7164-125-4

N채rv책rd i Sverige 2005

Innehåll 1 2

3

4 5

6 Sveriges Kommuner och Landsting mars 2006 Produktion: Ordförrådet AB Tryck: åtta.45, Solna Upplaga: 3 500 ex Omslagsfoto: Matton

7 8

Inledning .......................................................................................... 4 Uppdraget ........................................................................................................ 4 Författaren ....................................................................................................... 4 Arbetet ............................................................................................................. 5

De studerade områdena.................................................................. 7 Dalarna ............................................................................................................. 7 Kungsbacka......................................................................................................8 Skåne ............................................................................................................... 10 Stockholm .......................................................................................................13 Sörmland .........................................................................................................15 Värmland ........................................................................................................17 Västerbotten ................................................................................................. 18

Aktuellt läge i landsting och kommuner....................................... 21 Lokala skillnader .......................................................................................... 21 Pågående strukturförändringar ................................................................ 24 Utveckling av närvård/närsjukvård ......................................................... 25 Förbättrings- och utvecklingsarbete inom närvård.............................28 Samarbete mellan landsting och kommuner .......................................36

Problem och utmaningar ............................................................... 43 Aktuella problem ......................................................................................... 43 Framtida utmaningar .................................................................................. 45

Vad är närvård?.............................................................................. 49 Inget definierat begrepp ............................................................................49 En gemensam kärna ....................................................................................50 Ett funktionellt begrepp ............................................................................ 54 Vård på tre ben ............................................................................................. 55 Vård på lika villkor men med olika lösningar ....................................... 56

Styrkor, svagheter, möjligheter och hot ....................................... 58 Styrkor ............................................................................................................ 58 Svagheter ........................................................................................................ 59 Möjligheter ................................................................................................... 60 Hot ................................................................................................................... 61 Framgångsfaktorer.......................................................................................62

Sammanfattning ............................................................................ 66 Litteraturlista ................................................................................. 70

Förord Många av de människor som möter hälso- och sjukvården och socialtjänsten har komplexa behov som förutsätter att insatser från kommuner och landsting samordnas. Men allt för ofta fungerar sjukvården och socialtjänsten som fragmenterade delsystem som inte i tillräcklig utsträckning kommunicerar med varandra. Detta kan leda till dålig vård och omsorg, bristande säkerhet och större kostnader än nödvändigt.

Sveriges Kommuner och Landsting har därför under 2005 drivit ett projekt, Närvårdsprojektet, i syfte att stödja huvudmännen i deras gemensamma ansvar för att sammanfoga delsystemen till en helhet för patienter/brukare. Projektets arbete har bedrivits i tre delprojekt. Varje del har letts av en projektledare och sammanfattas i en separat rapport.

Denna rapport beskriver den pågående utvecklingen av närvård och närsjukvård i Sverige. Det handlar om långsamma, långsiktiga processer där landsting och kommuner tillsammans försöker möta människors behov av vård och omsorg. De lokala förutsättningarna avgör hur arbetet genomförs vilket ställer krav på enhetlig och återkommande uppföljning. Exempel ges på nya sätt att lösa vårdens uppdrag. Utmärkande för arbetet är att lämna organisationsperspektivet till förmån för ett nytt synsätt där patientens/brukarens behov sätts i centrum.

Min förhoppning är att hela rapportserien ska inspirera till fortsatt utveckling av vården och omsorgen oavsett om den ges som hälso- och sjukvård eller som insatser enligt socialtjänstlagen.

Ellen Hyttsten

1

Inledning Uppdraget Inom dagens hälso- och sjukvård i Sverige sker en utveckling av vårdutbudet som är i otakt med motsvarande utveckling av vårdbehoven. Den medicinsk-tekniska utvecklingen leder till att utbudet blir alltmer specialiserat och fragmenterat samtidigt som det i befolkningen sker en utveckling mot mer sammansatta behov, fler multisjuka äldre och högre förekomst av psykosociala problem. Det nuvarande systemet för hälsooch sjukvård och socialtjänst fungerar inte som ett system utan som ett fragmenterat antal delsystem som inte förmår möta människors hela behov. Behovet av samverkan har ökat samtidigt som förutsättningarna för en sådan utveckling har försämrats. Problem med samverkan mellan olika kompetenser, vårdgivare och huvudmän är mycket centrala hinder för att uppnå en god hälso- och sjukvård. Detta leder till sämre vård och omsorg, bristande säkerhet och större kostnader än nödvändigt.

Närvård är inte något enhetligt begrepp i Sverige. Det föreligger stora lokala skillnader bland annat i demografiska förhållanden, tidigare historia och erfarenheter, kultur och tillgång till personal. Dessa skillnader är bidragande till att olika landsting och kommuner har valt olika vägar att lösa sitt uppdrag avseende hälso- och sjukvård och social omvårdnad.

Denna rapport är resultatet av ett konsultuppdrag initierat från Sveriges Kommuner och Landsting där jag under år 2005 har studerat den pågående närvårdsutvecklingen i Sverige.

Uppdraget ingår som en del i ett större närvårdsprojekt. Avsikten har varit att inventera, systematisera och analysera de olika närvårdsmodeller som för närvarande växer fram i landet i syfte att få fördjupad förståelse inom området närvård i Sverige.

Författaren Jag som ansvarat för detta uppdrag heter Maj Rom. Jag har många års klinisk erfarenhet av praktiskt sjukvårdsarbete i mitt yrke som läkare med specialistkompetens inom gynekologi och obstetrik. Särskilt arbetet inom mödrahälsovården har givit mig insikter om värdet av att arbeta hälsofrämjande och förebyggande samt vikten av att se patienten i sitt sammanhang. Brister i kommunikationen mellan landstingets och kom-

4

munernas verksamheter har inspirerat mig att försöka hitta nya vägar till samarbete och ökad förståelse för varandras världar. Under några år som verksamhetschef har jag fått praktisk erfarenhet av att leda förändringar i sjukvården och bland annat deltagit i omstruktureringen av Kullbergska Sjukhuset i Katrineholm.

Nödvändigheten av att genomföra strukturförändringar inom svensk sjukvård har stimulerat mig att hitta nya lösningar för att utveckla det lokala vårdsystemet. Idag arbetar jag som närvårdskoordinator i Västra Sörmland, ett förändringsledaruppdrag med fokus på samverkan, utveckling och förbättringsarbete i det lokala närvårdssystemet.

Uppdraget för Sveriges Kommuner och Landsting har jag genomfört på halvtid parallellt med mitt ordinarie arbete.

Arbetet Jag inledde arbetet under våren med en rundringning till samtliga landsting. De skriftliga dokument som fanns gällande närvård och närsjukvård samlades in och lästes.

I syfte att få en så allsidig bild som möjligt valdes några landsting ut för att studeras närmare.

Jag har gjort personliga besök i Skåne, Halland, Värmland, Västerbotten, Dalarna och Stockholm. Företrädare för såväl landsting som kommuner har intervjuats. Kontakter har skett på olika nivåer och i olika skeden.

Arbetet har bedrivits som en process där erfarenheter från tidigare besök har utnyttjats i de senare, allt för att nå en fördjupad förståelse. Intervjuerna har därför medvetet hållits öppna och styrts så lite som möjligt.

Den mesta och djupaste kunskapen finns dock från Sörmland där jag har erfarenhet av processens alla skeden såväl på länsövergripande som på lokal nivå. Jag har även auskulterat på några arbetsplatser i Sörmland.

Enheter som har besökts är medicinklinik, vårdcentral, äldreboende och familjecentral. I Sörmland har jag också deltagit i den dialog som förts med brukarorganisationer och medborgare kring närvård.

Aktuell litteratur i ämnet som jag har studerat och påverkats av redovisas i litteraturlistan.

Närvård har en nära anknytning till utvecklings- och förbättringsarbete.

Mitt deltagande i konferensen Utvecklingskraft i Jönköping i maj liksom utbildningen till genombrottsledare har därför varit ett bra komplement i arbetet.

5

Inledning

Styrgruppen för Närvård i Västra Sörmland (Katrineholm, Flen och Vingåker) där jag ingår har också deltagit i Marie Fridolfs projekt kring samverkan mellan kommuner och landsting. Genom detta arbete har ytterligare kunskap och erfarenheter kunnat inhämtas från de övriga sex områden som deltagit – Gävle, Motala, Vetlanda, HOP (Hässleholm, Osby och Perstorp), Hisingen i Göteborg (HisSam) samt Tjörn och Ale (SIMBA).

Rapporten inleds med en beskrivning av de områden som närmare studerats. I kapitel 3 görs ett försök till en objektiv beskrivning av vad som för närvarande pågår runt om i landet som har betydelse för närvårdsutvecklingen. Skillnader i förutsättningar belyses. Praktiska exempel redovisas.

I kapitel 4 finns en beskrivning av aktuella problem och utmaningar som alla landsting och kommuner arbetar med i dagsläget och som har betydelse för hur den framtida närvården skall utvecklas. Kapitel 5 ägnas åt en analys av vad närvård är eller skulle kunna bli. I kapitel 6 diskuteras styrkor, svagheter, möjligheter och hot. Framgångsfaktorer och riskfaktorer identifieras. Rapporten avslutas med en kort sammanfattning.

6

De studerade områdena

2

Olika koncept utvecklas för närvård och närsjukvård beroende på de lokala förutsättningarna. Utgångspunkten är att aktuella problem och förväntade utmaningar hanteras på nya sätt med de resurser som finns tillgängliga.

Tillit, tillåtelse, tid och tålamod är viktiga ledstjärnor.

Valet av områden att studera närmare har gjorts i syfte att få en så allsidig bild av området närsjukvård/närvård som möjligt. Enbart landsting som aktivt använder sig av begreppen på något sätt har valts ut. Lösningar för storstad, småstad och glesbygd har studerats. Geografiskt finns alla delar av landet representerade. Ett försök att välja områden som befinner sig i olika skeden i utvecklingsprocessen har också gjorts.

Nedan följer en kort beskrivning av de utvalda områdena. Praktiska exempel från områdena redovisas på lämplig plats längre fram i rapporten.

Dalarna Dalarna är till ytan nästan lika stort som Belgien. Länet har 276 000 invånare i 15 kommuner. Befolkningscentrum finns kring Falun och Borlänge som tillsammans har 102 000 invånare. Avståndet mellan städerna är 19 km. Borlänge är en utpräglad industristad med SSAB som största arbetsgivare med 2 600 anställda. Falun är centrum för administration och sjukvård med 3 400 anställda på Falu Lasarett. Befolkningen i länet minskar.

Framför allt är det ungdomar som lämnar länet och glesbygdskommunerna som förlorar invånare. Länet har en hög andel äldre i befolkningen.

I Dalarna finns fem sjukhus och 32 vårdcentraler. Akutsjukhus finns i Falun och Mora. Vid sjukhusen i Avesta, Borlänge och Ludvika bedrivs ”närsjukvård”. Landstinget har rekryteringsproblem bland annat på läkarsidan där framför allt allmänläkare saknas.

Under 1999 och 2000 genomfördes ett stort visionsarbete WäXkraft i samverkan mellan landstingen i Gävleborg och Dalarna. Arbetet bedrevs i processform med bred representation från verksamhetsföreträdare, politiker, fackliga företrädare, företrädare för kommunerna och patient- och pensionärsföreningar.

7

De studerade områdena

Följande vision beslutades i fullmäktige i de båda länen år 2000: • Våra insatser utgår från befolkningens och individens behov genom en stark närsjukvård i samverkan med andra välfärdsaktörer.

• Vår befolkning känner en trygghet i vår närsjukvård och våra patienter har en stor delaktighet och inflytande på sin egen vård.

• Genom en stark närsjukvård har vi skapat utrymme för en utvecklad samordnad specialistvård inom och mellan landstingen.

Stor vikt läggs vid uppdraget att utveckla samverkan och skapa fungerande lokala vård- och omsorgssystem. Utveckling av ambulanssjukvården lyfts också särskilt.

Från att ha styrt landstinget via 15 lokala politiska styrelser, den s.k. Dalamodellen, genomfördes en omorganisation till fem närsjukvårdsområden och en samordnad länsövergripande specialistvård. Varje närsjukvårdsområde leds av en närsjukvårdschef som har ansvar för budget och personal i sitt område. Det finns också en länsövergripande närsjukvårdschef med uppdrag att se till helheten.

I närsjukvården handläggs behov som är vanligt förekommande och ofta återkommande samt ändamålsenliga att bedriva lokalt. Vårdcentralen är navet. Närsjukvården innehåller också specialistmottagningar i öppen vård och slutenvårdsplatser, företrädesvis för äldre personer med sjukdomar inom det internmedicinska området samt för rehabilitering. Psykiatri ingår inte i närsjukvårdens organisation. För att ”bära” verksamhet som akutmottagning, specialistmottagningar, vårdplatser och medicinsk service bedöms närsjukvården behöva ett befolkningsunderlag i storleksordningen 40 000–60 000 invånare som lägsta nivå beroende på geografiskt läge.

I genomförandet arbetar man bland annat underifrån med att bygga vårdkedjor. Ett antal diagnoser har utvalts kring vilka systematiskt processarbete pågår.

Närsjukvården skall vara tillgänglig och klara huvuddelen av befolkningens hälso- och sjukvård. Kännetecken skall vara helhetssyn, kontinuitet, samverkan och hälsofrämjande förhållningssätt.

Kungsbacka Halland består av sex kommuner där Kungsbacka är den nordligaste med nästan 70 000 invånare. Länet som helhet har 285 000 invånare och är långsmalt till formen. De södra delarna har av tradition och geografiska skäl upparbetade samarbetsrelationer med Skåneregionen. Kungsbacka i den norra delen är i praktiken en del av Göteborgsområdet.

8

Befolkningen i Halland har i flera studier utsetts till Sveriges friskaste. Även medelåldern är högst i Sverige. Landstinget Halland har en god och stabil ekonomi. Under åren har man gjort få förändringar i struktur och organisation. Stigande kostnader för utomlänsvård har identifierats som ett problem. Kungsbacka kommun med närheten till Göteborg står för huvuddelen av utomlänskostnaderna för det fria vårdvalet.

Kungsbacka har en stor inflyttning av framför allt unga ekonomiskt starka barnfamiljer som bygger villor i attraktiva skärgårdsnära områden. Inflyttningen är omkring 1 000 personer per år. Med sin låga medelålder innehar kommunen en topplacering i ett EU-perspektiv avseende att ha en ung befolkning. En del av befolkningsökningen beror också på att äldre människor flyttar in för ett gott liv på ålderns höst. Samtidigt blir människor allt äldre, och i kommunen finns en stor grupp medborgare runt 100 år. Sammantaget leder detta till att de åldersgrupper som ökar mest i Kungsbacka är barn, ungdomar och äldre. Många medborgare i Kungsbacka pendlar till arbeten i Göteborg vilket innebär att de bor i ett län och arbetar i ett annat.

Närsjukvården i Kungsbacka startade som ett organisatoriskt koncept i januari 2003. Bakgrunden var en stark politisk önskan att kunna erbjuda invånarna i Kungsbacka ett attraktivt koncept för hälso- och sjukvård inom länet i det lokala närområdet istället för att välja vård i Göteborg.

I Närsjukvården Kungsbacka har landstingets hälso- och sjukvårdsinsatser inklusive tandvård samlats i en organisation med gemensam ledning. En egen politisk nämnd har driftsansvar för verksamheten. Den kommunala vården och omsorgen ingår inte i konceptet. Huvuddelen av vården bedrivs i öppna vårdformer. Arbetet har initialt fokuserat på att förbättra tillgänglighet och bemötande i allmänhet. Områden som nu prioriteras är barns och ungdomars hälsa och ohälsa, kroniskt sjuka och multisjuka, psykosomatisk och psykosocial ohälsa samt hälsofrämjande insatser.

Förändringen medför att specialistläkare som tidigare varit centralt organiserade klinikvis nu tillhör en lokal organisation. Genom att integrera läkargrupperna söker man nya arbetssätt för att nå bättre samverkan och helhetssyn.

I Kungsbacka finns en tradition av nära samarbete mellan kommun och landsting. Fasta samverkansarenor finns etablerade på såväl politisk nivå som på lednings- och verksamhetsnivå. En del av överenskommelserna som gjorts finns reglerade i avtal. Allt sjuksköterskearbete i medborgarnas hem utförs av kommunens personal under mottot ”två sjuksköterskor får inte gå i samma hem”. Områden man arbetar med i nuläget är palliativ vård, läkarmedverkan i kommunal vård, kompetensutveckling och egenvård.

9

De studerade områdena

Skåne Region Skåne bildades 1997. Där bor 1,1 miljoner människor i 33 kommuner. Störst är Malmö med 270 000 invånare, därnäst kommer Helsingborg och sedan Lund. Minsta kommun är Perstorp med 6 900 invånare. Region Skåne är en tillväxtregion där framför allt de stora städerna och områdena kring Öresund och Öresundsbron har en stark utveckling.

Hälso- och sjukvården är organiserad i fem sjukvårdsdistrikt som politiskt styrs från varsin distriktsnämnd. Nordvästra sjukvårdsdistriktet har Helsingborg och Ängelholm som sjukvårdscentrum. Övriga kommuner är Bjuv, Båstad, Höganäs, Klippan, Åstorp och Örkelljunga. Nordöstra sjukvårdsdistriktet består av kommunerna Bromölla, Osby, Perstorp, Östra Göinge, Kristianstad och Hässleholm. Mellersta sjukvårdsdistriktet består av Lund och Landskrona med sjukhus samt Svalöv, Höör, Eslöv, Kävlinge, Burlöv, Lomma och Staffanstorp. Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt är det minsta distriktet befolkningsmässigt och omfattar Ystad och Simrishamn samt Sjöbo, Skurup och Tomelilla. Närsjukvården i Simrishamn och Tomelilla drivs på entreprenad. Sydvästra sjukvårdsdistriktet omfattar kommunerna Malmö, Svedala, Vellinge och Trelleborg. Sammanlagt finns tio sjukhus med mycket olika innehåll, från de stora universitetssjukhusen i Lund och Malmö till det lilla närsjukhuset i Simrishamn.

Region Skåne och Kommunförbundet Skåne startade 2001 en bred process Skånsk Livskraft – Vård och hälsa. En fristående processorganisation har lett arbetet som har kännetecknats av en bred politisk förankring. Seminarier genomfördes med nyckelpersoner, där utgångspunkterna var att utgå från patientens behov och att utveckla samverkan med andra intressenter. Arbetet ledde fram till att man enades om en ny grundstruktur i form av fyra vårdlogiker. Dessa är närsjukvård, akutsjukvård, elektiv vård och högspecialiserad vård. Målbilder har sedan tagits fram för varje logik.

Målbilden fokuserar mot fyra värdeord tillgänglighet, kontinuitet, helhet och trygghet. Arbetet har hela tiden drivits som en process i dialog med politiker, chefer på olika nivåer i verksamheten, medarbetare, fackliga organisationer och brukarråd. Den problembild som identifierats är de splittrade vårdprocesser där var och en gör sitt bästa men bristen på samband och helhetssyn skapar osäkerhet hos såväl patienter som medarbetare. Områden som lyfts fram är vikten av att skattemedel används sparsamt och med omsorg, behovet av ett aktivt arbete med prioriteringar och en önskan om en förskjutning av hälso- och sjukvården mot det förebyggande arbetet.

Vårdinsatserna behöver sättas in tidigt i förloppet samtidigt som patienterna skall få råd och stöd till egenvård.

10

Vad närsjukvård är beskrivs på följande sätt: Närsjukvården är basen i hälso- och sjukvården och skall ansvara för huvuddelen av människors vardagliga sjukvårdsbehov. Närsjukvården skall möta befolkningens behov och krav på tillgänglighet och kvalitet och stärka patientens ställning i vården. Närsjukvården skall samordna relevanta funktioner, kompetenser och resurser i varje enskild vårdsituation. Detta sker utifrån en fördjupad samverkan mellan det som idag är primärvården, den kommunala hälso- och sjukvården och övriga specialister.

Närsjukvården skall vara ett naturligt och tryggt förstahandsval med familjeläkarmottagningen i centrum. Detta kräver ett nytt arbetssätt som bygger på att patienter får tillgång till rätt kompetens för sina vårdbehov och att olika kompetenser samlas runt patienten. Genom ett välutvecklat teamarbete uppnås en förbättrad tillgänglighet och förbättrade kunskaper om patientens behov.

Närsjukvården ställer stora krav på generell medicinsk kompetens. Genom att tillföra ytterligare kompetenser inom en rad olika specialiteter kan en större del av patientens olika vårdbehov tillgodoses inom närsjukvården med samordnade vårdinsatser. Det finns ett omfattande behov av samarbete med kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst, framför allt inom områdena hälsofrämjande och förebyggande arbete, hemsjukvård, psykiatrisk vård, missbruksvård och insatser till barn och ungdomar i behov av särskilt stöd. Helhetssyn ställer krav på kunskap om varandras kompetenser, system och rutiner.

Närsjukvården skall skapa mötesplatser för inblandade aktörer oavsett huvudman och visa på vägar för informationsöverföring mellan olika vårdgivare. Närsjukvården skall vara nära i tid och rum men måste också skapa trygghet och tillit. Uppdraget gäller dygnet runt, årets alla dagar.

Inom närsjukvården arbetar man med i första hand kroniska sjukdomar, vanliga sjukdomstillstånd, äldres och barnfamiljers vårdbehov, psykisk ohälsa, missbruk, hälsovård, rehabilitering och habilitering.

Områden som behöver förstärkas inom närsjukvården är det hälsofrämjande arbetet, utbildning och information kring egenvård i kombination med en etablerad sjukvårdupplysning, tidigare insatser i sjukdomsförloppet samt läkarstöd till hemsjukvården och det särskilda boendet.

För att närsjukvården skall kunna genomföra sitt uppdrag krävs tillgång till vårdplatser och medicinsk service som röntgen och laboratorium.

Det akuta omhändertagandet sker genom stöd till hemsjukvården och de särskilda boendena, familjeläkarmottagning och närakutmottagning ba-

11

De studerade områdena

serad på internmedicinsk kompetens och kompetens inom allmänmedicin med stöd av specialistläkare. För patienter med kroniska sjukdomar och behov av tillgänglighet och kontinuitet finns en kontaktperson inom närsjukvården som vanligen är en sjuksköterska.

I det fortsatta arbetet med konkretisering av målbilden har man kommit fram till att närsjukvårdens omfattning skall vara hela primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården, en betydande del av internmedicin, psykiatri, geriatrik, palliativ vård, rehabilitering, habilitering och hjälpmedelsverksamhet samt viss verksamhet i öppenvård inom övriga specialiteter. Tanken är att det praktiska arbetet med vårdkedjor skall tydliggöra vilken roll de olika medicinska specialiteterna får inom närsjukvården.

Beslut kring ovanstående har tagits i Regionfullmäktige i juni 2003 och juni 2004. I och med fullmäktigebeslutet 2004 var grunden lagd för att starta arbetet med att genomföra den nya strukturen. Kansliet Skånsk Livskraft – vård och hälsa hade fullgjort sitt uppdrag och ansvaret för genomförandet gick över till hälso- och sjukvårdsledningen.

Denna genomförandeprocess pågår för närvarande i linjeorganisationen.

De lokala processernas betydelse har markerats och detta arbete leds av lokala styrgrupper i varje distrikt med uppgift att initiera och stödja olika gemensamma processer och utarbeta gemensamma strategier och handlingsplaner. Samordningsgruppen samordnar arbetet i de lokala styrgrupperna utifrån ett Skåneperspektiv samt ansvarar för övergripande ställningstaganden och gemensamma definitioner. Utvecklingsgruppen kom till för att i ett långsiktigt perspektiv utveckla och värna ideologin, sprida kunskaper och erfarenheter samt följa upp förändringsprocessen. Denna grupp har lags ner under året och uppdraget löses nu av de lokala styrgrupperna.

Prioriterade områden är hembesök/stöd till personer i eget/särskilt boende, innehåll och dimensionering av närsjukvårdsplatser, akutmottagning för närsjukvård och individuell vårdplanering.

En kulturanalys av genomförandet i Nordvästra Skåne utfördes i november 2004. Denna analys bekräftar att förändringsprocessen har kommunicerats och implementerats framgångsrikt. De långsiktiga intentionerna har varit väl kända och accepterade. Den politiska enigheten har varit essentiell och projektledningsgruppen har varit motor i utrednings- och konkretiseringsarbetet. Analysen pekar också på att förvaltningscheferna kom in sent i processen och identifierar en maktkonflikt mellan den politiska nivån och linjefunktionen.

12

Stockholm Stockholm är Sveriges största region med nästan 1,9 miljoner invånare fördelade på 26 kommuner. Störst är Stockholms kommun med 767 000 invånare. Minst är Nykvarn med drygt 8 000 invånare. Regionen har en stark befolkningstillväxt. Huvuddelen bor i storstadsmiljö där enskilda stadsdelar ändå kan ha mycket av en småstadsprägel. Norrtälje med 55 000 invånare har stora likheter med en medelstor svensk stad ute i landet. En liten skärgårdsbefolkning som sommartid mångdubblas måste också förses med god och säker vård.

Politiskt saknas en tradition av samförstånd. I stället har ständiga politiska maktskiften lett till ryckighet och svårighet att genomföra processer som kräver långsiktighet. Landstingets sjukvård upphandlas av en beställarorganisation med uppdrag att beställa, finansiera och följa upp hälso- och sjukvård. Vård kan beställas från såväl landstingsdrivna som privata och andra vårdgivare. Även i kommunal verksamhet är det vanligt att lägga ut uppdrag på entreprenad. Kundval där brukaren får välja entreprenör av äldrevård förekommer. Läkartillgången är god och en tradition har varit att befolkningen tenderat att söka direkt till olika specialister för sina besvär.

Utifrån politiska direktiv från mars 2003 genomfördes en närsjukvårdsutredning i Stockholms läns landsting. En rapport från arbetet presenterades i april 2004 och därefter genomfördes ett omfattande förankringsarbete i form av en seminarieserie för vårdens producenter och för handikapp- och samverkansorganisationer. Politikerna genomförde också seminarier med befolkningen. I september 2004 presenterades strukturutredningen 3 S som förutom närsjukvård även innefattar planer för den framtida akutsjukvården och det nya universitetssjukhuset. Utgångspunkten är att närsjukvården skall formas utifrån patientens/individens och befolkningens behov samt utifrån lokala förutsättningar. Därför kommer det att se lite olika ut i Stockholms läns landsting.

Närsjukvård innebär att invånarna i ett avgränsat geografiskt område skall kunna få sitt samlade behov av hälso- och sjukvård och social omvårdnad nära där de bor eller vistas – utom den vård som behöver akutsjukhusets specifika kompetens och resurser. Närsjukvårdens uppdrag omfattar hälsofrämjande, förebyggande, diagnostiserande, behandlande, rehabiliterande, omvårdande och stödjande insatser. För att kunna ge dessa samordnade insatser i närsjukvården är kommunal medverkan en förutsättning. Närsjukvården får då mer karaktär av närvård.

13

De studerade områdena

Närsjukvården skall vara nära både i tid och i rum men också genom att den bidrar till att skapa trygghet och tillit. Prioriterade patientgrupper är barn och ungdom, äldre multisjuka och personer med psykisk ohälsa/ sjukdom eller missbruk. Den enskildes behov är avgörande för hur närsjukvårdens insatser ges.

Det krävs en tydlig struktur för samverkan mellan de i närsjukvården viktigaste samarbetspartnerna såsom andra vårdcentraler, privata eller offentligt drivna, andra specialister i öppen vård och rehabenheter. Även den basala psykiatrin, geriatriken och barn- och ungdomspsykiatrin ingår i samverkan. Kommuner, stadsdelar, försäkringskassa, skol- och företagshälsovård och apotek är andra viktiga partner. Det måste även finnas tydliga samverkansformer mellan närsjukvård och sjukhusvård så att sjukvårdssystemet utgör en helhet för befolkningen. Sammansatta behov möts med samordnade insatser där samordningen mer har karaktären av en vårdfläta än av en vårdkedja – insatserna vävs samman till en helhet i stället för att avlösa varandra en efter en.

Fyra koncept definieras i framtidens närsjukvård: 1. Vårdguiden är huvudportalen och den första vårdnivån som nås via telefon och internet. Här ger landstinget både sjukvårdsrådgivning och allmän information. Via vårdguidens tjänst ”Mina vårdkontakter” erbjuds även tidbokning och receptförnyelse.

2. Vårdcentraler/allmänläkarmottagningar är basen och huvudingången i sjukvården. Valfrihet är viktigt. I Stockholm finns idag ca 170 vårdcentraler att välja på.

3. Närsjukvårdscentra skall bildas. Dessa skall vara funktionella enheter med tillgång till kompetens inom områdena internmedicin/geriatrik, gynekologi, psykiatri, pediatrik, ortopedi, öron-näsa-hals, beroendevård, allmänkirurgi/urologi, habilitering, rehabilitering, lab och röntgen. Verksamheten i ett närsjukvårdscentra skall bygga på nära samarbete med allmänläkare/distriktssköterska, närakuter, akutsjukhus och kommunala verksamheter.

4. Närakuter skall främst öka tillgängligheten till akut omhändertagande i närsjukvården. De vänder sig särskilt till dem som inte har behov av kontinuitet och samordning. Närakuterna skall avlasta vårdcentralerna och ge dem större möjlighet att arbeta med vård som kräver hembesök, kontinuitet och samordning. Närakuterna har tillgång till röntgen och lab och kan därigenom även avlasta akutsjukhusen.

I särskilt behov av utveckling är: Nytt arbetssätt mot mer samverkan, tidiga insatser, förstärkt hemsjukvård, möjlighet till direktinläggning på

14

sjukhus, vårdplanering, beskrivning av önskade resultat och effekter och ersättningssystem och incitament.

Sörmland Sörmland är ett medelstort landsting bestående av 260 000 invånare i nio kommuner.

Geografiskt utmärkande är närheten till Stockholm med goda kommunikationer från länets alla hörn. Närhet finns också till andra regionala centra som Linköping, Uppsala och Örebro. Länet saknar ett naturligt eget centrum och infrastrukturen inom länet är inte lika utvecklad.

Sörmland är ett tillväxtlän med befolkningsökning de senaste åren framför allt i Strängnäs och Eskilstuna men även i Nyköping.

I länet finns tre somatiska sjukhus och ett specialsjukhus för rättspsykiatrisk vård samt 21 vårdcentraler.

Eskilstuna är den största kommunen med drygt 90 000 invånare. I staden finns länets största sjukhus där förutom basal hälso- och sjukvård även de flesta länsövergripande specialiteter samlats.

Nyköping är länets administrativa centrum med såväl landstingsledning som länsstyrelse. Lasarettet i Nyköping är ett traditionellt länsdelssjukhus.

Kullbergska sjukhuset i Katrineholm har omstrukturerats och fokuserar idag på närvård för befolkningen i Katrineholm, Flen och Vingåker samt på planerade operationer. Övriga kommuner är Strängnäs, Flen, Oxelösund, Trosa, Gnesta och Vingåker. Vingåker är länets minsta kommun med drygt 9 000 invånare.

Katrineholm var den kommun som deltog längst i försöket med kommunal primärvård, hela elva år. Då lagrum för fortsatt kommunal primärvårdsdrift saknades återgick verksamheten till landstinget vid årsskiftet 2004–05. För att ta till vara de vinster som gjorts under den kommunala primärvårdstiden har landstinget ingått ett samverkansavtal med Katrineholms kommun. Landstinget köper sjukskötersketjänster för hemsjukvård av kommunen. Tillsammans driver kommunen och landstinget en rehabiliteringsenhet där uppdraget är gemensamt och personalen leds av en gemensam chef. Landstinget köper också kompetens och struktur för lokalt folkhälsoarbete av kommunen. Avtalet innehåller även samverkan med Apoteket, en gemensam klinisk adjunkt och samarbete med Linköpings Universitet och Mälardalens Högskola kring utveckling av medicintekniska hjälpmedel för att underlätta vård i hemmet.

15

De studerade områdena

Arbetet med närvård i Sörmland startade i och med att landstinget initierade en strukturöversyn för en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård i länet 2002. Efter en första etapp där man utförde en omvärldsanalys, en behovsanalys och arbetade fram en gemensam vision för hälso- och sjukvården blev vägvalet att gå vidare med att säkra och utveckla den basala vården lokalt samtidigt som den vård som kräver fortsatt subspecialisering får koncentreras ytterligare. Riktlinjer för utveckling av Närvården arbetades fram och beslutades politiskt i landstingsfullmäktige i mars 2004.

Därefter har arbetet med Närvård gått in i en genomförandefas där första aktiviteten var att bjuda in kommunerna att delta i en gemensam utvecklingsprocess. Flera seminarier har genomförts såväl för politiker som för ledande tjänstemän och verksamhetsföreträdare i syfte att öka kunskapen om varandra samt skapa engagemang och förutsättningar för att utveckla samverkan.

En struktur för organiserad samverkan mellan kommuner och landsting håller på att växa fram. Idag finns en fast arena för länsövergripande samverkan på ledningsnivå samt lokala organisationer för samverkan i västra och norra länsdelen och en under uppbyggnad i södra länsdelen. Ett problem man försöker hitta en lösning på är att en gränsöverskridande samverkansarena för politiken saknas på länsnivå.

Initialt har man fokuserat på att öka kunskapen om varandra samt att via gemensamma patientfall komma till insikt om att det finns ett behov av att utveckla och fördjupa samarbetet. Allt med syftet att förbättra för patienter och brukare samt även att klara av att i framtiden kunna erbjuda befolkningen en god vård och omsorg på det lokala planet.

Från att ha ägnat mycket tid till dialog på en övergripande nivå finns nu en vilja att gå till praktisk handling. Den första länsövergripande utmaningen är påbörjad och handlar om att förbättra den psykiatriska vården genom att tillsammans förvalta de ”Miltonpengar” man gemensamt ansökt om.

Nästa seminarium kommer att behandla området folkhälsa.

Landstinget Sörmland ändrade sin organisation den 1 januari 2005. Från två förvaltningar med varsin driftsnämnd har man nu skapat en länsövergripande organisation med tre divisioner varav en fått namnet närvårdsdivision. I denna ingår primärvården, internmedicin, geriatrik och rehabilitering samt psykiatri, barnpsykiatri och barnhälsovård. Till sin hjälp har divisionschefen för närvård tre närvårdskoordinatorer som stödjer det lokala arbetet att utveckla närvård i varsin del av länet.

16

Värmland Värmland har 16 kommuner och en naturlig centralort i form av Karlstad med nästan 82 000 invånare vid Klarälvens mynning i Vänern. Länet innehåller stora skogar som är glest befolkade. Det är långa avstånd för länets mest perifera invånare innan de vid akut sjukdom kan nå Karlstad och centralsjukhuset där. Torsby kommun i norr med 13 000 invånare är den till ytan största kommunen i länet. Minsta kommunen till befolkning är Munkfors med 4 000 invånare.

Värmlands befolkning minskar och invånarna blir allt äldre. Idag bor drygt 273 000 medborgare i länet. Närheten till Norge leder till att arbetspendling är vanlig över gränsen även inom sjukvården. Centralsjukhus finns i Karlstad och traditionella länsdelssjukhus med dygnetrunt/akutberedskap för internmedicin och kirurgi finns i Arvika och Torsby. Sjukhusen i Säffle och Kristinehamn omvandlades till närsjukhus år 2002. Vid sjukhusen finns internmedicinska vårdplatser och ortopediska rehabiliteringsplatser.

Jourorganisationen bedrivs i form av ”närakut”, huvudsakligen bemannad med allmänläkare.

Närsjukvården i Säffle och Kristinehamn drivs på entreprenad. I länet finns sammanlagt 35 vårdcentraler. Säffle ligger nära gränsen till Västra Götaland och har av tradition även patientunderlag från Åmål med omnejd. Ett nytt avtal med Västra Götalandsregionen, som reglerar vårdinnehållet, tecknades år 2004. Kristinehamn har samma närhet till Karlskoga i Örebro län. Ett avtal tecknades år 2001 mellan Landstinget i Värmland och Örebro läns landsting som underlättar för befolkningen i Värmlands län att nyttja Karlskoga lasarett för sitt hälso- och sjukvårdsbehov. Utgångspunkten är patientens valfrihet.

Hälso- och sjukvården i Värmland har nyligen organiserats om. Man har lämnat en geografisk indelning i fem distrikt till förmån för en länsövergripande organisation. Arbete pågår dock med att med att vidareutveckla organisationen. Huvudinriktningen för detta arbete är att tillgodose behovet av en stark sammanhållen verksamhetsledning och samtidigt främja det nödvändiga samarbetet mellan olika länsverksamheter och mellan landstinget och kommunerna. I arbetet kommer huvudsakligen allmänmedicinsk länsövergripande ledningsorganisation, geografisk områdesindelning och övriga länsverksamheters deltagande i närsjukvården att belysas. År 1999 beslutade landstingsfullmäktige i Värmland om en vision för länets hälso- och sjukvård – År 200X. I denna beskrivs närsjukvården som befolkningens förstahandsval som står för grundtryggheten i hälso- och

17

De studerade områdena

sjukvården. Närsjukvården tar hand om både yngre och äldre som behöver vård ofta och länge för sina sjukdomar och erbjuder specialister inom allmänmedicin, invärtesmedicin, geriatrik och öppenvårdspsykiatri. Kirurgi och ortopedi kan finnas i olika former. Närsjukvården kan se olika ut i de olika distrikten beroende på förutsättningarna. Visionen beskriver även nya möjligheter att utnyttja IT-teknik, utvecklad samverkan mellan landsting och kommuner samt förbättrade möjligheter att få vård i hemmet. Även vikten av ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv lyfts.

I Värmland ser man närsjukvården som ett funktionellt nätverk snarare än en organisatoriskt sammanhållen enhet. Närsjukvården syftar till att samla hela kedjan i bassjukvården, över huvudmannaskapsgränsen, under en hatt. Förutom landstingets primärvård och den kommunala sjukvården omfattar den även den specialistvård som riktar sig till framför allt äldre människor och lokala vårdbehov. Fokus är satt på äldre och andra grupper med behov av kontinuerliga och långvariga sjukvårdsinsatser.

I projektet ”Samarbetet/gränssnittet mellan kommunerna och landstinget” har en översyn av mötesplatser, informationsöverföring, avtal, ansvarsfördelning och läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården gjorts. Exempel på en modell för samverkan är Hagfors, där vårdcentralen har haft en slutenvårdsavdelning och har en rehabiliteringsenhet kopplad till verksamheten. Vårdavdelningen har dock avvecklats under 2005, men målsättningen är att tillgodose vårdplatsbehovet genom vissa anpassningar inom kommunens korttidsboende. Landstinget var huvudman för verksamheten där kommunen köpte hälften av vårdplatserna. Den fortsatta utvecklingen sker nu i ett gemensamt projektarbete.

Det privata vårdbolaget Carema har sedan den 1 november 2004 avtal med Landstinget i Värmland om att driva närvård i Säffle och Kristinehamn enligt ett särskilt vårdkoncept. Effektivare vård skall uppnås genom att begränsa dubbelarbete, överlappningar, felbehandlingar och systemfel i gränssnitten mellan olika vårdgivare och huvudmän. Varje patient skall, i stället för remisser och oklara kötider, erbjudas en kvalitetssäkrad och planerad vårdkedja där det totala vårdbehovet tillgodoses.

Västerbotten I Västerbotten bor nästan 257 000 invånare i 15 kommuner. Länet är lite av ett Sverige i miniatyr. Umeå med 109 000 invånare utgör länets naturliga centrum som största stad med universitet och förvaltning. Skellefteå är en medelstor stad med industriell prägel. Södra Lappland är en utpräglad glesbygd med avfolkningsproblematik. Länet innehåller också Sveriges minsta kommun, Bjurholm, som vid senaste mätningen hade 2 577 invånare.

18

Begreppet närsjukvård började användas i Västerbotten i anslutning till att landstinget omorganiserades i januari 2004. Orsaken till omorganisationen var ett behov att förbättra samarbetet inom länet och att lämna ”bypolitiken”. Landstingets verksamheter är nu indelade i sex länsövergripande områden, närsjukvård, specialiserad sjukhusvård, diagnostik/ medicinsk service, tandvård, handikapp och allmän service. Närsjukvård marknadsförs inte som ett begrepp till befolkningen utan används i det interna arbetet.

Verksamhetsområdet närsjukvård är indelat i tre närsjukvårdsområden, Umeå, Skellefteå och Södra Lappland och leds av en gemensam chef. Mer av systemsamverkan än traditionellt organisationstänkande präglar arbetssättet. Arbetet sker i nära samverkan med Memeologen, som är Västerbottens resurs för förbättringskunskap. Memeologen startade i Skellefteå 1992 och finns i sin nuvarande länsövergripande form sedan år 2000.

Enhetens arbetssätt är att vara stöd och hjälp till medarbetarna i verksamheterna som själva ansvarar för att utveckla och förbättra vården utifrån de förutsättningar och behov som finns lokalt. Målet är en utveckling från grunden i och med att utvecklingsarbetet sker i den direkta vården med konkreta förändringar i interaktionen mellan vårdgivare och patient. 4T – tillit, tillåtelse, tid och tålamod är ledstjärnor i arbetet.

Närsjukvård är inte i första hand ett organisatoriskt begrepp utan ett uttryck för systemsamband med fokus på processer. Grunden är patientens behov. Insatser skall erbjudas för behov som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta återkommande för individen och samhällsekonomiskt rimliga att bedriva lokalt. Närsjukvården skall också arbeta med hälsofrämjande och förebyggande insatser på individ-, grupp- och befolkningsnivå samt erbjuda en god utbildnings- och forskningsmiljö. Komplexa vårdbehov kräver att samverkan utvecklas framför allt gentemot kommun, försäkringskassa och apotek men även internt i landstinget mellan olika vårdgivare.

Närsjukvårdens kärna är primärvårdens vårdcentraler och sjukstugor som finns i länets alla kommuner. Psykiatri, geriatrik, sjukvårdsrådgivning, akutsjukvård, allmän internmedicin och strokevård finns på sjukhusen, men har ett nära samband med primärvården och hör därför till närsjukvården. Utgångspunkter för arbetet är patienternas behov och verksamheternas innehåll.

Strategiskt och systematiskt förbättringsarbete pågår ständigt. De utvecklingsområden som valts är helt i linje med Nationella handlingsplanen och politiska prioriteringar. Aktuella utvecklingsområden är äldres sjuklighet, psykisk ohälsa och folkhälsa. Exempelvis har man arbetat med dementa,

19

De studerade områdena 20

säker läkemedelshantering, rehabilitering, övervikt hos barn, missbruk och mäns våld mot kvinnor.

Nyligen har ett hälsofrämjande och förebyggande samarbete inletts mellan tandvården, mödravården, barnhälsovården, kommunerna och universitetet avseende övervikt, tandhälsa och psykosociala problem. Tanken är att jobba med mat, rörelse och självkänsla. Man har uppmärksammat behovet av ett nytt ledarskap som bygger på förståelse av omgivningen, ser helheten och har förmågan att bygga nätverk samt kan hantera komplexiteten i vården. Som utmaning har man definierat två områden: dels att sprida påbörjade utvecklingsarbeten, dels att utveckla uppföljning och mätetal.

Aktuellt läge i landsting och kommuner

3

I landsting och kommuner sker ett kontinuerligt förändringsarbete.

Den strukturomvandling som påbörjades på 1990-talet pågår fortfarande. Allt större del av vård och omsorg sker i öppna vårdformer. Akutsjukvård koncentreras till färre enheter. I kommunerna förbättras möjligheterna att bo kvar i ordinärt boende. Närvård och närsjukvård utvecklas runt om i landet för att med nya arbetssätt erbjuda befolkningen en sammanhållen vård och omsorg.

Frågan om närvård/närsjukvård är för närvarande aktuell i många sammanhang. Ansvarsutredningen under ledning av landshövding Mats Svegfors berör bland annat frågor kring hälso- och sjukvårdens framtida struktur och organisation.

Via Nationella handlingsplanen, som antogs av riksdagen i november 2000, har landstingen fått extra medel från staten för att stärka hälso- och sjukvården. Satsningar skulle ske för att stärka primärvården, förbättra vård och omsorg av äldre, motverka psykisk ohälsa samt stimulera ökad mångfald av vårdgivare. Tillskottet har emellertid inte inneburit att kostnadsandelarna för primärvården och psykiatrin har ökat på nationell nivå.

Landstingen har inte lyckats omfördela resurser från den specialiserade somatiska vården till primärvården och psykiatrin. Även de fackliga organisationerna engagerar sig för att lösa aktuella och framtida problem inom vård och omsorg. Vårdförbundet har genomfört ett eget visionsarbete som presenteras under beteckningen 3V. Läkarförbundet föreslår en ny modell för ett nationellt familjeläkarsystem, Protos, för att förnya primärvården.

Alla landsting och kommuner arbetar aktivt på olika sätt för att kunna fullgöra uppdraget att förse medborgarna med god och säker vård och omsorg och socialtjänst såväl idag som i framtiden.

Lokala skillnader Olika landsting arbetar olika, har olika styrsystem, olika traditioner, olika underliggande ekonomiska förutsättningar och verkar i olika politiska miljöer. Detsamma gäller för kommunerna.

21

Aktuellt läge i landsting och kommuner

Huruvida man valt att använda begreppen närsjukvård och närvård varierar över landet. Vid Socialstyrelsens genomgång 2003 var det 13 landsting som använde någon av termerna. Våren 2005 hade ytterligare ett landsting, Västmanland, tillkommit. De landsting som inte använder något av begreppen idag är Blekinge, Gotland, Jönköping, Norrbotten, Uppsala, Västernorrland och Örebro. I Halland används närsjukvård enbart i Kungsbacka kommun.

Att avstå från att använda begreppen närvård eller närsjukvård är ett ställningstagande som i Jönköpings fall står för bedömningen att begrepp som vårdcentral och primärvård är väl etablerade i befolkningen och att man inte är i behov av något nytt.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen är landstingen skyldiga att erbjuda sina invånare likvärdig sjukvård oavsett bostadsort. De lokala förutsättningarna varierar dock mycket runt om i landet, varför lösningarna för att leva upp till lagen ser olika ut. Nedan redovisas en rad faktorer som påverkar de sätt som de lokala vårdgivarna väljer att lösa sitt uppdrag på.

Demografiska förutsättningar Det är stora skillnader mellan dagens landsting när det gäller antalet invånare. I de tre största, Stockholm, Västra Götaland och Region Skåne, bor hälften av landets invånare. Tre landsting, Uppsala, Jönköping och Östergötland, har drygt 300 000–400 000 invånare. De flesta, elva landsting, har mellan 234 000 och 285 000 invånare medan tre, Blekinge, Jämtland och Kronoberg, har färre än 179 000 invånare. På Gotland bor 58 000 personer.

I Västerbotten ligger Sveriges minsta kommun, Bjurholm, med knappt 2 600 invånare. Stockholm är Sveriges största kommun med 767 000 invånare.

Vissa områden i Sverige har en stor inflyttning. Kungsbacka kommun ökar stadigt sitt invånarantal med ca 1000 personer varje år. Huvuddelen är yngre barnfamiljer men även äldre flyttar in efter pensioneringen. Stor inflyttning ses framför allt i de tre storstadsregionerna. I andra områden i landet är förhållandena det omvända. I glesbygd är utflyttningen störst.

Ungdomar flyttar iväg till större orter medan den äldre befolkningen stannar kvar. Samtliga Norrlandslän minskar sin befolkning men även Kalmar län i söder har minussiffror.

Andelen äldre i befolkningen har stor betydelse för behovet av vård och omsorg. Den varierar mellan kommunerna. Tre procent av befolkningen i Håbo i Uppsala län är över 75 år. I Torsby, Hagfors, Filipstad och Munkfors i Värmland är 13 procent över 75 år. Medeltalet i Mellansverige är 9–10 procent.

22

Socioekonomiska förhållanden Socioekonomiska förhållanden har betydelse för befolkningens hälsa.

Försörjningsmåttet som är summan av socialbidrag, sjukpenning, rehabpenning, förtidspension, sjukbidrag, aktivitetsstöd och A-kassa varierar mellan olika kommuner i samma län. Denna samlade försörjningskostnad i kronor/invånare i arbetsför ålder var år 2004 per dag 72,4 kronor i Sörmland. I Eskilstuna var den 77,1 kronor och i grannkommunen Strängnäs 58,2 kronor. Förtidspension genererar de högsta kostnaderna, i Sörmland 27,43 kronor per invånare i arbetsför ålder per dag. Socialbidragskostnaden i Eskilstuna var 7,66 kronor och i Strängnäs 4,41 kronor. Kostnaderna för A-kassa var 18,72 kronor i Eskilstuna och 10,11 kronor i Strängnäs.

Utbildningsnivån i befolkningen har betydelse för hälsan. I Uppsala kommun har 45 procent av befolkningen eftergymnasial utbildning. I glesbygdskommuner i Mellansverige är motsvarande siffra 13–14 procent på många håll. I dessa kommuner finns också många äldre personer.

Avstånd till sjukhus Det vanliga är att avstånd uppfattas som en sträcka och mäts i kilometer.

Avstånd till sjukhus kan vara mer relevant att mäta i tid, framför allt vid livshotande tillstånd. Stockholms län med goda kommunikationer och tillgång till flera akutsjukhus och universitetssjukhus innehåller även områden med långa tidsavstånd till sjukhus, med skärgården som under sommaren kraftigt ökar i befolkning.

Långa avstånd till sjukhus finns framför allt i Norrlandslänen men även i Värmland och Dalarna. I Katrineholm i västra Sörmland kan man inom en timmes tid med bil eller tåg nå nio sjukhus i fem olika län, varav tre universitetssjukhus (Linköping, Örebro och Huddinge).

I slutet av 1960-talet fanns 115 akutsjukhus i Sverige. År 2003 hade antalet minskat till 76, varav 30 hade upptagningsområden som understeg 80 000 invånare. Vid 16 av dessa bedrevs ingen eller begränsad akutkirurgi. I Sverige finns 290 kommuner vilket innebär att de flesta kommuner inte har något sjukhus inom den egna kommunen.

Kostnader Det finns också skillnader mellan landstingen vad gäller nettokostnaden per invånare för hälso- och sjukvård. Lägsta nettokostnaden för sjukvård finns i Östergötland med 13 400 kronor per invånare och den högsta, 16 700 kronor, i Stockholm.

23

Aktuellt läge i landsting och kommuner

Personal- och rekryteringsläge Möjligheten att rekrytera personal med nyckelkompetenser kan vara avgörande för vilka vägval man måste göra lokalt för att lösa uppdraget att förse befolkningen med god hälso- och sjukvård. Bristen på allmänläkare är ett stort problem för primärvården i många områden.

Kultur och historia Alla arbetsplatser utvecklar en egen kultur vilket blir särskilt påtagligt i samspelet mellan olika medarbetare. Tidigare erfarenheter på gott och ont har stor betydelse liksom det personliga engagemanget hos enskilda medarbetare.

Pågående strukturförändringar Hälso- och sjukvården påbörjade under 1990-talet en djupgående strukturomvandling som fortfarande pågår. Den snabba medicinska och tekniska utvecklingen skapar nya möjligheter att göra utredningar och utföra behandlingar. Öppna vårdformer ökar och antalet vårdtillfällen och vårddagar på sjukhus minskar. Mest har vårddagar vid psykiska sjukdomar minskat.

Vårdtyngden vid sjukhusvård har ökat liksom kostnaderna per vårddag. Ädelreformen medförde att vårdinsatser för äldre och psykiskt sjuka i ökad utsträckning ges utanför den slutna vården i ordinärt eller särskilt boende.

För närvarande genomförs förändringar i kommunerna i syfte att ge människor möjlighet till ökat kvarboende i ordinärt boende. Flyttningen till särskilt boende senareläggs och tiden människor bor där förkortas. Hög ålder innebär inte automatiskt att man erbjuds en plats i ett särskilt boende. Platser för rehabilitering, korttidsvård och växelvård inrättas. Anhörigstödet förbättras. Seniorbostäder som kan hyras utan biståndsbeslut byggs i många kommuner.

Merparten av landstingen har genomfört strukturella förändringar och omorganiserats under de senaste åren. Dålig ekonomi har medfört ett behov av förändring. Stora visionsarbeten har genomförts i många landsting i syfte att skapa en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård. Exempel på sådana är 3S i Stockholm, Skånsk Livskraft, WäXkraft i Gävleborg och Dalarna och År 200X i Värmland.

Genom strukturförändringar hoppas man uppnå en bättre hushållning där en effektivisering av vården kan skapa utrymme för fortsatt medicinsk utveckling. Frigjorda resurser skall också kunna användas till grupper med eftersatta behov. Andra mål är att långsiktigt säkra kvalitet, patientsäkerhet och framtida personalrekrytering. En likvärdig vård för befolkningen

24

skall uppnås genom att väntetider kan utjämnas och en gemensam medicinsk praxis införas.

Akutsjukvården koncentreras alltmer till större sjukhus med upptagningsområden som ger bärighet för dygnetruntverksamhet inom många specialiteter. Denna utveckling har underlättats av den förbättrade ambulanssjukvården. Avancerad teknik och höjd kompetens hos ambulanspersonalen har inneburit nya möjligheter att inleda avancerad behandling på plats och under ambulanstransport.

Det är vanligt att landstingen organiserar de opererande specialiteterna och annan specialiserad vård som invånarna behöver mera sällan i länsövergripande centra. En tendens finns också att skilja mellan akut och planerad vård. Centra för planerade operationer bildas. Exempel på sjukhus med sådan verksamhet är Hässleholm, Trelleborg, Katrineholm och Köping.

I flera landsting har sjukhusen upphört att vara grund för organisationen. I stället kan länet delas in i olika divisioner. De mindre sjukhusen får en viktig roll i utvecklingen av de lokala närvårdssystemen tillsammans med primärvården och kommunernas vård och omsorg och socialtjänst.

En bärande tanke är att primärvården inte ensam kan lösa uppdraget att tillgodose det basala behovet av hälso- och sjukvård. Vad som krävs är ett integrerat arbetssätt mellan olika huvudmän, verksamheter och kompetenser med utgångspunkt i patientens/brukarens behov.

Utveckling av närvård/närsjukvård Närvård/närsjukvård är framför allt ett funktionellt begrepp. Genomförandeprocesserna skiljer sig åt mycket beroende på de faktorer som beskrivits ovan. I och med att landstingen har fattat beslut om strukturförändringar och stakat ut riktningen för framtidens vård har många också valt att göra organisationsförändringar där begreppen närvård/närsjukvård används.

Processen Närvård/närsjukvård som begrepp initieras alltid uppifrån och vanligast är att det startar utifrån politiska initiativ. Genomgående är att det är landstingen som initierar arbetet och sedan bjuder in kommunerna till samarbete.

Olika landsting skiljer sig åt avseende om man tillsätter en särskild projektorganisation för arbetet eller bedriver det inom den ordinarie organisationen. Skillnader finns också i när i processen man börjar förankringsarbetet, särskilt i fråga om kommunernas medverkan. Landstingen har en

25

Aktuellt läge i landsting och kommuner

tendens att vilja komma överens internt först innan de vill presentera sina tankar för kommunerna. Hur stora insatser man lägger på att föra dialog med alla berörda varierar också. Processledare som arbetar med samverkan lokalt finns på många håll men kan ha olika plats i organisationen.

Att utveckla närvård är en långsam och långsiktig process.

I Skåne byggde man upp en separat projektorganisation med eget kansli som fick ansvaret för att bedriva processen. Man startade 2001 med seminarier för nyckelpersoner som chefer och utvecklingsansvariga. Därefter gick man vidare med målbildsarbete, och ett antal processkartläggningar gjordes. Ett första idéutkast presenterades vid ett 15-tal dialogkonferenser där inbjudan gick till sjukhus, primärvård, privata vårdgivare, kommuner och brukarorganisationer. Regionfullmäktige fastställde sedan ”Målbild för Skånsk livskraft – vård och hälsa” 2003. Arbetet gick sedan in i en konkretiseringsfas. Lokala styrgrupper med ansvar för närsjukvårdsprocesserna startades i samtliga distrikt. Slutrapporten ”En ny struktur för hälso- och sjukvården” fastställdes av regionfullmäktige år 2004. Projektorganisationen lades sedan ned och ansvaret för att genomföra besluten vilar nu på linjeorganisationen.

I Sörmland fick en arbetsgrupp i landstinget i uppdrag att ta fram ett närsjukvårdskoncept som en del i den strukturöversyn som genomfördes 2003. Efter en diskussion kring begreppet ändrades detta till närvård som nu används i Sörmland. Ett dokument, Riktlinjer för utveckling av närvården, arbetades fram och presenterades för politikerna. Efter beslut i landstingsfullmäktige påbörjades ett genomförandearbete. Detta sker som en långsiktig process där kommunerna bjudits in att delta på lika villkor.

Flera seminarier har hållits för såväl tjänstemän och verksamhetschefer som politiker. Närvårdschefen har tillsammans med de nio socialcheferna i kommunerna bildat en tjänstemannaledning som tar ansvar för den fortsatta närvårdsutvecklingen i ett länsperspektiv. Det verksamhetsnära arbetet organiseras lokalt med stöd av tre närvårdskoordinatorer.

I Västerbotten har utvecklingen av närsjukvården skett i nära samarbete med landstingets utvecklingsenhet, memeologen, som är en resurs som används flitigt av närsjukvårdschefen. På försommaren genomfördes en närvårdsdag för medarbetare från kommunerna och landstingets närsjukvård i syfte att få mötas och ta del av goda exempel.

Landstinget Värmland har upphandlat närsjukvård i Säffle och Kristinehamn där den privata leverantören erbjuder ett färdigt koncept för närsjukvård som stämmer väl med landstingets vision. Skåne har gjort detsamma i Simrishamnsområdet.

26

I de praktiska tillämpningarna av de beslut som fattats startar det mesta av arbetet underifrån. Olika medarbetare identifierar problem som behöver lösas och utvecklingsarbeten kommer igång. På många håll har lokala samverkansgrupper på ledningsnivå verkat under många år. Exempel på sådana grupper finns bland annat i SIMBA, HisSam, Hässleholm och Västra Sörmland. I och med att närvårdsarbete initieras uppifrån uppstår ibland konflikter mellan redan existerande samverkansgrupper och de nya direktiven.

Sätt att organisera sig Även om närvård/närsjukvård i första hand är ett funktionellt begrepp så har många landsting valt att också använda begreppen i organisatoriska sammanhang. Det finns tre principiellt olika sätt att bygga in närvårdsarbetet i organisationen: bibehållen lokal förvaltningsorganisation, länsorganisation där närvård/närsjukvård utgör en division och en blandning av de två med en länsorganisation för akutsjukvården och en lokal organisation för närvården/närsjukvården.

I Skåne och Västra Götaland är organisationen i grunden väsentligen oförändrad med en tydlig linjeorganisation och lokal politisk driftsstyrning.

Uppdraget att utveckla närvård/närsjukvård går till förvaltningschefen som får ansvar för genomförandeprocessen. Förvaltningschefen har ett lokalt helhetsansvar för all sjukvård som landstinget bedriver i det aktuella området.

Västerbotten, Sörmland och Västmanland har valt det andra alternativet med en samlad länsorganisation för all sjukvård. Närvård/närsjukvård utgör en division bland flera andra. Chefen för närvården/närsjukvården har ett länsövergripande ansvar för hela länets utveckling inom detta område.

Till sin hjälp har chefen i Västerbotten memeologerna, vars kunskap om förbättrings- och utvecklingsarbete är en viktig tillgång. I Sörmland finns tre lokala närvårdskoordinatorer som biträder närvårdschefen i det lokala utvecklingsarbetet. Östergötland är det län där man organiserat sig enligt den blandade modellen. Där finns tre lokala närsjukvårdsområden med egen förvaltningsorganisation. Till närsjukvården hör i detta län även akutmottagningarna. Övrig hälso- och sjukvård i Östergötland är centraliserad i en länsorganisation. Även Dalarna har valt ett liknande sätt att organisera sig men där har man efterhand fått tillsätta även en länsövergripande närsjukvårdschef som tar ansvar för helheten i länet.

27

Aktuellt läge i landsting och kommuner

Förbättrings- och utvecklingsarbete inom närvård Närvård/närsjukvård handlar mycket om att kartlägga och förbättra de vårdprocesser som är viktiga för att patienten/brukaren skall kunna erhålla en god och säker vård i det lokala vårdsystemet. En del arbete görs i samverkan mellan landsting och kommuner, annat genomförs inom ramen för det inre arbetet hos huvudmännen.

Nedan redogörs för de viktigaste utvecklings- och förbättringsområdena inom närvården. Exempel ges på olika arbeten som genomförs runt om i landet.

Vård i hemmet Svårt sjuka och multisjuka äldre personer mår sällan bra av att flyttas från hemmet vid försämring eller nytillkomna problem. Akutmottagningen är en plats som innebär särskilda risker för dessa patienter. Äldres symtom är ofta vaga och svårtolkade. Risken för förvirringstillstånd är stor i akuta situationer. Personal som aldrig tidigare har träffat patienten och inte har kännedom om dennes normala funktionstillstånd eller sociala situation riskerar att göra felbedömningar som kan leda till onödigt lidande. Risk finns för såväl överdiagnostik och underdiagnostik som feldiagnostik. Förutom att transporter är tröttande för den sjuke medför de kostnader för sjuktransport och ofta ledsagare från kommunen.

I linje med Nationella handlingsplanens intentioner finns därför genomgående överenskommelser mellan landstingen och kommunerna avseende läkarmedverkan i särskilda boenden. Dagtid gör allmänläkare eller geriatriker regelbundna konsultationsbesök i dessa boenden samt finns dessemellan tillgängliga per telefon. Nattetid löses uppgiften vanligen av primärvårdsjouren.

Det finns en tendens till att den tid som brukaren bor i ett särskilt boende förkortas och att antalet permanenta platser i särskilda boenden minskar i kommunerna. Det innebär att allt sjukare personer kommer att bo kvar i ordinärt boende. Konsekvensen blir att behovet av sjukvård i ordinärt boende ökar. Det gäller framför allt läkarmedverkan men även rehabiliterande insatser. Denna verksamhet är inte särskilt utbyggd idag, men framgångsrika försök pågår att utveckla nya former för vård i hemmet.

Den mobila läkaren i Uppsala har fått flera efterföljare. Konceptet har utvidgats till att omfatta hela äldreteam vilket innebär möjlighet till bredare insatser. Motala har en mångårig erfarenhet av hemsjukvård. Under 2005 har man startat ett äldrevårdsteam bestående av en läkare och en sjuksköterska som har möjlighet att göra medicinska bedömningar i hemmet

28

och också påbörja behandling. Behöver patienten läggas in på sjukhus kan detta ske direkt utan att denne behöver passera akutmottagningen. Även i Stockholm görs på flera håll satsningar på hemsjukvård, antingen med mobil läkare eller hela team bestående av läkare, sjuksköterskor och undersköterskor.

I Stenungsund och på Tjörn finns särskilda kommunläkare anställda.

Dessa arbetar heltid med hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende.

Kommunens sjuksköterskor är nöjda med att ha lättillgängligt läkarstöd och primärvården har avlastats uppgifter och fått mer tid över till andra arbetsuppgifter.

Mest utbyggd i landet är hemsjukvård till patienter i behov av palliativ vård. Särskilda ASIH-team (avancerad sjukvård i hemmet) finns på många platser och har möjlighet att utföra avancerade insatser i hemmet för att kunna tillgodose patientens önskemål i livets slut.

Läkemedel till äldre multisjuka Äldre över 75 år utgör en tiondel av befolkningen och konsumerar mer än en fjärdedel av alla läkemedel.

Socialstyrelsen har utfärdat riktlinjer för läkemedelshantering och utövar tillsyn inom området. Detta är en viktig uppgift eftersom avvikelser sker trots att rutiner och riktlinjer finns utarbetade. Lika viktigt är dock att patienten har ordinerats rätt läkemedelsbehandling. Det är vanligt att äldre multisjuka personer ordineras många läkemedel samtidigt. Läkemedelsförskrivning kan ske från flera olika vårdgivare parallellt, och informationen hos behandlande läkare kring vilka läkemedel patienten tar är ofta ofullständig. På grund av biverkningar eller bristande effekt är det vanligt att personer själva avslutar sin behandling utan att meddela sjukvården detta. Vissa läkemedel, som benzodiazepiner och läkemedel med antikolinerga effekter, är särskilt olämpliga till äldre personer. Dessa läkemedel ordineras ofta vid sömnproblem och orostillstånd. Symptom på grund av läkemedelsbiverkningar är en vanlig orsak till intagning på sjukhus bland äldre. Fallskador förorsakas inte sällan av läkemedelsbiverkningar.

Läkemedelskommittéer och apoteken har utvecklat modeller för läkemedelsgenomgångar i särskilda boenden. På ett systematiskt sätt går ett team bestående av läkare, apotekare och omvårdnadspersonal igenom ordinerade läkemedel hos varje boende. Man kontrollerar att indikation för varje läkemedel fortfarande föreligger, värderar om det förekommer biverkningar och gör justeringar när olämpliga läkemedelskombinationer föreligger. På detta sätt kan antalet läkemedel minskas, olämpliga läkeme-

29

Aktuellt läge i landsting och kommuner

del avvecklas och mängden biverkningar reduceras. Patientens allmäntillstånd kan förbättras samtidigt som kostnaderna för läkemedel minskar.

Liknande läkemedelsgenomgångar genomförs också för multisjuka patienter i ordinärt boende.

De vårdgivare som har störst kännedom om sjuka personer är kommunens hemtjänstpersonal som ofta är på besök flera gånger om dagen. Genom att ge denna personalgrupp utbildning om läkemedel och läkemedelsbiverkningar finns möjlighet att upptäcka biverkningar i god tid. Ökad kunskap hos denna personalgrupp medför också att andra metoder än läkemedel kan väljas, framför allt för att dämpa oro och ångest. Särskilt framgångsrikt är detta förhållningssätt när det tillämpas i demensboenden. Äldrevårdscentraler Många hävdar att en särskild specialistkompetens för att vårda patienter med komplexa vårdbehov är en fördel. Att kunna ge denna patientgrupp ett samlat omhändertagande leder till att de slipper remitteras runt mellan olika vårdgivare. Särskilda äldrevårdscentraler har växt fram de senaste åren framför allt i större städer med tillräckligt befolkningsunderlag. Antingen kan man lista sig på mottagningen eller som i Motala remitteras från sin distriktsläkare för kortare eller längre tid. På äldremottagningen i Motala tar man hand om patienter med komplexa vårdbehov. Där arbetar en geriatriker, en sjuksköterska och undersköterska. I teamet finns också tillgång till medicinläkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och biståndshandläggare. Möjlighet till hembesök finns. Varje patient får en skräddarsydd individuell vårdplan.

Hökarängens närvårdscentral vänder sig till boende i Hökarängen över 65 år, till yngre med behov av hemsjukvård och till funktionshindrade i behov av hemtjänst och hälso- och sjukvård. Man erbjuder hemtjänst, omvårdnad, service, hälso- och sjukvård, husläkarmottagning, distriktssköterskemottagning, telefonrådgivning och hembesök. Verksamheten som startade 2004 är ett samverkansprojekt på tre år mellan Farsta Stadsdelsförvaltning och Stockholms läns landsting genom Stiftelsen Stora Sköndal.

Behovet av specialistkompetens för multisjuka patienter kan också lösas genom att man anställer särskilda äldreläkare på vårdcentralen. Så har man gjort vid vårdcentralerna i Kista och Hässelby.

Alternativa ingångar i vården Personer som på grund av kronisk sjukdom är i behov av långvariga och återkommande relationer med vården utgör en liten del av befolkningen

30

men konsumerar en stor del av hälso- och sjukvårdens resurser. Dessa personer skulle kunna benämnas vårdens guldkortskunder. Framför allt vid tidiga tecken till försämring av hälsotillståndet finns ett behov av att snabbt komma i kontakt med rätt vårdgivare så att inte situationen försämras ytterligare.

Det blir allt vanligare att dessa patienter erbjuds särskilda VIP-ingångar till sjukvården. Patienter i palliativ hemsjukvård har tillgång till trygghetsplatser och särskilda telefonnummer som garanterar snabb hjälp. Patienter med diabetes, hjärtsvikt och KOL kan ofta ringa direkt till specialutbildade sjuksköterskor vid frågor eller försämring.

I Stockholms läns landsting har man på flera håll valt att satsa på närakutmottagningar. Mottagningarna har hög tillgänglighet och vänder sig till personer som behöver hjälp med akut sjukvård och som inte har särskilda önskemål om kontinuitet i vården. Genom att erbjuda denna nya ingång i vården minskar trycket på sjukhusens akutmottagningar. Vårdcentralerna i primärvården får också mer utrymme för att kunna ta hand om de patienter som har mer komplexa problem och behöver den trygghet och kontinuitet som den fasta personalen på vårdcentralen kan erbjuda.

Vårdflätor/vårdkedjor Palliativ vård, strokevård, ortopedisk rehabilitering, vård av psykiskt funktionshindrade och vård av multisjuka äldre är exempel på viktiga områden inom närvården där personal från olika yrkesgrupper och skilda arbetsgivare måste samarbeta för att det skall bli ett gott resultat för den sjuke och dennes anhöriga.

Att samla berörda vårdgivare för att tillsammans genomföra kartläggningar av vårdkedjan innebär en möjlighet att få en gemensam kunskap om patientens väg genom vården och att komma överens om målet för vården och vilka förbättringar som behöver göras.

Att följa en fiktiv patient som ges ett namn har visat sig vara ett bra sätt att sätta patientens behov i fokus. Ester från Eksjö har fått många efterföljare som till exempel Hilma i Örebro, Eskil i Eskilstuna och Kersti i Falun.

Vårdplanering Varje gång ansvaret för vården av en patient flyttas från en vårdgivare till en annan föreligger en säkerhetsrisk. Enligt de föreskrifter som finns kring när en patient blir utskrivningsklar från sjukhuset skall vårdplanering genomföras före hemgång. Rutiner för detta skall finnas men trots det uppstår ofta fel vid dessa vårdens övergångsställen.

31

Aktuellt läge i landsting och kommuner

I Nyköping har man valt att inrätta ett särskilt vårdplaneringsteam som består av en sjuksköterska på vårdavdelningen, en arbetsterapeut, en sjukgymnast och en biståndshandläggare från kommunen. Denna grupp har ansvar för att ingen patient lämnar sjukhuset utan att alla nödvändiga åtgärder vidtagits.

I flera kommuner har man inrättat en rutin att följa upp med en ny vårdplanering i brukarens hem cirka 14 dagar efter utskrivningen från sjukhus.

Erfarenheter visar att behovet ofta har förändrats efter denna tid. Ofta har en förbättring av tillståndet skett samtidigt som behov i vardagen som inte kunde förutses på sjukhuset har kommit i dagen.

Varje gång vårdbehovet förändras skulle denna vårdplanering behöva göras om. Detta är dock ovanligt. Att utveckla och förbättra den individuella vårdplaneringen är ett viktigt utvecklingsområde.

Utveckling av medicin-tekniska hjälpmedel Den medicin-tekniska utvecklingen går snabbt. Nya möjligheter till kommunikation mellan vården och dess patienter och brukare är under utveckling. Likaså finns moderna IT-verktyg till hjälp vid informationsöverföring mellan vårdens olika organisationer. Att utvecklingen inte har gått snabbare beror mer på gällande lagstiftning och tolkningsproblem kring den än på tekniska problem.

I Linköping prövas bland annat en digital penna vid vård av patienter i hemmet. På elektronisk väg är det möjligt för patienten eller vårdaren i hemmet att via pennan överföra uppgifter om patientens hälsotillstånd direkt in i vårdens journalsystem. Att kontinuerligt kunna följa patientens hälsotillstånd på distans kan innebära att en försämring av en kronisk sjukdom kan upptäckas i ett tidigare skede. Genom att det är patienten själv som för den elektroniska dagboken blir denne dessutom automatiskt mer delaktig i vården av sin egen hälsa.

Ny apparatur för patientnära diagnostik är också under utveckling. Hjärtljud, ekg och akuta laboratorieprover kommer snart att kunna bedömas på distans medan patienten är kvar i hemmet. Möjligheterna att bedriva vård på nya sätt kommer därmed att öka.

Tillgänglighet När medborgare tillfrågas om vad som är viktigt för att de skall känna trygghet återkommer alltid samma svar. Vården måste vara tillgänglig.

På senare år har många lyckade genombrottsprojekt genomförts runt om i landet för att få ”ett bättre flyt i vården”. Genom arbetsplatsnära föränd-

32

ringsarbete i många små steg har personalen själv möjlighet att förbättra tillgängligheten till vården utan att detta medför en försämrad arbetsmiljö. Landstingsförbundet och landstingen i Jönköping och Västerbotten har varit föregångare i utvecklingen av de metoder som idag har fått spridning över hela landet.

Integration På större vårdcentraler, vanligen på visst avstånd från sjukhus, har traditionellt andra specialister än allmänläkare kunnat ingå i läkargruppen.

Oftast har det handlat om barnläkare, gynekolog och psykiatriker. Vid vissa vårdcentraler har detta varit stimulerande. Fördelningen av patienter mellan de olika läkargrupperna har varit smidig och närheten till dessa specialister har uppskattats av allmänläkarna. Patienterna har varit nöjda.

På andra håll har specialisterna levt sitt eget liv vid sidan av primärvården och något riktigt samarbete har inte kommit till stånd.

Traditionen i sjukvården har annars varit att de olika specialiteterna arbetar separerade från varandra. Kontakter mellan läkare sker via skriftliga remisser. Dagliga ronder innebär kontakt mellan radiologer, intensivvårdsläkare och samverkande specialister, men för övrigt är kontakterna mellan olika specialister fåtaliga. På mindre sjukhus brukar matsalen vara en naturlig mötesplats.

I Kungsbacka är integrationen mellan olika specialister ett strategiskt område som underlättas av den nya organisationen där alla läkare i området ingår i närsjukvården. Ledningen arbetar aktivt för att kollegorna skall närma sig varandra så att den samlade kompetensen kan möjliggöra nya smidigare arbetssätt liksom ett naturligt lärande. På samma sätt tänker man inom den privata närvården i Säffle. Där arbetar specialister och allmänläkare sida vid sida i samma lokaler.

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Att främja hälsa och förebygga sjukdom är viktiga uppgifter för närvården. Landstingen och kommunerna har ett befolkningsuppdrag inom detta område. Andra aktörer som Apoteket, idrottsrörelsen, pensionärsorganisationer, kyrkan med flera ingår ofta som utförare av aktiviteter i de olika nätverk som byggs upp.

Inom nedanstående områden pågår hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande aktiviteter inom ramen för närvården.

Motion i olika former har kända hälsofrämjande effekter. Motion på recept, FYSS/FAR, har funnits som koncept i många år men har ännu inte

33

Aktuellt läge i landsting och kommuner

fått den utbredning som man kunde önska. Att vid nyupptäckt lätt förhöjt blodtryck och prediabetes erbjuda livsstilförändring i form av motion, viktminskning och ändrade kostvanor borde alltid vara förstahandsalternativ innan läkemedelbehandling ordineras. Så är ännu inte fallet.

Vikt – övervikt är ett växande problem både bland vuxna och bland barn.

Ungefär hälften av befolkningen är överviktig, och andelen med fetma ökar.

Primärvården och barnhälsovården har många pågående aktiviteter. Området är strategiskt viktigt och arbetet behöver breddas och samordnas.

Kost är ett viktigt område. Nya näringsrekommendationer medför att äldre och sjuka personer behöver inta fler energitäta måltider medan normalkost för friska är jämförbar med tidigare diabeteskost. Att mäta och följa BMI är idag vardagsrutin på många sjukhus. Eftersom vårdtiden på sjukhus ofta är kort blir det äldreomsorgen som får ett stort ansvar för att brukarna erbjuds goda och rätt sammansatta måltider. Arbete med att minska tiden för nattfasta, som ofta är över tio timmar, pågår inom Malmö kommun.

Vissa kommuner erbjuder ortens restauranger utbildning i ”nyckelhålsmatlagning” för att stimulera till bättre matvanor på befolkningsnivån.

Rökning är fortfarande ett stort folkhälsoproblem och en av de största hälsoriskerna som den enskilde själv kan påverka. Rökdebut sker ofta i tonåren varför skolans roll är central. Även inom mödrahälsovården har ett mångårigt, ihärdigt arbete med att motivera gravida kvinnor till rökslut varit framgångsrikt.

Alkohol och droger är områden som ständigt behöver uppmärksammas. Även i detta arbete har skolan har en viktig roll. Metodik för att upptäcka riskbruk i tidigt skede tillämpas brett inom primärvården.

Fallprevention är ett viktigt område då fallskador bland äldre är på väg att bli ett stort folkhälsoproblem. Fall kan orsaka rädsla, frakturer, smärta, nedsatta funktioner, försämrad livskvalitet och för tidig död. Samhällskostnaderna är 4,8 miljarder kronor per år varav hälften hamnar hos kommuner och andra hälften hos landstingen. I Jönköping har man arbetat framgångsrikt med vårdprogram som omfattar såväl individ- och gruppsom befolkningsnivå.

Vaccination av äldre och riskgrupper mot influensa och lunginflammation är ett effektivt sätt att förhindra allvarliga komplikationer och död. Gratis vaccin erbjuds brett inom primärvården efter politiska beslut.

Ungdomsmottagningar – I mer än tjugo år har ungdomsmottagningar funnits som en naturlig plats där ungdomar kan få hjälp och stöd i frågor som rör sexualitet, samlevnad och psykosocial hälsa. Verksamheten har

34

en helhetssyn på ungdomars livssituation ur ett medicinskt, psykologiskt och socialt perspektiv. Ungdomsmottagningar finns i de flesta kommuner men det föreligger stora skillnader i verksamhetens omfattning, öppethållande och organisation.

Familjecentraler har växt upp runt om i landet den senaste tioårsperioden.

Verksamheten är hälsofrämjande, generell, tidigt förebyggande och stödjande och riktar sig till föräldrar och barn. Innehållet kan variera men en rekommendation är att familjecentralen bör innehålla mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst utan myndighetsutövning.

Den öppna förskolan utgör navet i verksamheten.

Egenvård I takt med att generationerna i landet lever alltmer åtskilda har osäkerheten ökat i befolkningen kring hur man på egen hand kan ta hand om enklare åkommor. Arbete kring råd till befolkningen avseende när och hur egenvård kan tillämpas har därför pågått i många år. Apoteken är aktiva samarbetspartner som på många håll i samverkan med primärvården har en sjuksköterska anställd för rådgivning, framför allt avseende möjligheter till egenvård. Möjlighet att få mäta sitt blodtryck på apoteket prövas för närvarande.

De flesta landsting har också startat sjukvårdsrådgivning per telefon där medborgarna dygnet runt kan komma i kontakt med en kompetent sjuksköterska och få råd i sjukvårdsfrågor. Ungefär 50 procent av samtalen leder till råd om egenvård. Övriga får hjälp med hänvisning till rätt vårdnivå. Ett nationellt projekt ”1177” pågår med målet att landet skall få ett gemensamt telefonnummer för vårdråd på telefon.

Uppföljning Traditionellt har vårdens aktiviteter följts upp med framför allt ekonomiska mått i form av kostnader för personal, material, lokaler, läkemedel m.m. Statistik avseende vårddagar och antal besök i de olika vårdorganisationerna finns också allmänt. Dessa mått ger kunskap om vårdens kostnader och vilka aktiviteter som äger rum men säger ingenting om kvalitet, innehåll eller nytta för patienten.

Projektet InfoVU (Informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning) har drivits i samverkan mellan Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting sedan 2001. Arbetet genomförs på uppdrag av regeringen inom ramen för den nationella handlingsplanen. Att hitta verksamhetsuppföljning på individnivå för att kunna följa processer är ett viktigt område. Projektet har också definierat ett antal termer och begrepp.

35

Aktuellt läge i landsting och kommuner

Genom arbetet med nationella kvalitetsregister finns nu också kvalitetsmått och indikatorer att tillgå inom en rad vårdområden.

Flera landsting har insett behovet av att få en mer nyanserad bild av vårdens innehåll än den som varit gängse. Den metod som fått allmän spridning är balanserade styrkort där flera perspektiv ställs mot varandra. Mått väljs ut och måluppfyllelsen redovisas grafiskt vanligen i spindeldiagram.

Samarbete mellan landsting och kommuner I Sverige har två huvudmän ansvar för att befolkningen har tillgång till god hälso- och sjukvård och omsorg. Landstingen, idag 21 stycken, ansvarar för sjukhus och primärvård. Innehållet i denna verksamhet handlar främst om att diagnostisera, behandla och bota. De 290 kommunernas uppdrag handlar mer om att rehabilitera och bevara och omfattar huvudsakligen äldreomsorg, socialpsykiatri, handikappomsorg och socialtjänst.

Vid Ädel-växlingen år 1992 valde ungefär halva Sverige att föra över sjuksköterskeresurser för vård i ordinärt boende till kommunerna medan andra halvan behöll denna resurs inom primärvården.

Kommunernas kostnader för vård och omsorg är nästan lika stora som landstingens.

Problem med ekonomin som drivkraft för förändring finns i såväl landsting som kommuner. Trenden avseende strukturförändring handlar i landstingen om att koncentrera akutsjukvården och utveckla den lokala närsjukvården/närvården medan kommunerna arbetar med att förändra inriktningen på de särskilda boendeformerna och öka andelen ordinärt boende.

Båda huvudmännen har i många år arbetat parallellt utan större utbyte med varandra. Skilda kulturer och språkbruk har utvecklats.

Samverkan mellan kommuner och landsting finns framför allt på verksamhetsnivå. För att kunna lösa uppdraget är fungerande kommunikation och samordning en nödvändighet.

Vid samtal med verksamhetsföreträdare framkommer att det på många håll finns en misstänksamhet mellan parterna i samverkanssituationen.

Oro finns att bli lurad av den andra parten framför allt när det gäller ekonomiska frågor. Dåliga erfarenheter från arbetet med Ädel-överenskommelsen finns fortfarande kvar som oläkta sår. Denna upplevelse är lika stark i landsting som i kommuner. För att skapa millimeterrättvisa förekommer fakturering mellan parterna avseende småsaker. Detta leder till frustration, och onda cirklar uppstår där man bevakar detaljer och ”ger

36

igen” i stället för att se till vad som är bäst för helheten och patienten/ brukaren.

Brister i kommunikationen leder också till att man glömmer att informera den andra huvudmannen när förändringar görs som får effekter hos den andra parten. Det kan handla om tillfälliga förändringar, t.ex. i semestertider och vid tillfällig personalbrist, men även om permanenta förändringar som stängningar av vårdavdelningar och särskilda boenden eller förändringar i vårdkedjorna, t.ex. förflyttning av behandling till annan ort.

På de flesta håll är utvecklingen ändå positiv. När man beslutar sig för att utveckla samverkan med varandra kan detta ske på sätt som beskrivs nedan.

Mötesplatser Det första som sker när kommuner och landsting vill börja samarbeta är att de försöker hitta mötesplatser. Verksamhetsnära samverkansgrupper finns etablerade på de flesta håll sedan länge. De arbetar med att säkra rutiner för vårdplanering och andra viktiga frågor i det praktiska vardagsarbetet men saknar ofta eget beslutsmandat. Äldreomsorgens medicinskt ansvariga sjuksköterskor och biståndhandläggare träffar representanter för sjukhusen och primärvården. Inom psykiatrin och barnpsykiatrin finns andra nätverk bildade av de kompetenser som behöver samarbeta för att vardagen skall fungera. Här handlar det om skola, socialtjänst och socialpsykiatri som möter personal från landstingets verksamheter.

I och med att aktivt närvårdsarbete kommer till stånd bildas ofta samverkansgrupper på ledningsnivå för att göra överenskommelser och tillsammans ansvara för den gemensamma utvecklingen framöver. Att stödja och ge uppdrag till de verksamhetsnära grupperna blir en viktig uppgift.

Ledningsgrupperna kan också initiera nya grupperingar som får i uppdrag att lösa definierade problem som att utveckla vården i hemmet eller förbättra vården i livets slutskede.

Samverkansgrupper kan vara lösa grupperingar som träffas efter behov och där deltagarna växlar från gång till gång eller resultatet av ett mer strukturerat arbete med formaliserad arbetsordning och fasta medlemmar. Att man går så långt som till gemensam verksamhetsplanering, handlingsplaner och gemensam uppföljning, t.ex. årsredovisning, hör inte till vanligheterna.

Mötesplatser behövs även på den politiska sidan. Politiska utskott med uppdrag att föra dialog med kommunpolitiker finns på många håll.

37

Aktuellt läge i landsting och kommuner

En gemensam bild När samverkansgrupper har bildats upptäcker man ofta att det saknas en gemensam bild av såväl uppdraget som målet och hur patientens väg genom vården ser ut. Kunskap om andra delar av vårdkedjan än den man själv deltar i är begränsad.

Skilda kulturer och språkbruk i landsting och kommuner gör att mycket tid måste avsättas för att definiera vad man menar med olika begrepp.

Att öka kunskapen om varandras världar kan göras på olika sätt. Dialog är grunden för att öka kunskap och förståelse för att kunna bygga upp en tillit till varandra.

Auskultationer i varandras verksamheter är ett effektivt sätt men svårt att arrangera praktiskt då frånvaro utan ersättare i den egna verksamheten ofta inte är möjlig.

Att utgå från en fiktiv patient som ges ett namn som ”den arme Nisse” eller Ester är ett framgångsrikt sätt att arbeta med att utveckla vårdkedjor.

Att ställa frågan ”Vad är bäst för Ester” sätter patienten/brukaren i fokus på ett naturligt sätt. En annan möjlighet är att välja en specifik patientgrupp och samla berörda vårdgivare från hela vårdkedjan för kartläggning och identifiering av förbättringsområden.

Så småningom leder den ökande kunskapen om varandra till en gemensam värdegrund. En sådan skapar möjligheter att fördjupa samarbetet och därmed nå längre i samverkan. Överenskommelser och avtal I början av ett samarbete finns ofta ett behov av att tydliggöra gränser och komma överens om vem som har i uppgift att göra vad. Så kallade gränssnittsdiskussioner tar upp mycket tid och leder ibland fram till att man kan dokumentera sin överenskommelse skriftligt. Att tillämpa dessa överenskommelser kan underlätta samarbetet, men situationer är vanliga där man måste hitta en annan lösning än den avtalade för att det skall bli bra för patienten/brukaren. I dessa lägen talar man mer om att personalen tar ett egenansvar för helheten.

Informationsöverföring och vårdplanering i anslutning till att patienten flyttar mellan olika vårdgivare är ett angeläget förbättringsområde som lyfts i den nationella handlingsplanen. Fungerande rutiner måste finnas för att säkerställa att viktiga handlingar är korrekta till sitt innehåll samt finns på rätt plats vid rätt tillfälle. Eventuella avvikelser måste rapporteras och följas systematiskt över gränser för att garantera en säker vård. Detta

38

arbete pågår överallt särskilt sedan begreppet medicinskt färdigbehandlad ersatts med utskrivningsklar. I HisSam har man även börjat tala om att brukaren skall vara inskrivningsklar.

Tjänsteköp är vanligt förekommande. Under tider med obekväm arbetstid och låg arbetsbelastning ser många fördelar såväl schemamässigt som ekonomiskt av att kunna använda sig av personal som utför arbete samtidigt för såväl landsting som kommun. En lösning är att den ena parten köper tjänster av den andra. Detta är vanligt avseende sjuksköterskeinsatser i hemmet nätter och helger. Kommuner som inte växlat sjuksköterskeinsatser i eget boende vid Ädel-överenskommelsen kan köpa denna vård av kommunerna. Tjänsteköp avseende rehabiliteringspersonal förekommer också. I Flen är landstingets och kommunens rehabverksamhet samordnad i en enhet. Personalen är anställd i landstinget. Kommunen köper tjänster av landstinget enligt avtal. Det omvända att kommunen ansvarar för verksamheten och landstinget köper rehabinsatser förekommer också.

Fördelen med tjänsteköp är att det är en relativt enkel process att komma fram till ett avtal. Nackdelen är att köparen inte får samma möjlighet att påverka innehållet i den köpta verksamheten på detaljnivå.

Projekt och aktiviteter i samverkan När samarbetet nått så långt att det finns mötesplatser, dialog och kraft att fatta gemensamma beslut är det möjligt att bestämma att tillsammans genomföra utvecklingsprojekt och gemensamma aktiviteter. Sveriges Kommuner och Landsting har via sina nationella genombrottsprojekt underlättat tillkomsten av projekt med samverkan mellan kommuner och landsting, särskilt för att förbättra vården i livets slutskede, demensvården och nu psykiatrin. Dessa projekt har fått spridning över hela landet, och framgångsrika grupper fortsätter sitt samarbete, följer sina mål eller sätter nya mål att sträva mot även sedan projekten avslutats. Områden som är särskilt angelägna för gemensamt utvecklingsarbete är vård av äldre och multisjuka, vård i livets slutskede, vård av psykiskt sjuka, missbruksvård och demensvård. Andra sjukdomsgrupper där samarbetet mellan kommuner och landsting är viktigt är stroke, hjärtsvikt, KOL och kroniska sår. Även barns och ungdomars hälsa/ohälsa, psykosomatisk och psykosocial ohälsa samt våld mot kvinnor är områden där man försöker hitta nya gemensamma lösningar.

Gemensamt lärande Att hitta former för ett gemensamt lärande är också ett sätt att fördjupa samverkan för att så småningom nå en samsyn.

39

Aktuellt läge i landsting och kommuner

Det kan ske genom att samverkansgrupperna avsätter tid för detta. SIMBA i Bohuslän är ett exempel på en grupp som i många år har arbetat systematiskt med ett gemensamt lärande. Även Hässleholm har flerårig erfarenhet. Metodiken systemiska möten har visat sig vara framgångsrik för att skapa ett lärande utifrån faktiska fall som inträffat i vården. Genom att identifiera mönster och val skapas på ett prestigelöst sätt en förståelse för vårdens komplexitet och möjlighet för såväl medarbetare som systemsättare att göra förändringar till det bättre samt att hitta nya sätt att möta svåra situationer på.

Gemensam kompetensutveckling på verksamhetsnivå är ett sätt att skapa naturliga möten för vårdmedarbetare från olika organisationer. Lämpliga områden för gemensamma utbildningar är palliativ vård, demens, smärta och sårvård. På mindre orter är det ofta en fördel att kunna arrangera utbildningsinsatser som är gemensamma för personal från såväl kommunen som landstinget då underlaget annars riskerar att bli för litet med tanke på att endast några medarbetare i taget av schematekniska skäl kan delta i utbildningsinsatser.

Gemensam drift Att driva hela verksamheter gemensamt ställer betydligt större krav på samarbetet. Båda parter måste vara eniga om vad de vill uppnå med den gemensamma verksamheten annars finns risk för konflikter och besvikelse efter en tid. Tydlighet avseende mål och medel samt gemensam verksamhetsplanering och uppföljning krävs för att det skall bli välfungerande i längden. Enighet måste finnas kring ambitionsnivån samt i inställning till hur kompetensutveckling skall genomföras. Genomtänkta avtal måste reglera verksamheten. Det är en fördel om båda huvudmännen lägger in ungefär lika mycket energi och resurser i det gemensamma. Så har inte alltid varit fallet när det gäller gemensamma ungdomsmottagningar och familjecentraler. Konsekvensen blir att verksamheterna riskerar att avvecklas eller aldrig nå bästa kvalitet.

Fördelen med att två huvudmän driver en verksamhet gemensamt är att intresset och viljan att driva och utveckla innehållet kan vara lika stor på båda sidor. Insynen och inflytandet blir också likvärdigt. Nackdelen är att det är betydligt mer komplicerat än att komma överens om tjänsteköp.

Frågan om en gemensam chef för verksamheten är särskilt problematisk.

Detta kan lösas genom att den gemensamt rekryterade chefen anställs hos en av huvudmännen och därefter beviljas tjänstledighet på 50 procent för att anställas på denna tid hos den andra huvudmannen. Chefen får då räkna med ett betydande merarbete i form av att tillämpa regelverk från

40

två olika huvudmän. Dessutom måste all registrering avseende personal och ekonomi ske i två olika system vilket är tidskrävande. För de personalgrupper tillhörande olika huvudmän som får möjlighet att arbeta nära tillsammans under en gemensam ledning finns inga nackdelar, bara fördelar förutsatt att konceptet är väl genomtänkt.

Exempel på enheter som idag drivs efter denna modell är rehabenheten i Katrineholm och Hökarängens närvårdscentral.

Ett annat sätt att lösa uppgiften är att en samordnare utses som får funktionellt och administrativt ansvar inkluderande bland annat gemensam verksamhetsplan, utbildningsplan, verksamhetsberättelse och delegerat ekonomiskt ansvar. Personalen i arbetsgruppen bidrar med sin professionella kompetens till enheten men kvarstår organisatoriskt hos sin ursprungliga huvudman. Representanter på lämplig ledningsnivå från såväl landsting som kommun bildar sedan en styrgrupp som följer arbetet. Denna lösning lämpar sig bäst för mindre enheter där ett fåtal medarbetare med olika kompetenser utgör ett arbetsteam. Familjecentraler och ungdomsmottagningar är exempel på verksamheter som kan drivas på detta sätt.

Boenden. Kommunen och landstinget driver ibland mellanvårdsboenden gemensamt. Patientgrupper som är aktuella kan vara personer med psykiatrisk diagnos och personer som erhåller palliativ vård. I Huddinge finns ett mellanvårdsboende för geriatriska patienter med omfattande vårdbehov.

Gemensam styrning och ekonomi Ny lagstiftning öppnar upp nya möjligheter att ytterligare fördjupa samverkan i form av gemensam styrning av en gemensam organisation med gemensam finansiering. Att kommun och landsting bildar en gemensam nämnd har hittills använts mest i hjälpmedelssammanhang.

I Borlänge finns sedan januari 2005 en gemensam beställarnämnd. De olika verksamheterna kvarstår organisatoriskt i landstinget respektive kommunen och säljer sedan vård och omsorgstjänster till den gemensamma nämnden.

I Robertsfors bildade kommunen och Västerbottens läns landsting beställarförbundet Hälsoförbundet i Robertsfors år 2001. Verksamheten bedrivs på försök till 2006. Förbundet har ett befolkningsansvar för all hälso- och sjukvård, äldreomsorg, missbruksvård, elevhälsovård och handikappomsorg i kommunen.

Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting har enats om att den 1 januari 2006 bilda en gemensam nämnd för all sjukvård och kommunal omsorg i Norrtälje. Målet är att linjeorganisationens utformning skall

41

Aktuellt läge i landsting och kommuner 42

stödja samspelet av vården för de stora och resurskrävande patientgrupperna. En gemensam organisation och gemensam finansiering skall underlätta för samverkansvinster att komma till stånd, med olika gränsöverskridande lösningar. Ett gemensamt ägt bolag styrt av den nya nämnden får ett befolkningsansvar för all primärvård, sjukhusvård, äldreomsorg och all annan kommunal omsorgsverksamhet. Samarbetsavtalet mellan kommunen och landstinget gäller till slutet av 2010 och skall utvärderas löpande. Nämnden i Norrtälje blir den första i Sverige som tar ett samlat ansvar för sjukvård och omsorg inom ett lokalt område.

Sedan den 1 januari 2004 finns en permanent lagstiftning som möjliggör finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. Lagstiftningen omfattar försäkringskassa, länsarbetsnämnd, kommun och landsting. Målgruppen är individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och målet en effektivare resursanvändning. I Sörmland har ett regionalt samordningsförbund bildats under 2005.

Problem och utmaningar

4

De problem som skall mötas med närvård/närsjukvård handlar om aktuella brister i tillgänglighet, kontinuitet och samverkan mellan olika vårdgivare. Fler äldre och multisjuka människor i befolkningen kommer att ställa nya krav på vård och omsorg. Fortsatta medicinska och tekniska framsteg liksom ändrade värderingar innebär att vård och omsorg måste kunna förändras i takt med ändrade förutsättningar.

Oavsett om man arbetar med begreppen närvård/närsjukvård eller inte finns runt om i landet en enighet kring vilka problem som finns inom vård och omsorg idag och vilka utmaningar som väntar i framtiden. Sätten att arbeta med frågorna varierar beroende på de lokala förutsättningarna.

Aktuella problem Brister i tillgänglighet En god tillgänglighet till vården skapar trygghet i befolkningen. Brister i tillgänglighet har i många år varit ett problem för landstingen. Detta gäller såväl primärvården som sjukhusens specialistmottagningar. Enligt den nationella vård- och behandlingsgarantin skall landstingen erbjuda kontakt med vårdcentral samma dag, om behov föreligger, tid för oprioriterat besök till vårdcentral inom en vecka och tid till specialistmottagning inom 90 dagar efter att remiss utfärdats. Vid beslut om behandling, t.ex. operation, skall denna erbjudas inom 90 dagar.

Efter medicinsk prioritering får många patienter tillgång till vård och behandling samma dag eller snabbare än vårdgarantin föreskriver. Önskemål om kontakt med vården är inte alltid brådskande. Många patienter väljer att vänta längre än garantitiden då önskemål om kontinuitet kan upplevas som viktigare. Möjligheten till fritt vårdval utnyttjas av en del medan andra föredrar att vänta för att få hjälp nära hemmet.

Särskilt inom primärvården upplever personalen ofta att efterfrågan på vård är omättlig och att resurser saknas för att hinna med allt som förväntas. Denna känsla leder till stress, dålig arbetsmiljö och risk för ökad sjuklighet bland personalen. Att tillföra mera resurser innebär ofta inte någon lösning på problemen. På många ställen har man i stället börjat

43

Problem och utmaningar

arbeta med att förbättra flödet genom mottagningen genom att ändra rutiner, se över vårdkedjorna och hitta nya arbetssätt. När personalen som arbetar på enheten själva ges möjlighet att under handledning genomföra förändringar i liten skala kan genombrott ske och tillgängligheten till vården förbättras. Spridning av dessa erfarenheter över landet, något som för närvarande pågår, kommer förhoppningsvis att leda till en varaktig förbättring av tillgängligheten till vården.

Brister i bemötande Att som patient och brukare bli mött som en människa, lyssnad och trodd på är centralt inom alla former av vård och omsorg. Dagligen sker tusentals möten inom vården. I de allra flesta fall är dessa positiva och bidrar till goda resultat av behandling och omvårdnad.

Att klagomål på vården oftare handlar om brister i bemötande än felaktig behandling poängterar återigen vikten av ”det goda mötet” inom vården men är också ett tecken på att dagens situation inte är optimal. Därför finns ett behov av att ständigt ha frågan om bemötande på dagordningen i alla sammanhang som behandlar förändring, utbildning och uppföljning av vård och omsorg. Vården behöver organiseras så att förutsättningarna för goda möten förbättras.

Fragmenterat vårdsystem Vården bedrivs idag i ”stuprörssystem” på fragmenterat sätt, och ofta saknas ett helhetsperspektiv på patientens väg genom vården. Detta blir särskilt tydligt vid vårdens ”övergångsställen”, t.ex. vid överflyttning mellan sjukhus och kommunal vård och omsorg. Patienten riskerar att falla mellan stolarna och felbehandling kan bli följden. Även om personalen inom varje enhet var för sig gör ett gott arbete blir resultatet för patienten/brukaren inte bra så länge vårdkedjan inte bildar en sammanhängande helhet.

Gap mellan vad vi borde göra och vad vi faktiskt gör Stora skillnader i medicinsk praxis och vårdutnyttjande föreligger i landet.

Till viss del kan detta förklaras av kunskapsbrist som medför att evidens saknas för vilken behandling som är bäst i många situationer.

En annan orsak till skillnader i praxis är att den kunskap som finns tillgänglig inte används på alla håll inom sjukvården. Denna variation i vårdpraxis behöver minska.

44

Framtida utmaningar Utvecklingen fortsätter Den medicinska utvecklingen går snabbt och erbjuder hela tiden nya möjligheter inom många områden. Utrustning som ultraljud, datortomograf och magnetkamera gör att människokroppen kan undersökas på ett skonsammare och säkrare sätt än tidigare. Korrekt diagnos kan ställas i allt fler situationer. Nya läkemedel kan innebära en stor förbättring vid vissa sjukdomstillstånd. Ett sådant exempel är magsårsmedicin som lett till att kirurgi vid magsår upphört helt. Utveckling av kirurgisk teknik, bland annat titthålskirurgin, har medfört kortare vårdtider och kortare sjukskrivning efter operation. Systematisk förebyggande behandling och effektiv rehabilitering gör att chansen till ett gott liv efter strokesjukdom har förbättrats påtagligt. Tekniska hjälpmedel som rullatorer ökar möjligheten att bibehålla den personliga integriteten och friheten för den som är funktionshindrad.

Vad som kommer att förändras i framtiden går inte att sia om men den medicinska och tekniska utvecklingen kommer att fortsätta förse oss med nya sätt att lösa uppdraget inom hälso- och sjukvården och omsorgen på. För att möjliggöra denna positiva utveckling krävs att resurser kan frigöras och avsättas för forskning och utveckling samt införande av nya behandlingar. Att tillföra nya resurser kommer inte alltid att vara möjligt.

Resurser måste också kunna omfördelas mellan verksamheter i takt med att vården förändras.

Fler äldre Alla studier pekar samstämmigt på att antalet och andelen äldre i befolkningen kommer att öka.

De personer som är gamla idag har växt upp och levt under helt andra förhållanden än de som råder i dag. Förändringarna i kosthåll, motionsvanor, förutsättningar på arbetsplatserna och i familjens struktur har varit stora under 1900-talet. Ökade möjligheter till kommunikation och information som bil, TV, mobiltelefoner och datorer har bidragit till att radikalt ändra människors förutsättningar att leva sina liv. Vilka konsekvenser detta kommer att få för morgondagens äldre går idag inte att förutsäga men är en viktig fråga att följa inom forskningen.

Tre möjliga scenarion diskuteras när man försöker förutspå den framtida utvecklingen.

Med komprimerad sjuklighet tänker man sig att förbättrade levnadsvanor och levnadsvillkor tillsammans med bättre möjligheter att behandla sjuk-

45

Problem och utmaningar

dom kommer att leda till att antalet friska levnadsår ökar samtidigt som antalet sjukdomsår minskar. Konsekvensen blir då att tiden som de äldre behöver stora insatser av vård och service minskar per person.

Teorin om uppskjuten sjuklighet baseras på tanken att äldre personer fortsätter att vara friska långt efter sin pensionering och att tidpunkten för sjukdom och vårdbehov senareläggs. Medelåldern stiger men tiden för allvarlig sjukdom före döden förändras inte, varför antalet sjuka år per person i befolkningen blir konstant. Den tidsperiod man har stora behov av vård och omsorg blir inte längre, den bara senareläggs.

Expanderad sjuklighet är den tredje hypotesen. Med det menar man att tidpunkten för sjukdom inte kan skjutas upp men att framgångsrik behandling medför att livslängden ökar. Fler personer med allvarliga sjukdomar får möjlighet att överleva till högre ålder. I varje åldersgrupp kommer därför ohälsan att öka och den genomsnittliga tiden för allvarlig sjukdom och stora vårdbehov bli längre per person i befolkningen i ett genomsnitt.

Vård och omsorg utgör en komplex verksamhet där ovanstående tre modeller förenklar för mycket för att kunna ge en korrekt helhetsbeskrivning inför framtiden. Olika områden inom vården kommer att utvecklas på olika sätt. Ett annat sätt att förutsäga framtida behov är att integrera modellerna och hitta några viktiga faktorer. Dessa kan vara • ökad överlevnad även bland sjuka personer • bättre kontroll av kroniska sjukdomar och tillstånd • förbättrad hälsa i nya äldregrupper • ökning av gamla med flera kroniska tillstånd samtidigt.

Aktuell forskning talar för att utvecklingen för närvarande går mot att allt fler äldre och sjuka kan behandlas och överleva med kvarstående vårdbehov vilket gör att trycket på landstingens sjukvård förväntas att fortsätta öka. Framgångsrik behandling tillsammans med utveckling av tekniska hjälpmedel innebär dock att många äldre kan klara sitt dagliga liv bra trots sina sjukdomar och funktionsnedsättningar. Detta kan tala för att påfrestningarna för anhöriga och kommunal äldreomsorg kan bli mindre än vad en rak framskrivning baserad på befolkningsprognoserna skulle innebära.

Fler multisjuka I och med att dödligheten i olika sjukdomar som till exempel hjärtinfarkt och cancer minskar samtidigt som de medicinska behandlingsmöjligheterna vid olika hälsoproblem ökar, hinner personer under ett liv med att

46

drabbas och få behandling för fler sjukdomar än tidigare. Kvarstående funktionsnedsättning efter behandling inom landstingets sjukvård kan ibland innebära ökat behov av kommunal vård och omsorg. Samtidigt innebär en del behandlingar som höft- och knäplastiker, starroperationer och förbättrade hörapparater att äldre människors förmåga att själva klara vardagslivet ökar och att behovet av kommunal vård och omsorg därmed minskar i dessa grupper.

Nya medicinska problem kommer också att uppstå när kroniskt sjuka personer överlever allt längre och förutom sin grundsjukdom även kommer att drabbas av de hälsoproblem och sjukdomar som är vanliga i och med att kroppen åldras. När personer med Downs syndrom nu med sjukvårdens hjälp blir allt äldre har det visat sig att i stort sett samtliga insjuknar i demenssjukdom vid tidig ålder. Ett annat exempel på kommande problem kan vara åldrandet för patienter som lever med transplanterade organ med tillhörande medicinering.

Sammantaget leder detta till den medicinska paradoxen – ju fler som genom framgångsrik sjukvård räddas till livet och ju fler som genom bättre livsbetingelser kan överleva till hög ålder, desto fler sjuka och funktionsnedsatta personer får sjukvården och äldreomsorgen ta hand om i framtiden.

Tilltagande psykisk ohälsa Ett växande problem i samhället är den tilltagande psykiska ohälsan. Denna ohälsa är också ojämlikt fördelad i befolkningen. Andelen med nedsatt psykisk hälsa är betydligt högre bland kvinnor än bland män. Den psykiska hälsan är bättre i högre åldersgrupper än bland yngre och medelålders människor. Den sämsta psykiska hälsan har kvinnor i åldern 18–24 år. Det psykiska välbefinnandet är sämst i de större tätorterna. Ändrade förväntningar och värderingar I samhället pågår ständiga förändringar och förskjutningar avseende såväl förväntningar som värderingar.

Den generation som är äldre idag har ofta bakom sig en kort skolgång där morgonbön och kunskap om Luthers katekes var centrala inslag i undervisningen. Lydnad, gott uppförande och respekt för auktoriteter värderades högt. Ett långt och strävsamt arbetsliv har för många bidragit till självkänsla och personlig mognad. Genom att gå samman och kollektivt arbeta för bättre levnadsvillkor byggdes det svenska folkhemmet under 1900-talet.

47

Problem och utmaningar

Dagens medelålders människor och yngre pensionärer har fått en uppväxt med bättre möjligheter till skolgång, god tillgång till arbete under långa perioder av högkonjunktur och kontinuerlig förbättring av levnadsvillkoren. Den stora befolkningsgruppen som brukar benämnas 40-talisterna har ställt stora krav på förbättrad samhällsservice. Inom kvinnosjukvården har de banat väg för tillgång till preventivmedel och fri abort, smärtlindring vid förlossning, behandling av klimakteriebesvär och nu hjälp vid inkontinensproblematik.

De som är unga i samhället idag växer upp med nya förutsättningar. Individens behov och rättigheter poängteras i såväl skola som samhälle. Den personliga utvecklingen är i fokus. Möjligheterna att välja är obegränsade, och förmågan att sortera och sovra i den stora informationsfloden är en framgångsfaktor i livet. TV, mobiltelefon, datorer och Internet är självklara verktyg i vardagen. Det sociala umgänget sker alltmer inom den egna generationen, och kontakter över generationsgränserna minskar. Majoriteten av ungdomarna genomgår gymnasieutbildning och många fortsätter med högskolestudier. Samtidigt minskar möjligheterna att få ett jobb efter avslutad skolgång, vilket försämrar förutsättningarna för att i unga år få en stabil egen ekonomi som tillåter familjebildning.

Redan idag finns en trend hos patienter, anhöriga och befolkningen i övrigt som handlar om högre krav på tillgänglighet, bemötande och delaktighet i vården. Tilltron i befolkningen till kvalitet och säkerhet inom vården är hög. ”Bara man kommer fram så är vården bra” brukar vara en vanlig kommentar när människor får lämna synpunkter på vården.

Att få ta ett eget ansvar i vården av den egna hälsan i valet mellan olika behandlingsalternativ och genomförande av behandlingar är något som efterfrågas och är naturligt för många patienter idag. Tillsammans med tillgången till information om sjukdomar via Internet och andra medier ställer dessa önskemål nya krav på dialogen i mötet mellan personal och patient.

Tekniska möjligheter att kommunicera mellan hem och vårdgivare liksom apparatur för egenbruk innebär att många människor med kroniska sjukdomar kan sköta en större del av behandlingen på egen hand. Exempel på detta är modern diabetesvård där den sjuke själv kontrollerar blodsockret och därefter justerar insulindosen.

48

Vad är närvård?

5

Trots att närvård och närsjukvård inte är några enhetliga eller definierade begrepp finns i alla koncept ändå en gemensam kärna som handlar om att patientens/brukarens behov är utgångspunkt för vården. Svaga grupper med stora vårdbehov prioriteras.

Närvård är i första hand ett funktionellt begrepp som avser gränsöverskridande vårdsamverkan. Ett lokalt vårdsystem där primärvård, sjukhusvård och kommunal vård och omsorg tillsammans ansvarar för helheten kan bidra till att skapa trygghet i befolkningen.

Inget definierat begrepp Närvård är idag inget enhetligt eller definierat begrepp. Enligt ordboken betyder nära ”på kort avstånd i rum eller tid”. Förutom dessa två dimensioner har ordet i överförd bemärkelse en förtrolig nyans som särskilt uttryck för personligt förhållande. Det är nära till andra positivt värdeladdade ord som tillit, kontinuitet, tillgänglighet och trygghet.

Motsatsen till nära är fjärran eller avlägsen. Att kalla övrig vård för fjärrvård är inte särskilt lockande. Något riktigt bra ord för den vård som inte är närvård och som vinner på att koncentreras och specialiseras finns inte.

Den definition som fått mest spridning kommer från Beställarnätverket och beskriver närsjukvårdens uppgift att erbjuda insatser för sjukvårdsbehov som är • vanligt förekommande i befolkningen • ofta återkommande för individen • samhällsekonomiskt rimligt att bedriva lokalt.

Ett annat sätt att definiera närvård/närsjukvård kommer från Stockholms läns landsting: ”Närsjukvård innebär att invånarna i ett avgränsat geografiskt område ska kunna få sitt samlade behov av hälso- och sjukvård och social omvårdnad nära där de bor eller vistas – utom den vård som behöver akutsjukhusets specifika kompetens och resurser. Närsjukvårdens uppdrag omfattar hälsofrämjande, förebyggande, diagnostiserande, behandlande, rehabiliterande, omvårdande och stödjande insatser. För att kunna ge dessa samordnade insatser i närsjukvården är kommunal medverkan en förutsättning. Närsjukvården får då mer karaktär av närvård.”

49

Vad är närvård?

Termen närsjukvård används inom landstingen och omfattar landstingens del i det lokala vårdsystemet. Begreppet närvård är bredare och inkluderar vanligen flera samverkande aktörer där landsting och kommuner är de största.

Att använda det vidare begreppet närvård är en möjlighet att med ordet beskriva det system för lokal samverkan mellan kommuner och landsting som eftersträvas. Termen bjuder in till att omfatta människans hela livssituation och se symptom och sjukdom i ett vidare sammanhang där resultatet av vården blir den enskilda människans livskvalitet. Hela hälsooch sjukvårdsuppdraget ryms inom begreppet, från att främja hälsa och förebygga sjukdom, sedan upptäcka, behandla och bota när så är möjligt, rehabilitera och bevara och till sist lindra. Genom tydliga uppdrag och ansvarsområden kan alla medarbetare känna sig trygga i sin roll och uppgift som en del i helheten och därmed undvika risken att ta på sig ett totalansvar för systemet.

Ett antal honnörsord kan identifieras som ofta förknippas med närvård.

Dessa är helhetssyn, tillgänglighet, samverkan, kontinuitet, långsiktighet, patientfokus, närhet och trygghet.

En gemensam kärna Även om närvård idag inte är ett definierat begrepp och de lokala förutsättningarna varierar så mycket att lösningarna måste se olika ut i olika kommuner för att målet en vård på lika villkor skall kunna uppfyllas, finns en kärna som är gemensam i alla studerade närvårds- och närsjukvårdskoncept. Överallt lyfter man vikten av att patientens/brukarens behov skall vara i centrum. En prioritering skall ske till förmån för svaga patientgrupper med stora vårdbehov, vårdens guldkortskunder. Samverkan mellan landsting och kommuner skall vara grunden i de lokala vårdsystem som har ett helhetsperspektiv på såväl vårdens verksamhetsinnehåll som det sammanhang som patienten/brukaren lever i. En önskan om att förbättra kvaliteten och höja säkerheten i vården finns överallt. Bättre hushållning skall kunna uppnås genom en effektivare användning av de gemensamma resurserna.

Som komplement till att se och möta de individuella behoven finns också målet att på befolkningsnivå skapa trygghet och tillit till vårdsystemet.

Patienten/brukaren i fokus Att utveckla närvård innebär att patientens/brukarens behov blir utgångspunkt för vården. Genom att ställa sig frågan Vad är bra för Nisse? och

50

utifrån svaret planera vårdinsatserna kan berörda vårdgivare från olika organisationer tillsammans med patienten/brukaren komma fram till det bästa sättet att ge vård och behandling i varje enskild vårdsituation. Detta innebär ett nytt sätt att tänka.

I dagens vård är utgångspunkten vårdens organisationer och byggnader.

Kommunens, primärvårdens och de olika sjukhusklinikernas uppdrag avgör på vilket sätt vården bedrivs. Detta leder inte sällan till absurda situationer. Till exempel kan kommunens sjuksköterska sköta sjukvården i hemmet av en äldre person som är inskriven i hemsjukvården. Om hennes make som är friskare behöver såromläggning eller blodtryckskontroll görs detta av distriktssköterskan från primärvården, trots att den första sjuksköterskan genom att göra insatsen hade erbjudit en bättre kontinuitet för de gamla till en lägre samhällskostnad.

Personer i behov av sjukvård är inte intresserade av i vilken organisation eller hos vilken huvudman den personal arbetar som har i uppgift att hjälpa den behövande. Den önskan som finns är att vid behov kunna få kontakt med vården och få kontinuitet och ett vänligt bemötande.

Att ändra utgångspunkt och sätta patienten/brukaren i fokus är något som välkomnas av vårdens medarbetare som idag ofta far illa av att tvingas tilllämpa ett för helheten olämpligt arbetssätt för att tillfredsställa sin egen organisations regelverk. Det finns en stark önskan om att få bygga upp nya gränsöverskridande vårdnätverk för att skapa fungerande vårdkedjor inom aktuella områden. För att nå dit behöver dock omfattande förändringar i rutiner och överenskommelser genomföras. Många utvecklingsarbeten pågår idag men dessa utgör fortfarande öar i minoritet och ett stort arbete kvarstår innan hela landet bytt inriktning. Detta är en stor utmaning inför framtiden.

Om vårdens medarbetare välkomnar ett nytt förhållningssätt blir det mer problematiskt för dem som har ansvar för den ekonomiska uppföljningen och kontrollen i de olika organisationerna. Uppdrag och givna ekonomiska ramar är viktiga grundförutsättningar för styrning och ledning. Chefer premieras i förhållande till hur uppdraget i linjen har lyckats.

Helhetsperspektiv – Ett lokalt vårdsystem Att ha ett helhetsperspektiv och utgå från patientens/brukarens behov skapar andra möjligheter att beskriva vård och omsorg som passar väl med närvårdstanken.

Bilden på nästa sida är ett sätt att beskriva det förhållningssätt som blir följden av att man sätter patienten/brukaren i centrum. Individuell vård-

51

ets lagar och regelv h ä ll erk m årdssystem Sa N är v årdstea m N är v atient – vårdgi tp va te

Mö

Patienten / brukaren i centrum

re

Vad är närvård?

planering utgör ett viktigt instrument för att uppnå rätt vård vid rätt tillfälle.

Egen-, anhörigoch närståendevård

Egen-, anhörig- och närståendevård. Att utgå från patientens behov kan vara ett sätt att göra patienten mer delaktig och ansvarig för sin egen hälsa. Att uppmuntra människor att främja sin egen hälsa, förebygga sjukdom och bedriva egenvård blir ett naturligt första steg för vården. Konsekvensen blir att hälso- och sjukvården i större utsträckning än idag behöver stödja och hjälpa patienten att ta ett eget ansvar.

Anhörigas och närståendes vårdinsatser är en stor och viktig del av vården.

Att ge stöd till dem blir en viktig uppgift som framför allt ligger inom kommunernas ansvarsområde.

De individuella förutsättningarna för att bedriva egenvård varierar. Detta behöver respekteras och tas hänsyn till i varje enskild vårdsituation.

Mötet patient–vårdgivare. Det andra steget blir mötet mellan patienten och vårdgivaren. Alla de möten som sker mellan patienten/brukaren och olika vårdgivare utgör vårdens kärnverksamhet. Konsekvensen blir att förutsättningar för att skapa goda möten i sjukvården blir en strategisk fråga.

Närvårdsteam. Eftersom patienternas vårdbehov ofta är sammansatta är det ofta inte tillräckligt med en enskild vårdgivare utan patienten behöver få hjälp av ett helt team med olika professioner för att resultatet ska bli en god vård. Varje nytt vårdbehov påverkar vilka vårdkonstellationer som måste sättas samman för den aktuella patienten i den aktuella situationen.

Vårdteamet kring patienten kan därför förändras utifrån ändrade behov

52

och är inte statiskt. Förändringar görs i anslutning till vårdplaneringen varje gång en förändring av behovet sker.

Närvårdssystem. Alla vårdgivare finns i ett större sammanhang bestående av olika vårdenheter som hela tiden samspelar med varandra för patientens bästa. Detta utgör den fjärde nivån, närvårdssystemet. Närvårdssystemet är gränslöst såtillvida att det tillåter skilda huvudmannaskap, är oberoende av organisationslösningar och om leverantören är en offentlig eller en privat vårdgivare.

Kommuner och landsting har befolkningsansvaret men behöver samspela med ytterligare aktörer som försäkringskassan, arbetsförmedlingen, apoteket, företagshälsovården, intresseorganisationer och frivilligorganisationer.

Samhällets lagar och regelverk. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten styrs och regleras av lagar och författningar (HSL, SOL, LSS m.fl.) samt råd och anvisningar från Socialstyrelsen. Dessa lagar och regelverk utgör den femte och yttersta nivån i sjukvårdssystemet. Även Socialstyrelsens tillsynsverksamhet ingår i denna nivå.

Tanken med modellen är att patienten/brukaren finns i centrum och att mötet mellan patienten/brukaren och vårdgivaren utgör vårdens kärnverksamhet. Det är här som vårdens värde skapas. De yttre nivåerna har till uppgift att stödja kärnprocesserna för att dessa skall klara av att svara upp mot patientens behov.

Närvård kan ses som ett lokalt vårdsystem för huvuddelen av vårdinsatserna. Uppskattningsvis kan närvården omfatta omkring 70 procent av de resurser som landstinget avsätter för hälso- och sjukvården. Därutöver kommer de kommunala resurserna för äldrevård och omsorg som storleksmässigt kan jämföras med landstingets resurser för närvård.

Prioriterade grupper Enligt riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården tillhör vården av människor med svåra kroniska sjukdomar, liksom palliativ vård, vård i livets slutskede och vård av människor med nedsatt autonomi, den högsta prioriteringsgruppen. Vården av dessa patientgrupper utgör närvårdens viktigaste uppdrag.

I och med att utgångspunkten för närvården är patientens/brukarens behov underlättas prioriteringsarbetet. Mervärdet för patienten av utredning, vård och behandling avgör vilka insatser som skall utföras. En fungerande samverkan mellan kommuner och landsting ökar möjligheten för sjuka människor att hamna rätt i vården utan att ”falla mellan stolarna”.

53

Vad är närvård?

Samverkan mellan landsting och kommuner De ekonomiska insatserna för närvårdens verksamhet är ungefär lika stora i landsting och kommuner. Det är en bra grund för att samarbete skall kunna ske på lika villkor. Hälso- och sjukvård är landstingens huvuduppgift. Kommunerna har förutom vård och omsorg ansvar för skola och barnomsorg m.fl. kommunala åtaganden, varför vårdfrågorna inte får samma uppmärksamhet i kommunerna som i landstingen. Dessutom föreligger stora skillnader i utbildningsnivå mellan de båda huvudmännens personalgrupper. Det är därför inte så konstigt att landstingen hittills varit drivande i närvårdsarbetet.

Att införa närvård kan för kommunernas del vara en möjlighet att ta plats på den gemensamma arenan för den fortsatta utvecklingen av vård och omsorg i Sverige.

Ett funktionellt begrepp Närvård är i första hand ett funktionellt begrepp. Den idag existerande indelningen i kommunal sjukvård, primärvård och sjukhusvård där sjukhusen är indelade i ett antal kliniker behöver kompletteras med en funktionell indelning, där närverksbyggande uppmuntras. Att hitta en balans mellan dagens hierarkiska linjeorganisationer och en funktionell samverkan över gränser blir en stor utmaning.

Att bygga ett närvårdssystem behöver inte innebära några stora förändringar i organisation, resurser eller tillgängliga kompetenser. Närvård handlar i stället om att koppla ihop resurserna på nya sätt för att få till stånd en fungerande helhet.

Organisationsförändringar stjäl kraft från verksamheterna, och risk finns att fokus hamnar på revirbevakning och egenintressen i stället för att läggas på att göra vården bättre, säkrare och mer tillgänglig för befolkningen.

Organisationsförändringar i landsting och kommuner bör därför föregås av noggrann eftertanke där för- och nackdelar övervägs noga.

Flera landsting har ändå valt att använda begreppet närvård eller närsjukvård i anslutning till förändringar i organisationen. Fördelen är att närvårdens frågor hamnar i fokus för arbetet och att den nya organisationen faktiskt kan få bättre möjligheter att stödja närvårdens utveckling. Nackdelen är att det kan bli förvirring kring begreppet om det skall vara både funktionellt och organisatoriskt. Om närvården/närsjukvården, som skall stå för helhetssyn, placeras i en division finns risk att hela tanken med begreppet går om intet. De medarbetare som står utanför och tillhör andra divisioner kan lätt abdikera från frågorna kring samverkan och slå sig

54

till ro med att samverkan sköts inom närvården/närsjukvården. En sådan utveckling vore olycklig och måste förebyggas.

Från framför allt kommunalt håll uttrycks ofta om behov av förändrade huvudmannaskapsgränser, särskilt gäller detta primärvården. Utvärderingen av det elvaåriga kommunala primärvårdsförsöket i Katrineholm visar att positiva resultat mer hänger samman med engagerade ledare än med förändringar av huvudmannaskapet. Att flytta gränser innebär att nya gränser uppstår på andra ställen. Man löser problemen på ett ställe samtidigt som nya uppkommer på annan plats. Det mest olyckliga vore om vi förändrade så att huvudmannaskapsgränser uppstår inne i sjukhusen.

NÄRVÅRD Kommuner Arbetsförmedling

Landsting

Företagshälsovård Intresseorganisationer

Apotek

Socialtjänst Frivilligorganisationer

Hälso- och sjukvård

Skola Polis

Försäkringskassa Handikapp och habilitering Omsorg

Vård på tre ben Närvård bygger också på insikten att man tillsammans ger bättre vård än var och en för sig.

Sjukhusvården, primärvården och kommunernas vård- och omsorg utgör de tre viktiga ben som vården måste vila på för att Kommunalvård och omsorg kunna möta människors vårdbehov. Alla tre nivåerna har olika uppdrag, kompetens och resurser och kompletterar varandra.

Att patienten/brukaren skall komma rätt i vården är viktigt för ett gott resultat. Ibland räcker det med en vårdgivare men SjukhusPrimärvård vård ofta är flera involverade. När patienter har samtidigt behov av såväl kommunal vård och omsorg och primärvård som sjukhusets specialistresurser och vårdplatser ställs stora krav på samordning, där målet är att patienten inte skall märka när ansvaret går över från en vårdgivare till en annan. Aktuell lagstiftning avseende sekretess och journalhantering upplevs av många i vården som ett hinder för att nå detta mål.

55

Vad är närvård?

Vård på lika villkor men med olika lösningar Förutsättningarna att bedriva vård och omsorg skiljer sig mycket runt om i landet. Framför allt är det skillnader i befolkningsunderlag, nuvarande sjukvårdsstruktur och befolkningens hälsa och vårdbehov som avgör hur man lokalt väljer att lösa uppdraget att förse befolkningen med en god vård på lika villkor vilket är vad lagen föreskriver.

Att den som har till uppgift att styra sjukvården gärna vill se enhetliga lösningar för närvården är inte så konstigt men detta vore olyckligt med tanke på hur verkligheten ser ut. Om många skilda lösningar för närvårdsuppdraget accepteras blir det emellertid mer nödvändigt än någonsin att utveckla uppföljningsmått och indikatorer som beskriver vårdens resultat utifrån nyttan för patienten/brukaren. En ständigt pågående diskussion behövs för att skapa enighet om vad som är god vård vid olika tillstånd.

Att skapa bättre uppföljning av vårdens innehåll och resultat är därför ett angeläget område för fortsatt utvecklingsarbete. På nationell nivå pågår flera olika arbeten. Projektet InfoVU har i flera år arbetat med verksamhetsuppföljning byggd på individuppgifter för att beskriva vårdprocesser och verksamheter samt deras resultat. Fammi har ett projekt för att hitta nationella kvalitetsindikatorer för primärvården. I de nationella kvalitetsregistren finns många användbara uppgifter registrerade. Att knyta ihop pågående arbeten i syfte att kunna beskriva hur helheten kring patienten/ brukaren fungerar blir nästa steg.

En av de viktigaste parametrarna för hur närvårdsuppdraget kan lösas i praktiken är kommunens geografi, särskilt avseende befolkningens storlek och fördelning liksom områdets yta.

Tre grundmodeller kan identifieras på kommunnivå: 1. Glesbygdskommun utan sjukhus.

2. Medelstor kommun med ”närsjukhus”.

3. Storkommun med akutsjukhus.

I den lilla glesbygdskommunen har primärvården redan idag en stark ställning. Befolkningens förtroende för denna vårdform är här större än i städerna. En tradition finns avseende möjligheter till praktiska lösningar så att onödigt resande kan undvikas. Samarbetet mellan kommunen och landstinget i dessa mindre kommuner är ofta gott och nödvändigt. Modern teknik innebär möjligheter att finna nya arbetssätt. Till exempel sparar videokonferenser mycket restid samtidigt som delaktighet i ett vidare sammanhang blir möjlig. Nytänkande kring samarbete mellan kommuner och landsting kan leda till fler avtal kring gemensam drift av verksamheter.

56

Områden som lämpar sig för detta är familjecentraler, rehabilitering, palliativ vård och vård av psykiskt funktionshindrade. För att kunna erbjuda det tredje benet i närvården behöver de kommuner som saknar sjukhus ingå i en större vårdsamverkan där denna resurs finns att tillgå.

I de medelstora kommunerna finns ofta ett sjukhus med tillgång till specialister i internmedicin, geriatrik och psykiatri samt öppenvård inom ett större antal specialiteter. Här ges andra och fler möjligheter till lokalt samspel mellan kommunal vård, primärvård och sjukhusvård. Om den lokala helheten utgör grunden för valet av lösningar kan nya vårdkonstellationer prövas inom många områden. Några exempel är samlad bensårsmottagning, fotmottagning för diabetiker, sköterskebaserad hjärtsviktsmottagning, PK-mottagning och gemensamt arbete med hemsjukvård. Ett samlat grepp kring arbetet med hälsofrämjande insatser är också en stor utmaning. Att utveckla närvård i dessa medelstora kommuner går ofta bra i praktiken. Den kommunala organisationen är inte mer komplicerad än att personliga relationer som behöver byggas upp lätt kan komma till stånd.

Ledningsgrupper kan ha tillräcklig överblick över vad som pågår.

Att bygga lokala system för närvård i större städer är en helt annan utmaning. Det stora sjukhuset med många inblandade aktörer har betydligt svårare att kommunicera med primärvården och kommunen liksom internt mellan klinikerna. Kommunen och primärvården i storkommuner består dessutom av fler enheter som skall betjäna fler medborgare. Patienterna har också ett större vårdutbud att välja på. Då behöver man hitta andra arbetssätt än i de mindre och medelstora kommunerna. Storleken innebär också att det finns befolkningsunderlag för att ”subspecialisera” närsjukvården. I Stockholm har man till exempel valt att inrätta särskilda äldrevårdscentraler och närakutmottagningar.

57

6

Styrkor, svagheter, möjligheter och hot Att utveckla närvård/närsjukvård är ett långsamt och långsiktigt arbete som bygger på goda relationer och att det finns tillit och förtroende mellan de parter som skall samverka. Arbetet måste också organiseras, struktureras och formaliseras för att bli hållbart över tid. En kontinuerlig dialog och modet att våga gå från ord till handling är viktiga framgångsfaktorer.

Närvården i Sverige är en pågående utvecklingsprocess. De beslut som tas och de vägval som görs inom den närmaste framtiden kommer att vara avgörande för om begreppet närvård kommer att tillföra ett mervärde till svensk vård och omsorg eller om det blir ytterligare en i raden av trender som kommer att överges så snart något annat nytt och mer tilltalande dyker upp som alternativ.

Nedan görs ett försök att analysera styrkor, svagheter, möjligheter och hot samt identifiera framgångsfaktorer och riskfaktorer för det fortsatta arbetet.

Styrkor Engagerad och kompetent personal Vårdens personal är genomgående välutbildad och kompetent för sin uppgift. Drivkrafter till att välja ett vårdyrke handlar om att vilja göra gott och att ha meningsfulla arbetsuppgifter.

Kunskap om och erfarenhet av samverkan och förbättringsarbete En kultur håller på att växa fram i Sverige som handlar om systematiskt förbättringsarbete ute på de lokala arbetsplatserna. Fungerande metoder finns och ett aktivt spridningsarbete pågår. Kunskap finns även om hur samverkan kan utvecklas och denna behöver också nå ut till vårdens vardag.

Nationellt och politiskt intresse Frågor kring närvård står högt på dagordningen i såväl regeringskansliet, som på Socialstyrelsen, hos Sveriges Kommuner och Landsting och på de regionala och lokala politiska nivåerna i kommuner och landsting.

58

Insikt Det finns en gemensam bild av vårdens problem och utmaningar som är enhetlig i landet. I denna ingår att landsting och kommuner inte i längden klarar ut sina uppdrag var för sig utan behöver utveckla och fördjupa samarbetet med varandra.

Det börjar också växa fram en insikt om att ledning och styrning av vårdens verksamheter behöver förnyas. Linjärt rationellt tänkande, dvs. att först identifiera ett problem, sedan tänka ut den perfekta lösningen och därefter implementera den fungerar inte när man önskar skapa nya beteenden och mentala bilder hos människor som arbetar i kunskapsintensiva komplexa organisationer.

Legitimitet hos befolkningen Befolkningen har ett stort förtroende för hälso- och sjukvård och omsorg i landet. Detta förtroende är en stor tillgång som naturligtvis måste förvaltas väl.

Svagheter Fragmenterade system Vård och omsorg är idag organiserad i många separata delsystem som inte förmår uppträda gentemot befolkningen som en sammanhängande helhet. Alla arbetar hårt för att försöka klara av det dagliga arbetet. Det är svårt att få tid att pröva nya arbetssätt och bjuda in till samverkan över gränser. Många goda idéer blir aldrig testade eftersom det är oklart vem som har ansvar för övergripande samordning, och tydliga direktiv ofta saknas.

Desillusionerade läkare Läkargruppen är den yrkesgrupp som har den längsta utbildningen och som traditionellt har haft mest inflytande i vårdfrågor. I takt med att komplexiteten i vården har ökat har andra yrkesgrupper växt fram som också vill delta i planering och utveckling. Detta gäller såväl tjänstemän som sjuksköterskor, sjukgymnaster, psykologer, beteendevetare, arbetsterapeuter med flera yrkesgrupper. I dagens organisationer har läkarna dessutom oftast en plats i staben på kliniken och deltar inte i den ordinarie linjeorganisationen.

Det är ovanligt att läkare deltar i arbetsplatsträffar. I stället för att delta i förändringsarbetet fokuserar läkaren på sin professionella utveckling.

Vad läkaren tycker, har fortfarande stort genomslag såväl hos andra personalgrupper som i befolkningen. Att läkare deltar i förändringsarbetet

59

Styrkor, svagheter, möjligheter och hot

är därför strategiskt viktigt, och nya sätt att engagera denna yrkesgrupp behöver utvecklas. Att vara processansvarig för en vårdkedja där man tar ansvar för verksamhetsutveckling utan att behöva ha personalansvar är en möjlighet som för närvarande prövas i Skåne.

Lätt att blanda ihop funktion med organisation Att begreppen närvård och närsjukvård används såväl i funktionella som organisatoriska sammanhang bäddar för missuppfattningar. För att närvårdsbegreppet skall bli meningsfullt behöver det funktionella perspektivet hela tiden lyftas fram.

Möjligheter Hög kvalitet och säkerhet Om närvården genom att satsa på förbättrade flöden och utvecklad samverkan i vården kan få det lokala systemet att fungera i praktiken finns möjlighet att resultatet för den enskilde patienten/brukaren förbättras.

Prioritera svaga grupper med stora behov Att tillgodose behoven för svaga patientgrupper med stora vårdbehov är centralt inom närvården. Ofta är dessa behov av komplex natur och många vårdgivare blir involverade. Genom att prioritera dessa patientgrupper, finna nya arbetsformer och säkra samverkan kring individen finns förutsättningar att leva upp till det nationella prioriteringsmålet.

Höjd status för närvårdens personal och patienter Sjukdomar med låg status är vanliga inom närvården. Exempel är sjukdomar som utvecklar sig diffust och sakta och där diagnosen är oklar särskilt då tillstånden drabbar äldre eller följer av en osund livsstil och en effektiv behandling saknas.

Den uppmärksamhet från politisk ledning och tjänstemannaledning som följer av en aktiv närvårdsutveckling kan bidra till att höja statusen för såväl patienter som den personal som ansvarar för vården.

Effektiv hushållning Ett helhetsperspektiv på de samlade resurserna för vård och omsorg inom kommun och landsting innebär möjligheter att utnyttja skattemedel för ändamålet på nya sätt som kan komma befolkningen till godo. De lösningar som är mest förmånliga för patienten/brukaren och samhällsekonomin bör eftersträvas.

60

Kommunerna som aktiva sjukvårdshuvudmän Att påbörja ett närvårdsarbete är en möjlighet för kommunerna att ta plats på arenan där framtidens vård diskuteras. Att kommun och landsting möts som jämbördiga samverkansparter kan i längden bli stimulerande och nydanande för båda huvudmännen. Skillnader i kultur, kompetens och erfarenheter kan berika ett framtida samarbete.

God arbetsmiljö Utmärkande för vårdens personal är en önskan att ”få göra gott”. Ett fungerande lokalt vårdsystem där patientens/brukarens väg genom vården går smidigt och där grundläggande värderingar delas av all personal kommer att bidra till en bättre arbetsmiljö.

Framtida rekryteringsmöjligheter För att vårdyrken även i framtiden skall vara attraktiva behöver arbetsuppgifterna vara lockande även för nya generationer människor. Att ingå i vårdteam kring patienter och brukare är ett sätt att få stimulans i arbetet.

Särskilt gäller detta undersköterskan i kommunen som kan få en ny roll i morgondagens hemsjukvård.

Hot Bristande tålamod Tempot är högt i dagens samhälle och med detta följer förväntningar på snabba resultat. Att utveckla närvård handlar om långsamma, långsiktiga processer.

Realistiska delmål och uppföljning av processer kan bli viktiga hjälpmedel för att kunna lita på att arbetet går framåt i önskvärd riktning.

Dolda agendor Om befolkningen börjar misstänka att erbjudanden om närvård används i syfte att avveckla delar av dagens lokala vårdinnehåll och därmed uppfattar att det nya man fått är en försämring och inte en förbättring uppkommer problem. Närvård måste stå för något positivt i form av förbättringar i omhändertagande av svaga och behövande grupper samt förbättrad tillgänglighet till vardagsvården. En eventuell omstrukturering av akutsjukvården behöver genomföras separat som en egen process.

Fel fokus Om kraften i utveckling av närvård och närsjukvård läggs på att bygga nya organisationer kommer fokus att hamna på fel frågor.

61

Styrkor, svagheter, möjligheter och hot

Vad som behövs är att kraftsamla där vårdens värde skapas, dvs. i mötet mellan patient och vårdgivare.

Framgångsfaktorer 1. Behålla patientfokus Perspektivet patienten i centrum är avgörande för att närvården skall kunna utvecklas i rätt riktning. Starka krafter som organisationsintressen och egenintressen måste hela tiden balanseras så att inte huvudsyftet tappas bort. Frågan ”för vems skull är jag här?” behöver ställas dagligen på alla nivåer i vården.

2. Långsamma, långsiktiga processer Att utveckla närvård är en långsam och långsiktig process.

En bred politisk samsyn är en förutsättning för att arbetet inte skall äventyras av en förändrad politisk majoritet i anslutning till ett val. Långsiktig planering behövs.

Att förse befolkningen med vård och omsorg är också en process som aldrig blir färdig utan ständigt måste pågå. Eftersom det handlar om utveckling av komplexa verksamheter måste arbetet omprövas under vägen för att nödvändiga justeringar skall kunna göras.

För att kunna skapa tillit och förtroende för att processen går framåt i önskvärd riktning krävs en kontinuerlig dialog mellan politiker, tjänstemän och verksamhet. Indikatorer och andra mått behövs för att följa utvecklingen.

3. Hålla dialogen levande Vård och omsorg ingår i komplexa organisationer. Att sätta samman ett vårdsystem som innehåller flera huvudmän och är politiskt styrt kräver eftertanke. En bred politisk samsyn utgör en framgångsfaktor som inte nog kan poängteras. Att politiker såväl på kommunala nivåer som på landstingsnivå, såväl lokalt som regionalt, engagerar sig för närvårdsfrågor är viktigt inte minst för att ge status åt verksamheten och dess innehåll.

Mötesplatser behöver skapas där de gemensamma frågorna kan diskuteras för att man i förlängningen skall nå gemensamma värderingar och samsyn. Dessa mötesplatser behöver byggas upp på flera nivåer såväl lokalt som regionalt.

62

4. Tillit och förtroende Grunden för att utveckla en fungerande samverkan på djupet är att det finns tillit och förtroende mellan de parter som har i uppdrag att samverka. Det uppstår inte automatiskt utan måste få ha sin egen process där starten är möte på lika villkor, där alla parter vill delta och är beredda på att satsa energi och resurser.

5. Organisera arbetet, systematiskt och strukturerat Även om närvård kan byggas utan att man genomför en omorganisation så måste arbetet organiseras. Det som behöver byggas upp är nätverk bestående av personer från olika organisationer och huvudmän där uppdragen tangerar och går in i varandra. Dessa nätverk behöver finnas på olika nivåer. Exempel på sådana grupperingar är samverkansgrupper kring barns och ungdomars hälsa, grupperingar kring viktiga vårdkedjor och grupper på ledningsnivå.

Förändringsarbete behöver genomföras strukturerat och systematiskt för att vara hållbart över tid och kan inte bara bygga på enskilda eldsjälar. Att ta fram en verksamhetsplan för förändringsarbete ger också möjlighet att prioritera bland allt man vill göra. Är det rimligt att hinna med?

6. Tydlighet kring uppdrag och ansvar De organisationer som ansvarar för driften av varje liten del i närvårdssystemet behöver bidra till helheten genom tydlighet kring uppdrag och ansvarsförhållanden. I uppdraget skall ingå att enheten skall arbeta för helhetens bästa och delta i det ständigt pågående utvecklingsarbetet.

Att garantera patienten/brukaren ett smidigt flöde genom vårdapparaten kan inte lösas med ett kollektivt ansvar. Att definiera och utse en funktion inom närvården som får detta ansvar skulle underlätta för vårdtagarna.

7. Gå från ord till handling Det räcker inte att bara mötas och ha en vilja till samarbete. För att nå längre behöver alla fina ord och visioner omsättas i praktisk handling.

Några råd på vägen: Ta en lågt hängande frukt först! – Börja med förändringar som har goda förutsättningar att lyckas. Hitta vinna-vinna-möjligheterna – I samverkan kan inte alla alltid bli vinnare varje gång men försök hitta dessa områden först. Rör inte det som fungerar. Ta vara på det goda som redan finns.

63

Styrkor, svagheter, möjligheter och hot

8. Ledarskap och medarbetarskap Närvård behöver utvecklas såväl uppifrån och ner som nerifrån och upp.

Utvecklingsarbetet sker på verksamhetsnivå där personalen behöver ha kompetens och frihet att själv styra sitt arbete. Mål och visioner formuleras på ledningsnivå. En fungerande kommunikation är nyckeln till att de två perspektiven kan mötas.

Såväl ledarskap som medarbetarskap blir viktiga utvecklingsområden.

9. Balans Att bygga närvård handlar om både mjuka och hårda frågor. Relationer blir viktiga för att utveckla tillit och förtroende. Arbetet behöver också organiseras och struktureras. Att vara medveten om vikten av båda perspektiven underlättar att hitta en lagom balans. Olika personer har olika egenskaper som kan utnyttjas för helhetens bästa.

Balans behövs också mellan det horisontella nätverksarbetet och det vertikala arbetet i linjeorganisationen. Morgondagens ledare behöver ha förmåga att verka i båda dessa system.

10. Tillsammans på lika villkor Hittills har mycket av närvårdsarbetet initierats från landstingen och sker på deras villkor. För att komma vidare behöver kommunerna ta plats och medverka i arbetet. En förändring kommer att påverka prioriteringarna i vården och skapa förutsättningar för att finna nya lösningar på gamla problem.

11. Respekt för komplexiteten Vård och omsorg är komplexa system. Många yrkesgrupper agerar självständigt samtidigt som de alla påverkar varandra. Dessutom sker hela tiden förändringar i omvärlden såväl externt som internt. Några exempel är nya forskningsrön och skiftande behov i befolkningen. Det är därför svårt att förutsäga effekterna av planerade förändringar liksom att värdera effekterna av det som genomförts. Det får inte innebära att man ger upp och avstår från konsekvensanalyser av planerade och genomförda åtgärder. I stället behövs kontinuerlig uppföljning och analys för att kunna göra nödvändiga anpassningar liksom ett ödmjukt och prestigelöst förhållningssätt.

Att utveckla närvård är ett i högsta grad komplext uppdrag. Goda exempel kan tjäna som inspiration men går oftast inte att kopiera utan lokala anpassningar som måste göras med stor finkänslighet. När i tiden är det läge att göra en förändring? I vilken ordning skall aktiviteter genomföras?

64

Vilka processer behöver genomföras parallellt? Vad kan standardiseras och vad behöver individualiseras?

12. Hälsofrämjande arbetssätt Ju längre man håller på att utveckla närvård och samverkan desto tydligare blir behovet av att främja hälsa och förebygga sjukdom. När man ser patienten/brukaren i sitt sammanhang blir det naturligt att försöka påverka omgivande faktorer, såväl hälsofrämjande som sjukdomsalstrande, i positiv riktning.

Landstingens verksamhetsinnehåll är framför allt koncentrerat till att upptäcka, behandla och bota medan kommunerna huvudsakligen ägnar sig åt att bevara, rehabilitera och lindra. Genom att komplettera med ett gemensamt arbete för att främja hälsa och förebygga sjukdom borde stora vinster för såväl samhälle som individ kunna uppnås. Detta gäller framför allt sjukdomstillstånd som påverkas negativt av övervikt, rökning och brist på motion. Att förebygga psykisk ohälsa kräver också samhällsinsatser från en rad områden utanför den ordinarie sjukvården.

För att nå framgång behöver insatser riktas till såväl individer som grupper samt till hela befolkningen.

13. Mäta och följa upp Om vård på lika villkor skall erbjudas befolkningen via olika lösningar ställs stora krav på fungerande uppföljning. Relevanta mått som kan spegla resultat och kostnader på patientnivå behöver arbetas fram. Uppföljning över organisations- och huvudmannaskapsgränser behövs för att man skall kunna bedöma samhällsnyttan i hela det lokala vårdsystemet.

Ett uppföljningssystem där närvårdens resultat kontinuerligt följs upp avseende utvalda kvalitetsindikatorer och andra mätbara parametrar som är möjliga att definiera och standardisera kommer att göra det möjligt för olika närvårdsområden att jämföra sig med varandra. Så småningom kan även mål sättas på vad som är god kvalitet och effektivitet inom vård och omsorg.

14. Transparens Att redovisa resultaten på ett öppet, tillgängligt och användbart sätt är viktigt. Såväl beslutsfattare och medarbetare som medborgare har intresse av att kunna ta del av vårdens resultat. Via Internet kan uppgifterna hela tiden hållas aktuella och tillgängliga. En levande diskussion i medierna kring uppgifterna kan underlätta för framtida prioriteringar i vården och förhoppningsvis även leda till realistiska förväntningar på vad som ingår i samhällsåtagandet.

65

7

Sammanfattning I Sverige finns två stora sjukvårdshuvudmän, landsting och kommuner, som båda har ett ansvar att erbjuda befolkningen i landet hälso- och sjukvård och omsorg på lika villkor.

Trots att vården aldrig tidigare behandlat så många människor för så många sjukdomar med så goda resultat som idag finns områden som behöver förbättras. Brister i tillgänglighet och bemötande finns. Vården är organiserad i ett fragmenterat system som inte förmår möta patienter och brukare som hela människor. En stor del av den kunskap som finns avseende vad som är god sjukvård tillämpas inte i praktisk vardag.

Framtida utmaningar i form av nya och ändrade vårdbehov, framför allt ökningen av antalet och andelen äldre i befolkningen samt av människor med komplexa vårdbehov måste kunna mötas. Den medicinska forskningen och utvecklingen kommer också att erbjuda nya behandlingsmöjligheter under förutsättning att resurser kan frigöras. Till detta kommer ändrade värderingar och förväntningar i befolkningen.

Det finns en enighet i landet kring aktuella problem och framtida utmaningar.

Enighet finns också om nödvändigheten av att vården utvecklas och förändras för att vara rustad inför framtiden.

Den strukturomvandling som påbörjades under 1990-talet fortsätter och medför att sjukvård i öppna vårdformer ökar och att antalet vårdtillfällen och vårddagar på sjukhus minskar. Behovet av subspecialisering och fördjupning fortsätter i många sammanhang samtidigt som bred generalistkunskap efterfrågas av patienter och brukare som har flera sjukdomar samtidigt. Många landsting försöker skapa förutsättningar för en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård genom att koncentrera akutsjukvården till färre och större enheter samtidigt som den basala vården förstärks lokalt.

Den kommunala vården förändras också i takt med ändrade förutsättningar. I och med att möjligheterna för människor att bo kvar i ordinära boendeformer ökar, minskar antalet platser i särskilda boenden med undantag för demensboenden. Den tid som personer bor i ett särskilt boende förkortas. En differentiering och specialisering sker också inom den kommunala vård- och omsorgsverksamheten vilket innebär tillkomst av korttidsplatser, växelvård, dagrehabilitering, anhörigstöd med flera vårdformer.

66

I detta sammanhang har begreppen närsjukvård och närvård dykt upp som ett samlingsnamn för den vård som behöver finnas nära patienten/ brukaren. Det ser olika ut runt om i landet hur man har valt att arbeta med och använda begreppen. Skillnaderna handlar om omfattning och innehåll samt process och organisation. Fjorton av Sveriges 21 landsting och regioner använder sig av närvård eller närsjukvård för närvarande. Övriga sju landsting har valt att arbeta med samma problemställningar på andra sätt. Omräknat utifrån befolkningsunderlag omfattas 80 procent av befolkningen i Sverige idag av närvård eller närsjukvård i någon form.

I Sveriges 290 kommuner varierar förutsättningarna att bedriva hälso- och sjukvård och omsorg beroende på skillnader i demografi, socioekonomiska förhållanden, nuvarande sjukvårdsstruktur, rekryteringsläge och kultur.

Det är därför naturligt att lösningarna på problemen och utmaningarna måste få se olika ut.

Närvård och närsjukvård är inga enhetliga eller definierade begrepp. Den vanligaste definitionen kommer från Beställarnätverket och beskriver närsjukvårdens uppgift att erbjuda insatser för sjukvårdsbehov som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta återkommande för individen och samhällsekonomiskt rimligt att bedriva lokalt. Ett annat sätt att definiera närsjukvård kommer från Stockholms läns landsting och lyder: ”Närsjukvård innebär att invånarna i ett avgränsat geografiskt område ska kunna få sitt samlade behov av hälso- och sjukvård och social omvårdnad nära där de bor eller vistas – utom den vård som behöver akutsjukhusets specifika kompetens och resurser. Närsjukvårdens uppdrag omfattar hälsofrämjande, förebyggande, diagnostiserande, behandlande, rehabiliterande, omvårdande och stödjande insatser. För att kunna ge dessa samordnade insatser i närsjukvården är kommunal medverkan en förutsättning. Närsjukvården får då mer karaktär av närvård.”

Det bredare begreppet närvård för lättare tanken till ett helhetsperspektiv på vård och omsorg som innefattar insatser för såväl individer och grupper som befolkning.

Närvård är i första hand ett funktionellt begrepp. I och med att kommuner och landsting med utgångspunkt i medborgarnas behov tar ett gemensamt ansvar för helheten kan ett lokalt närvårdssystem byggas upp. Detta kan skapa förutsättningar för att hitta helt nya lösningar på problem som skapats i det fragmenterade system som finns idag. Andra aktörer som apoteket, försäkringskassan, arbetsförmedlingen, intresseorganisationer, frivilligorganisationer och företagshälsovård kan bli viktiga samarbetspartner i arbetet. Privata entreprenörer kan också ingå i systemet.

67

Sammanfattning

Även om det finns stora olikheter i hur närvård och närsjukvård utvecklas i landet finns vid närmare granskning en gemensam kärna.

Utgångspunkten i alla koncept är patienten/brukaren och dennes behov i centrum. Genom att ställa frågorna ”för vems skull är vi här?” och ”hur blir det bra för Nisse?” kan fokus hamna på patientnytta i stället för på organisationsnytta. Att välja den lösning som är bäst ur ett helhetsperspektiv blir en naturlig följd av ett sådant förhållningssätt. Medarbetare i närvårdsteam som bildas kring patienten kan komma från flera olika organisationer och bidra med sin kompetens för att möta de aktuella behoven.

Ett annat skäl till att närvård och närsjukvård införs är en önskan om att prioritera svaga grupper med stora vårdbehov. Detta kan ske genom att man hittar nya ingångar i vården för utsatta patienter, förbättrar den individuella vårdplaneringen och bygger fungerande vårdkedjor. Exempel på patientgrupper som ofta nämns i dessa sammanhang är multisjuka äldre, psykiskt funktionshindrade, utsatta barn samt vård i livets slutskede.

Samverkan mellan kommun och landsting är också en av hörnstenarna i närvården. Skilda vårdkulturer har utvecklats genom åren och kunskapen om varandras världar är otillräcklig. Mycket av dagens samarbete sker på landstingens villkor och initiativ. Att ta aktiv del i närvårdsutvecklingen kan vara ett sätt för kommunerna att få till stånd en bättre balans i samarbetet.

Att utveckla närvård är en långsam och långsiktig process. Hälso- och sjukvård ingår i komplexa verksamheter vilket innebär att effekterna av planerade förändringar är svåra att utvärdera. Arbetet måste omprövas under vägen och leda till nödvändiga justeringar. Politisk samsyn är en viktig framgångsfaktor. Visioner finns som behöver omsättas i praktisk handling. För att nå en varaktig förändring behöver ett systematiskt förbättrings- och utvecklingsarbete komma till stånd på verksamhetsnivå.

Relationer mellan vårdgivare är viktiga i arbetet med att utveckla samverkan men även struktur behövs för att uppnå balans.

Hur vet vi att en förändring är en förbättring och att vård erbjuds medborgare på lika villkor? Då måste vi kunna mäta och följa upp vårdens aktiviteter utifrån det mervärde som skapas på individnivå. Att hitta uppföljningssystem som mäter samhällsnytta över organisations- och huvudmannaskapsgränser är ytterligare en utmaning. Tillförlitlighet, tillgänglighet och användbarhet är krav som ställs av beslutsfattare, medarbetare och medborgare på de uppföljningsmått som håller på att arbetas fram.

Svensk hälso- och sjukvård och omsorg är inne i ett förändringsskede. För att tillgodose behovet av såväl subspecialisering som generalistkompetens

68

och helhetssyn behövs såväl närvård som sjukhusens specialistvård. Att den nära vården fungerar är en förutsättning för att övrig sjukvård skall få utrymme att utvecklas vidare. Framsteg inom subspecialiteter behöver komma närvårdens patientgrupper tillgodo. Starroperationer och höftoperationer är exempel på kostnadseffektiva behandlingsmetoder som fått stort genomslag i den äldre befolkningen och bidragit till god livskvalitet för många äldre personer.

Behövs ett begrepp som närvård för att sätta patientens/brukarens behov i centrum, prioritera svaga grupper med stora behov, tillämpa helhetssyn och få till stånd en samverkan mellan landsting och kommuner? Erfarenheter talar för att önskvärda mål inte nås utan ansträngning. Det viktiga är att få till stånd en positiv utveckling inte vad man använder för begrepp.

Närvård är för dem som så önskar en möjlighet att fokusera på sådana viktiga områden inom svensk hälso- och sjukvård och omsorg som är i behov av en förändring.

69

8

Litteraturlista Akner, G., Multisjuklighet hos äldre. LIBER, 2004 Anell, A., Primärvård i förändring, Studentlitteratur, 2005 Anell, A., Strukturer Resurser Drivkrafter, Studentlitteratur, 2004 Bing, V., Föräldrastöd och samverkan, Gothia 2005 Caremas närvårdskoncept, www.carema.se Cederqvist, J. & Hjortendal-Hellman, E., Iakttagelser om Landsting, Finansdepartementet 2005 Framtidens hälso- och sjukvård i landstingen i Gävleborg och Dalarna, WäXkraft 2010 Fridolf, M., Integrering som lokal organiseringsprocess mellan professionella, chefer och politiker, CEFOS Göteborgs universitet, 2002 Fölster, S. m.fl., Den sjuka vården, Ekerlids förlag, 2003 Gurner, U. & Thorslund, M., Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, Natur o Kultur 2003 InfoVU, Vilka resultat uppnår vård och omsorg för individerna, 2005 InfoVU, Öppna redovisningar av resultat i vård och omsorg, 2005 Jerdén, L., Katrineholm – exempel på en hälsofrämjande primärvård?

Statens Folkhälsoinstitut, 2005:4 Kjellström, S., Ansvar, Hälsa och människa, Linköpings universitet 2005 Levin, B. & Normann, R. Vårdens chans, Ekerlids förlag, 2000 Liv & hälsa 2004, CDUST Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården, prop 1999/2000:149 Närsjukvård i utveckling, Västerbottens Läns Landsting Närsjukvården Kungsbacka - Årsredovisning och bokslut 2004 - Förvaltningsplan 2005–2007

70

Protos, Nationellt Familjeläkarsystem Rapport från projekt i Beställarnätverkets handlingsprogram 1999–2000 Riktlinjer för utveckling av Närvården – Landstingsfullmäktigebeslut i Sörmland, mars 2004 Sammanhållen hemvård – Betänkande från Äldrevårdsutredningen, SOU 2004:68 Skånsk livskraft, vård och hälsa - Fastställd av Regionfullmäktige 18–19 juni 2003 - Fastställd av Regionfullmäktige 28–29 juni 2004 - Genomförandet, Beslut i HSN den 28/9 2004 - Kulturanalys – genomförandet i Nordvästra Skåne, Ledningsbolaget november 2004 - En återblick på arbetet 2001–2004-06-30 Socialstyrelsen, Borta bra med hemma bäst? En nationell granskning av hemsjukvården, 2005 Socialstyrelsen, ”God vård på lika villkor” 2005-107-13 Socialstyrelsen, Kartläggning av närsjukvård 2003-131-15 Stockholms läns landsting - 3 S-utredningen, september 2004 - Tjänsteutlåtande - Den framtida närsjukvården - Närsjukvårdsutveckling, projektrapport februari 2005 Sveriges Kommuner och Landsting, Ett gemensamt ansvar, 2005 Sveriges Kommuner och Landsting, Transformera system – från öar till helhet, 2005 Sveriges Kommuner och Landsting, Svensk sjukvård i internationell belysning, 2005 Thorslund, M. & Parker, M., Hur mår egentligen de äldre? Läkartidningen nr 43/2005 3V, En modell för nya Närvården, Vårdförbundet i samarbete med HCM consulting

71

Litteraturlista 72

Värmland - År 200X, vision för hälso- och sjukvården i Värmland, 1999 - Samarbete och gränssnitt , slutrapport från projekt mellan kommunerna och landstinget i Värmlands län, 2004 - Målbild 2015, PM 2005 Åhgren, B., Vårdkedjan, Studentlitteratur 1999