7164 154 0

Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvürden

Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvürden

Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00 Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se

© Sveriges Kommuner och Landsting Text och beräkningar Stefan Ackerby, Jessica Bylund, Lena Bäckström, Mona Heurgren, Jens Tjernström Grafisk form och produktion Elisabet Jonsson Omslagsillustration Jan Olsson Form & illustration ab Tryck Åtta.45 Tryckeri ab, Solna Papper Lessebo Linné naturvit 250 gr (omslag), Maxioffset 120 gr (inlaga) Typsnitt BerlingNova och Charlotte Sans skl. isbn 10 91-7164-154-8 isbn 13 978-91-7164-154-0

3

Förord Under senare år har vuxit fram ett allt starkare intresse för att mäta och jämföra olika aspekter på hälso- och sjukvårdens kostnader, prestationer och resultat. Flera landsting använder systematiska jämförelser, mellan enheter inom det egna landstinget eller mellan det egna och andra landsting, som ett instrument för att identifiera områden för möjliga effektiviseringar. Inom Statistiska centralbyrån pågår för närvarande ett arbete med att ta fram mått på produktivitetsutvecklingen i olika delar av den offentliga verksamheten, däribland hälso- och sjukvården. Även om mycket återstår har möjligheterna att beskriva olika aspekter av effektiviteten ökat under de senaste åren. Genom en utveckling av statistiken finns nu möjligheter att ge en bättre beskrivning av vårdens prestationer och kostnader än vad som tidigare varit möjligt. Det pågår även ett omfattande arbete att utveckla mått på vårdens kvalitet och resultat.

Sveriges Kommuner och Landsting samlar in och bearbetar mycket av den statistik som ligger till grund för att mäta och jämföra effektivitet på en övergripande nivå. Förbundet publicerar sedan några år uppgifter om produktivitet och produktivitetsförändringar på nationell nivå och för respektive landsting. Förbundets ambition är att bidra till att vidareutveckla och förbättra måtten, bland annat genom att publicera rapporter.

Syftet med denna rapport är att redovisa data t.o.m. år 2004 om prestationer, kostnader och produktivitet i hälso- och sjukvården. Vidare är syftet att diskutera innebörden i begreppen effektivitet och produktivitet mot bakgrund av att dessa begrepp används allt flitigare och ofta i olika betydelser.

Rapporten har utarbetats av en arbetsgrupp bestående av Stefan Ackerby, Mona Heurgren, Lena Bäckström, Jessica Bylund och Jens Tjernström.

Stockholm i maj 2006 Marianne Granath Statistiksektionen Avdelningen för ekonomi och styrning

4 Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården

Innehåll Sammanfattning 5 En effektiv hälso- och sjukvård 6 Produktivitet – en del av effektiviteten 10 Vårdens resurser 15 Vårdens prestationer 19 Slutsatser om hälso- och sjukvårdens produktivitet 26 Jämförelse mellan landstingen 28 Fortsatt arbete med indikatorer på vårdens effektivitet 32

5

Sammanfattning En effektiv hälso- och sjukvård använder befintliga resurser för att i högsta möjliga utsträckning bidra till att nå målen om en god hälsa för befolkningen. Det är emellertid ogörligt att fånga en så komplex verksamhet som hälso- och sjukvård i ett eller ett fåtal effektivitetsmått utan den måste beskrivas med flera mått och utifrån olika perspektiv.

Produktiviteten – hur mycket vården presterar i förhållande till insatta resurser – är en del av effektiviteten. Vårdens prestationer mäts ofta med enkla administrativa mått, som läkarbesök eller vårdtillfällen.

Under de senaste åren har skett ett omfattande utvecklingsarbete för att förbättra statistiken över vårdens prestationer och kostnader. Det gör det bland annat möjligt att ta hänsyn till förändringar i patienternas vårdtyngd och att koppla samman uppgifter om vårdens olika prestationer med motsvarande kostnader. Produktivitetsmått ska helst inkludera även kvalitetsaspekter på de tjänster vården tillhandahåller. Det saknas dock underlag för att på något systematiskt sätt göra en sådan kvalitetsjustering, varför produktivitet i detta sammanhang har en snävare innebörd och definieras som prestationer i förhållande till kostnader.

Kostnaderna för hälso- och sjukvård har, efter 1990-talets besparingar, ökat förhållandevis mycket de senaste sex åren. Justerat för pris- och löneförändringar ökade kostnaderna med sammantaget knappt 10 procent mellan 1998 och 2004. Det avspeglas även i att personalstyrkan ökat. Tillgänglig statistik tyder på att prestationerna under denna period inte ökade i samma grad, det vill säga produktiviteten minskade. Under 2003 och 2004, då det även finns ett mer utvecklat statistikunderlag, förefaller det dock ha skett ett trendbrott. Justerat för vårdtyngd ökade prestationerna i den somatiska specialistsjukvården med cirka 5 procent, medan kostnaderna ökade med 1 ½ procent, det vill säga produktiviteten steg med cirka 3 ½ procent.

Jämförelser mellan landstingen visar stora skillnader både vad avser nivån på kostnader per prestation och utvecklingen 2003 och 2004. Det kan finnas flera olika förklaringar till dessa skillnader, alltifrån olika rutiner för registrering och kodning av medicinska insatser till att man varit olika framgångsrik i att styra landstingets resurser. Jämförelser måste därför hanteras med stor försiktighet och syftet är att de ska vara underlag för fortsatta analyser snarare än en grund för utvärdering.

6

En effektiv hälso- och sjukvård I de allra flesta verksamheter råder brist på resurser i förhållande till de mål som eftersträvas. Resurser har alltid en alternativ användning. Varje krona som går till en del av vården innebär att det blir en krona mindre i någon annan del. Det gäller på alla nivåer: hur läkaren fördelar sin tid eller hur sjukvårdshuvudmannen fördelar budgetmedel. Detta gäller även på en övergripande samhällsnivå. En avvägning måste göras hur vi värderar det bidrag till hälsa och livskvalitet som vården kan ge när resurserna används där jämfört med värdet av de varor och tjänster som vi kan få när resurserna används till andra ändamål. Med ökade resurser i vården får vi fler läkare och sjuksköterskor, men färre ingenjörer eller lärare.

Vården kommer aldrig att få förfoga över så stora resurser att all verksamhet som ger något som helst positivt bidrag till hälsa och välfärd kan bedrivas. När resurser ger större bidrag till välfärden om de används någon annanstans i samhället måste hälso- och sjukvården avstå från verksamhet, även om den är till gagn för medborgarna.

Med effektivitet i en verksamhet menas hur väl målen för denna uppnås i förhållande till de resurser som används. Det innefattar att resurserna ska användas på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom att de används till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen. En ökad effektivitet kan innebära både att minska på resursslöseri och att omfördela resurser mellan olika delar av verksamheten.

För hälso- och sjukvården måste effektiviteten bedömas ur flera olika perspektiv: den medicinska professionens bedömning av vad som är bästa praxis, patientens bedömning av vad som är god vård eller sjukvårdspolitikerna bedömning utifrån de politiska mål som formulerats för hälso- och sjukvården.

De övergripande målen finns formulerade i hälso- och sjukvårdslagen och säger att »målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.« Vidare ska behovet av vård, inte efterfrågan, vara styrande för vårdens planering och prioritering. Till skillnad från en marknad är det inte enbart konsumentens/patientens värdering av vårdtjänsterna som kan ligga till grund för en bedömning av vårdens effektivitet. Det är hur vården klarar att möta behoven som är avgörande. Vårdbehov definieras på medicinska grunder, som ohälsa som är möjlig att åtgärda, men måste även väga in patientens självupplevda vårdbehov. En behovsstyrd vård ger delvis andra

1. En effektiv hälso- och sjukvård 7

prioriteringar i resursanvändningen än vad en efterfrågestyrd vård skulle medföra.

En ytterligare precisering av hälso- och sjukvårdens mål finns i Socialstyrelsens vägledning för God Vård. Där identifieras fem olika perspektiv för uppföljning och utvärdering av vården: • vården ska vara ändamålsenlig och bygga på kunskap och beprövad erfarenhet, • vården ska vara säker, skador och sjukdomar som uppkommer i vården ska minimeras, • vården ska vara patientfokuserad, det vill säga lyhörd för patientens individuella behov, • vården ska vara jämlik, den ska tillhandahållas och fördelas på lika villkor, och • vården ska vara tillgänglig inom rimlig tid.

Vårdens effektivitet rymmer inte bara flera perspektiv utan kan även värderas på olika nivåer. Vi kan skilja mellan fem olika effektivitetsbegrepp 1: Behandlingseffektivitet som värderar själva vårdinsatsen. Står resultatet för patientens hälsa av behandlingar, mediciner, operationer etc i proportion till kostnaden? Hur många patienter drabbas av komplikationer som skulle gå att undvika? Den strävan som finns mot en evidensbaserad vård, bland annat med hjälp av medicinska beslutsstöd, syftar till att öka behandlingseffektiviteten.

Klinikeffektivitet som värderar vårdens basenheter – kliniken eller vårdcentralen – som en produktionsenhet. Är det rätt ansvarsfördelning mellan olika yrkeskategorier? Finns ett ändamålsenligt administrativt stöd så att personalens tid används rationellt? Det förbättringsarbete som bedrivs på många håll inom vården syftar både till en bättre och mer tillgänglig vård, men också till att ompröva rutiner med mera. för att utnyttja resurserna bättre.

Processeffektivitet som värderar samordningen mellan olika delar i vårdkedjan, till exempel mellan sjukhusvård och primärvård. Behandlas patienter på fel vårdnivå? Finns beredskap i primärvården när patienter lämnar sjukhusvården?

Struktureffektivitet som värderar vårdens organisatoriska uppbyggnad, geografiska fördelning med mera. Finns det för många akutsjukhus? Är det rätt balans mellan primärvård, närsjukvård och specialiserad sjukhusvård? Samverkar landstingen på bästa sätt?

Systemeffektivitet som värderar vården som generellt system. Har vården tillräcklig förmåga att ta till vara ny kunskap eller förnya och anpassa verksamheten? Är vården rättvis, har alla tillgång till vård på lika villkor?

1. Hämtat från Göran Arvidsson (2005).

8 Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården

Dessa olika effektivitetsdimensioner går i varandra, men ger svar på olika frågor. En klinik kan vara effektiv, men om inte samordningen med andra delar i vården fungerar väl kan det samlade resultatet ändå bli en ineffektiv vård. Vården kan vara högproduktiv, men om vårdinsatserna inte verksamt bidrar till bättre hälsa blir vården ineffektiv.

Problem att mäta De senaste åren har ett arbete bedrivits både nationellt och i landstingen för att utveckla mått som på olika sätt kan belysa hälso- och sjukvårdens effektivitet. Syftet är att kunna jämföra effektiviteten hos olika enheter med samma uppdrag och förändringar över tid, om vården blir mer eller mindre effektiv. Detta ger i sin tur underlag för att styra verksamheten mot största möjliga måluppfyllelse.

En vanlig invändning i det sammanhanget är att det inte går att finna mått på hur effektiv en så komplex verksamhet som sjukvård är och i synnerhet inte mått som kan ligga till grund för styrningen av vården.

Alla mått är med nödvändighet ofullkomliga. Några aspekter går att mäta, andra inte och ett samlande mått på effektiviteten hos ett landsting, en vårdcentral eller en sjukhusklinik kommer inte att kunna konstrueras. Mellan landsting, kliniker eller vårdcentraler finns det skillnader i rutiner, redovisningssystem och allmänna förutsättningar som försvårar jämförelser och gör att de lätt uppfattas som orättvisa. Vården förändras snabbt och det är inte alls samma verksamhet i dag som det var för kanske fem år sedan. Det gör att även jämförelser över tid kan uppfattas som tveksamma.

Problemen med ofullkomliga mått blir påtagliga när sådana används i verksamhetsstyrningen. Det som är mätbart tenderar ofta att bli styrande för resursfördelningen, vilket i längden kan medföra en sämre verksamhet. Fokus på hög mätbar effektivitet kan innebära att viktiga värden i hälso- och sjukvården inte beaktas: att det blir mindre utrymme för personalen att lyssna på patienten eller att krav på att prestera mer leder till att vårdens långsiktiga utveckling försummas. Inom hälso- och sjukvård är kvalitetsaspekter ofta svåra att mäta. Det kan leda till att kvantitet – många patienter – premieras framför kvalitet – att patienterna får en effektiv vård. Även om tillgängliga mått har klara begränsningar är de ändå att föredra framför inga mått alls. Varje beslut om resurstilldelning baseras på en implicit föreställning av var resurserna gör störst nytta. I frånvaro av någon form av mått finns risken att det är den bild som förmedlas av media eller av den personal och de patientgrupper som har bäst möjligheter att göra sig hörda som har blir styrande.

Men ofullständiga mått kan inte utgöra det enda underlaget för resursfördelning. Oftast bör måtten uppfattas som indikatorer på tillståndet i vården, inte som slutlig beskrivning av hur det faktiskt är. Resursfördelningssystem som alltför ensidigt baseras på indikatorer kan

1. En effektiv hälso- och sjukvård 9

leda till felaktiga prioriteringar. Ersätts en läkarmottagning efter antal läkarbesök blir tendensen att fler läkarbesök kommer till stånd, men inte nödvändigtvis bättre sjukvård.

Ett starkt motiv för att mäta och jämföra produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården är det förhållandet att den till största delen är skattefinansierad. För en vara eller tjänst som avyttras på en marknad förutsätts marknadens efterfrågan och produktens pris ge signaler om verksamheten är effektiv. Används för mycket resurser blir kostnaden för hög och verksamheten olönsam. Men lönsamheten kan bli dålig därför att det finns konkurrerande alternativ som konsumenterna uppfattar som bättre, vilket är en signal om att resurser används till fel saker.

Avsaknad av en marknad gör att det saknas en mekanism som »bestraffar« låg effektivitet. Enheter med låg effektivitet kan fortleva och det skapar risker att onödigt mycket resurser binds upp i en verksamhet som ger mindre bidrag till målen för hälso- och sjukvården än andra verksamheter. Ett sätt att i detta avseende ersätta marknaden är att använda en systematisk uppföljning och jämförelse mellan enheter med samma uppdrag: hur mycket görs, vad kostar det och vilka är effekterna?

Ett annat motiv för att mäta och jämföra rör den lokala demokratin.

En viktig förutsättning för medborgarnas ansvarsutkrävande är att det finns en redovisning av hur skattemedlen används och i vilken utsträckning de bidrar till att nå uppställda mål.

Det som går att mäta ger perspektiv på det omätbara. Om två enheter skiljer sig i mätbara avseenden – kostnader eller resultat – så måste andra faktorer kompensera för dessa skillnader för att vi ska kunna dra slutsatsen att de är lika effektiva. Även om inte finns några mått kan det ofta göras en bedömning av hur sannolikt det är.

Att tillgängliga mått är ofullständiga kan bero på att det finns aspekter som inte går att mäta, ens teoretiskt. Men till stor del faller den ofullständiga empiriska bilden tillbaka på att kvaliteten och innehållet i registrering och rapportering av verksamhet inte är adekvat. Då är ofta det bästa sättet att utveckla och förbättra uppföljningsmöjligheterna att använda de mått som finns. Det är genom att provocera med jämförelser som dataunderlaget utvecklas.

10

Produktivitet – en del av effektiviteten I många sammanhang likställs begreppen effektivitet och produktivitet.

För offentliga verksamheter i allmänhet och hälso- och sjukvård i synnerhet finns emellertid skäl att hålla isär dessa begrepp. Effektivitet bör uppfattas som överordnat och avse hur väl sjukvården klarar att uppnå målen i relation till insatta resurser. Det är alltid en hög effektivitet som eftersträvas.

Produktivitet är ett snävare begrepp och definieras allmänt som förhållandet mellan hur mycket som produceras av en vara eller tjänst och hur stora resurser som används för att åstadkomma denna produktion.

En ökad produktivitet innebär att man med samma resurser gör mer eller att man gör lika mycket med en mindre mängd resurser. För en varuproducerande verksamhet är det relativt enkelt att definiera och mäta vad och hur mycket som produceras. För hälso- och sjukvården är det betydligt svårare.

En grundläggande svårighet hänger samman med att det sällan är själva vårdinsatsen i sig som är det vi efterfrågar och sätter värde på.

Tvärtom är ju denna ofta förknippad med obehag. Det är istället dess resultat i form av bättre hälsa och livskvalitet som eftersträvas. Produktionen borde således mätas som hälso- och sjukvårdens bidrag till bättre hälsa och livskvalitet. Redan att mäta hälsa och livskvalitet är förenat med stora svårigheter. Därtill är sambanden mellan olika insatser i vården, behandlande eller förebyggande, och hälsan svåra att värdera även för den medicinska professionen. En del vårdinsatser kanske inte har särskilt stor effekt på hälsan som å andra sidan påverkas av mycket annat än hälso- och sjukvård.

Det är därför i praktiken svårt att i vart fall på en övergripande nivå definiera och mäta hälso- och sjukvårdens »produktion« i termer av dess bidrag till bättre hälsa. Det pågår ett arbete i många kommuner och landsting att utveckla och följa indikatorer som är direkt relaterade till befolkningens hälsotillstånd, bland annat i form av så kallat hälsobokslut. Det är dock långt kvar till att utveckla mått som kvantifierar hälso- och sjukvårdens bidrag till hälsoutvecklingen och som kan relateras till resursinsatsen. De mått som beskriver hälso- och sjukvården är därför mer »processorienterade« än »effektorienterade«, det vill säga de talar om vad och hur mycket vården gör men inte så mycket om effekterna.

Hälso- och sjukvårdens mål är inte att prestera så mycket som möjligt, utan att prestationerna i största möjliga utsträckning bidrar till en

2. Produktivitet – en del av effektiviteten 11

god hälsa för hela befolkningen. Det innebär inte att det saknar intresse hur mycket som åstadkoms. Om effektiviteten visar sig vara lägre i ett landsting jämfört med övriga eller i svensk sjukvård jämfört med andra länders är det av vikt att veta om det förklaras av att vården gör fel prioriteringar, att kvaliteten i det som görs är låg eller om det snarare görs för lite.

Produktivitet och prestationer I nationalräkenskaperna har produktionen i offentlig verksamhet traditionellt mätts med kostnaderna för de anställda och insatsvaror etc som behövs för att tillhandahålla tjänsterna. Produktionstillväxten definieras som kostnadsförändringen justerat för pris och löneutveckling.

Fler anställda innebär således också högre produktion. Därmed blir produktivitetstillväxten definitionsmässigt alltid lika med noll, eftersom måttet på produktionen sammanfaller med måttet på resursinsatsen.

En övergång till ett mindre resurskrävande arbetssätt innebär lägre produktion, men inte högre produktivitet.

Ett mer utvecklat sätt att mäta produktiviteten är att relatera ett mått på vårdens prestationer – antal läkarbesök, behandlade patienter, genomförda operationer etc – till kostnader eller något annat mått på resursinsats (till exempel antal arbetade timmar). Olika slag av tjänster viktas samman med den genomsnittliga kostnaden för respektive tjänst.

Exempelvis beräknas ett läkarbesök i primärvården i genomsnitt kosta 2 ½ gånger mer än ett besök hos sjuksköterska. Om det under en period görs 100 läkarbesök och lika många sköterskebesök är produktionen motsvarande 140 läkarbesök. Om antalet besök nästa period ökat till 110 läkarbesök och 120 sköterskebesök är produktionen motsvarande 148 läkarbesök (110 + 0,4 * 120). Detta mått kan sedan relateras till kostnaderna. Om det inte är fler läkare eller sköterskor, det vill säga oförändrad resursinsats, och kostnaderna inte ökat mer än vad som motsvarar pris- och löneökningar, har produktiviteten ökat (med 5,7 procent, 148/140).

Ju fler kategorier tjänsterna kan delas in i desto mer rättvisande blir måttet. Hur resurskrävande ett läkarbesök är kan skilja sig kraftigt. Antag att 20 av de 100 läkarbesöken i exemplet är extra resurskrävande och kostar två gånger mer än ett normalt besök och därför mäts som en egen kategori. Antag vidare att denna typ av besök svarar för halva ökningen av läkarbesöken, det vill säga 5 stycken. Produktionsmåttet ökar då från 160 (80 + 2 * 20 + 0,4 * 100) till 183 (85 + 2 * 25 + 0,4 * 120) vanliga läkarbesök eller med 15,6 procent istället för de 12 procent som blev fallet om ingen hänsyn tas till att de resurskrävande besöken ökat sin andel av den totala besöken. Vårdtyngdsmätningar med hjälp av drg, som vi redogör för i nästa avsnitt, är ett sätt att finfördela den specialiserade vårdens prestationer i kategorier efter resurskrav.

12 Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården

Det finns felkällor med att mäta produktion och därmed produktivitet med administrativa mått som läkarbesök eller vårdtillfälle på sjukhus. Rutiner och praxis kan förändras på ett sätt som ger en missvisande bild. I vissa fall har praxis förändrats så att exempelvis antalet läkarbesök under en vårdepisod minskat utan att det medicinska resultatet påverkas. Endera görs mer vid varje besök eller så försvinner onödiga besök. Det innebär att färre besök registreras och att den uppmätta produktionen därmed minskar. Den produktivitetsvinst den ändrade praxisen i realiteten innebär syns istället som en oförändrad eller till och med minskad produktivitet.

På motsvarande sätt blir ett prestationsbaserat produktionsmått missvisande om det sker förändringar i praxis som innebär förskjutningar mellan olika slags prestationer i anslutning till samma vårdepisod. Antag exempelvis att läkarbesök kan ersättas med sköterskebesök, med bibehållen medicinsk kvalitet. Detta är uppenbarligen en produktivitetsvinst, antingen kan totalkostnaderna minska eftersom sköterskebesöken är billigare eller så kan läkarresurserna användas effektivare och det kan produceras fler läkarbesök. Men det billigare sköterskebesöket kommer att registreras som en mindre produktion än läkarbesöket så att både produktion och kostnader minskar. Den uppmätta produktiviteten påverkas inte.

Ett exempel på praxisförändringar som påverkar den uppmätta produktiviteten är att alltfler behandlingar kan överföras från sluten till öppen vård. Det har medfört att vårdtillfällen ersatts med läkarbesök.

Eftersom ett läkarbesök hade betydligt lägre genomsnittskostnad än ett vårdtillfälle och därmed mindre vikt, har den utvecklingen bidragit till att minska den uppmätta produktionen. Ett dyrt vårdtillfälle ersätts med ett billigt läkarbesök. En behandling i öppen vård är mindre resurskrävande än ett vårdtillfälle i slutenvård, men skillnaden är inte så stor som mellan ett genomsnittligt läkarbesök och vårdtillfälle. Därför ser det felaktigt ut som produktiviteten minskat. Men som vi redogör för i nästa avsnitt kan numera även prestationer i den öppna vården klassificeras efter vårdtyngd. Därmed är denna felkälla eliminerad.

Hur stor effekten blir av sådana praxisförskjutningar hänger samman med hur finfördelad klassificeringen och därmed viktningen av vårdens olika prestationer är. Om en viss behandling identifieras som en egen prestation och därmed åsätts en kostnadsvikt i såväl sluten som öppen vård, spelar överföringen mellan vårdformerna ingen roll för den uppmätta produktiviteten.

Produktivitet och kvalitet Med den definition av produktivitet som används för näringslivet räknas även kvalitetsförändringar hos en vara eller tjänst in i produktiviteten. En förbättrad kvalitet likställs med en ökad produktionsmängd.

En bilfabrik som under ett år med samma resursinsats producerar lika

2. Produktivitet – en del av effektiviteten 13

många men bättre bilar som året innan har ökat sin produktivitet. På motsvarande sätt ska, åtminstone i teorin, kvalitetsförbättringar av sjukvårdstjänster vägas in i ett produktivitetsmått. Om resultatet av ett visst kirurgiskt ingrepp förbättras, till exempel att fler patienter blir botade eller färre får komplikationer utan att det tillförts mer resurser, ska detta mätas som en ökad produktivitet.

En sådan kvalitetsjustering kan göras för vissa specifika verksamheter inom vården och för vissa aspekter på kvalitet. Men på en mer övergripande nivå är det mycket svårt att mäta och sätta en siffra på kvaliteten. Därtill är kvalitet i hög grad en fråga om bedömning. Det som är god kvalitet för den ene kanske inte är det för den andre. Det är flera olika aspekter som ska vägas samman. Om en klinik medicinskt sett lyckas bättre än en annan klinik med samma uppdrag, men samtidigt har fler missnöjda patienter är slutsatsen inte självklar vilken av dem som har högst kvalitet.

Motsvarande indelning i kvantitet och kvalitet kan även göras för resursinsatsen i vården. En läkartimme representerar en större insats av »humankapital« än en sjukskötersketimme och kostar också mer. En erfaren läkare representerar också ett större humankapital än en mindre erfaren. Sådana kvalitetsaspekter måste vägas in i ett mått på produktivitet och effektivitet. Om två kliniker åstadkommer exakt samma vård med samma kvalitet och med samma personalstyrka kan ändå produktiviteten skilja sig om den ena har färre läkare och fler sköterskor. Det kan i sin tur bero på olika sätt att fördela ansvaret för olika arbetsuppgifter. Om det går att nå samma resultat med lägre genomsnittlig kompetens är det en högre produktivitet. Eller annorlunda uttryckt – kompetensen hos respektive yrkesgrupp måste användas där den ger störst bidrag till att nå sjukvårdens mål. På motsvarande sätt bidrar ökad erfarenhet till att höja kompetensen.

Ibland likställs kvalitet i resursinsats med kvalitet i den tjänst som produceras. En mer erfaren eller bättre utbildad läkare förmodas göra ett bättre jobb och vårdtjänsten därmed ha en högre kvalitet. Därmed påverkas inte produktiviteten – produktionens kvalitet mäts med kvaliteten i insatta resurser. Det är uppenbart att det måste finnas ett sådant samband, annars skulle utbildning och erfarenhet sakna betydelse. Men det är en öppen fråga om det finns en direkt utbytbarhet. Det kan ofta vara en strävan att det inte ska finnas något samband, tydliga rutiner ska göra att kvaliteten i vårdtjänsten är oberoende av vem som utför den.

Men däremot kan ofta mer erfaren personal göra mer på samma tid.

Produktiviteten – mängden prestationer och kvaliteten i dessa i förhållande till insatta resurser – är bara en del i effektiviteten, det vill säga vårdens bidrag till att nå målen. En vårdinsats kan utföras till låga kostnader och med god kvalitet, men ändå ha begränsat värde för patientens hälsa. Det kan finnas andra behandlingsmetoder som på ett bättre sätt bidar till att förbättra hälsan. Det kan vara fel saker som utförs. Även om en vårdinsats görs med hög kvalitet kanske det hade varit än mer ef-

14 Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården

fektivt att använda resurserna till förebyggande arbete som förhindrat att vårdbehovet uppkommit.

Vad gäller den medicinska kvaliteten, liksom patientens upplevelse av vården, är det godtyckligt vad som är en kvalitetsförändring i själva vårdtjänsten (och således ska räknas som en produktivitetsförändring) och vad som är att betrakta som en annan och bättre tjänst (som ska räknas som en effektivitetsförändring). Det är bland annat avhängigt hur vårdtjänsten definieras: är det utförandet av ett visst kirurgiskt ingrepp för att behandla en specifik sjukdom eller mer generellt att behandla en viss diagnos eller än mer generellt vilken hjälp personer med en viss sjukdom får (inklusive den kommunala omsorgen)?

Kvalitetsbedömning i vården blir därför mycket komplex. Det är inte alltid självklart vad som är en kvalitetsförbättring. I praktiken har detta lett till att begreppet produktivitet givits en snävare definition än för marknadsprodukter och avser vårdens prestationer i förhållande till resursinsatsen, medan alla aspekter på kvalitet, vare sig det är bättre rutiner som minskar sjukhusinfektioner eller insatser som förbättrar logistiken i vårdkedjan, betraktas som en ökad effektivitet.

Det är alltid en hög effektivitet som bör eftersträvas, att med tillgängliga resurser få så stort bidrag som möjligt till att nå sjukvårdens mål. Hög produktivitet är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för en effektiv vård. Även om en behandling kan utföras med mindre resurser blir den mer effektiv bara om den bidrar till att förbättra hälsa och livskvalitet. Det räcker inte med att vården är produktiv – att det utförs mycket, till exempel behandlas många patienter. Den måste även vara av hög kvalitet och att det är rätt saker som utförs, det vill säga sådant som ger stort bidrag till att nå målen. En stigande produktivitet kan vara förenad med en fallande effektivitet, om man gör mer till priset av en sämre kvalitet i vården. Men det kan också bli följden om resurser, till exempel till följd av ett ersättningssystem som belönar ökade prestationer, styrs till delar av vården som ger mindre bidrag till de övergripande målen.

Nedanstående figur illustrerar hur de olika begreppen hänger ihop.

Figur 1. Samband mellan begreppen produktivitet och effektivitet

Vårdbehov Hälsa

Kvantitet Kvalitet

Resurser

Mål Prestationer

Kvalitet

Produktivitet Effektivitet

Vårdresultat

15

Vårdens resurser Vårdens viktigaste resurs är de människor som arbetar där och den kompetens de besitter. Men även sjukhusbyggnader, läkemedel, medicinsk utrustning och instrument, förbrukningsartiklar etc är resurser i vården. Som resurser räknas även sådana ting som it-system, byggnader och en rad kringtjänster som städning, transporter etc. Vårdens resurser omfattar med andra ord allt sådant som behövs för att verksamheterna ska kunna bedrivas. Som ett sammanfattande mått på resurserna används oftast kostnaderna för att anskaffa och bibehålla dessa resurser.

I statistiken förekommer flera olika uppgifter om hur mycket hälsooch sjukvården kostar. Enligt den definition som vanligen används, bland annat i oecd:s jämförelser mellan olika länder, uppgick de totala utgifter för hälso- och sjukvård år 2004 till 233 miljarder kronor eller motsvarande 9,0 procent av bnp. I denna siffra ingår en schablonmässig uppskattning av utgifterna för den hälso- och sjukvård som bedrivs av kommunerna.

Det förekommer även andra uppgifter över storleken på resurserna för hälso- och sjukvården. Skillnaderna mellan uppgifterna beror bland annat på olika avgränsning av vad som ska räknas som hälso- och sjukvård, men även på om uppgifterna avser endast landstingens kostnader eller om även kommunernas kostnader för hälso- och sjukvård inkluderas. Skillnaderna beror också på om man menar utgifter – som i nationalräkenskaperna – eller kostnader. 2 Som framgår av tabell 1 har de samlade utgifterna för hälso- och sjukvården det senaste decenniet ökat med cirka 5 procent per år. Till största delen motsvaras kostnadsökningen av stigande priser och löner.

Det saknas ett prisindex för hälso- och sjukvården. Landstingsprisindex, som mäter prisutvecklingen för landstingen totala verksamhet, bör dock väl spegla prisutvecklingen i sjukvården. Detta index har ökat med knappt 4 procent per år. Den egentliga resurstillväxten kan därmed uppskattas till 1 procent per år, med en snabbare tillväxt under senare delen av perioden.

I Sveriges Kommuner och Landstings statistik och rapporter om landstingen används ofta begreppet nettokostnader. Med nettokostnader avses de kostnader som landstingen ska finansiera med skatter, ge-

2. En mer utförlig redogörelse av begreppen finns i rapporten Kommer vi att ha råd med sjukvården? – Ett diskussionsunderlag om hälso- och sjukvårdens framtida finansiering, Sveriges Kommuner och Landsting, 2005.

16 Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården

Tabell 1. Hälso- och sjukvårdens utgifter respektive landstingens nettokostnader Årlig procentuell förändring 1993–2004

1998–2004

2001–2004

Totala utgifter enligt nr Offentliga konsumtionsutgifter

5,1 4,9

5,2 5,5

5,9 6,0

Landstingens nettokostnader för hälso- o sjukvård Landstingsprisindex

5,0 4,0

5,3 3,8

6,0 3,9

Reala kostnader

0,9

1,5

2,0

Källor: scb, Sveriges Kommuner och Landsting och egna beräkningar.

nerella statsbidrag och finansnetto. Intäkter från patientavgifter och specialdestinerade statsbidrag är då frånräknade. En orsak till att nettokostnad används istället för bruttokostnad – som ju omfattar samtliga kostnader på driftbudgeten – är att vissa kostnader dubbelräknas i bruttokostnadsbegreppet. Det gäller bland annat när kostnader för flera eller alla huvudmän summeras. År 2004 uppgick landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård till 140 miljarder kronor. Av tabell 2 framgår att kostnadsökningen var ungefär lika stor inom olika delar av vården.

Personalen mäts oftast i antalet anställda (arbetade timmar) inom olika yrkeskategorier. Naturligtvis är även de anställdas erfarenhet, engagemang och värderingar etc en tillgång. Sådana faktorer är emellertid svårare att mäta. Kostnaderna för personalen beror därför dels på hur många som arbetar i vården dels på deras lönekostnader. Denna distinktion är betydelsefull när vi jämför hur kostnaden har förändrats över tiden. Högre kostnader kan vara uttryck för såväl ökade resurser som att resurserna blivit dyrare. I det följande redovisas utvecklingen av volym, det vill säga antalet faktiska årsarbetare. Med faktiska årsarbetare avses den överenskomna sysselsättningsgraden (enligt anställningsbevis) reducerat med omfattning för frånvaro 30 dagar i följd för till exempel föräldraledighet, sjukdom och utbildning.

Tabell 2. Nettokostnader för hälso- och sjukvård efter område, åren 2002–2004 Miljarder kronor samt procentuell förändring Verksamhet

2002

2003

2004

2002–2004, %

Primärvård Spec. somatisk vård Spec. psykiatrisk vård Tandvård Övrig hälso- o sjukvård Pol. verksamhet avseende h o s

24,0 75,8 13,5 4,3 10,4 1,8

25,0 81,5 14,1 4,4 11,6 1,1

26,2 82,2 14,7 4,5 12,2 1,0

9,2 8,4 8,9 4,7 17,3

129,8

137,7

140,0

Hälso- och sjukvård

Källa: Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner (Sveriges Kommuner och Landsting 2005).

3. Vårdens resurser 17

Antalet anställda inom landstingens hälsooch sjukvård uppgick år 2004 till knapp 200 000 faktiska årsarbetare. Denna siffra inkluderar de av landstingen helägda bolagen, däremot inte privata entreprenörer som landstingen köper tjänster från. Av det totala antalet anställda har 36 procent en högskoleutbildning 3. Detta kan jämföras med arbetsmarknaden som helhet där 32 procent har en högskoleutbildning. De största personalkategorierna är sjuksköterskor (32 %), omvårdnadspersonal (18 %) och läkare (11 %). I yrkesgruppen omvårdnadspersonal ingår undersköterskor, sjukvårdsbiträden, skötare, vårdare och vårdbiträden.

Antalet faktiska årsarbetare i landstingen ökade med 1,4 procent, motsvarande 2 800 årsarbetare, mellan åren 2001 och 2004. Antalet läkare och sjuksköterskor, mätt som årsarbetare, har dock ökat med drygt 7 procent. Samtidigt har omvårdnadspersonalen minskat med knappt 5 procent. Även gruppen övrig landstingspersonal har minskat. Till stor del kan detta sannolikt förklaras med att olika verksamheter har lagts ut på entreprenad eller motsvarande alternativt att verksamheten har bytt huvudman.

Figur 2. Personalens fördelning mellan olika yrkesgrupper 2004 Procent Övrig landstingspersonal 13 %

Administrativ personal 9 % Sjuksköterskor 32 % Paramedicin 7 %

Övrig sjukvårdspersonal 10 %

Omvårdnadspersonal 18 %

Not: I yrkesgruppen paramedicin ingår: sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, psykolog och logoped. I yrkesgruppen övrig sjukvårdspersonal ingår bland annat läkarsekreterare, barnskötare, medicintekniker, ambulanssjukvårdare, audionom, behandlingsassistent, arbetsterapibiträde, sjukhuskemist/-fysiker och fotvårdsspecialist. I yrkesgruppen administrativ personal ingår administrativ chef, utredningssekreterare, adbtekniker, administrativa assistenter, kanslist, kontorist, kontorsvaktmästare och telefonist. I yrkesgruppen övrig landstingspersonal ingår bland annat tandsköterska, tandläkare, tandtekniker, tandhygienist, lokalvårdspersonal, ingenjör/tekniker, kock, vaktmästare, hantverkare, fritidspersonal och dietist.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Tabell 3. Faktiska årsarbetare i ett antal yrkesgrupper 2001–2004 Yrkesgrupp

Läkare Sjuksköterskor Omvårdnadspersonal Övrig sjukvårdspersonal Paramedicin Administrativ personal Övrig landstingspersonal Samtliga

Läkare 11 %

2001

2002

2003

2004

21 179 57 767 37 506 19 764 13 615 18 010 27 708 195 548

21 606 58 967 38 108 20 169 13 883 18 486 26 692 197 911

22 318 60 761 37 492 20 381 14 135 18 464 26 050 199 601

22 810 61 889 35 686 19 979 14 130 18 284 25 581 198 359

Källa: Landstingsanställd personal 2004, Sveriges Kommuner och Landsting.

3. Hälso- och sjukvården till 2030 – Om sjukvårdens samlade resursbehov på längre sikt, Sveriges Kommuner och Landsting 2005.

18 Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården

Figur 3. Förändring av antal faktiska årsarbetare inom olika yrkesgrupper i landstingen 2001–2004 Procent

Procent

4 2 0 –2 –4 –6 –8 Paramedicin

Övrig sjukvårdspersonal

Omvårdnadspersonal

Sjuksköterskor

Läkare

–10

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Samtliga

6

Övrig landstingspersonal

8

Administrativ personal

10

Den genomsnittliga utbildningsnivån och yrkeserfarenheten i sjukvården har ökat påtagligt.

Medelåldern har stigit och därmed också den genomsnittliga tiden i yrket. Andelen högutbildade har stigit. Detta representerar som framgick ovan en ökad insats av humankapital.

Det finns ett förhållandevis starkt samband mellan å enda sidan personalens utbildningsnivå och yrkeserfarenhet och å andra sidan den relativa lönenivån. Sjukvårdshuvudmännen har därmed fått betala för den högre utbildningen och att personalen nu är mer erfaren än tidigare. En beräkning visar att dessa faktorer isolerat bidrog till att öka lönerna med 7 procent mellan 1994 och 20044. Denna ökade personalkostnad och resursinsats bör således avspeglas i fler prestationer per anställd eller i ökad kvalitet. I annat fall har sjukvårdshuvudmännen fått betala för en resursinsats utan motsvarande ökning i produktion, det vill säga en sänkt produktivitet.

Prisförändringar och prisskillnader på insatta resurser som inte beror på kvalitetsskillnader ska dock inte påverka produktiviteten. Om lönenivån vid en klinik är högre än vid en annan behöver inte detta bero på högre kompetens eller erfarenhet. Det kan istället vara ett utslag av att den allmänna lokala lönenivån ligger högre. Den kostnadsskillnaden motsvarar därför inte någon skillnad i de resurser som används, utan i priset på resurserna.

4. Analysrapporten. November 2005 – Produktivitet på andra villkor, Sveriges Kommuner och Landsting 2005.

19

Vårdens prestationer Figur 4 Utvecklingen av antalet vårdtillfällen 1997–2004 Miljontal 1,55

Miljontal

1,50

1,45

1,40

1,35

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Källa: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting.

Figur 5 Utvecklingen av antalet läkarbesök 1997–2004 Miljontal Specialistvård

Primärvård

14,0 13,5 13,0

Miljontal

I produktivitetsberäkningarna ställs vårdens prestationer i relation till kostnaderna. Det är därför av avgörande betydelse för resultatet hur vårdens prestationer definieras. I detta avsnitt ska vi redogöra för hur prestationer definieras och beräknas i de nya nationella produktivitetsberäkningarna.

Hälso- och sjukvårdens prestationer mäts traditionellt i två administrativa begrepp, vårdtillfällen och besök. Med vårdtillfälle avses en vårdkontakt som en patient har i slutenvård som avgränsas av inoch utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde. Med besök avses en vårdkontakt inom öppenvård som innebär personligt möte mellan patient och vårdgivare.

Antalet vårdtillfällen har successivt minskat i takt med att alltmer av vården kan ske utan att patienten läggs in på sjukhus. Men även antalet läkarbesök i specialistsjukvården har minskat, medan besöken i primärvården ligger ungefär oförändrade (se figur 5).

Sedan 2001 samlas årligen in uppgifter om prestationer och kostnader från landstingen enligt en detaljerad verksamhetsindelning – vi 2000. Denna möjliggör en betydligt mer nyansrik beskrivning av hälso- och sjukvårdens prestationer, särskilt inom den öppna vården och primärvården. Tabell 4 visar omfattningen av olika typer av prestationer 2002–2004.

Som framgår av tabellen minskade antalet registrerade besök mellan 2002 och 2003. Detta kan hänga samman med osäkerhet i statistiken. Det kan även vara uttryck för det arbete som bedrivs på många håll med att effektivisera verksamheten och bland annat minska antalet onödiga besök. Antalet besök ökade sedan 2004, samtidigt som det skedde en förskjutning mot andra personalkategorier än läkare.

12,5 12,0 11,5 11,0 10,5

1997

1998

1999

2000

2001

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

2002

2003

2004

20 Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården

Tabell 4. Mått på hälso- och sjukvårdens prestationer i öppen vård och hemsjukvård Miljoner vårdkontakter 2002

2003

2004

14,0 6,8 16,7

13,4 6,5 16,0 –4,3

13,5 7,0 16,3 1,9

Öppen psykiatrisk vård Läkarbesök Besök hos övrig personal Samtliga vårdkontakter Årlig procentuell förändring

1,0 3,1 2,3

1,0 3,1 2,2 –1,9

1,0 3,3 2,3 4,3

Primärvård Läkarbesök Övrig personal Samtliga vårdkontakter Årlig procentuell förändring

13,9 28,3 25,2

13,2 27,3 24,2 –4,1

13,6 27,6 24,6 1,7

Totalt hälso- och sjukvård

44,3

42,5

43,4

–4,1

1,9

Öppen specialiserad somatisk vård Läkarbesök Besök hos övrig personal Samtliga vårdkontakter (viktade) Årlig procentuell förändring

Årlig procentuell förändring Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Att enbart använda dessa administrativa begrepp som mått på sjukvårdens prestationer ger emellertid en missvisande bild av vad sjukvården presterar i nuet och över tid. Detta beror på den ständiga förändring som sjukvården befinner sig i, på att innehållet i den vård som ges kan vara mycket olika vid olika sjukhus eller vårdenheter och på att patienterna och deras behov skiljer sig åt. De traditionella administrativa måtten kan inte spegla förskjutningar mellan vårdformer, skillnader i medicinsk praxis eller skillnader i patienternas sammansättning. Det finns därför ett behov av att vikta prestationerna efter vilka behandlingar/åtgärder som utförs, sjukdomstillstånd och den relativa resursförbrukningen.

Nya möjligheter att beskriva vårdens prestationer Vi har i tidigare rapporter beskrivit de produktivitetsberäkningar som Landstingsförbundet utförde till och med 1998 5 och att de upphörde på grund av att prestationerna i sjukvården inte kunde beskrivas på ett rättvisande sätt.

5. Att mäta produktivitet i sjukvården, Landstingsförbundet 2004 och Produktivitetsberäkningar i somatisk sjukvård 2002–2003, Sveriges Kommuner och Landsting 2005.

4. Vårdens prestationer 21

Sedan år 1999 har Landstingsförbundet (numera Sveriges Kommuner och Landsting) inom ramen av Centrum för Patientklassificering (cpk)6 samarbetat med Socialstyrelsen för att få ett fullständigt nationellt beskrivningssystem för sluten- och öppenvård vid sjukhus. Det beskrivningssystem som används heter Norddrg och är ett gemensamt nordiskt system som ägs gemensamt av alla nordiska länder som förvaltas via Nordiska klassifikationscentret i Uppsala. I Sverige är cpk ansvarigt för Norddrg. drg står för Diagnos Relaterade Grupper och är ett sätt att gruppera vårdtillfällena efter sjukdom (diagnos), medicinska åtgärder (till exempel typ av kirurgiska ingrepp) och komplikationer men också efter hur resurskrävande patienterna är. Grupperingen i ett drg-system görs både från medicinska kriterier och resursåtgång, det vill säga de vårdtillfällen som förs till samma grupp hör till samma sjukdomskategori och är ungefär lika resurskrävande.

Alla variabler som används i Norddrg baseras på redan befintliga och obligatoriska data i de existerande vårdadministrativa systemen.

Själva grupperingen av vårdkontakter till specifika drg görs av ett datorprogram, drg-grupperaren.

Norddrg för den slutna vården har funnits sedan 1999 och delar in vårdtillfällena i drygt 500 olika grupper för den slutna vården. Sedan 2004 finns också möjligheter att gruppera vårdkontakter avseende dagkirurgi och endoskopier i den öppna vården (cirka 230 grupper). Dessutom finns från och med 2006 möjligheter att gruppera hela den sjukhusanslutna öppna vården (210 nya grupper). Totalt finns det därmed från och med 2006 knappt 1 000 grupper i Norddrg för hela den somatiska och psykiatriska vården. Förutsättningen för att kunna gruppera hela den öppna vården är att man inför och registrerar enligt den nya nationella åtgärdsklassifikationen, kvå7. Norddrg-systemet uppdateras och utvecklas årligen i samarbete mellan de nordiska länderna.

Hur viktas prestationerna?

En förutsättning för att kunna beräkna relativa vikter för varje vårdtillfälle är det så kallade kpp-systemet (Kostnad Per Patient). I kppsystemet beräknas den verkliga resursförbrukningen per patient för respektive vårdkontakt (vårdtillfälle eller besök), med så kallad »bottom

6. cpk är en nätverksorganisation mellan Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting som har som huvuduppgift av underhålla och utveckla Norddrg samt att sprida kunskap om sekundära patientklassificeringssystem. Mer information kan fås på http://www.socialstyrelsen.se/Om_Sos/organisation/Epidemiologiskt_Centrum/Enheter/CPK/ 7. Klassifikation av Vårdåtgärder, den nya nationella klassifikationen av vårdåtgärder.

Klassifikationen förväntas bli obligatorisk från och med 2007. Mer information finns på http://www.sos.se/epc/klassifi/KVA.htm

22 Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården

Tabell 5. Kostnader och vikt för fem DRG i KPP-databasen 2003 DRG

Namn

031

Hjärnskakning >17 år, komplicerat Lunginflammation >17 år, ej komplicerat Cirkulationssjukdomar med hjärtinfarkt, med kardiovaskulär komplikation Nyfödd, födelsevikt 1 000–1 499 gram Njurtransplantation

090 121

387N 302

Alla

Medelkostnad innerfall*

Mediankostnad

DRGvikt

18 400

14 000

0,5301

23 400

20 400

0,6738

48 000

39 900

1,3805

233 600 256 700

283 600 292 300

6,7151 7,3816

34 800

22 900

1,00

*Innan beräkningen av medelkostnader görs så trimmas materialet, det vill säga vårdtillfällen med extrema kostnader i respektive grupp exkluderas. Cirka 5 procent av vårdtillfällena i databasen definieras som ytterfall. De kvarvarande 95 procent av vårdtillfällena kallas för innerfall.

Källa: kpp-databasen 2003.

up«-teknik. Tekniken innebär att olika åtgärder och aktiviteter i vården definieras och kostnadsberäknas. Med utgångspunkt från vilka åtgärder som varit aktuella kan varje vårdtillfälle påföras en verklig kostnad. På så sätt får varje vårdkontakt en unik kostnad och en redovisning av vilka tjänster patienten har fått. Patienterna grupperas sedan till sina respektive drg-grupper och man kan på så sätt ta fram genomsnittliga kostnader per drg.

Varje drg-grupp åsätts en relativ vikt som baserar sig på vårdtillfällenas verkliga kostnader. Vikterna per drg-grupp tas fram genom att den genomsnittliga kostnaden per vårdtillfälle beräknas för varje drggrupp. Denna kostnad jämförs med den genomsnittliga kostnaden för hela databasen och på så sätt får varje drg en relativ vikt som uttrycker den genomsnittliga resursåtgången för patienter i den aktuella gruppen.

I tabell 5 visas exempel på kostnader och vikter för några drg.

Inom varje drg-grupp finns en kostnadsspridning som kan se olika ut för olika grupper. Strävan i grupperingen är att spridningen av kostnader inom varje drg skall vara så liten som möjligt. Det är en del i den ständiga utvecklingen av systemet att göra grupperna mer medicinskt meningsfulla och mer resurshomogena.

Alla drg-grupper är i sin kostnadsfördelning »högersneda«, det vill säga det finns alltid ett litet antal patienter med mycket höga kostnader. Dessa trimmas bort när beräkningar på materialet görs för att inte ett fåtal slumpmässiga fall ska kunna få stor påverkan på slutresultatet.

I figur 6 på sidan 23 visas ett exempel på kostnadsspridningen i ett drg 2003.

4. Vårdens prestationer 23

där medianvärdet och medelvärdet ligger nära varandra. Gruppen är ett exempel på en kostnadsmässigt väl fungerande drg-grupp.

Det kan dock inom alla drg finnas en risk för att vissa sjukhus har en annan kostnadsfördelning än snittet inom gruppen, till exempel på grund av att det är »sista utpostens sjukhus« och därmed har svårare sjuka patienter inom den enskilda gruppen än genomsnittet. Då får man ett systematiskt fel vid beräkningarna. Variationerna inom en grupp ska helst vara slumpmässiga. Sådana fel kan påverka vid produktivitetsjämförelser mellan exempelvis universitetssjukhus och länssjukhus.

Figur 6. Kostnadsspridning för DRG 122 »Cirkulationssjukdomar med hjärtinfarkt, utan kardiovaskulär komplikation«, KPP-databasen 2003 0 00 1 70 d 40 700 119 2 a nad 3 räns nkost edelkostn fallsg M Ytter

Media

800 700 600

Frekvens

drg 122 har en »normal« fördelning av kostnader

500 400 300 200 100 0

10 000

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

300 000 Fler

Det nya prestationsmåttet

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

I och med grupperingen av patienter i Norddrg får också varje vårdtillfälle en relativ vikt enligt exemplen i tabell 5 ovan. Det gör att varje vårdtillfälle kan viktas efter resursåtgång. Med hjälp av drg går att beskriva patientsammansättningen vid en given tidpunkt och över tid.

Det mått som används för att beskriva prestationer justerade för fallblandning (case-mix) kallas drg-poäng. drg-poäng får man när man multiplicerar den relativa vikten med antalet vårdkontakter.

Till exempel så genererar drg 001 i tabellen ovan 9 981 drg-poäng (3 182 vårdtillfällen * 3,1368 i drgvikt).

I figur 7 redovisas utvecklingen av vårdtillfällen, drg-Vikt och drg-poäng i svensk sluten somatisk vård 1999–2004. Vikterna är samma för alla år och har beräknats utifrån 2003 års viktlista.

I figuren framgår behovet av att justera prestationerna med den relativa resursåtgång som respektive vårdkontakt har. Antalet vårdtillfällen har minskat under perioden med cirka 3 procent. Den genomsnittliga drg-vikten eller case-mix har under samma period ökat med 5 procent. Totalt sett har de viktade prestationerna ökat med drygt 2 procent under perioden.

I de nationella produktivitetsberäkningarna används således måttet drg-poäng för att beskriva vårdens prestationer från år 2002 och framåt. Detta gäller för både den slutna vården och den öppna vår-

Figur 7. Utveckling av vårdtillfällen, DRG-poäng och DRG-vikt (casemix) i Sverige 1999–2004, somatisk slutenvård Index 1999=100 Vårdtillfällen

Case-mix

DRG-poäng

106 104

Index

102 100 98 96 94 92

1999

2000

2001

2002

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

2003

2004

24 Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården

Tabell 6. Kostnadsutvecklingen 2001–2003 för de resursmässigt största DRG-grupperna 2003 DRG nr

001 014 209A 373 112 107 483 105 127 108

DRG-namn

Antal vårdtill- Genomsnittsfällen KPPvikt 2003 databasen 2003

Kraniotomi >17 år, ej trauma Spec kärlsjukdom hjärna exkl. tia (Stroke) Primära unilaterala ledproteser på nedre extremitet Vaginal förlossning, ej komplicerat Perkutana kardiovaskulära operationer Koronar by pass-operationer utan kateterisering Trakeostomi ej pga. öron-, näs- och halssjukdom Operationer på hjärtklaff utan kateterisering Hjärtsvikt och chock Andra kardiotorakala operationer

3 182 7 731 5 104 22 179 5 432 2 677 496 1 216 6 223 976

3,1368 1,4816 2,2549 0,5314 1,9675 3,4655 13,2831 4,5574 0,8266 3,6526

Genomsnittskostnad 2003 2002 2001

157 700 61 400 85 100 19 100 72 400 139 700 708 100 210 000 35 600 190 600

153 600 48 900 80 300 18 100 65 500 133 600 633 400 200 100 31 000 191 700

138 000 44 400 77 500 17 600 66 400 133 200 607 300 198 100 28 900 130 800

Förändring 2001–2003, %

14 38 10 9 9 5 17 6 23 46

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

den. I figuren ovan vägs vårdtillfällena samman med samma vikter för samtliga år.

I tabell 6 redovisas kostnader och vikter för de resursmässigt största drg:na i den nationella kpp-databasen. Som framgår av tabellen kan kostnadsutvecklingen inom olika drg:n skilja sig markant. Inom neurologin har kostnaderna ökat relativt mycket (drg 014, Stroke). Inom hjärtsjukvården ser det olika ut för olika drg, för Hjärtsvikt och Andra torakala operationer (drg 127 och 108) har kostnadsökningen varit stor medan den för Bypassoperationer och pci (drg 107 respektive 112) har varit mindre. Det kan förklaras av ändrad medicinsk praxis (det vill säga nya behandlingsmetoder) eller att patienternas ålder eller sjukdomssvårighet förändras. Den relativa vikten för en drg varierar därför mellan åren. Förändringar i praxis kan även leda till att patienter med en viss diagnos byter drg, till exempel när ett kirurgiskt ingrepp ersätts med medicinering.

Detta innebär att det kan spela roll vilket års drg-vikter som används för att vikta samman vårdtillfällena. Introduktionen av en ny och mindre resurskrävande medicinsk praxis vid behandling av en viss sjukdom kan innebära att vikten för en viss drg blir lägre när drg-vikterna revideras. Eftersom genomsnittsvikten i varje års viktlista alltid är 1,0 per vårdtillfälle höjs då vikterna för alla andra drg. För att få ett mått på hur mycket de resursviktade prestationerna förändras mellan två år måste därför samma viktlista användas för båda åren, annars skulle måttet bara ge samma resultat som att räkna antalet vårdtillfällen. Det kan då bli skillnad om det är det första eller andra årets drg-vikter som används. Om antalet vårdtillfällen i den aktuella drg-gruppen stiger så kommer det att registreras som en större ökning i prestationerna med de gamla drg-vikterna än med de nya. Om däremot antalet vårdtillfällen i denna drg är oförändrat påverkas inte prestationsmåttet, det vill säga poängsumman för varje år.

4. Vårdens prestationer 25

För beräkningar över en flerårsperiod finns det möjlighet att välja två olika metoder när man använder drg för att vikta prestationerna.

Antingen grupperas vårdtillfällena med samma grupperare för varje år och vägs samman med detta års viktlista eller byts grupperare och viktlista ut successivt för varje år. Det finns för och nackdelar med båda.

Använder man samma grupperare och viktlista för alla år fångas den medicinsk–tekniska utveckling bättre. Detta gäller både förändringar då vårdtillfällen byter grupp och när effektiviseringar sker inom en grupp.

Nackdelen med samma viktlistor är om det är många år bakåt som ska beskrivas, kan osäkerheten i grunddata vara stor. Det gäller både den tekniska aspekten av registreringen, till exempel koder som byts ut över tid, och mer metodiska förändringar av praxis för kodning. Risken för fel i grupperingen ökar därmed, och information kan gå förlorad. I detta avseende är det bättre att använda olika vikter och grupperare för varje år.

Det är med andra ord inte självklart vilken modell som ska användas.

Beräknar man produktivitet över långa tidsperioder torde användning av det aktuella årets viktlistor och grupperare vara det praktiskt enda möjliga. Vid kortare tidsperioder används idag det senaste årets vikter vilket ger en bättre bild av utvecklingen.

Utökning av beräkningarna Den öppna somatiska vården är inkluderad i beräkningarna sedan 2002.

För 2004 års besök innebär den nya grupperna i Norddrg 2006 en avsevärd förbättring av kvaliteten i beräkningarna. Alla läkarbesök kan i princip grupperas och få relevanta vikter mot tidigare år där i princip enbart dagkirurgiska besök kunde grupperas.

För den psykiatriska vården finns sedan 2005 möjlighet att vikta prestationerna enligt det sätt som beskrivits ovan eftersom nya grupper för den slutna psykiatrisk vården infördes i Norddrg. Tester kommer att göras för att undersöka möjligheten att inkludera den psykiatriska vården i de nationella produktivitetsberäkningarna. För primärvården finns ännu inte något nationellt beskrivningssystem. Här behövs en utveckling av beskrivningssystemen innan nationella produktivitetsberäkningar kan genomföras.

26

Slutsatser om hälso- och sjukvårdens produktivitet Hälso- och sjukvårdens resurser, mätt som kostnader i fasta priser, ökade under perioden 1998–2004 med sammantaget drygt 9 procent. Sjukvården kostade därmed cirka 20 mdkr mer 2004 än vad den gjorde 1998, uttryckt i 2004 års prisnivå. Enligt nationalräkenskapernas redovisning ökade hälso- och sjukvårdens andel av bnp med nära en procentenhet.

Personalstatistiken visar att det finns fler läkare och sjuksköterskor i vården i dag än vad det gjorde 1998. Det är naturligt att ställa frågan om detta resurstillskott motsvaras av att vården också åstadkommer mer.

Förändringar i produktiviteten, prestationerna i förhållande till kostnaderna, ger en del av svaret. Som framgår ovan minskade antalet vårdkontakter (besök) och vårdtillfällen under denna tidsperiod. Med det traditionella måttet har således produktiviteten sjunkit. Men det ger en missvisande bild som i hög grad kan förklaras av förändrade arbetssätt i vården. Mer görs i öppen vården och registreras då som besök, vilket också innebär att den slutna vården, vårdtillfällena, blir mer resurskrävande. Efter en korrigering för vårdtyngd, där vårdtillfällena viktas med drg-poäng, förbyts en nedgång med drygt 2 procent till en lika stor ökning för prestationerna i den slutna vården.

Från och med 2002 kan även besöken den öppna somatiska specialistsjukvården justeras för vårdtyngd, det vill säga mätas med drgpoäng. Ett dagkirurgiskt ingrepp registreras inte enbart som ett läkarbesök, utan viktas med relativ resursåtgång. Likaså kan hänsyn tas till andra vårdkontakter än läkarbesök. Därmed finns möjligheter att på ett bättre sätt än tidigare beskriva vårdens prestationer. Som framgår av tabell 7 ökade produktiviteten i den somatiska specialistsjukvården, som svarar för cirka 45 procent av den totala sjukvården (60 procent av landstingens sjukvård), både 2003 och 2004. Sammantaget för båda åren ökade prestationerna med drygt 4 ½ procent medan kostnaderna steg med 1 ½ procent, det vill säga en produktivitetsökning med drygt 3 procent. En förhållandevis kraftig kostnadsökning 2003 motsvarades av en än större ökning av prestationerna 2003. Under 2004 genomförde många landsting åtgärder i syfte att dra ned kostnaderna för att nå ekonomi i balans. Det förefaller som att dessa åtgärder inte medförde att mängden prestationer reducerades.

5. Slutsatser om hälso- och sjukvårdens produktivitet 27

För primärvårdens del är viktningen av vårdkontakterna grövre och hänsyn kan tas enbart till typ av kontakt. Statistiken visar här en nedgång i produktiviteten. Antalet besök och andra vårdkontakter minskade 2003 och 2004, medan kostnaderna steg.

Det är sannolikt att en del av denna nedgång förklaras av ändrade arbetsrutiner, bland annat att »onödiga« läkarbesök undviks. Även om inte hela sjukvården fångas in i dessa siffror tyder de på att produktiviteten steg dessa båda år, i synnerhet under 2004 då kostnaderna drogs ned. Det skulle i så fall innebära att det skett ett trendbrott jämfört med åren dessförinnan. Perioden 1998–2002 steg kostnaderna kraftigt och tillgänglig statistik tyder på att prestationerna inte ökade i samma grad.

Det bör understrykas än en gång att vi utifrån detta underlag inte kan säga något om vårdens effektivitet, det vill säga om de medicinska resultaten förbättrades, väntetiderna kortades eller om måluppfyllelsen generellt ökade.

Tabell 7. Förändring av prestationer och kostnader i somatisk speicalistsjukvård, 2003 och 2004 Procentuell förändring 2003

2004

Sluten vård Vårdtillfällen drg-poäng

–0,2 1,2

0,9 1,3

Öppen vård Besök drg-poäng

–4,3 6,8

1,9 2,4

3,4 3,4 0,0

1,3 –1,9 3,3

Summa drg -poäng Kostnader, fasta priser Produktivitet Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

28

Jämförelse mellan landstingen Ett viktigt syfte med den statistik som Sveriges Kommuner och Landsting producerar är att ge möjligheter att jämföra landstingen med varandra. I detta avsnitt redovisas siffror om prestationer och kostnader i de enskilda landstingen. De reservationer som måste göras för den nationella statistiken är än mer relevanta för de landstingsvisa uppgifterna. Skillnader mellan landsting kan till exempel bero på olika rutiner för registrering och rapportering av prestationer eller indelning av verksamheten och därmed inte spegla skillnader i den faktiska produktiviteten. Syftet med att publicera siffrorna är att de skall vara utgångspunkt för fortsatt analys och leda till en förbättrad framtida statistik Produktiviteten i ett enskilt landsting kan belysas ur två perspektiv.

Dels ur ett produktionsperspektiv, kostnad per producerad prestation, som ger en bild av hur mycket landstinget åstadkommer i de sjukhus, vårdcentraler m.m. som finns inom landstinget. Dels ett konsumtionsperspektiv, kostnad per konsumerad prestation, som visar hur mycket vård i förhållande till kostnader som landstinget ger medborgarna, oavsett om denna produceras i det egna landstinget eller hos något annat landsting.

Kostnadsskillnader mellan landsting kan förklaras både av priser (till exempel att löneläget skiljer sig åt) och av att den egentliga resursinsatsen skiljer sig (till exempel personalstyrkan). Det saknas emellertid underlag att korrigera för regionala pris- och löneskillnader. I det följande jämförs därför kostnadsnivåerna utan hänsyn till sådana differenser och kostnadsförändringar räknas om till fasta priser med hjälp av landstingsprisindex för samtliga landsting.

Produktivitet ur ett produktionsperspektiv Det traditionella måttet för att beräkna produktivitet är att titta på produktionen i förhållande till insatta resurser. Det måttet är inom sjukvården tillämpbart på såväl sjukhus/kliniknivå som landstingsnivå.

I figur 8 redovisas förändringen i antalet producerade drg-poäng i förhållande till kostnadsförändringen uttryckt i fasta priser inom den somatiska specialistsjukvården 2004. I genomsnitt ökade produktiviteten, som vi konstaterat ovan, med drygt 3 procent. Men det var stora skillnader mellan de olika landstingen, från en uppgång med mer än 10 procent till en nedgång på 3 ½ procent.

6. Jämförelse mellan landstingen 29

6 4 2

Västmanland

Uppsala

Östergötland

Stockholm

Västerbotten

Kalmar

Jönköping

Halland

Blekinge

Riket

Dalarna

Värmland

Kronoberg

Gävleborg

Skåne

Västernorrland

Örebro

Jämtland

Norrbotten

V:a Götaland

Sörmland

0

Procent

8

10

12

Figur 8. Produktivitetsutvecklingen 2004 per landsting Procent

–4 –2

I figur 9 redovisas nivån den faktiska kostnaden per producerat drg-poäng år 2004.

Ett drg-poäng kostar i genomsnitt drygt 40 000 kronor. Stora skillnader finns mellan landstingens kostnad per drg-poäng sett ur ett produktionsperspektiv. Skillnaden mellan högsta och lägsta kostnadsnivå är cirka 30 procent.

Skillnader kan delvis bero på metodproblem, kostnadsytterfallen kan inte exkluderas ur materialet8 vilket kan missgynna de landsting som har universitetssjukhus. Det finns också en strukturell aspekt som inte beaktas, alla landsting kan inte ha samma kostnader på grund av de geografiska och demografiska förutsättningarna. Detta utjämnas delvis i måttet kostnad per konsumerat drg-poäng. Även beaktat detta kvarstår dock stora skillnader (se nedan).

Det bör här påpekas att förbättrade grundregistreringar och den nya möjligheten att gruppera besöken i Norddrg kan påverka utvecklingen av prestationerna så att det blir en större ökning än i verkligheten för 2004. Det är sannolikt så att det tidigare år funnits en underapportering av framförallt besök hos andra vårdgivare. Det innebär att det för vissa landsting kan finnas en »registervårdseffekt«, det vill säga att produktiviteten ökar mer än den annars skulle ha gjort på grund av bättra grunddata (till exempel Västmanland, Värmland, Jönköping och Kalmar).

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Figur 9. Kostnad per DRG-poäng 2004 Kronor Halland Jönköping Kalmar Östergötland Kronoberg Jämtland Västmanland Stockholm Gävleborg Riket Blekinge Skåne V:a Götaland Värmland Dalarna Örebro Västerbotten Uppsala Sörmland Västernorrland Norrbotten

0

10000

20000

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Produktivitet ur ett konsumtionsperspektiv Ett landsting har ansvaret för att tillhandahålla och finansiera sjukvård åt befolkningen i landstinget. Detta ska ske så effektivt som möjligt.

Det är därför intressant ur ett landstingsperspektiv att jämföra konsumtion av sjukvård och hur mycket den konsumtionen kostar, oavsett om tjänsterna produceras i egen regi eller är köpta från annan huvudman.

8. För detta krävs att alla sjukhus har kpp-system (Kostnad Per Patient).

30000

40 000

50 000

30 Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården

Tabell 8. Förändring i antal konsumerade DRG-poäng och nettokostnader för somatisk specialistsjukvård Procentuell förändring 2003 Antal Kostnad DRG-poäng

Stockholm Uppsala Sörmland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Blekinge Skåne Halland V:a Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten Gotland

2004 ProdukAntal Kostnad tivitet DRG-poäng

1,4

8,9

–6,9

1,8 5,6 5,2 2,4 2,6 5,3 4,2 1,7 3,5 7,2 0,2 12,3 2,9 3,7 3,3 0,7 7,6 1,8

4,3 –0,5 5,7 –2,6 –0,9 –2,4 3,5 2,1 0,3 4,9 –2,1 –3,3 3,1 1,9 13,0 –0,3 2,0 1,7

–2,4 6,1 –0,4 5,1 3,5 7,9 0,6 –0,4 3,2 2,1 2,4 16,1 –0,1 1,8 –8,5 1,0 5,5 0,1

2,8 13,2 –0,7 –1,1 8,1 4,4 5,4 1,3 1,0 5,1 –1,7 3,3 2,2 0,3 2,8 –0,1 –0,4 –2,4 2,8 –3,5 0,9

–3,8 0,1 3,0 –8,3 0,6 0,6 0,4 –2,9 0,3 –1,2 –0,6 –0,3 1,9 –4,6 –0,7 –2,3 –4,0 –1,5 –6,4 –2,4 –10,7

Produktivitet

7,0 13,1 –3,6 7,8 7,4 3,8 5,0 4,4 0,7 6,4 –1,1 3,6 0,3 5,2 3,5 2,2 3,8 –0,9 9,8 –1,1 12,9

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Figur 10. Kostnad per DRG-poäng ur ett konsumtionsperspektiv år 2004 Kronor Östergötland Jönköping Halland Kalmar Uppsala Kronoberg Skåne Stockholm V:a Götaland Riket Jämtland Västerbotten Västmanland Gävleborg Örebro Värmland Blekinge Dalarna Gotland Södermanland Västernorrland Norrbotten

0

10000

20000

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

30000

40000

50000

Vi har därför valt att ta fram också jämförelser för konsumerade drg-poäng och kostnad per konsumerad drg-poäng per landsting. Styrkan med att jämföra kostnad per konsumerat drg-poäng är att merkostnaderna för kostnadsytterfall och andra merkostnader vid universitetssjukhusen delvis utjämnas mellan landstingen. Måttet speglar också kostnaderna för olika strategier i landstingens sätt att organisera sjukvården. Landstingen kan välja att producera viss typ av vård själv eller att köpa från andra landsting. På så sätt speglar kostnad per konsumerat drgpoäng effektiviteten i resursanvändningen och konsumerade drg-poäng per invånare hur mycket vård som konsumerats av den egna befolkningen.

6. Jämförelse mellan landstingen 31

Figur 11. Utveckling av produktivitet, nettokostnader och konsumerade prestationer, åren 2002–2004 Procent DRG-poäng

Kostnad

10 5

Västmanland

Västerbotten

Blekinge

Östergötland

Kalmar

Kronoberg

Halland

Jönköping

Värmland

Gävleborg

Riket

Dalarna

Örebro

Skåne

V:a Götaland

Jämtland

Stockholm

Norrbotten

Västernorrland

Sörmland

–10 –5

0

Procent

15

20

25

Produktivitet

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Figur 12. Förhållandet mellan konsumerad vård (DRG-poäng) per invånare och kostnad per DRG-poäng för den konsumerade vården Riket = 100 procent 110

Hög produktivitet – mycket vård Uppsala Stockholm Kalmar Jönköping

100

Låg produktivitet – mycket vård

Skåne

105

Mängden vård, %

I måttet kostnad per konsumerad drg-poäng sker en utjämning för olika åldersstrukturer i landstingen.9 Det innebär att ingen åldersstandardisering av materialet behöver göras när man jämför kostnad per konsumerad drg-poäng mellan landstingen.

Med detta mått mätt har produktiviteten ökat med drygt 3 procent mellan 2003–2004, vilket är samma ökning som ur ett produktionsperspektiv.

Men som framgår av tabell 8 och figur 11 skiljer sig siffrorna för de enskilda landstingen.

I figur 10 visas nivån på den faktiska kostnaden per konsumerat drg-poäng i respektive landsting. Även ur ett konsumtionsperspektiv är kostnadsskillnaderna mellan landstingen något mindre än ur ett produktionsperspektiv. Skillnaden mellan högsta och lägsta kostnadsnivå är cirka 24 procent.

I figur 11 har produktivitetsförändringen delats upp på förändring i kostnader respektive prestationer. Samma reservationer kring utvecklingen av prestationer i den öppna vården kan göras här som gjordes ovan.

De landsting som ökat produktiviteten har samtidigt dragit ned kostnaderna. Jönköping är det landsting som ökat vårdprestationerna allra mest, men eftersom kostnaderna inte ökade i motsvarande grad steg ändå produktiviteten.

Informationen kan sammanställas också i ett så kallat fyrfältsdiagram. Figur 12 visar en kombination av hur mycket somatisk vård invånarna i ett landsting konsumerar och hur mycket landstinget betalar för den vården.

Landstingens positioner visar hur man förhåller sig till genomsnittet ur två perspektiv, kostnad per drg-poäng och konsumerade drg-poäng per invånare. Sex landsting befinner sig i det övre vänstra hörnet, det vill säga man har en högre konsumtion än rikssnittet och en lägre kostnad per drg-poäng än rikssnittet.

Mätningen av produktivitet på landstingsnivå är ett pågående utvecklingsarbete och förhoppningen är att kvaliteten och säkerheten i beräkningarna kommer att öka successivt vartefter kvaliteten i grunddata och i beskrivningssystemen ökar.

Kronoberg

Halland

Västerbotten

Värmland Dalarna

Västmanland

95

Östergötland

Gotland

Blekinge Örebro

V:a Götaland

Södermanland

Gävleborg

90

Västernorrland

Jämtland

Norrbotten Hög produktivitet – lite vård

85 88

93

98

Låg produktivitet – lite vård

103

108

Kostnad, %

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

9. Se Att beräkna sjukvårdens produktivitet – Beskrivning av metod för produktivitetsberäkningar och redovisning av resultat från en studie 2002, Landstingsförbundet 2004.

113

118

123

32

Fortsatt arbete med indikatorer på vårdens effektivitet För att kunna spegla vårdens effektivitet behöver många dimensioner av vårdens resultat belysas, i enlighet med diskussionen ovan.

Det pågår ett omfattande arbete för att utveckla indikatorer för att kunna belysa vårdens kvalitet och effektivitet ur flera olika perspektiv.

Arbetet bedrivs både ute i landstingen och på nationell nivå inom ramen för »Öppna jämförelser av sjukvårdens effektivitet och kvalitet« som är ett samarbetsprojekt mellan Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen.

Inom detta projekt utarbetas indikatorer ur följande perspektiv: • Medicinska resultat • Kostnader och produktivitet • Vård i rätt tid/tillgänglighet • Patienterfarenheter Samtliga dessa perspektiv på vårdens kvalitet och resultat inkluderas i begreppet effektivitet. Produktivitet är ett bland flera mått i denna mångdimensionella uppföljning.

Tanken är att underlaget till indikatorerna främst ska hämtas ur redan existerade datakällor. Exempel på sådana är Väntetider i vården, Vårdbarometern, de nationella patientregistren och den nationella kpp-databasen. För uppföljning av medicinsk kvalitet kan de nationella hälsodataregistren och de så kallade kvalitetsregistren användas. Kvalitetsregistren syftar ursprungligen till att stödja lärande och utveckling i vården. Det finns för närvarande nära 60 sådana register för olika diagnosgrupper. Till registren rapporteras data om behandlade patienter, behandlingsmetoder, medicinska resultat, komplikationer, patientens bedömning av hälsotillstånd m.m. Detta är uppgifter som kan ligga till grund för utvärdering och jämförelser av kvalitet.

Indikatorer som belyser olika perspektiv av hälso- och sjukvården kan ge en uppfattning om olika aspekter av vårdens kvalitet. Det finns däremot inget samlat mått som väger ihop dessa aspekter. Ambitionen i dagens arbete med indikatorer på nationell nivå är inte att åstadkomma någon samlad rangordning mellan landsting eller andra enheter inom vården.

Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen planerar till i juni 2006 publicera en gemensam skrift där en nationell mångdimensionell indikatorbaserad modell för uppföljning av vårdens effektivitet för första gången ska presenteras.

En effektiv hälso- och sjukvård använder befintliga resurser för att i högsta möjliga utsträckning bidra till att nå målen om en god hälsa för befolkningen. En aspekt på en effektiv vård är produktiviteten – hur mycket vården presterar i förhållande till insatta resurser. Under de senaste åren har statistiken över vårdens prestationer och kostnader utvecklats och det går nu att ge en bättre bild av produktiviteten än vad som tidigare varit möjligt.

I denna rapport redovisas statistik till ochmed år 2004.

Vidare diskuteras innebörden i begreppen effektivitet och produktivitet mot bakgrund av att dessa begrepp används allt flitigare och ofta i olika betydelser.

»Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården« kan beställas från förbundens förlag, via telefon 020-31 32 30 eller på fax 020-31 32 40. Priset är 100 kr exklusive moms och porto.

Rapporten kan även hämtas från Sveriges Kommuner och Landstings webbplats: www.skl.se.

ISBN 10 91-7164-154-8 ISBN 13 978-91-7164-154-0

118 82 Stockholm Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00 Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan