7164-099-1 by Sveriges Kommuner och Landsting

Benchmarking inom sjukvård Patientrelaterade uppgifter om verksamhet och kostnader (KPP) och gruppering av vårdkontakter i DiagnosRelaterade Grupper, DRG ger en bra grund för jämförelser inom sjukvården. Denna rapport ger exempel på hur sådana jämförelser kan göras. Rapporten bygger på ett projekt som Sveriges Kommuner och Landsting har genomfört tillsammans med Norrlands Universitetssjukhus och Universitetssjukhuset i Lund. Projektet är ett led i ett långsiktigt arbete vid Sveriges Kommuner och Landsting för att stödja införande och användning av KPP-redovisning i sjukvården. Här ingår, förutom metodutveckling, att verka för att enhetliga principer används för fördelning och beräkning av kostnader i KPP-systemen och att sammanställa uppgifter från de sjukhus som kan redovisa KPP-uppgifter. Här ingår även att medverka i förvaltning och utvecklingen av NordDRG i ett samarbete med Socialstyrelsen.

En rapport från arbetet med patientrelaterad redovisning (KPP och DRG)

Benchmarking inom sjukvård

Jämförelser mellan Norrlands Universitetssjukhus och Universitetssjukhuset i Lund

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting beställs på www.skl.se eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40. ISBN 91-7164-099-1

Neurokirurgi och kvinnosjukvård 118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

Sveriges Kommuner och Landsting i samarbete med

En rapport från arbetet med patientrelaterad redovisning (KPP och DRG) vid Sveriges Kommuner och Landsting

Benchmarking inom sjukvård JÄMFÖRELSE MELLAN NORRLANDS UNIVERSITETSSJUKHUS OCH UNIVERSITETSSJUKHUSET I LUND NEUROKIRURGI OCH KVINNOSJUKVÅRD

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas på Sveriges Kommuner och Landsting av Håkan Nilsson, tel 08-452 77 36, e-post hni@skl.se, samt av Lars Åhlin vid Universitetssjukhuset i Lund, tel 046-17 26 21, e-post lars.ahlin@skane.se, och Sten-Olof Åberg vid Norrlands Universitetssjukhus, tel 090-785 24 48, e-post stenolof.aberg@vll.se. (Se även ﬂer medverkande personer i förordet) Beställning av rapporten kan göras direkt på tel 020-31 32 30, fax 020-31 32 40 eller från vår hemsida www.skl.se ISBN 91-7164-099-1 Layout/produktion: Ordförrådet AB Stockholm 2005

Förord

Genom jämförelser med andra kan man bli mer medveten om styrkor och svagheter i den egna organisationen. Skillnader och variationer visar var i verksamheten de potentiella förbättringsmöjligheterna ﬁnns. Jämförelser kan göras till en av drivkrafterna i ständigt förbättringsarbete. Syftet med det projekt som redovisas här har varit att utveckla en jämförelsemetodik för sjukvård baserad på uppgifter om verksamhet och kostnader i anslutning till enskilda vårdtillfällen. Med den metodik som föreslås kan den sammanvägda produktivitetsskillnaden på sjukhusnivå redovisas uppdelad på olika delar av verksamheten. Det är också möjligt att visa hur kostnaderna för behandling av olika sjukdomar påverkas av skillnader i medicinsk praxis och resursutnyttjande på kliniknivå. Tillsammans med information om behandlingsresultat bör återkommande jämförelser av det här slaget kunna bidra både till inriktning av det konkreta förbättringsarbetet i vården och till utvärdering av dess resultat. Projektet har varit ett samarbetsprojekt mellan Sveriges Kommuner och Landsting samt Universitetssjukhuset i Lund (USiL) och Norrlands Universitetssjukhus (NUS) i Umeå under 2004 och större delen av 2005. I rapporten visas med exempel från neurokirurgi och kvinnosjukvård hur den föreslagna metodiken kan tillämpas. Vid Sveriges Kommuner och Landsting hör projektet hemma under Effektivitet och kvalitet, som är ett av förbundets 11 prioriterade områden. Projektet är samtidigt en del av förbundets insatser för att stödja införande och användning av patientrelaterad redovisning av verksamhet och kostnader i sjukvården (KPP-system, Kostnad Per Patient). I kombination med KPP används system där vårdtillfällen klassiﬁceras i diagnosrelaterade grupper, DRG. Både Universitetssjukhuset i Lund och Norrlands Universitetssjukhus använder sedan länge dessa två system. Underlaget för den analys som redovisas har till största delen hämtats från KPP-databasen vid Sveriges Kommuner och Landsting. Där sammanställs årligen patientrelaterade uppgifter om verksamhet och kostnader från de sjukhus som har infört KPP-redovisning. Med utgångspunkt i den redovisade metodiken pågår nu ett arbete vid förbundet med syfte att ytterligare underlätta jämförelser inom sjukvården. Målet är en applikation kopplad till KPP-databasen som årligen ger varje sjukhus och klinik tillgång till ett antal diagram och tabeller í vilka de jämförs med andra sjukhus respektive kliniker. I projektet har följande personer medverkat: Riktlinjer för projektet utarbetades i samråd med Leif Granath, dåvarande sjukhusdirektör vid USiL, och Mats Lindqvist, dåvarande sjukhusdirektören vid NUS, numera ekonomichef i Västerbottens läns landsting. Medverkande i avsnittet om neurokirurgi har varit verksamhetschef Hans Säveland och ekonom Per Wibom från neurokirurgiska kliniken vid USiL samt verksamhetschef Göran Algers och ekonom Harriet Boström från neurokirurgiska kliniken vid NUS. 3

Medverkande i avsnittet om kvinnosjukvård har varit verksamhetschef Göran Lingman och ekonom Jenny Hultén från kvinnokliniken vid USiL. I projektets inledning medverkade dåvarande verksamhetschef Elisabeth Ekholm från kvinnoklinken vid NUS. När hon slutade sin tjänst vid NUS ersattes hon i projektet av överläkare Per Åke Holmgren. I projektets slutfas har även nuvarande verksamhetschef Birgit Nilsson medverkat. Ekonom Anne-Marie Sandberg från kvinnoklinken vid NUS har medverkat under hela projektet. I båda delarna av projektet har Bo Carlbark (endast i projektets inledning) och ekonom Lars Åhlin båda från USiL och ekonom Sten-Olof Åberg från NUS medverkat liksom Caj Erlö och Mona Heurgren vid Sveriges Kommuner och Landsting. Håkan Nilsson vid Sveriges Kommuner och Landsting har svarat för projektledning och är huvudförfattare till rapporten. Stockholm i december 2005

Clas Olsson

Bent Christensen

Ann-Christin Sundberg

Direktör

Sjukhuschef

Avdelningen för ekonomi och styrning

Universitetssjukhuset i Lund

Verksamhetsområdeschef för specialiserad sjukhusvård

Sveriges Kommuner och Landsting

Västerbottens läns landsting

Innehåll SAMMANFATTNING ..........................................................................7 UTGÅNGSPUNKTER........................................................................ 15 Inledning.................................................................................................................................. 17 Underlag och metod ............................................................................................................. 19 Sluten vård vid USiL och NUS 2003 – Översikt ............................................................25

NEUROKIRURGI .............................................................................. 31 De neurokirurgiska klinikerna ..............................................................................................32 Några enskilda DRG vid de neurokirurgiska klinikerna .................................................37

KVINNOSJUKVÅRD ..........................................................................47 Kvinnoklinikerna .....................................................................................................................48 Sjukdomar i kvinnliga könsorgan – MDC 13 ..................................................................53 Några enskilda DRG i MDC 13 ...........................................................................................56 Graviditet, förlossning och barnsängstid, MDC 14 .......................................................64 Några enskilda DRG i MDC 14 ...........................................................................................67

VERKSAMHETSBESKRIVNINGAR .....................................................71 REFERENSER ...................................................................................86

Sammanfattning

Bakgrund och syfte Att det ﬁnns skillnader mellan sjukhus när det gäller verksamhetsinnehåll och kostnader är allmänt känt. Men hur stora är skillnaderna och vad beror de på? Det är frågor som är svårare att besvara. Men det är viktigt att vi försöker göra det: Kan vi beskriva och förklara skillnaderna får vi en bättre grund både för att förbättra verksamheten och för att fördela tillgängliga resurser. Sveriges Kommuner och Landsting, Universitetssjukhuset i Lund (USiL) och Norrlands Universitetssjukhus (NUS) har tillsammans genomfört ett projekt med syfte att i en praktisk tillämpning utveckla en metodik för jämförelser baserad på patientrelaterade uppgifter om sjukvårdens verksamhet och kostnader. Tillämpningen har gjorts inom neurokirurgi och kvinnosjukvård. I jämförelsen är det särskilt intressant att hitta differenser som beror på skillnader i produktivitet och effektivitet. Här inryms skillnader som beror på olika prioriteringar, olika medicinsk praxis och skillnader i kapacitetsutnyttjande. Den pratiska nyttan av detta är att verksamhetsansvariga lättare kan identiﬁera områden där förbättringsarbeten kan väntas ge betydande resultat.

Genomförandet I projektet har personer från respektive sjukhus och från Sveriges Kommuner och Landsting medverkat. Av stor vikt har varit att både verksamhetsföreträdare (verksamhetschefer) och ekonomer från sjukhusen har medverkat. Tyngdpunkten i arbetet har legat på att utveckla metodiken för att hitta och beskriva skillnader. Stegen därefter, att använda resultatet för att initiera konkreta förbättringsarbeten och följa upp resultatet av dem, har legat utanför projektet.

Underlag Patientrelaterad redovisning (KPP) och sekundär klassificering (DRG) Jämförelsen bygger på uppgifter om verksamhet och kostnader knutna till det enskilda vårdtillfället i sluten vård. Dessa uppgifter tas fram på sjukhusen genom patientrelaterad redovisning, som också kallas KPP-redovisning (Kostnad Per Patient). Jämförelsemetodiken förutsätter även att en sekundär klassificering av vårdtillfällena har gjorts. Det system som används är NordDRG (DiagnosRelaterade Grupper). DRG-klassificeringen förutsätter att vårdtillfällets huvuddiagnos och eventuella bidiagnoser har fastställts i den primära klassificeringen. Uppgifter om eventuella operationer och om patientens ålder måste också finnas vid den sekundära klassificeringen. De uppgifter som har använts i projektet har främst varit sådana som sjukhus med KPP-redovisning årligen lämnar till KPP-databasen vid Sveriges Kommuner och 8

Sammanfattning

Landsting. Uppgifterna avser verksamhetsåret 2003. Förutom uppgifter om kostnaden för varje enskilt vårdtillfälle ﬁnns avidentiﬁerade uppgifter om bland annat diagnos, åtgärd, vårdtid och DRG-nummer. I vissa delar har dessa uppgifter kompletterats med ytterligare uppgifter från sjukhusen.

DRG-poäng – Ett produktionsmått DRG-systemet gör det möjligt att mäta sjukvårdens produktionsvolym med ett enhetligt mått, DRG-poäng. DRG-poängen för ett visst vårdtillfälle bestäms av vilken DRG vårdtillfället hör till. Genom att mäta produktionen med hjälp av DRG-poäng kan vi göra rättvisande kostnadsjämförelser mellan sjukhus och mellan kliniker även om verksamhetsinnehållet är olika. Vi får nämligen större möjligheter att särskilja effekterna av skillnader i vårdtyngd (DRG-poäng per vårdtillfälle) från effekter av skillnader i produktivitet (kostnad per DRG-poäng).

Metodik I jämförelsen har vi försökt särskilja i vilken utsträckning kostnadsskillnader mellan sjukhusen respektive klinikerna beror på skillnader i vårdtyngd eller på skillnader i produktivitet. Vi har velat visa hur en kostnadsskillnad totalt mellan sjukhus eller mellan kliniker är fördelad på olika grupper av vårdtillfällen och använt både den grövre indelningen i MDC (Major Diagnostic Categories, huvuddiagnosgrupper) och den mer detaljerade indelningen i DRG. Vi har också visat skillnader mellan olika diagnos- respektive åtgärdsgrupper. Idén har varit att man på olika nivåer i verksamheten ska kunna välja ut de grupper av vårdtillfällen där skillnaderna är störst eller som är intressanta av andra skäl och för dessa göra en mer detaljerad jämförelse. Vi har således i analysen velat gå från en nivå där vi jämför sjukhusen totalt ner till behandlingen av specifika sjukdomar med specifika behandlingsmetoder. Inom den enskilda kliniken där man har tillgång till alla grunddata har man möjlighet förfina analysen ytterligare ner till behandlingen av den enskilde patienten. Det kan vara motiverat exempelvis för vårdtillfällen som har varit ovanligt kostnadskrävande, s k ytterfall. Detta har dock inte gjorts i det här projektet.

Resultat Jämförelseunderlagets användbarhet • Den teoretiska modellen för hur patientrelaterade uppgifter enligt KPP- och DRG-systemen kan användas för analys och jämförelser har kunnat demonstreras i praktisk tillämpning. • Differenser mellan sjukhusen har kunnat beskrivas med enhetliga mått på olika nivåer i verksamheten. Vi har visat hur skillnader mellan sjukhusen totalt kan härledas till olika delar av verksamheten. Inom utvalda områden har vi kunnat fördjupa analysen ner till de åtgärder som utförs för att behandla speciﬁka sjukdomar. • Tillämpningen har visat att det ﬁnns vissa skillnader mellan sjukhusen i sättet att beräkna och fördela kostnaderna och att detta har betydelse för möjligheterna till 9

Sammanfattning

jämförelser. Sveriges Kommuner och Landsting har genom projektet fått underlag för att förbättra och komplettera rekommenderade principer för KPP-redovisning. Sjukhusen har fått underlag för att förbättra kalkyler och kostnadsfördelningar i sina KPP-system. En del förbättringar har kunnat göras under projektets gång. • De erfarenheter som har gjorts i projektet ger underlag för arbetet vid Sveriges Kommuner och Landsting med att utveckla möjligheterna att använda av KPPdatabasen för jämförelser och analys. • Jämförelserna har visat exempel på skillnader i praxis för diagnosregistrering och har därmed gett underlag för klinikerna att i dessa fall se över tillämpningen av diagnosklassifikationen. • Projektet har visat hur jämförelser kan användas för att få underlag för förbättring av DRG-systemet. Inom neurokirurgi har exempelvis framkommit att klassificeringen i NordDRG inte fungerar som avsett. (Differenser i fördelning av vårdtillfällen mellan DRG 1 och 2 samt klassificering av vårdtillfällen där åtgärd vidtas för att säkra fri andningsväg för patienten.)

Observerade skillnader mellan sjukhusen Lägre kostnader inom sluten vård vid NUS USiL och NUS verkar under olika förutsättningar vad gäller storlek och upptagningsområdets egenskaper. USiL är beläget i ett efter svenska förhållanden tättbefolkat område med korta avstånd. NUS betjänar Norra sjukvårdregionen som förutom att vara glest befolkat och till ytan betydligt större än Södra sjukvårdsregionen även har fått se folkmängden minska under en lång följd av år. NUS är endast ungefär hälften så stort som USiL, som likväl endast är det ena av två universitetssjukhus i Södra sjukvårdsregionen. Det andra är Universitetssjukhuset MAS i Malmö. Med hänsyn till dessa skillnader i förutsättningar är det naturligt att utgå från att sjukvården vid NUS bör vara dyrare än den vid USiL. Till en del har den hypotesen bekräftats inom de områden som vi har jämfört. Vi har inte kunnat ge en fullständig bild av detta i den här rapporten eftersom vi endast har haft fullständiga uppgifter om den slutna vården. Totalt för sjukhuset redovisar USiL dock en dyrare sluten vård. Skillnaderna är särskilt stora inom grupperna Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar, Sjukdomar i njure och urinvägar samt Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven. NUS har å andra sidan dyrare vård inom Graviditet, förlossning och barnsängstid, Myeloprolifera sjukdomar och icke speciﬁcerade tumörer samt Sjukdomar i hud och underhud. En bidragande faktor till den högre kostnadsnivån vid USiL kan vara att man där i större utsträckning använder öppna vårdformer. Som resultat blir den återstående slutna vården kostnadsmässigt tyngre. Men inom de områden som vi jämfört här, dvs neurokirurgi och kvinnosjukvård väger denna faktor inte särskilt tungt. Högre kostnader vid NUS inom neurokirurgi I motsats till vad som gäller för sjukhuset totalt har neurokirurgiska kliniken vid NUS högre relativa slutenvårdskostnader än neurokirurgiska kliniken vid USiL. Den redo10

Sammanfattning

visade vårdtyngden vid NUS är betydligt större än vid USiL. Differensen förklaras till stor del av att klinikerna använder olika metoder när fri andningsväg ska säkras för mycket svårt sjuka patienter. Detta påverkar klassificeringen i NordDRG och därmed också beräknad vårdtyngd. Inom neurokirurgi har NUS kortare vårdtider än USiL bland annat beroende på att en större andel av patienterna överförs till annat sjukhus efter den kirurgiska behandlingen. Det kan finnas olika förklaringar till att detta inte leder till lägre kostnader för NUS, exempelvis lägre beläggning vilket medför högre fasta kostnader per vårdtillfälle. Vissa typer av hjärnblödning är vanligare i norra Sverige. Jämförelsen visar att behandlingen av dessa patienter också är dyrare vid NUS än vid USiL. Inom området finns ett exempel på viss skillnad i medicinsk praxis. USiL har kommit något längre än NUS i användningen av en nyare och även dyrare metod, ”coiling”. Vården av sjukdomar i kvinnliga könsorgan dyrare vid USiL Inom detta område har USiL högre kostnader än NUS. Till en del beror det på en större genomsnittlig vårdtyngd och till en del på att USiL utför en större del av behandlingarna i öppen vård. Men bland annat för den största gruppen, Operation på uterus och adenex för benign sjukdom, är kostnaden högre vid USiL även sedan effekten av skillnader i andel öppen vård har beaktats. Orsaken är längre vårdtider vid USiL och högre kostnader för operation och medicinsk service. NUS har i allmänhet högre kostnad per vårddag, vilket till en del beror på kortare vårdtider, där kostnaderna för operation, röntgen mm fördelas på ett färre antal vårddagar. Även med högre kostnad per vårddag bör kortare vårdtid ge lägre kostnad för vårdtillfället totalt. Men i vissa fall, exempelvis för Rekonstruktiva operationer av kvinnliga genitalia, är vårddagskostnaden så pass hög vid NUS att kostnaden för vårdtillfället blir ungefär detsamma som på USiL trots kortare vårdtid vid NUS. Lägre kostnader för graviditet, förlossning och barnsängstid vid USiL USiL har inom detta område lägre kostnader än NUS samtidigt som såväl vårdtyngd som medelvårdtid är ungefär desamma vid de två klinikerna. Orsaken till kostnadsskillnaderna ligger främst i en lägre total kostnad per vårddag vid USiL. Patienthotellet vid USiL dit barnaföderskorna flyttar efter förlossningen kan vara en bidragande orsak till detta. Det verkar finnas vissa skillnader i medicinsk praxis när det gäller Kejsarsnitt. De är något vanligare vid NUS än vid USiL. I gengäld har USiL en något större andel komplicerade vaginala förlossningar. Andelen ej planerade kejsarsnitt är större på NUS. NUS redovisar fler vårdtillfällen i gruppen Andra antepartumdiagnoser med medicinska komplikationer DRG 383 (komplicerade) än i motsvarande grupp för ej komplicerade vårdtillfällen. Orsaken är att NUS tar emot komplicerade fall från hela regionen medan de okomplicerade i större utsträckning kan vårdas på ett för patienten närmare beläget läns- eller länsdelssjukhus.

Sammanfattning

Utfall av jämförelsen – En översikt Följande tablå ger på ger en översikt över resultatet av jämförelsen. Principen är att om ett värde avviker mindre än 5 procent så bedöms sjukhusen ligga lika. Detta markeras med ett kryss i kolumnen ”Lika värde”. Är differensen större än + eller – 5 procent markeras detta med ett kryss i någon av kolumnerna under ”Lägst värde”. Tablå 1.

Översikt över jämförelseresultat Lägst värde USiL NUS

Sjukhuset totalt Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng Andel ytterfall Neurokirurgisk klinik Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng Andel ytterfall Enskilda DRG inom Neurokirurgi Kraniotomi >17 år ej trauma, DRG 1 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Kostnad per vårddag Andel ytterfall Kraniotomi >17 år med trauma, DRG 2 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Kostnad per vårddag Andel ytterfall

X X X X X X

X X X X X X X X

Nyare behandlingsmetod vid hjärnblödning (AAL00, ”coiling”) i DRG 1, 2 och 3 Kostnad per vårdtillfälle Andel vårdtillfällen i gruppen hjänblödning (I6) Kvinnokliniken Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng Andel ytterfall Sjukdomar i kvinnliga könsorgan, MDC 13 Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng

Lika värde

X X X X X X X

Sammanfattning

Lägst värde USiL NUS Enskilda DRG i MDC 13 DRG 359 1 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Kostnad per vårddag Andel ytterfall DRG 358 2 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Kostnad per vårddag Andel ytterfall DRG 356 3 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Kostnad per vårddag Ytterfall

X X X X X X X X X X X X

Behandlingmetoder, exempel Subtotal hysterektomi vid benign åkomma (LCC10) Kostnad per vårdtdtillfälle Andel av Hysterektomi i DRG 359

Graviditet och förlossning, MDC 14 Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng

Enskilda DRG i MDC 14 Vaginal förlossning, DRG 373 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Andel ytterfall Kejsarsnitt ej komplicerat, DRG 371 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Andel ytterfall

Lika värde

X X

Operation på uterus och adenex för benign sjukdom, ej komplicerat

Operation på uterus och adenex för benign sjukdom, komplicerat

Rekonstruktiva operationer på kvinnliga genitalia

X X X X

Utg책ngspunkter

Inledning

Bakgrund och syfte Hur kan KPP- och DRG-uppgifter användas för jämförelser inom sjukvården och bli ett stöd för verksamhetsförbättring? Det är huvudfrågan för denna rapport. Rapporten bygger på ett projekt som Sveriges Kommuner och Landsting har genomfört i samarbete med Universitetssjukhuset i Lund och Norrlands Universitetssjukhus. Exempel på jämförelser har tagits fram för neurokirurgi och kvinnosjukvård. Jämförelserna baseras på uppgifter för verksamhetsåret 2003. För ett sjukhus eller en klinik är jämförelser ett sätt att stödja och underlätta förbättringsarbetet. Skillnader gentemot andra jämförbara enheter i organisation, metoder, resultat och kostnader kan tydliggöra förbättringsmöjligheter i den egna organisationen. Patientrelaterade uppgifter om verksamhet och kostnader av den typ som ﬁnns i ett KPP- och DRG-system kan i ett sådant sammanhang kombineras med uppgifter av annan typ, exempelvis med de uppgifter som ﬁnns i de nationella kvalitetsregistren. Projektets syfte har varit att i en praktisk tillämpning utveckla en jämförelsemetodik baserad på den patientrelaterade information som går att få fram med KPP- och DRG-system. Det har samtidigt inneburit att kvaliteten i den patientrelaterade redovisningen vid de två sjukhusen har prövats och kunnat förbättras. Erfarenheterna från projektet är en utgångspunkt för pågående arbete vid Sveriges Kommuner och Landsting med syfte att göra det lättare för kliniker, sjukhus och landsting att hämta ut jämförelse- och analysinformation från förbundets KPP-databas.

KPP och DRG Bakgrund KPP står för Kostnad Per Patient och används som beteckning på system som beräknar kostnaden för varje individuellt vårdtillfälle. Ett KPP-system på ett sjukhus består i grova drag för det första av en fördelning av gemensamma kostnader till enheter som driver patientrelaterad verksamhet, dvs kliniker med vårdavdelningar, operationsavdelningar, röntgenavdelningar etc. För det andra beräknas kostnaderna för de vårdtjänster de olika enheterna producerar. Dvs kostnaden för omvårdnad, för operation, för röntgenundersökning etc. För det tredje sammanställs för respektive vårdtillfälle de vårdtjänster som har utförts. Total kostnad för det enskilda vårdtillfället är lika med summa kostnader för utförda vårdtjänster. Vissa av sjukhusets kostnader tas inte med i beräkningen exempelvis kostnaderna för forskning och utbildning. Sveriges Kommuner och Landsting driver ett arbete för att stödja införande och användning av patientrelaterad redovisning av verksamhet och kostnader i sjukvården. Förutom metodutveckling ingår här att verka för att sjukhusen använder enhetliga principer för KPP-beräkningar och att svara för en databas (KPP-databasen) där patientrelaterade uppgifter från de sjukhus som har KPP-redovisning årligen sammanställs. Här ingår även förbundets arbete med DRG-frågor. 16

Inledning

DRG (DiagnosRelaterade Grupper) är ett system för sekundär patientklassificering som började utvecklas i USA under 1960-talet. Syftet var att använda DRG för kvalitetskontroll av sjukhusvården. Efterhand utvecklades DRG till ett instrument för kostnadskontroll och resursstyrning. I Sverige och de övriga nordiska länderna används huvudsakligen NordDRG-systemet. Förvaltning och utveckling av NordDRG i Sverige sker i ett samarbete mellan Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting benämnt Centrum för patientklassificering, CPK. NordDRG består i dag av 527 DRG för sluten vård. Klassificeringsprincipen är att medicinskt likartade vårdtillfällen, som dessutom är ungefär lika resurskrävande, sorteras in i en och samma grupp. DRG är således ett sätt att beskriva sjukhusets patientsammansättning (case mix), mer överskådligt än om verksamheten skulle beskrivas med tusentals diagnos- och operationskoder. KPP-uppgifter behövs för att kontrollera att grupperna är kostnadshomogena och för att beräkna kostnadsvikter för grupperna. Idag finns även sekundär klassificering av kortvård inkl. dagkirurgi (218 DRG) och ett förslag finns för sekundär klassificering av medicinsk öppen vård (210 DRG). Detta kommer att tas i bruk från och med 2006. Totalt kommer NordDRG då att omfatta drygt 955 DRG.

MDC – Major Diagnostic Categories Grupperingslogiken i DRG-systemet innebär att vårdtillfället med ledning av huvuddiagnosen först placeras i en av totalt 25 olika huvuddiagnosgrupper (Major Diagnostic Categories, MDC). MDC är en grov indelning av alla huvuddiagnoser där varje MDC motsvarar sjukdomar i ett visst organsystem eller sjukdomar med en viss etiologi dvs sjukdomsorsak. MDC 1 avser exempelvis Sjukdomar i nervsystemet och MDC 18 Infektions- och parasitsjukdomar. Efter att ha placerats i ett MDC är nästa steg att vårdtillfället grupperas efter diagnos, åtgärder, bidiagnoser och ålder i någon av de DRG som hör till detta MDC.

Kostnadsvikt och DRG-poäng Med uppgifter om vad enskilda vårdtillfällen kostar, dvs KPP-uppgifter kan vi räkna fram genomsnittskostnaden per vårdtillfälle för varje DRG och totalt för databasen. Därefter kan vi räkna fram en kostnadsvikt för varje DRG. Det är ett relationstal som visar hur genomsnittskostnaden för en DRG förhåller sig till genomsnittskostnaden för samtliga vårdtillfällen i databasen. Den genomsnittliga kostnaden för samtliga vårdtillfällen som ingår i databasen motsvarar kostnadsvikten 1,0. De kostnadsvikter som vi använder i den här rapporten är baserade på de uppgifter som årligen sammanställts i Sveriges Kommuner och Landstings KPP-databas. För att kostnadsvikten för en DRG inte ska bli alltför instabil krävs att beräkningen baseras på minst ett femtiotal vårdtillfällen och att de allra dyraste vårdtillfällena, de s k ytterfallen räknas bort.

Inledning

Med kostnadsvikten i DRG-systemet som grund har ett enhetligt mått på sjukvårdsproduktion kunnat skapas. Måttenheten kallas DRG-poäng och en DRG-poäng motsvarar kostnadsvikten 1,0. Måttet baseras således på kostnadsuppgifter men är oberoende av det enskilda sjukhusets kostnader och en DRG-poäng motsvarar exempelvis samma kostnad inom neurokirurgi som inom förlossningsvård. Genom att multiplicera antalet vårdtillfällen som hör till en viss DRG med kostnadsvikten för den gruppen får vi en produkt i antal DRG-poäng som är ett mått på sjukhusets produktion i gruppen. Den totala produktionen vid en klinik eller på ett sjukhus mäter vi genom att summera antalet DRG-poäng i de olika DRG som utförda vårdtillfällen har grupperats i.

Genomförande Projektet har genomförts av två delprojektgrupper, en för neurokirurgi och en för kvinnosjukvård. Grupperna har varit sammansatta av läkare och ekonomer från vartdera sjukhuset samt Sveriges Kommuner och Landstings KPP-grupp. Valet av de två områden som har jämförts, neurokirurgi och kvinnosjukvård har gjorts på förslag från USiL. De jämförelser som tagits fram baseras främst på de uppgifter som sjukhusen årligen lämnar till KPP-databasen vid Sveriges Kommuner och Landsting. I olika delar som framgår av redovisningen har dessa kompletterats med ytterligare uppgifter från sjukhusen. I vårt underlag ingår även en rapport från USiL där diskussion förs om hur KPP- och DRG-uppgifter kan användas för jämförelser med tillhörande exempel. Dessutom har en verksamhetsbeskrivning lämnats av var och en av de medverkande klinikerna. De jämförelser som redovisas skulle ha kunnat fördjupas ytterligare med mer detaljinformation från sjukhusen. I projektet har vi exempelvis övervägt möjligheterna att jämföra vårdförloppet för vissa behandlingar, dvs beskriva när under ett vårdtillfälle olika vårdtjänster utförs och vad de kostar. Dessa möjligheter till fördjupad analys har vi dock inte fullföljt bland annat på grund av skillnader i redovisningsprinciper. Jämförelserna har genomförts i två omgångar. Den första omgången baserades på uppgifter för 2000, 2001 och 2002. Denna jämförelse gav även information om utvecklingstendenser. Det visade sig dock att det fanns brister i underlaget. Framför allt var uppgifterna från NUS inte kompletta. En ny jämförelse gjordes därför baserad på uppgifter från 2003. Det är resultatet av den omgången som redovisas i denna rapport. Arbetet i de två delprojekten har drivits separat fram till sista mötet som var gemensamt och därmed gav möjlighet till utbyte av erfarenheter mellan representanterna för neurokirurgi respektive kvinnosjukvård.

Underlag och metod

Huvudprinciper Jämförelserna har främst avsett de deltagande klinikernas verksamhet och kostnader. Uppgifterna i KPP-databasen möjliggör även att analyser görs utifrån DRG-systemets indelning oberoende av organisation. Men avgränsningen till klinikerna är naturlig eftersom budget- och redovisningsansvar ligger där. Följande principer har tillämpats: 1. Starta jämförelsen på sjukhusnivå och gå vidare till klinik och därefter till sjukdomsgrupper, diagnoser och åtgärder. 2. Koncentrera jämförelsen till de stora grupperna 3. Hitta differenser och fördjupa analysen där 4. Försök särskilja differenser som beror på faktiska skillnader i kostnader eller i verksamhet från sådana som beror på olika praxis för registrering eller skillnader i beräkningsmetod.

Data Jämförelserna bygger främst på KPP- och DRG-uppgifter. Detta är uppgifter som är knutna till enskilda vårdtillfällen. Det gör det möjligt att ta ut just de vårdtillfällen som man vill jämföra antingen det gäller vårdtillfällen med exempelvis en viss diagnos eller där ett viss kirurgiskt ingrepp har utförts eller vårdtillfällen för patienter i en viss åldersgrupp. I ett patientadministrativt system på ett sjukhus ﬁnns uppgifter om de enskilda vårdtillfällena. Det gäller uppgifter om patienten, om sjukdomen och om den behandling som har utförts. KPP-redovisning innebär att dessa uppgifter kompletteras med uppgifter om kostnaderna för de olika insatser som har gjorts i samband med vårdtillfället och om vårdtillfällets sammanlagda kostnad. Från dessa system skickar de sjukhus som har KPP-redovisning årligen in följande uppgifter till KPP-databasen vid Sveriges Kommuner och Landsting. Uppgifterna anges per vårdtillfälle och är avidentiﬁerade. Vårdenhet - Sjukhus - Klinik Patient - Kön - Ålder - Födelsevikt för nyfödda

Underlag och metod

Administrativa uppgifter om vårdtillfället - Inskrivningssätt (Från annat sjukhus, Från särskilt boende eller Från hemmet) - Vårdtid exkl. permissioner - Planerad eller inte planerad vård - Utskrivningssätt (Till annat sjukhus, Till särskilt boende, Till hemmet eller avliden) Sjukdom - Huvuddiagnos - Bidiagnoser - Yttre orsak till skada eller förgiftning Åtgärder/vårdtjänster - Operationskoder - Andra åtgärdskoder Sekundär klassiﬁcering - DRG-nummer Kostnadsuppgifter - Total kostnad - Kostnad för utförda vårdtjänster (Uppgifter saknas för vissa av sjukhusen) - Operation - Anestesi - Röntgenundersökningar - Laboratorieprov - Intensivvård - Uppvakningsvård - Vård på vårdavdelning - Summa kostnader per vårdtillfälle

Nyckeltal Vi använder följande nyckeltal: Andel vårdtillfällen Vårdtillfälle är kontakt mellan patient och vårdgivare i sluten vård och varierar till innehåll och tidslängd beroende både på vilken sjukdom det gäller och på sjukdomens svårighetsgrad. I jämförelsen redovisar vi exempelvis hur vårdtillfällena på klinikerna är fördelade på olika DRG. Skillnad kan ha olika orsaker. En låg andel vårdtillfällen i en viss DRG kan exempelvis vara tecken på att kliniken utför en större del av vårdkontakterna i den gruppen i öppen vård. Kostnad per vårdtillfälle Kostnad per vårdtillfälle används för jämförelser inom DRG eller delar av DRG. Jämförelser av hur vårdtillfällen i en DRG är fördelade på olika kostnadsintervall kan också ge värdefull information om skillnader mellan olika enheter.

Underlag och metod

Kostnad per DRG-poäng Kostnad per DRG-poäng är ett produktivitetsmått. Låg kostnad per DRG-poäng innebär i princip hög produktivitet. Sambandet mellan öppen och sluten vård måste därvid beaktas. Större andel öppen vård kan innebära att ﬂer åtgärder – exempelvis förberedande undersökningar – görs i öppen vård. Vårdtiden i sluten vård kan då kortas och vårdtillfället där bli billigare. Det kan också vara så att hela vårdinsatsen för de lättare fallen görs i öppen vård. Patienter som fortfarande behandlas i sluten vård blir de som genomsnittligt är dyrare. Produktivitetsjämförelsen måste i det läget innefatta både öppen och sluten vård. DRG-poäng per vårdtillfälle Detta mått ger uttryck för den genomsnittliga vårdtyngden för vårdtillfällen som har utförts exempelvis av en klinik eller ett sjukhus och där ﬂera olika DRG ingår. Casemix-index Om DRG-poäng per vårdtillfälle för ett sjukhus sätts i relation till motsvarande tal för en grupp sjukhus får man fram ett indextal, ett s k casemix-index, för det enskilda sjukhuset i förhållande till gruppen. Ett jämförelsevis högt casemix-index för ett sjukhus visar att det har en större andel patienter i mer kostnadskrävande DRG. Samma beräkning kan naturligtvis göras för kliniker. Medelvårdtid Skillnad i medelvårdtid kan bidra till att förklara skillnad i kostnad per vårdtillfälle i viss DRG eller per DRG-poäng för viss klinik. Hög kostnad i förhållande till produktionen, dvs låg produktivitet kan bero på långa vårdtider. Även här gäller att skillnad i polikliniseringsgrad måste beaktas. Kostnad per vårddag Kostnad per vårddag i exempelvis en DRG får vi fram genom att dividera de totala kostnaderna med antalet vårddagar. Detta nyckeltal måste särskiljas från måttet vårddagskostnaden på en vårdavdelning. Differenser i kostnad per vårddag kan bidra till att förklara differenser i kostnad per DRG-poäng. Kostnad per vårddag påverkas av personaltäthet och utrustningsnivå. Även beläggningen har betydelse. Låg beläggning innebär att de fasta kostnaderna fördelas på ett färre antal vårddagar vilket leder till hög vårddagkostnad. Måttet påverkas även av vårdtiden eftersom de dyraste vårddagarna normalt inträffar i början av vårdtillfället. När vårdtiden minskar stiger därför kostnaden per vårddag. Innerfall och ytterfall Vårdtillfällena i en DRG delas upp i innerfall och ytterfall. Ett vårdtillfälle blir ett ytterfall om det kostar betydligt mer än genomsnittet för den DRG som vårdtillfället hör till. Ytterfallens antal och kostnader varierar normalt betydligt mer än motsvarande uppgifter för innerfallen. Därför behandlar vi ytterfallen separat i jämförelsen. Totalt för hela KPP-databasen är 5 procent av vårdtillfällena ytterfall. För varje DRG sätter man en ytterfallsgräns som ger detta resultat totalt för databasen. Andelen ytterfall i en DRG beror även på vilken spridning vårdtillfällena där har på olika

Underlag och metod

kostnadsintervall. Andelen ytterfall är därför olika i olika DRG och olika sjukhus kan ha olika andel ytterfall i en viss DRG. Uppgiften om andelen ytterfall är en viktig kvalitetsindikator. Ytterfall kan bero på att patienten är ovanligt svårt sjuk eventuellt med ﬂera sjukdomar på samma gång. Det kan också bero på att misstag i vårdprocessen har medfört komplikationer och förlängt vårdtiden. Genom att undersöka vad ytterfallen beror på och vidta åtgärder för att förebygga dem kan vårdens kvalitet förbättras.

Översikt över analysmodellen Figur 1 ger en översiktlig beskrivning av analysmodellen. Beskrivningen går från den relativt grova beskrivningsnivån sjukhus ner till detaljerade uppgifter om åtgärder i samband med olika diagnoser. Analysen kan starta var som helst. Man kan exempelvis gå från en grov beskrivningsnivå till mer detaljerade för att hitta förklaringar till de skillnader man ser på sjukhusnivå. Om man i stället startar på en mer detaljerad beskrivningsnivå kan det vara för att undersöka vilken betydelse en skillnad eller förändring på den nivån har för jämförelsen på en grövre beskrivningsnivå.

Figur 1.

Översikt över analysmodell

JÄMFÖRELSENIVÅER

NYCKELTAL

Sjukhus

Klinik/MDCxx Klinik/MDCxx Klinik/MDCxxKlinik/MDC Klinik/MDC

DRGxx

DRG

Diagnos/ Diagnos/ Diagnos/ Diagnos/ Diagnosgrupp Diagnosgrupp Diagnosgrupp Diagnosgrupp

Åtgärder/ Åtgärder/ Åtgärder/ Åtgärder/ åtgärdsgrupp åtgärdsgrupp åtgärdsgrupp åtgärdsgrupp

DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng Andel ytterfall Medelvårdtid Kostnad per vårddag

Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Kostnad per vårddag Andel ytterfall

Hur tillförlitligt är underlaget?

Underlag och metod

Det finns givetvis brister i underlaget. Det gäller exempelvis de data som registreras i anslutning till det enskilda vårdtillfället. Revisioner av diagnossättning vid olika sjukhus tyder på att felprocenten i vissa fall kan ligga relativt högt. Svårigheten ligger till en del i att symptom kan tolkas på olika sätt. Bristerna i registreringen av åtgärder är sannolikt mindre eftersom kirurgen bestämmer vilken åtgärd som ska utföras. När det gäller kostnadskalkylerna har vissa brister upptäckts under resans gång och då kunnat rättas till. En del kvalitetsskillnader mellan kalkylerna finns dock kvar. Vi nämner dem i samband med analysen. Vi har utgått ifrån att de två sjukhusen i huvudsak tillämpar de principer för KPP som Sveriges Kommuner och Landsting har rekommenderat. Det innebär främst att totalkostnaden för sjukhusen innehållsmässigt är likställd. De kostnadsskillnader som vi ser på totalnivå bör med andra ord återspegla faktiska kostnadsskillnader och inte bero på kostnadsmassan är avgränsad på olika sätt. I KPP-beräkningen delas sjukhusets kostnad upp på öppen och sluten vård. Denna uppdelning bygger på uppdelningen i organisationen mellan vårdavdelning och mottagning. Den bygger också på en uppskattning på de enskilda klinikerna om hur läkarna fördelar sin tid mellan olika delar av verksamheten. En sådan uppskattning kan avvika mer eller mindre från en mer exakt beräknad tidfördelning. En felaktig uppskattning kan givetvis vara en del av förklaringen till en kostnadsdifferens. Eftersom det endast rör en del av läkarens tid är dock den möjliga effekten av en sådan felbedömning relativt liten. Jämförelsen på mer detaljerad beskrivningsnivå kan i högre grad påverkas av skillnader i kalkylmetoder och principer för kostnadsfördelning. I redovisningen tar vi upp de skillnader som vi har konstaterat och försöker bedöma deras betydelse för resultatet. De erfarenheter vi har gjort har bekräftat den gamla sanningen att det är när materialet används som brister kommer i dagen och kan åtgärdas och därmed förbättra informationens kvalitet. Vår bedömning är att underlaget redan i den här första jämförelsen är tillräckligt tillförlitligt för att ge användbara indikationer om vilka kostnadsskillnader som finns mellan de kliniker som jämförs och vad de beror på, främst i termer av vårdtid och kostnadsnivå.

Utvecklingsmöjligheter Om den typ av jämförelser som vi redovisar här ska kunna bli ett bra stöd för sjukhus och kliniker i deras arbete med att utveckla verksamheten, bör de göras årligen och vidgas till att omfatta ﬂer sjukhus. Därigenom blir det lättare att se utvecklingstendenser samt att följa upp resultatet av gjorda förbättringsinsatser och effekter av förändringar i verksamhetens förutsättningar. För att bredda och fördjupa analysen kan sjukhusen komplettera jämförelserna med exempelvis uppgifter ur de nationella kvalitetsregistren.

Underlag och metod

Jämförelserna bör bidra till att man blir mer medveten om utvecklingsbehov i den egna verksamheten. Jämförelserna är ett stöd för detta första steg. Andra steget är att koppla resultatet av jämförelserna till det arbete för att göra vården mer patientfokuserad, säker och kunskapsbaserad som fortlöpande pågår inom sjukvården. Sådant förbättringsarbete, exempelvis med den s k genombrottsmetoden, leder till bättre resultatet för patienten och medför ofta även att kostnaderna blir lägre. Produktivitet och effektivitet ökar således. Syftet med jämförelserna är således att underlätta detta arbete både genom att identifiera de områden där förbättringsarbete kan komma att göra störst nytta och genom att följa upp bland annat det kostnadsmässiga resultatet av genomfört förbättringsarbete. För att underlätta att patientrelaterade uppgifter kommer till praktisk användning för jämförelser bör de vara lätt tillgängliga. KPP-databasen vid Sveriges Kommuner och Landsting bör kunna utvecklas till ett användbart verktyg för detta. I dag kan rapporteringen från KPP-databasen ske en gång per år eftersom uppgifterna inte ställs samman oftare än så. Men inget hindrar att preliminära uppgifter ställs samman med tätare intervaller om detta skulle visa sig önskvärt. Ungefär hälften av landstingen arbetar nu med att införa KPP-redovisning i sjukvården. Det innebär att KPP-databasen kommer att innehålla uppgifter från allt fler sjukhus de kommande åren. En stor del av dessa sjukhus kommer att kunna redovisa KPP-uppgifter både för sluten och öppen vård. Som nämnts ger NordDRG nu möjlighet till sekundär klassificering även av öppen vård. Sammantaget innebär detta att möjligheterna till jämförelse och analys inom svensk hälso- och sjukvård är på väg att väsentligt förbättras. Förbättringsmöjligheterna gäller jämförelser mellan sjukhus och mellan kliniker av den typ vi redovisar i det här projektet. Men de gäller också mer övergripande produktivitetsjämförelser mellan landsting och för riket totalt. Av värde är att analyserna av olika nivåer i allt större del baseras på samma underlag och använder samma mått. Det gör att skillnader mellan exempelvis landsting kan härledas till skillnader mellan sjukhus som i sin tur kan gå vidare ner på kliniknivå etc. Exempel som visar hur patient- respektive brukarrelaterad information kan tas fram för primärvård och kommunal äldreomsorg visar att även inom dessa områden ger den här typen av underlag bättre jämförelsemöjligheter.

Sluten vård vid USiL och NUS 2003 – Översikt Slutsatser och kommentarer Vårdtyngd • De två sjukhusen har ungefär samma genomsnittliga vårdtyngd totalt sett, men för delar av verksamheten ﬁnns skillnader. • USiL har större vårdtyngd än NUS framför allt inom Nyfödd och vissa perinatala tillstånd (MDC 15), Myeloproliferativa sjukdomar och icke speciﬁcerade tumörer (MDC 17) och Sjukdomar i nervsystemet (MDC 1). Neurokirurgi är en del av sistnämnda MDC. • NUS har större vårdtyngd än USiL framför allt inom Sjukdomar i muskuloskeletala systemet (MDC 8) och bindväven samt Sjukdomar i njure och urinvägar (MDC 11). • För de MDC som till stor del hör till kvinnosjukvårdens område, nämligen Sjukdomar i kvinnliga könsorgan, (MDC 13), och Graviditet, förlossning och barnsängstid, (MDC 14), är skillnaderna i vårdtyngd små.

Kostnad per DRG-poäng • NUS har lägre genomsnittlig kostnad per DRG-poäng än USiL. Det gäller framför allt i grupperna Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (MDC 10), Sjukdomar i njure och urinvägar (MDC 11) och Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (MDC 8). • För Sjukdomar i nervsystemet (MDC 1) har sjukhusen ungefär samma kostnad per DRG-poäng. • För Sjukdomar i kvinnliga könsorgan (MDC 13) har USiL högre kostnad per DRG-poäng än NUS. För Graviditet, förlossning och barnsängstid (MDC 14) är förhållandet det motsatta.

Övrigt • Andelen ytterfall är något större vid USiL. • USiL:s högre kostnader per DRG-poäng i sluten vård torde till en del bero på högre grad av poliklinisering.

Nyckeltal I jämförelsen har vi inte tagit med Cirkulationsorganens sjukdomar (MDC 5) och inte heller Psykiska sjukdomar och beteendestörningar, MDC 19. Skälet är att NUS inte har fullständiga uppgifter inom dessa två områden. Den genomsnittliga vårdtyngden (antal DRG-poäng per vårdtillfälle) ligger ungefär på samma nivå för de två sjukhusen medan kostnaden per DRG-poäng är drygt 10 procent högre vid USiL (tabell 1 och diagram 1). Det högre kostnadsläget vid USiL beror till viss del på längre medelvårdtid men till större del på högre genomsnittlig kostnad per vårddag. 25

Sluten vård vid USiL och NUS 2003 – Översikt

Tabell 1.

Nyckeltal för USiL och NUS. Sluten vård exklusive MDC 05 och MDC 19. USiL

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

1,04 36 616 5,7 8 939

1,02 32 969 5,4 8 084

102% 111% 105% 111%

98% 88% 96% 90%

1 766 074 68% 34 885 6,0% 52

993 436 71% 22 717 5,1% 53

178% 96% 154% 118% 98%

56% 104% 65% 85% 102%

Innerfall Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng, kr Medelvårdtid, dagar Kostnad per vårddag, kr Samtliga fall Total kostnad sluten vård, tkr Andel av sjukhusets totala kostnad Vårdtillfällen, antal Andel ytterfall Patienternas ålder, genomsnitt

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

112

Index för USil: NUS = 100

110 108

Diagram 1. Antal DRG-poäng per vårdtillfälle och kostnad per DRG-poäng för sjukhuset totalt. Innerfall. Index för USiL: NUS=100 Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

106 104 102 100

Antal DRG-poäng per vårdtillfälle

Kostnad per DRG-poäng

Den slutna vårdens kostnadsandel är något mindre vid USiL än vid NUS. Det tyder på att USiL polikliniserat en större del av verksamheten än NUS. Detta är väntat. Rimligtvis kan USiL driva en större andel av sin vård än NUS i öppna former eftersom USiL har kortare avstånd inom sitt upptagningsområde. Med poliklinisering ökar den genomsnittliga kostnaden för de patienter som vårdas i sluten vård eftersom det i första hand de minst kostnadskvävande fallen som överförs till öppen vård. Vi kan konstatera att den slutna vården vid USiL är knappt dubbelt så stor som den vid NUS räknat i kostnader. Räknat i antal vårdtillfällen är skillnaden något mindre. Kan USiL ha stordriftsfördelar exempelvis beträffande jourkostnader? Uppgifter om jourkostnader inom neurokirurgi respektive kvinnosjukvård tyder på att det kan vara så, men att effekten endast är 1–2% på total kostnad. USiL har en något större andel ytterfall. Detta bör analyseras ytterligare i fortsatta jämförelser. Inom vilka områden ﬁnns de och hur påverkas andelen ytterfall av polikliniseringsgraden?

Vårdtyngd per huvuddiagnosgrupp (MDC)

Sluten vård vid USiL och NUS 2003 – Översikt

Diagram 2 visar för olika huvuddiagnosgrupper (Major Diagnostic Categories, MDC) dels andel vårdtillfällen och dels vårdtyngden (antal DRG-poäng per vårdtillfälle). Nummer och namn för samtliga MDC framgår av tabell 2. Grupperna är ordnade efter storleken på differensen i antal DRG-poäng per vårdtillfälle. Det framgår bl a att skillnaden i vårdtyngd är störst för gruppen Nyfödda och vissa perinatala tillstånd, MDC 15, som också är den grupp som svarar för den genomsnittligt tyngsta vården. Det är naturligt att USiL har en större vårdtyngd inom detta område eftersom man där bland annat driver rikssjukvård inom barnhjärtkirurgi. Inom vissa MDC har NUS större vårdtyngd än USiL. Det gäller främst Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven, MDC 8, samt övriga MDC sammantaget. Diagram 2.

Andel vårdtillfällen och antal DRG-poäng per vårdtillfälle (vårdtyngd) för de mest frekventa huvudiagnosgrupperna. Grupperna är ordnade efter storleken på differens i vårdtyngd. Innerfall.

Andel vårdtillfällen, procent

Antal DRG-poäng per vårdtillfälle

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

3 Samt- 14 liga

Övr. MDC

Andel vårdtillfällen, USil Andel vårdtillfällen, NUS Antal DRG-poäng per vårdtillfälle, USiL Antal DRG-poäng per vårdtillfälle, NUS

0,0

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

En stor del av den neurokirurgiska klinikens verksamhet hör till gruppen Sjukdomar i nervsystemet, MDC 1. Vi ser att inom detta område har NUS en större andel av sina vårdtillfällen och samtidigt en mindre vårdtyngd. De ﬂesta vårdtillfällen i MDC 1 innefattar dock inte kirurgisk behandling utan enbart medicinsk. De behandlas då vid neurologisk klinik. Vi kan således utifrån differenserna för MDC 1 inte dra några slutsatser för den neurokirurgiska kliniken. Kvinnoklinikernas verksamhet hör till största delen till grupperna Sjukdomar i kvinnliga könsorgan, MDC 13, och Graviditet, förlossning och barnsängstid, MDC 14. För dessa grupper är skillnaderna i vårdtyngd mellan de två sjukhusen små. Dessutom har NUS en mindre andel vårdtillfällen i dessa grupper än USiL. Detta tyder på att skillnaden i poliklinisering inte är så stor mellan de två kvinnoklinikerna.

Sluten vård vid USiL och NUS 2003 – Översikt

Tabell 2. MDC nr 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 99

Major Diagnostic Categories (MDC) i NordDRG 2004 Namn Ej meningsfull gruppering Sjukdomar i nervsystemet Sjukdomar i öga och närliggande organ Sjukdomar i öra, näsa, mun och hals Andningsorganens sjukdomar Cirkulationsorganens sjukdomar Matsmältningsorganens sjukdomar Sjukdomar i lever, gallvägar och bukspottkörtel Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven Sjukdomar i hud och underhud Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar Sjukdomar i njure och urinvägar Sjukdomar i manliga könsorgan Sjukdomar i kvinnliga könsorgan Graviditet, förlossning och barnsängstid Nyfödda och vissa perinatala tillstånd Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet Myeloproliferativa sjukdomar och icke speciﬁcerade tumörer Infektions- och parasitsjukdomar Psykiska sjukdomar och beteendestörningar Alkokohol- och drogberoende samt drogframkallade organiska psykiska störningar Skador, förgiftningar och toxiska effekter Brännskador Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården Multipelt trauma utom ytliga skador och sårskador HIV-infektion och HIV-relaterade sjukdomar Bröstkörtelsjukdomar Post-MDC

Källa: Vägledning till NordDRG-se, Socialstyrelsen

Kostnad per DRG-poäng per huvuddiagnosgrupp (MDC) Diagram 3 är konstruerat på samma sätt som föregående diagram. Det visar andel vårdtillfällen och kostnaden per DRG-poäng för de större MDC:na. Ordningsföljden i diagrammet är bestämt av storleken på kostnadsdifferensen. Störst kostnadsskillnad ﬁnns för Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar, MDC 10, där USiL har betydligt högre kostnad per DRG-poäng än NUS. Längst till höger i diagrammet ﬁnns Graviditet, förlossning och barnsängstid, MDC 14. Där har NUS högre kostnader än USiL. För Sjukdomar i nervsystemet, MDC 1, har vi redan konstaterat att NUS har en större andel vårdtillfällen och en lägre vårdtyngd. Det talar för att NUS tar in en större andel patienter i sluten vård än vad USiL gör, vilket bör innebära att NUS har en större andel mindre kostnadskrävande fall. Kostnaden per DRG-poäng borde som konsekvens härav vara lägre vid NUS än vid USiL. Det är den också men kostnadsskillnaden är liten. Det kan vara ett tecken på att produktiviteten vid NUS i MDC 1 i själva verket är lägre än vid USiL och inte högre som diagrammet visar. För kvinnoklinikernas huvudområden Sjukdomar i kvinnliga könsorgan, MDC 13, och Graviditet, förlossning och barnsängstid, MDC 14, har vi preliminärt dragit slutsatsen att skillnaden i polikliniseringsgrad inte är så stor mellan klinikerna. I diagram 3 ser vi att NUS har lägre kostnad än USiL per DRG-poäng i DRG 13 medan det är tvärtom 28

Diagram 3.

Andel vårdtillfällen, procent

Kostnad per DRG-poäng, kronor

60 000

50 000

40 000

30 000

20 000

10 000

Sluten vård vid USiL och NUS 2003 – Översikt

Andel vårdtillfällen och kostnad per DRG-poäng för de mest frekventa huvuddiagnosgrupperna. Grupperna är ordnade efter storleken på differensen i kostnad per DRG-poäng. Innerfall.

8 Övr.

23 Samt- 18 liga

14 MDC

Andel vårdtillfällen, USil Andel vårdtillfällen, NUS Kostnad per vårdtillfälle, USiL Kostnad per vårdtillfälle, NUS

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

för DRG 14. NUS verkar således ha högre produktivitet än USiL i MDC 13 och lägre i MDC 14. Orsaken till att skillnaderna går i olika riktning kan ligga i dels att USiL trots allt har en större andel öppen vård i MDC 13 än NUS, dels i olika principer för kalkylering och dels i att USiL har ett patienthotell för förlösta kvinnor. Vi återkommer till detta när vi jämför på klinik- respektive DRG-nivå.

Registrering av bidiagnoser påverkar beräknad vårdtyngd En faktor som kan ha betydelse för beräknad vårdtyngd och därmed också indirekt för beräknad kostnad per DRG-poäng är registreringen av bidiagnoser. Dessa kan avgöra om ett vårdtillfälle grupperas i en DRG för komplicerade fall eller i en för okomplicerade fall. Antalet bidiagnoser per vårdtillfälle 2003 för USiL respektive NUS framgår av tabell 3. Totalt sett registrerar NUS något ﬂer bidiagnoser än USiL. För de kliniker som deltagit i det här projektet är bilden olika. Den neurokirurgiska kliniken vid NUS registrerar något ﬂer bidiagnoser än den neurokirurgiska kliniken på USiL. För kvinnoklinikerna gäller motsatt förhållande. Tabell 3.

Antal bidiagnoser per vårdtillfälle

Neurokirurkiska kliniken Kvinnokliniken Sjukhuset totalt

USiL

NUS

Differens

0,8 1,4 1,1

1,4 1,0 1,4

-0,6 0,4 -0,3

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Ofullständig registrering medför att en större andel vårdtillfällen hamnar i DRG för okomplicerade fall vilka har en lägre kostnadsvikt än DRG för fall med komplikationer. Genomsnittligt kan således USiL ha en lägre andel vårdtillfällen i DRG för 29

Sluten vård vid USiL och NUS 2003 – Översikt

vårdtillfällen med komplikationer än NUS inom neurokirurgi och tvärtom inom kvinnosjukvården. Om skillnad i registreringspraxis mellan två kliniker medför att en större andel vårdtillfällen hamnar i DRG med hög kostnadsvikt vid den ena kliniken blir vårdtyngden där högre samtidigt som kostnaden per DRG-poäng blir lägre. Av diagram 2 kan vi konstatera att vårdtyngden är ungefär densamma på de två sjukhusen i både MDC 13 och MDC 14. Ett större antal bidiagnoser på kvinnoklinken vid USiL har således inte medfört att USiL har en högre vårdtyngd än NUS i de aktuella MDC:na. Vi kan således utgå ifrån att skillnaderna i registrering av bidiagnoser inte har någon stor betydelse för grupperingen av vårdtillfälle i olika DRG i det här fallet. Hur det förhåller sig för de neurokirurgiska klinikerna verksamhet får vi återkomma till i jämförelsen av neurokirurgi på klinik- och DRG-nivå.

Neurokirurgi

De neurokirurgiska klinikerna Slutsatser och kommentarer Bakgrund • Det ﬁnns betydande skillnader mellan länen i antalet kraniotomier i förhållande till folkmängden. Både Skåne och Västerbotten ligger nära genomsnittet för riket. Relativt sett utförs dock ﬂer kraniotomier i Västerbotten.

Klinikerna • Kliniken vid NUS har en större vårdtyngd än kliniken vid USiL. Orsaken är en skillnad i DRG-klassiﬁceringen av svårt sjuka patienter för vilka åtgärd måste vidtas för att öppna andningsväg (ofta trakeostomi). Denna skillnad beror i sin tur på olika praxis i behandlingen av dessa patienter. • Kliniken vid NUS har även en högre genomsnittlig kostnad per DRG-poäng än kliniken vid USiL. Detta gäller för de ﬂesta DRG. I den största gruppen Kraniotomi >17 år, ej trauma, DRG 1, ligger kostnaden dock på samma nivå. • Klinikerna har olika fördelning av vårdtillfällen mellan DRG 1 och DRG 2 som båda avser kraniotomi.

Kraniotomi, >17 år, utan trauma, DRG 1 • DRG 1 är den största gruppen med knappt 30 procent av vårdtillfällena på kliniken vid USiL och knappt 40 procent av vårdtillfällena på kliniken vid NUS. • Kliniken vid NUS har betydligt kortare vårdtider i DRG 1 än kliniken vid USiL samtidigt som den totala kostnaden per vårddag är högre. Resultatet är att klinikerna har ungefär samma genomsnittskostnad per DRG-poäng. • Till en del förklaras de kortare vårdtiderna vid NUS av att en större del av patienterna överförs till andra sjukhus efter den neurokirurgiska behandlingen. En annan bidragande faktor är att en större del svårt sjuka patienter (trakeostomipatienter) grupperas till DRG 1 vid USiL till följd av att USiL inte använder trakeostomi i samma utsträckning som NUS. För USiL:s del borde detta ha medfört ﬂer vårdtillfällen och högre kostnader i DRG 1 jämfört med NUS. Så är dock inte fallet. • Den högre kostnaden per vårddag vid NUS kan endast till en del förklaras av att NUS har kortare vårdtider. Andra faktorer exempelvis högre personaltäthet eller lägre beläggning torde också ha betydelse.

Kraniotomi, >17 år, med trauma, DRG 2 • USiL redovisar en större andel vårdtillfällen än NUS i gruppen Kraniotomi >17 år, med trauma, DRG 2, och en mindre andel i DRG 1. Sannolikt beror det på att de två klinikerna tillämpar olika praxis i registrering av skadediagnos.

De neurokirurgiska klinikerna

• Om vårdtillfällena i DRG 1 och 2 slås samman till en grupp blir kostnaden per DRG-poäng 10 procent högre vid NUS än vid USiL. Det är ungefär samma differens som gäller för kliniken totalt.

Diagnosgrupper och åtgärder • De högre kostnaderna vid NUS inom kraniotomi hänför sig främst till vårdtillfällen som avser olika typer av blödning i hjärnan. Kostnadsdifferensen är särskilt stor för vårdtillfällen som innefattar utrymning av spontant intrakraniellt hematom (hjärnblödning). • Ett exempel på utveckling av medicinsk teknik är neuroradiologisk behandling med endovaskulär teknik; coiling, (AAL00) vid operation av pulsåderbråck i hjärnan. Den ersätter alltmer operation där skallen öppnas (AAD 10). USiL har en något högre andel patienter behandlade med coiling, vilket kan bero på att man där har något längre erfarenhet av tekniken. Kostnaden per vårdtillfälle med den nya metoden ligger kring 250 000 kronor. Det är knappt 50 000 kronor mer än för vårdtillfällen där den gamla metoden används. Det är kostnaderna för operation och röntgen som är högre. Vårdtiden blir något kortare.

Allmänt Neurokirurgi hör till högspecialiserad sjukvård och bedrivs endast vid regionsjukhusen. Liksom inom andra delar av sjukvården pågår en utveckling av metoder och teknologi som påverkar både möjligheterna att behandla olika sjukdomar och efterfrågan på vård och resurser. Funktionella diagnoser som morbus Parkinson, epilepsi, spasticitet och kronisk smärta är exempel på sjukdomar och tillstånd där möjligheterna har förbättrats att med neurokirurgiska insatser nå goda resultat. USiL har exempelvis i dagsläget en lista på 500 patienter inom denna kategori för vilka en operation är planerad.

Skillnader i organisation och kostnadskalkyler Neurokirurgiska kliniken vid NUS har intensivvårdsplatser på kliniken men kan dessutom placera patienter på en separat intensivvårdsavdelning. På USiL har man enbart en separat intensivvårdsavdelning som även inkluderar ett antal uppvakningsplatser. Beräkningen av intensivvårdskostnaden behöver förbättras på båda sjukhusen. På NUS blir vårdavdelningskostnaden per vårddag densamma oberoende av om patienten får intensivvård på avdelningen eller inte. Det innebär att den beräknade kostnaden blir för låg för de vårdtillfällen där intensivvård på vårdavdelningen ingår och för hög för de vårdtillfällen där intensivvård inte ingår. På USiL har man beräknat en genomsnittskostnad för intensivvårdsavdelningen inklusive uppvakning. Men kostnaden för intensivvård är betydligt högre än för uppvakning. Det innebär att intensivvårdskostnaden per vårdtillfälle är för lågt beräknad vid USiL.

De neurokirurgiska klinikerna

Vid NUS räknas kostnaden för den opererande kirurgen in i vårdavdelningskostnaden. På USiL ingår denna kostnadspost i kostnaden för operationen, vilket är mer korrekt.

Nyckeltal Av tabell 4 framgår bland annat att kliniken vid NUS har en genomsnittligt tyngre vård än den vid USiL (antal DRG-poäng per vårdtillfälle). Även kostnaden per DRGpoäng är högre vid NUS. NUS har dessutom en större andel ytterfall. NUS har en något större andel kostnader i öppen vård. Insatserna i öppen vård gäller förberedande undersökningar före och uppföljning efter operation. Någon dagkirurgi ﬁnns inte inom neurokirurgi. Den större vårdtyngden vid NUS medför att storleksskillnaden mellan de två klinikerna blir större räknat i vårdtillfällen än räknat i kostnader Tabell 4.

Nyckeltal för neurokirurgiska kliniken vid USiL resp. NUS 2003. Sluten vård. USiL

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

Innerfall Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng, kr

2,09 30 950

2,86 34 554

73% 90%

137% 112%

Samtliga fall Total kostnad sluten vård, tkr Andel av klinikens totala kostnad Vårdtillfällen, antal Andel ytterfall

173 479 95,6 % 2 070 6,5 %

129 602 93,7 % 1 037 9,2 %

134%

75%

200% 79%

50% 126%

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Personal NUS har en större andel läkartjänster vid den neurokirurgiska kliniken än USiL. I stället har NUS något mindre andelar för var och en av de andra personalgrupperna enligt sammanställningen i tabell 5. Storleksmässigt uppgår personalstyrkan vid NUS till endast 39 procent av personalstyrkan vid USiL. Det kan jämföras med skillnaden i kostnader enligt tabell 4. Enligt uppgifterna där uppgår kostnaderna för neurokirurgiska kliniken vid NUS till 75 procent av motsvarande uppgifter för neurokirurgiska kliniken vid USiL. Tabell 5.

Antal tjänster vid de neurokirurgiska klinikerna Antal tjänster USiL NUS

Läkare etc Sjuksköterskor mm Undersköterskor Paramedicinsk personal mm Administrativ personal Totalt Källa: USiL respektive NUS

Procentuell fördelning USiL NUS

22 78 76 8 18

13 29 29 1 7

11 % 39 % 38 % 4% 9%

17 % 37 % 36 % 2% 8%

202

100 %

Verksamhet och kostnader i olika DRG

De neurokirurgiska klinikerna

Neurokirurgi omfattar de åtta första DRG:na i NordDRG och i MDC 1. Endast DRG 1, 2 och 4 tillhör de mest frekventa vid de neurokirurgiska klinikerna (se tabellerna 6 och 7). Till de mest frekventa grupperna hör även DRG 12, 14, 27 och 35 som är medicinska DRG i MDC 1. DRG 215 och 243 hör till MDC 8, Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven. DRG 467 hör till MDC 23 Faktorer som har betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården. DRG 483 räknas inte till enskilt MDC. Diagram 4 visar, för samma vårdtillfällen som i tabell 6, andel vårdtillfällen och kostnad per vårdtillfälle. Vi kan konstatera följande: • Den största gruppen är Kraniotomi, >17 år, utan trauma, DRG 1. NUS har i den gruppen en större andel av vårdtillfällen än USiL. En del av differensen förklaras av att USiL i stället har en större andel i gruppen Kraniotomi, >17 år, med trauma, DRG 2. Klinikerna har sannolikt olika praxis för registrering av skadediagnos som medför att vårdtillfället grupperas i DRG 2. • Den dyraste gruppen är Trakeostomi, ej pga öron-, näs- och halssjukdomar,4 DRG 483. Vårdtillfällen i denna grupp kostar i genomsnitt 400 000 kronor vid USiL och ca 500 000 kronor vid NUS. Kliniken vid NUS har genomfört betydligt fler trakeostomier (5 procent av klinikens samtliga vårdtillfällen) än kliniken vid USiL (0,2 procent). Detta är huvudförklaringen till den högre vårdtyngden vid NUS. Orsaken till skillnaden är att man vid USiL i stället för trakeostomi gör en intubation, dvs för in ett rör i luftstrupen för att få fri luftväg. Det medför att vårdtillfället hänförs till en annan DRG, i de flesta fall DRG 1.5 • För de två största grupperna i diagrammet, DRG 1 och Övriga, har de två klinikerna ungefär samma kostnad per vårdtillfälle. För de flesta andra DRG har NUS en något högre kostnad än USiL. Tabell 6.

Antal vårdtillfällen och kostnader för de tio mest frekventa DRG:na vid de två neurokirurgiska klinikerna. Innerfall.

DRG

Antal vårdtillfällen USiL NUS

Andel vårdtillfällen USiL NUS

1 2 467 12 215 14 4 35 243 27 483 Övriga

561 156 155 143 120 98 65 65 61 58 4 450

365 45 79 29 21 50 44 43 6 29 49 181

29 % 8% 8% 7% 6% 5% 3% 3% 3% 3% 0% 23 %

1 936

941

Totalt

Kostnad per vårdtillfälle, kronor USiL NUS

Index Index för USiL: för NUS: NUS =100 USiL=100

39 % 5% 8% 3% 2% 5% 5% 5% 1% 3% 5% 19 %

103 800 65 000 12 700 14 900 69 800 42 400 83 700 17 500 19 300 43 800 410 300 62 400

106 000 98 800 22 100 29 000 86 500 36 600 105 700 22 500 20 700 58 300 504 400 63 800

98 % 66 % 57 % 51 % 81 % 116 % 79 % 78 % 93 % 75 % 81 % 98 %

102 % 152 % 174 % 195 % 124 % 86 % 126 % 129 % 107 % 133 % 123 % 102 %

100 % 100 %

64 600

98 900

65 %

153 %

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Trakeostomi, ett snitt görs i halsen för att säkra fri luftväg. Trakeostomin används som indikator på att det gäller ett vårdtillfälle med mycket resurskrävande vårdinsats. Därför ﬁnns en särskild DRG för dessa vårdtillfällen.

Intubation är inte en åtgärd som registreras i de patientadministrativa systemen och identiﬁering av dessa vårdtillfällen skulle därför kräva en mer ingående granskning än vad vi kunnat göra i det här projektet.

De neurokirurgiska klinikerna

Diagram 4.

Andel vårdtillfällen, USil Andel vårdtillfällen, NUS Kostnad per vårdtillfälle, USiL Kostnad per vårdtillfälle, NUS

Andel vårdtillfällen och kostnad för de tio mest frekventa DRG:n vid de neurokirurgiska klinikerna vid USiL respektive NUS. Innerfall.

Andel vårdtillfällen, procent

Kostnad per vårdtillfälle, kronor

400 000

300 000

200 000

100 000

467

215

243

483

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Tabell 7. DRG-nummer 1 2 4 12 14 27 35 215 243 467 483

De mest frekventa DRG:na vid de neurokirurgiska klinikerna inklusive kostnadsvikt Namn Kraniotomi >17 ej trauma Kraniotomi >17 med trauma Operationer på ryggmärg och näraliggande vävnad Degenerativa sjukdomar i nervsystemet Speciﬁka kärlsjukdomar i hjärna exkl TIA Allvarlig traumatisk hjärnskada Andra sjukdomar i nervsystemet, ej komplicereade Rygg- och halsoperationer, ej komplicerade Medicinska ryggsjukdomar Andra faktorer med påverkan på hälsotillståndet Trakeostomi ej p g a öron-, näsa eller halssjukdom

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

500 000

Kostnadsvikt 3,1368 2,2518 2,8332 0,9693 1,4816 1,3378 0,3356 2,1025 0,7228 0,3757 13,2831

Övriga

Några enskilda DRG vid de neurokirurgiska klinikerna Bakgrund – Kraniotomi Betydande skillnader i frekvens mellan länen I diagram 5 visas indextal för antalet utförda kraniotomier (DRG 1–36) i förhållande till folkmängden i olika län. Som framgår ﬁnns betydande skillnader mellan länen. Västerbotten och Skåne ligger båda nära genomsnittet för riket, men det relativa antalet kraniotomier är klart högre i Västerbotten än i Skåne. Detsamma gäller övriga län som ingår i Norra sjukvårdsregionen, dvs Västernorrland, Jämtland och Norrbotten. När det gäller övriga län utöver Skåne i Södra sjukvårdsregionen ligger Blekinge under genomsnittet medan Kronoberg ligger över (även södra Halland ingår i Södra sjukvårdsregionen). För övriga regioner kan bland annat konstateras att Västra Götalandsregionen (inkluderar norra Halland) har låga indextal medan de län som hör till den sydöstra regionen (Jönköping, Östergötland och Kalmar) har höga. Uppgifterna tyder på att det ﬁnns skillnader i praxis mellan sjukvårdsregionerna. Diagram 5.

Andel invånare i respektive län som erhållit kraniotomi 2003. Index Genomsnitt för riket = 100.

Västra Götaland Blekinge Halland Värmland Örebro Uppsala Gotland Södermanland Skåne Riket Västerbotten Dalarna Gävleborg Västernorrland Stockholm Jämtland Kronoberg Jönköping Västmanland Östergötland Norrbotten Kalmar 0

100

120 140 Index: Riket = 100

Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen 6

DRG 2 är Kraniotomi >17 år med trauma, DRG 3 är Kraniotomi 0–17 år.

Några enskilda DRG vid de neurokirurgiska klinikerna

Kraniotomi, >17 år, utan trauma, DRG 1 Nyckeltal I tabell 8 redovisas nyckeltal för DRG 1. Vi kan konstatera bland annat följande: • Genomsnittskostnaden per vårdtillfälle ligger på ungefär samma nivå vid de två klinikerna. • NUS har en genomsnittligt kortare vårdtid vilket borde ha medfört en lägre kostnad per vårdtillfälle. Men effekten på kostnaderna av kortare vårdtid vägs upp av en högre total kostnad per vårddag. • USiL har en något större andel ytterfall än NUS. Tabell 8.

Nyckeltal för Kraniotomi, >17 år, utan trauma, DRG 1 USiL

Innerfall Kostnad per vårdtillfälle, kr Medelvårdtid, dagar Kostnad per vårddag, kr Samtliga fall Total kostnad, tkr Antal vårdtillfällen Andel ytterfall Patiens ålder, genomsnitt

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

103 800 7,4 13 918

106 600 6,2 17 122

97% 119% 81%

103% 84% 123%

87 853 633 12,2% 56

55 397 408 11,2% 56

159% 155% 109% 100%

63% 64% 92% 100%

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Fördelning av vårdtillfällen på olika intervall för kostnad respektive vårdtid Diagram 6 visar hur vårdtillfällen i DRG 1 är fördelade på olika kostnadsintervall. Skillnader här kan avslöja olikheter i verksamhetsinnehåll. Det framgår dock att även i detta avseende ligger verksamheterna mycket nära varandra. Störst andel vårdtillfällen ca 25 procent ﬁnns i intervallet 75 000 till 100 000 kronor. Även fördelningen på övriga kostnadsintervall är ungefär densamma för de två klinikerna. Detta är oväntat med hänsyn till att kliniken vid USiL förutsätts gruppera ett antal mycket vårdtunga patienter (trakeostomipatienterna) till DRG 1 i stället för till DRG 483 som på kliniken vid NUS. Diagram 7 visar hur vårdtillfällen är fördelade på olika intervall för vårdtiden. Det framgår bland annat att USiL har en större andel vårdtillfällen med längre vårdtider. Andelen vårdtillfällen med över 15 vårddagar är exempelvis dubbelt så stor vid USiL som vid NUS. I denna grupp bör trakeostomipatienterna återﬁnnas. Varför märks de inte i föregående diagram i form av en högre andel vårdtillfällen med höga kostnader för USiL? Förklaringen ligger främst i att kliniken vid USiL har en lägre kostnad per vårddag eventuellt beroende på en högre beläggning. Av betydelse är också att USiL som tidigare nämnts har lågt räknade intensivvårdskostnader. Men även kliniken vid NUS torde underskatta intensivvårdskostnaderna för patienter vilka, som i det här fallet, erhåller mycket intensivvård. Förutom sjukhusets centrala intensivvårdsplatser, an38

Några enskilda DRG vid de neurokirurgiska klinikerna

vänder kliniken nämligen även egna intensivvårdsplatser och kostnaderna för dessa räknas in i avdelningskostnaden. Diagram 6.

Kraniotomi >17 år utan trauma, DRG 1. Fördelning av vårdtillfällen på olika kostnadsintervall.

Andel vårdtillfällen, procent USiL

NUS

Ytterfallsgräns: 250 000 kronor

15 10 5 0

5 0 5 0 0 5 0 5 25 75 50 00 0-2 25-5 50-7 5-10 0-12 5-15 -17 5-20 0-2 25-2 50-2 75-3 7 2 17 2 150 2 20 10 12

0 >30

Kostnadsintervall, 1 000-tal kronor Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Diagram 7.

Kraniotomi, >17 år, utan trauma, DRG 1. Fördelning av vårdtillfällen på olika vårdtider

Andel vårdtillfällen, procent Genomsnitt USil: 9,1 dagar

12 10 8

USiL

NUS

4 2 0

Genomsnitt NUS, 7,1 dagar 1

14 15 >15 Vårdtid, antal dagar

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Utskrivning av patienter Diagram 8 visar att neurokirurgiska kliniken vid NUS skriver ut en större andel av patienterna i DRG 1 till andra kliniker eller sjukhus än vad USiL gör. Skillnaden uppgår till närmare 15 procentenheter. Vid USiL skrivs i stället en större andel av patienterna ut direkt till hemmet. Detta bidrar till att NUS har kortare vårdtider. Av diagrammet framgår också att nästan inga patienter skrivs ut direkt till särskilt boende och att antalet patienter som avlider på sjukhuset utgör en lika stor andel vid båda sjukhusen. 39

Några enskilda DRG vid de neurokirurgiska klinikerna

Diagram 8. 70

Kraniotomi, >17 år, utan trauma, DRG 1. Utskrivning av patienter

Andel av vårdtillfällen, procent USiL

NUS

50 40 30 20 10 0

Annat sjukhus/klinik

Särskilt boende

Hemmet

Avliden

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Kostnader för olika vårdtjänster Diagram 9 visar hur kostnaden för ett innerfall i genomsnitt är fördelad på olika vårdtjänster. Jämförelsen försvåras av att NUS redovisar större delen av intensivvårdskostnaderna sammanslaget med vårdavdelningskostnaden. NUS redovisar även kostnaden för kirurginsatsen i samband med operation som en del av vårdavdelningskostnaden. NUS har en högre kostnad för vårdavdelningen inklusive intensivvård. Endast ungefär hälften av den differensen torde kunna förklaras av att även kostnaderna för kirurginsatsen under operation ingår för NUS del. Detta betyder samtidigt att inklusive kirurgkostnaden blir operationskostnaden något högre vid NUS än vid USiL. Däremot har USiL något högre kostnader för röntgen och laboratorieprov. Skillnaderna är dock små. Det är oväntat att kostnaden för vårdavdelning inklusive intensivvård är högre vid NUS. Med den jämförelsevis korta medelvårdtiden där borde denna del av vårdtillfällets kostnad bli lägre. Kostnadseffekten av kortare vårdtid uppvägs således av att varje vårddag och intensivvårdsinsats kostar mer på NUS än på USiL. Diagram 9.

80 000 70 000

Kraniotomi, >17 år, utan trauma, DRG 1. Genomsnittliga kostnaden per innerfall uppdelad på olika vårdtjänster.

Kostnad per vårdtillfälle, kronor Diff: 5 095 kr USiL

60 000

NUS

50 000 40 000

Diff: 1 250 kr

30 000 20 000 10 000

Diff: 699 kr

Diff: 279 kr

Röntgen

Laboratorieprov

0 Vårdavdelning inkl. intensivvård och övrigt

Operation

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Kraniotomi, >17 år med trauma, DRG 2

Några enskilda DRG vid de neurokirurgiska klinikerna

Nyckeltal Tabell 9.

Nyckeltal för Kraniotomi, >17 år, med trauma, DRG 2. USiL

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

Innerfall Kostnad per vårdtillfälle, kr Medelvårdtid, dagar Kostnad per vårddag, kr

64 979 4,6 13 982

98 789 5,1 19 413

66% 79% 72%

152% 127% 139%

Samtliga fall Total kostnad, tkr Antal vårdtillfällen Andel ytterfall Patientens ålder, genomsnitt

10 137 166 6,0% 69

4 445 58 22,4% 60

228% 286% 27% 115%

44% 35% 372% 87%

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Nyckeltalen för DRG 2 i tabell 9 visar betydande skillnader mellan de två klinikerna. NUS har relativt sett betydligt färre vårdtillfällen i denna grupp. Samtidigt är en större andel av dem ytterfall. Kostnaderna per vårdtillfälle är betydligt högre för NUS än för USiL liksom kostnaden per vårddag. Även medelvårdtiden är högre för NUS. Vi kan också notera att patienternas genomsnittliga ålder är högre vid USiL än vid NUS. Det är uppenbart att innehållet i DRG 2 är olika vid de två klinikerna. Diagram 10 visar fördelningen av vårdtillfällen på olika kostnadsintervall. USiL har över 40 procent av vårdtillfällena i intervallet 25 000–50 000 kronor där NUS endast har några få procent. NUS har i stället större andelar av vårdtillfällena i intervallen 75 000–150 000 kronor samt i gruppen med kostnader över 300 000 kronor.

Diagram 10. Kraniotomi >17 år, med trauma, DRG 2. Fördelning av vårdtillfällen på olika intervall för kostnaden 50 40

Andel vårdtillfällen, procent USiL NUS

Ytterfallsgräns: 250 000 kronor

20 10 0

5 0 5 0 0 5 0 5 25 75 50 00 0-2 25-5 50-7 5-10 0-12 5-15 -17 5-20 0-2 25-2 50-2 75-3 7 2 17 12 2 2 150 20 10

0 >30

Kostnadsintervall, 1 000-tal kronor Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Några enskilda DRG vid de neurokirurgiska klinikerna

Skillnad i registreringspraxis Vårdtillfället grupperas i DRG 2 om det ﬁnns en skadediagnos och i det här fallet är det vanligen Intrakraniell skada, (SO6). Att USiL har en större andel vårdtillfällen i DRG 2 beror således på att man har ﬂer vårdtillfällen med denna diagnos. Sannolikt återspeglar detta inte en faktisk skillnad i patienternas fördelning på olika sjukdomar. I stället förefaller man tillämpa olika praxis i registrering av skadediagnos.

DRG 1 och DRG 2 sammanslagna till en grupp Nyckeltal De skillnader som beror på att man har olika praxis för registrering av diagnoser bör elimineras om vi sammanför DRG 1 och 2 till en grupp. Tabell 10 redovisar nyckeltal för en sådan sammanslagen grupp. Vi ser bland annat att kostnadsdifferensen per innerfall ökar från 3 procent för DRG 1 till ca 10 procent för den sammanslagna gruppen. Eftersom DRG 2 är en relativt liten grupp blir inte effekten större än så trots den stora differens som ﬁnns för enbart DRG 2. Differensen för den sammanslagna gruppen ligger på samma nivå som den differens vi tidigare konstaterade fanns för klinikerna totalt uttryckt i kostnad per DRG-poäng (tabell 5). Tabell 10.

Nyckeltal för kranotomi, >17 år, med och utan trauma, DRG 1 och 2 NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

95 280 95 358 415 385

105 644 105 210 411 684

90 % 91 % 101 %

111 % 110 % 99 %

91532 799 10 %

58117 466 12 %

157 % 171 % 85 %

63 % 58 % 117 %

USiL Kostnad per vårdtillfälle, kronor Samtliga Innerfall Ytterfall Samtliga fall Total kostnad, tkr Antal vårdtillfällen Andel ytterfall

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Kostnad för olika vårdtjänster Diagram 11 visar kostnaden för olika vårdtjänster för den sammanslagna gruppen. Den kan jämföras med diagram 9 ovan. Differenserna har ökat både för vårdavdelning inklusive intensivvård och för operation inklusive anestesi.

Vårdtillfällen grupperade efter huvuddiagnoser Diagram 12 och tabell 11 visar uppgifter per diagnosgrupp sammanslaget för DRG 1, 2 och 3. Den sistnämnda avser kraniotomi, 0–17 år. DRG 3 har tagits med för fullständighetens skull. Det är en liten grupp med ungefär samma kostnadsvikt som DRG 1 och 2 i genomsnitt.

Några enskilda DRG vid de neurokirurgiska klinikerna

Diagram 11. Kraniotomi, >17 år, med och utan trauma, DRG 1 och 2. Kostnad för olika vårdtjänster. 80 000

Kostnad per vårdtillfälle, kronor Diff: 8 505 kr

70 000

USiL

60 000

NUS

50 000 40 000

Diff: 1 723 kr

30 000 20 000 10 000

Diff: 350 kr

Diff: 214 kr

Röntgen

Laboratorieprov

0 Vårdavdelning inkl. Operation inkl anestesi intensivvård och övrigt Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Grupperingen är gjord på tredje positionen (en diagnoskod innehåller 4 positioner). Därmed får vi större grupper och eliminerar i viss mån eventuella olikheter i diagnoskodning. Vi kan konstatera störst kostnadsskillnader finns för grupperna I61, I62, I67 och SO6. För dessa grupper har NUS högre kostnader än USiL. För vissa grupper ser vi en stor skillnad i andel vårdtillfällen. Det gäller särskilt för grupperna SO6 och Övriga. Vi har redan tidigare konstaterat att skillnaden för SO6 av allt att döma beror på att klinikerna har olika praxis för registrering av skadediagnos. USiL har fler vårdtillfällen i denna DRG och de har en lägre genomsnittskostnad. För I6-diagnoserna har NUS en större andel än USiL med undantag för I60. Det återspeglar en geografisk variation som är känd sedan länge och som innebär att dessa sjukdomar är vanligare i norra delen av landet.

Diagram 12. Kraniotomi, DRG 1, 2 och 3. Andel vårdtillfällen och kostnader för olika diagnosgrupper.

Andel vårdtillfällen, procent

Kostnad per vårdtillfälle, kronor

180 000

150 000

120 000

90 000

60 000

30000

C71

C79

D32

D33

G91

I60

I61

I62

I67

S06

Övrigt Totalt

Andel vårdtillfällen, USil Andel vårdtillfällen, NUS Kostnad per vårdtillfälle, USiL Kostnad per vårdtillfälle, NUS

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Några enskilda DRG vid de neurokirurgiska klinikerna

Tabell 11.

Kraniotomi, DRG 1, 2 och 3. Uppgifter per diagnosgrupper.

Diagnosgrupp

Antal vårdtillfällen

USiL Kostnad per vårdtillfälle

122

C71 Malign tumör i hjärnan C79 Sekundär malign tumör med andra lokalisationer D32 Benign tumör i centrala nervsystemets hinnor D33 Benign tumör i hjärnan och andra delar av del centrala nervsystemet G91 Hydrocefalus (vattenskalle, ökad mängd hjärnkammarvatten) I60 Subaraknodialblödning I61 Hjärnblödning I62 Annan icke traumatisk intrakraniell blödning I67 Andra cerebrovaskulära sjukdomar S06 Intrakraniell skada Övrigt Samtliga

Medelvårdtid

Antal vårdtillfällen

NUS Kostnad per vårdtillfälle

Medelvårdtid

97 200

7,5

102 100

6,7

87 000

6,7

94 027

6,2

109 600

8,8

120 300

8,1

133 800

10,5

127 000

9,1

79 43 34

77 800 168 900 106 400

6,3 9,7 6,1

62 17 22

87 400 159 900 140 800

5,2 6,7 5,4

45 30 154 128

55 200 110 400 62 000 111 900

4,2 6,5 4,5 7,3

41 21 46 118

85 700 154 000 92 700 100 900

4,7 7,4 4,3 6,1

776

95 500

6,8

464

106 100

6,1

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Övergång till ny operationsmetod vid pulsåderbråck I diagram 13 illustreras skillnaderna mellan två behandlingsmetoder av samma sjukdom. Öppen operation av pulsåderbråck i hjärnan där skallen öppnas (AAC 00) jämförs med en nyare behandlingsmetod där neuroradiologisk behandling med endovaskulär teknik, coiling, används (AAL00). Man ser här en något högre andel patienter behandlade med coiling vid USiL, vilket kan bero på att man där har något längre erfarenhet av tekniken.

Andel vårdtillfällen, USil Andel vårdtillfällen, NUS Kostnad per vårdtillfälle, USiL Kostnad per vårdtillfälle, NUS

Andel vårdtillfällen, procent

Kostnad per vårdtillfälle, kr

Diagram 13. 300 000

80 70 60

200 000

50 40 30

100 000

20 10 0 AAC00

AAL00

Två metoder för behandling av pulsåderbråck i hjärnan, AAC00 och AAL00. Andel vårdtillfällen och kostnad per vårdtillfälle. Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Tabell 12.

Några enskilda DRG vid de neurokirurgiska klinikerna

Förklaring av åtgärdskoder i diagram 13

Kod

Beskrivning

AAC00 AAL00

Stjälkligatur av intrakraniellt aneurysm Endovaskulär ocklusion p g a intrakraniellt aneurysm, coiling

Källa: Klassiﬁkation av kirurgiska åtgärder 1997, Socialstyrelsen

Diagrammet visar också att med den nya metoden blir vårdtillfället 40 000–50 000 kronor dyrare än med den gamla. Differensen är obetydligt större för NUS än för USiL. Diagram 14 visar att den nya metoden främst medför ökade kostnader för operation och medicinsk service där kostnader för operation och röntgen är de stora posterna. Däremot blir vårdavdelningskostnader något lägre beroende på kortare vårdtider. Skillnaderna är något större för NUS än för USiL. Diagram 14. Åtgärd AAD10 respektive AAL00 vid behandling av pulsåderbråck i hjärnan. Genomsnittskostnad per vårdtillfälle för vårdavdelning respektive operation och medicinsk service. 250 000

Kostnad per vårdtillfälle, kronor USiL

NUS

200 000 150 000 100 000 50 000 0

AAC00 AAL00 Vårdavdelning

AAC00 AAL00 Operation och medicinsk service

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Kvinnosjukv책rd

Kvinnoklinikerna Slutsatser och kommentarer Kliniken totalt • Totalt sett är vårdtyngden ungefär lika stor vid de båda klinikerna. • Kliniken vid USiL har genomsnittligt lägre kostnad per DRG-poäng än NUS. USiLs kostnad är dock högre i MDC 13. • Kvinnokliniken vid NUS redovisar en något större andel ytterfall än kliniken vid USiL.

Sjukdomar i kvinnliga könsorgan (MDC 13) • En bidragande orsak till att USiL har högre kostnader i sluten vård i MDC 13, är att USiL inom detta område utför en större del av behandlingarna som dagkirurgi. Skillnaden ﬁnns framför allt i Operationer på uterus och adenex för benign sjukdom (DRG 359) som också är den största gruppen i MDC 13. • Även för sluten och öppen vård sammantaget har NUS lägre kostnader per vårdkontakt än USiL i DRG 359. Förklaringen ligger i att NUS har både kortare vårdtider och väsentligt lägre kostnader för operation och medicinsk service. • Även för de ﬂesta av övriga DRG i MDC 13 är kostnaden per vårdtillfälle lägre vid NUS.

Enskilda DRG i MDC 13 • Klinikerna har olika praxis vid val mellan total hysterektomi och subtotal hysterektomi vid behandling av benign sjukdom (DRG 359), men detta har ingen synbar betydelse för kostnadsskillnaderna. • USiL redovisar en större andel komplicerade fall (DRG 358) än NUS. Skillnaden beror sannolikt på olika praxis för registrering av bidiagnos. • I gruppen Rekonstruktiva operationer på kvinnliga genitalia (DRG 356) har NUS betydligt kortare vårdtider än USiL. Kostnaden per vårddag är dock så hög att kostnaden per vårdtillfälle blir ungefär lika hög som vid USiL. Liksom för DRG 359, har USiL här högre kostnader per vårdtillfälle för operation och medicinsk service än vad NUS har. Men skillnaden är betydligt mindre och inte större än att den i huvudsak kan förklaras av olika principer för kostnadsfördelning.

Graviditet, förlossning och barnsängstid (MDC 14) • För MDC 14 har USiL lägre kostnad per DRG-poäng. Förklaringen ligger i lägre total kostnad per vårddag. • USiL har lägre kostnad per DRG-poäng i samtliga DRG utom två. Störst kostnadsskillnad ﬁnns för Abort med evakuering eller hysterotomi DRG 381. Vid båda sjukhusen utförs större delen av aborterna i dagkirurgi. 48

Kvinnoklinikerna

Enskilda DRG i MDC 14 • Vaginal förlossning (DRG 372 och 373) svarar för över ca 65 procent av vårdtillfällena i MDC 14. Andelen är något större för USiL än för NUS. • Kejsarsnitt är något vanligare vid NUS än vid USiL, samtidigt har USiL en något större andel vaginala förlossningar med komplikationer än NUS. Skillnaderna är dock relativt små. • NUS har lägre kostnad för Avstannat värkarbete (DRG 382) och Andra antepartumdiagnoser med medicinska komplikationer, (DRG 383). I DRG 382 har USiL mycket få vårdtillfällen.

Allmänt Kvinnosjukvården präglas liksom flera andra delar av sjukvården av att vårdtiderna kortas och av att alltfler behandlingar genomförs i öppen vård. Området kännetecknas också, kanske i större utsträckning än flera andra områden, av likformighet över riket när det gäller behandlingsmetoder. Till detta bidrar bland annat specialistföreningen Svensk Förening för Obstetrik & Gynekologi, där man sedan länge arbetat med att ta fram och efterhand uppdatera riktlinjer för behandling av olika sjukdomar. Kvinnoklinikernas verksamhet avser i huvudsak insatser inom Sjukdomar i kvinnliga könsorgan, MDC 13, och Graviditet, förlossning och barnsängstid, MDC 14. Klinikerna behandlar även en del vårdtillfällen som hör till andra MDC och en del vårdtillfällen i MDC 13 och 14 behandlas vid andra kliniker än kvinnoklinikerna.

Skillnader i organisation och kostnadskalkyler Det finns en del skillnader som har betydelse för jämförelserna. Det är främst följande: • Lund har patienthotell dit kvinnorna tillsammans med barnen flyttar direkt efter normal förlossning. Endast den tid som patienten befinner sig på förlossningsavdelningen räknas som vårdtid. Vårdtiden på sjukhuset för dessa patienter blir således väsentligt kortare på USiL än på NUS och uppgifterna är inte jämförbara. Patienthotellets kostnader för de enskilda patienterna räknas däremot in bland kostnaderna för respektive vårdtillfälle. • USiL har beräknat vårddagkostnaden separat för förlossningsavdelningen respektive för den gynekologiska avdelningen. NUS har samma vårddagkostnad för båda avdelningarna. • Vid NUS ingår kostnader för postoperativ verksamhet i operationskostnaden. Vid USiL är dessa kostnader redovisade på intensivvårds- och uppvakningsavdelningen. En annan skillnad är att vid NUS ingår kostnaden för kirurgen i vårdavdelningens kostnader. Vid USiL ingår kirurgkostnaden som en del av operationskostnaden.

Kvinnoklinikerna

Nyckeltal Tabell 13 visar att vårdtyngden, antal DRG-poäng per vårdtillfälle, är ungefär lika stor vid de två klinikerna. Samtidigt är kostnad per DRG-poäng ca 10 procent lägre vid USiL. I översikten över sjukhusens hela verksamhet kunde vi konstatera att kostnaden per DRG-poäng är högre för USiL i MDC 13 och lägre i MDC 14. Eftersom MDC 14 volymmässigt är betydligt större än MDC 13 blir den genomsnittliga kostnaden per DRG-poäng lägre totalt för kvinnosjukvården vid USiL. Av tabellen framgår också att NUS har en högre andel ytterfall och att patienternas genomsnittsålder är något lägre för kvinnokliniken vid NUS. Tabell 13.

Nyckeltal för kvinnoklinikerna vid USiL och NUS. Sluten vård USiL

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

Innerfall Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng, kr

0,74 29 249

0,72 32 088

103% 91%

97% 110%

Samtliga fall Total kostnad sluten vård, tkr Andel av klinikens totala kostnad Antal vårdtillfällen Andel ytterfall Patienternas ålder, genomsnitt

123 695 67% 4 973 3,8% 35

66 705 73% 2 542 4,8% 33

185%

54%

196% 79% 106%

51% 126% 94%

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Räknat i antal vårdtillfällen är kvinnokliniken vid USiL ungefär dubbelt så stor som kvinnokliniken vid NUS.

Personal Tabell 14 visar att räknat i antalet tjänster är personalstyrkan på kvinnokliniken vid USiL mer än dubbelt så stor som den vid NUS. Skillnaden är större än för totala kostnader. En del av denna skillnad kan förklaras av att NUS har en större andel läkare och sjuksköterskor vid sin klinik medan USiL har en större andel undersköterskor. USiL har även en något högre andel administrativ personal. Tabell 14.

Personalsammansättning vid kvinnoklinkerna vid USiL och NUS USiL

Läkare Sjuksköterskor Undersköterskor Paramedicinsk personal Administrativ personal Totalt Källa: USiL respektive NUS

49 158 82 6 35 330

Antal

NUS 27 75 26 3 13 144

Procentuell fördelning USiL NUS 15 % 48 % 25 % 2% 11 % 100 %

19 % 52 % 18 % 2% 9% 100 %

Kvinnoklinikerna

Högre kompetensnivå och därmed högre genomsnittliga personalkostnader räcker dock knappast till att förklara skillnaden i antalet tjänster jämfört med skillnaden i totala kostnader. NUS bör ha högre andra kostnader än personalkostnader eller högre kostnader för tillfälligt inhyrd personal.

Verksamhet och kostnader i olika MDC Diagram 15 visar hur de totala kostnaderna är fördelade på olika MDC vid de två sjukhusens kvinnokliniker. Det framgår att USiL har något större andel för MDC 13 än vad NUS har. Det hänger bland annat samman med att kvinnokliniken vid USiL innefattar en större del av cancervården än vad kvinnokliniken på NUS gör.

Diagram 15.

Totala kostnader, procent

Procentuell fördelning av kvinnoklinikernas totala kostnader på olika MDC 2003

70 USiL

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

NUS

50 40 30 20 10 0

MDC 13

MDC 14

Andra MDC

Diagram 16. Vårdtillfällen vid kvinnoklinikerna i DRG som inte hör till MDC 13 eller 14 100

Antal vårdtillfällen NUS

USiL 80 60 40 20 0 309

467

466

183

477

418

171

308

DRG

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Diagram 16 visar antalet vårdtillfällen i DRG som inte hör till MDC 13 respektive 14, dvs kvinnoklinikernas huvudområden, men som har utförts vid respektive kvinnoklinik. Gruppernas innehåll framgår av tabell 15. USiL har proportionellt betydligt ﬂer vårdtillfällen än NUS inom DRG 309, 467 respektive 466. 51

Kvinnoklinikerna

Tabell 15. DRG nummer 309 308 171 183 418 466 467 477

Större grupper utanför MDC13 respektive 14 som behandlats vid kvinnoklinikerna vid USiL respektive NUS Namn Mindre urinblåseoperationer, ej komplicerat Mindre urinblåseoperationer, komplicerat Andra operationer i mage och tarm, ej komplicerat Buksmärtor och gatroenteriter,>17 år, ej komplicerat Postoperativa och posttraumatiska infektioner Efterbehandling utan malign sjukdom i sjukhistorien som bidiagnos Andra faktorer med påverkan på hälsotillståndet Annan sällsynt eller felaktig kombination

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

DRG-vikt 2003 0,7064 1,2885 0,9996 0,3942 0,7039 0,6158 1,2885 1,1341

Sjukdomar i kvinnliga könsorgan – MDC 13

Nyckeltal I detta avsnitt jämför vi de två kvinnoklinikerna med avseende på den del av verksamheten som gäller Sjukdomar i kvinnliga könsorgan, MDC 13. Tabell 16.

Nyckeltal för Sjukdomar i kvinnliga könsorgan, MDC 13 vid de två kvinnoklinikerna USiL

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

Innerfall Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng, kr Medelvårdtid, dagar Kostnad/vårddag, kr

1,17 32 561 4,4 9 656

1,10 28 030 3,5 10 064

106% 116% 126% 96%

94% 86% 80% 104%

Samtliga fall Total kostnad sluten vård, tkr Antal vårdtillfällen Patienternas ålder, genomsnitt

29 778 705 52

12 651 357 50

235% 197% 104%

42% 51% 96%

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Kliniken vid USiL har en något större genomsnittlig vårdtyngd (antal DRG-poäng per vårdtillfälle). Förklaringen ligger huvudsakligen i att vid NUS redovisas inte vårdtillfällen i DRG 353 och DRG 354, på kvinnokliniken utan på gynonkologiska kliniken även om operationerna utförs på kvinnokliniken.7 Kvinnosjukvården vid USiL har visserligen sammanlagt endast ett trettiotal vårdtillfällen i dessa två grupper men som framgår av tabell 17 har dessa DRG en relativt hög kostnadsvikt. Även kostnaden per DRG-poäng är högre på USiL (tabell 16). Större vårdtyngd och högre kostnad per DRG-poäng vid USiL hänger i det här fallet framför allt samman med längre vårdtider. Men samtidigt har USiL lägre kostnad per vårddag. Korta vårdtider driver upp kostnaden per vårddag vid NUS. Två saker måste beaktas vid jämförelsen: 1. USiL har olika kostnad per vårddag vid vårdavdelningarna för gynekologi respektive förlossning. En vårddag på gynekologisk avdelning kostar 3 350 kronor medan vårddagkostnaden på förlossningen är 7 700 kronor. NUS har inte gjort en sådan differentiering utan har använt en enhetlig kostnad 6 440 kronor per vårddag för båda avdelningarna. Med en mer korrekt fördelning av kostnaderna mellan de två avdelningarna beräknar man vid NUS att kostnaden för en vårddag på gynekologisk avdelning uppgår till 6 915 kronor och att motsvarande kostnad för förlossningsavdelningen är 6 290 kronor.

Detta har nu ändrats så att framöver kommer även dessa vårdtillfällen att redovisas på kvinnokliniken.

Sjukdomar i kvinnliga könsorgan – MDC 13

Det ﬁnns således betydande skillnader mellan klinikerna i kostnad per vårddag vid vårdavdelningarna. I synnerhet för gynekologisk avdelning har NUS högre vårddagskostnad än USiL. Förklaringen ligger bland annat i att man vid NUS räknar in ﬂer poster i vårdavdelningens kostnad än vad man gör vid USiL. Det gäller kostnader för kirurgen och för blod beställt från blodcentralen. På USiL räknas dessa poster in i kostnaden för operation respektive medicinsk service. NUS:s reviderade kostnadsfördelning innebär att klinikens totala kostnad för MDC 13 per vårddag respektive DRG-poäng i tabell 16 ökar med i genomsnitt knappt 5 procent. Kostnaden per vårddag blir då knappt 10 procent högre vid NUS än vid USiL och differensen i kostnad per DRG-poäng reduceras så att NUS ligger knappt 10 procent lägre än USiL. 2. En del behandlingar inom detta område kan göras polikliniskt, dvs utan att patienten läggs in i sluten vård. Det kan vara fråga om att en del undersökningar före och efter slutenvårdstillfället görs i öppen vård eller att hela behandlingen inklusive operationen görs i öppenvård, s k dagkirurgi. Om klinikerna har kommit olika långt i sin poliklinisering är detta en faktor som måste beaktas vid en jämförelse. Om en klinik gör en större del av förberedande undersökningar i öppen vård kan själva vårdtillfälle bli kortare och billigare. Om däremot de lättare fallen med korta vårdtider helt och hållet behandlas i öppen vård blir den kvarvarande slutna vården tyngre och mer kostnadskrävande per patient.

Verksamhet och kostnader i olika DRG i MDC 13 Operationer på uterus och adenex för benign sjukdom, ej komplicerat (DRG 359) är den helt dominerande DRG:n i MDC 13 och svarar för över 40 procent av antalet vårdtillfällen på båda klinikerna (diagram 17). (Kort beskrivning av innehållet i de olika grupperna ﬁnns i tabell 17.) Kostnadsskillnader ﬁnns framförallt för DRG 355, 357, 358, 359, 361 och gruppen Övriga. I DRG 357 och 358 har NUS högre kostnad per vårdtillfälle än USiL. I de fyra övriga grupperna har NUS lägre kostnad per vårdtillfälle. USiL:s höga kostnad för gruppen Övriga beror på den ovan nämnda skillnaden i redovisningen av vårdtillfällen inom DRG 353, och DRG 354. Till skillnad från kvinnokliniken vid USiL redovisar kvinnokliniken vid NUS inga vårdtillfällen inom dessa DRG. Kostnaden per vårdtillfälle ligger i båda dessa DRG på drygt 90 000 kronor (jämför även kostnadsvikter i tabell 17). De tillhör således de dyraste DRG:na i MDC 13. USiL har en något mindre andel vårdtillfällen i DRG 359 än NUS. I gengäld har USiL en större andel i DRG 358. Medicinskt är vårdtillfällena i dessa två DRG desamma, men DRG 358 avser komplicerade och därför också i allmänhet dyrare fall. Att USiL har en större andel vårdtillfällen i DRG 358 och samtidigt har en lägre kostnad per vårdtillfälle i den DRG:n kan vara en effekt av att de två klinikerna har olika praxis för registrering av bidiagnoser.

Sjukdomar i kvinnliga könsorgan – MDC 13

Diagram 17. Andel vårdtillfällen och kostnad per vårdtillfälle för de mest frekventa DRG:na 50

Andel vårdtillfällen, procent

Kostnad per vårdtillfälle, kronor

100 000

80 000

60 000

40 000

20 000

355

356

357

358

359

361

364

369

Övriga DRG

Andel vårdtillfällen, USil Andel vårdtillfällen, NUS Kostnad per vårdtillfälle, USiL Kostnad per vårdtillfälle, NUS

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Tabell 17. DRG nr

Sjukdomar i kvinnliga könsorgan, MDC 13. De mest frekventa DRG:na Beskrivning

Kostnadsvikt 2003

353 354 355 356 357 358 359 361 363 364

Kirurgiska DRG Radikal hysterektomi, vulvektomi och bäckenutrymning Operationer på uterus och adnex för malignitet utanför ovarier/adnex, komplicerat Operationer på uterus och adnex för malignitet utanför ovarier/adnex, ej komplicerat Rekonstruktiva operationer på kvinnliga genitalia Operationer på uterus och adenex för malignitet i ovarier/adnex Operationer på uterus och adenex för benign sjukdom, komplicerat Operationer på uterus och adenex för benign sjukdom, ej komplicerat Gynekologisk laparoskopi eller öppen sterilisering Skrapning, konisering och radioaktiva inlägg för maligna tumörer Skrapning och konisering, för benign sjukdom

2,7541 2,5081 1,5096 1,0424 2,1486 1,5690 1,0967 0,6666 0,4128 0,4205

369

Medicinska DRG Menstruella störningar & andra problem i kvinnliga genitalia

0,3548

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Dagkirurgi i vissa DRG USiL har grupperat operationer i öppen vård, dvs dagkirurgi i NordDRG-O. Den statistiken för 2003 visar att i de DRG för dagkirurgi som motsvarar de mest frekventa DRG:na i sluten vård redovisas vårdkontakter i huvudsak endast i DRG 359O (96 vårdkontakter), DRG 361O (12 vårdkontakter) och DRG 364O (253 vårdkontakter).8 Med motsvarande gruppering av dagkirurgin vid NUS har man där genomfört 10 stycken behandlingar i dagkirurgi i DRG 359O och lika många i DRG 361O. Antalet operationer i DRG 364O beräknas till 153. Det är således endast inom gruppen DRG359–359O som det ﬁnns en påtaglig skillnad mellan de två klinikerna. USiL har här behandlat betydligt ﬂer patienter än NUS. I nästa avsnitt undersöker vi vad detta betyder för jämförelsen.

För vårdkontakterna med dagkirurgi används i NordDRG så långt möjligt samma indelning i DRG som för sluten vård. Grupperna har samma nummer som i sluten vård med tillägg av bokstaven ”O”

Några enskilda DRG i MDC 13 Operationer på uterus och adenex för benign sjukdom, ej komplicerat, DRG 359 Nyckeltal Som framgått tidigare har NUS har en lägre kostnad per vårdtillfälle än USiL för DRG 359. Skillnaden beror främst på att NUS har kortare medelvårdtid. Däremot är kostnaden per vårddag något högre (tabell 18). Det är naturligt med hänsyn till att kostnaderna för operation, röntgen etc fördelas på ett färre antal vårddagar. Om vi beaktar de reviderade beräkningar som NUS har gjort av kostnaden per vårddag vid vårdavdelningen så minskar differensen i kostnad per vårdtillfälle medan den ökar för den totala kostnaden per vårddag eftersom NUS i det fallet redan har högre kostnad än USiL. Förändringen är ca 7 procentenheter. Det innebär att NUS fortfarande har drygt 10 procent lägre kostnad per vårdtillfälle än USiL. Tabell 18.

Nyckeltal för Operationer på uterus och adenex för benign sjukdom, ej komplicerat, DRG 359 USiL

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

Innerfall Kostnad per vårdtillfälle, kr Medelvårdtid, dagar Kostnad per vårddag, kr

42467 4,0 10 655

34068 3,1 11 030

125% 130% 97%

80% 77% 104%

Samtliga fall Antal vårdtillfällen Andel ytterfall Kostnader, tkr Patientens ålder, genomsnitt

299 0,3% 12 655 49

158 0,6% 5 382 44

189%

53%

235% 111%

43% 90%

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Skillnader i andel öppen vård Som nämnts är DRG 359 den enda grupp där vi ser en påtaglig skillnad i andelen öppen vård mellan de två klinikerna. Som framgår av tabell 19 utförde USiL i DRG 359O ungefär 10 gånger så många operationer i dagkirurgi som NUS. Det bidrar till att USiL har högre kostnad per vårdtillfälle i den slutna vården. Kvinnoklinikens andel vårdkontakter i DRG 359 och DRG 359O sammanlagt blir betydligt större på USiL än på NUS. Andelen uppgår till 56 procent för USiL och 47 procent för NUS. För enbart DRG 359 är förhållandet det motsatta (jämför diagram 17). Det ﬁnns skillnader i medicinsk praxis som bidrar till denna relativt stora skillnad i andel. Av de åtgärder som USiL gör i öppen vård svarar hysteroscopi med resection (koderna LCB 25 eller LCB 28) för 59 stycken av de sammanlagt 96 vårdkontakterna. Dessa åtgärder har så gott som helt polikliniserats vid USiL. NUS utför för närvarande inte dessa åtgärder utan använder i stället främst abrasio, dvs skrapning (koderna LCH 56

Några enskilda DRG i MDC 13

10 eller LCH 13). Dessa hamnar inte i DRG 359 utan i DRG 363 eller 364. En skillnad mellan de två tillvägagångssätten är att LCB25 och LCB28 kräver speciell kunskap och kräver mer operationstid än abrasio. I beräkningen av hur skillnaden i andel öppen vård påverkar kostnadsjämförelsen har vi därför räknat bort vårdkontakter i dagkirurgi som innehåller åtgärderna LCB25 och LCB28. Resultatet av beräkningarna redovisas i tabell 19 och tabell 20. Det framgår att även inklusive öppen vård har NUS lägre kostnader per vårdkontakt än USiL. Men differensen har krympt. I sluten vård har USiL 25 procent högre kostnad än NUS i DRG 359. Inklusive dagkirurgi är skillnaden 14 procent. Även om vi beaktar revideringen av vårdavdelningens kostnad per vårddag (+7 procent) vid NUS har USiL högre kostnad än NUS. Tabell 19.

Vårdkontakter i DRG 359 och DRG 359O (dagkirurgi) USiL

Antal vårdtillfällen i sluten vård Antal vårdkontakter inom dagkirurgi Därav Vårdkontakter med åtgärderna LCB25 eller LCB28 Övriga vårdkontakter i dagkirurgi Totala antalet vårdkontakter exkl LCB25 och LCB28

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

299 96

158 10

189 % 960 %

53 % 10 %

59 37

8 2

738 % 1 850 %

14 % 5%

336

160

210 %

48 %

Källa: KPP-databasen samt underlag från USiL respektive NUS

Tabell 20.

Kostnad per vårdkontakt i DRG 359 och DRG 359O USiL

NUS

Kostnad per vårdtillfälle i sluten vård, kr 42 467 34 068 Kostnad per vårdtillfälle för operation och medicinsk service, kr 13 000-58 000 8 000-47 000 Kostnad per vårdkontakt med dagkirurgi i DRG 359O, kr 12 370 (12 370)9 Genomsnittlig kostnad per vårdkontakt för DRG 359 och DRG 359O, kr 39 190 34 454

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

125%

80%

114%

88%

Källa: KPP-databasen samt underlag från USiL respektive NUS

Av tabell 20 framgår också att en vårdkontakt i dagkirurgi i genomsnitt kostar 12 370 kronor på USiL. Det är en betydligt lägre än kostnad per vårdtillfälle i sluten vård. Men att endast jämföra genomsnittskostnaderna ger en felaktig bild av besparingsmöjligheterna i samband med poliklinisering. Eftersom det är de kostnadsmässigt lättare fallen med korta vårdtider och relativt låga operationskostnader som polikliniseras blir besparingen väsentligt mindre än differensen i genomsnittskostnad mellan vårdkontakter i sluten respektive öppen vård. Detta framgår av att kostnaden per vårdtillfälle för operation och medicinsk service varierar mellan 13 000 och 58 000 kronor på USiL och mellan 8 000 kronor och 47 000 kronor på NUS. Det är endast vårdtillfällen i de lägre delarna av dessa intervall som är jämförbara med vårdkontakter där samma åtgärder utförs i dagkirurgi.

I beräkningen har kostnaden per vårdkontakt i öppen vård antagits vara den samma vid NUS som vid USiL.

Några enskilda DRG i MDC 13

Vårdtillfällenas fördelning på olika intervall för kostnader respektive vårdtider Diagram 18 visar fördelningen av vårdtillfällen på olika kostnadsintervall för DRG 359. Fördelningen har ungefär samma form för USiL som för NUS. Skillnaden är att kurvan för USiL ligger längre till höger än kurvan för NUS. Den större andelen dagkirurgi vid USiL bidrar till att andelen vårdtillfällen där med relativt låga kostnader blir mindre. Diagram 18. Operation av livmoder för godartad sjukdom ej komplicerat (DRG 359) 50

Andel vårdtillfällen, procent NUS

Ytterfallsgräns 91 764 kronor

USiL 30 20 10 0

0-10

10-20

20-30

30-40

40-50

50-60

60-70 70-80 >80 Kostnad per vårdtillfälle, 1 000-tal

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Men det är inte endast en större andel dagkirurgi som förklarar varför kostnaden per vårdtillfälle och medelvårdtiden är högre vid USiL. Antalet vårdtillfällen med relativt lång vårdtid (4 – 6 vårddagar) är större än vad som förklaras enbart av storleksskillnaden mellan klinikerna (diagram 19). Vi kan således konstatera att orsaken till att USiL har högre kostnad per vårdkontakt i DRG 359 trots en högre grad av poliklinisering är att USiL har en större andel vårdtillfällen med långa vårdtider. Dessa berörs inte av polikliniseringen. Diagram 19. DRG 359. Antal vårdtillfällen i olika intervall för vårdtidens längd i dagar. 80

Antal vårdtillfällen USiL

NUS

60 50 40 30 20 10 0

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

6 7 >7 Intervall för vårdtidens längd, dagar

Några enskilda DRG i MDC 13

Hysterektomi I DRG 359 ingår bland annat vårdtillfällen där livmodern tas bort på grund av benign åkomma dvs andra sjukdomar än cancer. Åtgärden kan genomföras på två sätt. Antingen kan ett mindre omfattande ingrepp göras varvid livmodertappen lämnas kvar (subtotal hysterektomi, LCC10) eller så kan hela livmodern opereras bort (total hysterektomi, LCD00). När det ﬁnns misstanke om cancer i livmoder och äggstockar måste man alltid välja LCD00, dvs ta bort hela livmodern. I dessa fall grupperas vårdtillfället normalt till annan DRG än DRG 359. Diagram 20. Borttagande av livmoder. Fördelning på olika typer av operation per län. LCC10

LCD00 Norrbotten Västmanland Västerbotten Dalarna Jämtland Västernorrland Jönköping Södermanland Östergötland Skåne Gävleborg Kalmar Totalt Kronoberg Västra Götaland Gotland Blekinge Stockholm Örebro Värmland Halland Uppsala 0

100 Procent

Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen

Vid benign åkomma kan man välja mellan de två varianterna. Det ﬁnns olika uppfattningar om vilken metod som då är att föredra. Utvecklingen förefaller dock gå mot en växande andel LCC10. Diagram 20 visar fördelningen på de två metoderna i olika län 2003. Det framgår att Västerbotten bland de län som har störst andel av den mindre omfattande operationen LCC10. Skåne har en mindre andel som dock är större än andelen totalt i riket. Total hysterektomi (LCD00) är den vanligaste metoden. När denna åtgärd utförs vid cancer krävs efterkontroller. När den utförs i samband med benign sjukdom behövs däremot inga efterkontroller. Efter subtotal hysterektomi (LCC10) måste gynekologisk cytologprovtagning göras några gånger.

Några enskilda DRG i MDC 13

100

Diagram 21.

Procent

Fördelning av vårdtillfällen med hysterektomi i DRG 358 och 359 på åtgärderna LCC10 (subtotal hysterektomi) respektive LCD00 (total hysterektomi)

80 60

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

40 20 0

LCC10 LCD00 USiL

LCC10 LCD00 NUS

Diagram 21 visar att det ﬁnns en skillnad i praxis mellan de två klinikerna i val av metod vid operation av benign sjukdom (DRG 358 och 359). NUS använder subtotal hysterektomi (LCC10) i större utsträckning än USiL. Har denna skillnad i praxis någon betydelse för kostnaderna? Diagram 22 tyder på att så inte är fallet. Inom DRG 359 kostar metoderna ungefär lika mycket vid respektive klinik. Mellan klinikerna ﬁnns en skillnad som följer samma mönster som vi tidigare sett för hela DRG 359.

50 000

Kostnad per vårdtillfälle, kronor

Diagram 22.

40 000

Genomsnittskostnader för vårdtillfällen med LCC10 (subtotal hysterektomi) respektive LCD00 (total hysterektomi)

30 000

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

20 000 10 000 0

LCC10 LCD00 USiL

LCC10 LCD00 NUS

Operationer på uterus och adenex för benign sjukdom, komplicerat, DRG 358 Nyckeltal Av tabell 21 framgår att detta är en DRG med relativt få vårdtillfällen. USiL har en större andel vårdtillfällen i denna DRG än NUS. Totala kostnaderna för DRG 358 är väsentligt lägre vid USiL än vid NUS. Även medelvårdtiden är något lägre liksom patienternas genomsnittsålder. Antalet vårdtillfällen i denna DRG vid NUS är så få att det inte går att dra några slutsatser om dessa skillnader. 60

Tabell 21.

Några enskilda DRG i MDC 13

Nyckeltal för Operationer på uterus och adenex för benign sjukdom, komplicerat, DRG 358

Innerfall Kostnad per vårdtillfälle, kr Medelvårdtid, dagar Kostnad per vårddag, kr

USiL

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

53 906 6,1 8 797

67 292 6,4 10 514

80% 95% 84%

125% 105% 120%

2534 47 4% 53

673 10 10% 55

377% 470%

27% 21%

96%

104%

Samtliga fall Total kostnad, tkr Antal vårdtillfällen Andel ytterfall Patientens ålder, genomsnitt

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Vi har tidigare konstaterat att man vid kvinnokliniken vid USiL i genomsnitt registrerar ett större antal bidiagnoser per vårdtillfälle än vid NUS. Det kan vara den skillnaden som slår igenom här och som medför att ett relativt stort antal vårdtillfällen vid USiL hamnar i DRG 358.

Fördelning av vårdtillfällen på olika intervall för kostnader Diagram 23 visar att det är framför allt i intervallen för lägre kostnadsnivåer (under 50 000 kronor) som USiL har betydligt ﬂer vårdtillfällen än NUS. Detta förklarar den väsentligt lägre medelvårdtiden och stödjer även antagandet att orsaken till att USiL redovisar ett relative stort antal vårdtillfällen i DRG 358 mer kan vara att man registrerar ﬂer bidiagnoser än att man faktiskt har en större andel mer komplicerade fall. Diagram 23. Operationer på uterus och adenex för benign sjukdom, komplicerat, DRG 358. Antal vårdtillfällen i olika kostnadsintervall. 20

Antal vårdtillfällen USiL

NUS

15 Ytterfallsgräns 132 878 kronor 10

0 0-3

-40 30

-50 40

-60 50

-70 60

-80 70

0 0 0 0 -90 10 >13 -10 -12 20-13 80 0-1 90 1 10 110 Kostnadsintervall, 1 000-tal kronor

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Några enskilda DRG i MDC 13

Rekonstruktiva operationer på kvinnliga genitalia, DRG 356 Nyckeltal För båda klinikerna gäller att operationer i DRG 356 för närvarande endast utförs i sluten vård. Skillnaden i kostnad per vårdtillfälle är relativt liten och med den justering av vårdavdelningskostnaden som NUS har gjort blir kostnaden per vårdtillfälle för DRG 356 ungefär densamma vid de två klinikerna. Däremot är skillnaderna i medelvårdtid respektive kostnad per vårddag betydande (tabell 22). NUS har betydligt kortare vårdtider och samtidigt högre kostnader per vårddag. Kostnaden per vårddag blir normalt högre vid kortare vårdtid eftersom kostnaderna för operation och medicinal service fördelas på ett färre antal vårddagar. Men totalt för vårdtillfället bör kortare vårdtid leda till lägre kostnad. Förklaringen till att detta inte är fallet här kan exempelvis ligga i högre personaltäthet och/eller lägre kapacitetsutnyttjande med bland annat höga OH-kostnader per vårdtillfälle som följd. Tabell 22.

Ingen av klinikerna har ytterfall

Nyckeltal för Rekonstruktiva operationer på kvinnliga genitalia, DRG 356 USiL

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

Innerfall Kostnad per vårdtillfälle, kr Medelvårdtid, dagar Kostnad per vårddag, kr

33 423 4,0 8 420

31 945 2,8 11 525

105% 143% 73%

96% 70% 137%

Samtliga fall Total kostnad, tkr Antal vårdtillfällen10 Patientens ålder, genomsnitt

3 275 98 62

1 821 58 63

180% 169% 98%

56% 59% 102%

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Diagram 24. Rekonstruktiva operationer på kvinnliga genitalia, DRG 356. Andel vårdtillfällen per vårdtid. 40

Andel vårdtillfällen, procent

35 30

USiL

NUS

20 15 10 5 0

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

7 >7 Vårdtid, antal dagar

Några enskilda DRG i MDC 13

Fördelning av vårdtillfällen på olika intervall för vårdtid Diagram 24 visar att den kortare vårdtiden vid NUS beror på att där ﬁnns en relativt stor andel, sammanlagt ca 45 procent, av vårdtillfällena i intervallen 0-1 och 1-2 vårddagar. Motsvarande uppgift för USiL är knappt 15 procent. NUS har istället mindre andelar av vårdtillfällena i intervallen tre dagar eller mer.

Jämförelse mellan DRG 359 och DRG 356 Differenserna för DRG 356 kan jämföras med differenserna för DRG 359. I båda fallen har NUS en väsentligt lägre medelvårdtid än USiL. Vi har inte kunnat hitta någon annan förklaring till detta än att man har olika medicinsk praxis. För DRG 359 resulterar detta i en lägre genomsnittskostnad per vårdtillfälle för NUS. Varför blir inte resultatet detsamma för DRG 356? Skillnaden i medelvårdtid är ju där ännu större än för DRG 359! För båda DRG:na har NUS en högre kostnad per vårdtillfälle för vårdavdelningen trots kortare vårdtid. Det beror på att NUS har en högre kostnad per dag på vårdavdelningen. Samtidigt har NUS en lägre kostnad för operation och medicinsk service. Till en del beror dessa skillnader på att kostnaderna är olika fördelade mellan vårdavdelning å ena sidan och operation och medicinsk service å den andra. Detta förhållande är detsamma för båda DRG:na (diagram 25). Det som skiljer är att USiL i motsats till NUS har en betydligt högre kostnad för operation och medicinsk service i DRG 359 än i DRG 356. Här ﬁnns en skillnad som inte förklaras enbart av olika fördelning av kostnader. De höga kostnaderna för operation och medicinsk service i DRG 359 vid USiL förklarar varför NUS har en lägre kostnad per vårdtillfälle i DRG 359 men inte i DRG 356. Diagram 25. Genomsnittskostnad per vårdtillfälle i DRG 359 och DRG 356 30 000

Kostnad per vårdtillfälle, kronor USiL

25 000

NUS

20 000 15 000 10 000 5 000 0 Vårdavdelning

Operation och medicinsk service DRG 359

Vårdavdelning

Operation och medicinsk service DRG 356

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Graviditet, förlossning och barnsängstid, MDC 14

Nyckeltal De två kvinnoklinikernas förlossningsvård har genomsnittligt ungefär samma vårdtyngd (antal DRG-poäng per vårdtillfälle) men kostnader per DRG-poäng är klart högre vid NUS än vid USiL. Skillnaden beror främst på en högre kostnad per vårddag vid NUS. Medelvårdtiden vid NUS är däremot något lägre (tabell 23). I sin reviderade beräkning av kostnaden per vårddag vid vårdavdelningen har NUS justerat ner kostnaden med ett par procent för förlossning. Förändringen är så pass liten att vi kan bortse ifrån den i det här sammanhanget. Tabell 23.

Nyckeltal för Graviditet, förlossning och barnsängstid (MDC14) USiL

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

Innerfall DRG-poäng/vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng, kr Medelvårdtid, dagar Kostnad per vårddag, kr

0,626 34951 3,4 6373

0,615 40057 3,2 7649

102% 87% 106% 83%

98% 115% 94% 120%

Samtliga fall Total kostnad, tkr Antal vårdtillfällen Patientens ålder, genomsnitt

83918 3836 30

50664 2055 30

166% 187% 100%

60% 54% 100%

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

USiL har ett patienthotell dit kvinnan med det förlösta barnet normalt ﬂyttar omedelbart efter en normal förlossning. Patienthotellet har lägre kostnader per vårddag än vårdavdelningen och bör vara en faktor som medverkar till att USiL har lägre kostnad än NUS. I USiL:s KPP-system räknas kostnaden för patienthotellet in i klinikens kostnader det gör däremot inte vårdtiden. För att få med patientens vistelse på patienthotellet i beräkningen av den totala kostnaden per vårddag har därför en justering av medelvårdtiden fått göras i efterhand. Diagram 26 visar uppgifter för de antalsmässigt största diagnosgrupperna vid kvinnoklinkerna. Vaginal förlossning ej komplicerat (DRG 373) dominerar med ca 55 procent av de vårdtillfällen som är med i diagrammet. NUS har högre kostnad per vårdtillfälle för samtliga DRG utom DRG 382, 383 och 384. USiL har större andel vaginala förlossningar såväl med (DRG 372) som utan komplikationer (DRG 373) än NUS. Det ﬁnns ingen sådan skillnad för Kejsarsnitt (DRG 370 och 371). Andelen kejsarsnitt utgör således en något högre andel av förlossningarna vid NUS än vid USiL. 64

Graviditet, förlossning och barnsängstid, MDC 14

Diagram 26. DRG med ﬂest vårdtillfällen i MDC 14. Samtliga vårdtillfällen 60

Andel vårdtillfällen, procent

Kostnad per vårdtillfälle, kronor

60 000

50 000

40 000

30 000

20 000

10 000

370

371

372

373

380

381

382

383

384

Övriga Totalt DRG

Andel vårdtillfällen, USil Andel vårdtillfällen, NUS Kostnad per vårdtillfälle, USil Kostnad per vårdtillfälle, NUS

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Tabell 24.

DRG vid kvinnoklinikerna vid NUS och USiL 2003. Innerfall. Antal vårdtillfällen USiL NUS

Kirurgiska DRG 370 Kejsarsnitt, komplicerat 371 Kejsarsnitt, ej komplicerat 372 Vaginal förlossning, komplicerat 373 Vaginal förlossning, ej komplicerat 381 Abort med evakuering eller hysterotomi Medicinska DRG 380 Abort utan evakuering 382 Avstannat värkarbete 383 Andra antepartumdiagnoser med medicinska komplikationer 384 Andra antepartumdiagnoser utan medicinska komplikationer

Genomsnittskostnad, kr USiL NUS

Index för USiL: Index för USiL: NUS=100 USiL=100

142 336 330 2 116 195

74 177 147 1 094 99

56 800 39 000 24 700 15 000 9 200

58 800 44 600 31 400 19 500 15 400

97 % 87 % 79 % 77 % 60 %

104 % 114 % 127 % 130 % 167 %

83 25

54 69

5 200 8 000

7 300 6 500

71 % 123 %

140 % 81 %

151

134

15 200

12 800

119 %

84 %

200

11 700

11 100

105 %

95 %

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Diagram 27 visar att skillnaderna i andel kejsarsnitt är små. Vi ser att NUS har en något större andel okomplicerade kejsarsnitt (DRG 371). I gengäld har USiL en något större andel vaginala förlossningar med komplikationer (DRG 372). Detta samband mellan andelen kejsarsnitt och andelen vaginala förlossningar med komplikationer är förväntat. Skillnaderna i det här fallet är dock så pass små att de kan bero på tillfälligheter. Ett okomplicerat kejsarsnitt är mer än dubbelt så dyrt som en vaginal förlossning utan komplikationer. Men om man vill bedöma kostnadseffekten av en större andel kejsarsnitt bör man jämföra kostnaden för kejsarsnitt med kostnaden för dyrare fall av vaginala förlossningar med komplikationer.

Graviditet, förlossning och barnsängstid, MDC 14

Diagram 27. Andel förlossningar. Procent av totala antalet förlossningar. (Vaginal förlossning utan komplikationer, DRG 373, är ej med i diagrammet.) 12

Procent USiL

NUS

8 6 4 2 0 DRG 370

DRG 371

DRG 372

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

När det gäller Andra antepartumdiagnoser, DRG 383 och 384, har NUS ﬂer vårdtillfällen i DRG 383 som är komplicerade fall än i DRG 384 som är okomplicerade (tabell 24). Det är tvärtemot vad som är väntat. Förklaringen är att NUS tar emot patienter från hela regionen för vilka vårdtillfället hör till DRG 383. Vårdtillfällen utan komplikationer (DRG 384) utförs för det mesta av närmaste läns- eller länsdelssjukhus.

Öppen vård endast i DRG 381 USiL redovisar en ganska omfattande öppenvårdsverksamhet inom DRG 381 (Abort med evakuering eller hysterotomi). Man har där registrerat 2 628 fall. Vi har ingen motsvarande uppgift för NUS men rimligtvis gör man proportionellt ungefär lika mycket där i öppen vård. Det är således endast en liten del av behandlingarna som görs i sluten vård.

Några enskilda DRG i MDC 14

Vaginal förlossning, ej komplicerat, DRG 373 Tabell 25.

Nycketal för Vaginal förlossning, ej komplicerat, DRG 373 USiL

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

Innerfall Kostnad per vårdtillfälle, kr. Medelvårdtid, dagar

15 000 2,5

19 500 3,0

77% 83%

130% 120%

Samtliga fall Total kostnad, tkr Antal vårdtillfällen Andel ytterfall Patientens ålder, genomsnitt

34 402 2 148 1% 30

22 275 1 109 1% 30

154% 194%

65% 52%

100 %

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Diagram 28. Vanlig förlossning utan komplikationer, DRG 373. Andel vårdtillfällen i olika kostnadsintervall 60

Andel vårdtillfällen, procent Ytterfallsgräns 48 640 kronor

50 40

NUS

USiL 20 10 0

0-10

10-20

20-30

30-40

40-50 >50 Kostnadsintervall, 1 000-tal kronor

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Kostnad per vårdtillfälle för vaginal förlossning är 30 procent högre vid NUS än vid USiL. Kostnadsskillnaden förklaras till stor del av skillnad i medelvårdtid som är 20 procent högre på NUS (tabell 25). Här ﬁnns dock en viss osäkerhet eftersom en justering har gjorts i efterhand av USiL:s uppgifter för att räkna in tiden på patienthotellet. Skillnaden i medelvårdtid förklarar inte hela kostnadsdifferensen. USiL har även en lägre total kostnad per vårddag. Patienthotellet kan bidra till detta liksom en högre beläggning och/eller lägre bemanning vid förlossningen på USiL.

Några enskilda DRG i MDC 14

Kejsarsnitt Andelen förlossningar som utförs med kejsarsnitt har ökat under senare år i Sverige och i andra länder. Ökningen verkar fortsätta. Som framgår av diagram 29 ﬁnns betydande skillnader mellan länen när det gäller kejsarsnittens andel av totala antalet förlossningar. Andelen kejsarsnitt i Skåne ligger 2 procentenheter lägre än andelen för riket. Västerbotten har samma andel som riket i genomsnitt. Diagram 29. Andelen kejsarsnitt av samtliga förlossningar i respektive län 2003 Örebro Jönköping Kalmar Västra Götaland Skåne Jämtland Norrbotten Blekinge Dalarna Riket Västerbotten Södermanland Halland Västernorrland Kronoberg Östergötland Värmland Gävleborg Västmanland Gotland Uppsala Stockholm 0

20 Procent

Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen

Tabell 26.

Nyckeltal för Kejsarsnitt, ej komplicerat. DRG 371 USiL

NUS

Index för USiL: NUS=100

Index för NUS: USiL =100

Innerfall Kostnad per vårdtillfälle, kr Medelvårdtid, dagar

39 000 3,4

44 600 4,5

87% 76%

114% 132%

Samtliga fall Total kostnad, tkr Antal vårdtillfällen Andel ytterfall Patientens ålder, genomsnitt

16 069 356 5,6% 31

9 182 189 6,3% 31

175% 188% 88% 100%

57% 53% 113% 100%

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

USiL har lägre kostnader för kejsarsnitt än NUS (tabell 26) beroende på en kortare medelvårdtid. Andel ytterfall är något högre vid NUS.

Några enskilda DRG i MDC 14

Kejsarsnitt kan vara planerade eller oplanerade. Uppgifterna i tabell 27 visar att USiL har ungefär lika många planerade som oplanerade kejsarsnitt medan NUS har en större andel ej planerade än planerade. Diagram 30. Kejsarsnitt, ej komplicerat. DRG 371. Andel vårdtillfällen i olika kostnadsintervall. 40

Andel vårdtillfällen, procent Ytterfallsgräns 77 200 kronor

35 30 25

NUS

USiL

15 10 5 0

0-10

10-20

20-30

30-40

40-50

50-60

60-70 70-80 >80 Kostnadsintervall, 1 000-tal kronor

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Tabell 27.

Kostnader och medelvårdtider för planerade och oplanerade kejsarsnitt 2003 (innerfall) Antal

Kostnad per vårdtillfälle, kr

Medelvårdtid

USiL Planerade Ej planerade

235 237

39 165 48 808

3,4 4,1

NUS Planerade Ej planerade

98 153

44 800 51 300

4,6 5,3

Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting

Verksamhetsbeskrivningar

Neurokirurgiska Kliniken vid Universitetssjukhuset I Lund Hans Säveland, verksamhetschef

Verksamhetsområde Neurokirurgiska kliniken ansvarar för att södra sjukvårdsregionen med ca 1,6 miljoner innevånare erbjuds adekvat vård för sjukdomar och skador i hjärna och ryggmärg. I södra sjukvårdsregionen ﬁnns fjorton sjukhus som remitterar patienter till Lund (85 %). De resterande femton procenten kommer från Lunds eget upptagningsområde. Universitetssjukhuset i Lund är indelat i åtta divisioner och vi tillhör den s k huvuddivisionen där också Neurologiska kliniken, Neurofysiologiska kliniken, Ögonkliniken, Öronkliniken, Rehabiliteringskliniken, Psykogeriatriska kliniken och Käkkirurgiska kliniken ingår.

Klinikorganisation Neurokirurgiska kliniken förfogar över två likvärdiga vårdavdelningar med arton platser vardera. Den ena avdelningen är specialiserad på vaskulära sjukdomar och spinala åkommor, Den andra avdelningens huvudsakliga verksamhet är inriktad på barnneurokirurgi och funktionella diagnoser såsom morbus Parkinson, epilepsi, spasticitet och kronisk smärta. Vidare har vi en intensivvårdsavdelning, NIVA, med sex respiratorplatser, sex intermediärplatser där t ex patienter med subarachnoidalblödning vårdas samt fyra postoperativa platser. En heltidsanställd anestesiläkare är dagtid placerad på NIVA. På jourtid ansvara Neurokirurgiska klinikens primärjour för avdelningen men en av Anestesiklinikens två jourhavande är behjälplig vid behov. (Se vidare ﬁgur 1.) Vi har egen operationsavdelning med fyra operationssalar. Öppenvårdsmottagningen är bemannad med två sjuksköterskor och en undersköterska. Personal Verksamhetschef Professor Överläkare Specialistläkare ST-läkare Sekreterare

1 1 8 8 3 1

Avdelningschefer Sjuksköterskor Undersköterskor Kuratorer Sjukgymnast Arbetsterapeut

Produktion 2004 Vårdtillfällen Vårddagar Operationer Läkarbesök i öppenvård Sjukvårdande behandling

2 383 11 856 1 739 3 215 1 022

5 78 76 1,5 5 13

Verksamhetsbeskrivningar

Forskning Kliniken har 14 disputerade läkare och fem st doktorandanmälda läkare. Den ﬁnns en disputerad sjukgymnast och en doktorandanmäld, Två st sjuksköterskor är doktorandanmälda.

Efterfrågan Vi märker en tilltagande ökning av efterfrågan på neurokirurgi. Problemet är att möjligheterna till elektiva operationer inte ökar i motsvarande grad. Under åren 2001–2004 utförde Neurokirurgiska kliniken ca 400 elektiva operationer, huvudsakligen spinala operationer, vid Helsingborgs lasarett. Trots ökning av verksamhet i Lund och av Helsingborgsverksamhet har vi idag en väntelista på drygt 500 patienter där operation är planerad. En stor del av denna väntelista utgörs av s k funktionell neurokirurgi där dominerande diagnosgrupper är morbus Parkinson, spasticitet, epilepsi och kronisk smärta.

Organisation – Verksamhetsområde Neurokirurgi

Verksamhetschef Stf verksamhetschef

Vårdkoordinator Vårdadministratör Ekonom Personalsekreterare

Skriv/ Arkiv

Avd. 24

Avd. 26

Mottagning

NIVA

SJG

KUR

P.med. chef

Verksamhetsbeskrivningar

Neurokirurgiska kliniken, Neurocentrum vid Norrlands Universitetssjukhus Göran Algers, verksamhetschef

Organisation Neurosjukvården vid Norrlands universitetssjukvård är sedan 1995 sammanförd i en gemensam enhet, Neurocentrum, med nu tre ingående kliniker – neurokirurgi, neurologi och neurofysiologi.

Verksamhet och befolkningsunderlag Neurocentrum servar Norra sjukvårdsregionen med högspecialiserad vård på ett befolkningsunderlag på ca 890 000 invånare. Patientunderlaget på neurokirurgiska kliniken speglar befolkningsunderlagets fördelning på de olika ingående landstingen medan patientunderlaget på neurologkliniken till relativt hög grad (60 %) är länssjukvård. Med anledning av det relativt sett lilla befolkningsunderlaget strävar vi medvetet mot samverkan med de fördelar som därmed kan uppnås. Likaså finns en medveten strävan om att utveckla invasiv neurologi eller funktionell neurokirurgi där vi har lång tradition och goda kunskaper som motiverar en satsning inom området. En mycket starkt vägande faktor för hänsynstagande är befolkningsunderlaget i regionen som minskar med ca 10 000 personer per år och nu är nere i ca 888 000 invånare. Största förändringen sker inom äldre åldersgrupper och i inlandskommuner medan själva staden Umeå med närområde växer. För att hantera problemet har också ett landstingsförbund för Norra regionen bildats för att vården ytterligare skall samordnas och effektiviseras. Konkurrenssituation föreligger till liten grad inom regionen där neurokirurgiska kliniken är ensam vårdgivare inom området. Antalet neurologer på de olika länssjukhusen är relativt lågt även om stora ansträngningar görs för att förbättra bemanningen. Vi kan se ett visst flöde av patienter från Västernorrland och Jämtland till Uppsala där man sedan länge har goda kontakter och där trafikförbindelserna är bra.

Resurser Neurokirurgiska kliniken disponerar 23 vårdplatser varav 9 NIVA-platser. Vid dessa vårdas patienter från främst neurokirurgen, men även från neurologen som är i behov av intermediär vård eller krävande övervakning men klarar sig utan respirator. Respiratorkrävande patienter från Neurocentrum vårdas vid intensivvårdskliniken vid NUS och utgör runt 30 % av beläggningen här. Övervägande delen av dessa är naturligtvis neurokirurgiska patienter.

Förändringar i verksamheten Relativt stora förskjutningar har skett i diagnosfördelningen under de senaste åren, vilket delvis avspeglar en medveten strävan att samla patienterna i en mer processinriktad organisation. T.ex. vårdas patienter med Mb Parkinson enbart vid neurologkliniken, både vid medicininställning och vid implantation av hjärnstimulatorer (DBS) både pre- och postoperativt. På samma sätt vårdas patienter som utreds med anfallsmonitorering av epilepsi inför ställningstagande till kirurgisk behandling 74

Verksamhetsbeskrivningar

också vid neurologavdelningen. Patienter med intracerebrala elektroder övervakas relativt kort postoperativt på NIVA varefter de förs över till neurologavdelningen för anfallsmonitorering och vidare analyser. Vad gäller patientspektrat kan man notera en ganska stor förändring särskilt vad gäller epilepsipatienter, där patientunderlaget har minskat med ca 50 % sedan 2001. Förändringar är också betingade av en ökad övergång till coilbehandling av patienter med intrakraniella aneurysm, vilket även innebär en stor volym kontrollangiograﬁer som utförs upprepade gånger på varje coilbehandlad patient med bestämda kontrollintervaller.

Personal Budgeterad personal på neurokirurgiska kliniken är 13 läkare varav 7 specialistläkare, en professor och en adjungerad professor. Vårdavdelning/NIVA har integrerad personal med 22,35 sjukskötersketjänster, 31 underskötersketjänster samt 0,45 köksbiträde, en avdelningssekreterare, 0,5 kanslist, 0,5 sjukgymnast och 0,5 kurator.

Verksamhetsbeskrivningar

Verksamhetsområde Kvinnosjukvård vid Universitetssjukhuset i Lund 2005 Göran Lingman, verksamhetschef

Verksamhetsområde och verksamhetsidé Verksamhetsområde Verksamhetsområde Kvinnosjukvård vid Universitetssjukhuset i Lund (USiL) erbjuder akut och elektiv öppen- och sluten vård i obstetrik och gynekologi, samt erbjuder högspecialiserad vård för sjukhus och dess patienter i Region Skåne och för Södra Sjukvårdsregionen då fritt vårdsökande råder. Forskning och utveckling bedrivs i samverkan med Lunds Universitet, andra universitet i Sverige och i utlandet samt med sjukhus i Södra Sjukvårdsregionen. Kliniken bedriver i samarbete med respektive utbildningsinstanser grund- och vidareutbildning av sjuksköterskor, undersköterskor, läkarsekreterare, sjukgymnaster och läkare. Verksamhetsområde Kvinnosjukvård samverkar med primärvården och andra offentliga och privata vårdgivare. Verksamhetsområde Kvinnosjukvård är ett centrum för Perinatalmedicin, avancerad gynekologisk tumörkirurgi, samt utgör tillsammans med verksamhetsområde Urologi Urogynekologiskt Centrum. Samarbete sker med Rigshospitalets ultralydklinikk i Öresundscentrum för fetalmedicin, samt utgör WHO Collaborating Centre p.g.a. av samarbete med WHO i avancerat kvalitetsarbete inom perinatologi. Verksamhetsidé Verksamhetsområde Kvinnosjukvård i Lund skall med tillgänglighet, kompetens och optimalt resursutnyttjande erbjuda: • bassjukvård för befolkningen i Mellersta Skåne • högspecialiserad sjukvård för befolkningen i Södra Sjukvårdsregionen. Verksamhetsområde Kvinnosjukvård svarar även för utbildning samt forskning och utveckling inom det obstetriska och gynekologiska området och har ett ﬂertal delade tjänster med medicinska fakulteten, Lunds Universitet.

Visioner och värderingar Vision Kvinnosjukvården i Lund – det självklara valet. Värderingar QUL:s 13 grundläggande värderingar utgör fundamentet för vår verksamhet. För närvarande fokuserar vi på:

- engagerat ledarskap - allas delaktighet - processorientering

Verksamhetsbeskrivningar

Viktigaste kundkategorier Brukare

Uppdragsgivare

Patienter Närstående Studerande

Distriktsnämnden Remittenter Utbildningsinstanser

Viktigaste tjänster Brukare

Tjänster

Patienter Närstående Studerande

Frisk mor och friskt barn. Bot, lindring och tröst. Information, råd, kunskap. Information, råd, kunskap och delaktighet. Bot lindring och tröst. Kunskap, praktisk erfarenhet.

Uppdragsgivare Distriktsnämnden Remittenter Utbildningsinstanser

Tillgång till adekvat vård. Remissvar, övertaget patientansvar, Överenskomna praktikplatser tillhandahålls av Utbildningssamordnare.

Viktigaste marknader Bassjukvård Mellersta Skånes Sjukvårdsdistrikt Specialistsjukvård Öresundsregionen, Södra Sjukvårdsregionen och Riksspecialitet Barnhjärtkirurgi (foster/nyfödda barn med hjärtmissbildningar.) Utbildning, forskning och utveckling (FOU) Lunds Universitet Övriga utbildningsinstitut

Konkurrenssituation och marknadsposition Konkurrenssituationen skapas genom att fritt vårdsökande gäller i hela Södra sjukvårdsregionen (Skåne, Kronobergs- Blekinge- och Södra Hallands län). Konkurrenter är privatgynekologer, UMAS samt sjukhus i Köpenhamn med omnejd. Vår marknadsposition är framträdande beträffande kvinnosjukvård och hälsovård inom Region Skåne. Inom det primära marknadsområdet Mellersta Skåne bedömer vi att vår marknadsandel är ca 98 %.

Verksamhetens framgångsfaktorer samt hot och möjligheter Framgångsfaktorer Kundperspektivet • Botade kunder • Nöjda kunder (patienter och närstående) • Lojala kunder

Verksamhetsbeskrivningar

Medarbetarperspektivet • Hög och bred kompetens • Arbetstillfredsställelse • Delaktighet Ekonomiperspektivet • Ekonomi i balans • Kostnadseffektivitet Utvecklingsperspektivet • Utbildning, forskning och utveckling • Ständiga förbättringar bl.a. genom ständigt pågående processanalyser Hot • Oförutsedda strukturförändringar • Ekonomiska nedskärningar • Framtida personalbrist • Minskade forskningsanslag Möjligheter • Möjlighet att förbättra rekryteringsläget genom satsning på kompetensutveckling • Ledarskapsutveckling • Vidarutveckling av individuella arbetstider och anställningsformer • Vidarutveckling av ﬂexibla vårdformer, till exempel aborter • Ökat vårdkedjetänkande -processtänkande

Verksamhetens huvudprocesser och stödjande processer Verksamhetsområde Kvinnosjukvårdens huvudprocess är Öppen och sluten vård inom obstetrik och gynekologi. Vårdkedjan kring den gravida kvinnan Telefonrådgivning, obstetrisk rådgivning, tidbokning, graviditetsövervakning, ultraljudsundersökning, föräldrautbildning, förlossning, BB-vård/Patienthotell, amningsmottagning, barnläkarundersökning, efterkontroll inom öppen vård. Vårdkedjan kring kvinna med gynekologisk sjukdom Telefonrådgivning,tidbokning, remiss från primärvård, mottagningsbesök, operationsplanering, operation dagkirurgi/sluten vård, återremiss till primärvård, återbesök till Kvinnosjukvården eller telefonkontakt. Förebyggande vård Ungdomsmottagning, utåtriktad verksamhet t.ex. vid skolor, preventivmedelsmottagning, provtagning vid sexuellt överförda sjukdomar (STD), gynekologisk hälsokontroll (GHK). Forskning och utveckling/utbildning Forskning och utveckling Internationellt/nationellt erkänd forskning, inom medicin och omvårdnad fullföljd doktorandutbildning, tilldelad forskningstid, tilldelade anslag, antalet publikationer, disputationer.

Organisationsschema, verksamhetsområde Kvinnosjukvård Ekonom Kurator Personalsekreterare Psykolog Sjukgymnast BMA Barnmorska Chefssekreterare

Förlossningsavdelning Ultraljudsavdelning

Avdelning 44 Patienthotell Specialistmödravård

Avdelning 49 Kvinnohälsan Mottagning

Gynekologisk sektion

Verksamhetschef Stf verksamhetschef

Obstetrisk sektion

Mödrahälsovård, Lund, Eslöv

Operationsavdelning

Barnmorskemottagning, Landskrona

Gynmottagning, Landskrona

Sekretariat

Medarbetare (antal, kategorier, utbildningsnivåer) Verksamhetsområde Kvinnosjukvård har 332 anställda fördelade enligt nedan: Verksamhetschef/Universitetslektor Professor/Överläkare Stf. Verksamhetschef (överläkare) Överläkare ST-läkare Avdelningsläkare Avdelningschefer Sektionsledare Bitr.avdelningschef Barnmorskor Operationssjuksköterskor

19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

1 1 1 15 7 16 6 12 2 115 15

Biomedicinsk analytiker Kurator Psykolog Ekonom Personalsekreterare Klinikassistent Läkarsekreterare Kanslister Sjukgymnast Sjuksköterskor Undersköterskor

1 2 1 1 1 1 29 3 2 16 82

Åldersstruktur, Kvinnokliniken 2002 Diagrammet bygger på antal anställda på KK i oktober 2002, totalt 332 st.

Antal

Verksamhetsbeskrivningar

Utbildning Kursplanering, introduktion, handledning, med adekvat kompetens föreläsningar, konferenser, engagerade undervisare, pedagogisk väl upplagd och utförd undervisning, enkäter. Stödjande processer • Anestesi • Tidbokning • Administration • Fakturering och betalning • Miljöarbete

Struktur och sammansättning på leverantörer och återförsäljare Verksamhet Kvinnosjukvård köper tjänster från såväl USiL som externa leverantörer. De interna leverantörerna består av serviceenheter på sjukhuset till exempel: Anestesi, Röntgen, Kliniskt kemiska laboratoriet, Bakteriologiska laboratoriet, transport, Onkologi, Patienthotellet, fastighetsunderhåll, Neonatalavdelningen, Barnkardiologen samt Medicinteknisk avdelning. De externa leverantörerna har valts efter anbudsförfarande till exempel: Inköpsavdelningen, sjukhusapoteket, kök, transport, medicinteknisk utrustning, Skånetvätten, Telia, Previa (personalvård), konsultuppdrag, fastighetsunderhåll, utbildningar, utredningar och Patienthotellet.

Viktigaste anläggningar och deras ändamål Verksamhetsområde Kvinnosjukvård bedrivs i lokaler för verksamheten anvisade för såväl öppen som sluten vård, administration, sekretariat, samt forskning och laboratorieverksamhet. Den öppna vården bedrivs även i kranskommunerna.

Ägarförhållanden Verksamhetsområde Kvinnosjukvård tillhör Universitetssjukhuset i Lund, som är organiserat under Region Skåne.

Lagar och förordningar som har speciell betydelse för verksamheten • • • • • • • •

Abortlagen Steriliseringslagen Patientjournallagen Personuppgiftslagen Sekretesslagen Lagen om yrkesverksamhet på Hälso- o Sjukvårdens område Författningshandboken Kompetensbeskrivningar för Vårdförbundets medlemmar

Verksamhetsbeskrivningar

Pågående och framtida utveckling och vårdinriktning Graviditetstalet är prognostiserat att öka under fler år framöver och det har pågått sedan 1998. Detta beror på flera saker bl. a. befolkningsdemografin, men också kvinnors senareläggning av sina graviditeter. Dessa två faktorer samverkar och inträffar samtidigt. Senareläggning av graviditeterna innebär också ökade komplikationsrisker såsom kromosomavvikelser, hypertoni och interkurrenta sjukdomar. Ökningen av graviditetstalen innebär en ökad volym av gravida kvinnor inom mödrahälsovården, förlossningsavdelningen, sluten för- och eftervård av gravida. Ökningen påverkar även den gynekologiska sidan med ökat aborttal, missfallen ökar liksom antal extrauteringraviditeter. Region Skåne har tagit konsekvenserna av detta och tillfört pengar i ett första steg till slutenvården och ytterligare utredningar angående även mödrahälsovårdens ökade behov genomförs för närvarande. Förändringen av sjukvården i Region Skåne enligt Skånsk Livskraft kommer att påverka regionens sjukhus, kvinnokliniker och även vår verksamhet. Synpunkter har framförts angående svårigheterna att bedriva forskning, utbildning och utveckling inom benign kirurgi såsom inkontinensproblematik. Utredning angående centralisering av gynekologisk tumörkirurgi är preliminärt färdig och bereds för närvarande som led i Skånsk Livskraft, mot bakgrund av att Region Skåne är den enda region i Nordeuropa som inte har centraliserad gynekologisk tumörkirurgi. Generellt ses kortare vårdtider, poliklinisering av olika operationstyper exempelvis inkontinenskirurgi. En utveckling sker mot en alltmer processinriktad verksamhet.

Verksamhetsbeskrivningar

Kvinnokliniken Norrlands Universitetssjukhus 2005 Birgit Nilsson, verksamhetschef

Verksamhet Kvinnokliniken erbjuder akut och planerad öppen- och sluten vård till gravida kvinnor och till kvinnor med gynekologiska besvär bosatta i Umeå sjukvårdsområde, samt högspecialiserad vård till sjukhus i Norra regionen. Patienter kan söka kliniken direkt utan remisstvång. Kvinnokliniken har ett nära samarbete med Kvinnoklinikerna i Skellefteå och Lycksele med länsgemensam ledningsgrupp och länsövergripande processgrupper för våra stora patientgrupper. Kvinnokliniken samarbetar med primärvården och randutbildar ST-läkare i allmänmedicin i gynekologisk öppenvård. Mödravården med ungdomsmottagning, gynekologisk cytologprovtagning och preventivmedelsrådgivning tillhör primärvården. Samtliga ultraljudsundersökningar görs på specialistmödravården inom kvinnokliniken. Utbildning, utveckling och forskning bedrivs i samverkan med Umeå Universitet och övriga kvinnokliniker i Norra regionen. Tillsammans med respektive utbildningsinstans bedrivs utbildning av läkare, barnmorskor, sjuksköterskor och undersköterskor.

Verksamhetsidé Kvinnoklinikens vård skall utmärkas av hög medicinsk kvalitet och god omvårdnad, engagemang från alla medarbetare och kostnadseffektivitet. Kvinnan skall i livets alla skeden med förtroende vilja söka oss, bli bemött med värme och omhändertagen i en trygg miljö präglad av omsorg om den enskilda. Detta uppnår vi genom att sätta patienten i centrum och vara tillgängliga dygnet runt. Vi ser utbildning och forskning som förutsättning för en god och säker vård.

Vision Här vill jag vara patient… Här vill jag studera… Här vill jag arbeta…

Värderingar Av QUL´s 13 grundläggande värderingar har vi valt ut följande som särskilt viktiga: Patient och student i centrum. Allas delaktighet, Samverkan, Faktabaserade beslut, Engagerat ledarskap och medarbetarskap, Lära av andra och varandra Patienten i centrum innebär för oss: God tillgänglighet, respektfullt bemötande, provsvar meddelas utan dröjsmål, utvärdering av behandlingsresultat, uppringning av patienten efter ett svårt besked. Bra föräldrarförberedelser, skriftlig och muntlig information till patient, strikt indikation för utredning och behandling.

Verksamhetsbeskrivningar

Studenten i centrum innebär för oss: Problembaserad undervisning, tydliga mål för praktisk undervisning med mål som är kända av klinikens medarbetare, kontinuerlig återkoppling vid klinisk handledning. Studenten skall vara välkommen och efterfrågad på alla arbetsstationer

Övergripande mål för Kvinnokliniken 1. Hälsofrämjande förhållningssätt 2. Familjeanpassade lokaler 3. Sammanhållen vårdkedja för obstetrisk vård med SMVC, Förlossning, BB, BBhemvård, Neonatalavdelning, undervisning och forskning i nära samverkan 4. Sammanhållen vårdkedja för Gynekologisk vård med gynmottagning, dagverksamhet, gynavdelning, undervisning och forskning i nära samverkan Genom ett hälsofrämjande förhållningssätt ser vi till patientens hela livssituation och värnar om livskvalitet, lyfter fram det friska så att patienten får kraft att klara av sin sjukdom/ graviditet/ förlossning, stärker patientens förmåga att ta ansvar för sin hälsa och barnets behov, förmedlar kunskap om hälsofrämjande livsstil, förväntar oss att patient och anhörig tar aktiv del i vården. Vi ser anhörig som en resurs. Fördelar med sammanhållen vårdkedja Vi får ökad kunskap om hela vårdkedjan, kan ge bättre information till patienten, vilket ger tryggare och mer nöjd patient, korta vårdtider, bättre telefonrådgivning och ﬂer som delar på helgtjänstgöring

Mätbara mål för Kvinnokliniken • • • • • • • • •

God tillgänglighet i telefon, till mottagning och operation Korta vårdtider Välinformerade patienter Trygg och säker vård Vårdkvalitet jämförbar med bästa KK i landet God lärandemiljö Forsknings- och utvecklingsaktivitet God arbetsmiljö Ekonomi i balans

Kort vårdtid förutsätter väl informerade patienter, god postoperativ smärtlindring, god smärtlindring postpartum, tidig mobilisering och få komplikationer. Vi förväntar oss av medarbetarna ett respektfullt bemötande, lyhördhet för patientens behov, ansvar för sin egen utveckling. Man skall bidra till en god arbetsmiljö, känna ansvar för att dagens arbete blir utfört, hjälpa till att lösa problem på kliniken och vara beredd att lära andra och av andra

Verksamhetsbeskrivningar

Detta mäter vi Tillgänglighet i telefon Antal väntande till mottagning Antal väntande till op Medelvårdtid för de stora DRG BB-hemvård Data från Gynopregistret och Obstetrix Kursutvärdering Institutionens aktiviteter Patientenkät och personalenkät Ekonomiskt utfall

varje vecka 1g/månad 1g/månad 2ggr/år 1g/månad 2gr/år 1g/termin 1g/år 1g/år 1g/månad

Personal Kvinnoklinken NUS har 147 medarbetare (107 heltidstjänster) Verksamhetschef Professorer Lektor Överläkare Specialistläkare ST-läkare Sekreterare

1 4 3 10 5 5 13

Avdelningschef Bm Ssk Usk Kurator Sjukgymnast

2 57 18 26 2 1

Lokaler Kvinnokliniken disponerar idag 4 495 kvm yta, institution och forskningslabb inräknat. Lokalerna ligger utspridda inom sjukhuset vilket i dagsläget försvårar samverkan. BB/gynavdelning har 25 vårdplatser (15 BB, 10 gyn) och ligger långt från förlossning, gynmottagning och operationsavdelning.

Datorisering KK arbetar med två datorjournalsystem, BMSCross för gynekologisk vård och Obstetrix för obstetrisk vård. Vi har ett datorsystem för kemiska analyser, ROS, och ett operationsplaneringssystem, Orbit. Arbete pågår för att integrera Gynopregistret med BMS-journalen.

Ekonomi Kvinnokliniken har en kostnadsram på 60,5 miljoner, varav personalkostnad utgör 56 miljoner. Interndebitering förekommer inte. Kvinnokliniken delar ekonom och personalspecialist med ﬂera andra kliniker.

Utveckling Tillsammans med Barn och ungdomskliniken planerar Kvinnokliniken för nya lokaler, som enligt fastighetsplan skall stå färdiga hösten 2007. Vi kommer först då kunna nå målet med sammanhållen vårdkedja lokalmässigt. Under tiden kommer vi att integrera öppen- och sluten vård, så att alla medarbetare kan arbeta på minst två arbetsstationer.

Verksamhetsbeskrivningar

Förlossningstalet ligger tämligen konstant sedan några år, liksom antalet aborter, missfall och extrauteringraviditet. Till KK NUS remitteras från Norra regionen komplicerade riskgraviditeter, graviditeter där förlossning kan bli aktuell före graviditetsvecka 28 (-32) och från länet alla förlossningar före graviditetsvecka 36. Allt ﬂer operationer görs i dagkirurgi. Av tumörkirurgi är det endast radikal hysterectomi och vulvectomi som har centraliserats till KK NUS. Diskussioner avseende centralisering av ovarialcancerkirurgi till KK NUS pågår.

Organisation år 2004 Enhetschef Studierektor Forskning/ undervisning Gynekologavd, 605 vtf

chef Förlossning, 1 543 förlossningar Avdelningschef

Patient Student

SMVC, 6 400 besök Sekreterare

BB, 1 786 vtf BB-hemvård

Avdelningschef

Gynmottagning, 11 865 besök Dagkirurgi, 302

Verksamhetschef Verksamhetschef

Sammanfattning i form av balanserat styrkort Vision Här vill jag vara patient…Här vill jag studera… Här vill jag arbeta Patient/student

Verksamhet

Medarbetare

Förnyelse

Ekonomi

Mål

Patient/student i centrum

Sammanhållen vårdkedja

God arbetsmiljö

Kunskapsbaserade vårdprogram

Måluppfyllelse med minsta möjliga medel

Strategi

God tillgänglighet Säker vård Gott bemötande God lärandemiljö

Integrerad sluten och öppen vård Kort vårdtid

Arbeta med hela vårdkedjan Allas delaktighet Samarbete

Resultatutvärdering med åtgärdsprogram

Ekonomiska förutsättningar kända av alla

Nyckeltal

Väntetid till mottagning/ operation

Medelvårdtid

Data från medarbetarenkät Övertid

Resultatmått Data från nationella register

Personalbudget Läkemedelskostnad

Referenser

Landstingsförbundet, Kostnad per patient (KPP) för bättre ledningsinformation i sjukvården, Stockholm 2002. Bengt Karlöf och Svante Östblom, Benchmarking – Vägvisare till mästerskap i produktivitet och kvalitet, Borgå 1994 Socialdepartementet, Högspecialiserad sjukvård – Kartläggning och förslag, Ds 2003:56 Landstingsförbundet, Informationsbehov för styrning och uppföljning av hälso- och sjukvården, Stockholm 1998 Landstingsförbundet, Kostnads- och kvalitetsdata som underlag för styrning och förbättringsarbete i sjukvården – Med exempel från behandling av stroke och höftfrakturer vid Kungälvs sjukhus. Stockholm 2003. Socialstyrelsen, Vägledning till NordDRG och NordDRG-O, Version 2005. Finansdepartementet, Iakttagelser om landsting, DS 2005:7, Stockholm 2005. Sveriges Kommuner och Landsting, Att mäta för att veta – Praktiska råd och tips om mätning och uppföljning i samband med utvecklings- och förbättringsarbete i hälso- och sjukvården, Stockholm 2005.

En rapport från arbetet med patientrelaterad redovisning (KPP och DRG)

Benchmarking inom sjukvård

Jämförelser mellan Norrlands Universitetssjukhus och Universitetssjukhuset i Lund

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting beställs på www.skl.se eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40. ISBN 91-7164-099-1

Neurokirurgi och kvinnosjukvård 118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

Sveriges Kommuner och Landsting i samarbete med