kostnaden för hela VRISS-projektet intjänat. Då de djupa protesinfektionerna är sällsynta, några fall per år, har vi valt att även studera ytliga infektioner. Sommaren 2005 byggdes hela operationsavdelningen om. Två av operationssalarna byggdes om med laminärt luftflödestak. Ett uppdukningsrum i anslutning till dessa 2 operationssalar byggdes också, även detta med laminärt luftflödestak. Nya rutiner för operationsavdelningen utformades. Sterilcentralen byggdes om och utrustades med fler autoklaver och diskmaskiner, ombyggnationen på operationsavdelningen och sterilcentralen är utformad för att förbättra sterilhanteringen av alla ortopediska instrument och material. Ortopedavdelningen flyttade in i nya anpassade lokaler för ortopedisk verksamhet med bland annat preoperativt rum för förberedelser inför operation.

Mål: Huvudmål: Måldatum 061231

1. Minska frekvensen av djupa infektioner efter primära höft- och knäplastiker till mindre än 0,5 %. 2. Minska frekvensen av ytliga sårinfektioner efter primära höft- och knäplastiker till mindre än 5 % Processmål: Måldatum 061231

1. 100 % följsamhet till klädregler. 2. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner. 3. 100 % följsamhet till infektionsregistrering

Mått: Huvudmål

1. Andel patienter som genomgått primär höft- och knä plastikoperationer som drabbas av djupa infektioner. 2. Andel patienter som genomgått primär höft- och knä plastikoperationer som drabbas av ytliga infektioner. Processmål: 1. Andel personal som följer riktlinjerna för klädregler.

2. Andel personal som följer riktlinjerna för basala hygienrutiner. 3. Andel patienter som kontaktats via telefonsamtal 4 veckor efter genomgången primär höft- eller knä plastikoperation. Journalgranskning 4 månader postoperativt.

Hur gjordes mätningarna? Varje primär höft- och knä plastikopererad patient följs upp via telefonkontakt efter 4 veckor och efter 4 månader journalgranskas alla för att få en 100 % uppföljning på eventuella ytliga och djupa infektioner. Telefonintervjun följer en bestämd intervjumall. Tidigare har alla patienter som genomgått en primär höft- och knä plastkoperation fått med sig ett svarsdokument med sig hem att fylla i och skicka tillbaka till ortopedkliniken om komplikationer skulle tillstöta. Detta dokument fylldes bla. i vid agrafftagning hos distriktsköterskan. Denna metod har stora brister och fungerade högst bristfälligt, därför har vi valt att prova metoden med att ringa upp alla patienter. De djupa infektionerna kontrolleras dessutom via Infektions kliniken på Sunderby sjukhus som skall rapportera när en patient från Piteå Älvdals sjukhus ligger/legat inne. Definintioner av de olika infektionerna finns dokumenterade. Med djup infektion menar vi infektion under fascian. Med ytlig infektion menar vi infektion ovan fascian.

Huvudmål 1: Andelen djupa infektioner rapporteras månadsvis utifrån en lista över gjorda primärplastiker. Uppföljningen läggs upp i diagram. Huvudmål 2: Andelen ytliga infektioner rapporteras månadsvis utifrån en lista över gjorda primärplastiker. Uppföljningen läggs upp i diagram. Processmål 1: Andel personal som följer klädregler, mätningar sker genom oanmäld observation 1gång/månad. Uppföljningen läggs upp i diagram. Mätningar klädregler följer protokollet för: - Följsamhet till klädregler. Processmål 2: Andelar personal som följer basala hygienrutiner, mätningar sker genom oanmäld observation 1gång/månad. Uppföljningen läggs upp i diagram. Mätningar över följsamheten till basala hygienrutiner följer protokollet för: - Följsamhet till basala hygienrutiner Processmål 3: Andelen telefonkontakter följer listan över gjorda primära höft- och knäplastiker. Alla patienter som genomgått primär plastikoperation kontaktas via telefon efter fyra veckor, och journalgrandskning fyra månader postoperativt. Uppföljningen läggs upp i diagram.

Resultat: Huvudmål 1: Andel djupa protesinfektioner Ortopedkliniken Piteå Älvdals sjukhus 5,0%

Andel i procent

4,5%

Andel djupa infekt.

4,0% 3,5%

Målvärde

3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% December

November

Oktober

September

Augusti

Juli

Juni

Maj

April

Mars

Februari

Januari

Före projektstart 06

2005-maj

Tidsaxel

Kommentarer: Djupa infektioner mäts månadsvis. Mätvärden maj 2005 och före projektstart hämtades ur ”gamla” komplikationsregistret vilket var ett mycket bristfälligt system. Registrering avser operationsdatum. Ingen mätning i juli då operations verksamheten var stängd på grund av semester. Toppen med djupa infektioner i september är två knäplastiker.*

Kommentar: * Trots haveriutredning på båda fallen har vi inte funnit någon gemensam nämnare, men det framgår att i det ena fallet har patienten bytt förband x flera i hemmet.

Huvudmål 2:

Andel sårinfektioner

Andel ytliga sårinfektioner Ortopedkliniken Piteå Älvdals sjukhus 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%

Andel ytliga infekt. Målvärde

December

November

Oktober

September

Augusti

Juli

Juni

Maj

April

Mars

Februari

Januari

Före projektstart 05

2005-maj

Tidsaxel

Kommentar: Ytliga infektioner mäts månadsvis. Mätvärden maj 2005 och före projektstart hämtades ur ”gamla” komplikationsregistret vilket var ett mycket bristfälligt system. Registrering avser operationsdatum. Ingen mätning i juli då operations- verksamheten var stängd på grund av semester.

Processmål 1: Följsamhet till klädregler Ortopedkliniken Piteå Älvdals sjukhus

Procent 100% 90%

Andel korrekta

80%

Målvärde

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

er ov em be r D ec em be r

kt ob

us ti Se pt em be r

Au g

Ju l

i Ju n

aj M

Ap ril

ar s M

Tidsperiod

Fö

pr oj

ek ts ta rt Fe br ua ri

Kommentarer: Mätningar gjordes genom oanmäld observation 1gång/månad. Avbrottet i mätningarna infaller under stängningen på operation och ortoped avdelningen.

Processmål 2: Följsamhet till basala hygienrutiner Ortopedkliniken Piteå Älvdals sjukhus

Procent 100% 90%

Andel korrekta

80%

Målvärde

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

ec em be D

No ve m be

O kt ob er

Se pt em be r

ug us ti A

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

M ar s

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta

Kommentarer: Mätningar gjordes genom oanmäld observation 1gång/månad. Avbrottet i mätningarna infaller under stängningen på operation och ortoped avdelningen. Brister i basala hygienmätningarna fann vi framförallt hos anestesipersonalen; anestesisjuksköterskor och anestesiläkare.

Processmål 3: Följsamhet till infektionsregistrering Ortopedkliniken Piteå Älvdals sjukhus

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50% Målvärde

40% 30% 20% 10%

ec em

be r

be r ov em N

kt ob er O

Se pt em be r

ug us ti A

Ju li

Ju ni

M aj

Ap ril

M ar s

Fe br ua ri

Ja nu ar i

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Kommentarer: Varje primär höft- och knäplastikopererad patient följs upp via telefonkontakt efter 4 veckor och efter 4 månader journalgranskas alla för att få en 100 % uppföljning på eventuella ytliga och djupa infektioner. Telefonintervjun följer en bestämd intervjumall.

Förändringar som testats: Samtliga förändringar, 22 stycken, är eller skall testas enligt PDSA - cykelmodell. Här följer sammanställning. 1. Att descutantvätta operationsområdet en extra gång i förberedelserummet på operation. Hygienforskning har visat att optimal bakterieminskning på huden erhålles genom att patienterna genomgår tre stycken dubbelduschar preoperativt med descutan tvätt eller likvärdigt. På rekommendationer från vår hygiensköterska genomförde vi inte denna förändring eftersom patienterna redan duschar tre dubbelduschar preoperativt. Kommentar: Ej infört förändring på grund av redan väl fungerade preoperativ dusch.

2. Kontrollerat att patienterna verkligen har dubbelduschat två gånger. Skärpt upp rutinerna att vi verkligen checkar av att dubbelduschningen är utförd. Kommentar: Genom denna rutin har vi numera bra kontroll över patientens preoperativa dusch och hudstatus. 3. Förbättrad infektionsregistrering. Snabbare återkoppling till ortoped kliniken. Telefonuppföljning sker efter 4 veckor. Journalgranskning görs efter 4 månader. Med detta har vi en 100 % kontroll på infektionsfrekvens.. Kommentar: Testen är lyckad, det känns bra med en fungerande metod, men kräver mycket resurser, då 16-20 patienter ska ringas upp varje vecka samt dokumenteras och registreras. I framtiden måste det tillkomma ett enklare sätt att infektionsregistrera. 4. Förbättrade rutiner för steril såromläggning. Vid fyra separata utbildningstillfällen fick all personal på postop./IVA och ortopedavdelningen möjlighet till att lära sig grunderna samt repetera kunskaperna för steril såromläggning. Kommentar: Positiv respons från all berörd personal. Denna utbildning kommer i framtiden

att hållas en gång/år som ett led i att bibehålla kompetensen. 5. KAD sättning på operation. Har inte kunnat genomföra denna förändring på grund av personalbrist på operation. Kommentar: Denna tänkta förändring kommer vi att arbeta vidare med eftersom vi vet att det är viktigt ur infektionssynpunkt. 6. Införande av engångsförkläden i plast. De gula tygskyddsrockarna är utbytta till engångsförkläden i plast. Kommentar: Det var stort motstånd i början på projektet men nu kan ingen tänka sig att gå tillbaka till tygrockar. 7. Införande av handskar och handsprit i patientslussen på operation. Sedan tidigare fanns det en handspritbehållare och en handskhållare. Nu finns det två handsprithållare som är uppsatta i slussen och i sänghallen. Detta gäller även handskhållarna. Kommentar: Bättre följsamhet eftersom det är bättre tillgänglighet. 8. Förändring av narkosläkarnas klädsel på operations avdelningen. Sedan tidigare har vi på operation en blå, tät arbetsklädsel. Narkosläkarna har tidigare kommit till operation direkt från andra avdelningar utan att byta kläder. Nu är de tvungna att byta till den blå, täta arbetsdräkten. Allt detta för att minska smittspridning. Kommentar: Tyvärr måste några narkosläkare ständigt påminnas om gällande klädregler. 9. Införande av ”20-sekundersregeln”. Tog denna idé från VRISS I projektet. Införde den som PPR, alltså utan test. Kommentar: Lätt genomförd förändring efter information om dess betydelse. 10. Förändrade förbandsomläggningsrutiner på operation, från 4-lager Aquacel till 8lager. På grund av mättade och läckande förband på postop och vårdavdelningen ville vi prova med att förstärka förbanden. Dränage används ej. Detta har utvärderats och nu behöver bara 1/3 av alla förband bytas före hemgång. Resterande 2/3 klarar sig till hemgång. Kommentar: Alla inblandade är nöjda med förändringen. 11. Införa plastförkläden vid patientförflyttningar mellan patientsäng-opbordpatientsäng. Sedan tidigare har det inte funnits något alternativ till att skydda sina arbetskläder på operation vid patientförflyttningar. Kommentar: Det förekom stort motstånd under en längre tid, men motståndet mattades ut efter utökad information. 12. Pärmhållare på patientsängar. För att slippa ha patientpärmarna i sängarna vid transporter har vi sökt efter att annat alternativ. Kommentar: Det är inköpt pärmhållare i plast, lätta att rengöra, ska sättas fast på sänggaveln. 13. Nya rengöringsrutiner för blodtomhetsmanschetter till knäplastiker. Vi har inte odlat på våra blodtomhetsmanschetter, men funderingarna har lett till en ny rutin där blodtomhetsmanschetter tvättas för hand en gång/veckan. Avtorkning med ytdesinfektionssprit av manschetterna sker mellan varje patient. Skriftlig rutin för detta ska upprättas. Kommentar: Funderingar på att köpa in engångs manschetter har funnits, men pga

kostnaderna fortsätter vi med de gamla manschetterna, därför känns det bra med de nya rengöringsrutinerna. 14. Patientbundna ståltrådskorgar på hjul på postop för förvaring av sängkläder under bäddning. Detta för att förhindra att sängkläderna faller ner på golvet. Dessa korgar sprittvättas mellan varje patient. Har underlättat arbetet vid sängbäddning eftersom inga sängkläder riskerar att hamna på golvet. Kommentar: Bättre ordning på sängkläderna och kuddar. 15. Sängbundna griptänger och strumppådragare. För att förhindra smittspridning mellan patienterna får varje patient ett eget set att använda under vårdtiden. Spritas av före och efter varje patient. Kommentar: Risken för smittspridning minskar samt att det försvinner färre griptänger och strumppådragare från avdelningen. 16. Nya rutiner angående ”lassekuddarna” Trasiga ”lassekuddar” reklameras omedelbart. Ytskiktet på de nya ”lassekuddarna” är av nytt avstötande material och lätta att torka av. Spritas av före och efter varje patient. Kommentar: Vi har tagit till oss mätresultaten från VRISS I och ändrat våra rutiner på för personalen tillfredsställande sätt. 17. Test med Aquacel Ag (silver) på riskgruppatienter. Riskgrupper: Insulinbehandlade diabetiker, RA-patienter med Immunsuprimerande läkemedel, ASA över 3, psoriasis eller andra hudsjukdomar där hudbarriären är bruten. Kommentarer: Resultatet är svårt att utvärdera eftersom vi inga referensvärden har sedan förut. Men vi vet sedan förut att dessa patientgrupper är i riskzonen för infektioner, och kan vi med dessa enkla medel minska riskerna är vi nöjda. 18. Fler väggklockor uppsatta som komplement på opsalarna. För att förhindra användandet av armbandsur, detta medför bättre hygienrutiner. Kommentar: Numera har ingen narkossköterska armbandsur på sig. 19. Handspritsautomat i personalrummet och utanför alla förberedelserum inne på operationsavdelningen. Bättre tillgänglighet för personalen. Kommentar: Personalen på ortopedavdelningen och operation har önskat denna förbättring. Det känns väldigt bra för oss i VRISS gruppen när det rätta tankesättet har kommit hos alla. 20. Test av olika fabrikat av kundanpassade klädset. Ett höft- och ett knäset. Istället för som tidigare att plocka styckvis sterilpackat engångsmaterial, 29 öppningar av sterila engångsförpackningar på höft och 35 på knä, till enbart 1 öppning av sterilt engångsmaterial. Kommentar: Det är fantastiskt att vi kunnat reducera antalet öppningar av sterilt engångsmaterial. Med denna metod reducerar man riskerna med att få osteril material. I det kundanpassade klädsetet ingår standardiserat material, det finns fortfarande en del produkter som inte går att få in i setet av praktiska skäl. Det rör sig om 11-12 öppningar av sterilt engångsmaterial som måste göras oavsett om man tar ett kundanpassat set eller plockar styckevis. 21. Snabb återkoppling till ortoped läkare om infektions misstanke finns. För att förhindra progress av ev.ytliga infektioner kan ortoped konsulteras under några mottagningstider som inte kan bokas till annat än opererade primära höft och knäplastiker.

Tanken är att förhindra att patient med infektionsmisstanke ska behöva vänta flera veckor innan de får träffa en ortoped. Kommentar: Fungerar utmärkt, så fort misstanke om infektion uppkommer ute på vårdcentralerna kommer patienterna direkt till ortopedmottagningen. Snabb återkoppling. 22. Kortfattat översättnings häfte från svenska till finska. Används på postop. För att kunna förbättra kommunikationen med våra finsktalande patienter har vi gjort en enklare översättning från svenska till finska. Kommentar: För att slippa missförstånd är detta perfekt.

Aktiviteter:

Vid sidan om tester och införda förändringar har ett antal aktiviteter registrerats. •

Information till all personal på berörda avdelningar om VRISS projektet; basala hygienrutiner och klädregler. Fortlöpande information under projekttiden på personalmöten, via mailen och uppsatta anslag på BH-rutiner, klädregler och infektionsregistrering i personalrum.

•

Införande av Ioban duk på alla höft- och knä plastiker. Iobanduk är en klisterduk som är jod behandlad. Inplastade duschföreskrifter på alla duschrum på ortopedavdelningen, för att alla patienter ska utföra sin preoperativa dusch på rätt sätt. Inköp av Fluorezenz – test för kontroll av handhygienrutiner på hela kliniken. Införande av hjälmluva och munskydd på alla ortopediska operationer. Utbildningar: 2 dagars utbildningar för all berörd personal i steril uppdukning och sterilomläggning. 2 dagars seminarium för hela vårdkedjan angående VRISS projektet, information av smittsskyddläkaren Sven-Erik Lundin. Information om VRISS projektet på: Basenhetsmöte Möte Division Opererande - länsmöte NOK – Norrländsk Ortopedisk Klubb FoU dagar Studiebesök: Från Chicago som arbetade med genombrottsmetoden Umeå ortopedteamet

• • • •

Sammanfattning kring måluppfyllelse: 1. Målet är nästan uppfyllt när det gäller antalet djupa infektioner sett över hela projekttiden. Av 545 primära plastikoperationer har tre djupa infektioner registrerats. Det blir 0,55 %. 2. Målet när det gäller andel ytliga infektioner har inte hållits varje månad. Av 545 primära plastikoperationer har vi 23 ytliga infektioner, det blir 4,2 %. Reflektioner: Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler följs väldigt bra. Såromläggningsrutinerna är väsentligt förbättrade. Vi tror att detta är en stor bidragande orsak till det goda resultatet. Alla förändringar ser vi som viktiga i det totala sammanhanget. Infektionsregistreringen trodde vi skulle leda till större antal funna infektioner, men så har det inte blivit.

Så här arbetar vi vidare: Fortsatt arbete efter projekttidens slut: • Med mätning av basala hygien- och klädrutiner fyra gånger per år. • Återkommande utbildning av all personal i steril såromläggning, basala hygienrutiner och klädregler. • Fortsatt arbete med de rutiner vi upprättat och fortsatt kritiskt granska våra arbetsrutiner.

Kommentarer: Under projekttidens gång har vi sett hur viktigt det är med samarbete mellan klinikerna. Det är lättare att genomföra förändringar om man samarbetar mellan klinikerna Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Arbetssättet gör att det går lätt att engagera personalgrupperna och göra uppföljningar och ytterligare förbättringar. Bra struktur på projektet. Lärorikt att läsa övriga gruppers arbeten på arbetsytan. - Nackdelar Arbetsytan är långsam och tungarbetad. Obekvämt sätt att spara. - Mest givande Positivt gensvar från kollegor efter planeringsdagarna för all personal i hela vårdkedjan, där Sven-Erik Lundin, smittskyddsläkare från Karlstad, fick pusselbitarna på plats. - Svårast Att få tid till arbetet. - Lärdomar Nödvändigt att alla personalkategorier är med i förändringsarbetet.

Team: Handkirurgi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenskaklinikerna Syfte med deltagandet i Genombrott:

Team - medlemmar:

Minska uppkomsten av vårdrelaterade infektioner inom handkirurgin SU/S

Anders Nilsson, överläkare, kontaktperson anders.g.nilsson@vgregion.se

Population Den handkirurgiska verksamheten på Sahlgrenska Universitetssjukhuset har regionvårdsansvaret för Västra Götaland samt Norra Halland

Birgitta Österlund, operationssjuksköterska, birgitta.osterlund@vgregion.se Katarina Blaho, avdelningssjuksköterska, katarina.blaho@vgregion.se Lena Nyblom-Andersson, undersköterska, lena.nyblom-andersson@vgregion.se

Bakgrund och problem: En vårdrelaterad infektion ger ett onödigt lidande för patienten samt en ökad kostnad för sjukvården och därmed samhället. Idag saknar vi ett system för registrering av infektioner på kliniken. Det innebär att vi saknar kunskap om frekvensen av infektioner samt kan ej spåra orsaken. Det är känt att insättande av implantat utgör en större risk för infektion. Inom handkirurgin har antalet tillgängliga implantat ökat under de sista 10 åren. Under 2005 uppdagades ett fåtal djupa infektioner i samband med handkirurgiska ingrepp. För att kunna karlägga och förhindra uppkomsten måste vi införa ett register. Mål: Resultatmål:

A/ Uppnå andelen 0 % djupa vårdrelaterade infektioner efter handkirurgisk operation under år 2006. B/ Minska frekvensen ytliga sårinfektioner efter handkirurgisk operation till mindre än 3 % innan 070101. Processmål:

A/ 100 % följsamhet till basala hygienrutiner. B/ 100 % följsamhet till klädregler. C/ Före 31 december 2006 ha ett fungerande databaserat system för registrering av infektioner inom handkirurgin. Mått: Resultatmål:

A/ Andel patienter som genomgår handkirurgisk operation och som drabbas av djup vårdrelaterad infektion. B/ Andel patienter som genomgår handkirurgisk operation och som drabbas av ytlig

vårdrelaterad infektion. Processmål:

A/ Andel vårdpersonal som följer uppsatta basala hygienregler. B/ Andel vårdpersonal som följer uppsatta klädregler. C/ En fungerande databaserad infektionsregistrering. Hur gjordes mätningarna? Mätning av resultatmål:

Antalet patienter med vårdrelaterad ytlig eller djup infektion registreras på framtagen registreringsblankett. Mätning av processmål:

Följsamhet avseende basala hygienregler respektive klädregler mäts genom oanmäld observation under en dag i slutet av månaden på vårdavdelning, mottagning samt operationsavdelning. Per 070101 kunna uppvisa ett fungerande registreringssystem. Resultat:

Resultatmål A/ Andelen opererade patienter med djup sårinfektion Procent

Andel patienter med djupa vårdrelaterade infektioner. Mål: Behålla andelen +-0 Team: Handkirurgi SU/S 100%

90%

80%

70%

60%

Andel 50%

Målvärde

40%

30%

20%

Tidsperiod

10%

D ec em b er

N o ve m b e r

O kt o b er

A u g u st i

Ju li

Ju n i

M aj

A p ri l

M ar s

F eb ru ar i

Ja n u a ri

S ep te m b er

F ö re

p ro je kt st ar t

B/ Andelen opererade patienter med ytlig sårinfektion Procent

Andel patienter med ytliga sårinfektioner. Mål: Minska andelen till <3% Team: Handkirurgi SU/S 100%

90%

80%

70%

60%

Andel 50%

Målvärde

40%

30%

20%

Tidsperiod

10%

D e ce m b er

N o ve m b e r

O kt o b er

S ep te m b er

A u g u st i

Ju li

Ju n i

M aj

A p ri l

M ar s

F eb ru ar i

Ja n u ar i

F ö re

p ro je kt st ar

Processmål A/ Följsamhet basala hygienregler Procent

Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Handkirurgen SU/S 100%

90%

80%

70%

Andel korrekta

60%

Målvärde

50%

40%

30%

20%

Tidsperiod

10%

D ec em b er

N o ve m b er

O kt o b er

M aj

A p ri l

M ar s

F eb ru ar i

S ep te m b er

F ö re

p ro je kt st ar t

100

B/ Följsamhet klädregler Procent

Följsamhet till klädregler Team: Handkirurgen SU/S 100%

90%

80%

70%

Andel korrekta

60%

Målvärde

50%

40%

30%

20%

Tidsperiod

D e c e m b er

N o v em b e r

O k to b e r

M a j

A p ri l

M a rs

F e b ru a ri

F ö re p ro je k ts ta

S e p te m b er

10%

Förändringar som testats: 1. På mottagningen testades 2 olika placeringar av desinfektionsspriten i de 2 mottagningsrum som användes av samma läkare under en dag. Försöket gav ej så mycket eftersom samma läkare tycks vara lika medveten om att sprita sig oavsett placeringen och ingen skillnad kunde mätas. 2. På mottagningen jämfördes 2 läkare avseende spritförbrukning samma mottagningsdag. Försöket blev lyckat dels för att en skillnad kunde mätas dels då man kunde fastställa hur mycket sprit en läkare förbrukar per mottagning. En tvätt med 10 ml före och efter patientkontakt blev 500ml en mottagningsdag med 25 patienter. 3. På vårdavdelningen jämfördes placeringen av desinfektionsspriten i 2 stycken fyrbäddssalar. I den ena salen utrustades alla sängarna med en spritbehållare. I den andra behölls spritbehållare vid handfatet. Förväntat resultat infriades inte. Högst förbrukning uppnåddes med placering av spritbehållaren vid handfatet. Testen upprepades ett par veckor senare med samma resultat. 4. På mottagningen kunde konstateras efter test att korrekt målvärde avseende följsamhet uppnås endast med okänd observatör vi okänt tillfälle. 5. På operation har införts följande förändringar utan att först testa; 20 sekundersregeln, hjälm på protesoperationer, ej taga upp fallna saker, införande av heltäckande sterila skydd på mikroskåp samt artroskopikamera. 6. På operation har införts skyltar på operationsdörr som hängs upp vid protesoperationer, vilket har minskat onödigt spring på salarna. 7. På operation och vårdavdelning utdelades en enkät med frågor om den preoperativ tvätten till dagkirurgiska och inneliggande patienter. Tio av 12 dagkirurgiska och 4 av 10 inneliggande patienter hade helt följt de preoperativa tvättinstruktionerna på kallelsen.

101

Aktiviteter: 1. Framtagande och nyttjande av en registreringsblankett för ytliga och djupa infektioner. 2. Möte med kontaktpersonen Margaretha Karlsten, Vriss 1, för studium av databaserad infektionsregistrering. 3. Möte med Chefsläkare Eva Haglind för diskussion avseende en databaserad infektionsregistrering. 4. Information på APT möten för alla personalkategorier 5. Avstämningsmöte inför handkirurgins flytt till ortopedoperation (060508). 6. Ett informationsmöte för sjukgymnaster och arbetsterapeuter om hygien och klädregler på operation (060503). 7. Telefonkontakt med apoteket för att lyfta frågan om 3 descutansvampar, istället för 2, i varje förpackning. 8. Kontakt med infektionshygien för klargöra rätten att tvätta kläder på vårdavdelningen. 9. Kontakt med Alingsåstvätten för test av och därefter införande av piketröjor. 10. Månatlig registrering av klädförbrukning på mottagning, operation och avdelning. 11. Månatlig registrering av desinfektionssprit på mottagning, operation och avdelning. 12. Inlåning av UV-mätare för praktisk kvalitetstestning av all vårdpersonals desinfektionstvätt avseende händer. 13. Informationsmöte med hygiensköterska på vårdavdelning 060607, operation och mottagning 060503. 14. Lärandeseminarium under planeringsdagarna 060831-060901 15. Rekvisition och uppsättande av tvättinstruktioner i duschrummen på vårdavdelningen. 16. Uppsättande av instruktioner för preoperativ handtvätt på operation och mottagning. 17. Införande av obligatoriskt plastförkläde vid alla omläggningar på vårdavdelningen. 18. Inventering och montering vid brist av krokar på mottagning, vårdavdelning och operation. 19. Inventering och uppsättning av desinfektionsplatser på operation. 20. Inventering och samordning av desinfektionssprit på avdelning, mottagning och operation. 21. Genomförande av en odlingsdag och utvärderingen av funna bakterier i lokalerna. 22. Inrättande av ett klädförråd vid läkarrummen. Sammanfattning kring måluppfyllelse Resultatmål A: Att uppnå 0 % djupa vårdrelaterade infektioner under 2006. Detta har vi hittills i år kunnat infria. Vid genomgång av år 2005 hade vi en post operativ djup infektionsfrekvens på 3 promille. Hittills i år har vi endast ett registrerat fall. Vid analys är det inte en djup infektion. Han blev kategoriserad som en svår postoperativ komplikation p g a behov av inneliggande vård. Emellertid handlar det om en multisjuk patient med omfattande vårdbehov i hemmet som drabbades av en postoperativ ytlig sårinfektion av egen bakterieflora (KNS). På grund av sitt handikapp behövde han inneliggande vård. Resultatmål B: Att att minska frekvensen ytliga sårinfektioner efter handkirurgisk operation till mindre än 3 %. Frekvensen av ytliga infektioner under 2005 är okänd p g a frånvaro av registrering. I år har vi en registrerad frekvens på 1 % (6 promille) ytliga infektioner av alla genomförda operationer. Intressant är att 80 % av infektionerna var efter elektiv vård och 40 % efter polikliniska operationer. En bidragande orsak såsom hudcancer, diabetes eller kooperationsproblem återfanns i 60 % av fallen. I 90 % av fallen har patienten vårdats av en specialist. I 70 % av fallen innebar behandlingen ett mjukt förband eller att infektionen uppstod under mobiliseringen efter tidigare ingipsning. I 50 % av fallen förekom metallstift som stuckit ut genom huden. 80 % av patienterna odlades vid upptäckten av infektion. Odlingarna visade växt av framförallt KNS eller Staff A. Inget fall av MRSA har hittats.

102

Processmål A: Följsamhet basala hygienregler och processmål B var följsamhet klädregler.

Vi kan konstatera att följsamheten har blivit betydligt bättre men att vi inte nått till 100 % vilket i sig kanske inte är realistiskt. Vid analys finns det 2 problem. Det ena är gästande vårdgivare, d v s de som ej arbetar dagligen med våra handkirurgiska patienter. Det andra problemet är läkargruppen. Det är som regel samma personer och under arbete på mottagningen. Orsaken som uppges är att man ej förstår varför man själv skall vara strikt klädd och strikt tvätta sina händer med sprit före och efter patientkontakt utan såromläggning när patienterna kommer utifrån i sina civila kläder och får vård utan att byta om. Processmål C var att före 31 december, 2006 ha ett fungerande databaserat system för registrering av infektioner inom handkirurgin. Detta kommer vi inte att kunna infria.

Emellertid har arbetsgruppen som helhet en positiv syn. Den ökade konsumtionen av handdesinfektionssprit och klädbyten som vi ser vid den objektiva uppföljningen tyder på att allt fler redan har anammat det nya arbetssättet. Vi arbetar vidare med registreringssystemet. Så här arbetar vi vidare: • Undersökning av tvättinstruktioner från Apoteken •

Fortsatt driva frågan om IT stöd för att kunna uppnå ett databaserat registreringssystem.

•

All proteskirurgi skall genomföras i boxsalar.

•

Vinna stöd för och införa tvättbara fotplagg på operation.

Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Att testa och utvärdera en aktivitet i liten skala innan ett genomförande. Att snabbt kunna genomföra en förändring som har betydelse.

- Nackdelar Negativ attityd bland läkare då denna begränsade studie ej kan ge vetenskapligt belägg för förändringarna. Tidsbrist i dagens sjukvård med att arbeta med projekt. Bristande förståelse bland personal för deltagande i projekt. - Mest givande Resultaten med ökning av handdesinfektionen och klädkonsumtion Ingen djup infektion hittills under 2006 Utbytet mellan olika kliniker i Sverige • Svårast Konflikt hantering och möte med negativa attityder Finna tid att samla gruppen • Lärdomar. Det är viktigt: Alla personalgrupper är representerade Alla berörda enheter har en representant och att attityden hos chefen är positiv Att kunna följa upp och påminna om det nya arbetssättet

103

Team: Sjukhuset i Varberg, Kirurgkliniken Syfte med deltagandet i Genombrott:

Teammedlemmar:

Läkare Carl Axenborg, kontaktperson carl.axenborg@lthalland.se sjuksköterska Ingrid Navrestad-Larsson Population: sjuksköterska Marika Magnusson undersköterska Anitha Persson Alla som opererats vid Kirurgkliniken, Sjukhuset i Varberg under första halvåret 2006. undersköterska Marita Johansson Minskad andel postoperativa sårinfektioner.

Bakgrund och problem: Kliniken har haft en heltäckande registrering av postoperativa sårinfektioner sedan år 2000. Under 2004 och 2005 har vi noterat en kraftig ökning av andelen postoperativa sårinfektioner. Utgångsnivån har legat mellan 4 och 5% ytliga sårinfektioner totalt, vilket varit bra ur ett nationellt perspektiv. Nu har andelen ytliga infektioner ökat till närmare 7 % av alla operationer utan någon vidare förklaring. Andelen djupa infektioner har varit, och är alltjämt låg, väl under 1 %.

Mål: Resultatmål: Nollvision avseende postoperativa sårinfektioner. Som första steg åter till en nivå av ytliga postoperativa sårinfektioner under 4 %.

Processmål: 100 % följsamhet till basala hygienrutiner 100 % följsamhet till klädregler på kliniken.

Mått: Andel ytliga postoperativa sårinfektioner mäts i procent av den totala operationsvolymen. Observationstiden begränsas till första halvåret 2006. Andelen djupa sårinfektioner är mycket liten och har dessutom varit oförändrad varför den inte redovisas inom projektet.

Hur gjordes mätningarna? Resultatmål: Enkätuppföljning av postoperativa sårinfektioner. En standardiserad blankett följer patienten från operationen fram till utskrivning och eventuella tidiga sårinfektioner noteras. Uppföljning sker därefter genom att ett formulär sänds hem till patienten 6 veckor postoperativt. Påminnelse sänds ut vid två tillfällen med en månads mellanrum. I de fall patienten anger att han/hon drabbats av vårdkrävande infektion begärs journalhandlingar in från berörd vårdinstans. Med ledning av detta klassas infektionen som ytlig eller djup, samt efter typ av kirurgi. Svarsfrekvensen har under de senaste åren, inkluderande mätningen av första halvåret 2006, legat på 98 %. Mätningen omfattar alla typer av ingrepp, d.v.s. även orena/smutsiga ingrepp och akuta ingrepp är inkluderade i statistiken.

Processmålen följs genom observation och registrering av tio slumpvis utvalda individer en gång i månaden på respektive vårdenhet. Observationsstudierna har gjorts dolt.

104

Resultat: Resultatmål

7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00%

Ytliga postoperativa sårinfektioner, SiV

2,00% 1,00% 0,00% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 06 0106

Kommentar: Vi har sett en minskning av andelen ytliga postoperativa sårinfektioner under observationstiden med 0,8 procentenheter motsvarande en relativ minskning med 12,7 %. Vi har gjort ett stort antal förändringar och mätningar under tiden projektet pågått som alla syftat i att minska risken för våra patienter att drabbas av postoperativa sårinfektioner.

Processmål 1 Följsamhet till basala hygienrutiner Team:Kirurgen Varberg avd 2

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10% 0% r ec em

be r D

ov em N

O kt ob e

em be

Se pt

ug us

li A

Ju ni

M aj

pr il A

ar s M

ri Fe br ua

Fö

pr oj

ek t

st ar t

Tidsperiod

105

Processmål 2 Följsamhet till klädregler Team:Kirurgen Varberg avd 2

Procent

100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

Tidsperiod D ec em be r

N ov em be r

O kt ob er

S ep te m be r

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Kommentar: Vad gäller processmålet att uppnå följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler har vi noterat stora kulturskillnader, dels mellan olika personalgrupper och dels mellan våra två vårdavdelningar. På vår ena vårdavdelning, avd 2B, som är en renodlad kirurgavdelning har det visat sig relativt lätt att uppnå den medvetenhet som krävs för att påverka personalen till förändring. På den andra avdelningen, avd 2A, som har en delad inriktning på palliativ medicin, urologi och allmänkirurgi respektive har det varit betydligt svårare. Med tiden har dock kulturskillnaderna utjämnats och redovisningen nedan avser bägge avdelningarna, läkarkollegiet dock exkluderat.

106

Än svårare har det varit att motivera läkarkollegiet till ändrade vanor. De redovisas separat enligt nedan. Följsamhet till basala hygienrutiner Team:Kirurgen Varberg avd 2B - Läkare

Procent

100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

Tidsperiod

D ec em b er

N ov em b er

O kt ob er

S ep te m be r

A ug us ti

Ju li

Ju n i

M aj

A pr il

M ar s

F eb ru ar i

F ör e

p ro je kt st ar t

Följsamhet till klädregler Team:Kirurgen Varberg avd 2B- Läkare

Procent

100% 90% 80% 70%

Andel korrekta

60%

Målvärde

50% 40% 30% 20% Tidsperiod

10% 0% Före projektstart

Februari

Mars

April

Maj

Juni

Juli

Augusti

September

Oktober

November

December

Förändringar som testats: Förändrad omläggningsteknik av operationssår vid bröstkirurgi. Vikt har lagts vid att möjliggöra avlägsnande av tryckförband och/eller dränage utan att röra förbandet närmast såret.

Tillämpad ”no-touch”-princip på alla operationssår i minst 24 timmar. Endast förstärkning av de sterilt applicerade förbanden. I nödfall en omläggning före hemgång, då med ren teknik. Man skickar inte längre med ”extra förband” med patienterna för att undvika onödiga förbandsbyten hemma. Fungerar väl, infört som rutin. Tidigarelagd avveckling av KAD. Tidigare rutin att avveckla KAD kl 6 på morgonen bytt till förmån för princip med KAD-dragning på kvällen, d.v.s. i genomsnitt 15 timmars förkortning av behandling. Vid korttidsbehandling dras katetern snarast då behovet av KAD upphört. Om

107

detta påverkat infektionsfrekvensen är dock oklart då det saknas referensdata. Fungerar väl, nu infört som rutin. Mätning av handspritförbrukning som mått på effektiviteten av ökad tillgänglighet av handsprit. Åtgången under 2005 var totalt på de två vårdavdelningarna 323 liter. Målsättningen för vår förbättrade handhygien är godtyckligt satt till 700 liter under 2006. Under första halvåret 2006 hade vi nått en sammanlagd förbrukning på 310 liter på de två avdelningarna, dvs 52 liter i månaden. Under tredje kvartalet redovisades en förbrukning på ytterligare 186 liter (62 liter/månad). Om denna ökning står sig blir årsförbrukningen för 2006 över 700 liter handsprit och det finns således goda förhoppningar att vi når vårt mål. 800 700 600 500 400 300 200 100 0 ÅR 2005

MÅL 2006 Kvartal 1+2 Kvartal1-3 Kvartal 1-4 2006 2006 2006 (beräknat)

Handsprit förbrukning Kirurgen Varberg avd 2A och 2B.

Tre dubbelduschar infört som rutin före alla ingrepp med implantat. Tidigare gällde detta endast vid kärlkirurgi, vid övrig kirurgi två dubbelduschar. Ej utvärderat. Patientintervju av dagkirurgiska patienter angående följsamhet till våra rekommendationer gällande preoperativ tvätt. Testen pågår fortfarande då den är relativt nystartad, men preliminära data tyder på subjektivt god följsamhet >90% (14 av 15, 061117). Införande av krav på operationshjälm istället för konventionell mössa för alla som jobbar invid patienten i samband med implantatkirurgi. Infört som rutin, ej utvärderat. Uppdukning och övertäckning av operationsinstrument innan patienten tas in på sal vid implantatkirurgi. I uppstart som rutin, ej utvärderat. Regelbunden återrapportering till avdelningspersonalen angående aktuellt utfall i basala hygienrutiner/klädregelobservationerna i samband med APT möten. Tycks ge successivt bättre resultat. Infört som rutin.

108

Aktiviteter: Månatlig mätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler.

Ökad tillgänglighet på handsprit på avdelningen genom att flaskor satts upp i korridorer och hallar mellan patientrummen i tillägg till de flaskor som redan finns på expeditioner och på alla patientsängar. Informationstavlor riktade till patienter och deras anhöriga angående vikten av god handhygien. Informationstavlorna utformades efter en intern slogantävling på avdelningen. Införande av engångsförkläden i plast att användas vid direkt patientkontakt. Hållare för engångshandskar har satts upp på patientrummen för ökad tillgänglighet. Journalgenomgång för att undersöka om vi ordinerar antibiotikaprofylax enligt fastslaget PM och om profylaxen i dessa fall givits med korrekta preparat och inom givna tidsramar. Samtliga patienter som genomgått kolorektal kirurgi under tiden januari till maj kontrollerades (35 pat.). Samliga patienter skulle enligt PM ha antibiotikaprofylax. Samtliga fick profylax enligt PM, men i två fall (5 %) gavs denna senare än stipulerat, i ett fall pga distributionsmiss, i det andra fallet pga missad ordination. Samtliga patienter som genomgått mastektomi med eller utan axillutrymning under tiden januari t o m juli månad kontrollerades. Samtliga patienter skulle ha antibiotikaprofylax enligt PM, men endast 3 av 17 (17 %) erhöll profylax. Profylax gavs dock i de aktuella fallen med preparat och inom tidsrymd som regleras av aktuellt PM.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Vi har inte nått vårt resultatmål att komma ner under 4 % i total andel ytliga postoperativa sårinfektioner vid denna rapportens publikation. Däremot ses en tydlig minskning i andelen infektioner under den hittills redovisade tiden. Mätperioden på endast ett halvår är kort och innefattar den period då projektet var under uppstart och således inte kan förväntas ha fått fullt genomslag. Förhoppningsvis är trenden fortsatt nedåtgående och andelen ytliga postoperativa infektioner betydligt lägre vid årsbokslutet än vad som framgår av siffrorna för första halvåret.

Det icke formulerade mål vi faktiskt har nått under projekttiden är att vi fått ett tydligt fokus på vikten av att följa sjukhusets hygienrutiner och klädregler. Vi har i hög grad bidragit till att debatten kring infektionsförebyggande åtgärder i allmänhet är mer levande än någonsin vid kliniken och belyses ur allehanda perspektiv.

Så här arbetar vi vidare: Fortsatt analys av riskfaktorer för utvecklande av postoperativa sårinfektioner. Bland annat görs en analys av hur följsamheten ser ut avseende den preoperativa duschen patienten förväntas utföra i hemmet. Samtidigt förtydligas vikten av noggrann preoperativ duschning i den kallelse patienterna får hemskickad. Detta arbete är påbörjat.

Det diskuteras ihop med sjukhusets hygiensektion om en studie med riktad antibiotikaprofylax till patienter som är preoperativt odlingsverifierat stafylokockbärare på huden, då dessa kan förväntas ha en högre risk för postoperativa sårinfektioner. Regelbunden revision av PM för antibiotikaprofylax för ett optimalt och evidensbaserat

109

utnyttjande. Metoder för snabbare utvärdering av frekvensen postoperativa sårinfektioner än dagens är önskvärt. Detta kan möjligen förenklas genom att Landstinget Halland inför journalsystemet VAS övergripande för alla landstingsanslutna vårdgivare, och därmed gör uppföljningen lättare att genomföra utan patientmedverkan. Ökat fokus på det perioperativa omhändertagandet med särskilt avseende på perioperativ vätske- och nutritionsbehandling. I detta sammanhang också patientinformation om hur rökning påverkar risken för postoperativa komplikationer inkluderande ökad risk för infektioner. Löpande diskussion med operationsavdelningen angående optimal hantering av det operativa såret, enhetlig bandagering, dränageplacering och därmed relaterade ämnen. Genomgång av rutinerna på vår kirurgmottagning där bland annat tillgången på handsprit är dålig idag. Ny obligatorisk kortärmad arbetsdräkt för läkare införs vid årsskiftet 2006/2007. Den nyare dräkten är mer estetiskt tilltalande än den föregående och man hoppas därigenom kunna stimulera till ökat användande. Den är sedan någon månad introducerad vid tre andra kliniker på sjukhuset med lovande resultat.

Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Metoden har stimulerat till utvecklingen av kreativa förändringsidéer.

- Nackdelar Vi har haft mycket svårt inom teamet att avsätta tid för regelbundna träffar. Det har gjort det förskräckligt svårt att planera och genomföra tester på ett strukturerat sätt. På så vis har det inte blivit så mycket arbete enligt genombrottsmodellen. - Svårast Vi har ett resultatmål som mäts med så lång fördröjning att vi inte kunnat använda det som referensmått vid testning av nya idéer. Det har varit ett generellt problem att hitta lämpliga jämförelseparametrar vid våra tester annat om det vi testat fungerat praktiskt eller ej. Det kräver att det finns tillräcklig evidens för att den införda förändringen verkligen är en förbättring, vilket inte alltid är lätt att redovisa för de förändringsobenägna. - Lärdomar Involvera ALLA på arbetsplatsen TIDIGT. Det blir lätt ett projekt som endast involverar ett fåtal idealister istället för ett generellt förhållningssätt. Det är fundamentalt viktigt att cheferna är engagerade från början om man skall ha ett stort genomslag.

110

Team: Medicinkliniken, Sjukhuset i Varberg (SIV) Syfte med deltagandet i Genombrott: Teammedlemmar:

Minska förekomsten av vårdrelaterade urinvägsinfektioner och oklara vårdrelaterade infektioner hos patienter som vårdas på neuro-strokeenheten och därmed optimera förutsättningarna för rehabilitering för dessa patienter. Population: Patienter som vårdas på neurostrokeenheten, Sjukhuset i Varberg

Överläkare Eric Gilland Undersköterska Anna-Lisa Jarlebris Sjuksköterska Ing-Marie Thyr, kontaktperson ing-marie.thyr@lthalland.se

Bakgrund och problem: Medicinavdelning 4C, är en neuro-strokeenhet med 25 vårdplatser. Här kombineras akutsjukvård och rehabilitering. Arbetssättet är interdisciplinärt med cirka 50 medarbetare. Antal vårdtillfällen 2005 var 998 med medelvårdtid 9,2 dagar. Vårdrelaterade infektioner (VRI) utgör hinder för tillfrisknande och rehabilitering, ökar patientens lidande och förlänger vårdtiden. Sedan november 2004 registreras en dag per månad alla inneliggande patienter med infektioner samt antalet inneliggande patienter vid alla avdelningar på SIV (Prevalensstudien). Från november 2004 till juni 2005 uppmättes 20, motsvarande11 %, VRI på neuro-strokeenheten, vilket var den högsta andelen på sjukhuset. Under hela 2005 registrerades i Prevalensstudien 32 VRI. Av dessa var hälften 16/32 vårdrelaterade urinvägsinfektioner, VUVI, 6 % av totalantalet patienter. 5/32 var oklara VRI, 2 % av totalantalet patienter. Att VUVI är de vanligaste VRI stämmer med nationella och internationella data. Dominerande orsak anses vara kvarliggande kateter. Prevalensstudien, SIV, visar mer än dubbelt så stor risk att få VRI hos patienter med någon typ av urinkateter (KAD). Det höga antalet VRI på vår avdelning kan förklaras av patientkategorin och vårdtiderna, men gav oss orsak att arbeta för att minska urinvägsinfektioner samt oklara VRI. Mål: Resultatmål: 1. Reducera andelen vårdrelaterade urinvägsinfektioner till <3 % till 060930. 2. Reducera andelen oklara vårdrelaterade infektioner, till <2 % till 060930. Processmål: 1. 100 % följsamhet till klädregler. 2. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner. 3. 100 % av patienter som får urinkateter på avdelningen, eller som kommer till avdelningen med urinkateter och behåller den > 24 timmar, skall ha en i journalen dokumenterad indikation till varför de har kvarliggande i stället för intermittent kateterisering Mått: R 1. R 2. P 1. P 2.

Andel patienter med vårdrelaterade urinvägsinfektioner på neuro-strokeenheten Andel patienter med oklara vårdrelaterade infektioner på neuro-strokeenheten Andel personal på avdelningen som följer sjukhusets klädregler Andel personal på avdelningen som följer sjukhusets hygienrutiner

111

P 3. Andel dokumenterad indikation på kvarliggande katetrar.

Hur gjordes mätningarna? Resultatmål 1: Det har skett en kontinuerlig journalgenomgång, registrering och månadsvis sammanställning enligt definitionen: Vårdrelaterad urinvägsinfektion : Antibiotikabehandlad urinvägsinfektion, som diagnostiserats av behandlande läkare, med symtomdebut efter 2 dygn under vårdtiden på sjukhus eller KAD-relaterad infektion vid ankomst till sjukhus. Resultatmål 2: Genom kontinuerlig journalgenomgång, registrering och sammanställning månadsvis enligt definitionen: Vårdrelaterad oklar infektion : Antibiotikabehandlad infektion, diagnostiserad av behandlande läkare som infektion av oklar genes, med symtomdebut efter 2 dygn under vårdtiden på sjukhus. Processmål 1 och 2: Följsamheten till klädregler och hygienrutiner har registrerats genom att samma undersköterska och sjuksköterska gjort oanmälda observationer 1 gång per månad av flera yrkesgrupper i stroke-teamet. Processmål 3: Genom kontinuerlig journalgenomgång har indikationen för kvarliggande katetrar registrerats.

Resultat: Resultatmål 1: Andel patienter med vårdrelaterad urinvägsinfektion Team: Medicin Varberg

Procent 10% 9% 8% 7% 6%

Andel Målvärde

5% 4% 3% 2% 1%

Tidsperiod N ov em be r D ec em be r

O kt ob er

S ep te m be r

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

D ec em be r

Före projektet, december 2005: 7 patienter med vårdrelaterade urinvägsinfektioner av 111 inneliggande patienter. Februari 2006: 8 av 77 patienter. Därefter har antalet infektioner varierat mellan 3 till 7 av antal patienter mellan 83 till 107 för att under september 2006 vara 2 av 83 patienter. Målet är nått.

112

Resultatmål 2: Andel patienter med oklar vårdrelaterad infektion Medicin Varberg

Procent 10% 9% 8% 7% 6%

Andel Målvärde

5% 4% 3% 2% 1%

Tidsperiod D ec em be r

N ov em be r

O kt ob er

S ep te m be r

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

D ec em be r

Före projektet, december 2005: 4 patienter med oklara VRI av 111 patienter. Från februari till maj 2006 har antalet oklara VRI varierat mellan 1 och 4 av antal patienter mellan 77 till 100. Från och med juni 2006 har inte några oklara VRI registrerats. Målet nåtts. Processmål 1: Följsamhet till klädregler Team: avd 4C, Sjukhuset i Varberg

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

D ec em b er

N o ve m b er

O kt o b er

S ep te m b er

A u g u st i

Ju li

Ju n i

M aj

A p ri l

M ar s

F eb ru ar i

Tidsperiod

F ö re

p ro je kt st ar t

Registrering efter observationer av 20 personer tillhörande olika personalkategorier vid ett tillfälle per månad. Före projektet följsamhet på 35 %. Efter information, personliga exempel har följsamheten snabbt ökat. Från juni 2006 är målet nått. Processmål 2: Följsamhet till basala hygienrutiner Team: avd 4C Sjukhuset i Varberg

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

D ec em b er

N o ve m b er

O kt ob er

S ep te m b er

A u g u st i

Ju li

Ju n i

M aj

A p ri l

M ar s

F eb ru ar i

Tidsperiod

F ör e

p ro je kt st ar t

Följsamhet till basala hygienrutiner registrerats en gång per månad efter observation av 20 personer. Underlåtenhet att använda handdesinfektionsmedel före patientkontakt har varit orsaken till att registreringen visade på 0 % före projektet, liksom att målet 100% inte är nått.

113

Processmål 3: Procent

Dokumenterad indikation på insatt KAD eller kvarliggande > 24 timmar från ankomst Team: Medicin Varberg

100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

D ec em be r

N ov em be r

O kt ob er

S ep te m be r

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Nya rutiner avseende KAD infördes under april månad. Under maj 2006 dokumenterades indikationen på 9 av 10 ny-eller åter-insatta eller kvarliggande KAD. Under juni 2006:11/15; juli:8/13; augusti:8/9; september:5/8. Målet ej nått. Förändringar som testats: 1. Följsamhet av klädregler Genom personliga exempel och information har klädregler aktualiserats. Klädregistrering vid brist på personalkläder. Resultatet är lyckat. Följsamhet till 100 %. 2. Följsamhet till basala hygienrutiner. Underlåtenhet att använda handdesinfektionsmedel före patientkontakt var främsta orsaken att basala hygienrutiner inte följdes. Efter information av hygiensjuksköterska om vikten av rätta hygienrutiner har tekniken vid handdesinfektion med fluorescens testats vid tre tillfällen av samtlig personal. Före information var 11 % helt täckande. Efter 2 veckors träning var 52 % korrekt heltäckande. Uppföljning efter 6 månader visade på samma resultat 53 %. Senaste testen har visat på färre fält, mindre områden som icke var helt täckande. 3. Patienten görs delaktig i att kontrollera personalens handspritanvändning. På varje patientrum har skylt satts upp med texten: ” Vi gör allt vi kan för att undvika infektioner hos våra patienter. Glömmer vi använda handsprit är vi tacksamma om Du påminner oss. Personalen 4C ” Över texten finns bild på händer som utför handdesinfektion. Genom muntliga frågor till patienter svarade 9/10 att skylten var bra. 1 hade ingen åsikt. Någon uttryckte svårighet att påminna personal. 4. Omvårdnadsrutiner till att i högre utsträckning mobilisera patienten till toalett. Det har ägt rum flera gruppdiskussioner om vikten av denna förändring som har utvärderats genom att under en vecka registrera antalet patienter som behöver assistans till toalett och antalet toalettbesök för dessa. Antal patienter Assistans till toa Ej till toalett En gång/dygn Före test : 23 17 3 5 Efter 4 v : 21 12 1 3 Efter 12v: 19 8 1 2 Siffrorna är genomsnitt/dygn under veckan. Vid mätningen har personal uppmanats notera varför man har velat ta upp patient till toalett men inte kunnat. Vårdtyngden har poängterats som orsak till att patienten i större utsträckning inte mobiliserats. 5. Extra vätskeintag Ny rutin att servera alla patienter ett extra glas dryck vid måltid införs. Vätskeregistrering på samtliga patienter under en dag sker vid tre tillfällen.

114

Före förändringen i mars: 8/17 patienter har vätskeintag < 1000 ml. Efter förändringen i april: 1/21 patienter har vätskeintag <1000 ml. Inför tredje mätningen i september hade fokusering skett på nutritionen på avdelningen. Resultatet visade då på ökad utdelning av mellanmål, innehållande näringstillskott: 4/22 patienter har vätskeintag <1000 ml 6. Rutiner kring nedre personlig vård All personal ska ha kännedom om och följa riktlinjer för hur nedre personlig vård ska utföras. Frågor ställs till omvårdnadspersonal om hur utförandet sker, vilka riktlinjer som finns och var dessa riktlinjer kan sökas. Riktlinjer har lagts som egen ikon på dator i undersköterskornas expedition. 7. Slutet urinuppsamlingssystem. Testet avsåg slutet urinuppsamlinssystem med tömbar påse och ”sigill” mellan KAD och påse. Upprepade mätningar har visat att alla nyinsatta katetrar har detta. 8. Nya rutiner kring KAD-användning i avsikt att minimera användandet av inneliggande kateter till förmån för intermittent kateterisering, blöja eller framför allt mobilisering till toalett. - Alla patienter som får kateter på avdelningen ska ha en i journalen dokumenterad indikation på varför den ska vara kvarliggande. - För alla patienter anländer till avdelningen med inneliggande kateter skall man inom 24 timmar antingen dragit katetern eller i journalen dokumenterat indikationen för att katetern ska vara kvarliggande. - Alla patienter som anländer till avdelningen direkt från akutmottagningen och som fått KAD satt där, skall bli av med sin kateter direkt i anslutning till ankomsten till avdelningen om det inte framgår att patienten varit mycket svår att kateterisera eller haft residualurin >1000 ml. - På avdelning 4C skall inga inneliggande urinvägskatetrar sättas jourtid, utan enbart efter ordination av avdelningsläkare. Under perioden från 1 maj 2006, då de nya rutinerna införs, har i medelvärde 89 patienter anlänt per månad till avdelning 4C. Hos i medeltal fyra patienter per månad har KAD dragits inom första dygnet på avdelningen. Av totalantalet dragna KAD på avdelningen, 9 per månad, har i snitt två patienter behövt återfå KAD inom tre dygn. Antalet KAD-dagar var före projektet 129, därefter varierat mellan 94 och 47. Aktiviteter: - Väggtidning med bakgrund, syfte, aktuella tester och resultat. - Informationsträffar. Hygiensköterska och uroterapeut har inbjudits för utbildning till avdelningspersonal. - Informationsmaterial till studerande, ny personal och vikarier har kompletterats. - Informationsmaterial till patient som går hem med nysatt KAD har gåtts igenom. - Genomgång av Socialstyrelsens nya rekommendationer för att förebygga VUVI. - Intensiv diskussion kring hygienfrågor på enheten. - Projektet har presenterats för övrig personal vid utbildningsdagar, inför klinikråd samt inför sjukhusledning. - Fokusering på nutritionsproblematik, även som led i infektionsförebyggande åtgärder genom föreläsningar, samtal i arbetsgruppen, utvecklingsdag kring ämnet samt journalgranskning beträffande följsamhet till rutiner av vikt, BMI och nutritionsstatus.

115

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Till september 2006 har förekomsten av vårdrelaterade urinvägsinfektioner mer än halverats jämfört med november & december 2005 före projektets start. Förekomsten av oklara vårdrelaterade infektioner har under de senaste månaderna varit 0 vilket kan bero på en tydligare diagnossättning under projekttiden. Andelen patienter med kateterrelaterad urinvägsinfektion har från före projektet start till september sjunkit från 3,6% till 1,2%. Samtidigt med den kontinuerliga registreringen av incidensen av infektionerna har Prevalensstudien, studien som ledde till projektets start, pågått med en tydlig minskning av totala antalet vårdrelaterade infektioner, framför allt betingat av en kraftig nedgång andra kvartalet 2006: 1/1 - 30/6 2005 1/7 - 31/12 2005 1/1 - 30/6 2006 Andel VRI på 4C 11 % 10 % 5% Så här arbetar vi vidare: Prevalensstudien fortsätter. Följsamheten till klädregler, basala hygienrutiner kommer att följas genom punktmätningar. Följsamheten kring riktlinjer beträffande kateter-användning behöver ständigt aktualiseras. Detta märktes vid den försämrade dokumentationen av indikationerna till kvarvarande katetrar under senaste månaden. Angående omvårdnadsrutiner att i större utsträckning mobilisera patient till toalett och tillse tillräckligt vätskeintag behövs ständiga påminnelser, eftersom det är lätt att falla in i gamla vanor, inte minst då vårdtyngden är hög. Kommentarer: Sjukhusledningens starka stöd har varit viktigt för att initiera projektet och att genomföra det. Samtidigt har problemet varit svårt att lösa med den stora vårdtyngden på avdelningen och medförande belastning på personalen. Att vi trots detta har fått minskad förekomst av infektioner visar ett starkt engagemang från all personal på avdelningen. Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Genombrottsmetoden är ett konkret och engagerande sätt att förändra rutiner och beteenden. Genom att medarbetare engageras i små och stora förändringar och mätningar ger en direkt återkoppling. - Nackdelar Mätningarna/registreringarna har varit resurskrävande, likaså har det tagit tid med arbetet med resultatrapporter och möten (även om vi inser nödvändigheten av dessa) - Mest givande Att metoden har lett till ett starkt engagemang av all personal och betonat en stolthet i att vi kan göra detta bra. Sedan är vi ju nöjda med resultatet. - Svårast Att lyckas samla den utökade VRISS-gruppen på grund av tidsbrist, man kommer inte loss från patientarbete, samt att nå ut med information till alla berörda. Komma på nya idéer. - Lärdomar För att införa förändringar är PDSA metoden med mål och mätningar ett bra sätt, och vi har lärt oss mycket om hygienrutiner.

116

Team: Staffanstorps kommun Syfte med deltagandet i Genombrott:

Teammedlemmar:

Att förhindra smittspridning och begränsa infektionsutbrott på enheten. Population Staffanstorps kommun har en befolkning på ca 21 000 invånare. Vårdtagare av olika kategorier på Pilegårdens korttidsboende med 17 platser har ingått i projektet. Vi bedriver rehabilitering, växelvård, palliativ vård, utredningar och avlastning för anhöriga.

Sjuksköterska Monica Wilhelmsson, kontaktperson Monica.Wilhelmsson@Staffanstorp.se Sektionsledare Anne Nilsson Undersköterska Inga-Lill Åström

Bakgrund och problem: Till Pilegårdens korttidsavdelning kommer vårdtagare med olika åkommor och olika behov av vårdinsatser. Gemensamt för alla är att man i allmänhet uppnått ganska hög ålder, har nedsatt infektionsförsvar och försämrat allmäntillstånd. I kommunal vård och omsorg har sedan Ädelreformens genomförande den gängse uppfattningen varit att gamla människor inte skall betraktas som sjuka. Därför har man inte ansett att det funnits något större behov av basala hygienrutiner. Idag får kommunerna ta hand om allt fler och allt sjukare människor, vilket ställer större krav även på de vårdhygieniska insatserna.

Resistensutvecklingen av bakterier går också fortare än utveckling av nya antibiotika, alltfler infektioner kan idag inte längre behandlas med antibiotika. Detta gäller i många fall tarm- och urinvägsinfektioner, just de åkommor som vanligen drabbar gamla människor med nedsatt immunförsvar. När vi då blev erbjudna att delta i VRISS II, såg vi en stor möjlighet att bidra till förbättrad kunskap, kvalitet och säkerhet för både vårdtagare och personal i kommunens vård och omsorg. Dessutom har vi sedan ett par år erfarenhet av hur resurs- och kostnadskrävande det är att ta hand om en MRSA-smittad person på det sätt som smittskyddet kräver. Med den alltmer ökade risken att människor bär på resistenta bakterier utan att man har vetskap om det, är det av stor vikt att all vårdpersonal lär sig arbeta på ett sådant sätt att bakterier och virus inte sprids mellan vårdtagarna. Denna kunskap bidrar också till att vårdpersonalen kan känna säkerhet istället för olust inför att omhänderta vårdtagare med t.ex. MRSA. Mål: Resultatmål: Minska antalet vårdrelaterade urinvägsinfektioner med 70 % under 2006 jfr med 2005. Under förutsättning att beläggningen är lika båda åren, tillåts vi ha totalt 9 på avd uppkomna urinvägsinfektioner under 2006 jfr med 30 under 2005. Processmål: Processmål 1: 100% följsamhet till basala hygienrutiner. Processmål 2: 100% följsamhet till klädregler.

Samtliga mål skall vara uppnådda 06 11 01.

117

Mått: Resultatmål: Andel vårdtagare som på avdelningen erhållit symtomatisk eller odlingsverifierad urinvägsinfektion, vilken föranlett någon form av behandling under 2006. Processmål 1: Andel personal som följer basala hygienrutiner Processmål 2: Andel personal som följer klädregler

Hur gjordes mätningarna? Resultatmål: Antalet urinvägsinfektioner som uppkommit på korttidsavdelningen och som föranlett någon form av behandling under 2005 kartlades. Dessa jämförs med antalet urinvägsinfektioner under 2006. Vid årets slut kan en procentuell mätning göras när man kan jämföra antalet inlagda vårdtagare under båda åren. Processmål 1 och 2: Följsamheten på de basala hygienrutinerna och klädseln gjordes dels genom att använda ett självskattningschema stulet från Marks kommun, dels genom att studera ”hygienbeteendet” hos personalen i olika vårdsituationer. Mätningarna har gjorts 1 g/mån sedan projektet startade. Resultat: Resultatmål

URINVÄGSINFEKTIONER 5 4 3 2 1 0

År 2005

År 2006

Antalet urinvägsinfektioner har minskat märkbart under året, 3 hittills t.o.m. oktober, jfr med 22 under samma tid i fjol. Den procentuella skillnaden kan inte räknas ut förrän vid årets slut, då det jämförande materialet måste räknas ut på beläggningen under båda åren

118

Processmål Följsamhet till basala hygienrutiner Team:

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0%

be r

em ec D

ov e

O kt

m be

ob er

r be

te m Se p

ug us

Ju ni

pr il A

ar s M

br ua ri

Tidsperiod

Följsamhet till klädregler Team:

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0% No ve m be r De ce m be r

O kt ob er

be r Se pt em

A ug us ti

Ju li

i Ju n

M aj

Ap ril

M ar s

Fe br ua ri

Tidsperiod

Följsamheten till de basala hygienrutinerna har varierat en del. Sänkningen i augusti månad berodde på att tre personer glömde sprita händerna före man påbörjade arbete hos sina vårdtagare. Annars följs rutinerna bra nu, det går med automatik. Följsamheten till klädreglerna har visat bättre resultat, ”dippen” i juli berodde på en långärmad tröja (frusen nattpersonal), Annars ligger vi på 100 % både i augusti, september och oktober. När vi nu börjat med våra personalkläder från tvätteri borde resultatet ständigt ligga på 100 %. Vi är nöjda med resultaten, ”hygientänket” finns numera hos all personal på korttidsavdelningen.

Förändringar som testats: Användning av handsprit före och efter patientkontakt, även före och efter användning av handskar är personalen duktiga på. Det händer ibland att handsprit glöms bort före påsättning av handskar.

-Vi testade en sorts plastförkläden som inte blev så populära. Därefter testades en annan sort som blev omtyckta och som nu alltid används. ”Gula rockar” förekommer ej längre. -Urinflaskor provade vi att ha personbundna med namn, men detta kändes lite osäkert då

119

vi inte riktigt hade koll på att de blev körda i dekontaminatorn dagligen. Därför körs alla flaskor alltid efter användning. -Väggklockor har satts upp i alla vårdrum för att slippa ta ner handen i fickan och ta upp sin klocka för att kolla tiden eller ta pulsen. Kostade bara 19 kr st, mycket kostnadseffektivt! -Vi testade personalkläder från tvättföretag för att slippa ta hem de privata arbetskläderna till familjen. Dessutom blir personalkläderna tvättade i rätt temperatur, minst 60 grader, på tvättföretaget, de privata blir oftast bara tvättade i 40 grader vilket inte räcker för att ta död på de flesta förekommande mikroorganismerna. Detta blev populärt hos den personal som testade. Upphandlingsavtal kommit till stånd och all personal på avdelningen har börjat med cirkulationskläder. -Spritautomat med sensor testades och nu är två st inköpta. Planerna är att inom det snaraste köpa 15 automater till för att sätta upp på samtliga toaletter/duschrum. Fungerar jättebra. -Hjälp till handtvätt efter toabesök erbjuds till vårdtagare som inte själva kan eller vill tvätta sig. Tänkte först ha signeringslista på toaletterna för detta, men det blev lite tungrott. Fungerar skapligt ändå. -Eftersom gemensamma uppläggningsfat och –bestick används får samtliga vårdtagare vid bordet innan måltiden möjlighet att sprita sina händer. Vi testade våtservetter, men dessa innehöll inte sprit, var ganska parfymerade och dessutom dyra. Istället testade vi att var och en fick tvättlappar indränkta med sprit, men även det blev ganska dyrt. Några ml handsprit i händerna fann vi vara det bästa. -Vi håller på att testa engångshanddukar för nedre hygien. Problemet hos oss är att vårdtagarna ibland får hjälp att tvätta nedre toalett i sängen innan uppstigning, och därefter kommer upp och själva skall tvätta sig upptill vid tvättstället. Det känns inte trevligt att ha handdukar för både övre och nedre hygien hängande bredvid varandra, även om de har olika färger. Det mest hygieniska hade varit att först tvätta vårdtagaren upptill och därefter nedtill och sedan kasta handduken i tvätten. Men eftersom vi skall arbeta med rehabilitering, så skall inte vårdtagaren ha mer hjälp än nödvändigt. Därför testar vi nu handdukar för engångsbruk till nedre hygien. Blir sannolikt förenat med högre kostnad, men avsevärt mer hygieniskt! -Ny rutin vid serveringen av lunch är testad och genomförd. Den personal som börjar kl 12 serverar maten direkt utan att först utföra något omvårdnadsarbete. Detta fungerar oftast bra .-Personal som serverar maten har tygförkläden på sig avsett endast för detta ändamål. Förklädena skall tvättas dagligen i 60 grader, vilket fungerat mindre bra. Man glömmer ofta att tvätta förklädena på kvällen. Vi funderar på hur detta skall lösas. -Vi har också genomfört hygieniska åtgärder som inte testats, utan varit ”pang på rödbetan”. Detta har gällt sådana saker som att tvätta patienttelefoner, manöverdosor etc med ytdesinfektion. Larmtelefoner och larm tvättas med en speciell blandning av T-sprit, tvättmedel och vatten. Alltid torka av duschvagn och mobila duschstolar med sprit efter varje användning. -En ny test vi börjar med vecka 43, är att sätta en ”hygienlåda” med plastförkläden, lösa plastärmar, flytande tvål, pappershanddukar, handskar och handsprit i nattpatrullens bil. Skall utvärderas efter en månad.

120

Aktiviteter: -Uppföjningar och information på arbetsplatsträffar. Medicinskt ansvarig sjuksköterska är involverad i projektet, deltar ofta i våra team-möten.

-Förre resultatsenhetschefen var väl informerad om projektet och positiv till arbetet, den sedan månadsskiftet nytillträdde chefen håller vi på att informera. -Primärvårdsläkare har också blivit informerade. -Städningen på avd är sedan en månad utlagd på entreprenad. Detta för att en del av städningen sköttes av nattpersonal, omorganisationen har gjort att nattpersonalen reducerats vilket gjorde att man inte hade möjlighet att städa på det sätt som var önskvärt. -Vi varit mycket envisa när det gällt att få våra personalkläder från tvätteri. - En intervju i Dagens Medicin om vårt förbättringsarbete medförde en inbjudan till Lycksele för att under en seminariedag få berätta om erfarenheterna av hygienprojektet. -Kommunerna i Skåne skall 9-12 oktober ha en gemensam aktivitet som kallas Mötesplatsen, där vi skall presentera VRISS-projektet. -All nyanställd personal och vikarier får en grundlig genomgång av hygienregler. -Vårdförbundet kommer på ett fackligt medlemsmöte att informeras om VRISS II och våra resultat. Projektet kommer även att presenteras vid två tillfällen i november månad för vårdpersonal i Lomma/Bjärred kommun. Intresse för hygienfrågor har börjat vakna hos flera sjuksköterskor i kringkommunerna och förhoppningsvis kan våra goda erfarenheter av projektet sprida sig som ringarna på vattnet. -Vi har fått en förfrågan från styrgruppen för Region och Landsting om att föreläsa om VRISS II på ett av deras möten den 19/12. Här finns representanter från region Skåne och från Skånes tio kommuner som får ta del av vårt hygienarbete. Vårt lokala lärandeseminarium ägde rum den 31/10. Det var inte så många som förväntat som deltog, men de som var där tyckte informationen var bra. Resultatet blev att vi skall ut till samtliga arbetsplatser i Vård och Omsorg i kommunen. Där finns mycket att göra både vad gäller hygien. Vi har också märkt att det är viktigt att diskutera ett etiskt förhållningssätt vad gäller hygienfrågor. Politiker och tjänstemän kom inte trots inbjudan, så nu blir nästa mål att be att få besöka socialnämnden på ett av deras möten för att presentera VRISS. Det är ju de som tilldelar pengar för att vi skall kunna bedriva en god och säker äldrevård.

121

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Vi vet ju inte ännu om vi nått det uppsatta målet vad gäller den procentuella minskningen, kan inte se detta förrän vid årets slut. Men det ser bra ut hittills, vi har haft 3 urinvägsinfektioner under året, jämfört med 20 vid samma tidpunkt förra året.

Beträffande de basala hygienrutinerna och klädseln är vi mycket nöjda. ”Hygientänket” har slagit igenom hos personalen. Att kurvan dippar ibland beror på att man glömmer sprita händerna innan man tar på handskar och påbörjar omvårdnadsarbete hos patient. Ingen av personalen på avdelningen bär ringar, klockor eller armband, ingen har konstgjorda naglar eller nagellack. Vi skall i dagarna få våra hyrda personalkläder från tvätteri, vilket alla ser fram emot. Den största bidragande orsaken till framgångarna har naturligtvis varit att personalen varit så positiv till hela projektet, de har också kommit med mycket egna tankar, reflektioner och idéer hur hygienen skall förbättras.

Så här arbetar vi vidare: Nu efter projekttidens slut är det tänkt att de nya hygienrutinerna skall spridas ut i hemvården och på de särskilda boendena i kommunen. Vi skall också se till att bibehålla de bra rutinerna på korttidsavdelningen och att antalet vårdrelaterade infektioner hålls nere även i fortsättningen.

Kommentarer:) Vi har konstaterat att andra infektioner minskat på avdelningen sedan vi började med projektet. Inga utbrott av maginfektioner under året och ett minskat antal förkylningar både bland vårdtagare och personal har varit en bonus för verksamheten.

Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Det är ett effektivt och förhållandevis enkelt sätt att genomföra förändringar på. De som arbetar med projektet känner att de är delaktiga i en process, och inte bara får order uppifrån. Detta gör att det är lätt att komma på och bidra med egna idéer. - Nackdelar Dokumentationen har varit ganska tidskrävande. Svårt att avsätta tid för detta vid de tidsperioder det varit mycket att göra på avdelningen. - Mest givande När vi märkt att en förändring slagit igenom och verkligen blivit en förbättring. Att vårt hygienprojekt verkligen gett konkreta resultat hos vårdtagare, inte bara varit en pappersprodukt. Omgivningens intresse, att få presentera arbetet för andra i kommunen och även ett spirande intresse från andra kommuner, t.ex att kommunerna i Västerbotten ville ta del av våra erfarenheter. Att få träffa Marks och Västerås kommuner på lärandeseminarierna och höra hur de arbetat med sina projekt. Att känna att man bidrar till något bra som förhoppningsvis kan bromsa smittspridning och minska antibiotikaförbrukningen i framtiden. - Svårast Att alltid ha tankarna på ekonomin. Många förändringar hade varit lätta att genomföra om man sluppit tänka på pengarna.

122

- Lärdomar Att det man föresätter sig att genomföra, går att genomföra om man är tillräckligt enträgen. Att en idé ofta föder fler. Att det finns en förutfattad mening hos vårdpersonal att ”trivselfaktorn” försvinner med användning av handskar och förkläden. Informerar man vårdtagarna om varför detta används, tycker de att det är bra.

123

Team: SÄS, Borås Lasarett Syfte med deltagandet i Genombrott: Teammedlemmar:

Minska patientlidandet och öka vårdkvaliteten genom att förebygga uppkomsten av ventilatorassocierade pneumonier hos respiratorvårdade patienter. Population Intensivvårdspatienter som vårdats i respirator mer än två dygn.

Sjuksköterska Marita Henningsson, Kontaktperson marita.henningsson@vgregion.se Undersköterska Lena Åkesson Anestesiolog Per Petersen Sjuksköterska Kerstin Knutsson Sjuksköterska Matilda Proos Sjuksköterska Maria Hermansson

Bakgrund och problem: I starten av projektet gjorde vi en kunskapsinventering av personalens kunskaper om ventilatorassocierad pneumoni, VAP.Vi såg att det fanns en brist i kunskapen om ventilatorassocierad pneumoni och dess orsaker. Eftersom vi tidigare arbetat med ett genombrottsprojekt i respiratorbehandling och sedering så hade vi vårdrutiner i många delar men behövde införa nya eller skärpa gamla. Vi ville också att personalen skulle få ett sammanhang i alla åtgärder som görs för att minska ventilatorassocierade pneumonier. Det vi också upptäckte var att vi tidigare haft en bra infektionsregistrering men som nu inte fungerade. För att kunna arbeta effektivt med att minska antalet ventilatorassocierade pneumonier måste det finnas en tillförlitlig infektionsregistrering så att vi kan arbeta mot en förbättring. Vi har valt att använda Svenskt Intensivvårdsregisters (SIR) definition av ventilatorassocierad pneumoni. Hygienrutiner genom vår hygiengrupp var en stående punkt på våra arbetsplatsträffar men vi hade en dålig följsamhet i riktlinjer och PM. Arbetet med att följa upp hygienrutiner och klädregler såg vi som en utmaning på iva och att sprida dessa rutiner till våra konsulter som besöker oss dagligen.

Mål: Resultatmål: Minska frekvensen insjuknande i ventilatorassocierad pneumoni med 40 % hos respiratorvårdade patienter under 2006. Processmål 1: Följsamhet med 100 % i klädregler. Processmål 2: Följsamhet med 100 % i basala hygienrutiner. Processmål 3: Infektionsregistrering som är tillförlitlig till 100 %. Mått: Resultatmål: Kumulativt antal patienter med ventilatorassocierad pneumoni. Mål< 40 %. Mätning av totala antalet patienter i riskgrupp för att utveckla VAP och faktiskt antal patienter som utvecklat VAP. Antal vårddygn i respirator. Processmål 1, 2: Andel personal som följer riktlinjer till basala hygienrutiner och klädregler. Processmål 3: Andel korrekt registrerade i infektionsregistret. Hur gjordes mätningarna? Efter varje månads slut räknades: Resultatmål 1: * Antal patienter som insjuknat i ventilatorassocierad pneumoni. * Antal respiratordygn på de patienter som vårdats > 2 dygn i respirator. * Antal riskpatienter som vårdats > 2 dygn i respirator.

124

Processmål 1 och 2: I mitten på var månad kontrollerades tio personer, slumpvis utvalda på avdelningen: * Följsamhet till basala hygienrutiner. * Följsamhet till klädregler. Processmål 3 Efter varje månads slut kontrollerades: *Andel patienter som infektionsregistrerades som ventilatorassocierade i vård registreringssystem (Fenix) Resultat: Resultatmål 1 Kumulativt antal ventilatorassocierade pneumonier. Team: SÄS

12 10

Antal

8 6 4 2

Förväntat antal VAP

Mållinje < 40%

r de

r be m ve no

ok to be r

st i se pt em be r

li ju

ni ju

aj m

ril ap

m ar s

ri ua br fe

ja nu ar i

Faktiska antal VAP

Antal patienter per månad med ventilatorassocierad pneumoni VAP Mätning av totala antalet patienter i riskgrupp för att utveckla VAP och faktiskt antal patienter som utvecklat VAP. Team: SÄS 100 90 80

60 50 40 30 20 10

Antal respiratordygn

Antal VAP

m be r de ce

m be r no ve

ok to be r

se pt em be r

au gu st i

li ju

ju ni

m aj

ap ril

m ar s

fe br ua ri

Antal

Antal patienter

125

Processmål 1 och 2 Följsamhet till basala hygienrutiner Team:SÄS Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30%

Ju li A ug us Se ti pt em be r O kt ob er N ov em be r D ec em be r

Ju ni

M aj

il A pr

ar s M

Fe br ua ri

20% 10% 0%

Andel korrekta

Tidsperiod

Målvärde

Följsamhet till klädregler Team:SÄS Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30%

Ju li A ug us Se ti pt em be r O kt ob er N ov em be r D ec em be r

Ju ni

M aj

il A pr

ar s M

Fe br ua ri

20% 10% 0%

Andel korrekta

Tidsperiod

Målvärde

126

Processmål 3 Andel patienter som är infektionsregistrerade som VAP. Team: SÄS

Procent

se ju li pt em be r

aj m

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Tidsperiod

Andel

Målvärde

Förändringar som testats: 1. Förbättrat munvården genom att lyfta fram munvårdspm till " Månadens PM" och förbättrat tillgängligheten till munvårdsartiklar, oral balance och hexident. Vi har utvärderat om det finns munvårdsartiklar på salen hos patienten och aktivt frågat om de använder sig av PM. Alla patienter hade munvårdsartiklar och all personal inser att det är viktigt med munvård hos respiratorvårdade patienter och de följer munvårdspm.

2.Vi har testat respiratorslanghållarna så att man kan hänga upp slangarna vid sugning av luftvägarna för att inte kontamineras av sängkläderna.Det var svårt, då hållarna inte är så följsamma och slangarna är långa. Ej heller vid akuta sugningar av luftvägarna var det lätt att komma ihåg att få upp slangarna från sängen. Testet fortsätter för att få detta att fungera. 3. I samband med sugningar av luftvägen har vi också börjat med att trycka på preoxygeneringsknappen på respiratorn så att inte respiratorn står och blåser vid sugning. Speciellt att tänka på när man hängt upp slangarna så att det inte står och blåser på patient eller personal. I samband med en respiratorutbildning tryckte man extra på detta så att personalen gör det som rutin. 4. Vi ville också medvetandegöra personalen om när inhalationer ska användas. Sjuksköterskorna vill att alla patienter ska ha inhalationer för slemmobilisering men inser inte risken med att alla isärkopplingar utgör en risk för kontamination. Indikationen för inhalationer behöver tydliggöras. Vi har förändrat vårt tänkesätt men har en del kvar att göra så att alla förstår. Här behöver också läkarna motiveras så att en förändring äger rum. 5. Trachealtuber och trachealkanyler med aspirationskanal har testats med gott resultat och vi har därför bestämt att vi ska fortsätta med dessa. Vi utvärderade genom att intervjua en del av personalen med gott utfall. 6. Spolning av oropharynx med natriumklorid enligt öronläkarens anvisningar har vi testat men på få patienter och vi kan inte utvärdera detta ännu. Vi bestämde att sjuksköterskor i hygiengruppen skulle testa detta (pga att utbildning tar tid) och patientantalet har varit lågt. 127

Detta kommer vi att fortsätta med eftersom artiklar vi läst trycker mycket på att hygienen i oropharynx området är av stor betydelse för uppkomsten av ventilatorassocierade pneumonier. 7. Mätning av kontinuerligt cufftryck har vi testat dels för att se variationerna i trycken beroende på hur patienten ligger och dels för att uppnå det optimala trycket för de respiratorinställningarna som används. Detta har också en stor betydelse för microaspiration som man vill undvika för att minska risken för ventilatorassocierad pneumoni. Denna test kommer att fortsätta tills vi ser att det fungerar och kan införa detta som rutin. 8. En fullgod handdesinfektion är av betydelse för att utplåna all spridning av bakterier via händerna. Vi ville därför kontrollera hur mycket sprit som krävdes och vad våra handdesinfektionpumpar gav. De krävdes två tryckningar för att uppnå optimal mängd och vi har informerat all personal om detta. Vi har även informerat om hur man gnider in spriten för att komma åt alla delar av handen. Till hjälp hade vi också en Visiruben som visar vilka ställen man missar. Det finns nog ingen personal som nöjer sig med en tryckning efter denna test. Aktiviteter: 1. Kontroll av följsamhet i basala hygienrutiner och klädregler har gett oss många funderingar då vi trodde att detta skulle vara lätt att ändra på. Om följsamheten till våra befintliga riktlinjer ökar kommer vårdrelaterade infektioner reduceras. Vi har uppnått vårt mål men arbetar nu för att detta goda resultat ska fortsätta.

2. Vi har satt upp krokar med skyltar som visar var läkarna kan hänga sina rockar innan de går in till patienten. Detta har även postoperativa avdelningen gjort. Vi har även satt upp krokar till röntgenpersonal där vår röntgenapparat står så att de också arbetar kortärmat. Som ett led i detta arbete så har vi varit på röntgen och informerat om vårt projekt och om vårt förhållningsätt till hygien. 3. Informationsmöte och utbildning till läkarna och då även till våra konsulter. 4. Utbildning i basala hygienrutiner av hygiensjuksköterska till all personal. 5. I vår kunskapsorientering bland personal så upptäckte vi att få undersköterskor visste vad ventilatorassocierad pneumoni var och endast 60 % av sjuksköterskorna. Vi hade utbildning fyra omgångar för all personal som innefattade orsak, åtgärder för minska risken och sugteknik. Ungefär hälften av all personal gick på utbildningen och allt utbildningsmaterial finns i en pärm att läsa för de som missade. Utfallet blev bra och det är många som engagerar sig dels för att lära sig mer och hitta nya rutiner som känns bra. 6. Utvärdering av följsamhet till våra riktlinjer angående sederingprotokoll, höjd huvudända 30 grader och enteral nutrition. Vi följer MAAS sederingskala sedan några år och där har vi bra följsamhet på de kontroller vi gjort. Vi har även haft utbildning i lyftteknik och då visat hur högt 30 grader är, det finns en gradskiva på varje sal. Att vi skiftar till enteral sond så fort det går eller lägger en enteral sond vid intubering har vi en god följsamhet till eftersom vi började med enteral sedering hösten 2005. 7. Reviderat introduktionsprogrammet till våra studerande och nyanställda. Där ingår numer en utbildning i basala hygienrutner och klädregler. Vi går också igenom våra riktlinjer för att minska uppkomsten av ventilatorassocierad pneumoni vad gäller sugteknik och respiratorvård.

128

8. Handspritsförbrukningen och patientantal kontrolleras varje månad. Förhoppningen är att förbrukningen kommer öka i takt med antalet patienter. 9. Vi informerar närstående både muntligt och skriftligt vad gäller hygien på salen. Alla närstående ska använda handsprit innan och efter patientkontakt. De får inte heller beträda patientköket.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Eftersom vi inte hade haft någon infektionsregistrering under några år innan vi började med detta projekt så använde vi oss av registreringen som var gjort 1999 - 2000. Vi fick då ett förväntat antal patienter med ventilatorassocierad pneumoni. Infektionsregistreringen har vissa problem med kriterierna för ventilatorassocierad pneumoni, då dessa tolkas olika. Vi har därför en diskussion med ansvariga läkare och sjuksköterskor som kontrollerar antalet var månad, för att få en gemensam plattform. På detta område finns behov av en större kampanj för att få till en bättre registrering. Basala hygienrutiner och klädregler är uppfyllt till 100 %. Detta resultat är viktigt för personalen att de ska förstå att det handlar om patientkvalitet.

Så här arbetar vi vidare: Vi kommer att fortsätta kontrollera infektionsregistreringen varje månad och också våra hygienrutiner. Vi vill också fortsätta sprida detta till övriga sjukhuset. För att kontrollera följsamheten till våra riktlinjer ska vi utarbeta ett bra utvärderingsverktyg.

Kommentarer: Antalet patienter med ventilatorassocierad pneumoni är få och det kan ha fler orsaker. En orsak kan vara att vårddygnen i respirator har minskat efter vårt tidigare genombrottsprojekt i respiratorbehandling och sedering. Vi har också ett urträningsprotokoll som sjuksköterskan initierar och genomför urträning från ventilatorn, därigenom minskar tiden.

Att arbeta med Genombrott: Fördelar Att känna pressen på sig att utföra arbetet med hygien och att faktiskt se över rutiner och hur man gör. Nackdelar Tidspress där man vill göra mycket mer än vad man hinner. Mest givande Mycket intressant att träffas på LS föreläsningar och att få inspiration från andra team. Svårast Pedagogiken och att få medarbetarna förstå hur viktigt detta arbeta är. Att nå ut till alla med en arbetsplats med många medarbetare. Lärdomar Förändringsarbete är svårt och det måste få ta tid. Vi har bara börjat men nu är den stora utmaningen när vi också ska se till att förändringarna ska bestå.

129

Team: Kirurgiska kliniken avd 9, UMAS Syfte med deltagandet i Genombrott:

Teammedlemmar:

Att tidigt verifiera förekomst av Vancomycin resistenta enterokocker (VRE). Att förhindra spridning av Vancomycin resistenta enterokocker och sekundärinfektioner med tarmbakterier. Population Patienter planerade för elektiva kolorektala ingrepp på Kirurgen avd 9. Under 2005 utfördes 336 elektiva kolorektala operationer. Upptagningsområdet i MalmöTrelleborgsregionen är ca 350 000 invånare.

Avd chef Ann-Charlotte Malmros, kontaktperson ann-charlotte.o.malmros@skane.se Läkare Maria Wadman Läkarsekreterare Annica Spyridopoulou

Bakgrund och problem: Under vintern 2005 hade vi på avdelningen ett utbrott av Vancomycin resistenta enterokocker (VRE). Retrospektivt vårdades indexfallet under hösten 2004. Utbrottet omfattade sammanlagt 18 patienter och 1 vårdpersonal som smittades eller erhöll bärarskap. Vårt vårdhygieniska arbete påbörjades redan ett år före deltagande i VRISS i samband med VREutbrottet, varför många förändringar för att förbättra hygienen redan genomförts. Mål: Resultatmål 1: 0-nivå av Vancomycin resistenta enterokocker på avdelningen. Resultatmål 2: Minska andelen postoperativa sår- och urinvägsinfektioner av tarmbakterier under perioden 060313-060930. (För närvarande har vi ingen infektionsregistrering på våra patienter och kan heller inte ta fram uppgifter bakåt i tiden). Processmål 1:100 % följsamhet till basala hygienrutiner. Processmål 2:100 % följsamhet till klädregler. Processmål 3:100 % av de elektiva kolorektal patienterna ska VRE-odlas före inläggning på avdelningen, under perioden 060313-060930. Mått: Resultatmål 1: Andel kolorektal patienter som är odlingspositiva för VRE. Resultatmål 2: Andel elektiva kolorektal patienter som drabbas av behandlingskrävande postoperativa sår- och urinvägsinfektioner med tarmbakterier. Processmål 1 och 2: Andel personal som följer basal hygien och klädregler. Processmål 3: Andel VRE-odlade i VRE-screening av kolorektalpatienter Hur gjordes mätningarna? Resultatmål 1: VRE-screening av kolorektalpatienter som planerats för elektiva ingrepp under perioden 2006-03-13 t.o.m. 2006-09-30. Upprepade VRE-odlingar på kolorektalpatienter med långtidsbehandling med antibiotika. Resultatmål 2: Retrospektiv journalgenomgång av elektiva kolorektalpatienter med registrering av postoperativa sår- och urinvägsinfektioner med tarmbakterier under perioden 2006-01-01 t.o.m. 2006-08-31.

130

Definition av kirurgisk postoperativ infektion: Infektion med tarmbakterier som debuterar efter kirurgiskt ingrepp under vårdtid eller inom 1 månad postoperativt. Registrerade kategorier: Kateterrelaterade eller icke kateterrelaterade urinvägsinfektioner, postoperativa sårinfektioner; odlingsverifierade eller kliniskt misstänkta infektioner som föranleder antibiotikabehandling. Processmål 1: Månatliga punktprevalenskontroller av följsamhet till basala hygienrutiner. Processmål 2: Månatliga punktprevalenskontroller av följsamhet till klädregler. Processmål 3:. Kontroll av följsamhet genom odlingssvar i journalerna Resultat: Resultatmål 1: Vid VRE-screening på elektiva kolorektalpatienter före inläggning befanns ingen vara odlingspositiv. På avdelningen fanns under perioden ungefär 5 patienter med komplicerad sjukdomsbild som vårdades under lång tid och med långtidsbehandling med olika bredspektrumantibiotika. För dessa patienter iakttogs skärpt hygien och det gavs hygieninformation till anhöriga. Vid upprepade odlingar av dessa patienter hittades ingen växt av Vancomycin resistenta eterokocker.

r be em

li Au

j Ma

r il

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Andel positiva VRE-odlingar i %

Resultatmål 2: Under perioden inföll sommaren med många nya oerfarna medarbetare. Dessa fick en noggrann information om gällande hygienrutiner, men brist på erfarenhet och rutin gjorde att en inte helt optimal vårdhygien iakttogs, vilket till viss del kan förklara uppgången i postoperativa infektioner med tarmbakterier under sommaren. Glädjande noteras en tendens till nedgång efter sommaren. Dock är materialet litet och baserat på en retrospektiv genomgång av journalerna där informationen inte är komplett, varför inga säkra slutsatser kan dras. Vårt hygienarbete inleddes redan vintern 2004-2005 i samband med vårt VRE-utbrott vilket också kan förklara varför inga stora förbättringar noterats. Vid sjukhusets stora utbrott av vinterkräksjuka under våren fanns enstaka patienter på avd.9 inlagda från akuten som var drabbade, men vi hade ingen spridning av Calicivirus på avdelningen vilket kan ses som ett mått på god basal hygien.

UVI %

Urinvägsinfektioner hos elektiva kolorektalpatienter

Sårinfektioner % 16

Sårinfektioner hos elektiva kolorektalpatienter

16 14 14 12 12 10

10 8

0 Januari Februari Mars

April

Maj

Juni

Juli

Augusti

0 Januari Februari

Mars

April

Maj

Juni

Juli

Augusti

131

Processmål 1 och 2: Vid mätningen i mars var antalet observerade läkare lågt, varför följsamheten är falsk för hög. Senare mätningar har varit mer representativa för alla personalgrupper. Glädjande kan noteras en allt högre följsamhet även i läkargruppen. En anledning till att mätningarna av följsamhet till hygienrutiner inte visar någon ökning trots förändringsvilja är att definitionen av vad patientnära arbete är inte är klart avgränsad, vilket ger utrymme för olika tolkningar, ex. i.v. administrering av läkemedel, vid bukpalpation och lungauskultation. Följsamhet till klädregler Team: Kirurgen avd 9, UMAS

Procent

100%

90%

80%

70%

60%

Andel korrekta 50%

Målvärde

60%

Andel korrekta 50%

40%

30%

20%

10%

Målvärde

10% 0% O kt ob er N ov em be r D ec em be r

Se pt em be r

Ju li

A ug us ti

M aj

Ju ni

A pr il

M ar s

pr oj ek ts ta rt

Tidsperiod

Fö re

be r

O kt ob er No ve m be r D ec em be r

Se pt em

Ju li

ug us ti A

aj M

Ju ni

ar s M

Fö re

A pr il

Tidsperiod

Fe br ua ri

pr oj ek ts ta rt Fe br ua ri

Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Kirurgen avd 9, UMAS

Procent

100%

Processmål 3: Endast 59 av 117 (50 %) av patienterna som inlades för elektiva kolorektala ingrepp under perioden VRE-screenades. Förklaringen till den låga siffran förklaras till viss del av att mottagningsbesöken då patienterna screenades ofta låg flera månader före intagningen på avdelningen. Även under sommaren var följsamheten dålig, vilket delvis kan förklaras av personalbrist. Förändringar som testats: Handsprit till besökare Handsprit till besökare, info-blad uppsatt i anslutning till handspriten. Besökare kan medföra olika bakterier på händerna som kan kontaminera patienter och ytor på avdelningen. Spritning minskar risken för detta. Testen analyserades genom observationer och miljöodlingar. Punktobservation och miljömätningar visar minskad växt, ökad handspritförbrukning. Observationer att handspritbehållarna används flitigt av anhöriga, transport och konsulter. Spritning av stetoskop Daglig spritrengöring av rumsbundna stetoskop. Stetoskopen grogrund för bakterier som kan spridas mellan patienter. Utvärderades genom miljöodling på slumpvist utvalda stetoskop. Nattpersonalen rengjorde de rumsbundna stetoskopen varje natt med ytdesinfektion enligt ett schema Fungerade bra. All nattpersonal tog till sig informationen. Efter sex veckor togs nya miljöodlingar, som visade helt rena stetoskop. Infört som daglig rutin. Klädkrokar Uppsatt rejäla krokar på läkarexpeditionerna att hänga de långärmade rockarna på för att därmed underlätta kortärmat vid patientnära arbete. Svårigheter att hänga ifrån sig rocken gör att rocken behålls på under ronden och vid patientundersökning. Kontamination av bakterier på rockärmar. Testen analyserades; genom punktobservation efter krokarnas uppsättning. Krokarna sattes bakom dörren pga av platsbrist, fungerat dåligt. Renovering av expeditionerna under hösten, försök att flytta dem till en mer synlig plats. Handhygieninformation till patienter Hygienföreskrifts instruktioner till tarmpatienter vid inskrivning; dels muntligt, dels skriftligt. Tarmpatienter sköter ej adekvat handhygien vid toalettbesök och stomiskötsel, risk för spridning av tarmbakterier och VRE. Vid enkätuppföljning tyckte 67% av patienterna att informationen gjorde att de var mer noggranna med sin handhygien och mer uppmärksamma

132

på personalens handhygien än de skulle varit utan informationen. Handhygieninformation infört som rutin. Spritning av blodtrycksmanschetter Daglig spritrengöring av rumsbundna blodtrycksmanschetter. Blodtrycksmanschetter grogrund för bakterier som kan spridas mellan patienter.Genom miljöodling på slumpmässigt utvald blodtrycksmanschett. Växt av bakterier på manschetterna innan testen, och helt negativa odlingar efter testen. Fungerat bra att nattpersonalen utfört testen, uppskattat av alla. Infört som daglig rutin. Byte av toalettsitsar och toalettborsthållare Nya toalettsitsar lätta att ta bort till på patienttoalett för att underlätta rengöring, har följts upp med miljöodlingar som ej visar någon växt. Nya toalettborsthållare som går att köra i spoldesinfektorn är installerade, nya rutiner att rengöra 2 ggr per vecka. Glidslem Positiva odlingar från flergångsglidslemsflaskor därför byte till engångsflaskor Preop duschrutiner Preop dubbeldusch x 3 med Descutan infört som rutin enligt Socialstyrelsens rekommendationer.. Aktiviteter: Fortlöpande information om VRISS-arbetet till verksamhetschefen och vårdchefen. Återkommande information till medarbetarna om gällande basala hygienrutiner och klädregler samt uppföljning. Renovering av läkarexpeditionerna pågår. Muntlig och skriftlig information till patienter om handhygien. Handsprit för besökare uppsatta med informationstext i anslutning till behållarna. Kontakt tagits med op för uppskärpning av förbud att använda operationskläder utanför operationsavdelningen. Kvartalsvis mätning av handspritsförbrukning pågår, se diagram. Visirub inköpt till kliniken. Handspritförbrukning i ml per dygn och patient 60

ml/dygn/patient

50 40 30 20 10 0

Kvartal 4 -05

Kvartal 1 -06

Kvartal 2 -06

Kvartal 3 -06

133

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Resultaten har underlättats av positiva förebilder, ex. klädregler/handhygien som följt exemplariskt av teamchef och överläkare på kolorektalteamet. På kliniken har funnits arbetsgrupper från andra avdelningar och mottagning som deltagit i VRISS-arbetet. Grupperna har varit representerade av olika personalkategorier; undersköterskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, stomiterapeut. VRISS-gruppen har under året haft nära samarbete med avdelningen för vårdhygien. Tyvärr har VRISS-gruppen haft svårt att hitta gemensam tid för VRISS-arbetet. Under perioden har regelbundna miljöodlingar utförts, vilket har visat en successivt renare miljö. Kvartalsvis rapportering från hygiensköterskorna till avdelningen om handspritförbrukningen. Muntlig och skriftlig återkoppling till personalen att handspritförbrukningen ökat kraftigt under perioden. Så här arbetar vi vidare: Vi valde att ha lärandeseminarier uppdelade på flera korta seanser, då UMAS hösten 2006 gör en storsatsning på vårdhygien och då vi ville dela med oss av våra erfarenheter och utbyta idéer med så många som möjligt. Flera korta informationsseminarier inplanerade under vintern på olika kliniker. Kliniker som vårdar/handhar våra patienter som op och IVA ska involveras i VRISS-tänkandet. För att upprätthålla redan genomförda hygienrutiner ska vi göra fortsatta miljöodlingar och punktprevalensmätningar av basala hygienrutiner. Fortsatt nära samarbete med avdelningen för vårdhygien. Kommentarer: Handsprit vid utgången har gett mycket positiv reaktion, även från andra personalkategorier t.ex. transport. Före deltagande i VRISS utbyttes gamla lackerade möbler mot mer hygieniska möbler, trasig badvagn utbytt. Gula rockar utbytta mot engångs plastförkläden, uppsatt hållare för dessa. Hyllor för bäcken uppsatta. Brödbox och skärbrädor i trä utbytta mot plast. Insats till diskmaskin för rektoskopi-attiraljer inköpt. Genomgång och revidering av städplan. Minimering av kläder och blöjor på rummen, lagras mer centralt på avdelningen. Patienthyllorna på rummen och duscharna utbytta mot mer lättrengjorda. Vi har noterat att det i vår närmiljö finns ett flertal ”fallgropar” vad gäller risken för smittspridning mellan personal, patienter och tekniska hjälpmedel. Med små medel går det lätt att komma till rätta med detta. Dessutom bra att göra nattpersonalen delaktig i vissa rutiner, och eftersom det är ett annat tempo och mindre personal nattetid blir det med största sannolikhet bättre utfört. Tyvärr har VRISS-gruppen haft svårt att hitta gemensam tid för VRISS-arbetet. Att arbeta med Genombrott: Fördelar: Att få inblick hur vårdhygieniskt arbete bedrivs i övriga delar av landet genom föreläsningar och utbyte av erfarenheter med andra kliniker. Bra att med stöd av evidensbaserad kunskap pröva och upparbeta nya rutiner. Nackdelar: Standardiserade metoder, tar ej hänsyn till skillnad i olika typer av kliniker och olika storlekar på kliniker, småstad kontra storstad. Dubbeldokumentation att lägga in både diagram separat och diagram i månadsrapporten. Mest givande: Givande föreläsningar på lärandeseminarier. Svårast: Arbetsytan trög att jobba med, tidskrävande. Nya datorer installerade utan förbättring. Benämningen på olika termer i genombrott inte helt tydliga och lättförstådda. Lärdomar: Svårt att få med läkarna på tåget när det gäller klädregler och handhygien, vissa lättövertygade, andra helt omöjliga. Stort intresse och entusiasm från övrig personal.

134

Team: Västerås stad / Tillberga Grannskapsservice / Landstinget Västmanland / Praktikertjänst Syfte med deltagandet i Genombrott: Minska förekomsten av urinvägsinfektioner hos äldre och funktionshindrade som erhåller hjälpinsatser från Tillberga Grannskapsservice. Population: Tillberga Grannskapsservice har uppdraget att utföra hemtjänst, vård och omsorg i gruppbostad, servicehus och ålderdomshem.

Teammedlemmar:

Hygiensjuksköterska Lena Sars, kontaktperson lena.sars@ltv.se Medicinskt ansvarig sjuksköterska Irene Bävman-Fjäll Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva Gyllhamn Leg. sjuksköterska Åsa Askblom Verksamhetschef Sven-Erik Henriksson Undersköterska Elisabeth Siedenburg Leg. läkare Peeter Vinnal

Bakgrund och problem: Tillberga Grannskapsservice • Ålderdomshem med 9 stycken lägenheter • Servicehus med 8 stycken lägenheter • Gruppbostad med 5 stycken lägenheter – Kvistbergavägen • Gruppbostad med 5 stycken lägenheter – Källbovägen • Hemtjänsten servar ca 50 stycken brukare.

Större delen av verksamheten är inrymd i en gemensam fastighet i centrala Tillberga. I fastigheten bedrivs restaurangverksamhet som tillagar, serverar och distribuerar mat till det särskilda boendet och det egna boendet samt till besökande lunchgäster. Enheten har en mötesplats med ca 9 -10 000 besökare per år. Övrig verksamhet i fastigheten: 12 stycken bostadsrättslägenheter för seniorboende, familjeläkarmottagning och Svensk Kassaservice. Före projektstart var följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler bristfällig. I verksamheten finns riskmoment som kan föranleda smittspridning med tanke på att personalen arbetar integrerat i alla eller flera verksamheter under ett och samma arbetspass. Enheten hade ingen infektionsregistrering men personalen upplevde att deras brukare/patienter hade en hel del urinvägsinfektioner. Mål: Resultatmål: Minska förekomsten av urinvägsinfektioner med 50 %, från 8 % till 4 %. Målet skall vara uppnått 2006-11-01. Processmål: 1. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner 2. 100 % följsamhet till klädregler till 100 %. Målen skall vara uppnådda 2006-11-01.

135

Mått: Huvudmål: 1. Andel patienter med misstänkt eller odlingsverifierad urinvägsinfektion som föranlett antibiotikabehandling mätt per månad. Processmål: 1. Andel personal som följer basala hygienrutiner mätt vid ett observationstillfälle per månad. 2. Andel personal som följer klädreglerna mätt vid ett observationstillfälle per månad.

Hur gjordes mätningarna? Huvudmål 1. Genom retrospektiv journalgranskning månadsvis av samtliga brukare/patienter registrerades misstänkt eller odlingsverifierad urinvägsinfektion som föranlett antibiotikabehandling. En utarbetad infektionsregistreringsblankett användes som underlag. Processmål 1-2. Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler mättes en gång per månad genom observationer på tio stycken slumpvis utvald personal. Medarbetarna visste att de blev observerade men inte när och av vem. En utarbetad mall användes som underlag. Resultat: Huvudmål 1. Andel patienter med urinvägsinfektion 12%

10%

Andel 2006 Målvärde

Andel 2005

r m ce De

ob er kt O

li Au

ni Ju

aj M

ril Ap

ar s M

ri ua

nu ar

Fe br

ta ts pr oj ek Fö re

Kommentar: I juli månad ökade andelen urinvägsinfektioner samtidigt som följsamheten till basala hygienrutiner sjönk. Från augusti t.o.m. oktober har inga urinvägsinfektioner registrerats samtidigt som följsamheten till basala hygienrutiner har ökat. Naturligtvis hoppas teamet på att det finns ett samband mellan dessa faktorer och att de genomförda förändringarna tillsammans med en ökad följsamhet nu ger resultat.

136

Vid journalgranskningarna från år 2005 hade teamet tyvärr inte tillgång till journaler på patienter som avlidit före projektstart. P.g.a. detta kan urinvägsinfektionerna vara fler än de som finns redovisade i diagrammet. Processmål 1. Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Tillberga Grannskapsservice

Procent

100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

Tidsperiod

ec e

m be r

be r ov em

O kt ob er

m be r

ug us ti

Se pt e

Ju li

Ju ni

aj M

pr il A

M ar s

ta pr oj ek ts Fö re

Fe br ua r

Kommentar: Före projektstart användes skyddskläder endast vid konstaterad smitta och personalen utförde inte handdesinfektion innan de påbörjade sitt arbete. Följsamheten till basala hygienrutiner och klädreglerna ökade markant efter att personalen fick utbildning och information om VRISS-projektet. Under sommarmånaderna sjönk följsamheten igen trots att alla vikarier fått information och utbildning. Framför allt var det slarv med skyddskläder och handdesinfektion. I augusti när all personal var tillbaka efter sina semestrar gjordes en kraftansträngning och alla fick bl.a. träna handdesinfektionsteknik med hjälp av UV-lampa. 2. Följsamhet till klädregler Team: Tillberga Grannskapsservice

Procent

100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10% 0% m be r

be r

ec e D

ov em N

ob er O kt

m be r pt e

ug us ti A

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

ar s M

Fe br ua r

Fö re

pr oj ek ts

Tidsperiod

Kommentar: Att få följsamhet till varken ring, klocka eller armband har varit svårast.

137

Förändringar som testats: Testerna har genomförts på ålderdomshemmet. Slutet urinuppsamlingssystem vid kateterbehandling Eftersom slutet urinuppsamlingssystem minskar eller fördröjer uppkomsten av bakteriuri hos patienter med kateter infördes tömbara urinuppsamlingspåsar som rutin på hela enheten efter avslutad test. Enheten har få patienter med kvarliggande kateter. Engångshanddukar vid nedre toalett Tidigare användes tyghanddukar. En till övre och en till nedre toalett. En del patienter hade svårt att hålla isär handdukarna. Det fanns ingen rutin för när de skulle bytas. Engångshandduken kastas efter användning. Personalen är övervägande positiv. Patienterna upplever engångshanddukarna som behagliga. Kostnaden för att införa dem är ännu inte beräknad vilket är avgörande för om de kommer att införas som rutin. Toalettassistansschema Främst äldre som har svårt att tolka signaler eller får alltför kort varsel inför blåstömningen kan behöva toalettassistans. Syftet med testen var att kartlägga blåstömningsvanorna och hjälpa patienterna till toaletten på bestämda tider. I vissa fall kan orsaken till urininkontinens bero på oförmåga att tolka signaler om behov att tömma blåsan eller svårigheter att ta sig till en toalett. P.g.a. hög arbetsbelastning fick testen avbrytas och slutföras vid ett senare tillfälle. Testen har ökat medvetenheten hos patienter och personal. Servera tranbärsjuice till frukost Tranbärsjuice kan eventuellt minska risken för urinvägsinfektioner. Tranbärsjuice bör dock inte ges till patienter med kronisk waferinbehandling. Största vinsten av testen är att patienterna får i sig extra vätska. Läkemedelsgenomgång med fokus på kontinens/inkontinens Med syfte att få medicineringen så gynnsam som möjligt ur inkontinenssynpunkt har sjuksköterskan och den ansvariga familjeläkaren sett över patientens samtliga läkemedel. Genomgången är också ett led att utveckla dokumentationen och kartlägga patientens problem runt kontinens/inkontinens. Om det behövs går sjuksköterskan sedan vidare och gör en inkontinensutredning. Testen har gjorts på tre patienter vilket är ett litet underlag. Genomgången har varit tidskrävande men dock lett till en kvalitetshöjning för patienterna. Läkemedelsgenomgång/kartläggning har införts som rutin på patienter som flyttar in på ålderdomshemmet. Kortärmad arbetsväst till all personal När projektet startade bestod personalens arbetsdräkt av en kortärmad väst. En hel del av personalen använde privata kläder som även användes utanför arbetsplatsen. Personalen har genom testen blivit medveten om risken för smittoöverföring via sina arbetskläder. Det har resulterat i att många har avsatt privata byxor som de tvättar på arbetsplatsen. Andra har köpt egna arbetskläder i väntan på kompletta arbetskläder från arbetsgivaren. Västerås stad har tillsatt en arbetsgrupp som skall se över tillgången på arbetskläder i hela kommunen. Kortärmad arbetsdräkt har fått god genomslagskraft inom alla verksamheterna. Daglig tvätt av personalens arbetsväst Tidigare fanns det ingen rutin för när arbetskläderna skulle bytas. Personalen tvättade sin väst hemma när de tyckte det behövdes. Testen gick över förväntan. Teamet trodde att det skulle bli livliga diskussioner vid utvärderingen om ökad arbetsbelastning, tidsbrist osv. Så blev det inte! Idag skall västen tvättas på arbetsplatsen efter varje arbetspass. Det är främst nattpersonalen som ombesörjer detta. Alla tycker att det känns fräscht att sätta på sig en ren

138

väst när de påbörjar sitt pass. För att kontrollera följsamheten gjordes en initial mätning i februari där resultatet visade att 62 % av tjänstgörande personal tvättat arbetsvästen efter arbetspassets slut. En uppföljande mätning gjordes i maj där resultatet visade på 61 %. Nästa mätning kommer att utföras i november. Cirkulationskläder från centralt tvätteri Personalen ska testa arbetskläder på cirkulation från ett tvätteri. Arbetskläderna består av byxor och kortärmad blus. Fördelarna är flera; arbetsgivaren bör tillhandahålla arbetskläder, professinonella arbetskläder minskar risken för smittspridning, miljöaspekter och tidsvinst. Testen är ej avslutad. Engångs plastförkläden vid personnära arbete Före projektstart användes skyddskläder endast vid konstaterad smitta, t.ex. magsjuka och MRSA. Personalen har testat plastförkläden i olika förpackningar, färger, längder och tjocklekar. Slutsatsen blev att de billigaste är inte alltid de bästa. För att få god följsamhet är det viktigt att berörd personal själva får testa och lämna synpunkter. Före testerna tyckte personalen att förkläderna var opersonliga och med all sannolikhet skulle de upplevas som negativt av patienterna. I samband med första testen informerades anhöriga och patienter/brukare om syftet med skyddskläderna. När de förstod avsikten med förkläderna ansåg de att rutinen var en bra säkerhetsåtgärd. Rutinen är införd inom alla verksamheter. Tygförkläde vid hantering av livsmedel Eftersom personalen arbetar integrerat och rör sig inom flera verksamheter är det exta viktigt att ett rent förkläde används som skyddsklädsel när man hanterar livsmedel. Den här rutinen har varit svår att införa på ålderdomshemmet. Det är många personer som rör sig i köket. Med befintlig bemanning är det svårt att avdela en person som ansvarar för mathanteringingen. Vem ska använda förklädet? I servicelägenheterna och gruppbostäderna blir rutiner mer naturlig. Där är det en person som går in till brukaren och gör i ordning t.ex. frukost. Patienterna/brukarna tycker att tygförkläderna ser trevliga ut och de hade ofta själva som vana att bära förkläde vid köksarbete. Rutinen är införd i alla verksamheter. Personalen på ålderdomshemmet är medvetna om problemet och använder förklädet när det går. Erbjuda handtvätt före måltid och efter toalettbesök En rutin som för de flesta är självklar. Men alla patienter klarar inte av att sköta sin handhygien. Vissa får inte tillfälle. Utvärderingen av testen påvisade att en del av gamlingarna som redan satt i dagrummet inte orkade med att gå tillbaka till sina lägenheter för att tvätta händerna före måltid. För att lösa problemet finns det nu tillgång till handsprit vid matborden för de som har svårt att förflytta sig. De flesta patienter tycker att det känns skönt att få möjlighet att tvätta händerna på ett eller annat sätt. "Hygienlådor" i hemtjänsten Hygienlådorna placeras ut hos brukare som behöver hjälp med personlig omvårdnad. Lådan innehåller; handsprit, engångsplastförkläden, handskar, flytande tvål och pappershanddukar. Personalen tycker att det är praktiskt att ha all skyddsutrustning på ett ställe. Någon enstaka brukare har opponerat sig mot att lådan ska stå i deras hem. Viktigt att ge adekvat information. Rutinen är införd. "Hygienlåda" i tjänstebilen Lådan innehåller; handsprit, engångsplastförkläden, handskar, flytande tvål och pappershanddukar. Ibland händer det att personalen kommer till en brukare där något saknas eller där det inte finns utrustning. Personalen tycker att det känns tryggt. Rutinen är införd

139

Aktiviteter: Våra viktigaste aktiviteter har varit att • •

•

Öka personalens medvetenhet och kunskap genom utbildning om bl.a. urinvägsinfektioner, inkontinensmaterial och basala hygienrutiner. Hygienregler tagna för all vårdpersonal inom äldre- och handikappomsorgen i Tillberga Grannskapsservice vilket innebär att alla skall följa basala hygienrutiner och klädregler. Ett avtal som alla anställda får skriva under efter att de tagit del av innehållet. Årlig uppföljning i samband med medarbetarsamtal. Att få personal, patienter och anhöriga delaktiga i projektet. Information om projektet har getts på t.ex. anhörigmöten och närstående dag. Anslag där patienter och anhöriga ombeds vara delaktiga i kontrollen av personalens följsamhet till basala hygienrutiner har satts upp, en anhörig medverkade vid det lokala lärandeseminariet m.m. När det gäller smittspridning är det viktigt att all personal som är involverade i verksamheten följer basala hygienrutiner därför har även sjukgymnast, arbetsterapeut, familjeläkare, distriktssköterskor med flera erhållit information och utbildning. För att uppnå en hög följsamhet till basala hygienrutiner bör t.ex. handdesinfektionsmedel och skyddsutrustning vara lättillgängliga och utplacerade där de behövs. Under projektet har teamet arbetat för att underlätta detta. Krokar för plastförkläden, behållare för M-tork, handsprit m.m. har satts upp inom alla verksamheter.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Vi har nått vårt mål med att minska förekomsten av urinvägsinfektioner till 4 %. Under de tre senaste månaderna har inga urinvägsinfektioner registrerats. Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler har drastiskt förbättrats. Att arbetet lett till påtagliga förbättringar för patienterna och personalen i Tillberga Grannskapsservice har vi sett. Att vi nått framgångar i projektet beror till stor del på entusiastiska och engagerade medarbetare och ett tvärprofessionellt arbetssätt där alla teammedlemmarna bidragit med sin profession.

Så här arbetar vi vidare: • Utbildning i basala hygienrutiner till all nyanställd personal, elever, vikarier osv. • Årlig uppföljning av hygienreglerna tagna för all vårdpersonal inom Tillberga Grannskapsservice. Nyanställda får ta del av reglerna och skriva under. • Införa hygienombud från de olika verksamheterna inom Tillberga Grannskapsservice. Utbildning och återkoppling tillsammans med hygiensjuksköterska 1-2 gånger/år. • Regelbundna hygienronder, uppföljning vartannat år. • Registrera andel patienter med urinvägsinfektion varje månad. • Mäta följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler fyra gånger/år. • Mäta förbrukningen av handsprit två gånger/år. • Sprida projektet vidare i Västerås kommun samt i länet. Presentera resultatet av VRISS-projektet för vårdgivarna. Anordna ett seminarium tillsammans med smittskyddsenheten och Avdelningen för vårdhygien för att klargöra begreppet ”god hygienisk standard”.

140

Kommentarer: I samband med journalgranskningarna har även andra infektioner som antibiotikabehandlats registrerats. Under vintermånaderna registrerades flera pneumonier och övre luftvägsinfektioner. För att försöka minska även dessa infektioner har ett utökat samarbete med sjukgymnasten på enheten inletts. Infektionsregistreringen genom journalgranskningar har varit tidskrävande.

Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Metoden går att använda i allt förändringsarbete. Använder sig av känd, tyst kunskap som lyfts fram. Testerna ger möjlighet till delaktighet hos all personal. Små förändringar kan leda till stora förbättringar för patienterna. - Nackdelar Dokumentationen har tagit mycket tid. - Mest givande Ett tvärprofessionellt arbetssätt. Att man vågar vara kritisk mot sin egen verksamhet. Tillfredsställelsen att se påtagliga förbättringar för patientsäkerheten. - Svåraste Att få tiden att räcka till. Att få följsamhet till klädregler och basala hygienrutiner över tid. Att veta om en förändring leder till en förbättring. Att projektets förändringar ska rymmas inom enhetens budget. - Lärdomar För att nå resultat är det viktigt att engagera så många medarbetare som möjligt på ”hemmaplan”. Inget är omöjligt! Förutfattade hinder är inte alltid ett hinder.

141

VRISS

Slutrapporter 2006

© Sveriges Kommuner och Landsting Upplysningar om rapportens innehåll lämnas av projektledare Sonia Wallin, tfn 08-452 77 13, e-post: sonia.wallin@skl.se Rapporten kan laddas ner från www.skl.se/vriss ISBN 978-91-7164-209-7

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan