7164-035-5 by Sveriges Kommuner och Landsting

Cancervård i Ständig Förbättring Erfarenheter av ett genombrottsprojekt för att förbättra cancervården

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas av projektledare Sonia Wallin tel: 08-452 77 13, e-post: sonia.wallin@skl.se Texterna i rapporten är skrivna av Evelyn Pesikan, e-post: evelyn.pesikan@swipnet.se och Carina Svensson, e-post: carina.svensson@skl.se Beställning av skriften kan göras direkt från förbundens webbplats: www.skl.se, tel: 020-31 32 30 eller via fax: 020-31 32 40 ISBN: 91-7164-035-5 Upplaga: 2 500 ex Produktion: Ordförrådet AB Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB Stockholm 2005

Förord

Av flera tunga anledningar är ett medvetet kvalitets- och förändringsarbete inom cancervården av största vikt för framtiden. För det första vet vi att demografiska förändringar (och i viss mån även en reell riskökning) kommer att leda till ett kraftigt ökat antal cancerfall fram till åtminstone tidshorisonten 2020. Samtidigt innebär den medicinska utvecklingen att allt fler diagnostiska och terapeutiska möjligheter kommer att ställas cancerpatienterna till buds, men sjukvårdsresurserna kommer inte att växa i takt med ökad cancerförekomst eller de medicinska innovationerna. Sammantaget gör detta att det år för år blir mer kritiskt att vi använder de resurser vi har på ett medvetet och välstrukturerat sätt för att med givna resurser skapa bästa möjliga cancervård för varje cancerpatient. För det andra vet vi att inom flera områden i cancervården finns ett gap mellan vad vi vet och hur vi gör. En väsentlig del av överlevnadsskillnader mellan olika sjukhus, regioner eller länder kan förklaras av hur cancerpatienterna de facto handläggs. Samtidigt vet vi att en förändring mot bättre omhändertagande både vad gäller vårdrutiner och bättre diagnostik och behandling leder både till förlängd överlevnad och till högre patienttillfredsställelse. I ljuset av dessa utmaningar är det mycket positivt att ett initiativ tagits för att sprida genombrottsmetoden inom cancervården. Genombrottsmetoden har prövats i många sammanhang och har fått en allt ökande genomslagskraft därför att det finns evidens för att den fungerar. Kärnan i metoden är mycket tilltalande: att minska gapet mellan kunskap och praxis på ett sådant sätt att man får medarbetarna med sig och att det faktiskt händer något, d v s förändringsarbetet stannar inte vid vackra visioner på institutionspapper som i längden bara blir hyllvärmare. Inte för inte har National Health Service i Storbritannien tagit genombrottsmetoden som det instrument som skall förbättra britternas cancervård.

Under arbetet som ordförande i ”Cancervård i ständig förbättring” har jag slagits av flera saker. Det finns i svensk cancersjukvård idag en stor mängd personer med en mycket stark vilja till förbättring av vården och en öppenhet att självkritiskt granska sin egen verksamhet för att bli bättre. Det finns på många ställen kraftfull kombination av kunnande och entusiasm som kan frigöras i förändringsarbete. Genombrottsmetodens små förändringscykler (PlanDo-Study-Act) innebär att verksamheterna genomlyses på ett mycket fruktbart sätt. Många gånger hittar teamen små, men oerhört viktiga steg som kan förbättras för att patienterna skall få en snabbare, säkrare och bättre vård. Bara t.ex. genom att fundera över av vem, när och hur en remiss hämtas för att rapportera över en patient från en enhet till en annan, kan ha en stor betydelse för att patienten får en kortare väntetid och garanterat träffar rätt person vid första mottagningsbesöket. Sist men inte minst har det upprepade gånger framgått vad vi ofta i ord säger, men i praktiken alltför sällan verkligen omsätter, nämligen för att ett förändringsarbete skall leda framåt så krävs ledningens ansvarstagande för och stöd till förändringsarbete fullt ut. Cancervården står inför stora utmaningar. För att möta dessa utmaningar och kunna ge varje patient den bästa vård som vårt sjukvårdssystem tillåter, så måste vi ständigt förbättra och förändra. Genombrottsmetoden är ett verksamt och möjligt sätt att driva förändringsarbete, en metod som kan adapteras till många olika situationer och som kan läras ut. Se dessa exempel som inspiration, föregångsexempel och låt dem bli starten på en mängd liknande projekt över hela landet. Lars Holmberg Ordförande i Genombrottsprojektet och Professor i klinisk cancerepidemiologi, Akademiska sjukhuset i Uppsala, Regionalt Onkologiskt Centrum

Innehåll

Sonia Wallin, projektledare: Inspiration och investering för bättre cancervård _______________________ 4 Områden i behov av förbättring ________________________________________ 7 Bröstcancerteamet, Sunderbyns sjukhus, Luleå: Kortare väntetid och minskad oro _____________________________________ 12 Gyncancerteamet, Universitetssjukhuset Örebro: Bättre samordning och ökad trygghet tack vare en ny ”bro” ___________ 18 Cytostatikateamet, Universitetssjukhuset MAS, Malmö: Nya remissrutiner ger patienten snabbare och tryggare vård ___________ 22 Leverteamet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg: Ökad livskvalitet tack vare bättre information _________________________ 26 Kolorektalteamet, Sahlgrenska US/Östra Sjukhuset, Göteborg: Helhetssyn och tvärprofessionellt samarbete nyckel till fungerande vårdkedja _______________________________________ 32 Bröstcancerteamet, Karolinska US/Södersjukhuset, Stockholm: Sanering av väntelistan gav ökad patientsäkerhet ______________________ 38 Genombrott Ett systematiskt och beprövat sätt att sprida kunskap och förändra praxis ___________________________________ 43 Expertgruppen ________________________________________________________ 49 Handledare ___________________________________________________________ 50 Teamen och deras kontaktpersoner ______________________________________ 51

Sonia Wallin, projektledare:

Inspiration och investering för bättre cancervård

Inget ont utan att det för något gott med sig. Upprepad negativ press om bristerna i svensk cancersjukvård var upprinnelsen till att Landstingsförbundet under 2003 tog initiativet till projektet Cancervård i ständig förbättring. – Det här projektet kanske inte kommer att förändra cancervården i grunden men det är en god början, ett bra sätt att visa hur man med ett systematiskt arbete kan åstadkomma förbättringar, säger projektledaren Sonia Wallin, sjuksköterska med gedigen erfarenhet av cancersjukvård och vårdutvecklingsfrågor. För att kunna förändra något måste man först veta hur situationen ser ut. Sonia Wallins första steg som projektledare blev därför att bjuda in en stor expertgrupp för att under en intensiv dag diskutera hur dagens cancersjukvård fungerar i praktiken – och vilka områden som kan och behöver förändras. – Gruppen på 23 personer bestod av några av landets främsta experter på cancer samt företrädare för tre stora patientorganisationer. I god tid före expertdagen hade jag skickat ut två frågor till deltagarna: • Vad anser du vara god cancervård? • Var anser du att gapet finns mellan kunskap/vetande och praxis? Svaren sammanställdes och låg sedan till grund för arbetet med att identifiera de områden som var i behov av förbättring (se separat text). – De områden vi gemensamt kom fram till blev en guide för de deltagande teamen. Det som blev tydligt var att det ofta finns stora

hack i vårdkedjan och att HELA processen måste förbättras. Socialstyrelsens utredning om cancervården som pågick samtidigt visade på samma sak, att det ofta saknas en helhetssyn på patienten. När det blev dags att bjuda in verksamheter från hela landet var intresset för att delta i projektet till en början ganska stort. – Drygt 50 verksamheter lämnade in en intresseanmälan men av en rad olika skäl blev det till sist bara 12 som verkligen kom med och 11 som fullföljde. Den vanligaste orsaken till att man inte fullföljde sin intresseanmälan var att man befann sig mitt i en omorganisation av verksamheten, men i många fall handlade det även om brist på sjuksköterskor och/eller pengar. Flera team stupade också på att det inte gick att få med en läkare i förbättringsteamet, det var nämligen ett av de viktigaste kraven för att få delta, berättar Sonia Wallin. Hon medger att hon blev förvånad över att inte fler nappade på erbjudandet att få delta i Genombrottsprojektet.

En investering för framtiden – Ett sådant här projekt ska ju ses som en investering, inte som en kostnad. Har man väl lärt sig metoden kan den nämligen användas till alla möjliga slags förändringar. Det svåraste i början av projektet var just att lära ut själva metoden till teamen och i några fall var det lite problem med mätningarna på grund av för få patienter. – Efter ett tag flöt det dock på bra och alla hittade snart många saker på hemmaplan som kunde förbättras. Att kunna testa förändringar snabbt och i liten skala är en av de stora fördelarna med Genombrottsmetoden. Det var också viktigt att klargöra för teamen att de förbättringar som genomfördes i första hand skulle vara till gagn för patienten. Att alltid ha patienten i centrum har gått som en röd tråd genom hela projektet. – Vi vet ju att alla i vården vill göra det bättre för patienten men det var ändå viktigt att kräva att målen skulle vara tydligt patientfokuserade. Och att nya rutiner också ska användas i praktiken, inte bara skrivas ned på ett papper. Det som är bra med den här meto-

den är att man tack vare mätningarna snabbt får VETA, och inte bara tro, om en förändring är en förbättring eller inte. Att metoden är så lätt att ta till sig och att förändringarna är i så liten skala att de inte blir särskilt ”hotfulla” tror hon är viktiga förklaringar till det engagemang som funnits i teamen. – Tack vare att man arbetat tvärprofessionellt har man lärt känna, och lärt sig mycket av, varandra. Jag tror att den förbättrade kommunikationen har lett till en ökad förståelse av det egna systemet, hur organisationen fungerar i stort.

Chefernas delaktighet viktig för projektet För att ytterligare markera hur viktigt det är med en helhetssyn om man vill åstadkomma varaktiga förändringar har också cheferna haft en särskild plats i projektet. – Eftersom vi vet hur viktiga de är för allt förbättringsarbete valde vi att involvera dem i projektet från början. I stället för att ha egna chefsdagar har de deltagit på alla tre Lärandeseminarierna, vilket varit mycket uppskattat. Genom att ge dem kunskaper om metoden har det blivit lättare för dem att förstå och stödja teamens arbete. Teamen är ju bara en del av organisationen, cheferna behövs för att kunna ”lyfta vissa stenar”. – Några av de viktigaste lärdomarna för ett lyckat förbättringsarbete tycks vara att ha stöd från ledningen, att avsätta tillräckligt med tid för att planera och genomföra förbättringarna och att se till att det är praktiskt möjligt att genomföra dem. Att ingå i ett större projekt och vara många team underlättar processen och innebär också ett större lärande, sammanfattar Sonia Wallin, som ser Cancervårdsprojektet som något av ett pilotfall. – Det är kanske bara myrsteg som har tagits, men jag tror och hoppas ändå att det är en inspirerande början på fortsättningen inom svensk cancervård.

Områden i behov av förbättring och exempel på mål för förbättringsarbete

Sverige ligger i världstopp när det gäller diagnostik, medicinsk behandling och resultat i termer av bot och överlevnad i cancersjukdom. Likväl finns det en stor förbättringspotential när det gäller det totala omhändertagandet av människor med cancer och deras närstående. Tillsammans med patientföreträdare och experter har vi identifierat förbättringsbehov inom områden som Kommunikation, Tillgänglighet, Kontinuitet, Helhetssyn samt Evidensbaserad utredning, vård och behandling. Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag under 2003 genomfört en utredning av väntetider, bemötande och personalförsörjning inom cancervården. Socialstyrelsens bedömning är att väntetider inom cancervården som regel är mycket korta både till primärvård och specialistvård. Allvarligaste problemet ur patientsäkerhetssynpunkt anses brister i remiss- och provsvarshantering vara. Att kunna se hela människan och inte diagnosen, visa respekt, empati och omtanke samt skapa relationer är hörnstenar som enligt Socialstyrelsen bör genomsyra alla kontakter inom vården, liksom patientens möjligheter att utöva medinflytande i sin vård och behandling. Dessa förändringsbehov har beaktats liksom de förbättringsmöjligheter som framkom vid Expertdagen den 14 oktober 2003 inför Genombrottsprojektet Cancervård i Ständig Förbättring, där några landets främsta experter inom området samt patientföreträdare deltog.

Kommunicera på patientens villkor Se, lyssna och tala med – inte till patienten – Patienten vill bli hörd, sedd och förstådd – Patienten ska i dialog få diagnosbesked samt informeras om vårdoch behandlingsalternativ. Detta skall gälla under hela sjukdomsförloppet

Dialog med patient och närstående om diagnos och prognos skall alltid ske i fysiska möten och i avskild miljö

Exempel på mål: • 95 % av diagnosbesked ska lämnas vid ett personligt möte Mått: Andel patienter som fått diagnosbesked i ett personligt möte • Alla patienter skall erbjudas att ta med närstående när diagnosbesked lämnas Mått: Andel patienter som erbjudits ha närstående med vid diagnosbesked

Planera och bemanna verksamheten utifrån patientens behov av tillgänglighet och kontinuitet Cancervården skall kännetecknas av: – ingen väntetid till första kontakten – en utredningsprocess, utan medicinskt omotiverad väntetid, som leder fram till korrekt diagnos – ingen medicinskt omotiverad väntetid till behandling – tillgång till olika kompetenser och vårdformer utifrån varje patients individuella behov – att patient och anhöriga under hela sjukdomsförloppet lätt kan komma i kontakt med den de vill, när de vill

9 Patientens behov av tillgänglighet och kontinuitet skall vara styrande för verksamhetens planering och bemanning

Tillgänglighet Exempel på mål: • Alla patienter skall vid behov även nattetid veta vart de skall vända sig Mått: Andel patienter som vet vart de skall vända sig vid behov nattetid • Alla patienter skall vid behov få kontakt med behandlande team samma dag Mått: Andel patienter som fått kontakt med behandlande team samma dag Kontinuitet Exempel på mål: • Under pågående utredning/aktiv behandling ska 8 av 10 planerade besök göras hos samma läkare/team • 90 % av patienterna ska veta vem (namn och telefonnummer) på ”hemmasjukhuset” som har ansvar för dem när de remitterats till annan enhet

Följ evidens och säkerställda rutiner för utredning, vård, behandling och rehabilitering – Utredning, diagnostisering, behandling och vård av patienter skall bygga på erkänd kunskap och praxis – Det svåra samtalet, ”brytpunktsamtalet”, skall alltid ske i ett personligt möte – Patienten skall kontinuerligt hållas informerad om sitt sjukdomsförlopp

10 Utredning, vård, behandling och rehabilitering skall baseras på evidens Rutiner för remisshantering, laboratorieprover och andra diagnostiska undersökningar skall säkerställas

Exempel på mål: • 90 % av alla patienter ska ha genomgått en i vårdprogram fastställd procedur för diagnostik • I de fall det finns fastställda riktlinjer/vårdprogram ska dessa alltid följas (100 %). Avvikelser från riktlinjer/vårdprogram ska alltid motiveras i journalen • Mål: Alla patienter som genomgår behandling skall ha en rehabiliteringsplan, i vilken patienten själv formulerat önskat mål med utgångspunkt från sina fysiska och psykiska förutsättningar. Mått: Andel patienter som har en rehabiliteringsplan inom (tidsfaktor) Mått: Andel patienter som nått sitt rehabiliteringsmål 6 månader efter avslutad cancerbehandling Symptombehandling Exempel på mål: • 90 % av patienterna som behandlas med cytostatika skall slippa illamående i direkt anslutning till behandling (akut illamående) • 100 % av patienterna skall tillfrågas om förekomst av smärta (under vårdtiden) • 90 % av patienterna skall ha fullständig smärtkontroll (t ex VAS < 3) under definierad vårdtid

Se medmänniskan – inte diagnosen – Se patienten som en hel människa med många olika behov t ex psykiska och existentiella – Skapa trygghet för patient och närstående genom psykosocialt stöd under hela sjukdomsförloppet

Gör patienten delaktig i vården t ex när det gäller val av olika behandlingsalternativ och den egna vården, inte minst när patienten vårdas på sjukhus Se patienten som en hel människa, inte en diagnos Beakta även de närståendes behov av stöd och delaktighet

Exempel på mål: • 90 % av patienter skall känna sig delaktiga i vård och behandling • 90 % av patienterna skall få skriftlig och muntlig information om rondbeslut och behandlingsplan • 90 % av patienterna skall uppleva att de har blivit bemötta med respekt • 90 % av patienterna skall uppge att de känner sig trygga med primärvårdens beslut

Bröstcancerteamet, Sunderbyns sjukhus, Luleå:

Kortare väntetid och minskad oro

BRÖSTCANCERTEAMET, SUNDERBYNS SJUKHUS, LULEÅ

Långa väntetider för återbesök. Oroliga telefonsamtal och onödiga läkarbesök på grund av bristande kommunikation med berörda enheter. Så såg vardagen tidigare ut för bröstcancerpatienterna på Sunderbyns kirurgklinik. Idag är väntelistan tom och patienterna så trygga och informerade att de inte längre behöver ringa ”i onödan”. – Tänk att så lite kan ge så mycket, säger vårdchefen Birgitta Ahlman om Genombrottsmetoden. För bara något år sedan var situationen för såväl bröstcancerpatienterna som personalen klart otillfredsställande. Väntetiden för återbesöken var orimligt lång. En första provmätning visade att 26 patienter var mer än tre månader försenade, men det fanns också exempel på väntetider upp till sju månader. – Under en period hade vi upp till 85 patienter som var försenade till sitt återbesök och detta skapade förstås en oro hos patienterna. En oro som visade sig i ett stort antal telefonsamtal till sjuksköterskorna som därmed blev ännu mer belastade. Genom att ge ST-läkare en kort utbildning och därefter låta dem ta hand om en del av återbesöken under handledning av en specialist har väntelistan nu krympt till att alla patienter får komma inom fastställd återbesökstid. Dessutom har man fört över lågriskpatienter som ingår i studier från läkar- till sjuksköterskemottagning. Ett annat problem var att PAD-svaren, det vill säga provsvaret från patologen som berättar vilken typ av tumör patienten har, ofta kunde dra ut på tiden.

Fakta om Bröstcancerteamet Syfte: Ökad tillgänglighet och trygghet för patienter med bröstcancerdiagnos vid undersökning och behandling och behov att komma på återbesök till kirurgmottagningen. Förändringar har testat och genomförts: • Minskad handläggningstid för analys av PAD, patologisk anatomisk diagnos, genom förbättrat samarbete med patologerna. Idag är svarstiden 14 dagar mot tidigare upp till 26 dagar. • Nya rutiner för uppföljning av bröstcancer har införts, vilket lett förbättrad information till patienterna om kommande uppföljning. • Bröstcancerkonferenserna har strukturerats upp och förbättrats, vilket lett till en bättre kvalitet av bedömning på inkomna remisser. • För att förbättra tillänglighet till tider på mottagningen har ST läkarna egen mottagning under handledning av specialist. • Standardiserade operationsjournaler, vilket frigör tid, som kommer såväl patienter som personal till del. • Sjuksköterska med egen mottagning av studie- och lågriskpatienter. • Förbättrad information vid besked om bröstcancerdiagnos genom komplement med skriftlig information. • Vid läkarbesök frågar alltid undersköterska läkare om patient ska komma på återbesök vid senare tillfälle. Tidigare har återbesök missats.

Teammedlemmar: vårdchef Birgitta Ahlman, överläkare Pia Näsvall, sjuksköterska Anette Gustafsson.

– Vi mätte och följde sammanlagt tolv PAD-svar och fann att det kunde dröja mellan fem och 26 dagar innan patienten fick svar. Bristande kommunikation gjorde att en del hann kallas till återbesök innan svaren var klara, vilket självklart är mycket olyckligt. Just väntan på PAD-svar är ofta den mest traumatiska perioden för den cancersjuke och därför bör tiden mellan operationen och detta besked vara så kort som möjligt.

BRÖSTCANCERTEAMET, SUNDERBYNS SJUKHUS, LULEÅ

• Informationsprogram innehållande fem träffar för bröstcanceropererade och strålbehandlade kvinnor

– Tack vare att vi genom det här projektet har medvetandegjort problemet och förbättrat kommunikationen mellan våra verksamheter är läget nu så gott som 100 procent bättre. Nu får i princip alla sina svar inom högst 14 dagar, säger en nöjd Birgitta Ahlman och tillägger att man på ett ganska tidigt stadium också beslöt sig för att låta den inhyrde onkologen från Umeå, som kommer en gång i veckan, enbart ägna sig åt bröstcancerpatienterna.

BRÖSTCANCERTEAMET, SUNDERBYNS SJUKHUS, LULEÅ

Projektet fortsätter av egen kraft I början av projektet fanns det en oro hos Luleå-teamet att detta bara skulle bli ytterligare ett förändringsarbete där man bara skulle sitta av tiden och sedan inte ha kraft att genomföra något i praktiken.Men det blev i själva verket precis tvärtom. – Detta är nog den enklaste och samtidigt den bästa förändringsmetod vi har prövat. Den är inte svår att förstå och framförallt är detta ett projekt som fortsätter av egen kraft. Har man väl börjat med den här typen av konkreta tester och mätningar kan man inte sluta. Vi har alla, inklusive läkarna och klinikledningen som också är med på spåret, kommit in i ett annat organisatoriskt tänkande och det dyker upp nya idéer hela tiden. Framförallt har alla tack vare teamarbetet fått en ökad förståelse för varandras arbetsuppgifter. Det är så mycket som kommer fram när man samlas regelbundet och pratar någon timme. Och det kostar ingenting annat än fysisk närvaro och sker inte på bekostnad av något annat. Genombrottsprojektet har medfört en översyn av hela flödet i verksamheten, allt från remisshanteringen till hur bröstkonferenserna ska vara utformade. – På bröstkonferenserna varje vecka deltar numera alla inblandade, det vill säga kirurger, onkologer, patologer, personal från mammografienheten samt bröstsjuksköterska, och man diskuterar patienterna både före och efter operationen, vilket är en klar kvalitetshöjning. I princip har alla rutiner setts över, strukturerats om och utvärderats. Kontaktsjuksköterskan Anette Gustafsson har till exempel ändrat sitt arbetssätt ganska radikalt under projektets gång.

Antal patienter som är försenade till återbesök Målet är 0 = alla ska få komma inom utsatt tid. 100

– Tidigare sprang jag flera gånger per dag till dagkirurgiska enheten för att träffa en neddrogad patient. Numera ringer jag i stället upp alla dagen efter operationen när de har lättare för att prata. Det är alldeles för lätt att tro att man vet vad patienterna tycker, men man vet ju faktiskt ingenting förrän man har frågat dem, säger hon och berättar att man skickat ut patientenkäter och börjat göra längre intervjuer. Målet, att 90 procent av patienterna ska vara nöjda, har uppnåtts med råge. – I senaste mätningen uppgav faktiskt 100 procent att de var nöjda. I tidigare mätningar upplevde många att doktorn hade för lite tid. Vi fick också veta att de efterlyste skriftlig information om sin sjukdom och vi har nu börjat förbättra informationsmaterialet. Ett annat nytt och mycket lyckat grepp, med syfte att minska arbetsbördan för bröstsjuksköterskan, är en speciell låda på kirurg-

BRÖSTCANCERTEAMET, SUNDERBYNS SJUKHUS, LULEÅ

05-jan

04-dec

04-nov

04-okt

04-sep

04-aug

04 -jul

04-jun

04-maj

04-apr

04-mar

04-feb

04-jan

BRÖSTCANCERTEAMET, SUNDERBYNS SJUKHUS, LULEÅ

Tack vare Genombrottsprojektet har alla fått en större förståelse för varandras arbetsuppgifter, anser Luleåteamet som består av Birgitta Ahlman (högst upp från vänster), Pia Näsvall, Anette Gustavsson, Elisabeth Karlsson. Från vänster längst ner Ann-Mari Lundström, Marianne Segerlund, Karin Norman.

mottagningen där sådana handlingar som kan tas hand om av receptionspersonalen kan läggas. – Det kan till exempel vara bokning av återbesök eller att skriva olika intyg. Att delegera den typen av administrativa uppdrag har visat sig fungera utmärkt. Det har avlastat oss betydligt och gett oss mer tid för patienterna, säger Anette Gustafsson.

Metoden sprider sig Den entusiastiska vårdchefen Birgitta Ahlman har av bara farten dragit igång ytterligare två genombrottsprojekt. – Vi har gjort om läkarnas scheman enligt den här metoden och därmed sparat både tid och pengar för såväl patienten som för landstinget. Och nu har vi startat ett projekt med journaldokumentation som ska ledas av en läkarsekreterare.

BRÖSTCANCERTEAMET, SUNDERBYNS SJUKHUS, LULEÅ

Den allra viktigaste lärdomen enligt Luleåteamet är att det går att åstadkomma stora förändringar med små medel. Inte så konstigt att även högsta sjukvårdsledningen i Norrbotten är entusiastisk: ”Inte visste jag att detta har gett ett så vansinnigt bra resultat” som en av klinikens överläkare uttryckte det. – Det är viktigt att hålla liv i detta och därför startar vi inom kort utbildning för övrig personal om projektmetodiken, avslutar Birgitta Ahlman.

Gyncancerteamet, Universitetssjukhuset Örebro:

Bättre samordning och ökad trygghet tack vare en ny ”bro”

GYNCANCERTEAMET, UNIVERSITETSSJUKHUSET ÖREBRO

Samma patienter, samma sjukhus men stora glapp i kommunikationen mellan kvinnokliniken och onkologen med otrygga patienter och långa väntetider som följd. Och vad passade bättre än att bygga en ”bro” mellan enheterna just i Örebro? Tack vare Genombrottsprojektet är gyncancervården nu mer samordnad. Behandlingstiden har kortats och patienterna behöver inte längre känna sig så splittrade. Varje år opereras ett hundratal patienter på Kvinnokliniken USÖ för gynekologisk cancer. Därefter får merparten efterbehandling i form av cytostatika och/eller strålning på Gynonkologiska kliniken (Gynonk) som ligger i en annan byggnad, bara ett stenkast ifrån Kvinnokliniken (KK). Men det stora problemet tidigare var inte det korta geografiska avståndet mellan klinikerna, utan bristen på samordning. – Förut var det som om vi befann oss på två olika planeter. I stället för att se det som en sammanhängande behandlingsperiod för en och samma sjukdom upplevde patienterna det som om de behandlades två gånger, på två helt olika kliniker, säger avdelningssköterskan Ingegerd Wilhelmsson. Eftersom klinikerna inte uppfattade patienten som gemensam, fick hon ibland genomgå samma undersökningar flera gånger, först på KK och sedan på Gynonk, med förlängda behandlingstider som följd.

Fakta om Gyncancerteamet Syfte: Att kvinnor med gynekologisk cancer, från inremitterande till kvinnokliniken Universitetssjukhuset Örebro (USÖ) till behandlingsstart på gynonkologiska kliniken USÖ ska få ett snabbt omhändertagande och känna sig välinformerade och trygga. Förändringar som genomförts: • En speciell låda för inkommande remisser till kvinnokliniken används. Den sjuksköterska som kallar till operation tittar i lådan varje dag och lämnar remissen för bedömning till ansvarig tumörkirurg, vilket har lett till snabbare handläggning. Tidigare gick remisserna till olika läkare för bedömning, även de som inte var i tjänst för tillfället, vilket medförde sena kallelser till läkarbesök. • Genom intensifierat samarbete med patologavdelningen har en effektivare handläggning av PAD-svar (patologisk anatomisk diagnos) lett till att bestämning av behandlingsform har snabbats upp. • Information till patienter på kvinnokliniken av sjuksköterska från gynonkologiska kliniken har påbörjats. Informationen ges nu både muntligt och skriftligt och telefonnummer till kontaktsjuksköterskor på de båda klinikerna lämnas.

Kortare behandlingstid – Vi vet att den svåraste tiden för en cancerpatient är tiden mellan diagnosbesked och operation så det gäller att göra den perioden så kort som möjligt. Och det får inte heller gå för lång tid mellan operation och cytostatika- eller strålbehandling. Det är viktigt att hålla dessa tider och vi upptäckte redan i början av projektet att vi hade klara brister i denna kedja. Målet som sattes upp av teamet var att hela behandlingstiden, från det att remiss inkommit till KK och till första besöket på Gynonk, inte skulle överstiga 63 dagar.

GYNCANCERTEAMET, UNIVERSITETSSJUKHUSET ÖREBRO

Teammedlemmar: sjuksköterska Ingegerd Wilhelmsson, sjuksköterska Wenche Järhede, bitr överäkare Luz Ladi.

GYNCANCERTEAMET, UNIVERSITETSSJUKHUSET ÖREBRO

Bättre kommunikation mellan klinikerna och bättre information till patien-terna är det viktigaste förändringarna för Örebroteamet. Från vänster Luz Ladi, Wenche Järhede och Ingegerd Wilhelmsson.

– Vi fortsätter att mäta och håller oss hittills inom ramen. Under projektets gång har vi infört en hel del förändringar. Numera har vi till exempel gemensamma ronder varje vecka och personal från Gynonk kommer hit för att träffa sina framtida patienter. Vi försöker också så långt det är möjligt att ha med någon sjuksköterska när patienten får sitt PAD-svar. För att spara ytterligare dyrbar väntetid för patienten har teamet också kontaktat patologavdelningen för att skynda på PAD-svaren. Detta för att kunna ställa diagnos och bestämma behandling så snabbt som möjligt.

Informationen har blivit bättre Det är inte bara kommunikationen mellan klinikerna som har blivit bättre, utan även informationen till patienten. I dag får alla ett dokument med beskrivning av vilka olika typer av behandlingar som kan bli aktuella på Gynonk och vilka tidsramar som gäller.

– Förut visste patienterna inte alls vad som skulle hända med dem när de lämnat KK. Nu informerar vi både muntligt och skriftligt i form av en informationsskrift och ett litet visitkort med namn och telefonnummer till kontaktsjuksköterskor på båda klinikerna. Våra mätningar visar att patienterna upplever en mycket större trygghet nu när de får ett grepp om hela behandlingen.

Också remisshanteringen har förändrats under projektets gång. Nu finns det en speciell låda för remisser till tumörteamet där alla misstänkta cancerfall ska läggas. – Denna låda gås igenom dagligen och planeringen för patienten påbörjas direkt. Förut kunde det hända att remisser blev liggandes alldeles för länge i någon rockficka eller ett postfack så detta är en stor förbättring, fortsätter Ingegerd Wilhelmsson. Bron mellan klinikerna håller med andra ord på att bli färdigbyggd, men teamet påpekar att ett så stort arbete inte görs på en kafferast. – Vi fortsätter att träffas regelbundet och letar ständigt efter nya förbättrade rutiner, för ett sådant här projekt tar ju aldrig riktigt slut. Genombrottsmetoden har gett oss ett bra redskap att jobba med, men det tar lång tid att utarbeta nya riktlinjer i en så stor organisation och det är ju först då som förändringarna blir permanentade. Det har också varit lite svårt att nå ut med information om vårt projekt till andra avdelningar. Det är också rutiner som måste ses över.

GYNCANCERTEAMET, UNIVERSITETSSJUKHUSET ÖREBRO

Speciell låda för remisser

Cytostatikateamet, Universitetssjukhuset MAS, Malmö:

Nya remissrutiner ger patienten snabbare och tryggare vård

CYTOSTATIKATEAMET, UNIVERSITETSSJUKHUSET MAS, MALMÖ

Cancerpatienter upplever ofta oro inför en kommande cytostatikabehandling. Frågorna är många och de allra flesta önskar att behandlingen ska komma igång så snart som möjligt. Genom att bland annat ändra remisshanteringen har Cytostatikateamet på UMAS både lyckats korta väntetiden och få patienterna att känna sig tryggare. – Jag trodde inte att vi skulle komma så långt så snabbt, säger projektledaren Peter Brodén. Cytostatikamottagningen, som är en del av Onkologiska kliniken på UMAS, är en av de största i landet med 6 000 behandlingar per år och cirka 25 medarbetare. Hit kommer cancersjuka som har ordinerats cytostatikabehandling – av många ansett som ett av de mest fruktade momenten under hela behandlingsperioden. Eftersom de flesta inte vet vad som väntar dem är rädslan för bland annat olika biverkningar ofta stor. Och att behöva gå och vänta länge på att behandlingen ska komma igång gör knappast oron mindre.

Första mål – att korta väntetiden – Tidigare var väntetiden mellan remissankomsten till Onkologen och första besöket här ungefär tre veckor, säger projektledaren Peter Brodén. Vårt första mål i projektet var därför att få ned tiden till två veckor samt att se till att alla nybesök sker här hos oss på mottagningen. Det var nämligen inte ovanligt att vi inte träffade ”våra” patienter på första besöket eftersom de hade bokats in på Onkologens allmänna mottagning. Något av det viktigaste i hela pro-

Fakta om Cytostatikateamet Syfte: Att patienter och närstående som kommer till cytostatikamottagningen upplever kontinuitet, trygghet, delaktighet och tillgänglighet i den utsträckning som de önskar. Förändringar som har testats och genomförts: • Daglig bevakning av klinikgemensam remissgenomgång så att samtliga remisser relaterade till cytostatikabehandling hanteras av cytostatikamottagningen. • Reserverad tid för konsultbesök. • Patient får vid första besöket träffa den sjuksköterska som kommer att vara ansvarig för omvårdnaden, ge de flesta behandlingar och vara patientens främsta kontakt. • Upprättande av behandlingsplaner tillsammans med patienten (ej genomfört av alla läkare)

jektet blev att ändra dessa rutiner så att patienterna från början får träffa de personer som kommer att följa dem under hela behandlingstiden, från första läkarbesöket till sista behandlingstillfället. För att klara detta mål gällde det att ”få fatt” i patienterna så snabbt som möjligt och då krävdes till att börja med en förändring av remisshanteringen. – Det är remissgenomgång varje morgon på Onkologen och den förändring som gjorts är att cytostatikamottagningen alltid har en representant med som tar med sig de remisser som är relaterade till cytostatika. Detta för att vi ska vara säkra på att få upp de nya patienterna hit, säger teamledaren/undersköterskan Barbro Wulff . Men för att verkligen klara av att ta emot alla nybesök inom två veckor reserveras nu första tiden för dessa patienter på läkarnas mottagningspass. För att ge patienterna kontinuitet medverkar även omvårdnadsansvarig sjuksköterska vid detta besök. Detta

CYTOSTATIKATEAMET, UNIVERSITETSSJUKHUSET MAS, MALMÖ

Teammedlemmar: avdelningschef Eva-Christin Kjellman, teamledare/ undersköterska Barbro Wulff, överläkare Martin Söderberg, projektledare Peter Brodén.

CYTOSTATIKATEAMET, UNIVERSITETSSJUKHUSET MAS, MALMÖ

Nu gäller det att hålla kvar förändringarna och inte falla tillbaka i det gamla anser Malmöteamet. Från vänster Martin Söderberg, Barbro Wulff, Peter Brodén, Eva-Christin Kjellman, Carina Nexbo.

krävde dock ändrade rutiner för sjuksköterskornas arbetssätt. Tidigare var de nämligen oftast upptagna med redan bokade behandlingar och därmed fanns det ingen tid för nybesöken. Med ständiga förseningar i hela kedjan som följd. – Två sjuksköterskor i gruppen har utarbetat ett nytt system som nu frigjort tid för de viktiga konsultbesöken som tidigare hade lägre prioritet och ofta ”drunknade” i det dagliga flödet.

Tryggheten är viktig Att patienten redan vid konsultbesöket ska få träffa den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan (OAS) var ett delmål i projektet som nu är uppfyllt till hundra procent. Det är hon som ger de flesta behandlingarna och det är till henne patienten ska vända sig med alla frågor. – Våra mätningar visar att patienterna upplever detta som en stor trygghet, fortsätter Peter Brodén. Hittills har mottagningen, på grund av bland annat personalbrist, inte riktigt klarat av målet att påbörja behandling inom en

vecka efter konsultbesöket. Idag kan det dröja upp till 10 dagar, men teamet fortsätter idogt att sträva mot hundraprocentig måluppfyllelse. – Jag är förbluffad över de goda resultaten och glad över att metoden har spridit sig på kliniken. Teamet har fått mycket uppskattning för sitt arbete men också förstås mött motstånd. Alla välkomnar ju som bekant inte förändringar och det har inte varit så lätt att få folk utanför teamet att känna sig riktigt delaktiga. Hur man ska lyckas få med sig alla i ett sånt här projekt är en viktig frågeställning i det fortsatta förändringsarbetet. Men den stora utmaningen nu är att hålla kvar förändringarna och inte falla tillbaka i det gamla. Mätningarna fortsätter med andra ord och nästa mål blir att involvera patienternas anhöriga och få även dem att känna sig trygga, avslutar Peter Brodén.

Kontinuitet Andel remisser till kliniken, som är relaterade till cytostatika och där patienten från början knyts till Cytostatikamottagningen. Målvärde 100 %

04-10-03

04-09-12

04-08-22

04-08-01

04-07-11

04-06-20

04-05-30

04-05-09

04-04-18

CYTOSTATIKATEAMET, UNIVERSITETSSJUKHUSET MAS, MALMÖ

100

Leverteamet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg:

Ökad livskvalitet tack vare bättre information

Sikta mot stjärnorna – och hamna i toppen av trädet. Så kan man kanske beskriva Leverteamets förändringsarbete. De stora övergripande projektmålen har inte riktigt nåtts, men teamet har ändå åstadkommit små förändringar som gett stora resultat – till exempel rejält uppstramade remissrutiner som minskat väntetiden.

LEVERTEAMET, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, GÖTEBORG

– Viktigast är att vi fått mer struktur på arbetet nu. Det har medfört en ökad trygghet och säkerhet för patienterna, säger sjuksköterskan Liselotte Hilmersson. Av de mellan 150 och 200 patienter från olika delar av landet som årligen remitteras till Leverteamet på Sahlgrenska Universitetssjukhuset har flertalet fått diagnosen cancer i lever/gallvägar – cancerformer med allmänt dålig prognos. Desto viktigare att komma under specialistvård så snart som möjligt, men på grund av tidigare bristfälliga remissrutiner kunde dessa patienter få vänta orimligt länge på ett första läkarbesök på levermottagningen.

Remisser bedöms inom ett dygn – Det var inte ovanligt att remisser blev liggandes länge i ett fack eller en rockficka. Något av det första vi tog tag i var därför att se till att sekreteraren öppnar all post dagligen, oavsett vilken läkare det är adresserat till. Sekreteraren är numera ansvarig för att remisserna blir bedömda av läkare inom ett dygn. Detta har förstås

Fakta om Leverteamet Syfte: Att öka livskvaliteten för de patienter som remitteras till leverteamet genom kortade väntetider, information om sin sjukdom, känna sig förstådd och delaktig i planerad vård. Förändringar som testats och genomförts: • Snabbare handläggning av inkommande remisser genom att sekreteraren ser till att läkare bedömer remiss inom ett dygn. • Vid nybesök på kirurgmottagningen uppmuntras patienterna i kallelsebrevet att ta med sig någon anhörig eller vän till läkarbesöket. • Brev till inremitterande läkare med remissbekräftelse och information om handlingar som beställts för att komplettera remissen har medfört att utredningen går snabbare för patienten. • Läkare skriver en väntelistsedel för inläggning redan vid mottagningsbesöket. Väntelistsedel går direkt till sektionsledare som planerar inläggning. • Patient får en preliminär operationstid vid mottagningsbesöket • Ny patientinformation med information om rutiner kring inläggning, olika typer av kirurgiska ingrepp, postoperativ vård, smärtlindring och uppföljning efter operation.

Teammedlemmar: sjuksköterska Liselotte Hilmersson, sekreterare Maria Rokka, sjuksköterska Marita Gustavsson, läkare Magnus Rizell, överläkare Per Lindnér.

snabbat upp hela kedjan betydligt, säger Liselotte Hilmersson, sjuksköterska. Eftersom tid i allra högsta grad är en bristvara för just dessa patienter är det en viktig förändring. Målet var att 95 procent av patienterna skulle få tid för läkarbesök inom två veckor från remissankomst.

LEVERTEAMET, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, GÖTEBORG

• Operation sker på ”stängda fredagar”.

Läkarbesök inom 14 dagar Andel patienter som fått läkarbesök inom 14 dagar från remissankomst. 100 Målvärde: 95 % 80

LEVERTEAMET, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, GÖTEBORG

05-02-28

04-12-31

04-10-31

04-08-31

04-06-30

04-04-30

04-02-29

– Och detta mål har vi uppnått med råge idag. Nästan 100 procent av de patienter som remitterades i januari fick tid för mottagningsbesök inom två veckor. En avsevärd förbättring jämfört med tidigare då bara 36 procent fick komma inom två veckor, säger Magnus Rizell, leverkirurg.

Att öka patientens livskvalitet En av de viktigaste övergripande målsättningarna för teamet var att på olika vis öka patienternas livskvalitet och delaktighet i sin egen vård. Att låta dem träffa en specialist så snabbt som möjligt är ett bra första steg på vägen. – Våra patienter är oftast informerade om att de har en elakartad sjukdom, men innan de kommer till oss vet de sällan vilka behandlingar som väntar dem. Därför har vi förbättrat informationen

betydligt. Redan vid första besöket ska de kunna få en preliminär operationstid, träffa sin cytostatikasjuksköterska och inom tre veckor ska merparten av dem helst också ha fått en komplett behandlingsplan, säger han och tillägger att man inte riktigt är där ännu.

De patienter som ska opereras förses i god tid med skriftlig information om olika kirurgiska ingrepp, metoder för smärtlindring, vad som sker efter operationen och inte minst, vart de ska vända sig med frågor. Det är inte bara informationen TILL patienterna som har blivit bättre – utan även informationen OM dem. – Alla nybesök får en hälsoenkät hemskickad som blir en kortare levnadshistoria. Detta blir en viktig del av journalen. För ju mer vi vet om personen, desto mer kan vi göra för honom eller henne. Vid nybesöket får de sedan också fylla i ett livskvalitetsformulär, vilket ger en värdefull bild av hur sjukdomen påverkat patientens liv. Genom all denna personliga information kan vi göra besöket kvalitativt bättre för patienten. Ofta blir jag förvånad över den skillnad som kan finnas mellan vad patienten verbaliserar och vad som står i livskvalitetsformuläret. Detta ger oss ytterligare viktiga upplysningar om patienten.

Anhörig eller vän är välkommen En annan nyhet är att man ändrat formuleringen i den kallelse som går ut till patienten. Nu står det att han/hon gärna får ta med sig en anhörig eller vän till första besöket som kan vara psykologiskt påfrestande på grund av den nedslående prognosen för levercancer. Teamet hade gärna velat satsa ännu mer på den psykosociala aspekten av vården, men till detta har det ännu inte funnits tid eller resurser. – Vi skulle vilja att en kontaktsjuksköterska var med på patientens första besök på mottagningen, och vi hoppas även på att få en utökad stödjande kuratorsresurs för våra patienter knuten till oss så småningom, säger Liselotte Hilmersson, som i dag fungerar som en länk mellan mottagningen och avdelningen för patienterna.

LEVERTEAMET, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, GÖTEBORG

Information OM patienten

LEVERTEAMET, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, GÖTEBORG

Ju mer vi vet om patienten desto bättre vård kan vi ge, anser Leverteamet som börjat skicka ut hälsoenkäter inför nybesöken. Från vänster Magnus Rizell, Maria Rokka, Marita Gustavsson, Liselotte Hilmersson.

I likhet med de övriga teamen kommer också ”levergänget” att fortsätta kvalitetsarbetet. Att resultaten är något blygsamma har inte dämpat entusiasmen i gruppen.

Mer tid för patienten – Vi är allihop optimistiskt lagda och vi gillar verkligen det här sättet att arbeta över yrkesgränserna. Bara detta att ta sig tid att sätta sig ned en stund och prata tillsammans är värdefullt. Tillsammans med Genombrottsmetoden som vi tycker är ett mycket effektivt verktyg har detta hjälpt oss att få ökad säkerhet och förkortad väg mellan patient, mottagning och avdelning. Förut var det mycket mer spilltid. I och med att våra rutiner har förbättrats får vi mer tid över för de patienter som verkligen behöver det. Och det har förbättrat deras livskvalitet, det tycker vi oss märka av våra mätningar som kommer att fortsätta, säger teamet enhälligt.

LEVERTEAMET, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, Gﾃ傍EBORG

Kolorektalteamet, Sahlgrenska US/Östra Sjukhuset, Göteborg:

KOLOREKTALTEAMET, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET/ÖSTRA SJUKHUSET, GÖTEBORG

Helhetssyn och tvärprofessionellt samarbete nyckel till fungerande vårdkedja

Det stora förändringsarbetet var redan igång, men Genombrottsmetoden blev ett praktiskt redskap som påskyndade processen. I dag kan den uppmärksammade kolorektalenheten på Östra sjukhuset i Göteborg uppvisa en närmast exemplarisk vårdkedja med förkortade väntetider och förbättrat omhändertagande. – Det viktiga har varit att se helheten, hur vi hanterar patienten/ människan, säger överläkare Per-Göte Lindgren. Tjock- och ändtarmscancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige med 5 500 nya fall per år. Till Kolorektalenheten Sahlgrenska US/Östra remitteras årligen omkring 180 patienter med misstänkt eller verifierad cancer. Antalet operationer på ett år är ungefär 225. Den allvarliga diagnosen och flera besvärliga och tidskrävande undersökningar skapar ofta oro och många frågor hos patienten. Att förbättra informationen och göra väntetiden mellan remissankomst och operation så kort som möjligt var därför två av de viktigaste målen för kolorektalteamet.

Kortare väntetid för operation – De allra flesta patienter vill att behandlingen ska komma igång så fort som möjligt. Tidigare tog det i medeltal cirka 50 dagar innan han eller hon blev opererad. Vårt mål i projektet var att 80 procent av alla patienter skulle opereras inom 28 dagar, men vi har inte

Fakta om Kolorektalteamet Syfte: Att förbättra omhändertagandet och öka tryggheten för patienter med misstänkt primär cancer i kolon och rektum. Förändringar som genomförts: • Införande av ny logistik vilket innebär två läkarbesök (”besök 1” och ”besök2/preoperativt besök”), medverkan av kontaktsjuksköterska, förhandsreserverade tider på röntgenavdelningen och konsensusbeslut i behandlingskonferens angående planerade åtgärder. • Inkommande remisser handläggs snabbare genom daglig bedömning av sjuksköterska. • Reserverade mottagningstider för ”besök 1” och ”besök 2”. • Samordning med röntgenavdelning för ultraljud och lungröntgen. • Samordning av alla laboratorie- och röntgensvar till operationskoordinator inför behandlingskonferens. • Inrättande av tvärdisciplinär behandlingskonferens varje vecka för gemensamma, skriftligt dokumenterade, behandlingsbeslut. • Uppdelning av läkares information om diagnos och behandling till två besök för att bättre anpassa informationen till patientens eventuella reaktioner på beskeden • Genomförande av ”Elsa-grupper”, tvärprofessionella samtalsgrupper i syfte att medverka till ett gemensamt synsätt och ett helhetstänkande i vårdkedjan. • Ändring av kallelsebrev så att patientens närstående inbjuds att dela informationstillfället med patienten. • Kontaktsjuksköterska som är med vid ”besök 1” och ”besök 2” och som följer upp mottagningsbesöket med telefonsamtal till patient en vecka efter ”besök 1”.

Teammedlemmar: överläkare Per-Göte Lindgren, vårdenhetschef Gisela Fristedt, sjuksköterska Susanne Paulsson, operationskoordinator Ulla Björkquist, sjuksköterska Eva Eriksson, sjuksköterska Annika Hultman, sekreterare Ulrika Karlsson, sekreterare Kerstin Sätherö.

KOLOREKTALTEAMET, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET/ÖSTRA SJUKHUSET, GÖTEBORG

• Samordning med endoskopienheten för snabbare undersökningstider.

riktigt kommit dit än, säger Per-Göte Lindgren, som inte har någon chefsfunktion på enheten. – Däremot hade jag ett uppdrag från verksamhetschefen att se över hela vårdkedjan och det var det arbetet som redan var igång när vi gick med i det här Genombrottsprojektet, förklarar han. Tillsammans med vårdenhetschefen Gisela Fridstedt hade han redan mot slutet av 2003 dragit upp de stora riktlinjerna för att underlätta patientens väg genom hela behandlingsperioden.

KOLOREKTALTEAMET, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET/ÖSTRA SJUKHUSET, GÖTEBORG

Genombrottsmetoden – konkret och resultatinriktad – Det var inget fel på våra idéer men vi märkte att vi hade problem med att hitta en bra struktur för arbetet och det är framför allt där vi haft stor nytta av Genombrottsmetoden som är så konkret och resultatinriktad. Det tog dock ett tag innan teamet till fullo hade fått grepp om metoden. – Vårt första, och kanske största, misstag var att vi inte hade några ingångsvärden. Och hur kan man mäta förändringar utan att veta exakt hur det såg ut innan, säger Per-Göte Lindgren retoriskt.

Trygghet och information Två nyckelord i behandlingen av cancerpatienter är trygghet och information. – Patienten ska kunna känna sig trygg med behandlande läkares beslut. När det gäller kolorektalcancer kan det finnas olika behandlingsmöjligheter och detta kräver ofta en diskussion med patienten. För att kunna känna sig delaktig i det medicinska beslutet måste han/ hon ha tillgång till god information om sin sjukdom. Därför får alla patienter numera både muntlig och skriftlig information med bland annat en tydlig skiss som visar exakt var i tarmen tumören sitter. I infobladet står det också tydligt och klart vilka undersökningar som ska göras, tidpunkten för besöken samt telefonnummer till ansvarig läkare, ansvariga kontaktsjuksköterskor, kurator och operationskoordinator. – Det ideala vore att kunna ge patienten ett preliminärt operationsdatum redan vid första besöket, men det låter sig inte alltid

Tack vare samarbetet över yrkesgränserna och den gemensamma helhetssynen på patienten har Genombrottsprojektet påverkat hela vårdkedjan. Kolorektalteamet består av (bakre raden från vänster) Ulla Björkquist, Ulrika Karlsson, Kerstin Sätherö, (nedre raden från vänster) Per-Göte Lindgren, Eva Eriksson, Gisela Fristedt.

göras eftersom vissa moment, till exempel preoperativ strålning vid rektalcancer, görs på annat håll och därför är utom vår kontroll.

Förkortad väntetid För att ytterligare stärka den medicinska säkerheten ingår numera alla patienter – även så kallade rutinfall – i regelbundna behandlingskonferenser där kolorektalspecialister, onkologer och ofta även leverkirurger, deltar. Väntetiden mellan ankomst av remiss till första läkarbesöket har minskat från tidigare 16 dagar till ungefär sju. Förbokade tider för olika standardundersökningar efter första besöket har medfört att det går snabbare att få dessa utförda inför det andra läkarbesöket.

KOLOREKTALTEAMET, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET/ÖSTRA SJUKHUSET, GÖTEBORG

Kontaktsjuksköterska utses först En kontaktsjuksköterska utses i dag så snart remissen har behandlats på enheten och det är sedan hon som har till uppgift att guida och stötta patienten hela vägen. – Kontaktsjuksköterskan är i allmänhet med vid diagnosbeskedet och enligt våra mätningar är detta mycket uppskattat av patienten. Hon ringer också upp en vecka efter läkarbesöket för att erbjuda stöd och svara på eventuella frågor. Vi vet att just denna period, när man går och väntar på att få bli opererad, kan vara den svåraste att uthärda rent psykiskt, fortsätter Per-Göte Lindgren, som länge varit övertygad om att en trygg, lugn och välinformerad patient har större chanser att både klara av den tuffa cancerbehandlingen och bli ordentligt rehabiliterad. Av samma anledning, för att få patienten att känna sig trygg, uppmuntras numera alla att ta med sig en närstående till läkarbesöket och/eller någon av undersökningarna. Ett mått på att patienterna känner sig mindre ängsliga än tidigare är att antalet oroliga telefonsamtal till framförallt operationskoordinatorn minskat betydligt sedan de nya rutinerna infördes. Målet att patienten helst ska få träffa samma doktor vid besöken har av olika skäl varit svårt att klara. – En tidigare mätning visade att bara 17 procent lyckades få träffa samma doktor vid båda besöken men i oktober 2004 hade den siffran höjts till 40 procent, tack vare en ökad flexibilitet hos såväl behandlande läkare som kontaktsjuksköterskor. Två tredjedelar av patienterna uppger dock att de tycker det är viktigare att få komma till snabbt än att kanske behöva vänta flera veckor på ”rätt” doktor.

Tvärprofessionellt arbete En snabbare och mer välstrukturerad vårdkedja, ökad patientsäkerhet och en klart förbättrad kommunikation med patienten är de stora resultaten av klinikens omfattande förändringsarbete, som fortfarande pågår. Hemligheten bakom det lyckade projektet är att man arbetat tvärprofessionellt, anser teamet, som verkligen vill rekommendera Genombrottsmetodiken till andra.

KOLOREKTALTEAMET, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET/ÖSTRA SJUKHUSET, GÖTEBORG

– Att mötas över yrkesgränserna är ovärderligt i allt förändringsarbete. Vi har haft stor draghjälp av Cancerfondens samtalsmaterial ELSA, där samtliga yrkeskategorier samlas regelbundet för gemensamma diskussioner och problemlösningar. Hela kliniken har deltagit i ELSA-grupper nu och det har skapat en stark delaktighet och ett gemensamt tänkande som underlättat hela förändringsprocessen.

Bröstcancerteamet, Karolinska US/Södersjukhuset, Stockholm:

BRÖSTCANCERTEAMET, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET/SÖDERSJUKHUSET STOCKHOLM

Sanering av väntelistan gav ökad patientsäkerhet

Att tro är bra. Att veta är bättre. Att Genombrottsmetoden är ett effektivt verktyg för att ta reda på hur saker och ting fungerar i praktiken – och hur de kan förändras – vet teamet på Onkologkliniken idag. En rejäl upprensning i en hopplös väntelista och bättre framkomlighet per telefon har lett till en klart ökad patientsäkerhet. – Tack vare en vårdkvalitetsenkät som gjordes 2002 visste vi redan vilka svagheter som fanns på mottagningen. Det patienterna klagade på var bristande läkarkontinuitet, dålig tillgänglighet och svårighet att få tid för återbesök. Vi hade börjat jobba med dessa frågor men vi var inte särskilt strukturerade, säger överläkare Mariann Iiristo, som var sektionschef under projektet. Genombrottsmetoden hjälpte dem att komma igång med det konkreta förändringsarbetet som hade tre mål: • 90 procent av patienterna ska vara nöjda med kontinuiteten med läkare och sjuksköterska. • 90 procent av de patienter som ringer till mottagningen ska vara nöjda med framkomligheten. • 90 procent av patienterna på väntelistan ska få kontrolltid senast en månad efter planerad tid. – Men eftersom metoden var helt ny för oss gjorde vi nog alla fel man kan göra, säger Tina Bondesson, sektionsledare. Vi testade precis allting vilket under en kort period ledde till att nästan INGEN

Fakta om Bröstcancerteamet Syfte: Att förbättra patienternas upplevelse av kontinuitet och tillgänglighet i mötet med personalen på bröstmottagningen. Att skapa uppföljningsrutiner som följer det Nationella vårdprogrammet för bröstcancer samt tar hänsyn till patientens individuella medicinska behov så att återbesök kan erbjudas enligt registrering i väntelistan. Förändringar har testats och genomförts: • Minska antalet läkarbesök under behandling med adjuvant cytostatika utanför studier • Aktivt knyta tillbaka cytostatikapatienter till kontaktsjuksköterska på mottagningen när behandling avslutats

• Ett telefonnummer som lämnas till alla patienter under pågående utredning och behandling och som sjuksköterskan loggar in sig på. Alla sjuksköterskor har dessutom personlig anknytning knuten till personsökare. • Prioritering och önskad resurs har blivit obligatorisk vid anmälan till väntelistan. Prioritering anges enligt tre nivåer; oprioriterad, förtur och dubbel förtur. • En sjuksköterska per team ansvarar för veckovis genomgång av dubbel förtur och förtur i väntelistan. • Oprioriterad patient kallas på egen begäran och i samband med att läkartid finns. • Utökad sjuksköterskemottagning; tre sjuksköterskor med mottagning en gång i veckan (5 patienter/mottagning) • Information till patienterna om tänkt uppföljningstid på specialistmottagningen lämnas både muntligt och skriftligt i tidigt skede. Teammedlemmar: sektionsledare Tina Bondesson, överläkare Mariann Iiristo, läkarsekreterare Ulrika Nilsson.

BRÖSTCANCERTEAMET, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET/SÖDERSJUKHUSET STOCKHOLM

• Sjuksköterskan skriver på varje bokning och väntelistanmälan vem som är kontaktsjuksköterska

kom fram på telefon och vi mätte dessutom delvis fel saker i början. Vi blandade till exempel ihop andel och antal och var FÖR noggranna i mätandet av väntelistan. Efter ett tag tog teamet hjälp av klinikens statistiker som bland annat rådde dem att inte komplicera saker i onödan. – Vi hade jättestor nytta av honom, säger läkarsekretaren Ulrika Nilsson, som råder alla som vill ägna sig åt förbättringsarbete att använda sig av den här typen av befintliga resurser.

BRÖSTCANCERTEAMET, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET/SÖDERSJUKHUSET STOCKHOLM

Revidering av väntelista ger bättre prioritering Något av det första teamet tog itu med var en revidering av väntelistan för återbesök av färdigbehandlade patienter. Sjuksköterskorna och läkarna på mottagningen läste tillsammans igenom 1 200 journaler och fann att en stor andel kunde avskrivas av olika skäl. – Vi skickade ett standardiserat brev till de patienter som inte haft återfall under fem år med information om avskrivning och ett erbjudande om avslutande besök samt eventuellt mammografi. De som inte svarat har avskrivits direkt, säger Tina Bondesson och förklarar att det tidigare inte gjordes någon selektion av återbesöken. Alla patienter, oavsett sjukdomsbild, hamnade tidigare på samma väntelista men numera gör vi en prioritering. – Patienten har ett eget ansvar för sin hälsa, betonar Mariann Iiristo. Det kan finnas en falsk trygghet i att sitta och vänta på att bli kallad till undersökning. Vi ”håller i” patienten ett år efter operation och avslutad tilläggsbehandling med cytostatika, därefter hamnar de i den oprioriterade gruppen om de är besvärsfria. Alla som behöver vård får det, men vi måste använda resurserna rätt. Tack vare denna ”städning” av väntelistan, som nu gås igenom en gång i veckan, lyckas man idag hålla de återbesökstider som gäller för de högprioriterade patienterna. Målet är att även de oprioriterade friska kontrollerna inte ska bli försenade. – Vi har inte nått dit ännu, men vi funderar på att erbjuda besvärsfria patienter mammografikontroll utan läkarbesök. Det skulle innebära en väsentlig lättnad när det gäller läkarresurserna men vi vet inte om det är möjligt att genomföra en så stor förändring, säger Mariann Iiristo.

Ökad tillgänglighet och mindre väntetid är de viktigaste resultaten av Bröstcancerteamets förändringsarbete. Från vänster Ulrika Nilsson, Mariann Iiristo, Tina Bondesson.

Patientsäkerheten ökar – Men det viktigaste är att patientsäkerheten har ökat eftersom vi nu har fått ett verktyg för att välja ut vilka som ska ha förtur. Förut var väntelistan bara som en stor oformlig massa som det var väldigt frustrerande att gå in i, säger Tina Bondesson. Cancerpatienter har i allmänhet ett stort behov av kontakt med vårdpersonal före, under och efter behandlingen. På bröstcancermottagningen hade man tidigare problem med att hinna med att svara i telefon på de tider som angavs för patienten. – Vi är mycket tydligare med informationen om när telefonlinjerna är bemannade nu och vi har dessutom infört röstbrevlådor

BRÖSTCANCERTEAMET, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET/SÖDERSJUKHUSET STOCKHOLM

där patienter kan lämna meddelanden. Alla kontaktsjuksköterskor har en personlig anknytning som lämnas ut till patienterna, tillägger hon. Med hjälp av patientenkäter har förändringarna testats och resultaten har varit varierande men är på väg åt rätt håll. Det som har varit svårast att förbättra är läkarkontinuiteten. – Vi har ingen praktisk möjlighet att erbjuda alla som vill att få komma till samma läkare varje gång. Detta är ett universitetssjukhus vilket innebär en stor omsättning på läkare bland annat på grund av olika forsknings- och utbildningsuppdrag, säger Mariann Iiristo. Våra enkäter visar också att alla patienter inte önskar träffa samma läkare, i synnerhet inte om det innebär längre väntetid. Och om man mår bra är det är heller inte alltid nödvändigt med läkarkontakt varje gång man får cytostatika. I och med att vi rutinmässigt ställer denna fråga till patienterna under behandlingsperioden har vi lyckats öka flexibiliteten lite när det gäller läkarbesöken vid efterkontroller.

Tips till nya team Att arbeta tvärprofessionellt har inte varit något nytt för det här teamet som tänker fortsätta arbetet med tester och mätningar. Ett viktigt tips till nya team är att gå ut med tidig – och tydlig – information till alla på mottagningen. – Teamet ska inte göra hela jobbet utan bara vara en koordinator. Meningen är att alla ska delta i arbetet och uppmuntras till att testa saker. Det roligaste med den här metoden är ju att man kan se resultat direkt och att alla måste vara delaktiga. Och givetvis är det en viktig förutsättning att ha en aktiv och engagerad ledning med sig.

Genombrott Ett systematiskt och beprövat sätt att sprida kunskap och förändra praxis Vad är Genombrott? Genombrott som introducerades i Sverige 1996 av Landstingsförbundet är en metod för att påskynda spridning av kunskap och välfungerande (”best”) praxis inom hälso- och sjukvården. Metoden har utvecklats vid The Institute for Health Care Improvement (IHI) i Boston under benämningen Break-Through Series och hade sin upprinnelse i att läkaren, tillika VD:n för IHI – Donald Berwick – gång på gång konstaterade att det fanns ett gap mellan det några enheter visste och gjorde och vad som var vanlig praxis inom vården. Han funderade på varför dokumenterad, vetenskaplig kunskap i så långsam takt påverkar och förändrar praxis och beslöt sig för att pröva om ett systematiskt förbättringsarbete, såsom det används i andra branscher, också kunde tillämpas inom hälso- och sjukvården. Han tog hjälp av statistikern Tom Nolan, som hade lång och gedigen erfarenhet av att stödja organisationer inom alla möjliga branscher med att utveckla och förbättra sin verksamhet och det visade sig att det fungerade. Team från olika organisationer med en uttalad vilja att hitta nya sätt att förbättra sin verksamhet arbetade tillsammans i ett nationellt demonstrationsprojekt i USA, vilket blev starten både för Break-Through Series och IHI. Genombrott förutsätter således att det finns kunskap och praxis som bör spridas. Metoden bygger på vuxenpedagogiska principer innebärande ett stort ansvar för deltagande team och organisationer att göra saker själva. Med stöd av metodens systematiska upplägg, tillhandahållandet av beprövade förändringskoncept, handledare och varandras kunskaper och erfarenheter prövas successivt vilka förändringar som fungerar just i deras organisation och hur de ska förändra sina rutiner för att uppnå de mål som de själva har fastställt. Metoden bygger således på aktivitet och lärande hos de som står närmast patienterna och svarar för det konkreta hälso- och sjukvårdsarbetet.

Vad är Genombrott inte? Genombrott är inte • en forskningsmetod för att få fram ny medicinsk kunskap • en metod för att lösa enstaka problem i en organisation • en metod för att lösa alla problem i en organisation • ett sätt att införa små förändringar i ett existerande system • ett benchmarkingprojekt

Genombrott som projekt och som metod för ständigt förbättringsarbete När Genombrott drivs som tidsavgränsade projekt av Sveriges Kommuner och Landsting eller andra, är syftet tudelat. Dels ska de deltagande teamen och organisationerna genom att tillämpa metoden nå sina projektmål, dels ska de lära sig metoden så att de och organisationen efter projektet/lärtiden kan tillämpa den på nya områden. När Genombrott drivs som projekt på nationell eller regional nivå har ett tydligt förbättringsområde identifierats och aktuell kunskap sammanställts av ledande experter inom området. Därefter inbjuds kommuner, vårdcentraler, kliniker och sjukhus att delta i projektet. I det nu aktuella fallet har förbättringsfokuset varit att förbättra cancervården, vilket innebär att många aktörer måste samverka för att patienterna och deras närstående hela tiden ska få den absolut bästa hjälp och det stöd som är möjligt. Genombrottsarbetet – antingen det drivs som projekt eller som ett ständigt pågående förbättringsarbete – innebär att utmanande mål fastställs av organisationen/teamen själva, att förändringar (som i och för sig kan vara stora) testas i liten skala, att testen utvärderas och ligger till grund för nästa steg – fortsätta eller avbryta? Om förändringen inte leder till förbättring eller visar sig ge negativa effekter i någon annan del av systemet – det vill säga ger en suboptimering – har man lärt sig det och går självklart inte vidare med just den förändringen. Om förändringen däremot leder till förbättring behöver den kanske testas i större skala och under lite andra omständigheter, för att fler personer successivt ska få erfa-

renhet av det nya arbetssättet och man blir säkrare och säkrare på vad som faktiskt händer när förändringen införs. Fler och fler i den aktuella vårdprocessen involveras och får möjlighet att själva pröva på och vid en viss tidpunkt sker ett genombrott det vill säga den nya praxisen har slagit igenom och har resulterat i påtagliga det vill säga mätbara förbättringar i processer och resultat (outcome) för patienterna. Vad som också är generellt i allt Genombrottsarbete är att det inte handlar om att hitta förändringen, som skall lösa allt, utan om att pröva så många – hur små de än kan verka – förändringar som möjligt, som sammantagna leder till målet. Utvärderingen av alla små förändringar ska inte sammanblandas med uppföljningen av om förändringsarbetet som helhet leder åt rätt håll. För det senare installeras från början något eller några mått, som regelbundet följs upp och visualiseras i ett linjediagram/trenddiagram över tid i vilket också det önskvärda målvärdet finns markerat. Systematiken i förbättringsarbetet oavsett om det drivs som ett tidsavgränsat projekt eller som ett ständigt förbättringsarbete är att besvara de tre frågorna: Vad är det vi vill uppnå? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan vi göra som leder till förbättringar? – i vilken ordning som helst – och att under kort tid pröva förändringar i liten skala. Denna modell för förbättring har utvecklats av Tom Nolan m fl och brukar illustreras enligt nedan.

• Vad är det vi vill uppnå?

• Hur vet vi att en förändring är en förbättring? • Vilka förändringar kan vi göra, som leder till förbättringar

Förändringstryck och förändringsvilja Viktiga hörnstenar i Genombrottsarbetet är att det finns förändringstryck och förändringsvilja hos dem som ska göra det – nämligen personalen närmast patienterna. Ju större gap mellan kun-

skap och praxis, desto större är förändringsbehovet. Men ska detta förändringsbehov uppfattas som ett förändringstryck måste teamet/ verksamheten känna till sina egna rutiner och resultat och vara intresserade av att jämföra dem med vad andra gör och åstadkommer. Väl medvetna om behovet, måste också viljan till förändring finnas. Genombrott är en metod för förändringsarbete, inte en metod för att göra mer av samma sak.

Förändringskoncept och förändringsidéer Förändringskoncept är generella idéer som ämnesexperter identifierat i förarbetet. Koncepten ger en vägledning till var förbättringsarbetet ska sättas in och ligger till grund för mer konkreta och testbara förändringsidéer. Men många som arbetar i vården har förändringsidéer, som de aldrig getts tillfälle eller tagit sig för att pröva. Ett Genombrottsprojekt kan vara tillfället som legitimerar att förändringar prövas, eftersom det i början ”bara” handlar om att testa i liten skala! Inte att införa stora genomgripande förändringar (som man inte säkert vet är förbättringar)! Motståndet blir mindre eller kanske helt uteblir, särskilt om man som förändringsledare anstränger sig att hitta de som verkligen vill vara med i ett förändringsarbete. En liten försiktig varning kan vara på sin plats i detta sammanhang. En del individer och team är så övertygade om att de sitter inne med lösningen på problemet att de redan i syfte och problemformulering anger lösningen. Ett sådant team är sällan motiverat att gå in i ett Genombrottsarbete värt namnet. Det kan ju vara så att de har rätt i sin uppfattning och har lösningen. Då behövs inte den i någras tycke lite omständliga Genombrottsvägen. Det kan också vara så att de inte har rätt och då kommer de sannolikt inte att nå sitt mål om de inte är beredda att ompröva sin ”lösning” och testa andra idéer. I de fall förändringsidéer saknas och förändringstrycket är stort finns metoder att tillgripa. Ta reda på hur andra gjort och pröva några av deras idéer. Läs, intervjua, gör studiebesök eller börja helt enkelt att brainstorma i den egna gruppen. En idé kan snabbt föda en annan. Våga pröva okonventionella idéer, som kan verka helt

befängda eller orealistiska vid en första reflexion. Underskatta inte idéer, som kan verka enkla och på gränsen till banala. Det är inte ovanligt att det är just de idéerna, som visar sig mest kraftfulla. Kom dock ihåg att det inte handlar om medicinska experiment. Det handlar om att förändra rutiner och processer för att på ett bättre sätt tillämpa den kunskap som andra genererat.

Arbetsgången i ett projekt Under projekttiden träffas teamen vid tre eller fler tillfällen till ”Lärande seminarier”. De mellanliggande arbetsperioderna används för att dels testa förändringar, dels sprida de förändringar som visar sig leda till förbättringar. Nätverksstöd Identifiera deltagare

Val av ämne

Expertgrupp

E-post Dokument Telefon Experter

Förarbete

P LS 1 A

Nationell konferens

P D LS 2 A

Identifiera förändringskoncept

D LS 3 S

Rapporter

Figur: Arbetsgång under projekttiden. Källa: Institute for Health Care Improvement, Boston.

För den som vill läsa en mer detaljerad beskrivning av hur arbetet går till steg för steg hänvisas till Sveriges Kommuner och Landstings hemsida www.skl.se där rapporten från det första Genombrottsprojektet i Sverige med temat kortare köer och väntetider till och inom hälso- och sjukvården kan laddas ner i form av en pdf-fil. Rapporterna från det andra (Best nr 1934, finns även som PDF-fil) och tredje projektet (Best nr 2024) kan beställas från Sveriges Kommuner och Landstings trycksaksbeställning via hemsidan eller telefon 020-31 32 30.

Ständigt förbättringsarbete med Genombrottsmetodik När projektet är avslutat inträder en ny fas, som kanske är den allra viktigaste för att inte all möda som lagts ner i projektet ska vara förgäves. Det handlar dels om att upprätthålla de mål som uppnåtts och de rutiner som skapats, dels om att sprida det systematiska förbättringsarbetet i hela organisationen och systemet. Spridning kan även avse kompetens att arbeta med metodiken inom helt nya förbättringsområden till exempel strokesjukvården bara för att nämna något. Väljs ett helt nytt område är det viktigt att inte glömma förprocessen – att kartlägga kunskapsläget och att hitta de goda förebilderna, som kan dela med sig av erfarenheter och beskriva hur just de gjort. I denna fas har organisationens ledning en helt avgörande betydelse för förbättringsarbetets fortlevnad och spridning. Det krävs kunskap, energi, tålamod och tid för att driva förändringsarbete. Ett team som har varit med i ett projekt behöver ständigt stöd och uppmuntran i sitt eget fortsatta förbättringsarbete. De kan vara resurser i en spridningsfas, men de kan sällan – om ens någonsin – ensamma sprida förbättringskunskap och förbättringsarbete i hela sin organisation, kanske inte ens till grannkommunen- eller grannkliniken. Hur spridning egentligen går till är ett kunskapsområde i sig, som ledare börjar intressera sig alltmer för. Att förvalta en så komplex verksamhet som hälso- och sjukvård är, är en sak. Att utveckla och förbättra den är något helt annat. Ledare behöver ha många olika verktyg och metoder i sin arsenal. Genombrott är bara en i mängden, som självklart har både fördelar och begränsningar. Det gäller att veta när de kan användas.

Cancervård i Ständig Förbättring Expertgruppen Jan Adolfsson

enhetschef, Onkologiskt centrum, Karolinska sjukhuset, Stockholm

Maria Albertsson

docent/överläkare, Onkologkliniken, Södersjukhuset, Stockholm

Bertil Axelsson

överläkare, Kirurgiska kliniken, Östersunds Lasarett

Jonas Bergh

professor, Radiumhemmet, Karolinska sjukhuset, Stockholm

Kerstin Bergström

ILCO föreningen, Nyköping

Gunnar Birgegård

professor, Medicincentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Yvonne Brandberg

vetenskaplig sekreterare, Cancerfonden, Stockholm

Sussanne Börjeson

leg. sjuksköterska/med. dr., Hälsouniversitetet i Linköping

Nils Conradi

verksamhetschef, Onkologiskt centrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Maria Friedrichsen

dr. med. vet., leg. sjuksköterska, Hälsouniversitetet i Linköping

Bengt Glimelius

professor, Enheten för onkologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Eva Haglind

chefläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Jonas Holm

överläkare, Kirurgmottagningen, Skellefteå lasarett

Lars Holmberg

professor i klinisk cancerepidemiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Karin Johansson

sjukgymnast, Universitetssjukhuset i Lund

Ingrid Kössler

ordförande, Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation

Elisabet Lidbrink

överläkare, Radiumhemmet, Karolinska sjukhuset, Stockholm

Kurt Magnusson

familjeläkare, Södertulls Hälsocentral, Gävle

Lena-Marie Petersson

forskare, Karolinska Institutet och Stockholms sjukhem

Lena Sharp

onkologisk sjuksköterska/doktorand Onkologiska kliniken, Huddinge Universitetssjukhus, Stockholm

Lars-Olof Strandberg

ordförande, Riksorganisationen för prostatacancer

Inger Wiklund-Åberg

arbetsterapeut, Memeologen, Skellefteå sjukvård

Handledare Margareta Andersson

verksamhetsutvecklare, Primärvården Hisingen, Göteborg margareta.ell.andersson@vgregion.se

Ingrid Brittasdotter

projektledare, Karolinska Universitetssjukhuset, Personalavdelningen ingrid.brittasdotter@karolinska.se

Resurshandledare Bengt Brülde

filosofie dr., universitetslärare och forskare i praktisk filosofi, Göteborgs universitet, Filosofiska institutionen, bengt.brylde@phil.gu.se

Eva Estling

medicinskt ansvarig sjuksköterska, SDF Lundby, Göteborg eva.estling@lundby.goteborg.se

Ingrid Jernberg

verksamhetsutvecklare, Landstinget i Värmland, Utvecklingssstaben ingrid.jernberg@liv.se

Ann-Mari Niva

verksamhetsutvecklare, Norrbottens läns landsting, Hälso- o sjukvårdsenheten, ann-mari.niva@nll.se

Inger Wiklund-Åberg

arbetsterapeut, Memeologen, Skellefteå sjukvård, inger.wiklund.aberg@vll.se

Christina Åberg

sjuksköterska, projektledare, UCR, Uppsala kliniska forskningscentrum, Akademiska sjukhuset Uppsala, christina.aberg@ucr.uu.se

Projektledning Ordförande Lars Holmberg

Projektledare Sonia Wallin

Eva Westerling

Projektadministratör Yvonne Burestig

professor i klinisk cancerepidemiologi, Akademiska sjukhuset i Uppsala, Regionalt Onkologiskt Centrum, lars.holmberg@lul.se Sveriges Kommuner och Landsting, Sektionen för verksamhetsutveckling, sonia.wallin@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, Sektionen för verksamhetsutveckling, eva.westerling@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, Sektionen för verksamhetsutveckling, yvonne.burestig@skl.se

Teamen och deras kontaktpersoner Stockholm Karolinska US, Huddinge, Onkologkliniken, Södersjukhuset

Tina Bondesson, sektionsledare tina.bondesson@karolinska.se

Karolinska US, Huddinge, Konsultverksamheten, Onkologkliniken, Södersjukhuset

konsultsjuksköterska Charlotte Forsberg, charlotte.e.forsberg@hs.se

Region Skåne Primärvården, Skåne Nordost, Fenix – enhet för rehabilitering och psykosocialt stöd

Roger Wåhlin, leg. sjukgymnast roger.wahlin@skane.se

Universitetssjukhuset MAS, Onkologiska kliniken, cytostatikamottagningen

Eva-Christin Kjellman, avdelningschef eva-christin.kjellman@skane.se

Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Eric Morgan, vårdenhetschef Avd 39 Endokrin o sarkomkirurgi eric.morgan@vgregion.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Lena Wiberg Niklasson, Bröst/kirurgmottagning, vårdenhetschef Område Mölndal lena.wiberg-niklasson@vgregion.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Liselotte Hilmersson, Transplantation och leverkirurgi sjuksköterska, liselotte.hilmersson@vgregion.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset Per-Göte Lindgren, överläkare /Östra, Kolorektalenheten per-gote.lindgren@vgregion.se Örebro Universitetssjukhuset i Örebro, Kvinno- och gynonkologisk klinik

Ingegerd Wilhelmsson, bitr. avdelningschef ingegerd.wilhelmsson@orebroll.se

Norrbotten Sunderby sjukhus, Gynavd 49

Vanja Berg, sjuksköterska vanja.berg@nll.se

Sunderby sjukhus, Kirurgkliniken

Birgitta Ahlman, vårdchef birgitta.ahlman@nll.se

Cancervården står inför stora utmaningar. För att möta dessa utmaningar och kunna ge varje patient den bästa vård som vårt sjukvårdssystem tilllåter måste vi ständigt förbättra och förändra. Genombrottsmetoden är ett verksamt och möjligt sätt att driva förändringsarbete. Se exemplen i denna skrift som inspiration, föregångsexempel och låt dem bli starten på en mängd liknande projekt över hela landet. Lars Holmberg Ordförande i Genombrottsprojektet

ISBN 91-7164-035-5

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan