5162 by Sveriges Kommuner och Landsting

KartlĂ¤ggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner Inriktning mot kunskapsstyrning

Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm, BesĂśk Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se ÂŠ Sveriges Kommuner och Landsting Grafisk form och produktion KLF Grafisk Produktion 2008 Bestnr 5162

Förord Vård och omsorgssektorns möjligheter att möta befolkningens behov förbättras ständigt men för att säkerställa att tjänsterna bedrivs effektivt och med hög kvalitet krävs att aktörerna har tillgång till ny information och kunskap. En förutsättning för att uppnå en kunskapsbaserad/evidensbaserad vård och omsorg är att verksamheterna snabbare kan ta tillvara ny kunskap och omsätta den till handling – att gå från kunskap till praktik. Behovet av stödsystem/strukturer för att ta tillvara och omsätta kunskap till handling förstärks av den snabba kunskapsutvecklingen som sker inom vård och omsorgsområdet. Det ställs även ökade krav på utveckling av verksamheterna i takt med att öppna jämförelser av resultat blir tillgängliga. Dåvarande Kommunförbundet och Landstingsförbundet ställde sig år 2004 bakom ett program i tio punkter för att stärka den kunskapsbaserade/evidensbaserade hälso- och sjukvården. Den här rapporten bygger vidare på det arbetet och syftar till att göra en nulägesbild av hur landsting och kommuner organiserat sig för att stödja kunskapsutveckling och kunskapstillämpning med inriktning mot punkterna inom programmet. Målet är att ge en översiktlig bild av det samlade utvecklingsarbetet som pågår hos huvudmännen med inriktning mot att förbättra kunskapsstyrningen och ge förslag till fortsatt arbete inom ramen för tiopunktsprogrammet. Rapporten gör inte anspråk på att ha fångat hela bilden av vad som pågår och planeras men att den ger en god bild av läget. Vår förhoppning är att den blir föremål för inspirerande diskussioner om hur landsting och kommuner tillsammans kan stärka sitt strategiska utvecklingsarbete i syftet att ge patienter och brukare en god vård och omsorg.

December 2008

Ann Hedberg Balkå Sveriges Kommuner och Landsting Avdelningen för vård och omsorg

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner Inriktning mot kunskapsstyrning

Lars-Bertil Arvidsson Göran Stenberg december 2008

Förkortningar i rapporten FHI= Folkhälsoinstitutet

SBU= Statens beredning för medicinsk utvärdering

Kom.= Kommuner

Sjuksköt.= Vårdförbundet

LFN= Läkemedelsförmånsnämnden

SKL= Sveriges Kommuner och Landsting

LT= Landsting

SMI= Smittskyddsinstitutet

LV= Läkemedelsverket

SoS= Socialstyrelsen

Läkf.= Läkarförbundet

Univ.Hö.= Universitet och högskolor

Innehรฅllsfรถrteckning Sammanfattning.................................................................................................................... 4 Uppdraget.............................................................................................................................. 5 Bakgrund................................................................................................................................ 5 Metod..................................................................................................................................... 9 Diskussion kring metod......................................................................................................... 9 Resultat.................................................................................................................................. 9 Diskussion/slutsatser...........................................................................................................10 Fรถrslag...................................................................................................................................12 Fortsatt arbete......................................................................................................................12 Litteraturfรถrteckning............................................................................................................14

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner

Sammanfattning De senaste tio åren har frågeställningar kring hur kunskap blir praktik kommit allt mer i fokus. Mängden ny kunskap inom olika sektorer är stor och dessutom ökar den med en allt högre hastighet. Inom det medicinska fältet ger detta redan idag uppenbara problem som bl.a. manifesterar sig i stora skillnader i hälsoutfall vad gäller behandling av olika sjukdomar både i ett nationellt och internationellt perspektiv. Informationsöverflödet är alltså redan ett reellt problem i den svenska vården och man försöker nu på olika sätt att hantera detta via t.ex. riktlinjer och vårdprogram. På det sociala området har SOU 2008:18 just kommit med sina förslag som siktar mot en ”kunskapsbaserad socialtjänst”, en ansats som liknar vad man inom det medicinska området kallar EBM – Evidens Baserad Medicin. Utredningens förslag handlar om starkare och mer fokuserad forskning och bättre förutsättningar för genomförande av förändringar i praktiken. Vår kartläggning visar att det finns en stor mängd olika arbeten, initiativ och projekt alla med målsättning att komma till användning för utveckling av verksamheten i omsorg och hälso- och sjukvård. Innehållet i den samlade bilden kan sammanfattas som: • Att många arbetar med att ta fram kunskap och publicera denna. • Att några arbetar med att se till att kunskapen kommer till användning i praktisk verksamhet. • Att få arbetar med systemisk förändring och utveckling. • Att nästan ingen har ett samlat systematiskt arbete från kunskap till praktik. Jämförs vår här redovisade bild av utvecklingsinitiativ för bättre kunskapsstyrning i omsorg och hälso- och sjukvård i landsting och kommuner

med kunskapen kring hur andra framgångsrika organisationer lyckats har följande strategiska utvecklingsområden för sektorn identifierats: 1. Former för uppfångning av idéer, problem, behov och hypoteser. 2. Forum för beslut om strategier och strategiska satsningar. 3. En arbetsprocess för nationell kunskapsframtagning och infrastruktur. 4. En förvaltningsprocess för gemensam infrastruktur och kunskap. 5. Gemensam publiceringsprocess. 6. Genomförandestrategier inklusive strukturer som underlättar att kunskap blir praktik d.v.s. förändringskunskap. 7. En gemensam uppföljningsprocess som leder till nya idéer och hypoteser och som visar på problem och behov. Utredarna föreslår ett fortsatt arbete med flera aktörer för att förankra de bilder som här redovisas. Samtidigt bör ett fortsatt arbete med kartläggningen som grund startas där redan pågående strategiska projekt inom de sju områden som redovisas ovan identifieras. Dessa arbeten kan i sin tur bilda grund för en programmatisk ansats för utveckling av en bättre struktur för kunskapsstyrning. Det är dags att gå från strategier till att bygga strukturer som verkligen kan bära kunskap till de professionella aktörerna i välfärdssektorn och understödja förändring.

Stockholm/Lund 2008 Lars-Bertil Arvidsson Göran Stenberg

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner Uppdraget Kommunförbundet och Landstingsförbundet ställde sig år 2004 bakom ett program i 10 punkter för att stärka den kunskapsbaserade/ evidensbaserade hälso- och sjukvården. Sveriges Kommuner och Landsting gav i december 2007 Procyon Management Consulting AB i uppdrag att göra en kartläggning av Landstingens/ Regionernas utvecklingsorganisationer och pågående utvecklingsprojekt med inriktning mot de 10 punkterna i ovan nämnda program inom hälso- och sjukvården. Senare kompletterades uppdraget med att även göra en översiktlig genomgång av olika statliga myndigheters utvecklingsinitiativ som rör omsorg och hälsooch sjukvård och i januari 2008 bestämdes att också lägga till en kartläggning av några kommuners utvecklingsarbete. Det fanns också pågående utredningar främst från Socialstyrelsen – Uppföljning av FoU enheter med inriktning mot individ och familjeomsorg och Socialdepartementet - SOU 2008:18 som berör kunskapsbildningen inom socialtjänsten vars resultat skulle vägas in. Målet med uppdraget var att ge en översiktlig bild av det samlade utvecklingsarbete som pågår hos huvudmännen med inriktning mot att förbättra kunskapsstyrningen och att ge förslag till fortsatt arbete inom 10-punktsprogrammets ramar.

Bakgrund Välfärdssektorns möjligheter att möta befolkningens behov förbättras ständigt. Detta sker bl.a. genom ökade resurser, organisatoriska förändringar och nya incitamentmodeller eller genom utveckling och användning av nya metoder. För att säkerställa att välfärdstjänsterna bedrivs effektivt och med en hög kvalitet förutsätter den snabba kunskapsutvecklingen att aktörerna har tillgång till information om ”bästa metoder” där större förändringar har prioriterats och beslutats enligt gällande ansvarsfördelning, allt för att stödja en ständigt pågående förnyelse av verksamheterna.

Medborgarnas krav på välfärdstjänsternas innehåll ökar också i takt med att öppna jämförelser av resultat blir tillgängliga vilket ytterligare förstärker behovet av stödsystem/strukturer för utveckling av verksamheterna. När resultatredovisningen blir allt bättre kommer det allt mer fria val av omsorgs- respektive vårdgivare som nu introduceras idealt att än mer stimulera utveckling mot högre kvalitet. Sammantaget kräver denna utveckling större kunskap och möjlighet att omsätta nya rön till praktik på alla nivåer. I det tidigare nämnda tiopunktsprogrammet för att stärka den kunskapsbaserade/evidensbaserade hälso- och sjukvården beskriver man vägen mot en verksamhet som snabbare tar tillvara ny kunskap och omsätter den till handling och samtidigt utmönstrar gamla icke utvärderade metoder. Det dåvarande Kommunförbundets och Landstingsförbundets respektive styrelser ställde sig bakom programmet 2004. Följande 10 punkter är listade i programmet: 1. De främst berörda statliga myndigheterna (Socialstyrelsen, SBU och Läkemedelsverket) å ena sidan och landsting/regioner och kommunerna å andra sidan behöver ett gemensamt forum för strategiska diskussioner. Plattformen syftar till att på ledningsnivå kunna föra en fortlöpande dialog för att samverkan i dessa frågor skall vara effektiv. I dialogen bör fokus vara på strategiska åtgärder för att stärka balansen mellan kunskapsstyrning och andra styrmedel samt hur arbetsinsatser och ansvar skall fördelas. Ett lämpligt forum bör kunna etableras från 2004. De statliga myndigheterna förutsätts samordna sina prioriteringar i dialogen med landstingen. 2. Hälso- och sjukvården måste i högre grad profileras som ett system av kunskapsorganisationer vilka lever på kunskap och överlever på ny kunskap.

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner

Profileringen innebär en markering av ett successivt ökat ansvarstagande för kunskapsbildning och kunskapsstyrning. I det innefattas också att stimulera det patient-/brukarnära FoU-arbetet, den kliniska forskningen och det folkhälsovetenskapliga forskningsarbetet samt ha förmåga att formulera vårdfrågor, kliniska problem och systemfrågor som behöver belysas. I det s.k. ALF-avtalet har berörda landsting/ regioner träffat överenskommelse med staten om att fördjupa och utvidga sitt samarbete inom utbildning, forskning och utveckling i syfte att förbättra vården genom fortlöpande kunskaps- och kompetensutveckling. 3. Landsting/regioner och hälso- och sjukvårdsregioner bör tillsammans och var för sig utveckla kompetenser och organisatoriska strukturer som underlättar och stödjer implementeringen av nationellt framtagna kunskapsunderlag och underlag för prioriteringar i utvecklingen av god praxis. De stödjande resurserna som behövs bör utvecklas med god systematik. Det är viktigt att på lokal och regional nivå ha ett arbetssätt där man upptäcker när praxis behöver förändras till följd av att ny kunskap finns tillgänglig. För att sedan sprida sådan ny kunskap behövs en genomtänkt struktur som t.ex. kan bygga på FoU-enheter eller regionala centra för utvärdering och spridning av vetenskapligt grundad kunskap. Denna struktur bör formas så att den på ett effektivt sätt involverar och stödjer vårdens professioner och de bör ha goda kunskaper i systematiskt förändringsarbete. Av central betydelse är också lärandet på ledningsnivå. I dessa sammanhang är det viktigt att lyfta fram behovet av en utvecklad samverkan mellan kommuner och landsting såväl på det politiska planet som i planering och mellan olika verksamheter i det dagliga arbetet. Exempel på detta är att finna ändamålsenliga former för att i samverkan mellan förtroendevalda och verksamheter och i samverkan mellan landsting/regioner och kommuner arbeta fram hälso- och sjukvårdsprogram (”medicinska programarbeten”) där nationellt utarbetade kunskapsunderlag kan ge generella basfakta. 4. Landsting/regioner och kommuner bör tillämpa forskningsbaserade metoder för förändring på ett systematiskt och uthålligt sätt.

För att sprida god praxis i verksamhetens innehåll, baserad på nationella kunskapsunderlag och underlag för prioritering, har ett antal konkreta metoder för systematiskt lärandestyrt förbättringsarbete visat sig effektiva. Dessa metoder bör vara föremål för fortsatt uppföljning, utveckling och spridning med hjälp av ändamålsenliga stödstrukturer. Förändringskunskap på ledningsnivå är en nyckelfaktor för att göra metoderna långsiktigt verkningsfulla. 5. Landsting/regioner och kommuner bör förbättra och utveckla verktyg för systematisk uppföljning och jämförelse av medicinska resultat, kostnader, resursinsatser och praxis samt patientnytta.

Sådan uppföljning är en grundläggande förutsättning för ett systematiskt förbättringsarbete. Nationellt stöd i form av standards för begrepp och termer, klassificeringar, databaser som ger underlag för kostnadsjämförelser, förslag på kvalitetsmått, effektmått etc. är viktiga för att öka förbättringstakten och jämförbarheten. Varje landsting/region ansvarar för det erforderliga systemstödet för att förbättra metoder och arbetsformer för att analysera och dra slutsatser av tillgänglig information.

6. Insatser på hälso- och sjukvårdsregional nivå krävs i viktiga avseenden. Kunskapsproduktionen i allmänhet och också flödet av nationellt sammanställt och utvecklat kunskapsunderlag har den omfattningen att ”normallandstingen” behöver samverka för att kunna ta hand om det i god praxis. Regional samverkan krävs också för att koordinera samspelet mellan vårdnivåerna i samband med förändringarna. I detta arbete är det viktigt att kommunerna får möjlighet att delta. Utredningen om den högspecialiserade sjukvården har också föreslagit att det hälso- och sjukvårdsregionala samarbetet ska stärkas i olika avseenden för att säkra vårdens kvalitet och effektivitet. Bl.a. föreslås regionsjukhus och regionkliniker få ansvar för att samordna gemensamma vårdprogram då man inom regionen ser att sådana behövs. Regionsjukhusen bör också inom hälso- och sjukvårdsregionerna vara drivande när det gäller etablering av nya vårdmetoder, vårdkvalitet och effektivitet. Program för detta bör organiseras inom regionerna.

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner

7. Inom hälso- och sjukvårdsregionerna behövs medicinska nätverk med uppgift att bidra till en god klinisk praxis baserad på det kända kunskapsläget. Sådana nätverk finns etablerade på de flesta håll. Det som framför allt behöver utvecklas är att de får ett tydligt uppdrag och ett tydligt ansvar för att kunna redovisa hur de avser genomföra och har genomfört uppdraget. Det är viktigt att dessa nätverk inte är avgränsade till den specialiserade vården. Också den primära vården med allmänmedicin, distriktssköterskor och den kommunala hälso- och sjukvården behöver ingå. 8. Landstingen/regionernas och hälso- och sjukvårdsregionernas samspel med universitet och fakulteter behöver utvecklas. Två strategiskt viktiga områden bör lyftas fram i detta sammanhang. För det första bör universitet och fakulteter fortsätta och vidareutveckla arbetet med att föra in kunskaper om evidensbaserad vård i relevanta utbildningar. För det andra bör landstingen och regionerna utveckla formerna för att initiera FoU-insatser och klinisk forskning inom de områden där kunskapsläget i vården inte är tillfredställande. Det kan ske genom – att aktivt engagera sig i forsknings fondernas villkor och inriktning – att aktivt utnyttja ALF-medlen – att själva och i regional samverkan göra tydliga prioriteringar vid användning av FoU-medlen. 9. Kommunernas och landstingens/regionernas samspel inom hälso- och sjukvården behöver utvecklas för att stärka den kunskaps/ evidensbaserade hälso- och sjukvården i kommunernas verksamhet. Samverkansavtalen mellan landstingen och kommunerna används för att komma överens om arbetsformer som ökar kommunernas möjligheter att delta i arbete med att evidensbasera den kommunala hälso- och sjukvården och att tillämpa forskningsbaserade metoder för förändring på ett systematiskt sätt. 10. Landstingen/regionerna och kommunerna bör utveckla en tydligare och mer samordnad dialog med läkarnas specialistföreningar och Svensk Sjuksköterskeförening.

Goda skäl finns för att utveckla mera systematiska kontakter med dessa specialistföreningar. De, liksom de fackliga organisationerna, är betydelsefulla partners bl.a. vid diskussioner om implementering av ny kunskap genom utbildning och systematiskt förbättringsarbete. Tiopunktsprogrammet stöds av ett antal olika utredningar och arbeten som genomförts under senare år. I Strategier för effektivisering - från ekonomistyrning till kunskapsstyrning - listas ett antal förutsättningar för att kunskap skall leda till verksamhetsförändring. Ledarskapets förståelse för hur kunskap kan användas i förändringsarbete framhålls som den avgörande faktorn. I en nyligen publicerad utredning från Socialdepartementet som berör kunskapsbildning inom socialtjänsten framhålls vikten av att kunskap görs tillgänglig för dem som arbetar i praktisk verksamhet. Man jämför här med hälso- och sjukvården som i vissa fall kommit längre vad gäller systematik för kunskapsbildning och användning av ny kunskap. I utredningen anger man fyra områden som särskilt viktiga: • mer forskning och kvalificerade utvärderingar av det sociala arbetets resultat, kvalitet och effektivitet, • bättre förutsättningar för professionen att utveckla en evidensbaserad praktik, • en bättre struktur för verksamhetsuppföljning samt, • ett förtydligat brukarperspektiv i relation till socialtjänstens arbete. Utredarna framhåller också att olika insatser behöver samordnas och ske utifrån gemensamma prioriteringar på alla nivåer. Man resonerar kring att det behövs strukturer för kunskapsstyrning och att kanske en regional nivå skulle underlätta överföring av kunskap till praktisk verksamhet då många av huvudmännen har svårt att säkra tillräcklig kompetens p.g.a. sin storlek. När det gäller forskning och utbildning kommer SOU 2008:18 och nedan relaterade utredning från Socialstyrelsen kring FoU inom individ och familjeomsorg fram till att det behöver göras en hel del på den kommunala sidan och hänvisar till hälsooch sjukvården där forskning och utbildning under många år varit integrerad med själva verksamheten. Det delade ansvaret för forskning, utbildning och utveckling inom hälso- och sjukvården finns reglerat i det s.k. ALF-avtalet mellan akademi och huvudman. Efter att regelverken förändrats har dessa avtal omarbetats och är nu väl genom-

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner

arbetade dokument som anger gemensamma visioner och hur resurser övergripande skall fördelas. Huvudmännens ansvar för forskning finns också inskrivet i hälso- och sjukvårdslagen. Diskussionerna kring den kliniska forskningens möjligheter och utveckling har under senare år varit intensiv med många varningssignaler kring svårigheterna att bedriva långsiktigt arbete. Olika aktörer hänvisar till allt mer extern styrning av verksamheterna som inskränker på frihet och flexibilitet och som därmed minskar utrymmet för forskning. Forskningens frihetsgrader ställs mot ökade krav från finansiärer om likvärdiga tjänster, kvalitet och öppen redovisning av resultat vilket är ett reellt problem redan idag och troligen ett ökande sådant. I Socialstyrelsens utredning - FoU-enheter med inriktning mot individ och familjeomsorg - en uppföljning - beskriver man att det satsas en hel del lokalt på forsknings- och utvecklingsenheter i många kommuner. Den lokala förankringen är en stor fördel genom sin närhet till verksamheten men småskaligheten ger nackdelar genom att inte skapa tillräcklig kritisk massa för att stimulera till högkvalitativt vetenskapligt arbete (23 enheter identifierade med genomsnitt 2.7 årsarbetare och genomsnittlig budget 2.9 miljoner/år). Vinnvård är en forskningssatsning av Vårdalstiftelsen, Vinnova, Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting för att få fram kunskaper kring förutsättningar för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården – hur blir forskning till praktik på bästa sätt - har haft en utlysning av forskningsmedel och kommer med ännu en under 2008. Ambitionen är att skapa starka enheter/nätverk av forskare, huvudmän och verksamhetsföreträdare som arbetar gemensamt för att skapa bra miljöer för kunskapsbaserad verksamhetsutveckling och belysa viktiga faktorer för att lyckas i det praktiska genomförandet av förändringar. Ansvarskommitténs slutrapport identifierar flera problem inom den statliga styrningen. Man kommer bl.a. fram till att nationell kunskapsstyrning och nationell styrning i allmänhet är för splittrad. Ett av förslagen är att ge Socialstyrelsen ett särskilt ansvar för att samordna flera myndigheters kunskapsöverföring till verksamheterna inom hälso- och sjukvården ett annat att bilda regionala mottagarorganisationer som tar hand om nya kunskaper och anpassar dem till lokala förhållanden.

I propositionen om en förnyad folkhälsopolitik talas om en kunskapsgrund för folkhälsoarbete där det avsätts 50 miljoner för sektorsövergripande initiativ som vilar på vetenskaplig grund. Folkhälsoinstitutet ges flera uppdrag inom olika områden för att stärka insatser för hälsa och mot risker för ohälsa. En viktig förutsättning för att kunskap skall komma till användning är att den är lättillgänglig för medarbetarna i den verklighet som de möter dagligen. Därför har kunskaps/beslutstödsystem inom omsorg och hälso- och sjukvård utvecklats och testats under många år men utan att få riktigt genomslag i verklig driftmiljö. Framförallt inom hälso- och sjukvården har flera utvärderingar genomförts under senare år. Resultaten visar att användbarheten är låg dvs. det är svårt att få medarbetarna att se nyttan med stödet. Ett av huvudargumenten för införande av kunskaps- beslutstödsystem i vården är den snabbt ökande kunskapsmassan. Ett annat skäl till ökat intresse är de kvalitetsskillnader i behandlingsresultat som olika kvalitetsregister och öppna jämförelser inom vårdområdet påvisat där olika studier visar att kunskapsstöd är ett av verktygen för att få en snabbare och jämnare utveckling. Inom kommunernas socialtjänst finns troligen samma behov av stödsystem för att gå mot den kunskapsstyrda socialtjänst som beskrivs i SOU 2008:18 och Socialstyrelsens utredning kring FOU i individ och familjeomsorgen. Sammanfattningsvis tycks alla vara överens om att en bättre kunskapsstyrning i meningen att göra aktuell kunskap tillgänglig för verksamhetsföreträdarna kommer att vara nödvändig i framtiden för att kvaliteten i välfärdstjänsterna skall vara jämn och hög. Många menar att det som behövs är bättre struktur för kunskapsbildning och överföring av kunskap till praktisk verksamhet. Strukturer som byggs upp för styrning måste vara anpassade till verksamheternas olika processer och mycket flexibla eftersom processerna ständigt kommer att förändras över tid. Gemensamma (nationella, regionala, lokala) riktlinjer som bygger på en samlad och fortlöpande uppdaterad kunskap och gemensam infrastruktur är grunden kring vilken kunskapsstyrningen kan byggs upp. Förutom vinster vad gäller resultat och kvalitet finns stora ekonomiska vinster att göra genom att kvalitetsbristkostnader i välfärdstjänsterna minskar när aktuell kunskap hela tiden är tillgänglig och används.

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner

Metod Det har tidigare gjorts försök att kartlägga utvecklingsresurser, projekt etc. inom hälso- och sjukvården men resultaten har ofta visat sig svåra att använda. Utveckling är i välfärdssektorn ofta integrerad med verksamhetens vardag, en egenskap som man skall värna om, och därför svår att fripreparera och katalogisera. När det gäller forskning är det lättare p.g.a. det system för tilldelning av resurser som används och som gör att det går att definiera och lista olika initiativ. Möjligheten att inom en begränsad resurs och på några månader, som var detta arbetes ramar, skapa en fullständig katalog över utvecklingsresurser, projekt och initiativ förkastades tidigt som omöjlig och kanske inte ens önskvärd. Tidigare erfarenheter visar att när arbetet väl är genomfört har så mycket hunnit hända att den bild man fått fram ändå inte stämmer. Vi valde därför att göra en genomgång av landstingens/regionernas hemsidor för att få en överblick och kompletterade sedan på samma sätt med ett tiotal statliga myndigheter och ett tjugotal kommuner. Från varje hemsida listades identifierbara utvecklingsresurser d.v.s. enheter med tydliga uppdrag kring utveckling eller medarbetare där utveckling fanns med i tjänstebeskrivningen och identifierbara utvecklingsinitiativ eller projekt. Detta arbete resulterade i en matris med på den vertikala axeln angivet vilka resurser eller projekt som vi hittat med utvecklingsanknytning och på horisontella axeln de punkter som finns i tiopunktsprogrammet samt några andra variabler som utbildningsinriktning, forskning etc. Sammantaget bildade detta ett 50 tal matriser ett för varje landsting/region, myndighet och kommun. I skärningspunkterna i matrisen gjorde vi sedan en bedömning av i hur stort avseende varje enskilt objekt arbetade inom det område som angavs på x-axeln med upp till tre kryss. Där tre kryss innebär stor inriktning och inget kryss inget arbete alls. Från start hade vi planerat att skicka ut matriserna för konfirmation till varje huvudman men i samverkan med uppdragsgivaren valde vi att inte göra detta eftersom vi inte såg något behov av att förfina materialet ytterligare. Vinsterna med en fördjupning bedömde vi inte skulle vara i paritet med det besvär och de resurser som skulle krävas för insamlingsarbetet och det arbete som skulle krävas lokalt. Det är också en anledning till att

matriserna inte publiceras utan bara ligger till grund för de generella slutsatser som dras senare i resultatdelen. Under resans gång har vi gjort en litteraturgenomgång och tagit del av en mängd material från olika håll.

Diskussion kring metod Det finns naturligtvis stora felkällor i den metodansats som vi valt men vi anser att materialet är så stort att det ändå går att dra generella slutsatser. Vid behov kan delar senare konfirmeras genom djupanalyser men en generell fördjupning är inte nödvändig för att uppdragsgivaren skall kunna ta beslut om fortsatt arbete. Den mest uppenbara felkällan är de hemsidor vi gått igenom och den skiftande kvalitet som uppvisas både vad gäller sökbarhet, innehåll och uppdatering. Hemsidornas kvalitet har vi inte analyserat systematiskt men fortlöpande diskuterat i analysgruppen. Området borde för övrigt studeras närmare då medborgarnas möjligheter att följa huvudmännens arbete och ta del av de tjänster som erbjuds tycks skilja sig åt mellan olika huvudmän. En annan felkälla är det ofta grunda material på vilket vi gjort bedömning kring innehåll och som våra kryss i matriserna bygger på. Vi anser ändå att med den grova upplösning som finns i vår bild att detta fel inte ändrar på grundslutsatserna vi drar.

Resultat Den bild som framträder sammanfaller till stora delar med den de flesta som arbetar praktiskt inom verksamheterna i landsting/regioner och kommuner känner igen. Det är oerhört många som vill påverka hur tjänster till medborgarna skall se ut och var och en av dessa har dessutom ett flertal olika initiativ på gång samtidigt. Alla har oftast legitima intressen och krav men tillsammans blir effekten överväldigande och leder till resursslöseri och frustration i de ofta hårt arbetande professionella organisationer till vilka de riktas. I vår översiktliga genomgång har vi hittat cirka 600 olika initiativ som i slutändan är tänkta att påverka olika enheters verksamhet. Bara från statens myndigheter hittar vi ett hundratal objekt som på något sätt skall omhändertas av huvudmännen eller lokala aktörer och som ofta får dåligt fäste trots goda intentioner.

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner

Vi ser några centrala initiativ som verkar få genomslag i många kommuner och det är framförallt kompetensstegen. I landstingen är det Öppna jämförelser. Dessa exempel borde kunna leda vidare till kunskap om hur olika initiativ skall utformas för att få större betydelse i praktiken. Det finns begynnande arbete och flera olika utredningar som pekar på problemen och som föreslår olika vägar för att bättre styra utvecklingen. Det handlar ofta om kunskapsstyrning som blir mer systematisk och som har tydliga strukturer som arbetar med tillgängliggörande av nya kunskaper och om väl utvärderade metoder för förändring som stöds och används lokalt för verksamhetsutveckling. Vi ser några initiativ som verkar åt rätt håll: EBM forum, Regiongruppen, Beställarstyrelse för IT och flera regioner som arbetar med projekt där det bildas gemensamma forum sektorsövergripande. Hälso- och sjukvårdsregionerna som funnits under många år är sinsemellan mycket olika vad gäller arbetsmetoder, innehåll och mandat ofta beroende på gammal struktur, tradition och befattningshavare. Ett intressant initiativ som utgår från dessa organisationer och som kan ge kunskap om hur frågor kring kunskapsgenerering och implementering kan drivas är VINK där sjukvårdsregionernas Onkologiska centra nu samverkar kring sina uppdrag och på så vis kan allokera resurser bättre. Vad vi också tycker oss se är en tydlig trend där staten och dess myndigheter tar allt mer initiativ för styrning av verksamheterna utifrån tanken om likvärdiga tjänster över hela riket. Det kan röra sig om tillgång till tjänster men också om kvaliteten i det som medborgaren erbjuds. Exempel på detta är arbetet kring väntetider i vården, förslag om fri etablering för husläkare, öppna jämförelser inom äldrevården och skolan. Staten tar också tydligare ansvar för infrastrukturfrågor kanske tydligast i Nationell handlingsplan för IT och uppdraget till Socialstyrelsen kring begrepp och termer. Det börjar också bildas forum för samverkan mellan statliga myndigheter i akt och mening att bättre samordna insatser som riktar sig till andra nivåer. För forskningens och utbildningens del är platsen i landstingens hälso- och sjukvård mera tydlig än hos kommunernas bredare verksamhet.

Mellan akademierna och hälso- och sjukvården pågår också ett intensivt utvecklingsarbete för att bättre ta tillvara de unika möjligheter som den svenska kontexten ger forskningen och den fortsatta implementeringen av dess resultat. Utbildningsfrågorna har även inom hälso- och sjukvården under lång tid kommit i andra hand men även här ses positiva initiativ. På det kommunala området är traditionen kortare både vad gäller forskning och utbildning vilket beskrivs väl i SOU 2008:18 och i Socialstyrelsens utredning kring FoU inom individ- och familjeomsorgen. Resultaten i vår kartläggning visar sammantaget: • Att många arbetar med att ta fram kunskap och publicera denna. • Att några arbetar med att se till att kunskapen kommer till användning i praktisk verksamhet. • Att få arbetar med systemisk förändring och utveckling. • Att nästan ingen har ett samlat systematiskt arbete från kunskap till praktik. De enheter som vi funnit arbetar systematiskt finns främst inom hälso- och sjukvårdssfären och exempel på sådana är Qulturum, Memeologen, CVU och några FoU enheter på äldresidan. Ett exempel från den sociala sidan är Institutet för utveckling av Metoder inom Socialt arbete-IMS. Den samlade bilden blir att det pågår oerhört mycket utvecklingsarbete inom de aktuella välfärdsektorerna. Detta arbete skulle kunna bli mycket mer effektivt genom förändrad struktur inom några viktiga nyckelområden som handlar om att samordna och prioritera på olika nivåer.

Diskussion/slutsatser Sverige är ett litet land sett till befolkning och har ändå eller kanske på grund av detta faktum vid internationella jämförelser klarat att utveckla sina välfärdstjänster i världsklass. Flera internationella studier har under de senaste årtiondena visat på att Sverige legat nära toppen med möjligen en tendens till försämringar under de senaste tio åren. Försämringarna gäller då framför allt resursåtgång i förhållande till tillgänglighet och inte resultat. Sverige har också legat långt fram vad gäller kunskapsbildning inom många områden vilket kunnat ses i bl.a. högt antal publicerade vetenskapliga artiklar i förhållande till befolkningsstorlek. Även här diskuteras livligt en eventuellt försämrad relativ konkurrenskraft.

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner

I vår studie blir det uppenbart att det är för många initiativ på gång samtidigt och vi har försökt illustrera hur det ser ut idag (bild 1). Den stora pilen visar på verksamheten inom omsorg och hälso- och sjukvård i landsting och kommuner som fungerar alla dagar i veckan, året om. Denna verksamhet kostar cirka 300 miljarder kronor per år och involverar uppemot 500 000 medarbetare. I denna pil är sedan angivet några av de många aktörer som vill vara med och styra kunskapsbildning och kunskapsanvändning utan att direkt vara ansvariga för verksamhetens utförande. Deras olika styrintressen finns med som kontinuerliga pilar i arbetsflödet – märk väl att varje enskild pil består av upp till 50 olika initiativ/aktiviteter som vi identifierat i våra matriser. I värsta fall pekar alla dessa pilar på en enskild medarbetare i vården och omsorg som får en omöjlig uppgift med att svara upp mot alla dessa initiativ. Ibland kan en verksamhetslednings främsta uppgift vara att ”skydda” verksamheten från en del av de initiativ som kommer ”uppifrån” och det finns flera exempel på att man säger nej till extra resurser för att slippa vara med om ännu ett förändringsarbete. Antalet publikationer som en professionell skall tillgodogöra sig är enormt liksom antalet hemsidor som skall besökas. Varje aktör på området måste, verkar det som, ha egna publikationer/hemsidor för att både synas utåt men också för att motivera egna medarbetare i det interna arbetet. Detta leder till en mångfald av källor som översvämmar den professionella medarbetaren med information.

En självklar slutsats är att de behövs bättre samordning på alla nivåer och att Sverige i detta avseende har ett gott utgångsläge. För att fortsätta ligga i toppskiktet när det gäller kvalitet och tillgänglighet inom socialtjänst, och vård och omsorg behöver vi använda vår goda samhällsstruktur och möjligheter till konsensuslösningar. I vår studie och i många andra kan vi se ett antal faktorer/inspel/strukturer som behöver reformeras eller tillskapas. Följande delar har vi identifierat i denna genomgång: 1. Former för uppfångning av idéer, problem, behov och hypoteser. 2. Forum för beslut om strategier och strategiska satsningar. 3. En arbetsprocess för nationell kunskapsframtagning och infrastruktur. 4. En förvaltningsprocess för gemensam infrastruktur och kunskap. 5. Gemensam publiceringsprocess. 6. Genomförandestrategier inklusive strukturer som underlättar att kunskap blir praktik. 7. En gemensam uppföljningsprocess som leder till nya idéer och hypoteser och som visar på problem och behov. Om man sätter in dessa områden i pilen i bild 1 kring alla initiativ kan man se skärningspunkter där initiativ borde kunna samordnas (bild 2). Röda siffror anger var tiopunktsprogrammets olika förslag passar in i bilden. Vår slutsats med stöd av flera statliga utredningar och annat material blir att med nuvarande brist

Bild 1. Utvecklingsaktörer SoS SBU LV LFN FHI SMI Läkf. Sjuksköt

Hälso- och sjukvårdens Utveckling: Medicinskt innehåll Organisation Värderingar mm.

SKL LT Kom. Univ.Hö.

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner

Bild 2. Strategiska områden Hypotesbildning utifrån statens behov av styrning

1. Gemensam strategiformulering

5. Gemensam uppföljningsprocess

Gemensam förvaltningsprocess

SoS SBU LV LFN FHI

Hälso- och sjukvården/ omsorgens utveckling: Kundskapsinnehåll Organisation Värderingar mm.

SMI Läkf. Sjuksköt

6, 9 Regioner kommunförbund annan samverkan

SKL LT Kom. Uni. & Hö. Hypotesbildning utifrån vårdens och huvudmannens behov. 2, 8 10

Gemensam arbetsprocess för kunskapsuppbyggnad 6, 7

Gemensam publiceringsprocess

på strategi och struktur för kunskapsstyrning riskerar vi att i framtiden inte fortsatt vara i internationell toppklass när det gäller utveckling av de tjänster som välfärdssystemen erbjuder medborgarna. Det behövs ett reformarbete på flera nivåer och enligt oss framför allt inom de 7 områden som definierats ovan.

Förslag Det första som behövs är en utvecklad och fördjupad samsyn hos viktiga aktörer kring problematiken. Problembilden belyses genom flera nyligen publicerade statliga utredningar och andra strategiska arbeten på olika nivåer. Förutsättningarna för att skapa en gemensam sektorsöverskridande bild över vad som behöver förändras är därför bättre just nu än någonsin tidigare. Samsyn kan endast uppnås genom ett brett konsensusarbete där alla aktörer deltar och där den kunskap som ökat betydligt under senare år kring behov av och struktur för styrning tas tillvara. Därefter behöver det skapas strategiska forum för beslutsfattande som går över sektorsgränser. Det kan vara som Ansvarsutredningen föreslår

Genomförande 3, 4, 7, 8, 10

ett uppdrag till Socialstyrelsen att samordna kunskapsöverföring eller begreppsbildning eller som SOU 2008:18 menar regionala strukturer som kan ta ansvar för kunskapsbildning t.ex. regionala vårdprogram och kunskapsgränssnitt som riktar sig till lokala aktörer. Genom att identifiera och med strategiska satsningar stötta det arbete som redan pågår i stat, kommuner och landsting/regioner kan redan vunnen kunskap och utveckling användas i det fortsatta arbetet.

Fortsatt arbete Vi föreslår ett arbetssätt med två samtidiga huvudspår där det första innebär ett konsensusarbete kring en gemensam problembild och skapande av en nationell och regional struktur för stöd till kunskapsstyrning. Det andra spåret innebär att identifiera ett antal pågående arbeten inom de sju strategiska områden vi slagit fast och stötta några av dessa. Konsensusarbete föreslås ske i de forum som redan finns och där möjligheterna till samsyn nu är goda p.g.a. att bättre kunskapsunderlag finns tillgängliga.

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner

Konkreta förslag är att skapa ett strategiskt nationellt samverkansorgan av typ EBM forum och ge det en tydlig arbetsordning, tydliga mandat och ett tydligt arbetsområde. Den nuvarande regiongruppen skulle då ombildas till att bli en beredningsgrupp för det nationella forumet och till dessa båda strukturer knyts ett kansli som håller ihop arbetet. Varje region skapar en regional struktur eller använder en befintlig som får uppdraget att vara mottagare av kunskapsunderlag från- och vara initiativtagare och idegivare till den nationella nivån. Den ovan beskrivna organisationen tar som första uppgifter fram: • en tydlig ansvarsfördelning mellan nationell, regional och lokal nivå för kunskapsstyrning • en arbetsordning för hur kunskapsunderlag av olika typ skall tas fram • hur kompetens kan avropas från olika aktörer • hur krav på kunskapsunderlag från olika aktörer kan tillgodoses Samtidigt startar ett arbete som syftar till att beskriva en programmatisk ansats med vår kartläggning och analys av strategiska områden som bas. I dialog med medlemmarna väljer SKL ut några objekt för fortsatt analys för att kunna starta ett praktiskt arbete inom dessa. Det är av stor vikt att objekten väljs så att det blir en bra spridning över landet, olika nivåer och huvudmän och att de stöder tankarna kring en strukturerad kunskapsstyrning. De områden som väljs bör i första hand beröra: • system för att fånga upp idéer, frågor och problem som uppstår i verksamheterna • lagring och tillgängliggörande (publicering) av olika kunskapsunderlag • stöd till förändringsarbete • ledarutveckling Stockholm/Lund 2008 Lars-Bertil Arvidsson Göran Stenberg

Kartläggning av utvecklingsresurser i stat, landsting/regioner och kommuner

Litteraturförteckning American medical informatics association 2006: A roadmap for National Action on Clinical Decision Support. Fölster m.fl 2003 – Den sjuka vården. Institute of Medicine 2001: Crossing the Quality Chiasm. Karolinska Institutet 2007: Analys och förekomst av medicinska beslutstödssytem i Sverige. Karolinska Institutet 2007: Avhandling: Getting on Getting Better – Johan Thor. Karolinska institutet 2007: Avhandling: Computer decision support systems for opportunistic health screening and for chronic heart failure management in primary health care – Eva Toth Pal. Karolinska Institutet 1997: Avhandling: Bridging the Gap – Margaret Whitehead. Regeringens proposition 2008: En ny Folkhälsopolitik. Regeringens proposition 2005: Nationell samordning av rikssjukvården. Regeringens proposition 1999/2000: Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. Regeringens proposition 1997/1998: Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Rohlin m.fl 1994 – Strategiskt Ledarskap i Lärsamhället SNS 1992 – Svensk sjukvård – bäst i världen. SOU 2008:37: Delbetänkande ”Vårdval i Sverige”. SOU 2008:18: Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren. SOU 2007:10: Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. SOU 199:154: Patienten har rätt. Socialstyrelsen 2002: Utvärdering av FoU-en studie av FoU enheter inriktade på individ och familjeomsorg. Socialstyrelsen 2008: FoU enheter med inriktning mot individ och familjeomsorg – en uppföljning. Sveriges Kommuner och Landsting 2007: Aktuellt på äldreområdet. Sveriges Kommuner och Landsting 2007: Öppna jämförelser – Äldreomsorg. Sveriges Kommuner och Landsting 2007: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Sveriges Kommuner och Landsting 2007: Strategier för effektivisering. Stockholms läns landsting 2008: Slutrapport TABS projektet. Vinnvård utlysning 2008. Västra Götalandsregionen 2007: Uppföljning av sjukvårdens utvecklingsstrategi.