7164 060 6

Att hitta skatten i sitt eget hus – erfarenheter från samtal med landstingsledningar om en hälsofrämjande hälso och sjukvård

Att hitta skatten i sitt eget hus – erfarenheter från samtal med landstingsledningar om en hälsofrämjande hälso och sjukvård

© Sveriges Kommuner och Landsting Grafisk form: KLF Grafisk produktion Författare till rapporten: Ingvor Bjugård, Margareta Persson, Helene Wallskär Tryck: Edita, Stockholm, 2005 ISBN: 91-7164-060-6

3 Förord Under hösten 2004 tillfrågade vi landstingsledningarna om de ville föra samtal kring hur hälso- och sjukvården kan arbeta mer hälsofrämjande.

Bakgrunden är bl a uppdrag från våra kongresser att vi ska agera för ett aktivt folhälsoarbete och stödja våra medlemmar i detta, t ex inom hälso- och sjukvården. Vi har därefter besökt 16 landstingsledningar, ibland har också kommuner deltagit i samtalen.

Samtalen har utmynnat i denna rapport om hur landstingsledningarna idag ser på det hälsofrämjande arbetet inom hälso- och sjukvården, vilka exempel från den egna verksamheten som man önskat lyfta fram och vad man vill att förbunden ska stödja medlemmarna med.

Avsikten med rapporten är inte att ge en fullständig bild av det hälsofrämjande arbetet inom hälso- och sjukvård. Vi har t ex inte redovisat någon statistik. Socialstyrelsen kommer senare i år att publicera en rapport kring vad hälso- och sjukvården gör på det här området. Vår avsikt har istället varit att genom samtal fånga upp vad landstingsledningarna idag ser som möjligheter och problem samt föra vidare goda exempel på hälsofrämjande arbete. Vi upplever att det finns ett stort behov hos landstingsledningarna att diskutera dessa frågor mer, att föra upp frågorna på den politiska nivån och att få stöd i att utveckla styrsystem som premierar ett hälsofrämjande och förebyggande arbetssätt.

Efter dessa samtal har en ganska samstämmig bild vuxit fram kring behovet av en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Vi har därför valt att också lägga fram en strategi för hur förbunden kan bidra till att hälso- och sjukvården kan utvecklas på ett mer hälsofrämjande sätt.

Vi vill erinra om att rapporten inte handlar om folkhälsoarbete i stort, utan främst om den landstingskommunala hälso- och sjukvårdens del i det främjande och förebyggande arbetet. Vi hoppas kunna gå vidare med den kommunala hälso- och sjukvårdens del i detta.

Stockholm i juni 2005

Håkan Sörman

VD, Sveriges Kommuner och Landsting

4 Innehåll Förord ................................................................ 3 Inledning ............................................................ 5 En strategi för hur förbunden kan stödja medlemmarna i arbetet för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård ...................... 9 Folkhälsoläget och levnadsvanor ......................... 15 Hälso- och sjukvårdens roll i hälsofrämjande och förebyggande arbete ...................................20 Hälsofrämjande utveckling och insatser – exempel ...................................... 35 Den fortsatta utvecklingen – några reflektioner .......................................... 52 Referenslista ..................................................... 53 Bilaga .............................................................. 54

5 Inledning Att främja hälsa och förebygga sjukdom är en självklar del av hälsooch sjukvårdens uppdrag. Under 1900-talet bidrog dock tekniska och forskningsmässiga landvinningar till en perspektivförskjutning i vården. Möjligheterna att behandla ohälsa tilldrog sig större uppmärksamhet än frågan vad vården kan göra för att hjälpa människor att hålla sig friska.

På senare år har intresset för hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande och förebyggande roll börjat vakna på nytt. En orsak till detta är att hälsoutvecklingen visar att förebyggande insatser i många fall kan vara betydligt mer effektiva än sjukdomsbehandlande.

I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) framhålls att målet för hälsooch sjukvården är god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården ska, enligt HSL, arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, när det är lämpligt, ges upplysningar om ”metoder för att förebygga sjukdom eller skada”.

I samma riktning pekar tydligt det nationella beslutet om övergripande prioriteringar inom hälso- och sjukvården som byggde på Prioriteringsutredningens arbete. Det finns fem rangordnade prioriteringsgrupper. Preventiva åtgärder ingår i den näst viktigaste, prioriteringsgrupp II, efter bland annat behandling av livshotande sjukdomar.

Våren 2003 antog riksdagen propositionen om ”Mål för folkhälsan”.

Det övergripande nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.

Till det övergripande målet har elva målområden kopplats. Hälsooch sjukvården är en viktig aktör på de flesta av målområdena, men dessutom har hälso- och sjukvården utpekats som ett eget målområde.

Målområde 6 är ”En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård”. Propositionen betonar att ett hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande perspektiv ska genomsyra hela hälso- och sjukvården och vara en självklar del i all vård och behandling. I det hälsofrämjande arbetet har primärvården en viktig roll.

6 Som företrädare för sjukvårdshuvudmännen har Landstingsförbundet, nu Sveriges Kommuner och Landsting, engagerat sig i att stimulera det växande intresset för att utveckla vårdens möjligheter som hälsofrämjare. Landstingsförbundets kongress antog i maj 2003 ett beslut om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Redan tidigare har förbunden arbetat aktivt; slutrapporten från förbundens folkhälsoprogram ”Från ord till handling” kom 1998.

Aktuella kongressbeslut ger förbunden uppdrag att aktivt verka för: • att kommuner och landsting gemensamt kan bedriva en hälsofrämjande och förebyggande verksamhet som förbättrar människors livsvillkor och därmed långsiktigt minskar behoven av vård och omsorg.

• att bli en ledande kraft i och en mötesplats för utvecklingen av en hälsofrämjande sjukvård och samla företrädare för landstingen, professionerna och patientorganisationerna till ett nationellt ledarskap för att åstadkomma varaktiga förändringar.

• att vården med beaktande av mäns och kvinnors skilda livsvillkor systematiskt integrerar förebyggande och hälsofrämjande aspekter i alla patient- och anhörigkontakter.

Förbunden anser att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder mer tydligt än idag bör byggas in i vårdkedjan. Motiven är främst omsorg om människors hälsa, men på sikt också hälsoekonomiska överväganden.

Arbetet för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård behöver vara en mångårig process, med insatser av många olika aktörer och på flera nivåer. Processen har inletts i landsting/regioner och kommuner, liksom på nationell nivå.

7 Samtal med landstingsledningar

År 2004 tog dåvarande Landstingsförbundet initiativ till samtal med ledningarna för landsting och regioner om ”En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård”. Gensvaret var stort och 16 landsting ville genomföra samtal under hösten 2004. Företrädare för Landstingsförbundet har besökt samtliga dessa landsting. Vi besökte sjukvårdshuvudmännen i Jämtlands, Gävleborgs, Södermanlands, Stockholms, Uppsalas, Västernorrlands, Dalarnas, Örebros, Västerbottens, Jönköpings, Hallands, Östergötlands, Kalmars och Västmanlands län, Gotlands kommun samt Region Skåne.

Under besöken mötte vi sammanlagt 146 företrädare för sjukvårdshuvudmännen. Ungefär en tredjedel av företrädarna var politiker.

Andra kategorier som ofta deltog var landstingsdirektörer, hälso- och sjukvårdsdirektörer, andra chefer med övergripande ansvar, verksamhetschefer samt representanter för samhällsmedicinska enheter eller motsvarande. En fullständig förteckning över dem som medverkat finns som bilaga i denna rapport.

Det främsta syftet med besöken var att stimulera förändringsprocessen i riktning mot en mer hälsofrämjande vård. Utgångspunkter för samtalen var sjukvårdshuvudmännens pågående och planerade insatser på området. Teman vi ville diskutera var • • • • •

Ledning, prioritering, beslut och strategier Vardagsarbetet i vården Samarbete med andra aktörer Befolkningsinriktat arbete Den egna personalens hälsa, arbetsmiljö och levnadsvanor

Samtalen dokumenterades och minnesanteckningarna sakgranskades i efterhand av företrädare för sjukvårdshuvudmannen. För att komplettera bilden tog vi även del av sammanlagt 143 dokument från sjukvårdshuvudmännen. Det handlade om dokument som landstings-

8 planer, landstingsbudgetar, visioner, medicinska program och statistiska underlagsrapporter om befolkningens hälsa.

Vid samtliga samtal framförde sjukvårdshuvudmännens företrädare även förslag till åtgärder från förbundet, idag Sveriges Kommuner och Landsting. Det handlade om frågor där sjukvårdshuvudmännen vill ha ökat stöd för att lättare öka hälsoorienteringen av hälso- och sjukvården. Önskemål som framfördes var att förbunden kan • bidra till metodutveckling inom områdena styrning, ledning och uppföljning.

• skapa arenor och nätverk för erfarenhetsutbyte och samverkan.

• ge kunskapsstöd och föra ut goda exempel.

• medverka i opinionsarbete för att öka människors medvetenhet om vikten av att vården arbetar hälsofrämjande.

• bidra till förändringar av läkarutbildningen.

• bidra till ökad forskning om effektiva metoder för livsstilsförändring På grundval av bland annat dessa önskemål har styrelserna för förbunden antagit en strategi för förbundens fortsatta arbete för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

Strategin presenteras i den här rapporten tillsammans med bakgrundsbeskrivningar och en redovisning av sådant som lyfts fram vid samtalen med sjukvårdshuvudmännen.

9 En strategi för hur förbunden kan stödja medlemmarna i arbetet för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård Hälsa och ohälsa skapas till stor del av ett samhälles sociala, ekonomiska och kulturella förhållanden. Det gäller såväl den enskilda människan som på befolkningsnivå. Socioekonomisk tillhörighet, kön, etnicitet och sexuell läggning har stark påverkan på hälsotillståndet. Hälso- och sjukvården har en viktig – om än avgränsad – roll i att främja hälsa och förebygga ohälsa.

Den här strategin handlar om hur förbunden kan stödja medlemmarna med hälso- och sjukvårdens del av det allmänna folkhälsoarbetet. Det viktigaste perspektivet är att hälso- och sjukvården kan bli mer effektiv genom att arbeta hälsofrämjande och förebyggande och därigenom förbättra livskvaliteten för den enskilda individen.

Arbetet för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård är en mångårig process, med insatser av många olika aktörer och på flera nivåer.

Processen har inletts i landsting/regioner och kommuner, liksom på nationell nivå. Strategin är en utveckling av tidigare kongressbeslut och baserar sig på erfarenheter som merparten av landstingsledningarna förmedlat.

Inledningsvis ansluter vi oss till följande synsätt: • Vi vill stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper.

• Vi vill stödja en jämlik och jämställd hälsoutveckling i befolkningen.

• Vi vill använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och sjukvård.

Under samtalen med landstingsledningarna framträdde bilden av att det krävs ett mer strukturerat och systematiserat arbete på olika nivåer för att öka hälsoorienteringen i vården. För att hälso- och sjukvården i större utsträckning ska erbjuda insatser som hjälper individen att göra hälsosamma val, behöver styr- ersättnings- och uppföljningssystemen för vården förändras. I verksamhetsplaner och bokslut

10 behöver mål för hälsa fokuseras tillsammans med mer traditionella områden som ekonomi och produktion.

Olika yrkeskategorier behöver samarbeta både mellan olika sektorer och över huvudmannaskapsgränser. När det främjande och förebyggande hälsoarbetet lyfts upp på den politiska dagordningen, kan det förstärka redan pågående processer inom hälso- och sjukvården.

Ett gott samarbete mellan kommuner och landstings olika verksamheter är helt centralt för att det förebyggande arbetet ska fungera.

Kommunerna är huvudmän för en viktig del av hälso- och sjukvården.

Dessutom påverkar hälsofrämjande insatser och förebyggande arbete inom handikapp- och äldreomsorgen, liksom andra delar av kommunernas verksamhet, behovet av hälso- och sjukvård.

• Förbunden vill stödja medlemmarna i framtagandet av nya styr-, ersättnings – och uppföljningssystem som gör det lättare att främja och följa det hälsofrämjande arbetet.

I arbetet med att få ned ohälsotalen har sjukskrivningsprocessen kommit i fokus. Det är uppenbart att den processen inte fungerar efter några gemensamt antagna riktlinjer. Sjukvårdshuvudmännen har än så länge sällan följt upp hur sjukskrivningarna sker, även om ett aktivt arbete nu inletts på många håll. Ett viktigt led i att stärka det hälsofrämjande och förebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården är därför att skapa incitament för sjukvårdshuvudmännen för att förbättra sjukskrivningsprocessen.

• Förbunden vill vara en arena för medlemmarna i detta utvecklingsarbete och påverka staten till att ge sjukvårdshuvudmännen ekonomiska drivkrafter för att samhällsmålet om halverade sjukskrivningar 2008 ska bli verklighet.

Det finns idag omfattande forskningsstöd för sambanden mellan våra folksjukdomar och vissa levnadsvanor och livsmönster. Däremot är

11 det fortfarande brister i evidensen kring metoder – hur man omsätter den allmänna kunskapen i effektiva metoder inom hälso- och sjukvården. Forskningen behöver förstärkas kring ickemedikamentella metoder inom hälso- och sjukvården. När det gäller förebyggande behandling är läkemedel bara en metod; förändringar av levnadsvanor en annan – något som på sikt i vissa fall kan ge bättre total hälsa för individen.

• Förbunden vill erbjuda medlemmarna genombrottsprojekt för att stimulera till behandling med hjälp av livsstilsförändringar där det är möjligt och påverka staten till att genomföra tidigare förslag om regionala centra för ickemedikamentella behandlingsmetoder.

För att åstadkomma en hälsoorientering av hälso- och sjukvården är kompetens inom området bland dess medarbetare avgörande. Läkarna har en viktig roll, inte minst därför att deras engagemang ger legitimitet åt de hälsofrämjande insatserna. Vårdens medarbetare behöver få en grundläggande kompetens om vad som skapar hälsa, både i sin grundutbildning och i sin vidareutbildning.

• Förbunden vill vara en drivkraft till att vårdutbildningar, inte minst läkarutbildningen, innehåller mer om det som skapar hälsa.

Många äldre behöver stöd för att bevara det friska friskt så länge som möjligt. Det handlar om att behålla ett socialt nätverk, att kunna komma utomhus, röra sig, behålla matlusten och förebygga fallolyckor. De äldre har också ofta många läkemedel och det är därför viktigt att regelbundet se över och ompröva medicineringen. På liknande sätt är det för många människor som lever med kroniska sjukdomar eller funktionsnedsättningar. De får ofta bara stöd och hjälp med det som har med den bristande funktionen att göra. Det är också viktigt att stärka det friska så att ”onödig” ohälsa inte uppstår. Det är väsentligt att vården med beaktande av mäns och kvinnors skilda

12 livsvillkor systematiskt integrerar förebyggande och hälsofrämjande aspekter i alla patient- och anhörigkontakter.

Det hälsofrämjande och förebyggande arbetet bland barn och unga är och har varit framgångsrikt och kan tjäna som inspiratör för andra delar av hälso- och sjukvården. Mödra- och barnhälsovården liksom elevhälsan är central för detta. Barn och ungdomars försämrade psykiska hälsa och ökande övervikt och fetma kräver nya insatser, liksom den ökade spridningen av klamydia. Samarbete mellan kommuner och landsting är helt avgörande i dessa frågor.

Tandvården har arbetat mycket framgångsrikt med förebyggande arbete bland främst barn och ungdom under lång tid. Tandvårdens möjlighet att fortsätta det förebyggande arbete även bland vuxna kan stimuleras av nya ersättningsformer, som så kallad frisktandvård i abonnemangsform. Tandvården kan också användas för annat folkhälsoarbete, som rökavvänjning, att ge kostråd och att uppmärksamma misshandelsskador.

• Förbunden vill vara en mötesplats för medlemmarna för att stimulera till utveckling och erfarenhetsutbyte kring hälsofrämjande insatser.

Bristande jämställdhet är en av förklaringarna till mäns kortare medellivslängd och kvinnors ökade ohälsa. Diskriminerande bemötande inom vård och omsorg skapar också ohälsa. Vårdens medarbetare kan bli mer uppmärksamma på att människor idag bemöts på olika sätt beroende på kön, etniskt ursprung, funktionshinder, sexuell läggning och religion. Om dessa attityder synliggörs så kan också lättare ett diskriminerande bemötande bekämpas.

13 • Förbunden vill bidra till att vårdens medarbetare får ökade kunskaper i genusfrågor och bemötandefrågor och att samverkan med olika brukarorganisationer ökar.

Att på ett bra sätt kunna arbeta med att främja hälsa och förebygga sjukdom förutsätter också att vårdens medarbetare mår bra, får möjlighet att förbättra sin egen hälsa genom förändrade levnadsvanor och har en arbetsplats där de trivs och kan utvecklas. Hälsouppdraget blir inte trovärdigt annars.

• Förbunden vill medverka till att hälso- och sjukvårdens arbetsplatser upplevs som hälsofrämjande.

Antagen av styrelserna 10 juni 2005

Lars Isaksson

Ilmar Reepalu

Ordförande Landstingsförbundet

Ordförande Svenska Kommunförbundet

Reservation från (m)

14 Reservation Styrelserna 2006-06-10

Reservation från m-ledamöterna.

Catarina Segersten Larsson (m) deltog ej i beslutet.

Förslag till strategi för hur förbunden kan stödja medlemmarna i arbetet för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård

En av strategins huvudpunkter lyder: ”Vi vill stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen”. Ett utmärkande tema i förslaget till ny strategi är att hälsan inte är jämlikt fördelad utan att vissa grupper har en bättre hälsa än andra. Ivern att minska denna ojämlikhet riskerar att göra målet att förbättra hälsan för alla till ett andrahandsmål.

Moderaterna har i tidigare sammanhang vänt sig emot förslaget om abonnemangstandvård. Den ståndpunkten gäller än, varför avsnittet bör utgå ur yttrandet.

Vi föreslår att punkten ”Vi vill stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen” och avsnittet om abonnemangstandvård utelämnas samt i övrigt anta strategin enligt föreliggande förslag

15 Folkhälsoläget och levnadsvanorna Livslängden fortsätter att öka i Sverige, för både män och kvinnor.

Männens medellivslängd ökar nu snabbare än kvinnornas. Hälsoskillnaderna och skillnaderna i livslängd mellan olika socioekonomiska grupper och mellan könen är stora och består. En pojke som föddes 2003 förväntas leva till 77,9 års ålder och en flicka som föddes samma år till 82,4 års ålder. Ökande medellivslängd och minskad dödlighet i ett flertal dödsorsaker, allra främst hjärt-kärlsjukdomar, är tecken på en allt bättre folkhälsa. Samtidigt finns dock tendenser som tyder på att trots att vi lever längre så är upplevelsen av hälsa sämre. Olika hälsoproblem, av ej akut livshotande karaktär, ökar. De mycket höga sjukskrivningstalen är delvis också ett uttryck för detta.

Hälsoproblemen

Rygg- och ledvärk, annan smärta och trötthet är vanliga problem.

Nedsatt psykiskt välbefinnande är ett problem som vuxit mycket kraftigt, allra mest bland flickor och unga kvinnor. När det gäller sjukskrivningar ligger psykiska problem på andra plats efter rörelseorganens sjukdomar.

Barn och ungdomar i Sverige är i jämförelse med andra europeiska länders unga friskast, mest nöjda med livet och utsatta för minst mobbning. Ändå ökar psykosomatiska symtom bland skolungdomar. Antalet sexuellt överförda sjukdomar ökar också, särskilt oroväckande är den stora ökningen av klamydia bland ungdomar. Även om hjärt-kärlsjukdomarna minskar, är de fortfarande ett av våra största folkhälsoproblem. De innebär ofta långvariga besvär och funktionsnedsättningar. Och de är fortfarande den sjukdomsgrupp som orsakar flest förtida dödsfall.

Cancerfallen ökar något, men överlevnaden vid cancer förbättras också i viss mån. Cancersjukdomar orsakar ungefär en fjärdedel av alla dödsfall. Till de cancerformer som ökar hör hudcancer och, bland kvinnor, lungcancer.

16 Diabetes är en stor folksjukdom som ökar något. Ökningen av diabetes har än så länge inte varit så stor som man kunde ha befarat med tanke på att övervikten, som är en riskfaktor, ökat så mycket.

Dödligheten på grund av skador och olycksfall minskade kraftigt tidigare, men har sedan tio år stagnerat. Bland äldre fortsätter dödsfallen på grund av höftfrakturer efter fall att öka.

Hälsa och samhälle

Det är uppenbart att en stor del av dagens ohälsa är kopplad till livssituation och levnadsvanor. Det gäller såväl den långvariga, ej direkt livshotande sjukligheten – i form av bland annat trötthet, värk och psykisk ohälsa – som de vanliga allvarliga sjukdomarna.

Vår hälsa påverkas av vad vi äter, hur mycket vi rör oss, om vi använder tobak, om vi väger för mycket och om vi dricker för mycket alkohol. Psykisk stress har också en viktig roll. En annan faktor som har stor betydelse för hälsan är om individen ingår i ett socialt nätverk, känner sig behövd och ser livet i ett sammanhang. Det finns idag stark evidens för sambanden mellan de stora folksjukdomarna och levnadsvanor, stress och ensamhet.

Mäns våld mot kvinnor är en viktig orsak till kvinnors ohälsa, en orsak som tidigare varit osynliggjord. Våld mot unga kvinnor har ökat.

Bristande jämställdhet ger också ett könsrollsmönster som med all sannolikhet bidrar till männens kortare livslängd.

Vi lever idag i ett samhälle som på många sätt avviker från tidigare epokers. Tillhörigheten till en viss by, gård eller en given social grupp är oftast mycket mindre än förr. Mediabruset och de till synes oändliga valmöjligheter som människan står inför kan skapa frustration.

Dagens generation av ungdomar är också den första generation som inte tydligt kan se att den materiella standarden och välfärden ökar för deras del. Den stora arbetslösheten inte minst för unga påverkar framtidstron.

17 Hur var och en av oss väljer att leva är individuella val, samtidigt formas livsstilsmönstret av vilken verklighet man lever i. Det finns starka marknadskrafter som vill styra våra levnadsvanor. Sociala förhållanden har stor inverkan. Olika befolkningsgrupper har skilda livsstilsmönster – en spegling av klassamhället.

Levnadsvanorna och den framtida folkhälsan

Nästan hälften av befolkningen har, enligt ”Folkhälsorapport 2005” från Socialstyrelsen inga särskilt ohälsosamma levnadsvanor, vilket betyder att de inte röker, inte är riskkonsumenter av alkohol, inte är feta, rör sig tillräckligt och äter tillräckligt med frukt och grönsaker.

Rökning är den enskilda riskfaktor i levnadsvanorna som orsakar flest förtida dödsfall. Rökare löper kraftigt förhöjda risker för bland annat flera cancerformer, hjärt-kärlsjukdomar och kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL. Glädjande är att rökningen minskar. Andelen personer som röker dagligen minskar bland män i alla åldrar och bland kvinnor under 45 år. I genomsnitt röker 14 procent av svenska män och 19 procent av kvinnorna varje dag, enligt Statens folkhälsoinstituts studie ”Levnadsvanor och hälsa – första resultaten”, rapport 2004:48. Dock finns det fortfarande stora grupper i befolkningen där upp till en tredjedel röker, och rökning är vanligare bland kvinnor än bland män.

Snusandet ökar. Omkring 22 procent av de vuxna männen och 3 procent av kvinnorna snusar dagligen.

Sjukvård och minskad produktion på grund av rökning kostar det svenska samhället minst 26 miljarder kronor varje år, enligt en rapport år 2004 från Centrum för hälsoekonomi vid Lunds universitet på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut. Sjukvårdskostnaderna är minst 2,2 miljarder (2001).

18 Den ökande alkoholkonsumtionen är en oroande utveckling. Alkoholkonsumtionen i vårt land ökade med 29 procent mellan 1996 och 2003. Andelen med riskkonsumtion har ökat, berusningsdrickandet bland ungdomar ökar också. Samtidigt har alkoholdödligheten minskat, förmodligen beroende på förändrade konsumtionsmönster. Dödligheten har dock ökat hos kvinnor i åldrarna 45–65 år och bland män över 65 år. De stora riskgrupperna när det gäller alkoholkonsumtion nu är kvinnor och unga män.

Den ökande förekomsten av övervikt och fetma är stora hot mot vår framtida folkhälsa.

Bristen på fysisk aktivitet hos många är också en allvarlig riskfaktor.

Mer än hälften av männen och drygt en tredjedel av kvinnorna mellan 16 och 74 år är överviktiga eller har fetma, enligt Folkhälsorapport 2005. Andelen överviktiga ökar i alla åldrar, även bland de yngsta.

Hälsoproblem pga övervikt och fetma ledde 2003 till sjukvårdskostnader på ca 3,6 miljarder kronor i Sverige, enligt en studie som Institutet för Hälsoekonomi, IHE, i Lund gjort på uppdrag av Landstingsförbundet. Enligt det mest pessimistiska framtidsscenariot kommer sjukvårdskostnaderna till följd av fetma och övervikt att fram till år 2030 öka till 6,6 miljarder kronor, i 2003 års priser.

Allt detta innebär att det fortfarande finns en stor potential för att genom förebyggande och hälsofrämjande arbete förbättra folkhälsan.

Sverige har fortfarande högre dödlighet i kranskärlssjukdomar än länder i Medelhavsområdet. Möjligheten att minska dödligheten i dessa sjukdomar torde därför vara stor i vårt land.

Sambanden mellan hjärt-kärlsjukdomar och ohälsosamma levnadsvanor är välkända. Att äta för mycket, för fettrikt och fibersnålt och att röra sig för lite bidrar till höga blodfetter, högt blodtryck, fetma

19 och diabetes typ II – fyra viktiga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.

Lägger man till den starka riskfaktorn rökning mångdubblas hjärtkärlrisken. Även psykosocial stress bidrar.

Hittills har dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar sjunkit snabbare än insjuknandefrekvensen, vilket tyder på att förbättringen av det medicinska omhändertagandet än så länge haft större genomslag än förbättringen av levnadsvanorna.

När det gäller cancer brukar man säga att minst omkring en tredjedel av alla fall skulle kunna förhindras genom rökfrihet, sunda solvanor och en kost med tillräckligt frukt och grönt.

Smärta och andra problem i rörelseorganen har vanligen en multifaktoriell bakgrund. Övervikt/fetma liksom fysisk inaktivitet kan ingå i orsaksbilden, men även bli en följd av besvären.

Hälsofrämjande insatser behövs även för att möta de växande problemen med psykisk ohälsa.

20 Hälso- och sjukvårdens roll i hälsofrämjande och förebyggande arbete Grundläggande värden Miljö/Samhällsekonomi

Utbildning

Jordbruk Livsmedel

Fritid Kultur Socialförsäkring

Trafik Boende Matvanor Arbetslöshet

Sex och samlevnad

Narkotika Sociala nätverk

Alkohol Arbetsmiljö Tobak

Socialtjänst

Motion

Sömnvanor Barns vuxenkontakter

Socialt stöd Individ Familj

Ålder

Hälso-, sjukoch tandvård

m.m. m.m.

Källa: Dahlgren & Whithead, 1991 Arv

Kön

Här tydliggörs samtidigt komplexiteten i vad som påverkar utvecklingen av folkhälsan. Faktorer samverkar och finns på många olika nivåer. Många faktorer är beroende av samhällsstruktur och samhälleliga åtgärder. Andra faktorer ligger mer på individnivån.

Hälso- och sjukvården kan självklart inte på egen hand skapa en god folkhälsa. Folkhälsoarbetet är en ständigt pågående samhällsprocess där många olika aktörer delar på ansvaret. Det råder dock ingen tvekan om att vården är en betydelsefull aktör i detta arbete.

21 En historisk återblick

Att hälso- och sjukvården har ansvar inte bara för sina patienter utan även för befolkningens väl och ve i ett bredare perspektiv, är en uppfattning vars rötter sträcker sig långt bakåt i historien. År 1822 ålades provinsialläkarna i Sverige att uppmärksamma den allmänna hälsovården, att utöva kontroll över dryck och mat samt tillsyn över barnens fysiska fostran. Sundhetskollegium började sedan från år 1854 att årligen sammanställa provinsialläkarrapporter i vad som idag skulle kunna kallas folkhälsorapporter. Hälsovårdsnämnderna inrättades år 1874 med kommunerna som huvudmän. Nämnderna hade fokus på samhälleliga åtgärder i sjukdomsförebyggande syfte.

Ur Sundhetskollegiets rapport 1874, en sammanfattning av ”de viktigaste omständigheter, som menligt inverka på det allmänna helsotillståndet”: • Brist på frisk eller tillräckligt ren luft i bonings- och andra rum, där människor vistas, samt i deras omgivningar.

• Bristande eller knapp tillgång på gott vatten till dryck och matlagning samt till tjänligt vatten för andra hushållsbehov och renhållning.

• Otillräcklig eller otjänlig föda.

• Försummad renlighet eller snygghet.

• Kalla, dragiga bostäder; otillräcklig beklädnad.

• Missbruk av starka drycker. Osedlighet.

• Obenägenhet eller uraktlåtenhet att vid sjukdom anlita läkare och att iakttaga givna föreskrifter mot smittsamma sjukdomars spridande.

Modernt folkhälsoarbete uppstod som en reaktion mot levnadsförhållanden i den nya industrialismens växande städer. Hälso- och sjukvår-

22 den hade som synes en aktiv roll i arbetet med att förebygga sjukdom genom att påverka människors levnadsförhållanden.

Några decennier in på 1900-talet började dock vårdens fokus att förskjutas. Den medicinska vetenskapens framsteg tilldrog sig allt större intresse. Bakterierna upptäcktes, allt fler läkemedel och andra behandlingsmöjligheter utvecklades. Hälso- och sjukvårdspolitiken inriktades mer på att bygga ut en tekniskt avancerad sjukvård och mindre på förebyggande arbete.

Under 1980-talet bröts emellertid den medicinska utvecklingsoptimismen. Insikten att det inte går att behandla bort de stora folkhälsoproblemen växte sig stark. Vikten av att hälso- och sjukvården även arbetar förebyggande betonades på nytt.

I 1983 års svenska hälso- och sjukvårdslag fick sjukvårdshuvudmannen uppgiften att ansvara för ett förebyggande arbete. I praktiken blev det i många landsting de samhällsmedicinska enheterna som fick ta sig an att utveckla detta arbete.

Samhällsmedicin

Den samhällsmedicinska verksamheten är en kunskapsorganisation inom hälso- och sjukvården. Genom evidensbaserade kunskaper och epidemiologiska studier möjliggörs ett sammanhållet folkhälsoarbete inom ett landsting eller en region. Den samhällsmedicinska verksamheten samlar bland annat in hälso- och sjukvårdens stora kunskap om hälsokonsekvenser av olika miljö- och levnadsförhållanden och förmedlar denna kunskap vidare. De samhällsmedicinska enheterna har blivit viktiga kanaler för sjukvårdshuvudmännens samarbete med det övriga samhället i folkhälsofrågor.

Det samhällsmedicinska arbetet kan ligga till grund för områdesvisa prioriteringar inom hälso- och sjukvården och för gemensamma folkhälsoplaner som antas av regioner, landsting och kommuner i samverkan med andra aktörer.

23 Vårdtraditioner att bygga på

Inom vissa av hälso- och sjukvårdens sektorer har det förebyggande arbetet en stark tradition, som haft stor betydelse för folkhälsans positiva utveckling: Inom mödra- och barnhälsovården finns det över hela landet en lång tradition av att arbeta hälsofrämjande. Detta arbete har pågått sedan 1940-talet och är en viktig orsak till Sveriges mycket låga spädbarnsdödlighet och vår låga frekvens av barnolycksfall. Fokus i mödra- och barnhälsovårdens arbete är att främja det friska, att sätta fokus på det som fungerar bra hos familjen och stärka det. Det är antagligen bland annat därför som man fortfarande når nästan 100 procent av alla gravida och av alla nyblivna föräldrar.

Idag är det rutin att fråga blivande mammor och nyblivna föräldrar om tobaksvanor och att journalföra svaren. Inom mödrahälsovården tillfrågas de gravida även om alkoholvanor och andra levnadsvanor.

Mödra- och barnhälsovårdens personal har i stor utsträckning fått utbildning i samtalsmetodiken Motiverande samtal, framför allt med inriktning på att diskutera tobaksvanor, och har därmed fått verktyg för att underlätta för gravida och föräldrar att förändra ohälsosamma levnadsvanor.

Liksom mödra- och barnhälsovården har ungdomsmottagningarna ofta fungerat mycket väl. Där kan unga människor prata om sin livssituation, sina relationer och sin sexualitet utan att problemen medikaliseras. Många ungdomar brukar påpeka att det är roligt att gå dit.

Ungdomsmottagningarna når fortfarande främst flickor, de utgör 90 procent av besökarna. Idag har 42 procent av landets 200 ungdomsmottagningar delat huvudmannaskap mellan kommuner och landsting, landstingen ansvarar för en lika stor andel själva och 13 procent har enbart kommunal huvudman.

Inom tandhälsovården finns en lång tradition av att arbeta förebyggande. Tandhälsovården har arbetat på befolkningsnivå med det preventiva arbetet framför allt bland barn och ungdomar. ”Fluortanterna” och det sedan länge pågående samarbetet med barnavårdscentralerna

24 är exempel på detta. Att använda tandborste var ingen självklarhet innan folktandvården byggdes upp. Redan på barnavårdscentralerna har föräldrarna fått råd om hur man bäst sköter barnens tänder. Sedan har de återkommande, kostnadsfria kontrollerna under uppväxttiden gett barn och ungdomar kunskap om hur man sköter sina tänder. Det är ingen tvekan om att svenska folkets förbättrade tandhälsa i hög grad kan tillskrivas dessa insatser. Tandhälsovården har också andra möjligheter att arbeta förebyggande genom att man möter en stor del av befolkningen kontinuerligt. Man kan bland annat ge råd om rökavvänjning och kostvanor och också upptäcka skador som kan ge en larmsignal om misshandel. På senare år har andelen tandhygienister ökat, vilka i sin yrkesroll och utbildning har en utpräglat preventiv inriktning.

25 Några begrepp • Folkhälsa är ett samlande begrepp för hela befolkningens hälsotillstånd. En god folkhälsa är även jämlikt fördelad. Det primära intresset är de bestämningsfaktorer som har stor betydelse för många människors hälsa.

• Prevention omfattar alla åtgärder för att förebygga ohälsa. Insatserna delas ofta in i primär, sekundär respektive tertiär prevention beroende var i förloppet som de sätts in.

Begreppens innebörd tolkas olika, beroende på om definitionen är folkhälsovetenskaplig eller biomedicinsk.

Prevention Folkhälsovetenskaplig tolkning Biomedicinsk tolkning Primär

Åtgärder för att förhindra att sjukdom/ohälsa över huvudtaget uppträder

Behandling av riskfaktorer för att förebygga sjukdom

Sekundär

Innefattar tidig diagnostik och behandling av sjukdom

Insatser för att minska risken för försämring

Tertiär

Avser rehabilitering efter sjukdom och skada

Avser rehabilitering efter sjukdom och skada

Rapporten använder sig av den folkhälsovetenskapliga tolkningen.

• Sjukdomsförebyggande insatser riktas till grupper av personer med ökad risk att drabbas av vissa bestämda sjukdomar och syftar till att förebygga dessa sjukdomar.

• Hälsofrämjande åtgärder är inriktade på att ge människor möjlighet att öka kontrollen över, och förbättra sin hälsa. Exempel på hälsofrämjande åtgärder är att bygga säkra cykelvägar som underlättar fysisk aktivitet, ge kunskap om egenvård och att införa informativa innehållsdeklarationer på livsmedel.

26 Vården har förbättrat folkhälsan

Av ”Folkhälsorapport 2005” från Socialstyrelsen kan man dra slutsatsen att hälso- och sjukvårdens insatser är en viktig bidragande orsak till den ökade medellivslängden och förbättrade folkhälsan.

Såväl vårdens behandlande som förebyggande insatser har bidragit.

Exempel: • Dödligheten i hjärt-och kärlsjukdomar har sjunkit mer än insjuknandefrekvensen. Det visar att sjukvården aktivt bidragit till den snabba ökningen av medellivslängden.

• Den fortsatta nedgången i spädbarnsdödlighet beror både på den främjande/förebyggande verksamheten inom mödra- och barnhälsovården och på förbättrade behandlingsmetoder.

• Tobaksbruk är en extremt stark riskfaktor för många sjukdomar.

Rökningen fortsätter att minska. Det tobaksförebyggande arbetet har skett på många plan och med många olika aktörer, men även här har hälso- och sjukvården på senare tid betydligt ökat sina insatser.

• Dödligheten hos kvinnor med diabetes är nu inte högre än hos kvinnor som inte har diabetes. Det måste tolkas som en framgång för hälso- och sjukvårdens sekundärpreventiva och behandlande insatser.

• En ökad rörlighet bland äldre kan noteras. Till detta har hälso- och sjukvården starkt bidragit genom det kraftigt ökade antalet höftleds- och starroperationer. Att det allmänna hälsotillståndet hos många äldre är så gott, bidrar därför hälso- och sjukvården till.

Ökad hälsoorientering efterlyses

Det finns alltså en rad goda exempel på långvarigt och gediget folkhälsoarbete inom hälso- och sjukvården, liksom på vårdens positiva effekt på folkhälsan. Samtidigt växer styrkan i diskussionen om att det är dags för hälso- och sjukvården att ta ett steg till, att det måste

27 ske en vidareutveckling där man tar till vara traditionerna och de goda erfarenheterna på ett mer systematiskt sätt.

På det internationella planet innebar här WHO:s internationella folkhälsokonferens i Ottawa 1986 ett viktigt steg. I slutet av 1970-talet hade hälsa börjat ses som ett socialt mått på en framgångsrik utveckling av samhället. I Ottawa-manifestet framhölls att hälsa ska ses som en resurs i vardagslivet och inte bara som målet i tillvaron. Inom folkhälsoarbetet har denna diskussion inneburit att intresset förskjutits från risktänkande till att se på hur man kan främja villkoren för en positiv hälsoutveckling, alltså hälsofrämjande. En av de mest diskuterade frågorna vid Ottawa-konferensen var att omorientera hälso- och sjukvården till att bli mer hälsofrämjande.

I den svenska utvecklingen var Nationella Folkhälsokommitténs arbete betydelsefullt. Folkhälsokommittén behandlade en hälsoorientering av hälso- och sjukvården och visade på tre viktiga utgångspunkter: • Att stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper.

• Att stödja en jämlik hälsoutveckling hos befolkningen.

• Att använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälsooch sjukvård.

Det finns idag en stark politisk vilja i landsting/regioner att utveckla hela hälso- och sjukvården i en mer hälsofrämjande riktning. Denna vilja är oftast manifesterad i aktuella, övergripande politiska beslut.

28 I början av år 2005 hade 20 landsting/regioner antagit övergripande handlingsplaner för folkhälsoarbetet. I åtta landsting är planen framtagen tillsammans med andra aktörer, oftast med kommunerna. Den politiska beredningen av folkhälsofrågor sker oftast i hälso- och sjukvårdsnämnden, sjukvårdsstyrelsen eller motsvarande, med beslut i landstingsstyrelsen/fullmäktige. I sex landsting finns särskilt utskott/ beredning för folkhälsofrågor. I 17 av landstingen finns särskilda samhällsmedicinska enheter/folkhälsoenheter. I nio av landstingen är den samhällsmedicinska funktionen, folkhälsostrateg eller motsvarande, direkt knuten till landstingsledningen.

Man använder ofta begreppet hälsoorientering för att beskriva den perspektivförändring som eftersträvas. Det handlar om att bredda perspektivet på vilka arbetssätt som är mest effektiva för att förebygga sjukdom och främja hälsa på lång sikt. De politiska visionerna och besluten kan ses som uttryck för en vilja att ge hälsofrämjande synsätt och arbetsmetoder större utrymme.

En hälsoorientering av vården ger, av flera skäl, möjlighet till en effektivare vård. Måldiskussionen är viktig. En verksamhet som har tydliga och uttalade mål, som kan omfattas av alla, har större förutsättningar att vara effektiv. Genom att mäta hälsa, hälsovinst eller vårdresultat, såväl för enskilda som för grupper av patienter och för befolkningen i vid mening, kan det bli möjligt att fokusera på hälsovinster (vårdresultat) snarare än på sjukvårdsproduktionen i sig. På detta sätt kan hälsoorienteringen ses som ett strategiskt instrument som kan utveckla en effektivare hälso- och sjukvård.

29 Några utvecklingsområden Styrinstrument

Det finns en stark vilja till ökad hälsoorientering såväl på politisk nivå som på verksamhetsnivå inom hälso- och sjukvården. Trots detta gav sjukvårdshuvudmännens ledningar i samtalen om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård ofta uttryck för en osäkerhet om hur man ska komma vidare i processen.

En vanlig uppfattning är att det är svårt att omsätta de politiska visionerna i praktiska insatser. Det kan också vara svårt att se tydliga samband mellan övergripande beslut och pågående folkhälsoarbete inom hälso- och sjukvården. Ett annat problem är ofta att goda exempel på hälsofrämjande arbetssätt inte får tillräcklig spridning.

De hinder för hälsoorientering som kan identifieras är bland annat bristande kunskap om hälsofrämjande arbete hos läkare och övrig vårdpersonal. Ur ett politiskt ledningsperspektiv är det också ett stort problem att de administrativa och ekonomiska styrinstrumenten inte är tillräckligt väl anpassade för att stimulera till ökad hälsoorientering. Detta tog många landstings- och regionledningar upp vid samtalen om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. En synpunkt som flera gånger framfördes var att nuvarande ersättningssystem snarare motverkar en ökning av det hälsofrämjande arbetssättet.

På tandvårdens område finns ett exempel på hur man genom nytänkande kan skapa ekonomiska incitament för en ökad hälsoorientering.

Det handlar om det system med frisktandvård i abonnemangsform som nu växer fram i många landsting/regioner. Landstingsförbundet har på sin kongress beslutat främja denna utveckling. Abonnemangstandvård är en ”frisktandvård” som gör att det lönar sig ekonomiskt för både tandläkare och patient om patienten sköter sina tänder så bra som möjligt.

Ett stort intresse för abonnemangstandvård finns hos befolkningen, vilket visat sig bland annat i enkäter i Skåne och Uppsala län. Den

30 ersättning som utgår för tandvårdsabonnemang i den statliga tandvårdsförsäkringen måste dock höjas kraftigt från de 200 kronor som gäller idag.

Uppföljningssystem, hälsobokslut

Landstingens årsredovisningar består främst av olika produktionsmått, genomförda prestationer och ekonomiska resultat. Det finns ett behov av att även kunna mäta hälsoutfallet, alltså hur väl vården lyckats med sitt egentliga uppdrag. Att mäta resultat och med det synliggöra det som sker, ger oss möjlighet att lära, skapa underlag och medel för att sporra till utveckling.

Samtidigt saknas oftast en redogörelse för patienternas upplevelse av den egna hälsan och livskvaliteten i förhållande till den vård och behandling man fått. Att mäta resultat mångdimensionellt i hälsooch sjukvården blir allt viktigare.

I ett samarbetsprojekt har Sveriges Kommuner och Landsting tillsammans med sex landsting utarbetat en modell för indikatorer som kan användas för att mäta ”hälsa i bokslut”. Indikatorerna har valts för att kunna användas till att följa upp processer för en hälsoorientering av landstingens olika verksamheter och hur resurser och insatser inom hälso- och sjukvården bidrar till vunnen hälsa. Tanken är att bokslutet ska vara en integrerad del av landstingens årsredovisningar och planeringsprocesser inklusive ledningssystem. Indikatorer har valts för att täcka in såväl styr- som verksamhetsprocesserna.

Modellen ska ses som en utgångspunkt för ett ständigt pågående utvecklingsarbete. Mer information om modellen finns i rapporten ”Hälsa i bokslut – indikatorer för en hälsoorientering i styrning, ledning och uppföljning av hälso- och sjukvården”. Rapporten finns att hämta på www.skl.se

Patientmötet en underskattad möjlighet

Inom hälso- och sjukvården har det enskilda patientmötet länge varit underskattat när det gäller möjligheten till hälsofrämjande och före-

31 byggande insatser. När dörren är stängd och doktorn eller sköterskan ser just mig och bara pratar om min hälsa, så finns också möjligheter att starta en process som leder till personliga livsförändringar. Ju mer personligt mötet är, ju mer jag som patient får klart för mig att just min hälsa påverkas av vad jag gör, desto lättare är det att bli motiverad till förändringar. Här besitter hälso- och sjukvården och tandvården en unik möjlighet att påverka det ohälsopanorama vi har.

För att utnyttja dessa möjligheter måste det hälsofrämjande och förebyggande perspektivet systematiskt finnas i såväl styrning, ledning som i verksamhetsledet.

Det är också viktigt att det hälsofrämjande perspektivet – att se hela patienten – får mer utrymme i sjukvården.

Läkarrollen

Det är inte doktorn som måste vara expert på rökavvänjning eller på hur man bäst minskar sin alkoholkonsumtion. Det är inte doktorn som personligen ska bryta en patients sociala isolering, som uppenbart påverkar hälsan. Men doktorn har den synnerligen viktiga rollen att uppmärksamma de bakomliggande orsakerna till ohälsan, ge en första förklaring till vad levnadsvanorna och livssituationen kan betyda och börja samtala utifrån personens egna tankar. Är personen intresserad av att förändra sin livsstil? Vilka hinder ser personen och vilka resurser har han/hon?

Traditionellt är det ofta naturligt för läkaren att motivera till läkemedelsterapi, även i förebyggande syfte. Det ska vara lika naturligt att samtala om livsstilsförändringar, som har ett troligt samband med patientens nuvarande hälsa eller som kan komma att få det på sikt.

Det här kräver att läkarna är trygga i att föra samtal med sin patient.

Det betyder inte att alla samtal måste vara särskilt långa.

Men det handlar inte bara om den enskilda doktorns sätt att föra samtal, det förutsätter också att hälso – och sjukvården är så organiserad att doktorn enkelt kan hänvisa till någon som kan ge fortsatt stöd. Personen behöver kanske hjälp med rökavvänjning, motionsråd

32 eller kontakt med någon annan samhällsaktör som kan medverka till att en social isolering bryts.

Alternativ till förebyggande läkemedelsterapi

Läkemedel används allt mer i förebyggande syfte, dels för att förhindra uppkomst av sjukdom hos friska människor med någon påvisad riskfaktor (t ex höga blodfetter eller högt blodtryck), dels för att förhindra förnyat insjuknande hos patienter som haft en sjukdom.

Med den nuvarande marknadsföringen av läkemedel är det sannolikt att en allt större del av befolkningen kommer att bli läkemedelskonsumenter under många år av sitt liv. Det finns anledning att känna tveksamhet inför en sådan utveckling. Ingen vet vilka negativa konsekvenser som kan komma på befolkningsnivå av läkemedelsförbrukning i stor skala under lång tid. Detta är inte kartlagt.

Man vet också att det krävs att många personer använder läkemedel preventivt för att förhindra ett insjuknande. I rapporten ”Att förebygga ohälsa” från NEPI, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, uppges att 650 personer med måttligt förhöjt blodtryck måste använda blodtryckssänkande läkemedel i ett år för att förhindra ett fall av hjärtkärlsjukdom.

Vad händer med oss som människor om vi medikaliserar tillstånd som lika gärna kan ses som livsstilsproblem? Om en person får en ”diagnos” kanske hon upplever sig som sjuk och agerar efter det. Om hon istället lyckas leva mer hälsosamt och därmed få ned blodtrycket och blodfetterna, kan hon kanske känna sig stärkt i sin självkänsla på ett sätt som skyddar även mot annan ohälsa?

Under de senaste åren har landstingen och framför allt landstingens läkemedelskommittéer uppmärksammat förskrivningen av läkemedel i primärpreventivt syfte. Man rekommenderar nu i många fall läkarna att pröva att motivera patienten till förändringar av levnadsvanor innan man sätter in läkemedelsterapi. För att läkarna ska lyckas med det krävs att hälso- och sjukvården kan ge patienterna andra alternativ än idag. Om man organisatoriskt genomför decentralise-

33 rade läkemedelsbudgetar, så kan det bidra till ett ekonomiskt incitament till den lokala hälso- och sjukvården att erbjuda fler alternativ till patienten.

Det är också viktigt att hälso- och sjukvården ges lagliga möjligheter att få tillgång till data om uttagna läkemedel på aggregerad nivå med individdata och diagnoskod. Först då är det möjligt att följa hur förskrivningen av läkemedel ser ut och läkarna får en möjlighet att jämföra sitt förskrivningsmönster med andras.

I regeringens folkhälsopolitiska proposition angavs behovet av regionala forskningscentra kring icke-medikamentella metoder. Det är viktigt att regeringen nu genomför riksdagens beslut. Regeringens förslag baserades på Nationella folkhälsokommitténs förslag, som betonade behovet av flera regionala metodcentra, bl a för att man ska kunna utveckla metoder kring olika livsstilsproblem i nära anslutning till den lokala hälso- och sjukvården.

Friskare av sjukskrivning – eller sjukare?

På senare tid har det återkommande rapporterats om det extremt stora antalet långtidssjukskrivningar, trots att vi på flera sätt är ett av världens friskaste folk.

De olika offentliga försörjningssystemen gynnar sjukskrivning framför andra försörjningsformer, ett faktum som påverkar flödet mellan systemen. Arbetsmarknaden fungerar inte heller så att människor med viss ohälsa kan få ett arbete eller orka med att stanna kvar på sitt arbete. Samarbetet mellan olika aktörer som arbetsförmedling, Försäkringskassan, näringsliv, kommunerna och hälso- och sjukvården har ofta varit alltför dåligt.

Ett antal framgångsrika försök ledde fram till riksdagsbeslutet 2004 om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Det har möjliggjort att i hälften av landstingen har nu bildats lokala samordningsförbund (av en eller flera kommuner, landstinget, försäkringskassan och länsarbetsnämnden) för att möjliggöra rehabilitering av människor med sammansatta problem, som ofta faller mellan olika ”stolar”. Man

34 kan då gemensamt finansiera vissa insatser som skulle vara svåra för en enskild aktör att svara för. Det är viktigt att stödja den här utvecklingen så att fler lokala aktörer bildar samordningsförbund.

När det gäller läkarnas roll vid sjukskrivning så är det egentligen förvånande att man skriver läkarintyg i den omfattning som idag görs, utan att det finns vetenskapligt stöd för att sjukskrivning skulle vara en bra behandlingsmetod. Det finns all anledning att anta att sjukskrivning i många fall är kontraproduktivt, patienten upplever sig som sjuk och arbetsoförmögen och det blir allt svårare att återvända till arbetet ju längre sjukskrivningen pågår. I en nyligen framlagd rapport från Karolinska Institutet av professor Kristina Alexanderson med flera framförs att det finns en risk för att denna medikalisering i sig är sjukdomsskapande. Man kan därför säga att sjukskrivning i alltför många fall främjar sjukdom istället för hälsa.

Det behöver skapas incitament för hälso- och sjukvården att minska antalet läkarintyg om sjukskrivningar, som inte är befogade ur patientens framtida hälsosynpunkt. Förslag har framförts till regeringen, bl.a. från Landstingförbundet, om behovet av ekonomiska drivkrafter.

Förslagen har inneburit att hälso- och sjukvården borde få del av de ”vinster” staten får genom minskade sjukskrivningskostnader.

Detta skulle dels kunna stimulera vården till förändring och dels ge ökade resurser till att erbjuda patienten tidiga och samordnade rehabiliteringsinsatser. Därmed skulle goda cirklar för hälsa främjas, istället för de negativa cirklar som idag finns.

Inom hälso- och sjukvården börjar nu skapas sjukskrivningskommittéer, där läkemedelskommittéerna står som förebild. I ungefär hälften av lanstingen/länen har en sådan verksamhet kommit igång och i ytterligare en fjärdedel utreds frågan. Det är läkarna som tillsammans kan ge varandra stöd i hur sjukskrivningsinstrumentet bäst ska användas, vid vilka diagnoser och sjukdomstillstånd det passar och när det inte passar. Det är också angeläget att man till exempel på den enskilda vårdcentralen följer upp sjukskrivningsmönstret. Idag är det ytterst sällan som den enskilda läkaren får kontinuerligt stöd från sin arbetsledning i dessa frågor.

35 Hälsofrämjande utveckling och insatser – exempel I landsting och regioner pågår för närvarande mycket arbete för att utveckla folkhälsoarbetet i allmänhet och hälso- och sjukvårdens hälsoorientering i synnerhet. Samtalen med landstingsledningarna om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård gav en hel del exempel på detta.

Det är viktigt att framhålla att det som tas upp i det här kapitlet är ett litet urval av allt som görs av sjukvårdshuvudmännen och hälsooch sjukvården runt om i landet.

Helhetstänkande viktigt

Några kriterier för ett gott folkhälsoarbete i landstingen/regionerna är att ha ett långsiktigt politiskt engagemang, ett uttalat ansvar för befolkningens hälsa geografiskt, samverkan med andra aktörer, en epidemiologisk bevakning i syfte att identifiera och kartlägga hälsoproblem och hälsorisker samt kontinuerlig uppföljning och utvärdering av genomförda åtgärder.

När det gäller utvecklingsarbete för att hälsoorientera hälso- och sjukvården är en framgångsfaktor att ha en medveten plan för arbetet, som är långsiktig och omfattar alla olika nivåer. Hälsoorienteringen löper då som en röd tråd genom politisk debatt, politiska beslut, administrativt ledarskap, personalutveckling, informationsarbete och vårdverksamheternas arbete.

En viktig grund för en hälsoinriktad hälso- och sjukvård är att det finns ett tydligt övergripande mål formulerat i landstings-/regionplanen. Det övergripande målet för en hälsoinriktad hälso- och sjukvård bör vara att bidra till en hälsovinst såväl för befolkningen som för patienten/brukaren. Lika viktigt är att sätta upp gripbara delmål, att ha en tydlig idé om hur man ska börja för att sedan kunna gå vidare.

Planen behöver innehålla konkreta åtgärds- och uppföljningssteg.

Man kanske väljer att börja med att införa en viss typ av hälsoinsatser på exempelvis några vårdcentraler eller sjukhusavdelningar, men har redan från början en plan för hur allt fler enheter ska involveras.

36 Gemensamt för de strategier som förefaller vara framgångsrika är att arbeta långsiktigt i ordinarie verksamheter, att arbeta med flera metoder samtidigt och att ha en samverkan över organisationsgränserna.

Det går inte att vara ensam eldsjäl utan det behövs en grupp eller nätverk som kan ta del av och sprida den kunskap som växer fram.

Viktiga stödprocesser i strävandena i riktning mot ökad hälsoorientering är medicinska programarbeten, läkemedelskommittéernas arbete, ökad samverkan med andra samhällsaktörer, satsningar på personalens hälsa och arbetsmiljö samt kompetensutveckling.

Tre exempel

För att tydligare illustrera innebörden i ovanstående hämtar vi några exempel från landsting som besöktes. Det är exempel på en flerstegsstrategi med konkreta åtgärder och en tydligt uttalad målsättning att på sikt göra hela hälso- och sjukvården mer hälsoinriktad. De åtgärder som valts som första steg i processen skiljer sig mellan exemplen.

Det visar att många olika modeller kan fungera. Det gäller att välja en modell som passar de egna förutsättningarna.

Landstinget i Kalmar län

I Kalmar län bor ca 235 000 invånare och här finns 12 kommuner.

Landstinget befinner sig i ett ekonomiskt läge där man gjort betydande nedskärningar. I detta besparingsarbete har en viktig riktlinje varit att slå vakt om folkhälsoarbetet, som av mångårig tradition är ett omdebatterat liksom prioriterat område i detta landsting. De förtroendevalda berättade att de i det kärva ekonomiska läget upplevt att det krävs politiskt mod för att prioritera hälsofrämjande insatser, när befolkningen framför allt efterfrågar tillgänglighet och minskade vårdköer.

I de politiskt antagna styrdokumenten är det förebyggande och hälsofrämjande arbetet väl förankrat. Den folkhälsopolitiska planen antogs av landstingsfullmäktige och länets kommuner 2002. Den

37 anger inriktningen i ett mer långsiktigt perspektiv. Ett viktigt dokument för styrningen på kortare sikt är den senaste landstingsplanen som tydligt tar upp vikten av en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård i Kalmar län. Det framhålls att folkhälsofrågorna hör hemma i den nära sjukvården.

Detta är också en utgångspunkt för den strategi man valt för att föra utvecklingen av hälsoorienteringen vidare. I en satsning som drivs av Folkhälsocentrum vid hälso- och sjukvårdsstaben har landstinget valt att inledningsvis fokusera på ett hälsomässigt pilotområde. Valet föll på de växande problemen med övervikt, fetma, fysisk inaktivitet och ökad risk för bland annat diabetes typ II och hjärt-kärlsjukdomar. Genom att stimulera vårdcentralerna att utveckla sitt arbete med dessa problem, som ofta kan sammanfattas i diagnosen ”metabola syndromet”, ska en process sättas igång. Målet är att vårdcentralernas hälsofrämjande arbete på pilotområdet ska leda vidare in på andra livsstilsområden. Ett viktigt syfte är att höja kompetensen hos all personal när det gäller livsstilsförändringar som behandling och/ eller förebyggande av sjukdom. Att just detta pilotområde valdes hade flera orsaker. Förankringen i en diagnos gjorde det lätt att få igång en diskussion med läkarna. Den livaktiga medierapporteringen om det växande fetmaproblemet hade skapat en medvetenhet bland befolkningen som gav draghjälp på olika sätt. Det fanns en stark känsla både bland beslutsfattare i landstinget och hos vårdpersonal av att något måste göras.

Arbete med metabola syndromet

Samtliga 26 vårdcentraler inbjöds att komma med förslag om hur de ville arbeta med livsstilsförändringar som behandling och prevention av metabola syndromet. Tolv vårdcentraler tackade i inledningsskedet ja och deras egna idéer utvecklades med stöd av Folkhälsocentrum till projekt. All personal har fått gå särskild utbildning om det metabola syndromet och om livsstilsförändringar. Tonvikt har lagts vid de alternativ som finns till läkemedelsbehandling mot bland annat höga

38 blodfetter, högt blodtryck och fetma. All personal vid vårdcentralerna har även erbjudits utbildning i samtalsmetoden Motiverande samtal.

Utbildningen fortsätter att erbjudas och särskilda utbildningstillfällen för läkare har skräddarsytts. På var och en av de medverkande vårdcentralerna finns en hälsokoordinator eller flera personer som delar på denna uppgift. Uppgiften är att ta emot patienter med metabola syndromet som kommer efter samtal med sin läkare eller efter att ha fått information på andra sätt. Patienterna kommer för att få hjälp att förändra sin livsstil. Hälsokoordinatorn kan ge stöd på olika sätt och även slussa personen till bland annat olika former av fysisk aktivitet.

Det är viktigt att hälsokoordinatorn har goda kontakter både med vårdens medarbetare och med det omgivande lokalsamhällets olika aktörer, såsom föreningsliv och näringsliv.

Vissa vårdcentraler har valt att arbeta med grupper av patienter, andra inriktar sig på individuellt stöd till livsstilsförändringar.I fas 1 bedrivs arbetet som en studie där 170 personer med metabola syndromet följs och jämförs med en kontrollgrupp. Arbetet följs också löpande i en processutvärdering med hjälp av intervjuer med vårdpersonal och verksamhetsansvariga.Det klart utsagda målet är att från och med 2006 ska alla 26 vårdcentralerna i länet ha en hälsokoordinator eller motsvarande funktion för att arbeta aktivt med stöd till personer som vill ända sina levnadsvanor.

En kommunikationsplan har kopplats till satsningen. Inte minst den landstingsinterna kommunikationen ses som en avgörande faktor. Vid bland annat landstingsfullmäktiges och landstingsstyrelsens möten avrapporteras satsningens utveckling fortlöpande.

Alla distriktsläkare har inbjudits att ansluta sig till ett nätverk som regelbundet får sammanfattande information om vetenskapliga artiklar med anknytning till metabola syndromet och livsstilsförändringar. Intresset för detta har varit stort.

I mitten av 2005 är inledningsfasen med studien av de 170 patienterna avslutad. Då kommer ett halvår att ägnas åt utbildning för att förbereda de vårdcentraler som ännu inte deltagit. Under 2006 ska

39 sedan satsningen spridas i hela primärvården och även börja omfatta exempelvis riskbruk av alkohol. I konceptet ligger även att det ska finnas hälsokoordinatörer på sjukhusklinikernas öppenvårdsmottagningar. Processen att nå detta mål pågår med stöd av länssjukvårdens ansvariga.

Andra insatser som ska underlätta utvecklingen av en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård i länet är bland annat en fempoängskurs i folkhälsovetenskap för läkare och annan vårdpersonal och en chefsutbildning om hälsofrämjande ledarskap.

Intrycket bland dem som driver satsningen är att den ligger rätt i tiden. Tidigare negativa attityder till folkhälsoarbete bland många läkare har förbytts i intresse. En av flera förklaringar till de positiva attityderna är säkerligen att läkarna var delaktiga i satsningens planering redan från början.

Västerbottens läns landsting

I de 15 kommunerna i Västerbottens län bor sammanlagt ca 250 000 personer. Majoriteten av befolkningen bor i universitetsstaden Umeå som har uppåt 110 000 invånare och växer snabbt. Större delen av länet är glest befolkat.

I början av 1980-talet fanns ett växande intresse för prevention i delar av det svenska samhället. Blickarna riktades bland annat mot Västerbotten, det län som hade landets högsta överdödlighet i hjärtinfarkter och stroke (slaganfall). Olika diskussioner med företrädare för nationell, regional och lokal nivå utmynnade i tre satsningar inom Västerbottens läns landsting. Landstinget beslutade prioritera ett program mot hjärt-kärlsjukdomar och diabetes, ett självmordsförebyggande program samt ett program för att förebygga olycksfall. Det var klart utsagt redan från början att det handlade om satsningar som skulle pågå under lång tid.

Alla tre prioriteringarna är fortfarande aktuella 20 år efter de första besluten.

40 Mest uppmärksammat både i och utanför länet har arbetet mot hjärtkärlsjukdomar blivit.

Den kommun i Västerbotten som i början av 1980-talet hade högst överdödlighet i hjärt-kärlsjukdomar var Norsjö. Under tio år, 1985–95, gjorde landstinget därför den så kallade Norsjösatsningen där hela lokalsamhället, inklusive hälso- och sjukvården, var involverat. Information och opinionsbildning om mat, motion, rökning och stress sköttes av föreningslivet, kommunen, medierna och lokala företagare. Vårdcentralen tog hand om det individinriktade arbetet.

Varje år inbjöds norsjöbor som under året fyllde 30, 40, 50 eller 60 år till hälsoundersökning. Drygt 90 procent hörsammade erbjudandet.

När provsvaren gicks igenom fick man möjlighet att resonera med disktriktläkare, dietist och sjuksköterska om sin hälsa.

Norsjösatsningen har utvärderats i flera forskningsstudier. Det har bland annat konstaterats att insatserna sänkte blodfetthalter och blodtrycksnivåer bland norsjöborna och att rökningen minskade.

Och att det särskilt var de kortutbildade som drog nytta av programmet. En hälsoekonomisk utvärdering har också visat att insatserna var kostnadseffektiva.

Forskningen har till stor del bedrivits vid enheten för Epidemiologi och Folkhälsovetenskap, Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

Forskningsresultaten och forskarintresset för det preventiva arbetet har bidragit till beslutsamheten att långsiktigt prioritera förebyggande och hälsofrämjande arbete. Forskningen har givit värdefull kunskap och även legitimitet åt satsningarna.

När Norsjösatsningen startade 1985 var den ett pilotprojekt för att forma en modell som successivt skulle spridas till alla Västerbottens kommuner. 1991 var modellen spridd till samtliga vårdcentraler: ”Västerbottens hälsoundersökningar”. Sedan dess inbjuds alla västerbottningar att komma på en hälsoundersökning de år när man fyller 40, 50 och 60 år. Före undersökningen får man ett frågeformulär att fylla i. När man kommer till vårdcentralen får man lämna blodprover samt väga och mäta sig. Sedan träffar man distriktssköterskan för ett hälsosamtal. Vid samtalet utformas en personlig hälsoprofil och man

41 får diskutera vilka förändringar av livsstil man eventuellt skulle vilja göra för att förbättra sin hälsa. Personer med förhöjd risk för hjärtkärlsjukdom följs upp enligt ett särskilt program.

Hälsoundersökningarna är bara en del av det hälsoarbete som görs av hälso- och sjukvården i Västerbotten. Många framhåller att de spelar och har spelat en viktig roll för att ge näring åt intresset för hälsofrämjande insatser i länet. Fram till idag har cirka 70 000 västerbottningar deltagit. Nästan alla har dessutom ”donerat” forskningsprover till en medicinsk biobank, blodprover som används i olika forskningsstudier.

Hälsoundersökningarna är på så vis till nytta för såväl deltagarna som forskningen. Beslutsfattare och administrativ ledning får stöd för att fortsätta prioritera de här och andra hälsofrämjande insatser.

På politisk nivå har arbetet med att utveckla de hälsofrämjande prioriteringarna också pågått under lång tid. Så här formuleras landstingets verksamhetsidé: ”Utveckling för hela Västerbotten – en god hälsa och en bra livsmiljö”. Visionen är: ”År 2020 har Västerbotten världen bästa hälsa och världens friskaste befolkning.”

En ny organisation gör att det idag finns tre folkhälsonämnder, med ansvar för varsitt geografiskt område. Folkhälsonämnden ska ha ett befolkningsperspektiv och identifiera behov samt kartlägga hur väl behoven är tillgodosedda. Detta sammanställs varje år i ett underlag som presenteras för fullmäktige och utgör underlag för budget och landstingsplan.

Tanken är att folkhälsoarbetet på detta sätt integreras på ett mer naturligt sätt i helhetsdiskussionen om vårdverksamheten. Att ”få in” de hälsofrämjande och förebyggande perspektiven i helheten ses som viktigt. År 1998 fastställde landstingsfullmäktige ett Folkhälsopolitiskt program. Mot bakgrund av att riksdagen 2003 beslutade om ett övergripande nationellt folkhälsomål har Västerbottens läns landsting reviderat 1998 års Folkhälsoprogram. I Folkhälsoprogram 2004 framhålls bland annat att profilen som hälsofrämjande organisation ska stärkas.

Programmet innehåller utförliga avsnitt om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård, med fördjupningar kring det vardagliga mötet i

42 vården och kring förebyggande arbete i fråga om alkohol, tobak, psykisk ohälsa, matvanor och en rad andra viktiga områden.

Nästa steg är att ta fram handlingsprogram för hur programmet ska omsättas i praktisk verklighet. I det arbetet är inriktningen att identifiera de processer i vården som är viktiga motorer i utvecklingen av den hälsofrämjande profilen. Det handlar alltså om att vidareutveckla en idé, snarare än om att anvisa vad olika aktörer ska göra.

En särskild referensgrupp har också tillsatts för arbetet med hälsoorientering. I referensgruppen ingår ansvariga för olika delar av vården i olika delar av länet, företrädare för FoU-staben samt en forskare.

Gruppens uppgifter är bland annat att • Diskutera och dra upp de strategiska riktlinjerna för arbetet med hälsoorientering.

• Delta i utformning av styrdokument för arbetet med hälsoorientering.

• Fungera som en länk till verksamheterna inom främst närsjukvård, specialiserad sjukvård och tandvård.

• Samordna det landstingsinterna utvecklingsarbete som pågår med anknytning till hälsoorientering och ta initiativ till att övrigt internt utvecklingsarbete leder till hälsoorientering.

Enköpings lasarett

I Uppsala län bor drygt 300 000 personer, 38 000 av dem i Enköping, där Enköpings lasarett ligger. Vid Enköpings lasarett pågår ett arbete för ökad hälsoorientering. Lasarettet ingår i det världsomspännande WHO-nätverket Hälsofrämjande sjukhus. Det som utmärker det Hälsofrämjande sjukhuset är ett bredare samhälleligt perspektiv på sjukhusets roll samt att sjukvårdens målsättning – en ökad hälsa – lyfts fram tydligare.

I nätverket ingår mer än 300 sjukhus i 35 länder. I Sverige är 23 sjukhus anslutna. I de omorganisationer som pågår är inte alltid divisions/enhetsgränser desamma som sjukhusbyggnadens, utvecklingen i det

43 svenska nätverket går mot att bredda arbetet och också inkludera primärvården i en hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

Hälso- och sjukvården består av stora organisationer med många anställda och de anställda är den största resursen. Personalen måste vara bärare av ett hälsofrämjande förhållningssätt och ”ambassadörer” för hälsotänkandet. Att främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen är avgörande om hälso- och sjukvården ska lyckas bli mer hälsoorienterad.

Vid Enköpings lasarett ledde den insikten till ett strategiskt beslut våren 2000. Processen att bli ett hälsofrämjande sjukhus skulle inledas utifrån personalperspektivet. Personalens engagemang i hälsofrågor var nödvändigt för att komma vidare och projektledningen utformade en utvecklingsplan i tre steg. I det första steget genomfördes ett omfattande personalinriktat projekt 2001–2002.

Utgångspunkterna var: • Personalen ska ha redskap att använda i arbetet med sjukhusets hälsofrämjande inriktning.

• Medarbetarna ska uppleva sin arbetsplats som hälsofrämjande.

I personalsatsningen ingick utbildningssatsningar om hälsofrämjande processer på arbetsplatser, hälsoprofilbedömningar och en utökad friskvårdssatsning med bland annat motionslokal och rökslutarstöd.

Sjukhuset har hälsodiplomerats och anställt hälsopedagoger. Personalenkäter har gett underlag till vad sjukhuset behöver förbättra. Första delen i utvecklingsplanen är genomförd, men det betyder inte att man överger personalperspektivet.

Andra steget blev att ta sig an patientperspektivet och projektet Livsstilsskolan drevs av Medicinskt centrum 2001 – 2003. Det innebar strukturerad och samordnad sekundärprevention för hjärtpatienter, diabetespatienter och patienter med KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) med individuellt anpassad beteendemedicinsk behandling hos psykolog, rökslutarstöd, fysisk aktivitet, hjärtskola, KOL-skola

44 mm. Dessutom gjordes en genomgång av läkemedel för att få en optimerad läkemedelsbehandling. Livsstilsforum har nu permanentats.

För det tredje steget i utvecklingsplanen – befolkningsperspektivet – finns planer på ett utökat samarbete med kommunen om bland annat skaderegistrering, parkvandringar och terapiträdgårdar. Livsstilsforum behöver också göras känt för att det ska användas och man undersöker också om uppsökande verksamhet till olika målgrupper kan bli aktuellt.

Andra exempel

I alla landsting/regioner prövas nu nya arbetssätt, och vidareutvecklingar av gamla, för att göra vården mer hälsoinriktad.

En trend är att tydligare använda uppdragsbeställningar och liknande för att driva på det hälsofrämjande arbetets utveckling i vården.

• I Landstinget Västmanland används till exempel mycket detaljerade kravspecifikationer som utformas för varje del av verksamheten och godkänns av landstingsstyrelsen. I exempelvis familjeläkarprogrammet finns detaljerade kravspecifikationer för mödrahälsovård, barnhälsovård, förebyggande arbete, sjukvård, rehabilitering, hemsjukvård samt kvalitetssäkring och utveckling. Kravspecifikationerna tar upp verksamhetens uppgifter och mål, kompetenskrav för personalen, lokalernas utformning, hur samverkan med andra aktörer ska ske, kvalitetssäkring, tillgänglighet, uppföljning och tillsyn samt verksamhetens utvecklingsarbete. I kravspecifikationen för det förebyggande arbetet inom familjeläkarverksamheten sägs att det ”omfattar individinriktat folkhälsoarbete enligt beslutat folkhälsoprogram God folkhälsa i Västmanland år 2006”.

45 Det finns även exempel på att uppföljning används för att sätta fokus på hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande roll.

• Landstinget Östergötland följer exempelvis årligen upp i vilken utsträckning som vårdcentralerna i samtal tar upp skadligt alkoholbruk, rökning, snusning och fysisk inaktivitet.

Att primärvården bjuder in alla invånare i vissa åldersgrupper till så kallade hälsosamtal är fortfarande ovanligt. På en del håll är det dock etablerat och arbetssättet väcker intresse i allt fler landsting/regioner.

Syftet med samtalen är ofta att tidigt identifiera eventuella ohälsosamma levnadsvanor och stimulera människor att förändra dessa.

• I Kramfors–Sollefteå i Västernorrland gjordes de första försöken med hälsosamtal inom primärvården redan 1986. Idag inbjuds alla invånare i 35-årsåldern till ett samtal med en sjuksköterska som också tar vissa prover. Vid Bredbyns hälsocentral i Örnsköldsvik i samma landsting genomförs strukturerade hälsosamtal med alla 75åringar samtidigt som deras boendemiljö gås igenom. Landstinget Västernorrland har beslutat att hälsosamtal ska införas i hela landstinget.

• I Gästrikland inom Gävleborgs läns landsting kallas sedan några år alla 35- och 40-åringar till hälsosamtal som kombineras med blodprovstagning och blodtrycksmätning. Syftet är bland annat att sänka hjärt-kärldödligheten.

• ”Västerbottens hälsoundersökningar” har pågått sedan 1985. Alla västerbottningar som fyller 40, 50 och 60 år ett visst år erbjuds skriftligen att delta.

46 Riktade sekundärpreventiva satsningar förekommer även sedan länge inom primärvården. Lokala behov och medarbetares intresse tycks ofta vara avgörande för vilka satsningar som görs. Det kan t ex handla om särskilda, sjuksköterskeledda mottagningar för personer med vissa kroniska sjukdomar.

• På Gotland har det byggts upp särskilda sköterskemottagningar kring stora folksjukdomar, bland annat astma och diabetes. Sjuksköterskorna på dessa mottagningar arbetar som pedagoger i syfte att förändra levnadsvanor. Inriktningen är att under åtminstone ett år försöka behandla med hjälp av livsstilsförändringar. Först om detta misslyckas bör läkemedel bli aktuellt.

• I Hälsingland inom Landstinget Gävleborg har det skapts av särskilda rehabenheter vid vissa hälsocentraler.

Treårssatsningen på att förstärka svenskt tobaksförebyggande arbete, det sk nationella tobaksuppdraget som slutförs 2005, har förstärkt det regionala tobaksförebyggande arbetet. Denna satsning har bland annat inneburit att samtliga landsting och regioner fått statlig delfinansiering till att under omkring ett år projektanställa en resursperson med uppdrag att öka tillgången till tobaksavvänjning i området.

I alla landsting har en kraftig utbyggnad av kompetensen i tobaksavvänjning skett. På många håll har resurspersonens tjänst permanentats efter projekttidens och det statliga anslagets slut.

• I Landstinget Halland har 140 medarbetare utbildats i Motiverande samtal vid tobaksavvänjning och det finns numera minst en utbildad tobaksavvänjare på varje vårdcentral.

• I Jönköpings läns landsting hade 26 av 38 vårdcentraler i slutet av 2004 en sjuksköterska som specialutbildats för att ge rökslutarstöd.

47 Inom ramen för det nationella tobaksuppdraget har även en rad andra regionala och lokala projekt genomförts och många av dem har berört hälso- och sjukvården.

• I Jämtlands läns landsting och i Stockholms läns landsting görs studier av effekterna av att erbjuda tobaksavvänjning före planerade kirurgiska ingrepp. På vissa andra håll, bland andra Akademiska sjukhuset i Uppsala och Karlskoga lasarett, är det redan rutin att erbjuda hjälp till tobaksstopp inför vissa planerade operationer. Den forskning som sedan tidigare finns, främst en stor dansk studie, har övertygande visat att rökstopp kan förkorta läkningstiden och minska risken för komplikationer.

• I Landstinget Gävleborg och Jönköpings läns landsting har t.ex. rökavvänjning på remiss prövats i ett projekt som nu ska utvärderas.

Ett annat folkhälsoproblem som hälso- och sjukvården i många landsting/regioner tagit itu med är bristen på fysisk aktivitet i alltför många människors liv. Inspirerade av kunskapssammanställningen ”FYSS – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling” och av anknutna pilotprojekt har förskrivning av Fysisk aktivitet på Recept, FaR, kommit igång på många håll. I nio av de landsting/regioner som besöktes för att samtala om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård hade FaR-verksamhet kommit igång i större eller mindre skala. Verksamheten utformas på varierande sätt. Ett nära samarbete mellan vården och idrottsrörelsen har vanligen etablerats.

I vissa landsting är det främst distriktssköterskorna och sjukgymnaster som skriver ut aktivitetsrecept, i andra har även läkarna engagerats i detta arbete.

48 • I många områden, bl a på Gotland och i Jämtland, har aktivitetskataloger tagits fram där landstinget presenterar de organiserade träningsresurser som står till buds.

• I bland annat sydvästra Skåne och i Kramfors–Sollefteå-området inom Landstinget Västernorrland har det satsats på så kallade fysiotek, bemannade av en sjuksköterska eller annan specialist som har i uppgift att slussa patienter vidare till en lämplig aktivitet.

• Landstinget Halland har utbildat närmare 500 personer vid vårdcentraler i ”Fysisk aktivitet på Recept” och samtalsmetodik under 2003 och 2004 samt stöder intresseorganisationer som arbetar med fysisk aktivitet utifrån mottot ”Sätt Halland i rörelse”. Även när det gäller övervikt och fetma är de hälsofrämjande insatserna på väg att öka i hälso- och sjukvården.

• I Dalarna pågår ett arbete med att utveckla fungerande vårdkedjor för personer med fetma.

• I Landstinget Halland pågår efter ett pilotprojekt ett utvecklingarbete i avsikt att tidigt identifiera fetma hos barn i 3–4-årsåldern.

• I Jönköpings läns landsting får alla som så önskar en mätning av Body Mass Index, BMI, vid besök på vårdcentralen. Detta ingår i ett särskilt vårdprogram mot fetma hos vuxna. Det finns även ett vårdprogram för fetma hos barn och skolhälsovården mäter BMI hos alla tioåringar.

Att förebygga psykisk ohälsa hos barn, ungdomar och vuxna är ett hälsofrämjande arbete som vissa landsting valt att prioritera. Ofta mot bakgrund av befolkningsenkäter där psykisk ohälsa identifierats som ett folkhälsoproblem.

49 • Folkhälsovetenskapligt centrum i Landstinget Östergötland frågade år 2002 12 900 slumpmässigt valda östgötar i åldrarna 18–90 år om deras självskattade psykiska hälsa och vissa levnadsvanor.

Svarsfrekvensen var 66 procent. Forskarna upptäckte stora dolda vårdbehov bland unga och bland invandrare. Rapporten har satt igång många förändringsprocesser i hälso- och sjukvården för att bättre möta de behov som upptäcktes.

Riskbruk av alkohol är ett område som, enligt många samtalsdeltagare, läkare och annan vårdpersonal tycker är angeläget men svårt att arbeta med. Det upplevs som enklare och mindre laddat att fråga patienterna om deras tobaksvanor än att be att få veta hur deras alkoholvanor ser ut. Samtalsverktyg och kompetensutveckling kring detta efterlyses ofta.

SBU-rapport nr 156 visar att om sjukvårdspersonal tar upp frågan om alkohol och ger råd minskar konsumtionen hos högkonsumenter med 20–30 procent.

Utvecklingen av det regionala förebyggande arbetet stöds i stor utsträckning med hjälp av Alkoholkommitténs medel. Landsting och kommuner förstärker sin kompetens när det gäller prevention och behandling. För landsting gäller att särskilda insatser för alkoholprevention de närmaste åren riktas till primärvård, företagshälsovård och mödrahälsovård. Genom de statliga bidragen har 20 av 21 län fått möjlighet att anställa särskilda länssamordnare som på heltid kan bistå kommunerna i länets förändringsarbete. Samverkan sker med Mobilisering mot narkotika. Familjemedicinska institutet, Fammi, har fått pengar till en utbildningssatsning i motiverande samtal kring riskbruk av alkohol för olika professioner inom vården. Socialdepartementet erbjuder nu landstingen att söka medel för att bygga upp arbete kring riskbruk av alkohol.

50 • Projektet ”Drick mindre!” är ett exempel på alkoholpreventivt arbete i sjukvården. Det är ett utvecklingsarbete som bedrivs vid Akademiska sjukhusets medicinklinik och Beroendecentrum i Uppsala.

På 15 av sjukhusets 57 avdelningar har 220 sjuksköterskor utbildats i screening och dokumentation i journal av patienters alkoholkonsumtion.

• Inom ramen för arbetet med att implementera den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador har en inventering gjorts av hur primärvården i Södermanlands läns landsting arbetar med frågan. Resultatet visade att det är slumpartat huruvida frågan om alkoholanvändning tas upp i primärvårdsläkarnas patientkontakter eller ej.

• Vid Hylte vårdcentral i Landstinget Halland bedrivs ett utvecklingsarbete kring att möta personer med riskbruk av alkohol.

• I Lycksele i Västerbottens läns landsting har vårdcentralen framgångsrikt prövat att erbjuda leverfunktionsprov inför hälsosamtal.

Olika typer av samverkan präglar ofta de hälsofrämjande strävandena.

Sjukvårdshuvudmännen och vårdverksamheterna söker samverkan med kommuner, föreningsliv och många andra aktörer.

Ett exempel på detta är de familjecentraler som byggs upp på många håll. En familjecentral bedriver en verksamhet som är hälsofrämjande, tidigt förebyggande och stödjande samt riktar sig till föräldrar och barn. En familjecentral innehåller minst mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst med inriktning mot förebyggande arbete. På en familjecentral arbetar flera olika yrkeskategorier tillsammans kring barnfamiljen. Förutom barnmorskor, sjuksköterskor, förskollärare och socialsekreterare kan det även finnas familjerådgivare, fritidsledare, psykologer och läkare. Kännetecknande är att huvudmännen, till exempel kommun och landsting, samordnar sina resurser.

51 Samverkan med Apoteket AB finns i olika former. Några exempel är Stockholm som tecknat samarbetsavtal kring sk hälsotorg, Västernorrland som genomför läkemedelsgenomgångar inom äldrevården och Jönköping där apoteken finns med i arbetet med fysisk aktivitet på recept.

• I Karlskoga inom Örebro läns landsting finns ett intressant exempel på samverkan på äldreområdet. Här skapas en gemensam rehabiliteringsorganisation för att samla resurserna för rehabilitering av äldre. Kommun, primärvård, sjukhusvård med flera samarbetar.

Insatserna för att utveckla egenvården kan också ses som ett led i arbetet för ökad hälsoorientering. Alla landsting/regioner har någon form av egenvårdsskrift eller motsvarande, med råd om vad man kan göra själv vid olika besvär och när man ska ta kontakt med vården.

Företrädare för vården är med och utarbetar dessa rekommendationer. Medverkan i radio- och TV-program om hälsofrågor, öppet husaktiviteter och temadagar är andra vägar som vården väljer för sin kunskapsspridning.

• I landstinget Östergötland genomförs under 2003–2006 en utbildningssatsning för östgötarna om levnadsvanor och hälsa. Satsningen är ett samarbete mellan landstinget, kommunerna och studieförbunden. 270 cirkelledare har utbildats och 150 studiecirklar hade i slutet av 2004 redan startats runt om i länet.

• Ett av de tydliga syftena med tidningen ”Livshälsa” som produceras av landstinget i Södermanlands län är att till befolkningen sprida budskapet att läkemedel inte alltid är bästa lösningen på olika hälsoproblem. ”Livshälsa” delas ut till hushållen två gånger per år.

52 Den fortsatta utvecklingen – några reflektioner Det var ett positivt gensvar från landsting/regioner på förfrågan om att samtala om en hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Att föra strukturerade samtal är ett sätt att klargöra för sig själv och sin organisation vad genomförandet praktiskt får för betydelse. Vi mötte ibland personer som inte tidigare gemensamt och samtidigt tagit sig tid att sitta ned för att samtala om en hälsoorientering av hälso- och sjukvården. Vi såg också exempel på gnistor som tändes för möjligheter att utveckla arbetet vidare.

Folkhälsoutvecklingen pekar på att hälso- och sjukvårdens insatser blir allt viktigare när det gäller att arbeta preventivt men också med sekundärprevention. Inom hälso- och sjukvården finns traditioner och många goda exempel kring hur man kan arbeta hälsofrämjande såväl inom primärvård som inom slutenvård och rehabilitering. ”Att finna skatten i sitt eget hus” blev därför titeln på den här rapporten. Kunskaperna och erfarenheterna kring hur man kan arbeta finns redan – men nu gäller det att använda dem på ett konstruktivt och systematiskt sätt i hela vårdkedjan. Nya metoder och verktyg krävs också. Vi hoppas att den här rapporten bidrar till den processen.

Den strategi som styrelserna för förbunden nu ställt sig bakom hoppas vi kan bidra till utvecklingsarbetet kring hur det hälsofrämjande arbetet kan förbättras.

53 Referenslista Hälso- och sjukvårdslag. SFS 1982:763 (1997:142); 1982.

WHO. Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa: WHO; 1986.

Folkhälsoprogrammet. Främjan hälsa -förebygg sjukdom Slutrapport från folkhälsoprogrammet. Stockholm: Landstingsförbundet; 1998.

Janlert U. Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Natur och Kultur i samarbetet med Folkhälsoinstitutet; 2000.

Lindberg G, Rosén M. Folkhälsa och sjukvård. Uppsala: Socialstyrelsen; 2000.

Nationella, folkhälsokommitten. Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91. Stockholm: Fritzes; 2000.

Nationella, folkhälsokommitten. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Stockholm; 2000.

Regeringen. Nationell plan för utveckling av hälso- och sjukvården Proposition 1999/2000:149. Stockholm: Socialdepartementet; 2000.

Prioriteringsutredningen. Prioriteringar i vården - perspektiv för politiker, profession och medborgare SOU 2001:8. Stockholm: Socialdepartementet; 2001.

Olsson J. Hälso- och sjukvården som regional utvecklingsfaktor - en överblick av de ömsesidiga sambanden mellan hälso- och sjukvården och den regionala utvecklingen. Stockholm: Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet; 2002.

Regeringen. Mål för folkhälsan Proposition 2002/03:35. Stockholm: Socialdepartementet; 2002.

Alexanderson, K., Brommels, M., Ekenvall, L., Karlsryd, E., Löfgren, A., Sundberg, L., and Österberg, M. (2005). ”Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning.” Medical managemeng centum, LIME, Karolinska Institutet, Stockholm.

Bolin K, Lindgren B. Rökning - produktionsbortfall och sjukvårdskostnader. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut, LUCHE; 2004. Report No.: R 2004:3.

Melander A, Lindberg G. Kan läkemedel förebygga ohälsa?: NEPI; 2004.

Persson U, Svensson M, Ödegaard K. Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma - Några scenarier : vårdens resursbehov och utmaningar på längre sikt. Stockholm: Landstingsförbundet, Institutet för hälso och sjukvårdsekonomi IHE; 2004.

Weinehall L, Kristenson M, Sjölund S. På väg mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård - Sammanfattning av utredningsunderlag, proposition, riksdagsbeslut, indikatorförslag och exempel på tillämpning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004. Report No.: R 2004:33.

Bjugård I, Bünsow K, Lindberg C. Hälsa i bokslut - indikatorer för en hälsoorientering i styrning, ledning och uppföljning av hälso- och sjukvård. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting; 2005.

Liljeqvist M. Tidiga insatser i samverkan - Sjukskrivningsfrågan i hälso- och sjukvården.

Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting; 2005.

Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2005. Stockholm; 2005.

54 Bilaga Deltagare i samtalen om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård under tiden 30 september 2004 tom 24 januari 2005 Stockholm Politiker

Tjänstemän Lars Bertil Arvidsson Hans Gilljam Gun Ivergård Magnus Liljegren Marion Lind

Beställardirektör Överläkare, chef vid Samhällsmedicin Utvecklingssamordnare beställaravdelning Stockholm Handläggare vid Beställarkontor Vård Chefsläkare

Jämtland

Politiker Thomas Andersson (c) Nina Fållbäck Svensson (v) Harriet Svaleryd (s) Robert Uitto (s) Maidie Wiklund (s)

Oppositionslandstingsråd Gruppledare för (v) i landstinget (även ledamot i Landstingsförbundets Ordförande i landstingetsberedning för folkhälsa och kultur Landstingsråd Landstingsråd, (styrelse)

Tjänstemän Anna-Lena Fastesson Lars Grangert Alf Lerner Gunnar Moa Christina Reuterwall Elsa Rudsby Strandberg

Processledare Hälsofrämjande sjukhus Förvaltningschef, Folktandvården Primärvårdsöverläkare Läkare, medicinsk chef för länssjukvården Verksamhetschef för enheten för samhällsmedicin och folkhälsa Enheten för samhällsmedicin och folkhälsa

Gotland

Politiker Birgitta Eriksson (m) Björn Jansson (s) Torgny Lihnell (mp) Carina Lindberg (v) Eva Nypelius (c) Rut Smeds (kd) Åke Svensson (s)

Ledamot i hälso- och sjukvårdsnämnden, 2:e vice ordf i hälso- och sjukvårdsnämnden Kommunalråd Hälso- och sjukvårdsnämnden, vice ordf i hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden Kommunalråd i opposition Hälso- och sjukvårdsnämnden Kommunalråd, ordf i hälso- och sjukvårdsnämnden

55 Tjänstemän Hans Brandström Bo Dahllöf Mariann Godin-Luthman Jan-Olof Henriksson Ann-Christin Kullberg Katarina Michanek Lisa Stark, folkhälsostrateg

Distriktsläkare, chef för Vårdcentralen Gråbo-Terra Nova Regiondirektör Verksamhetschev, habilitering/rehabilitering Hälso- och sjukvårdsdirektör Stabschef, hälso- och sjukvårdsförvaltningen Hälso- och sjukvårdsstrateg Kommunens ledningskontor

Gävleborg

Politiker Ann-Catrin Bergman (mp)

Landstingsråd

Tjänstemän Karin Benning Lillemor Ellström Sevek Engström Malin Folkesson Greger Jonsson Åke Lundqvist Birgitta Olsson Margareta Petrusson Monica Uddenfeldt Margareta Weiåker Ola Westin

Länsservice (Gävleborgs läns landsting) Primärvården Gästrikland Tandvårdsförvaltningen Processledare ”Hälsofrämjande sjukhus” Gävle sjukhus Primärvården Hälsingland Planeringsdirektör, Ledningskontoret Utredare, ledningskontoret, Personaldirektör, Ledningskontoret Överläkare, Samhällsmedicin Hjälpmedels- och Habiliteringsförvaltningen Samhällsmedicinsk chef

Sörmland

Politiker Gunvor G Ericson (mp)

Ordförande i Folkhälso- och miljödelegationen

Tjänstemän Lars Andåker, Maj Halth, Patric Landin, Ingrid Mårselius, Åsa Ranung, Bernd Ritter, Anders Stjerna, Birgitta Steneberg, Gun Sävhammar,

Landstingsdirektör Samordnare, LK Utvecklingschef, Enheten för hälso- och sjukvårdens utveckling, LK Personaldirektör, Personalenheten, LK t f Folkhälsochef, Folkhälsoenheten, LK Ordförande i Medicinska rådet Ordförande i Läkemedelskommittén Folkhälsosamordnare NVHSO Planeringssekreterare, NVHSO

Uppsala

Politiker Sören Bergqvist (v) Britt Pagard (c) Arne Sandemo (m)

Landstingsråd Oppositionsråd Oppositionsråd

56 Tjänstemän Gunnar Bohlin Kerstin Bünsow Per Olof Osterman Ingvar Sjögren Kerstin Söderlund Eva Telne Gudrun Tevell Karin Thalén Kerstin Troedsson Kerstin Westholm

Planeringssekreterare Samhällsmedicinsk chef, Hälso- och sjukvårdsstaben Senior adviser Utvecklingsdirektör, Landstingsdirektörens stab Primärvårdsdirektör Biträdande sjukhusdirektör Verksamhetschef vid primärvårdens folkhälsoenhet Sjukvårdschef, Enköping Processledare Hälsofrämjande sjukhus, Akademiska sjukhuset Beställarchef, Hälso- och sjukvårdsstaben

Skåne Politiker

Tjänstemän Ulf Johansson Kent Karlsson Katarina Ossiannilsson Håkan Thimansson

Ann Margret Widén

tf Chef för avdelningen för folkhälsopolitik Strateg inom avdelningen för folkhälsopolitik Rehabchef vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö samt processledare inom nätverket Hälsofrämjande sjukhus Primärvårdschef i mellersta Skåne samt ledamot av en grupp inom primärvården som arbetar med att utveckla hälsofrämjande strategier Biträdande hälso- och sjukvårdsdirektör, hälsopolitiska ledningen

Västernorrland Politiker Ewa Söderberg (s)

Landstingsråd

Tjänstemän Christine Bylander Sara Ekström Leif Hammarström Inger Persson Marie-Charlotte Sigeman Anette Söderström Kicki Wickberg

Processledare hälsofrämjande sjukvård Örnsköldsvik Landstingsdirektör Folkhälsostrateg, folkhälsocentrum Processledare hälsofrämjande sjukhus Härnösand Medelpad Utvecklingssekreterare, ledningsstaben Processledare hälsofrämjande sjukhus Kramfors Sollefteå Folkhälsostrateg, Folkhälsocentrum

Dalarna

Politiker Birgitta Lundkvist (v) Ingalill Persson (s) Agneta Ängsås (c)

Landstingsråd tf Landstingsråd Vice ordförande i folkhälsoutskottet.

Tjänstemän Gunilla Esbjörn Birgitta Göthman Jan Petersson Susanne Westberg

Hälso- och sjukvårdsavdelningen Utvecklingschef vid utvecklingsenheten Hälso- och sjukvårdsdirektör Koordinator av det övergripande folkhälsoarbetet

57 Örebro Politiker

Tjänstemän Synnöve Bergentz Olle Bingerud Ola Fernberg Örjan Garpenholt Jan Olsson Marianne Skinnars-Bruno Leif Weiner

Verksamhetschef, kliniken medicin och geriatrik, Lindesbergs lasarett Direktör vid Hälsokansliet ( hälso- och sjukvårdsnämndens organ) Biträdande tandvårdsdirektör Hälso- och sjukvårdsstrateg, Hälso kansliet Hälso- och sjukvårdsdirektör, chef för produktionskansliet Sjukhusdirektör, Lindesbergs lasarett Sjukhusdirektör, Karlskoga lasarett

Västerbotten

Politiker Harriet Hedlund (s)

Tjänstemän Mats Brännström Maria Falck Sten Hellström Berit Nyström Lena Sjökvist-Andersson Kerstin Thellbro

Ledamot av landstingsfullmäktige, landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsutskottet. Ordförande i folkhälsonämnden i Umeå och i hälsoförbundsfullmäktige i Robertsfors

Närsjukvårdschef Hälsostrateg, FoUU-staben Verksamhetschef, FoUU-staben Hälsoutvecklare i Skellefteåområdet Hälsoutvecklare med inriktning på hälsoorientering samt processledare Hälsoutvecklare i Lyckseleområdet för Hälsofrämjande sjukhus vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

Jönköping

Politiker Peranders Johansson (m) Inga Jonasson (v) Esse Petersson (fp) Lisbeth Rydefjärd (kd) Hans Toll (s) Evert Wirfelt (c)

Landstingsråd Gruppledare Gruppledare, Landstingsråd Landstingsråd Landstingsråd, vice ordförande i landstingsstyrelsen

Tjänstemän Lena Backstig Hans Gränefält Sven-Olof Karlsson Hans Lingfors Marianne Tollin

Folkhälsosekreterare, folkhälsoavdelningen Landstingets kansli Sjukvårdsdirektör, Höglandets sjukvårdsområde Landstingsdirektör Distriktsläkare, forskare, primärvårdens FoU-enhet Folkhälsodirektör, folkhälso-avdelningen Landstingets kansli

Apoteket AB, Jönköpings län Veronica Ekdahl

Affärsområde Hälsa

58 Halland

Politiker Mats Eriksson (m) Inger Johansson (s) Göran Karlsson (c) Dan Skantz (s) Bo-Christer Windehem (fp)

Ordförande i landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsens arbetsutskott Förste vice ordförande i landstingsstyrelsens arbetsutskott Andre vice ordförande i landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsens arbetsutskott

Tjänstemän Mats Bertheden Mona Boström Lena Kierkegaard Agneta Overgaard

Folkhälsochef Landstingsdirektör Hälso- och sjukvårdsdirektör Utvecklare vid landstingets kansli

Östergötland

Politiker Agneta Niklasson (mp) Christina Hasselroth (s) Tjänstemän Kerstin Ekberg Lena Lundgren Helle Noorlind Brage Elisabeth Wärnberg-Gerdin

Ordförande i landstingets folkhälsoberedning, tredje vice Ordförande i hälso- och sjukvårdsnämnden bl a Vice ordförande i hälso- och sjukvårdsnämnden

Forskningsledare och professor vid folkhälsovetenskapligt centrum Hälso- och sjukvårdsdirektör Chef vid folkhälsovetenskapligt centrum Chef vid folkhälsovetenskapligt centrum (delat chefskap)

Kalmar

Politiker Anders Andersson (kd) Eva-Lena Fungmark (c) Lars Hamrin (fp) Ulf Nilsson (s) Tjänstemän Bertil Dahlberg Eva-Marie Hansson Lennart Hellström Alf Jönsson Inga-Lill Nilsson Anders Nylander

Landstingsstyrelsens ordförande Ordförande i Folkhälso- och miljöutskottet tf Landstingsråd, vice ordförande i landstingsstyrelsen Landstingsråd

Överläkare medicinkliniken i Kalmar, ordförande i läkemedelskommittén Folkhälsostrateg, Hälso- och sjukvårdsstaben Överläkare vid Samhällsmedicin tf Landstingsdirektör Hälso- och sjukvårdsdirektör Tandvårdschef

Västmanland

Politiker Håkan Collin (s) Agneta Fleismark (s) Karin Karlsson (s) Göran Nilsson (fp) Rigmor Åkesson (s)

Ordförande i Sjukvårdsutskottet Ordförande i Folkhälsoutskottet Ordförande i landstingsfullmäktige Ledamot i Sjukvårdsutskottet Landstingsråd, hälso- och sjukvårdsfrågor

59 Tjänstemän Eva Abrahamsson Lena Burström Hans Dahlman Mats Hellstrand Christina Hjulström

Tjänsteman, Sjukvårdsutskottet Biträdande landstingsdirektör Tjänsteman, Folkhälsoutskottet Tjänsteman, Division Närsjukvård Tjänsteman , koncernstaben

Från Landstingförbundet och Svenska kommunförbundet deltog

Landsting Stockholm Jämtland Gotland Gävleborg Sörmland Uppsala Skåne Västernorrland Dalarna Örebro Västerbotten Jönköping Halland Östergötland Kalmar Västmanland

en is t n on k lid s o n on o s s m k o ek v d r B s j c s r ö l e r r ss i r s å o a m P e t L t r n g L s o d s a e e l a d ju r n o ke r et ar t r et nB Be rB L in sR sA n-Å ersti vo rga rga dC r in ne ma ma Ma Sve I ng K Ka Ne I re Ma To To

x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x

x x

x

x x x x

x x x x x x

Margareta Persson, Ingvor Bjugård Karin Berensson Tomas Rostock Sven-Åke Larsson Margareta Liljekvist Kerstin Blom Bokliden Irene Lindström Ned Carter Tomas Andersson

x x x x

x x

x x x

x x

x x

x

x

x

x x x x

x

Avdelningen för hälso- och sjukvårdspolitik (HSP), enhetschef hälsa och läkemedel HSP, enheten hälsa och läkemedel HSP, enheten hälsa och läkemedel HSP, enheten hälsa och läkemedel HSP, enheten hälsa och läkemedel HSP, enheten vårdsamverkan Sektionen för plan och miljö Sektionen för äldreomsorg och sjukvård Arbetsgivarpolitiska avdelningen, arbetslivsenheten Ledamot av landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning

Vid samtliga besök har journalisten Helene Wallskär medverkat och dokumenterat samtalen.

Att hitta skatten i sitt eget hus är en skrift om erfarenheter från samtal med merparten av landstingsledningarna om en hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Inom hälso- och sjukvården finns traditioner och många goda exempel kring hur man kan arbeta hälsofrämjande såväl inom primärvård som slutenvård, rehabilitering samt inom tandhälsovård. Folkhälsoutvecklingen pekar på att hälso- och sjukvårdens insatser blir allt viktigare när det gäller att arbeta preventivt men också med sekundärprevention.

Rapporten startar i de samtal som förts med landstingsledningar om förändringsprocessen i riktning mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Samtalen har utgått från sjukvårdshuvudmännens pågående och planerade insatser på området och kretsat kring ledningsfrågor, vardagsarbete, samarbete med andra aktörer, befolkningsperspektivet och betydelsen av hälsan hos de egna medarbetarna för framgång. I rapporten ges exempel på arbeten som leder till en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård i landstingen liksom en bakgrund till folkhälsoutvecklingen samt vad hälso- och sjukvårdens uppdrag på väg mot en hälsoorientering innebär.

Rapporten handlar inte om folkhälsoarbete i stort, utan främst om den landstingskommunala hälso- och sjukvårdens del i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet.

De politiska ledningarna för förbunden har på basis av samtalen också valt att lägga fram en strategi för hur förbunden kan bidra till att hälso- och sjukvården kan utvecklas på ett mer hälsofrämjande sätt.

Beställning av rapporten: tel 020-31 32 30, fax 020-31 32 40 eller från vår hemsida www.skl.se

ISBN 91-7164-060-6

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan