7099 927 9

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 1

ATT SÖRJA FÖR ÄLDRE En översikt

Att sörja för äldre Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

INGRID RUNESSON R O S M A R I E L I A S S O N -L A P PA L A I N E N

ÀJOUR EN SERIE KUNSKAPSÖVERSIKTER FRÅN SVENSKA KOMMUNFÖRBUNDET NR 4

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 2

© Svenska Kommunförbundet 2000 Grafisk form: Rolf Hernegran Omslagsillustration: Kerstin Thorvall Figur s 38 återgiven med tillstånd av Studentlitteratur Tryck: Graphium Norstedts tryckeri, Stockholm 2000 ISBN 91-7099-927-9 ISSN 1403-3593 Beställningar: Importancia AB, tel 020-31 32 30, fax 020-31 32 40 Beställningsnummer: 7099-927-9

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 3

Förord

M

på ryggen när man ser era resultat, man ser hur mycket vi behöver kunna. Så sade en grupp vårdbiträden när de fick ta del av några forskares syn på deras arbete inom äldreomsorgen.

Exemplet visar på en ömsesidig nytta av mötet mellan forskning och praktik. Praktiker bidrar med frågeställningar utifrån sina erfarenheter, och forskare ger en ny belysning av invanda förhållanden. Svenska Kommunförbundets FoU-råd vill på liknande vis göra forskningsresultat kända genom Àjour – en serie kunskapsöversikter.

I Att sörja för äldre. Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen? är utgångspunkten en framtidsekvation som inte tycks gå ihop.

Kommer det att finnas personal med en kompetens anpassad till morgondagens behov och krav och det ökande antalet äldre?

I denna skrift lägger författarna räknestickan åt sidan och talar om de goda arbetsvillkoren som svar på frågan om hur fler ska kunna rekryteras till äldreomsorgen. Med ett tjugoårigt perspektiv som forskare framhåller Rosmari Eliasson-Lappalainen i sin inledning ett ständigt lika aktuellt innehåll: stöd, kontinuitet, inflytande och tid.

I Att sörja för äldre ger hon och Ingrid Runesson vidare en bred genomgång av forskningen om äldreomsorgen, om kompetens, kvalitet och ansvar, som avstamp för en blick mot framtiden.

Vetenskapsjournalisten Ulla-Britt Strömberg har varit redaktör för översikten. För innehållet står författarna.

AN RÄTAR

Carl-Olof Bengtsson

Lena Lundström

Ordförande i FoU-rådet

Forskningssekreterare

Denna översikt kan laddas ner från FoU-rådets hemsida: www.svekom.se/skorg/fou/aldre.htm

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 4

Författare INGRID RUNESSON är socionom och doktorand vid Socialhögskolan, Lunds universitet.

E-post: Ingrid.Runesson@soch.lu.se ROSMARI ELIASSON-LAPPALAINEN är professor i socialt arbete vid Socialhögskolan, Lunds universitet. Hon har i snart 20 år bedrivit empirisk forskning om offentlig äldreomsorg och är ansvarig för forskningsprogrammet ”Äldreomsorgens vardag och villkor”.

E-post: Rosmari.Eliasson-Lappalainen@soch.lu.se

Författarnas tack Det finns flera som bidragit i arbetet med denna kunskapsöversikt.

Främst vill vi tacka Marta Szebehely som hjälpt till med litteraturhänvisning och kommenterat avsnitt av texten. Tack också till forskare och forskarstuderande på Socialhögskolan i Lund som haft värdefulla synpunkter vid seminariediskussioner och på delar av texten. Tack även till Mats Thorslund som intervjuats och delat med sig av sin kunskap och till referensgruppen på Svenska Kommunförbundet.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 5

Innehåll 7 8 10 12 14 15

1. Inledning Ett personligt perspektiv Vad är god äldreomsorg?

Stöd, kontinuitet, inflytande, tid Tiderna förändras, och vi med dem Kompetens och kvalitet Noter

17 18 19

2. Bakgrund

21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 28 29 29 30 30 30

3. De äldre idag och i framtiden

Forskningspolitiska satsningar Begränsningar och begrepp

Dagens äldre De äldres hälsa Hälsofaktorer Framtida sjuklighet Hjälpbehov hos dagens äldre Vad påverkar hjälpbehovet?

Att mäta hjälpbehov Färre har hemtjänst Att beviljas hemtjänst Särskilt boende Boende eller vårdinrättning?

Hemsjukvård i ordinärt boende Kommunal vård föredras Hjälp från anhörig/närstående Mötet personal – anhöriga Anhörigvård i framtiden

31 31 32

Framtidens äldre Behov av äldreomsorg Grupper med speciella behov

38 38 39 41 43 44 45 45 46 47 48

4. Ramar och betingelser

49 49 50 50 52 52 53 54 55 57 57 58 59

5. Personal idag och i framtiden

Äldreomsorgens olika nivåer Arbetets organisering Förändringar En skandinavisk jämförelse Samarbete inom vård och omsorg Utbyte av resurser Det medicinska inflytandet Förändrad personalstruktur Frivilligorganisationernas betydelse Förväntningar på IT

Nio av tio är kvinnor Arbetsmiljö och arbetsvillkor Komplext arbete ”Det goda arbetet” Behov av kompetens Att utveckla kompetens Räcker formell utbildning?

Medicinsk och social kompetens Framtidens personal De unga Personer med annan yrkesbakgrund Män

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 6

59 60 60 60

Arbetslösa invandrare De färdigutbildade Att behålla dagens personal Kvinnligt/manligt arbete

63 63 64 65 66 66 66 67 67 68 69 69 69 69 70 71 71

6. Kvalitet och kompetens Forskning om kvalitet Alternativa driftsformer Kan kvalitet mätas?

Centrala faktorer Information Biståndsbedömningen Rättigheter Behov Bemötande och etik Kontinuitet Tid Kvalitet i dagens äldreomsorg Vad anser brukarna?

När är alla nöjda?

Framtida utmaningar Sammanfattning Noter

74

Källförteckning

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 7

7

1. Inledning av Rosmari Eliasson-Lappalainen

S

denna kunskapsöversikt är att lyfta fram befintlig kunskap som kan vara av relevans för att inom den kommunala äldreomsorgen öka kvaliteten, rekrytera och behålla personal, ta tillvara, utveckla och anpassa kompetensen till morgondagens situation, behov och krav.

När jag nu i efterhand betraktar det uppdrag vi fått slår det mig att den kunskapsöversikt som Svenska Kommunförbundet beställt spänner över samma fält som det vi inom min forskargrupp definierat som föremål för vår egen forskning inom ramen för ett av Socialvetenskapliga Forskningsrådet (SFR) finansierat program Äldreomsorgens vardag och villkor.1 I denna forskning ser vi det som en central målsättning att överskrida gränsen mellan makro- och mikroperspektiv och att bedriva forskning på såväl strukturell nivå som på vardagslivets. Detta i syfte att försöka urskilja konsekvenser av socialpolitiska, kulturella, ideologiska och organisatoriska förhållanden och förändringar i de närmast berördas vardag; i vårt fall både för de äldre som behöver och får hjälp och för dem som ger den.

Jag tycker att den spännvidden kan vara en rimlig målsättning även för en kunskapsöversikt som denna. Vi har lagt upp den så att den avser att belysa såväl de äldres som omsorgspersonalens situation och de ramar och betingelser som i stor utYFTET MED

sträckning bestämmer äldreomsorgens innehåll och kvalitet. Det måste ju vara där någonstans – i mötet mellan dessa tre perspektiv – som frågan om vad som är adekvat kompetens och hur den ska nås kan söka sitt svar.

För Ingrid Runesson, som gjort merparten av arbetet med kunskapsöversikten, var detta forskningsfält ganska okänt när hon påbörjade arbetet, så som det var för mig en gång i tiden. Själv har jag bedrivit forskning om äldreomsorg, främst om den sociala hemtjänsten, sedan tidigt 1980-tal. Jag såg det som en fördel då, för snart två decennier sedan, att området var nytt för mig och att jag inte hade några upptrampade spår att följa. Det kändes som att gå på upptäcktsfärd i en främmande kontinent; att kika runt i den verklighet det handlar om för att begripa någonting av äldreomsorgens vardag och villkor – och att ta reda på vilken forskningsbaserad kunskap som redan fanns inom detta område.

Jag och min forskargrupp började med att dels gå med i hemtjänsten som ”praktikanter” eller deltagande observatörer och att genomföra en ganska stor intervjuundersökning där vi frågade äldre människor i behov av hjälp och personal på olika nivåer och i olika organisationsformer om vad de såg som vardagliga bekymmer och glädjeämnen, dels göra en systematisk genomgång av befintlig forskning; en kunskapsöversikt.2

201336_Inlagan4

8

0-10-06

09.29

Sida 8

Att sörja för äldre

Nu är det alltså dags för en ny kunskapsöversikt. I detta läge tror jag återigen att det är en fördel att den genomförs av någon som inte har ett utstakat spår att följa. Ett intressant fenomen är nämligen att det förefaller finnas ganska så vattentäta skott mellan olika forskningstraditioner, även mellan dem som beforskar samma delar av verkligheten. Vi närmar oss denna verklighet utifrån olika perspektiv och med olika frågor, men kommunikationen mellan olika forskningsparadigm är ofta ringa. Det finns t ex föga av informationsflöde och reellt samarbete mellan å ena sidan forskning inom den medicinska disciplinen och vårdvetenskap (den forskning som i huvudsak bedrivs av sjuksköterskor) och å andra sidan samhällsvetenskaplig och humanistisk forskning om äldre och äldreomsorg. Nästan lika markanta rågångar finns inom socialvetenskaplig forskning mellan dem som arbetar huvudsakligen med kvantitativa respektive kvalitativa data och metoder.

Som skilda paradigm uppträder tyvärr ofta också forskning som närmar sig den sociala verkligheten ur vad vi grovt sett kan beteckna som ”uppifrånperspektiv” respektive ”nerifrånperspektiv”.

Forsknings- och utredningsarbete som utgår från de frågor som myndigheter och politiker söker svar på lever sitt eget liv utan närkontakt med forskning som utgår från klienters och/eller frontpersonals erfarenheter. Detsamma gäller ibland forskning ur makroperspektiv på samhället och samhällsutvecklingen (t ex välfärdsstats- och socialpolitisk forskning) respektive mikroperspektiv (t ex vardagslivssociologi, forskning av etnologisk karaktär).

I de flesta avhandlingar och andra akademiska forskningsrapporter finns goda och djuplodande

översikter över tidigare forskning, men vanligtvis begränsade till kunskap som är relevant för forskarens egen frågeställning. Poängen med en kunskapsöversikt som denna är att den som genomför den inte sitter inlåst i sitt eget paradigm och enbart söker kunskap som kan vara av relevans för hennes eget projekt eller problem, utan går fram ”på bredden”. Översikten avser att inom samma pärmar samla upp kunskap som (i såväl forsknings- som utredningssammanhang) tagits fram utifrån olika perspektiv och frågeställningar.

Nackdelen är naturligtvis att man då bara kan skrapa på ytan och förlorar i djup, analys och problematisering av den kunskap som inventeras.

Nu har visserligen även i denna forskningsöversikt gjorts avgränsningar och inventeringen stannar vid vad som kan betecknas som socialvetenskaplig kunskap av såväl forsknings- som utredningskaraktär. Men jag tror att inom den ramen spänner kunskapsöversikten någorlunda över ett för kommunal äldreomsorg relevant fält.

Ett personligt perspektiv Eftersom jag under ett antal år har bedrivit forskning inom det område som denna kunskapsöversikt handlar om vill jag i detta inledande kapitel ta plats för en ganska så subjektiv betraktelse över forskningsområdet: Hur har forskningsläget förändrats under de senaste två decennierna, sett ur mitt perspektiv? Jag tillåter mig med andra ord här att föra ett resonemang främst utifrån egna forskningserfarenheter och den tradition vår forskargrupp placerar sig inom.

När vi under tidigt 1980-tal började forska om den kommunala äldreomsorgen fanns det för oss

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 9

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

som då primärt var intresserade av ”äldreomsorgens vardag” och själva omsorgsarbetet förvisso inte mycket relevant forskning att ta fasta på. Utifrån den kunskapsöversikt som vi då genomförde har jag senare (irriterat) kommenterat det dåvarande kunskapsläget ungefär på följande sätt: • Äldre människor har bara intresserat vetenskapen som objekt för studier av förändringar i kroppsliga funktioner och studerats bara som bärare av olika sjukdomar, inte som bärare av livserfarenheter och kunskaper om vårt samhälle – inte ens om dess omsorgssystem.

• Lång livslängd har betraktats som ett välfärdsmått att skryta med i internationella jämförelser och äldres skröplighet som ett samhällsekonomiskt problem – ingen har intresserat sig för åldrandet som erfarenhet.

• Kvinnors arbete har osynliggjorts i vetenskapen, frågan om vad kvinnors omsorg och omsorgsarbete är och innebär har ingen intresserat sig för.

• Välfärdsforskningen har intresserat sig bara för pengar och fördelningssystem – inte för välfärdsdimensioner som vård och omsorg.

• Organisationsteoretiker har intresserat sig för effektiviserings- och rationaliseringsprinciper som är målrationella ur vinstsynpunkt i produktion av typen biltillverkning – men inte för vad som är adekvata organisationsprinciper i verksamheter som vård och omsorg.

• Moralfilosofer och andra har intresserat sig för etiska principer och moraliska handlingar i möten mellan fria, självständiga och oberoende individer, inte för tanke- och handlingsmönster

som växer ur kvinnliga omsorgspraktiker där det ofta handlar om barn, sjuka och gamla – och kanske passar där.

Vi fann således i befintlig forskning inte många ledtrådar till intressanta frågeställningar, utan stod inför en enda stor kunskapslucka vad gällde det fält vi kallar ”äldreomsorgens vardag och villkor”. Vi såg det som nödvändigt att börja från ”scratch”, och startade beskrivande, i syfte att synliggöra omsorgsgivares och gamla människors vardag och erfarenheter.3 Ungefär samtidigt som vi påbörjade forskning om den svenska hemtjänsten började emellertid en kvinnovetenskaplig (anglosaxisk och skandinavisk) forskning ta form och där fann vi efterhand en hel del inspiration att hämta. I denna forskning fanns på samma sätt som i vår egen en medveten strävan att undvika att fastna i givna problemdefinitioner och förhärskande perspektiv och att – i sökandet efter ny kunskap – inte låta forskningen låsas av inadekvata begrepp och teorier som utvecklats i forskning om helt andra (och ofta mansdominerade) verksamheter.

Den inomakademiska diskussion där feministiska forskare på 1970-talet började utmana traditionell vetenskap handlade just om att kvinnors liv och arbete var osynliggjort och till och med mer osynligt i vetenskapen än i verkligheten. Debatten handlade till att börja med om kvinnors oavlönade arbete i familjen, men i synnerhet i skandinavisk forskning kom kvinnovetenskapen att rikta blicken mot det avlönade omsorgsarbetet och mot den offentliga vården och omsorgen som en grundläggande (men i forskningen försummad) dimension i välfärdsstaten.

9

201336_Inlagan4

10

0-10-06

09.29

Sida 10

Att sörja för äldre

Forskningsläget har, i mina ögon, nu förändrats radikalt. Det finns idag hyllmetrar av internationell och svensk litteratur som teoretiskt och empiriskt behandlar omsorg som begrepp, som arbete, som kvalitet i relationen mellan människor och som moral, rationalitet och välfärdsdimension.4 Denna forskning, som kan samlas under beteckningen omsorgsforskning, har i stor utsträckning kommit att kopplas just till forskning om äldreomsorg. Den skandinaviska förgrundsgestalten för denna tradition är den norska sociologiprofessorn Kari Wærness, som bland annat genom sin fokusering på det avlönade arbetet i äldreomsorgen och på socialpolitiken starkt påverkat även den anglosaxiska kvinnoforskningen.

Omsorgsforskningen är flervetenskaplig genom att frågan om vad omsorg är engagerat teoretiker och empiriker från flera olika discipliner, samt genom att forskningen rör sig mellan filosofiska diskussioner om omsorg som begrepp och empiriska studier som omfattar vardagslivets erfarenheter, försök att förstå vad som är kvalitet och kompetens i omsorgsarbete, konsekvenser av olika sätt att organisera omsorgsarbetet, socialpolitiska studier och jämförande välfärdsstatsforskning.

Vår egen och andras forskning om äldreomsorg fokuserade till att börja med själva omsorgsarbetet, arbetsvillkoren och påfrestningar i arbetet, men har efter hand i ganska hög utsträckning blivit ett område där både de som ger och de som mottar hjälp får plats.5 Vi kommer i denna kunskapsöversikt inte att fördjupa oss i omsorgsforskningen som tradition, men det är viktigt att påpeka att det idag faktiskt finns en ganska så omfattande internationell och inhemsk kvinnovetenskapligt inspirerad forskning

som ur olika infallsvinklar fokuserar just äldreomsorg som fenomen.6

Vad är god äldreomsorg?

Vad är då en anständig och god äldreomsorg – i vår tid? Vad är god kvalitet när det gäller just denna form för välfärdsarrangemang? Under vilka omständigheter kan avlönat omsorgsarbete vara tillfredsställande både för dem som mottar hjälpen och dem som ger den?

Vill vi söka svar på frågan om vad som är god kvalitet och vilken kompetens som krävs inom den offentliga omsorgen måste vi, enligt min mening, utgå från kunskap om hur det är ”på golvet” och ställa frågor som: under vilka betingelser har de gamla som behöver hjälp det så bra som möjligt, när är de och deras anhöriga nöjda – och under vilka omständigheter upplever personalen arbetet som tillfredsställande, givande och utvecklande?

Ett problem med många av de storskaliga så kallade kvalitetsmätningar som idag är på modet är att de endast ger oss svar på frågan om hur stor andel av hjälpmottagarna som satt kryss i en ruta för ”nöjd” eller ”missnöjd” på i förväg bestämda variabler (som kanske inte alls är de för dem viktiga aspekterna). Däremot får vi inget veta varken om verksamhetens natur, dess organisationsform och styrprinciper eller om hur personalen har det och upplever sitt arbete. Det innebär bland annat att denna typ av ”utvärderingar” inte tillfört oss någon kunskap om olika organisationsförändringar som genomförts under senare år. Vi vet t ex att en ”marknadisering” på många håll präglat utvecklingen, inte bara genom ett ökat inköp av

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 11

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

tjänster från privata företag utan också i marknadsanpassat tänkande inom den kommunala omsorgen. Kvalitetsmätningar av typen storskaliga enkätundersökningar till brukarna ger oss en uppfattning om huruvida ”kunderna” blivit lite mer eller mindre nöjda med det ena och det andra, men inga svar på frågan: Varför – vad har förändrats i verksamheten?7 I kvalitetssäkringssammanhang har vi stött på ytterligt lite av diskussion kring vare sig begreppet kvalitet eller begreppet omsorg, vad det är och vilka förutsättningar som krävs för en god omsorg.

Går vi däremot till den kvinnovetenskapligt inspirerade forskningen om omsorg och omsorgsarbete kan den omfattande begreppsdiskussion som där förts sammanfattas i Marta Szebehelys formulering: Sammantaget har omsorg tre innebörder – det är praktiska sysslor utförda med noggrannhet och omtanke av en känslomässigt engagerad person. Begreppet omsorg säger därmed samtidigt något om vad som görs, om relationen mellan de inblandade parterna och om kvaliteten i det utförda arbetet. (Szebehely 1996, s 22)

Detta perspektiv på omsorg har också uttryckts så att den kräver att förbindelsen mellan ”huvud, hjärta, hand” inte kapas och att omsorg kräver såväl manuellt, emotionellt och intellektuellt arbete.

Eller med andra ord att omsorg förutsätter att den som utför praktiskt hjälparbete har möjlighet att använda sitt eget förnuft och sina egna känslor i arbetssituationen.

I mitt eget försök att definiera ”omsorgens väsen” handlar omsorg om en balansgång där olika grundläggande värden kan stå i konflikt med varandra; en balansgång mellan å ena sidan respekten för den enskilda, unika människan, hennes

självbestämmande och integritet, och å andra sidan det kollektiva och individuella ansvar vi människor har för varandra, i synnerhet då för de svaga i samhället. I omsorgsarbete där hjälpmottagaren ‘per definition’ är beroende av den som ger hjälpen, en hjälp som ofta gäller mycket intima, privata och livsbevarande funktioner, kan balansgången vara mycket svår och övertramp åt endera hållet oundvikliga. I en ensidig betoning av ansvaret för den andres välbefinnande riskerar hjälpgivaren att brista i respekt för hennes självbestämmande och integritet, i ensidig betoning av respekten för den andres självbestämmande finns risken för underlåtenhet och försummelse att hjälpa. På dilemmat finns, som jag ser det, ingen principiell lösning – omsorgen består just i en balansgång mellan dessa värden; i att konflikten hålls levande.

Och jag föreställer mig att detta inte är något situations- eller tidsbundet fenomen utan ett evigt och allmänmänskligt (åtminstone i modern tid). Vi människor är – från vaggan till graven – beroende av andra människor, samtidigt som vi vill bli respekterade som självständiga individer, med rätt att bestämma över vårt eget liv.8 Idéhistorikern Roger Qvarsell (1991) menar att när flera av socialtjänstens verksamheter döptes om från ”vård” till ”omsorg” så valdes begreppet omsorg för att beskriva en hjälp som syftar till att skapa drägliga livsvillkor utifrån den enskildes förutsättningar, oberoende av vad som kan betraktas som normalt eller friskt. Omsorgen skulle omfatta människors hela livssituation, och till skillnad från vad som gäller i behandlingsrelationer skulle makten att definiera vad som utmärker ett ”gott liv” inte ligga hos vårdgivaren. När begreppet ”social service” infördes markerade det

11

201336_Inlagan4

12

0-10-06

09.29

Sida 12

Att sörja för äldre

ännu ett steg i denna riktning – att mottagaren själv skulle bestämma innehållet i hjälpen.

Vi har också hos sociologen Zygmunt Bauman (1989) funnit ett begreppspar – moraliskt ansvar respektive tekniskt ansvar – som vi finner användbart för att skilja omsorgsfulla handlingar från icke omsorgsfulla. Ett tekniskt ansvar tar vi när vi pliktskyldigast utför de uppgifter som ålagts oss och följer regler och principer. Ett moraliskt ansvar däremot – eller ett personligt ansvar som vi föredrar att beteckna det – är ett ansvar som gör oss personligt ansvariga för den andres välbefinnande.

Vilket av dessa olika definitionsförsök vi än utgår från leder de fram till att en uppifrånstyrning, där någon detaljplanerar och någon annan utför, är att betrakta som en organisationsform som omöjliggör en omsorg värd namnet.

Stöd, kontinuitet, inflytande, tid Empirisk forskning inom äldreomsorgens område leder fram till liknande slutsatser som definitionerna ovan (som ju i sin tur delvis vuxit ur empiriska studier av omsorgsarbete), nämligen att god omsorg kräver inflytande över situationen för både den som ger och får hjälp, kontinuitet, någorlunda sammanhängande tid och att arbetet inte är uppsplittrat och sönderstyckat enligt löpandebandslika principer. Under dessa förutsättningar är, som Marta Szebehely (1995) visar i en gedigen jämförelse mellan olika organisationsformer, möjligheterna stora att både de som får och ger hjälpen ska vara tillfreds med situationen. Men empiriska studier visar också att inflytande (med plats för eget omdöme, planering och samråd mellan

hjälpmottagare och hjälpgivare), tid och kontinuitet inte alltid är tillräckliga förutsättningar för en god omsorg. Ett ytterligare grundvillkor som ofta inte är uppfyllt är stöd till frontpersonalen, och vill jag tillägga, det mänskliga behovet av att över huvud taget bli sedd och bekräftad för det man gör.

I en avhandling om gruppboende för dementa tydliggör Ulla Melin Emilsson (1998) det märkliga förhållandet att kvinnor som inte ens själva valt sitt arbete (utan omplacerats t ex därför att kroppen inte orkar med det vanliga hemtjänstarbetet) förutsätts klara ett av de svåraste arbeten som torde förekomma utan något som helst stöd från arbetsledning, utan särskild utbildning om demenssjukdom, utan handledning och utan avsatt tid för att diskutera problem med varandra.

Några orkar ändå bry sig om och vara tillsammans med de dementa merparten av arbetsdagen, men de flesta inte – trots tid, kontinuitet och hög grad av självbestämmande i arbetet. Melin Emilsson uppmärksammar personalens behov av att bli bekräftad, och vikten av att man – i synnerhet i en situation där vårdtagarna inte ens känner igen en från stund till stund – får den bekräftelsen från arbetsledning och varandra, i t ex handledning som ger möjlighet till reflektion över det egna arbetet.9 Att människor har behov av erkännande och bekräftelse är ju också något som har gott stöd i allmänna teorier om hur människor ska kunna utvecklas och bli någorlunda tillfreds med sig själva och sin situation. Det finns teorier som talar om människors tredimensionella behov av erkännande: känslomässigt i nära relationer, rättsligt som fullvärdig samhällsmedlem med lika rättigheter som andra och socialt där man blir erkänd i sin

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 13

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

individualitet, sedd som den man är – i sin unikhet, sin ”olikhet”.10 Det är, tycker jag, inte svårt att se detta tredimensionella erkännande som viktigt för både de som ger och tar emot hjälp inom den offentliga äldreomsorgens ramar, liksom i andra mänskliga relationer. Om vi godtar denna allmänna teori om förutsättningar för att människor ska utveckla (och bevara) ett självförtroende och en självaktning som hjälper dem att hantera sitt liv och dess svårigheter – vilka slutsatser kan vi då dra vad gäller den arena där människor möts i rollen som avlönad ”hjälpare” respektive gammal och hjälpbehövande? Jag tror att det är bra att tänka så ibland – i termer av allmänmänskliga behov, dvs att ställa frågan vad är bra för ”oss” som människor i stället för att spekulera i och orera om vad ”dom” behöver, t ex de som är gamla och skröpliga. Det är viktigt att se olikheter, men också likheter.

Om jag tar min utgångspunkt i teorin att människor behöver erkännande känslomässigt, rättsligt och socialt uppstår i mina funderingar om äldreomsorgen tankar som: • Det måste finnas ett utrymme för känslomässigt engagemang och möjligheter till nära relationer, men också för en självständighet som minskar risken för en bindning som slukar och kväser endera parten.

• Det måste tydliggöras att man som hjälpmottagare har rätt att få hjälp, att det inte handlar om varken samhällets eller enskilda hjälpares ”godhet”, som man måste buga och tacka för. Själva behovet av hjälp får inte innebära att man känner sig omyndigförklarad och blir en andra klassens medborgare som inte har samma rättigheter som andra, utan rätt att ställa krav.

• Den som i form av avlönat arbete ger hjälp måste i likhet med andra lönearbetare uppleva sig ha rätt till en arbetsmiljö som inte knäcker den egna fysiska och psykiska hälsan. Risken finns att man ser sina rättigheter som lönearbetare satta ur spel på grund av det personliga engagemang som god omsorg i många fall kräver. För att ta ett exempel: vårdbiträdet som i en krissituation stannar långt utöver arbetstiden, eller återkommer på sin fritid därför att hon bedömer att situationen så kräver, ska kunna kräva övertidsersättning. Det är skillnad på att möjliggöra för personalen att använda sitt eget omdöme och att ta ett personligt ansvar för den andres välbefinnande och att lägga över hela ansvarsbördan på henne som enskild person och på hennes (oavlönade) samvete.

• Både de gamla som behöver hjälp och de som ger hjälpen måste uppleva att de har lika rättigheter som andra människor, samtidigt som de blir sedda för sina olikheter och respekteras i sin individualitet. Åtminstone i retoriken kring vård och omsorg betonas vikten av att hjälpmottagaren (klienten, patienten, brukaren, kunden eller vilket uttryck som nu är på modet) respekteras som individ och att hänsyn tas till hennes självbestämmande och integritet. Jag tänker då: personalen är ju också människor. Men var (i ”allmänna anvisningar”) står det något om att också personalens förmåga till självbestämmande ska respekteras? Var står det något om att de som ger hjälpen ska bli sedda och respekterade som individer, för sina specifika kunskaper, förmågor och färdigheter?

13

201336_Inlagan4

14

0-10-06

09.29

Sida 14

Att sörja för äldre

Tiderna förändras, och vi med dem Så som historikern Birgitta Odén beskriver äldreomsorgens historia kan vi genom tiderna skilja på olika ansvarssystem (släktens, familjens och kollektivets vård samt egenvård). Hon menar att det är kulturmönster som under varje period präglar dessa ansvarssystem och att dessa kulturmönster i sin tur vilar på en kombination av strukturella, ekonomiska, sociala och teknologiska förhållanden och på ideologiska föreställningar om människans ansvar inför sin nästa. Hon poängterar att rådande kulturmönster inte helt enkelt kan bytas ut mot ett annat, genom att man bara efterlyser ändrade attityder. Snarare är det så att attityderna ändras i takt med strukturella förändringar. Mönstren förändras, men Birgitta Odén pekar på en hållfasthet i de koder som talar om vårt ansvar för de svaga och säger: hur vi gör det är – inom sin tids ramar – en fråga om mänsklig vilja och intention. (Se Odén 1985, 1998.)

Visst kan kulturmönster hinna ändra sig i vår tid och innan nästa generation blir i behov av äldreomsorg. Så länge vi har kvar ett kollektivt ansvarssystem och en offentlig äldreomsorg tror jag ändå att de ovan givna definitionerna av begreppet omsorg, och de därtill knutna grundförutsättningarna för en god omsorg, kommer att äga sin giltighet. Om vi vill att den kommunala äldreomsorgen ska vara värd sitt namn menar jag att stöd, kontinuitet, inflytande och tid utgör grundvillkor. Jag är övertygad om att dessa villkor måste vara uppfyllda för att personalen ska få möjlighet att använda och utveckla sin kompetens, dvs att kompetensutveckling och tillvaratagande av kompetens i första hand är beroende av hur arbetet organiseras.

Den dubbla innebörden i begreppet omsorg tydliggörs i engelskt språkbruk, där ”caring for” står för att ta hand om praktiska uppgifter, och ”caring about” handlar om att bry sig om och känna med den andre. Så länge vi använder begreppet omsorg när det gäller de äldre i vårt samhälle som behöver hjälp för att klara sin vardag anser jag att det vore förljuget – och i praktiken en utarmning både för de som ger och får hjälpen att bortse från denna dubbla betydelse. Möjligen har dock ”kravet” på ett känslomässigt engagemang i den tidiga vetenskapliga diskussionen om kvinnors omsorgsarbete överbetonats. Omsorgen inom familjen stod som norm och ideal; ett ideal som funnits kvar också hos de kvinnor som blev hemsamariter och senare vårdbiträden i hemtjänsten. I den traditionella modellen för hemtjänsten fanns sammanhängande tid och kontinuitet och hemsamariterna hade hög grad av inflytande och självbestämmande i situationen – men en mycket ensam arbetssituation, där man (likt en dotter eller svärdotter) kunde känna sig som enda ansvarig för den gamlas välbefinnande. Ansvarsbördan kunde bli tung – om än delvis uppvägd av att se den äldre tillfreds. Familjeansvaret verkade så som den tidiga hemtjänsten till äldre utformades fortplanta sig in i det kollektiva systemet. Så även den låga värderingen av detta ”kvinnoarbete” som inte ansågs kräva några särskilda kunskaper eller kompetenser.

Många vårdbiträden som vi intervjuade i mitten av 1980-talet hade själva införlivat denna omgivningens syn på sitt arbete: ”Man måste inget särskilt kunna.” Som forskare såg vi med egna ögon de oerhört svåra situationer som vårdbiträden stod inför och deras mycket kompetenta och upp-

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 15

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

finningsrika sätt att hantera problematiska situationer. När vi återförde våra beskrivningar av deras arbete till dem fick vi ofta från vårdbiträden reaktionen: ”Man rätar på ryggen när man ser era resultat, man ser hur svårt det här jobbet är, hur mycket vi behöver kunna.”

I nu pågående studier av hemtjänsten tycker vi oss se en ny stolthet hos personalen och en medvetenhet om att det är ett arbete som kräver särskilda färdigheter och förmågor. Arbetsvillkoren är på många håll radikalt förändrade, men våra slutsatser är desamma som då vad gäller förutsättningarna för god kvalitet i omsorgsarbetet, för arbetstillfredsställelse och kompetensutveckling.

Formerna växlar, men där man på olika sätt lyckas uppnå att personalen har hyggligt självbestämmande och plats för eget omdöme, tid som upplevs som tillräcklig, kontinuitet som ger möjlighet till en helhetsbild av de gamlas situation, samt därtill stöd från arbetsledning och/eller något fungerande forum för reflektion och diskussion om vardagliga problem så är både hjälpmottagarna och personalen nöjda. Nu som då.

Kompetens och kvalitet Att vara kompetent betyder att man har tillräckliga förutsättningar, adekvata förmågor eller kvaliteter för vissa uppgifter. Kompetens är något som individer och/eller grupper förvärvar och utvecklar – och bär med sig som en potential och utvecklingsmöjlighet. Vilka kompetenser krävs då i äldreomsorgen?

I den kommunala äldreomsorgen (särskilt i den vanliga hemtjänsten, men också i särskilda boenden) krävs kompetens för att ta hand om såväl

den gamles hem som hennes/hans kropp; kompetens för husliga sysslor såväl som för kroppsligt och själsligt omvårdande och därtill – i allt högre grad – viss ren sjukvårdskompetens.

Kompetens för dessa uppgifter kan man skaffa sig genom utbildning och/eller erfarenhet. I och med att den offentliga äldreomsorgen i allt mindre utsträckning kan räkna med att rekrytera erfarna husmödrar, och i allt högre utsträckning fått ansvar för mycket skröpliga gamla och för sjukvårdande uppgifter, vilar ett allt större ansvar på utbildningar som avser att leda till arbete inom den kommunala äldreomsorgen, att förmedla kompetens vad gäller såväl skötsel av den äldres hem som hennes/hans kropp.

Förutom kompetensen att utföra vissa uppgifter (städa, bädda, ordna mat, duscha, lägga om bensår, byta blöjor, dela ut medicin osv, osv) tillkommer i allt omsorgsarbete frågan om hur detta görs.

Och den kanske allra viktigaste kompetensen för en omsorg som svarar mot de gamlas behov är förmågan att se och erkänna henne som unik människa – och att anpassa hjälpen till hennes specifika behov, önskningar, rutiner, vanor och ovanor.

Efter snart två decenniers empirisk forskning om offentlig äldreomsorg under olika villkor är vår bedömning att hos de flesta som valt att arbeta inom kommunal äldreomsorg finns – oavsett om de har speciell utbildning för ändamålet eller ej – en mycket stor potential för förverkligande av en god omsorg. Huruvida denna förmåga och kompetens blir omsatt i något som förtjänar att kallas god kvalitet i omsorgen är och förblir i mina ögon i första hand en fråga om organisationen är så uppbyggd att den befrämjar ett tillvara-

15

201336_Inlagan4

16

0-10-06

09.29

Sida 16

Att sörja för äldre

tagande av och en utveckling av denna kompetens.

Frågan om formell utbildning är avgörande eller ej för omsorgens kvalitet har varit och lär förbli en kontroversiell fråga. För mig är svaret enkelt: självklart behövs det både ”tekniska” utbildningar om såväl hemmets som kroppens skötsel och insiktsgivande utbildningar som ökar möjligheten att förstå såväl det normala åldrandet som dess sjukdomar – liksom allmän kunskap om människan i samhället och samhället i människan.

Men jag vidhåller: skolutbildning i sig skapar ingen god äldreomsorg. Det handlar om organisationens förmåga att ta tillvara och utveckla de kompetenser som människor bär med sig. Får de, t ex i en hårt standardiserad arbetsordning, ingen möjlighet att använda sina kunskaper så förtvinar de.

Kompetensen finns i och kan utvecklas hos individer – men frågan om huruvida denna kompetens kommer till uttryck i en omsorg av god kvalitet måste alltid återföras till organisationen.

Huvudprinciperna för programmet och de bakomliggande ståndpunkterna av kunskapsteoretisk och forskningsstrategisk karaktär finns presenterade i Rosmari Eliasson 1995.

2 Intervjustudien som vi betecknade en ”probleminventering” 1

finns dokumenterad i Rosmari Eliasson m fl 1984. Kunskapsöversikter redovisas i Gunilla Bengtson 1985 och Göran Samuelsson 1986.

3 Delresultat och sammanfattningar från vår forskning under denna första ”synliggörande fas” finns sammanställda i Rosmari Eliasson (red) 1992.

4 Till de mest kända namnen och arbetena inom denna tradition hör Anneli Anttonen 1990, Janet Finch & Dulcie Groves 1983, Carol Gilligan 1982, Nicky James 1992, Nel Noddings 1986, Clare Ungerson 1990 och Kari Wærness 1980, 1982, 1983, 1984.

5 Se t ex två avhandlingar som kommit till inom forskningsprogrammet ”Äldreomsorgens vardag och villkor”, Marta Szebehely 1995 och Ulla Melin Emilsson 1998.

6 Utmärkta översikter över omsorgsforskningens framväxt och utveckling finns i Szebehely 1995 och 1998 och en diskussion kring omsorg som kvinnovetenskapligt begrepp finns i Eliasson-Lappalainen & Motevasel 1997. I ett par antologier där forskare från flera länder medverkar har vi också samlat exempel på denna forskning, Eliasson (red) 1996 och EliassonLappalainen & Szebehely (red) 1998.

7 En mycket gedigen granskning och diskussion kring kvalitetsmätningar som fenomen finns i en norsk avhandling, Slagsvold 1995 och en genomgång av kvalitetsmätningslitteratur och empiriska sådana studier redovisas av Eliasson-Lappalainen & Szebehely 1998.

8 En belysning av hur ”balansgången” mellan ansvaret för den andre och respekten för dennes integritet hanteras i teori och praktik finns i Motevasel 2000.

9 Se även Franssén 1997. Franssén påvisar samma fenomen – att många kvinnor i praktiken inte orkar med att uttrycka den ”omsorgsrationalitet” som finns i deras tänkande, och utifrån en delvis annan tolkningsram än Melin Emilsson uppmärksammar Franssén behovet av att bli bekräftad; att det man gör ska bli sett.

10 Begreppen hämtade från en tysk filosof och samhällsvetare, Axel Honneth.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 17

17

2. Bakgrund

B

kunskapsöversikt är en föreställning om att de äldres behov av omsorg och service från den kommunala vården och omsorgen kan komma att se annorlunda ut i framtiden. Från kommunalt håll vill man att både kompetens och kvalitet inom framtidens äldreomsorg ska matcha morgondagens behov. Enkelt uttryckt handlar det om hur kommunerna ska kunna få personal med förmåga att hantera de framtida behoven inom vård och omsorg och givetvis även om att kunna rekrytera tillräckligt med personal. Viktiga frågor blir då: Vilken formell och reell kompetens behöver personalen? Vilka organisationsformer ger utrymme för kompetensutveckling?

Syftet med denna kunskapsöversikt är att sammanfatta kunskapsläget inom forskning som kan vara relevant för hur man kan utveckla och tillvarata kompetens och kvalitet inom äldreomsorgen.

För att uppnå detta syfte kommer vi att ur ett bredare forskningsperspektiv belysa olika förhållanden inom den kommunala äldreomsorgen: Vilka är de gamla idag och i framtiden? Hur är äldreomsorgen organiserad? Hur ser personalsituationen ut idag och vilka är framtidens kompetensbehov? Vi kommer även att behandla mötet mellan de äldre, personalen, anhöriga och den kommunala äldreomsorgen som organisation. Kunskapsöversikten syftar till att ge svar på: Vilken forskning AKGRUNDEN TILL DENNA

finns? Ur vilka perspektiv har forskningsfrågorna ställts? Vilka resultat visar forskningen? Inom vilka fält och områden saknas det forskning?

Vi vill lyfta fram traditionell akademisk forskning på ett lättförståeligt sätt som förhoppningsvis ska ge inspiration till fortsatt läsning. I första hand kommer vi att presentera samhällsvetenskaplig forskning. När det handlar om doktorsavhandlingar kommer vi speciellt att påpeka det, eftersom de ofta innehåller gedigna forskningsöversikter och redovisar det aktuella kunskapsläget. Ökat kommunalt omsorgsansvar Ädelreformen, handikappreformen och psykiatrireformen har betytt ökat ansvar och ökad vårdtyngd för den kommunala vården och omsorgen1: • Ädelreformen (1992) innebar att större delen av den äldrevård som tidigare varit landstingens ansvar nu överflyttades till kommunerna. I samband med Ädelreformen överfördes 31 000 sjukhemsplatser till kommunerna. Samtidigt har det skett en gigantisk minskning av antalet vårdplatser inom den slutna hälso- och sjukvården i landstingen, vilket innebär att många äldre skrivs ut från sjukhusen med ett kvarstående vårdbehov som till stor del blivit kommunernas ansvar.

• Handikappreformen (1994) innebar bland annat att huvudmannaskapet för omsorgen av utvecklingsstörda övergick från landstingen till kommunerna.

• Psykiatrireformen (1995) innebar att kommunerna fick ansvar för att erbjuda lämpliga boendeformer och stödinsatser i hemmet för individer med omfattande psykiska funktionshinder.

201336_Inlagan4

18

0-10-06

09.29

Sida 18

Att sörja för äldre

Vår avsikt är dock inte att enbart lyfta fram den traditionella vetenskapliga forskningen som kunskapskälla utan även annan kunskap, t ex utredningar och erfarenheter från olika myndigheter och från kommunerna.

Forskningspolitiska satsningar Åldrandet, de äldres situation och äldreomsorgen var länge inom samhällsvetenskapen – och även inom andra ämnesområden, inklusive det medicinska – ett forskningspolitiskt lågprioriterat område och föga attraktivt för forskarna. Ett första steg mot en forskningspolitisk satsning på de äldre togs i en motion i riksdagen 1952, då forskning om ålderssjukdomar efterlystes av folkpartiledaren Bertil Ohlin m fl. Det dröjde dock till 1964 innan en professur i geriatrik (vetenskapen om ålderssjukdomar) inrättades, och först på 1970-talet ställdes det krav i riksdagen på uppbyggnad av social, psykologisk och tvärvetenskaplig forskning och utbildning inom äldreområdet. En del så kallad sektorsforskning vid särskilda institut, landsting och kommuner startades också.

En av regeringen tillsatt utredning från 1989, med professor emeritus Birgitta Odén som ordförande, innehåller en ovanligt gedigen översikt över det dåvarande forskningsläget, såväl äldreforskningens spetsområden som dess kunskapsluckor (DSF/FRN 1989). Utredningen resulterade framför allt i en satsning på universitetsanknuten samhällsvetenskaplig forskning med inriktning på äldre och ett visst stöd till ovannämnda institut. Tre ”äldreprofessurer” inrättades: en i socialt arbete

vid Stockholms universitet, en i sociologi vid Uppsala universitet och en i psykologi vid Göteborgs universitet (den senare dock ej ännu återbesatt efter senaste innehavaren). Medel avsattes också vid Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR) till bland annat långsiktigt stöd till forskningsprogram/kreativa forskningsmiljöer med inriktning på äldre och äldreomsorg. År 1998 beslöt regeringen att satsa nya medel för forskning om äldre och åldrande och uppdrog åt Socialvetenskapliga forskningsrådet att utarbeta ett sammanhållet program för forskning inom området. Detta program (”Äldre och åldrande – Ett nationellt forskningsprogram”, SFR 1999), som ger en överblick över dagens forskningsläge, har resulterat bland annat i två nationella institut för äldreforskning (i Stockholm och Linköping) och nya medel för långsiktigt stöd till forskargrupper inom området. Under relativt kort tid har således det statliga stödet till forskning om åldrande, äldre och äldreomsorg expanderat kraftigt, samtidigt som det vuxit fram flera FoU-enheter i kommuner och landsting.

Under 1990-talet har det kommit flera relevanta kunskapsöversikter om äldreomsorgsforskning.

Socialvetenskapliga forskningsrådet har, förutom ovan nämnda, tagit fram flera kunskapsöversikter. Även Svenska Kommunförbundet har givit ut kunskapsöversikter, t ex G Sundström (1999) ”Behov av vård och omsorg”. Dessutom har det kommit ut kunskapsöversikter från andra organisationer, t ex Arbetsmiljöfonden: L Evertsson och S Johansson (1995) ”Hemtjänst och hemsjukvård”.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 19

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

Begränsningar och begrepp I denna kunskapsöversikt begränsar vi oss till frågor om kompetens, kvalitet och personalförsörjning inom den del av äldreomsorgen som kommunen har ansvar för. Vi kommer således inte att ta upp forskning om den del av äldrevården som är landstingets ansvar eller den vård och omsorg som privata vårdgivare driver självständigt utan att få ersättning via kommunala medel. En annan begränsning är att vi inte kommer att gå närmare in på ekonomiska analyser om framtidens äldreomsorg, eftersom vi finner det svårt att bedöma relevansen av mycket av den forskning som gör ekonomiska utsagor om framtiden. Samtidigt vill vi poängtera att de ekonomiska förutsättningarna naturligtvis är viktiga för kompetens och kvalitet inom äldreomsorgen både idag och i framtiden.

För den som är intresserad av ekonomiska analyser finns en hel del forskning att tillgå (se referenser i t ex Långtidsutredningen; LU 1999/2000).

De viktigaste begreppen i denna kunskapsöversikt är kompetens och kvalitet, men vad avser egentligen dessa begrepp? Kompetens kan definieras som: ”de kunskaper och färdigheter som krävs för att hantera/lösa en uppgift och att handla med gott omdöme” (Svenska Kommunförbundet, 1999a s 80). Hur utvecklar personalen då kompetens? Vi väljer att lyfta fram en definition av W Astvik och G Aronsson (1994) som säger att kompetens utvecklas i mötet mellan vårdbiträden och de äldre och givetvis även i mötet med övrig personal inom den kommunala äldreomsorgen. En förutsättning enligt författarna för att kompetens ska kunna utvecklas är att det finns tillräckligt med tid och att det finns en kontinuitet i personalbemanningen.

Vad är då kvalitet inom äldreomsorgen? Vi kan urskilja två sidor av kvalitet, en subjektiv och en objektiv. Subjektiv kvalitet är kopplat till vad vi intuitivt känner igen som kvalitet. Objektiv kvalitet kan vara i vilken utsträckning det som hemtjänsten utför överensstämmer med vad som anses vara god vård och omsorg enligt gällande lagar (hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen) och/eller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd2.

Med äldre menar vi personer över 65 år – alltså personer som har ålderspension. Ibland använder vi även begreppen hjälptagare och vårdtagare.

Vårdtagare är det begrepp som oftast används inom den kommunala äldreomsorgen och syftar på en person som får vård och omsorg från kommunen. Hjälptagare betraktar vi som ett vidare begrepp eftersom det även innefattar service som t ex hjälp med enstaka enklare ärenden.

Framtiden är ett begrepp som vi diskuterar kring på flera ställen. Vad menar vi då med framtiden – när är det? Vi tänker oss en generation framåt, dvs 20–30 år, vilket alltså innebär 2020– 2030.

Andra viktiga begrepp som vi använder i kunskapsöversikten är omsorg, vård och service. Dessa begrepp används ibland synonymt i dagligt tal, men de kan också ges olika innebörd. I denna kunskapsöversikt använder vi ofta omsorg som ett samlande begrepp som inkluderar vård och service (se även inledningen).

Som övergripande begrepp har vi valt att använda begreppet äldreomsorg som får omfatta service, social och personlig omsorg samt vård av sjukvårdskaraktär. Äldreomsorg brukar vanligen definieras som den behandling och omvårdnad

19

201336_Inlagan4

20

0-10-06

09.29

Sida 20

Att sörja för äldre

som ges till äldre enligt socialtjänstlagen. När vi nu använder begreppet övergripande kan det alltså även innefatta insatser av sjukvårdskaraktär enligt hälso- och sjukvårdslagen som den kommunala personalen utför. Begreppet äldreomsorg får i vår text följaktligen också innefatta personal inom både hemtjänst (såväl inom ordinärt som särskilt boende) och hemsjukvård. De flesta empiriska forskningsexemplen är dock från hemtjänsten, eftersom det hittills finns föga publicerad forskning som berör hemsjukvård.

Hjälp använder vi ibland i texten som samlingsbegrepp för den hjälp, service, omsorg och vård de äldre är i behov av.

Hemtjänst är ett samlingsbegrepp för service, stöd och omvårdnad som ges enligt socialtjänstlagen i den enskildes hem (i ordinärt eller särskilt boende). Hemsjukvård innefattar de hälso- och sjukvårdsinsatser som ges i den enskildes bostad eller där vårdtagaren vistas. De medicinska insatserna inom hemsjukvården ska vara över tiden sammanhängande och ha föregåtts av individuell vårdplanering (Svenska Kommunförbundet, 1999a),

men idag finns det även äldre som får vård av hemsjukvården under en kortare tid, t ex efter ordination av läkare inom såväl sluten som öppenvård eller som förebyggande rehabilitering. Hemtjänsten måste ansökas om och bli beviljad som bistånd enligt socialtjänstlagen och den är oftast avgiftsbelagd. Hemsjukvården är vanligtvis inte avgiftsbelagd. Hemtjänsten har kommunen som huvudman. När det gäller hemsjukvården är kommunen huvudman i särskilt boende och vad gäller ordinärt boende kan kommunen och landstinget förhandla om vem av dem som ska vara huvudman.

Med särskilt boende menas det som före Ädelreformen kallades ålderdomshem, sjukhem, gruppboende och servicehus/lägenheter. Boendet förmedlas genom biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen. I många kommuner används de äldre beteckningarna fortfarande. Ordinärt boende används som beteckning för boende (som den äldre själv skaffat sig) i vanliga flerbostadshus, egna hem och motsvarande. Det kan också gälla speciellt boende för äldre, t ex seniorboende.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 21

21

3. De äldre idag och i framtiden

F

få svar på frågan hur man tillvaratar och utvecklar kompetens och kvalitet inom äldreomsorgen väljer vi att först studera den forskning och kunskap som finns om de äldre idag, vilket hjälpbehov de har och vilken hjälp de får. Därefter diskuterar vi den kunskap som finns om vilka de äldre förväntas vara i framtiden. ÖR ATT KUNNA

Dagens äldre Antalet äldre av befolkningen uppgår till över 1,5 miljoner (cirka 649 000 män och 884 000 kvinnor). Av de äldre är 40 procent ensamboende, varav de flesta är kvinnor, vilket främst förklaras av att männen dör tidigare än kvinnorna (SCB, 1999).

Femårsklasser 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95–

Samtliga

Män

Kvinnor

381 212 365 974 348 887 234 503 139 021 51 880 11 078

180 680 166 161 149 168 90 591 46 040 13 781 2 241

200 532 199 813 199 719 143 912 92 981 38 099 8 837

1 532 555

648 622

883 893

Tabell 1. Folkmängd efter kön och ålder i femårsklasser, i hela riket, 31 december 1999

Den äldre befolkningen har ökat, särskilt de över 80 år. Från 1980 till 1997 ökade antalet personer som var över 80 år med 170 000. Från 1997 till år 2000 beräknas antalet personer över 80 år ha ökat med ytterligare drygt 100 000 personer (Socialdepartementet 1998, 1999).

Under 1990-talet steg den genomsnittliga pensionen betydligt i förhållande till genomsnittslönen, vilket innebar ökad köpkraft och konsumtionsutrymme för flertalet pensionärer. Samtidigt ökar de ekonomiska skillnaderna mellan olika grupper av äldre (DS 1999:5). En orsak är att det idag finns många äldre som inte varit tillräckligt många år i Sverige för att få full folkpension, och som har svårighet att försörja sig. De blir då hänvisade till att ansöka om kompletterande ekonomiskt bistånd från socialtjänsten. Detta kan även gälla andra pensionärsgrupper.

Det är ovanligt att makar/sammanboende ligger under socialbidragsnormen när hyran och skatten är betald, medan så är fallet för var femte ensamboende pensionär enligt en studie av Socialstyrelsen (1998e). Det främsta skälet till att befinna sig under socialbidragsnormen var att man var berättigad till BTP (Bostadstillägg till pensionärer) men inte hade ansökt om det. Vart tionde hushåll under socialbidragsnormen kom från länder som saknar pensionsavtal med Sverige. I samma undersökning framkom också att en tredjedel av alla

201336_Inlagan4

22

0-10-06

09.29

Sida 22

Att sörja för äldre

hemtjänsttagare ligger under socialbidragsnormen när hemtjänstavgiften var betald. Det är dock inte säkert att de ansökt om nedsättning av hemtjänstavgiften eller att de skulle vara berättigade till socialbidrag eftersom de kan ha ett kapital. De flesta pensionärshushåll har ett kapital även om det oftast inte är så stort.

De äldres hälsa Generellt sett speglar forskningen en utveckling där de äldre har fått fler levnadsår med hygglig hälsa. Vårdbehovet kommer allt senare i livet, men de äldre lever också en längre tid med kroniska sjukdomar än man gjorde förr (Lagergren, 1999).

Pensionärers egna upplevelser av hälsa och allmänt välbefinnande har undersökts i flera studier.

Socialstyrelsens studie (1994) ”Hemma på äldre da’r” visade att de äldre – hemmaboende över 75 år – överlag anser att de har god hälsa (Svensson, 1996). Det finns dock skillnader mellan de olika åldersgrupperna och en viss könsskillnad som framgår av tabellen nedan.

Samtliga Antal

Män Kvinnor 75–79

1 323

514

809

663

25 58 14 2

27 58 13 1

24 58 15 3

28 59 12 1

80–84 85+ 429 231

Subj hälsa (%) Mycket god Ganska god Ganska dålig Mycket dålig

25 57 17 2

17 61 18 4

Tabell 2. Subjektiv hälsa för totala undersökningsgruppen, samt uppdelat på kön och åldersgrupper (procent). (Tabellen är omarbetad till hela procenttal efter Svensson, 1996 s 11.)

I åldersgruppen 75–79 år uppgav alltså 28 procent att de hade mycket god hälsa och 59 procent att de hade ganska god hälsa. I gruppen över 85 år ansåg 17 procent att de hade mycket god hälsa och 61 procent att de hade ganska god hälsa. Den bästa hälsan rapporterades av gifta och/eller sambos.

I Socialstyrelsens uppföljande undersökning ”På äldre da’r” år 2000 kan vi skönja en möjlig annorlunda utveckling av de allra äldstas hälsa (över 75 år). Det finns nämligen ingen tydlig genomgående hälsoförbättring. Det har endast skett en marginell förbättring (som framför allt märks hos personer över 85 år) i hur de äldre upplever sitt hälsotillstånd. Det har inte heller skett någon tydlig förbättring av de äldres fysiska och kognitiva funktionsförmåga; det finns både tendenser till försämring och förbättring (Socialstyrelsen, 2000a).

Dödligheten har minskat med 1–1,5 procent per år under de senaste trettio åren, på grund av förbättrad hälsa. Det gäller framför allt för männen och för de allra äldsta (Batljan & Lagergren, 2000). Risken för att dö tidigt är dock olika stor beroende på vilken socialgrupp man tillhör. Sammanfattningsvis kan sägas att ensamboende och de som hyr sin bostad och har låg utbildning har ökad risk att dö tidigare (Sundqvist & Johansson, 1997).

Hälsofaktorer Vilka faktorer har betydelse för de äldres hälsa?

Spelar bostadsorten någon roll? Ja, det finns forskning som pekar på det. Utifrån Socialstyrelsens studie ”Hemma på äldre da’r” gjordes en in-

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 23

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

delning enligt befolkningstäthet. Det framkom då att de som bodde i de minsta kommunerna (mindre än 27 000 invånare inom 30 kilometers radie) hade sämst hälsa. I dessa kommuner sade 30 procent av de tillfrågade att de hade ganska dåligt eller mycket dåligt hälsotillstånd medan andelen i övriga regioner var under 20 procent (Svensson, 1996). Högsta andelen med mycket god hälsa fanns i Göteborg och Malmö-Lund-Trelleborgsregionen. Den sämsta hälsan rapporterades av äldre personer som bodde i utpräglad glesbygd, framför allt män i åldrarna 75–79 och kvinnor över 85 år.

Studien ger ingen förklaring till detta. Här saknas det forskning. Även kön och äktenskap har betydelse för hälsan. Kvinnor är mer sjuka än män, men män dör tidigare än kvinnor (Sundström, 1996). I en dansk studie framkom att äldre gifta kvinnor hade sämre hälsa än ogifta. Äldre gifta män var däremot friskare än ogifta i samma ålder (Due, 1991). Detta förhållande diskuteras av M Szebehely (1998) som ställer frågan: Kan det vara så att äktenskapet är en förutsättning för gamla mäns hälsa men en belastning för gamla kvinnors hälsa?

Vilken socialgrupp de äldre tillhör eller har tillhört är också avgörande för hälsan. Detta diskuteras av bland andra M Thorslund m fl (1993).

Utifrån Socialstyrelsens studie ”Hemma på äldre da’r” indelades undersökningspersonerna i fyra klasser: okvalificerade arbetare, kvalificerade arbetare, tjänstemän samt jordbrukare och företagare. Undersökningen visar att det finns skillnader i hälsotillstånd och funktionsförmåga i relation till vilken klass man tillhör. Exempelvis skattade drygt 20 procent av de före detta arbetargrupperna sin hälsa som ”ganska dålig” eller ”mycket då-

lig”, medan endast 12 procent av de före detta tjänstemännen skattade sin hälsa som dålig. Amerikanska undersökningar visar också att det finns stora skillnader i hälsa hos äldre i olika socioekonomiska grupper. Skillnaderna i dessa grupper kan vara så stora att de motsvarar 20–30 års åldersskillnad (House m fl, 1990).

Framtida sjuklighet Att ohälsan har minskat och troligen kommer att fortsätta att minska för de yngre äldre är de flesta forskare överens om. Men hur ser utvecklingen ut för den totala gruppen av äldre? Detta är och har varit en kontroversiell fråga. I den internationella litteraturen finns det huvudsakligen tre svar på denna fråga (Batljan & Lagergren, 2000). Till att börja med har vi hypotesen om komprimerad sjuklighet. Hypotesen utgår från att bättre levnadsvillkor och sundare livsstil gör att insjuknandet i kroniska sjukdomar skjuts upp och komprimeras till de sista levnadsåren (t ex Fries, 1980).

(På sikt tror företrädare för denna inriktning att antalet levnadsår med ohälsa ska sjunka till noll.)

Svenska undersökningar över tid ger dock inte stöd för denna hypotes (Svanborg, 1984).

En motsatt hypotes förutser en växande sjuklighet. Hypotesen utgår från att framstegen inom den medicinska forskningen leder till att allt fler personer med hälsoproblem överlever till höga åldrar. Det innebär att den åldersrelaterade sjukligheten ökar, eftersom de som drabbats av allvarlig sjukdom i yngre åldrar inte avlider utan med medicinsk hjälp kan leva vidare många år.

Den tredje hypotesen är uppskjuten sjuklighet.

Hypotesen innebär att när livslängden ökar och

23

201336_Inlagan4

24

0-10-06

09.29

Sida 24

Att sörja för äldre

dödsfallet skjuts upp till en högre ålder så följs det också av ett uppskjutande av ohälsa och sjukdom.

Det medför att antalet år med ohälsa är oförändrat men kommer senare i livet.

Demografisk forskning visar enligt M Lagergren (1999) att det varken handlar om komprimerad eller växande ohälsa utan snarare om ett uppskjutande av sjuklighet. Det förväntade antalet levnadsår med full hälsa väntas öka men troligen inte i samma takt som antalet levnadsår. Det innebär att antalet äldre som behöver hjälp på grund av åldersrelaterad ohälsa minskar, men att det totala antalet som behöver hjälp ökar eftersom det blir ett växande antal överlevande äldre i varje åldersgrupp.

De äldres hälsa i framtiden är beroende av hur de levt tidigare, t ex faktorer som arbetsmiljö, rökning, övervikt och motion. Eftersom de äldres hälsa avspeglar vilka förhållanden de har levt under är en förutsättning för ett lägre vårdbehov hos de äldre framöver att det sker en förbättring av levnadsförhållanden och levnadsmiljö för hela befolkningen och framför allt för dem som har det sämst från socioekonomisk synpunkt. Sedan en tid tillbaka har dock hälsoskillnaderna mellan olika socialgrupper ökat (Socialstyrelsen, 1997a).

Hjälpbehov hos dagens äldre De flesta äldre klarar sig utan hjälp långt upp i åldrarna (Szebehely, 1998). När de sedan behöver hjälp är det framför allt med hushållsgöromål som städning, tvätt, inköp, matlagning men även med bad.

Att hjälpbehovet överlag minskat för de äldre tycks flera forskare vara överens om. För att illustrera detta väljer vi en undersökning där hjälpbehovet jämförts mellan den så kallade ULF-studien 1988/98 som gällde personer i åldrarna 65–84 år och Socialstyrelsens studie 1994 ”Hemma på äldre da’r” som gällde personer över 75 år (Lagergren, 1996). Slutsatsen är att mellan 1989 och 1994 har hjälpbehovet minskat i alla åldersgrupper. Störst är minskningen bland personer i åldrarna 80–84 år och framför allt bland kvinnorna.

I denna åldersgrupp behövde endast 38 procent hjälp 1994 jämfört med 61 procent år 1989. I Socialstyrelsens uppföljningsstudie ”På äldre da’r” 2000 har dock trenden med ett minskat hjälpbehov brutits; de äldre i undersökningen år 2000 uppger ett större hjälpbehov än de äldre gjorde 1994. Hjälpbehoven gäller främst städning och matinköp (Socialstyrelsen 2000 a).

Vad påverkar hjälpbehovet?

Vilka faktorer har betydelse för behovet av vård och hjälp? Kön är en faktor som har betydelse.

Trots att kvinnor har sämre hälsa och sämre funktionsförmåga på äldre dagar än män behöver de inte mer hjälp med husliga uppgifter (Thorslund m fl, 1993). I Socialstyrelsens studie ”Hemma på äldre da’r” ansåg 26 procent av männen att de behöver hjälp med matlagning jämfört med åtta procent av kvinnorna (Andersson m fl, 1996). Vilket hjälpbehov den äldre har beror på vilka färdigheter hon eller han har förvärvat i unga år. Om några decennier har troligtvis mäns hjälpbehov när det gäller hushållsarbete minskat.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 25

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

Socialgruppstillhörighet har också betydelse för vårdbehov/hjälpbehov. Vårdbehovet är relaterat till de äldres hälsa och de äldres hälsa är beroende av hur de levt och vilken social klass de tillhört och tillhör. Arbetarklassen har sämre hälsa och därmed större vårdbehov än medel- och överklass.

De äldre har olika vårdbehov i olika miljöer.

Exempelvis är det ofta lättare att klara sig utan hjälp i staden än på landsbygden. I staden finns närhet till affärer och service som underlättar för funktionshindrade att klara sig utan hjälp. Dessutom är oftast bostäderna i städerna lättare att klara sig i när man är rörelsehindrad än bostäderna på landsbygden. Förbättras den yttre och inre miljön i framtiden får också de äldre bättre funktionsförmåga och mindre hjälpbehov.

De äldres subjektiva upplevelse av sitt behov av hjälp är kanske det som har störst betydelse för efterfrågan. Uppföljningar av Ädelreformen har visat en kraftig minskning av upplevt hjälpbehov, framför allt i åldersgruppen 75–84 år. (Denna utveckling har dock som nämndes ovan brutits enligt den senaste Äldrerapporten från Socialstyrelsen där upplevt vårdbehov ökat.) (Socialstyrelsen, 1996a; Socialstyrelsen, 2000a). Den stora minskningen som skedde av upplevt hjälpbehov är större än vad som motiveras av förbättrad hälsa och funktionsförmåga (Batljan & Lagergren, 2000).

Fanns det under 1990-talet en större vilja att klara sig själv eller hängde minskningen samman med minskat utbud? En studie av de som lämnat hemtjänsten visade att ungefär två femtedelar flyttat till särskilt boende och en lika stor andel hade avlidit. De övriga (cirka en femtedel) hade själva avsagt sig hjälpen. Som orsak till detta uppgav två femtedelar av dem att de varit missnöjda med

hjälpens bristande kvalitet och/eller höga avgifter.

För endast ett fåtal personer hade kommunen dragit in hjälpen (Socialstyrelsen, 1997c).

Att mäta hjälpbehov Vad ska man mäta när man mäter vårdbehov? Det finns forskning som visar att det inte spelar så stor roll vad man mäter så länge det speglar åldrandet ur ett brett perspektiv och den kontinuerligt minskande funktionsförmågan (Batljan & Lagergren, 2000). Däremot har det stor betydelse vem som tillfrågas. De anhöriga tenderar överlag att underskatta de äldres funktionsförmåga, medan de äldre själva överlag överskattar sin förmåga (Thorslund & Wärneryd, 1990). Det finns också studier som visar att personalens bedömning av vårdbehoven kan styras av irrelevanta faktorer som t ex om vårdbehovet påverkar personalbemanningen eller ej (Styrborn, 1994).

Färre har hemtjänst Antalet äldre i ordinärt boende som beviljas hemtjänst har minskat drastiskt. Från 1980 fram till 1997 minskade antalet äldre personer i ordinärt boende som hade hemtjänst från 240 000 till 140 000 personer (Socialdepartementet, 1999). År 1999 hade antalet minskat till 129 000 personer, vilket motsvarar 8 procent av alla äldre i ”eget boende” (Socialstyrelsen 2000a).

De äldres hälsa har förbättrats men forskare beräknar att denna förbättring endast motsvarar cirka hälften av neddragningarna inom hemtjänsten (Batljan & Lagergren, 2000). Minskningen kan också avläsas i nedanstående sammanställning som gäller personer över 75 år (Socialstyrelsen, 2000a):

25

201336_Inlagan4

26

0-10-06

09.29

Sida 26

Att sörja för äldre

År

Kvinnor

Män

1994 2000

24 18

18 9

Tabell 3. Andel kvinnor och män över 75 år i ordinärt boende med hemtjänst (procent av totala antalet kvinnor och män över 75 år).

Det är de allra mest vårdkrävande som prioriteras och idag är det fler personer som har hjälp av äldreomsorgen inom särskilt boende än i ordinärt boende. Detta är anmärkningsvärt eftersom den ”institutionsförlagda” omsorgen inte sedan 1950talet haft lika stor omfattning som idag (Socialdepartementet, 1999; Socialstyrelsen, 2000a).

Av de som har hemhjälp/hemtjänst i ordinärt boende idag är 69 procent kvinnor och 31 procent män (Socialstyrelsen, 2000b). Varför dominerar kvinnorna så stort bland hjälptagarna? Gifta kvinnor lever oftast längre än gifta män och följaktligen lever fler kvinnor än män ensamma de sista åren av sitt liv (som änkor). Detta förhållande kan förklara att kvinnor i första hand får hjälp av hemtjänsten (och av andra anhöriga än maken), medan män i första hand får hjälp av makan.

Makar har sällan hemtjänst och endast var sjätte sammanboende som behöver personlig hjälp har hemtjänst.

I Socialstyrelsens undersökning 1994 av hemmaboende personer över 75 år tenderade högre socialgrupper att oftare få hemtjänst än lägre. Den uppföljande undersökningen år 2000 visar inte några sådana skillnader. Andelen som har hemtjänst är mindre i alla socialgrupper år 2000 (Socialstyrelsen, 2000a).

Trots den stora minskningen av hemtjänst beviljas de mest vårdkrävande hemtjänst i stort sett i

samma utsträckning som tidigare (Szebehely, 1998). De allra mest vårdkrävande är de som behöver hjälp av annan person för att kunna röra sig utomhus eller inomhus. Det har dock skett neddragningar av hemhjälpen för dem som har ett något mindre vårdbehov men fortfarande är i behov av mycket hjälp.

Vad gäller de som endast har behov av hushållshjälp finns det å ena sidan en utbredd uppfattning att de försvunnit från hemtjänsten (t ex Johansson, 1997). Å andra sidan vet man att cirka en tredjedel av de som har hemtjänst endast har hjälp två timmar per vecka (Socialstyrelsen, 2000b). Det är ju troligt att flera av dessa har hjälp med hemmets skötsel eller t ex uppköp, även om några säkert har hjälp med veckodusch, alltså personlig vård.

En grupp med stort vårdbehov, och som numera i större utsträckning får sin vård i hemmet, är de som vårdas i livets slutskede. Andelen som avlider på sjukhus har enligt en studie minskat från 53 procent till 41 procent mellan 1990–95 (Landstingsförbundet, 1997). Studien var omfattande och har vad vi vet inte upprepats.

Att beviljas hemtjänst För att beviljas hemtjänst måste den äldre själv eller via ombud ansöka om hjälp (bistånd) hos kommunen. Kommunens biståndshandläggare är då skyldig att göra en behovsbedömning som innebär att behoven kartläggs och att det prövas i vilken mån behoven kan tillgodoses på annat sätt eller om den äldre har rätt till bistånd.

Kommunerna ska enligt socialtjänstlagen följa ”behovsprincipen”, dvs behoven ska avgöra vem

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 27

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

som har rätt till hjälp. Skulle kommunerna enbart följa behovsprincipen borde den beviljade hjälpen vara störst i de grupper som har ett stort hjälpbehov. Detta diskuteras i en studie av E Lagergren (1996). Bland äldre 75–79 år med störst behovsnivå (behöver hjälp med alla hushållsgöromål) ökade andelen utan hemhjälp från 46 procent 1988/89 till hela 70 procent år 1994. I åldersgruppen 85 år och äldre ökade också andelen personer utan hemtjänst, men betydligt mindre, från 24 procent till 32 procent, trots att de hade samma hjälpbehov. Detta tolkas av Lagergren som att också ”åldersprincipen” tillämpas vid biståndsbedömningen. Även andra faktorer kan påverka om den äldre beviljas hemtjänst eller ej. Avståndet till anhöriga är en sådan faktor. Äldre som har anhöriga som bor i närheten får hemhjälp i mindre utsträckning än äldre med barn på avstånd och barnlösa äldre (Szebehely, 1998).

Ekonomiska skäl kan också påverka behovsbedömningen. I några kommuner förekommer det att den biståndssökande kan få avslag på t ex ansökan om hjälp med städning med motiveringen att den sökande själv har ekonomiska möjligheter att köpa tjänsten. Inkomstgränsen brukar sammanfalla med socialbidragsnormen.

Bostadsorten kan ha betydelse för om man beviljas bistånd eller ej. Det finns generösa och mindre generösa kommuner. Vissa kommuner har förhållandevis få äldre som beviljats hemtjänst och även förhållandevis få platser för särskilt boende (Socialstyrelsen, 2000 b). De försök som har gjorts att hitta förklaringar till de stora skillnaderna mellan olika kommuner visar inte några entydiga resultat (Sundström, 1999).

S Blomberg m fl (1999) har studerat åtta kommuner i syfte att dokumentera mekanismerna bakom neddragningar av hemtjänst. Det visade sig att handläggarnas prioriteringar styrs mer av ”omgivningsfaktorer” än av politiska beslut om restriktivare biståndsbedömning. Exempel på sådana omgivningsfaktorer är befolkningens sammansättning, ekonomiska förhållanden och konsekvenserna av Ädelreformen, psykiatrireformen och handikappreformen.

Särskilt boende Särskilt boende är det som förr kallades sjukhem, gruppboende, servicehus m m. De som idag bor i särskilt boende har ett stort vårdbehov. Denna grupp har blivit sämre jämfört med förr och vårdtyngden har ökat (Thorslund, 2000).

Särskilt boende År 1999 var antalet permanentboende över 65 år i särskilt boende cirka 116 000 personer (Socialstyrelsen, 2000b). Under senare år är det framför allt gruppboende för dementa som har byggts ut. Även andra former av särskilt boende domineras av personer med demens. Eftersom gravt dementa personer inte klarar sig utan ständig tillsyn är det denna grupp som har svårast att klara sig i hemmet med hjälp av hemtjänst och de beviljas därför de platser som blir lediga på särskilt boende.

Att bo i särskilt boende innebär att man har eget kontrakt och att man beviljas hemtjänst efter samma principer som i ordinärt boende. Förutom hyra betalar man alltså hemtjänsttaxa och andra utgifter såsom mat, hygienartiklar, läkarbesök, mediciner m m. Även om standarden på dessa boendeformer har ökat kan fortfarande det egna kontraktet gälla en säng i ett fyrbäddsrum, där tre av de boende på rummet är dementa och en är mentalt klar.

27

201336_Inlagan4

28

0-10-06

09.29

Sida 28

Att sörja för äldre

Varför flyttar äldre till särskilt boende? Ett svar får vi genom en studie av äldres flyttning till service och vård i Sundsvall som har genomförts parallellt med vårdtyngdsmätningar vart tredje år sedan 1980 (Thorslund, 2000). I de första undersökningarna 1980–1986 angavs otrygghet och ensamhet som skäl för flyttning. I den sista studien uppgav både den som flyttade och tillfrågad hemtjänstpersonal att hälsoskäl med nedsatt funktionsförmåga var den dominerande orsaken till flyttningen. De som flyttade till så kallade sjukhem var oftast i sämre skick och hade större vårdbehov än tidigare. De flesta av de nyinflyttade till denna boendeform var dubbelinkontinenta och sängbundna och behövde hjälp med i stort sett allting. Flera var också oroliga, deprimerade och desorienterade. Bland dem som flyttat till så kallade gruppboende var skälet oftast att makan/maken/anhöriga inte orkade med den ständiga tillsynen.

Boende eller vårdinrättning?

Förhållandena på de särskilda boendena är högst varierande beroende på typ av boende, vårdtyngd och bemanning. När det gäller de så kallade sjukhemmen har dessa utvecklats mot att mer och mer få karaktär av sjukvårdsinrättningar där de äldre får medicinsk vård och omvårdnad en period i slutet av livet. Sjukhemsplatserna har minskat i antal efter Ädelreformen och det har skett en utveckling mot mindre enheter (Socialstyrelsen, 1998b).

Standarden på boendet har förbättrats även om man knappast kan säga att sjukhemmen omvandlats till bostäder.

På många sjukhem finns det även korttidsplat-

ser, växelvårdsplatser och platser för rehabilitering. Dessa platser som är tillfälliga (och inte boenden) var i en studie en fjärdedel av alla platser som fanns på sjukhemmen (Socialstyrelsen, 1997b).

De boende på sjukhemmen har idag både större medicinskt och omvårdnadsmässigt behov än innan Ädelreformen genomfördes. Trots detta var tillgången på sjuksköterskor och läkare enligt en studie av Socialstyrelsen mindre än före Ädelreformen (ibid). Under senare tid har dock antalet sjuksköterskor som anställts i kommunerna ökat.

I en studie som genomförts på initiativ av Socialstyrelsen (1998b) konstateras att förbrukningen av lugnande och sömngivande läkemedel har ökat på sjukhemmen efter Ädelreformen. Många äldre får medicin mot oro och sömnsvårigheter utan att ha en dokumenterad diagnos. Vad innebär det för de gamla att konsumtionen av lugnande medel ökat? Ger det bättre eller sämre livskvalitet? Påverkar den ökade medicinförbrukningen arbetsmiljön för personalen positivt eller negativt? Vilken uppfattning har de anhöriga? Här finns många forskningsfrågor kvar att söka svar på. En annan kontroversiell fråga när det gäller de så kallade sjukhemmen är om det verkligen är fråga om boende eller om de snarare bör kallas vårdinrättningar?

Idag beräknas det finnas cirka 110 000 demenssjuka i Sverige (SOU 2000:3). Vid en tidigare nationell kartläggning inom ramen för utvärderingen av Ädelreformen bodde 60 000–70 000 demenssjuka i särskilt boende (t ex så kallade sjukhem och gruppboende) och 30 000–40 000 bodde hemma med hjälp av anhöriga och hemtjänst (Socialstyrelsen, 1995). Av dementa äldre i särskilt

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 29

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

boende fanns omkring 14 000 på speciella boendeenheter för dementa, de flesta av dem i gruppboenden. Boendestandarden är oftast högre för de dementa som bor i demensboende än på sjukhem.

Hemsjukvård i ordinärt boende Det saknas rikstäckande statistik över hemsjukvården; i Socialstyrelsens statistik från 1999 ingår endast de kommuner där kommunen är huvudman för hemsjukvården. Dessutom är hemsjukvården rent generellt ett mindre utforskat område än exempelvis den ”traditionella” hemtjänsten.

Det finns få studier som t ex behandlar personalens upplevelser av den nya arbetssituationen när fler och fler svårt sjuka behandlas i hemmet. Dock finns en pilotstudie som beskriver personalens upplevelser och erfarenheter av att ge kvalificerad sjukvård i hemmet: ”Nöjda och trötta – Personalens och de anhörigas upplevelser av hemsjukvård” (Socialstyrelsen, 1999c). Ett annat exempel på gjorda studier är G Fahlströms avhandling 1999: ”Ytterst i organisationen” där hon bland annat jämför arbetsmiljön inom den tidigare hemsjukvården och de tidigare så kallade sjukhemmen. Hon fann att arbetet inom hemsjukvård ansågs vara mindre belastande (undersökningen genomfördes 1990).

Det finns dock annan statistisk information att tillgå för att få en bild av hur vården av äldre i hemmet har förändrats. Vi vet att distriktssköterskornas vård av äldre har ökat markant, speciellt i åldersgrupperna 75–84 år. År 1988 hade distriktssköterskan kontakt med 3,6 procent av männen och 5,1 procent av kvinnorna inom denna ålders-

grupp. År 1997 hade siffrorna ökat till 24,4 procent av kvinnorna och 18,9 procent av männen inom åldersgruppen (Socialstyrelsen, 1998a).

Trots den stora ökningen av vård från distriktssköterskan är det ändå hemtjänstpersonalen som tillgodoser det mesta av de äldres vård- och omsorgsbehov.

De studier som finns om hemsjukvården har berört forskningsfält som t ex näringsproblem i hemsjukvården, läkemedelsanvändning bland äldre och hur vården och omsorgen fungerar på obekväm arbetstid (Socialstyrelsen, 1998a). För den som vill veta mer har A Andersson och L-Å Levin (1998) sammanställt en litteraturgenomgång: ”Sjukvård i hemmet”.

Kommunal vård föredras Forskningen visar att en stor majoritet av de äldre – i en del studier cirka 90 procent – hellre vill ha vård och omsorg från staten/kommunen än av anhöriga, frivilliga organisationer eller privata alternativ (Andersson, 1993; Svallfors, 1994; Andersson & Johansson, 1996).

En intressant iakttagelse är att ju mer engagerad man är i anhörigvård, i desto större utsträckning stöder man en utbyggnad av den offentliga omsorgen (Andersson & Johansson, 1996). Fler kvinnor än män är positiva till kommunal hjälp och negativa till anhörighjälp.

Bilden kan dock komma att se annorlunda ut i framtiden eftersom en attitydundersökning som även omfattade medelålders och yngre visar att de yngre är mer positiva än äldre till hjälp från privata alternativ (Hammarström, 1998).

29

201336_Inlagan4

30

0-10-06

09.29

Sida 30

Att sörja för äldre

Hjälp från anhörig/närstående I sin avhandling ”Caring for the next of kin. On informal care of elderly in Sweden” (1991) studerade L Johansson den informella omsorgen i Sverige. Han visade att den informella omsorgen för hemmaboende äldre var två till tre gånger större än den offentliga omsorgen beräknat i antalet arbetstimmar. Idag bedrivs även mer och mer sjukvård i hemmet och detta bygger till stor del på de anhöriga3 som resurs (Socialstyrelsen, 1999c).

Merparten av det informella omsorgsarbetet utförs av kvinnor.

Det finns en påtaglig risk att en krympande offentlig äldreomsorg innebär att det läggs ett oönskat ökat ansvar på de anhöriga. Detta diskuteras bland andra av Socialstyrelsen i ”Äldreuppdraget – slutrapport”. Där föreslås att de anhörigas ställning ska stärkas genom att det i kommunens biståndsutredning införs en skyldighet att utreda den närståendes behov av stöd (Socialstyrelsen, 2000a).

Mötet personal – anhöriga Anhöriga är ofta mer kritiska till hemtjänsten än vad de äldre själva är (Socialstyrelsen, 1998a).

Detta kan ha många orsaker. De anhöriga har kanske lättare att vara kritiska eftersom de själva inte är beroende av hemtjänst samtidigt som de vill sina äldre väl. För vårdbiträdet kan det vara en svår balansgång att relatera både till den äldre som är nöjd med sin hemhjälp och till anhöriga som är kritiska mot samma hjälp. I många fall balanserar hemtjänstpersonalen detta på ett bra sätt.

G Gustafsson visar i sin avhandling ”En om-

sorgstriad” (1999) att gamla som har hjälp av både anhöriga och hemtjänst har en bättre relation till hemtjänstpersonalen än äldre som endast har hjälp från hemtjänsten. A Bergh (1993) har studerat mötet mellan anhöriga, omsorgstagare och personal på ett hemtjänstdistrikt och ett sjukhem.

Studien tar sin utgångspunkt i maktförhållanden.

En huvudfråga har därför varit vem som har makt över situationen. Bergh drar slutsatsen att ju mer styrd omsorgen/vården är av rutiner och regler desto mindre makt har de äldre och anhöriga över situationen.

Svårigheter i mötet mellan personal, de äldre och anhöriga diskuteras i en studie av T Rinnan och U Sylwan (1994). Dessa svårigheter delas in i tre kategorier: 1) De frånvarande anhöriga som lämnar ett tomrum efter sig som personalen får fylla. 2) De ständigt närvarande anhöriga som reagerar starkt när deras egen person åsidosätts av vårdbiträde och omsorgstagare. 3) De tillfälligt närvarande anhöriga som försöker kontrollera personalens arbete. Beroende på vilken roll de närstående väljer eller pressas att anta krävs det olika kompetens av personalen inom äldreomsorgen för att de ska klara av att arbeta tillsammans med de närstående runt de äldre i deras hem eller i särskilt boende. Det behövs också insikt och kompetens för att förstå att de närstående kan anta olika förhållningssätt och att baspersonalen måste klara av att möta dem alla.

Anhörigvård i framtiden I den allmänna debatten har det ibland framförts en förhoppning om att kommunerna skulle kunna lösa en del av sina ekonomiska problem för äldre-

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 31

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

omsorgen genom att lita till anhöriga (detta diskuteras kritiskt av t ex Tornstam, 1992). I utredningen ”God vård på lika villkor? – Om statens styrning av hälso- och sjukvården” förutses att de anhöriga kommer att få en allt viktigare roll eftersom sjukvårdens vårdtider minskar och allt mer vård sker i hemsjukvårdens regi, och dessutom har biståndsbedömningarna hårdnat (SOU 1999: 66).

Men anhörigvården idag består framför allt av sammanboende kvinnor som hjälper sina män/ sambos. Det blir därför intressant att försöka förutsäga om antalet ensamboende kommer att öka eller att minska. Här finns två motstridiga förhållanden att ta hänsyn till. Dels förväntas antalet frånskilda, separerade eller aldrig sammanboende att öka, dels kan antalet änkor minska eftersom medellivslängden för män förväntas öka (Socialstyrelsen, 1997a). Troligtvis kommer dessa tendenser att balansera varandra och antalet ensamboende äldre bli tämligen oförändrat (Lagergren, 1999).

Framtidens äldre Framtidens äldre kommer att vara betydligt fler än de äldre är idag. Samtidigt förväntas i stort sett alla övriga åldersgrupper minska.

Mellan år 2010 och 2040 beräknas antalet personer i höga åldrar öka kraftigt. År 1997 utgjorde personer som var 80 år och äldre 4,8 procent av befolkningen och gruppen antas öka med två procent årligen. Det innebär att det fram till år 2020 har skett en ökning med drygt 100 000 personer av denna åldersgrupp (Socialdepartementet 1999).

Den stora gruppen fyrtiotalister påverkar fördel-

ningen av antalet äldre i framtiden. När fyrtiotalisterna pensioneras kommer det att ske en stor ökning av åldersgruppen 65–79 år och på 2020talet kommer den stora ökningen att ha flyttat sig till åldersgruppen 80 år och äldre (Batljan & Lagergren, 2000).

Framtidens äldre kommer att som grupp betraktad vara mindre homogen än dagens äldre, bland annat vad gäller yrkesbakgrund, ekonomisk situation och etnicitet. Andelen äldre med tjänstemannabakgrund kommer att öka. Fler pensionärer än idag kommer att ha höga pensioner, men samtidigt kommer förmodligen andelen pensionärer som inte har full folkpension att öka; de ekonomiska skillnaderna mellan olika pensionärsgrupper förväntas alltså bli större. Betydligt fler bland de äldre kommer att ha invandrarbakgrund än bland dagens pensionärer.

Behov av äldreomsorg Framtidens efterfrågan av äldreomsorg kommer förutom hälsotillståndet hos de äldre att påverkas av utbudet, lokala traditioner, kommunernas information och taxor, av landstingets vårdutbud och bedömning av medicinskt färdigbehandlade, tillgången på privat service och av förhållandena i bostadsmiljön och den yttre miljön. De äldres sociala nätverk och hur många som är ensamboende kommer också att påverka behovet av vård och omsorg, liksom de närståendes vilja och förmåga att ge hjälp.

Efterfrågan av äldreomsorg påverkas även av viljan att ansöka om hjälp och upplevelsen av att behöva hjälp. Kommer hemtjänst och äldreboende att vara populärt eller kännas förnedrande att

31

201336_Inlagan4

32

0-10-06

09.29

Sida 32

Att sörja för äldre

utnyttja? Detta är en faktor som styr och påverkar efterfrågan (Sundström, 1999). Ökar personalens kompetens och kvaliteten inom hemtjänst och särskilt boende ökar troligtvis även efterfrågan.

Mer eftervård och rehabilitering förväntas i framtiden ske i hemmet, exempelvis rehabilitering av personer med slaganfall, höftfraktur och av vissa cancerpatienter (Svenska Kommunförbundet, 1999a). Dessutom kommer troligtvis mer av vården i livets slutskede att ske i hemmet eller i särskilt boende än tidigare. Allt detta ställer högre krav på vård och omsorg från kommunen men det krävs också att det vid behov kan ges specialiserad vård i hemmen i landstingets regi.

Grupper med speciella behov För att belysa frågan om hur man kan utveckla och tillvarata kompetens och kvalitet inom äldreomsorgen ska vi presentera fem grupper som kan komma att ha speciella behov avseende språklig och kulturell kompetens och/eller social och sjukvårdande kompetens: äldre med invandrarbakgrund, äldre med psykiska besvär, äldre med demens, äldre med missbruksproblem och de som får vård i livets slutskede. Äldre med invandrarbakgrund Antalet äldre födda utomlands var vid årsskiftet 1998/ 99 drygt 130 000 personer och utgjorde 8,6 procent av Sveriges befolkning över 65 år. Tillsammans representerar de utomlands födda 146 olika födelseländer (Socialstyrelsen, 1999b s 7). Andelen pensionärer med invandrarbakgrund beräknas öka med över 60 procent till år 2010 (Svenska Kommunförbundet, 1999a). Det finns också personer som är födda i Sverige men ändå räknar sig som tillhöriga en etnisk minoritet.

De äldre som är födda utomlands är idag geografiskt ojämnt fördelade i kommunerna. Det finns kommuner som inte har någon vårdtagare som är född utomlands, medan andra kommuner har ett stort antal vårdtagare från olika länder och världsdelar.

Många av de äldre invandrarna har en sämre ekonomisk situation än pensionärer födda i Sverige eftersom de kan sakna full folkpension. Det gäller framför allt de som kommit till Sverige fr o m 1980-talet. Vad gäller hälsan upplever många äldre invandrare att de har sämre hälsa både psykiskt och fysiskt jämfört med hur infödda svenskar upplever sin hälsa (Waeren & Steen, 1995).

En del av invandrarna har kommit till Sverige på äldre dagar och har svårigheter att tala svenska.

För andra kan åldrande och sjukdomar, t ex slaganfall, ha resulterat i att det svenska språket försvunnit. Här kan då finnas önskemål att få möta personal som talar deras språk eller att vid vissa tillfällen få tillgång till tolk. Det kan även finnas behov av mångkulturell kompetens hos personalen avseende mer än språket, t ex när det gäller mat och andra kulturella företeelser. Exempel på forskare som tar upp detta är W Songur (1996) som studerat pensionerade invandrare från Mellanöstern (i en jämförelse mellan Sverige, England och Tyskland) och K Heikkilä (1994) som studerat äldre invandrare från Finland. Ett mer övergripande perspektiv ges av D Gaunt (1996).

Ett sätt att möta dessa invandrares behov är att bygga upp hemtjänstgrupper och boenden som har speciell etnisk kompetens. Enligt en äldre studie av L Sachs (1980) har företrädare för olika etniska föreningar olika syn på detta. Företrädare för en finländsk förening önskade sig speciellt äld-

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 33

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

reboende för sina medlemmar medan företrädare för jugoslaviska och turkiska föreningar trodde att deras äldre medlemmar i första hand skulle tas om hand inom den egna familjen. Denna studie publicerades alltså 1980 och situationen kan vara annorlunda idag.

Speciella vård- och boendeformer för etniska grupper har funnits sedan tidigare i Sverige för estländare, judar, iranier och finländare (Ponzio, 1996). I många mindre kommuner är emellertid de etniska grupperna för små för att särlösningar ska vara möjliga. Det är inte heller alltid som en särlösning har tillfredsställt den tänkta gruppens behov och önskemål. Detta gäller t ex Älvsjöhemmet för finländare där det ofta funnits tomma platser. Orsakerna till det kan vara många, men en bidragande faktor är troligtvis att verksamheten planerades över huvudet på de finska pensionärerna (Linde, 1996).

I en studie av S Ponzio ställs frågan om jämlikhet och rättvisa betyder att äldre invandrare ska behandlas på samma villkor som äldre svenskar, eller om man ska inrätta särskilda boendeformer för dem. Representanter för riksförbunden för assyrier, syrianer och italienare intervjuades. Ponzio kom fram till att det inte finns några enkla svar och kommenterar: ”Om jämlikhet är att behandlas som olik eller lika kommer väl aldrig att kunna besvaras med ett enkelt ja eller nej” (Ponzio, 1996 s 84). Äldre med psykiska besvär En stor andel av de äldre har psykiska besvär. Av landets 1,5 miljoner ålderspensionärer uppskattas 150 000 lida av depression, 100 000 har ångesttillstånd och 100 000 lever med psykotiskt till-

stånd (Socialstyrelsen, 1997b). Beräkningen utgår från svenska studier enligt psykiatriska klassifikationssystem. I verkligheten är det troligen betydligt fler som har behov av stöd och hjälp på grund av psykisk ohälsa eftersom många inte uppfyller de stränga diagnoskriterierna.

Förutom de äldre som fått psykiska besvär på äldre dagar finns det nu inom kommunens äldreomsorg många som skrivits ut från psykiatrin efter att psykiatrireformen genomfördes 1995. Reformen innebär att kommunen har ansvar för hemsjukvård, boendestöd och social rehabilitering av personer med psykiska funktionshinder. I en undersökning som gällde äldreomsorgspersonal (olika personalkategorier) i sex kommuner framkommer att många av personalen anser att de inte har tillräckliga kunskaper om psykiska besvär hos äldre (Socialstyrelsen, 1998a). Vårdbiträdena kan känna sig förvirrade och utslitna inför de nya krav och situationer de hamnar i när de ska hjälpa personer med psykiska besvär (Rinnan & Sylwan, 1994).

Det finns inget som talar för att äldre med psykiska besvär ska bli färre i framtiden. Vad kan bli bättre i bemötandet av äldre med psykiska besvär? I forskningen kan vi få svar på detta utifrån rapporter och goda exempel och kvalitetsinriktad arbetsmiljöforskning. I en rapport från Socialstyrelsen (1997) föreslår rapportens författare Y Forsell och L Gustafsson att det ska ges utbildning och kunskap om psykiska störningar till den personal som arbetar nära psykiskt sjuka äldre (alltså den ordinarie hemtjänsten och hemsjukvården) och att det ska finnas tillgång till specialistteam vid behov. Det kan t ex ordnas genom samarbetsavtal mellan kommun och landsting. Det handlar

33

201336_Inlagan4

34

0-10-06

09.29

Sida 34

Att sörja för äldre

alltså både om formell utbildning – t ex saknar sjuksköterskor oftast fördjupad utbildning i psykiatri – och informell utbildning, t ex genom kunskapsförmedling mellan äldreomsorgen och psykiatrin, samt inte minst handledning till dem som arbetar närmast de äldre med psykiatriska besvär.

Arbetsledarens roll är speciellt viktig eftersom det är till denna vårdbiträdet vänder sig när hon/han inte klarar av situationen. Det måste finnas en beredskap hos arbetsledaren att ställas inför frågan hur man handlar i akuta situationer och kunskap om vem arbetsledaren i sin tur ska vända sig till när hennes/hans egen kompetens är otillräcklig (Rinnan & Sylwan, 1994).

På flera håll i landet har man valt en annan väg och inom äldreomsorgen byggt upp specialteam för att kunna ge ett speciellt stöd till omsorgsmottagare med psykiska besvär. Det finns flera exempel på psykiatriska specialteam, t ex det äldrepsykiatriska hemvårdsteamet på Östermalm och Lidingö i Stockholm. Initiativet kommer ifrån Stiftelsen Äldrecentrum i Stockholm som samarbetar med landstinget och kommunen. I teamet ingår två sjuksköterskor och tre mentalskötare och de har också tillgång till konsultläkare. Teamet arbetar med psykologiska stödkontakter. En del av de äldre behöver bara få en enda kontakt med teamet och för andra handlar det om regelbundna kontakter i flera år. Kontakt med teamet går via läkare, hemtjänst, anhöriga och det händer även att den äldre själv kontaktar teamet (Larsson, 1998).

T Rinnan (1994) har i en studie fokuserat på personalens arbetssituation, dvs hur personalen i olika typer av stödverksamheter för psykiskt sjuka (i kollektivt boende, gruppboende och ordinärt boende) ska kunna ges bättre arbetsvillkor. Ett

sätt är att personalen får hjälp med att formulera realistiska mål och med att kontinuerligt utvärdera verksamheten. Goda resultat i stödverksamheterna bygger på en god relation mellan hjälpare och omsorgstagare. Sex omsorgstagare per anställd är en övre gräns. Två anställda bör alltid dela ansvaret för en omsorgstagare. När det gäller äldre med psykiska problem i särskilt boende förespråkar forskarna en indelning där de boende har likartade problem. För att verksamheten ska kunna utveckla god kvalitet bör personalen få regelbunden handledning och tillgång till personalutvecklande insatser. De anställda måste dessutom känna stöd ovanifrån i organisationen.

W Astvik och G Aronsson (2000) har dels studerat det kommunala omsorgsarbetets innehåll i hemtjänst- och boendestödsverksamheter för äldre med psykiska besvär, dels jämfört olika organisatoriska modeller utifrån arbetsvillkor och omsorgskvalitet. Studien visar att den modell som bäst balanserade god omsorgskvalitet och bra arbetsvillkor är den modell som har klientspecialisering med generalistkompetens i arbetsuppgifterna, dvs där en personalgrupp arbetar med en speciell grupp av hjälptagare som man ger all slags hjälp till. Äldre med demens Idag beräknas det finnas cirka 110 000 demenssjuka i vårt land (SOU 2000:3). Räknar vi även med alla som har en kognitiv störning, t ex minnesstörningar, blir det betydligt fler. Fem procent av äldre över 65 år lider av kognitiv störning i så allvarlig grad att tillståndet kan betecknas som demenssjukdom. Bland 80-åringar och äldre stiger siffran till 20 procent. Eftersom demenssjukdomar är starkt åldersrelaterade och antalet mycket gam-

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 35

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

la människor ökar förväntas också förekomsten av demenssjukdom att öka (Wimo m fl, 1994).

Demenssjuka är ingen enhetlig grupp. Beroende på vilken typ av sjukdom de har och var i sjukdomsförloppet de befinner sig och givetvis även beroende på deras individuella behov behöver de olika slag av vård och boende.

Vad kan göras för att dementa och deras anhöriga ska få en bättre situation? Vilken kompetens behövs? För att belysa utvecklingen inom området har Socialstyrelsen initierat en kunskapssammanställning (Socialstyrelsen, 2000a). Tiden får utvisa hur effektiva dessa i många fall nyare behandlingar som beskrivs där kommer att vara.

Tillgång till dagsjukvård för den demente kan förskjuta flyttning till särskilt boende med flera år (Johansson & Gustafsson, 1996). En studie som visar liknande resultat gjordes som ett samarbetsprojekt mellan Kungsholmen-Essingens socialdistrikt och S:t Görans geriatriska klinik i Stockholm. Syftet var att ge stöd, kunskap och information till vårdbiträden som arbetade hemma hos demenssjuka genom att vårdbiträdena växelvis också fick arbeta på en dagvårdsavdelning för dementa på S:t Görans sjukhus (Hölne, 1997).

Vårdbiträdena hade bland annat till uppgift att motivera hemmaboende dementa att komma till sjukhusets dagvårdsavdelning.

Sedan många år har det sagts att gruppboende för dementa ger dem ökad livskvalitet. Åsikten bygger på allmänna ideal om normalisering, aktivering, gemenskap och att de dementa mår bättre av att bo i en hemlik miljö, vilket antas leda till bättre hälsa. U Melin Emilsson (1998) visar dock i sin avhandling ”Vardag i olika världar” hur krävande det kan vara för personalen att möta de de-

mentas stora vårdbehov och förändrade personligheter. Många av de anställda orkar inte aktivera, stimulera och umgås med de boende. Detta är ju en paradox eftersom ett av syftena med gruppboendena är att aktivera och bygga upp gemenskap för de dementa. För att personalen ska orka med sina arbetsuppgifter förespråkar Melin Emilsson att man får handledning och stöd av arbetsledningen (vilket de inte hade).

M Öhlander (1996) beskriver i sin avhandling ”Skör verklighet” personalens och organisationens målsättning att försöka skapa normalitet i gruppboendet genom att skapa en hemlik miljö.

När de gamla inte kunde upprätthålla en normalitet, eller med andra ord inte kunde skapa en rekonstruktion av en tidigare verklighet, försökte personalen göra det. Men denna rekonstruktion kunde ju aldrig bli verklig, i betydelsen likvärdig med de äldres tidigare liv. De boende anar att så är fallet och därför är den rekonstruerade verkligheten ytterst skör. Öhlander är i första hand inte kritisk mot boendeformen utan snarare mot normalisering som ideal, vilket kanske är ouppnåeligt för denna grupp av äldre.

Nya forskningsresultat visar att personer som lever isolerat löper större risk att drabbas av demens än personer som lever ett mer socialt aktivt liv (Socialstyrelsen, 2000a). Mot den bakgrunden har Socialstyrelsen ställt frågan om nedskärningen av hemtjänst av servicekaraktär kan få till följd att fler av den äldre befolkningen insjuknar i demens? Äldre med missbruksproblem Kommunen har ett ansvar för vård och behandling av personer med missbruksproblem oavsett ålder. De kommunala behandlingsinsatserna är of-

35

201336_Inlagan4

36

0-10-06

09.29

Sida 36

Att sörja för äldre

tast av öppenvårdskaraktär. Flera av dagens äldre missbrukare är blandmissbrukare (oftast alkoholmissbruk i kombination med tablettmissbruk) och har dessutom psykiska besvär.

I flera kommuner finns det ingen verksamhet som riktar sig till äldre med missbruksproblem och om den äldre också har ett vårdbehov och får hemtjänst kan hemtjänstpersonalen vara de enda personer som han eller hon kan få stöd av. Denna grupp av äldre, som kanske levt ett missbrukarliv större delen av livet, kan helt sakna anhöriga och socialt nätverk. Hur ska hemtjänstpersonalen stödjas i sitt möte med dessa ofta känslomässigt labila personer och den misär som kan finnas i deras hem? Det kan ske på olika sätt. Ett sätt är att placera en skötare i hemtjänstgruppen med erfarenhet från missbruksvård som kan dela med sig av sin erfarenhet till övrig personal. Ett annat sätt är att erbjuda stöd och handledning av någon person utifrån som har kunskap om missbruksproblematik. På vissa håll i landet har det byggts upp specialteam inom äldreomsorgen som ger boendestöd till missbrukare. Detta är ett fält för fortsatt forskning. Vilken modell är bäst för den enskilde missbrukaren, för personalen och för organisationen? Ser den optimala lösningen ut på samma sätt i t ex en landsbygdskommun och i storstaden?

Vård i livets slutskede Vård i hemmet i livets slutskede har ökat och ökningen förväntas fortsätta (Landstingsförbundet, 1997)4. Det finns dock stora regionala skillnader.

Enligt en studie av Landstingsförbundet tillsammans med Statistiska centralbyrån var 85 procent av de tillfrågade (1 200 personer mellan 25 och 74

år) positiva till att de själva och deras anhöriga skulle vårdas hemma vid svår och obotlig sjukdom (SOU 2000:6). Detta förutsätter dock att de äldre och deras närstående vågar och orkar med vård i hemmet och att det finns möjlighet att vid behov få kvalificerad hjälp. Om den svårt sjuke hellre vill dö på sjukhus bör hon/han få den möjligheten.

För att kunna bemöta svårt sjuka och deras anhöriga på ett bra sätt är det viktigt att personalen inom den kommunala äldreomsorgen får kunskap och kompetens om vilka behov som uppstår i en sådan situation. Det handlar både om mer akuta förlopp vid t ex aggressiv cancer, men även om det långsamma döendet som mer liknar ett utslocknande (SOU 2000:6).

På en del orter har hemtjänsten och hemsjukvården tillgång till palliativ konsult. (Palliativ vård är en sammanfattande benämning på den vård i livets slutskede som ska ges när bot inte längre är möjlig.) På andra orter har man inrättat särskilda team för sjukvård i hemmet som kan vara sjukhus- eller primärvårdsanknutna. KVH (Kvalificerad Vård i Hemmet) som finns i Hässleholm och Kristianstad är ett väl fungerande exempel på sjukvård i hemmet där man kan erbjuda svårt sjuka och döende det mesta av det de skulle ha tillgång till på ett sjukhus förutom operation och röntgen. Teamet är bemannat med läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, dietist och sekreterare. Därtill är ett par präster knutna till teamet5.

Tillgång till sådana stödjande resurser är ovanligt och än mer ovanligt när det gäller äldre som är underkastade ett långt utdraget döende. Det gäller inte minst de allra äldsta på de särskilda bo-

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 37

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

endena. I en undersökning av vården i livets slutskede inom den samlade äldrevården har man funnit brister i resurser, kompetens (t ex när det gäller smärtlindring) och organisation (Socialstyrelsen, 1998c). Hur de äldre döende får omsorg av personal inom äldreomsorgen och sjukvården har studerats av E Forsell (1999).

Att arbeta med döende personer och deras närstående kräver en personlig mognad hos personalen. Hur når man fram till den? Ett sätt kan vara att personalen får handledning och att det skapas forum där personalen kan diskutera erfarenheter från arbetet med äldre i livets slutskede. Idag saknar personalen oftast handledning (Socialstyrelsen, 1998d). Om personalen känner sig trygg och tycker att de har tillräcklig kompetens och vet att man alltid kan få hjälp, eller åtminstone telefonrådgivning, av andra personalgrupper när det behövs kan arbetet med döende äldre upplevas som meningsfullt (SOU 2000:6). Det kan då uppfattas som berikande för den egna personligheten att få ha varit med och ge den döende personen en god vård och ett värdigt slut och samtidigt ge stöd och hjälp till anhöriga.

Sammanfattningsvis har de äldre sedan många år blivit friskare men denna utveckling kan möjligen ha stannat upp. Som grupp betraktad blir de äldre allt mindre homogena med avseende på etnicitet, socialgruppstillhörighet, ekonomi och hälsa.

Antalet vårdplatser inom sjukvården har minskat och fler gamla skrivs ut till hemmet med kvarstående vårdbehov. Den offentliga kommunala hjälpen till de äldre har minskat högst avsevärt och det är framför allt de allra äldsta och mest vårdkrävande som beviljas kommunal äldreomsorg.

De särskilda boendena, framför allt de så kallade sjukhemmen, har mer och mer fått sjukvårdskaraktär. Fler äldre har blivit beroende av hjälp från närstående trots att de flesta äldre vill ha offentlig hjälp. Bland framtidens äldre finns det några grupper som kommer att vara i behov av speciell kompetens från äldreomsorgens personal, t ex äldre med invandrarbakgrund, äldre med psykiska besvär och med demens, äldre som har missbrukarproblem och de som vårdas i livets slutskede.

37

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 38

38

4. Ramar och betingelser

D

äldreomsorgen styrs av en lång rad lagar, förordningar och avtal: arbetsmiljölagen, hälso- och sjukvårdslagen (HSL), socialtjänstlagen (SoL), lagen om särskild service och stöd vid funktionshinder (LSS) m fl. De tre förstnämnda är ramlagar, vilket innebär att de anger mål och övergripande riktlinjer i stället för detaljreglering. Det ger ett utrymme för flexibilitet i den enskilda kommunen och ger även vårdbiträdet möjlighet att anpassa vården och omsorgen till den enskilde vårdtagaren. Samtidigt ger detta ett utrymme för godtycke och den anställda eller en yrkesgrupp kan skapa sina egna regler (se t ex Johansson, 1995).

EN KOMMUNALA

Ute i den kommunala verkligheten är det betydligt mer än lagarna och personalen som påverkar innehållet i äldreomsorgen. Stor betydelse har organiseringen av arbetet, socialpolitiska förhållanden och satsningar och andra förändringar inom den kommunala verksamheten, t ex marknadstänkande och införandet av åtskilda utförare- och beställarorganisationer samt kommunala beslut, direktiv och policydiskussioner.

Äldreomsorgens olika nivåer Vanligen ser äldreomsorgens organisation ut på följande sätt: På nivå ett finns omsorgstagarna

Figur 1. Hemtjänstens formella organisation. Ur M Nordström (2000) ”Hemtjänsten. Organisering, myndighetsutövning, möten och arbete”. Lund: Studentlitteratur, s 35.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 39

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

(dvs de äldre som har vård eller omsorg). Därefter kommer utövarnivån där vi finner vårdbiträden och undersköterskor. Nästa nivå är myndighetsutövningen och den kommunala sjukvården, dvs hemtjänstassistenter och sjuksköterskor. Nästa steg uppåt är ledningsnivån, vilket i det här fallet innebär socialchefer och avdelningschefer. Högst upp finner vi socialnämndens politiker (Nordström, 2000). I denna organisationsmodell är det hemtjänstassistenterna (eller biståndshandläggarna) som beviljar bistånd enligt SoL och kommunens sjuksköterskor som har ansvar för den medicinska vården enligt HSL. Sjuksköterskorna kan delegera medicinska arbetsuppgifter till övrig personal. Varje kommun är skyldig att ha en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) som har det övergripande medicinska ansvaret i äldreomsorgen. Läkare tillkallas oftast enbart vid behov, men har samtidigt ett medicinskt ledningsansvar eftersom det är omsorgstagarens patientansvarige läkare som ger ordinationer om behandling för den sjukvårdsinriktade vården.

Denna organisationsmodell överensstämmer inte med hur det ser ut i alla kommuner. I mer än hälften av kommunerna har man genom avtal tagit över hemsjukvården från landstinget, i andra kommuner är det landstinget som själv driver hemsjukvården. Det är landstinget som avgör om man vill överlämna ansvaret för hemsjukvården eller om man vill fortsätta driva den i egen regi såsom före Ädelreformen. I övrigt är det möjligt för varje kommun att organisera hemtjänst och hemsjukvård (förutsatt att landstinget överlämnat ansvaret till kommunen) efter egna behov och förutsättningar. Det finns också en mängd olika organisatoriska varianter (se t ex Aronsson m fl, 1995;

Berg, 1994; Evertsson & Johansson, 1995).

En stor skillnad gentemot de flesta lönearbeten är att omsorgsarbetet utförs i omsorgstagarens hemmiljö och till karaktären liknar det obetalda hushållsarbetet. Eller åtminstone liknade – hemtjänstpersonalen utför fortfarande hushållsarbete men eftersom kommunerna tagit över mycket av äldrevården från landstinget ingår numera sjukvård som en del av omsorgsarbetet. Den kommunala hemtjänsten har hamnat i skärningspunkten mellan husligt arbete, socialt arbete och sjukvårdsarbete. Det innebär att den vardagliga hjälpen ges utifrån olika lagstiftning och att arbetet kan utföras inom olika organisationer som inom sig rymmer skilda traditioner och strävanden från yrkesgrupper med olika utbildning och professionalitetssträvanden som förutsätts samarbeta.

Arbetets organisering Hur ska arbetet organiseras inom äldreomsorgen?

Vad är bra för personalen och vad är bra för de äldre? Ska arbetet organiseras uppifrån och ned med hård styrning och arbetsdelning eller nerifrån där vårdbiträdena själva kan organisera sin arbetstid? För att försöka förstå hur olika organisationsformer växt fram inleder vi med en kort historisk tillbakablick.

När hemtjänsten byggdes upp, och på vissa håll fram till 1980-talet, var den organiserad enligt den traditionella hemhjälpsmodellen, genom att en handläggare beviljade pensionären ett antal timmar per vecka i hemhjälp. Hjälpen utfördes av samma hemsamarit vid samma tidpunkt vecka efter vecka. Vilka sysslor som utfördes vid hjälptillfället var framför allt en ensak mellan hemsamari-

39

201336_Inlagan4

40

0-10-06

09.29

Sida 40

Att sörja för äldre

ten och den äldre. I praktiken blev pensionären arbetsledare åt hemsamariten. Arbetet var alltså självständigt där arbetsledningens huvuduppgift var att försöka få personkemin mellan hemsamariten och den äldre att passa ihop. Det saknades utbildning för hemsamariter och det ansågs inte heller behövas. Den arbetskraft som efterfrågades var husmödrar med ett socialt engagemang. De anställdes för de timmar pensionären behövde och möjligen även för gångtid till nästa vårdtagare.

Det fanns ingen betald tid för möten med chefer och arbetskamrater eller för utbildning (Szebehely, 1995; Berg, 1994).

Hemtjänsten kännetecknades av ett obyråkratiskt arbetssätt. Ju mer ett arbete utmärks av att vara relationsinriktat, situationsanpassat och individberoende desto bättre passar ett obyråkratiskt arbetssätt (Wallenberg, 1997). Men medan hemtjänsten åtminstone ute i den praktiska verksamheten var obyråkratisk hade stora delar av den kommunala verksamheten, efter kommunsammanslagningarna, genomgått en byråkratiseringsprocess.

Vid studier av hemtjänstens historiska policydokument finner M Szebehely (1995) i sin avhandling ”Vardagens organisering” att det historiskt sett har funnits tre olika sätt att organisera hemtjänsten. Det första är den ovan beskrivna traditionella hemhjälpsmodellen. Under 1970-talet växte det sedan fram en (tayloristisk) löpandebandsliknande modell. Anledningen till att den tidigare organisationen ifrågasattes var bland annat en oro hos kommuner och Svenska Kommunförbundet inför hemtjänstens mycket snabba tillväxttakt och en tilltagande brist på arbetskraft. För att åtgärda detta föreslogs stärkt arbetsledning och

rationaliseringsåtgärder. Arbetssättet med fasta tider och samma hemsamarit övergavs till förmån för uppgiftsstyrning. När hemsamariten utfört sin uppgift skulle hon gå vidare till nästa vårdtagare för att spara tid. (En senare empirisk studie visade dock att spilltiden blev större, se Szebehely & Eliasson, 1991).

Med samma besparingsargument påbörjades en utbyggnad av servicehus för äldre. Hela hus, ibland även hela kvarter, byggdes upp med matsal och inbyggd service, t ex bad, fotvård och frisör.

Genom att hemsamariterna arbetade efter ett ”titta-in-system”, korta avstånd, färdiglagad mat, larmsystem och små lättstädade lägenheter skulle hjälptiden kunna halveras (Samuelsson, 1986).

Omsorgen, som blev standardiserad i denna organisationsform, var möjlig att kontrollera genom schemastyrning och övervakning. Eftersom arbetsledaren styrde mycket av arbetet kan detta ses som exempel på en byråkratisk organisation i kombination med arbetsprinciper från industrin.

Under 1980-talet fortsatte rationaliseringssträvandena. Organisationskonsulter och ekonomer förespråkade en arbetsorganisation som skulle detaljstyras uppifrån och ner. Det handlade om ekonomisk effektivitet där personalen skulle användas maximalt och vara fullständigt utbytbar. Detta diskuterar A Hugemark (1994) i avhandlingen ”Den fängslade marknaden”. Hugemark ger exempel på hur nationalekonomer under 1980-talet inledde ett effektivitetsresonemang där man utgick från den offentliga sektorns bristande effektivitet i stället för att diskutera hur de mål som politikerna satt upp skulle uppnås.

Det fördes också in ett rehabiliterings- och socialpedagogiskt perspektiv på hemtjänstarbetet.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 41

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

Detta synsätt började diskuteras under 1970-talet men förstärktes och integrerades i verksamheten på 1980-talet. Det blev hemtjänstpersonalens uppgift att aktivera och undervisa de gamla så att de själva skulle klara av att t ex städa. Det började bli svårt att rekrytera personal till hemtjänsten och förhoppningen var att inriktningen på nya arbetsuppgifter skulle höja yrkets status och kunna attrahera framför allt ung personal – unga kvinnor. Med de nya arbetsuppgifterna krävdes det också utbildning. För att markera den nya inriktningen på arbetet med mer pedagogiska och rehabiliterande arbetsuppgifter ändrades beteckningen hemsamarit till vårdbiträde. Lokalmässigt hände det också mycket. Fler och fler vårdbiträden fick tillgång till grupplokaler och i många fall flyttade även hemvårdsassistenterna dit.

Ur dessa förutsättningar utvecklades under 1980-talet en självstyrande smågruppsmodell. I denna modell skulle hemsamariterna/vårdbiträdena inte ha ”egna” vårdtagare och fasta vårdtider utan det gavs utrymme för ett slags kollektivt ansvar där vårdbiträdena tillsammans planerade arbetet. Detta förutsatte en målinriktad hemhjälp där vårdbiträdena i ett team hade samma normer och arbetssätt.

I sin empiriska studie av hemtjänsten i Stockholm 1988–89 fann Szebehely exempel på organisationsformer som svarade mot samtliga tre beskrivna sätt att organisera arbetet på (med rötter i de olika epokerna). I den traditionella modellen hjälper varje vårdbiträde ett litet antal fasta vårdtagare. Den viktigaste kvalifikationen för arbetet är förmågan att lyssna. I denna modell var både vårdbiträdena och de äldre nöjda. I den självstyrande smågruppsmodellen var vårdbiträdena nöj-

da med organisationsmodellen men missnöjda med arbetet eftersom de såg en risk för att man blir likgiltig för vårdtagarna. Däremot var de äldre missnöjda med vården, t ex att de inte vet i förväg vilket vårdbiträde som kommer när. Viktiga kvalifikationer för arbetet är att kunna följa gemensamt fattade beslut och gemensamma normer.

I den (löpandebandslika) servicehusmodellen utför vårdbiträdena ett antal praktiska arbetsuppgifter bestämda på förhand enligt schema. Det kan innebära att många vårdbiträden besöker samma vårdtagare samma dag. Viktiga kvalifikationskrav är förmågan att följa schemat och inte glömma någon vårdtagare eller syssla. Med den senare modellen var både vårdtagare och vårdbiträden missnöjda. Till de negativa sidorna för vårdbiträdena hörde känslan av att vara utbytbar, att arbetsuppgifterna blev enahanda och att man upplevde otillräcklighet och stress.

Szebehelys studie visar i likhet med annan forskning som utgår från den vardagliga praktiken att de äldre vill ha hjälp av så få olika vårdbiträden som möjligt och på fasta hjälptider. Både de äldre och personalen vill ha möjlighet att påverka innehållet i hjälpen.

Förändringar I ”Nationell handlingsplan för äldrepolitiken” fastslår riksdagen att den svenska äldreomsorgen fortfarande ska vara offentligt finansierad och jämlik (Reg prop 1997/98). Samtidigt har det skett en ideologisk förskjutning i samhällsklimatet där den offentliga sektorn som utförare av omsorgstjänster har ifrågasatts och en debatt har förts om alternativa utförare. Som alternativa ut-

41

201336_Inlagan4

42

0-10-06

09.29

Sida 42

Att sörja för äldre

förare av vård och omsorg för äldre framhölls den informella sektorn (anhöriga och andra närstående), frivilligsektorn och marknadssektorn. Valfrihet blev ett honnörsord. Detta skulle åstadkommas genom att först lägga beslut om omsorg och produktion av omsorg under skilda nämnder och sedan konkurrensutsätta verksamheterna och låta den enskilde äldre välja genom olika kundvalssystem.

Hur blev det? Idag har kommunerna rätt att fatta beslut om driftsformer, interna styrformer och brukaravgifter. Kommunallagen ändrades i denna riktning 1992. De flesta av landets kommuner har nu en delad organisation när det gäller myndighetsutövning/biståndsbedömning och verkställighet/produktion (ibland talas det om en beställar- och utförarmodell). Det innebär också att kommunen förutom att beställa vård från den egna kommunala verksamheten kan köpa vård och omsorg av privata företagare, organisationer osv. Omsorgen har blivit en ”produkt” som kan presenteras i produktkatalog (Eliasson-Lappalainen & Szebehely, 1998).

Idag är cirka nio procent av den offentligt finansierade äldreomsorgen i privat drift (Socialstyrelsen, 2000a). Andelen äldre i särskilt boende som bedrivs i privat regi är större än andelen äldre som får hemtjänst i privat regi (1999 var det cirka 9,7 procent respektive 6,0 procent, ibid). Dessutom köper hälften av landets kommuner vid behov enstaka platser. Drift av äldreomsorg i privat regi är framför allt en företeelse i de större kommunerna och saknas nästan helt i glesbygdskommuner (Anell m fl, 1999). Även avgifterna inom äldreomsorgen skiljer sig idag avsevärt från kommun till kommun.

Det har som framgått skett stora förändringar under 1990-talet mot en mer marknadsinriktad äldreomsorg. Vad dessa förändringar innebär och vilka konsekvenser de får för de äldre och äldreomsorgens personal är förvånansvärt lite studerat.

Detta till skillnad från Ädelreformen som Socialstyrelsen lagt ned ett stort arbete på att utvärdera.

Det finns dock några studier som berör för- och nackdelar med att den beslutande och handläggande funktionen är delad i ”beställare” och ”utförare”. Studierna tas upp i rapporten ”Konkurrensutsättning och entreprenader inom äldreomsorgen” som också beskriver hur utvecklingen mot fler entreprenadföretag inom den kommunalt finansierade äldreomsorgen i grova drag har skett i tre steg (Socialstyrelsen, 1999a). Före 1990-talet var entreprenadföretag ovanliga. I vad mån de fanns handlade det om stödtjänster till verksamheterna, t ex städning och fönsterputsning. Under första hälften av 90-talet skedde en kraftig uppgång av entreprenaderna. Företagen blev fler och mer välorganiserade. Det handlade oftast om att leverera praktiskt inriktade service- och hushållstjänster, t ex matdistribution och städning. De senaste åren har kännetecknats av att det finns fler och större privata entreprenörer och att de nu återfinns i äldreomsorgens kärnverksamheter. Entreprenaden avser idag ofta drift av särskilt boende och hela hemtjänstdistrikt.

De äldre har dock sällan flera vård- och omsorgsalternativ att välja på eftersom valfriheten i de flesta kommuner är begränsad av platsbristen inom äldreomsorgen (Anell m fl, 1999). I flertalet kommuner kan de äldre inte välja mellan olika utförare av hemtjänst eller välja till vilket särskilt boende de vill flytta. Det finns oftast inte heller

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 43

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

olika uttalade ideologiska eller pedagogiska vårdformer såsom det finns inom barnomsorg och skola. Däremot fann I Wahlgren (1996) i sin avhandling att företrädarna för alternativa driftsformer (t ex chefer, ägare, arbetsledare) ofta har en ideologisk föreställning om hur verksamheten ska bedrivas och t ex vilket bemötande de äldre ska få.

Exempel på detta är ”utgå från kunden och dennes vilja – stödja lärstrukturen – personalfokus”.

Vid deltagande observationer såg hon dock en annan verklighet hos en del av företagen. De vackra intentionerna kunde inte följas av vårdbiträdena ute i verksamheterna, bland annat därför att arbetet är organiserat på ett sådant sätt att det blir omöjligt. Till följd av slimmade organisationer får akuta behov styra verksamheterna och inte kvalitetsaspekter.

I en rikstäckande enkätundersökning uppgav sex kommuner (två procent av samtliga) att de har någon form av kundvalssystem, dvs att de äldre ges möjlighet att själva välja mellan flera producenter av omsorg. I samtliga dessa kommuner avsåg kundvalssystemet hemtjänstinsatser och i en kommun ingick även ledsagning (Socialstyrelsen, 1999a). Valfriheten är dock begränsad till utförare som godkänts av kommunen. Samtidigt som ett sådant system teoretiskt stärker de äldres valfrihet är det problematiskt för många äldre att göra ett aktivt val. G Silvferberg (1996) lyfter fram i sin avhandling ”Att vara god och att göra rätt” hur marknadisering betonar fria och oberoende aktörer medan de som har hemtjänst är ”skröpliga”.

En annan invändning mot kundvalssystem är frågan om privata företag verkligen är beredda att satsa på att utveckla omsorgsformer om de inte är garanterade att få beställare av dem (Anell m fl,

1999). Ytterligare ett problem är att omsorg många gånger handlar om akuta behov där det inte finns tid att välja, däremot kan kanske kundvalssystem fungera vid mer långsiktiga planeringar.

Det kan tänkas att det uppstår en annan typ av mångfald i framtiden genom att framtidens äldre har bättre inkomst (men mer varierande), vilket också kan bidra till mångfald genom att det växer fram en seniormarknad. Det i sin tur innebär ett ökat utbud av kommersiell service av privata företag. Redan idag har seniorboenden vuxit fram där de boende kan få service av fastighetsansvariga och andra anställda och det finns också sådan service ute i vissa ”vanliga” bostadsområden. Detta har utvecklats av bland andra HSB. Exempel på tjänster som de boende kan få hjälp med är storstädning, fönsterputsning, snöröjning och matdistribution (Nilsson-Motevasel, 2000; Vår bostad, 2000).

En skandinavisk jämförelse För att belysa de förändringar som har skett och visa alternativa och möjliga vägar gör vi en summarisk utblick mot Norge och Danmark. Den övergripande socialpolitiken har haft en likartad inriktning i Norden med i huvudsak offentligt finansierade och producerade tjänster riktade till alla samhällsklasser. Ändå ser verkligheten mycket olika ut för de äldre beroende på i vilket land de bor. Fram till mitten av 1980-talet hade Sverige den högsta täckningsgraden (andelen äldre personer med hemtjänst av den äldre befolkningen) av de tre länderna (Socialstyrelsen, 1998a). Därefter har Sverige haft den största minskningen av hemtjänst. Biståndsbedömningarna har hårdnat och

43

201336_Inlagan4

44

0-10-06

09.29

Sida 44

Att sörja för äldre

avgifterna har höjts, speciellt för huslig hjälp. År 1997 var andelen äldre i Sverige som fick hemtjänst en tredjedel av andelen i Danmark och knappt hälften av andelen i Norge.

Danmark har valt en annan väg än Sverige (Daatland, 1997). Liksom i Sverige har man valt att ge omfattande hjälp till dem som bäst behöver den men också att bevilja hjälp (service) till dem med små omsorgsbehov. Den genomsnittliga tidsinsatsen för dem som får hjälp i Sverige är dock 55 procent högre än i Danmark (Socialstyrelsen, 1998a). Även i Danmark har tilldelningen av hemtjänst hårdnat, framför allt till dem som inte har så stora omsorgsbehov, medan gruppen som får mycket hjälp har ökat (Szebehely, Lingsom & Platz, 1997). Den finns ytterligare en intressant skillnad mellan Sverige och Danmark. I Danmark får alla äldre över 75 år hembesök av sjuksköterska för att utröna om de har något hjälpbehov. I Sverige har man under flera år i stället förutsatt att de äldre så långt det är möjligt ska klara sig själva.

I Sverige framfördes tidigare åsikten att enda sättet att möta en ansträngd ekonomi och ett ökat

antal äldre var att prioritera de mest vårdkrävande. Tydligen finns det andra möjligheter – Danmark har ju valt en annan väg. Jämförande forskning som behandlar detta är t ex M Szebehely, S Lingsom och M Platz (1997). De tre forskarna framhåller att det inte är självklart att Sveriges val av inriktning på hemtjänsten är vare sig den mest ekonomiska eller den bästa från mänsklig synpunkt. Trots att det mellan 1988 och 1994 försvann 26 000 personer (med högst två timmars hemtjänst per vecka) från den svenska kommunala äldreomsorgen hade den sammanlagda hjälptiden endast ökat med två procent om de hade varit kvar (Szebehely, 1998). Neddragningen av service är alltså svår att motivera av ekonomiska skäl, speciellt om vi betraktar denna hjälpform som förebyggande. En liten insats av service kan ses som förebyggande arbete eftersom bristande förmåga att klara hushållsarbetet kan vara första tecknet på att livssituationen sviktar. Ett klokt vårdbiträde kan arbeta förebyggande genom att upptäcka både sociala och medicinska behov och behov av avlastning av anhöriga. På så sätt kan tidiga insatser förhindra uppkomsten av senare större vårdbehov.

Efter dansk förebild beslutade den svenska riksdagen 1998 att stödja lokala försöksverksamheter med förebyggande insatser i hemtjänsten under åren 1999–2001 på 21 orter. Försöksverksamheterna bygger på regelbundna hembesök av personal och kommer att utvärderas.

Samarbete inom vård och omsorg Figur 2. Antal personer med hemhjälp/hemsjukvård per 1 000 personer i befolkningen 80 år och äldre. Danmark, Norge och Sverige, 1980-1997. Ur Szebehely 2000, s 211.

I samband med Ädelreformen genomfördes en formell integrering av omsorgen och vården av äldre mellan kommun och landsting. Men har det

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 45

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

skett en reell integrering? Detta diskuteras av P Ström (1993) som studerat integration av hemtjänst och hemsjukvård i några kommuner i Sydsverige. Med reell integration avser Ström att personalen inom hemtjänst och hemsjukvård förvärvar en gemensam syn på arbetssätt, arbetsuppgifter och omsorgstagarnas behov. Ström pekar på faktorer som motverkar en reell integration, t ex att personalen har olika förhållningssätt och att resurserna minskar. Integrationen kan också motverkas om medicinska kunskaper prioriteras framför sociala kunskaper, vilket kan leda till specialisering och hierarkier. Integrationen hämmas även om kraven blir för stora på arbetsledarna så att hemtjänstassistenterna och sjuksköterskorna inte orkar stödja utvecklingsarbetet.

I sin avhandling ”Det ojämlika mötet” beskriver E Berg (1994) svårigheter i samverkan mellan kommunens hemtjänst och landstingets primärvård som inte går att överbrygga med nuvarande organisation och lagstiftning. Det empiriska materialet hade samlats in innan Ädelreformen genomfördes, men kan vara giltigt även därefter. Berg beskriver mötet mellan hemtjänst och hemsjukvård som ett ojämlikt möte eftersom det är sjukvården som står för bedömningen av omsorgsmottagarens medicinska hjälpbehov. Ett exempel är att det är läkarna inom den slutna sjukvården som avgör när patienten är färdigbehandlad och ska överflyttas till kommunens ansvar för vård och omsorg, och inte om kommunerna har en lämplig vårdform eller ej åt patienten. Det kan också hända att landstinget minskar sitt vårdutbud för en viss patientgrupp och att det då blir kommunen som får det yttersta ansvaret för den aktuella gruppen.

Samtidigt har det framförts klagomål på den kom-

munala socialtjänsten att de inte alltid förstår vilket vårdbehov många äldre har (Olsson, 1998).

För att de äldre ska få en god vård och omsorg är det inte tillräckligt att olika verksamheter/organisationer kan samarbeta; det behövs även ett fungerande samarbete inom verksamheterna mellan olika yrkeskategorier, som har olika utbildning och kan vara inlärda i olika sätt att tänka och betrakta och lösa problem. För att kunna samarbeta krävs en förmåga att kunna kommunicera och sätta sig in i hur en annan människa handlar i en viss situation. Detta har uppmärksammats av bland andra A Boklund (1995) i avhandlingen ”Olikheter som berikar”. I denna studie finns också en teoretisk genomgång kring begreppen samarbete och samverkan.

Utbyte av resurser Hur sker utbyte av resurser (pengar) mellan sjukvården och äldreomsorgen? Ett sätt är att låta finansieringsprincipen gälla även mellan kommun och landsting, dvs att om vården överflyttas till annan huvudman följer pengarna med. Det behöver inte alltid handla om hela verksamheter som flyttas mellan landsting och kommun utan kan också gälla för enskilda personer som vill och kan få specialiserad behandling i hemmet, antingen enstaka dagar/perioder eller till livets slut. I t ex Region Skåne har man löst detta genom samarbetsavtal mellan kommun och landsting (Nordöstra Skånes sjukvårdsdistrikt, 2000).

Det medicinska inflytandet Beroende på vilka forskare man frågar får man olika svar på frågan om det medicinska inflytan-

45

201336_Inlagan4

46

0-10-06

09.29

Sida 46

Att sörja för äldre

det har minskat inom äldreomsorgen efter Ädelreformen. Dessa skilda inställningar kan förmodligen härledas tillbaka till den gamla diskussionen om medikalisering av åldrandet. Äldrevården har ju befunnit sig i ett gränsland mellan det sociala och det medicinska området. Före Ädelreformen vårdades många äldre inom landstingens vårdformer. Sjukhusen fylldes med färdigbehandlade äldre som väntade på annat boende. Samtidigt framförde kommunerna ett missnöje med att sjukvården medikaliserade de äldre. Det har också funnits en mer teoretisk diskussion kring begreppet medikalisering (t ex Illich, 1975). Begreppet används för att beskriva en process där medicinen får en allt större roll i samhället. Både forskare och samhällsdebattörer ansåg att de äldre blev övervårdade på sjukhemmen och sjukhusen; det var rutiner, ronder och medicinska problem som fokuserades i stället för att lägga fokus på det som den äldre fortfarande klarade av och betona det friska, betona självbestämmande och integritet och ett eget boende. Man ansåg att sjukvården skapade sjukdomar och vårdberoende.

Medikaliseringsteorin präglade och präglar fortfarande delar av samhällsvetenskapen och den sociala praktiken. (Även om det idag också diskuteras faran av att äldreomsorgen har avmedikaliserats). Det fanns, och kanske ännu finns, en rädsla för att integrationen av social hemtjänst och hemsjukvård skulle leda till att den medicinska vården fick överhand på bekostnad av den sociala omsorgen. Detta poängteras av bland andra P Ström (1993) som menar att de medicinska uppgifterna upplevs som mer prestigefyllda av personalen jämfört med hemtjänstens traditionella uppgifter. Men om fler och fler av personalen inom

äldreomsorgen strävar efter att få mer prestigefyllda uppgifter vem ska då sköta hemmets sysslor?

Här finns en risk att personalens professionaliseringssträvanden både vad avser det sociala arbetet, medicinska arbetsuppgifter och rehabiliteringsuppgifter har nackdelen att de med den formellt kortaste utbildningen får ta hand om hemmets skötsel. Kan det till och med bli så att ingen vill utföra de husliga arbetsuppgifterna? En tänkbar utveckling är att de vanliga hushållsgöromålen överlämnas till serviceföretag. Samtidigt vet vi att de sociala kvalitativa inslagen inom äldreomsorgen minskat, t ex att få hemlagad mat, hjälp med promenader och att få följa med till affären och välja varor. Som vi påpekat ovan finns en risk att det förebyggande arbete försvinner om inte hushållsarbetet får vara kvar inom äldreomsorgen.

Förändrad personalstruktur Personalstrukturen inom äldreomsorgen har omstöpts de senaste åren. Det beror främst på två stora förändringar: Ädelreformen och omstrukturering inom den kommunala äldreomsorgen genom att t ex servicecentra har lagts ned. Tillgången till flera ”expertgrupper” med specialiserad yrkeskompetens har minskat inom den kommunala äldreomsorgen jämfört med hur det var inom den samlade äldrevården före Ädelreformen. Det gäller t ex kuratorer, dietister, logopeder, arbetsterapeuter och sjukgymnaster och till viss del också läkare. När kommunerna övertog stora delar av landstingets äldrevård var det inte självklart att alla yrkesgrupper, eller samma antal av dem, skulle överflyttas till den kommunala äldreomsorgen.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.29

Sida 47

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

Det har resulterat i att personalen närmast de äldre har fått fler arbetsuppgifter att utföra, vilket innebär att de har behov av mer kunskap och en bredare kompetens än tidigare. Vissa yrkesgruppers arbetsuppgifter har troligen helt försvunnit från äldreomsorgen. Vad innebär detta? Kring detta saknas det forskning med undantag för t ex forskning om läkarmedverkan inom äldreomsorgen (t ex Socialstyrelsen, 2000a).

Idag ser vi att en del av de yrkesgrupper (eller deras kompetens) som försvunnit eller minskat i antal inom äldreomsorgen efterfrågas igen. Detta gäller t ex läkare, arbetsterapeuter och sjukgymnaster.

Frivilligorganisationernas betydelse I den allmänna debatten framförs ofta omsorg från frivilligorganisationer och omsorg från närstående som en möjlighet att lösa äldreomsorgens nuvarande och framtida brist på pengar och personal. Frivilligorganisationerna kan då ses som en hittills outnyttjad resurs. I Sverige är ofta frivilligt arbete med äldre knutet till föreningar som har grundats av andra skäl än att hjälpa äldre, t ex Röda Korset, religiösa församlingar och även etniska föreningar som t ex finska föreningen (Henriksson & Kamienski, 1998). Det finns få organisationer som ägnat sig åt mer omfattande omsorg eller vård av äldre, däremot finns det många exempel på olika typer av frivilligt organiserade väntjänster och besöksgrupper. Det förekommer också att organisationerna tar på sig rollen som förmedlande länk mellan de äldre och offentliga myndigheter och hjälper den äldre till den vård och omsorg pensionären behöver, vilket innebär

att behovet av offentlig hjälp snarare ökar än minskar.

En förändring kan möjligen vara på gång mot mer aktiva hjälpinsatser till äldre från frivilligorganisationernas sida. Andelen äldre av befolkningen (60–74 år) som är aktiva i socialt orienterade organisationer, t ex pensionärsföreningar och kyrkliga föreningar, har ökat från 12 till 22 procent mellan 1992 och 1998 (Jeppsson Grassman & Svedberg, 1999). Det är intressant, eftersom det oftast är äldre som hjälper andra äldre med frivilliga insatser. Det förekommer också att kommunens handläggare i första hand hänvisar till frivilligorganisationerna när äldre ansöker om bistånd, t ex till promenader eller för att få ärenden uträttade. Ytterligare en faktor som kan öka hjälpinsatserna från frivilligorganisationernas sida framöver är att stimulansbidragen till anhörigstöd bygger på att verksamheter ska byggas upp tillsammans med kommunen och frivilligorganisationer. Det innebär alltså att en betydande del av stimulansmedel för att bygga upp anhörigstöd går till frivilligorganisationer (Socialstyrelsen, 1998d).

Detta fält har tidigare inte varit beforskat men det stora intresset för frivilligsektorn har lett till att det startats flera forskningsprogram, bland andra med en forskargrupp på Ersta Sköndal högskola. En första övergripande studie av svenska folkets frivilliginsatser och det frivilliga sociala arbetets framväxt publicerades i ”Frivilligt socialt arbete” (SOU 1993:82). Därefter har forskargruppen presenterat flera rapporter (t ex JeppssonGrassman, 1994; Amnå red, 1995; Svedberg, 1996). När det gäller omsorg av anhöriga till äldre och anhörigstöd (via frivilliga organisationer) finns kunskapsöversikten ”Att ge och ta emot

47

201336_Inlagan4

48

0-10-06

09.29

Sida 48

Att sörja för äldre

hjälp” (Hansson m fl, 2000). Även flera lokalt förankrade FOU-enheter har intresserat sig för studier om frivilligt arbete, t ex FoU-byrån i Blekinge (Nieminen-Kristofferson, 1992).

Det finns mycket pågående forskning om frivilligt socialt arbete, men det finns också flera frågor kvar att undersöka. Vi har tidigare presenterat forskning som visar att de flesta äldre inte vill ha hjälp av frivilligsektorn. Vad händer om det är enda valmöjligheten? Det finns också kunskapsluckor kring mötet mellan informell och offentlig hjälp till äldre. Hur kan det informella och formella befrukta varandra?

Förväntningar på IT Det har knutits många förhoppningar till att ny informationsteknik (IT) ska hjälpa till att lösa den befarade personalbristen inom äldreomsorgen.

Det är inte säkert att IT kommer att få så stor betydelse eftersom många möten inom vården och omsorgen kräver mänsklig kontakt och inte lämpar sig för elektroniska möten.

I vissa situationer kan troligtvis IT vara till hjälp för äldre, t ex genom att de kan handla över nätet och på det sättet få ett mindre hjälpbehov.

Den nya tekniken kan också användas av och för äldre som har äldreomsorg. Den kan underlätta kommunikation mellan sjukhus, primärvård, äldreboenden, hemvården och t ex apotek. Ett annat tänkbart användningsområde är videokonferens vid vårdplanering på sjukhus. Videokonferenser

skulle spara restid för t ex hemtjänstassistenter, men även göra det möjligt för anhöriga som bor långt bort att delta. Tekniken skulle även kunna användas till olika typer av övervakningssystem, men denna teknik är ännu inte fullt utbyggd och utvecklad. Det handlar också om att utarbeta en användarvänlig teknik som kan anpassas till de äldre. Exempel på IT-projekt och hur IT kan komma att användas inom äldreomsorgen i framtiden ges i kunskapsöversikten ”IT och kommunerna” av en forskargrupp vid Linköpings universitet (Svenska Kommunförbundet, 1998c).

Alla forskare är inte positiva till att använda IT inom äldreomsorgen. Den norske forskaren K Christensen (1999) framhåller en risk att en alltför förhandsstyrd teknik minskar kvaliteten i omsorgen och att det mer kommer att handla om att dokumentera under rätt rubriker än att ta reda på och ge den äldre den vård och omsorg hon/han behöver. Det har även framförts farhågor om att dokumentationen ska ta tid från det egentliga omsorgsarbetet.

En central fråga är hur IT kommer att påverka kompetens och kompetensförsörjning inom äldreomsorgen. Å ena sidan kan IT kanske resultera i att det behövs färre anställda inom vården, å andra sidan krävs det utbildning till personal och de äldre för att använda tekniken. Man kommer också att behöva utbildade tekniker för att utveckla och underhålla den nya tekniken, här fordras alltså en helt ny kompetens.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 49

49

5. Personal idag och i framtiden Nio av tio är kvinnor

N

och hemsjukvård definieras och redovisas utgår man regelmässigt från organisationsform och personalens bakgrund i stället för vårdtagarnas speciella behov (Socialstyrelsen, 1998a). I denna kunskapsöversikt vill vi lyfta fram forskning som utgår från de äldres behov och diskutera vilken kompetens personalen behöver för att möta dessa behov och vilket kompetensbehov det leder till.

Fortfarande är vårdbiträden den största personalgruppen. Det kommer de troligtvis att vara även i framtiden, även om de flesta kommer att anställas som undersköterskor. Många kommuner anställer idag enbart undersköterskor. Dessa har då ofta gått gymnasieskolans omvårdnadsprogram. Det är arbetsgivaren som själv väljer om man ska utannonsera och anställa de som gått omvårdnadsprogrammet som vårdbiträden eller undersköterskor.

Det finns en tydlig utveckling mot att allt mer av den specialiserade vården kommer att ske i hemmet. Det innebär att förutom de yrkesgrupper som finns inom äldreomsorgen idag (t ex vårdbiträden, undersköterskor och sjuksköterskor) kan det uppstå behov av andra yrkesgrupper, t ex talpedagoger, dietister, medicinska tekniker, psykologer, hygienspecialister, personal från hör- och synÄR HEMTJÄNST

centraler m fl (Svenska Kommunförbundet, 1999a).

Tillgången till dessa specialistkunskaper kan också säkras genom samarbetsavtal med landstingen eller genom att de äldre får den vård de behöver direkt av landstingens öppenvård.

I korthet kan personalen beskrivas enligt följande (Svenska Kommunförbundet, 1999a; Svenska Kommunförbundet, Statistik): • År 1997 var personalens medelålder 43 år, vilket innebär att det skett en liten åldersökning under 1990talet.

• Drygt nio av tio är kvinnor.

• Deltidsanställningar är vanliga; den genomsnittliga sysselsättningsgraden för vårdbiträden/undersköterskor och sjuksköterskor är cirka 80 procent.

• De som rekryterats under 1990-talet var i många fall vikariats- eller timanställda och cirka 25 procent av den samlade arbetstiden utförs av vikarier eller timanställda.

• År 1998 var nästan nio procent av vård- och omsorgspersonalen födda i ett annat land än Sverige.

Till detta kan tilläggas att personalen ofta har en på erfarenhet baserad gedigen kompetens för sitt arbete – fortfarande saknar dock två av fem vårdbiträden formell kompetens. Det är framför allt den äldre personalen som saknar formell utbildning, men även var fjärde anställd i åldersgruppen under 40 år saknar vård- eller omsorgsinriktad utbildning.

201336_Inlagan4

50

0-10-06

09.30

Sida 50

Att sörja för äldre

Trots alla larmrapporter om personal som säger upp sig är personalomsättningen relativt låg, drygt åtta procent, och flertalet av de anställda har lång tjänstgöringstid (Socialstyrelsen, 2000a). Detta kan dock variera över tid och är oftast relaterat till tillgång till lediga arbeten på den övriga arbetsmarknaden.

Förändringar inom personalstyrkan Personalsituationen inom den kommunala äldreomsorgen har förändrats sedan Ädelreformen. I och med reformen flyttades större delen av den äldrevård som tidigare låg inom landstinget till kommunerna. Stora delar av personalen följde med och det innebar en stor ökning av personalstyrkan inom kommunens äldreomsorg. Omräknat till årsarbeten ökade personalen mellan 1990 och 1997 från 91 000 till 172 000 årsarbeten. Men om man räknar bort den personalökning som beror på Ädelreformen och den personal som lämnat kommunen och gått till privata utförare har antalet årsarbetare under perioden ökat med 5 700 (Svenska Kommunförbundet, 1999a, s 30).

pitel har forskarna belagt en utveckling bort från den traditionella modellen av hemtjänst där det fanns ett stort utrymme för vårdbiträdet att tillsammans med den äldre bestämma vad som skulle göras vid varje tillfälle. Från att i första hand ha omfattat service i hemmet, dvs husliga arbetsuppgifter, inbegriper arbetet idag även arbetsuppgifter inom den medicinska och psykiatriska sfären. Arbetet har också utvecklats från ett ensamarbete till ett arbete där man samverkar med andra.

Hushållsarbete är visserligen fortfarande en stor del av den kommunala omsorgen och vården till de äldre, men tiden att utföra sysslorna har minskat (Szebehely, 2000). Detta har skett genom att de äldre alltmer sällan får hjälp med serviceuppgifter som städning, tvätt och matinköp, men även genom att vissa arbetsuppgifter löses på annat sätt. Det är exempelvis ovanligt idag att personalen lagar mat i hemmet, de äldres matbehov tillgodoses i stället oftast genom distribution av färdiglagad mat.

Arbetsmiljö och arbetsvillkor Vi kommer att i första hand diskutera vårdbiträdenas/undersköterskornas arbetssituation, eftersom det är den största yrkesgruppen inom äldreomsorgen, och det framför allt är kring denna yrkesgrupp som det finns forskning. Mycket av den forskning som presenteras bör dock kunna gälla även andra yrkesgrupper inom äldreomsorgen.

Sedan mitten av 1980-talet finns det flera forskare och forskargrupper som vid olika tidpunkter studerat hemtjänsten ur ett vardagsperspektiv genom deltagande observationer och intervjuer med både de äldre och den kommunala äldreomsorgens personal6. Som beskrevs i föregående ka-

Komplext arbete Vilken arbetsmiljö har vårdbiträden inom äldreomsorgen? Frågan kan bland annat besvaras med att det beror på hur arbetet är organiserat. För att vårdbiträdena ska må bra måste de känna att de har möjlighet att utföra ett gott arbete (Eliasson, 1992; Aronsson m fl, 1998). Vårdbiträdena själva prioriterar ofta mötet/kontakten med vårdtagaren som avgörande för en bra arbetsmiljö och för att de ska känna att de utför ett gott arbete (Astvik & Aronsson, 1994).

Det är de äldres behov som bestämmer vad som ska göras, och en del av arbetets belöning är att de

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 51

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

äldre visar hängivenhet och tacksamhet (t ex Eliasson m fl, 1984; Nergård, 1989). Här visar forskning att en del vårdbiträden har större förväntningar på ett känslomässigt utbyte i sin relation till vårdtagaren än vad de flesta vårdtagare har (Ingvad & Olsson, 1999). Detta är något som måste hanteras av arbetsledarna eftersom många av dagens äldre på grund av sjukdom inte kan ge något känslomässigt gensvar. Den äldre ska inte heller behöva ha en känslomässig relation till äldreomsorgspersonalen om man inte själv önskar det.

Arbetet i de äldres hem är på många sätt komplext eftersom vårdbiträdet (liksom övriga yrkeskategorier) möter äldre som var och en har olika motiv, känslor, kunskaper, kulturell och social bakgrund. Det bör poängteras att mötet sker på de äldres arena, i deras hem. De äldre har dessutom helt olika vårdbehov och förväntningar på hjälp beroende på om pensionären är i stort sett fysiskt frisk med ett litet hjälpbehov eller om hon/han är gravt fysiskt och psykiskt sjuk. De psykologiska kraven och förväntningarna på inlevelseförmåga och människokännedom hos personalen är höga. Dessa krav kan sägas vara större på vårdbiträden än på mer specialiserade yrkesgrupper, eftersom de måste kunna möta ett bredare hjälpbehov än de flesta andra yrkesgrupper inom äldreomsorgen.

Det är inte bara den äldre och vårdbiträdet som kan ha olika krav och förväntningar på arbetet som ska utföras utan det kan också ställas motstridiga krav från förvaltning, arbetsledning och anhöriga. Tidspressen är också ett orosmoment; olika aktörer kan ha olika uppfattningar om vad som ska prioriteras (Fahlström, 1999).

Förutom psykisk och social press innebär arbe-

tet även fysiska påfrestningar. Arbetet inom äldreomsorgen är tungt och påfrestande för kroppen.

Dessutom kan personalbemanningen vara låg.

Anna Hedin (1996) kom i sin forskning fram till att det endast behövs en eller två äldre med tungt vårdbehov, kombinerat t ex med sjukfrånvaro i arbetslaget, för att arbetstyngden ska öka betydligt. Å andra sidan fordras det bara att vårdbiträdet fråntas en eller två tunga vårdtagare för att arbetet ska upplevas som lättare. Det är en viktig uppgift för arbetsledarna att se till att vårdbiträdet inte har en för tung arbetsbelastning. Detta har troligtvis stor betydelse för den framtida personalrekryteringen.

Många av vårdbiträdena inom hemtjänsten är medelålders kvinnor med värkbesvär, framför allt i rygg och nacke. Det finns studier som pekar på att vårdbiträden har en betydande ökad risk att bli förtidspensionerade (Högg & Stattin, 1989).

Om vårdbiträdena ska kunna arbeta kvar heltid inom äldreomsorgen till ålderspension måste de erbjudas en bra arbetsmiljö och goda arbetsvillkor (Torgén m fl, 1994: Aronsson m fl, 1998). En studie av fysisk arbetsbelastning och dess relation till arbetskrav, fysisk funktionsförmåga och hälsa hos äldre vårdbiträden i hemtjänsten visade att stående och gående bör varvas med sittande genom att man i större utsträckning än nu fördelar administrativa uppgifter bland vårdbiträden i gruppen (Torgén m fl, 1994). Arbetsställningar kan förbättras om man får tillgång till funktionella hjälpmedel samt får möjlighet att träna med dessa hjälpmedel tillsammans med hjälptagare (Petersson, 1994). Om personalen erbjuds fysisk träning i förebyggande syfte kan det ge bättre hälsa och en arbetsmiljövinst. I ett projekt i Norsjö kommun

51

201336_Inlagan4

52

0-10-06

09.30

Sida 52

Att sörja för äldre

där vårdbiträdena fick möjlighet till en timmes vattengymnastik samt en timmes motionscykel per vecka minskade besvären från ländrygg. Även frånvaro på grund av belastningsbesvär minskade (Henningsson, 1992).

Ett mer svårlöst problem ur arbetsmiljösynpunkt är bostadsmiljön, möblering och hushållsutrustning. Omsorgs- och vårdpersonalens behov av en bra arbetsmiljö kan ibland krocka med den äldres behov av självbestämmande i sin bostad.

När forskare frågat vårdbiträden vad de tror skulle kunna göra deras arbetsmiljö bättre har de bland annat svarat att de vill ha nya arbetsuppgifter som motvikt till det tunga arbetet, t ex promenader, fysisk träning, högläsning och minnesträning (Evertsson & Johansson, 1995). Inom de särskilda boendena har oftast yrkena arbetsterapibiträde och sjukgymnastbiträde tagits bort. Det gjordes bland annat för att vårdbiträdena skulle få mer varierande arbetsuppgifter men medförde samtidigt att personaltätheten minskade. Att vårdbiträdena fått fler arbetsuppgifter men inte mer tid att utföra dem innebar att kraven ökade på vårdbiträdena samt att de äldre fick hjälp med sämre kvalitet (Wahlgren, 1996).

”Det goda arbetet” Det finns en hel forskartradition som försöker svara på frågan vad som kännetecknar goda arbetsvillkor och ”det goda arbetet” har blivit ett begrepp. Det goda arbetet karakteriseras enligt stressforskare och arbetslivsforskare av en arbetssituation där det finns hög grad av (egen)kontroll och låga krav. Även arbetssituationer med höga krav kan upplevas som goda om de kompenseras

med hög grad av kontroll (t ex Karasek & Theorell, 1990; Aronsson 1989). Kontroll innebär enligt G Aronsson inflytande, förutsägbarhet och delaktighet och på en kollektiv nivå delat ansvar och förståelse för samarbetsformer. Även stöd från t ex arbetsledning kan vara en positivt uppvägande faktor. Goda arbetsvillkor kan ju se olika ut för olika personer, men de flesta vill ha ett arbete där de har inflytande över sin arbetssituation och möjlighet till personlig utveckling och lärande.

Behov av kompetens Vad är kompetens och hur uppstår kompetensutveckling och kvalitet? I denna kunskapsöversikt utgår vi till stora delar från forskarna W Astviks och G Aronssons syn på kompetens. De besvarar frågan med att kompetens utvecklas i de erfarenheter som bildas i mötet mellan de äldre och vårdbiträdena. Detta förutsätter dock enligt författarna att det finns tillräckligt mycket tid att mötas och att det finns en kontinuitet i omsorgen (Astvik & Aronsson, 1994). Arbetet inom äldreomsorgen handlar om att kunna knyta an till de äldre som alla är olika personligheter. Det handlar också om att kunna se den äldres behov bakom demens, kristallkronor och valiumtabletter (Wahlgren, 1996). När denna kompetens finns då finns det också förutsättningar för att äldreomsorgens kvalitet utvecklas i positiv riktning. Att mötet och relationen är viktig för omsorgens kvalitet styrks av flera andra forskare (Ström, 1991; Eliasson red, 1992; Szebehely, 1995; Silfverberg, 1996; Wahlgren, 1996; Ingvad & Olsson, 1999).

Inom många verksamheter står idag kompetens

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 53

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

och kompetensutveckling i fokus när myndigheter och organisationer planerar för framtiden. Även tidigare har de anställdas kompetens diskuterats, exempelvis i ”Kompetensutveckling en nationell strategi” som är ett slutbetänkande från kompetensutredningen (SOU 1992:7) och i ”Kompetens och kunskapsutveckling” (SOU 1995:58). I kompetensutredningen diskuteras tre principer för utveckling av personalens kompetens. Den första handlar om vidgat ansvar och befattningsbreddning, vilket skulle kunna innebära att allt eftersom personalen lär sig att behärska sina arbetsuppgifter tillförs de nya arbetsuppgifter som har ett logiskt samband med de gamla. Detta är säkert önskvärt, men troligtvis svårt att genomföra fullt ut inom hemtjänsten, eftersom äldre människors behov inte alltid styrs av logiska samband. Karriär och mångkunnighet är de två övriga principerna, vilka innebär att personalen lär sig flera arbetsuppgifter och sedan växlar mellan dem i det dagliga arbetet. Dessa två principer liknar däremot en beskrivning av arbetet inom äldreomsorgen.

Att utveckla kompetens Viktig kompetens inom äldreomsorgen är den kunskap som behövs för att sköta en annan människas hem och kropp samt förmåga att lyssna och se den andres behov och önskemål och anpassa hjälpen efter detta. Annan kompetens som behövs är teoretisk kunskap: medicinsk, psykiatrisk och social. Det krävs också förmåga att kunna bedöma när andra yrkeskategorier med annan kompetens bör tillkallas.

Hur får personalen den kunskap och kompe-

tens som behövs? Det handlar dels om vilken erfarenhet man har med sig när man anställs inom äldreomsorgen, dels om vilka möjligheter man har att lära sig i och genom sitt arbete. Flera forskare talar om det senare som lärandet i det dagliga arbetet. Det kan uppnås t ex genom att personalen får tillfälle – tillsammans med det egna arbetslaget och med arbetsledare men även genom professionell handledning – att reflektera över vad som händer i vardagsarbetet och relatera det till mål och kvalitet för verksamheten. Detta har studerats och diskuterats av flera forskare (t ex Josefsson, 1991; Ellström, 1996; Wahlgren, 1996; MelinEmilsson, 1998; Gustafsson, 1999).

Att tillsammans med andra få möjlighet att reflektera över vad som händer i mötet med de gamla är en mycket viktig, men i hemtjänst sällan tillgodosedd, förutsättning för kompetensutveckling.

Det är en förutsättning bland annat för att nyanställd personal ska få del av den erfarna personalens kunskaper och för att de senare ska kunna ta del av vad ”nya ögon” ser och iakttar.

Kring den typ av kunskap som kan växa ur erfarenhet har det i Sverige byggts upp en hel forskningstradition, även om begreppen växlar. I Josefsson (1991) talar om förtrogenhetskunskap, andra om praxiskunskap. Det är den kunskap som byggs upp genom många år i yrket. En forskargrupp i Linköping använder begreppet interaktivt lärande, dvs ett lärande i och genom det praktiska arbetet och i samspelet mellan olika anställda och mellan vårdgivare och vårdtagare, som leder till kompetenshöjning i vardagsarbetet (t ex Ellström, 1996). Ibland kallas det också ”tyst kunskap”, kunskap som visar sig i handling men inte har något språk (Josefsson, 1991). Men – inom

53

201336_Inlagan4

54

0-10-06

09.30

Sida 54

Att sörja för äldre

hemtjänsten kan det ibland snarare handla om ohörd och därmed tystad kunskap, dvs när ingen lyssnar på och värdesätter vårdbiträdenas erfarenheter och reflektioner. I stället förlitar sig organisationen helt på teoretisk utbildning och vidareutbildning i den mån ökad kunskap efterlyses (Eliasson, 1992).

Teoretisk kunskap får personalen eller den blivande personalen lättast genom formella utbildningar. Även delar av den praktiska (tekniska) kunskapen kan personalen tillägna sig via utbildning. Det tekniska/teoretiska kompetensbehovet kommer troligtvis att öka i framtiden, vilket ställer högre krav på utbildningsväsendet. Idag kan vi se att utbildningsväsendet är i otakt med utvecklingen, exempelvis saknas fördjupad utbildning i psykiatri i grundutbildningen för sjuksköterskor trots att många av de äldre har psykiska besvär.

Räcker formell utbildning?

En kontroversiell fråga är om det räcker med formell utbildning. Det finns personal som saknar formell utbildning som klarar av att ge vård och omsorg till äldre på ett utmärkt sätt, och det finns de som har en gedigen teoretisk utbildning som ändå inte har förmågan att ge god hjälp till de äldre. Den tidiga skandinaviska omsorgsforskningen hade ett dubbelt perspektiv: man såg till både arbetsvillkor och omsorgskvalitet. Forskarna inledde sina studier när hemtjänsten framför allt karakteriserades av hushållsarbete och de visade hur det avlönade omsorgsarbetet hade likheter med kvinnors obetalda arbete med hem och familj.

Forskarna betonade att relationerna ofta var nära,

varma och jämlika mellan de gamla och vårdbiträdet. Detta jämfördes med mer professionella yrkesgrupper som ansågs ha ett distanserat och instrumentellt förhållningssätt i relationen till sina klienter (Waerness, 1983). Man menade alltså att det finns en risk att omsorgsarbetet kan bli mer uppgiftsorienterat än personorienterat om det ”professionaliseras”. Vidare har omsorgsforskare betonat den erfarenhetsbaserade kunskapen som grund för omsorgsarbetet, och ibland ställt upp den som motsats till kunskaper av mer teoretisk och generell natur som erhålls genom formell utbildning. Det finns också studier som uppmärksammat att vårdbiträden som har formell utbildning kan stärka sin position på bekostnad av de äldre genom att de framhåller sina egna professionella kunskaper och alltid vet bäst (Eliasson & Thulin, 1989; Franssén, 1997).

De kvinnovetenskapligt inspirerade omsorgsforskarnas syn på professionalisering har dock granskats kritiskt av andra forskare (Bender, 1993; Astvik & Aronsson, 2000). Den tidiga omsorgsforskningen bedrev ju sina studier när en stor del av personalen inom hemtjänsten var i medelåldern och hade livserfarenhet. I framtiden kommer troligtvis stora delar av äldreomsorgspersonalen att börja arbeta som unga. För unga personer som möter en mångfald av olika vårdbehov kan kunskaper och färdighetsträning från en grundutbildning ge en bättre bas att stå på inför mötet med den äldres vårdbehov. För att t ex vårdbiträdet ska klara av att hjälpa en psykiskt sjuk äldre kan det underlätta om vårdbiträdet har kunskaper om tänkbart och förväntat beteende och kunskap om vart hon kan vända sig i akuta situationer.

Det finns alltså forskare som är mer positiva till

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 55

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

traditionell utbildning och som kan se vinster i personalens professionaliseringssträvanden. De anser att det är viktigt både för personalens hälsa och för verksamhetens kvalitet (t ex Rinnan & Sylwan, 1994). U Holm, som studerat empati i människovårdande yrken, drar slutsatsen att genom att öka kompetensen hos personalen får den större möjlighet att hantera psykiska påfrestningar och undvika utbrändhet (Holm, 1987). B Bender har jämfört idealbilder och hur man gör i verkligheten i en studie av vårdbiträden och hemtjänstassistenter och hon drar slutsatsen att: ”avsaknad av professionell identitet kan skapa utrymme för rationaliseringar och omorganisationer som varken gynnar de människor som är i behov av hemtjänst eller den personal som arbetar med den” (Bender, 1993 s 90).

Medicinsk och social kompetens Vårdbiträden och undersköterskor är basen inom äldreomsorgen. Andra yrkeskategorier inom äldreomsorgen är sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter Ädelreformen ökat från 4,8 till 6,1 procent (mellan åren 1992 och 1997), uttryckt som andel av samtliga årsarbeten (Svenska Kommunförbundet, personalstatistik).

Finns det behov av andra yrkesgruppers kompetens? Dietister, logopeder, psykologer, kuratorer m fl? De flesta av dessa yrkesgrupper kommer troligen, om de anställs eller får konsultuppdrag inom äldreomsorgen, att förutom att arbeta med de äldre även ägna sig åt att ge utbildning, handledning och rådgivning till de äldre, deras närstående och anställda (Svenska Kommunförbundet, 1999d).

Det finns olika uppfattningar om vilka yrkesgrupper som bör finnas inom äldreomsorgen och vilka arbetsuppgifter de ska ha. Behövs det främst kunskap/kompetens av social karaktär eller av sjukvårdskaraktär eller både och? De flesta forskare och de flesta utredningar anser att båda kompetenserna behövs. Diskussionen rör i stället om någon av kompetenserna dominerar för mycket eller är för litet representerad. Här ska vi presentera forskning kring två yrkeskategorier där den ena (läkare) har medicinsk kompetens och den andra (arbetsledare/hemtjänstassistent) framför allt har social kompetens. (Arbetsledaren kan dock även ha sjukvårdskompetens som t ex sjuksköterska.)

Läkare Läkarna är oftast anställda av landstinget, och landstinget har en skyldighet att medverka inom äldreomsorgen. Från många håll efterfrågas en aktivare läkarmedverkan i äldreomsorgen. Den minskade tillgången på läkare inom äldreomsorgen har bland annat medfört att sjuksköterskorna, framför allt inom särskilda boenden, har upplevt att de fått ett för stort ansvar. Formellt sett har de visserligen inte givits ett större medicinskt ansvar eller befogenheter, men de kan uppleva det så eftersom tillgängligheten till läkare har minskat.

Sjuksköterskorna kan inte alltid få tag i en läkare att diskutera med och som kan bedöma den äldres hälsotillstånd när de anser att de behöver det. Det kan i sin tur leda till att de pressas att göra bedömningar utöver sin kompetens eller skickar patienter till sjukhus i onödan (Nordin, 1997). Läkartillgången har dock förbättrats så att på flera av de särskilda boendena finns det numera kontinu-

55

201336_Inlagan4

56

0-10-06

09.30

Sida 56

Att sörja för äldre

erligt tillgång till läkare (Socialstyrelsen, 2000a).

Däremot har inte de äldre fått mer tid att träffa läkare personligen.

Hur läkarmedverkan inom äldreomsorgen ska lösas finns det olika uppfattningar om. En åsikt är att läkarna ska anställas direkt inom äldreomsorgen. Vanligare förslag är dock att primärvårdsläkare får avdelad tid till att arbeta inom äldreomsorgen och/eller att specialister från landstinget, t ex geriatriker, får tjänstgöringstid inom äldreomsorgen.

Arbetsledare Arbetsledare och deras kompetens diskuteras ofta ute i verksamheterna. Arbetsledarens betydelse har också uppmärksammats i ”Nationell handlingsplan för äldrepolitiken” där det har avsatts ett tidsbegränsat (1999–2001) stöd för fortbildning av arbetsledare, biståndsbedömare och personer med motsvarande arbetsuppgifter (Reg prop 1997/98). Det är viktigt att de anställda får stöd och blir sedda av sin arbetsledning. Det är först då som personalens kompetens kan tillvaratas och utvecklas. Men vad är en bra ledare? Vem är det och hur blir man det? Här finns det inte lika mycket akademisk forskning som när det gäller t ex vårdbiträden, men vi ska nämna fyra avhandlingar som avser hemtjänstassistenter. K Gynnerstedt (1993) har i ”Etik i hemtjänsten” satt hemtjänstassistenterna i fokus utifrån en studie om förvaltnings- och professionsetik. G Gustafsson (1999) analyserar relationerna mellan omsorgsmottagare, vårdbiträden och hemtjänstassistenter i ”En omsorgstriad”. M Nordström (1998) studerar hemtjänstassistenterna och deras arbete i ett organisatoriskt sammanhang i ”Yttre villkor och

inre möten”, medan E Richard (1997) i sin avhandling ”I första linjen” har haft ett arbetsledningsperspektiv.

Hemtjänstassistenter kan vara anställda som arbetsledare och/eller biståndshandläggare. Även de beslut som fattas av biståndshandläggaren påverkar personalens möjlighet att använda och utveckla sin kompetens i omsorgen till de äldre. I en del organisationer har hemtjänstassistenten båda funktionerna, i andra organisationer har de en av rollerna. Det finns också organisationer med ett mellanled mellan hemtjänstassistenten och vårdbiträdet.

Att yrket innehåller rollkonflikter framhåller både E Berg (1994) i sin avhandling ”Det ojämlika mötet” och T Rinnan och U Sylwan i en studie (1994), eftersom det handlar om både myndighetsutövning och – i vissa fall – om att vara arbetsledare. Dessutom ska hemtjänstassistenten ha kontakt med andra myndigheter. Forskning visar att den komplexa yrkesrollen ibland kan vara svårbemästrad, framför allt i förhållande till sjukvårdens yrkesgrupper. Det kan också vara svårt att som mellanchef befinna sig mellan personalen och den övergripande organisationen. Här finns flera frågor kring yrkets rollkonflikter att fördjupa sig i för kommande forskning. Ädelreformen och integrering av hemtjänst och hemsjukvård har förändrat hemtjänstassistenternas arbete. Idag finns det spänningar mellan hemtjänstassistenterna och kommunens sköterskor (Hedin, 1996). Vems perspektiv ska gälla i biståndsbedömningen? Vem är den bästa arbetsledaren? Här finns också många frågor att ställa för kommande forskning.

Hur ska man vara för att klara av att arbeta som arbetsledare/hemtjänstassistent? Här får vi

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 57

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

konkreta svar av T Rinnan och U Sylwan (1994).

Det handlar om att våga utöva sitt ledarskap och att våga fatta beslut även om de väcker missnöje hos ledning eller personal. Då kan hemtjänstassistenten bli en tydlig och betydelsefull person i organisationen. För att klara det krävs stöd, t ex av andra hemvårdsassistenter. Framtidens ledarskap har behandlats av P Ström (t ex 1997) som menar att detaljstyrt ledarskap bör överges till förmån för strategisk verksamhetsledning, där personalen får ta mer eget ansvar och därmed utvecklas.

Biståndshandläggarens uppgift är att öka träffsäkerheten i biståndsbedömningen. Samtidigt befinner sig handläggaren i skärningspunkten mellan lagens intentioner och de äldres behov av hjälp och riktlinjer från chefer och politiker om en restriktivare tillämpning av beviljad hjälp (Hjort-Aronsson, 1988). Ökad specialisering (jämfört med tidigare då hemtjänstassistenten också alltid var arbetsledare) kräver forskning om biståndshandläggarens roll och vilken betydelse den kommer att ha för utvecklingen av äldreomsorgen.

Vad gäller utbildning behöver biståndshandläggaren kunskap om åldrande, de äldres sjukdomar, rättsliga frågor och yrkesmetodik. Inte minst denna yrkesgrupp behöver tillvarata och utveckla sin kompetens genom diskussioner med arbetskamrater och chefer och handledning. Inom den kommunala äldreomsorgen kan det, framför allt i mindre kommuner, vara svårt att tillgodose kompetensutveckling för små yrkesgrupper. Det kan kanske lösas genom samverkan mellan olika kommuner eller samarbete mellan flera små yrkesgrupper.

Framtidens personal Behovet av personal väntas öka i framtiden. Dels kommer de äldre-äldre att bli fler, dels kommer en stor del av dagens vårdpersonal att pensioneras.

Mellan åren 1997 och 2010 kommer det att behövas cirka 180 000 årsarbeten inom kommunernas äldreomsorg. Med dagens genomsnittliga sysselsättningsgrad innebär det 225 000 personer. Genomsnittligt rekryteringsbehov per år är drygt 17 000 personer (Svenska Kommunförbundet, 1999a). Det kommer inte att räcka med att rekrytera personal från ungdomskullarna, eftersom de yngre är färre till antalet än de som ska ersättas och dessutom ökar alltså antalet äldre pensionärer.

Vilka grupper kan man locka till utbildning och till yrken inom äldreomsorgen? Detta avsnitt kommer att ge fler frågor för kommande forskning än svar på denna centrala fråga. Till stora delar saknas akademisk forskning inom detta fält.

Däremot kan man finna lyckade projekt och intressanta diskussioner i utredningar om personalfrågan. Vi kommer specifikt att behandla hur äldreomsorgen som arbetsfält ska kunna attrahera följande grupper: de unga, personer med annan yrkesbakgrund, män och invandrare (DS 1999:44; Svenska Kommunförbundet, 1998a; Svenska Kommunförbundet, 1999d).

De unga Att lyckas attrahera de unga till vården är extra viktigt eftersom de utgör basen för den framtida rekryteringen. För att de unga ska söka sig till äldreomsorgen krävs att de har en positiv attityd till vården och omsorgen till äldre, att arbetets status

57

201336_Inlagan4

58

0-10-06

09.30

Sida 58

Att sörja för äldre

är hygglig och framför allt att de kan erbjudas bra arbetsvillkor. När det gäller de ungas attityder till arbetslivet pekar ungdomsforskning på att de unga lägger tonvikten på livskvalitet och personlig utveckling och att de uppskattar känslomässig utveckling (se t ex Hagström, 1991). Inom äldreomsorgen kan det finnas möjligheter att utveckla personligheten genom att relatera till de äldre och till arbetsgruppen.

I den så kallade ungdomsbarometern tillfrågades 10 000 ungdomar (16–25 år) om sin inställning till bland annat utbildning och arbetsliv. När frågan gällde val av utbildning satte flickorna information/kommunikation och journalistik på första plats och vård/omsorg på andra plats (Svenska Kommunförbundet, 1999c). Hos unga män hamnade vårdområdet på elfte plats av elva utbildningsalternativ. Bland ungdomar som inte vill söka sig till vården anser de unga männen att arbetets låga status och låga lön avskräcker och de unga kvinnorna säger att obekväma arbetstider är främsta orsaken till att man inte vill arbeta i vården. För att de unga ska söka sig till vården krävs också en lönepolitik som upplevs som rättvis och rimlig. Ännu viktigare än lönen är (åtminstone för de unga kvinnorna) goda arbetsvillkor så att det blir möjligt att utveckla goda relationer med de äldre.

Oroande nog har ansökningarna till gymnasieskolans omsorgsprogram minskat. Gymnasieskolans utbildning inom vård- och omsorgsområdet behöver förnyas för att attrahera fler ungdomar.

Här finns olika vägar att gå. Ett sätt kan vara att förändra utbildningen mot en mer studieförberedande inriktning för högskolan och också mer inriktad mot ämnen som kan tilltala en bredare

grupp ungdomar och inte minst pojkar. Men kanske skulle en sådan förändring skrämma bort skoltrötta och inte så teoretiskt intresserade ungdomar? En intressant forskningsfråga är om dessa ungdomar i stället skulle vara intresserade av mer praktiskt inriktad utbildning som leder till arbete inom äldreomsorgen.

På många håll i samhället efterfrågas en bättre dialog mellan utbildning och arbetsliv. Att få ungdomar intresserade av vård och omsorg är en viktig uppgift även för den kommunala äldreomsorgen. Det är också en intressant uppgift för forskningen att få fram kunskap inom detta fält, t ex hur man påverkar ungdomars attityder. Å andra sidan kanske deras attityder inte behöver påverkas, eftersom de redan är intresserade av relationsinriktat arbete – men då kvarstår frågan varför de inte söker sig till omsorgsprogrammet. Låg lön och obekväma arbetstider nämns av de unga som nackdelar med yrket, men kan det också vara så att äldreomsorgen har dåligt rykte på så vis att ungdomarna inte tror att de t ex kan utveckla ett relationsinriktat arbete inom den befintliga organisationen?

Personer med annan yrkesbakgrund Personer med annan tidigare yrkesbakgrund kommer också att behövas inom äldreomsorgen. Äldreomsorgen måste försöka bli en attraktiv arbetsgivare för personer som vill eller måste byta arbetsfält. I en intressant undersökning frågade man drygt 30 barnskötare och postkassörer om de kunde tänka sig att arbeta inom äldreomsorgen.

De två yrkesgrupperna valdes ut eftersom de arbe-

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 59

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

tar inom verksamheter som man förväntar sig kommer att både minska och förändras den närmaste tiden. Flertalet av intervjupersonerna kunde tänka sig att arbeta inom äldreomsorgen såvida verksamheten förändras och mer än tidigare sätter den enskilda äldres behov och önskningar i centrum (Svenska Kommunförbundet, 1998a). Här finns flera frågor för kommande forskning, t ex att identifiera verksamheter/branscher som förväntas genomgå omstruktureringar och få övertalig personal. Hur få dessa grupper intresserade av äldreomsorgen? Är ett sätt att erbjuda praktikplatser och utbildning? Behöver äldreomsorgens organisation och verksamhet förändras för att vara attraktiv för andra yrkesgrupper?

Män Att locka män till äldreomsorgen kan vid första anblicken verka svårt – men det finns lyckade försök. På arbetsförmedlingen i Lund har unga män erbjudits praktikplatser inom vård och omsorg.

Efter avslutad praktik hade 90 procent av männen sökt sig vidare till vård- eller omsorgsutbildning antingen på högskolan eller till arbetsförmedlingens interna kurser. I övriga landet har det genomförts flera liknande projekt (se t ex DS 1999:44).

Alla har troligtvis inte varit lika framgångsrika.

Vilka projekt har varit lyckade och vad beror det på? Kommer männen att stanna inom vården och omsorgen eller ser de det som ett genomgångsyrke? Vad kan få männen att stanna? I en norsk studie är man positiv till att få fler män inom hemtjänsten eftersom de män som finns inom hemtjänsten är yngre och har längre utbildning än sina kvinnliga arbetskamrater (Nergård, 1989). Samti-

digt vet vi att många män betraktar yrket som ett genomgångsarbete.

Arbetslösa invandrare En grupp som hittills haft det svårt på arbetsmarknaden och kan förväntas vara intresserade av arbete inom äldreomsorgen är arbetslösa invandrare. I den allmänna debatten hänvisas ofta till bristande språkkunskaper och bristande utbildning som skäl till att invandrare har svårt att få arbete. Samtidigt har många utomnordiska medborgare högre utbildning än arbetssökande svenska medborgare (Ura 1999:5). Vilka förutsättningar krävs för att dessa arbetslösa invandrare ska kunna börja arbeta inom äldreomsorgen? I många kommuner pågår projekt för att ge invandrare möjlighet att med sina olika förutsättningar arbeta inom äldreomsorgen. Praktikplatser kan leda till att språket förbättras och för den som arbetar hos äldre landsmän är kanske inte svenskan det mest väsentliga. Många invandrare kan ha med sig en vård- eller omsorgsutbildning från sitt hemland men ändå inte ha fått arbete i Sverige.

Här borde man kunna ge hjälp till individuell komplettering med den utbildning som behövs.

Och en ny situation håller kanske på att uppstå som kommer att resultera i många fler invandrare inom vård och omsorg – idag förs diskussioner om att arbetskraften inte kommer att räcka till i Sverige och arbetskraftsinvandring har föreslagits som en möjlighet (LU 1999/2000).

I olika sammanhang diskuteras att arbetet med äldre ses som ett lågstatusyrke (t ex Szebehely, 1995). Går det att ändra på? Som redan har nämnts anser en del forskare att arbetet behöver

59

201336_Inlagan4

60

0-10-06

09.30

Sida 60

Att sörja för äldre

professionaliseras för att få höjd status. Detta argument möter vi också i den allmänna debatten av företrädare för både arbetsgivare och för yrkesprofessionerna. Då handlar det oftast om att höja statusen i relation till andra sektorer, t ex till typiska manliga yrken och delar av den privata sektorn. Statusdiskussionerna fokuserar gärna också på lönen som oftast är det synligaste beviset på status, men status handlar även om arbetsförhållanden och arbetsinnehåll. Att kvinno- och äldreomsorgsforskningen synliggjort arbetet kan stärka känslor av stolthet och meningsfullhet, vilket kan leda till en högre status.

De färdigutbildade Det är av största vikt att de som valt en utbildning inom vårdområdet sedan är intresserade av att söka arbete inom just äldreomsorgen. Man tillfredsställer ju inte äldreomsorgens behov av t ex rehabiliteringspersonal genom att öka intagningen till sjukgymnastutbildningen om sedan alla färdigutbildade sjukgymnaster vill arbeta med idrottsskador. Ett sätt kan återigen vara att erbjuda bra praktik åt de studerande inom ”äldreomsorgsutbildningarna” så att de vill komma tillbaka när de är färdigutbildade.

Att behålla dagens personal Även den personal som redan finns värdesätter naturligtvis goda arbetsvillkor. Att tillsvidareanställa dagens vikarier och erbjuda heltidsanställning åt dem som har deltidsanställning är en strategi för att möta den förväntade arbetskraftsbristen inom äldreomsorgen. Det finns dock forsk-

ning som visar att arbetet är så tungt och psykiskt påfrestande att det kan vara svårt att arbete heltid inom hemtjänsten (Nergard, 1989). Eventuellt kan detta lösas genom mer varierande arbetsuppgifter.

Det finns arbetsgivare som går ett steg längre och även försöker få personal som inte trivs idag att stanna kvar. Arbetsgivaren tar initiativ till en öppen dialog med de missnöjda och undersöker om det går att skapa arbetsförhållanden och arbetsuppgifter som gör att de vill stanna. Dagens personal behövs som arbetskraft, och det är de som kan föra vidare kompetens och kunskap till de nyanställda. De bör också kunna fungera som handledare och samtalspartner för de nyanställda.

Kvinnligt/manligt arbete Både äldreomsorg och äldrevård domineras av kvinnlig personal närmast de gamla och på arbetsledarnivå. Omsorgen och vården består till största delen av traditionellt kvinnliga sysslor som hushållsarbete och vård. Även de som beviljas omsorg är till största delen kvinnor. I toppen på organisationen är dock verksamheten styrd av män och det som traditionellt betraktas som manliga principer. Den framväxande kvinnovetenskapliga forskningstraditionen som i Skandinavien från tidigt 1980-tal intresserat sig just för offentlig äldreomsorg har uppmärksammat och beskrivit dessa könsmässiga mönster och de olika rationaliteter (tanke- och handlingsmönster) som råder på ”kvinnornas nivå” respektive ledningsnivå (Waerness, 1983).

Bland dagens genusforskare finns teoretiker som hävdar att flickor, genom att de inte på sam-

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 61

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

ma sätt som pojkar måste separera sig från modern, blir mer relationsorienterade. I sin egen modersroll utvecklar de också för omsorgsarbetet lämpliga förmågor som inlevelse, medkänsla och intuition. Kvinnor anses också i avlönat omsorgsarbete tillvarata och utveckla en individ- och kontextberoende ”omsorgsrationalitet” eller ”ansvarsmoral” som står i kontrast till en ”manlig”, principstyrd och tekniskt begränsad rationalitet eller ”rättighetsmoral” som dominerar på ledningsnivå i exempelvis byråkratiska organisationer.

Flera forskare har riktat kritik mot att tillskriva kvinnor en ”inneboende” egenskapsliknande omsorgsmoral eller rationalitet. Man har påpekat att detta kan bidra till ”ett negligerande av arbetets villkor och andra yttre betingelser som betydelsefulla för vilken kunskap vi kan nå, vilka tankeoch handlingsmönster vi kan utveckla och göra bruk av i praktiken” (Eliasson, 1992 s 216).

Sammankopplingen mellan kvinnlighet och omsorg kan naturligtvis också skapa en blindhet för den omsorg som män visar både i privatlivet och i yrkeslivet, även om få män väljer renodlade omsorgsyrken. I sin avhandling ”Män, kvinnor och omsorg” (2000) jämför I Nilsson Motevasel typiskt manliga respektive kvinnliga yrken: fastighetsansvariga, kvarterspoliser, distriktssköterskor och vårdbiträden i hemtjänsten. Hon skiljer mellan ”situationella omsorgshandlingar” och ”kontinuerliga omsorgshandlingar” som sträcker sig över tid och innebär att den andre finns närvarande i tanken, utanför själva mötet. Skillnaderna mellan olika arbetsplatskulturer inom ett och samma yrke visade sig vara större än mellan manliga och kvinnliga yrkesutövare. Exempelvis är

kontinuerliga omsorgshandlingar vanliga bland både fastighetsansvariga och de vårdbiträden som Motevasel kallar ”autonoma”, dvs de som väljer att arbeta självständigt och prioriterar relationen till klienten framför den till kollegorna. I såväl manliga som kvinnliga arbetsplatskulturer där arbetarkollektivet prioriteras framför klientrelationen förekommer vad som kan betecknas som alienerad omsorg eller servicearbete där man pliktskyldigt utför ålagda uppgifter.

Manliga yrkesutövare, i synnerhet de ”autonoma fastighetsansvariga” både tänker och handlar på ett sätt som av kvinnoforskare betecknats som ”omsorgsrationellt” och som innebär en kontinuerlig omsorgsrelation. En iakttagelse är också att manliga yrkesutövare är mycket vaksamma på risker att kränka den andres integritet, medan kvinnor i vård- och omsorgsyrken befinner sig i en situation där det upplevs som nödvändigt att betona ansvaret för den andres välbefinnande framför respekten för hennes integritet och självbestämmande.

A Bergh (1993) har valt ett annat perspektiv och studerat hur manligt och kvinnligt visar sig i mötet mellan omsorgstagare och omsorgsgivare inom öppna hemtjänsten och på en sjukhemsavdelning. Inom hemtjänsten är gränsen mellan manligt och kvinnligt beteende tydlig medan den är mer otydlig på sjukhemmet. Hur analyserar då författaren detta? Bergh pekar på flera faktorer som i olika miljöer stärker eller försvagar könsidentiteten. Ett sådant exempel är arbetsuppgifternas olika karaktär. På sjukhemmet utgår arbetet från kroppens behov av mat, sömn och toalettbesök. Det är allmänmänskliga behov vilket innebär att det biologiska könet blir neutraliserat. Inom

61

201336_Inlagan4

62

0-10-06

09.30

Sida 62

Att sörja för äldre

hemtjänsten är mycket av arbetet inriktat på hemmets skötsel, vilket av framför allt den äldre generationen ses som kvinnligt arbete. De manliga vårdbiträdena blir betraktade som ovanliga och behöver därför inte heller utföra allt det kvinnliga arbetet som är norm inom hemtjänsten. Inom båda världarna har de manliga sysslorna lägsta statusen. På sjukhemmet är de manliga sysslorna framför allt de tunga lyften, medan den manliga personalen inom hemtjänsten får ägna sig åt droppande kranar, flytta möbler, sätta upp hyllor osv.

Samhället och könsrollerna förändras – men leder det till andra yrkesval? Långt ifrån alla kvinnor är intresserade av eller känner sig lämpade för omsorgsarbete. Samtidigt finns det många män som skulle passa utmärkt i omsorgsarbete men fortfarande gör få män ett aktivt yrkesval mot äldreomsorgen. Det är viktigt att både inom forskningen och i praktiken synliggöra manlig omsorg och ute i den praktiska verkligheten ”backa upp” de anställda männen i äldreomsorgen.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 63

63

6. Kvalitet och kompetens

D

en nära koppling mellan de anställdas kompetens och omsorgens kvalitet (t ex Astvik & Aronsson, 1994). För att få svar på frågan om vilken kompetens som behövs inom äldreomsorgen är det nödvändigt att diskutera kvalitetsaspekter från olika perspektiv och utifrån varierande frågeställningar. Kvalitet inom äldreomsorgen handlar dels om vilka ramar regelverket och organisationen av äldreomsorgen har, dels om hur personalen tillsammans med vårdtagaren kan organisera arbetet så att båda blir nöjda. Såväl regelverket och organisationen som bristande kompetens hos personalen kan förhindra god kvalitet inom äldreomsorgen. God kompetens hos personalen leder inte till god kvalitet i arbetet inom äldreomsorgen om inte regelverket och organisationen skapar sådana betingelser att enskilda vårdbiträden eller annan personal kan använda sin kompetens.

ET FINNS

Forskning om kvalitet En forskargrupp med P G Edebalk, G Samuelsson och B Ingvad har skrivit flera rapporter och artiklar där kvalitetsbegreppet inom äldreomsorgen står i centrum. De har bland annat undersökt hur pensionärer rangordnar kvaliteten i hemtjänsten.

Den kvalitet som värderades högst var kontinuitet (se t ex Edebalk m fl, 1993). Forskargruppen har

också sammanställt en inventering över svensk litteratur som behandlar kvalitetsaspekter i hemtjänsten (Edebalk m fl, 1992). De poängterar att kvalitet inom hemtjänsten är en process där det kan vara svårt att från ett kvalitetsperspektiv särskilja vem som utför arbetet, hur det utförs och vad som utförs eftersom dessa delar är sammanflätade och beroende av varandra. För att göra en överskådlig framställning har forskarna samlat kvalitetsstudierna under följande huvudgrupper: brukaranpassning av service, personalens kompetens och förhållningssätt, kontinuitet, personaltid per tjänsteinsats, tillgänglighet och information och kommunikation.

P Larsson (1996) har i sin avhandling ”Hemtjänst ur tre perspektiv” utgått från kvalitet, arbetstillfredsställelse och effektivitet när han undersökt hemtjänsten ur de äldres, de anställdas och ledningens perspektiv. En förstudie visade att de äldres upplevelser av vad som är god kvalitet inom omsorgen skiftar från individ till individ.

Författaren anser att det går att urskilja fem olika dimensioner när det gäller de äldres syn på omsorgens kvalitet: En grupp äldre värdesätter hjälpen i hemmet. Det handlar om den praktiska hjälpen som de inte vill belasta sina anhöriga med.

Denna grupp av äldre tillgodoser oftast sitt kontaktbehov via närstående. En annan grupp av äldre betonar den sociala kontakten med personalen

201336_Inlagan4

64

0-10-06

09.30

Sida 64

Att sörja för äldre

och ser dem som sina kamrater. Dessa äldre har liten kontakt med sina närstående. En tredje grupp av äldre är inflytandeorienterande och beklagar sig över vilka arbetsuppgifter som hemtjänsten får göra eller snarare inte får göra. De hade själva velat bestämma detta. Ytterligare en grupp äldre betonar tillgänglighet och kontinuitet och har oftast ett stort behov av hjälp och värdesätter därför både tryggheten i vardagen och i akuta situationer.

Den femte gruppen är enligt författaren de ”omättliga” som är kritiska till det mesta inom hemtjänsten, såväl personal som organisation.

Larssons forskning visar tydligt att kvalitet är ett komplicerat begrepp som har en tydlig subjektiv dimension. Beroende på vilken livssituation och vilket vårdbehov den äldre har behöver hon eller han olika typ av hjälp och har olika syn på vad som är kvalitativ äldreomsorg (Larsson, 1993).

Dessa resultat från förstudien framstår dock inte lika klart i själva avhandlingen, vilket diskuteras av Larsson i förhållande till annan forskning.

Kvalitet och kvalitetsaspekter intresserar fler och fler forskare utifrån olika frågeställningar och syften. Exempelvis hade P Ström 1991 i sin aktionsforskningsstudie för avsikt att förbättra kvaliteten i verksamheterna. L Thornstam (1993) diskuterar åldrande utifrån välbefinnande och M Thorslund (1996) redovisar kvalitetsutvecklingen inom äldreomsorgen.

Alternativa driftsformer Kan nya omsorgsformer bidra till att kompetens och kvalitet förbättras? Det är inte enkelt att svara på. A Anell m fl visar i sin studie från 1999 att det inte finns några systematiska skillnader när

det gäller kostnader, omsorgskvalitet och arbetsvillkor mellan entreprenad och offentlig drift. I Wahlgren (1996) fann däremot i sin avhandling om alternativa driftsformer i hemtjänsten att närvaron av konkurrens kan ha positiva effekter genom att det blir tillåtet att pröva sig fram. Samtidigt betonar hon att fokusering på konkurrens kan göra att andra viktiga förutsättningar för hemtjänstarbetet kommer i skymundan. Wahlgren drar slutsatsen att för en god kvalitativ omsorg krävs att vårdbiträdena har en sådan arbetssituation att de har möjlighet att lära av sina erfarenheter, vilket talar om för dem vad som är rätt handlande i specifika situationer.

Har äldreomsorgen förändrats av privatisering och ökande marknadstänkande inom den offentliga sektorn? Det är svårbedömt, eftersom omvärldsbetingelserna har ändrats genom Ädelreformen m m och gjort det svårt att jämföra tidigare forskning med situationen idag (Johansson, 1997). Man måste också vara vaksam vid utvärdering av nya verksamheter eftersom det alltid finns en positiv förväntning både från de äldre och personalen på nya verksamheter. Sådana utvärderingar bör alltså göras över en längre tid. Det finns dock forskning som visar att de privata entreprenörerna skyndat på kvalitetsutvecklingen i kommunerna (Svensson & Edebalk, 1997).

Hur ser då personalen som arbetar i privat äldreomsorg på sin arbetssituation och verksamhetens kvalitet? Kommunalarbetarförbundet har tillsammans med privata vårdentreprenörer genomfört en intervjuundersökning med 24 anställda (sjukvårdsbiträden, undersköterskor och sjuksköterskor) vid privata vårdföretag. Intervjupersonerna gav högre betyg åt denna verksamhet än den

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 65

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

offentliga som de tidigare arbetat i (Burson-Marsteller/Gfk Sverige AB, 1998). Ingen jämförelse gjordes med personal som arbetade kvar inom den offentliga äldreomsorgen.

Sammanfattningsvis bedömer vi att det inte finns några belägg för att alternativa driftsformer skapar en arbetsmiljö som leder till kompetensutveckling hos personalen. Å andra sidan instämmer vi med Wahlgren om att det inte heller finns några belägg för att alternativa driftsformer inte skulle kunna skapa sådana förutsättningar. Här finns ett intressant forskningsfält för framtiden.

Kan kvalitet mätas?

Både i socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs att vården och omsorgen till de äldre ska vara av god kvalitet och att verksamheten ska kvalitetssäkras. När verksamheter inom äldreomsorgen ska kvalitetssäkra vården och omsorgen har det under de senaste åren oftast handlat om att hitta sätt att objektivt mäta innehållet i verksamheten och/eller skapa standarder. Kvalitetsmätning har blivit på modet och personalen har gått kurser och utbildare och konsulter har försökt sälja utbildning och kvalitetsmätningsinstrument till vården och omsorgen.

Vid kvalitetsmätning är utgångspunkten oftast att mäta om kunden, det vill säga den äldre, är nöjd eller ej. Inom äldreomsorgen handlar det vanligen om brukarundersökningar och utvecklingen går mot att utarbeta generella kvalitetsmått (via enkäter) vars indikatorer på kvalitet antas vara allmängiltiga. Det centrala för att mäta kvalitet har blivit att utveckla standarder och indikatorer

som är gemensamma för likartade verksamheter (Tengvald, 1995). Är kvalitetsmätning objektiv? På detta tema bygger B Slagsvold (1995) sin avhandling ”Mål eller mening. Om å måle kvalitet i aldersinstitusjoner” utifrån de äldres möjligheter till självbestämmande vid nio norska vårdhem. Detta mättes dels med ett index baserat på tolv teoretiskt och empiriskt välförankrade frågor med fasta svarsalternativ, dels genom två oberoende observatörers bedömningar. Observatörerna visade sig vara i hög grad samstämmiga sinsemellan, men deras bedömningar stämde inte med indexmåttet på självbestämmande. Slagsvold tolkar resultatet så att det självbestämmande som var väsentligt för de gamla var individuellt och situationsbetingat och därför inte gick att få fram med standardiserade frågor. Så kallade objektiva mått är till föga nytta om de inte fångar det väsentliga i frågeställningen, vilket i sin tur innebär att objektiviteten kan ifrågasättas. (För en kritisk granskning av kvalitetssäkring och kvalitetsmätning, se också EliassonLappalainen & Szebehely, 1998 och Borgert, 1993).

En annan typ av granskning av verksamheten utövas av Socialstyrelsen som har det övergripande ansvaret för tillsyn av både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Länsstyrelsen har det primära tillsynsansvaret för socialtjänstens område och Socialstyrelsen har det primära tillsynsansvaret för hälso- och sjukvårdsområdet. Att det primära tillsynsansvaret är uppdelat kan skapa svårigheter, eftersom en del av äldreomsorgens verksamhet sker i gränslandet mellan sjukvård och socialtjänst. I ”Nationell handlingsplan för äldreomsorgen” sägs att tillsynen ska förbättras liksom kvali-

65

201336_Inlagan4

66

0-10-06

09.30

Sida 66

Att sörja för äldre

teten inom äldreomsorgen och för detta ändamål tilldelades Socialstyrelsen och länsstyrelserna 20 miljoner extra i budgetpropositionen för år 1999. Även om det alltså idag fokuseras mer på kvalitet, och tillsynen har förstärkts, är det svårt att få en samlad bild av äldreomsorgens kvalitet (Szebehely, 2000). Den tillsyn som länsstyrelsen genomför sammanställs till en årlig rapport, men det går inte att utifrån den göra en jämförelse över tid (Nationell tillsyn, 1999:1).

kläm och att förebyggande arbete och tidiga behov inte uppmärksammas (t ex Socialstyrelsen, 1996b; Szebehely, 1998). (Som nämnts i avsnittet ”En skandinavisk jämförelse” pågår dock en försöksverksamhet med uppsökande verksamhet i en del kommuner enligt dansk förebild.). Att bli informerad om vilka möjligheter man har att få hjälp är en viktig kvalitetsaspekt. Här finns stora kunskapsluckor: Vad innebär det om det inte bedrivs någon uppsökande verksamhet? Finns det äldre som blir utan vård och omsorg?

Centrala faktorer Vilka kvalitetsaspekter bör beaktas i mötet mellan å ena sidan de äldre och deras anhöriga och å andra sidan personalen och äldreomsorgen som organisation? Som påpekats har kvalitetsbegreppet en subjektiv dimension utifrån bland annat livssituation och vårdbehov. Det finns dock flera faktorer som återkommer i forskning om kvalitet, vilket innebär att det finns faktorer som flertalet anser vara viktiga för god kvalitet. Vi ska i det följande presentera några sådana centrala aspekter på kvalitet.

Information Om inte den äldre själv, dennes anhöriga eller t ex sjukvården kontaktar kommunen får den äldre troligtvis ingen äldreomsorg och ingen information om vilken hjälp man kan få. Enligt socialtjänstlagen åligger det kommunerna att hålla sig informerade om otillfredsställda vårdbehov, men idag betonas i stället vikten av att försöka klara sig själv så länge som möjligt. Från flera håll har påtalats en risk att resurssvaga grupper kommer i

Biståndsbedömningen För att de äldre och deras anhöriga ska uppleva kvalitativt tillfredsställande möten med biståndsbedömaren är det viktigt att deras synpunkter och önskemål tas tillvara i biståndsbedömningen. En annan kvalitetsaspekt är att de äldre och deras anhöriga ska förstå varför beslutet blev avslag eller beviljande. Olika handläggare och olika kommuner gör helt olika bedömningar i likartade ärenden (Socialstyrelsen, 1996b; Amundberg, 1998). Detta kan knappast kallas god kvalitet. Det har konstaterats skillnader i biståndsbedömningen på mellan 50 och 60 procent mätt som variation mellan hög och låg tilldelning av hjälp vid samma vårdbehov (Lagergren m fl, 1998). I praktiken är det de praktiska behoven som bedöms och t ex behovet av en pratstund tas oftast inte längre upp i bedömningarna. Det ges få formella avslag. De flesta nekanden av ansökt behov sker genom en muntlig förhandling (Wahlgren, 1996). Få äldre känner till att de har rätt till skriftligt avslag och att få sitt ärende bedömt efter socialtjänstlagen och att det inte bara är kommunens riktlinjer som gäller.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 67

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

B Bender (1991) har jämfört hur hemtjänstassistenter i Stockholm gått tillväga när de genomfört behovsbedömningar enligt socialtjänstlagen.

De sökandens behov bedömdes olika beroende på var i Stockholm sökanden bodde samt beroende på hemtjänstassistentens utbildning, ålder, kön och yrkeserfarenhet. I ESO-rapporten ”Samhällets stöd till äldre i Europa” (DS 1999:61) framgår att Sverige är ett av de europeiska länder som har otydligast regler för äldreomsorgen, både när det gäller avgifter och vilka behov som de äldre kan förväntas få tillgodosedda. Mot denna bakgrund drar vi slutsatsen att det är viktigt att höja biståndshandläggarnas kompetens så att skillnaden i beslut inte beror på handläggaren och dennes utbildning, kön, ålder och attityder utan grundas på de äldres vårdbehov.

Rättigheter De äldre har rätt att få veta vad de kan kräva för hjälp från kommunen. För att leva upp till detta kvalitetskrav måste kommunerna ge en tydlig redogörelse för vad de utlovar/erbjuder och även ordna system för klagomålshantering (Svenska Kommunförbundet, 1999b; 1999d). Det handlar inte bara om att tydligt redogöra för vilken vård som går att få utan även om att olika vårdformer ska gå att jämföra.

Ett sätt att öka äldreomsorgens kvalitet är att öka äldre människors inflytande i samhället genom ett ökat deltagande i beslutsprocesser och en aktiv dialog mellan kommunen och t ex pensionärsföreningar (Svenska Kommunförbundet, 1999a). Här ligger dock en svårighet i att de flesta

vårdtagare har ett stort vårdbehov och kanske inte orkar vara aktiva i beslutsprocesser och frågan är om de anhöriga orkar? För att anhöriga ska kunna vara aktiva i dessa sammanhang behöver de kanske stöd.

Behov För att äldreomsorgen ska leva upp till krav på god kvalitet avseende vård och omsorg krävs att den vård och omsorg som de äldre får täcker den efterfrågan de har. Karaktären på hjälpen kan både avse sjukvårdsinsatser och huslig och social hjälp beroende på vilket behov den äldre har.

Idag är det framför allt de allra mest vårdkrävande som får hjälp i äldreomsorgens regi. Efter det att Ädelreformen infördes har de medicinska behoven ökat hos de äldre hjälptagarna samtidigt som läkarmedverkan minskat, framför allt inom de särskilda boenden som tidigare kallades sjukhem. Två nyliga studier visar att tillgängligheten till läkare har ökat för sjuksköterskor som behöver konsultera en läkare, men att direktkontakten mellan läkarna och de äldre inom äldreomsorgen inte har ökat (Socialstyrelsen, 2000a). Vårdtiderna har minskat inom den slutna vården och många skrivs ut till hemmet med ett kvarstående sjukvårds- och rehabiliteringsbehov samtidigt som läkarinsatsen inom hemvården för de äldre är liten och det nästan är omöjligt för äldre att få hembesök av läkare (Socialstyrelsen, 1998a). Det är en paradox att samtidigt som landstinget drar ner på den slutna och öppna vården på sjukhusen och större delen av de äldre förväntas få sin medicinska vård i hemmet så är läkarmedverkan i hemmet i stort sett obefintlig. Här saknas forskning

67

201336_Inlagan4

68

0-10-06

09.30

Sida 68

Att sörja för äldre

om vad detta innebär för de äldre. Får de äldre undermålig medicinsk vård i hemmet?

I ”Äldreuppdraget – slutrapport” diskuteras faran av att allt mer av äldreomsorgens resurser går till de mest vårdkrävande och att många äldre trots ett upplevt vårdbehov inte får hjälp (Socialstyrelsen, 2000a). Det gäller framför allt deras behov av service och social omsorg. Denna utveckling kan på sikt rubba de äldres, anhörigas och andras tilltro till välfärdsstaten (t ex Svallfors, 1994). Det kan också skapa ett större vårdbehov – om de äldre inte får sina sociala behov tillgodosedda kan det leda till sämre hälsa. Som exempel nämns att demens utvecklas lättare hos personer som saknar socialt nätverk. Benbrott och fallskador kan uppkomma som en konsekvens av att den ålderdomssvaga äldre inte får hjälp att handla och faller på väg hem från affären med tunga kassar. Sådana somatiska skador med påföljande sjukhusvistelser kan i sin tur leda till förvirringstillstånd.

Bemötande och etik Vilket bemötande får äldre personer? Ett svar får vi i utredningen ”Brister i omsorgen – en fråga om bemötande av äldre” (SOU 1997:51). De flesta äldre är nöjda med det bemötande de får, men i utredningen tas upp exempel på negativt bemötande från äldreomsorgspersonalen. I utredningen poängteras att de äldre har rätt att påverka mötet med äldreomsorgspersonalen, uttrycka och få tillfredsställt sina önskemål. Detta önskvärda bemötande får de inte alltid. Det förekommer att de äldre blir bemötta som objekt utifrån något slags

rättvisetänkande att alla äldre ska ges samma insatser enligt fastlagda rutiner.

Från bemötande är det inte långt till etik. Det finns många etiska dilemman och avvägningar som kan uppstå när anställd personal ger vård och omsorg till äldre. K Gynnerstedt behandlar i sin avhandling ”Etik i hemtjänsten” (1993) de etiska dilemman som hemvårdsassistenterna hamnar i när de dels är tjänstemän i en förvaltning, dels ska förmedla omsorg och omtanke till omsorgsmottagarna. I avhandlingen ”Att vara god och göra rätt.

En studie i yrkesetik och praktik” (1996) diskuterar G Silfverberg bland annat huruvida det går att beakta etiska dimensioner när de ställs i relation till gällande regler och föreskrifter. Äldreomsorgspersonalen väljer ofta att vara goda mot de äldre i stället för att följa reglerna, om det finns ett motsatsförhållande mellan reglerna och ”det goda”.

Enligt Silfverberg ger hennes studie belägg för att den enda riktlinjen som behövs för arbetet inom äldreomsorgen är flexibilitet samt att personalen har möjlighet och kraft att göra avsteg från reglerna. Hon menar att personalen behöver vissa dygder för att kunna handla medmänskligt, nämligen flexibilitet, lyhördhet, förmåga till dialog och integritet. Andra forskare ser balansgången mellan ansvaret för den andre och respekten för hennes självbestämmande och integritet som ett grundläggande etiskt dilemma i omsorgen. Inga principiella lösningar finns och vårdbiträdena själva beskriver just denna balansgång som svårhanterlig, vilket i sin tur är ett av skälen till att de behöver stöd av och möjlighet att diskutera med arbetskamrater, arbetsledare och organisationsföreträdare (Eliasson, 1995; Eliasson-Lappalainen, 1999).

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 69

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

Kontinuitet Kontinuitet framhålls i flera studier som viktigt för att en relation mellan personal och hjälptagare ska kunna etableras och bestå och leda till kvalitet i vården och omsorgen (t ex Gough, 1987; Ström, 1991). Med kontinuitet kan avses olika saker, vilket behandlas av P Ström som delar in kontinuitetsbegreppet i tre olika slags kontinuitet. Personalkontinuitet innebär att det är samma personal (eller känd personal) som kommer vid varje tillfälle. Det är en förutsättning för att vårdtagaren och personalen ska kunna bygga upp en relation till varandra. Omsorgskontinuitet är när samtlig personal i en grupp delar förhållnings- och arbetssätt gentemot vårdtagaren. Tidskontinuitet avser såväl hjälpens omfattning som när den ges.

Kontinuitet är också viktigt i betydelsen att ta tillvara kunskap och kompetens och föra den vidare till nyanställda. Det kan ske av arbetskamrater och/eller arbetsledning. Idag finns det inte alltid utrymme för sådan kontinuitet eftersom personalen måste samordna omsorgsplanering med akuta insatser.

ka akuta behov där personalen inte upplever att de har möjlighet att tidsmässigt utföra ett gott arbete (t ex Wahlgren, 1996).

Kvalitet i dagens äldreomsorg Det kunskapsläge vi presenterat visar både negativa och positiva faktorer som påverkar kvaliteten inom dagens äldreomsorg. Socialstyrelsen har också sammanfattat situation idag med bedömningen att även om Sverige hävdar sig väl jämfört med andra utvecklade länder när det gäller omfattning och kvalitet på äldreomsorgen finns det brister och ett behov att förbättra den svenska vården och omsorgen till äldre (Socialstyrelsen, 2000a). Man diskuterar bland annat den restriktivare tilldelningen av hjälp som innebär att ökade vårduppgifter överförs på anhöriga och andra närstående, och att en växande andel äldre blir utan hjälp. Fler äldre skrivs ut från sjukvården med kvarstående behov av sjukvård och rehabilitering, vilket inte äldreomsorgen har resurser till på alla orter.

Vad anser brukarna?

Tid Att kunna utföra ett gott arbete och ha tillräckligt med sammanhållen tid att göra det är en kvalitetsaspekt som både personal och de äldre har framhållit i flera studier (Thulin, 1987; Szebehely, 1995). Att kunna utföra en arbetsuppgift utan att stressa är nödvändigt om det ska kunna skapas en förtroendefull situation mellan den äldre och personalen, men i dagens slimmade organisationer handlar det ofta om att hårdprioritera mellan oli-

I de flesta undersökningar är brukarna/mottagarna inom äldreomsorgen mycket positiva (Sundström, 1999). Vanligen är dessa undersökningar kvalitetsmätningar med fasta svarsalternativ. En översikt av tio kommunala brukarstudier inom äldreomsorgen 1993–1997 visade att flertalet av brukarna är nöjda (Svenska Kommunförbundet, 1998b). De flesta i kategorin ”mest nöjda äldre” var de med minst vårdbehov och de ”minst nöjda” var de som hade störst vårdbehov eller få so-

69

201336_Inlagan4

70

0-10-06

09.30

Sida 70

Att sörja för äldre

ciala kontakter. I dessa studier var det oftast personalen och deras bemötande som tilldelades det högsta betyget. I studier som har upprepats med några års mellanrum är de äldre i senare studier något mer kritiska mot den hjälp de får.

I de flesta brukarundersökningar (kvalitetsmätningar) analyseras inte brukarnas kritiska synpunkter (Socialstyrelsen, 1998b). Det kan vara dessa synpunkter som är mest intressanta om man vill förbättra och utveckla vården och omsorgen till äldre. Undersökningarna relaterar inte heller antalet nöjda till arbetets villkor och organisation.

Man får veta om omsorgen förbättrats eller försämrats, men inte varför och inte vilka förhållanden som kan förklara saken och om de kan påverkas (Eliasson-Lappalainen & Szebehely, 1998).

Det finns dock forskning som också fokuserar på brister. I en undersökning om kvalitetsbrister inom äldreomsorgen ansåg brukarna att personalen har blivit mer stressad, att tjänsterna har blivit dyrare, att det är bristande personalkontinuitet, samt att personalen inte kommer på utlovad tid.

De förbättringar som brukarna tog upp var att personalen tagit ett ökat ansvar samt blivit kunnigare och mer engagerade (Svenska Kommunförbundet, 1998b).

När är alla nöjda?

Ett gott exempel på en strävan att leva upp till den vårdkvalitet som de äldre brukarna inom äldreomsorgen önskar sig är projektet ”Omsorgsgaranti inom äldreomsorgen” som Svenska Kommunförbundet (1999b) drivit. Orter som har medverkat är Lund, Helsingborg, Örebro och Örnsköldsvik. I exempelvis Lund hade det i enkäter

och träffar med brukare, anhöriga och personal framkommit missnöje med bristande personalkontinuitet och att personalen inte kom på regelbundna tider. För att möta detta missnöje togs omsorgsgarantier fram i samarbete mellan brukare, anhöriga, personal och representanter för pensionärsföreningarna. Omsorgsgarantin ger en konkret utfästelse avseende en bestämd kommunal service. Ett exempel är: ”När kommer personalen? När du får hemvård ska du få det på avtalad tid. Hjälpen ska ges på tider som passar dig. Avtalade tider ska hållas för att Du ska kunna planera din dag. Om Du är förhindrad att vara hemma på den avtalade tiden vill vi att Du meddelar oss i förväg. Om vi från vår sida blir försenade ska vi ringa i förväg och meddela detta. Blir vi mer än 30 minuter försenade ska Du kompenseras genom reducering av hemvårdsavgifterna med 50 kronor nästkommande månad” (Lunds kommun, 1999 s 8).

Många äldre önskar sig en äldreomsorg som ligger nära den traditionella modellen där vårdbiträdet har fasta hjälptagare och sammanhållen tid hos var och en. Men idag har många äldre omsorgstagare ett stort vårdbehov och det är knappast möjligt att de kan få all hjälp av endast ett vårdbiträde. Den äldre kan behöva hjälp olika tider på dygnet och dessutom hjälp från olika personalkategorier med olika kompetens. I Lund arbetar hemvården i arbetslag som består av vårdbiträden, undersköterskor, hemtjänstassistenter, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och kuratorer. I omsorgsgarantin utlovas dock den äldre att i huvudsak möta sin kontaktperson och utöver det högst fem vårdbiträden eller undersköterskor på dagtid (Lunds kommun, 1999).

Att arbeta fram tydliga utfästelser och försöka

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 71

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

hålla dem kan vara en väg att få nöjda vårdtagare.

Ett problem kvarstår dock – alla är förstås inte nöjda med just sin kommuns utfästelser. Dessutom kommer det alltid att uppstå situationer som kommunen inte kunnat förutse och ge utfästelser om. Därför är det viktigt att personalen har en god kompetens så att de kan lösa den uppkomna situationen på ett sådant sätt att den äldre och dennes närstående blir nöjda och anser att äldreomsorgen är av god kvalitet.

Framtida utmaningar Nästa generations äldre är vana att i olika sammanhang ställa krav på samhället och kommer troligen även att göra det som pensionärer. Hur kan kommunerna möta dessa krav? Ett sätt är att kommunerna (som i exemplen ovan) ger tydliga utfästelser om vad äldreomsorgen kan bidra med och att man gör det möjligt att jämföra olika vårdformer.

Ett annat sätt att möta krav på god kvalitet är att utveckla brukarinflytandet. Det senare är också ett positivt sätt från välfärdsstatens sida att möta den oro som många blivande äldre har idag för att de inte ska få en god äldrevård. Detta rekommenderas av Långtidsutredningen (LU 1999/ 2000). Forskare har tidigare pekat på att många äldre oroar sig för framtiden och att exempelvis försäkringsbolag tagit upp en diskussion om behovet av försäkringar för att vara säker på att få vård och omsorg på äldre dagar med garanterad standard. Det har även förts en diskussion om en obligatorisk äldrevårdsförsäkring (Johansson, 1997). Även anhöriga kommer att ställa krav på fram-

tidens äldreomsorg eftersom de förväntas yrkesarbeta mer än tidigare. Om de anhöriga bor tillsammans med den vårdbehövande eller i närheten är de i behov av avlösning. Kvinnors förvärvsarbete i Sverige bygger delvis på att det går att få omsorg till barn, gamla och funktionshindrade skriver V Johansson (1996) i sin avhandling ”Vem gör vad, när och var?”. Vi vill dock tillägga att mycket av de anhörigas omsorg tillgodoses av maka/make eller sambo.

Sammanfattning Vi återvänder nu till syftet med denna kunskapsöversikt: Hur kan man tillvarata och utveckla kompetens och kvalitet inom äldreomsorgen? Sammanfattningsvis kan sägas att det redovisade kunskapsläget pekar mot att det kan ske när personalen får möjlighet att arbeta under sådana förhållanden att de kan använda och utveckla sin kompetens för att förbättra vården och kompetensen tillsammans med vårdtagarna. För att detta ska vara möjligt krävs att den personal som finns nära de gamla, oavsett om de har social eller medicinsk kompetens eller både och, får handlingsfrihet i arbetet av sin arbetsledning. Med handlingsfrihet avses inte fullständig frihet att lämnas ensam i svåra beslut (t ex Wahlgren, 1996). I stället menas en frihet som också innefattar stöd och hjälp av arbetsledare. Idag kan arbetsgrupper inom äldreomsorgen ha total frihet att organisera arbetet – men samtidigt får de inte resurser anpassade till det vårdbehov som måste mötas. Det innebär att de måste använda en stor del av sin arbetstid till att organisera om arbetet när någon arbetskamrat

71

201336_Inlagan4

72

0-10-06

09.30

Sida 72

Att sörja för äldre

är sjuk eller om vårdtagarna får ökade vårdbehov.

Denna typ av frihet att organisera sitt arbete själv leder till känslor av otillräcklighet och till stress och i förlängningen kan den anställde anse att det är omöjligt att arbeta kvar (Astvik & Aronsson, 1994).

Goda arbetsvillkor kräver förutom inflytande också tillräckligt med tid att utföra ett bra arbete.

För att skapa dessa goda förutsättningar behövs stöd av arbetsledningen. Arbetsledningen behöver i sin tur få möjlighet att utveckla sin kompetens i arbetsledning. Det måste finnas balans mellan de arbetskrav som ställs på personalen och personalens resurser och kompetens. Idag – och kanske i ännu högre grad i framtiden – förväntas äldreomsorgspersonalen behärska service- och omsorgsarbete, sjukvårdsinriktat arbete samt socialpedagogiskt arbete. Detta ska de kunna ge till alla kategorier av vårdtagare inom äldreomsorgen med deras helt olika behov. Kraven på kompetens är således högt ställda.

Det finns olika sätt att minska kravnivån för den enskilda personalen eller för arbetsgruppen, och här har olika forskare föreslagit olika lösningar. Ett sätt är att arbetsgruppen, såsom man gjorde tidigare i den mer traditionella hemtjänstformen, arbetar med alla kategorier av hjälptagare med olika behov och att det finns möjlighet att få hjälp eller handledning (både när det gäller akuta behov och för mer långsiktig planering). Om det exempelvis gäller äldre med stora psykiska besvär ska det finnas möjlighet att få hjälp, antingen av särskilda personer eller av specialteam anställda inom äldreomsorgen eller team och personal från landstinget. Ett annat sätt att minska kravnivån för baspersonalen är att vissa arbetsgrupper får

utveckla generalistkompetens inom ett fält, t ex service och vård till missbrukare, där de bara arbetar med denna kategori men tar hand om hela deras omvårdnadsbehov. Det skulle kunna innebära att personalen i en sådan arbetsgrupp blir duktig på att utveckla både sina vardagskunskaper och mer teoretiska kunskaper om dessa vårdtagare för att möta hjälptagarna på bästa sätt.

I de flesta kommuner, kommundelar och distrikt är förmodligen den första modellen den mest realistiska. Det finns ju en fara med att det utvecklas alltför många specialistteam eftersom det kanske kan leda till att det inte blir någon kvar som vill eller kan arbeta med den ”vanlige” ålderdomssvage äldre. Den första modellen motsvarar dessutom socialtjänstlagens ambitioner om en helhetssyn inom äldreomsorgen.

Under tiden som vi arbetat med denna kunskapsöversikt har man i den allmänna debatten och forskarsamhället ytterligare fokuserat på vikten av att äldreomsorgens personal får möjlighet att ge god vård och att det för framtiden är nödvändigt att äldreomsorgen attraherar de grupper som kan bli framtidens personal. Denna diskussion vill vi belysa med ett citat av slutorden i ”Äldreuppdraget – Slutrapport” från Socialstyrelsen (2000a): ” Om inte äldreomsorgen präglas av utveckling av innehåll och kvalitet, kommer den heller inte att bäras upp av medarbetare som har kompetens och engagemang som kännetecknar god vård. För att utveckla äldreomsorgen i framtiden måste vårdpersonalen vara befriade från att bära ansvaret för att i kontakten med den äldre vara de som ytterst ska effektuera en krympande offentlig äldreomsorg. Frågan om äldreomsorgens framtida finansiering måste därför lyftas från vårdpersonalens axlar och lösas i annan ordning och former. ”

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 73

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

Hur kan vi då bäst sammanfatta den kunskap som finns om vilken kompetens personalen behöver för att kvaliteten inom äldreomsorgen ska bli god och hur ska kompetensutvecklingen ske? Vi väljer att sammanfatta kunskapsläget med ett citat från W Astvik och G Aronsson. Citatet avser så kallade boendestödjare som arbetar med psykiskt sjuka men i modifierad form bör det kunna gälla även betydligt fler verksamheter inom den kommunala äldreomsorgen: ”För det första behövs en tillgänglighet av mer eller mindre akut slag, att hemtjänsten kan nå de olika specialisterna när osäkerhet eller oklarheter uppstår. Det gäller frågor där psykiatrisk, psykologisk och medicinsk kompetens behövs. För det andra handlar det om en mer generell kompetensutveckling vad gäller olika sjukdomar och handikapp, bemötande och etik, människosyn, omsorgsideologi och arbetsmetoder. För det tredje kräver arbetet, som ju bygger på nära relationer mellan personal och klient, en kontinuerlig handledning som ger utrymme för reflektioner vad gäller egna känslor, upplevelser och reaktioner liksom diskussioner kring arbetsmetoder, förhållningssätt och etik. Sist men inte minst krävs möjligheter för ett ömsesidigt kunskapsutbyte och samverkan mellan hemtjänsten och boendestödjarna och andra professioner i vård- och omsorgsnätverket.” (Astvik & Aronsson 2000 s 41).

Ytterst handlar det om vilka resurser samhället vill satsa på de äldre och deras vård och omsorg.

Vilken syn kommer man att ha på de äldre och kommer äldreomsorgen att bli ett högprioriterat eller lågprioriterat område inom den svenska välfärdsstaten? Om äldreomsorgen blir ett prioriterat område och om man satsar på att skapa ovanstående ideala arbetssituation finns det förutsättningar att lösa kompetensbehov, kvalitet och personalförsörjning inom äldreomsorgen i framtiden.

1 Ädelreformen (1992) innebar att större delen av den tidigare äldrevården som funnits inom landstingets ansvarsfält överflyttades till kommunen. Alla boenden för äldre benämndes ”särskilt boende”: sjukhem, servicehus/lägenheter, ålderdomshem och gruppboenden. I vården på de särskilda boendena fick kommunerna vårdansvaret upp till och med sjuksköterskenivå. Hemsjukvården och hjälpmedelshanteringen fick dock kommunerna och landstingen själva förhandla om vem som skulle vara huvudman för. Med Ädelreformen infördes också ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård.

Handikappreformen (1994) innebar att funktionshindrade personers inflytande över sina hjälpinsatser stärktes. Detta reglerades genom att två nya lagar infördes, LSS (lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade) och LASS (lagen om assistansersättning). När reformen infördes blev kommunerna ansvariga för ytterligare en verksamhet genom att huvudmannaskapet för omsorgen av utvecklingsstörda övergick från landstinget till kommunen. Samtidigt avvecklades vårdhem och specialsjukhus för utvecklingsstörda och dessa personer flyttade ut i öppnare vårdformer.

Psykiatrireformen (1995) innebar att kommunerna fick ansvar för att erbjuda lämpliga boendeformer och stödinsatser i hemmet och att samordna övriga insatser som individer med omfattande psykiskt funktionshinder behöver. Det infördes också ett betalningsansvar för kommunerna för de personer som efter tre månaders sammanhängande vårdtid bedömdes vara färdigbehandlade inom psykiatrin.

2 Enligt hälso- och sjukvårdslagen, HSL, (§ 31) ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Enligt socialtjänstlagen, SoL, (§ 7 a) ska socialtjänstens insatser vara av god kvalitet och uppgifterna ska utföras av personal med lämplig utbildning och kvalitet och all verksamhet ska kvalitetssäkras (enligt tillägg i socialtjänstlagen 1998).

3 Med anhörig avses familjemedlem eller nära släkting. Närstående är en person inom eller utom hushållet som har en nära relation till omsorgstagaren.

4 Socialstyrelsen har i sitt underlag till vårdprogram för livets slut lyft fram följande tre kännetecken för att definiera livets slutskede: 1 Att diagnosen är rätt ställd. 2. Att det vid en korrekt diagnos inte längre med hjälp av till buds stående medel går att bota sjukdom eller förbättra prognosen. 3. Att döden är att vänta inom en relativt kort tid, dvs inom dagar eller veckor.

5 Rosmari Eliasson-Lappalainen har beskrivit några av sina egna mycket positiva erfarenheter av KVH i Hässleholm i en introduktion till boken ”Traditionellt, modernt och postmodernt kring döden” av Jan Magnusson (2000), Lund: Studentlitteratur.

6 Se t ex Gough, 1987; Thulin, 1987; Eliasson red 1992 och 1996; Aronsson m f l, 1995; Bergh, 1993; Szebehely, 1995; Ström, 1997; Eliasson-Lappalainen & Szebehely, 1998; Nordström, 1998; Olsson & Ingvad, 1998; Gustafsson, 1999.

73

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 74

74

Källförteckning Amnå E red (1995) Medmänsklighet att hyra? Åtta forskare om ideell verksamhet. Sköndalsinsitutets särtrycksserie nr 1. Stockholm: Ersta Sköndahl högskola.

Amundberg C (1998) Biståndsbedömningen och handläggningen i äldreomsorgen. Stockholm: Kommentus.

Andersson A & Levin L-Å (1998) Sjukvård i hemmet en litteraturgenomgång. Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi. 1998:4.

Andersson L (1993) Äldre i Sverige och Europa. Resultatet från en Eurobarometer. Ädel-utvärderingen 93:4.

Stockholm: Socialstyrelsen.

Andersson L & Johansson L (1996) ”Äldres behov av och inställning till hjälp och vård”. I: Ädelutvärderingen 96:6. Stockholm: Socialstyrelsen.

Anell A, Edebalk PG & Svensson M (1999) ”Resursfördelning och finansiering.” I: 2000-talets äldrevård och äldreomsorg. Spri-rapport nr 491. Stockholm: SPRI. Anttonen A (1990) ”The Feminization of the Scandinavian Welfare State”. I: L Simonen, red: Finnish Debates on Women´s Studies. University of Tampere.

Aronsson G, Astvik W & Thulin A-B (1998) Home-care Workers: Work Conditions and Occupational Exclusion. A Comprasion Between Carers on Early-Retirement and Regular Pensions. Home Health Care Service Quartey. Vol 17 (2) 71–91.

Astvik W & Aronsson G (1994) ”Hälsomässiga, psykologiska och organisatoriska aspekter på vårdbiträdesarbetet i hemtjänsten.” I: red: Aronsson G, Astvik W, Kilbom Å, Nygård C-H, Petersson NF & Torgén M Vårdbiträde i öppen hemtjänst och vid servicehus.

Skriftserien Arbete och hälsa. Stockholm: Arbetsmiljöinstitutet.

Astvik W & Aronsson G (2000) Specialister eller generalister? Arbetsvillkor och omsorgskvalitet i hemtjänstoch boendestödsverksamheter. Skriftserien Arbete och Hälsa 2000:2. Stockholm: Arbetslivsinstitutet.

Batljan I & Lagergren M (2000) Kommer det att finnas en hjälpande hand? LU 1999/2000 bilaga 8. Långtidsutredningen. Stockholm: Finansdepartementet.

Bauman Z (1989): Auschwitz och det moderna samhället. Göteborg: Daidalos.

Aronsson G (1989) Dimensions of control as related to work organization, stress and health. International journal of health service. Vol 19 (3) 459–468.

Bender B (1991) Pensionärslotteriet? Behovsbedömning inom hemtjänst. FoU-rapport 1991:2. Forsknings- och utvecklingsbyrån, Stockholms socialförvaltning.

Aronsson G & Astvik V, Freed Solfeldt M & Svensson L (1995) Kvalitet genom inflytande. Om förändring och utveckling i hemtjänsten. Stockholm: Arbetslivsinstitutet.

Bender B (1993) Ideal och verklighet. Debatten om professionalisering inom äldreomsorgen. FoU rapport 1993:21. Forsknings- och utvecklingsbyrån, Stockholms socialförvaltning.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 75

75

Bengtson G (1985) Vad vet vi om äldres liv och omsorgsarbetets villkor. FoU-rapport nr 5, Stockholms socialförvaltning.

DS 1999:5 Sämre för mig – bättre för oss. En alanalys av pensionärers ekonomiska situation under 1990-talet.

Socialdepartementet. Stockholm: Fakta info direkt.

Berg E (1994) Det ojämlika mötet. En studie av samverkan i hemvården mellan primärkommunens hemtjänst och landstingens primärvård. Tekniska högskolan i Luleå: Institutionen för arbetsvetenskap. (akad. avh.)

DS 1999:44 Den ljusnande framtid är vård. Om vård och omsorg – en arbetsmarknad i utveckling. Rapport från komissionen för rekrytering till vård och omsorg.

Stockholm: Fakta info direkt.

Bergh A (1993) Mänskligt, kvinnligt, manligt – En etnologisk studie av mötet mellan vårdbiträden och gamla i deras hem och vid sjukhemsavdelning. FOU-rapport 1993:16. Forskning- och utvecklingsbyrån, Stockholms socialförvaltning.

DS 1999: 61 Samhällets stöd till äldre i Europa. ESOrapport. Finansdepartementet. Stockholm: Fakta info direkt.

Blomberg S, Edebalk PG & Petersson J (1999) Äldreomsorg utan service – en framgångsrik strategi? Meddelande från Socialhögskolan 1999:1. Lunds Universitet: Socialhögskolan.

Boklund A (1995) Olikheter som berikar? – möjligheter och hinder i samarbetet mellan socialtjänstens äldreoch handikappomsorg, barnomsorg samt individ- och familjeomsorg.Rapport i socialt arbete nr 71 – 1995.

Stockholms Universitet: Institutionen för socialt arbete.(akad.avh) Borgert L (1993) Kvalitetssäkring inom hälso och sjukvård. Ett modefenomen? Uppsats presenterad vid konferensen ”Kvalitet i kommuner och landsting” i Göteborg.

Burson-Marsteller/GfK Sverige AB (1998) Upplevelser och erfarenheter från arbete inom äldrevård och omsorg. En kvantitativ undersökning. Lund.

Christensen K (1999) ”Computerbruk og omsorgsarbeid – lar det seg forene?” I: Thorsen K & Waerness K (red); Blir omsorgen borte. Olslo: Gyldendal.

Daatland S O red (1997) De sista åren, Eldreomsorg i Skandinavien 1960–95. NOVA-rapport 22/1997. Oslo: NOVA.

DSF/FRN (1989) Forskning om äldre. Förslag från FRNs och DSFs utredningsgrupp inom äldreforskningsområdet. Stockholm: Delegationen för social forskning och Forskningsrådsnämnden.

Due Pernille (1991) ”Enlige, gamle kvinder: Et proletariat med et starkt socialt netvaerk” I Helset A red: Gamle kvinner i Norden – deres liv i tekst og tal. Rapport 6/1991 Oslo, Norsk gerontologisk institutt.

Edebalk P G, Ingvad B & Samuelsson G (1992). Kvalitet i social hemtjänst – några svenska erfarenheter. Rapport VI:4, Lund: Gerontologiskt centrum.

Edebalk P G, Samuelsson G & Ingvad B (1993) Hur pensionärerna rangordnar kvalitetsegenskaper i hemtjänsten i hemtjänsten. Nordiskt socialt arbete 1993 s 41–55.

Eliasson R m fl (1984) Att arbeta inom äldreomsorgen, att vara pensionär och att möta varandra. FoU-rapport nr 3, Stockholms socialförvaltning.

Eliasson R, red: (1992) Egenheter och allmänheter. En antologi om omsorgen och omsorgens villkor. Lund: Studentlitteratur.

Eliasson R (1995) Forskningsetik och perspektivval. (omarbetning av 1:a utgåvan 1987) Lund: Studentlitteratur.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 76

76

Eliasson R, red (1996) Omsorgens skiftningar. Begreppet, vardagen, politiken och forskningen. Lund: Studentlitteratur.

Franssén A (1997) Omsorg i tanke och handling. En studie av kvinnors arbete i vården. Lund: Arkiv. (akad.avh.)

Eliasson-Lappalainen, R & Motevasel I (1997) ”Ethics of Care and Social Policy”, Scandinavian Journal of Social Welfare, 3 (6) 189–196.

Fries J-F (1980) Aging, natural death and the compression of morbidity. The new England journal of medicine. 1980; 303 (3): 130–135.

Eliasson-Lappalainen R (1999) ”Etik och moral i äldreomsorgens vardag”. I: Christensen C & Syltvik L, red: Omsorgens forvitring. Bergen: Fagboksforlaget.

Gaunt D (1996) Etnicitet, åldrande och hälsa. Introduktion till ett nytt forskningsfält. Socialmedicinsk tidskrift nr 7–8 1996.

Eliasson R & Thulin A-B (1989) Psykiska påfrestningar i hemtjänsten. Socialmedicinsk tidskrift 5–6/89, 245– 254.

Gilligan C (1982) In a Different Voice. Cambridge: Harvard University Press.

Eliasson-Lappalainen R & Szebehely M (1998). ”Omsorgskvalitet i svensk hemtjänst – hotad eller säkrad av att mätas”. I: Lappalainen R & Szebehely M red: Vad förgår och vad består? En antologi om äldreomsorg, kvinnosyn och socialpolitik. Lund: Arkiv förlag.

Eliasson-Lappalainen R (2000) ”Introduktion”. I: Magnusson J; Traditionellt, modernt och postmodernt kring döden. Lund: Studentlitteratur.

Ellström P-E (1996) Arbete och lärande – förutsättningar och hinder för lärande i dagligt arbete. Stockholm: Arbetslivsinstitutet.

Evertsson L & Johansson S (1995) Hemtjänst och hemsjukvård. En kunskapsöversikt. Stockholm: Arbetsmiljöfonden.

Fahlström G (1999) Ytterst i organisationen. Om undersköterskor, vård och sjukvårdbiträden i äldreomsorg. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap.

Uppsala Universitet: Enheten för socialmedicin. (akad. avh.)

Finch J & Groves D (1983) A Labour of Love: Women, Work and Caring. London: Routledge & Keagan Paul.

Forsell E (1999) Äldres död. Anhöriga och personalen berättar. Sköndalsinstitutets skriftserie, nr 13. Stockholm: Ersta Sköndal.

Gough R (1987) Hemhjälp till gamla. Rapport nr 1954.

Stockholm: Arbetslivscentrum.

Gustafsson G (1999) En omsorgstriad. Om relationen mellan omsorgsmottagare, vårdbiträden och hemtjänstassistenter. Göteborgs Universitet: Institutionen för socialt arbete. (akad.avh).

Gynnerstedt K (1993) Etik i hemtjänsten. Lund: Studentlitteratur. (akad.avh.)

Hagström T (1991) Ungdomars livsstilar – arbetslivets krav. En forskningsöversikt. Vetenskaplig skriftserie: Arbete och hälsa. Stockholm: Arbetsmiljöinsitutet.

Hammarström G (1998) Offentlig eller privat finansiering. Socialvetenskaplig tidskrift nr 4.

Hansson J-H; Jegermalm M; Whitaker A (2000) Att ge och ta emot hjälp. Anhöriginsatser för äldre och anhörigstöd – en kunskapsöversikt. Sköndahlsinstitutets arbetsrapportserie nr 15. Stockholm: Ersta Sköndahl.

Hedin A (1996) Huset med den trasiga hissen. Tre olika perspektiv på Ädelreformen.Stockholm: Kommentus.

Heikkilä K (1994) Mer än halva livet – en studie om äldre finländska invandare i Stockholm. Forsknings och utvecklingsbyrån, Stockholms socialförvaltning.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 77

77

Henningsson L (1992) Fysisk träning av vårdbiträden i öppen vård och dess effekter på belastningsrelaterade besvär och sjukfrånvaro. Norsjö Kommun.

Jeppsson Grassman E (1994) Third Age Volunteering in Sweden. Sköndalsinsitutets skriftserie nr 2. Stockholm: Ersta Sköndal högskola.

Henriksson K & Kamienski K (1998) Finsk väntjänst.

Frivilligarbete bland äldre sverigefinländare i en svensk storstad. Rapport B XII:3, Lund: Gerontologiskt centrum.

Jeppsson Grassman E & Svedberg L (1999) Medborgarskapets gestaltning. Insatser i och utanför föreningslivet. I SOU 1999:84. Civilsamhället. Demokratiutredningens forskarvolym VIII.

Hjort – Aronsson C (1988) Hierarki eller nätverk? En rapport om hemtjänstassistenter och föreståndare vid servicehus i Örebro kommun. Skriftserie 40. Högskolan i Örebro.

Johansson A & Gustafsson L (1996) Psychiatric symptoms in patients with dementia treated in a psychogeriatric day hospital. International Psychogeriatrics 1996;8:645-658.

Holm U (1987) Empati. Att förstå andra människors känslor. Lund: Natur och Kultur.

Johansson L ( 1991) Caring for the next of kin. On informal care of the elderly in Sweden. Socialmedicinska inst, Uppsala universitet. (akad avh)

Honneth A (1992) Kampf um Anerkennung. Suhrkamp.

House JS, Kessler RC & Herzog AR (1990) Age, Socioeconomic Status and Health. The Milbank Quarterly 1990;68 (3):383–411.

Hugemark A (1994) Den fängslade marknaden. Ekonomiska experter om välfärdsstaten. Lund: Arkiv. (akad.avh).

Hölne M (1997) Bättre vård i hemmet för demenssjuka.

Socialmedicinsk tidskrift 1997 nr 6–7.

Höög J & Stattin M (1989) Förtidspensionärers yrkesbakgrund. Bilagedel A till huvudrapporten: Arbeten utsatta för hälsorisker, Arbetsmiljökommissionens kartläggningsgrupp. Stockholm: Allmänna förlaget.

Ingvad B & Olsson E (1999) Det känslomässiga utbytet och omsorgskvalitet. Socialvetenskaplig tidskrift nr 1/99.

Illich I (1975) Den omänskliga sjukvården. Stockholm: Aldus.

James N (1992) ”Care = organisation + physical labor + emotional labor”. Sociology of Health & Illness, 14 (4) 488–509.

Johansson L (1997) Äldreomsorgen före och efter Ädelreformen. Socialmedicinsk tidskrift 1997 nr 6–7.

Johansson S ( 1995) ”Introduktion” I: Johansson red: Sjukhus och hem som arbetsplats. Omsorgsyrken i Norge, Sverige och Finland. Stockholm: Bonniers.

Johansson V (1996) Vem gör vad, när och var? Omsorgens organiseringsformer i kommunerna och kvinnors och mäns omsorgsarbetsdelning.

Stockholm: Publica(akad.avh) Josefsson I (1991) Kunskapens former. Det reflekterande yrkeskunnandet. Stockholm: Carlssons förlag.

Karasek R & Theorell T (1990) Healthy Work: Stress, Productivity and the Reconstruction of Workning Life.

New York: Basic Books.

Lagergren E (1996) Äldres hjälpbehov och social hemhjälp. En jämförelse över tiden. Ädelutvärdering 1996:6. Stockholm: Socialstyrelsen.

Lagergren M & Johansson P-Å (1998) Are there differences in standard of care for elderly? A comparative study of assistance decisions in Stockholm. Scandinavian Journal of Social Welfare.1998; 7: 341–350.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 78

78

Lagergren M (1999) ”Genomgång av forskning avseende behov” I: 2000-talets äldrevård och äldreomsorg.

Spri-rapport nr 491. Stockholm: SPRI.

Nieminen-Kristofersson T (1992) Vänner, besökare, kontaktombud – om frivilligorganisationers insatser för äldre. Rapport 1992:5. Blekinge FOU-enhet.

Landstingsförbundet (1997) Undersökning av dödsplats för avlidna 1996. PM 1997.05.30

Nilsson-Motevasel I (2000) Män, kvinnor och omsorg – en studie av omsorg som begrepp och handling i mansoch kvinnodominerade yrken. Lunds universitet: Meddelande från Socialhögskolan. (akad.avh.)

Larsson P (1993) Kvalitet, arbetstillfredsställelse och produktivitet i hemtjänst för äldre. Forskningsrapport 93:1. Högskolan i Karlstad: Centrum för tjänsteforskning.

Larsson P (1996) Hemtjänsten ur tre perspektiv. En studie bland anställda och ledning. Göteborgs Universitet: Sociologiska institutionen (akad.avh.)

Larsson K (1998) Äldrepsykiatriska hemvårdsteamet på Östermalm / Lidingö. Rapport 1998:2. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.

Linde G 1996) ”Älvsjöhemmet – en särlösning”. I: Owe Ronström (red). Vem skall ta hand om de gamla?. FoUbyrån, rapport nr 1996:3. Stockholms socialförvaltning.

LU (1999/2000) Långtidsutredningen 1999/2000. SOU 2000:7. Stockholm: Fritzes.

Lunds kommun (1999) Din rätt till vård och omsorg – Hemvård.

Melin Emilsson U (1998) Vardag i olika världar. Om dementa och vårdbiträden på tre gruppboenden. Lund: Arkiv (akad.avh) Nationell tillsyn 1999:1 Resultatet av den sociala tillsynen 1998. Stockholm: Socialstyrelsen och länsstyrelserna.

Nergard T B (1989) Hjemmehjelperne i Oslo. En beskrivelse av hvem hjemmehjelperne er og hvordan de opplever jobben sin. Forskningsrapport nr 29. Oslo: Diakonhjemmets sosialhögskole.

Noddings N (1986) Caring. A Feminine Approach to Ethics & Moral Education. Berkley. University of California Press.

Nordin E (1997) Ett nedslag i Ädelreformens verklighet. Brist på läkarresurser största problemet. Stort ansvar har lagts på MASarna. Reportage: Läkartidningen 1997; 94; 9.

Nordström M (1998) Yttre villkor och inre möten, hemtjänsten som organisation, Nr 68. Göteborgs universitet: Sociologiska institutionen. (akad.avh.)

Nordström M (2000) Hemtjänsten. Organisering, myndighetsutövning, möten och arbete. Lund: Studentlitteratur.

Nordöstra Skånes sjukvårdsdistrikt (2000) Förslag dokumentansvariga mm Samarbetsavtalet.

Odén B (1985) De äldre i samhället – förr. Fem föreläsningar. Arbetsrapport 22 i projektet ”Äldre i samhället – förr, nu och i framtiden”. Uppsala universitet: Sociologiska institutionen.

Odén B (1998) ”Omsorgsetik och kvinnosyn: ett historiskt perspektiv”. I: R Eliasson-Lappalainen & M Szebehely, red: Vad förgår och vad består? Lund: Arkiv förlag.

Olsson E & Ingvad B (1998) Organisationsprocesser och kvalitet i hemtjänsten. Delrapport i projektet ”Omsorgsrelationer, organisationsförändringar och kvalitet i hemtjänsten”. I: Edgren-Schori M, red; Forsa-symposium, 18–20 september 1997. Stockholms universitet: Institutionen för socialt arbete, Socialhögskolan.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 79

79

Petersson N F (1994) ”Ergonomiska aspekter på lokaler och utrustning inom vårdbiträdesarbetet. En översikt”. I: red: Aronsson G, Astvik W, Kilbom Å, Nygård C-H, Petersson NF & Torgén M Vårdbiträde i öppen hemtjänst och vid servicehus. Skriftserien Arbete och hälsa. Stockholm: Arbetsmiljöinstitutet Ponzio S (1996) Äldre och invandrare. Gamla italienare och assyrier/syrianer i Stockholm. FoU-rapport nr 1996:18. Stockholms socialförvaltning.

Qvarsell R (1991) Vårdens idéhistoria. Stockholm: Carlssons.

Regeringens prop. 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Stockholm.

Richard E (1997) I första linjen. Arbetsledares mellanställning, kluvenhet och handlingsstrategier i tre organisationer. Lunds Universitet: Sociologiska institutionen (akad.avh).

Rinnan T (1994) Arbetsvillkor inom stödverksamhet för psykiskt störda och missbrukare. FoU-rapport 1994:7. Forsknings och utvecklingsbyrån, Stockholms socialförvaltning.

Rinnan T & Sylwan U (1994) Hjälparens utsatthetPsykiska påfrestningar i social omsorg. Natur och kultur.

Silvferberg G (1996) Att vara god och att göra rätt. En studie i yrkesetik och praktik. Nora: Bokförlaget Nya Doxa. (akad.avh.)

Slagsvold B (1995) Mål eller mening: Om å måle kvalitet i aldersinstitusjoner. NGI rapport 1/1995 Oslo: Norsk Gerontologisk Institutt. (akad.avh) Socialdepartementet (1998) Välfärdsfakta social - sammanställning av fakta/nyckeltal inom välfärdsområdet.

Stockholm: Socialdepartementet.

Socialdepartementet (1999) Välfärdsfakta social - sammanställning av fakta/nyckeltal inom välfärdsområdet.

Stockholm: Socialdepartementet.

Socialstyrelsen (1994) Hemma på äldre da´r. Ädelutvärderingen 1994:17. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1995) Kartläggning av demensboende.

Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1996a) Ädelreformens slutrapport. Ädelutvärdering 1996:2. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1996b) Äldreomsorg under omprövning. SoS-rapport 1996:23 Socialstyrelsen (1997 a) Folkhälsorapport 1997. Stockholm: Fritzes. (SoS-rapport 1997:18).

Sachs L (1980) Gamla invandrare i Sverige – en probleminventering. Äldreomsorgsprogrammet. Rapport nr 6. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1997 b) Psykisk sjukdom hos äldre. Äldreuppdraget 1997:9. Stockholm: Socialstyrelsen.

Samuelsson G (1986) Varför servicehus? En litteraturstudie om kategoriboende för äldre.

Socialstyrelsen (1997c) Äldre som tidigare haft hemtjänst. Äldreuppdraget 1997:3. Stockholm: Socialstyrelsen.

FoU-rapport nr 12, Stockholms socialförvaltning.

SCB (1999) Befolkningsstatistik 1999. Stockholm: Statistiska Centralbyrån.

Socialstyrelsen (1998 a) Äldreuppdraget. Årsrapport 1998. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:9.

Stockholm: Socialstyrelsen.

SFR (1999) Äldre och åldrande – ett nationellt forskningsprogram. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet.

Socialstyrelsen (1998 b) Ädelparadoxen – Sjukhemmen före och efter Ädelreformen. Äldreuppdraget 98:11.

Stockholm: Socialstyrelsen.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 80

80

Socialstyrelsen (1998 c) Inför döden. Äldreuppdraget 1998:14. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1998 d) Att utveckla anhörigstöd. SoSrapport 1998:9. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1998 e) Äldrehushåll under socialbidragsnorm. Äldreuppdraget 98:3. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1999a) Konkurrensutsättning och entreprenader inom äldreomsorgen. Äldreuppdraget 99:6.

Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1999b) Äldre född utomlands. En demografisk beskrivning. Äldreuppdraget 99:4. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1999c) ”Nöjda och trötta” Personalens och de anhörigas upplevelser av Hemsjukvård. Äldreuppdraget 99:2. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2000a) Äldreuppdraget – slutrapport.

Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2000b) Statistik- Socialtjänst. Vård och omsorg om äldre 1999. Stockholm: Socialstyrelsen.

Songur W (1996) Äldre invandrare i tre Europeiska städer – livsvillkor i ett jämförande socialpolitiskt perspektiv. FoU-rapport 1996:26. FoU-byrån, Stockholms socialförvaltning.

SOU 1992: 7 Kompetensutveckling – en nationell strategi. Slutbetäckande från kompetensutredningen. Arbetsmarknadsdepartementet. Stockholm: Allmänna förlaget.

SOU 1993:82 Frivilligt socialt arbetet. Kartläggning och kunskapsöversikt. Stockholm: Fritzes.

SOU 1995:58 Kompetens och kunskapsutveckling. Om yrkesroller och arbetsfält inom socialtjänsten. Stockholm: Fritzes.

SOU 1997:51 Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldre. Slutbetänkande från Bemötandeutredningen. Stockholm: Fritzes.

SOU 1999:66 God vård på lika villkor. Slutbetänkande av kommittén om hälso- och sjukvårdsfinansiering och organisation. HSU 2000. Stockholm: Fritzes.

SOU 2000:3 Välfärd vid vägskäl. Utveckling under 1990-talet. Delbetänkande/ Kommittén Välfärdsbokslutet. Stockholm: Fritzes.

SOU 2000:6 Döden angår oss alla: värdig vård vid livets slut. Delbetänkande från kommittén om vård i livets slutskede. Stockholm: Fritzes.

Styrborn (1994) Geriatric decision-making. A study of medical and organizational aspects of discharge planning. Uppsala Universitet: Medicinska fakultetet. (akad.avh) Ström P (1991) Organisationsförändringar i hemtjänsten. Ett försök att förändra organisationen tillsammans med personalen. Slutrapport nr 59/1991, Lunds universitet: Pedagogiska institutionen.

Ström P (1993) Integrering av hemtjänst och hemsjukvård i Trelleborg – Sammanfattning av rapport 1 i projekt ”Ädelreformen – Lokal utveckling och utvärdering i äldre och handikappomsorg” Opubl manus ur Evertsson & Johannson (1995).

Ström P (1997) Förändringsarbete och lärande. Om utveckling av förändringspraktik bland vårdbiträden i hemtjänst. Lund: Lund University Press. (akad.avh).

Sundström G (1996) Ojämställt på äldre da´r. Ädelutvärdering 1996:6 Stockholm: Socialstyrelsen.

Sundström G (1999) Behov av vård och omsorg. En kunskapsöversikt. Stockholm: Svenska Kommunförbundet.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 81

81

Sundqvist J & Johansson S-E (1997) Self reported poor health and low educational level predictors for morality: A population based follow up study of 39 156 people in Sweden. Journal of Epidemiology and Community Health 1997; 51 : 35–40.

Svallfors S (1994) Svenskarna och välfärdsstaten. Häften för kritiska studier, nr 2–3, 39–52.

Svanborg A m fl (1984) A Cohort Comparison of Functional Ability and Mental Disorders in Two Representative Samples of 70-Year-Olds. In: Senile Dementia, Outlook For the Future. Editors, Jean Wertheimer, Maurice Marois. New York: Liss, 1984.(Modern aging research 5).

Svedberg L (1996) ”Frivillighet som ideologiskt slagträ och faktisk verksamhet.” I: Ojämlikhet från vaggan till graven – på väg in i 273-samhället. FKF Fakta. Sköndahlsinsitutets särtrycksserie nr 4. Stockholm: Ersta Sköndahl.

Svenska Kommunförbundet (1999 c) Personal och kompetens i förändring. Stockholm: Svenska Kommunförbundet.

Svenska Kommunförbundet (1999 d) Invandrare en resurs i vården. Stockholm: Svenska Kommunförbundet.

Svensson M & Edebalk PG (1997) Privata entreprenörer inom svensk äldreomsorg. Aldring & eldre. 1997;14 (4):24–31.

Svensson T (1996) ”Subjektiva och objektiva hälsofaktorer”. I Ädelutvärdering 1996:6. Stockholm: Socialstyrelsen.

Szebehely M (1995) Vardagens organisering. Om vårdbiträden och gamla i hemtjänsten. Lund: Arkiv förlag. (akad avh) Szebehely M (1997) ”Om omsorg och omsorgsforskning”. I: red: R Eliasson Omsorgens skiftningar. Lund: Studentlitteratur.

Svenska Kommunförbundet (1998a) Äldreomsorgen?

En studie av barnskötares och postkassörers inställning till äldreomsorgsarbete. Äldreberedningen. Stockholm: Svenska Kommunförbundet.

Szebehely M (1998) ”Hjälp i hemmet i nedskärningstid – hemtjänstens och anhörigas insatser för gamla kvinnor och män.” I: Sandqvist A-M red: Åt var och en efter behov. Stockholm: Kommentus förlag.

Svenska Kommunförbundet (1998b) Förändringar av kvalitet och produktivitet i barnomsorgen, skola och äldreomsorg. 90-studier om 90-talet. Stockholm: Svenska Kommunförbundet.

Szebehely M (2000) ”Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya organisationsformer.” I: red: Szebehely M Välfärd, vård och omsorg. Forskarantologi från Kommittén Välfärdsbokslutet. SOU 2000:38.

Svenska Kommunförbundet (1998c) IT och Kommunerna. En översikt. En serie kunskapsöversikter från Svenska Kommunförbundet Nr 1.

Szebehely M & Eliasson (1991) Hemtjänsten i Sverige – Myter och statistik. Nordiskt socialt arbete. 1/91, 15–30.

Svenska Kommunförbundet (1999a) Vår Framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet Slutrapport från Äldreberedningen. Stockholm: Svenska Kommunförbundet.

Szebehely M, Lingsom S & Platz (1997) ”Hemhjälpsutveckling: Samma problem, skilda lösning?” I: red: Daatland SO De sista åren, Eldreomsorg i Skandinavien 1960–95.

Svenska Kommunförbundet (1999b) Omsorgsgarantier, äldreberedningen. Stockholm: Svenska Kommunförbundet.

201336_Inlagan4

0-10-06

09.30

Sida 82

82

Tengvald K (1995) ”Behov av resultatorienterad kunskapsutveckling i socialt arbete”, Bilaga 6 i Kompetens och kunskapsutveckling. Delbetänkande av Socialtjänstkommittén. SOU 1995:58.

Thorslund M (1991) Äldrevården i dag och i framtiden.

Socialmedicinsk tidskrift nr 7-8 1991.

Thorslund M (1996) Kvalitetsutveckling inom äldreomsorgen. Spri-rapport 0586–1691. Stockholm: SPRI Thorslund M (2000) 20 års erfarenhet av äldres flyttningar till service och vård. Äldreuppdraget 2000:4 Stockholm: Socialstyrelsen.

Thorslund M, Lundberg O & Parker M (1993) Klass och ohälsa bland de allra äldsta. Läkartidningen 90 (41) 3547–3553.

Thornstam L (1992) Den demografiska bomben och de nya kraven på den informella omsorgen – framtidshot eller myt. Aldring og eldre (2) 22–28.

Thorstam L (1993) ”Livsformer, åldrande och välbefinnande” I Waerness K, Ruth J-E, Thorstam L (red), ; Livslöp blant gamle i Norden. Rapport 1993:2:7–32.

Thulin A-B (1987) Arbetsförhållanden inom hemtjänsten. Forsknings- och utvecklingsbyrån. Rapport nr 1987:80. Stockholms socialförvaltning.

Torgén M, Nygård C-H & Kilbom Å (1994) ”Fysisk arbetsbelastning och dess relation till arbetskrav, fysisk funktionsförmåga och hälsa hos äldre vårdbiträden i hemtjänsten”. I: red; Aronsson G, Astvik W, Kilbom Å, Nygård C-H, Petersson NF & Torgén M (1994) Vårdbiträde i öppen hemtjänst och vid servicehus. Skriftserien Arbete och hälsa. 1994. Stockholm: Arbetsmiljöinstitutet.

Ungdomsbarometern 1997/98. Universuminstitutet.

Ungerson C (1990) Gender and Caring. Work and Welfare in Britain and Scandinavia.London: Harvester Wheatsheaf.

Ura 1999;5 Arbetsmarknaden för invandrare. Stockholm: Arbetsmarknadsstyrelsen.

Wahlgren I (1996) Vem tröstar Ruth? En studie av alternativa driftsformer i hemtjänsten. Stockholms Universitet: Företagsekonomiska institutionen. (akad.avh) Wallenberg J (1997) Kommunalt arbetsliv i omvandling. Styrning och självständighet i postindustriell tjänsteproduktion. Stockholm: SNS förlag.

Wimo A, Karlsson G, Sandman PO & Winblad B (1994) Vården av dementa – en tickande kostnadsbomb. Förändring av prevalens och kostnader 1980 – 2025. Rapport 1994:2, Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.

Waeren E & Steen B (1995) ”Äldre invandrares hälsa jämförd med svenskars, största skillnaderna av subjektiv karaktär”. Läkartidningen 92; 6.

Waerness K (1980) ”Omsorgen som lönearbete – en begreppsdiskussion. I: Kvinnovetenskaplig Tidskrift. 1 (3) 6–17.

Waerness K (1983) Kvinnor och omsorgsarbete. Ett kvinnoperspektiv på människovård och professionalisering. Stockholm: Prisma.

Waerness K (1984) ”The Rationality of Caring”. I: Economic and Industrial Democracy, 5 (2) 185–211.

Vår bostad (2000) Vi städar hos HSB medlemmar. Vår bostad nr 1. Öhlander M (1996) Skör verklighet. En etnologisk studie av demensvård i gruppboende. Stockholms universitet: Institutet för folklivsforskning.