7164-040-1

Att bryta missbruk Nio nedslag i รถppenvรฅrden

ATT BRYTA MISSBRUK Nio nedslag i รถppenvรฅrden

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas av Gigi Isacsson, 08-452 78 46 Leif Klingensjö, 08-452 78 51

© Sveriges Kommuner och Landsting 2005 Text: Lars Grip Produktion: Ordförrådet AB Tryckeri: åtta.45, Solna Upplaga: 1 500 ex, april 2005 ISBN 91-7164-040-1

2

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Förord

Under de senaste åren har öppna insatser för missbrukare blivit ett alternativ till institutionsplaceringar. Att placera på institution har tidigare varit ett givet svar på de vårdbehov som funnits. Men institutionsvård är inte bara dyrt, i takt med att kunskapen om olika alternativ fördjupas, ökar också medvetenheten om att den öppna vården kan vara både mer effektiv och på ett bättre sätt slussa missbrukaren till en vardagstillvaro utanför socialtjänsten.

Den här skriften är inte en utvärdering – även om de flesta av de exempel vi presenterar har varit föremål för någon form av uppföljning och analys.

De ögonblicksbilder vi ger från olika verksamheter vill framför allt ge inspiration till fortsatt utveckling av det sociala arbetet för missbrukare.

Men de nio exempel vi presenterar kan också vara en viktig illustration till vilken variation det finns inom området ”öppna insatser”. Och en påminnelse om hur mycket kreativitet och engagemang som finns inom verksamheten.

Journalisten Lars Grip har självständigt färdigställt denna skrift. Utan ett engagemang och en hjälp från projekten själva har det inte varit möjligt.

Vår förhoppning är att skriften kan inspirera andra att utveckla den viktiga öppna insatsen till missbrukare.

Ellen Hyttsten

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

3

Innehåll

Den öppna vården för missbrukare

Nio nedslag ............................................................................................................ 5

Glappet i Majorna

Brobygge på hemmaplan ..................................................................................... 8 Per Albin i Malmö

Folkhem för folk utan hem................................................................................. 14 ”Våga Vilja” i Piteå

Långsam resplan på heltid................................................................................. 19 ALINEA i Malmö

”Vi gör ingenting annat än pratar” .................................................................. 24 Kurage i Karlstad

I stället för heroin ............................................................................................... 30 Rinkebymottagningen

Struktur i mångkultur ......................................................................................... 36 Olivia i Västerås

Kvinnor upprättas i kamratlig miljö .................................................................. 43 Söderhamns beroendecenter

Tolv steg till ett bättre liv .................................................................................. 49 Kuratorsmottagningen S:t Erik

Att upptäcka hög konsumtion tidigt ............................................................... 55

4

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Den öppna vården för missbrukare

Nio nedslag

Runtom i kommuner, landsting och frivilligorganisationer sker dagligen möten mellan anställda och människor som har problem med droger av ett eller annat slag. Klienter möter professionella med uppgift att stödja och hjälpa människor till en vardag utan droger.

Nio sådana arbetsplatser presenteras i den här skriften.

Tanken på att människor med drogproblem ska vistas på institutioner, vid sidan av samhället, håller på att tappa greppet i det vårdpolitiska landskapet. Öppna vårdformer bryter allt mer mark runt om i kommuner och landsting. Meningen är att klienten vistas i sin egen miljö, där nätverket betraktas som centralt för en utveckling bort från droger.

Samtidigt stiger alkoholkonsumtionen drastiskt och allt fler ungdomar drar sig inte för att experimentera med narkotika. Billig alkohol utanför våra gränser och sjunkande priser på narkotikamarknaden, är bekymmersamma fakta i ett land där en restriktiv narkotikapolitik och en ansvarsfull alkoholpolitik har en djup folklig förankring. Huvudingredienserna i politiken är att strypa narkotikatillgången, med visionen om ett narkotikafritt land, och att hålla totalkonsumtionen av alkohol på en så låg nivå som möjligt. Drogliberala tongångar från kontinenten har aldrig fått ett djupare fäste i Sverige. Här finns det inget politiskt parti som vill skilja på lätta och tunga droger. Visionen om ett narkotikafritt samhälle är förankrat i riksdagsbeslut.

Alkoholkommittén och Mobilisering mot narkotika är två exempel på regeringens arbete för att sänka konsumtionen av alkohol och helt strypa tillgången av narkotika.

Krav på fakta Den smärtsamma verklighet som överanvändning av droger utgör i dag, ställer också stora krav på kommuner och landsting, på vars bord i slutänden överkonsumtion och missbruk hamnar.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

5

Borta är tiden av metodflum och dagsländor i rehabiliteringssverige. Nu ställs krav på evidensbaserade metoder, på kalla fakta om hur verksamt ett visst arbetssätt är. Krav på genomtänkta strukturer och målrelaterade metoder växer nu fram med stor styrka. Samtidigt växer medvetenheten om att de som fastnar i alkohol och droger är olika, att varje individ har egna förutsättningar och en egen historia. Behandling och bemötande måste anpassas till var och en av de hjälpbehövande. Ökade kostnader för stöd åt dem som får problem med droger och alkohol, talar sitt tydliga språk – här finns inte plats för annat än sådant som man med någorlunda säkerhet vet är verksamt. Från 1998 till och med 2003 har kommunernas kostnad för missbruksvård ökat med 5 procent.

Fyra och en halv miljard blev notan under 2003.

Olika arbetssätt – ingen topplista De nio verksamheter som presenteras här representerar olika sätt att ta sig an drogproblematik, i olika landsändar med helt olika sociala förutsättningar. De representerar inte någon tio-i-topp lista. Här finns olika ingångar i problemen; det kan handla om kön, om typ av missbruk, om ålder, eller om de förutsättningar som råder på orten där de verkar. De sträcker sig från glesbygd till storstäderna och deras förorter. De engagerar sig i allt från mycket unga medborgare på glid, till äldre som hamnat på parkbänkarna. De omfattar människor som fastnat i receptförskrivna läkemedel, som missbrukat illegal narkotika eller som under lång tid tappat upp för många glas från bag-in-boxen. Hit kommer folk för att de måste eller för att de vill. Några av verksamheterna sätter drogerna i centrum, andra fokuserar på vägen som ledde dit. Alla formulerar mål om en meningsfullare tillvaro och alla har bestämda utgångspunkter och därmed idéer om hur socialt arbete ska bedrivas. Ingen arbetar i blindo, utan har en genomtänkt struktur, uppbyggd på ett eller annat koncept som styr innehållet. Några tar emot hundratals klienter årligen, andra arbetar med några få. Gemensamt för alla är också att de arbetar i öppen vård, i klientens egen miljö.

Här finns exempel på bra samarbete mellan olika huvudmän som kriminalvården och socialtjänsten (ALINEA), skolan och socialtjänsten (Våga Vilja), landstinget och kommunen (Rinkebymottagningen, Kurage, Söderhamns beroendecenter), fastighetsbolag och socialtjänsten (Per-Albin).

6

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Här finns också verksamheter som drivs av en ideell organisation (Olivia), eller enbart av socialtjänsten (Glappet) eller enbart av landstinget (Kuratorsmottagningen S:t Erik).

Ögonblicksbilder Utvärderingar är inte alltid lätta att göra. En del verksamheter har utvärderats, och därefter förändrat sitt arbete. Då talar inte resultaten längre för verksamheten. Många utvärderingar saknar resurser för att följa klienterna under lång tid och därmed blir resultaten mycket svårbedömda. På flera håll görs egna utvärderingar med hjälp av skattningsskalor. Så går tiden och plötsligt handlar det om andra slags klienter med andra missbruksmönster i en annan samhällssituation i förändrade organisationer.

Samtidigt ändras hela tiden teorier och metoder för behandlingen och därmed målsättningarna. Det betyder att utvärderingarna svalnar ganska snabbt sedan de publicerats.

I några av landets kommuner finns FoU-enheter, med uppgift att ta fram vetenskapligt baserad kunskap, avsedd för att bidra till en långsiktig och hållbar utveckling. Dessa enheter är en kunskapskälla som kan utnyttjas av alla.

Berättelserna om de olika verksamheterna är ingen utvärdering, utan ögonblicksbilder som förhoppningsvis kan fungera som en impuls till reflektion över gamla eller kommande sociala projekt som på ett eller annat vis har med alkohol, narkotika eller läkemedel att göra. ”Så här jobbar vi”, är utgångspunkten i skildringarna. De här nio nedslagen vänder sig i första hand till er som är verksamma i socialt arbete. De vill förmedla hopp och ge inspiration inom ett svårt och ständigt växlande område. Men de kan också tjäna som illustrationer till hur olika modeller för öppna insatser kan se ut, när politiker och andra beslutsfattare diskuterar fördelningen av de vanligtvis knappa resurserna för missbrukarvården.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

7

Glappet i Majorna

Brobygge på hemmaplan

”Man kan inte oreflekterat köra iväg Achmed eller Gittan till ett behandlingshem. Det genererar ett utanförskap, ja, de kommer in i ett växthus av utanförskap.”

Den synen har Ola Jörhall som är samordnare på Glappet i stadsdelen Majorna i Göteborg. Glappet vill hålla Majornas ungdomar med problem utanför utanförskapet genom att jobba i en verksamhet som Jörhall rubricerar som ”gammalt klassiskt socialt arbete, traditionella metoder, i kombination med evidensbaserat socialt arbete, där närhet och relation har stor betydelse”.

Här är utgångspunkten inte samverkan med andra vårdorganisationer. I stället har man utgått från att själva bygga upp den struktur som är nödvändig om man ska slippa lösa tur och returbiljetter till behandlingshem för missbrukare. ”Om man ska få vård på hemmaplan och om man med någorlunda gott samvete ska kalla det för behandling, så krävs det en struktur”, säger Jörhall.

I bygget av såväl struktur som innehåll, som började mot slutet av 2002, ville man undvika att söka sig fram. I stället gick man igenom forskning och metaforskning på området, på jakt efter vad som visat sig fungera.

Till exempel studerades tolvstegsmodellen med intresse, även om den inte kopierades.

Utöver forskning på området, ingick kliniska erfarenheter och berättelser från en grupp föräldrar som haft sina barn på institution, i uppbyggnaden av verksamheten. Alla kunskapskällor gav i stort sett samma utfall över vilka byggstenar som krävs: För det första måste man, förutom att fokusera på drogbeteendet, ta med familjen i arbetet för att de ska kunna stödja en positiv utveckling och drogfrihet, till exempel genom att reparera skuld. För det andra krävs det en meningsfull sysselsättning eller utbildning och detta ”så lite på låtsas som möjligt”. För det tredje vill man använda föreningar och organisationer i området, som ett nätverk i den

8

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

egna miljön. Det fjärde benet i verksamheten står för personlig utveckling, där man arbetar med kognitiva metoder. ”Om du väljer bort ett av våra fyra ben, så funkar det inte. Åtminstone minskar våra chanser att hjälpa drastiskt”, säger Jörhall. ”Vi frågar: Hur kan vi mobilisera de resurser som finns? Människor har mera resurser än de visar. Uppgiften blir att tillsammans upptäcka slumrande resurser som kan leda till en ökad känsla att man kan styra sitt liv”, menar han.

I Glappet är man noga med att fokusera på såväl individen och familjen som på omgivningen. ”Man får aldrig bli fundamentalist och bara titta på familjen.” Individen, familjen och omgivningen är de tre scener som ska öppnas och bearbetas i Glappet. Att bara arbeta med individen utan att ta in nätverket, är ingen framkomlig väg för medarbetarna i Glappet.

Hemmaplanslösning i liten skala Det här är ingen stor mottagning med kölappar i ett väntrum. Hittills har man arbetat med tolv inskrivna mellan 16–25 år och just nu är det fyra unga som är aktuella. Heroinmissbrukare tar man sig inte an, men väl unga som använder hasch, amfetamin eller alkohol. Ungdomar i en situation som beskrivs som köpa-vård-nära eller i riskzonen, kan få en plats i Glappet efter en biståndsbedömning av socialsekreterare. De kan också bli aktuella efter en kontakt med polisen eller på remiss från sjukvården.

Förutom samordnaren och socionomen Ola Jörhall arbetar ytterligare tre i projektet som sannolikt kommer att bli permanent. En av dem är familjeterapeut, ytterligare en är socionom och den ende som arbetar heltid i Glappet är socialpedagog. Deras arbetsplats är ett nedlagt vårdhem som byggts om för att hysa Familjemottagningen i Majorna, där totalt 12 personer arbetar med individer och familjer i behov av hjälp och stöd. ”Det här är en hemmaplanslösning”, säger Jörhall och syftar på stadsdelen med 30 000 in vånare. Ytterligare 20 stadsdelar delar in Göteborg i ett finmaskigt rutnät. På ytan är Majorna en idyll med oregelbundna gator, kantade av hus från tidigt nittonhundratal, uppblandade med månghundraåriga pampiga byggnader, där redare och andra besuttna residerade förr.

Medlemmarna är ense om att Majorna är en stadsdel med en klar medelklassprofil, med många akademiker med hög politisk medvetenhet. Här

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

9

finns också extremt många barn som bor hos ensamstående mammor. En undersökning härförleden visade att inte mindre än 63 procent av Majornas unga bodde hos sina ensamstående mammor. En stor andel ensamstående, en liberal inställning till droger och många karriärinriktade och självförverkligande medborgare kan enligt Glappets medarbetare, leda till problem för en del unga. Redan under planeringen av verksamheten upptäckte man via undersökningar att det fanns en ganska stor grupp marginaliserade ungdomar, framförallt de som kommit upp i gymnasieåldern. ”De som hamnar i riskzonen kommer hit. Orsaken är ofta en kombination av arbetslöshet, klassbakgrund och dåligt självförtroende”, förklarar Jörhall.

För många blir tröskeln till vuxenlivet för hög. ”Då trycker man ibland på pausknappen och finns det då god tillgång till droger och en positiv inställning till dem i miljön, så ligger det nära till hands att fly.”

Den utåtriktade ambitionen i att bygga över glappet mellan barn och vuxen, med hjälp av ett socialt utåtriktat nätverksarbete, med ett fint ord: det multisystemiska tänkandet, har inte dominerat verksamheten på det sättet som man kanske hade önskat. ”Vi har blivit lite mera av en behandlingsorganisation än tanken var från början”, medger Ola Jörhall.

De olika faserna Nu kommer Yvonne tillsammans med sin bror, som engagerat sig djupt och lojalt i sin systers problem med haschrökning och alkoholintag. När Yvonnes namn dök upp i Glappet för ett år sedan, agerade man som man brukar.

Efter en första träff i teamet, innan man bjöd in henne och hennes närstående till ett informationsmöte hade man ställt sig frågan: Är det möjligt för oss att hjälpa henne? Om det inte verkar vara möjligt att få till stånd ett samarbete, blir svaret: nej. På ett informationsmöte med Yvonne och hennes nära, berättade man om arbetssättet. Om sonderingsfasen, där man alltså ställer frågan: Är det möjligt att hjälpa? Om kartläggningsfasen där täta kontakter med Yvonne och hennes familj leder fram till att ett målrelaterat uppdrag formuleras av alla inbegripna, med frågan: ”Vad är utvecklingsfrämjande?” i botten. Familjen fick också reda på att de inte behöver gå i familjeterapi om de inte vill, men att någon form av samarbete är nödvändigt. Det gäller att hitta åtminstone en punkt där alla delar

10

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

uppfattning, där alla inbegripna är överens om vad som behöver göras.

Sonderings- och kartläggningsfaserna tar ungefär fyra veckor. Man informerade också om den överenskommelse som görs tillsammans med klienten och om långsiktiga och kortsiktiga mål. De 9–12 månader som följer efter dessa faser, själva genomförandet av uppdraget, innehåller uppföljningsmöten där var och en ska redovisa hur den uppgift man fått, har lösts. Allt detta fick familjen och Yvonne veta på det första informationsmötet som avslutades med någonting i stil med: ”Detta är Glappet. Bestäm ingenting nu, utan gå hem och tänk!”

”Jag vill veta vad jag vill” Nu ett år senare, sitter Yvonne här i lokalerna tillsammans med sin bror, båda dyblöta av ett ihärdigt regn. Yvonne har fått en filt att värma sig med. Socialpedagogen Henrik Brynolfsson jobbar tillsammans med Yvonne som måste komma hit varje dag, annars får hon avdrag med 200 kronor om dagen. Henriks uppgift är att lotsa ut Yvonne i arbete. ”Jag vill ha hjälp med att ta reda på vad jag vill”, säger Yvonne och torkar bort en vattendroppe som rinner från håret ner på kinden. ”Jag vet inte vem jag är, det bara flyter. Det känns konstigt att jag så småningom kommer att veta vad jag ska göra, för det ska vi hjälpas åt att ta reda på.”

På teammötet strax innan Yvonne kom , sa någon att hon belönar sig med mat och öl nu när hon slutat att knarka. Nog syns det att hon har gått upp 17 kilo, något som hennes äldre bror också påpekar. Själv är han etablerad i samhället med familj, utbildning och jobb, men ägnar mycket tid åt sin syster. Han vill att hon ska göra slut med pojkvännen som har ett dåligt inflytande på Yvonne.

Så glider samtalet över till de två återfall som Yvonne haft, sedan hon började på Glappet. ”Man provar på ett återfall, det är vanligt”, säger Henrik. ”Men nu är du drogfri, fast du dricker öl när det är jobbigt”, försvarar brodern sin syster. ”Då skulle jag dricka hela tiden”, blir Yvonnes replik och hon fortsätter: ”Jag och Henrik håller på att kolla på jobb och sådant nu. Jag vill komma igång och jobba och jag har bara den motivationen. Tänk, min första lön, om jag får ett jobb!”

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

11

Vilken betydelse har Glappet för henne? ”Jag vill hellre ha det än att vara utan det. Här finns normala personer att prata med.”

Yvonne och hennes bror ger sig ut i hällregnet, sedan hon kommit överens med Henrik om att ses i morgon för att besöka en praktikplats.

Samordnaren Ola Jörhall brukar presentera olika alternativ för sina ”Glappar”. Han frågar: ”Hur kommer det att se ut om sex månader, om ett år?”

Då gäller det att målrelatera. Överblickbara och konkreta mål är nödvändiga, men inte tillräckliga ingredienser för att Glappet ska fungera.

Utvärderingen (se faktaruta) av Glappet visar att nio av de elva ungdomar man följt upp fått ”en bättre livssituation”, vilket bland annat innebär drogfrihet och en bättre psykisk hälsa.

12

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Fakta om Glappet Huvudman:

Socialtjänstens individ- och familjeomsorg i stadsdelen Majorna, Göteborg. Verksamheten ingår i FAMM (Familjemottagningen). www.majorna.goteborg.se Slutet av 2002 16–25-åringar som har kontakt med socialtjänsten utifrån drogproblem.

Samordnare, (50 procent), socionom (fältsekreterare) 50 procent, familjeterapeut (10 procent), socialpedagog (100 procent).

Hittills har 12 unga genomgått programmet Ola Jörhall, ola.jorhall@majorna.goteborg.se Tel: 031-12 63 20 Slottsskogsgatan 92, Box 12013, 402 41 Göteborg ”Glappet. En beskrivning av projektet 2003–2004 september”, Elisabeth Malmström, Individ- och Familjeomsorg, Majorna, Göteborgs Stad

Hemsida: Start: Målgrupp: Personal:

Antal inskrivna: Kontakt: Besöksadress: Utvärdering:

Kommentar: Att röra sig på flera livsarenor för dem som söker hjälp är en central tanke för att överbrygga glappet när unga ska ta steget ut i vuxenlivet. Utgångspunkten att först analysera situationen i stadsdelen och att ta tid på sig att gå igenom vilka metoder som visat sig verkningsfulla, har givit utdelning i få meningslösa åtaganden. Att skräddarsydda hemmaplanslösningar är verksamhetens profil. Här ingår samarbete med familj och utnyttjande av nätverk i miljön. Det här är ett exempel på arbetssätt i en del av en storstad, där verksamheten inte ingår i samverkan med landsting eller andra stora organisationer.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

13

Per Albin i Malmö

Folkhem för folk utan hem

Hur bär ni er åt?

Frågan ställs vid otaliga studiebesök, inte bara från Sverige utan från avlägsna länder, som kommer hit. Detta är en pionjärverksamhet, utan motsvarighet, påstås det.

Det handlar om svårt nedgångna människor som hamnat i Malmös parker, på gatorna och i soprummen. Ironiskt nog kallas Malmö i turistbroschyrer för ”Parkernas stad”. Staden där en växande skara under senare år haft parkbänkarna som sovplats. Detta har föranlett en hetsig debatt i Malmö. Staden sägs utmärka sig för ett stort socialt engagemang. Så tanken på en egen bostadsby för hemlösa började ta fart inom Hemlösas Förening för några år sedan. Föreningen var dock för instabil för att resultaten skulle infinna sig.

Med hjälp av det kommunala fastighetsbolaget MKB, Röda Korset och socialtjänsten finns i dag ett område med trähus oregelbundet utplacerade som i en liten by, med buskar och träd längs gångarna som förbinder längorna. På ena sidan ligger shoppingcentret Mobilias enorma parkeringsplats och på andra sidan en genomfartsled. Den gata som mynnar ut mot området heter Per-Albins väg, efter statsministern som myntade ett begrepp som fått ikon-status i landet: Det Goda Folkhemmet. Det är en händelse som ser ut som en tanke att en by för hemlösa placerats just där PerAlbin hade sitt barndomshem.

Här finns 26 enrummare och 6 tvårummare som hyrs av människor som tidigare inte hade någonstans att ta vägen. Hyresgästerna, varav nästan en tredjedel kvinnor, har ett avtal som påminner om ett vanligt andrahandskontrakt med hyresvärden, MKB. Det förlängs en gång i månaden. Hyran för enrummarna är 3 700 kronor och för tvårummarna 4 600 kronor. Det är dock inte MKB som sätter hyran, utan socialtjänsten. MKB ersätts varje år med 1,5 miljoner kronor av Malmö Stad för hyreskostnader. En av eldsjälarna som drivit projektet i hamn är Stig Andersson som arbetar med sociala frågor inom MKB.

14

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

”Det har inte gått som på räls”, suckar han. ”När man bryter traditionella arbetssätt, så uppstår det revirstrider och det blir motstånd.” Striderna har lagt sig och nio av Malmös tio stadsdelar har nu hyresgäster på PerAlbin. Några socialarbetare såg sina arbetssätt ifrågasatta. Dessutom satte decentraliseringen käppar i hjulen inledningsvis, eftersom det var svårt att förhandla med tio stadsdelar. Det har nu löst sig genom att MKB har ett tioårigt avtal med en stadsdel, som i sin tur debiterar övriga stadsdelars hyresgäster. ”Om sådana här verksamheter ska kunna bli av, så måste det finnas en tydlig vilja från staden”. Stig Andersson betonar orden måste och tydlig. ”Annars går det aldrig. Man kan inte samarbeta med tio stadsdelsnämnder. Staden måste sätta upp avtalskonstruktioner, gemensamma för alla.

Och ett måste till: Man MÅSTE kunna tackla grannarna och få förståelse från dem.”

Jeanette Mårtensson är socionom inom MKB och arbetar delvis med PerAlbin: ”Det krävs en enorm tydlighet. De ÄR missbrukare, måste man förklara för grannarna. Innan start hade vi flera möten”.

Stig Andersson: ”Det är tuffare nu förtiden. Många säger att ska ni nu bygga hus för fyllehundar! Det var framförallt bostadsrättsinnehavarna som reagerade, när vi skulle börja bygga. Vi tänkte att om vi inte får grannarna med oss, så kan vi inte lyckas”.

Och de lyckades med det till synes omöjliga.

Att bo skyddat Socialtjänstens Irene Hansson, byns samordnare, med ett kontor och mötesrum i ett av trähusen, förklarar att hyresgästerna förväntas bo här under ungefär ett år. ”Nästa steg är träningslägenhet och där brukar man få eget kontrakt efter ett år”. Privatvärdarnas förbund i Malmö har visat sig villiga att hjälpa till med att få fram lägenheter till dem som lämnar PerAlbin. MKB hjälper naturligtvis till, men kan inte erbjuda lägenheter till alla som lämnar bostadsbyn.

Per-Albin är ett sätt att bo. Men också något mer. ”Det är ingen institution, men väldigt skyddat. Här finns personlig trygghet och hög tolerans”, säger Irene Hansson.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

15

Trygghet och tolerans – hur går det till?

Här kommer Röda Korset in i bilden. Förutom socialtjänstens samordnare arbetar Lena Johansson, anställd av Röda Korset, på Per-Albin. Röda Korset har utbildat sju frivilliga som stöttar hyresgästerna, även sedan de flyttat ut i andra boendeformer. ”Poängen med oss i Röda Korset är att vi anses ofarliga, vi representerar ingen myndighet. Vi pratar inte om missbruket och det tycker hyresgästerna är skönt. De vill absolut inte ha någon form av terapi och gillar att vi inte bryr oss om vad de gjort innan de kom hit”, säger Lena Johansson.

Hon anser att det är en stor fördel att Röda Korset tidigare inte arbetat med den här gruppen. ”Vi har inga modeller, utan står för det vardagliga. Vi blir som en dörröppnare in i vardagen och vill absolut inte ha något gullande med dem i en hörna.”

Kravet på drogfrihet på området kanske inte ska tolkas i en alldeles ortodox anda. Här finns nog ett visst förhandlingsutrymme. Men hyresgästerna får varningsbrev om uppsägning om personalen märker att gränserna har överskridits. Många hyresgäster har själva jagat bort knarkförsäljare och andra som ännu inte visar den vilja som krävs för att få kontrakt på Per-Albin. Ändå uppstår ständigt rykten om knarkhandel och andra aktiviteter. Området ger upphov till fantasier. ”Då gäller det att hugga tag i det direkt”, slår Stig Andersson fast. Rykten kan inte bara skada, utan skjuta hela verksamheten i sank. En gedigen klippbok med artiklar om Per-Albin vittnar om vilken social kraft det ligger i ett område med före detta uteliggare.

Från parkbänk till puttrande gryta Varje lägenhet har egen ingång från gårdsplanen.

Bertil öppnar dörren och bjuder in till sin lilla etta, där en gryta står och puttrar på spisen. Väggarna är fulla av konst, en tavla föreställer Bertil själv.

En gång ägde Bertil ett medelstort företag i transportbranschen. ”Jag vill aldrig skylla på någon annan än mig själv, men jag inmundigade stora mängder sprit och brakade så småningom ihop.”

16

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Innan dess hade han jobbat dag och natt. Skilsmässan blev ett faktum och bokföringen hade han inte hunnit med, så det blev kvarskatter och ebb i kassan. ”Jag hade aldrig tid med papper och sånt.” Den stora gården han arrenderat på skånska landsbygden, där han bott med fru och tre barn, gick honom ur händerna. Han lutar sig fram, sänker rösten: ”Du ska veta en sak. Det går fort! Jag gick ner mig, ner mig, ner mig”, säger han och sänker handen stegvis mot den persiska mattan på golvet. ”Jag hamnade i Pildammsparken och vet du vad de kallade mig? Jag kallades Berra 17, för jag brukade sova på en parkbänk med det numret”.

Snart blev han hedersledamot i ”Sällskapet Ankorna”, med medlemmar ur gruppen uteliggare i Pildammarna som är känt just för sina rikliga mängder av ankor.

En gång kom han in på alkoholakuten med 5 promille i kroppen. ”Det blev sprutor och slangar.”

Nu har han varit nykter i fem månader. Men han tillägger: ”Jag kan dricka något glas vin på ett någorlunda socialt sätt. Det händer att jag går till min kvinna och dricker vin. Då håller jag mig härifrån några dagar. Jag säger det till Irene och då svarar hon att det är bra att jag är ärlig.”

På vägen ut pekar han på spisen med den puttrande grytan och levererar sitt recept: ”Två grishalskotletter i buljong med rödlök och gullök, morötter, lite mexikansk krydda, allkrydda och en liten, liten knippa timjan.”

Han vinkar vid sin förstukvist och ropar: ”Nu vet du hur livet ligger till med mig!”

På kontoret står Rolf med famnen full av nytvättade kläder. Efter ett år på Per-Albin flyttar han i dag till en trerummare på Persborg, ett äldre område, relativt centralt i Malmö. Där ska han och hans snart treåriga dotter bo. Han har skaffat jobb och ser ut att hysa hopp om att klara sig. Röda Korsets frivilliga på Per-Albin kommer att besöka honom då och då. ”Hälften av alla som flyttat, 31 stycken, har fått ett riktigt liv”, säger Irene Hansson och ristar två citationstecken i luften när hon uttalar ordet riktigt.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

17

Fakta om Per-Albin Start: Huvudman: Samarbetspartners: Målgrupp: Antal lägenheter: Personal:

Kontakt:

Finansiering: Utvärdering:

2003 MKB Fastighets AB. Äger 29 % av alla hyresrätter i Malmö Socialtjänsten och Röda Korset i Malmö Bostadslösa män och kvinnor som hyr egna lägenheter 32 1 heltid socionom från socialtjänsten, volontärer från Röda Korset efter behov. Medverkan från socionom inom MKB förr hjälp att ordna lägenheter efter utflyttning.

Iréne Hansson, socialtjänsten, irene.hansson@malmo.se Tel: 0708-47 13 96, 040-34 59 10.

Stig Andersson, MKB, stig.andersson@mkbfastighet.se Robert Hansson, MKB. Tel 040-31 34 28 Pildammsvägen 40–54, 214 66 Malmö Malmö Stad betalar 1,5 miljoner kronor årligen till MKB för att hyra lokalerna. www.malmo.se Socialhögskolan vid Lunds Universitet, Marcus Knutagård. Uppföljning av utflyttade under fem år.

Finansieras bland annat av Socialstyrelsen och Röda Korset.

Kommentar: Per Albin är en unik verksamhet i sin konstruktion med ett samarbete mellan bostadsföretag, Röda Korset och socialtjänsten. Uteliggare (medelålder: 45 år) hyr bostad under skyddade former utan något inslag av behandling eller bearbetning. Kombinationen av ideella insatser av människor som inte tidigare jobbat med denna grupp och socialtjänsten, ger uppenbarligen resultat. Ett socialt ansvarstagande bostadsföretag bidrar naturligtvis starkt till den konstruktiva bilden. En informell och varm kultur, utan starka kontrollinslag ger hyresgästerna ett visst mått av trygghet, kombinerad med frihet från att vara föremål för myndighetsutövning.

Dessutom slipper de känna sig stigmatiserade av ”behandling”, något de flesta skyr eller är trötta på, som ska göra dem ”friska”. Om den långsiktiga uppföljningen visar att hälften av hyresgästerna klarar sig efter ett års boende, så lär Per-Albin få efterföljare.

18

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

”Våga Vilja” i Piteå

Långsam resplan på heltid

Vid ingången till ett mysigt gammalt trähus längs Storgatan i Piteå centrum kan man läsa ”Våga Vilja”. My kliver upp på några trappsteg på verandan som leder in till huset. Hon är en tonårstjej med stora behov av hjälp och Våga Vilja är namnet på ett projekt, på väg att permanentas.

Inne i förstugan hörs ljudet från ”lugna favoriter”, det luktar kaffe och miljön är ombonad, inte på något sätt besläktad med sinnebilden av offentlig inrättning. I dag ska hon prata med sin ungdomsstödjare, få några timmars matteundervisning och senare gå till sin praktikplats på bageriet i närheten.

Det som sker här innanför är ett resultat av att skola och socialtjänst gått ihop för att vägleda mycket unga flickor och pojkar bort från en förväntad sluttande bana.

Här handlar det om massiva insatser.

Sex unga, mellan 13–20 år kommer varje dag till huset, där 5 personer arbetar. Av dessa är fyra ungdomsstödjare, med uppgift att stå nära, lyssna, hjälpa till att formulera ett mål, hur litet och enkelt det än är. ”Vi har lagt ner stor vikt vid rekryteringen av personalen”, berättar projektledaren Inger Kyösti.

Ungdomarna som kommer till huset, väljer man däremot inte själv. Det är beställaren, individ- och familjeomsorgen, som bestämmer vilka som ska komma till Våga Vilja.

Ungdomsstödjarna har jobbat under kort tid, så allt är nytt, vilket märks på den entusiasm som hela huset utstrålar. ”Vi får vara med om otroligt roliga saker och vi utvecklas själva samtidigt”, kan man få höra. Eller: ”Det här är skitkul och skitviktigt.”

Kompetensen är bred. Personalen har erfarenheter av psykiatri, missbruk, kriminalvård, tvångsvård, skola och handikapp. Att ha lika många män som kvinnor i personalen är av stor betydelse, liksom tanken på att åldersspridningen på ungdomsstödjarna ska vara stor.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

19

Även om man vill utveckla helt nya sätt att hjälpa ungdomarna, förekommer ord som ”behovsinriktat” och ”lösningsinriktat” i dokumenten ur vilka den konkreta verksamheten vuxit fram. En av ungdomsstödjarna, Kristina Johansson, säger: ”Det vore enklare för oss om vi hade ett fixt och färdigt program, men det har vi inte.”

Hennes kollega Lars Kallioniemi fyller i: ”Man måste hela tiden planera om. Tajmningen är viktig. Ett alltför inramat mönster och en allt för färdig struktur kan leda till att vi tappar ungdomar.” Ändå finns det ganska genomtänkta arbetssätt i bakgrunden.

Resplan för framtiden Man ställer hårda krav på närvaro; den som inte kommer hämtas vänligt med bestämt. Dessutom måste man lämna urinprov med jämna mellanrum, allt för att ha koll på drogfrihet. Dock skrivs ingen ut om proven visar på droger.

Det första man gör, är att kartlägga ungdomarnas liv. Hur ser det ut? Vilka tankar finns om framtiden, om fritid, relationer och skola? Det som oftast kallas behandlingsplan, kallas på Våga Vilja för resplan. ”I resplanen får man fram ett instrument för förändring. Den är också ett instrument för ungdomsstödjarna att planera sitt arbete utifrån”, förklarar Kyösti. Denna resplan revideras i takt med att kunskapen om den inskrivne växer. Den innehåller en kartläggning av fritid/hälsa, nätverk, socialisation och det man kallar för samhällsmedborgare/skola. Varje rubrik är nedbruten i konkreta preciseringar. Sammantaget leder detta så småningom fram till resplanen som är precis vad den låter som. Utifrån den, laddas målen med den faktiska situationen som ammunition.

Och själva resan innehåller tillräckligt mycket för att göra ungdomarna heltidssysselsatta. Det kan handla om samtal med en av de två ungdomsstödjare som varje inskriven har, om besök på arbetsförmedling eller hos hyresvärd, om praktikarbetsplats (som får mycket handledning av stödjarna), om föräldrakontakter och inte minst – om skolgång. Det kan också handla om att sätta ihop en cykel eller anmäla sig till en danskurs.

20

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Det som är speciellt med den här verksamheten är att man vill hitta och öppna nya vägar, med ungdomarnas egna önskningar som grund, hur svåra de än kan vara att formulera.

Deras problem? Några har varit på institution för sitt missbruk, andra är i sådant skick att de skulle vara på väg till institution om inte Våga Vilja fanns. Några har haft kontakt med polisen eller psykiatrin, alla med socialtjänsten. De är helt enkelt rejält på glid. Gemensamt för alla är att de ryser bara de hör ordet ”skola” eller ”lärare”. Skolgången har krackelerat för dem och flykten har kommit i dess ställe. ”Skolan är förknippad med olust och misslyckanden”, säger läraren Kurt Setterqvist, som frigjorts från sin vanliga arbetsplats i skolan och nu arbetar i huset med att undervisa ungdomarna i svenska, engelska och matematik, på såväl grundskole- som på gymnasienivå (individuella programmet). När de nått sina kunskapsmål examineras de tidigare skolskygga ungdomarna.

I undervisningsrummet råder lugn. Fyra elever är sysselsatta med olika uppgifter. En del har knappt gått i skolan överhuvudtaget. Kurt har just tagit tid på en av tjejerna som tidigare inte kunde koncentrera sig i mer än 20 minuter. ”Nu har hon suttit djupt försjunken i sina uppgifter i 93 minuter”, förklarar läraren förtjust. För honom är det viktigt att inte göra den här typen av undervisning för olik den som erbjuds i den vanliga skolan. ”De vill inte ha någon som dunkar dem i ryggen och är ball. De vill ha en riktig lärare i en riktig skola. Då blir de stolta och känner sig som andra.

Man ska vara en riktig lärare som håller i det tråkiga. De vill ha kvitton på att de är som andra”, berättar Kurt när lektionen avslutats.

Några ordningsproblem har han inte, eleverna har heller inte varit frånvarande särskilt mycket. För Kurt är det viktigt att renodla sin roll som lärare och inte vara en ungdomsstödjare utöver dem som redan finns i huset.

Han förklarar att detta är det roligaste han gjort under många år som lärare och rektor. Så kommer den bärande idén återigen: ”Eleverna efterfrågar normer. De är allergiska mot det inkännande och förstående.”

Miriam är arton år gammal. Hon tittar lite skyggt och vagt bakom luggen.

Hon har tillbringat en del tid på institution. ”Här är jag självständig. Det är en helt annan sak än att vara på institution. Men ibland kan det kännas

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

21

lite jobbigt när de är på mig hela dagarna”, säger hon. Miriam har varit drogfri i snart elva månader, något hon berättar utan att lyckas dölja sin stolthet. Nu har hon ett eget hyreskontrakt och kämpar under fyra skoltimmar i veckan med att få godkänt i 9:ans basämnen. ”Jag kanske inte ser det nu, men jag tror att jag senare kommer att märka att detta är bra för mig”, säger hon.

Nu ska hon diskutera ett överklagande av LVU (Lag om Vård av Unga) med sin stödjare, Peder Johansson. ”LVU hänger över dem, det tar de själva upp”, säger Peder, ”men för oss är det ingen skillnad om de är här på LVU eller ej”.

Långsiktighet blir billigare i slutänden Någon tro på snabba förändringar har man inte. All erfarenhet visar att förändringsarbete kräver lång tid. Problemen hos de inskrivna har ibland visat sig vara flera och mera djupgående än man kanske förväntat sig. Nu söker man en handledare för personalen, med kunskaper i kognitiv psykoterapi. ”Vi jobbar långsiktigt”, säger Inger Kyösti. En viktig del i långsiktigheten är samverkan med föräldrarna. Kyösti och biträdande projektledaren Mats Larsson förklarar att föräldrarna inte får betrakta ”Våga Vilja” som en hotfull myndighet, utan som ett bollplank. ”Föräldrarna betraktas inte som ett problem från vår sida”, säger AnnaLena Nordaneld, ungdomsstödjare, ”och vi tar inte ansvaret från dem, utan vill ge dem makten tillbaka. De behöver prata av sig och vi bygger sakta upp ett förtroende. Nästan alla har snabbt blivit positiva till oss.”

Innan projektet startade hade kommunens ekonomer häpnat över stadigt ökade kostnader för institutionsplaceringar. De noterade en nästan tredubbel faktisk kostnad år 2002, jämfört med den summa man budgeterat.

Samtidigt ifrågasattes innehållet i behandlingshemmens arbete. Så den ursprungliga uppgiften löd: Sänk kostnaderna! ”Den bollen tog vi inte, utan formulerade om den”, förklarar Inger Kyösti. Även om platserna bara kostar 50 procent av en institutionsplacering, vill man inte se sin verksamhet som en sparbössa. ”Vi kan inte säga att vi sparar, utan vi tar hand om ungdomar som annars skulle vara på institution. Vi har ett okänt totalt behov. Det vi tar emot är

22

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

känt. Att se vinsterna är svårt, samtidigt som vi är övertygade om att vi sparar pengar åt kommunen på sikt. Kommunpolitiken är ofta kortsiktig”.

Fakta om Våga Vilja Start:

Maj 2003. Projektet pågår till oktober 2005 och planeras att permanentas.

Piteå kommun, individ- och familjeomsorgen i samarbete med skolan (Barn- och utbildningsnämnden) Individ- och familjeomsorgen Projektledare, 4 ungdomsstödjare, 1 lärare (jobbar tre dagar per vecka, avlönas av skolan).

Mats Larsson, mats.larsson@soc.pitea.se eller Inger Kyösti, inger.kyosti@soc.pitea.se Tel: 0911-69 60 00. Storgatan 19, 941 31 Piteå Unga (13–20 år) med skol- och missbruksproblem.

Plats för nio deltagare 5 anställda. 1 chef, 3 ungdomsstödjare och 1 lärare.

Pågår. Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet, Jan Brännström, Stig-Arne Berglund, med stöd av FoU, Kommunförbundet, Norrbotten (100 000 kronor).

Djupintervjuer med ungdomarna var 6:e månad plus ett år efter utskrivning. Även personalen djupintervjuas.

Huvudman: Beställare: Utförare: Kontakt:

Målgrupp: Antal: Personal: Utvärdering:

Kommentar: En massiv satsning under något år är kännetecknande för ”Våga Vilja”.

Nästan en anställd per inskriven – kan det leda till ett avbrott i en annars förväntad lång färdväg för ungdomarna i sjukvård, socialtjänst och kriminalvård? Breda kontaktytor, med föräldrar, praktikplatser, hyresvärdar och arbetsförmedling, anförda av en mycket engagerad personalgrupp, är kärnan, liksom satsningen på skolgång inom verksamhetens ram för att eleverna ska få godkända betyg i grundskolans och gymnasiets kärnämnen. Skolgången är så lik en vanlig skola som möjligt. Något terapeutiskt stöd förekommer inte där. Gränsdragningen mellan stöd å ena sidan och skolgång å andra, kan vara verksamt. Att satsa stora resurser tidigt kan leda till minskat lidande och minskade kostnader på sikt.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

23

ALINEA i Malmö

”Vi gör ingenting annat än pratar”

”När du går härifrån, hur kommer du då att märka att det var värt att gå hit?”

Britt-Louise Ljungdahl på ALINEA i Malmö har just satt sig tillrätta för att samtala med en klient, en före detta narkotikamissbrukare som en gång haft en hög position i den kriminella världen. Han har lagt av och försöker komma tillrätta med sitt nya liv. Innan hon gick in i rummet sa hon som hon brukar: ”Han får styra, han får vägleda mig.”

En tevekamera och en mikrofon fångar upp allt som sker och i rummet bredvid sitter kollegan Rita De Luca Nielsen och följer allt på en teveskärm, med ett anteckningsblock i knäet. Om hon vill kan hon ringa in synpunkter till en telefon som står på bordet framför Britt-Louise. ”Jag vet inte vilket ben jag ska stå på”, säger klienten. ”Så du brottas med dom tankarna”, blir svaret från Ulla ”Ja, jag måste välja mellan fästmön och lägenheten.” ”Det är inget lätt val.”

Orden studsar på terapeuten som ger tillbaka dem till klienten.

Britt-Louise ritar en skala på tavlan från ett till tio. Ett är botten tio är toppen. ”Var befinner du dig nu?”

Så fortsätter samtalet och några replikskiften kan låta så här: ”Vad vill du?” ”Jag är här för att be om hjälp.” ”Det var starkt sagt.”

Klienten säger något om att han måste försöka hitta en balans. ”Balans är viktigt för dig”, blir svaret så småningom.

När klienten avböjt olika scenarier för sitt liv, som Britt-Louise ritat upp på en tavla, säger hon: ”Nu börjar du veta vad du inte vill.”

24

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Ritas uppgift är att följa samtalet framför teven. Efter tre kvart kommer Britt-Louise ut till Rita för att få respons och förslag på hur sessionen ska avslutas den här gången.

Ingen rådgivning Nu föreslår Rita vad Britt-Louise ska säga till klienten de sista fem minuterna. Britt-Louise antecknar febrilt och läser samtidigt vad hon skriver: ”Du är klarsynt och du kommer hit snyggt klädd. Det är häftigt att du tar dig hit. Nu börjar du veta vad du vill. Att hitta balans är viktigt för dig.

Det är inte lätt för poliser och dina gamla vänner att ta in att du är en annan människa i dag.” Hon fortsätter att anteckna sin kollegas och sina egna tankar.

Så går hon tillbaka till rummet och läser upp vad hon skrivit. ”Det här hjälper mig”, säger klienten. ”Får det effekter på ditt liv?” ”Jag blir mera klartänkt. Ni sätter inte in saker i huvudet på mig, utan tar ut dem. Jag har aldrig fått så bra råd som här.” 1 Det märkliga är, berättar terapeuterna sedan klienten har gått, att ALINEA:s personal aldrig någonsin ger några råd. De bara formulerar om vad klienten själva säger. ”Han har fått intrycket av att ha fått råd, men det är han själv som givit dem, inte vi”, säger Rita De Luca Nielsen.

Alla klienter är medvetna om att någon tar del av samtalet på andra sidan väggen. ”De känner sig uppmärksammade och det ger en extra krydda. Om det inte sitter någon som lyssnar och ser samtalet, så blir de ofta besvikna, ja förnärmade. Många vill ha någon som kollar”, betonar Britt-Louise Ljungdahl.

Framför teven i rummet intill samtalsrummet, förklaras frågorna som terapeuten ställer. Allt är genomtänkt och ett resultat av en bestämd arbetsmetod. ”Det där var en cirkulärfråga, det där var en målfråga och det hon sa nu kallar vi för undantag. Nu kom en systemisk fråga”, förklarar den terapeut som följer samtalet via teveskärmen.

1

Citaten är en komprimering av olika samtal, där Eva Sjöstedt och Ulla Carnehult var terapeut eller co-terapeut.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

25

Hit till den vackra lägenheten från förra sekelskiftet kommer människor med narkotikaproblem och/eller som har med kriminalvården att göra. Även de som är i riskzonen för missbruk eller kriminalitet kan kliva in från gatan, komma via socialtjänsten, skolor eller via kriminalvården och dess frivård. Hit kommer folk från villorna i det välbärgade Bellevue eller från parkbänkar och soprum i hela Malmö, anonyma eller med deklarerad identitet. Några av ALINEA:s cirka 50 aktuella klienter kommer som en konsekvens av LUL (Lagen om Unga Lagöverträdare) eller LVU (Lag om Vård av Unga) och knappt hälften av dem är aktuella inom kriminalvården. De stannar i behandlingen så länge de vill, men det kan handla om mellan två månader till ett år. De som har en dom, går den tid som stipuleras i domen. ”Men det är ingen skillnad, varken på arbetssätt eller på resultat när det gäller tvång–frivillighet”, säger Britt-Louise.

En ornamenterad kakelugn i jugendstil tronar under stuckaturen och bröstpanelerna av mörkt trä ramar in rummen. Utanför de spröjsade fönstren glider en ensam kanotist i Malmö Kanal på väg in i Kungsparkens ringliga vattenstråk.

Att arbeta enligt den här metoden kräver många års erfarenhet och en gedigen utbildning. Alla i den femhövdade personalgruppen (samtliga kvinnor) är minst steg 1-utbildade. Tre av dem går nu steg 2-utbildning (på arbetstid). Alla har en mycket lång erfarenhet av behandlingsarbete.

Två är anställda av kriminalvården och tre av socialtjänsten. Några kulturskillnader märker man inte av, eftersom ”vi gör samma jobb”. Att ha två huvudmän utgör snarare en fördel, hävdar personalen, eftersom de har ingångar till två stora organisationer, varifrån de får kontakter och kunskaper. ”Motsvarande verksamhet finns inte någonstans i Sverige. Kanske är det därför vi får massor av studiebesök”, säger Britt-Louise Ljungdahl.

Nio liv i en trendkänslig värld ALINEA kunde ha blivit en av många dagsländor som startade när HIVepidemin skakade Sverige i mitten av åttiotalet. Åtskilliga HIV-projekt kom igång med hjälp av pengar från regeringen och i dag är ALINEA ett av de få som finns kvar. Anledningen till att ALINEA haft nio liv och

26

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

lyckats överleva i ett ständigt skiftande socialt landskap, känsligt för trender, nedskärningar och nya ”sanningar”, är att verksamheten blev en egen organisation med två huvudmän. Under tio år lyckades man klamra sig kvar som projekt, trots åtskilliga attacker. Verksamheten permanentades 1996.

Personalen lade tidigt på nittiotalet sina erfarenheter i ett tråg, betraktade essensen och kom fram till följande: För klienterna hände samma sak, om och om igen. Oavsett om de kom ut från ett behandlingshem eller ett fängelse så hamnade de i samma situation som fört dem dit. De hade varit på ”ett hak” som för många fungerat.

Personalen började då leta efter vad de tyckte var verksamt i den öppna vården.

Resultatet blev den etikett de klistrar på sin verksamhet: Lösningsfokuserad systemteoretisk modell. Abstrakta ord med många innebörder, inte minst i det praktiska arbetet. Under ett decennium har de fördjupat och utvecklat detta arbetssätt. Lösningsfokuserat kan väl närmast översättas med att sätta upp konkreta mål i en förändringsprocess och systemteoretiskt betyder att man jobbar i och tillsammans med klientens nätverk och omgivning. Det kan vara en mamma, en socialsekreterare, en lärare från skolan. All erfarenhet pekar på att förändring går fortare om någon som är viktig för klienten är med i behandlingen. ”Klienten är experten, vi har inga uppfattningar om hur livet ska levas, men vi är bra på att hitta vägar. Det är inte så att vi hittar vägar först, för att sedan visa på dem, utan klienten får själv formulera dem och i slutänden visar det sig att han eller hon gjort hela jobbet”, säger Rita De Luca Nielsen.

Det är först när terapeuterna märker att klienten lossnat i samtalet som de försöker göra en målformulering tillsammans med honom eller henne. Återfall betraktas inte som ett nederlag utan som någonting att arbeta med. Om klienten kommer till mottagningen påtänd, så har man inga synpunkter på det.

Att få tillbaka sina egna ord Även om många av ALINEA:s klienter tillhör ett stökigt släkte och är allt annat än änglar, så har man aldrig problem med konflikter eller bråk.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

27

”Klienterna är trevliga, känner sig väl behandlade och här visar vi en respekt för dem som de inte är vana vid”, säger Britt-Louise som i samtalet hon just kommit ut från har sagt saker som: ”Du är klarsynt och jag känner mig hedrad av att ta del av dina tankar.” Den absoluta motsatsen till konfrontation och den moralism som ofta utgör dess undervegetation. ”Vi kommer aldrig i konflikt med klienterna för de vet vad som gäller”.

Att aldrig gå före klienten, utan att alltid gå bakom de mål och tankar som klienten själv formulerar, är ett motto som står högt på ALINEA:s varudeklaration, om det nu funnes en sådan. Med Britt-Louise Ljungdahls ord: ”Man förändras inte för att vi vill, utan för att man själv vill.”

Eller: ”Det är dom som ska leva sitt liv, inte vi.”

För många inom missbruksvården framstår säkert den här hållningen som ganska självklar, men på ALINEA är den omsatt i praktiken med en frenetiskt framodlad terapeutisk teknik, mödosamt utvecklad under mer än ett decennium, bland annat med hjälp av utbildning. ”De får tillbaka sina egna ord”, säger Eva Sjöstedt på ALINEA, ”och vi bekräftar i stället för att gå emot”. Man ser inte heller själva samtalen som det viktigaste, utan tiden där emellan. Där är kärnan i förhållningssättet som gör att personalen inte tröttas ut. ”Vi gör egentligen inget annat än pratar, vi har inga resurser att skaffa lägenheter eller jobb”, säger Rita De Luca Nielsen. Personalen är ense om att jobbet blir mindre tröttsamt eftersom klienter känner sig väl behandlade, vilket visar sig i att ”de går ut härifrån med ett leende på läpparna”.

Personalomsättningen är noll de senaste tio åren och energin i den gamla lägenheten verkar outsläcklig.

ALINEA kommer från latinet och betyder ungefär: Början på ett nytt tankesammanhang.

28

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Fakta om Behandlingsgruppen ALINEA Start: Huvudmän: Målgrupp:

1986, permanentades 1996 Socialtjänsten i Malmö och kriminalvården i samverkan Vuxna missbrukare och deras familjer, samt ungdomar från 15 år i riskzon för missbruk och kriminalitet.

Cirka 50 personer.

Tre anställda av socialtjänsten, två av kriminalvården.

Alla är socionomer och familjeterapeuter.

Behandlingsgruppen ALINEA Regementsgatan 14, 211 42 Malmö. alinea@malmo.se Tel: 040-34 38 54, 040-34 56 83, 040-34 39 11 Fax: 040-34 59 75 ”Placeringar på behandlingsgruppen ALINEA”, Pawel Chylicki, 1999 ”Vägar ur missbruk och kriminalitet”, Meta Cederberg, Vårdhögskolan i Malmö, Forskning och utveckling, 1996.

30 av 57 klienter (53 %) bedömdes av ALINEA, klienten själv och remittör eller anhörig, vara drogfria vid behandlingens slut. För 20 av dem (35 %) hade missbruket minskat i omfattning. För 7 personer, eller 12 % var situationen oförändrad.

Gruppen gör egna årliga utvärderingar.

Antal inskrivna: Personal: Kontakt:

Utvärdering:

Kommentar: Styrkan med ALINEA ligger i en konsekvent genomförd terapeutisk metod som helt bygger på det klienten själv säger, förmedlad av välutbildad personal med lång erfarenhet. Särskilt nytt är inte ALINEA, men det har blivit nytt med åren, kan man säga. Verksamheten kan ses som ett exempel på att det kan ta lång tid att utveckla en behandling som bär såväl medarbetare som klienter. Det här är en verksamhet som kan kallas kompetensintensiv, vilket ALINEA:s utsatta grupp av klienter har svårt att få tillgång till i vanliga fall. Att bemöta klienten med stor respekt är ett annat kännetecken, en respekt som de kanske inte är vana vid från kriminalvården eller den ordinarie socialtjänsten.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

29

Kurage i Karlstad

I stället för heroin

Den restriktiva narkotikapolitiken i Sverige har lett till en politisk tveksamhet inför förskrivning av Metadon eller Subutex till heroinister, i syfte att minska suget efter den illegala narkotikan och att göra den beroende mottaglig för behandling. Smitväg, påstår kritikerna. Den enda möjligheten, svarar förespråkarna. Att helt lämna drogen är som att be Romeo skjuta Julia och aldrig mera nämna hennes namn, påstår förespråkarna.

Trots politiska tveksamheter inför substitut för heroin, finns ett femtontal sådana verksamheter i landet.

Här i Karlstad samarbetar landsting och kommun i en öppenvårdsverksamhet som heter Kurage. I ett klimat av skepsis gentemot förskrivning av preparat som substitut för heroin, kanske det krävs just kurage för att driva en verksamhet som bygger på ett preparat som ersätter heroinet.

Subutex är ett läkemedel som blockerar effekten av opiater, däribland heroin. Suget efter heroin försvinner och abstinenssymptomen lindras.

Varje dag kommer nitton unga människor till Kurage. De får sin medicin som måste smältas under tungan inför sjuksköterskan, Anette Mellroth.

Detta medicinintag motsvarar ordledet ”bio” i det något krångliga begreppet biopsykosocial. Så betecknar man nämligen verksamheten på Kurage.

Bio står alltså för daglig Subotexutdelning, provtagningar, kost- och motion. Psyko står för den dagliga kontakten med en kontaktperson och för strukturerad återfallsprevention enligt en metod utarbetad av Gorski.

Dessutom erbjuds alla psykoterapi av en legitimerad psykoterapeut, anställd av kommunen. Det sista ordledet social ligger i den sociala träning det innebär att vistas i huset. Man får också hjälp till sysselsättning och utbildning. Härifrån utgår också flera fritidsaktiviteter och utflykter. ”De som kommer hit söker själva, det krävs ingen biståndsbedömning”, säger Krister Stål, beteendevetare som är anställd av kommunen.

30

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Tidigare fanns ingen hjälp att få Just nu har man en grupp på fem nya inskrivna. De sitter framför datorerna i ett rum intill entrén. Anette Mellroth är något av ett nav på Kurage: ”De nya som kommer kräver 24 timmar per dygn”, säger hon utan ett uns av klagan i rösten, ”det blir intensivt, de slukar oss och Kurage när de kommer efter sin sista heroindos”.

För Karlstads unga heroinister fanns det tidigare inte många alternativ. ”Vi såg många återfall efter behandlingshemsvistelser och kände oss frustrerade inför den här gruppen. Det fanns ingen anledning att komma till narkomanvården, för det fanns ingen hjälp att få”.

Det var inte längre tal om att köra på i gamla fotspår för det fyrtiotal unga heroinister man hade att göra med. De åkte ut och in på behandlingshem och på fängelser.

Så Anette och hennes medarbetare åkte iväg på studiebesök, mot slutet av nittiotalet, för att få inspiration, bland annat till Danmark. De visste då inte att Subutex fanns.

När de återvänt till Karlstad hade de bestämt sig för att pröva den kontroversiella vägen med substitut för heroin. En sak var de helt på det klara med: Att inte bara dela ut medicin, utan att lägga upp ett intensivt program där Subutex var en av flera beståndsdelar. ”Som vi gör, gör ingen annan”, påstår Anette Mellroth. Hon går genom flera argument mot Subutex som hon tycker är befogade. Så kommer det ett MEN. ”De som är kritiska mot Subutex vet inte hur vårt program ser ut. Man byter en drog mot en annan, säger dom, men vad är alternativet? Detta håller klienterna på fötter. Vi har den hära kontrollen”, säger hon på sin Värmländska dialekt och ritar kraftfulla ramar i luften framför sig. Att dela ut Subutex för en hel veckas konsumtion och inte göra så mycket annat, skulle inte vara bra, menar hon. ”Det finns många rädslor, nidbilder och okunskap. Det kallas för smitväg.

Dessutom blir vi hotfulla för personal som arbetat på behandlingshem under många år. Här kommer en sjuksköterska och läkare och blåser förbi dem.”

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

31

Allt på samma ställe På Kurage kommer inte de inskrivna undan som på andra ställen, påstår de entusiastiska medarbetarna i verksamheten. Det som skiljer Kurage från andra Subutexprogram är att hela behandlingen är samlad på ett och samma ställe. På andra håll får man medicinen på ett ställe, behandling på ett annat och sysselsättning på ett tredje.

En annan skillnad är att Kurage utgår från att återfall är en del i processen. Alternativet är att en del deltagare ständigt skrivs ut och in i programmen.

Psykiatern Hans Kleine säger att målet är att så småningom helt trappa ned Subutexintaget till noll, men medger att utsättning går ganska långsamt, även om en kvinna som varit inskriven helt har slutat att ta Subutex. Den sista tiden hade hon alltid med sig en ytterst liten del av en dos, som säkerhet. För de flesta kan det handla om upp till två år innan nedtrappningen börjar, berättar Hans Kleine.

Hur ser det ut med resultaten för ”noll-visionen”, att helt trappa ut Subutex?

Av de 14 ”gamla” inskrivna, står 6 personer på full dos, det vill säga 112 mg Subutex i veckan. Fyra inskrivna har börjat sänka dosen till mellan 84–108 mg. Två har ungefär halv dos och ytterligare två får en fjärdedels dos i veckan.

Långsiktighet gäller på Kurage. ”De får odla sin identitet under de första sex månaderna, det tar faktiskt ett halvår innan de landat i sitt nya liv”, säger Anette Mellroth. ”Glöm inte att de har kommit rakt in hit från gatan.”

Under det första året jobbar man med själva missbruket och situationen kring det, för att senare ”arbeta med livet”, som beteendevetaren Krister Stål uttrycker saken. ”Den stora delen är förändringen av livsföringen”, säger han.

Efter det första halvåret planeras för sysselsättning och utbildning. Av totalt 28 deltagare som varit inskrivna på Kurage är fortfarande 14 kvar i verksamheten. Den nya gruppen består av fem personer. Ute ur bilden är tio deltagare som man helt enkelt inte lyckats hålla kvar. De övriga 18, har antingen arbete eller utbildning.

Några av dem kommer hit till Kurage, nu när de har lunchrast.

32

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

”Otänkbart gå tillbaka till missbruk” Skrattet hänger i luften hela tiden, ingen bär på några synbara spår av ett liv på gatan i en evig jakt på heroin. De har alla vitt skilda socialt ursprung, någon har vuxit upp i välnärda villaområden i välfungerande familjer, andra har en trassligare social bakgrund.

Vid sjutton års ålder började missbruket för Björn som just kommit hit på lunchrasten från sitt jobb som regionchef på ett företag som säljer bildelar. Han har varit i programmet sedan slutet av 2002, liksom de andra i den här gruppen och har fortfarande full dos Subutex. ”Redan 1996 försökte jag hitta vägar ut ur missbruket. Men det blev bara dåliga repriser på olika behandlingshem”, berättar han. ”Hela din sociala värld är borta, du är så jävla sjuk. När du tar medicinen som substitut, så klarar du av att bygga upp sociala relationer, men det tar minst två år”, säger drygt trettioårige Björn. Han har fått sina skulder sanerade och menar bestämt att han aldrig hade haft kvar sitt arbete utan Subutex.

Kristina har också varit i programmet under två år: ”I början var det jobbigt. Det kändes inte som om medicinen räckte, man frös på kvällarna när dosen trappades ned. Nu har jag kvar en och en halv tablett. Man väljer att trappa ned när man har en bra period. Det är hela tiden jag själv som bett om nedtrappning.”

Hon jobbar på ett företag i återvinningsbranschen. ”För mig är det otänkbart att gå tillbaka till missbruket nu. Det är rena skräckscenariot, ja, hela svängen. Men efter andra behandlingar som jag gått genom på behandlingshem, så har jag längtat tillbaka till missbruket. För på behandlingshem är du så skyddad. Här på Kurage är det omöjligt att gömma sig.” Kristina är som hon säger, ”lycklig” över att ha jobb och egen inkomst. Så lägger hon till: ”Tro det om du vill, men jag har inte en enda minuts frånvaro från jobbet.

Inte trodde jag att jag skulle kunna sköta ett jobb! Aldrig!”

Iris tar över: ”Här på Kurage måste man bygga upp så mycket att det till slut inte blir möjligt att banga ur igen.” Hon är nere på en halv tablett om dagen nu.

Hur ser deltagarna på kritiken mot Subutex och andra substitutpreparat?

Frågan gör att alla pratar i mun på varandra. Resonemanget lyder så här:

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

33

”Så länge man är drogfri, är det väl skit samma hur man kom dit. En del måste få medicinsk hjälp. Den som anser att det är fel, ja, då måste man kanske acceptera att man hinner dö på vägen. Många tror dessutom att man blir påverkad eller hög av Subutex, men så är det inte.”

Gruppens medlemmar är ense om att inte många av dem skulle vara heroinfria utan Subutex. ”Man måste ju först ha misslyckats att bli drogfri, innan de erbjuder Subutex. Så det är inte så att man kommer hit och blir erbjuden en drog.”

Att det skulle vara förnedrande att lämna urinprov, avfärdas samfällt av gruppen: ”Det känns bara skönt, för då kan ingen komma och säga att man fifflar.

Att det är förnedrande säger bara dom som har fuffens för sig.”

Lunchen är över och alla ilar vidare till jobb eller utbildningar, en ska till körskolan för att göra teoriprovet.

Kurage-personalen berättar att de får påringningar från hela landet. Flera planerar att skriva sig i Karlstad för att få möjlighet att delta i programmet.

34

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Fakta om Kurage Start: Huvudmän:

1998 Landstinget i Värmland (den psykiatriska öppenvården), Karlstads kommun (socialförvaltningen).

Start: 2000 Anställda: 3 personer. En psykiater, en sjusköterska (båda landstingsanställda) och en beteendevetare (kommunanställd).

Antal inskrivna: Totalt har 28 deltagare skrivits in i programmet. I november 2004 var 14 inskrivna, dessutom tillkom fem i en ny grupp, den sjätte i ordningen sedan start.

Kontakt: Anette Mellroth, sjuksköterska, Krister Stål, beteendevetare, Hans Kleine, psykiater. krister.stal@karlstad.se Tingvallagatan 1 D, 651 84 Karlstad. Tel: 054-29 50 00 Kommunens hemsida: www.karlstad.se Antal i programmet: 14, plus de fem nyinskrivna Kostnad för Subutex: Närmare 900 000 kronor per år. Bekostas av deltagaren själv upp till högkostnadsskyddet eller genom ekonomiskt bistånd.

Utvärdering: ”Läkemedelsassisterad psykosocial behandling vid heroinmissbruk.” Karlstads Universitet, Lena Ede och Bengt G. Eriksson, IKU-rapport 2004:4.

Kommentar: Kurage beskriver sig som en biopsykosocial verksamhet. Det betyder att man arbetar med flera olika metoder, på olika nivåer för unga heroinister.

Subutex, ett substitutpreparat för heroin, utgör en grund för att kunna arbeta med de inskrivnas psykologiska och sociala situation. Det handlar med andra ord inte om någon ensidig medicinutdelning. Deltagarna ingår i en struktur med flera olika inslag som leder till att man måste arbeta med hela sin livssituation. Kanske kan en sådan verksamhet kasta nytt ljus över Subutex-baserat arbete? Såväl medarbetare som inskrivna vittnar om att resultat knappast skulle uppnås utan substitut för heroin.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

35

Rinkebymottagningen

Struktur i mångkultur

”Vi möter människor från hela världen. Människor i olika åldrar, olika kulturer, olika könsroller, vi stöter på hedersbegrepp och mycket annat.

Om man börjar tycka att det är rätt och det är fel, då kommer vi ingenstans. Det är inte vårt jobb att omvända folk.”

Gun Rydgren är enhetschef på Rinkebymottagningen utanför Stockholm.

Hon har jobbat här sedan slutet av åttiotalet och den verksamhet som hon nu leder är inte småskalig.

I en lång korridor på bottenvåningen av stadsdelsnämnden hus, arbetar 18 personer med ungefär 150 klienter. Knappt en fjärdedel är anställda av landstinget, resten av kommunen. En av de anställda uppfattar ibland miljön som den i teveserien ”Hill Street” som handlade om en polisstation i ett område med hög brottslighet.

Här finns små högar av broschyrer om till exempel växtdrogen Kat, om ”Projekt Livgardet” som försöker skapa sysselsättning eller om könsstympning. I väntrumssofforna sitter fyra–fem personer. De har passerat den lilla glasluckan innanför första dörren som leder in från gaveln i stadsdelsnämndens hus, och framfört sitt ärende till någon i receptionen. De bor i Rinkeby, en stadsdel där närmare 70 procent av de 16 000 invånarna inrangeras i den statistiska kategorin ”utländsk bakgrund”.

Ofta klistras olika etiketter på förorter av Rinkebys kaliber: ”Socialt belastad”, ”problemområde” eller ”tungt område”. Den som tar en titt på stadsdelsförvaltningens budget för 2005 kan lätt konstatera att man satsar stora andelar på socialt understödsarbete av olika slag. Av en budget på 760 Mkr går 275 Mkr eller 36 procent till de tårtbitar i cirkeldiagrammet som står för försörjningsstöd, missbruk och stöd till funktionshindrade.

Drogmottagningen på Östermalm i Stockholm, som skulle kunna kallas ”Rikeby”, med fyra gånger fler invånare, har lika många anställda som Rinkebymottagningen. Det kanske säger en del om situationen i den här stadsdelen som växte fram på en gång för trettio år sedan i det så kallade miljonprogrammet. Husen i Rinkeby ser likadana ut, till skillnad från invå-

36

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

narna som utgör en färgsprakande blandning av olika kulturer och språk.

Här finns inte mindre än nitton olika somaliska föreningar. Kulturell bakgrund är ingenting som spelar någon roll på Rinkebymottagningen. ”Vaddå kultur?”, frågar sig Gun Rydgren. ”Att använda droger har ju inget med kultur att göra. Möjligen har man olika sätt att använda droger, men det är inte OK att droga sig i någon kultur.”

För Gun Rydgren och hennes medarbetare är det annat som är intressant. ”Först och främst är jag nyfiken på de personer som kommer hit. Om jag inte är nyfiken, hittar jag ingen bra behandling. Man måste vara öppen.

Då blir det spännande. Några har varit med om krig till exempel, då får man en bild av hur de tänker. Alla har väldigt olika sätt att se på behandlingen och målen, att skaffa sig barn och familj, att åka till hemlandet för att jobba eller få någonstans att bo. Men ingenting löser sig för att man får en bostad, man måste börja med missbruket”, slår Rydgren fast.

Mest män med narkotikaproblem Bara 10 procent av mottagningens klienter är kvinnor. Kanske är kvinnornas problematik mera dold i Rinkeby. De flesta klienter kommer via familje- eller försörjningsenheten. Somliga söker spontant och får då träffa den socionom som har jour och en sjuksköterska som gör en medicinsk bedömning. Bara 20 procent har alkoholproblem, medan återstoden söker för blandmissbruk av till exempel, hasch, Kat, Rohypnol och andra bensodiazepiner. ”Det kräver en kombination i behandlingen, både läkemedelsnedtrappning och haschavvänjningsprogram”, säger Gun Rydgren.

Vare sig klienten kommer via socialtjänsten eller polisen genomgår alla en missbruksutredning som ett första steg. Personalen vill att alla ska lämna prover, men man är noga med att påpeka att det är frivilligt. ”Ingen säger nej till prover”, berättar Rydgren.

Provtagningen sköts av landstingets personal på mottagningen. Hur samarbetet har fungerat mellan landsting och socialtjänst, sammanfattar Rydgren så här: ”Vi måste vara tydliga med våra uppdrag. Landstingets uppdrag är att göra en medicinsk utredning, inte komma med behandlingsförslag. De kom-

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

37

mer med sina idéer, vi med våra, så det gäller att veta var i processen vi befinner oss.”

En tydlig rågång mellan de olika rollerna anses viktig i Rinkeby. De båda organisationerna har olika ursprung och olika kultur. ”Vi i socialtjänsten är myndighetsutövande, det blir lite annorlunda. Vi måste ju ha lagstöd för varje åtgärd. Vi skulle aldrig ta ett urinprov, de skulle aldrig föreslå LVM. Däremot är vi ett ’vi’ under behandlingskonferensen”, säger Rydberg.

Kulturskillnaderna är inte helt lösta. Hon medger att personal från de båda huvudmännen... ”...ibland har väldigt olika sätt att se på saker. De ger omvårdnad, vi har en mera aktiv roll, att klienterna ska klara sig utan oss.”

Vägen bort från mottagningen är naturligtvis inte enkel eller entydig. Den går via ett lösningsfokuserat arbetssätt, med Gun Rydgrens ord: ”Hela vårt arbete genomsyras av lösningsfokusering.” Den metoden används också av Gun i samtal med medarbetarna. ”Vi frågar oss först: Vad är problemet, för att sedan ställa frågan: Vad fungerar?” Därefter sätter vi upp delmål som kan vara hur små som helst. ”Det gäller att ta små steg, så att det känns bra, så att man får en känsla av att ha lyckats. Klienterna får beröm och växer. Annars känns det som om vi bara har klagat på dem.”

Hoppfullt synsätt – klienterna inga utomjordingar På ”Rasken”, en servering i ”Rinkeby – spännande centrum” som det står på banderoller, surrar det av samtal från lunchgästerna. En ung kvinna i vit rock lägger upp mat. Gun Rydgren och biträdande enhetschefen Liliana Pellegrino äter kåldolmar. De har båda arbetat i socialsvängen under många år. Kan man känna hopp och tillförsikt efter många år bland trasiga människor? ”Man måste ha en gemensam grundläggande människosyn. Människor är ansvariga, är emotionella, kan förändras. De är inga utomjordingar. Det skulle kunna vara jag som satt där. Om man tror på det, så blir det aldrig hopplöst”, säger Liliana Pellegrino i lunchmatsalen.

Gun Rydgren nickar instämmande och tillägger: ”Det gäller att inte tycka synd om folk, utan att se en jämbördig människa framför sig, även om vi har olika roller. Den som tror på stora dramatiska

38

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

steg mot drogfrihet blir lätt besviken och tappar modet efter ett tag.” Ibland får Gun Rydgren höra av sina medarbetare att ingenting har hänt med klienterna. ”Vaddå ingenting har hänt, svarar jag. Han kommer på sina tider, vilket visar att han får ut någonting av det. Innan insåg han inte sitt missbruk, det gör han nu. Många har det gått bra för, det är aldrig för sent. Somliga måste nå botten innan något händer. Så alla i gruppen känner att det finns möjlighet att förändra sig. Vår uppgift är att visa på vägar.”

Flera av mottagningens medarbetare har arbetat och rest i världens alla hörn, något som bidrar till kvaliteten och förmågan att se möjligheter i ett tungt arbete i en mångkulturell stadsdel.

Allt detta ger energi och stolthet. ”Vi är bra”, kan man avläsa mellan raderna. För den självkänslan sökte mottagningen bekräftelse i Stockholms Stads tävling ”Kvalitetspriset” år 2004. Nu vann man inte, men låg bra till. Stoltheten bottnar inte minst i att man skräddarsytt öppenvårdsbehandlingen utifrån Rinkebybornas perspektiv. Långt innan satsningen på öppenvård fick ordentlig fart i kommunerna hade Rinkeby redan byggt upp de strukturer som är nödvändiga. Att ha en tydlig struktur är något av mottagningens profil. Det bekräftar Elin Mattsson, en av mottagningens socialsekreterare. ”Klimatet är bra och stimulerande, med höga ambitioner. Man känner att man har stöd från ledningen, därför blir man inte utbränd”, säger hon.

Det är inte ovanligt att hon samtidigt arbetar med 20–25 klienter. ”Om det blir återfall, då är det inte mitt fel. Det gäller att inte lägga det på sig själv. Det är den tydliga strukturen som är det viktigaste.”

Febril aktivitet På den vita tavlan en bit in i mottagningen vittnar korta ord om en febril aktivitet bland de anställda: Doris-kvart, ledarutbildning, klient på stan, tjänstemannamöte, veckokonferens, KAT-projekt, DD-möte (dubbeldiagnosteamet), kan man läsa i rutmönstret med allas namn överst.

Ett program för avvänjning av KAT-tuggare körs på mottagningen, motsvarande för hasch finns också. Därutöver arbetar man med strukturerade samtal, i grupp och individuellt. Förebyggande arbete hinner Rinkebymottagningen också med. Alla förskolechefer i stadsdelen har man utbildat och snart är det dags för skolpersonalen. Olika nationella föreningar och

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

39

kvinnoföreningar i Rinkeby har bjudits in till träffar. En utställning som går runt i Rinkeby, med alla medarbetarnas ansikten och uppgifter, berättar om mottagningens arbete.

På grupphandledningen läggs de nya ärendena ut på olika handläggare. En pappa bjuder sina tonårsbarn på hasch, en medarbetare ska träffa mamman som bor i en träningslägenhet för tillfället. Alla tar upp sådant de vill ha handledning på. Kista gymnasium har pockat på mottagningens uppmärksamhet, jourtelefonen ringer och dagens jour måste lämna rummet.

En före detta klient vill ha ut sina journalanteckningar. ”Kan ingen vara med mig när han ska läsa dem. Jag vet vem han är, det är jättejobbigt, jag vill ha någon med mig. Jag får stå till svars för vad alla har skrivit genom åren. Och när ska jag hinna kopiera alla journalerna?” Flera klienter har kommit in på plattsättarutbildning. ”Alla går den utbildningen, hur många plattsättare finns det plats för”, frågas det skämtsamt.

Någon uppmärksammar Johan som just fått en träningslägenhet. ”Han måste få veta att han inte ens äger nyckeln till lägenheten om han nu ska få en”, säger handläggaren. Liliana Pellegrino ger sin syn på saken: ”Du får inte gå för fort fram. All erfarenhet pekar på det. Det kanske låter hårt, men det finns inga genvägar. Du måste vara tydlig med att det inte går med träningslägenhet ännu.”

Så frågar Gun om Jenny och Ulla vill ingå i en grupp som ska jobba med återfallsprevention.

I rummet bredvid tar dubbeldiagnosteamet emot en man med psykosdiagnos och missbruk. Hela tiden ägnas åt pengar och konsten att hålla i dem. Hassan vill ha mer pengar, men det förslaget avfärdas direkt med att teamet inte kan hjälpa honom med pengar. Varje utgift han har, ritas upp tydligt på en tavla, och det visar sig så småningom att Hassan har lånat pengar. Han får frågan vad han gjort med dem, men sitter tyst. ”Vi bryr oss inte, det är för din skull vi frågar”, säger temamedlemmarna. ”Jag träffar folk som bjuder mig på mat och så, och då måste jag bjuda tillbaka. Jag kan inte styra min kultur, för sådan är den och jag kan inte sitta ensam hemma, man måste bjuda ibland.” Man kommer fram till att den antipsykotiska och den antidepressiva medicinen funkar, att Hassan tar väl hand om sina barn när han träffar dem. Han känner sig dessutom ”ljusare och piggare”. Teamets mål med honom är att han ska vara drogfri och att han ska få behålla lägenheten.

40

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Så blir det åter tyst. Windowsloggan snurrar ljudlöst på datorskärmen och i hyllan lyser ryggen av en bok med titeln: ”An end to panic”.

Fakta om Rinkebymottagningen Start: Huvudman:

1997 i sin nuvarande form Socialtjänsten i Rinkeby stadsdelsförvaltning, Stockholms läns landsting och Beroendecentrum Stockholm.

Vuxna missbrukare Cirka 150 personer, varav ett tiotal med så kallad dubbeldiagnos. Under 2003 avslutades 105 ärenden Från socialtjänsten: 1 enhetschef, 1 bitr. enhetschef, 8 socialsekreterare, 1 socialpedagog och 1 sekreterare.

Från Landstinget: 1 läkare, 1 chefssjuksköterska, 1 sjuksköterska, 1 mentalskötare och 1 läkarsekreterare.

Gun Rydgren, enhetschef. Tel: 08-508 02 000 gun.rydgren@rinkeby.stockholm.se Rinkeby Allé 16, 163 74 Spånga Rinkeby stadsdelsförvaltning: www.stockholm.se/rinkeby Enkäter om bemötande m.m. tas in två gånger per år från klienterna. Dessa bearbetas och gås genom på metoddagar. För utvärdering används ett frågeformulär som omfattar 15 olika livsområden/ämnen. Av 105 avslutade ärenden 2003 ansågs uppdraget genomfört i 23 procent av fallen, 14 procent var rehabiliterade, 37 procent hade inte hörts av eller avvisat erbjudandet om hjälp.

Målgrupp: Antal inskrivna: Personal:

Kontakt: Adress: Utvärdering:

Kommentar: Det som utmärker Rinkebymottagningen är ett tydligt ledarskap, en fast struktur, gedigen erfarenhet av öppenvård och vana vid möten med personer av olika kulturell och etnisk bakgrund. Mottagningen är stor och arbetar över ett brett spektrum av missbruksmönster i en mångkulturell stadsdel med förhållandevis hög frekvens av missbruk, arbetslöshet och andra sociala problem. En samlad och ovanligt lång erfarenhet av öppenvård har lett till en hög kvalitet i bemötandet av klienterna. Samarbetet mellan landsting och kommun är centralt, eftersom klienternas behov är sammansatta. I arbetet har alkoholproblem trätt i bakgrunden för narkotikan, något som naturligtvis ställer krav på arbetsmetoderna. Kan det

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

41

stora antalet klienter i den omfattande verksamheten leda till ett visst mått av anonymitet och sjukvårdskänsla hos klienterna? Känner man sig som ”en i mängden”? I Rinkeby kan en medarbetare ha mellan 15-25 aktuella klienter. Var går gränsen för hur många klienter en och samma medarbetare kan ha en meningsfull och utvecklande kontakt med?

42

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Olivia i Västerås

Kvinnor upprättas i kamratlig miljö

Här på Olivia förbereds lunchen under familjära former. Träkåken sjuder av liv.

Ett tiotal personer söker sig dagligen till Olivia, ett namn som givits verksamheten, mest för att det låter bra. Alla är kvinnor över 20 år och alla bär på en mångsidig problematik. De har använt droger, varit utsatta för misshandel, varit läkemedelsberoende eller inblandade i kriminalitet. Flera har psykiska problem och en del har fått sina barn omhändertagna. Något som alla har gemensamt i problem-menyn är för stort intag av alkohol eller andra droger. Med andra ord, kvinnor med behov som vården inte är rustad för att möta.

Just nu är Olivias kvinnor mellan 30 och 50 år. Kvinnorna stannar på Olivia mellan ett och två år. Alla går hem vid tretiden på eftermiddagen till sin bostad och kommer tillbaka nästa dag klockan nio.

Verksamheten drivs av en fristående ideell organisation, nämligen RFHL (Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende), något som kanske bidrar till den kamratliga stämningen på Olivia. Det är dock socialtjänsten i Västerås som står för kostnaderna, nämligen 17 000 kronor i månaden per inskriven. Kvinnorna betalar ingenting själva. De flesta lever på sjukpenning eller sjukbidrag.

Vägen till Olivia går via socialtjänsten som inte så sällan fått kontakt med klienterna genom psykiatrin. Annika Liedes är föreståndare, med mångårig erfarenhet av att arbeta med missbrukare. Att ha en ideell organisation som arbetsgivare, i stället för kommunen, gör det någon skillnad? ”O, ja”, svarar Annika Liedes, ”man ställer upp på ett annat sätt. Det blir en annorlunda kultur. Man kan inte vara formell om man jobbar här. Det blir en livsstil. Vi shoppar med tjejerna på stan och fikar hemma hos mig, lämnar kläder till varandra och berättar ibland vad vi gjort under helgerna.”

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

43

Självständighet och frihet ger snabba beslut Beslutsvägarna är enkla, Olivias tre anställda har RFHL:s styrelse i Västerås som sina arbetsgivare. Löneutbetalningarna och betalning av hyran till den privata hyresvärden sköts av föreståndaren själv. Men det informella engagemanget tar också sin tribut: De tre anställda har jour dygnet runt mot en ersättning av 1 000 kronor i månaden. Ibland händer mycket, ibland ingenting. Någon betald övertid har de inte heller, men kompenseras för detta med en extra semestervecka.

En gång i månaden kommer kvinnornas kontaktpersoner från socialtjänsten till Olivia för att följa upp vad som händer med dem. ”Socialtjänsten litar alltid på vår bedömning”, säger Annika Liedes. ”Allt hänger på oss. Vi får själva ta ansvar”, säger Annika Liedes. ”Som när vi beslöt oss för att bygga om huset.”

Utifrån bankar hammare, vrålar borrar och dunkar takplåtsklubbor. Allt ska renoveras. Den röda träbaracken ligger inbäddad bland träd och buskar i ett nedlagt industriområde som sakta byter skepnad. Ur de till synes oregelbundet utslängda tegelkropparna växer det fram kontor, dagis, skolor och lokaler för organisationer. Och där mitt i hela kompotten av verksamheter ligger träkåken som hyser Olivia.

Hur kan en dag se ut?

På morgonmötet bestäms vilka ska ha hand om dagens lunch. Ansvarig för köket är en av de tre anställda som själv en gång varit klient i en missbruksverksamhet. Alla får lägga sig på bänken en gång i veckan för att knådas av en massör som är knuten till Olivia. Fysisk avslappning och aktivitet är en viktig del av vardagen.

Det gäller för kvinnorna att hålla sig till vad som avtalas i kontraktet de skriver under. Den som visar tecken på droger får gå hem och komma tillbaka nästa dag. De måste också infinna sig varje dag.

Kvinnor med stora olikheter Ett viktigt inslag är gruppterapin som leds av den heltidsanställda legitimerade psykoterapeuten Agneta Semb. Hon är också biträdande föreståndare, med mångårig erfarenhet av arbete på behandlingshem.

44

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

”En hel del av kvinnorna har psykiska symptom – depression, rentav borderline.”

På frågan om det är möjligt att hjälpa människor med så olika problematik på ett och samma ställe, svarar Agneta: ”Det är bara bra att det spretar åt olika håll, det blir faktiskt lättare att jobba då. Alla har en grundproblematik bakom missbruket och många har varit utsatta för misshandel. I bilden finns också en uppgivenhet, för stor anpassning till männens krav och relationer med kriminella”, förklarar hon.

De kvinnor vars barn är omhändertagna, har ofta en mera djupgående problematik. Under de nio år som Olivia funnits har man dock kunnat se en förändring i klienternas situation. I dag är kvinnorna mera etablerade, med körkort, utbildning, barn som bor hemma i kvinnornas egen bostad.

Men det gäller inte alla.

Anna-Lena är en av veteranerna. För mer än två år sedan inledde hon sin två veckors prövotid på Oliva och gick därefter genom motivationsfasen, den besvärligaste. Då låg allt i spillror och det var svårt för Olivia att inge henne hopp, men det gick till slut. Hon har passerat behandlingsfasen och är nu inne i utslussningen. Hon är nu 30 fyllda och har kontakt med ett av sina barn som är placerat, medan ett annat bor hemma hos henne. ”Jag lämnar om en månad, då vill dom att jag ska komma tillbaka någon dag i veckan.”

Redan under skoltiden började hon känna sig värdelös. ”Om man hade upptäckt att jag hade dyslexi, så hade jag säkert klarat skolan men det gjorde jag inte”, berättar hon. Dyslexin ledde henne till övertygelsen att hon inte klarade av någonting. Pappan var alkoholist. Så småningom fick hon barn med en man som misshandlade henne och som nu avtjänar ett långt fängelsestraff för ett grovt våldsbrott.

Olivias roll i hennes liv? ”Jag har mest jobbat själv, kommit på lösningar. Mitt sätt att arbeta med mig själv är att stå i köket. Nu ska jag utbilda mig till kallskänka. Det känns bra. Jag tar för mig mer.”

Dags för dagens samtalsgrupp som leds av Agneta Semb.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

45

”Man mår dåligt inombords och lägger all energi på någon annan. Om man inte har den tryggheten att man duger, då blir man avundsjuk på andra”, inleder Agneta. Dagens tema är avund. Efter en trög inledning bubblar snart rummet av kommentarer, reflektioner och berättelser. ”Man blir bitter om man saknar något som den andre har”, konstaterar Anna-Lena. Avund kan leda till utanförskap, men kan också vara en ganska normal känsla. Avund till husbehov, blir benämningen i gruppen.

Solen kastar långa låga strålar genom rummet med fönster åt två håll, allt medan snickare och målare från ett behandlingshem ger sig på huset. En av kvinnorna kommer in på sin egen känsla av att stå utanför, att alla andra är duktiga och klarar sig. Efter ett tag glider de destruktiva tankarna över i vad hon kan göra själv, till exempel att inte acceptera en nyss beslutad sjukersättning som gör att hon inte får tjäna pengar på att arbeta och Agneta kommenterar: ”Det är en helt annan kraft i vad du säger nu. På’rom bara! Vill du ha backning, så säg bara till! Det kommer att leda till att du inte blir avundsjuk på dom som går vidare. För det kommer du själv också att göra!”

Renovering pågår Hur många ”klarar sig”. Ur statistiken över drygt femtio inskrivna fram till och med år 2001, visade sig 42 procent vara drogfria vid uppföljningen, medan 6 procent hade minskat sin konsumtion. 39 procent försörjde sig själv och av de 15 kvinnor som haft sina barn omhändertagna, hade mer än en fjärdedel fått dem tillbaka . Olivias personal är också övertygade om att flera kvinnor som levt under hot om placering av deras barn, har kunnat undvika detta genom Olivias behandling. Inte mindre än 83 procent av de 51 klienter som fullföljde behandlingen mellan 1996–2001, lever i dag ”ett socialt liv med sysselsättning, eget boende och utan socialbidrag”, konstaterar Olivia i sin egen genomgång. I samma utvärdering anses 49 procent av dessa klienter antingen vara drogfria eller ha minskat sin konsumtion.

Så renovering pågår, i alla bemärkelser av ordet. ”Snart är jag själv renoverad”, skämtar Berit, som levt ett socialt etablerat liv under större delen av sitt 36-åriga liv. Hon har varit på Olivia under ett år och är sjukskriven från sitt jobb som barnsköterska. Under åtta års tid

46

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

drack hon stora mängder alkohol. ”Jag skötte det snyggt, gick till jobbet och levde med min man som inte dricker någonting”, berättar hon.

Två gånger hamnade hon på psykmottagningen för tillstånd som orsakats av hennes missbruk. Larmklockan gick när hon stod inför situationen att bli tvångsintagen. Via socialtjänsten fick hon kontakt med Olivia. ”Allt har bara vuxit när jag har varit här.”

Hon får frågan om vad det är som har hjälpt egentligen och svarar: ”Massage, samtalsgrupp, olika aktiviteter... jag vet inte. Det kommer liksom smygande, man märker det inte själv. Det har bara funkat. Tänk om man visste att det kunde bli så här!”

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

47

Fakta om Olivia, RFHL Västerås Start: Målgrupp: Antal platser: Personal: Kontakt: Huvudman: Finansiering: Omsättning: Tillsyn: Utvärdering:

1996 Kvinnor över 20 år som blivit misshandlade, har drogproblematik, psykiska problem m.m.

14. Olivia bär sig ekonomiskt med 9 inskrivna.

3 heltidsanställda, massör och handledare som konsulter.

Annika Liedes, olivia@rfhl.se. Tel: 021-80 44 36 Regattgatan 35, 721 31 Västerås RFHL (Riksförbundet för narkotika- och läkemedelsberoende), www.rfhl.se Socialtjänsten i Västerås Närmare 2 Mkr per år Länsstyrelsen i Västerås ”Vägen till insikt – en utvärdering av Kvasten (tidigare namn) ett öppenvårdsalternativ för kvinnor”, Lena Wänsberg-Sjöberg, utkom 1998 ”RFHL Olivia, öppenvård för kvinnor”, 1996–2001.

Kommentar: Olivia är informell och kamratlig verksamhet, byggd på engagemang för kvinnor med en social och psykisk problematik, utöver missbruket. Med rötter i traditionell institutionsvård har man utvecklat en dagverksamhet, där psykoterapi i grupp, fysisk aktivitet och avslappningsövningar spelar en stor roll. Relationerna med vårdköparen, socialtjänsten, är goda och förtroliga. Kanske är det en förtroendeskapande poäng att stå utanför det myndighetsutövande som socialtjänsten vilar på. Professionalism, varvad med kamratskap, är kanske de verksamma ingredienserna i Olivias verksamhet. Någon förutbestämd behandlingsform förekommer inte. Könsperspektivet är kraftfullt: Kvinnorna som kommer hit har ofta varit utsatta för manlig maktutövning och har stor nytta av att genomgå behandling förmedlad av kvinnor, tillsammans med andra kvinnor. Behovet av stöd ges på ett och samma ställe, kvinnorna behöver inte bollas mellan olika instanser.

48

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Söderhamns beroendecenter

Tolv steg till ett bättre liv

Gävleborgs läns tio kommuner och landstinget stod inför problem för några år sedan. Samtidigt som missbruket ökade drogs man med dåliga resultat av beroendebehandling och avgiftning. Dessutom visste inte den ena handen vad den andra gjorde. ”En reell samverkan måste ske”, står det i ett dokument från SBG – Samordnad Beroendebehandling Gävleborg, ett länsomfattande projekt som vill se resultat av evidensbaserade metoder. Förutsättningen är ett fungerande samarbete mellan landsting och kommun. SBG är en samarbetsorganisation mellan kommuner, landstinget och privata vårdgivare i länet. Här finns två halvtidsanställda projektledare med administrativt stöd av sekreterare från det regionala kommunförbundet.

Nu bygger man upp beroendecenter i Sandviken, Gävle och Söderhamn.

Först under 2006 förväntas resultaten visa sig fullt ut i from av en samordnad beroendebehandling med hög kvalitet.

En god bit på väg mot SBG:s visioner har beroendecentrum i Söderhamn kommit.

I fokus för denna vittförgrenade verksamhet, med 336 inskrivna patienter står 12-stegsmodellen. Konkret betyder det att klienten kommer till mottagningen för att under 7 veckor genomgå föreläsningar och grupparbeten som kan liknas vid en utbildning i färdigheter att förstå och komma ur sitt missbruk. Kravet är drogfrihet, vilken testas på mottagningen en trappa upp. Innan man går in i själva behandlingen, har man möjlighet att gå på motivationsföreläsningar under en vecka, då utan krav på drogfrihet. Därefter går man in i det som kallas primärbehandlingen, det vill säga medverkan i föreläsningar.

Missbruk en sjukdom Den första veckan handlar det om sjukdomsbegreppet som är centralt i 12-stegsmodellen. Att missbruk är en sjukdom, vill man att klienten ska komma till insikt om. De följande veckorna har teman som förnekelse/

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

49

försvar, andlighet, känslor/sorgeprocessen, återfallsprocessen, medberoende och tillfrisknande. En dag i veckan bjuder man in externa föreläsare. Det kan handla om försäkringskassan, kamratstödjare, skuldsanering, polisens eller kyrkans arbete. En kväll i veckan ägnas åt ett anhörigprogram.

Efter sju veckors föreläsningar med en stor pärm som kurslitteratur, upprepas de tre första veckorna, eftersom man ofta är okoncentrerad och har relativt dålig inlärningsförmåga under den första perioden.

Tre kommunanställda drogterapeuter håller i dessa ständigt pågående serier av föreläsningar och grupparbeten.

Utöver dessa tre är ytterligare fyra personer anställda i verksamheten. Två av dem, en sjuksköterska och en läkare, har landstinget som arbetsgivare medan receptionisten och sjuksköterskan Ingrid Näslund är kommunanställda. ”När jag började 1996, fick jag projektanställning”, berättar Ingrid Näslund, ”för att jobba med det faktum att kommunens och landstingets personal pratade olika språk. Socialsekreterarna kände inte till om någon låg på sjukhus och man hade olika sätt att se på problemen. Min uppgift var att få till stånd ett samarbete”.

Alla som arbetar i behandlingsarbete vet att det är svårt att överbrygga kulturskillnader. Naturligtvis gäller detta också i Söderhamn. ”Vi har kommit en bra bit på väg”, förklarar Ingrid Näslund, ”men det är en bit till att gå. Det finns ett stort glapp i kunskapen om just beroendesjukdomar både inom socialtjänsten och landstinget. Vi försöker fylla i detta glapp bland annat genom att ordna utbildningar”.

Något skriftligt avtal mellan Söderhamns kommun och landstinget finns inte, men är på väg. Parterna bär olika kostnader. Till exempel står landstinget för en del av hyreskostnaderna för beroendecentret. Härifrån bekostas också laboratoriematerial och analyser. Avgiftning som kan ske på Self Help-kliniken eller i Lindalens behandlingshem i Hudiksvalls kommun, bekostas också av landstinget. Åtgärder som går under benämningen ”behandling” bekostas av kommunen. ”Hej”, säger socialsekreteraren Catrin Cidrer, som tittar in till Ingrid Näslund. ”Sven håller till i ett rivningshus och han orkar inte längre har jag

50

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

hört. Jag sticker ut och kollar om jag hittar honom. Jag måste veta var han håller hus.” ”Vi ses på team-mötet senare i eftermiddag”, svarar Ingrid Näslund och fortsätter att berätta om utbudet.

På behandlingsmenyn i Söderhamn står förutom avgiftning och föreläsningsserierna, också öronakupunktur, individuella samtal, parsamtal, rådgivning och eftervård.

En klar majoritet av de inskrivna är män (71 procent) med alkoholproblem (53 procent).

Alla klarar inte att gå rakt in i beroendecentrets öppna 12-stegsbehandling, utan behöver ett ställe att bo på under en tid. Därför finns Sjövillan, som just nu bebos av åtta personer i två hus – ett för män och ett för kvinnor. Här jobbar två behandlingsassistenter, en undersköterska och en person med brukarerfarenhet. ”De som inte klarar poliklinisk behandling kommer hit”, säger Inger Johnsson som arbetar på Sjövillan. Här kan man stanna under några månader. ”Vi jobbar kognitivt i all enkelhet, vi har gått en kurs”, säger hon blygsamt.

Idyllens baksida I dag är det dags för ett så kallat insatsråd, ett möte mellan Ingrid Näslund, socialchefen och de socialsekreterare som har hand om ärenden som ska behandlas i socialnämnden.

Scenariot som målas upp är allt annat än idylliskt. ”Han använder mer och mer amfetamin och mindre och mindre alkohol”, konstaterar en socialsekreterare som drar ett av de öden som kallas ”ärenden”. ”Vi håller honom under armarna tills vi hittar en plats, men till Gävle ska han inte, för då hamnar han bara hos sin mamma och dricker tillsammans med henne.”

Vem trodde att genomgången 12-stegsbehandling hjälper alla? Naturligtvis gör den inte det. ”Stig kom in med 4,95 promille i blodet och han var talbar! Han har gått två gånger tio veckor på föreläsningarna. Ska han gå en omgång till? Han klarar sig under tiden han går hos oss, men inte efteråt. På föreläsningarna är han rena rama mönstereleven. Jag tror att vi måste peta på honom lite mera, gå mera på djupet.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

51

Så fortsätter dragningen av andra ärenden som ska upp i socialnämnden.

Så här kan ett replikskifte låta: ”Nu är Ralf igång igen!” ”Synd, det som gått så bra för honom”. ”Han har fått flera tider som han inte kommit på och lägenheten börjar hänga löst. Kronof är på gång.” ”Han kan aldrig unna sig någonting.” ”Om ni är oroliga måste vi göra en anmälan, annars har vi inget att gå på.”

Dialogen är små skärvor av speglar, där de som inte hittat någon plats i samhället glimtar till i några sekunder.

Orden klingar av vanmakt mot vanmäktiga, eller kanske tvång mot tvångsmässiga. Det gäller att hålla ångan uppe, att ha energi och hopp kvar, något som socialsekreterarna minst sagt visar att de har, eller rättare, något som hörs i deras tonläge.

Alltför många av den gamla trä- och skogsindustristadens barn far illa.

Ljudet av sågverkens klingor har tonat bort, befolkningen har minskat (idag cirka 27 000 invånare) och vem vet om det påverkar den samlade lockelsen att fly i droger. Sedan beroendecentret startade 1996, har befolkningen minskat med närmare 2 000 personer, samtidigt har antalet klienter på beroendemottagningen ökat från 100 till 336 (ökningen mellan 1999–2003). Ökningen behöver i och för sig inte ha något orsakssamband med ett ökat missbruk, den kan också bero på själva förekomsten av centret. Men siffrorna berättar ändå något om situationen i kommunen. ”Just nu är det ett himla snurr på ungdomarna, jag vet inte var det ska sluta”, säger en fältassistent på team-mötet, där ett stort antal personer från hela socialtjänsten och beroendecentret samlas. Här finns förutom beroendecentrets personal, socialsekreterare och Sjövillans personal. Kunskapen om Söderhamns missbrukare vekar vara solid. Bedömningar och insatser bygger på personkännedom och ett slags social kontroll. ”Är dom ihop igen... nej!”, någon hade synts utanför systemet i dag – glimtar av ett 25-tal personer avhandlas och insatser planeras. Somliga är uppenbarligen en följetong i en svart såpa, med en förödande verklighetsbakgrund. Men här spirar också hopp:

52

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

”Rickard verkar stabil. Han knallar på och har rätat på nacken.” Eller: ”Walter är på sluttampen, han går som tåget. Klockrent!” ”Vi skrev ut Lisa i dag från Sjövillan. Så hon får börja med föreläsningar och sen gå in i behandlingen igen. Nu får hon börja om. Suveränt bra.

Hon ska testas på onsdag.”

Mötet upplöses i sorl och Inger Näslund återvänder till sitt rum där hon nu ska träffa en kvinna som går i efterbehandling. Hon äter antidepressiva läkemedel, får akupunktur och går på samtal en gång i månaden.

Vid busshållplatsen utanför mottagningen väntar en grupp som just avslutat föreläsningar på beroendecentret i Söderhamn.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

53

Fakta om Söderhamns Beroendecenter Start: Huvudmän:

Anställda:

Antal inskrivna: Målgrupp: Kontakt: Utvärdering:

1996 som projekt, permanentades 1998 Söderhamns kommun och Landstinget i Gävleborg. Ingår i projekt Samordnad Beroendebehandling Gävleborg, SBG. 7 personer, varav två är anställda av landstinget (läkare och sjuksköterska) och resten av kommunen. Samarbetar med övriga socialtjänsten som finns i samma hus.

Totalt 336 personer år 2003, varav 16 samtidigt kan ha plats i tolvstegsmodellens föreläsningsserie.

Drogberoende personer i Söderhamns kommun.

Ingrid Näslund, sbc@soderhamn.se. Tel: 0270-750 28 Oxtorgsgatan 14, 826 32 Söderhamn Alla enheter inom SBG kommer att utvärderas. Är nu på planeringsstadiet.

Kommentar: Styrkan är det samlade greppet, representerat av SBG – Samordnad beroendebehandling Gävleborg – och dess långsiktiga perspektiv på möjligheterna att få till stånd ett integrerat samarbete mellan landsting och kommun i hela länet. Strävan efter att enbart använda sig av evidensbaserad behandling är också viktig. SBG anordnar också utbildningar, bland annat för att överbrygga kulturskillnader mellan landsting och kommun. Andra verksamheter har en förhandlingsbar syn på hur drogberoende ska behandlas, i Söderhamn har man bestämt sig för att man har med en sjukdom att göra och att tolvstegsmodellen är möjlig att tillämpa på de flesta sökande.

Detta kan både vara en styrka och en svaghet.

54

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Kuratorsmottagningen S:t Erik

Att upptäcka hög konsumtion tidigt

Av alla patienter som söker husläkare, uppskattas ungefär 30 procent söka för problem som har med livsbetingelser att göra. Forskare har funnit starka samband mellan livsvillkor och psykisk ohälsa.

Många gånger, men långt ifrån alltid, uppdagas att patienten börjar utveckla problem med missbruk bakom de diffusa somatiska besvär man ofta söker för, ont i ryggen, dålig mage eller trötthet. ”Många i tjugo till fyrtioårsåldern har det besvärligt nuförtiden. De har samma problem som folk alltid haft, men försöker nu lösa dem i större utsträckning, med alkohol eller piller.”

Så säger Kerstin Röhne, terapiutbildad kurator, med flera decenniers erfarenhet av socialt arbete. Bakom hennes observation finns kalla fakta som visar på en 41-procentig ökning av antalet personer som behandlats för alkohol- eller narkotikamissbruk i Stockholms läns landsting under de senaste sju åren. Hon har en utsiktspunkt som inte är så vanlig i vården.

Det är nämligen till henne som 65 husläkare från nio vårdcentraler i innerstaden kan vända sig med en remiss för de patienter som man upptäckt har för hög konsumtion av alkohol eller läkemedel. För Kerstins del handlar det om 130 patienter per år.

Primärvårdens grovmaskiga nät, blir något finmaskigare hos Kerstin som tar sig an dessa patienter. Hennes fyra kollegor arbetar mest med utbrändhet och depressioner, men alla har gemensam handledning och gemensamma konferenser. De håller till hos kvartersakuten S:t Erik på Kungsholmen i Stockholm.

Det var chefsöverläkaren Ulf Hallum som 1996 upptäckte behovet av kurator med särskild missbrukskompetens inom primärvården. Vetenskapliga studier hade visat att primärvården har möjlighet att med relativt små insatser nå bra resultat bland högkonsumenter, innan de utvecklat allvarliga problem. Med hjälp av Dagmar-pengar anställdes Kerstin Röhne i ett projekt som permanentades år 2000.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

55

”Om vi inte fanns, så skulle läkarna kanske skickat patienterna till de beroendecentra som finns. Men då blir det ett mera dramatiskt kliv och patienten kanske känner att han eller hon försöker klara av det här själv”, säger Kerstin. Det händer att även hon skickar patienter vidare till beroendecentrum som Mariapoliklinikerna, men de har, hur duktiga de än är, fortfarande ett rykte som gör att välutbildade karriärmänniskor i innerstaden skyggar för dem. ”Jag kan vara en bra mellanhand och antingen hjälpa patienterna att lösa problemet själv, eller skicka dem vidare”. Det är bara tio procent av patienterna som skickas vidare till beroendecentra.

Och patienterna, högkonsumenter av alkohol eller bensodiazepiner, som inte klarar av att bryta på egen hand, vilka är de i övrigt? ”Innerstadsmänniskor som är olyckliga för att de är singlar eller för att de inte är det, för att de inte klarar av både barn och karriär, eller för att de inte har barn”, säger Kerstin och ger en skissartad bild av en av olika grupper som kommer till henne. ”Många unga kvinnor i dag är frankare och jämlikare än de äldre. De berättar att de drar runt mellan Stureplans krogar och super skallen i bitar.

Många är välutbildade och har extrajobb för att klara krognotorna.”

En annan grupp är kvinnor över femtio som sitter hemma och gör ständiga svängar till bag-in-boxen. Enligt Kerstin växer denna grupp på ett sådant sätt att hon tycker att de borde uppmärksammas i en särskild kampanj.

Vare sig det gäller män eller kvinnor, har Kerstin ”en trevlig sits”, som hon säger, eftersom problemet med överkonsumtion är uppe på bordet när patienterna kommer till henne. ”Jag behöver inte fiska.”

Missbruk – ett sätt att reglera känslor Även om Kerstin beskriver sin metod som psykodynamisk, så uppehåller hon sig inte i historien eller i uppväxten, vilket många belackare tror, enligt henne själv. Hon har snarast ett här och nu-perspektiv eller ett existentiellt perspektiv. Hon är inte heller främmande för kognitiva inslag i samtalen. ”Att se psykodynamiskt på missbruk innebär att betrakta missbruket som ett sätt att reglera känslor”, säger hon. ”Min utgångspunkt är att om man

56

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

går härifrån med större förståelse för varför man dricker, så har man större förutsättningar att lägga av.”

Så tillägger hon: ”Det här synsättet skiljer sig från de som säger: Du ska lägga av, du är sjuk”.

För Kerstin handlar en effektiv behandling inte i första hand om vilken teori den grundar sig på eller vilken metod som används. Hon hänvisar till sin långa erfarenhet i branschen: ”Det viktiga är att det man vill stå för, sitter i ryggmärgen på behandlaren och att vara övertygad om att den egna metoden är verksam. Det kan handla om Minnesota, om KBT (Kognitiv beteendeterapi) eller om psykodynamiska utgångspunkter. Resultaten beror på om behandlaren har sin metod i ryggen, mer än på metoderna i sig själva.”

Kerstin skulle acceptera en metod som gick ut på att man trodde folk skulle sluta dricka om de stod på huvudet tio minuter om dagen. ”Fine”, skrattar hon med en anglicism, ”gärna för mig”! Hon har sett metoder komma och gå och menar att det i dag är KBT-terapeuterna som är mest entusiastiska. Det är de nyaste metoderna som brukar skapa mest entusiasm.

Det viktiga är att ha något att hålla sig till. ”Sedan jag började hålla mig till psykodynamisk teori och metod, har jag aldrig tappat modet. Jag ser alltid resurser hos patienterna, även om de inte blir helnyktra.”

Signifikanta resultat Mellan hösten 1997 och hösten 1999 medverkade 135 patienter som sammanlagt gjort 795 besök hos kuratorn i en utvärdering med olika mätmetoder. Enligt ett självskattningstest hade 60 procent tre månader efter behandlingen fått en ”mycket starkt förbättrad psykisk hälsa”. Skillnaden mellan samma mätning som gjordes innan påbörjad behandling var statistiskt säkerställd. Tolv procent av patienterna ansåg sig inte ha några problem eller besvär kvar efter behandlingen. Dessa siffror gäller för samtliga patienter som sökt kuratorerna på mottagningen. De som sökt huvudsakligen för alkoholproblem, hade tre månader efter behandlingen, sänkt sin alkoholkonsumtion. Andelen som tidigare drack 4 gånger per vecka eller oftare hade sjunkit från 50 procent till 16 procent. De hade

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

57

med andra ord efter behandlingen signifikant minskat antalet tillfällen de drack alkohol. Det visade sig också att de drack mindre vid varje tillfälle de drack. Patienterna hade, enligt utvärderingen, halverat antalet glas de drack vid varje tillfälle. ”Tidigare räknades resultatet i nykterhet”, menar Kerstin Röhne, ”men jag ser det inte så länge”. ”Hit kommer folk för första gången. Min målsättning är att det ska bli en bra första-gång, snarare än att de går ut härifrån nyktra efter tio samtal.

Jag har inte koll på vad som händer längre fram. Det kan ta tio år för en beroendemänniska att bli nykter. Då ser jag mitt arbete som en del av det.”

Många läkare slumrar Kravet på effektivitet ökar ständigt. Om Kerstin tidigare hade patienter i långvariga terapier, har nu landstinget krävt: Max tio samtal per patient!

Trycket är mäktigt på kuratorsmottagningen. Landstinget har därför beslutat att fördubbla antalet tjänster. Av dessa ska ytterligare en ansluta sig till Kerstins arbete med missbrukare och då främst med patienter som fastnat i den ökande konsumtionen av den ångestdämpande läkemedelsgruppen bensodiazepiner. Kanske får Kerstin nu möjligheter att föreläsa mera på vårdcentralerna, som hon länge önskat sig. Hon vill lära ut hur man ställer frågor för att fånga upp missbruksproblem. ”Jag vill väcka läkare, för många av dem slumrar. Många av patienterna kommer hit för att de själva tagit upp missbruket med läkaren, inte för att läkaren frågar.”

Säger Röhne som tidigare sett sig mer som terapeut än nykterhetskämpe. ”Men nu när jag ser hur alkoholen flödar, inte minst bland unga människor, blir jag mera av nykterhetskämpe igen.”

58

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

Fakta om Kvartersakuten, kuratorsmottagningen Start: Huvudman: Målgrupp:

1996. Permanentades 2000.

Stockholms läns landsting Patienter (och anhöriga) som söker husläkare och som har hög konsumtion av alkohol eller läkemedelsberoende, i ett tidigt skede av missbruket.

Cirka 130 patienter per år.

Två kuratorer som arbetar med missbruk, åtta som arbetar med övrig psykosocial problematik.

Kerstin Röhne, Kuratorsmottagningen Fleminggatan 24, 112 82 Stockholm. kerstin.rohne@sll.se Tel: 08-672 40 03 ”Psykosocial behandling av patienter med hög konsumtion av alkohol eller beroendeframkallande läkemedel samt patienter med anhörigproblematik”, Forskningsassistent Ulla Uddare, projektansvarig; Chefsöverläkare Ulf Hallum. Centrala Stockholms produktionsområde, januari 2000.

Antal inskrivna: Personal: Kontakt:

Utvärdering:

Kommentar: Att göra tidiga interventioner har blivit allt viktigare i missbruksvården, liksom i psykiatrin. Att husläkare har möjlighet att vända sig till utbildade kuratorer i situationer där de upptäcker en alltför hög konsumtion av alkohol eller läkemedel, har av allt att döma en bromsande effekt. För många stannar det vid en hög konsumtion, utan att något allvarligt beroende utvecklas. I den situationen har kuratorsmottagningen på S:t Erik en viktig uppgift att fylla. De fungerar som ytterligare en maska i ett nät och kan stoppa fallet ner mot ett beroende som kräver långvariga insatser och som försämrar patientens sociala situation. Det kan vara en särskild poäng för patienterna att inte behöva vända sig till missbruksmottagningar som i deras ögon är socialt stigmatiserande.

ATT BRYTA MISSBRUK

–

NIO NEDSLAG I ÖPPENVÅRDEN

59

Sättet att arbeta med drogproblematik har genomgått stora förändringar under de senaste åren. Tonvikten läggs allt mer på hjälp i klientens egen miljö, i öppna vårdformer. Den här skriften presenterar i lättillgänglig form nio initiativ inom öppen vård för drogberoende runt om i landet.

De sträcker sig från glesbygd till storstäderna och deras förorter. De engagerar sig i allt från unga människor på väg in i ett beroende till äldre som hamnat på parkbänkarna. Alla formulerar mål om en tillvaro utan beroende och alla har långsiktiga idéer om hur socialt arbete ska bedrivas.

Alla utgår från en struktur uppbyggd på evidensbaserade metoder. De är långsiktiga och föremål för utvärdering. Arbetet utförs av engagerad personal som tror på möjligheterna att hjälpa människor ut ur missbruk i öppna vårdformer. Exemplen kan förhoppningsvis fungera som inspiration till nytänkande i missbruksvården.

ISBN 91-7164-040-1

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan