7164-288-2 by Sveriges Kommuner och Landsting

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

”

en Studie av gemensam organisation för sjukvård och omsorg i Norrtälje

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas på Sveriges Kommuner och Landsting av Kristofer Svensson, Kristofer.Svensson@skl.se, Bengt Klintbo, Bengt.Klintbo@skl.se, Jesper Stenberg, Jesper.Stenberg@skl.se, tel 08-452 70 00. Beställning av rapporten kan göras direkt på tel 020-31 32 30, fax 020-31 32 40 eller från vår hemsida www.skl.se/publikationer ISBN 978-91-7164-288-2 Omslagsfoto: Matton Foto: Elisabeth Larsen Brolin Layout/produktion: Ordförrådet AB Tryck: åtta.45, Stockholm 2007

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Förord I TioHundraprojektet samverkar Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting om hälso- och sjukvård och omsorg. Kommunen och landstinget har bildat en gemensam nämnd och ett gemensamt ägt bolag som står för huvudparten av utförandet. Projektet – som är unikt i sitt slag – startade i januari 2006 och pågår i fem år.

I följande rapport redovisas en studie av projektet med tyngdpunkt på processen som föregick förändringen och erfarenheter efter drygt ett år som ny organisation. Sveriges Kommuner och Landsting har genomfört studien på uppdrag av Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun. För slutsatser och förslag svarar projektgruppen som särskild utredare, vilket innebär att Sveriges Kommuner och Landsting som organisation inte tar ställning till innehållet i analyserna. Studien har genomförts av Bengt Klintbo, Kristofer Svensson och Jesper Stenberg under ledning av Lennart Hansson, samtliga vid Sektionen för demokrati och styrning.

Lennart Hansson Sektionen för demokrati och styrning

förord

Namnet på den nya organisationen TioHundra är hämtat från historien. På vikingatiden delades Uppland in i olika ”hundare”, som innebar att ett visst område skulle ha hundra man redo att till skepps idka byteshandel med grannarna österut. Historisk delas Roslagen in i roddarlag (roslag) som tillhör olika hundare: Norrtälje roslag tillhör Tiundaland, landet med tio hundare. Organisationen döptes till TioHundra som inte kunde förknippas med vård eller omsorg. De anställda antogs därmed lättare känna samhörighet och allmänheten se det nya som något eget. Organisationens telefonnummer blev också 10 100.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Innehåll

förord

sammanfattning

inledning

historien om TioHundra

viktiga faktorer i förändringsprocessen

politikers inflytande och insyn

styrning från huvudmännen

avslutande iakttagelser och framtida utmaningar

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Sammanfattning Den 1 januari 2006 startade en unik form av samverkan mellan Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun. Den utlösande faktorn för samverkan var ett förslag i landstinget att förändra Norrtälje sjukhus från akutsjukhus till närsjukhus. Förslaget mötte medborgarprotester och landstinget beslutade att bevara akutstatusen vid sjukhuset samt att utreda förutsättningarna för ökad samverkan lokalt mellan landstinget och kommunen. Hälso- och sjukvården i Norrtälje fick även ett besparingskrav.

Resultatet av utredningen blev TioHundra. I en ny gemensam organisation samlades Norrtälje sjukhus, landstingets primärvärd och kommunens omsorg. Inom samlingsbegreppet Tiohundra finns en nyskapad gemensam nämnd med huvuduppgift att beställa vård och omsorgs av det gemensamma aktiebolag som bildats. Bolaget ägs av ett nybildat kommunalförbund som har landstinget och kommunen som enda medlemmar. Denna studie beskriver processen som ledde fram till att Tiohundrasamarbetet kunde sjösättas, hur man motsvarar politikens behov av insyn och inflytande samt utvecklat en styrning som tillfredsställer krav från två huvudmän. Samgåendeprocessen kring TioHundra har genomförts på ett bra sätt. Förberedelserna inför driftstarten har fungerat väl i de flesta avseenden. Den goda idén om att på ett samordnat sätt kunna möta de människor som tidigare efterfrågat vård och omsorg hos respektive organisation framstår som den kanske viktigaste faktorn. Ett högt tempo i processen har dessutom bidragit till att ett stort engagemang upprätthållits hos politiker och tjänstemän. Tidigare nätverk mellan sjukhus, primärvård och omsorg har underlättat förberedelsearbetet, t.ex. i det inledande utredningsarbetet. Detta arbete skapade en konkret bild av fördelarna med samverkan för både politiker och tjänstemän. Ett annat väsentligt inslag var att processen leddes av ett beslutskraftigt ledarskap som löpande kunde lösa frågor och ta beslut.

Sammanfattning

Kommunikationen fungerade tillfredsställande genom att internt utnyttja en bred projektorganisation och extern information. Den interna informationen hade större problem att få genomslag exempelvis på grund av svårigheter att nå ut till omsorgens personal. En annan faktor som kan ha påverkat processen negativt var att chefer och andra nyckelpersoner inte fick klargjort vilken roll och position de skulle ha i den nya organisationen. Ett område som hade behövt längre förberedelsetid var utvecklingen av gemensamma administrativa stödfunktioner.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Det dominerande intrycket är ändå att förberedelserna fokuserat på det väsentliga. Man har i först och främst koncentrat sig på att driften i bolaget skulle fungera väl från starten. Därefter har frågor om bemanning av nämndens förvaltning, avtalsområden för bolagets personal, verksamhetsintegrering och liknande hanterats.

På grund av den korta tiden före driftstart kan det första verksamhetsåret betraktas som ytterligare ett förberedelseår. Det innebar ett fortsatt arbete med stödfunktioner, att uppmärksamma frågor om skilda organisationskulturer, att konstruera en hemsida etc. Dessutom har givetvis huvudsyftet med samverkan, integrering av verksamheten inom sjukvård, primärvård och omsorg, påbörjats. Detta har skett genom att nya verksamhetsområden inom t.ex. psykiatri, barnungdom-familj och rehabilitering bildats. De förtroendesvaldas roll i processen och under det första verksamhetsåret har i stor utsträckning kännetecknats av pragmatism och konsensustänkande. Detta har skapat ett utrymme för samarbetet. De förtroendevalda upplever sig vara nöjda med eller mycket nöjda med insyn och inflytande under processen och under det första verksamhetsåret. Under 2007 utvecklas målformulering och uppföljning, vilket ger politiken tydligare instrument att styra med. Huvudmännen har huvudsakligen intresserat sig för sina tidigare respektive ansvarsområden. Svårigheterna att i ett tidigt skede formulera mål och uppföljning för tvärsektoriell verksamhet har bidragit till detta. En utökad dialog mellan den gemensamma nämnden och huvudmännen kan ge möjlighet till mer samsyn och orientering mot en integrerad verksamhet. Det finns också behov av att förtydliga och kommunicera den förändring i rollfördelning som kan skönjas efter det första året. Avsikten var att nämnden och bolaget skulle ha en traditionell nämnd-förvaltningrelation som dock alltmer har utvecklats mot ett beställarutförarförhållande. Under projektets kommande år är det viktigt att det införs tvärsektoriella mått och uppföljningssystem, att en gemensam organisationskultur utvecklas, att det skapas en samsyn i fråga om huvudmännens ambitioner och inriktning, att tidigare etablerade kontaktytor i landstinget respektive kommunen bevaras och att kommunikationen med medborgarna utvecklas. Sist men inte minst viktigt; TioHundra-projektet behöver redovisa en ekonomi i balans och verksamheterna måste motsvara medborgarnas behov inom vård och omsorg. ❧

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Inledning Den allmänna trenden är att samverkan mellan kommuner och landsting ökar. Syftet är att vinna stordriftsfördelar och förbättra den samhällsservice där medborgarnas behov handhas av olika huvudmän. Samverkan sker till exempel mellan landstingens sjukvård och kommunernas omsorgsverksamhet, vanligen i form av nätverk eller avtal.

Genom projektet TioHundra i Norrtälje har ett nytt grepp tagits. Man har samordnat både befolkningsansvaret och huvudparten av utförandet i en gemensam organisation för sjukhusvård, primärvård och omsorg. Häri ligger en potential för ”Det unika är att man har sammanfört utförarna. att utveckla bättre vård- och omsorgsDet kan hända bra saker bara man träffas”. kedjor. Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting har beställt en extern studie av samarbetet. I uppdraget har särskilda frågeställningar formulerats; en om processen när TioHundra skapades, en om politikens inflytande och om styrning från huvudmännen.

Lars Skoglund, VD, TioHundra AB

Två styrningsutmaningar analyseras. Den ena gäller formerna för politikens insyn och inflytande. Den andra handlar om att var och en av de två huvudmännen har ett ansvar för att de egna resurserna används så effektivt som möjligt. Studien omfattar 36 intervjuer. Både formella dokument som beslut och reglementen samt anteckningar och rapporter från de olika arbetsgrupperna har använts som underlag. Samarbetet i TioHundra är ett femårigt projekt, men denna studie omfattar enbart det första verksamhetsåret och ger därmed en ögonblicksbild. Det har inte ingått i uppdraget att studera frågor om exempelvis vård- och omsorgskvalitet, juridiska aspekter på samverkan eller utveckling av ekonomin. Rapporten består av fem delar. • Bakgrunden till projektet och hur arbetet övergripande har bedrivits fram till årsskiftet 2006/2007 • Faktorer som utmärkt TioHundraprocessen • Politikens möjlighet till insyn

• Avslutande iakttagelser och framtida utmaningar. ❧

inledning

• Hur styrningen från huvudmännen har fungerat

”

Jag har aldrig upplevt en sådan kreativitet och positiv energi tidigare, som den jag mötte i TioHundra. Karin Thalén, förvaltningschef, TioHundraförvaltningen

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Historien om TioHundra Landstingets underskott var under valåret 2002 över fyra miljarder kronor. I oktober presenterade landstingets tjänstemän 32 åtgärder för att komma till rätta med underskottet. Där ingick att akutsjukhusen i Södertälje och Norrtälje skulle bli närsjukhus.

Förslaget ledde till en folklig proteststorm i Norrtälje och det politiska stödet för att ha ett akutsjukhus i Norrtälje var starkt i kommunen, oavsett partifärg. Vid votering i landstingsfullmäktige i november 2003 kunde majoritetspartierna enas om ett förslag där både Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus fick ha kvar sin akutstatus, men med sparbeting i budget. För Norrtälje sjukhus del låg ett partiövergripande initiativ i Norrtälje bakom förslaget. Initiativet syftade till att förbättra sjukvården och omsorgen i denna del av länet genom en utökad samverkan mellan landstinget och kommunen. Kommundirektören och biträdande landstingsdirektören fick uppdraget att studera möjligheterna till fördjupad samverkan mellan sjukhus, primärvård och omsorg. Detta gav en politisk möjlighet att skapa något nytt. Det politiska priset att i det läget säga nej till projektet hade varit högt. I april 2005 togs principbeslut i respektive fullmäktigeförsamling om en samfinansiering och bildande av en gemensam organisation för sjukhuset, primärvården och omsorgen. Den politiska samverkansformen skulle vara en gemensam nämnd och driftformen ett gemensamt ägt aktiebolag. Ett slutligt beslut om ansvarsområden, nämndsammansättning, principer för finansiering med mera togs i augusti/september 2005.

historien om tiohundra

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Samverkansformer och projektorganisationens arbetssätt

Den organisationsmodell som växte fram var en mer formaliserad samverkan än de avtal som redan fanns. Landstingets representanter upplevde ett kommunalförbund som en allt för fristående lösning och förespråkade en gemensam nämnd. Medarbetare och medborgare såg bildandet av en gemensam nämnd som garant för sjukvården och sjukhuset i Norrtälje. Detta skapade ett tryck på politikerna att hitta en tillfredsställande lokal lösning. När beslutet var taget om att Norrtälje sjukhus AB skulle bli en del i ett samverkansprojekt tillsattes en styrgrupp. Den fick beslutskompetens då biträdande landstingsdirektören och kommundirektören ledde den. De var också viktiga kanaler till den politiska nivån. Övriga i styrgruppen var chefer för sjukhuset, primärvården, kommunens omsorg och landstingets beställarkontor. En kontrakterad konsult blev projektledare. Det bildades också en politisk referensgrupp med ledamöter från landstingsfullmäktiges presidier och landstingsstyrelsen, från landstingstyrelsens ägarutskott, från nordostberedningens presidier och från kommunstyrelsens och omsorgsnämndens presidium. En facklig referensgrupp formerades. Kontinuerliga informationsmöten hölls av framför allt projektledaren. I projektorganisationen satte man snabbt igång med åtta utredningsarbeten med förutsättningen att dåvarande huvudmannaskapsgränser inte fanns. Inga målformuleringar skrevs för arbetet utan man fokuserade snarare på praktiska problem. Inget ekonomiskt projektstöd avsattes för utredningarna. Utredningsområdena var följande: 1. Tillgången till sjukvårdskompetens i kommunala äldre- och andra särskilda boenden 2. Akut omhändertagande och jour- och beredskapsorganisation 3. Vårdinsatser för resurskrävande patienter till exempel äldre multisjuka 4. Omhändertagande av psykiskt funktionshindrande 5. Förändrad organisation för rehabverksamheterna 6. Insatser för barn och ungdomar med övervikt 7. Lokalt FoUU-centrum i Norrtälje 8. Rådgivning och koordination i vård och omsorg per telefon Det fanns en politisk samstämmighet där alla var överens om att inte politisera samgåendeprocessen utan att i stället ge den utrymme. En del politiker uppfattade att tjänstemännen dominerade processen. Styrgruppen hade ett pragmatiskt förhållningssätt och löste problem efter hand. Viktigast var att komma igång och

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

hålla uppe förändringstempot. Många medarbetare och chefer slöt upp bakom idén och det fanns en acceptans för styrgruppens arbetssätt. Att jobba på detta processinriktade sätt uppfattades också som lite unikt, vilket i sig blev en drivkraft. Efter principbeslutet i april 2005 förändrades styrgruppen till att endast omfatta biträdande landstingsdirektören och kommundirektören, och en ny samgåendegrupp bildades. Medlemmarna där togs ur den tidigare styrgruppen, men uppdraget var nu att mer operativt hålla samman arbetet med att bilda en gemensam organisation. Därutöver skapades arbetsgrupper kring stödfunktioner som löpande rapporterade till samgåendegruppen. Mycket kraft lades på att identifiera vad som skulle ingå och vad som inte skulle ingå i samarbetet. Arbetsgrupperna hanterade följande frågor: Gemensamma nämndens förvaltning, ekonomifrågor i bolaget, personalfrågor i bolaget, IT-stöd i bolaget, försörjningsfrågor i bolaget, kvalitets- och kompetensutveckling i bolaget, pensioner och formaliafrågor i samband med bolagsombildning, information till medborgare och patienter samt fastighetsfrågor för bolaget.

Aktörer inom TioHundraprojektet Stockholms läns landsting

Norrtälje kommun

Landstingsfullmäktige

Kommunfullmäktige

Landstingsstyrelse

Kommunstyrelse Kommunalförbund

Hälso- och sjukvårdsnämnd

TioHundra AB • Sjukhus • Primärvård • Omsorg

Beställarkontor vård

Gemensam nämnd (TioHundranämnden) Förvaltning (TioHundraförvaltningen)

Samgåendet innebar fyra huvudsakliga förändringar: • TioHundranämnden, en ny gemensam nämnd som ingår i kommunens politiska organisation. TioHundranämnden har beställarfunktion gentemot bolag och övriga utförare. • TioHundra AB, med sjukhus, primärvård och omsorg. • Kommunalförbundet Ägarsamverkan i Norrtäljes Sjukvård och Omsorg, med uppdrag att äga aktierna i det gemensamma bolaget. • TioHundraförvaltningen som är TioHundranämndens förvaltning.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Kommunfullmäktige och landstingsfullmäktige har det yttersta ansvaret gentemot medborgarna. Inflytandet utövas genom direktiv, resursfördelning och tillsättande av ledamöter i den gemensamma nämnden och kommunalförbundets direktion.

Den gemensamma nämnden har tolv ledamöter och tolv ersättare, varav huvudmännen utser hälften var. Ordföranden har utslagsröst och ordförandeposten roterar årligen mellan kommunen och landstinget. Norrtälje kommun är värdkommun och nämnden ingår i deras politiska organisation. Huvudmännen är ansvariga för sina respektive verksamhetsområden. Det ansågs juridiskt osäkert om kommunen och landstinget kunde äga en verksamhet, TioHundra AB, vars verksamhet delvis låg utanför den egna kompetensen. Därför skapades en parallell organisationsenhet, Kommunalförbundet Ägarsamverkan i Norrtäljes Sjukvård och Omsorg, som endast har uppgiften att äga aktierna i TioHundra AB. I förbundets direktion ingår två ledamöter och två ersättare från landstinget respektive kommunen. Under 2006 har den gemensamma nämndens arbetsutskott fungerat som styrelse för TioHundra AB. I samband med bolagsstämman våren 2007 fick bolaget professionell styrelse. Huvudmännen har ännu inte skrivit några ägardirektiv till bolaget, men på årsstämman 2007 beslutades att ett sådant arbete ska inledas. TioHundra AB omfattar vårdcentraler, Norrtälje sjukhus, äldreomsorg, psykiatrisk öppenvård, särskild omsorg enligt LSS, socialpsykiatrisk verksamhet samt handikappomsorg med dagverksamhet och boenden. Totalt har bolaget cirka 2 300 anställda, varav 1 500 kommer från kommunen och 800 från landstinget. Sjukhuset har en dominerande roll. VD för TioHundra AB, som tillträdde den 1 januari 2006, fick även uppdraget att vara ansvarig tjänsteman för TioHundraförvaltningen. Att förena två omfattande chefsbefattningar var inte rimligt och dessutom kunde de dubbla rollerna ifrågasättas. På VD:s förslag rekryterades en förvaltningschef och tjänsten tillsattes hösten 2006. VD har fortfarande ett lokalt samordningsansvar för TioHundraprojektet. Inför driftstart av TioHundraprojektet, den 1 januari 2006, prioriterades arbetet med att säkerställa bolagets verksamhet. I samband med rekrytering av en särskild förvaltningschef skapades förutsättningar att leda och bygga upp denna verksamhet. Styrgrupp och samgåendegrupp under processen har från 2006 övergått i en samrådsgrupp med tjänstemän som hanterar gemensamma frågor, t ex budgetarbetet. Där ingår bl.a. kommundirektören, biträdande landstingsdirektören, chefen för förvaltningen och bolagets VD.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Integrering av verksamhet mellan landsting och kommun Ett av huvudargumenten för bildandet av TioHundra var att integrera de verksamheter som tidigare fanns inom landstinget respektive kommunen. Brukaren/ Patienten ska genom denna förändring på ett bättre och mer samlat sätt möta vård- och omsorgstjänster i Norrtälje. Detta arbete pågår inom samtliga verksamheter inom TioHundra AB och TioHundraförvaltningen. För medborgarna finns det stora fördelar med att de olika verksamheterna koordineras. Hembesök kan samordnas, system kan integreras så att informationen följer brukaren och lokaler kan samutnyttjas. Som ett led i detta arbete bildades tre nya verksamhetsområden under TioHundras första år. Dessa är områdena för psykiatri, barn-ungdom-familj och rehabilitering.

Integrering av verksamheten sker i praktiken i bolaget men uppfattas indirekt som en gemensam fråga för både förvaltning och bolag. I detta ingår att förvaltningen utvecklar uppdrag och tvärsektoriella beställningar som utförs av bolaget. TioHundra AB har antagit fem strategiska förbättringsormåden. Dessa är ”Vård och omsorg för äldre”, ”Gemensam vårddokumentation”, ”En väg in i vården inkl. sjukvårdsrådgivning”, ”Akut- och jourverksamhet inom sjukvården” och ”Chefoch ledarutveckling”. Inom bolaget genomför man ett antal strukturella förändringar som t ex ett nytt verksamhetsområde för äldresjukvård, ny ledningsstruktur inom äldre- och handikappomsorgen för att ta tillvara geografiska samordningsmöjligheter m m.

En kommande utmaning med den interna samordningen är hur TioHundra även fortsättningsvis kan ta tillvara på de samordningsmöjligheter som fanns innan bildandet av den gemensamma organisationen. Exempelvis stordriftfördelar som uppstår genom samarbete med landstingets övriga sjukhusorganisation, utnyttjande av landstingets Forum för kunskap och gemensam utveckling samt beställarkontorets nätverk. Vidare har gamla nätverk brutits upp och nya behöver etableras. TioHundra behöver hantera den nya gränsyta som uppkommit mot såväl landstinget som kommunen i och med att organisationen TioHundra AB och TioHundranämnden bildats. ❧

Reflektion

Det finns tydliga fördelar med att de olika verksamheterna koordinerar sig, såväl i form av effektivitetsvinster och direkta vinster för burkaren/patienten. De åtta grundutredningarna är ett bra förarbete inför kommande samordning. Det är viktigt att ledningen lyckas hålla ett fortsatt tryck och tempo i att genomföra förändringen.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

”

Om vi hade haft krav på flygledarsäkerhet i det här projektet hade vi aldrig fått kärran i luften. Mats Törnquist, f.d. kommundirektör, Norrtälje kommun

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Viktiga faktorer i förändringsprocessen TioHundra är ett femårigt projekt och först efter den tiden kan man säga om det lyckats eller ej. Trots det kan vissa erfarenheter dras redan nu. Studien har funnit ett antal faktorer som haft betydelse för arbetet med att bilda TioHundra AB, TioHundranämnden och Kommunalförbundet Ägarsamverkan i Norrtäljes Sjukvård och Omsorg. Dessa är:

• En god idé och prioriterade områden • Nätverk och kultur • Tempot • Ledarskap och projektstöd • Kommunikation och information • Förutsättningar för chefer och nyckelpersoner • Utveckling av administrativa stödfunktioner

En god idé och prioriterade områden Förutom hotet om förändring av sjukhusets status var det samsynen om att kommunens och landstingets möten med medborgarna inte var optimalt samordnade som drev processen om samordning. Det fanns en gemensam insikt om att helheten och medborgarperspektivet förloras med två organisationer. Man visste vilka grupper som hade störst behov av landstingets och kommunens tjänster och Viktiga faktorer i förändringsprocessen

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

det fanns även en känsla att just dessa, ofta röstsvaga människor, trillade mellan stolarna. Det gällde till exempel gruppen multisjuka äldre. Förbättringar kunde åstadkommas med ett samlat huvudmannaskap och en mer sammanhängande vård- och omsorgskedja, där exempelvis information bättre kunde följa brukaren/patienten. Den idén var enkel att förmedla. Förtroendevalda, medarbetare och invånare var snabbt med på noterna. I ett tidigt skede startade man utredningar inom åtta prioriterade områden som fokuserade på de praktiska problemen. I arbetsgrupperna deltog medarbetare från olika verksamheter och på olika nivåer. Reflektion

Ett reellt hot och en god idé visade sig skapa bra förutsättningar för förändring. Idén blev en vision som alla omfattade vilket gav stor genomslagskraft. I TioHundraprojektet har de åtta utredningsområdena fungerat väl för att bryta ned idén om den samlade gemensamma organisationen till konkreta delområden för verksamhetsutveckling. Områdena har fungerat som mötesplatser mellan landsting och kommun samtidigt som man skapat möjligheter till samsyn och belysa den gemensamma nyttan med projektet. Grupperna har blivit forum för information och erfarenhetsutbyte. Medarbetare har engagerats och blivit bärare av idén samtidigt som de kunnat påverka den nya organisationens utformning och inriktning.

Nätverk och kultur Redan tidigare förekom regelbundna möten mellan Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting. Cheferna från primärvården, sjukhuset och omsorgen träffades för att finna lösningar på problem och finna gemensam utveckling. Dessa personer trodde på idén om att skapa en gemensam organisation. Deras möten ledde till att man anpassade sig till varandra. Till exempel skapade man samma geografiska verksamhetsområden och drev projektet Bryggan, där kommunens omsorg samarbetade direkt med sjukhuset om utskrivningsklara patienter. Skillnader i organisationskultur mellan kommun och landsting var tydliga i arbetet med att skapa TioHundra. I efterhand kan man generellt konstatera att landstingskulturen överförts till de nya organisationerna, framför allt inom TioHundra AB. Samtidigt finns det ett kommunperspektiv och ett landstingsperspektiv inom bolagets olika verksamhetsdelar. Det finns även tydliga kulturskillnader mellan förvaltningen och bolaget. Under 2006 har man arbetat med att skapa en gemensam kultur inom dels TioHundraförvaltningen, dels inom TioHundra AB. Under 2007 har bland annat

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

förvaltningen anordnat ett seminarium på temat ”Riv stuprören”. Till detta var samtliga verksamhetschefer inom bolaget inbjudna. Det har skapats arenor för möten över de traditionella gränserna. Alla verksamhetschefer ingår i bolagets ledningsgrupp. Inom bolaget har verksamhets- och enhetschefer två gånger per år gemensamma möten där man bl.a. diskuterar mål och riktlinjer för den samlade verksamheten.

Under 2006 dominerades chefskollektivet av personer med koppling till landstinget, och många intervjuade och flera menar att landstinget har fått ett stort inflytande i förvaltningen och bolaget. De efterlyser fler ledare med bakgrund inom omsorgsverksamheten.

En viktig förutsättning för all samverkan är ömsesidig tillit och förtroende mellan de inblandade parterna. I det här fallet har befintliga nätverk mellan landsting och kommun underlättat arbetet och gjort att man kunde hålla ett högt tempo. De har också bidragit till att tona ned de kulturskillnader som normalt finns mellan olika organisationer. Kulturskillnaderna inom TioHundra är trots detta tydliga. De kräver uppmärksamhet för att inte bli ett hinder. Organisationskulturen har betydelse vid samgåendeprocesser och den bör tillsammans med kommunikationsfrågorna kunna ingå i en plan med aktiviteter både före och efter att den nya organisationen har sjösatts. Inte sällan uppstår känslan av att vara vinnare eller förlorare vid ett samgående. Därför kan valet av chefer och ledare ha betydelse. Ledningsgruppens sammansättning, de båda verksamhetsråden och de större chefsmötena har varit led i att skapa en gemensam kultur och stärka samhörigheten i bolaget. Men eftersom de flesta chefer i TioHundra har landstingsbakgrund behöver kulturfrågorna särskilt beaktas.

Tempot Tempot i processen hade stor betydelse. Det var en förutsättning för att lyckas, men också ett problem då organisationerna upplevde att man inte blev färdiga med nödvändiga förberedelser. Det diskuterades att skjuta på samgåendet, men man höll fast vid att starta 2006. Ett skäl var att behålla det tryck för att bevara sjukhuset som just då fanns bland medborgare och medarbetare. Dessutom ville man undvika att projektet blev en valfråga.

Reflektion

Inför samverkan och samgående är det viktigt att ta tillvara de nätverk som redan finns. I TioHundraprojektet har man dragit nytta av just detta. Ofta innebär strukturförändringar att nätverk slås ut, vilket får till följd att man måste bygga nya arenor och mötesplatser mellan verksamhetsdelarna och nya personliga relationer vilket tar tid. Den tiden finns i regel inte vid större omorganisationer.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Strategin har varit att hålla ett högt tempo. Viktiga framgångsfaktorer för detta har varit att utnyttja engagemanget och viljan hos parterna att förändra. Man har samtidigt inte nödvändigtvis sökt permanenta lösningar utan varit beredd på att ompröva. En viktig faktor för tempot har varit att nyckelpersoner successivt informeras. Det har varit möjligt genom den breda projektorganisationen och den externa informationen. Med ytterligare kommunikation skulle stand-by-läget kanske inte ha upplevts av så många. De berörda hade då haft kunskap om vad som hände i processen.

Ledarskap och projektstöd Genom att biträdande landstingsdirektören och kommundirektören ledde projektets styrgrupp kunde viktiga beslut tas allt eftersom frågor och problem dök upp. De uppges i allt väsentligt haft en god förmåga att komma till beslut i viktiga frågor. Nödvändiga kontaktytor fanns mot politiken vilket gav stabilitet och trygghet. De två direktörernas samspel gav även projektledaren ett utrymme att verka inom. Under det första året hade man inte mycket externt projektstöd. Chefer och medarbetare har själva varit mycket engagerade, vilket har gjort att många lärt sig den nya organisationen och fått nya nätverk. För chefer och andra nyckelpersoner blev arbetsbelastningen tidvis hård och mycket arbetstid har investerats i det nya samarbetet. Flera hade önskat att de kunnat frigöra sig från delar av ordinarie arbetsuppgifter för att kunna ägna sig åt projektet. Projektledaren drev arbetet mot styrgruppen och samgåendegruppen. Han bidrog till att hålla ihop processen och behålla tempo i arbetet.

Reflektion

Mitt i processen, efter att de åtta delutredningarna redovisats, upplevde flera, en känsla av stand-by, trots det höga tempot. Man visste inte vad som skulle ske med utredningarna och hur arbetet skulle fortsätta.

Ett beslutande ledarskap är en förutsättning för stabilitet och tydlighet, särskilt om det inkluderar fler än en part. Det måste vara tydligt vem eller vilka som är direkt ansvariga för projektet gentemot beställarna. Detta har fungerat väl i TioHundra-projektet. Minst en person bör ha helhetssyn på processen och kunna driva styrgruppens frågor till avslut. TioHundraprojektet visar att det kan vara en fördel om denna projektledare inte har historiska kopplingar till någon av huvudmännen. Han eller hon kan då friare driva arbetet framåt.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Kommunikation och information Under utredningsprocessen förekom olika typer av intern information. Samgåendegruppen hade i princip veckovisa möten och gruppens medlemmar informerade vidare till medarbetarna. De lokala fackföreningarna upplevde att informationen fungerade bra. Informationen inom sjukhuset upplevdes generellt ha fungerat bättre än inom kommunen eftersom man där hade både utsedd personal och kanaler för detta. Kommunen led av att inte ha ett utvecklat intranät som nådde omsorgens personal. Flera verksamhetschefer anordnade informationsmöten med olika personalgrupper. De informerade om processen och kommande arbetsplanering men kunde också förklara och stilla oro hos olika grupper av anställda. Det fanns även en tillfällig hemsida som beskrev Norrtäljeprojektet och informerade om hur arbetet utvecklades inom olika delområden. Genom medborgardialoger kunde Norrtäljeborna snabbt ge sin syn på hälsooch sjukvården och föreslå områden som kunde förbättras. Under hösten 2004 genomfördes fyra medborgardialoger. Där deltog biträdande landstingsdirektören och kommundirektören, medlemmar i arbetsgrupper inom de olika utredningsområdena samt förtroendevalda. Viktiga lokala intressenter som ”Aktionsgruppen för sjukhuset” hölls informerade om projektets utveckling. Tryckt extern information i form av en folder och två helsidesannonser i Norrtelje Tidning beskrev projektet. Tidningen var en aktiv kanal för informationsspridning under hela processen. En viktig kommunikationsfråga var det strategiska arbetet kring grafisk profil och varumärke. Det fanns en frustration bland anställda innan detta arbete kom igång. TioHundra saknade även en officiell hemsida under dess första verksamhetsår. Sammanfattningsvis framgår att man tidigt var medveten om behovet av kommunikationsinsatser, men att man inte hann med allt i förberedelserna. Trots det fungerade detta i allt väsentligt bra.

Reflektion

Om vissa nyckelpersoner ges uppdrag utöver sitt ordinarie åtagande ökar risken för att problem uppstår både i arbetet med att skapa den nya organisationen och i den ordinarie verksamheten. Om ytterligare projektstöd skulle ha tillförts borde det ha gällt de administrativa stödfunktionerna, eftersom det inte direkt rör kärnverksamheten och det interna lärandet.

Reflektion

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

För projekt av det här slaget bör man i ett tidigt skede ta fram en plan där flera kommunikationskanaler kombineras. De ska rikta sig till anställda och allmänhet samtidigt som man arbetar med varumärke och grafisk profil. Det senare kan skapa tydlighet och en känsla av samhörighet. Här har kommunikationen överlag fungerat men hade sannolikt blivit ännu bättre om man i början tagit sig tid med behovsinventering och planering. Den breda projektorganisationen upplevs ha bidragit till att många nyckelpersoner haft god information om utvecklingen och dessutom kunnat förmedla denna vidare.

Vid större förändringar är det viktigt att föra en aktiv dialog med medborgarna. Här var medborgardialogerna konstruktiva och gav de ansvariga nya underlag.

Förutsättningar för chefer och nyckelpersoner

Reflektion

I förberedelsearbetet deltog dåvarande chefer från sjukhus, omsorg och primärvård mycket aktivt. Men det fanns en viss osäkerhet om deras framtida position. Vissa menar därför att ägarna borde ha startat rekryteringsprocessen av VD för bolaget tidigare och i samband med detta klargjort vilken roll dåvarande chefer och andra nyckelpersoner skulle få i den nya organisationen. Det hade skapat en större trygghet.

Information skapar trygghet bland medarbetarna. Om ledande chefer och nyckelpersoner inför samgåendet hade fått tydliga besked om deras egen framtid och position i den nya organisationen hade det säkerligen påverkat processen positivt. Då personer känner sig trygga minskar risken för revirtänkande och positionering . Man behöver sannolikt inte gå så långt som att i förväg tillsätta tjänster för att nå denna effekt. De inblandade hade förväntningar på att ha en roll i den nya organisationen vilket bidrog till engagemanget. Ibland kan det dock vara bra att inte låsa förutsättningarna i ett samverkansprojekt för tidigt. I fallet med TioHundra rekryterades bolagets VD externt och i ett sent skede.

Utveckling av administrativa stödfunktioner Inför samgåendet behövde man bestämma vilka befintliga ekonomi-, PA- och IT-system som skulle användas för att föra samman ekonomi och personalredovisningen i bolaget respektive förvaltningen. Arbetet var pragmatiskt och man prövade sig fram. Under hösten 2005 var belastningen hård på medarbetare som arbetade med dessa stödsystem. Att kunna betala ut lön i januari 2006 var en

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

viktig målsättning som man lyckades nå. Samtidigt beslutades, medvetet eller omedvetet, att flera frågor inte kunde lösas omedelbart. De flesta anser att förändringar i stödfunktioner och formaliafrågor borde ha startats tidigare. Under 2006 skapade man nödvändiga stödfunktioner och administrativa rutiner inom bolaget och förvaltningen. Det har bland annat inneburit fortsatt arbete med att föra samman uppgifter om ekonomi och personal från de tidigare organisationerna, samordna avtalsrelationer med grupper av anställda och åtgärda problem som uppstått till följd av den korta planeringstiden under 2005. Många menar att man hade behövt mer stöd av Norrtälje kommun i samband med att man byggde upp funktionerna.

Vid så omfattande organisationsförändring som här bör man påbörja arbetet med stödfunktioner tidigt. Tidpunkten kan bestämmas av när man upplever att det finns tillräckligt säkra direktiv och förutsättningar för att starta dessa processer. I detta får man väga in alternativkostnaden för att starta för sent och hur mycket man ska våga chansa. För att hålla tidplanen kan externt projektstöd vara en rimlig lösning. ❧

Reflektion

Att införa administrativa stödfunktioner är tidskrävande. Bolaget och förvaltningen lyckades driftsätta stödsystemen då den nya organisationen startade, men en hel del arbete återstod under 2006. Under samgåendeprocesser är ett tydligt ledarskap, som visar vägval och inriktning, viktigt.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

”

Det var givet att landstinget och kommunen skulle ha lika många ledamöter i nämnden. Det skulle aldrig fungera om landstinget fått majoritet. Stig Nyman (kd), landstingsråd och ledamot i TioHundranämnden

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Politikers inflytande och insyn Politikernas insyn och inflytande delas i denna studie upp i hur insyn och inflytande dels fungerade under processen med att bilda TioHundra, dels under det första verksamhetsåret. Under processen tillsattes en referensgrupp för att ge förtroendevalda i kommunen och landstinget insyn och inflytande. Projektledaren svarade för kontakter mellan ”projektet” och referensgruppen.

De politiker vi haft kontakt med tycker att man i stort haft möjlighet till insyn och tillräckligt inflytande. Med tanke på de starka medborgarreaktionerna som fanns i Norrtälje och att allt gick så snabbt fanns det ingen ambition att i detalj granska allt politiskt. Samsyn och pragmatiskt tänkande präglade arbetet. Enda undantagen från detta tycks ha varit diskussionen om val av samverkansform och ägardirektivet till bolaget, där kommunen och landstinget hade olika meningar. Under det första verksamhetsåret fick politikerna inflytande och insyn via flera politiska organ, som beskrivs närmare i kapitlet ”Val av organisationsform”. Intervjuerna visar att såväl landstingsfullmäktige som kommunfullmäktige i första hand såg att man ägde hälften var av TioHundra och inte något gemensamt. Huvudmännens egna perspektiv och ansvarsområde dominerar i den gemensamma nämnden under det första året.

Politikers inflytande och insyn

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Landstinget och kommunen har även olika former och sätt att lämna direktiv till nämnden och bolaget. Man har även olika krav på rapportering och som bygger på strukturen i respektive organisation. Något gemensamt förhållningssätt har sålunda ännu inte utvecklats och detta försvårar TioHundras arbete. Många hävdar att landstinget intresserar sig mer för bolaget medan kommunen har huvudfokus på nämnden. Flera efterfrågar någon slags politisk samrådsgrupp av den typ som finns på tjänstemannasidan för att ge mer samstämda direktiv.

Befolkningsansvar Den gemensamma nämnden har befolkningsansvaret för hälso- och sjukvården och omsorgsverksamheten inom kommunen. Den fungerar som befolkningsföreträdare för landsting och kommun. I den rollen ska den formulera krav och beställningar till bolaget och övriga vårdgivare. Det politiska arbetet i nämnden startade snabbt och i en helt ny organisationsform. Flera ledamöter anser att det varit svårt att hålla jämna steg med tjänstemännen som hade deltagit fullt ut i förberedelsearbetet. Särskilt besvärligt har det varit för förtroendevalda som inte funnits med i arbetsutskottet och därmed i bolagets styrelse. I början var också förvaltningen underbemannad och hade svårt att ge service och information till stöd åt nämnden. Under året har nämndens arbetsutskott haft flera extra sammanträden och ärendeprocessen har inte fungerat fullt ut p.g.a. underbemanningen.

Gemensamt ansvar i gemensam nämnd Kombinationen av förtroendevalda från kommun och landsting har berikat nämnden och dess ledamöter. Det har gett nya perspektiv och arbetssätt. De förtroendevalda uppger att de funnit sig i rollen som ledamöter i en gemensam nämnd och arbetet har karaktäriserats av konsensustänkande. Ledamöterna har på sina håll uppfattas som ett ”nämndparti” med starkare koppling till varandra än till sina olika politiska partier. Strategiska frågor har framför allt avhandlats i nämndens arbetsutskott. Där uppges informationen om nämndens och förvaltningens utveckling ha varit bra. Mycket har kretsat kring det ekonomiska underskottet som konstaterades i bokslut 2005 för omsorgsverksamheten. Flera anser att detta fått konsekvenser för övriga ärenden och minskat möjligheterna till insyn och inflytande över andra områden. Nämnden har även arbetat strategiskt med utvecklingen av omsorgsverksamheten.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Inför starten av den nya organisationen fanns inga kort- eller långsiktiga mål för projektet och i underlagen till beslut fanns endast en portalmening: ”Skapa en långsiktigt hållbar och trygg struktur för hälso- och sjukvård samt omvårdnad i Norrtälje kommun”. Många menar att detta inte gett nämndens politiker tillräckligt inflytande att styra och följa upp verksamheten.

I samverkansprojekt är det angeläget att dela kunskap inom de organisationer som samverkar. Avsaknaden av mål har bidragit till fokus på verksamhetsfrågor i stället för övergripande styrning och uppföljning. Under 2007 formuleras mål inom nämndens ansvarsområde, vilket är bra. Det är svårt att nu bedöma om det varit en fördel eller nackdel med samma personer i nämndens arbetsutskott och bolagets styrelse. Det är möjligt att det var positivt i den inledande processen. En förutsättning är att det finns ett förtroende mellan huvudmännen, vilket i sin tur bygger på konsensus i de stora frågorna kring samverkan. ❧

Reflektion

Att man i förberedelsearbetet tillsatte en styrgrupp med tjänstemän och en referensgrupp med förtroendevalda var viktigt för att förankra verksamheten bland medarbetarna och för politikernas behov av avstämning. Processen startade också med åtta prioriterade verksamhetsutredningar och inte med politiska mål för samverkan. Det kunde ha lett till tjänstemannastyre men ambitionen att skapa insyn och att förankra tycks ha gett ett tillräckligt politiskt inflytande.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

”

Det funkade hyfsat, men allt var inte perfekt och vissa saker fick man laga efter läge. Hade vi haft en petimäter bland oss hade det inte gått. Håkan Jonsson (s), ordförande TioHundranämnden under år 2006

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Styrning från huvudmännen I en samverkan är det viktigt att båda huvudmännen kan kontrollera att resurserna används effektivt. Därför är det centralt hur styrning och spelregler utformas t.ex. för: • mål och uppföljning

• budgetprocess • arenor för ledningen • rollfördelning

Mål och uppföljning Norrtälje kommun har övergripande mål och mål för den tidigare omsorgsnämnden. Landstinget har mål för den tidigare hälso- och sjukvårdsnämnden och för sjukvårdsberedningen nordost. Norrtälje kommun har även formulerat en vision för vård och omsorg. Både landsting och kommun tillämpar balanserad styrning. TioHundranämndens arbete bygger på visionen ”Det finns en tillit hos befolkningen om en trygg, säker och tillgänglig hälso-, sjukvård och omsorg i Norrtälje”. Under 2006 har nämnden inte formulerat några egna mål för projektperioden eller för det första verksamhetsåret. I förvaltningen har behovet av mål och uppföljning diskuterats. Samtidigt är det svårt att i början hitta gemensamma mål som beskriver fördelarna med samverkan. Vissa mål måste formuleras först när organisation och verksamhet har samordnats. Önskemål finns att förtroendevalda i nämnden ska arbeta med målformuleringar inom de så kallade tvärprocesserna, exempelvis rehabilitering, psykiatri eller ungdomar.

Styrning från huvudmännen

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Det råder en osäkerhet i hur nämnden och bolaget ska anta och tillämpa övergripande styrdokument. Åsikter som att ”vi tar den policy som passar” eller ”vi plockar lite från Norrtälje kommuns och lite från landstingets planer för att få ihop en egen plan” är återkommande. Arbete pågår för att skapa gemensamma planer och policys. Den löpande ekonomiska uppföljningen ser olika ut i kommunen och landstinget, vilket medför merarbete för såväl förvaltningen som bolaget. Förfarandet skiljer både i form och i tidpunkt mellan huvudmännen. Inom landstingets verksamhet finns en utvecklad ekonomisk uppföljning som hänger samman med de beställningar som görs, vilket inte var fallet i den tidigare omsorgsförvaltningen i kommunen. Reflektion

Avsaknaden av mål för nämndens arbete för projektperioden försvårar möjligheten att veta om man är på väg att nå visionen. I början har det emellertid varit mest angeläget att främja kreativiteten och hitta nya kontaktytor. Dessutom är det inte självklart hur nya mål i en integrerad verksamhet ska se ut. Samarbetet behöver hitta sina former och skapa realistiska målbilder. Först då kan man på ett enkelt och likartat sätt redovisa verksamhetens utveckling mot målen. Ett sådant arbete är påbörjat i nämnden. Ur ett styrningsperspektiv är det väsentligt med mål som följer de så kallade tvärprocesserna. Utvecklingen av dessa kan vara en av projektets konkurrensfördelar jämfört med det traditionella sättet att organisera hälso- och sjukvård och omsorg. Det pågående arbetet med att åtgärda osäkerheten kring vilka styrdokument som ska til�lämpas är viktigt. Det är rimligt att värdkommunen Norrtäljes planer och policys tillämpas för den gemensamma nämnden, om man inte i särskild ordning kommit överens om annat. För bolaget kan planer och policys anpassas till bolagets och verksamhetens behov. Det bör konfirmeras i bolagsordning eller som direktiv från ägarna. Att utveckla regler för uppföljning av ekonomi, kvalitet och verksamhet är prioriterat. Det ska vara enkelt att jämföra huvudmännens direktiv, nämndens beställning och produktionen i bolaget och hos övriga utförare. Om detta är möjligt förtydligas syftet med den gemensamma organisationen, framför allt då det gäller utvecklingen i tvärprocesserna.

Budgetprocessen Norrtälje kommun och Stockolms läns landsting har olika budgetprocesser och styrsystem. Budgetförutsättningarna från kommunen beslutas i juni och från landstinget under november. Inför budget 2008 beslutar kommunen om budget under september. Norrtälje kommun bedrev tidigare i huvudsak omsorgsverksamheten i egen regi och verksamheten var anslagsfinansierad. Inom landstinget

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

tillämpas en så kallad beställar- och utförarmodell vilken innebär att Norrtälje sjukhus och primärvården i Norrtälje har fått medel för att utföra en beställd produktion enligt ett ersättningssystem. I stort uppger de förtroendevalda i gemensamma nämnden att det inte varit något större problem med de båda budgetprocesserna. Budgeten för 2007 grundades huvudsakligen på tidigare års avsatta medel för verksamheten hos de två huvudmännen vilket sedan räknats upp med en bestämd procentsats.

I förvaltningen och i början även i bolaget upplevde man problem med att vända sig till två huvudmän för att få information om de samlade ekonomiska förutsättningarna. Man hade behövt mer av politisk dialog inför och under budgetprocessen. Nämndens budget bereds av tjänstemän i samrådsgruppen, som har en nyckelroll i budgetarbetet. Det var också svårt att samordna verksamheterna samtidigt som man fick medel från huvudmännen utifrån deras direktiv för de olika verksamheterna. Frågor har väckts om att inrätta ytterligare en politisk samrådsfunktion med uppdrag att bland annat samordna budget innan den överlämnas till nämnden.

Därför behöver nämnden utveckla dialogen med kommunen och landstinget samtidigt som man utvecklar egna instrument för att kostnadsberäkna och följa upp beställningarna. Detta kan exempelvis ske genom en mer samordnad budgetprocess och uppföljning av kostnader. Budgetdiskussioner bör dessutom inte endast föras i samrådsgruppen. Ett alternativ till ytterligare en politisk beredningsnivå kan vara att införa en systematisk politisk dialog mellan huvudmännen under de första åren. Det kan skapa tydlighet och samsyn kring ekonomisk uppföljning och styrning. Nämnden och huvudmännen kan även på ett mer aktivt sätt närma sig varandra i budgetdiskussionerna. Det är viktigt att mål och regler för uppföljning är välkända och förankrade.

Ledningsstruktur och arenor Ledningsstruktur och arenor har varit viktiga för samverkan mellan verksamheterna. Samgåendegruppen med tjänstemän etablerades för att driva processen, samordna ärenden och frågeställningar från huvudmännen före de politiska besluten samt att se till att processen inte stannade upp på grund av detaljfrågor. Från 2006 finns

Reflektion

Även om huvudmännen vill ha kontroll över de medel som de överlämnar till nämnden behöver denna på sikt behandla allt som en helhet. Detta gäller även för att kunna göra beställningar inom de så kallade tvärprocesserna.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

en samrådsgrupp med en liknande funktion och som forum för budgetsamråd och övriga gemensamma frågor. Extern rekrytering av VD till nya TioHundra AB startades sent under förberedelsefasen hösten 2005. Denne var på plats när bolaget startade sin verksamhet den 1 januari 2006. VD deltog således inte i utrednings- och samgåendeprocessen. Under början av 2006 kunde VD konstatera att det fanns ett antal vakanta chefstjänster i bolaget. Bland annat saknades chefen för tidigare omsorgsförvaltningen och tidigare sjukhuschefen. Tjänsterna återbesattes inte vilket gav VD ett utrymme att ta bort en ledningsnivå och underlätta integreringen. En ny ledningsstruktur skapades alltså utan chefer för sjukhus, primärvård respektive omsorg.

Då VD tillträdde saknades etablerade arenor för ledningen i bolaget. De utvecklades underifrån genom verksamhetschefernas behov av att få information och genom deras synpunkter om frågor av operativ karaktär. Verksamhetscheferna inom sjukhuset träffades i det så kallade Lilla verksamhetsrådet för erfarenhetsutbyte och diskussion om viktiga ärenden. En gruppering som även inkluderade verksamhetschefer från omsorgen och primärvården skapades också. Den benämndes Stora verksamhetsrådet. VD deltar inte i dessa möten. VD har till sitt stöd skapat en ledningsgrupp med företrädare för bolagets samtliga verksamheter. I denna grupp drivs arbetet för integrering av bolagets verksamheter i bolaget. Ledningsgruppen är ett centralt verktyg för arbetet med de tvärgående processerna. Under 2006 har även särskilt fokus riktats mot att bemanna förvaltningen. Behov fanns av att utveckla förvaltningens förmåga att beställa det som nämnden beslutar, att skapa en känsla av samhörighet bland medarbetarna och att utveckla mål och uppföljning.

Reflektion

Under större delen av året var VD i bolaget också förvaltningschef. En ny förvaltningschef tillträdde under september 2006.

Inom projektet har bolaget och förvaltningen kommit olika långt med att integrera ny verksamhet och utveckla organisationen, vilket ställer olika krav på ledarskap, arenor och på medarbetarskap. Ett beslutkraftigt forum för huvudmännen är viktigt i samgåendeprocesser. Styrgruppen och samgåendegruppen bedöms ha fungerat så, och de har haft mandat för att kunna lösa uppgiften. Sannolikt är det fruktbart att denna funktion består under projektperioden. Här finns idag samrådsgruppen.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Reflektion

En tidigare rekrytering av VD hade inneburit att denne hade kunnat påverka förberedelserna i det nya bolaget genom att bl.a, göra strategiska rekryteringar och förbereda och förankra verksamhetens inriktning under bolagets första år. Nu blev i stället de självgenererande verksamhetsråden en styrka genom att verksamhetscheferna där jobbade för en integrering. Dessa ambitioner förstärks av att VD inte återbesatte de tidigare cheferna för sjukhus, primärvård och omsorg samt inrättade en verksamhetsövergripande ledningsgrupp. Förvaltningen bör fortsätta att utveckla arenor och skapa kontaktytor med landstingets beställarsida och värdkommunens organisation.

Rollfördelning Stockholm läns landsting har haft en beställar- och utförarmodell sedan början av 1990-talet. Styrningsprinciper i Norrtälje kommun grundas på en mer traditionell förvaltningsmodell. Ambitionen var att TioHundra skulle karaktäriseras av en relation mellan nämnd och förvaltning och inte beställare och utförare. TioHundranämnden och TioHundra AB skulle ha ett gemensamt befolkningsansvar. Flera av de intervjuade anger att tanken om att nämnden och bolaget skulle vara som nämnd-förvaltning har skapat en otydlig rollfördelning eftersom nämnden i praktiken har uppdraget att beställa sjukvård och omsorg av TioHundra AB och andra aktörer. Under 2006 har bemanningen på förvaltningen successivt ökat för att klara beställarfunktionen. Förvaltningen försöker nu hinna i fatt integreringsarbetet i bolaget för att kunna rikta tvärsektoriella beställningar. I fortsättningen kommer utformningen av uppdragen och avtalen att vara ett gemensamt utvecklingsarbete.

En diskussion om roller mellan nämnd/förvaltning och bolag är en viktig del i en så här omfattande organisationsförändring som skapar förutsättningar för omprövning och utveckling. En tydligare rollfördelning mellan dem som ska beställa tjänsterna och dem som ska utföra dem kan även förenkla relationen med andra aktörer på marknaden. I det fortsatta projektet finns sannolikt anledning att klargöra de roller som hittills etablerats och som är önskvärda från huvudmännens sida och berörda parter i samverkansprojektet. ❧

Reflektion

Avsikten var att skapa en traditionell nämnd-förvaltning men det blev i stället en struktur med två organisationer, en gemensam nämnd med förvaltning och ett kommunalförbund med bolag. En sådan lösning kan göra rollfördelningen otydlig. Under det första året tycks förhållningssätt och umgängesformer ha utvecklats mot en högre grad av beställar-utförarrelation. Sålunda inrättades separata chefer i förvaltning respektive bolag, funktioner flyttades från bolaget till nämndens förvaltning och förvaltningen förstärktes. Trots det har det tydligt markerats att TioHundra är ett gemensamt utvecklingsansvar för båda organisationerna.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

”

De stora vinnarna av projektet ska vara multisjuka äldre, psykiskt sjuka, barn och de som behöver rehabilitering. De är ganska få men behöver hjälp av många inom vård och omsorg och därför är kostnaderna höga. Göran Stiernstedt, biträdande landstingsdirektör, Stockholms läns landsting

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Avslutande iakttagelser och framtida utmaningar Samgåendeprocessen kring TioHundra i Norrtälje har genomförts på ett bra sätt. Med tanke på den korta förberedelsetiden innan driftsstarten den 1 januari 2006 hanterades många angelägna frågor. I stora förändringsprocesser med snäv tidsram är det inte heller rimligt eller ens möjligt att hinna med alla förberedelser. Om dessa förutsättningar tydligare kommunicerats skulle det ha skapat en större insikt och acceptans bland berörda för att allt inte kan vara klart inför driftstart. Detta skulle ha underlättat de fortsatta förberedelserna under TioHundras första driftår.

Högst prioritet har naturligtvis den operativa verksamheten inom sjukhuset, primärvården och omsorgen haft så att den skulle fungera utan driftstörningar. Indirekt innebär det också att stödfunktioner såsom löneutbetalningar, ekonomiska transaktioner, fastighetsdrift etc. ska fungera tillfredsställande. Allt detta har åstadkommits i TioHundra genom att först och främst fokusera på bolagets behov. Till detta fanns vid starten en formell politisk organisation på plats, både för den gemensamma nämnden och för bolaget.

Avslutande iakttagelser och framtida utmaningar

Övriga frågor såsom förvaltningens bemanning, styrning från huvudmännen genom budgetprocessen, avtalsområden för personal inom bolaget, verksamhetsintegrering genom organisationsförändringar i bolaget etc. har påbörjats och delvis hanterats under 2006. Därför betraktas även detta år av många som ytterligare ett förberedelseår.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt

Frågor som återstår att arbeta med från 2007 är bland annat nämndens mål, tvärsektoriell uppföljning till huvudmännen och skillnader i organisationskultur. På grund av tillkomsten av samverkansprojektet i en ekonomisk krissituation och det snabba förloppet i förberedelserna tycks det inte ha funnits en helt igenom medveten prioritering av i vilken ordning frågorna skulle hanteras. Undantagen var t ex att klara löneutbetalningen i januari 2006 och att den formella organisationen var på plats.

TioHundra är beslutat som ett femårigt projekt. I studien har förtroendevalda och tjänstemän gett uttryck för vad som förväntas av TioHundra vid projektets slut. Överordnad målsättning är givetvis att man framgångsrikt kommer att få organisationen att fungera gentemot medborgaren. Detta kan visa sig i nya lösningar och reella resultat i vård- och omsorgsarbetet. Det handlar om att utveckla vård- och omsorgsprocesser för målgrupper som har olika behov. En lika viktig faktor är att TioHundra-projektet redovisar en ekonomi i balans. Integreringen på verksamhetsnivå bör parallellt följas av en samsyn mellan huvudmännen om inriktning och ambitioner. Här har nämnden en uppgift i att slå bryggor mellan kommunen och landstinget utifrån deras uppdrag och finansieringsmöjligheter. Att bli framgångsrik i medborgarnas ögon är också intimt förknippat med den kommunikation som TioHundra kan etablera med medborgarna. Några aktuella inslag är ”En väg in”, hemsidan samt att nya medborgardialoger planeras. Gemensam organisationskultur har framförts som en grundläggande framgångsfaktor. Olika aktiviteter har påbörjats och andra planeras för att överbrygga kulturskillnader inom bolaget och förvaltningen. Landstingets och kommunens förhållningssätt som uppdragsgivare och finansiär till den gemensamma nämnden och ägare till bolaget är också avgörande. Ett perspektiv avser det stöd som den gemensamma nämnden/förvaltningen och bolaget kan erhålla från de båda huvudmännen. Ett annat perspektiv rör i vilken omfattning och inriktning huvudmännen ändrar spelplanen och spelreglerna för TioHundra, t ex ändrad organisationsstruktur och val av driftform. ❧

TioHundra – kommun och landsting i samma båt I TioHundraprojektet samverkar Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting om hälso- och sjukvård samt omsorg. Kommunen och landstinget har bildat en gemensam nämnd för politisk beställning och ett gemensamt ägt bolag som står för huvudparten av utförandet. Denna studie beskriver processen som ledde fram till att TioHundrasamarbetet kunde sjösättas, hur man motsvarar politikens behov av insyn och inflytande samt hur man arbetat för att utveckla en styrning som tillfredsställer krav från två huvudmän. Projektet – som är unikt i sitt slag – startade i januari 2006 och pågår i fem år. Erfarenheterna från TioHundra kan förhoppningsvis vara till nytta för andra kommuner och landsting/regioner som planerar att driva olika typer av verksamhet i samverkan.

Rapporten beställs på www.skl.se/publikationer eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40. Pris: 1–4 ex, 100 kr/st 5–9 ex, 80 kr/st 10 ex eller fler, 60 kr/st. Moms, porto och expeditionsavgift tillkommer. Rapporten kan även laddas ner som pdf-fil från www.skl.se/publikationer isbn 978-91-7164-288-2

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se