7164-041-X by Sveriges Kommuner och Landsting

Hälsa i bokslut – indikatorer för en hälsoorientering i styrning, ledning och uppföljning av hälso- och sjukvården

3 Förord Att förebygga sjukdom och främja hälsa är en del av hälso- och sjukvårdens uppdrag. Kunskapen om att hälsoorientering av hälso- och sjukvården bidrar till en effektivare vård har under senare år ökat. En orsak till detta är att hälsoutvecklingen visar att förebyggande insatser i många fall kan vara betydligt mer effektiva än sjukdomsbehandlande. Men analysen av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser/verksamheter försvåras av att effekten av insatserna kan förväntas först i en avlägsen framtid. Att följa upp den verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvården görs idag på många olika sätt, med olika syften och med olika mått. Ändå saknas indikatorer för att följa och beskriva hälso- och sjukvårdens bidrag till en vunnen hälsa i befolkningen. Sveriges Kommuner och Landsting, som företrädare för sjukvårdshuvudmännen, har i tidigare kongress beslutat engagera sig i att stimulera det växande intresset för att utveckla vårdens möjligheter som hälsofrämjare. ”Hälsa i bokslut” är resultatet av sex landstings processarbete för att komma ett steg på vägen mot ökad tydlighet i hälso- och sjukvårdens uppdrag. Förhoppningen är att ﬂer landsting ska ta vid och fortsätta att utveckla arbetet.

Ellen Hyttsten

Margareta Persson

Direktör

Sektionschef

4 Projektorganisation Projektgruppen har bestått av följande personer: Thomas Gustafson, Anders Hansell – Landstinget Blekinge Gunilla Esbjörn, Helena Thelin – Landstinget Dalarna Mats Bertheden, Agneta Overgaard – Landstinget Halland Inna Feldman, Christina Lindberg – Landstinget i Uppsala län Karl-Eric Karlsson, Klas-Göran Sahlen – Västerbottens läns landsting Maria Johansson, Cecilia Vigren, – Landstiget Västernorrland (tom maj 2004) Projektledning Ingvor Bjugård – Sveriges kommuner och landsting Kerstin Bünsow – Landstinget i Uppsala län Landstinget i Uppsala län har varit värdlandsting Referenspersoner på Sveriges kommuner och landsting har varit enhetscheferna Margareta Persson och Sven-Inge Carlsson. En nationell referensgrupp har varit kopplad till arbetet: Anna Friberg – Region Skåne Hans Dahlman – Landstinget i Västmanland Urban Svahn – Landstinget i Östergötland Ledarforum för de samhällsmedicinska cheferna i landet har också fungerat som referensgrupp. Projektgruppens sammansättning har varit tvärprofessionell och den gemensamma kompetensen stommen i arbetet. Projektarbetet har pågått under drygt ett år. Utgångspunkten har varit projektdirektiven och arbetet har bedrivits processinriktat vid de sex arbetsseminarier då projektgruppen träffats, kompletterat med hemuppgifter mellan de olika seminarietillfällena. Några av landstingen har haft referens- eller arbetsgrupper på hemmaplan för att förankra projektgruppens arbete, men också som ett led i det interna arbetet med en omorientering av hälso- och sjukvårdens verksamheter till en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

5 Innehåll Inledning ............................................................ 7 Bakgrund ........................................................... 8 Syfte och målsättning ............................................................ 8 Avgränsningar och arbetssätt ................................................. 8

Hälso- och sjukvårdens uppdrag för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård.............. 11 Styrning, ledning och uppföljning........................ 13 Styrprocessen ..................................................................... 14 Verksamhetsprocessen......................................................... 16

Struktur för hälsa i bokslut ................................ 18 Indikatorer för en hälsoorientering i styrning, ledning och uppföljning av hälsooch sjukvården ..................................................20 Slutord ............................................................. 26 Deﬁnitioner ...................................................... 29 Referenslitteratur .............................................. 31

7 Inledning En god hälsa och vård på lika villkor är målet för hälso- och sjukvården. Idag rapporterar hälso- och sjukvården inte hälsoutfall, med undantag för tandvården som föregått med gott exempel. Landstingens årsredovisningar består främst av olika produktionsmått, genomförda prestationer och ekonomiska resultat. Därför ﬁnns ett behov av att mäta hälsoutfallet som ett mått på hälso- och sjukvårdens egentliga uppdrag. Att mäta resultat och med det synliggöra det som sker ger oss möjlighet att lära, skapa underlag och medel för att sporra till utveckling. Samtidigt saknas oftast en redogörelse för patienternas upplevelse av den egna hälsan och livskvaliteten i förhållande till den vård och behandling man fått. Att mäta resultat mångdimensionellt i hälso- och sjukvården blir allt viktigare. Detta är tydligt i utvecklingen av olika styrformer för hälso- och sjukvården.

8 Bakgrund Inom ramen för det som tidigare benämndes Beställarnätverket, som idag heter Uppdrag Hälsa, gjordes år 2001 ett utvecklingsarbete om hur en beställarorganisation kan arbeta med hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande arbete. I det arbetet belystes svårigheterna med att följa upp landstingens verksamheter ur ett hälsoperspektiv. Landstingsförbundet uppvaktades för att diskutera möjligheten till ett utvecklingsarbete om uppföljning av hälsa i hälso- och sjukvården. Frågeställningen var hur ett uppföljningsarbete skulle kunna utformas med utgångspunkt i den modell som presenterades i Beställarnätverkets handlingsprogram. Det uttrycktes även ett intresse för nationella uppföljningsindikatorer som möjliggör jämförelser och som skapar kunskap för att kunna skriva bokslut på ett sätt som påvisar hälsoresultat ur ett lednings- och styrningsperspektiv. Resultatet blev ett samarbete mellan Landstingsförbundet och sex intresserade landsting.

Syfte och målsättning

Syftet för projektet var att tydliggöra det hälsofrämjande perspektivet i ledning, styrning och uppföljning av hälso- och sjukvården i Sverige med fokus på uppföljning. Målsättningen var att skapa en mellan sjukvårdshuvudmän gemensam kunskap om vad som menas med ett hälsofrämjande perspektiv samt att presentera ett eller ﬂera förslag till en modell för ett sk hälsobokslut med uppföljningsindikatorer. Indikatorerna skulle syfta till att följa upp processer för en hälsoorientering av landstingens olika verksamheter och hur resurser och insatser inom hälso- och sjukvården bidrar till vunnen hälsa. Bokslutet skulle vara en integrerad del av landstingens årsredovisningar och planeringsprocesser inklusive ledningssystem.

Avgränsningar och arbetssätt

Arbetet behövde avgränsas för att bli hanterligt och eftersom arbetsgruppen bestod av representanter från landstingen handlar indika-

9 torerna om den hälso- och sjukvård som landsting och regioner har ansvar för att tillhandahålla. Det vill säga den hälso- och sjukvård kommunerna har ansvar för ingår inte i projektet. I styrning, ledning och uppföljning av hälso- och sjukvården finns flera perspektiv att ta hänsyn till; att hushålla med ekonomiska resurser samt att den vård som finansieras av landstinget ska vara baserad på evidens och bygga på beprövad erfarenhet. Det finns också en skillnad i val av metoder om hälso- och sjukvården väljer ett biomedicinsk eller holistisk förhållningssätt. Detta projekt avgränsas till att fokusera på det hälsofrämjande perspektivet i landstingens hälso- och sjukvård. Initialt fanns också en förhoppning om att kunna koppla ekonomiska beräkningar till de indikatorer som föreslagits. Den målsättningen övergavs tidigt då projektgruppen valde att koncentrera sig på indikatorarbetet. Projektgruppen bedömde att de ekonomiska beräkningarna för indikatorerna är av den omfattningen att de behövde belysas i ett särskilt projekt. Projektgruppen har koncentrerat sig på de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som har tydliga vetenskapliga bevis på att de på sikt leder till vunnen hälsa. Det är många aktörer som påverkar befolkningens hälsa och eftersom syftet var att visa vilken hälsa hälso- och sjukvården bidrar med har under arbetets gång indikatorer som visar förändringar i befolkningens hälsa prioriterats bort. Projektgruppen har tagit del av det som skett eller håller på att utvecklas på nationell nivå såsom olika utvecklingsarbeten vid Staten folkhälsoinstitut, Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, NYSAM (nyckeltalssamverkan), Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus samt Nätverket Uppdrag Hälsa, men också i andra landsting som inte deltagit i detta projekt. En dialog med Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen som båda, i anslutning till folkhälsopropositionen, har ett regeringsuppdrag kring uppföljning och uppföljningsindikatorer för en hälsofrämjande hälso- och sjukvård har också skett. I Mål för folkhälsan, SOU 2002/03:35, föreslås ett sk hälsobokslut som en huvudindikator för att följa upp en mer hälsofrämjande hälso-

10 och sjukvård. Begreppet hälsobokslut hade redan föreslagits och vunnit genomslag i redovisning av personalbokslut mätt i hälsa, friskfaktorer och frisknärvaro, i motsats till de mer traditionella personalboksluten som redogjorde för ohälsa och sjukskrivningar. Diskussioner i projektgruppen ledde till att begreppet hälsobokslut övergavs och ersattes med Hälsa i bokslut, som också bättre beskriver den modell och det tillvägagångssätt som projektgruppen kom fram till. Föreliggande rapport är slutprodukten av projektet ett hälsofrämjande perspektiv i ledning, styrning och uppföljning av hälso- och sjukvården.

11 Hälso- och sjukvårdens uppdrag för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, §2) är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall också arbeta för att förebygga ohälsa. I hälso- och sjukvården har ett biomedicinskt synsätt på hälsa dominerat vilket har inneburit att hälso- och sjukvårdens koncentrerat sig på att behandla, bota och vårda. Hälso- och sjukvården har ett bredare uppdrag att även arbeta förebyggande. Den som vänder sig till hälsooch sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. En hälsoorientering av hälso- och sjukvården innebär en referensramsförändring, en förskjutning i synen på vilka kunskaper som är viktiga. Såväl det hälsofrämjande som sjukdomsförebyggande är byggstenar för att åstadkomma en hälsoorientering av hälso- och sjukvården. Uppdraget att arbeta förebyggande ﬁck extra stöd när riksdagen tog ett beslut om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård som grundar sig på regeringens proposition 2002/03:35, ”Mål för folkhälsan”. Enligt riksdagens beslut ska ett hälsofrämjande perspektiv genomsyra hela hälso- och sjukvården och vara en självklar del i all vård och behandling. Arbetet ska enligt propositionen bygga på bestämningsfaktorer som; förekomst av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, aktiv kunskapsförmedling om hälsoförhållanden till det omgivande samhället, en hälsofrämjande arbetsmiljö samt en samsyn om hälsooch sjukvårdens uppdrag. Såväl den nationella handlingsplanen för en utveckling av hälsooch sjukvården som prioriteringsutredningen har pekat på vinsten av att fokusera på hälsan som resurs för individen, men också som ett verktyg för att effektivisera hälso- och sjukvården, för att därigenom använda hälso- och sjukvårdens resurser så att de leder till bästa möjliga hälsa. Nationella handlingsplanen konstaterar bland annat att en hälsofrämjande och förebyggande inriktning inom hälso- och sjukvården utgör en viktig del i ansträngningarna att effektivisera vården. Hälsofrämjande och förebyggande insatser utgör därigenom givna inslag

12 i vårdkedjan. Prioriteringsutredningen föreslog fyra prioritetsgrupper för hälso- och sjukvården där prioritetsgrupp två fokuserar på förebyggande och rehabiliterande arbete. Det förebyggande arbetet prioriterades således högt. I utredningen som låg till grund för riksdagsbeslutet framförs att det individinriktade förebyggande arbetet i form av livsstilspåverkan kan betraktas som en integrerad del av vården av grundsjukdomen och att behandling och förebyggande insatser inte bör särskiljas.

13 Styrning, ledning och uppföljning Det finns ett flertal områden där hälso- och sjukvården kan utveckla det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Det hälsofrämjande perspektivet måste förstärkas inom ledning, styrning och uppföljning genom att ingå i den ordinarie verksamhetsplaneringen och brytas ner i olika styrdokument för att användas i diskussioner om hur mål och uppföljning ska formuleras och hanteras. Det krävs en medveten strategi som drivs av sjukvårdshuvudman, såväl på politisk som på tjänstemannanivå. En grundläggande förutsättning för att uppnå effektivare resursanvändning är att skaffa kunskap om vad som uträttas i hälso- och sjukvården, vilka prestationer och åtgärder som utförs, vad dessa kostar och hur framgångsrika de är. Hälso- och sjukvården skapar genom att sammanställa mätresultat en möjlighet att identifiera förbättringsområden och mäta förändring över tid. Att redovisa resurser och insatser som leder till vunnen hälsa utifrån hälso- och sjukvårdens olika verksamheter är inte enkelt. Ett sätt är att presentera det i bokslutform som uppföljningsverktyg för att stimulera till en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Hälsa i bokslut är både ett slut och en början på en process genom att det är ett instrument för styrning, ledning och uppföljning för politiker och chefer. Det är ett underlag för dialog om resultat och mål. Därför har det redan från början varit självklart att hälsa i bokslut måste bli en integrerad del av landstingens förvaltningsberättelser. Landstingens förvaltningsberättelser är en samlad bedömning och analys av en rad olika bokslut som ekonomi, personal, miljö, eller för landstingen andra viktiga områden. Ett sådant område är hälsa. Förvaltningsberättelsen redovisar om landstinget lyckats med sitt uppdrag utifrån hälso- och sjukvårdslagen och de mål som ställts upp. En förvaltningsberättelse ska även vara framåtsyftande och utifrån analys visa på framtida målsättningar eller åtgärder. Det har hitills ofta fokuserats mer på produktivitet än på vad hälso- och sjukvården uppnått i förhållande till givet uppdrag eller målsättning.

14 Ovanstående innebär att det måste ﬁnnas mätbara mål samt rutiner för att mäta och följa upp verksamheten. Det som mäts ska kunna ligga till grund för en hälsoorientering och stödja utvecklingen i de lokala verksamheterna. Man kan då antingen mäta själva insatsen eller effekten av en insats eller slutligen både och. Att mäta speciﬁka hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som görs inom hälsooch sjukvården är idag lättare än att mäta vad hälso- och sjukvården långsiktig bidragit med för effekt i befolkningens hälsa. Det är svårt att mäta vilken effekt en insats från hälso- och sjukvården haft på en individs förändring av livsstil. Däremot går det att utifrån forskning få fram vilka metoder som är framgångsrika, det vill säga ger effekt. Utifrån vad som sagts ovan måste en hälsoorientering genomsyra såväl styrprocesserna som verksamhetsprocesserna inom hälso- och sjukvården. Därför har under projekts gång gruppen beslutat att fokusera, dels på styrprocessen, dels på verksamhetsprocessen.

Styrprocessen

Styrning handlar om att påverka i syfte att förändra preferenser och beteenden. Det gäller att ﬁnna redskap att påverka hälso- och sjukvården i önskad riktning, att utveckla och använda gjorda erfarenheter. Exempel på styrmedel inom hälso- och sjukvården är avtal/överenskommelser, ersättningssystem, information, utbildningsinsatser, ledningsorganisation och informella kontakter. Två viktiga faktorer som indirekt har stor påverkan på styrningens effektivitet är dels hur uppföljningen genomförs dels dialogen mellan uppdragsgivare och utförare. En förutsättning är att dialogen är tydlig och att också det hälsofrämjande perspektivet kommer att genomsyra uppföljningsoch ersättningssystemet inom hälso- och sjukvården. I uppdrag och verksamhetsplaner betyder hälsoorientering att lyfta fram mål som leder till bibehållen eller bättre hälsa. Genom att följa upp hälso- och sjukvårdens verksamheter kan förväntade resultat diskuteras och analyseras i förhållande till den fak-

15 tiska situationen i förvaltningsberättelsen. Målen kommer att granskas och problematiseras och uppföljningen bidrar till en fördjupad diskussion i verksamheten kring mål, process och resultat. Uppföljningen innebär därmed ett stöd för verksamheternas utveckling mot en hälsoorientering. För en bra behovsinriktad styrning är uppföljningen mycket viktig. Styrprocessen kan schematiskt illustreras enligt följande ﬁgur.

Behov

Mål

Uppdrag

• Behov avser befolkningens behov av hälso- och sjukvård. • Målet är att främja befolkningens hälsa. • Uppdrag innebär den samlade hälso- och sjukvård som befolkningsföreträdare genom avtal/överenskommelser med, eller direktiv till, olika hälso- och sjukvårdsaktörer erbjuder befolkningen. Detta omfattar hälsofrämjande insatser, prevention, vård och behandling och rehabilitering. • Uppföljning innebär att följa upp hur resurser och insatser inom hälso- och sjukvårdens olika verksamheter i sin förlängning bidrar till en god hälsa och bättre livskvalitet för patienter.

Uppföljning

16 Verksamhetsprocessen

En hälsoorientering av hälso- och sjukvården innebär ett vidgat synsätt på vilka kunskaper och arbetssätt som är mest effektiva för att bedriva en hälso- och sjukvård för bästa möjliga hälsa i befolkningen. Hälso- och sjukvården når praktiskt taget hela befolkningen, mestadels en och en individuellt, och har därmed stora möjligheter att bidra till hälsoutvecklingen om förtroende och kontaktyta används optimalt. Våra levnadsvanor bidrar till att många av dagens sjukdomar uppstår eller förvärras. Exempel på levnadsvanor som starkt påverkar hälsan är rökning, alkoholbruk, matvanor, fysisk aktivitet och stress. Det är därför viktigt att stödja människor till insikt om att de själva har möjligheter att påverka den egna hälsan nu och framöver. Om fler människor ändrar beteende och förändrar sina levnadsvanor i positiv riktning kommer hälsoläget att förbättras för de enskilda individerna och därmed även hälsan i befolkningen. För att det ska bli framgångsrikt på befolkningsnivå behöver samhället stödja de förändringar som individen är beredd att göra. Idag görs redan insatser i hälso- och sjukvården för att stödja människor att själva påverka den egna hälsan. Personalen inom hälso- och sjukvården har goda kunskaper om sambandet, livsvillkor - levnadsvanor – hälsa, och stort förtroende bland allmänheten. Därför finns betydande möjligheter att i mötet stödja patienten till hälsosammare levnadsvanor. Det finns väl dokumenterad kunskap om att hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser ger goda effekter och är kostnadseffektiva. Det finns emellertid stora möjligheter att göra detta i ännu större utsträckning med en utvecklad kvalitet bland annat genom att i vård, vid patientmöten och behandling regelmässigt, strukturerat och aktivt integrera relevanta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande aspekter. Även palliativ vård är en aspekt av hälsofrämjande hälso- och sjukvård men då är de psykosociala och existentiella aspekterna de kanske viktigaste komponen-

17 terna. En hälsoorientering av hälso- och sjukvården handlar om att stärka hälsoperspektivet i kärnverksamheterna. Hälso- och sjukvården ska också på ett aktivt sätt sprida sin kunskap till andra samhällsaktörer som har möjlighet att medverka till att befolkningens hälsa kontinuerligt förbättras och att ojämlikhet i hälsa minskar. För att utveckla det hälsofrämjande perspektivet är det viktigt med en stödjande och lärande process i implementeringen; att hitta, utveckla, sprida och följa upp arbetssätt. Genom att tydliggöra hur hälso- och sjukvården arbetar kan en förändring åstadkommas mot ett förhållningssätt som bidrar till en hälsoorientering. Verksamhetsprocessen kan schematiskt illustreras enligt följande ﬁgur.

Uppdrag

Mål

Genomförande

Uppföljning

18 Struktur för hälsa i bokslut En modell för indikatorer för ”hälsa i bokslut” har tagits fram. Modellen är tänkt som utgångspunkt för ett ständigt pågående utvecklingsarbete och ska ses som ett styrinstrument för att främja utveckling och öka förutsättningarna för måluppfyllelse. Projektgruppen har valt att presentera en modell, istället för flera, men med flera förslag på indikatorer att välja och utgå ifrån. Under arbetets gång har många diskussioner förts, många indikatorer föreslagits, prövats och förkastats. Erfarenhetsutbytet har varit centralt, både för att lära av varandra såväl som att skapa samsyn kring vad som menas med ett hälsofrämjande perspektiv i styrning utifrån befolkningens behov. De landsting som ingått i projektgruppen har arbetat utifrån de egna landstingens styrdokument men också parallellt arbetat med begreppen från regeringens proposition ”Mål för folkhälsan” med dess förarbeten om en hälsoorientering av hälso- och sjukvården. Rapporten ”En hälsoinriktad hälso- och sjukvård” har använts som ett viktigt underlag för arbetet. Rapporten beskriver hälso- och sjukvårdens roll och lyfter fram möjligheterna och vinsterna för hälso- och sjukvården som en av flera aktörer i folkhälsoarbetet. Rapporten pekar ut tre huvudpunkter som de väsentliga för hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan nämligen: • Använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och sjukvård • Stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper • Stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen Även Statens folkhälsoinstitut utgår från dessa punkter i sitt förslag avseende mål och indikatorer för uppföljning av målområde 6 ”En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård”. I folkhälsopropositionen är ett sk hälsobokslut ett förslag till en huvudindikator för att följa upp målområdet. Indelningen av modellen speglar några processer och insatser inom hälso- och sjukvården som i sin förlängning leder till hälsa. Hypo-

19 tesen är att om ”hälsa i bokslut” utgår från de tre huvudpunkterna i rapporten ”En hälsoinriktad hälso- och sjukvård” kommer hälso- och sjukvården att på sikt orienteras mot ett mer hälsofrämjande perspektiv och därmed ge möjlighet till att kunna följa i vilken utsträckning hälso- och sjukvården bidrar till bättre hälsa. Projektgruppen har utgått från dessa tre punkter men i två nivåer. • Styrprocessen, där hälsoorientering används som strategi. En målorientering på denna nivå ökar förutsättningarna för prioritering, samordning och effektivisering. • Verksamhetsprocessen, där hälsoorientering stödjer en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper. Inom dessa två nivåer har sedan indikatorer föreslagits för att stödja en jämlik hälsoutveckling.

20 Indikatorer för en hälsoorientering i styrning, ledning och uppföljning av hälso- och sjukvården De indikatorer som nu ingår i modellen bygger på kunskap utifrån att dessa har visat sig ha särskilt god validitet i förhållande till hälsoutfall. Indikatorerna är markörer för processer eller insatser som leder till att angivna mål eller inriktning i det egna landstinget uppnås. Uppfyllelsen av indikatorerna bör både beskrivas i en kvantitativ och kvalitativ form (antal/andel, ja/nej/delvis) samt i löpande text som kompletteras med analys och tolkning. Där så är möjligt bör indikatorerna även redovisas utifrån kön/ålder/social tillhörighet. Resultaten måste värderas i förhållande till något och då är det viktigt att nivån är relevant. En enskild indikator kan vara svår att tolka. Däremot kan flera indikatorer inom ett eller flera områden tillsammans ge en bra bild av vilken förbättringspotential som finns inom hälso- och sjukvården för en hälsoorientering. Utifrån vetenskaplig litteratur, referat från internationella diskussioner samt projektgruppens upplevelse har det blivit tydligt att indikatorerna måste belysa både strukturen på den styrande nivån och själva processerna på verksamhetsnivån. En annan viktig framgångsfaktor är att personalen måste tycka att frågan är viktig och att de måste vara beredda och få möjlighet att investera i kunskap. Indikatorerna är grupperade i områden utifrån den kunskap som finns idag om att en utveckling inom dessa områden är av stor vikt för en hälsoorientering av hälso- och sjukvården. Områdena styrdokument, kompetensutveckling, samverkan ingår i både styrprocessen och verksamhetsprocessen. Personal belyses enbart i styrprocessen och kommer troligen att redovisas separat i många landsting i redan befintliga personalpolitiska redovisningar – personalhälsobokslut. Information och stöd, metoder och rutiner, hälsosamtal och motiverande samtal är huvudområden i verksamhetsprocessen. Arbetet utgår bland annat även från de internationella standarder som har tagits fram och testats genom WHO:s nätverk för hälsofrämjande sjukhus.

21 Alla indikatorer belyser utfall av hälsofrämjande insatser på olika nivåer. De är först och främst struktur- och processindikatorer. Indikatorerna för styrprocessen bygger på kunskapen om de viktigaste incitamenten för ledning, styrning och uppföljning av en organisation och att utveckla en organisation mot ett visst mål. Det är på den styrande nivån verksamhetens inriktning och förutsättningar bestäms. Indikatorerna svarar på frågan om organisationen gör rätt saker och om det görs konsekvent. En långsiktighet i val av styrmodell och därmed uppföljningsinstrument är avgörande för att kunna följa förändring över tid. Indikatorerna för verksamhetsprocessen anger mått på det arbete som utförs och resultat; vad som är gjort och hur väl det är utfört. Indikatorerna i dessa två processer kompletterar hela tiden varandra. Valda indikatorer har följande egenskaper: de avspeglar respektive område, är enkla att beskriva, kan bevisa utvecklingen, existerar i verkligheten och är trovärdiga. Indikatorerna kan plockas fram från beﬁntliga datakällor som till exempel planer, avtal och överenskommelser, årsredovisningar, policydokument och patientjournaler.

22 Förklaring till områden i modellen Styrdokument

För att det hälsofrämjande arbetet ska få genomslag måste det ﬁnnas en medveten hälsoorienterad strategi och mål för hälsa, såväl på politisk som på tjänstemannanivå. Hälsofrämjande som begrepp måste därför ﬁnnas med i de styrdokument som tas fram. Kompetensutveckling

Kompetensutveckling avseende hälsa, hälsans bestämningsfaktorer, livsstilsfaktorer och motiverande samtalsmetodik är en förutsättning för att ett hälsofrämjande förhållningssätt ska kunna sätta sin prägel på hela verksamheten. Utbildningsinsatser bör därför riktas mot både förtroendevalda, ledare och medarbetare inom hälso- och sjukvården. Samverkan

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser måste vara gemensamma såväl inom som över organisations- och samhällssektorgränser. Harmonisering med andra aktörer måste ske i alla led, såväl genom gemensam folkhälsopolicy/folkhälsoplaner, som kunskapsöverföring och insatser för speciella målgrupper. Personal

En förutsättning för att hälso- och sjukvårdens personal ska vara motiverad att arbeta hälsofrämjande i mötet med patienten är att den egna arbetsplatsen och arbetsmiljön upplevs som hälsofrämjande av medarbetarna. Information och stöd

Genom samtalet, enskilt eller i grupp, kan patienter få hjälp till nyorientering. Det vill säga att se möjligheter till livskvalitet utifrån de nya förutsättningar som gäller, till att få ökad kunskap om sjukdom och till att bli uppmärksam på och minimera riskfaktorer för att undvika försämring. Metoder/rutiner

Hälso- och sjukvårdens personal bör regelbundet och konsekvent använda hälsofrämjande metoder och rutiner. Det innebär såväl insatser för livsstilsförändringar som mätning av hälsorelaterad livskvalitet. På detta sätt utgår hälso- och sjukvårdens personal från patientens uppfattning av sitt hälsotillstånd vilket är viktigt som utgångsläge för fortsatta insatser. Hälsosamtal

Det är i det vardagliga mötet med patienter som hälso- och sjukvården har sin största potential att påverka individens hälsa. Det korta samtalet kan ses som en kartläggning och registrering som syftar till att påbörja den process som medvetandegör patienten om de faktorer som har påverkan på hälsan samt om den roll och det egenansvar patienten själv har för sin hälsa. Motiverande samtal kring levnadsvanor

Det motiverande samtalet syftar till att patienten ska få kunskap om det egna beteendets påverkan på hälsan och möjligheter att, då så behövs eller önskas, utifrån individens situation få redskap till att göra en förändring.

▼

Modellen fortsätter på nästa sida.

25 ▼

Fortsättning från föregående sida.

26 Slutord Hälso- och sjukvården har att verkställa sitt hälsouppdrag. Landstingens förvaltningsberättelser behöver ändra fokus från att bara redovisa vård och behandling utifrån ett produktionsperspektiv till att redovisa vad verksamheten ger i hälsa utifrån ett hälsoperspektiv. Struktur- och resultatstyrning på övergripande landstingsnivå måste utvecklas till att i större utsträckning fokusera på det som skall uppnås; bättre hälsa När det gäller uppföljning finns det i praktiken ganska gott underlag för att följa upp vilka resurser som finns och vad som görs men inte för att följa systemprocesser och effekter i form av hälsoförbättringar. Modellen för hälsa i bokslut är ett första försök att mäta hälsofrämjande insatser inom hälso- och sjukvården. Siktet har varit inställt på att genom ett bokslut föra in ett system för uppföljning inom vilket indikatorer efter hand kan växa fram. Indikatorerna måste vara relevanta, möjliga att påverka och accepterade av dem som berörs och möjliga att integrera i verksamhetens övriga styr- och uppföljningssystem. Uppföljningens omfattning måste stå i relation till insatserna. De förvaltningsberättelser som produceras idag fyller inte alltid den avsedda rollen i styrningsprocessen. Det här arbetet kan ses som en utveckling av ett bokslut som integreras i planeringsprocessen. En integrering av hälsa i bokslut skulle kunna förstärka årsredovisningen samtidigt som det får en naturlig plats och sätts in i ett större sammanhang. Framgångsfaktorn är att använda resultaten för att påvisa förbättringsområden. Genom en analys av resultaten kan styrningen påverkas till att leda hälso- och sjukvården mot en hälsoorientering. Det är viktigt med en viss standardisering, att år från år använda samma indikatorer för att följa upp ett arbetssätt eller insats. Det är också av betydelse om flera landsting har möjlighet att använda sig av samma indikatorer så att nationella jämförelser kan göras. Samtidigt är det viktigt att utifrån resultaten utforma teorier och hypoteser för att involvera flera i utvecklingen.

27 För att öka möjligheterna att fokusera på de insatser som har den största nyttoeffekten bör kvalitetssäkrade patientuppgifter om levnadsvanor och hälsorelaterad livskvalitet vara tillgängliga för kartläggning, uppföljning och utveckling. Journalsystemen måste vara utformade på ett sätt som gör det möjligt att utifrån sökord ta fram statistik och uppgifter som kan användas för att mäta och analysera såväl insatser som hälsovinst. En utveckling av elektroniska patientjournaler pågår kontinuerligt i landet och några landsting har infört eller planerar att införa system som ger ökad möjlighet till uppföljning, även ur ett hälsoperspektiv. Utvecklingen och mognaden för en hälsoorientering har varierat mellan de olika landstingen i projektgruppen. Detta har inneburit att förutsättningarna varierat. Att några av landstingen har sjukhus som ingår i nätverket för hälsofrämjande sjukhus kan både ses som en styrka och en utmaning. Nätverket arbetar med att utveckla indikatorer som syftar till att utvärdera arbetet utifrån nätverkets inriktning, vilket är ett annat syfte än för detta arbete. Nätverkets arbete har dock inspirerat projektgruppen och en målsättning har, för ﬂera landsting, varit att försöka harmoniera systemen. Andra arbeten som pågår med att ta fram indikatorer är t ex inom ramen för Nyckeltalssamverkan och indikatorer för att följa upp de olika målområdena i Mål för folkhälsan. Projektgruppen har delvis inspirerats av dessa arbeten men inte bedömt att de helt svarat upp till projektets frågeställning. Utvecklingen av Välfärdsbokslut och Hälsa i bokslut har mycket gemensamt och därför har och bör erfarenheter från arbetet med att ta fram och utveckla välfärdsbokslut tas tillvara. Utvecklingen av välfärdsbokslut var ett utvecklingsarbete som pågick under tre år i samverkan mellan dåvarande Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet, Statens Folkhälsoinstitut, tio kommuner och tre landsting. Välfärdsbokslut ska ses som ett instrument som gör det praktiskt möjligt att styra den kommunala verksamheten så att den bidrar till att förbättra välfärden, möjliggöra en hållbar utveckling och därigenom utjämna hälsoskillnaderna i befolkningen.

28 I en uppföljning och utvärdering av projektet fyra år efter avslutat projekt uppgav 30 kommuner att de systematiskt följer upp kommunens folkhälsoarbete via välfärdsbokslut. En utveckling som vi hoppas att även detta projektarbete får, då en förutsättning för framgång är att modellen eller delar av modellen används, prövas och diskuteras av många. En annan erfarenhet är att omvärlden förändras och ny kunskap tillkommer. Detta innebär att fem år efter avslutat projektet pågår ett arbete med att revidera modellen för välfärdsbokslut. Därför är det viktigt med ett fortsatt arbete även för Hälsa i bokslut. Någon form av nätverk för de landsting som beslutar att börja arbeta med ”Hälsa i bokslut” bör bildas för erfarenhetsutbyte och diskussioner. Det ﬁnns ﬂera möjliga aktörer som skulle kunna ta ansvar för ett sådant nätverk som t ex Sveriges kommuner och landsting eller Nätverket Uppdrag Hälsa. Samtidigt måste de olika utvecklingsarbetena för att följa upp hälsa harmoniseras och dra erfarenheter av varandras arbeten. Arbetet med att beakta ekonomiska aspekter övergavs tidigt av prioriteringsskäl. Däremot är det ett viktigt utvecklingsområde i det fortsatta arbetet för att utveckla landstingens förvaltningsberättelser till att följa och beskriva utvecklingen av ett hälsofrämjande perspektiv i ledning, styrning och uppföljning. Detta område kan med fördel kopplas till arbetet med att pröva och utveckla indikatorerna i den föreslagna modellen. Det här arbetet är ett första steg och ska ses som ett bidrag och stöd till en fortsatt utveckling. En utveckling som bör gå hand i hand med det nationella arbetet för att följa upp folkhälsopropositionens målområde 6, en hälsofrämjande hälso- och sjukvård. En utmaning är att med ett gemensamt ansvar från hälso- och sjukvårdens verksamheter och politiker skapa en hälso- och sjukvård som efterfrågar, möjliggör, synliggör och belönar ett hälsoorienterat arbetssätt.

29 Deﬁnitioner Hälsofrämjande arbete

Insatser inom alla områden i samhället där avsaknaden av insatser skulle kunna leda till ohälsa. Fokus ligger inte på riskfaktorer för sjukdom, utan på friskfaktorer och skyddsfaktorer för hälsa. Folkhälsa

Uttryck för befolkningens hälsotillstånd, som tar hänsyn till såväl nivå som fördelning av hälsan. En god folkhälsa handlar således inte bara om att hälsan bör vara så bra som möjligt, den bör också vara så jämlikt fördelad som möjligt. Det svenska uttrycket skiljer sig från engelskans ”public health” som är betydligt vidare och även omfattar organisatoriska frågor. Indikator

Ett förhållande eller ämne som används som markör för ett visst annat förhållande, t ex utbildning som indikator på socioekonomisk position eller lackmuspapper för fastställande av en lösnings surhetsgrad. Hälsa

En dimension som säger något om människans kroppsliga och psykiska tillstånd. Som sådan kan hälsan vara både god och dålig. WHO:s hälsodeﬁnition från 1946: ”Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbeﬁnnande och inte endast frånvaron av sjukdom och handikapp”. Bestämningsfaktor

Varje faktor som påverkar hälsotillståndet eller andra karakteristiska som studeras. Riskbeteende

Socialt, ekonomiskt eller biologiskt betingat beteende som förknippas med ökad risk för en speciﬁk sjukdom, ohälsa eller skada.

30 Bokslut

Sammanställning av bokföring vid slutet av en redovisningsperiod t ex vid årsskifte; i syfte att redovisa ställning och årets resultat eller utvidgat om summering av icke-ekonomiskt slag: romanen kan ses som ett bokslut över hans ungdom Det korta samtalet

Registrera riskbeteende, motivationsbedömning och ge lämplig kunskap/intervention i syfte att starta ett förändringsarbete. Det motiverande samtalet

Ett metodiskt samtal som fokuserar på riskbeteenden i syfte att ändra ett beteende.

31 Referenslitteratur CDUST

Förebygga eller bota, om kostnadseffektiva sjukdomsförebyggande metoder i hälsooch sjukvården, 2004

Emmelin M

Självskattad hälsa i utvärdering av folkhälsoinsatser. Avhandling Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, epidemiologi och folkhälsovetenskap vid Umeå universitet, april 2004).

Grossman R, Scala K.

Health Promotion and Organizational Development. Developing Settings for Health. European Health Promotion series ed. Vienna: WHO/Europe; 1993.

Grossman R, Scala K.

Health promotion and organisational development: WHO, Regional Ofﬁce for Europe. IFF, Health and organisational development, 1996.

Macdonald, G. (2000).

A new evidence framework for health promotion practice. Health Education Journal 59 : 3-11.

Miller WR, Rollnick S

Motivational interviewing: preparing people for change, 2nd ed. New York, Guilford Press 2002.

Gillies P.

Effectiveness of alliances and partnerships for health promotion. Health Promotion International, 13(2), 1998

Pluye, P et all

Program sustainability: Focus on organizational routines. Health Promotion International, 19(4), 2004

32 Rutten, A et all

Policy, competence and participation: empirical evidence for a multilevel health promotion model. Health Promotion International, 15(1), 2000

Whitelaw, S et all

”Settings” based health promotion: a review. Health Promotion International, 16(4), 2001

Kemm, J

Health Impact Assessment: a tool for Health Public Policy. Health Promotion International, 16 (1), 2001

Margeretha Blomkvist

Hälsosamtal med äldre. Stockholms läns sjukvårdområde, rapport år 2001

Nationella folkhälsokommittén

En hälsoinriktad hälso- och sjukvård Rapport 2000

Nationella Folkhälsokommittén

Hälsa på lika villkor Betänkande 2000: 91

Nutbeam, D. (1999).

The challenge to provide “evidence” in health promotion. Health Promotion International, 14(2): 99-101.

Regeringen (Socialdepartementet) Mål för folkhälsan, Proposition 2002/ 03:35 Regeringen (Socialdepartementet) Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården proposition, 1999/2000:149 Rådet för kommunal redovisning

Förvaltningsberättelsen – en viktig del av den kommunala årsredovisningen, juni 2003

33 SBU

Längre liv och bättre hälsa, Rapport1997: 132

Statens Folkhälsoinstitut

Analys och förslag avseende mål och Indikatorer

Statens Folkhälsoinstitut

På väg mot en hälsofrämjande hälso- och sjukvård, 2004

Statens Folkhälsoinstitut

Rökning – produktionsbortfall och sjukvårdskostnader. R 2004:3

Statens Folkhälsoinstitut

Förslag till revidering av välfärdsbokslut, oktober 2004

Uppdrag hälsa

Rapport från projekt i Beställarnätverkets handlingsprogram 1999-2000, Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande strategier i ett beställarperspektiv

Urban Janlert

Folkhälsovetenskapligt lexikon, Natur och kultur 2000

WHO

Standards for health promotion in hospitals: Development of indicators for a self-assessment tool, Report on 4th WHO workshop Barcelona, Spain, 24-25 October 2003

www.motivationalinterviewing.org www.mfh-eu.net

Detta är en skrift om ett steg på vägen mot hälsoorientering av hälsooch sjukvården. En god hälsa och vård på lika villkor är målet för hälso- och sjukvården. Att följa upp den verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvården görs idag på många olika sätt, med olika syften och med olika mått. Ändå saknas indikatorer för att följa och beskriva hälso- och sjukvårdens bidrag till en vunnen hälsa i befolkningen.

I rapporten presenteras en modell med indikatorer för ”hälsa i bokslut”. Indelningen av modellen speglar några processer och insatser inom hälso- och sjukvården som i sin förlängning leder till hälsa. I modellen ingår både styr- och verksamhetsnivån. I styrprocessen används hälsoorientering som strategi. En målorientering på denna nivå ökar förutsättningarna för prioritering, samordning och effektivisering och för verksamhetsprocessen stöder hälsoorientering en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper. Inom dessa två nivåer har sedan indikatorer föreslagits för att stödja en jämlik hälsoutveckling. Rapporten är produkten av projektet ett hälsofrämjande perspektiv i ledning, styrning och uppföljning av hälso- och sjukvården.

Beställning av rapporten: tel 020-31 32 30, fax 020-31 32 40 eller från vår hemsida www.skl.se

ISBN 91-7164-041-X

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

Landstinget i Uppsala län Box 602, Besök Slottsgränd 2A, 751 25 Uppsala Tfn 018-611 00 00 www.lul.se