7164-071-1

Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från genombrottsprojektet VRISS – Vårdrelaterade infektioner ska stoppas

Sveriges Kommuner och Landsting i samarbete med

© Sveriges Kommuner och Landsting Upplysningar om rapportens innehåll lämnas av projektledare Sonia Wallin Tfn 08-452 7713, E-post: sonia.wallin@skl.se Redaktör: AnneMarie Awes Tfn: 08-452 7414, E-post: ama@skl.se Beställning av skriften kan göras via förbundens webbplats www.skl.se Det går också att beställa genom att ringa 020-31 32 30 eller att faxa till 020-31 32 40 ISBN: 91-7164-071-1 Upplaga: 2 500 Grafisk form: KLF Grafisk produktion Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB, Stockholm 2005 Omslagsbild: Sjuksköterskan Anita Andersson på Sahlgrenska sjukshusets öppna avdelning för påsdialyspatienter, går igenom hygienrutiner med Rune Svensson.

Foto: Johan Hedenström Övriga bilder Sidorna 4, 15, 32 och 36: Fotograferna US Linköping Sidan 6: Lars-Gunnar Johansson Sidorna 12 och 28: Leif Johansson Sidan 18: Johan Hedenström Sidan 42: Fotograferna SÖS

Förord Vårdrelaterade infektioner har på senare år kommit i fokus allt mer, som en av sjukvårdens vanligaste och allvarligaste komplikationer och risker. MRSA har blivit ett begrepp även i media, och den kraftiga ökningen i samhälle och sjukvård av resistenta bakterier är djupt oroande. Det enda av godo som kommit från MRSA-problematiken är att sätta vårdrelaterade infektioner i fokus!

Eva Haglind är ordförande Min grunduppfattning är väldigt enkel: varje vårdi VRISS-projektet och delrelaterad infektion måste ses som ett misslyckande tagare i expertgruppen. och sjukvården måste arbeta konsekvent och med övertygelse för att reducera förekomsten av detta. Ett mycket stort lidande och förbrukning av omfattande samhällsresurser kan undvikas, om sjukvården tar problemet på allvar. Det finns erfarenheter som visar att det är fullt möjligt att undvika minst hälften av de vårdrelaterade infektionerna.

Vid det sjukhus där jag arbetar har vi haft mycket goda erfarenheter av ett systematiskt arbete för att få bukt med smittspridning av MRSA. Vi kunde också visa, att vår ”kampanj” mot MRSA med alla de insatser som den omfattade var kostnadsbesparande, sett i ett 2 års perspektiv. Läs mer om det på sidan 52.

Med denna erfarenhet och övertygelse kändes det mycket stimulerande att få deltaga i VRISS – det första genombrottsprojektet med minskning av vårdrelaterade infektioner som mål. Medvetet sattes det övergripande målet för VRISS högt – 50 procent reduktion av infektioner var det övergripande mål som expertgruppen föreslog innan projektet startade! Jag har med stort intresse följt teamen, som arbetat med en rad olika problem inom vårdrelaterade infektioner. Det finns många lärdomar, som andra kan ha nytta av, i teamens redovisningar. Det är glädjande att så många team nått sitt individuella mål och att övriga är på god väg.

EVA HAGLIND, Chefläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset _____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

1

Innehåll Vårdrelaterade infektioner

– ett betydande kvalitetsproblem som går att åtgärda .....................................4

Chefernas engagemang avgörande för ett lyckat resultat .........6 Projektledarens reflektioner...................................................7 Nio sätt att förändra ......................................................... 10 Nu behöver ingen ofrivilligt sluta med påsdialys Njurmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset ......................................... 16 Färre urinkatetrar och kortare tid minskade urinvägsinfektionerna Geriatriken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset ..........................................20 ”Kan vi förebygga en enda djup infektion så är kostnaden för projektet intjänad” Ortopeden, Västerviks sjukhus .......................................................... 24 Jobba nära, ha goda förebilder och ge snabb återkoppling Ortopedin i Värmland .................................................................. 28 Ombyggda bokbord blev patientnära kit Neurokirurgen, Linköpings Universitetssjukhus ..........................................32

_____________________________________________________________________________________________________ 2

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Färre drabbas av lunginflammation trots lång tid i respirator Intensivvården, Södersjukhuset i Stockholm ............................................. 38 Prövade förändringar för att minska vårdrelaterade infektioner ...................................................44 Kraftfulla insatser för att utrota sjukhussjuka sparade kostnader ...........................................52 Genombrott

Ett systematiskt och beprövat sätt att sprida kunskap och förändra praxis ............... 58

Expertgrupp ......................................................................64 Deltagande team ................................................................65 Handledare .......................................................................67 Projektledning och arbetsgrupp ...........................................69

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

3

AV BARBRO ISAKSSON, ÖVERLÄKARE UNIVERSITETSSJUKHUSET I LINKÖPING

Vårdrelaterade infektioner – ett betydande kvalitetsproblem som går att åtgärda 10 procent av alla som vårdas på ett sjukhus i Sverige drabbas av en vårdrelaterad infektion. Detta är ingen sanning men en väl underbyggd uppskattning.

Priset i kronor kan räknas i miljarder. Det mänskliga lidandet finns ingen prislapp på.

Vårdrelaterade infektioner är infektioner som drabbar patienten till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett smittväg eller smittämne. Även infektioner som personalen ådragit sig till följd av arbetet räknas dit.

Det saknas tillförlitliga uppgifter om förekomsten av de viktigaste vårdrelaterade infektionerna i Sverige. Det finns inte heller några säkra uppgifter om verkliga kostnader för dessa. Förekomsten tycks emellertid vara relativt likartad i de flesta i-länder Barbro Isaksson är deltagare med jämförlig samhällsekonomi och medicinsk i arbetsgruppen för VRISS. standard.

Det finns många olika typer av vårdrelaterade infektioner. De vanligaste är urinvägsinfektioner, lunginflammationer, postoperativa sårinfektioner samt kärlkateterrelaterade infektioner i blodbanorna.

Staphylococcus aureus, koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker och gramnegativa tarmbakterier som E-coli, Enterobakter-arter samt Pseudomonas aeruginosa förkommer ofta. Även virus och andra mikroorganismer kan orsaka vårdrelaterade infektioner.

I Norge görs regelbundet nationella punktprevalensundersökningar (andel som har denna diagnos vid en viss tidpunkt) av vårdrelaterade infektioner och förekomsten brukar ligga på 7–9 procent. Studier utförda i Europa anger prevalensen 7,4–13,5 procent. Detta är ett genomsnitt och speglar inte situationen vid olika typer av specialiteter. Intensivvård utgör till exempel cirka 8 procent av slutenvårdsplatserna, men står för omkring 25 procent av vård_____________________________________________________________________________________________________ 4

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

relaterade infektioner. Ungefär 30 procent av de intensivvårdspatienter som vårdas mer än 48 timmar får en eller flera vårdrelaterade infektioner.

En studie på Huddinge Universitetssjukhus visade att vid ett givet tillfälle antibiotikabehandlades 11 procent av alla inneliggande patienter för en vårdrelaterad infektion.

Det är således inte orimligt att i ett räkneexempel anta att 10 procent av alla inneliggande patienter får en vårdrelaterad infektion. Detta förlänger vårdtiden med i genomsnitt 4 dagar. Vårdtidsförlängningen varierar beroende på infektionstyp. Den genomsnittliga vårddygnskostnaden är 7 000 kronor. År 2002 togs cirka 1 400 000 patienter in på sjukhus för medicinsk korttidsvård i Sverige.

Det innebär 140 000 x 4 x 7 000 = 3,920 mkr I detta räkneexempel är den årliga kostnaden enbart för förlängd vårdtid 3, 92 miljarder kronor i Sverige. Samhällets övriga kostnader finns inte med.

Det är mycket svårt att kostnadsberäkna patientens och anhörigas lidande.

Vårdrelaterade infektioner är ett betydande kvalitetsproblem med avsevärda såväl medicinska som ekonomiska konsekvenser.

Flera studier har visat att förekomsten kan minskas med minst 30 procent genom vårdhygieniska insatser såsom infektionsregistrering, utvärdering och revision av vårdrutiner, samt främst utbildning av vårdpersonal alla kategorier.

En minskning med 30 procent i räkneexemplet ovan skulle innebära en besparingspotential på 168 000 vårddagar eller 1,17 miljarder kronor.

För att kunna verifiera en sänkning av vårdrelaterade infektioner genom vårdhygieniska insatser måste dessa registreras. Rapportering av vårdrelaterade infektioner och de kostnader som är förenade med detta kvalitetsproblem bör integreras i löpande verksamhetsuppföljning.

Referenser Att förebygga infektioner i vården II, SoS-rapport 1998:12 Var tionde inneliggande patient får antibiotika mot vårdrelaterad infektion. Struwe J, Sjögren A, Läkartidningen Nr 32–33 Volym 99, 2002 The preventable proportion of nosocomial infections: an overview of published reports.

Harbarth S, Sax.H, Gastmeier P. J. of hospital infection 54, 258–266, 2003 _____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

5

KRISTINA WALLENTIN, SJUKHUSCHEF VARBERG�

Chefernas engagemang avgörande för ett lyckat resultat Chefernas engagemang i förändrings- och förbättringsarbete är avgörande för att åstadkomma hållbara och bestående resultat. Därför bjöds projektteamens chefer in för att medverka under en dag vid vart och ett av de tre lärandeseminarierna. Syftet var att förstärka teamens betydelse för den samlade verksamheten inom respektive organisation. Cheferna är också de som kan se till att teamens uppnådda resultat sprids till fler delar av sjukvårdsorganisationen än den del som teamen representerar.

Vid varje lärandeseminariums chefsdag fick cheKristina Wallentin är med ferna dels möjlighet att fördjupa sin kunskap om i arbetsgruppen för VRISS. teamens arbete, dels tillfälle att tillsammans med teamen lyssna på de för dagen aktuella föreläsningarna.

Cheferna samlades också enskilt i kortare seanser. Där fick de ta del av aktuell kunskap. Vid det första tillfället gavs en genomgång av förbättringsmetodiken. Andra gången var ämnet chefers ansvar för att skapa förutsättningar för förbättringsarbete. Det sker genom att tillhandahålla resurser, fråga efter och synliggöra resultat samt att sprida erfarenhet. Sarah W Fraser, professor vid Middlesex University i London, betonade vikten av medvetna chefer. Vid det sista tillfället gavs ett praktisk exempel, nämligen en genomgång av det systematiska patientsäkerhetsarbetet på sjukhuset i Varberg. Det senare som ett exempel på hur bland annat kampen mot vårdrelaterade infektioner kan genomsyra ledningsarbetet på samtliga ledningsnivåer på ett systematiskt sätt. Sarah Fraser betonade för cheferna att man inte ska sätta målet för sitt förändringsarbete för lågt. Säger man att infektionerna ska minska med hälften, innebär det att man accepterar att den andra hälften drabbas, menade hon.

Formen med chefssessioner medger goda tillfällen till diskussion och reflektion kring den egna chefsrollen och arbetsplatsen, vilket uppskattades av de närvarande.

_____________________________________________________________________________________________________ 6

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

SONIA WALLIN, PROJEKTLEDARE

– Vi måste ta oss tid att göra rätt Det handlar om att göra saker, inte bara prata om det. Nya arbetssätt testas och värderas, för att antingen överges eller permanentas, beroende på resultat.

Teori omsätts i praktisk handling, hela tiden med patienten i fokus. Målen är tydliga och mätbara.

Det är Genombrottsmetoden i ett nötskal.

Sonia Wallin är projektledare för VRISS, Vårdrelaterade Infektioner Ska Stoppas. Hon är sjuksköterska i grunden och har jobbat i många år inom onkologi och geriatrik. Där såg hon problemen med infektionerna, men också viljan att hela tiden förbättra för patienterna. Sedan några år tillbaka är hon projektledare för några av teamen som jobbar med Genombrottsmetoden.

Det går inte att i förväg ana hur bra eller mindre bra teamen kommer att lyckas. Men det finns några Sonia Wallin är projektledare framgångsfaktorer och ett absolut måste: – Någon av teammedlemmarna MÅSTE stå där för VRISS. i myllan och jobba, säger hon och menar att man måste ha en fast förankring på den avdelning där man vill åstadkomma en förändring.

Det fungerar inte annars. Det är också viktigt att minst en läkare ingår i teamet.

– Men det får inte vara bara på pappret, det måste vara någon som verkligen är intresserad och beredd att driva ett förändringsarbete, säger Sonia Wallin.

Andra framgångsfaktorer är tvärprofessionella team som tillsammans vill utveckla och förbättra verksamheten men också att många deltar och engagerar sig på hemmaplan, förutom grundteamet. Det skapar förutsättningar för att engagemanget och gemenskapen också fortsätter efter projekttidens slut.

–Annars kan det räcka med att en eller två i teamet byter jobb, och så går allt tillbaka till det gamla.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

7

Det finns också ett samband mellan hur väl man lyckas och hur många förändringar som testas. Genombrottsmetoden innebär ju att på kort tid pröva så många förändringar som möjligt för att tillsammans bygga upp kunskap om vilka förändringar som leder till förbättringar.

Viktigt är också att det finns förutsättningar för teamen att kunna arbeta med projektet mellan lärandeseminarierna, alltså tid. Det finns team som fått tid avsatt i schemat, medan det vanligaste förmodligen är att arbetet ska utföras inom ramen för det vanliga jobbet.

Många orsaker Under nio månader, från hösten 2004, har således 21 team över hela Sverige jobbat med att minska de vårdrelaterade infektionerna. Att just detta område blev ett Genombrottsprojekt har många orsaker. Problemet har funnits länge och det hotfulla MRSA ger upphov till oro och tidningsskriverier. Patienter förväntar sig att få lindring och bot på sjukhus, inte att bli infekterade i onödan. Det finns visserligen ingen säker statistik på hur många som drabbas, men av de cirka 300 miljoner kronor som 2004 betalades ut i ersättning till patienter från Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF), gick nästan hälften till patienter som drabbats av vårdrelaterade infektioner.

Sedan 2000 har antalet skadeanmälningar legat konstant på cirka 9 000 per år. Landstingens arbete med att förebygga patientskador kan vara en orsak till att de inte ökar, trots att vårdtillfällena gjort det. Därför är LÖF en intresserad och drivande part i VRISS.

Kort projekttid En del team har ansett att tiden är för knapp för att man ska kunna se resultat. Det gäller till exempel deltagande ortopedkliniker med mål att minska antalet djupa infektioner. Men det kan dröja upp till ett år innan de ger sig till känna, och det säger sig självt att projekttiden inte räcker till för att mäta infektionerna.

– Det finns inget som hindrar att man sätter ett datum för målet efter projekttidens utgång. Jag har nog varit lite otydlig med det, säger Sonia Wallin självkritiskt. Men det viktigaste, som jag ser det, är att de lärt sig en metod att arbeta efter.

Att arbetet fortsätter även efter projektet är också viktigt.

_____________________________________________________________________________________________________ 8

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

– Det är en uppgift för cheferna att se till att metoden och resultaten vidmakthålls och sprids, säger hon. Det kostar ju lidande för patienterna med förlängd vårdtid. Den tiden kan istället användas till att vårda nya patienter.

Investeringen i kunskap ska inte bara försvinna ner i ett mörkt hål.

Många har uttryckt att det tar tid att förbättra för patienterna och att det är ett problem.

Sonia Wallin kan inte låta bli att förundras över det.

– Varje dag ägnar man ju en massa tid åt att reparera misstag som begåtts.

Ingen ifrågasätter om det finns tid till det. Varför tycker vi inte att vi har tid att göra saker rätt?

Alla team är ändå överens om att projektet varit konkret och roligt, därför att det lett till en så påtaglig förbättring för patienterna. Med små medel kan man förändra mycket, det är en erfarenhet som är genomgående. Att lära av varandra har också varit givande, goda exempel sprids över klinik- och landstingsgränser. Värmlands försök med 20-sekundersregeln är ett sådant. Enkelt och framgångsrikt: Innan kirurgen sätter kniven i patienten för en höftledsplastik, ska alla i rummet stå stilla i 20 sekunder. Då hinner alla luftburna hudpartiklar med vidhängande bakterier transporteras bort från operationsområdet (läs mer på sid 28). Nu testas detta både i Varberg och Västervik.

Lätt att göra rätt Basala hygienrutiner är självklart för alla i vården. Men det är en läpparnas bekännelse, det visar otaliga studier som avslöjar att det är både si och så med till exempel handhygienen. Bland teamen har det växt fram en insikt: Det ska vara lätt att göra rätt. Mössor, skor och handsprit ska vara placerade på ett sådant sätt att man naturligt gör rätt vid omklädning till operation. Ska läkarna förmås att ta av sina rockar innan de undersöker en patient, måste det finnas krokar att hänga upp rockarna på. Handspritbehållare vid patientsängarna underlättar likaså.

Många av teamen har genomfört dessa och liknande förändringar. Men säkert finns det mycket mer att göra.

– Jag vet att många av teamen ser VRISS-projektet som början till ett omfattande förbättringsarbete. Det finns ett otroligt driv och mycket energi.

Det är precis så jag vill att projektet ska fungera, säger Sonia Wallin.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

9

ATT MINSKA VÅRDRELATERADE INFEKTIONER

Nio sätt att förändra Vårdrelaterade infektioner är ett problem i svensk hälso- och sjukvård. Tillförlitlig statistik som bekräftar detta påstående saknas (Socialstyrelsen 1998) men representanter för landets experter inom vårdhygien har ett samstämmigt intryck av att problemet vårdrelaterade infektioner ökat under de senaste åren.

Svensk förening för Vårdhygien beräknar att 10 procent av alla inneliggande patienter drabbas av en vårdrelaterad infektion. Detta är även en av de vanligaste orsakerna till skadeanmälningar hos Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF. Samtidigt konstateras att det finns kunskap som inte tillämpas i tillräckligt stor omfattning i vardagsarbetet inom hälso- och sjukvården. Om gapet mellan tillgänglig kunskap och klinisk praxis minskas kommer vårdrelaterade infektioner att kunna förhindras eller åtminstone drastiskt reduceras.

Målet för VRISS-projektet är att deltagande organisationer ska minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner i sin organisation med hälften.

Förändringskoncept Under våren 2004 bjöds en expertgrupp in till projektet. Denna grupp bestod av ett antal representanter för landets experter inom området. Deras uppdrag var att skapa en bild av hur förekomsten av vårdrelaterade infektioner drastiskt kan reduceras och diskutera samt föreslå vägar att ta sig dit. Vid framtagandet av förändringskoncepten har även projektets planeringsgrupp varit engagerad.

De nio förändringskoncepten för VRISS-projektet är ett koncentrat av expert- och planeringsgruppens kunskaper och erfarenheter och bygger på tillgänglig kunskap. Koncepten ger en vägledning till vad förbättringsarbetet ska fokuseras på.

_____________________________________________________________________________________________________ 10

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Förändringskoncepten har samma funktion som en katalysator. Det är ett hjälpmedel för att sätta igång processer. När processen väl är igång behövs inte katalysatorn längre. I förbättringsarbetet behövs ibland hjälpmedel för att komma igång med kreativt nytänkande. Förbättringspotentialen ligger ofta i att komma på smartare rutiner och arbetssätt.

Förändringsidéer Under varje förändringskoncept finns ett antal förändringsidéer som är till hjälp för teamens förbättringsarbete.

1 Hela och rena händer God handhygien är den viktigaste smittförebyggande åtgärden. För att handhygienen ska fungera måste all vårdpersonal vara motiverad och ha goda kunskaper i och om vårdhygien. Arbetsledarna ska fungera som goda förebilder.

Förändringsidéer • Använd aldrig nagellack.

• Håll efter handeksem genom t ex noggrann återfettning och mjukgörande lotioner/krämer.

• Använd aldrig ringar, klockor eller långärmade plagg vid patientnära arbete.

• Använd alkoholbaserat handdesinfektionsmedel.

• Gnid in handspriten i händerna och glöm inte fingertoppar, tumgrepp och vid behov underarmar.

• Låt händerna självtorka efter handdesinfektion.

• Använd handskar vid direktkontakt med kroppsvätskor och utsöndringar.

• Byt handskar mellan olika patienter.

• Desinfektera händerna med handsprit när handskarna tagits av.

• Tvätta händerna med tvål och vatten vid synlig smuts och torka händerna torra innan du ”spritar” händerna.

• Skapa förutsättningar så att vårdpersonalen kan följa basala hygienrutiner.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

11

2 Allas ansvar Ett smittförebyggande förhållningssätt bland all vårdpersonal är av största betydelse. Vårdpersonal ska inte bära på infektioner eller smitta som kan infektera både patienter och annan vårdpersonal.

Förändringsidéer • Skapa en kultur som gör det självklart att vårdpersonalen rapporterar förekomst av multiresistenta bakterier, infekterade sår och diarré hos sig själva.

• Rapportera förekomst av multiresistenta bakterier, infekterade sår och diarré hos personalen till arbetsledning.

• Alla, framför allt ledare och chefer, ska vara goda förebilder som med disciplin och insikt förmedlar ett smittförebyggande förhållningssätt.

• Skapa ett arbetsklimat och en kultur på arbetsplatsen som uppmuntrar att alla säger till varandra om/när det smittförebyggande förhållningssättet sätts ur spel.

3 Smittförebyggande vårdmiljö Basala hygienrutiner d v s handdesinfektion, skyddshandskar och skyddsrock är en viktig åtgärd för att förebygga smittspridning i vårdarbetet. Basala hygienrutiner ska tilllämpas i alla vård och undersökningssituationer och av all vårdpersonal. Även lokaler och utrustning måste anpassas så att smittspridning kan förebyggas.

_____________________________________________________________________________________________________ 12

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Förändringsidéer • Följ upprättade regler om lämplig klädsel.

• Använd handsprit, handskar och skyddsrock/plastförkläde vid direktkontakt med patients kroppsvätskor och utsöndringar.

• Vårda patient med känd eller okänd smitta i enkelrum med egen toalett och dusch.

• Anpassa lokaler och utrustning till smittförebyggande arbetssätt.

• Minska/minimera antalet personer, både vårdare och besök, runt patient med känd eller misstänkt smitta.

4 Snabb identifiering av infekterade patienter/riskmedvetenhet Vårdpersonalens kunskap och förståelse om vikten av att snabbt identifiera patient med klinisk infektion oavsett mikrobiologisk orsak är i de flesta fall avgörande för att hindra förekomst och spridning av vårdrelaterade infektioner.

Detta är inte minst viktigt för att identifiera patienter som kan bära multiresistenta bakterier t ex MRSA, calici och tuberkulos.

Förändringsidéer • All vårdpersonal måste ha tillräckliga kunskaper för att snabbt identifiera patienter med klinisk infektion.

• Följ den nationella handlingsplanen för snabb upptäckt och omhändertagande av patient med multiresistenta bakterier.

• Följ rutiner för hur och när kontakt med expertis inom vårdhygien ska ske vid misstanke på klinisk infektion hos patient.

• Följ upp att all vårdpersonal förstår vikten av att snabbt identifiera patienter som kan ha nedsatt infektionsförsvar som t ex för tidigt födda barn och de mycket gamla. Tillstånd som undernäring, överkonsumtion av tobak och alkohol och barriärskador i hud och slemhinnor ska uppmärksammas.

• Följ upp att all vårdpersonal har den kompetens som behövs för att identifiera infektioner hos patienter som kommer från länder där för oss ganska sällsynta infektioner förekommer som t ex tuberkulos.

• Var uppmärksam på infektionsläget inom verksamhet varifrån patienter remitteras. _____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

13

5 Registrering och övervakning av infektionsläget För att kunna övervaka infektionsläget måste all verksamhet strukturerat och fortlöpande registrera alla vårdrelaterade infektioner. Lika viktigt som registrering och övervakning är att resultaten snabbt återförs till all vårdpersonal.

Förändringsidéer • Fastställ enkla rutiner för strukturerad och fortlöpande infektionsregistrering och uppföljning.

• Återför snabbt resultaten om infektionsläget till vårdpersonalen.

• Följ regelbundet upp att all vårdpersonal förstår och känner ansvar för betydelsen av rapportering och infektionsregistrering.

6 Evidensbaserad antibiotikaanvändning Antibiotika ska användas med omdöme och endast när det finns underlag som stödjer/motiverar antibiotikabehandling.

Förändringsidéer • Följ STRAMA-gruppens rekommendationer för antibiotikaanvändning.

• Skapa lokala rutiner för att ordination, registrering och uppföljning av antibiotikabehandling/antibiotikaanvändning.

7 Anlita expertis inom vårdhygien Behov av utbildning och fortbildning om vårdhygien är kontinuerligt hos vårdpersonalen. Ansvaret för att all vårdpersonal har den rätta kompetensen ligger på arbetsledningen.

Förändringsidéer • Följ upp att all vårdpersonal, inklusive vikarier och nyanställda, har rätt kompetens om vårdhygien.

• Följ upp att all vårdpersonal förstår det personliga ansvarets betydelse och vikten av följsamhet av rutiner.

• Anlita expertstöd som finns inom vårdhygien för utbildning och fortbildning. _____________________________________________________________________________________________________ 14

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

8 Engagera patienter och närstående i smittförebyggande arbete Kunniga patienter som förstår betydelsen av smittförebyggande förhållningssätt engagerar sig i sin egen vård och upprätthåller det hos vårdpersonalen.

Förändringsidéer • Sätt upp instruktioner, bilder och teckningar vid tvättställ om handhygienens betydelse för att förebygga smittspridning.

• Skapa informationsmaterial i bild och text som delas ut till patienter, närstående och besökare.

• Informera patienter, närstående och besökare om att även de ska använda handdesinfektionsmedel.

9 Använd informationsmaterial på olika språk För att patienter, närstående och besökare från olika länder och med olika språk ska förstå vikten av förebyggande smittspridning måste informationsmaterial kunna läsas på olika språk.

Förändringsidéer • Inventera vilka språk ert informationsmaterial ska översättas till.

• Översätt ert informationsmaterial på förekommande språk, t ex minoritetsspråken.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

15

PERITONEALDIALYS, NJURMEDICIN/SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET

Nu behöver ingen ofrivilligt sluta med påsdialys Stiliga specialsydda skärp i vit eller svart spets för damerna, mer neutrala för herrarna. De är till för att hålla katetern på plats. Patienterna vid peritonealdialysen är förtjusta och bältet minskar risken för ryck och påfrestningar.

Katetern hålls också undan från de bakterierika ljumskarna. Se där ett ytterst konkret exempel på förändring i den ständiga kampen mot vårdrelaterade infektioner.

Anita Andersson är sjuksköterska på den öppna peritonealdialysmottagningen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Hon utgör ena tredjedelen av VRISS-teamet. De två andra är överläkare Susanne Ljungman och sjuksköterskan Tarja Enojärvi.

På deras arbetsplats behandlas omkring 55 patienter med påsdialys. Genom en i buken inopererad kateter tömmer patienten ut använd dialysvätska och fyller på ny. Det vanligaste är att detta sker 4 gånger per dag. Det är viktigt med god hygien i samband med påsbyte, annars är det risk för att bakterier kommer in i buken, vilket kan ge bukhinneinflammation. En annan risk är att infektion kan uppkomma i huden vid själva kateteringången.

– Vi hade länge bekymrat oss för infektionerna, och det faktum att en del patienter var tvungna att sluta med påsdialys på grund av det, säger Anita Andersson.

Att gå med i VRISS kändes därför bra och att sätta upp målen var inga problem: Minska tidiga och sena infektioner, minska förekomsten av bukhinneinflammationer.

– Det viktigaste målet som är att minska bukhinneinflammationer och kateterinfektioner till hälften har vi ännu inte lyckats med. Ett annat mål är att ingen patient ofrivilligt ska behöva sluta med påsdialys på grund av infektion. Sedan vi införde de nya rutinerna har vi lyckats uppnå det målet, säger Susanne Ljungman. Det känns mycket tillfredsställande.

När patienterna ska börja sin påsdialys får de undervisning om goda hygienrutiner och får träning i hur man använder handsprit. _____________________________________________________________________________________________________ 16

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Fakta om peritonealteamet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Syfte: Att förebygga vårdrelaterade infektioner som behandlas med peritonealdialys (påsdialys).

Mål: Minska de tidiga operationsrelaterade kateterinfektionerna.

Minska de sena kateterinfektionerna samt bukhinneinflammationerna.

Förändringar som testats: Nytt postoperativt operationsförband: Sårdyna med hydrokolloida fibrer (Aquacel) placeras direkt på utgångshålet samt fixering med smal tejp omedelbart efter utgångshålet. Därefter täcks området inklusive resten av katetern med transparent sårfilm. Detta förband byts efter 7 dagar, om det inte blöder igenom.

Bättre upphängning av katetern på buken Nya rutiner för katetervård: Många patienter har haft påsdialysbehandling under lång tid.

Kunskap och beteenden kan glömmas eller förändras. En checklista med punkter som behövde tas upp har utarbetats. Repetition med patienterna minst varje halvår vad gäller teoretiska och praktiska hygienrutiner har införts. Fördjupade samtal med riskpatienter ska göras.

Aktiviteter: Patienter tillfrågas aktivt om behov av hjälp vid preoperativ dusch Krokar för läkarrockar har satts upp på insidan av dörren i alla patientrum på vårdavdelningen PM för kirurger om hur inoperation av påsdialyskateter bör göras har utarbetats av kirurgen i förbättringsteamet.

Teammedlemmar: Susanne Ljungman, överläkare, Anita Andersson, sjuksköterska, Tarja Enojärvi, sjuksköterska

Men det räcker inte. Patienterna glömmer bort hur man ska göra. Därför anordnades en temakväll i slutet av 2004. Alla patienter kallades, ungefär hälften kom. På temakvällen gick man på nytt igenom hygienrutinerna och pratade om varför det är så viktigt. Många patienter visste inte riktigt hur man skulle göra. De var också osäkra på hur man gör om man råkar smutsa _____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

17

De kvinnliga patienterna blev förtjusta i det nya skärpet som håller katetern på plats. Männen har ett neutralt band. ned katetern och vad man ska ta sig till vid misstänkt bukhinneinflammation. För att alla patienter ska få del av detta, ska nu sjuksköterskan gå igenom rutinerna vid den sexmånaderskontroll som varje patient kallas till.

Projektets arbetsmetod är ju att jobba med små förändringar som man, beroende på resultat, antingen fortsätter med eller överger.

– En modell fick vi skippa direkt, berättar Anita Andersson. Det var ett nytt operationsförband. Vi ville ha ett som skulle kunna sitta kvar i 7 dagar efter operation så att kateterutgången inte skulle behöva röras.

Anita Andersson, sjuksköterska

Susanne Ljungman, överläkare

_____________________________________________________________________________________________________ 18

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Tidig infektion i kateterutgången 50%

Mål <10% Rullande 3-månadersvärden

Start VRISS i slutet av september 2004

40% 30% 20% 10% 1

0%

04 04 004 004 004 004 004 004 004 004 005 005 005 005 20 il 20 2 l2 j 2 ni 2 uli 2 sti 2 er 2 er 2 er 2 er 2 ari 2 ari 2 s r r ars apri b j b b ma ju b u u u ap ma m o r m g n m m t ja au te ok nove dece feb sep

Notering 1: Tidpunkt för införande av nytt förband efter operation Tidiga infektioner i kateterutgången har upphört. Vi har inte haft någon infektion under projektets sista 5 månader. Det nya förbandet efter operationen är trolig förklaring till minskning av infektionerna

Men det nya fungerade inte alls, 2 av 3 patienter drabbades av infektioner. Det var bara att överge, återgå till det gamla och fundera över ytterligare någon ny metod. Så småningom hittade de rätt, och med det nu införda förbandet drabbades ingen patient under testperioden.

Anita Andersson tycker att projektet har fått stor förståelse, vikten av att minska infektionerna har långsamt sipprat in bland grupper som annars varit svåra att få att följa basala hygienrutiner. Med andra ord läkarna.

Men ibland har det varit tjafsigt tycker hon: – Det känns som en återvändsgränd när man inte kommit längre än till att diskutera läkarrockarna.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

19

GERIATRISKA KLINIKEN, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET

Färre urinkatetrar och kortare tid minskade urinvägsinfektionerna – Just det här projektet har varit så konkret, och verkligen gett något till patienten, säger Athina Kandanolekis, undersköterska på Geriatrik Sahlgrenska.

Målet var att minska förekomsten av urinvägsinfektion relaterad till kateterbehandling till hälften och det lyckades.

Geriatrik Sahlgrenska omfattar åtta slutenvårdsavdelningar, geografiskt fördelade på två olika sjukhus samt öppenvårdsverksamhet. VRISS-teamet består, förutom av Athina Kandanolekis, av sjuksköterskan Eva Berglund och specialistläkaren Simina Gherman. Till vardags jobbar Eva Berglund på Högsbo sjukhus, de två andra återfinns på varsin avdelning på Sahlgrenska.

Tre är precis lagom många, då är det lätt att samordna kalendrar för möten och annat. Det gick snabbt för gruppen att finna former för samarbetet, ett givande och ett tagande som ledde framåt.

Att försöka minska urinvägsinfektionerna kändes både angeläget och ganska givet när det stod klart att geriatriska kliniken skulle medverka i VRISS. Urinvägsinfektion är den vanligaste vårdrelaterade infektionen i svensk sjukvård. Patienter som drabbas kan behöva längre vårdtid, ibland flera dygn. För gamla och multipelsjuka geriatriska patienter kan det medföra förtidig död.

Urinvägsinfektion kräver antibiotikabehandling som i sin tur kan medföra biverkningar som illamående, diarré och intorkning.

Urinkateter är den dominerande enskilda orsaken till urinvägsinfektion.

I maj 2004 gjordes en punktprevalensstudie som visade att förekomsten av urinkateter låg mellan 14 och 50 procent på Geriatriska kliniken Sahlgrenska.

Ingen patient ska ha kateter i onödan. På vårdavdelningen satte man till exempel tidigare rutinmässigt kateter på ortopedpatienter som skulle opereras.

Nu görs det av operationspersonalen i direkt anslutning till operationen – Den förändringen gick lätt att genomföra, säger Simina Gherman.

_____________________________________________________________________________________________________ 20

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Fakta om geriatrikteamet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Syfte: Att minska patienternas lidande och öka patientsäkerheten genom att minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner i samband med kateterbehandling

Mål: Minska förekomsten av urinvägsinfektion relaterat till kateterbehandling med 50 procent under projektperioden.

Förändringar som testats: Kateterbehandling (KAD) är en läkarordination och varje kateterbehandlad patient får en vårdplan. Där ska indikation samt utsättningsdatum framgå.

Inga katetrar sätts preoperativt på vårdavdelningen. Postoperativt dras katetern den första dagen.

Infört slutet urinuppsamlingssystem.

Aktivt arbetat för att förbättra följsamheten av basala hygienrutiner hos alla yrkeskategorier.

Teammedlemmar: Simina Gherman, specialistläkare, K Eva Berglund, sjuksköterska, Athina Kandanolekis, undersköterska

Det är lättare att se om patienten kissat om det finns kateter, och kanske var det en orsak till att förekomsten var relativt stor. Har patienterna svårt att tömma urinblåsan, väljer man nu oftare urintappning än att lägga in en kvarvarande kateter.

Naturligtvis går det inte alltid att undvika, en del patienter behöver kateter.

Men man har bytt till ett slutet urinuppsamlingssystem, som minskar risken för urinvägsinfektion.

Inget system i världen fungerar dock, om inte de basala hygienrutinerna följs. Alltså, inga ringar, inga klockor, kortärmat, sprita händerna både före och efter patientkontakt. Och plastförkläde vid risk för spill.

– Detta kan inte nog poängteras, säger Eva Berglund.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

21

Teamet på Sahlgrenskas geriatriska klinik: Simina Gherman, Athina Kandanolekis och Eva Berglund Förändringarna testades på teammedlemmarnas tre avdelningar, och nu är arbetet igång med att införa de nya rutinerna på hela kliniken.

En viktig förutsättning för att projektet lyckats är att stödet ifrån ledningen varit stark.

– Vi har haft mandat att genomföra förändringar, och det har inte varit några problem, säger Simina Gherman.

Mera problematiskt har det varit med VRISS-projektets dokumentation, som det har varit svårt att hinna med.

Nu återstår att fortsätta hålla nivån på resultatet och se till att alla avdelningar är med på tåget. På denna stora klinik finns flera grupper som jobbar med kvalitetsförbättring inom olika områden. Representanter för samtliga nio avdelningar finns med. En sådan grupp bevakar alla slags problem med de nedre urinvägarna. Gruppen har varit ett bra forum för att sprida kunskapen, informera och införa förändringarna på alla avdelningar.

_____________________________________________________________________________________________________ 22

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Andel patienter med urinvägsinfektion vid kateterbehandling

Mål <30% avd 116, 602 och 38

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

g

04 20 i t us

au

ok

tob

04 20 r e

vem no

b

04 20 r e

ce de

mb

04 20 r e

u jan

05 20 i r a

05 20 i r a

ru

feb

m

05 20 s r a

05 20 l i pr

a

Diagrammet visar en snabb minskning av andelen urinvägsinfektioner relaterade till kateterbehandling i början av projekttiden. Då startades åtgärderna med framförallt förkortade behandlingstider med kateter och slutet urinuppsamlingssystem. Resultaten går upp och ner beroende på att patienter kommer från andra avdelningar som inte infört dessa åtgärder. Tidvis kommer också svårt sjuka patienter som lättare drabbas av urinvägsinfektion.

– Lärandeseminarierna har verkligen varit en sporre, likaså att träffa de andra teamen. Vi fick massor av inspiration, säger Eva Berglund.

Att komma hem till vardagen och inse att alla andra på avdelningen av naturliga skäl inte var lika inspirerande är också en kunskap. Det gick inte lika fort som hon ville att få fullt genomslag. Men nu är alla på gång.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

23

ORTOPEDKLINIKEN VÄSTERVIKS SJUKHUS

”Kan vi förebygga en enda djup infektion så är kostnaden för projektet intjänad” På ortopedkliniken i Västervik finns plats för 23 patienter. Det finns bara två duschrum, och det största är högst sex kvadratmeter stort. Ändå har man ändrat duschrutinen från en enkeldusch till tre dubbelduschar (den första i hemmet) inför höft- och knäplastik.

Vårdavdelningen ligger högst upp med en strålande utsikt över Gamlebyviken och Skeppsbro�ärden.

I någon liten mån uppväger det kanske de i övrigt relativt trånga lokalerna. Att kunna ge patienterna enkelrum före operation för att undvika spridning av bakterier mellan patienter är en ambition.

Men med bara två enkelrum som andra kategorier av patienter, oftast svårt sjuka, också behöver är det svårt att få till det.

Precis som på flera andra ortopedkliniker har personalen i Teamet från Västervik: Mona Lönn, Västervik haft en känsla av att Susanne Olsson, Örjan Öst, Anette infektionerna ökat. När inbjudan Karlsson och Inga Hegestig. till VRISS dök upp, blev det ett bra tillfälle att undersöka hur det var och vad som gick att göra för att undvika infektioner.

Det var Örjan Öst, överläkare, tillsammans med sjuksköterskan Inga Hegestig och undersköterskan Anette Karlsson som till en början utgjorde teamet.

– Men ganska snart insåg vi vikten av att även ha med oss personal från operation, berättar Inga Hegestig.

_____________________________________________________________________________________________________ 24

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Fakta om ortopedteamet i Västervik Syfte: Minska förekomsten av djupa protesinfektioner och ytliga sårinfektioner samt urinvägsinfektioner efter primär knä- och höftledsoperation.

Mål: Minska frekvensen av djupa protesinfektioner efter primär höft- och knäplastikoperation till mindre än 0,5 procent.

Minska frekvensen av ytliga sårinfektioner efter primär höft- och knäplastikoperation till mindre än 5 procent.

Minska frekvensen av vårdrelaterade urinvägsinfektioner efter primär höft- och knäplastikoperation till mindre än 5 procent.

Förändringar som testats: Ökat antal duschar före operation, från en till tre Dörrutiner på operationsavdelningen. De två ortopedoperationssalarna har varsitt förberedelserum. Temperaturen har varit hög och dörrarna har därför stått öppna. Nu har temperaturen sänkts och därmed kan dörrarna hållas stängda.

Nya tryckförebyggande dynor av geldynetyp istället för fiberpäls. Desinfektion av geldynan går lätt.

Försök med enkelrum preoperativt för att minska smittspridning. ”20-sekundersregeln” vid operation. Innebär att alla står still i 20 sekunder före operationsstart.

Bättre svarsfrekvens i komplikationsregistret. Patienter som inte svarat rings upp efter 6 veckor.

Tätare operationsklädsel. Ny typ av rock har i storts sett eliminerat risken för att de sterila handskarna glider ned och skapar en ickesteril zon runt handleden. De täta operationsmössor som ska användas har inte alltid använts. Därför har övriga mössor sorterats bort.

Tätare byte av läkarrockar Ökad tillgänglighet på handdesinfektionsmedel genom att varje säng försetts med en behållare. Skriftliga instruktioner och allmän personalinformation.

Teammedlemmar: Örjan Öst, överläkare, Inga Hegestig, sjuksköterska, Anette Karlsson, undersköterska, Mona Lönn,operationssjuksköterska, Susanne Olsson, undersköterska _____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

25

Det var ett smart drag. Alla i teamet vittnar om hur mycket lättare det är att genomföra förändringar när alla berörda är med från början.

– Det har varit härligt att alla har varit så entusiastiska, säger Anette Karlsson. Och alla har blivit mycket mera medvetna om hur viktigt det är att förebygga infektioner.

Samtidigt kan hon inte låta bli att förundras över hur mycket man måste påminna och hur lätt det är att glömma.

– En dag var det en läkare som sa att det skulle vara en bra idé att ha handsprithållare vid patienternas sängar. Då hade de suttit uppe sedan oktober!

Svårigheterna har varit mera av praktisk karaktär. Det tog månader innan den beställda håravkortningsapparaten kom. Och när den väl gjorde det så fanns det ingen elsladd med…

Urinvägsinfektioner. Andelen postoperativa urinvägsinfektioner hos patienter opererade med primär höft- eller knäledsplastik.

35%

Mål: Minska andelen med <5% UVI UVI helår

1

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 4 4 4 4 5 4 4 4 5 5 4 4 4 4 4 00 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2 l i i i i i i r j r i r i s r s l r r r t r r n r a e e r e e a a s u a a a p j u a b j b m u u u u a ob m m gu mb jan febr jan febr au eptem okt ove ecem n d s

Notering. 1. Endast tre patienter opererade

_____________________________________________________________________________________________________ 26

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

En förutsättning för att kunna mäta förbättring är att komplikations- och infektionsregistreringen är tillförlitlig.

– Tidigare var det nog så att man matade in en massa uppgifter som man egentligen aldrig mer bekymrade sig om, säger Örjan Öst.

Nu rapporteras månadsvis djupa protesinfektioner, ytliga sårinfektioner och urinvägsinfektioner.

– Det blir roligare att registrera när vi ser nyttan med det, säger Inga Hegestig.

När patienterna skrivs ut får de med sig en blankett som ska skickas in efter 6 veckor. Tidigare var det si och så med svarsfrekvensen, men nu ringer personalen upp om blanketten inte inkommer.

– Det är inget stort jobb, det rör sig om få samtal i månaden, säger Anette Karlsson.

Numera har man en svarsfrekvens på närmare 100 procent.

”

Roligare att registrera när man ser nyttan

Förebygga djupa infektioner är värt mycket

”

– En djup infektion är en katastrof, säger Örjan Öst. Kan vi förebygga en enda så är kostnaden för hela VRISS-projektet intjänad.

Han tycker att projekttiden har varit för kort. Djupa infektioner är sällsynta och därför krävs en längre uppföljningstid för att kunna mäta effekterna av de förändringar som gjorts. En förutsättning för att kunna följa resultaten är en tillförlitlig komplikationsregistrering, och det har man nu.

– Vi kommer att fortsätta arbetet, och gruppen kommer att träffas regelbundet i fortsättningen också, säger Örjan Öst.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

27

FRAMGÅNGSRECEPT À LA KARLSTAD

Jobba nära, ha goda förebilder och ge snabb återkoppling Patienter har varit en tämligen passiv grupp, men det kommer att bli andra bud. Redan idag får Sven-Erik Lundin, överläkare Smittskydd/Hygien i Värmland, samtal från patienter som undrar hur det står till med bakteriefloran på sjukhusen. Törs man operera sig där?

Javisst gör man det. Centralsjukhuset i Karlstad protessektion ligger ganska bra till om man ser till antalet djupa infektioner efter knä- och höftledsplastik.

– Men jag hade en känsla av att infektionerna var för många och kanske ökade, säger Christer Lundgren, överläkare LänsverksamheAnna-Carin Edström, vårdten ortopedi. utvecklare När inbjudan att vara med i ett Genombrottsprojekt var det Anna-Carin Edström som nappade. Då hade hon just börjat en tjänst som verksamhetsutvecklare, men har tidigare jobbat som operationssjuksköterska på Centralsjukhuset.

– Det är en styrka att jag kan strukturerna, särskilt i kontakten med läkargruppen, säger hon. Det finns ömsesidig respekt och förtroende, och det har varit en viktig framgångsfaktor.

Det var Anna-Carin Edström som övertalade Christer Lundgren att vara med. Han tjänstgjorde tidigare i Karlskoga och är en nykomling i Karlstad med sina två år.

Sven-Erik Lundin, överläkare

Christer Lundgren, överläkare

_____________________________________________________________________________________________________ 28

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Fakta om ortopediteamet i Karlstad Syfte: Att patienter som vårdas på ortopedkliniken i Karlstad ska utsättas för så liten risk som möjligt att drabbas av infektion relaterat till ingreppet vid planerad primär höftprotesoperation.

Mål: Att minska ingreppsrelaterade infektioner med >50 procent för de 320 nästkommande primärt höftprotesopererade patienter fr.o.m oktober 2004 i Karlstad.

Förändringar som genomförts: Handhygien läkare: Översyn av placeringen av mössor, skor och handsprit på operationsavdelning, vilket medförde omedelbar flytt av mössor och handsprit. Ytterligare översyn behövs, liksom fortlöpande uppföljning av följsamhet.

Snabb identifiering och rapportering av protesinfektioner: Nya rutiner vid misstänkt infektion: Patienten slussas direkt till läkare i protessektionen. Fungerar bra, genomfört Riskanalys av djupa infektioner för återkoppling till verksamheten: Smittskyddsläkare har utfört riskanalys på alla djupa infektioner, sammanställningen redovisad för läkargruppen för analys. Fungerar bra, följs upp med PM och implementering, Optimera lufttakens effektivitet – 20-sekundersregeln: Före operationsstart står all personal stilla i 20 sekunder. Då hinner merparten av de luftburna partiklar som kan bära bakterier transporteras bort, Mätningar visar signifikanta skillnader. Fungerar utmärkt med god följsamhet. Har även spritt sig som praxis utanför länet.

Smittförebyggande vårdmiljö: Protessektion med 12 platser invigd i april 2004. All vårdpersonal byter rock och utför handdesinfektion före inträde. Dagliga byten av patient- och sängkläder de två första dygnen efter operation. Patienterna uppmanas använda handsprit samt vara delaktiga i att kontrollera att personalen gör detsamma. Restriktioner i antalet besök samt särskilda städrutiner.

Resultat registreras fortlöpande i komplikationsregistret samt utvärderingsenkät till personal och patienter.

Förbandsrutiner: Om byte av förband sker inom två dygn efter operation ska det ske med sterilrutin.

Teammedlemmar: Anna- Carin Edström, verksamhetsutvecklare, Christer Lundgren, överläkare, Sven-Erik Lundin, överläkare _____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

29

– Jag såg kanske med fräscha ögon att det fanns saker som borde förändras.

Och med projektet kom en bra möjlighet att kolla om min känsla var riktig.

Den tredje deltagaren i projektet är överläkaren i Smittskydd/Hygien SvenErik Lundin.

– Det var ju ett gyllene tillfälle när folk från verksamheten själva ville göra någonting, säger han.

De började med en historisk analys: Hur såg det ut för 320 patienter som opererats närmast före projektstarten? Tio av dem hade djupa infektioner, vilket är lika med 3,2 procent. Målet blev att minska den siffran till minst hälften.

Gruppen gjorde också en analys av patientens väg genom vårdkedjan, från remisstillfället hos distriktsläkaren till suturtagning efter operation hos distriktssköterskan. Detta ledde till att man kunde hitta ett antal kritiska punkter, som operationsmiljö och hygienrutiner (se faktaruta).

Sven-Erik Lundin poängterar att det gäller att ha ett brett angreppssätt: – Vi kommer aldrig att kunna bevisa att det var den eller den åtgärden som gjorde att infektionerna minskade.

Viktigt är också att jobba nära, se till att förebilderna är goda och att återkoppling sker snabbt och personligt.

Men vad gör en AT-läkare när överläkaren, utan att sprita händerna eller ta på skyddsrock, ber att de två ska undersöka patienten tillsammans?

”

Alla fokuserar bättre och får en bra känsla för patienten

”

_____________________________________________________________________________________________________ 30

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

”Om jag skulle sprita händerna och ta på skyddsrock skulle det kännas som om jag provocerade överläkaren”, är en kommentar som Sven-Erik Lundin fått höra mer än en gång.

En form av återkoppling är ”haveriutredningar”. Varje operatör ska göra en sådan när det gått snett. Sven-Erik Lundin har tagit fram en mall som ska användas, och utredningen tar ungefär en halvtimme. Därefter föredras den i läkargruppen.

En åtgärd som väckt viss uppmärksamhet är den så kallade 20-sekundersregeln. Innan operationen börjar står alla stilla i 20 sekunder. Då hinner luftburna hudflagor med vidhängande bakterier transporteras bort.

– Nu gör vi alltid så, vi har inte ens behövt fatta ett beslut, säger Christer Lundgren.

Det är operatören som säger till när stunden av stillhet är inne.

– Jag passar på tillfället att berätta att här ligger Sven Svensson och han är si och så gammal, och ingreppet ska ske på följande sätt. Det har fört med sig att alla fokuserar bättre, och får en bra känsla för patienten och uppgiften. En stunds meditation och samling, berättar Christer Lundgren.

Om målet nås är ännu för tidigt att säga, eftersom man först måste ha ett tillräckligt antal opererade patienter.

VRISS-projektet ser alla tre som en som en början till en process som kommer att fortsätta.

– Det är en start, för vi är ju inte framme än. Vi har massor av idéer, säger Anna-Carin Edström.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

31

NEUROKIRURGISKA KLINIKEN, LINKÖPING

Ombyggda bokbord blev patientnära kit Det första som möter en är en handspritbehållare och en prydlig skylt: Handsprit för besökare.

– Den tar alltid slut först, berättar Karin Strand, sjuksköterska på neurokirurgiska klinikens intensivvårdavdelning.

På insidan av dörren sitter en likadan behållare. Den används lika flitigt, både av besökare och personal.

Målet för VRISS-teamet i Linköping var att minska antalet ventilator associerade pneumonier (VAP) med 50 procent samt att minska antalet externa ventrikeldränagerelaterade meningiter till 0 procent under testperioden.

Medlemmarna i teamet är fyra till antalet: Karin Strand, sjuksköterska, Sören Svensson och Anna Eklöw som båda är undersköterskor samt Per Karlsson, läkare.

Neurokirurgiska kliniken har två avdelningar, en intensivvårdsavdelning och en postoperativ avdelning. Teamets medlemmar återfinns på båda avdelningarna.

De har testat en stor mängd förändringar.

Teamet från Linköping: Karin Strand, Anna Eklöw, Sören Svensson och Per M Karlsson _____________________________________________________________________________________________________ 32

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Fakta om neurokirurgiska teamet i Linköping Syfte: Förebygga förekomsten av vårrelaterade infektioner I syfte att minska patienters lidande och reducera antalet vårddygn och kostnader för verksamheten.

Mål: Minska andelen ventilatorassocierade pneumonier (VAP) med 50 procent under projekttiden.

Minska antalet meningiter associerade till externa ventrikeldränage (EVD) till 0 under projekttiden.

Förändringar som testats: Basala hygienrutiner Handskhållare. För att få bättre tillgänglighet av handskar har hållare placerats ut. Även hållare för ”slaskhandske” har införts.

Kroklister. Utanför enheten används rock i syfte att förhindra smittspridning. Rockarna har av olika skäl hamnat på skilda platser varför det har varit svårt att urskilja vilken rock som tillhör vem. Varje anställd har erbjudits en ”egen” namngiven krok för rockavhängning.

Skyltar. Inplastade skyltar som uppmanar oss att följa basala hygienrutiner samt desinfektion av händer och underarmar efter patientkontakt finns utplacerade där handsprit finns.

Handsprit med skyltar för besökande är uppsatta vid ingångarna. De används flitigt.

Patientnära ”kit”. För att öka tillgängligheten för handdesinfektion och klorhexidinsprit samt tork, proppar och sprutor har vi utformat patientnära ”kit”. Det testades, omarbetades och utökades till varje sängplats på NIVA/postop. Mer sprit används och då proppar, sprutor m.m finns lätt tillgängligt blir det färre smutsiga händer/handskar i skåp. De basala hygienrutinerna förbättrades och förändringen ledde till mer idéer för att förbättra hygienen.

Tvättsäckshållare. De gamla tvättsäckarna ramlade ofta av ställningen vilket gjorde att smutsig tvätt hamnade på golvet. De nya ställningarna har bättre funktion vilket leder till bättre möjlighet att hålla rent och förhindra smittspridning.

Förvaring av textilier (kuddar, filtar m.m.). Ombyggnad av sängbord och väggfasta hyllor på salarna gjorde att det blev bättre förvaring och bättre renlighet.

Fler soptunnor. Genom att placera en soptunna på varje sida om sängen slipper man springa med smutsigt material på salen.

Plastförkläde. En ökning av användandet av engångsförkläde i patientnära vårdarbete.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

33

Forst. Fakta om neurokirurgiska teamet i Linköping Frysvästar/dok. Frysjackor med lång ärm finns sedan tidigare, som framför allt används nattetid. Västar och dok har inköpts. Ej utarbetat rutin eller utvärderat detta ännu då de precis har anlänt.

Nya klädselregler. All personal med patientkontakt skall bära kortärmade arbetskläder, ej privata. Långärmad läkarrock skall alltså ej användas vid patientkontakt. Krokar för rockar finns nu både på avd 71 och neurointensiven.

Förändringar med målet att minska ventilatorassocierade pneumonier Höjd huvudända 300 på intuberade patienter.

För att förhindra aspiration förbi kuffen ner i lungorna och i förlängningen VAP höjs patienten 30 grader om inget annat ordineras.

Munvårdsschema med klorhexidinsköljning Nya trachar-suctionaid -subglottissugning. Ger möjlighet att suga bort det slem som samlas över kuffen och då minska aspirationen ner i luftvägarna och i förlängningen förhindra VAP. Befuktare till intuberade patienter. Genom att aktivt befukta lungorna på intuberade patienter minska de nosokomiala infektionerna (VAP).

Protokoll och skriftlig ordination angående lungrekrytering Tidig tracheostomi. Ökad uppmärksamhet på att planera byte från oral intubation till tracheostomi i tidigt skede.

Förändringar med målet att minska ventrikeldränrelaterade meningiter Nya antibiotikapreparerade ventrikeldränage (Bactiseal katetrar).

Injektionsventiler. I samband med insättandet av EVD kopplas injektionsventiler (Pusi flow).

Detta för att undvika öppnande av det slutna sugsytemet vid bl.a. spolning av dränaget.

Längre tunnelering av ventrikeldränage. Genom att tunnelera ventrikeldränet längre (5–7cm, tidigare cirka 2cm) försvåras bakteriernas vandring längs med dränaget.

Nya omläggningsrutiner för ventrikeldränage. Vi lägger om var tredje dag + vid behov och tvättar med klorhexidinsprit. Vi har också planer på att utveckla omläggningen ytterligare.

Tidigt lumbaldränage. Ökad uppmärksamhet på att planera byte från ventrikeldränage till lumbaldränage så fort det anses möjligt.

Sträng ventrikeldränage indikation.

Teammedlemmar: Karin Strand, sjuksköterska, Sören Svensson, undersköterska, Anna Eklöw, undersköterska, Per Karlsson, läkare _____________________________________________________________________________________________________ 34

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

– Det har fungerat väldigt bra, och det är skönt att metoden innebär att man kan testa och sedan antingen förkasta eller behålla, säger Karin Strand.

Ett visst motstånd mot förändringar finns alltid, men det är lättare när man vet att det bara är på prov.

Teamet bjöd in alla på kliniken att komma med förslag till förändringar.

– Det bara strömmade in idéer, berättar Karin Strand. En hel del var sådant man länge tänkt på, men inte riktigt fått gehör för, som nya hållare till tvättsäckar till exempel.

Annat är innovationer, som till exempel det patientnära ”kitet”. Intill varje patient finns lätt tillgängligt suddar, klorhexidin, tork, sprutor med mera. ”Kitet” är ett bord som Karin Strand har utvecklat tillsammans med en medicintekniker.

– Jag vet inte hur många timmar jag suttit hemma och funderat, ritat, tänkt och suddat. Men sånt tycker jag är kul, säger Karin Strand.

Hon utgick från ett bokbord som fanns på avdelningen.

– Sedan gick vi gick ner och rotade i sjukhusets lager för att hitta fler bord.

Det fanns en del gamla bokbord, som tidigare användes av bibliotekarierna.

Nu är de modifierade flera gånger för att bli så bra som möjligt.

Tack vare ”kitet” finns allt lätt tillgängligt och personalen slipper rota i skåp och lådor med eventuellt smutsiga händer.

Karin Strand har också konstruerat ett vinkeljärn som höjer patientsängarnas huvudända med 30 grader. Där har det inte varit lika lätt med förändringen. Det finns flera problem, bland annat glider patienterna ned och det kan vara svårt att ha överblick, för patienterna ligger med huvudet utåt. Men förändringen ska genomföras, nu gäller det att lösa de problem som finns.

Ett sätt att minska ventrikeldränagerelaterade meningiter är att ha en längre tunnelering av dränaget, för att försvåra bakteriernas vandring längs med dränet. Tidigare var det 2 centimeter, idag är det 5–7 centimeter.

Man har också tagit ram nya riktlinjer för både VAP och bakteriell meningit. Det gör det möjligt att kunna mäta, registrera och diagnostisera bättre.

Detta med riktlinjer blev för Karin Strand en oväntad svårighet.

– Det tog lång tid att komma fram till ett beslut, och det medförde en massa dubbelarbete för mig och de andra i teamet, ja, för alla som skulle jobba med registrering.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

35

Ett bokbord har förvandlats till ett patientnära ”kit”. Ett sådant finns nu vid varje sängplats.

Men på det hela taget är hon nöjd med jobbet: – Det bästa har varit att få vara med att förverkliga egna och andras bra idéer.

För henne fortsätter också arbetet med att få ned de vårdrelaterade infektionerna. Under hösten har hon och undersköterskan Anna Eklöw, som också ingått i teamet, bestämt sig för att schemalägga sina möten. Varannan vecka _____________________________________________________________________________________________________ 36

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Andel patienter med ventilator associerad pneumoni

Målvärde <20% Andelen patienter med VAP

50% 40% 30% 20% 10% 0%

r be

vem no

04 20

b

cem

de

04 20 r e

u jan

05 20 i r a

05 20 i r a

ru

feb

05 20 s r a

m

a

l pri

05 20

Patienter i respirator >48 timmar som utvecklar ventilator associerad pneumoni

ska de ägna en stund åt att jobba tillsammans. I mån av tid kommer även Per Karlsson och Sören Svensson att fortsätta. För det finns många fler idéer att testa. Även om projektet tagit tid och ibland varit motigt, skulle Karin Strand inte tveka att vara med i något liknande.

–Men nu vet jag bättre vad som krävs, och att det är viktigt att få ordentligt med schemalagd tid avsatt. _____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

37

SÖDERSJUKHUSETS INTENSIVVÅRDSAVDELNING

Färre drabbas av lunginflammation trots lång tid i respirator – Om man bara kunde bestämma sig för EN definition! Katarina Meijers, intensivvårdssjuksköterska på Södersjukhuset i Stockholm, suckar. Hon talar om VAP, ventilator associerad pneumoni.

Tillsammans med vårdutvecklare Eva Joelsson-Alm och överläkare Jan Häggkvist har hon jobbat för att minska förekomsten av VAP bland patienterna.

När en patient intuberas bryts den naturliga skyddsbarriären till luftvägarna. Risken för lunginflammation ökar, och ju längre tid i ventilator, desto större blir risken.

Och så var det det där med definitionen... Eftersom det finns många olika varianter kan man inte heller veta hur stor förekomsten är på svenska intensivvårdsavdelningar. VRISS-teamet beslöt sig för att använda den definition som Svenskt Intensivvårds Register (SIR) antagit.* Det visade sig då att av de patienter som fått ventilatorbehandling i två dygn eller mer, så drabbades drygt 39 procent av VAP. Målet blev att få ned siffran till 24 procent, vilket innebar en minskning med 40 procent.

De tre i teamet började med en litteraturgranskning. Tanken är ju att hitta och använda befintlig evidensbaserad kunskap. Efter en lång diskussion kom man fram till tre huvudområden för förebyggande åtgärder: 1. Minska risken för förorening och kolonisering av luftvägarna 2. Minska risken för regurgitation och aspiration av bakterier och maginnehåll 3. Förkorta ventilatortiden

_____________________________________________________________________________________________________ 38

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Patienter med ventilator associerad pneumoni

Mål: <24% Månadsvis 2004–2005 Totalt under år 2003

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4 3 5 5 5 04 04 05 00 00 00 00 00 20 20 20 i2 i2 r2 l2 r2 r r s i r r e e r r e e a a b b b u ru ap ma tob jan cem cem vem feb ok de de no

5 00 j2 a m

Andel patienter i riskgrupp som utvecklar ventilator associerad pneumoni (VAP).

Riskgrupp: patienter som ventilatorbehandlats i mer än 48 h.

* Diagnoskriterier: 1. Klinisk misstanke om pneumoni hos patient med invasiv ventilatorbehandling, uppkommen > 48h efter intubering.

2. Nytillkommet eller tilltagande infiltrat på lungröntgen.

3. Temp > 38,5° C eller <35,0° C. 4. LPK> 10 x 109/l eller <3 x 109/l 5. Purulent sekret från djupa luftvägar eller isolering av signifikant mängd patogena bakterier från luftvägssekret: > 1 000 000 cfu/ml trakealsekret eller 10 000cfu/ml BAL eller > 1 000 cfu/ml skyddad borste. _____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

39

Fakta från intensivvårdsteam, Södersjukhuset Syfte: Genom att förebygga ventilator associerad pneumoni (VAP) ska patientsäkerheten ökas.

Mål: Minska andelen patienter som drabbas av VAP med 40 procent.

Förändringar som testats: Minska risken för kontamination och kolonisering av luftvägarna: Byte till 72h slutna sugsystem, tidigare byttes det varje dygn Infört engångsslangar till ventilatorn. De kan sitta upp till en vecka innan de byts. De nya slangarna är dessutom längre och lättare, vilket innebär minskad risk för olyckor med frånkoppling då patienten mobiliseras eller vänds Minskat antal omotiverade inhalationer. Detta gavs tidigare till alla IVA-patienter. Efter diskussion togs en ny riktlinje fram. Inhalationerna minskade och blev mer individuellt anpassade.

Minskat användandet av BIRD-ventilator. Efter att sjukgymnasterna sett över användningen fann man att få patienter hade god effekt av denna teknik, som innebar frånkoppling av slangsystemet och patientens vanliga ventilator. Idag ges alla inhalationer till intuberade patienter via ventilatorn.

Infört tub/kanyl med subglottis aspirationskanal. Minskar sekretansamlingen.

Minska risken för regurgitation och aspiration av bakterier och maginnehåll: Höjd huvudända 30 grader på ventilatorpatienter. Reducerar risken för aspiration av maginnehållet och därmed risken att utveckla VAP. Munvård med klorhexidin. Minskar bakterierna i munhålan Förkorta ventilatortiden: Införa urträningsprotokoll. Förkortar processen till extubering/dekanylering vilket också ger kortare vårdtid. Ej utvärderat ännu

_____________________________________________________________________________________________________ 40

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Forts. Fakta från intensivvårdsteam, Södersjukhuset Aktiviteter: Kontroll av följsamhet till basala hygienrutiner.

Revidera rutin för sondmatning. Tunna matningssonder kan ge minskad risk för regurgitation.

Ej helt genomfört Rutin för att förebygga stressutlöst magsår. Arbete med att se över vilken typ av profylax som ger minst risk för VAP, ännu ej klart.

Kontrollera följsamhet till sederingsriktlinje. Öka kunskapen om non-invasiv respiratorbehandling. En utbildning om ventilatorbehandling med tättslutande mask har genomförts.

Förbättra registrering av vårdåtgärder och komplikationer

Teammedlemmar: Eva Joelsson-Alm, vårdutvecklare, Jan Häggkvist, överläkare, Katarina Meijers, intensivvårdssjuksköterska, Per Wallén, överläkare

Varje huvudområde försågs med ett antal åtgärder, totalt blev det 13 punkter (se faktaruta). För varje punkt utsågs ansvariga, individer eller arbetsgrupper.

På så sätt blev totalt 19 personer – sjuksköterskor, undersköterskor, läkare och sjukgymnaster - direkt ansvariga för någon del av projektet.

– Att så många har deltagit känns väldigt bra, säger Katarina Meijers. Projektet har angått och engagerat hela verksamheten.

Precis som så många andra team insåg de tidigt att registringen inte höll måttet. En av de första åtgärderna blev därför att öka följsamhet till registrering, både av komplikationer och vårdåtgärder. Säker statistik är ett måste.

13 punkter är ganska mycket, och hittills har man helt hunnit genomföra och mäta nio av dem. De övriga kommer att vara klara och utvärderade under hösten. _____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

41

Höjd huvudända minskar risken för lunginflammation. Projektet har engagerat hela verksamheten på Södersjukhusets intensivvårdsavdelning.

Katarina Meijers tycker inte att det varit några stora svårigheter att få gehör för nya arbetssätt och metoder. Utom möjligen på en punkt.

– Att ventilatorpatienter ska ligga med huvudändan höjd till 30 grader.

Många bland personalen tycker det är svårt att få patienten att ligga bekvämt på det sättet. De glider ned och måste dras upp i rätt läge, något som medfört ryggbesvär bland personalen.

VRISS-teamet använde då en studiedag för att undervisa om lyftteknik, och personalen fick också själva pröva hur det kändes att ligga med höjd huvudända. Det var inte så obekvämt som en del trodde.

_____________________________________________________________________________________________________ 42

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Höjd huvudända innebär att risken för att patienten aspirerar maginnehåll och därmed ökar risken för att drabbas av VAP, minskar. Det finns gott om evidens för det, och därför framhärdar teamet, trots visst motstånd.

– Ingen patient har i alla fall klagat, såvitt jag vet, säger Katarina Meijers.

Hon tycker det har varit ett kul och givande jobb med VRISS. – Det har varit spännande att räkna statistiken och att följa hur de olika grupperna jobbar. Jag tycker vi har lyckats på områden där vi tidigare försökt men misslyckats. Det har varit lättare än förut att ändra på inrotade mönster, säger Kerstin Meijers.

Men en stor frustration finns, och det gäller svårigheten att jämföra med andra intensivvårdsavdelningar. Den kommer att kvarstå, så länge sjukhusen definierar VAP på olika sätt.

”

Vi har lyckats på områden där vi tidigare försökt och misslyckats

”

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

43

Prövade förändringar för att minska vårdrelaterade infektioner En lösning som fungerar på ett ställe behöver inte göra det på ett annat. Därför är det viktigt att teamen prövar olika förändringar i liten skala för att lära sig vad som fungerar bäst just hos dem. Andras förbättringar kan ge idéer men de ska endast ses som exempel – det finns inga patentlösningar.

På sidorna 45–51 redovisas nio förändringskoncept och många förändringsidéer. En utveckling av dessa förändringskoncept har skett under projektets gång och därför redovisas här en sammanställning över alla de förändringar och mätningar som teamen har prövat och gjort.

Vissa koncept har visat sig leda till många förändringsidéer medan andra lett till färre eller inga pövade förändringar, som till exempel 6 Evidensbaserad antibiotikaanvändning. Det kan betyda att det redan finns etablerade lokala rutiner för antibiotikabehandling och alltså inte utgör något problem.

Det finns aldrig bara en lösning, och det är just vad denna sammanställning visar.

Handsprit nära patienten fungerar bra. _____________________________________________________________________________________________________ 44

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

1 Säkra hygienrutiner för all personal Handsprit på varje säng Användning av engångs plastförkläden vid patientnära arbete Nya klädregler som innebär kortärmade arbetskläder för all personal vid patientkontakt Tätare klädbyten Västar till frusen personal i stället för långärmad tröja

Ultraviolett lampa för kontroll av effektivitet av handdesinfektion på personal Uppföljning av personalens kännedom om basala hygienrutiner, klädregler, preoperativa dusch och skötsel av perifer venkateter och var information om detta kan hämtas Vid introduktion av nyanställda och studenter gås de basala hygienrutinerna igenom

Basala hygienrutiner följs upp årligen och revideras

2 Smittförebyggande förhållningssätt hos hela personalen Fortlöpande diaglog i hygienfrågor i hela organisationen

Information till vårdpersonal gällande rutiner för handhavande av postoperativt förband

Hygienombudsutbildning i ett helt landsting

Framtagande av riktlinjer angående inoperation av peritonealdialyskateter

Undervisning i basala hygienrutiner Alla AT-läkare får genomgång av operationssjuksköterska hur man arbetar på operationsavdelning Anordnande av hygiendag för all personal Riktlinjer för vengraftstagning utarbetade av thoraxkirurger. Information om riktlinjerna till övriga läkarkollegor

Nätverksträff med distriktssköterskor Omvårdnadsutbildning för att förankra nya rutiner Uppsättning av krokar för att hänga av sig långärmad rock före patientnära vårdarbete

Senior thoraxkirurg utbildar kollegor i sutureringsteknik och val av sutur

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

45

3 Skapa och upprätthålla smittfri vårdmiljö Ökad tillgång till handsprit genom fördubblat antal handsprithållare på operation och på varje säng på vårdavd För lättare tillgång av handskar har hållare utplacerats. Även hållare för ”slaskhandskar” har införts.

Inplastade påminnelseaffischer med uppmaning att följa basala hygienrutiner uppsatta där handsprit finns Patientnära ”kit” för att öka tillgång till handdesinfektion, klorhexidinsprit med tork, proppar, sprutor och därigenom minska ”förrådsbesöken” Material som hamnar på golv på operation skall ej användas vidare Patientbundna skyddsrockar och salsbundna tvättsäckar har införts Tvättsäckshållare har inskaffats för att säkra smutstvätthanteringen och hindra tvätt att hamna på golvet Sängbord har byggts om och vägghyllor har satts upp för att förhindra att textilier hamnar på golvet Spring med smutstvätt undviks genom placering av soptunna på varje sida om sängarna Sänkt temperatur i förberedelserum för att undvika ventilation med hjälp av öppna dörrar till operation

”Tjugosekundersregeln” Personalen står innan operationsstart stilla i 20 sekunder så att merparten av de luftburna partiklarna som kan bära bakteriekolonier hinner transporteras bort från operationsområdet Uppdukning i tomt patient- eller apparatrum inför inläggning av central venkateter/central dialyskateter i stället för i korridor där personal och anhöriga rör sig.

Användning av klisterdukar vid uppdukning för inläggning av central venkateter/central dialyskateter för att förebygga glidning och bibehålla sterilitet Efter uppdukning av instrument till ortopedisk implantatkirurgi täcks borden innan patient får komma in på sal För att minska antalet dörröppningar på operation monterades en ”skjutruta” i glaset på dörrarna till salarna All personal på protessektionen byter rock och utför handdesinfektion före inträde på avdelningen. Patient- och sängkläder byts dagligen de två första dagarna efter operation Restriktioner i antal besök Strängare städrutiner än på andra sektioner Utbyte på operation av fiberpäls mot geldynor som är lättare att desinficera Luftmätning på ortopedoperation för att kontrollera bakteriehalten

Enkelrum till plastikpatienter preoperativt

_____________________________________________________________________________________________________ 46

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

4 Förbättrade vårdrutiner för att förebygga infektioner och snabbt identifiera infekterade patienter

Alla patienter med ventrikeldränage handspritas minst 1g/arbetspass

Odling (MRSA) på utomlänspatienter som skrivs ut vid vårdtid >7 dagar

Tidigare tvätt runt ventrikeldränagets ingång/ hårtvätt dag 3 efter operation

Ultraljud görs i samband med abort för konstaterande att uterus är tömd

Regelbunden inspektion av huvudförband för tidig upptäckt av likvorläckage

Kaliumhydroxidtest görs för uteslutande av bakteriell vaginos

Omedelbar kontakt med läkare för åtgärd vid likvorläckage

Snabbare rutiner vid enteral nutrition för byte från grov till tunn matningssond

Inläggning/byte av ventrikeldränage sker på operationsbord i stället för i patientsäng

Skärpta duschrutiner inför planerad operation genom att patient genomgår 3 dubbelduschar

Ändrade omläggningsrutiner av ventrikeldränage innbärande omläggning var 3.e dag och v.b. samt tvätt med klorhexidinsprit

På operation läggs tjockare Aquacelförband

Mer omfattande rakning inför inläggning av ventrikeldränage Stor återhållsamhet med spolning av ventrikeldränage. Dokumentering i journal

Sårkontroll efter operation endast en gång under vårdtiden i normalfall Sterila omläggningsrutiner tillämpas om förbandsbyte måste göras inom 3 dagar postoperativt

Ventrikeldränage tunnuleras minst15 cm under huden

Minimera frekvensen av förbandsbyten efter operation. Byte endast vid tecken på sårinfektion, lossnat förband p g a läckage eller annan orsak

Restriktivare indikation för ventrikeldränage

Urinkatetersättning på läkarordination

Snabbare byte från ventrikeldränage till lumbaldränage

För att förkorta tid med urinkateter sätts den först på operation

Reviderade rutiner angående hårtvätt och skötsel av ventrikeldränage

Direkt fråga till patient om urinvägsbesvär vid inskrivning inför operation

Odling (MRSA) från svalg, yttre delen av näsan och ljumsken vid inläggning på avdelning

Tvättning med Descutansvamp före urinkateterisering

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

47

Kontroll med urinsticka görs före insättning av urinkateter Preoperativ urinvägskateter dras första postoperativa dygnet hos patienter med höftfraktur

Bättre upphängning och fixering av peritonealdialyskateter på buken genom specialsytt bälte, vilket minskar risk för ryck och påfrestningar vid katetermynningen

Planerad liggtid utgör underlag för beslut om urinkatetersättning

Ändrade rutiner för peritonealdialyskatetervård genom tvätt med Hibiscrubtvål och inspektion en gång/vecka

Urinprov tas i samband med inskrivningsbesök för eventuell preoperativ behandling

Omedelbar rapportering vid misstänkt infektion via rådgivningssjuksköterska till ansvarig läkare

Urinprov tas rutinmässigt i samband med insättning och borttagande av kateter

Fastställt rutiner för skötsel av tracheostoma och utbildning om olika tracheostomikanyler

Slutet urinuppsamlingssystem

Snabbare byte från oral intubation till tracheostomi

Huden desinficeras med Descutan och färgad klorhexidinsprit före inläggning av central venkateter/central dialyskateter

På alla intensivvårdspatienter med intravenösa infarter sätts injektionsventil

Muntlig och skriftlig information ges till alla patienter avseende preoperativ dusch av inskrivande sjuksköterska. Undersköterska ansvarar för att informationen upprepas vid ankomst till avdelning. Planscher finns uppsatta i varje duschrum med tydliga bilder på hur duschen ska utföras

Syfte och mål med alla ordinationer för dygnet gås igenom vid morgonrond Slutet sugsystem som byts var 3:e dygn i stället för 1 gång per dygn Individuell bedömning av inhalationsbehov i stället för samma rutin för alla patienter

Uppdaterade rutiner för håravkortning har delats ut till enheter som har patienter preoperativt

Nya riktlinjer för BIRD ventilatoranvändning

Artärtryckmätningsset med slutet blodprovstagningssystem infört

Munvård med klorhexidin 2 gånger per dag

Ändrade omläggningsrutiner vid peritonealdialyskateters utgångshål; fixering med smal tejp och sårdyna med hydrokollida fibrer. Området täcks inkl resten av katetern med transparent sårfilm. Över operationssnittet sätts sårförband med absorberande dyna. Förbandsbyte efter 7 dagar i normalfallet

Höjd huvudända 30 grader på ventilatorpatienter för att minska risk för aspiration

Ny urträningsrutin ur respirator Aktiv befuktning av lungorna på intuberade patienter Tåtrycksmätning före val av tagbenställe för att minska risken för infektioner i ”tagben” Säkerställa tillförlitlig temperaturmätning på alla respiratorbehandlade patienter

_____________________________________________________________________________________________________ 48

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

5 Registrera och övervaka infektionsläget Återbesök hos sjuksköterska efter legal abort för kontroll av CRP, temperatur och klinisk anamnes

Patienters sår följs upp i ASEPSIS protokoll på vårdavdelning och mottagning

Sjuksköterska telefonintervjuar patienter för att efterhöra tecken på infektion veckan efter legal abort

Patienter som skrivs ut följs upp genom att de får med sig formulär med uppmaning att ringa kontakperson vid eventuella problem med ”tagben”

Protokoll för förbättrad registrering av komplikationer Öka personalens teoretiska kunskapen om alternativet non-invasiv ventilation Protokoll upprättas för registrering av alla patienter som får central venkateter/central dialyskateter. Påminnelselapp om att ta blododling 5 dagar efter inläggning av central venkateter/ central dialyskateter

Kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner hos patienter med akut höftfraktur och/eller urinvägskateter införs Intensivvårdspatienter följs upp dagligen avseende tecken på infektion med hjälp av framtaget protokoll

6 Evidensbasera antibiotikaanvändning Antibiotikaprofylax ges till alla patienter som ska opereras

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

49

7 Anlita vårdhygienisk eller annan expertis Information av Vårdhygienisk Enhet till all personal om basala hygienrutiner och förebyggande av smittspridning

Definition av urinvägsinfektion och nya riktlinjer för kateterbehandling framtaget i samråd med urolog

Hygienrond med Vårdhygien

Analys av ASA-klass, operationstid, operatör, hudstatus, rökning, diabetes, val av antibiotikaprofylax och doseringstillfälle utförs av smittskyddsläkare på samtliga djupa protesinfektioner

Information av smittskyddsläkare till ortopedläkare

8 Engagera patienter och närstående Alla påsdialyspatienter kallas för repetition av teoretiska kunskaper och praktiska hygienrutiner en gång per halvår Patienter som inte klarar den preoperativa duschen erbjuds hjälp

Patienter uppmuntras att själva använda handsprit Patienter görs delaktiga i kontroll av personalens följsamhet till hygienrutiner

9 Använda informationsmaterial på olika språk Inga förändringar har testats under detta koncept

_____________________________________________________________________________________________________ 50

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

10 Säkerställa att infektionsförebyggande rutiner finns och följs Kontroll av följsamhet till hygienrutin genom mätning av handspritsförbrukning

Bättre kontroll av följsamhet till sederingsriktlinje

Uppföljning av läkarnas handdesinficering vid inträde på operation

Uppföljning av fastställd rutin att dra preoperativ urinvägskateter första dygnet

Observation av hur personalen sköter perifera venkatetrar

Uppföljning av följsamhet till lokala riktlinjer vid insättning av urinvägskateter

Nya kranar till central venkateter och dialyskateter med längre ”hållbarhet” (72 tim)

Säkrare analys av urin genom annan mätappartur

Central venkateter/central dialyskateter omlägges med descutantvätt var 6:e dag eller vid behov av sjuksköterska

Odlingar på material och utrustning t ex ”Lassekuddar”, fåtöljer, draperier och liknande

Standardisera omläggningsrutiner efter operation

Fortbildning i provtagningsteknik under ledning av biomedicinsk analytiker

Uppföljning av patienters följsamhet till ”DuschPM”

11 Byte av material Engångsslangar till ventilator som kan sitta upp till 1 vecka

Byte av elastisk binda för bättre kompression och bandagering av ben efter operation

Antibiotikapreparerade ventrikeldränage

Säkrare fixering av infarter med nytt fixeringsmaterial

Ny typ av operationsrock som eliminerar risken för handskglidning och därmed förhindrar icke sterilzon runt operationspersonalens handleder Hårborttagningskräm utbytt till håravkortningsmaskin

Kanyl med extra sugkanal används vid tracheostomi. Kanylen underlättar sugning av slem som samlas ovanför kuffen Tub/kanyl med subglottis aspirationskanal

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

51

AV INGELA BJÖRHOLT, FIL DR.

Kraftfulla insatser för att utrota sjukhussjuka sparade kostnader I slutet av 1990-talet bröt sjukhussjuka ut på Sahlgrenska Universitetsjukhuset i Göteborg och en våldsam smittspridning kom till stånd. Stora och kostsamma insatser krävdes för att få bukt med smittan. En hälsoekonomisk analys1, som här sammanfattas, visar att insatserna inte bara var effektiva utan också kostnadsbesparande. Den stora ekonomiska investeringen för att utrota smittan var alltså inte bara effektiv utan den ledde också till att sjukhuset sparade pengar.

Investeringen uppvägdes i längden av att färre människor blev smittade.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) i Göteborg består av tre större sjukhus: Sahlgrenska, Östra och Mölndals sjukhus, med totalt 2 700 vårdplatser och 103 000 vårdtillfällen årligen. I likhet med andra svenska sjukhus tillämpar man en speciell rutin för patienter som kommer till sjukhuset efter att tidigare behandlats på en utländsk sjukvårdsinrättning. Skälet är att sjukhussjuka är mycket vanlig i många länder och man betraktar därför sådana patienter som smittbärare till dess motsatsen har bevisats.

I augusti 1997 kom en patient till sjukhuset, som skadats svårt under en semester i Medelhavsområdet. Fallet handlades enligt gängse rutiner och man kunde konstatera att patienten hade smittats av sjukhussjuka och patienten vårdades därför på infektionskliniken på Östra sjukhuset. De allvarliga skadorna krävde dock rehabilitering på ryggmärgsskadeenheten på Sahlgrenska och patienten kunde därför inte stanna kvar på infektionskliniken. Trots att enheten hade goda hygienrutiner, spreds ändå smittan vidare till andra patienter.

Detta var upptakten till en omfattande smittspridning, som visade sig vara mycket svår att få bukt med. Detta var anmärkningsvärt, eftersom man tidigare varit framgångsrik med att förhindra smittspridning när sjukhussjuka vid upprepade tillfällen hade introducerats på sjukhuset.

1 Björholt I, Haglind E. Cost-savings achieved by eradication of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus (EMRSA)-16 from a large teaching hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2004:23:688-95 _____________________________________________________________________________________________________ 52

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Kunskapen fanns, erfarenheten fanns och rutinerna fanns. Ändå gick det som det gick. Fram till slutet av 1998 hade 60 fall upptäckts, och smittspridningen fortsatte under våren 1999. Mars var utbrottets värsta månad med 16 nya fall.

Under våren 1999 tillsatte sjukhusets ledning en styrgrupp under ledning av chefläkaren, professor Eva Haglind med oinskränkta befogenheter att vidta nödvändiga åtgärder för att stoppa smittan och att utrota bakterien från sjukhuset. Styrgruppen vidtog en rad framgångsrika, men kostsamma åtgärder. Innan smittspridningen slutgiltigt hade utrotats från sjukhuset hade 147 patienter smittats, vilket var det dittills största utbrottet av sjukhussjuka i Sverige någonsin.

När den akuta situationen var överstånden uppkom frågan om det verkligen var kostnadseffektivt att ta till så kostsamma insatser för att utrota ett enda utbrott av sjukhussjuka? Sjukvårdens resurser är knappa och det är därför viktigt att de används till rätt saker.

Hälsoekonomisk utvärderingen av insatserna Metoden Av naturliga skäl kunde inte en traditionell studie genomföras. Det går ju inte att avsiktligt utsätta människor för smitta bara för att kunna studera vad som händer. En vanlig metod i sådana situationer är att använda en simuleringsmodell, som gör det möjligt att testa olika alternativa utfall. När man inte har all information gör man alltså analyser av olika scenarier och från dessa kan man därefter dra slutsatser. Hur säkra slutsatserna är beror på hur resultatet påverkas av olika analyser där de faktorer man är osäker på varieras.

Hur gjordes modellen?

Det paket av åtgärder som traditionellt använts för att förhindra spridning av sjukhussjuka döptes till ”Traditionellt Program” och de extra åtgärder som vidtogs till ”Nytt Program”. I detta ingick såväl de åtgärder som fanns med i ”Traditionellt Program” som de åtgärder som infördes i samband med det aktuella utbrottet på SU. Modellen konstruerades för att besvara frågan: Var ”Nytt Program” kostnadseffektivt jämfört med ”Traditionellt Program”?

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

53

Första steget i arbetet att utveckla modellen var att ta reda vad som hade hänt när enbart åtgärderna i det Traditionella Programmet tillämpades. Den perioden var 27 månader lång och omfattande tiden från det att smittan kom till sjukhuset fram till dess att ”Nytt Program” började användas.

Från sjukhusets interna dokumentation framgick viss typ av information.

Annan information krävde insatser av sjukhusets ekonomer och de vid tillfället ansvariga läkarna för att få fram. Det våldsamma utbrottet av sjukhussjuka hade skrämt och engagerat många. Därför fanns en ovanligt bra dokumentation om vad som hade hänt: Siffrorna var inte exakta, men de representerade den bästa, möjliga informationen som var tillgänglig: • När varje fall upptäckts.

• Behov av och kostnader för kontrollodlingar av smittade patienter och av patienter och personal i deras närhet.

• Extra kostnader för vård av smittade patienter • Behov av och kostnader för uppföljningsbesök efter utskrivning av smittade patienter.

Från denna information kunde beräknas hur mycket det i genomsnitt kostade sjukhuset att en patient var smittad under en dag. Det fanns också en detaljerad dokumentation som visade att det genomsnittliga antalet nya, smittade patienter hade varit 6 per månad under det senaste året. ”Nytt Program” innebar att ”Traditionellt Program” kompletterades med en rad åtgärder: • Utökning av antalet anställda för förebyggande åtgärder och information till vårdpersonal vid smittspridning. Personalen i det sjukhushygieniska teamet ökade från två läkare och två sjuksköterskor till tre läkare och fem sjuksköterskor.

• Tillfällig stängning av två vårdavdelningar, baserat på principen att alla avdelningar med mer än en smittad patient, skulle stängas. De kvarvarande patienterna stannade kvar till dess att två på varandra följande MRSA-prov visade att de inte var smittade.

• Återinläggningsodlingar, dvs alla patienter som hade varit inneliggande på sjukhuset under den aktuella perioden, blev föremål för kontrollodling ifall de åter lades in på sjukhuset. _____________________________________________________________________________________________________ 54

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Dessutom infördes obligatorisk vård på Infektionskliniken av smittade patienter, vilket under ”Traditionellt Program” inte hade tillämpats helt konsekvent. På Infektionskliniken använde man s.k ”strikt kohortvård”, vilket innebar att vårdpersonalen som tog hand om de smittade patienter inte samtidigt hade hand om andra patienter. Detta medförde att den genomsnittliga kostnaden för en patient som var smittad under en dag var högre för ”Nytt Program” än för ”Traditionellt Program”.

Efter det att ”Nytt Program” hade införts smittades ytterligare 30 patienter innan smittan helt utrotades från sjukhuset.

Den kända information som kunde användas i modellen var alltså det som hade hänt före (”Traditionellt Program”) och det som hade hänt efter de nya åtgärderna (”Nytt Program”) införts. Däremot gick det ju inte att veta vad som skulle ha hänt om de nya åtgärderna inte hade införts. Därför behövdes en modell där olika alternativ kunde simuleras om vad som hade hänt om ”Traditionellt Program” hade fortsatt att tillämpas.

Resultaten I den första analysen antog vi att antalet smittade skulle ha varit sex nya fall per månad om ”Traditionellt Program” hade fortsatt att tillämpas. Detta motsvarade den verkliga smittspridningen under de senaste 12 månaderna före introduktionen av ”Nytt Program”. Vi valde tre olika uppföljningstider; 20 månader, 24 månader och 36 månader.

Beräkningarna i modellen visade att efter 20 månader var kostnaderna för ”Nytt Program” högre, men antalet smittade var färre. Därmed kunde en beräkning göras som visade hur mycket det kostade per patient som inte blivit smittad. Det blev knappt 50 000 kronor . Efter 24 månader hade kostnaden sjunkit till knappt 5 000 per patient som inte smittats. Och efter 36 månaders uppföljning visade modellen att ”Nytt Program” inte bara var effektivare, dvs att färre smittats, den visade också att ”Nytt Program” kostade mindre. Bättre och billigare alltså! Den stora ekonomiska investering som hade gjorts i och med införandet av ”Nytt Program” hade mer än uppvägts av att fler och fler patienter smittats i ”Traditionellt Program”.

För att testa hur säkert resultatet av modellen var, gjorde vi ett antal kompletterande analyser. Vi undersökte då vad som hände med resultatet i modellen när vi gjorde antaganden som var fördelaktigare för ”Traditionellt Program” än i den primära analysen. Vi minskade antalet smittade, minskade _____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

55

Patienter med ventilatorassocierad pneumoni

Traditionellt program Nytt program

40 000 000 kr 35 000 000 kr 30 000 000 kr 25 000 000 kr 20 000 000 kr 15 000 000 kr 10 000 000 kr 5 000 000 kr 0 kr 0

5

10

15

20

25

30

35

Uppföljning antal månader Införandet av Nytt Program innebar initialt en stor investering, men efter drygt 24 månader hade denna kompenserats av att smittspridningen upphört.

extra kostnaderna för sjukhusvård av smittade patienter och förkortade vårdtider. Resultatet var entydigt! Om bara uppföljningstiden var tillräckligt lång var ”Nytt Program” kostnadsbesparande även vid ganska djärva antaganden.

S.k ”tröskelvärdesanalys” visade att ”Nytt Program” var kostnadsbesparande efter 20 månader om vi antog att mer än åtta patienter smittades per månad i ”Traditionellt Program”. Motsvarande siffra för en uppföljningstid av 24 månader var mer sex patienter och för 36 månaders uppföljning mellan tre och fyra smittade patienter.

Erfarenheter från andra länder De nordiska länderna tillsammans med Nederländerna har för närvarande en mycket liten förekomst av sjukhussjuka i befolkningen. I andra länder i t.ex Sydeuropa och Storbritannien är smittan en mycket stort problem och i vissa länder har den fått ett sådant fäste att man har gett upp hoppet att kunna ut-

_____________________________________________________________________________________________________ 56

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

rota den. Åtgärderna riktas i stället mot att försöka minska smittspridningen och i ett par studier har forskare visat att även kostsamma åtgärder i sådana situationer lönar sig.

Kommentarer När man värderar resultatet av modellen är det viktigt att ta ställning till om antagandet om den fortsatta smittspridningen under ”Traditionell Program” var rimligt. Om man tar hänsyn till erfarenheter från utlandet får man nog betrakta det som mycket rimligt eller kanske t.o.m försiktigt.

Den hälsoekonomiska utvärderingen av ”Nytt Program” visade alltså att programmet var kostnadsbesparande och därmed automatisk kostnadseffektivt. Det tog visserligen lite tid för investeringen att ge avkastning, men slutsatsen känns säker: Färre patienter smittades och samtidigt sparade sjukhuset pengar.

En behandling eller ett åtgärdsprogram behöver dock inte vara kostnadsbesparande för att vara kostnadseffektiv/t, utan man brukar acceptera att behandlingar och program som har en högre effekt tillåts ha en högre kostnad.

Det saknas en norm för vad som är en rimlig kostnad för en ”patient som inte blir smittad av sjukhussjuka”, men sannolikt skulle de flesta acceptera att det är värt att betala något för att undvika att människor smittas. Att drabbas av sjukhussjuka innebär ju mänskligt lidande.

Det är också viktigt att notera att de kostnader som ingick i analysen var bara sådana som drabbade sjukhusets budget. Kostnader för extra insatser i samband med eventuell vård på sjukhem eller andra vårdande institutioner var inte med. Det samma gällde för sjukskrivning, som eventuellt uppkom p.g.a smittan. Därför kan våra beräkningar betraktas som en försiktig kalkyl.

I själva verket kostar det mycket mer om sjuksjuka sprider sig i samhället!

Slutsatser Den samlade bedömningen är att ”Nytt Program” var mycket kostnadseffektivt. Om uppföljningstiden var tillräckligt lång var programmet t.o.m kostnadsbesparande. Om kostnader som uppstår i kommunen eller sjukförsäkringssystemet hade tagits med i beräkningarna hade resultatet blivit ännu gynnsammare för ”Nytt Program”.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

57

Genombrott Ett systematiskt och beprövat sätt att sprida kunskap och förändra praxis Vad är Genombrott?

Genombrott introducerades i Sverige 1996 av Landstingsförbundet. Det är en metod för att påskynda spridning av kunskap och välfungerande (”best”) praxis inom hälso- och sjukvården. Metoden har utvecklats vid The Institute for Health Care Improvement (IHI) i Boston under benämningen BreakThrough Series och hade sin upprinnelse i att läkaren, tillika VD:n för IHI – Donald Berwick – gång på gång konstaterade att det fanns ett gap mellan det några enheter visste och gjorde och vad som var vanlig praxis inom vården. Han funderade på varför dokumenterad, vetenskaplig kunskap i så långsam takt påverkar och förändrar praxis och beslöt sig för att pröva om ett systematiskt förbättringsarbete, såsom det används i andra branscher, också kunde tillämpas inom hälso- och sjukvården.

Han tog hjälp av statistikern Tom Nolan, som hade lång och gedigen erfarenhet av att stödja organisationer inom alla möjliga branscher med att utveckla och förbättra sin verksamhet och det visade sig att det fungerade. Team från olika organisationer med en uttalad vilja att hitta nya sätt att förbättra sin verksamhet arbetade tillsammans i ett nationellt demonstrationsprojekt i USA, vilket blev starten både för Break-Through Series och IHI. Genombrott förutsätter således att det finns kunskap och praxis som bör spridas. Metoden bygger på vuxenpedagogiska principer innebärande ett stort ansvar för deltagande team och organisationer att göra saker själva. Med stöd av metodens systematiska upplägg, tillhandahållandet av beprövade förändringskoncept, handledare och varandras kunskaper och erfarenheter prövas successivt vilka förändringar som fungerar just i deras organisation och hur de ska förändra sina rutiner för att uppnå de mål som de själva har fastställt. Metoden bygger således på aktivitet och lärande hos de som står närmast patienterna och svarar för det konkreta hälso- och sjukvårdsarbetet.

_____________________________________________________________________________________________________ 58

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Vad är Genombrott inte?

Genombrott är inte • en forskningsmetod för att få fram ny medicinsk kunskap • en metod för att lösa enstaka problem i en organisation • en metod för att lösa alla problem i en organisation • ett sätt att införa små förändringar i ett existerande system • ett benchmarkingprojekt

Genombrott som projekt och som metod för ständigt förbättringsarbete När Genombrott drivs som tidsavgränsade projekt av Sveriges Kommuner och Landsting eller andra, är syftet tudelat. Dels ska de deltagande teamen och organisationerna genom att tillämpa metoden nå sina projektmål, dels ska de lära sig metoden så att de och organisationen efter projektet/lärtiden kan tillämpa den på nya områden.

När Genombrott drivs som projekt på nationell eller regional nivå har ett tydligt förbättringsområde identifierats och aktuell kunskap sammanställts av ledande experter inom området. Därefter inbjuds kommuner, vårdcentraler, kliniker och sjukhus att delta i projektet. I det nu aktuella fallet har förbättringsfokuset varit att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner.

Genombrottsarbetet – antingen det drivs som projekt eller som ett ständigt pågående förbättringsarbete – innebär att utmanande mål fastställs av organisationen/teamen själva, att förändringar (som i och för sig kan vara stora) testas i liten skala, att testen utvärderas och ligger till grund för nästa steg – fortsätta eller avbryta? Om förändringen inte leder till förbättring eller visar sig ge negativa effekter i någon annan del av systemet – det vill säga ger en suboptimering – har man lärt sig det och går självklart inte vidare med just den förändringen. Om förändringen däremot leder till förbättring behöver den kanske testas i större skala och under lite andra omständigheter, för att fler personer successivt ska få erfarenhet av det nya arbetssättet och man blir säkrare och säkrare på vad som faktiskt händer när förändringen införs. Fler och fler i den aktuella vårdprocessen involveras och får möjlighet att själva pröva på och vid en viss tidpunkt sker ett genombrott - den nya praxisen har slagit igenom och har resulterat i mätbara förbättringar i processer och resultat (outcome) för patienterna.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

59

Vad som också är generellt i allt Genombrottsarbete är att det inte handlar om att hitta förändringen, som skall lösa allt, utan om att pröva så många – hur små de än kan verka – förändringar som möjligt, som sammantagna leder till målet. Utvärderingen av alla små förändringar ska inte sammanblandas med uppföljningen av om förändringsarbetet som helhet leder åt rätt håll. För det senare installeras från början något eller några mått, som regelbundet följs upp och visualiseras i ett linjediagram/trenddiagram över tid i vilket också det önskvärda målvärdet finns markerat.

Systematiken i förbättringsarbetet oavsett om det drivs som ett tidsavgränsat projekt eller som ett ständigt förbättringsarbete är att besvara de tre frågorna: Vad är det vi vill uppnå? Hur vet vi att en förändring är en förbättring?

Vilka förändringar kan vi göra som leder till förbättringar? – i vilken ordning som helst – och att under kort tid pröva förändringar i liten skala. Denna modell för förbättring har utvecklats av Tom Nolan m fl och brukar illustreras enligt nedan.

Förändringstryck och förändringsvilja Viktiga hörnstenar i Genombrottsarbetet är att det finns förändringstryck och förändringsvilja hos dem som ska göra det – nämligen personalen närmast patienterna. Ju större gap mellan kunskap och praxis, desto större är förändringsbehovet. Men ska detta förändringsbehov uppfattas som ett förändringstryck måste teamet/verksamheten känna till sina egna rutiner och resultat och vara intresserade av att jämföra dem med vad andra gör och åstadkommer. Väl medvetna om behovet, måste också viljan till förändring finnas. Genombrott är en metod för förändringsarbete, inte en metod för att göra mer av samma sak.

_____________________________________________________________________________________________________ 60

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Förändringskoncept och förändringsidéer Förändringskoncept är generella idéer som ämnesexperter identifierat i förarbetet. Koncepten ger en vägledning till var förbättringsarbetet ska sättas in och ligger till grund för mer konkreta och testbara förändringsidéer. Men många som arbetar i vården har förändringsidéer, som de aldrig getts tillfälle eller tagit sig för att pröva. Ett Genombrottsprojekt kan vara tillfället som legitimerar att förändringar prövas, eftersom det i början ”bara” handlar om att testa i liten skala! Inte att införa stora genomgripande förändringar (som man inte säkert vet är förbättringar)! Motståndet blir mindre eller kanske helt uteblir, särskilt om man som förändringsledare anstränger sig att hitta de som verkligen vill vara med i ett förändringsarbete.

En liten försiktig varning kan vara på sin plats i detta sammanhang. En del individer och team är så övertygade om att de sitter inne med lösningen på problemet att de redan i syfte och problemformulering anger lösningen. Ett sådant team är sällan motiverat att gå in i ett Genombrottsarbete värt namnet. Det kan ju vara så att de har rätt i sin uppfattning och har lösningen. Då behövs inte den i någras tycke lite omständliga Genombrottsvägen. Det kan också vara så att de inte har rätt och då kommer de sannolikt inte att nå sitt mål om de inte är beredda att ompröva sin ”lösning” och testa andra idéer.

I de fall förändringsidéer saknas och förändringstrycket är stort finns metoder att tillgripa. Ta reda på hur andra gjort och pröva några av deras idéer.

Läs, intervjua, gör studiebesök eller börja helt enkelt att brainstorma i den egna gruppen. En idé kan snabbt föda en annan. Våga pröva okonventionella idéer, som kan verka helt befängda eller orealistiska vid en första reflexion.

Underskatta inte idéer, som kan verka enkla och på gränsen till banala. Det är inte ovanligt att det är just de idéerna, som visar sig mest kraftfulla. Kom dock ihåg att det inte handlar om medicinska experiment. Det handlar om att förändra rutiner och processer för att på ett bättre sätt tillämpa den kunskap som andra genererat.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

61

Arbetsgången i ett projekt Under projekttiden träffas teamen vid tre eller fler tillfällen till ”Lärande seminarier”. De mellanliggande arbetsperioderna används för att dels testa förändringar, dels sprida de förändringar som visar sig leda till förbättringar.

Figur: Arbetsgång under projekttiden.

Källa: Institute for Health Care Improvement, Boston.

För den som vill läsa en mer detaljerad beskrivning av hur arbetet går till steg för steg hänvisas till Sveriges Kommuner och Landstings hemsida www.skl. se där rapporten från det första Genombrottsprojektet i Sverige med temat kortare köer och väntetider till och inom hälso- och sjukvården kan laddas ner i form av en pdf-fil. Rapporterna från det andra (Best nr 1934, finns även som PDF-fil) och tredje projektet (Best nr 2024) kan beställas från Sveriges Kommuner och Landstings trycksaksbeställning via hemsidan eller telefon 020-31 32 30.

_____________________________________________________________________________________________________ 62

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Ständigt förbättringsarbete med Genombrottsmetodik När projektet är avslutat inträder en ny fas, som kanske är den allra viktigaste för att inte all möda som lagts ner i projektet ska vara förgäves. Det handlar dels om att upprätthålla de mål som uppnåtts och de rutiner som skapats, dels om att sprida det systematiska förbättringsarbetet i hela organisationen och systemet. Spridning kan även avse kompetens att arbeta med metodiken inom helt nya förbättringsområden till exempel strokesjukvården bara för att nämna något. Väljs ett helt nytt område är det viktigt att inte glömma förprocessen – att kartlägga kunskapsläget och att hitta de goda förebilderna, som kan dela med sig av erfarenheter och beskriva hur just de gjort.

I denna fas har organisationens ledning en helt avgörande betydelse för förbättringsarbetets fortlevnad och spridning. Det krävs kunskap, energi, tålamod och tid för att driva förändringsarbete. Ett team som har varit med i ett projekt behöver ständigt stöd och uppmuntran i sitt eget fortsatta förbättringsarbete. De kan vara resurser i en spridningsfas, men de kan sällan – om ens någonsin – ensamma sprida förbättringskunskap och förbättringsarbete i hela sin organisation, kanske inte ens till grannkommunen- eller grannkliniken. Hur spridning egentligen går till är ett kunskapsområde i sig, som ledare börjar intressera sig alltmer för. Att förvalta en så komplex verksamhet som hälso- och sjukvård är, är en sak. Att utveckla och förbättra den är något helt annat. Ledare behöver ha många olika verktyg och metoder i sin arsenal. Genombrott är bara en i mängden, som självklart har både fördelar och begränsningar. Det gäller att veta när de kan användas.

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

63

Deltagare i projektet Expertgruppen Inger Andersson von Rosen

smittskyddsläkare, Östersunds sjukhus, Östersund

Björn Carlborg

chefläkare, Universitetssjukhuset MAS, Malmö

Carina Forsberg

chefläkare, Sjukhuset i Varberg

Eva Haglind

chefläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Anna Hambreaus

docent, Vaxholm

Åsa Lagergren

sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Rolf Lundholm

hygienläkare, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Kerstin Mannerquist

hygiensjuksköterska, Smittskyddsinstitutet, Stockholm

Ingela Nilsson

hygiensjuksköterska, Mälarsjukhuset, Eskilstuna

Lena Nilsson

hygiensjuksköterska, Centrallasarettet i Växjö

Ulrika Ransjö

överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Johan Struwe

överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Jill Söderberg

chefläkare, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Ann Tammelin

hygienöverläkare, Södersjukhuset, Stockholm

Erik Torell

överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Åsa Rosenberg

hygiensjuksköterska, Södersjukhuset, Stockholm

_____________________________________________________________________________________________________ 64

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Teamen och deras kontaktpersoner Stockholms läns landsting Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Neurokirurgiska kliniken

Mona Eriksson, sjuksköterska mona.eriksson@karolinska.se

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Thoraxkliniken

Jan van der Linden, överläkare janvan@karolinska.se

Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Transplantationskirurgi

Lotta Edman, accesskoordinator/ sjuksköterska ann-charlotte.edman@karolinska.se

Nacka närsjukhus, Proxima AB, Kvinnosjukvården

Cecilia Nilsson, operationssjuksköterska cecilia.nilsson@proxima.ptj.se

Capio St Görans sjukhus AB

Gunilla Wahlström, läkare gunilla.wahlstrom@stgoran.se

Södersjukhuset, Intensivvårdsavdelningen

Eva Joelsson-Alm, vårdutvecklare eva.joelsson-alm@sos.se

Landstinget Sörmland Kullbergska sjukhuset, Ortopeden

Eleanor Suguitan, sjukgymnast eleanor.suguitan@dll.se

Nyköpings lasarett, Ortopediska kliniken

Lars Raxell, överläkare lars.raxell@dll.se

Landstinget i Östergötland Universitetssjukhuset i Linköping, Neurokirurgiska kliniken

Karin Strand, sjuksköterska karin.a.strand@lio.se

Landstinget i Kalmar län Västerviks sjukhus, Ortopedkliniken

Örjan Öst, överläkare orjano@ltkalmar.se

Landstinget Halland Sjukhuset i Varberg, Anestesi/IVA

Christina Karlsson, undersköterska christina.karlsson@lthalland.se

Sjukhuset i Varberg, Ortopedkliniken

Mona Lindström, hygiensjuksköterska mona.lindstrom@lthalland.se

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

65

Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal, Kirurgi

Lena Karlsson, sjuksköterska lena.ma.karlsson@vgregion.se

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område hjärta-kärl med thoraxkirurgi

Agneta Colsman, sjuksköterska agneta.colsman@vgregion.se

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Ortopedi

Margareta Karlsten, sjuksköterska margareta.karlsten@vgregion.se

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Peritonealdialys, njurmedicin

Susanne Ljungman, överläkare susanne.ljungman@vgregion.se

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område Geriatrik

Simina Gherman, läkare simina.gherman@vgregion.se

NU-sjukvården i Uddevalla, Kliniken för geriatrik och rehabilitering

Åsa Brantervik, verksamhetschef/ överläkare asa.brantervik@vgregion.se

Landstinget i Värmland Länsverksamheten Ortopedi i Värmland

Anna-Carin Edström, verksamhetsutvecklare anna-carin.edstrom@liv.se

Norrbottens läns landsting Kalix sjukhus, Intensivvårdsavdelningen

Ann-Sofie Sandberg, sjuksköterska ann-sofie.sandberg@nll.se

Gällivare sjukhus,Intensivvårdsavdelningen

Maria Klarin, enhetschef maria.klarin@nll.se

_____________________________________________________________________________________________________ 66

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Handledare Lena Eckerström

Projektledare Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholm lena.eckerström@skl.se

Eva Estling

Medicinskt ansvarig, sjuksköterska SDF Lundby, Göteborg eva.estling@lundby.goteborg.se

Jannica Hell

Personalstrateg Landstingsservice Dalarna, Falun jannica.hell@ltdalarna.se

Annika Johansson

Utvecklingssekreterare Länssjukhuset Kalmar, Kalmar annikajoh@ltkalmar.se

Sara Larsson

Memeolog Skellefteå lasarett, Skellefteå sara.larsson@vll.se

Kjersti Marthinsen

Verksamhetsutvecklare Landstinget Värmland, Karlstad kjersti.marthinsen@liv.se

Bodil Persson

Projektledare Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholm bodil.persson@skl.se

Gunhild Rensfeldt

Hygiensjuksköterska Länssjukhuset Ryhov, Jönköping gunhild.rensfeldt@lj.se

Stina Sellgren

Ställföreträdande omvårdnadschef Karolinska Universitetssjukhuset, Solna stina.sellgren@karolinska.se

Eva Sjölund

Verksamhetsutvecklare Norrbottens läns landsting, Luleå eva.sjolund@nll.se

Yvonne Stenevad

Processledare Landstinget Gävleborg, Gävle yvonne.stenevad@lg.se

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

67

Katarina Wikström

Samordnare Svartedalens Äldrecentrum, Göteborg katarina.wikström@biskopsgarden.goteborg.se

Projektledning och arbetsgrupp Ordförande Eva Haglind

Chefläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg eva.haglind@vgregion.se

Projektledare Sonia Wallin

Projektledare Sveriges Kommuner och Landsting, Avdelningen för vård och omsorg sonia.wallin@skl.se

Britta Svensson

Bitr. projektledare tom 2004-12-31

Projektadministratör Monica Unander

Projektadministratör Sveriges Kommuner och Landsting, Avdelningen för vård och omsorg monica.unander@skl.se

_____________________________________________________________________________________________________ 68

Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

Arbetsgrupp Jon Ahlberg

Chefläkare Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Medborgarplatsen 3 118 26 STOCKHOLM E-post: jon.ahlberg@patientforsakring.se,

Barbro Isaksson

Hygienöverläkare Universitetssjukhuset i Linköping Sjukvårdshygien, Mikrobiologen 581 85 Linköping E-post: barbro.isaksson@lio.se

Jörgen Striem

Chefläkare Danderyds sjukhus Sjukhusledningen / Hus 50, plan 7 182 88 STOCKHOLM E-post: jorgen.striem@ds.se,

Kristina Wallentin

Sjukhusdirektör Landstinget Halland Sjukhuset i Varberg 432 81 VARBERG E-post: kristina.wallentin@lthalland.se

_____________________________________________________________________________________________________ Ren vård är säkrare vård | Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

69

Varje vårdrelaterad infektion måste ses som ett misslyckande och sjukvården måste arbeta konsekvent och med övertygelse för att reducera förekomsten av detta. Ett mycket stort lidande och förbrukning av omfattande samhällsresurser kan undvikas, om sjukvården tar problemet på allvar. Den här skriften innehåller goda exempel och erfarenheter som visar att det är fullt möjligt att undvika minst hälften av de vårdrelaterade infektionerna.

Eva Haglind Ordförande i VRISS – Vårdrelaterade infektioner ska stoppas Chefläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

© Sveriges Kommuner och Landsting Upplysningar om rapportens innehåll lämnas av projektledare Sonia Wallin Tfn 08-452 7713, E-post: sonia.wallin@skl.se Beställning av skriften kan göras via förbundens webbplats www.skl.se Det går också att beställa genom att ringa 020-31 32 30 eller att faxa till 020-31 32 40 ISBN: 91-7164-071-1

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan