7164-358-2 by Sveriges Kommuner och Landsting

Att veta, kunna och göra – förbättringsarbete på riktigt

ISBN: 978-91-7164-358-2 FÖRFATTARE: MONICA NYSTRÖM BEARBETNING: IVAN MARKOWIC grafisk form och produktion: tobias berving/ETC foto: getty images · tryck: XXX KONTAKTPERSON: CHRISTINA NORLIN MISTANDER, 08 - 452 74 62 skriften kan beställas via www.skl.se

Förord Denna skRift är ett resultat av ett forsknings- och utvecklingsarbete som SKL bedrivit tillsammans med Monica Nyström, forskare vid Medical Management Centre, LIME, Karolinska Institutet. Syftet är att framgångsrika exempel på utveckling, förbättring och lärande inom hälso- och sjukvården som analyserats i projektet ska spridas, diskuteras och – om möjligt – komma till praktisk användning. Projektrapporten Utvecklings- och förbättringsarbete inom vården – lärdomar från forskning och goda verksamhetsexempel (Sveriges Kommuner och Landsting 2007) har här förenklats och reducerats för att ringa in kärnfrågorna. Rapporten utmynnar bland annat i ett förslag på hur man systematiskt kan analysera utvecklings- och förbättringsarbetet med hjälp av 20 förbättringsrelaterade kategorier (se bilaga). Förhoppningsvis kan den här sammanfattningen fungera som en introduktion och ett vektyg till chefer på olika nivåer för vidare diskussioner om arbetssätt och metoder för verksamhetsutveckling och förbättringsarbete inom vårdsektorn. Ett bildspel finns bifogat som ett ytterligare komplement för dialog på hemmaplan. För referenser och källhänvisningar hänvisas till huvudrapporten och dess referensavsnitt. Agneta Jöhnk Direktör/avdelningschef Avdelningen för arbetsgivarpolitik

Boel Callermo Sektionschef Avdelningen för arbetsgivarpolitik

Utvecklings- och förbättringsarbete inom vården – Lärdomar från forskning och goda verksamhetsexempel Denna rapport tar bla upp följande frågor: Varför betraktas vissa verksamheter som framgångsrika? Vilka faktorer bidrar till detta? Rapporten är resultatet av ett forsknings- och utvecklingsarbete med syfte att på bästa sätt ta tillvara medarbetarnas kompetens i verksamhetsutvecklingen i hälso- och sjukvården. Monica Nyström, universitetslektor vid Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME), Karolinska Institutet, har skrivit rapporten på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting. Huvudrapporten kan beställas via www.skl.se publikationer. isbn: 978-91-7164-301-8 Pris: 1–4 st: 200 kr/st, 5 st eller fler: 170 kr/st

Att veta, kunna och göra – förbättringsarbete på riktigt K ärnfr ågorna Vilka faktorer är betydelsefulla och kännetecknar framgångsrika försök och verksamheter inom hälso- och sjukvården? Hur tillvaratar, förvaltar och vidareutvecklar vi de erfarenheter och den kompetens som skapas vid lyckat förändringsarbete?

Kompetens och fĂśrĂ¤ndring

För att utveckla och tillvarata personalens och organisationens samlade kompetens behöver man fundera över vad detta egentligen innebär; Vad är det som kan utvecklas och vad kan det ge för resultat? Kompetens kan definieras på olika sätt. I vardagliga sammanhang är det främst kopplat till individer och tangerar begrepp som förmåga, skicklighet och kunskap. Nedan beskrivs begreppet utifrån dimensionen att förbättra organisationens och personalens kompetens.

Organisationskompetensens olika former Organisatorisk kompetens, eller företagskompetens har beskrivits som ett resultat av företagets gemensamma lärande i umgänget med sin omvärld och genomförandet av sin uppgift. Mer konkret handlar det om det kunnande som finns lagrat i instruktioner, regler, normer och vanor. Utifrån detta kan man även tala om att organisatorisk kompetens kan ha fyra former: 1. Vetenskaplig forskningskunskap 2. Organisationsöverförd, ”inbäddad” kunskap 3. Lärbaserad kunskap 4. Den individbaserade kunskapen

1. Vetenskaplig forskningskunskap – förknippas med forsknings- och utvecklingsavdelningar – viktig i ett långsiktigt perspektiv, 2. Organisationsöverförd, ”inbäddad” kunskap som utgör organisationens ”minne” (omvärldsteorier, ideologier, mentala kartor, värderingar, normer och beteenden) 3. Lärbaserad kunskap – förmågan att lära nytt, till exempel via organisatoriska system, procedurer och rutiner som gör det möjligt att lära sig av egna och andras erfarenheter. 4. Den individbaserade kunskapen – kunskapen som individen för med sig in i organisationen och tar med sig när han eller hon lämnar den. Överföringen av denna kunskap, samt rekrytering är här viktiga processer för en organisation.

Den organisatoriska kompetensen är en blandning av dessa kunskaper. Den individburna kunskapen är dock grundläggande. Det är alltid individer som tillägnar sig kunskap, även om den sedan utvecklas till en eller flera av de andra kunskapsformerna.

Individuell kompetens med många bottnar Kompetens kan definieras som • en individs potentiella handlingsförmåga i relation till en viss uppgift, situation eller kontext, eller som • förmågan att framgångsrikt (i egna eller andras ögon) utföra ett arbete, inklusive förmågan att identifiera, utnyttja och om möjligt utvidga det tolknings-, handlings och värderingsutrymme som arbetet erbjuder.

Om fokus ligger på helhetssyn, kan man utgå från en holistisk definition, som försöker integrera näraliggande begrepp som värderingar och attityder: Förmågan att matcha särskilda kunskaper, fallenheter, attityder och värderingar mot de prestationskrav som krävs i en specifik omgivning Individens förmåga kan i sin tur delas upp i en intellektuell/ kognitiv del och en fysisk/motorisk. Sammantaget är kompetens ett begrepp med många bottnar, som speglar vad en individ, på gott och ont, kan bära med sig till en organisation; • Kunskaper – veta-fakta-metoder • Färdigheter – kunna-göra • Erfarenheter, perspektiv, referensramar – lära av misstag och framgång • Värderingar, attityder –vilja att dela grundläggande synsätt • Kontakter, kontaktnät –kunna påverka andra, bygga relationer, bygga och underhålla nätverk

Att veta, göra – och veta hur man gör Det finns inget så praktiskt som en bra teori Kurt Lewin, organisationsforskare

På alla nivåer i de flesta organisationer finns ett gap mellan vad man vet och vad man gör eller praktiserar. Att översätta teorier och modeller till egen praktik är inte lätt, men med lite hjälp kan teorier och modeller fungera som mentala kartor. Inom psykologin talar man om deklarativ kunskap – ett slags ”veta att” och procedurkunskap – att ”veta hur”. Det senare innebär ett slags expertkunskap och handlingsberedskap som tar längre tid att förvärva, men som i gengäld är hållbarare, Vi behöver både kunskaper om ”veta att” och ”veta hur” En annan vanlig uppdelning av kunskap är i explicit kunskap, som är lätt att uttrycka och implicit, mer dold kunskap. En stor del av människans kunskap anses vara underförstådd, tyst kunskap. Den tysta kunskapen är aktionsorienterad och har en kvalitetsdimension som är personligt kopplad.

I skärningspunkten mellan individuellt och organisationiskt lärande är det viktigt att uppmärksamma viktiga frågor som • Är förändring möjlig? • Kan vi lära av misstagen? • Leder individernas eller organisationens attityder till självgenererande processer och eskalerande fel? För chefer och ledare som är involverade i förändring kan en framkomlig väg vara att fokusera på tre relevanta former för lärande: • Lära genom att göra (Learning by doing) – en intern process som bland annat kan innebära ”trial and error” och pilotförsök • Lära sig genom att använda (Learning by use) – att ta kunskaper och erfarenheter utifrån och förbättra genom feedback från kunder och genom att jämföra med andra • Lära av misslyckande (Learning from failure) – vilket kräver att man accepterar att misslyckanden är oundvikliga och inträffar då och då.

Fem synsätt på förändringar Utifrån de skilda antaganden och tänkesätt som råder kring förändringar går det att göra en indelning i fem grundläggande synsätt på förändringar:

1. Yellow-print thinking (GUL) Intressen, konflikter och maktspel mellan olika aktörer spelar en betydande roll. För en förändringsagent är det viktigaste att komma ihåg de många intressen, parter och spelare som är inblandade. 2. Blue-print thinking (BLÅ) Rationell design och implementering är en viktig väg för förändring. Traditionellt projektarbete är ett exempel på detta tankesätt. Ledstjärnor är; planera och organisera först, använda all möjlig expertis och låt inte människors egna idéer störa, och slutligen förlora aldrig siktet mot målet. 3. Red-print thinking (RÖD) Förändring ska kopplas till människors sociala behov. Därför är det viktigt att förändra de mjuka aspekterna inom en organisation, såsom ledarstil, kompetenser och samverkan. På så sätt går det att få ut det bästa både ur individerna och ur organisationen. 4. Green-print thinking (GRÖN) Förändring och lärande hänger nära samman. Tanken kopplas ofta till fenomenet ”lärande organisation”. Det viktigaste för förändringsagenten är att motivera människor att lära tillsammans och av varandra för att åstadkomma kontinuerligt lärande i en gemensamt organisatorisk omgivning. 5. White-print thinking (VIT) Självorganisering och fria tyglar undanröjer potentiella hinder. Enligt detta tankesätt är planerande, styrning och kontroll av förändringsprocesser, liksom motstånd mot förändring tämligen irrelevanta begrepp. Förändringsagenten undanröjer hinder, ger relativt fria tyglar och startar en undersökande process utifrån djupgående observationer och analyser.

Förändringstempot – episodisk eller kontinuerlig förändring En annan meningsfull dimension att ta hänsyn till är förändringens tempo. En förändring kan då beskrivas utifrån om den är episodisk eller kontinuerlig: • En episodisk förändring beskriver förändringar som är lågfrekventa, icke-kontinuerliga och intentionsstyrda. Den karaktäriseras av att den inträffar under distinkta perioder där förändringar påskyndas av yttre omständigheter, till exempel teknisk utveckling, eller av inre händelser, till exempel byte av nyckelpersoner. Rollen för förändringsagenten är att vara pådrivaren som skapar förändringen.

• En kontinuerlig förändring beskriver förändringar som är ständigt pågående, framväxande och kumulativa. Förändringen beskrivs som att situationsanpassa och grundas i uppdateringar av arbetsprocesser och sociala vanor. Rollen för en förändringsagent involverar hanteringen av språket, dialogen och identiteten. I realiteten anpassar sig i allmänhet organisationer genom att använda en mix av kontinuerliga strategier med ett til�lägg av episodiska initiativ.

Fyra framg책ngsrika exempel

De fyra exempel på framgångsrika verksamheter och projekt inom vården som studerats och beskrivs i den här skriften är:

1 2

Nackageriatriken i Stockholms läns landsting (SLL) som bedriver geriatrisk och palliativ vård i aktiebolagsform och utsågs till Sveriges bästa arbetsgivare 2005.

Syn- och hörselenheten, Norrbottens läns landsting (NLL), vars framgångsrika tillgänglighetsprojekt fått ringar på vattnet. Enheten som är geografisk sprid över länet har verksamhet i Sunderbyn, Kalix, Gällivare och Piteå.

Akuten vid Södersjukhuset (SöS), Stockholms läns landsting (SLL). Vid Södersjukhuset, som sedan 2001/2002 är ett landstingsägt aktiebolag har akuten bedrivit ett intensivt förändrings- och utvecklingsarbete sedan 1990talets slut – ett arbete med såväl med- som motgångar.

Närsjukvården i Västerbottens läns landsting (VLL) som bedrivit ett systematiskt förbättringsarbete – exempel på arbetssätt och förbättringsarbete vid landstingets utvecklingsenhet, på Tegs vårdcentral, samt på Morö Backe vårdcentral

Nackageriatriken Trivsel ger kvalitet

Man har satsat mycket pĂĽ personalen, allt frĂĽn utbildning till festligheter. Det har varit en bidragande orsak att personal har trivts och det hĂśjer upp hela kvaliteten. S j u kg y m n a st

Nackakliniken, i Nacka Närsjukhus är med sina 120 vårdplatser (våren 2006) den näst största privata kliniken i landet. Omsättningen under 2005 var cirka 180 miljoner kronor och antalet anställda cirka 200. Under den tid undersökningen genomfördes, våren 2006, var kliniken personalägd. All personal hade möjlighet att bli delägare under den tid de arbetade i organisationen. Organisationen var platt med få beslutsnivåer. Under 2005 fick Nackageriatriken förstapris som Sveriges bästa arbetsgivare i en årlig tävling. Samma år utsågs kliniken till en av Europas tio bästa arbetsplatser.

N ack ag eri atriken

Projekten De projekt som analyserats är:

• Årliga utvecklingsprojekt – under 2005 Kompetensåret. • Nutritionsprojektet Kost till äldre. Genombrottsprojekt

för att i samarbete med kommuner och hemtjänst förbättra matsituationen med fokus på patientens behov.

• Standardvårdplaner (svp). Instrument för dokumenta-

tion som syftar till att vården ska bli jämlik och rättvis för alla. Fokus på åkommorna förstoppning, trycksår och undernäring.

• Miljöprojekt – miljöcertifiering enligt ISO 1400:1996. Med mål att sortera rätt och återanvända.

Vision och idé Klinikens mål för 2006 skiljer sig inte från många andra klinikers och verksamheters mål. I den övergripande visionen fokuseras dock både på vårdkvalité och arbetsmiljö.

N ack ag eri atriken

Framgångsfaktorer Personalchefen och flera intervjuade anger den platta organisationen, närheten till ledningen och de korta beslutsvägarna som viktiga, i huvudsak positiva faktorer. Vad skiljer då Nackageriatriken från andra, mer negativa exempel från äldrevården? En faktor, som personalchefen pekar på är att man inom organisationen lyckats förklara sambanden mellan bemötande av patienter, tillgänglighet, vårdkvalitet, teamarbetet, effektivitet, mål, uppdraget och företagets lönsamhet Andra viktiga faktorer som tas upp i intervjuerna är att ledningen visar engagemang, informerar bra och avsätter tid för förändringsarbetet. Det talas om en ”tillåtande ledning” med personalen i centrum, som satsar på kompetens utveckling. Man har satsat mycket på personalen, allt från utbildning till festligheter. Det har varit en bidragande orsak att personal har trivts och det höjer upp hela kvaliteten. Andra faktorer som nämns är en drivande, kunnig ledning, att alla känner ansvar, personalägt bolag, liten organisation och frikostighet. Att personalen syns och får synas: ”De ser oss.” En chefssjuksköterska betonar att det inte handlar så mycket pengar utan om smågrejor, som att man får frukt tre gånger i veckan och gratis kaffe.

N ack ag eri atriken

Som exempel på hög kvalité i verksamheten nämner en sjukgymnast rehab-ronder med alla personalkategorier, närhet och samverkan mellan professioner, personalsatsningar, fortbildning, platt organisation, att alla är lika värda, personalägt bolag, vi-känsla, alltid förändring på gång.

Vad har hänt sedan? Landstingets satsning på närsjukvård innebar under 2005 nedskärningar och uppsägning av ett 30-tal anställda vid Nackageriatriken. Företaget köptes i augusti 2006 upp av hälso- och sjukvårdsföretaget Aleris, en av de ledande aktörerna inom vård och omsorg i Norden. Därmed är kliniken inte längre personalägd.

Närsjukvården – i Västerbottens läns landsting

Den systematik som vi använt i det konkreta förbättringsarbetet är till synes enkel. Det handlar om att sätta upp konkreta mål, testa idéer till förbättringar i liten skala, följa upp och utvärdera och bygga in ett lärande. Den är i sin enkelhet bra. utvecklare

Västerbottens läns landsting övergav 2004 organisationen med förvaltningsområden till förmån för en länsövergripande närsjukvård. Dagens definition av närsjukvård är ganska bred; där ingår även geriatrik psykiatri, BUP, rehabilitering, avancerad hemsjukvård, sjukvårdsrådgivning, ambulans och akutmottagningar. De verksamheter som studerats i rapporten är utvecklingsenheten Memeologen på en övergripande nivå, Tegs vårdcentral och Morö Backe vårdcentral.

Memeologen: metodstöd och test i liten skala Det är viktigt att man har en förmåga att försöka se helheten, att analysera, reflektera och tänka strukturellt. Utvecklare

Landstingets utvecklingsenhet, Memeologen, har i sin nuvarande form funnits sedan november 2000. Ambitionen har varit att skapa ett norrländskt utvecklingscenter som med hjälp av systematik/dynamik jobbar med förbättringsarbete. Under de senaste åren har utvecklingsarbetet framför allt inriktat sig på att öka och förbättra förändringsförmågan på den lokala arbetsplatsen med utgångspunkt från överenskomna och övergripande mål.

me meolog en

Vision och idé Närsjukvården har arbetat med en modell som förordar ett systematiskt arbetssätt kring utvecklingsarbete, vilket också slår igenom i resultaten. Memeologen har en längre tid samarbetat med forskare från USA och skaffat sig kunskap om lärande och förändring. Bland annat har man influerats av en förändringsmetodik som ligger till grund för Genombrott, men skapat egna modeller och tillvägagångssätt. Memeologen har arbetat över lång tid och har, speciellt inom närsjukvården, ständigt poängterat ledningens aktiva roll för att inte bara skapa förbättringsöar utan kunna förändra hela system.

Vad har hänt sedan? En spridning av arbetssättet (som vidareutvecklats under namnet Livskraftig organisation och Livskraftig enhet) till alla närsjukvårdens enheter påbörjades under hösten 2006. Från 2008 avser man att införa detta arbetssätt vid alla landstingets kliniker. En utvärdering ska även ske av Memeologens tillvägagångssätt och de effekter arbetet ger.

Tegs vårdcentral stryker onödor Det är hela tiden patienten som är i fokus. Det är för patienterna vi är här och det genomsyrar hela vårdcentralen. Sen är det väl sådana människor som jobbar här. De tycker om patientarbetet. Verksamhetschef

Tegs vårdcentral är en av sju vårdcentraler för Umeås cirka 110 000 invånare. Under 2004 bildade den, tillsammans med en näraliggande vårdcentral en större enhet, med en gemensam verksamhetschef. Ungefär 40 personer arbetar på vårdcentralen.

Genombrottsmetodik Sedan 2001 har vårdcentralen arbetat med flera utvecklingsprojekt och då främst använt sig av Genombrottsmetodik: • Tillgänglighetsprojekt – för minskad väntelista till sjukgymnaster • Arbetsmiljö och tillgänglighet • Livskraftig Organisation och Livskraftig enhet – med inventering av ”onödor”

teg s vård centr al

Vision och idé I tillgänglighetsprojektet togs remisstvånget till sjukgymnasterna bort. Man bestämde också för att inte jobba traditionellt med bokade återbesök och flera tider när man träffade patienten. Istället skulle man jobba med att ge patienterna en bedömning – efter det får de höra av sig om de inte blir bättre. Man använde sig också av små knep för att spara tid: I stället för att säga ”Du kan inte få komma förrän om 14 dar” säger man ”Oj, jag har en tid här om 14 dar!”

Arbetsmiljögenombrott gav aha-upplevelser En av de saker man jobbat med är att inventera ”onödor” – sysslor som egentligen inte någon frågar efter, eller behöver men som ändå har gjorts år efter år. Under projektet beslutades vidare att vårdcentralen stänger två halvdagar per år, så att alla kan vara med på utvecklingsdagar. Arbetet resulterade också i att personalen satsade mer på att mäta; ”Vi blev experter på att mäta, så vi mätte allt!” Vi hade inte en susning om hur man skulle jobba med arbetsmiljö. Men det var en jätterolig resa för det spelar ingen roll vad du gör. Vad du än gör så påverkar det arbetsmiljön. Det var en aha-upplevelse! Arbetsterapeut

tegs vård centr al

Framgångsfaktorer På frågan varför vårdcentralens utvecklingsprojekt lyckats nämner en arbetsterapeut, en undersköterska och en läkarsekreterare främst tre saker: • En trygg grupp • Förankring hos ledning • En testvänlig miljö Andra faktorer som nämns är betydelsen av en engagerad och drivande chef, stöd från politiker och landstingsledning, högt i tak, att läkargruppen inte är dominerande och att man kan påverka sin situation. Verksamhetschefen pekar bland annat på att det finns en tradition kring förändringsarbete, att man inspirerar och låter sig inspireras tillsammans med andra, att alla yrkesgrupper deltar, att man avsätter tid och att chefen deltar i utvecklingsgruppens möten.

teg s vård centr al

Praktiska inslag • En gång per termin får läkar-, sjukgymnast- arbetsterapeutoch sköterskestudenter gå en dag med patienterna, följa dem och med egna ögon se hur verksamheten fungerar. • Schemat har anpassats efter verksamheten, i stället för tvärtom • ’’Drop in” till väntrummet från morgonen – man behöver inte ringa först • Kontakten mellan läkare och apoteket har underlättats genom att läkare har en minicall – på så sätt kan apoteket veta att läkaren ringer när läkarbesöket är över.

Vad har hänt sedan Arbetet har fortsatt, med både goda och mindre goda resultat. Vi har prövat en massa saker som inte var bra. Det är någonting vi har lärt oss. Att allt vi testar inte alltid leder till någon förbättring.

Morö Backe vårdcentral – hög tillgänglighet Så har det inte alltid varit. För tre år sedan var det tungt. 155 patienter stod på väntelistan och den hade bara blivit längre och längre. Morö Backe är en av fyra vårdcentraler inom Skellefteå och har deltagit i Västerbottens läns landstings utvecklingsarbete under längre tid. Vårdcentralen har cirka 10 000 invånare inom sitt upptagningsområde, främst unga och medelålders med få äldre personer. Sedan 2001 bedrivs verksamheten som intraprenad med vissa möjligheter att disponera ekonomiskt överskott. Vårdcentralerna i Skellefteå har var och en valt att specialisera sig inom ett visst område. Morö Backe har patienter med psykosomatiska sjukdomar. Morö Backe har ett 25-tal anställda och en platt organisation, med tre personer i ledningsgruppen.

Vision och idé Förbättringsarbetet på Morö Backe bedrevs som ett särskilt projekt, präglat av Ideal Modell, och har därefter blivit en del av det dagliga arbetet. Utmärkande för Ideal Modell är att förändringar utgår från personalens frågeställningar och att lösningar först testas i liten skala. I stället för veckor och månader av diskussioner om bakomliggande orsaker till ett problem är det pang på rödbetan. Ökad tillgänglighet för patienter har varit ett viktigt tema i förändringsarbetet. Ett exempel på det är E-posten med ge-

morö backe vård centr al mensam adress till vårdcentralen och adresser till de anställda, som har varit igång sedan hösten 1999. Det samma gäller för en röstbrevlåda, som är öppen dygnet runt. En läkarsekreterares beskrivning är att man aldrig ska behöva lägga på utan att ha fått tala med en person. Även om man kan få vänta en stund på måndagsförmiddagar när alla ringer samtidigt. Förändringsarbetet har siktat på att distriktssköterskor och andra personalgrupper ska utföra uppgifter som vanligen sköts av läkare. Därigenom kan de svårast sjuka få träffa en doktor. Något som betraktas vara helt i linje med riksdagens beslut om prioriteringar och som vård på rätt nivå. Trots slimmad organisation har tillgängligheten ökat.

Framgångsfaktorer Den stora andelen patienter med psykosomatisk problematik innebär annorlunda förutsättningar för oss i primärvården jämfört med andra vårdgivare; Vi kan aldrig säga att ”du är inte mitt bord”. För att ta sig an problemet med patienter som kommer tillbaka gång på gång, utan att vården kan erbjuda dem särskilt mycket har vårdcentralen genomfört ett internt utvecklingsarbete, där man gemensamt analyserat de patienter som gjort fler än sex besök på vårdcentralen. Genom att de samtidigt kan gå hos flera av oss är det nämligen inte alltid vi upptäcker att de är ”storkonsumenter”. Vår ambition är att ingen patient ska komma hit förgäves.

morö backe vård centr al

Vad har hänt sedan? Vänder man sig till vårdcentralen för en luftvägsinfektion får man numera erbjudande om kontakt hos någon distriktssköterska. Mycket sköts per telefon. Behöver någon ett recept på antibiotika bokas en tid hos doktorn. Distriktssköterskorna har också tagit över frysning av vårtor och efterkontroller av öroninflammationer hos barn. Nästa steg blir att undersköterskorna tar över öronkontrollerna av 1-7 åringarna. Lösningen är testad enligt Ideal modell. Alla medarbetare deltar i de ”brainstormar om aktuella utvecklingsbehov” som genomförs varje år, vilka även är en del av arbetsmiljöarbetet. Genom att alla deltar ökar vi-känslan och gemenskapen. Projekt följs upp och utfallet dokumenteras vid flera möten per år. På så sätt bearbetar man även de gemensamma utvecklingsbehoven. Vidare är timmen för utvecklingsarbete gemensamt lagd i schemat och alla är närvarande.

Syn- och hörselenheten Norrbottens läns landsting

Ett klyftigt drag som vi gjorde så småningom var att börja identifiera bromsklossarna. De fick uppgifter och det gjorde ju att de som var mest negativa faktiskt var de som var mest villiga att sprida de goda resultaten.

Syn- och hörselenheten bedrivs i landstingsregi och är en enhet inom verksamhetsområdet Öron-näsa-hals/käk och munsjukdomar, med ett länsövergripande ansvar. I enheten ingår i dag fyra hörcentraler, teknisk hörselvård, pedagogisk hörselvård, syncentral och tolkcentral. Verksamhetsområdet leds av en länschef, placerad vid Sunderbyns sjukhus. Enheten är geografiskt spridd över länet, med verksamhet i Sunderbyn, Kalix, Gällivare och Piteå. Verksamheten hade 2005 64 anställda. Syn- och hörselenheten valdes ut av landstingsledningen för projektet på grund av ett framgångsrikt tillgänglighetsprojekt, vilket fått ringar på vattnet.

syn- och hör selenhe ten (nll)

Projekten De projekt som analyserats är ett Genombrottsprojekt för ökad tillgänglighet inom hörselvården som bedrevs 2002 – 2004, samt projekt under 2005 om utvecklande av vårdkedjor, samarbete syncentral-primärvård, vårdkedja för barn med så kallad hjärnsynskada och enhetens webbplats.

Vision och idé Målet från början var att förbättra tillgängligheten och korta köerna. Arbetet inleddes med en kartläggning av verksamheten Utifrån beskrivningen letade man sedan efter flaskhalsar och problemhärdar. Detta ledde i sin tur till många små förändringar och tester av olika saker

Framgångsfaktorer En del saker gick bra och de fortsatte vi med. En del saker gick dåligt och de slutade vi ganska raskt med. Målet att få ned kötiden till 3 månader överträffades med råge. I samband med projektet fick Syn- och hörselenheten även pengar för köförkortning. En sektionsledare berättar att personalen jobbade extra på kvällarna, och minskade köerna. På så sätt samverkade flera saker till att framsteg skedde samtidigt inom flera områden.

syn- och hör selenhe ten (nll) Ett klyftigt drag som vi gjorde så småningom var att börja identifiera bromsklossarna för de hade stor inverkan, och ta med dem. De fick uppgifter och det gjorde ju att de som var mest negativa faktiskt var de som var mest villiga att sprida de goda resultaten. Personalen mätte varje månad och skrev månadsrapporter. Mycket var små mätningar, enkäter, utvärderingar och balanserade styrmått med personalenkäter. Jag tyckte vi mätte väldigt mycket, säger en gruppledare. Men när resultat kunde visas upp blev det positivt och hörselenheten blev mer intresserad. Attityderna förbättrades i takt med uppnådda resultat. Ändå var det små saker som hände, men små ändringar som samfällt gav det nya resultatet. Man arbetade även med attityderna. Det handlade om att ”kommunicera mantra”, eller ta bort känslor av hot och rädsla. En argumentation som gick hem gentemot de mest tveksamma var: Det kan hända att du har rätt och i så fall visar det sig. Det minsta vi kan göra är att pröva. Har du rätt så tar vi bort det på en gång, för vi ska inte förändra för att förändra utan att veta att det är en förbättring innan vi gör en rutin på det. Det är ju inte farligt att testa.

syn- och hör selenhe ten (nll) Målen uppfylldes och verksamheten flyter på bra, men det går inte att släppa mätningarna, menar en gruppledare, eftersom människor har så lätt att återfalla i gamla mönster, På frågan vad som behövs för att lyckas med förbättringsprojekt pekar svaren mot möjligheten att testa och förkasta, att göra små förändringar och ha en snabb feedback. Andra faktorer som nämns är en engagerad ledning, tid för förändring, att vara positiv till förändring och att alltid ha en förbättring på gång. Bland faktorerna som nämns vilka gör att verksamheten betraktas som framgångsrik märks de snabba och bestående resultaten – i form av minskad väntetid. En teknisk chef menar att den absolut viktigaste framgångsfaktorn är att man får alla i hierarkin att känna att förändring inte är farligt. Det finns inga mera pengar, det finns ingen mer tid, det enda sättet vi kan göra det på är att förändra våra rutiner, försöka att få oss att effektivisera oss utan att springa fortare, för det går inte i längden.

Akuten vid Södersjukhuset (SöS) Stockholms läns landsting (SLL)

Vi var med och byggde hur vi ville ha det, en platt organisation med inte så många chefer. Men tyvärr har det ju svämmat över, det är mer och mer funktioner.

Södersjukhuset är akutsjukhus för ungefär en halv miljon människor i Stockholm och hade år 2005 drygt 3 800 anställda. Ungefär 90 000 människor besöker sjukhuset varje år. Södersjukhuset är sedan årsskiftet 2001/2002 ett aktiebolag som helt ägs av Stockholms läns landsting. Södersjukhuset är en stor arbetsplats som har haft ett relativt stabilt antal vårdplatser under åren 2000-2005 i intervallet 519–545. År 2005 var omsättningen 2,6 miljarder kronor.

akuten på SöS

Södersjukhuset har landets och en av norra Europas största akutmottagning för vuxna. Sjukhuset får ta emot många patienter som skadas eller insjuknar i Stockholms centrala delar och drabbas därmed mycket av storstadsvåldet. Akutklinken har ca 375 anställda och är uppdelad i tre enheter, varav den största är akutmottagningen med ca 275 anställda. Det finns egna akutläkare anställda på akutmottagningen och de bemannar ca en tredjedel av läkarpassen. Akutläkarna spelar en viktig roll i den nya organisationen, den så kallade nya akuten, genom att de känner till mottagningens rutiner och arbetssätt mycket väl.

Projekten Antivåldsgruppen har sitt ursprung vid den numera nedlagda Sabbatsbergs akutklinik. Där inleddes ett arbete för att förebygga gatuvåld och lindra konsekvenserna för offren genom föreläsningar, opinionsbildning, debatterande och framtagandet av filmer och rapporter (t.ex. Våldets konsekvenser, 1996). Antivåldsgruppen föreläser internt och externt om gatuvåldets konsekvenser, är opinionsbildare mot det ökade gatuvåldet och ger brottsförebyggande föreläsningar i skolor, vid konferenser och kongresser och på arbetsplatser. Den utarbetar även studiematerial och utbildar föreläsare och handledare i ämnet. Digitala bilder tas kontinuerligt av våldsoffer vid ankomsten till SÖS akutmot-

akuten på SöS tagning. Dessa bilder ingår i föreläsningsmaterialet. De visar dock inte identitet och patienten tillfrågas om bilderna får användas i föreläsningssyfte. 1. Konsekvensprogram. Antivåldsgruppen medverkar i ett konsekvensprogram där man konfronterar ungdomar i riskzonen och redan dömda gärningsmän med våldets, drogernas och kriminalitetens konsekvenser. Konsekvensprogrammet drivs på Södersjukhuset för socialförvaltningar över hela Sverige och det har minskat återfallsfrekvensen. Fjorton stadsdelsförvaltningar och ytterligare fem förvaltningar utanför Stockholms län deltar i samarbetet. Dessutom pågår en studie på Södersjukhusets akutmottagning, baserad på jämförelser som går att göra med en tidigare studie genomförd 1998. 2. Akutläkarsystemet. SöS-akuten anställde egna s.k. akutläkare i ett utbildningsprojekt under två år. Målet var att läkarna skulle specialiseras i akuta omhändertaganden och traumatologi. Under 2005 fanns över 20 akutläkare och en läkarchef anställda. Akutläkarna har som motto att alla patienter är våra patienter och det innebär att en patient med sjukdomar eller skador som faller under flera specialiteter slipper vandra mellan flera läkare och kliniker under sitt besök. Man har arbetat aktivt under en tid för att akutläkare ska bli en egen specialitet och utarbetat en plan för introduktion av nya läkare. Introduktion, inskolning och utbildning/genomgångar för nya akutläkare och läkare ges bl.a. av speciellt utvalda sjuksköterskor och undersköterskor.

akuten på SöS 3. Andra utvecklingsarbeten – kring bland annat våldtäktsoffer, triage • SöS försöker med så kallade vårdkedjesjuksköterskor och projektet Rätt väg i vården att vidareutveckla samverkan med närsjukvården och kommunerna med hjälp av distriktssköterskor placerade på akuten men anställda av primärvården. • Akuten har haft ett samarbete med kvinnokliniken om våldtäktsoffer som har resulterat i att det numera finns en speciell mottagning för våldtagna kvinnor. • Ett arbete med att införa så kallad triage har påbörjats – en process för att sortera in skadade och sjuka patienter i olika grupper beroende på deras behov av eller troliga fördelar med snabb medicinsk behandling. Två projekt som har permanentats är det Psykiatriska krisinterventionsteamet som arbetar med patienter som söker somatisk vård, men där det psykiatriska inslaget i sjukdomsbilden föranleder konsultation, och AkuSys som är ett patientlogistiksystem.

akuten på SöS

Vision Södersjukhuset är hela livets sjukhus. Med hög kompetens och bra samarbete strävar vi efter att vara Sveriges ledande akutsjukhus.

Verksamhetsidé Södersjukhuset ska ta hand om ett stort antal patienter med svåra akuta sjukdomstillstånd eller skador. Vården ska vara av hög kvalitet och ske på ett kostnadseffektivt sätt. Södersjukhuset ska leda utveckling, undervisning och forskning inom området folksjukdomar. Från sjukhusets hemsida www.södersjukhuset.se 2006-11-28

Akuten vid Södersjukhuset har uppmärksammats vid flera tillfällen: 1999 fick SöS-akuten priset Årets arbetsplats, 2001 vann SöS-akuten Alectas utmärkelse Sambandet och utsågs till årets arbetsplats samma år. Akutmottagningens vårdchef tilldelades priset som årets chef 2002 och Antivåldsgruppen fick 2005 motta titeln årets Motståndskraft. Flera intervjupersoner betraktar perioden 1999 – 2003 som en tid då utvecklingsarbetet bar frukt, men också som en tid präglad av att en eldsjäl – klinikchefen – spelade en stor roll.

akuten på SöS

Framgångsfaktorer i olika bilder Intervjusvaren avspeglar en ambivalent inställning till det framgångsrika utvecklingsarbete som skett vid kliniken. Å ena sidan talar en sjuksköterska om bland annat bra rutiner och logistik, engagemang, delaktighet, bra information och tid för utveckling, lyssnande chefer och att man känner och uppmärksammar de man jobbar med. Å andra sidan målar samma person genomförandet och effekterna av den omorganisation som skett i betydligt mörkare penseldrag: • Personalen – speciellt den ”på golvet” – var inte delaktig i arbetet • Prioriteringen går att förstå – men inte logistiken; hur patienten ska förstå och bemötas • Cheferna handplockade godtyckligt vilka som skulle vara delaktiga i besluten • Sämre scheman och rutiner; ”Det känns som om morötterna tagits ifrån oss” • Duktiga sköterskor i kassan i stället för sekreterare – ”slöseri” • ”Det tycker jag att man har tappat i dag, att bry sig om personalen”

akuten på SöS I intervjuerna tonar en tydlig gräns fram mellan ”nu” och ”då”. Ungefär 2000 – 2001, när dåvarande vårdchefen trappade ner försvann också, menar flera intervjupersoner, ett karismatiskt, engagerande ledarskap. ”Då” fanns chefer som engagerade ”oss på golvet”, som var förankrade i personalens villkor; ”Det är inte våra chefer, de är ute på golvet på samma sätt.” En sjuksköterska pekar på att uppmuntran är viktig då man arbetar i en tuff miljö, men att man i dag kanske inte känner att man har sina chefer bakom sig, i den utsträckning man kan önska. Kontinuiteten har också blivit sämre – man möter ständigt nya ansikten. Förr sa man alltid hej då till varandra när man gick av sitt pass. I dag försvinner de bara. Jag tror att det är jätteviktigt att man efter ett avslutat pass säger ”Hej då, tack för i dag, det har varit tufft men vi har klarat det”.

En annan sjuksköterska vill modifiera den negativa bilden något, genom att påpeka att det hände mycket bra år 2000. Samtidigt är det i dag, heter det, mer splittrat och saker och ting har försämrats. Personalnedskärningarna spelar en stor roll för de försämrade stämningen. Att till exempel chefssjuksköterskor menade att de inte skulle leda till några problem gör, enligt samma sjuksköterska, att det känns som att man inte tas på allvar.

akuten på SöS Man ska vara rädd om bra verksamheter som fungerar, jag tror att man vinner mycket på det. Att man är rädd om personalen och försöker hålla ting vid liv. Det är så lätt att riva ner. Det går så himla snabbt. Ledarskapets förändringar framstår som en av de viktigaste faktorerna för stämningen och engagemanget. När SöS uppmärksammades och prisades som arbetsplats handlade det också mycket om att en vårdchef syntes mycket i media. Det kanske är den stora skillnaden, varför inte akuten är så framgångsrik i dag, att det saknas en sån person, en sån ledare. En undersköterska är inne på samma resonemang när hon konstaterar att ”Vi hade inte fått Årets arbetsplats i år”. Men det handlar också om att man fram till 2000 – 2001 hade ett projekt som alla grupper var engagerade i – och alla arbetade mot samma mål. Alla grupperna hade mål och visioner. De granskade och ifrågasatte i stort sett varenda rutin. De fel som upptäcktes i organisationsgranskningen försökte man sedan ändra till något bättre. Hade någon sagt att vi inte skulle vara bäst 2006 som vi tyckte att vi var 1999 och 2000, då hade man ju inte trott på det. Man trodde att det skulle bara bli bättre, inte att det skulle… Enligt undersköterskan gjorde ledningen allvarliga fel då man valde ut vilka som skulle vara med i förändringsarbetet och valde ”lite svaga personer som inte kan göra rösten hörd mot resten av akuten”.

akuten på SöS Andra framgångsfaktorer (eller snarare bristen på sådana faktorer) som nämns är att de anställda behöver morötter, att det satsas lite grand. Det handlar egentligen inte om stora saker; Det blir såna fjolliga nerskärningar som att vi inte får mjölk till kaffet. Det blir lite negativ stämning av sådana pyttegrejer. Lite små belöningar och uppmuntran. En vårdchef ser mycket av den kritik som förs fram som berättigad, men menar att mycket i dag är historia. Samtidigt ser vårdchefen positivt på möjligheterna att förbättra läget och stämningen. Vi försöker få bort det negativa korridorsnacket. Ros orna dem får man sprida var som helst men inte det negativa. Gå till den det anbelangar och ge kritiken. De negativa attityderna blir mindre framträdande då anställda blir ombedda att ge exempel på hög kvalitet i verksamheten. En sjuksköterska ger exemplet att SöS akutläkare tittar på alla patienter på bredden. På helheten. Jag är stolt att jobba på SöS, för det är ett väldigt bra sjukhus. Man hälsar på varandra och respekterar folk för att de är personer och inte för att de är professioner, och det tror jag är jätteviktigt.

akuten på SöS En annan sjuksköterska ger en liknande beskrivning, med orden Patienten träffar en läkare som ser till hela patienten, ett mänskligt sjukhus.

Vad har hänt sedan? SöS-akutens utvecklingshistoria är ett exempel på att olika faktorer kan bidra till framväxt av ett framgångsrikt förbättringsarbete, men att detta också är något bräckligt, som relativt lätt kan förändras. I detta fall verkar dock grunden bestå och akuten är åter på väg mot en positiv period där ett övergripande problem kan bli en draghjälp mot nya framgångar. Vid en sammanvägning av intervjusvaren återspeglar resultaten att en satsning skett på personalens arbetsmiljö, att tid avsatts för förändringsarbete och delaktighet och att mycket arbete sker med ledningsorganisationen. Det har även satsats på kompetensutveckling och arbete med olika möjligheter till både externa och interna belöningar. Samtidigt kvarstår att SöS-akuten haft en orolig period och att omorganisationen tagit på krafterna. Tillvägagångssätten vid förändringen har också gjort en del anställda besvikna. Vad som antyder att en nytändning och förändringsvilja finns är att man åter står inför en gemensam utmaning: en nybyggnad eller ombyggnad av akutmottaningens lokaler så att det passar arbetssättet. Det anses av några vara en möjlighet att föra samman personalen.

ร verfรถra kunskap och goda exempel

Vad kan man då lära sig av dessa sex fallstudier? Utan sådana lärdomar är kunskapsinhämtningen och dokumentationen och sammanställningen trots allt av föga värde. Att uppfinna hjulet gång på gång är i och för sig är en lärorik process, men det tär på resurser, tar tid och kostar mycket pengar. Organisationer har på olika sätt försökt systematisera möjligheterna att dra lärdomar av andra. Tre exempel är: • Med hjälp av Benchmarking – där man jämför med ”Best practice” • Med jämförelsemetodik som baseras på KPP-databasen – Kostnad-Per-Patient, vid SKL • Genom mer teoretiska ansatser, till exempel genom analyser av upprätthållande och uthållighet (sustainability) i strategiska förändringar

Överföring

Riskfaktorer – att undvika att köra i diket Den sista ansatsen ger, trots frånvaron av enkla recept, en ganska bra bild av vilka fallgropar man bör se upp med i arbetet för att skapa en långsiktig och uthållig förändring. I en litteraturöversikt summerar Buchnan, Ketley, Gollop, Jones, Lamont, Sharpe & Whitby följande risker för att en förändring inte ska bli långsiktig och uthållig:

Substans Förändringen passar inte organisationen, det är oklart vad den bidrar med och den ses som något i marginalen.

Process Oklar ansvarsfördelning för förändringen. Svag stödstruktur för förbättring. Få eller inga förändringsagenter. Låg kommunikation och lågt engagemang. Ingen spridning efter en första implementeringsomgång. Upprätthållande ses inte som ett steg i fortsatt utveckling. Perioder av turbulens stör stabilisering.

Överföring

Tempo Ingen uppmärksamhet ges till förändringens takt och sekvens. Förändringsagenter slappnar av när de första, lätta förändringarna fungerar, framskridandet tappar fart och utvecklingen stannar av. Man tar död på drivkraften genom att deklarera framgång för tidigt.

Extern och intern omgivning Förändring ses som ett felaktigt svar på omgivningen. Extern turbulens hotar nuläget. Störande externa distraktioner och hot. Det är svårt att rekrytera och behålla högkvalificerad personal. Förändringen är inte konsistent med sociala normer och går emot den rådande opinionen, den är ”fel sak att göra nu”.

Organisation Långa och byråkratiska beslutsprocesser. Det finns inga procedurer för att upptäcka problem. Ekonomisk styrning favoriserar traditionella initiativ och snabb belöning. Strukturella hinder försvårar samarbete mellan olika funktioner. HRM-policys (Human Resource Management) uppmuntrar inte teamarbete, initiativ och engagemang. Det finns inga mekanismer för att uppmärksamma framgångar. Träning och kompetensutveckling stämmer inte överens med organisationens och individernas behov. Beroendet av icke-flexibla medarbetare minskar möjligheterna att svara mot förändringstryck från omgivningen.

Överföring

Kultur Brist på känsla av att det är bråttom. Klimat och värderingar är inte receptiva för förändring. Dålig förståelse för länken mellan nytt beteende och prestation. Kontinuerlig förbättring är inte prioriterad. Förändring har något av en kultstatus och är isolerad. Nytt beteende är inte förankrat. Teamarbete motverkas. Eftersom förändringen inte mäts sprids en uppfattning om att förändringen är ineffektiv. Industriella relationer är ogynnsamma och fientliga. Uppfattning att kostnaderna är större än vinsterna.

Makt/politik Stora utmaningar gentemot ledningens planer fortsätter cirkulera. En svag guidande ledningskoalition med föga stöd från externa nätverk som utesluter chefer och personal från beslutsfattandet. Motstånd från starka intressenter som ser sig själva som förlorare.

Individ Lågt engagemang. Skickligheter och kunskaper saknas. Det går inte att leva upp till förväntningar på belöning. Det råder rädsla och osäkerhet inför framtiden. Överlevnad och att skydda sig själv är de dominerande attityderna.

Överföring

Styrning/Management Planer och idéer saknar trovärdighet och legitimitet. Symptom tacklas helt osystematiskt. Med uppfattningen att den enkla förändringen är över undviker man de svåra frågorna. Ledarstilen är restriktiv och auktoritär med låg tillit och dåligt omdöme vid val av relationer. Fokus är kortsiktigt och undviker förändringar som inte ger snabba resultat. Chefer avslår förslag på förändringar som rör deras eget beteende. Nya chefer får vara förkämpar för sina egna initiativ.

Ledarskap Visioner, syften, prioriteringar och mål är vaga och inkongruenta och utgör inga utmaningar. Ledarskapet är instabilt och misslyckat. Det är inte mottagligt för förändring och saknar personalens förtroende. Alla dessa punkter kan varje organisation analysera för egen räkning. De ger upphov till funderingar kring hur det går att ändra på olika saker som kan utgöra hinder för ett framgångsrikt och långsiktigt hållbart utvecklings- och förbättringsarbete. Svårigheten att förändra hela system inom vården diskuteras också av Stenberg och Olsson i en SKL-rapport från 2005. I en kartläggning av sjukvårdschefers syn på utvecklingsarbete framkommer att förändringar som initierats högt uppe i organisationen eller från regional eller nationell nivå inte

Överföring får särskilt stort genomslag ute i den praktiska verkligheten. Författarna lyfter fram följande aspekter som de underliggande strömningarna i de utvecklingsprojekt som pågår: • • • •

De är patient och medborgarorienterade De hanterar helheter De baseras på objektivitet De är transparenta

De öar av förbättringar som finns har svårt att övergå till att omfatta alla delar i systemet och det traditionella systemets sätt att fungera påverkas mycket lite eller inte alls. På sikt riskerar förbättringsöar att återgå till utgångsläget. I det sammanhanget är fallet med Västerbottens läns landsting särskilt intressant eftersom det verkar kunna nå ut på bredare front inom landstingsystemet, vilket dock har krävt både tid, uthållighet och högre ledningsnivåers stöd. I fallen Nackageriatriken och SöS-akuten framgår också hur viktigt det är att aktivt involvera den omgivning och det organisatoriska system som en vårdenhet befinner sig i. Att omgivande faktorer lätt kan rasera det goda som har åstadkommits inom en enhet blir tydligt, även om det är oklart i hur hög utsträckning och hur långvarigt det blir i dessa fall. Som i alla utvecklingsprocesser av både episodisk och kontinuerlig art finns det både toppar och dalar.

Slutsatser, diskussioner och fortsatta funderingar

Vid en kvalitativ analys som denna hade det varit önskvärt med oberoende klassningar. Då detta inte varit möjligt har viktiga utdrag ur intervjuerna fungerat som reliabilitetskontroll för läsaren. Det har lett till att dokumentens vikt tonats ned till förmån för de intervjuades uppfattningar, fångade i relativt öppna intervjuer. Det finns kanske anledning att fundera över om dessa metodiska restriktioner innebär att vissa faktorer får mindre stöd. En uppföljning där de tjugo kategorierna (se bilaga) testas mer systematiskt är därför önskvärd.

På en mer övergripande nivå får de tjugo utvalda kategorierna alla mer eller mindre stöd i de sex fallstudierna. Kategorierna rationellt beslutsfattande (9) och bemöta förväntningar och farhågor (14) som får svagast stöd verkar vara mer framträdande när problem och svårigheter relaterade till dem uppstår. Det går också att kritisera kategorierna för att inte vara helt ömsesidigt uteslutande utan ibland överlappa eller ha mer eller mindre starka relationer med varandra beroende på situation och verksamhet. Vad lyfts då fram som de viktigaste aspekterna för framgångsrik utveckling och förbättring i de olika verksamheterna? Det starkaste stödet får kategorierna ledningens förhållningssätt (3), engagemang, inflytande och delaktighet (13) och tid och resurser för utveckling (15) som alla får högt stöd i samtliga verksamhetsfall.

Att ledare på olika nivåer är engagerade och uthålliga i sin inriktning och ger stöd samt bidrar till att skapa mening i det som sker genom att föra samman fragment till en mer meningsfull helhet verkar vara en viktig motor i utvecklingsarbetet. Lika viktigt är det att ha medarbetare som visar engagemang, kopplat till möjligheterna att som personal vara delaktig och ha ett inflytande på verksamhetens utveckling. Men för att allt detta ska kunna fungera krävs också att det avsätts tid och andra resurser för utvecklingsarbete. Hur mycket beror dock på arbetsställenas förutsättningar. I intervjuerna påpekas att en sådan satsning ofta betalar sig genom bättre arbetsmiljö, minskad frånvaro, nöjdare medarbetare, ökad effektivitet och kvalitet etc. Om och hur dessa faktorer hänger samman finns det dock olika syn på och det är inte självklart att högre kvalitet ger bättre arbetsmiljö eller vice versa.

Bilaga 1

bil ag a 1

Faktorer för framgångsrik förändring och utveckling – en översikt Förslaget på tjugo viktiga kategorier som kan anses påverka utgången av förändrings-, utvecklings- och förbättringsarbeten utgår från den forskning som bedrivits i projektet. Sammanställningen har både sin styrka och sin svaghet i blandningen av flera perspektiv på förändring. Det som ska åstadkommas kan därför variera något. En hel del kring synen på lärande, motivation och lärande organisation finns dock i de grundläggande värderingar som ligger under kategorierna, utan att släppa andra mer konkreta krav som finns på organisationer i dag, till exempel anpassning till en yttre omgivning som präglas av politik, ekonomi och konkurrens eller funderingar kring optimal organisatorisk struktur. Kategorierna i sig är ganska breda och inbegriper om de ska förverkligas – flera detaljerade aspekter än de som beskrivs nedan.

bil ag a 1 1. Yttre omgivning och förändringsberedskap – Lyhördhet och beredskap för förändrade yttre förutsättningar. En insikt i yttre förutsättningar och potentiella framtidsscenarier som ger förståelse för behoven och nödvändigheten för förändring. Man har förståelse för att yttre och inre organisatoriska förutsättningar kan försvåra eller underlätta möjligheter till utveckling. 2. Organisationsanpassad förändring – En förändring ska vara legitimerad och skräddarsydd för organisationen och ta hänsyn till både struktur/design och pågående/ förväntade processer. Ledningens och förändringsagenters syn på förändring, utveckling och lärande bör matcha omgivning, organisation (struktur, kultur etc.) och typ av förändring 3. Ledningens förhållningssätt – Det krävs uthållighet, långsiktighet, ett starkt engagemang och konsistent stöd från ledning och chefer samt en förmåga att kunna hålla ihop förändring/utveckling som en helhet. 4. Tilltro till människors förmåga till utveckling och att kunna bidra – Tilltro till människors förmåga, motivation och kompetens att förändra och lära. En öppenhet för olika perspektiv på fenomen där flera olika förklaringsmodeller och informationsbitar kan hjälpa till att ge en bättre förståelse. Olikheter i professioner, bakgrunder och erfarenheter kan då ses som en tillgång. Viktigast är att dessa synsätt är förankrade hos beslutsfattare, ledare och förändringsagenter på olika nivåer.

bil ag a 1

5. Helhetssyn – organisatoriska system och processer – Ledningen och medarbetarna har en helhetssyn på organisationen (en systemsyn) och kan förstå system och processer inom organisationen liksom olika tidsmässiga variationer och omvärldsaspekter som påverkar organisationen. 6. Fokus på verksamhetens kunder och huvuduppgift – Verksamhetens huvuduppgift och huvudavnämare bör sättas i centrum. Utifrån detta kan mål och tillvägagångssätt lättare klargöras, vilka resurser som behövs var och vid vilken tidpunkt blir tydligare. 7. Tydlighet i visioner, mål och prioriteringar – Tydliga mål och förväntningar ger hjälp för beslutsfattande och fokusering i projekt och i det dagliga arbetet. Det minskar även risken för att splittra organisationen med för många samtidiga och/eller perifera projekt. Rutiner, strukturer och processer som stödjer tydliggörandet av målen och det innehåll som ska uppnås är viktiga. 8. Drivkrafter till förbättring – Svårigheter och problem ses som drivkrafter till förbättring, utveckling och förebyggande åtgärder, inte som misslyckanden som ska ignoreras, bortförklaras eller gömmas undan. Det underlättar en strävan efter ständig förbättring.

bil ag a 1

9. Beslutsfattande på rationell grund – Beslutsfattandet inom organisationen baseras mer på information och fakta än på tro, intressen och påtryckningar. För detta krävs ett arbetssätt för att samla in och bearbeta information så att inte viktiga delar missas och utan att man dränks i för mycket information. 10. Hänsyn till personal och arbetsmiljö – Vid förändring och utveckling måste uppmärksamhet ges och hänsyn tas till personalens situation och den arbetsmiljö som finns inom organisationens enheter. 11. Kunskap om lärande och förändringsstrategier – Synen på lärande varierar och styr val av förändringsstrategier. Kunskap om och insikt i hur lärande- och förändringsprocesser fungerar för individer, grupper och organisationen som helhet behövs, speciellt hos chefer, förändringsagenter och andra nyckelpersoner inom organisationen. 12. Flexibilitet i maktfördelning och status – Maktsystemet är inte statiskt inom organisationen och förändras ständigt genom projekt och nya lösningar. Det är viktigt att reducera statusskillnader till förmån för huvuduppgiften, vilket t.ex. kan innebära hänsyn till alla olika yrkesgrupper som ska involveras på lika villkor vid genomförande av förändringsaktiviteter.

bil ag a 1

13. Engagemang, inflytande och delaktighet – Involverade och engagerade medarbetare och projektledare. Delaktighet, inflytande och samverkan mellan organisatoriska nivåer och ett ansvarstagande från alla i personalgruppen, dock med viss hänsyn till individuella förutsättningar och önskemål. 14. Bemötande av förväntningar och farhågor – Det är viktigt att kunna bemöta och kanalisera medarbetares förväntningar och farhågor, speciellt vid episodiska förändringar. 15. Tid och resurser för utveckling – Det måste finnas avsatt tid och resurser vid utvecklingsprojekt, även vid kontinuerlig utveckling. 16. Experimenterande och snabba test – Att snabbt kunna förverkliga en förändring för att uppnå framgångsexempel är ofta viktigt. Test av nya arbetssätt och nya förslag i mindre skala och experimenterande uppmuntras. Misslyckanden är intressanta och leder till nya experiment. 17. Mål, mätning av resultat och feedback – Systematiska processer med mål, mätning, uppföljning och feedback för att ge ökad motivation och som grund för fortsatt beslutsfattande. Det är viktigt med verktyg, metoder och strukturer som underlättar dessa processer.

bil ag a 1

18. Naturlig inordning av framgångsrika resultat – Det behövs en normalisering och inordning av framgångsrika försök, arbetssätt etc. i dagliga rutiner, policys och dokument så att goda lösningars överlevnad inte bara hänger på enstaka eldsjälar. 19. Kommunikationssystem och informationsspridning – Spridning av erfarenheter och information till alla berörda på ett enkelt och bra sätt. Ett väl fungerande kommunikationssystem med möjligheter till diskussion och interaktion behövs. 20. Kompetensutveckling och belöningssystem – Satsning på kompetensutveckling och lärande för medarbetare, även lärande av varandra och av andra grupper/organisationer. Belöning och erkännande för prestationer och problemlösningar. Ett belöningssystem stöder utveckling.

Modell över 20 kategorier som underlättar utvecklings- och förbättringsarbete i organisationer.

De 20 kategorierna av förutsättningar har fördelats inom tre områden: organisationen som helhet vilket innefattar organisatoriska processer och det generella synsätt som genomsyrar organisationen, ledningens och förändringsagenters förhållningssätt, och förändrings- och utvecklingsprocessen. De flesta kategorierna är interrelaterade medan de som kännetecknar organisationen som helhet och ledningens syn får ett mer indirekt genomslag i förändrings- och utvecklingsprocesserna.

Kontakta oss gärna Monica Nyström 08 - 524 836 20 Monica.Nystrom@ki.se Monica Nystöm, universitetslektor vid KI, LIME/MMC har på uppdrag av SKL gjort ett forsknings- och utvecklingsarbete som resulterat i rapporten Utvecklings- och förbättringsarbete inom vården - Lärdomar från forskning och goda verksamhetsexempel

Christina Norlin Mistander 08 - 452 74 62 Christina.Norlin.Mistander@skl.se Christina Norlin Mistander är projektledare på SKL och har ansvarat för att verkställa ett kongressuppdrag till styrelsen att initiera forsknings- och utvecklingsarbete kring arbetssätt som bättre tillvaratar medarbetarnas samlade kompetens vilket lett till samarbetet med Monica Nyström.

Denna skrift är en kortversion av huvudrapporten med syfte att underlätta för dig som chef att starta en dialog tillsammans med medarbetare och kollegor och ge inspiration till eget förbättringarbete.

Monica Nyström har studerat vad forskning och praktik har kommit fram till när det gäller lyckade förbättringsprojekt och arbetssätt som bättre tar tillvara medarbetarnas samlade kompetens. Här – som i så många andra sammanhang har chefen en nyckelroll. I den här skriften har vi sammanfattat och gjort en kortversion. Vi har kompletterat med ett bildspel utifrån huvudrapporten Utvecklings- och förbättringsarbete inom vården – lärdomar från forskning och goda verksamhetsexempel. Syftet är att underlätta för dig som chef att starta en dialog tillsammans med medarbetare och kollegor och ge inspiration till eget förbättringsarbete.

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se