7164-379-7 by Sveriges Kommuner och Landsting

Brobygge Fysisk aktivitet och/eller l채kemedel i sjukdomsprevention och behandling Slutrapport och teamrapporter 2008

Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm. • Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00. • Fax 08-452 70 50 • info@skl.se • www.skl.se Författare: Mats Sternhag, Ingvor Bjugård Förbundets trycksaker beställs på www.skl.se/publikationer • tfn 020-31 32 30 • fax 020-31 32 40

Innehåll

Innehåll ................................................................................................................. 3 Förord ................................................................................................................... 4 Sammanfattning .................................................................................................... 5 Bakgrund............................................................................................................... 6 Landstingens arbete med FYSS och FaR ...................................................................... 6 Kongressbeslut ............................................................................................................... 7 Expertgrupp..................................................................................................................... 7 Inbjudan .......................................................................................................................... 7

Projektorganisation ............................................................................................... 8 Brobygge - projektorganisation ....................................................................................... 8

Genomförande ...................................................................................................... 9 Resultat ............................................................................................................... 11 Effektmål ....................................................................................................................... 11 Processmål ................................................................................................................... 13 Teamens självskattning ................................................................................................ 15 Ledningsansvar............................................................................................................. 16

Förbättringskoncept ............................................................................................ 17 Diskussion........................................................................................................... 18 Projektets upplägg och genomförande ......................................................................... 18 Teamens resultat och måluppfyllelse ........................................................................... 18 Spridning – hållbarhet ................................................................................................... 20 Hälsoekonomisk aspekt ................................................................................................ 20

Hur går vi vidare?................................................................................................ 21 Möjliggörare ........................................................................................................ 22 Sammanställning av samtliga 24 slutrapporter .................................................. 23

Förord

Våren 2004 startade en diskussion på Sveriges Kommuner och Landsting om att arbeta med synergieffekter mellan folkhälsoarbete och läkemedel. En anledning var den växande delen av läkemedelsmarknaden för riskreducerande (livsstilsförebyggande)läkemedel. Preparat som allt mer kommer att erbjudas befolkningen, både via vetenskapliga studier riktade till läkare och i information direkt till patienterna. För hälso- och sjukvården handlar det också om att stötta goda val i livet och att hälso- och sjukvården ska göra mer nytta än skada. Då är valet mellan läkemedel och icke medikamentella metoder ofta en reell möjlighet. Det är viktigt att läkarna från vetenskaplig synvinkel och också patienterna kan göra ett aktivt och välgrundat val, eftersom det finns god evidens för såväl läkemedel som icke medikamentella metoder. Förbundet har också via metoden Genombrott en god kunskap om systematiskt kvalitetsarbete syftar till att i klinik praktiskt testa och dokumentera modeller i vardagsarbete. Landstingen efterfrågade också ett nationellt initiativ för att arbeta med fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling.

Sammanfattning

Övervikt och diabetes ökar starkt i hela världen, vilket ger upphov till bl.a. hjärtoch kärlsjukdomar. Hälso- och sjukvården möter denna utmaning huvudsakligen med läkemedel i förebyggande syfte. Detta har dock begränsad effekt och kostar mycket. Däremot finns det evidens att livsstilsförändringar, bl.a. ökad fysisk aktivitet har positiva effekter på hälsan. Landstingsförbundets och Svenska Kommunförbundets kongresser har beslutat att förbunden ska agera för ett aktivt folkhälsoarbete och att medlemmarna ska ges möjlighet att delta i ett genombrottsprojekt. En expertgrupp formulerade ett projekt i syfte att ge läkemedelsförskrivare redskap att överväga fysisk aktivitet som alternativ/komplement till läkemedelsbehandling där det finns evidens för ett sådant alternativ En inbjudan gick ut till samtliga landstings- och regiondirektörer i maj 2006 att delta i projektet Brobygge. Projektet skulle riktas mot patienter med metabola syndromet. Sammanlagt har 24 tvärprofessionella team från sex landsting och en vårdcentral deltagit i projektet. Av dessa team kom 19 från primärvården, fyra från slutenvården och ett från både öppen och sluten vård. Projektet genomfördes under tiden augusti 2006 till december 2007. Under denna tid anordnades tre lärandeseminarium, fyra processledarträffar och ett antal lokala spridningskonferenser. Stor vikt har lagts vid att få cheferna delaktiga i projektet och särskilda insatser har gjorts för denna grupp. Resultatet blev att 11 team nått sina mål, 9 delvis nått sina mål och 4 inte nått sina mål. Samtliga team har markant ökat sin förskrivning av FaR (Fysisk aktivitet på Recept). Minst 1 586 recept har skrivits ut under tiden. Ambitionen att uttrycka resultaten av teamens arbete i hälsoekonomiska termer har inte uppnåtts. Det finns en önskan att samla all kunskap och erfarenhet kring användandet av fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling och verka för en övergripande nationell plan för hur man bör arbeta med frågan i fortsättningen. Sveriges Kommuner och Landsting stöder initialt ett sådant nätverk. Samtliga team stödjer ståndpunkten: ”Fysisk aktivitet är inte enbart ett preventivt instrument för att förbättra folkhälsan utan har dessutom en forskningsmässigt säkerställd medicinsk behandlingseffekt för en rad sjukdomstillstånd och ska jämställas med läkemedelsbehandling och följas upp som vilken annan behandling som helst. Fysisk aktivitet saknar biverkningar.

Bakgrund

Övervikt och diabetes ökar starkt i hela världen. Det metabola syndromet är ett samlingsnamn för riskfaktorer som kan leda till diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Hälso- och sjukvården möter denna utmaning huvudsakligen genom läkemedel som alltmer används i förebyggande syfte. Det gäller bl.a. att förebygga förhöjt blodtryck och blodfetter. Sådan behandling pågår ofta i många år hos betydande andelar av befolkningen. Läkemedelskostnaderna blir höga. Enbart blodtrycks-, blodfett- och blodsockersänkande läkemedel utgör 15 procent av den totala läkemedelskostnaden. Det är tveksamt hur effektiv denna behandling är. NEPI (nätverket för läkemedelsepidemiologi) framhåller att inga primärpreventiva behandlingar har så hög effektivitet att de utövar någon mätbar inverkan på den kardiovaskulära folkhälsan. För att uppnå sådana effekter krävs istället omfattande livsstilsförändringar, i första hand minskad tobaksrökning, ökad motion och förbättrade kostvanor. Det finns dokumenterad evidens för att icke medikamentella metoder ger positiva effekter på livsstilsrelaterad ohälsa. Fysisk aktivitet har hälsofrämjande effekt och sannolikt också en förebyggande effekt vi depression, tjocktarmscancer och högt blodtryck. En ökning av den fysiska aktiviteten är en av de åtgärder som skulle ha störst positiv effekt på svenska folkets hälsa. Om alla skulle följa rådet att ägna en halvtimme till motion varje dag skulle också effekten bli drastiskt minskade kostnader. Mot denna bakgrund har Svenska Läkaresällskapet rekommenderat alla kliniskt verksamma läkare att ge patienterna råd angående fysisk aktivitet anpassad till hälsotillstånd och personlig livsstil.

Landstingens arbete med FYSS och FaR Landstingen arbetar sedan början på 2000-talet med FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) utifrån lokala och regionala förutsättningar och i många fall utifrån politiska beslut. Fokus på arbetet ligger i mötet med patienterna, metodutveckling, kompetensutveckling och samverkan med andra intressenter, ex idrottsrörelsen. En kartläggning från socialstyrelsen 2005 visar att i fjorton landsting/regioner omnämns fysisk aktivitet i övergripande styrdokument och på knappt hälften av landets vårdcentraler finns rutiner och program för fysisk aktivitet. FaR (Fysisk aktivitet på recept) innebär att man ordinerar fysisk aktivitet på motsvarande sätt som ett läkemedel. Det innebär att man tar upp anamnes, ger ordination på en receptblankett samt följer upp behandlingsresultatet. Landstingens läkemedelskommittéer har också vid ett flertal tillfällen uppmärksammat att livsstilsåtgärder i form av rökstopp, ökat fysisk aktivitet, viktminskning, koständringar, stresshantering och minskning av högt alkoholintag många gånger utgör basen för all behandling.

Kongressbeslut Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har vid sina kongresser beslutat att förbunden skulle agera för ett aktivt folkhälsoarbete och stödja medlemmarna i utveckling av denna verksamhet. Landstingsförbundets kongress biföll också en motion om att arbeta för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. År 2005 lade de båda förbunden fram en strategi för hur hälso- och sjukvården kan utvecklas på ett mer hälsofrämjande sätt. De påpekas att det finns starkt forskningsstöd för samband mellan våra folksjukdomar och vissa levnadsvanor och livsmönster. Däremot saknas evidens kring metoder, dvs. hur man omsätter den allmänna kunskapen i effektiva metoder inom hälso- och sjukvården. Styrelsen beslöt att medlemmarna skulle erbjudas ett genombrottsprojekt för att stimulera till behandling av livsstilsförändringar.

Expertgrupp I avsikt att skapa underlag för ett genombrottsprojekt som skulle handla om fysisk aktivitet som ett alternativ till medicin tillkallades i januari 2006 en expertgrupp med bred representation. I gruppen fanns medicinsk kompetens, erfarenhet av praktiskt genomförande av fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling (FYSS) samt kunskap från landstingens läkemedelsverksamhet. I mars 2006 presenterades en projektplan. ”Syftet är att läkemedelsförskrivare i ökad utsträckning ska få redskap att överväga fysisk aktivitet som alternativ/komplement till läkemedelsbehandling för diagnos- och patientgrupper där det finns evidens för ett sådant alternativ. Målet är att bidra till att ickemedikamentell metoder, i detta fall FYSS blir en integrerad del i det ordinarie arbetet”

Inbjudan Efter en test på ett mindre antal landsting gick det ut en formell inbjudan i maj 2006. Den var riktad till landets samtliga landstings/regiondirektörer. Sex landsting och en enskild vårdcentral i ett landsting anmälde intresse.

Projektorganisation

Brobygge - projektorganisation

X-pertgrupp PL

expert

Landsting

Team Team Team

Landsting Team Team Team

PL PL PL

Landsting Team Team

Landsting Team

Landsting

Team TeamTeam

Landsting Team Team Team

Team TeamTeam

Figur 1: Projektorganisation

Projektorganisationen har bestått av en nationell projektledare (PL) på halvtid som ansvarat för genomförande av lärandeseminarier. Till projektet knöts en expert med ansvar för det medicinska innehållet. Båda dessa funktioner finansierades av förbundet. Varje landsting har tillsatt en lokal processledare med ansvar för rekrytering av team och som svarat för att teamen fått erforderlig handledning. Processledaren har ansvarat för den lokala anknytningen samt lokala spridningskonferenser.

Genomförande

Projektet genomfördes under tiden augusti 2006 till december 2007. Under denna tid anordnades tre lärandeseminarier om vardera två dagar, fyra processledarträffar och lokala spridningskonferenser i respektive landsting.

PL1

Teamformering Kartläggning Nulägesbeskrivning

PL2

Målförankring Genererar idéer Involvera alla

LS1

Arbetsperiod 18-19 sept Projektplan Mått

PL3

Arbetsperiod 27 nov. 06 Genomgång LS1

LS2

Börja testa Studera Nya test Förankra förbättring

9-10 januari Målformulering Mått och mäta

PL4

LS3

Arbetsperiod 19 mars

20-21 mars Kreativitet Göra en handlingsplan för genomförande

Arbetsperiod

Fortsätt testa Regelbundna mätningar

Spridning

Arbetsperiod 21-22 maj 07

17 okt 07 Spridningskonferens Slutrapport 30 nov 07

18-19 sept. 07 Erfarenhetsutbyte Generera fler idéer

Figur 2: Övergripande tidsplan för projektet (LS = lärande seminarium, PL = processledarmöte/utbildning)

Det andra lärandeseminariet genomfördes i Östersund gemensamt av Jämtlands läns landsting och Landstinget i Västernorrland medan resten av deltagande landsting genomförde motsvarande seminarium i Skövde. Under det tredje lärandeseminariet ordnades ett särskilt program för chefer som inte medverkade i något team. Spridningskonferenserna har skett lokalt och spritts över tid. Fyra landsting/regioner har genomfört lokala spridningskonferenser och intresset var stort. Representationen av landstingsledningar och politiker varierade. I Örebro län öppnade landstingsdirektören konferensen och tog mycket aktiv del samt uppmuntrade och synliggjorde det arbete som gjorts. Dokumentationen hölls samman och var tillgänglig på SKL:s grupparbetsplats.

1. Identifiering av behov 2. Val mellan läkemedel och annan behandling 7. Omprövning 2. Enbart fysisk aktivitet 3. Val av läkemedel 6. Uppföljning av effekter biverkningar och följsamhet

2. Fysisk aktivitet i kombination med läkemedel 4. Val av administreringssätt, beredningsform, dosering och tidpunkt för intag

5. Dokumentation av indikation, behandlingsmål, ordination samt tidpunkt för uppföljning

3. Val av aktivitet

4 Val av dos, intensitet och duration

Figur 3: Modell - val av behandling för patient som omfattas av Metabola syndromet

Av ovanstående modell framgår hur projektets deltagande team beskrev hur annan medicinsk behandling än läkemedel med dokumenterad medicinsk effekt bör hanteras inom hälso- och sjukvården. En förutsättning var att fysisk aktivitet ska ses och användas som en medicinsk behandling ensamt eller som en kombination tillsammans med läkemedelsbehandling. Det finns en vedertagen modell för hur läkemedelsbehandling ska användas och utvärderas (”blå cirkel”) och det föll sig naturligt att knyta ickemedikamentell behandling till samma modell. För att identifiera möjliga förbättringsområden, hur de förhåller sig till varandra och hur de länkas samman till en helhet användes följande modell. Förändringar inom organisationen:

Nya processer Hälsokoordinator FaR-samord….

Utökad kunskap: Metabola Syndromet, motiverande samtal……

Förändringar utanför organisationen:

Skapa/förbättra rutiner runt omhändertagandet av personer omfattade av Metabola Syndromet………

Etblera/utveckla samverkan med kommun om hälsa……….

Säkerställa en god uppföljning av insatt behandling……..

Skapa/förbättra stödrutiner: IT-stöd Journalföring………

Etablera/utveckla samverkan med lokala motionsidrottsföreningar… …

Figur 4: Modell för identifiering av förbättringsområden

Resultat

Intresset att ingå i projektet fanns hos flera landsting. Slutgiltig ansökan om att delta i projektet kom från sex landsting. Samtliga dessa ingick i Brobygget och dessutom har en vårdcentral i Stockholms läns landsting deltagit på eget initiativ.

Effektmål Deltagande landsting var: • Landstinget Dalarna • Landstinget Västernorrland • Jämtlands läns landsting • Landstinget Kronoberg • Västra Götalandsregionen • Örebro läns landsting Initialt var projektet avsett för primärvårdsteam. Motiven för landstingen att också inkludera slutenvårdsteam i projektet var övertygande. Till slut blev det 24 multiprofessionella team som ingick i projektet. • 19 primärvårdsteam • 4 slutenvårdsteam • 1 team med både sluten- och öppenvård Antalet personer som varit delaktiga i projektet har varit mellan 80 – 115 personer. Det inkluderar projektgruppen som bestod av: • 1 nationell projektledare • 7 lokala processledare • 9 handledare • 1 medicinskt sakkunnig Samtliga 24 team har fullföljt projektet. För att begränsa arbetet och göra uppföljningen hanterbar föreslog expertgruppen att teamen i första hand skulle fokusera på behandling vid det metabola syndromet (MeTS).

Antal Team

5 5

0 Riktad mot MeTS

generellt

Diagram 1: Fördelning av teamens inriktning (n=24)

De flesta teamen 19 av 24 (79%) har riktat sitt projekt mot patienter med en eller flera diagnoser omfattade av metabola syndromet (MeTS). Fem team har haft en mer generell ansats. Teamen har arbetat med flera förbättringsområden. Femton team eller fler har arbetat med att förändra rutiner, säkerställa uppföljning, öka kunskapen samt att förbättra dokumentationen. Övriga områden var information till patienten, nya processer och samverkan i vårdkedjan. Samtliga team har markant ökat sin förskrivning av FaR. Graden av ökning har dock varierat. Primärvården har under en längre tid arbetat med frågan och har en mer eller mindre bra fungerande rutin kring ordination av fysisk aktivitet medan slutenvården just påbörjat sitt arbete i ämnet. Minst 1586 recept skrevs ut under projekttiden.

Antal team

15 11 9

0 Uppfyllt målen

Delvis uppfyllt målen

Ej nått målen

Diagram 2: Teamens måluppfyllelse (n=24)

Av teamen har 20 av 24 team (83%) helt eller delvis infriat målet med sitt förbättringsarbete. Med delvis menas att man inte nått framgång i samtliga delmål. 11 av 24 team (46%) har nått fullständig måluppfyllelse. 9 av 24 team (38%) har delvis infriat sina mål. 4 av 24 (17%) team har ej nått sina mål. Men ett stort resultat som projektet åstadkommit finns inte beskrivet som ett mål. Nämligen att vi inom Brobygget har konsensus om att: 12

Fysisk aktivitet inte enbart är ett preventivt instrument för att förbättra folkhälsan. Fysisk aktivitet har dessutom en forskningsmässigt säkerställd medicinsk behandlingseffekt för en rad sjukdomstillstånd. Fysisk aktivitet som medicinsk behandling ska i detta sammanhang jämställas med läkemedelsbehandling och följas upp mot förväntad effekt precis som vilken annan behandling som helst. Ordinatören är ansvarig för att uppföljning av behandlingen sker. Fysisk aktivitet saknar biverkningar samtidigt som den när den ordineras har positiv effekt inte bara på det sjukdomstillstånd som behandlas utan även på all ohälsa där man kunnat påvisa effekt.

Processmål Samtliga lärande seminarier utvärderades via enkät omfattande 5 påståenden: 1 2 3 4

Jag har fått inspiration till mitt förbättringsarbete på hemmaplan. Jag har lärt känna flera av deltagarna i nätverket. Jag har fått idéer som jag kommer att använda mig av när jag kommer hem. Jag har fått exempel på praktiska verktyg för förbättringar som jag tänker pröva när jag kommer hem. Jag har fått exempel på några teoretiska modeller som används för att förstå system och processer

Påståendena skattades i en skala från 1-5 där 1= instämmer ej, 3= instämmer delvis och 5= instämmer helt. Utvärdering LS1 - LS3 5

Skattning

0 Fråga 1

Fråga 2 M edelvärde LS1

Fråga 3 M edelvärde LS2

Fråga 4

Fråga 5

M edelvärde LS3

Diagram 3: Utvärdering av lärandeseminarierna – skattning i medelvärde

Efter tredje lärandeseminariet ombad deltagarna svarar på två frågor kring sin egen upplevelse av deltagande i projekt Brobygge. Första frågan var - vilken betydelse har deltagandet i BROBYGGET haft för din verksamhets utveckling av användandet av fysisk aktivitet som medicinsk behandling? Frågan ställdes som ett påstående och skattades via en VAS-skala (Visuell Analog Skala) med ändpunkterna: 0=Ingen betydelse; 10=avgörande betydelse 13

Frekvens

20 15 10 5 0 1

Fler

Skattning

Diagram 4: Vilken betydelse har deltagandet i BROBYGGET haft för din verksamhets utveckling av användandet av fysisk aktivitet som medicinsk behandling

Resultatet visar att majoriteten av deltagarna upplevde det som positivt för den egna verksamhetsutvecklingen att delta i projektet. Det var 66 av 89 deltagare som svarade på båda frågorna. På frågan - Jag har genom deltagandet i BROBYGGET tillägnat mig en strukturerad metod för förbättringsarbete som jag kommer att kunna använda mig av vid kommande utvecklingsarbete inom min verksamhet? – ligger också majoriteten av svaren på den positiva sidan.

Frekvens

20 15 10 5 0 0

Fler

Skattning

Diagram 5: Jag har genom deltagandet i BROBYGGET tillägnat mig en strukturerad metod för förbättringsarbete som jag kommer att kunna använda mig av vid kommande utvecklingsarbete inom min verksamhet?

VAS skalan för denna fråga var: 0=stämmer inte alls; 10=stämmer helt och hållet

Teamens självskattning Efter varje lärande seminarium skattade teman sin egen uppfattning om hur långt i processen de kommit med hjälp av nedanstående påståenden. 1. Teamet är formerat, en målgrupp för förbättringsarbetet är identifierad men inga aktiviteter är påbörjade. 2. Teamet har börjat göra saker (mäta, intervjua, planera) men har inte prövat några förändringar. 3. Några testcykler är genomförda, enstaka förbättringar har noterats i vissa delprocesser som har betydelse för att det övergripande målet ska nås. 4. Påtagliga förbättringar kan noteras. Nya arbetssätt har införts och teamet har nått minst halvvägs mot de uppsatta målen. 5. Förbättringarna har fått genomslag i hela systemet. Alla delmål har uppnåtts. TEAM Britsarvet Vårdcentral Team Ängabo/Alingsås Team Frölunda/Göteborg Team Kungshöjd/Göteborg Team Öckerö/Mölndal Team Tjörn Team Oden/Falköping Vårdcentralen Alvesta Vårdcentralen Tingsryd Medicinkliniken CLV Växjö Sjukgymnastikenheten–NSV (Växjö) Lugnviks Hälsocentral Brunflo Hälsocentral Odensala Hälsocentral Vårdcentralen Viken Matfors Vårdcentral Själevad Vårdcentral Lindesbergslasarett Medicin Geriatrik avd Nora Vårdcentral Psykiatriska kliniken Lindesberg Mikaeli Vårdcentral Karolina Vårdcentral, Karlskoga Karlskoga lasarett Medicin/geriatrik avd Bollmora Vårdcentral

LS1

LS2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1,7 1 2 2 1 1,5 1 1 1 1

LS3

3 2,6 saknas 2 3,3 3 3 3,5 4 3 3 3 2 2 2 3 2 2,7 2 3 3 2 3

3 4 saknas saknas 4 4 3,5 4 4 3,5 4 saknas 3 4 saknas saknas 4,5 3 3 3,5 4 saknas saknas saknas

Tabell 1: Självskattning av teamens läge i sitt förbättringsarbete

Det är 18 team som jobbat med att utarbeta rutiner för strukturerad uppföljning av FaR i sin egen verksamhet.

Ledningsansvar Vid det tredje lärande seminariet anordnades en fyra timmars parallell workshop kring spridning av god praxis riktade till chefer som deltog i LS3 men utan att vara knuten till något team. Nio chefer deltog och fastslog sitt ansvar när det gäller att: • lyfta frågor rörande livsstilsfrågor och FYSS & FaR i länsövergripande möten. • via olika media sprida information till medborgarna om vikten att se över sin livsstil och då med fokus på fysisk aktivitet. • förmedla goda förebilder inom verksamheten till andra både inom egen organisation och andra samhällsinstitutioner. • verka för gemensam IT-strategi med kompatibla journalsystem. • tillhandahålla riktad patientinformation. • verka för ökad utbildning för personal för intressera andra och sprida god praxis. • ge tydliga uppdrag till teamen i fortsatt utvecklingsarbete för att lyfta och tydliggöra livsstilsfrågor. • verka för att fysisk aktivitet syns som kvalitetsindikator antingen i eget register eller att andra register som ex. diabetesregistret adderar indikatorer som belyser fysisk aktivitet.

Förbättringskoncept

Framgångsrika förbättringskoncept som projektet har identifierat: • Med professionell bredd tillsammans förbättra eller skapa nya rutiner kring hanteringen/användandet av FYSS och FaR. Se verksamheten som en helhet. • Skapa sökord för FYSS och FaR i journalen så att det blir synligt och lätt att följa upp. • Datoriserat recept gärna kopplat till lathundar för olika diagnoser eller direkt till FYSS på nätet. • Ständigt ha en levande samtal på kliniken om fysisk aktivitet som medicinsk behandling, på APT-möten, ronder, internutbildning etc. • Skapa lust och motivation hos personalen att genom egna fysiska aktiviteter tillsammans bidra till sin egen hälsa. • Skapa enkla bra rutiner för uppföljning det visar sig att patientens benägenhet att ta till sig fysisk aktivitet som medicinsk behandling ökar om man erbjuds uppföljning och därmed även följsamheten till ordinationen. • Arbeta med ”HURET”, de flesta enkäter ger uttryck för att kunskap har man i personalgruppen men svårigheten är ofta ”huret”, att få det till klinisk vardag. • Skapa kontakter lokalt som kan ta emot FaR-patienter och håll listor vilka dessa är aktuella. • Utse en person på kliniken ansvarig för FYSS och FaR-rutiner. • Introduktion av nyanställda i klinikens policy och arbetssätt kring FYSS och FaR.

Diskussion

Projektets upplägg och genomförande Projektet lanserades som ett modifierat genombrottsprojekt. Det medförde en öppenhet för lokal anpassning och större fokus på framtida möjligheter än på en viss metod. En framgångsfaktor var att inbjudan till deltagande i projektet ställdes direkt till landstings- och regiondirektörer vilket förhoppningsvis skapade förutsättning för engagemang på ledningsnivå i frågan. I BROBYGGE deltog en blandning av landsting och team. Vissa var nybörjare på området fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling medan andra hade erfarenhet av sådant arbete sedan flera år och såg deltagandet i projektet som en plattform för fortsatt utvecklingsarbete inom området FYSS och FaR. Denna blandning av kunskap och erfarenhet var en tillgång i arbetet. Med facit i hand kan man konstatera att projektet kunde ha lagts upp på ett annorlunda sätt. Ämnet: ”Fysisk aktivitet och/eller läkemedel i sjukdomsprevention och behandling” har aldrig tidigare använt genombrottsmetoden som grund för implementering. Därför saknas kända och beprövade förändringskoncept. Det hade också varit en fördel om en expertgrupp kunnat följa projektet över tid för att lyfta frågor rörande mål, mätmetoder och framgångsstrategier. En svårighet som tidigt visade sig i projektet var det faktum att metabola syndromet inte är en diagnos. Detta medförde att det inte var möjligt att identifiera denna grupp patienter inom respektive verksamhet utan mycket stora arbetsinsatser. Däremot var personer med diabetes eller hypertoni ofta väl definierade inom verksamheterna. Med stöd av medicinskt sakkunniga föreslogs att teamen skulle rikta sina förbättringsåtgärder mot dessa grupper. Detta ledde till att projektet inte direkt kunde leva upp till föreslagna målvärden från expertgruppen. Initialt var det svårt att rekrytera team ute i landstingen/regionerna. Tre landsting såg sig tvingade att dra sig ur projektet. Så även två team från Stockholm. Sent i projektstarten uppstod en ”ketchupeffekt” och plötsligt fanns 24 team som anmält intresse, totalt cirka 90 personer. Med en projektledartjänst på halvtid utan administrativt stöd blev arbetsbördan stor. Stor del av projektledarens tid gick åt att administrera anmälningar, konferens- och lokalbokningar etc. på bekostnad av projektets kommunikation med omvärlden. Projekt BROBYGGE borde ha varit mer synligt i olika media samt i högre utsträckning vid konferenser och sammankomster kring hälsa och sjukvård.

Teamens resultat och måluppfyllelse Resultatet visar att 11 team infriat sina mål, 9 har delvis infriat sina mål och 4 har inte infriat målen. Detta speglar inte alltid kvaliteten i projektarbetena. Några team har inte satt tillräckligt utmanande mål vilket inneburit att man lätt infriat dem. Andra team har inte avgränsat sina mål tillräckligt eller satt alltför ambitiösa mål vilket lett till att de inte nått ända fram. Några team skulle ha behövt omformulera sina mål för att ge rättvisa åt sitt projektarbete som har varit väl så ambitiöst och meningsfullt utan att ha nått fram till uppsatta mål. En del team har som 18

tidigare nämnts ansett sig behöva mer tid för att arbetet ska ge full genomslagskraft och säkerställa mål uppfyllelse. I kommentarerna till varje enskilt projektarbete under ”Sammanfattning av måluppfyllelse” finns redogörelse för sådana resonemang av projektledaren. Av resultaten framgår att 19 team riktat sitt arbete enbart mot patienter som omfattas av metabola syndromet medan de övriga 5 riktat sitt arbete mer generellt. Detta innebär dock att den generella gruppen till stora delar innehåller patienter som omfattas av metabola syndromet. Projektet har genererat minst 1 586 recept varav merparten har varit riktad mot patienter med ett eller flera diagnoser omfattade av metabola syndromet. Anledningen till att ingen exakt siffra på antal förskrivna recept kan ges är att tre team har arbetat med andelen patienter med en viss diagnos som erbjudits FaR uttryckt i procent av helheten. En framgången med BROBYGGE var det faktum att projektet lockade till sig fem team som verkar helt eller delvis inom slutenvården. Primärvården har en längre tid arbetet med FYSS och FaR och kunde dela med sig av kunskaper och erfarenheter från sitt implementeringsarbete. De slutenvårdsenheter som deltog får verkligen ses som pionjärer i arbetet med att införliva slutenvården i att arbeta primärpreventivt samt att använda ickemedikamentella behandlingsmetoder där god evidens för sådan behandling föreligger. Slutenvårdsenheterna kunde inte luta sig mot vad andra gjort eller redan etablerade förändringskoncept för att nå framgång. Av den anledningen har många av dessa enheter tvingats lägga ner stort arbete på att kartlägga nuläget. Hur gör vi idag? Skrivs det ut några recept på fysisk aktivitet? Är de journalförda? Vilka anamnestiska uppgifter tar vi upp som rör fysisk aktivitet och var finner man dem i journalen? Det är ett tidsödande arbete men en förutsättning för att kunna utvecklas vidare. Slutenvården har även ett helt annat sammanhang att arbeta i jämfört med primärvården. Patienterna är inlagda under korta vårdtider. Personalen, då i synnerhet, läkarna är ”spridda” över sjukhuset och träffar patienter på olika enheter och ingår i flera personalenheter. Det ställer bland annat krav på ett datorstött receptförfarande för att FYSS och FaR ska nå framgång. Detta har mycket riktigt poängteras i projektarbetena. Den sena reella starten av projekt BROBYGGE med lärseminarier medförde att tiden för projektarbetet reducerades från ett år till nio månader. Det medförde att teamens tid för att verkligen implementera sina förbättringsidéer och se om det verkligen ledde mot uppsatta mål blev väldigt kort. Många har tagit konsekvensen av detta och har lämnat en delrapport för sitt arbete. De ser inte arbetet som avslutat utan tänker fortsätta. De har genom medverkan i projektet tillägnat sig en strukturerad metod för förbättringsarbete som kan användas i andra sammanhang. Förutsättningarna är därför goda att arbetet blir uthålligt, förutsatt att teamen har ledningens stöd och förtroende. I enkäten till varje enskild deltagare finns påståendet: ”Jag har genom deltagandet i BROBYGGET tillägnat mig en strukturerad metod för förbättringsarbete som jag kommer att kunna använda mig av vid kommande utvecklingsarbete inom min verksamhet”. Här svara merparten positivt (över 5 på en 10-gradig skala). De som skattar lägre har i många fall tillagt att man redan innan BROBYGGET arbetet med genombrottsmetoden och således redan har den kunskapen. I resultatredogörelsen finns ett antal framgångsrika förbättringsidéer listade. En av de idéer som många redovisar som speciellt framgångsrikt är att utveckla rutiner för strukturerad uppföljning av förskrivna recept. Det har medfört en tydlighet för förskrivaren om att behandlingen har medfört förändringar vilket sporrar till ökad 19

förskrivning. Patienten upplever ofta en högre motivation att förändra sitt beteende om den insatts hon/han gör följs upp mot förväntad effekt.

Spridning – hållbarhet Projekt BROBYGGE riktade inbjudan till landstings- och regiondirektörer. Därmed markerades ledningens ansvar för att fysisk aktivitet som en medicinsk behandling ska jämställas med läkemedelsbehandling där god evidens föreligger. Detta är en förutsättning för att få en förändring i den riktningen som är hållbar över tid. De verksamheter som arbetar med att utveckla användandet av fysisk aktivitet i förebyggande och behandlande kan inte själva sprida kunskap och erfarenhet till andra verksamheter. Det måste vara ledningarnas ansvar att god praxis sprids inom hela verksamheten och att teamens arbete och resultat förvaltas på längre sikt. Något som också de chefer som deltog i den särskilda workshopen under LS3 fastslog. De lokala spridningskonferenserna var även de ett led att föra ut resultat av teamens arbete lokalt.

Hälsoekonomisk aspekt Ambitionen att kunna uttrycka resultatet av teamens arbete i hälsoekonomiska termer har inte kunna infrias. Anledningen är att medvetenheten ute i verksamheterna om hur man använder hälsoekonomiska begrepp och vilka data som bör samlas för att kunna belysa dessa aspekter är mycket liten. Projektet har dock lanserat hälsoekonomiska begrepp i arbetet och medvetandegjort deltagarna om att det är möjligt att uttrycka sin verksamhet i hälsoekonomiska termer. Det går att översätta tidsåtgång både för personal och patienter för arbetet med förändrad livsstil och ställa det mot framtida hälsovinster och skattning av livskvalitet. Det hälsoekonomiska perspektivet skulle med fördel kunna utgöra ämnet/målet för ett eget genombrottsprojekt.

Hur går vi vidare?

Projekt BROBYGGE har bekräftat att stöd behövs för att hälso- och sjukvården ska utvecklas mot ett mer preventivt arbete med hälsan i centrum. I Sverige har under ett antal år flera landsting satsat på att utveckla användandet av fysisk aktivitet i primär- och sekundärprevention samt som medicinsk behandling för diagnoser där god evidens föreligger. Hallands län har varit föregångare liksom Östergötlands län samt Västra Götaland och Skåne. I och med BROBYGGE har intresset växt sig starkt även i Örebro län, Kronoberg, Jämtland och Västernorrland. Hittills har aktiviteterna för att öka användandet av fysisk aktivitet i prevention och sjukdomsbehandling skett i form av projekt. Ett projekt har alltid en början och ett slut och det har varit svårt att få till en förändring som är hållbar över tid. De team som arbetet under ett knappt år i BROBYGGET har uttryckt att man nu vill se ett slut på enstaka projekt. Man önskar istället försöka samla all kunskap och erfarenhet kring användandet av fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling och verka för en övergripande nationell plan för hur man bör arbeta med frågan i fortsättningen. Sveriges Kommuner och Landsting stöder bildandet av ett sådant nätverk och Örebro läns landsting har antagit utmaningen att initialt vara sammankallande ett nätverk.

Möjliggörare

Ingvor Bjugård Magnus Thyberg Initiativtagare Mats Sternhag Projektledare Mats Börjesson Medicinskt sakkunnig och estradör av stora mått Lena Thorselius Cathrin Edvardsson Lind Rebecka Moding Theresia Rodheim Susanne Arvidsson Iwona Jacobsson Anette Danesjö-Gustavsson Elsa Rudsby-Standberg Helene Olsson Marie Norlén Lokala processledare som så frikostigt delat med sig av sin kunskap och sina erfarenheter Carin Häggström Wenche Jenssen Dorthe Nielsen Gudrun Wallmyr Eivor Jönsson Elisabeth Klingberg Elisabet Lager Handledare som levt nära teamen där det verkligen händer! Sist men inte minst alla kompetenta förbättringsbenägna deltagare i teamen som på ett så generöst sätt skapat den öppna dialog som funnits i BROBYGGET!

Sammanställning av samtliga 24 slutrapporter

Sammanställningen är hämtad från varje teams egen del- slutrapport förutom avsnittet ”Sammanfattning kring måluppfyllelse” där projektledaren har gjort analysen. S=Slutrapport; D=Delrapport TEAM: Britsarvets vårdcentral Syfte med deltagande i Genombrott: Vårt syfte med deltagande i projektet är att vi vill arbeta för ett ökat hälsomedvetande hos befolkningen och genom långsiktigt arbete bidra generellt till en bättre hälsa.

Dalarna D Teammedlemmar: Solveig Broman, diabetessköterska Lena Fahlén, distriktssköterska Mari Hogvall distriktssköterska och diabetessköterska Gerd Andersson, undersköterska med stöd av Kristina Olsson, distriktsläkare Handledare: Theresia Rodheim

Bakgrund och problem: I tider av ökat stillasittande blir det allt viktigare att informera om fysisk aktivitet som ett medel för bättre hälsa. Motsatsen - fysisk inaktivitet - är en tungt vägande faktor på vägen mot ohälsa. Genom egna erfarenheter och evidensbaserad kunskap vet vi att fysisk aktivitet befrämjar hälsa och då inte bara i förebyggande syfte. Även sedan sjukdom inträtt kan fysisk aktivitet påverka och förbättra hälsan. Att blodsocker och blodtryck förbättras är väl känt men förbättringar gäller också vid andra sjukdomar än diabetes och högt blodtryck. För att förbättra den enskilda människans fysiska aktivitet är det viktigt att all personal strävar åt samma håll. Att tala om fysisk aktivitet var inte precis något nytt för oss och någon hade också skrivit recept/ordination. Men det gäller att få all personal positiv till utfärdande av ordination av fysisk aktivitet och att man känner sig väl bekant med formerna. Eftersom vi visste att det är svårt att komma igång i stor grupp bestämde vi oss för att börja i lite mindre skala främst med diabetespatienter.

Mål: Huvudmål Nationellt - Vårt mål mot en förbättrad hälsa för befolkningen formulerar vi i en strävan att jämställa fysisk aktivitet med medicinsk behandling antingen som enskild behandling eller tillsammans med läkemedel. Mål Britsarvets Vårdcentral Falun - Som mål satte vi upp att 90 % av alla diabetes typ 2 patienter, som besöker Kristina, Mari eller Solveig under året skulle erbjudas fysisk aktivitet på ordination i sjukdomspreventivt syfte under 2007. Mått: - Enkät angående kunskapen om FYSS/FaR samt motivationen att ordinera fysisk aktivitet hos vårdcentralens personal. - Antal diabetespatienter som erbjudits recept på fysisk aktivitet uttryckt i procent. - Antal diabetespatienter som följts avseende recept på fysisk aktivitet. Hur gjordes mätningarna? - Enkäten genomfördes med en gång under kartläggningsfasen. Ytterligare en enkät riktad till enbart distriktssköterskor genomfördes strax efter efterfrågad utbildning i FYSS och FaR. - Antalet diabetes typ 2 patienter som erbjudits recept på fysisk aktivitet vid årskontroll uttrycktes i procent av alla som sökt diabetesmottaningens personal och redovisas över tid en gång/månad. Resultat: Andel patienter med diabetes typ 2 som erbjuds FAR... Britsarvets VC Dalarna

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0%

be r D ec em

em be N ov

kt ob er O

be r

us ti

Se pt em

A ug

Ju li

Ju ni

aj M

il A pr

M ar s

Fe br ua ri

Ja nu ar

Fö

oj ek ts ta rt

Tidsperiod

Förändringar som testats 1. Att kartlägga patientens aktivitetsnivå, informera om den fysiska aktivitetens effekter, ge tips och tillsammans med patienten komma fram till lämplig fysisk aktivitet. Därtill erbjuda en skriftlig ordination – FaR. 2. Att genom kunskap öka intresset och förskrivandet av FaR. Efter den första enkäten till distriktssköterskor framkom behovet av information. Vi förberedde informationsmaterial och bokade utbildningstillfälle på ett distriktssköterskemöte. Vi ville visa sökvägar till information, visa hur man använder ordinationsblanketten, om möjligt ge den faktakunskap som efterfrågades. 3. Att all personal som patienten möter kan stötta patienten med den fysiska aktiviteten. Vi ville alltså att det direkt skulle vara synligt i journalen, för alla personalkategorier att patienten fått en ordination på fysisk aktivitet. 4. Öka kunskapen hos patienterna om vad som kan erbjudas och vad som i sin tur leder till en aktivare befolkning. 5. Att det tydligt ska synas i journalen att ett FaR är utskrivet. 6. Att en uppföljning sker och patienten får feedback. 7. Att uppföljning påverkar följsamheten till FaR. Aktiviteter 1. Utbildningsinsats riktad till distriktssköterskor innehållande faktakunskap som evidens för fysisk aktivitet som medicinsk behandling samt praktisk information om blanketter, var man kan söka kunskapsstöd ect. ect. Sammanfattning kring måluppfyllelse Detta är en delrapport från Britsarvet men jag hyser inga farhågor att de inte ska infria sitt mål, ”90 % av alla diabetes typ 2 patienter, som besöker Kristina, Mari eller Solveig under året skulle erbjudas fysisk aktivitet på ordination i sjukdomspreventivt syfte under 2007”, innan året är slut. Jag grundar det på att de redan i oktober låg på nivån 80% samt att kurvan hela tiden haft en positiv trend utan några svackor. Trenden pekar mot ett infriande under året. Jag vill även framhålla att teamet haft högre ambitionsnivå än vad målformuleringen signalerar. Jag syftar då på målet att säkerställa en god uppföljning av givna ordinationer på fysisk aktivitet med tron att det kommer att öka följsamheten till ordinationen. Som ett led i detta har gruppen redan tillskapat en symbol i journalen som gör alla på vårdcentralen uppmärksamma på att patienten erhållit ett recept vilket underlättar uppföljning.. Så här arbetar vi vidare Vårt mål med arbetet i projektet har varit att sprida kunskap och engagemang för fysisk aktivitet så att förskrivandet av FaR kan bli en naturlig del i patientkontakten. För detta krävs att vi fortsätter att stimulera till förskrivande och inspirera medarbetarna till engagemang för saken Om medarbetarna känner sig delaktiga i arbetet är vår förhoppning att de också kommer med förslag till förbättringar. Vi hoppas också få till stånd ett närmare samarbete med s.k. FaR-mottagare ute i kommunen. Redan idag finns en lista på gymnastik- och träningsgrupper som tar emot personer med ordination från vårdcentral och kan ge lämplig träning, men vi tror att ett närmare samarbete skull underlätta för oss att rekommendera rätt akti25

vitet. Hinder på vägen till att skriva ordination på recept kan vara att man är obekant med själva utskriften av ordinationen och att det föreligger tidsbrist vid besöket på mottagningen. Detta skulle kunna avhjälpas med enklare ordinationsblankett och kanske även om någon eller några kunde fungera som en slags mentor för kollegerna. Vår uppfattning är att vi måste försöka hålla liv i den regelbundna uppföljning som vi haft vid vårdcentralsmötena. Då kan man också ha en presentation av någon mottagare av FaR, som då lämpligen kan få presentera sin verksamhet. Nu i slutet av oktober har projektgruppen FaR i Falun inbjudit till en träff med kontaktpersoner från vårdcentralerna för att utöka samarbetet med de sjukgymnaster som arbetat i det projektet. Vi hoppas att detta samarbete skall resultera i en ökad utbredning av arbetet med fysisk aktivitet på recept och intresse för ökad rörelse och motion.

TEAM: Odensala Hälsocentral

Jämtland D

Syfte med deltagande i Genombrott: Teammedlemmar: Arbeta fram rutiner för införande av Edmund Haugnes, distriktsläkare, fysisk aktivitet (FAR) för alla patient- Helena Pettersson, distriktssköterska grupper. Monika Karlsson, sjukgymFörankra de nya rutinerna hos persona- nast/kontaktperson len. Handledare: Marie Norlén Initialt rikta insatserna mot patientgruppen diabetes typ II. Bakgrund och problem: Det moderna samhället ställer allt mindre krav på fysisk ansträngning i de dagliga aktiviteterna, vilket avspeglas bland annat i en stadigt ökande förekomst av övervikt hos befolkningen. Fysisk inaktivitet är en mycket stor medicinsk riskfaktor. Det finns idag behov av att inom hälso- och sjukvården finna nya arbetssätt som inte bara behandlar sjukdom utan även arbetar förebyggande. Ökade kostnader för läkemedel behöver också bromsas upp. Ett arbetssätt som under de senaste åren vunnit allt mer uppmärksamhet är receptförskrivning av fysisk aktivitet. Internationellt bedrivs utvecklingsarbete kring detta framförallt i Storbritannien och USA, men även i Nya Zeeland, Kanada och Australien. I Sverige har nationella pilotprojekt initierats av Statens Folkhälsoinstitut. SBU-rapporten (2006) visade klar evidens för samtal om fysisk aktivitet (evidensstyrka 1). Rådgivning kompletterad med ett recept på fysisk aktivitet kan ytterligare öka den fysiska aktivitetsgraden (evidensstyrka 3). Mål: 1. Alla patienter med diabetes typ II som kommer till provtagning (HbA1c) på HC, ska erbjudas ett samtal om fysisk aktivitet. 2. FaR-recept: 20 recept/ månad gällande alla patienter inom verksamheten. Alla yrkeskategorier ska komma igång med receptförskrivning. 3. Mäta antal uppföljningar. Mått: Resultatmått • Antal förskrivna recept redovisat per månad • Uppföljning av förskrivna recept per månad Processmått • Förskrivna recept fördelat på respektive profession. Hur gjordes mätningarna? Det totala antalet FaR-recept som förskrivits inom verksamheten har räknats varje månad. Kopior av recepten har samlats i en pärm och gåtts igenom vid månadsskiften. Fördelningen yrkesvis har även tagits fram. Antal uppföljningar av FaR-recepten har också räknats månatligen. Mätningarna pågår under hela året.

Resultat: 27

Diagram 1. Totalt antal förskrivna recept per månad med målvärdet 20 stycken/månad utsatt. Totalt antal förskrivna recept från januari 2007 t.o.m. oktober 2007 var 83 stycken.

Antal FAR-recept per yrkeskategori

Diagram 2. Totalt antal förskrivna recept presenterat per månad under januari 2007 t.o.m. oktober 2007 fördelat på respektive profession.

Förskrivna FaR-recept fördelat på olika professioner under tiden jan-nov 2007. n=83

PSE; 8

Läkare; 25 Dsk; 17

Sjukgymn; 33

Diagram 3. Totalt antal recept för perioden januari 2007 t.o.m. oktober 2007 fördelat på på olika professioner.

Diagram 4. Antal uppföljda recept på fysisk aktivitet fördelat per månad under tiden januari 2007 t.o.m. oktober 2007. N=39

Förändringar som testats • Öka möjligheten för alla patienter att få FaR som alternativ eller komplement till annan behandling. Återkommande repetition av receptförskrivandet –FaR i smågrupper yrkesvis. • Underlätta rutiner kring FaR-recepten. Ta fram och introducera ett rutinblad för recepthantering enligt FaR. • Förbättrad tillgänglighet av information på lämpliga träningsformer, FaR- vid olika diagnoser. Ta fram en lathund med förslag om lämpliga träningsformer vid olika diagnoser samt intensitetsnyckel. Den kommer att revideras löpande. • Erbjuda samtal med möjlighet till FaR-recept och uppföljning till alla Diabetes typ II patienter: Som underlag till samtalet ombeds alla diabetes typ II patienter fylla i ett motionsformulär som används som grund för samtal om fysisk aktivitet • Öka möjligheten för flera patientgrupper att få information om FaR samt för personalen att komma igång med med FaR-dokumentering. Patienter med högt blodtryck, övervikt i samband med graviditet samt depression erhölls information om FYSS som grund för samtal om fysisk aktivitet.

Sammanfattning kring måluppfyllelse Odensala HC:s rapport är en delrapport. Slutrapport beräknas till mars -08. Mål 1, att alla diabetes II patienter som kommer till mottagningen för provtagning ska erbjudas samtal om fysisk aktivitet är lite svårt att infria. Motionsformulär ska vara en grund för samtal men trenden för erbjudande av samtal är negativ.Så även förskrivningen av FaR. Mål 2, att nå målet minst 20 FaR-recept/månad är inte infriat men har en positiv trend. Mål 3, att mäta antal uppföljda FaR-recept så genomförs det. Man skulle önska att antal uppföljda recept ställdes mot antalet skrivna recept för att få en uppfattning om täckningsgrad för uppföljningen. Så här arbetar vi vidare Införandet av fysik aktivitet på recept-FaR- är ett långsiktigt arbete. Det tar tid att implementera FaR som en naturlig del av verksamheten. Det gäller att ha tålamod och komma ihåg att det handlar om beteendeförändring för såväl personal som organisationer som ska arbeta med FaR. Ofta handlar det om att förändra gamla rutiner som är väl inarbetade. Vi i FaR-teamet ser det som vår uppgift att fortsätta implementeringen av FaR på hälsocentralen. Några specifika åtgärder planeras under hösten och därefter kommer vi finnas till hands mera vid behov. Återkommande utbildningsinsatser samt träffar med aktivitetsarrangörer tror vi är viktiga för vidmakthållandet av arbetssättet.

TEAM: Lugnviks Hälsocentral Syfte med deltagande i Genombrott: - Att hitta nya metoder och förbättra rutinerna kring fysisk aktivitet för alla våra patienter. - Att alla diabetiker typ II ska erbjudas samtal om fysisk aktivitet - Att rutiner för uppföljning ska förbättras för de patienter som fått FaR - Att antalet FaR recept skall öka - Att personalens inställning till fysisk aktivitet både vad det gäller den egna motivationen, men också i patientarbetet är viktigt i detta arbete för att nå framgång.

Jämtland D Teammedlemmar: Anna-Lena Eriksson, Distriktssköterska Maria Jönsson, Undersköterska Olof Englund, Distriktsläkare Per-Ivar Andersson, Sjukgymnast/kontaktperson Ulla Ledin, Enhetschef

Handledare: Marie Norlén

Bakgrund och problem: Med en stadigt ökande medelvikt för befolkningen ser vi behovet att agera både preventivt och avhjälpande inom vårt kompetensområde för att undvika framtida samhällsproblem. Fysisk aktivitet och kunskaper om dess hälsovinster är en betydande del i detta arbete. Vår hälsocentral har redan använt FaR under ett par års tid, men har velat utveckla metoderna att prata om motion med våra patienter. Vi vill få bättre rutiner inom hälsocentralen, utveckla pedagogiken och uppföljningen. Vi ligger redan långt fram när det gäller användningen av FaR jämfört med andra hälsocentraler i Jämtlands län men vill bli än bättre. Mål: 1. Att 80 % av alla diabetiker typ II ska få samtal om fysisk aktivitet. 2. Att 80 % av alla som fått FaR ska få en strukturerad uppföljning antigen vid besök på hälsocentralen eller per telefon. 3. Att 75 st FaR ska skrivas under året 2007. Ambitionen är att samtliga mål skall vara uppnådda årsskiftet 2008/2009 Mått: • Antal diabetes typ II patienter som vid besök på hälsocentralen erhållit ett dokumenterad information om fysisk aktivitet. • Hur trygg känner sig personalen i samtal med patienten om fysisk aktivitet • Personalens egna motionsvanor • Antal FaR som skrivits ut under 2007 • Fördelning per yrkeskategori av utskrivna FaR. Hur gjordes mätningarna? • Antal diabetes typ II patienter som besökt hälsocentralen samt hur många som fått dokumenterad information om fysisk aktivitet redovisas per månad. • Kunskap om personalens trygghet vid samtal om fysisk aktivitet samt egna motionsvanor togs fram via enstaka enkät. 31

• •

Antal FaR redovisas ackumulerat per månad Fördelningen per yrkeskategori vid förskrivning av FaR redovisas som ackumulerat resultat till dags dato.

Resultat:

Diagram 1. Detta diagram visar antalet besök av patienter med diabetes typ II (Diabetes) och antal journalanteckningar under sökordet Fysisk aktivitet (Fysa). Målet för projektet var att 80 % av patienter med diabetes typ II ska ha fått samtal om fysisk aktivitet. Det finns ett stort mörkertal, vi är bra på att prata om fysisk aktivitet, men eftersom vi dokumenterar under olika sökord så är det svårt att ta fram statistik. Detta kommer vi att arbeta med under hösten. Vi ser redan under tidiga hösten en klar förbättring efter denna insats. Utslaget på året ligger vi på 59%. Efter sommaren ligger vi på 71%. Troligtvis kommer mörkertalet att göra att målet inte kommer att nås i faktiska mätbara värden. Vi vet dock att samtalen utförts med många fler individer än vad som här kan presenteras.

Andelen diabetes typ II patienter som besökt HC samt erhållit journalförd information om fysisk aktivitet uttryckt i % per månad 100 90 80 70 60 mål-%

% 50

faktisk % 40 30 20 10 0 jan

feb

mars

april

maj

juni

juli

aug

sept

Månad

Diagram 2. Visar hur många procent av de diabetes typ II patienter som besökt vårdcentralen som har en journalförd anteckning om information angående fysisk aktivitet. Ett annat sätt att presentera data från diagram 1. Andel FaR per yrkeskategori

2% 28%

Läkare DSK SJG

70%

Diagram 3. Visar fördelningen per yrkesgrupp av utskrivna FaR.

Diagram 4. Visar hur patienterna uppfattar betydelsen av att ha fått ett recept utskrivet för sin dagliga aktivitet. Glädjande tycker flertalet patienter att receptet har betydelse för den fysiska aktiviteten.

Diagram 5. Visar de olika motionsformer patienter med FaR uppger att de utövar efter att ha fått receptet utskrivet. I övrigt innefattas bland annat skidåkning, simning mm. Många FaR skrivs ut med promenader som vald aktivitet och detta avspeglar sig i vald motionsform.

Diagram 6. Målet för året ligger på 75 skrivna Far. Med fortsatt tendens nås det målet. Under sommaren blev det naturligt att vi tappade fart. Som visas ovan var september en bra månad där vi fått fart igen. Efter 10 månader har vi skrivit ut 60 st FaR.

Utfall av enkät om Fysisk aktivitet och FAR Denna enkät lämnades ut till alla anställda på hälsocentralen. Syftet är att se hur trygg personalen är i att samtala om fysisk aktivitet och dess egna aktiviteter. Det visar sig att vår personal känner sig trygg i samtalet om fysisk aktivitet men tidsbristen gör att det inte alltid tas upp. Personalen är själva mycket aktiva och detta gör det säkert lättare att ta upp diskussionen med patienter om just fysisk aktivitet.

Förändringar som testats Öka motivationen och rutinerna hos alla medarbetare att vid besök ta upp vikten av fysisk aktivitet: • En checklista har arbetats fram som ska förenkla och öka motivationen att ta upp samtalet omkring fysisk aktivitet på recept. • Rutinerna har under hösten förbättrats genom information till personalen. Läkarsekreterarna redigerar till FYSA-sökordet i journalen när de upptäcker användandet av uteblivet sökord. • En ”Fyss-mapp” har iordningställts med checklista, recept, aktivitetskatalog mm. • Förbättrad patientinformation om Fyss för att motivera patienterna till ökad fysisk aktivitet 36

• •

För att öka informationen till våra patienter har en speciell anslagstavla med all information gällande Fysisk Aktivitet på Recept satts upp. En Hälsans skrubb håller på att anpassas där ytterligare information omkring FaR kommer att finnas. Skrubben kommer även att innehålla en livsstilsdator, våg, måttband mm så att patienterna själva kan kontrollera t.ex. sitt BMI.

Aktiviteter • En pedagogisk promenad för våra patienter där en distriktsläkare, distriktssköterska eller sjukgymnast från hälsocentralen varit med har genomförts under våren 2007. Sammanfattning kring måluppfyllelse Mål 1. Redovisat resultat gäller januari-september 07 och visar sammantaget att 59% av diabetes typ II patienterna som besökt mottagningen fått ett journaldokumenterat samtal om fysisk aktivitet. Olika förändringar som genomförts under året har troligen haft effekt eftersom man kan konstatera vid mätning omfattande tiden efter sommaren pekar på att hela 71% fått dokumenterad information. Enstaka månader nås målet. Mål 2. Redovisas inte mot uppsatt mål, 80% av alla som fått FaR ska följas upp. Redovisar upplevd betydelse av FaR. Saknas uppgift hur många som tillfrågats. Mål 3. Trenden pekar på att måluppfyllelse kan vara möjlig vid årets slut. Så här arbetar vi vidare • Vi vill fortsätta använda de rutiner vi har skapat inom hälsocentralen. • Vi vill fortsätta att introducera ny personal i FaR och vidare utbilda den personal som redan aktivt arbetar med FaR. • Vi vill utveckla livsstilsrummet. • Vi vill också utveckla metoderna för att få vår personal motiverade bland annat genom att spela in samtal på fysisk aktivitet för visning och diskussion. • Vi har önskemål om att Jämtlands läns landsting satsar på att utveckla informationen om FaR på hemsidan JLL.se Att arbeta med Genombrott Fördelar: Vi har funnit att metodiken med Genombrottet har fungerat bra med tanke på att göra arbetet lättöverskådligt och tydligt. Även seminarierna har varit mycket bra liksom fokuseringen på aktiviteter och tester. Nackdelar: Mindre bra har arbetet med månadsrapporterna och allt pappersarbete känts. Vi är fullt medvetna om behovet att dokumentera och rapportera men detta har i perioder tagit fokus från arbetet. Ett förslag här är att öka rapportintervallet till exempelvis varje kvartal eller varannan månad.

TEAM: Brunflo HC Syfte med deltagande i Genombrott: Att öka receptförskrivningen av fysisk aktivitet och att förbättra uppföljningen av utskrivna recept. Arbetsmetoden skall implementeras i hela arbetsgruppen på Hälsocentralen.

Jämtland D Teammedlemmar: Lotta Holm Karin Eriksson Anders Holmström Åsa Nilsson Handledare: Marie Norlén

Bakgrund och problem: Under 2006 skrevs nio stycken FaR-recept. Ingen uppföljning gjordes. Mål: 1. Antal recept skall öka från nio stycken till 100 stycken. 2. 75 stycken av dessa 100 skall ha upplevt ökat välbefinnande och ha startat med någon form av fysisk aktivitet vid uppföljning efter tre månader. 3. Att identifiera patienter med METS (Metabola syndromet) som uppfyller tre av fem kriterier enligt NCEP (National Cholesterol Education Program) för att motivera/erbjuda dessa FaR. Mått: • Antal förskrivna recept per månad • Redovisning svar på enkätfrågor • Fördelning av förskrivna recept per yrkeskategori Hur gjordes mätningarna? • Förskrivna recept redovisas i faktiska tal per månad och som ackumulerat resultat månad för månad. • Redovisning av faktisk fördelning på enkätfrågornas svarsalternativ. • Redovisning hur de olika yrkesgrupperna fördelar sig vid förskrivning av FaR och för vilka diagnoser. Redovisningen avser troligtvis ett ackumulerat värde efter sist redovisade månaden.

Resultat: Antal FaR-recept/m책n 2007 12 10 8 6

Serie1

4 2 0 jan

feb

mars

apr

maj

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec

Diagram 1. Totala antalet FaR-recept 2007 45 2006 40

jan

feb mars

apr

maj

jun jul

aug

sep

okt nov

0 2006 jan

feb mars apr

maj

jun

Diagram 2.

jul

aug

sep

okt

nov

dec

Andelen FaR per yrkeskategori 10%

Distriktssköterska Distriktsläkare Sjukgymnast

87%

Diagram 3.

Diagnoser / FaR-recept 2007 45 40

35 30 25 17

10 5

0 Totalt

Diabetes Hypertoni Lumbago Trötthet

Diagram 4.

Övervikt

Övrigt

3-månaders uppföljning av utskrivet FaR-recept 2007 Mår Du bättre? 14 12 10 8 6 4 2 0 Ja

Nej

Oförändrat

Diagram 5. 3-månaders uppföljning av utskrivet FaR-recept 2007 Har Du kommit igång med någon form av aktivitet? 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Ja

Nej

Diagram 6. Förändringar som testats • Arbetsblad för rutiner vid utskrivning av recept har utarbetats. Alla medarbetare har informerats om rutinerna. En mapp innehållande receptblock, aktivitetslista och arbetsblad med rutiner finns på varje expedition. • En promenadgrupp har startats. • Ett uppföljningsformulär har utarbetats och används. • Informationen till patienter angående fysisk aktivitet och möjligheten att få ett recept utskrivet har förbättrats. Detta har skett genom affischering, information på hälsocentralens hemsida och infoblad. • Journalgenomgång av patienter i åldern 30-50 år med diagnosen hypertoni har genomförts för att identifiera METS-patienter.

Sammanfattning kring måluppfyllelse Mål 1. Trenden i resultatet när det gäller antal förskrivna är hela tiden i uppåtgående men går långsammare än förväntat. Måluppfyllelse kommer inte att ske vid den tid som planerats. Mål 2. Är avhängigt mål 1 och kommer analogt med ovanstående inte att infrias inom den tid som planerats. Saknar dock redovisning om hur många som tillfrågats samt ev. bortfall. I diagrammen 1 redovisas 15 svar medan man i fråga 2 redovisar 17 svar. Mål 3. Detta mål saknar resultatredovisning i delrapporten. Så här arbetar vi vidare Viktigt att engagera enhetschef och medicinskt ledningsansvarige i planeringen och genomförandet av det fortsatta arbetet med Fysisk aktivitet på recept. Inom projektgruppen finns en hög motivation att fortsätta det arbete som påbörjats då positiva förändringar hos berörda patienter har setts. Förhoppningen är att det så småningom ”smittar” övrig personal Kommentarer Samarbetet mellan de olika yrkeskategorierna inom arbetsgruppen har varit positivt. Det har lett till ett ökat samarbete kring vissa patienter. Trots det något ljumma intresset för Brobyggeprojektet och FaR- förskrivning har ändå en attitydförändring skett på arbetsplatsen som är positiv. Kost och motion diskuteras mer i vardagen av alla yrkeskategorier. Inom en mycket snar framtid kommer det bli möjligt att skriva FaR-recept i datajournalsystemet. Det kommer att göra det lättare att förskriva och följa upp FaRrecept. Att arbeta med Genombrott Fördelar: Lärandeseminarierna har varit inspirerande och lärorika både för projektarbetet och för det vardagliga fortsatta arbetet. Nackdelar: Det har emellanåt varit svårt att hitta gemensam tid för projektarbetet, det dagliga arbetet fortgår ju hela tiden. Mest givande: Lärdomar: Sommaren har inneburit ett stort avbrott i projektarbetet. Semesterperioden spänner över tre månader och då är endast akutverksamhet prioriterad. Önskvärt för fortsatta projekt är att de startar tidigt på hösten.

TEAM: Team Diabetesmottagningen Medicinkliniken Växjö Kronoberg S Syfte med deltagande i Genombrott: Teammedlemmar: Huvudsyfte var att utarbeta rutiner för Marie Dahlman, diabetessjuksköterska ordination av Fysisk aktivitet på ReSandra Karlsson, sjukgymnast cept. Syftet med delmålen var att skapa Minna Markljung underlag för att skriva FaR Handledare: Catrin Edvardsson, lokal processledare, Lt Kronoberg Rebecka Moding, lokal processledare, Lt Kronoberg Per-Henrik Nilsson, verksamhetschef Medicinkliniken CLV Växjö Mats Sternhag, central processledare SKL Bakgrund och problem: Kartläggning visade att både läkare och diabetessjuksköterskor pratar med patienterna om fysisk aktivitet. Det som sades/eventuella råd som gavs journalfördes under olika sökord och ofta sannolikt inte alls. Mål: Huvudmål: FaR skall i samband med besök på diabetesmottagningen erbjudas 100% av de patienter som har metabola syndromet . Delmål 1: Fysisk aktivitet ska finnas dokumenterat i alla patientjournaler. Delmål 2: Midjeomfång ska mätas på alla patienter. Delmål 3: Start av receptförskrivning skall öka andelen erbjudna recept till patienter med metabola syndromet från 0 till 100%. Mått: Delmål 1. Journalgranskning, andelen journaler uttryckt i procent innehållande anamnes på fysisk aktivitet. Borg-skalan för skattning av ansträngningsgrad. Delmål 2. Journalgranskning, andelen journaler uttryckt i procent innehållande uppgift om midjemått. Delmål 3. Andel patienter uttryckt i procent med Metabola syndromet som erhållit recept på fysisk aktivitet. Patientuppföljning, stickprov diabetesmottagningen: 6-minuters gångtest; hälsoenkät SF 36.

Hur gjordes mätningarna? Delmål 1. Vi gick igenom alla journaler under vecka 51 (innan vi startat). Information gavs till diabetesmottagningen på ett möte i vecka 3. Vi har sedan gått igenom alla mottagningsbesök hos läkare och diabetessjuksköterska i vecka 7 och 17, samt gjort en uppföljande mätning i vecka 34. Varje profession redovisas samt totalt. Delmål 2. Som delmål 1. Delmål 3. Stickprovsmätning v. 35. Patientuppföljning, stickprov diabetesmottagningen: utförde 6-minuters gångtest samt fyllde i hälsoenkät SF 36 i samband med receptförskrivning och 2 mån efteråt. Resultat: Delmål 1. Anamnesupptag och dokumentation av fysisk aktivitet

100 90 80

Anges i procent

70 60 Alla Ssk

Läk 40 30 20 10 0 Vecka 51

Vecka 7

Vecka 17

Vecka 35

Anam nes fysisk aktivitet % av alla pat på diabetesm ottagningen respektive vecka

Delmål 2. Mätning och dokumentation av midjeomfång

100 90 80

Anges i procent

70 60 Alla 50

Ssk Läk

40 30 20 10 0 Vecka 51

Vecka 7

Vecka 17

Vecka 35

Mätning av m idjeom fång, % av alla patienter på diabetesm ottagningen repektive vecka

Förändringen har varit bestående. I den uppföljande mätningen i vecka 35 mättes midjeomfång inför 92 % av läkarbesöken. Delmål 3. 44

Inga recept på fysisk aktivitet riktade patienter omfattade av Metabola syndromet skrev. Sammanfattningsvis har förändringsarbetet gett följande resultat: • Vid första mätning mot huvudmål (v.35) var inga recept skrivna. • Förskrivarenkät visar att 25 FaR har skrivits under period 070411-070925. • Midjeomfång mäts vid årligt läkarbesök. • Strukturerad anamnes och dokumentation av fysisk aktivitet är infört som rutin på diabetesmottagningen. • Uppbyggd samverkan med friskvårdsaktörer i Växjö, två broschyrer är utformade.

Förändringar som testats • Införande av anamnes fysisk aktivitet i journalen i syfte att skapa underlag för att ordinera och följa upp fysisk aktivitet på recept. • Dokumentation midjeomfång i journalen i syfte att kunna identifiera patienter med metabola syndromet som kan bli aktuella för FaR. Möjlighet att följa upp FaR. • Pilotstudie för att på sikt skapa rutin för uppföljning av FaR. • Enkät till förskrivarna i syfte att få information om upplevelsen av att förskriva fysisk aktivitet som kan användas för fortsatt förbättringsarbete samt eventuella utbildningsinsatser. Aktiviteter Friskvårdsaktörer: Tillsammans med sjukgymnastikenheten centrum togs kontakt med fem friskvårdsaktörer i Växjö stad. Dessa valdes med hänsyn till tidigare visat intresse, geografiska lägen och verksamhetsutbud. Möten genomfördes med varje aktör där verksamhetsbeskrivning gavs och diskussion fördes angående projekt Brobygge och målet med en uppbyggd samverkan kring FaR. Efter det utarbetades två informationsbroschyrer . Dessa broschyrer är tänkta som en informationskälla för såväl patient som förskrivare vid förskrivning av fysisk aktivitet kopplad till någon av friskvårdsaktörerna. Informationsaktiviteter: För att sprida kunskap, belysa vikten av fysisk aktivitet och uppmärksamma projekt Brobygge har information getts till läkargruppen på medicinkliniken och sjukgymnasterna på CLV (Centrallasarettet i Växjö) vid två olika tillfällen. Denna information har bestått av evidens gällande fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling och information om projekt Brobygge. Sammanfattning kring måluppfyllelse • Teamet har infriat två av tre delmål. • Huvudmålet är inte nått, att 100% av patienterna som besöker diabetesmottagningen med Metabola syndromet sak erbjudas FaR. Det var ettI utmanade mål som det inte var möjligt att nå under projekttiden. 45

Engagemanget från teamet är långsiktigt och man har genomfört en omfattande kartläggning för att få kunskap om utgångsläget inför planerade förbättringar i användandet av fysisk aktivitet i förebyggande och behandlande syfte. Temat har snabbt tagit konsekvenser av sin kartläggning och agerat resolut. Ett exempel på detta är insikten om att pappersreceptet inte kommer att fungera. Därför initierades raskt ett förslag på datoriserat recept kopplat till befintligt journalsystem. Ovanstående skulle kunna beskrivas som ett delmål och visa på måluppfyllelse under projektet. Så här arbetar vi vidare Arbetet med att lägga in ett recept i vår datajournal pågår. När detta finns kan vi fortsätta arbetet med att finna bra rutiner för förskrivning på diabetesmottagningen och därefter hela medicinkliniken. Vi kommer troligen att behöva göra justeringar i blanketten efter feedback från förskrivarna. Vi planerar att göra ytterligare en mätning mot vårt huvudmål i november innan den elektroniska receptblanketten kommer i Cosmic. Dessutom en mätning i vår efter att vi har börjat med det elektroniska receptet. Tillsammans med det andra Växjöteamet i projektet (Sjukgymnastikenheten Centrum) skall vi hålla fortsatt kontakt med friskvårdsaktörerna för uppdatering av informationen i broschyrerna och dialog kring receptrutinerna. Vi kommer att verka för införande av strukturerad anamnes och förskrivning av FaR på öviga enheter på medicinkliniken. När receptet finns i datorjournalen kommer vi att utarbeta en förskrivarmanual för hur förskrivaren praktiskt går tillväga för att utfärda FaR. Två andra team i projektet har redan tagit fram en lathund för FaR uppdelat på olika diagnoser. Förhoppningsvis kan vi verka för att all information om FaR i landstinget och friskvårdaktörer som det går att remittera kan ligga samlat på landstingets interna och externa hemsida.

Kommentarer Recept i datorjournal: Vi har på diabetesmottagningen upplevt att det har varit svårt att skapa FaR-rutiner med förskrivning på pappersrecept. Hela journalsystemet är datoriserat och övrig receptförskrivning sker elektroniskt. En del förskrivare har också upplevt pappersreceptet som oseriöst och kanske därmed haft svårare att ta till sig den nya rutinen. Med inspiration av en receptblankett från Örebro läns landsting har vi utformat en blankett som är skickad till de lokala administratörerna för företaget Cambio Cosmic. Arbete pågår med att utforma denna blankett som kommer att ligga under ”blanketter”. Den fylls i av förskrivaren och skrivs sedan ut till patienten som får den med sig i handen. På blanketten finns även en aktivitetsdagbok för 6 månader som patienten eller aktivitetsledare kan fylla i, motsvarande den som finns på pappersreceptet. När blanketten finns färdig är oklart.

TEAM: Alvesta vårdcentral Syfte med deltagande i Genombrott: Att förbättra hälsa hos diabetiker i Alvesta genom ordination av fysisk aktivitet på recept.

Teammedlemmar: Hoshang Diliwi, Distriktsläkare Mia Gällring, Distriktssköterska Inger Lideberg, Vårdenhetschef Urban Stattin, Verksamhetschef, distriktsläkare Simone Thörnqvist, Leg sjukgymnast

Bakgrund och problem: Vi upplevde att fysisk aktivitet hos våra diabetespatienter var ett eftersatt område. Det fanns inga tydliga och fasta rutiner för hur vi skulle initiera fysisk aktivitet som en naturlig del i vårt omhändertagande av diabetespatienter. Kartläggning av personalens kunskaper visade bristande kännedom om evidensen av fysisk aktivitet som behandlingsform och en osäkerhet i förskrivandet av fysisk aktivitet på recept (FaR). Vi märkte också en kunskapsbrist när det gällde att dosera mängd och intensitet vid olika sjukdomstillstånd. En kartläggning av diabetespatientens väg genom vårdcentralen visade brister i dokumentation och handläggning när det gällde fysisk aktivitet. Mål: Ökad fysisk aktivitet hos alla diabetiker som besöker läkare, sjuksköterska eller sjukgymnast på Alvesta vårdcentral from 1 februari tom 30 april 2007. Ökningen skall vara minst ett steg i aktivitetsgrad enligt Cambio Cosmicmall två månader efter att patienten fått ordinerat FaR.

Mått: • • • • • • •

Subjektiv skattning av hälsa Subjektiv skattning av fysisk aktivitet Subjektiv skattning av välbefinnande Antalet förskrivna recept Antal recept till aktivitetsgrupp Aktivitetsgradmätning i Cambio Cosmic Personalenkät rörande 1.

2. 3. 4.

Anser du dig ha kunskap om evidensen för att ökad fysisk aktivitet kan vara en potent behandlingsform ensam eller i kombination med läkemedel för individer som omfattas av metabola syndromet? Hur bekväm känner du dig i situationen att föreslå ändrad livsstil i form av ökad fysisk aktivitet för en person som omfattas av metabola syndromet? Anser du dig ha kunskap att tillsammans med patienten föreslå fysisk aktivitet samt dosera mängd och intensitet? Hur många recept på fysisk aktivitet har du skrivit senaste året?

Hur gjordes mätningarna? • Subjektiv skattning av hälsa, fysisk aktivitet och välbefinnande gjordes innan patienten påbörjade fysisk aktivitet enligt ordination samt efter genomförandet av receptet. • Antalet skrivna recept mättes varje vecka under februari-maj 2007 och redovisas ackumulerat. 48

• • •

Redovisas som totalt antal recept till gruppaktivitet under perioden februari-maj 2007 samt genomsnittligt antal behandlingstillfällen/patient. Aktivitetsgradsmätning redovisas som genomsnittlig förändring för de 38 patienter som följts upp. Personalenkäten genomfördes vid tre tillfällen under, före, under och efter projektets genomförande.

Resultat: 25 20 15 10 5 0 Mycket dålig

Lite dålig

Varken bra eller dålig

Ganska bra

Mycket bra

Hälsa Innan start av fysisk aktivitet

Efter genomförande av fysisk aktivitet på recept

Diagram 1. Skattning av hälsa. n=35 25 20 15 10 5 0 Mycket dålig

Lite dålig

varken bra eller dålig

Ganska bra

Mycket bra

Fysisk aktivitet

Diagram 2. Skattning av fysisk aktivitet. n= 35. Blå staplar innan start av fysisk aktivitet på recept; röda staplar efter genomförande av ordination.

25 20 15 10 5 0 Mycket dålig

Lite dålig

Varken bra eller dålig

Ganska bra

Mycket bra

Välbefinnande

Diagram 3. Skattning av välbefinnande. n=35. Blå staplar innan start av fysisk aktivitet på recept; röda staplar efter genomförande av ordination.

140

Antal skrivna recept

120 100 80

Total Aktivitetsledare Egen träning

60 40 20 0 7

Vecka

Diagram 4. Antal förskrivna recept på fysisk aktivitet februari t.o.m. april 2007.

130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Antal recept

Tillfällen i bassäng

Tillfällen i komigång

Diagram 5. Antalet recept till gruppaktivitet av totalt antal recept samt antal behandlingstillfällen i de två grupperna. n=63. Aktivitetsgradmätning: Uppföljning av 38 st patienter i Cambio Cosmic visade vid jämförelse en ökning av aktivitetsgraden med 5%. Personalenkät: Fråga 1 14 Antal personer

12 10

v. 50/2006

v. 13/2007

v. 37/2007

4 2 0 Ingen kunskap

Viss kunskap

Relativt god kunskap

God kunskap

Diagram 6. Anser du dig ha kunskap om evidensen föra att ökad fysisk aktivitet kan vara en potent behandlingsform ensam eller i kombination med läkemedel för individer som omfattas av metabola syndromet? n varierar vid mättillfällena; 16, 18, 17.

Fråga 2 16 Antal personer

14 12 10

v. 50/2006

v. 13/2007

v. 37/2007

4 2 0 Helt obekväm

Obekväm

Relativt bekväm

Bekväm

Diagram 7. Hur bekväm känner du dig i situationen att föreslå ändrad livsstil i form av ökad fysisk aktivitet före en person som omfattas av metabola syndromet? n varierar vid mättillfällena; 17, 18, 17.

Antal personer

Fråga 3 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

v. 50/2006 v. 13/2007 v. 37/2007

Ingen kunskap

Viss kunskap

Relativt god kunskap

God kunskap

Diagram 8. Anser du dig ha kunskap att tillsammans med patienten föreslå fysisk aktivitet samt dosera mängd och intensitet? n varierar vid mättillfällena; 16, 18, 16.

Förändringar som testats - All personal delaktig i projekt brobygge • Personalen ska ha samma budskap till patienten. • Information och feedback angående projekt/ FYSS och Far på månadsmöten och teammöten. • För att säkerställa att all information angående FYSS och FaR når alla personalkategorier finns denna rubrik återkommande på agendan inför varje månadsmöte. - Ökad kunskap hos förskrivare av FaR - En lathund kommer att utarbetas för att underlätta förskrivandet av fysisk aktivitet till diabetespatienter. - För att fortsätta öka kunskaperna hos personalen på vårdcentralen har utbildning i motiverande samtal. 52

- Samtliga förskrivare av recept på fysisk aktivitet har tilldelats en FYSS bok för att öka förskrivningen och kunskapen om FaR. - Ett PM utarbetades för att säkerställa att ny personal fick kunskap och information om FaR under projekttiden. Detta kommer att bearbetas så att det även efter projekttidens slut finns tillgängligt för nyanställd personal. - Utformning av en aktivitetsdagbok att lämna till patienterna vid samtidigt erhållande av FaR. Efter 8 veckor planeras dagboken följas upp genom att patienten skickar in den i bifogat svarskuvert. - Strukturerad uppföljning av FaR av distriktssköterska. • Aktivitetstavla i väntrummet/korridoren. - Öka antalet skrivna FaR, samt mäta antalet förskrivna FaR och patientens aktivitetsnivå. - Start av diabetesgrupper kom-igång och bassängträning, vardera 1 gång/vecka i samarbete med kommunens rehabassistent. - Personalen informerades och utbildades internt i att dokumentera fysisk aktivitet i Cambio Cosmic. Detta för att kunna följa patienternas aktivitet över tid samt för att i efterhand kunna säkerställa att alla diabetespatienter erbjudits FaR. - Gåknappar delas ut till deltagare i projektet och till patienter där man föreskriver FaR i syfte att ge uppmärksamhet och inspirera till fysisk aktivitet.

- Hälsotorget På apoteket i Alvesta har sedan förra året startats ett hälsotorg. Där finns personal representerad från Vårdcentralen ett par gånger i veckan. I samband med detta har information spridits angående fysisk aktivitet på recept. Aktiviteter

Hälsorådet I hälsorådet har vi delgivit information om vårt arbete till Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Socialförvaltningen, Fritidsförvaltningen, apoteket, pensionärsorganisationer och till representanter för olika skolor. Dessutom har vi presenterat vårt projekt på Telias framtidsdag.

Hälsomarsch Den 10/5 -07 arrangerades en hälsomarsch i Alvesta i samarbete med hälsorådet. Syftet var att inspirera till ökad fysisk aktivitet. Ca 250 personer var med och deltog i denna manifestation tillsammans med musikkåren från Alvesta och Vislanda. Material och inspiration från denna dag har sammanställts på en musik DVD.

Sammanfattning kring måluppfyllelse Målformuleringen begränsar till en viss tid, februari t.o.m. april 2007, och uttrycker en vilja att öka den fysiska aktiviteten hos alla diabetespatienter som besöker, sjuksköterska, läkare eller sjukgymnast. Man använde sig av Cambio Cosmics skattning av aktivitetsgrad och hade som mål att höja den fysiska aktiviteten med ett skalsteg 2 månader efter startad behandling. 35 personer har hunnits följas upp. Man fick ett negativt resultat och lyckades inte höja skattningsgraden av fysisk aktivitet med ett skalsteg enligt Combio Cosmics skattningsskala för aktivitet. Men den subjektiva skattningen av fysiska aktivitet, upplevd hälsa, samt välbefinnande visade på att patienterna själva skattar en ökning av den fysisk aktiviteten. Det ”negativa resultatet” är ett viktigt resultat! Det visar på att aktivitetsskattning enligt Cambio Cosmic är för grovt och inte tillräckligt interventionskänsligt för att fånga upp effekter av ordinerade fysisk aktivitet. I alla fall inte i det korta perspektivet 2 månader. Men Alvesta har levt upp till en rad mål som man inte formulerat! - Alvesta vårdcentral skrev ut cirka 130 recept på fysisk aktivitet till diabetespatienter under tre månader. - Man utarbetade och införde användandet av en aktivitetsdagbok - Man införde en strukturerad uppföljningsrutin. Trots ett negativt fynd i detta sammanhang är ett positivt fynd speciellt när man drar konsekvenser och tar bort användandet av ett mätinstrument som tar tid och inte är interventionskänsligt för de insatser man gör. Man kan begränsa antalet frågor till patienten vid uppföljning vilket säkert gynnar svarsfrekvensen. Ju enklare och mindre omfattande frågebatteri desto bättre. Man har nått måluppfyllelse. Så här arbetar vi vidare Vårt nästa steg vad gäller Fyss och FaR är att förankra de metoder och rutiner vi under denna projekttid kommit fram till. Vi kommer att arbeta för att finna enklare verktyg för ordination av FaR samt valet av intensitet och duration till patienter med livsstilsrelaterade sjukdomar. Dokumentationen i Cosmic vad gäller fysisk aktivitet är i nuläget bristfällig och ger ingen tydlig indikation när en ökning skett i aktivitetsgrad, måttet är för grovt. Ett regionalt samarbete kommer att påbörjas för att utveckla denna aktivitetsgradsbedömning i journalsystemet, och får att då lättare kunna föra en diskussion om fysisk aktivitet med patienten. På vårdcentralen planeras i nästa steg att införa en livsstilsmottagning för att säkerställa ett bättre omhändertagande av en växande patientgrupp. Givetvis är tanken att även andra livsstilsrelaterade sjukdomar och patienter också ska erbjudas fysisk aktivitet på recept. Ny personal på vårdcentralen kommer alla att informeras och utbildas i förskrivandet av FaR. En rutinmall är utarbetad för detta ändamål Dessutom har införts en stående punkt på dagordningen vid månadsmötena som rör alla frågor till kring utveckling av FaR. Hälosmarschen som var ett inslag i spridningen av vårt budskap var ett mycket uppskattat tillfälle. Om möjligheter ges kommer detta att fortsätta men kanske i en något annorlunda form men med ett större forum. 54

Vi hoppas på spridning även i samverkan med näringslivet i Alvesta. Vi har fått positiva reaktioner när vi presenterat vårt projekt och aktiviteter för personer i företags- och näringslivet i Alvesta. Ett antal gåstavar och stegräknare har köpts in till Vårdcentralen. Detta för att patienter ska kunna låna under en period och använda hemma för att komma igång. Vi ska även genom hälsorådet och Alvesta kommun utforska möjligheterna till att få tillstånd en ”Hälsans stig” i Alvesta. Kommentarer De tankar vi fört med oss i detta projekt är svårigheten att nå ut till all berörd personal. Det tar tid att förändra ett redan inarbetat mönster och nå en förändring i verksamheten. Vi insåg under resans gång att det uppföljande samtalet vi hade med patienterna för att försöka få till ett bra resultat av aktivitetsdagboken kom för sent. Aktivitetsdagboken är till hjälp för vissa patienter i sin strävan att bli mer aktiva medan andra ser den som något helt onödigt. Ett självklart steg i behandlingen av diabetespatienter är att just ordinera fysisk aktivitet på recept. Dessutom har FYSS och FaR varit på tapeten i många sammanhang. Men vi blev förvånade när vi gjorde kartläggningen och insåg att långt ifrån alla förskrivare kände sig bekväma i rollen att skriva just fysisk aktivitet på recept. Något som slog oss under resans gång är att det står i HSL paragraf 2C; ”Hälsooch sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa”. Vi kan följa denna lag genom att arbeta med FYSS & FaR!

TEAM: Vårdcentralen Tingsryd Syfte med deltagande i Genombrott: Teammedlemmar: • Att skapa förutsättningar för ett Olle Björmsjö Birgitta Arvidsson förbättrat hälsoläge för invånarna i Tingsryds kommun ge- Berith Andersson nom att erbjuda alternativ till läkemedel i form av fysisk aktivitet på recept (FaR). • Att erbjuda mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Handledare: • Att införliva Fyss som en naCathrin Edvardsson Lind turlig del i det ordinarie patiRebecka Moding entarbetet. Bakgrund och problem: Den vanligaste besöksdiagnosen på vårdcentralerna Tingsryd/Ryd är hypertoni. 568 patienter på Vc Tingsryd hade diagnosen hypertoni. Av dem hade 384 hypertoni som huvuddiagnos. Läkemedelskostnaden för hjärta-kärlsjukdomar var nästan hälften av samtliga läkemedel i Tingsryds närsjukvårdsområde. Källa: rapport Kartläggning Tingsryds kommun i ”Den framtida närsjukvården”. Kronobergs län har hög andel patienter med hypertoni jämför med riket. Källa: www.sfi.se. Vårdcentralerna Tingsryd och Ryd hade 2006 ett patientflöde på 35 902 besök. Det finns 41,76 tjänster på vårdcentralerna, av dem är 8,3 läkartjänster, 12, 3 sjukskötersketjänster, 3 sjukgymnasttjänster och 1 psykiatriresurs. Personalens sjukfrånvaro var låg på båda vårdcentralerna. Trots otillräcklig läkarbemanning var tillgängligheten god. Kommunen och närsjukvården har regelbundna träffar och det finns ett gemensamt intresse att tillsammans utveckla vård- och omsorgsbehovet för kommuninnevånarna. Mål:

Övergripande Mål Förebygga och behandla ohälsa genom ökad fysisk aktivitet. Delmål • Minst 50 recept på fysisk aktivitet. • Riktad insats till personer med förhöjt blodtryck. • 50 procent av hypertonipatienterna ska erbjudas recept. • Inrätta hälsokoordinator för mottagande av recept. • Kulturförändring på arbetsplatsen. Målgrupp • Personer med risk för att utveckla sjukdom och som är fysiskt aktiva mindre än 30 minuter/dag. • Personer med sjukdom där FaR är ett komplement till den medicinska behandlingen.

Mått: • Antal skrivna recept på fysisk aktivitet. • Upplev hälsa med EQ5D:s hälsotermometer. • VAS-skala angående upplevelsen hos personal angående kunskap om evidens för fysisk aktivitet, graden bekvämlighet att föreslå och skriva ut FaR vikten av kunskap om dos och intensitet samt upplevelsen av sin egen kunskap om dosering och intensitet. Hur gjordes mätningarna? • Antal förskrivna recept på fysisk aktivitet beräknades för varje månad från januari t.o.m. september 2007 och redovisas för enskild månad samt ackumulerat för hela tiden. • Upplevd hälsa enligt EQ5D:s hälsotermometer skattades av patienten före förskrivning av recept på fysisk aktivitet samt 3 månader efter påbörjad behandling. • Personalenkät angående kunskap och upplevelse av att föreslå och ordinera fysisk aktivitet genomfördes vid ett tillfälle vid starten av projektet. Resultat:

120 100 80 recept/månad

totalt antal recept

40 20

se gus pt t em i be r

ju li

ju ni

m aj

ril ap

ar s m

ru ar

fe b

ja nu

ar i

Diagram 1. Antal utskrivna recept uttryckt månad för månad samt ackumulerat över tid.

Skattning av upplevd hälsa med EQ5D:s hälsotermometer uttryckt som medelvärde för gruppen före ordination av FaR respektive 3 månader efter påbörjad behandling. n=105 100 90 80 70 60

Grader EQ5D:s hälsoterm om eter

50 40 30 20 10 0 Före

efter

Diagram 2. Personalenkätens fyra frågor rörande upplevelse av arbetet med Fyss & FaR skattade med VAS-skala. Medlevärde av samtligas svar. n= 10 9 8 7 6 VAS-skala 5 4 3 2 1 0 Fråga 1

Fråga 2

Fråga 3

Fråga 4

Diagram 3. Fråga 1. Hur god kunskap anser du dig ha om evidensen för fysisk aktivitet som en medicinska behandling? 0 = ingen kunskap; 10 = full kunskap Fråga 2. Hur bekväm känner dig att föreslå och ordinera fysisk aktivitet? 0= obekväm; 10= helt bekväm Fråga 3. Hur viktigt anser du det är att ha kunskap om hur dosera och beräkna intensitet av fysisk aktivitet? 0= inte viktigt; 10= mycket viktigt. Fråga 4. Anser du dig ha den kunskap som erfordras för att föreslå och dosera fysisk aktivitet? 0= saknar kunskap; 10= full kunskap. 58

Förändringar som testats Förändringsidé 1: Syfte: komma igång med Fyss och FaR. 1. Information om Fyss till all personal samt information om receptskrivning till berörd personal. 2. Igångsättande av aktiviteter som blir lättillgängliga för personer som inte vill eller kan delta i föreningsaktiviteter. Förändringsidé 2: Syfte: mätbart mål, riktat mot utvald diagnos. Koordinator. Arbeta med kulturförändring på arbetsplatsen. 1. Skriva 50 recept eller fler. Så många patienter som möjligt med högt blodtryck erbjöds recept. 2. Informationsmaterial om Fyss och receptskrivning (”lathund”) utformades. Information och diskussion om materialet i varje yrkesgrupp för sig. 3. Upprättade rutin för receptskrivning och uppföljning. Rutinmallen introducerades i sköterske- respektive läkargruppen 4. Inrättande av tjänsten hälsokoordinator för hantering av FaR. Koordinatorn kontaktar patienten och tillsammans med patienten väljer lämplig fysisk aktivitet samt gör mätningar före och efter träningsperiod. Förändringsidé 3: Syfte: specifikt mål för hypertonipatienter, förbättra rutinmallen, fungerar receptskrivningen, kontakt med kommunens hälsosamordnare, utbildning, information till allmänhet. 1. Kartläggning av hypertonipatienter, ålder, antal. 2. 50 procent av hypertonipatienterna ska erbjudas recept. 3. Förbättra rutinmallen för sjuksköterskor och läkare. 4. Enkätundersökning till förskrivare med frågor om kunskaper om Fyss och ordination av FaR, dosering av mängd och intensitet, hur bekvämt det är att använda FaR. 5. Informationstavlor, film om Fyss. 6. Informationskväll för föreningar om Fyss tillsammans med kommunens folkhälsosamordnare. 7. Kurs i motiverande samtal för all personal.

Aktiviteter - Föreningslivet i Tingsryd bör få större kunskap om fysisk aktivitet på recept (FaR) och uppmuntras att skapa passande aktiviteter inom föreningarnas verksamhet. - En förteckning över kommunens föreningsaktiviteter upprättades. Sammanfattning kring måluppfyllelse Det övergripande målet för projektet får anses infriat. På Tingsryds vårdcentral förebygger och behandlar man patienter med fysisk aktivitet vid diagnoser där god evidens för sådan behandling föreligger. Delmålet minst 50 skrivna recept under tiden februari-september 2007 överträffas med råge (105 recept). Däremot lyckas man inte med målet att 50% av alla hypertonipatienter ska erbjudas FaR under samma period. Endast 1/3 (35 st.) av de förskrivna recepten riktades till patienter med hypertoni. De utgör endast 6% av hela gruppen hypertoniker. Delmålet att inrätta en tjänst som hälsokoordinator har genomförts och bedöms ha stor betydelse för mängden recept samt uppföljningen av dessa. Delmålet ”Kulturförändring på arbetsplatsen” är svårt att förstå vad det syftar 59

till och är heller inte specifikt formulerat och saknar en målbild som är mätbar. Sannolikt avser man en förändrad inställning till användandet av fysisk aktivitet i förebyggande och behandlande insats. Man har ju via enkät skaffat sig en uppfattning om upplevelsen hos personalen vid förskrivning av FaR. Men enkäten upprepas inte efter genomförda förändringar med syfte att öka förtrogenheten och graden av bekvämhet i förskrivandet av FaR. Av den anledningen kan man inte uttala sig om detta delmål. Så här arbetar vi vidare Målet att skriva minst 50 recept uppnåddes med mycket god marginal medan målet att erbjuda hälften av hypertonipatienterna ett FaR-recept inte lyckades. Sjuksköterskor och sjukgymnaster har skrivit flest recept under projektperioden. Den förstnämnda yrkeskategorin träffar hypertonipatienter medan sjukgymnasterna inte i första hand ser dessa patienter. Deras recept riktade sig därför till andra diagnoser. Läkarna är den yrkesgrupp som träffar flest nya hypertoni-patienter medan sköterskorna gör blodtryckskontroller på samma patient flera gånger. Det är viktigt att stärka och entusiasmera läkargruppen med ytterligare information och utbildning om receptskrivning. Ständiga påminnelser om Fyss på personalmöten och i andra sammanhang är väsentligt för att med tiden implementera metoden så att det blir lika naturligt att använda FaR som läkemedel. Samtliga förskrivare ansåg sig ha stor nytta av koordinatornsfunktionen. I ett inledande skede är det bra att underlätta receptskrivande så mycket som möjligt. Det är viktigt att sprida kunskap om och intresse för Fyss hos kommuninnevånarna så att man blir nyfiken på och efterfrågar receptet. Ambitionen är att fortsättningsvis utveckla samarbetet med föreningar och kommunen för att nå de nationella och lokala folkhälsomålen.

TEAM: Vc Centrum/Sjukgymnastikenheten Växjö Syfte med deltagande i Genombrott: • Att FaR skall vara en naturlig del av behandlingen vid metabolt syndrom • Att skapa en välfungerande struktur i sjukvården samt mellan sjukvården och friskvården för FaR patienten.

Teammedlemmar: Ann-Katrin Alveblom ST läkare allmänmedicin Joakim Andersson Rehabassistent Catrin Mårdh leg sjukgymnast/vårdenhetschef Handledare: Cathrin Edvardsson Lind Rebecka Moding

Bakgrund och problem: I Sjukgymnastikenheten har vi länge känt att arbete med FYSS och FaR bör implementeras i verksamheten på ett naturligt sätt tillsammans med ”våra” vårdcentraler. På en vårdcentral har man startat upp en verksamhet kring detta men vi hade ett behov av att ytterligare strukturera oss kring frågan och få möjlighet att hämta inspiration och kunskap från andra som jobbat längre med FaR. När vi fick höra talas om projekt Brobygge såg vi det som en självklarhet att deltaga och vi behövde då ha en av Växjös vårdcentraler samt en distriktsläkare med i teamet. Vårdcentralen Centrum med en ST läkare i allmänmedicin kom att bli vår partner i projektet. Starten av projektet gick av stapeln i och med Lärande Seminarium 1 i november 2006. Vid detta tillfälle fanns ingen struktur vare sig hos vårdcentralen eller på sjukgymnastiken att arbeta eller ”ta hand” om FaR-patienten. Samtal om fysisk aktivitet och andra hälsofrämjande faktorer ingick givetvis i det enskilda patientmötet hos många läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor men inga recept på fysisk aktivitet skrevs och det fanns ingen tydlig struktur i omhändertagandet av patienten. Mål: • Förbättrad livsstil och hälsa för patienter med metabolt syndrom • Sänkta parametrar BMI, Midjeomfång, Lipider, BLTR, Blodsocker • 10 FaR patienter tom 2007-09-30. Mått: • Antal patienter som omfattas av metabola syndromet enligt NCEP:s kriterier och som erhållit ordination på fysisk aktivitet. • Hälsokvitto med 6 subjektiva frågor om hälsa samt två objektiva parametrar, BMI och midjemått. • Värden för Lipider, Blodtryck och blodsocker.

Hur gjordes mätningarna? • Antal patienter som omfattas av metabola syndromet enligt NCEP:s och som erhållit ordination på fysisk aktivitet samlades in löpande under projekttiden. • Hälsokvittot genomfördes innan start av fysisk aktivitet samt uppföljning 3 och 9 månader efter påbörjad träning. • Behandlande läkare ansvarar löpande för regelbunden kontroll av lipider, blt. samt blodsocker för ovan beskrivna patienter. Resultat: • Nio patienter har erhållit FaR recept på Vc Centrum tom 2007-09-30. Tre läkare har skrivit recept. • Av dessa nio är det fem patienter som valt att gå vidare och göra Hälsokvittot hos rehabassistent. • Det långsiktiga målet om sänkta parametrar och förbättrade värden för den individuella patienten har ännu inte hunnit utvärderas för respektive patient då de inte hunnit göra Hälsokvitto 2 och 3. Förändringar som testats • Ny rutin för samverkan mellan förskrivande läkare på samverkande vårdcentral för att effektuera recept på fysisk aktivitet till patienter omfattade av metabola syndromet i enlighet med NCEP:s kriterier. • Användandet av Hälsokvittot som mått på effekten av ordinerad fysisk aktivitet i kombination med värden för midjemått, BMI, lipider, blt. samt blodsocker. • Infört en strukturerad rutin för uppföljning av FaR. Aktiviteter • Etablerat samverkan med privata friskvårdsaktörer i närområdet i syfte att kunna rekommendera patienten var hon/han kan realisera sitt recept. • Tillsammans med privata friskvårdsaktörer togs en aktivitetsguide och verksamhetsbeskrivning fram för respektive företag/förening. Sammanfattning kring måluppfyllelse Teamet har inte infriat några av sina uppsatta mål. Det tredje målet, att ha 10 patienter med metabolt syndrom i en pilotstudie, har nästan nåtts. Man har nio patienter igång. Man kom dock igång så sent med patienterna till följd av dåligt flöde på recept att man inte hunnit följa upp någon av pilotpatienterna. Men teamet inhämtat en hel del kunskap om nuläget och man ställer sig en rad frågor som är i högsta grad relevanta. Varför skrivs det så få recept på fysisk aktivitet? Har vi börjat i fel ände? Hur ser kunskapsläget ut hos förskrivande läkare vad evidens för fysisk aktivitet anbelangar? Hur motiverade är läkarna att ordinera fysisk aktivitet i prevention och behandling? Hur bekväma känner sig läkarna i rutinen att föreslå aktivitet och dosera samt ge instruktion om intensitet i träningen? Har vi börjat för ”smalt” med metabola syndromet enligt NCEP? 62

Kanske rikta sig mot blodtryckspatienter, diabetes som start? Varför väljer så få patienter att gå vidare med ett Hälsokvitto? Personligen tycker jag att den reflektion teamet gör är ett ”mål” i sig. Det är tufft att starta ett förbättringsarbete med magert utfall och inse att de grundläggande förutsättningarna inte var uppfyllda för att idén, om än så god, inte fanns. Jag önskar och hoppas att teamet har kraft att ta till vara på sin nya insikt och ha kvar sin ursprungliga idé men först börja med de grundläggande förutsättningarna. Det verkar ändå finns intresse hos omkringliggande vårdcentraler att jobba med frågan. Resultatet från pilotgruppen när uppföljningen är genomförd kan kanske vara en sporre i denna riktning. Så här arbetar vi vidare I teamet har vi hittat en struktur som kan komma att fungera mycket väl för patienten. Vi är också nöjda med att vi har påbörjat ett samarbete med friskvårdsaktörer i Växjö. Det vi nu behöver lägga fokus på är följande: • Ytterligare information/utbildning om FaR och om hur just vi tar hand om patienten behövs på VC Centrum och Sjukgymnastikenheten. Under projektets gång har vi förstått att detta t.ex. måste lyftas på varje arbetplatsträff för att det skall införlivas i den ordinarie verksamheten. • En enkät skall göras för att undersöka hur trygg personalen känner sig med att skriva FaR recept. • Fler yrkeskategorier skall kunna ordinera FaR tex. sjuksköterskor och sjukgymnaster. • Vi kanske skall skriva FaR recept till andra patienter än de som uppfyller NCEP kriterier? • Vi måste fundera över hur vi i Sjukgymnastikenheten kan vara en resurs till övriga vårdcentraler inom Växjös tre NSV-områden som vill jobba aktivt med FaR. Kommentarer Under projektets gång har vi förstått att man själv måste vara positivt inställd till fysisk aktivitet för att det skall bli en naturlig del i arbetet med patienten. Tänket kring fysisk aktivitet måste genomsyra hela verksamheten för att ge resultat. Vi har också lärt oss att trots att det handlar om självklara saker så tar det tid att implementera nytänkande i verksamheten och tid måste ges för detta. Vi anser att vårt team skulle satt av mer tid mellan de olika lärande seminarierna. Kanske hela teamet vid flera tillfällen skulle deltagit på vårdcentralens möten för att få större genomslagskraft. Vi är också förvånade över att endast fem av nio patienter valt att gå vidare med Hälsokvitto delen. Vad beror detta på? Är det för ambitiöst? Vår önskan och ambition är att arbete med FaR i fortsättningen skall vara en naturlig del i arbetet kring patienten hos alla yrkeskategorier i primärvården framöver.

TEAM: Bollmora vårdcentral Syfte med deltagande i Genombrott: Syftet är att öka medvetenheten hos våra patienter och deras behandlare om det hälsosamma med fysisk aktivitet. Projektet syftar också till att motivera patienter till att börja använda fysisk aktivitet som ett komplement till övrig behandling då det idag finns vetenskaplig grund för detta.

Stockholm läns landsting Teammedlemmar: Marie Andersson, Distriktssjukgymnast Adnan Cemalovic, Distriktsläkare Ewa Johansson, Distriktssköterska

Handledare: Mats Sternhag Bakgrund och problem: Före årsskiftet 2007 skrevs inga FaR recept ut på Vårdcentralen, däremot gavs det ibland råd om fysisk aktivitet till patienter. Många av de patienter som sökte vårdcentralen var hypertoniker, diabetiker, deprimerade, hade obesitas, stressrelaterade sjukdomar samt sjukdomar i rörelseapparaten, som oftast behandlades endast med mediciner, vi såg också att många av dessa patienter var väldigt fysiskt inaktiva. Vi upplevde ett visst motstånd från våra läkare då vi ville börja införa fysisk aktivitet på recept till patienter. De var mycket oroliga över att det skulle medföra ett merarbete, de var också oroliga över uppföljningen då de ordinerade fysisk aktivitet på recept. Däremot var våra distriktssköterskor och sjukgymnaster mycket mer positiva till att börja detta utsökta verktyg med FaR. Mål: Vårt huvudmål är att vårdcentralen under år 2007 skall ha kommit igång med att skriva ut fysisk aktivitet på recept och att slutmålet är 100 skrivna FaR recept till 31 december 2007.

Mått: Månadsvis har vi mätt: Resultatmått • Antal erbjudna recept på fysisk aktivitet på recept, redovisat ackumulerat • Antal förskrivna recept på vårdcentralen, redovisat ackumulerat. • Antal recept på fysisk aktivitet som följts upp, redovisat ackumulerat. Processmått • Antal förskrivna recept fördelat på professioner. Hur gjordes mätningarna? Resultatmål: Samtliga tre parametrar mättes månadsvis och redovisas ackumulerat. Processmål: Fördelningen av förskrivna recept mellan professionerna redovisas efter avslutad projekttid.

Resultat: FaR: Erbjudna,accepterade samt uppföljda recept på fysisk aktivitet under 2007 120 100 80

Mål antal erbjudits

Antal 60

antal accepterat antal uppföljda

40 20 0 jan-07

feb-07 mar-07

apr-07

maj-07

jun-07

jul-07

aug-07 sep-07 okt-07

nov-07

Tid

Kommentar: Förutom det rent mätbara resultat som åskådliggörs med ovanstående diagram har vi en rad ”mjuka” resultat som bör uppmärksammas: • Ökat intresse från ordinatörerna beträffande FaR. • Upplevt ökat välmående från patienter som erhållit ett FaR-recept. • Bättre fysiska värden hos våra patienter som har fått FaR-recept. • Successivt har utskriften av FaR-recept ökat. • Utökat samarbete med organisationer, gym- och friskvårdsenheter i kommunen. • Redskap för ordinatörerna i form av aktivitetsbroschyrer som kan lämnas ut till patienterna. • Ökat samarbete med en närliggande vårdcentral i kommunen. Förändringar som testats • Återkommande internutbildning om FYSS & FaR för våra ordinatörer. • Regelbundna uppföljningsmöten av patienter med FaR • Vi kompletterade baksidan på FaR-receptet med utökad möjlighet att föra aktivitetsdagbok och för stämplingsmöjligheter. • Fortlöpande information till ordinatörerna och övriga på planeringsdagar, APT och personalkonferenser om hur det går med FaR-utvecklingen på vårdcentralen.

Aktiviteter • I samarbete med Tyresö Hälsan har vi sammanställt en aktivitetskatalog för Tyresö kommun till våra ordinatörer. • I samarbete med Tyresö Hälsan har vi sammanställt aktivitetsbroschyrer till patienten. • Vi arrangerade stegmätartävling för att öka förståelsen hos ordinatörerna om vikten av fysisk aktivitet. • I samverkan med lokalt friskvårdsföretag arrangerat provapå-aktiviteter för personalen i syfte ge egen erfarenhet av motionsaktivitet med förhoppning om ökat intresse för att använda fysisk aktivitet som medicinska behandling. Sammanfattning kring måluppfyllelse Av resultatredovisningen framgår att vi redan i november -07 infriat våra mål. Vad som dock inte framgår är att vi under resans gång tvingats omformulerat vårt må. Från början var det att fånga in alla nyupptäckta och gamla diabetiker och erbjuda dem FaR recept med noggranna efterkontroller. Då vi ansåg att det blev för svårhanterligt på grund av otillräcklig respons från diabetesgruppen och för svårhanterligt för vår lilla grupp att arbeta med ändrade vi fokus till idag ett mer greppbart mål där alla patientgrupper kan ingå. Så här arbetar vi vidare Vi kommer att fortsätta vårt arbete med utveckling av FaR genom att terminsvis uppdatera våra aktivitetsbroschyrer. Vidare kommer vi att genom fortbildning och information till våra ordinatörer på vårdcentralen. Vi kommer även att fortsätta med vårt samarbete med friskvårdsaktörerna i kommunen. Att arbeta med Genombrott Fördelar: Enkel metod som synliggör de problem eller förändringar man vill arbeta med. Nackdelar: Att det kan ta tid innan man har kommit in i arbetsprocessen. Mest givande: Att lära sig mäta framgångsfaktorer. Lärdomar: Genombrottsmetoden går att använda vid alla slags förändringar.

TEAM: Vårdcentralen Matfors

Västernorrland D

Syfte med deltagande i Genombrott: Teammedlemmar: Elisabeth Hellman, Distriktssköterska - Det övergripande syftet var att uppnå en ökad förståelse och Maria Jonsson, Familjeläkare engagemang på vårdcentralen Helena Nordvall, Sjukgymnast gällande FaR samt att förskriLena Söderström, Distriktssköterska varna skulle se FaR som ett komplement eller alternativ till läkemedelsbehandling av patienter med hypertoni, hjärt- kärlsjukdom, diabetes samt besvär Handledare: Iwona Jackobsson från rörelseapparaten. Bakgrund och problem: Initialt var det meningen att Fysisk aktivitet på Recept (FaR) skulle startas upp samtidigt i hela Landstinget Västernorrland efter utbildning av berörd personal. Så blev det dock inte. I landstingets södra del har det gått trögt med receptförskrivningen överlag. På Matfors vårdcentral har försvinnande få recept skrivits sedan starten 2005. Avsaknad av enhetliga rutiner har skapat merarbete för personalen. Mål: Målet var: - att 20 recept skulle skrivas på ett år. - att skapa ett flödesschema och en handlingsplan för FaR-patienter där en god uppföljning ingår. - att kartlägga och förbättra personalens intresse för och kunskap om FaR. Mått: - Enkät för att få uppfattning om personalens intresse samt behov av utbildning i FYSS och FaR. - Antal skrivna recept på fysisk aktivitet. Hur gjordes mätningarna? - Enkäten genomfördes en gång i början av projektet (februari) och låg till grund för fortsatt förbättringsarbete. - Antal skrivna recept på fysisk aktivitet mättes varje månad och redovisas ackumulerat fram till oktober 2007 Resultat: - 24 recept på fysisk aktivitet har förskrivits till och med oktober 2007. - Ett flödesschema och handlingsplan för FaR-patienter finns nu och används. - En ordinationshandling som ett komplement till receptet finns nu och används av all personal. - En checklistan som stöd vid FaR-samtal finns nu och används av all personal.

Förändringar som testats 1. Utarbeta ett flödesschema för FaR- patienter. 2. Utforma och testa en ordinationshandling som ett komplement till receptet. 3. Skapa en checklista att använda som stöd vid FaR-samtal med patienter. 4. Skapa en träningsdagbok för patienterna. 5. Utbildning för personalen i FYSS och FaR. 6. Projektgruppen har tagit upp FYSS och FaR som en stående punkt på arbetsplatsträff. 7. Upptäcka komplement till det nuvarande arbetssättet angående FaR. Aktiviteter

Sammanfattning kring måluppfyllelse Målet 20 FaR under 2007 är redan infriat i oktober. Flödesschema och handlingsplan FaR-patienter för framtagen och används. Huruvida handlingsplanen har medfört en ”god uppföljning” är inte redovisat. Man har kartlagt personalens intresse för FYSS och FaR men någon ny mätning har inte gjorts. Man tar uppgången i antal recept på fysisk aktivitet som tecken på att intresset ökat. Så här arbetar vi vidare Under återstoden av 2007 kommer vi att fortsätta uppföljningen och sammanställningen av patientenkäten med FaR-önskemål. Samtliga patienter som så önskat FaR kommer att kontaktas. Under samma tidsperiod kommer även patientdagboken och ordinationshandlingen att färdigställas respektive justeras. En uppdaterad version av den lokala aktivitetskalendern har nyligen kommit, vilken kommer att tryckas upp för att användas i det dagliga arbetet. Vi har fått löfte om att uppdateringen skall fungera bättre i fortsättningen än den har gjort hittills. Om tiden så tillåter kommer vårdcentralen under hösten även att ordna en fortbildning för personalen där syftet är att arbeta med FaR och att själva vara fysiskt aktiva under trevliga former.

TEAM: Själevads vårdcentral

Västernorrland S

Syfte med deltagande i Genombrott: Teammedlemmar: - Friskare, rörligare och mer fyBritt-Marie Jonsson, Distriktssköterska siskt aktiva patienter samt i för- Roger Byström, Sjukgymnast längningen minskade läkemeJonas Nyfelt, ST-läkare i allmänmedicin delskostnader. Handledare: Iwona Jackobsson Bakgrund och problem: Enkät till förskrivare med frågor: - anser du dig ha kunskap om evidensen för att ökad fysisk aktivitet kan vara en potent behandlingsform ensam eller tillsammans med läkemedel? - anser du dig ha kunskap att föreslå fysisk aktivitet samt dosera mängd och intensitet - hinder och möjligheter - hur många FaR har du/ni skrivit ut? Mål: Förskrivare ska få redskap och information för att använda FaR till patienter med sjukdomstillstånd där det finns evidens för sådan behandling samt integrera FaR i det vardagliga arbetet på vårdcentralen. 1. Fram till den 15 oktober 2007 ska vårdcentralens förskrivare utfärda minst 40 recept med fysisk aktivitet (FaR). 2. 100 procent av alla patienter som fått FaR ska få en strukturerad uppföljning (enligt ett frågeformulär). 3. 40 procent av patienterna som fått FaR ska ha ökat sin fysiska aktivitet. Mått: -

Antalet utskrivna FaR. Enkät till förskrivare. Strukturerad uppföljning till patienter som fått FaR. Frågeformulär till medarbetare på vårdcentralen i samband med planeringsdagarna.

Hur gjordes mätningarna? - Antalet utskrivna FaR mättes per månad och presenteras ackumulerat fram till dess projektet upphör. - Enkäten genomfördes en gång i början av projektet och låg till grund för fortsatt förbättringsarbete. En uppföljningsenkät riktad till personalen genomförs i maj 2007. OBS! Enkäten är inte en uppföljning av den första enkäten utan en ny enkät med frågor kring hur man upplevt teamets insatser kring användandet av FYSS och FaR. Resultat:

Antalet

Au gu sti Se pt em be r Ok to be r

Ju li

Ju ni

aj M

Ap ril

ar s M

ru ar i

Ja nu a

70 60 50 40 30 20 10 0

Fe b

Antal

Antal FaR utskrivna på Själevads vårdcentral år 2007

Målvärde

Diagram 1. Målet 40 recept uppnåddes i september. Totalt utfärdades 43 recept under projekttiden. - Förskrivare har fått redskap och information för att förskriva FaR, samt förskrivarstöd. - 13 av 19 medarbetare har tagit till sig möjligheten att förskriva FaR, samt kunskap om evidens för när man använder - Fysisk aktivitet på Recept. FaR har integrerats i det vardagliga arbetet på vårdcentralen. Strukturerad uppföljning av patienter som fått FaR fortgår löpande. - I ett test av 19 patienter har 90 procent av de tillfrågade uppgett att de ökat sin fysiska aktivitet och alla tyckte bra om FaR. Förändringar som testats - Information/diskussion om FaR på alla arbetsplatsträffar. - Strukturerad uppföljning till patienter som fått FaR. - Enkäter till medarbetarna om hinder och möjligheter med FaR - Tagit fram en mapp med FaR, lathund och aktivitetsinformation från idrottsföreningarna m.fl. - Satt upp aktuell poster och informationsmaterial om vårt genombrottsprojekt utanför personalrummet - Manual till förskrivarna - Inspiration och informationstillfälle på verksamhetsplaneringen för samtlig personal i Gideå (rapport från teamet om vad som är gjort, månadsrapporten, förslaget på manualen till förskrivarna, diskussion om den strukturerade enkäten till FaR patienterna, utbildning till medarbetarna med fallbeskrivningar 70

m.m.). Annonser om FaR i lokala tidskrifter Aktualisera och uppdatera förskrivarstöden för bästa möjliga verktyg Vi fortsätter att ”peppa” medarbetarna att skriva ut fler FaR och lägger till en ”belöning” (biobiljetter eller relaxbiljetter till Paradisbadet) till de som skriver ut flest FaR samt uppdaterar förskrivarstöden och delar ut förskrivarstöd till tre nya medarbetare. Fortlöpande uppföljningar till patienter som fått FaR (4 veckor efter besöket).

Aktiviteter - Annonsering i lokalblad och på vårdcentralen i syfte att informera allmänheten om vikten av att vara fysiskt aktiv och därmed öka förfrågan på FaR från patienter. Sammanfattning kring måluppfyllelse -

Målet 40 recept till den 15 oktober -07 är infriat. Mål 2, ”100 procent av alla patienter som fått FaR ska få en strukturerad uppföljning”, ger man ingen redovisning om. Hänvisar till ett stickprov omfattade 19 patienter. Sak samma gäller mål 3, ”40 procent av patienterna som fått FaR ska ha ökat sin fysiska aktivitet”, även här redovisar man inte utan hänvisar till samma stickprov där 90% av patienterna uppgav att de ökat sin fysiska aktivitet.

Hade kanske varit bättre att redovisa dem man hunnit följa upp av de 43 som fått recept och av dem ange hur många som ökat sin fysiska aktivitet. Så här arbetar vi vidare Vi kommer även fortsättningsvis att på vissa arbetsplatsträffar (APT) ta upp aktuella saker kring FaR, informera medarbetare och tillhandahålla förskrivarstöd. I november 2007 ska projektet presenteras för omkring 35 sjugymnaster i Örnsköldsviks kommun. I början av nästa år har vi lovat att presentera vårt genombrott på en spridningskonferens. I övrigt kommer vi i vardagen att fortsätta att prata och skriva FaR på Vårdcentralen i Själevad.

TEAM: Vårdcentralen Viken

Västernorrland D

Syfte med deltagande i Genombrott: - Att ta fram ett redskap för förskrivarna att komma igång och vidmakthålla användningen av Fysisk aktivitet på Recept (FaR).

Teammedlemmar: Yvonne Wallin, Distriktssköterska Anna Nyfelt, ST-läkare i allmänmedicin Margareta Nordin, Sjukgymnast Susanne Öberg, Läkarsekreterare Handledare: Iwona Jackobsson

Bakgrund och problem: Från personalenkäten med frågor hur man som förskrivare upplever arbetet med FYSS och FaR: -

Vad har du upplevt som problem.

Några kommentarer från de tillfrågade: * om utbudet via idrottsföreningarna m.fl. är aktuellt * svårt att hitta i SystemCross receptmodul * det tar tid, svårt att hitta en lämplig aktivitet * svårt att följa upp * omotiverade patienter, känns krystat * blanketten är svår att fylla i. Mål: Att FaR blir en behandlingsform eller ett komplement till läkemedel där det är befogat utifrån FYSS. Att implementera FaR på vårdcentralen. -

Målet är att skriva ut 120 FaR under år 2007

Mått: -

Antal förskrivna recept på fysisk aktivitet Enkät riktad till personal om kunskap om och attityd till FYSS och FaR

Hur gjordes mätningarna? -

Antal förskrivna recept på fysisk aktivitet mäts varje månad och redovisas ackumulerat. Enkäten riktad till personal angående kunskap om och attityd till FYSS och FaR genomfördes först i februari -07 för att göras om i september -07 och redovisas som jämförelse i diagramform.

Resultat: -

Mål 120 recept under 2007 visar att man i september -07 skrivit ut 77 recept på fysisk aktivitet.

Resultat av enkät riktad till personal angående kunskap om och attityd till FYSS och FaR Anser du dig ha god kunskap om evidens för att ökad aktivitet kan vara en potent behandling ensam eller tillsammans med läkemedel?

70 60 50 40

07-feb 07-sep

% 30 20 10 0 Inte alls

God kunskap

Hur naturligt känns det för dig att föreslå ändrad livsstil i form av ökad fysisk aktivitet?

70 60 50 40 %

07-feb 07-sep

30 20 10 0 Inte naturligt alls

Helt naturligt

Anser du dig ha kunskap att tillsammans med patienten föreslå fysisk aktivitet samt dosera mängd och aktivitet?

70 60 50 40

07-feb 07-sep

30 20 10 0 Inte alls

God kunskap

Förändringar som testats Samlad kunskap och faktamaterial om FaR Tagit fram en mapp till alla förskrivare med information om - utbudet av aktiviteterna (framför allt idrottsföreningar) inom Örnsköldsviks kommun. - Lathund. - Mall för hur man skriver ut recept i SystemCross (journalsystemet som används inom Primärvården Västernorrland). - Flödesschema för FaR som innehåller information - vägen från ordination till uppföljning. - Broschyren om FaR som Landstinget Västernorrland tagit fram. Rutiner för registrering - Vi har hittat rutiner för att registrera FaR i datajournalsystemet SystemCross. Uppföljningsenkät, uppföljning till patienterna som fått FaR - Uppföljningsenkät till patienterna som skickas hem till dem ca två månader efter att de fått FaR. Annan information till personalen på vårdcentralen och ansvarig för FaR - Lättillgänglig information till personal. En person ansvarar för att kompletteringar till mappen delas ut till alla samt informera all nyanställd personal om FaR och gällande rutiner på arbetsplatsen. Riktade insatser mot visa målgrupper - Överviktiga/feta barn. Vi försöker tidigt uppmärksamma föräldrar på barns övervikt och fetma där det är aktuellt.

Aktiviteter

Inspirationsföreläsning -

All personal har deltagit i en föreläsning/diskussion om FaR med Lena Kallings, doktorand vid Karolinska Institutet.

Information i samband med verksamhetsplanering och arbetsplatsträffar -

Information om vårt arbete med FaR i samband med verksamhetsplanering. Under resans gång har vi haft information och diskussion i samband med arbetsplatsträffarna vilket har skapat delaktighet hos samtliga. Datarecepten och dagbok på baksidan av receptet. Information i väntrummen broschyrer, böcker, affischer.

Sammanfattning kring måluppfyllelse Målet 120 Far under 2007 är konkret, mätbart och tidsatt. Tyvärr finns ingen graf där man kan utläsa trenden under förskrivningen mellan februari -07 – september -07. Men det återstår tre månader vilket medför att man sannolikt kommer att nå målet. Övriga mål är mer allmänt hållna som: ”Att FaR blir en behandlingsform eller ett komplement till läkemedel där det är befogat utifrån FYSS”. ”Att implementera FaR på vårdcentralen.” Den resultatredovisning man gör angående personalens kunskap om och attityd till FYSS och FaR mätt vid två tillfällen kan möjligtvis peka på att man närmare sig dessa nästan visionslika mål. I alla fall går utvecklingen i rätt riktning. Kunskapen ökar, man känner sig bekvämare i det praktiska förfarandet och man tycks tillägna sig en erfarenhetsbas som underlättar samtalet med patienten och valet av aktivitet och intensitet. Så här arbetar vi vidare Vi kommer att fortsätta att skicka ut uppföljningsenkäterna till FaR patienterna. Att man regelbundet kanske någon gång per termin på en arbetsplatsträff tar upp och diskuterar ”Hur går arbetet med FaR”? Arbetsplatsträffar är ett bra forum där FaR arbetet aktualiseras och diskuteras. Att det finns en FaR ansvarig (distriktssköterskan Yvonne Wallin) som informerar nyrekryterad personal samt ser till att FaR regelbundet diskuteras på arbetsplatsträffarna och att FaR aktiviteterna uppdateras. Uppföljningen av FaR följs upp som recept på läkemedel. Det är en fördel att ha FaR i läkemedelsmodulen i datajournalsystemet SystemCross.

TEAM: Öckerö vårdcentral Syfte med deltagande i Genombrott: Syftet är att öka förskrivningen av FaR som behandling och sekundär prevention för patienter med diagnosen diabetes typ 2 på Öckerö vårdcentral.

Västra Götaland D Teammedlemmar: Nikolas Alektoridis, sjukgymnast Jenny Axhede, hälsopedagog Kristina Johansson, kurator Maria Johansson, distriktssköterska Eva Nyblom, distriktsläkare Handledare: Dorthe Nielsen, Utvecklingsledare SU Hjärta-Kärl

Bakgrund och problem: Det moderna samhället ställer allt mindre krav på fysisk ansträngning i de dagliga aktiviteterna. Detta avspeglas bland annat i en stadigt ökande förekomst av övervikt hos befolkningen. Vid övervikt är kombinationen högt blodtryck, blodfettsrubbning och diabetes vanligt. Ett flertal studier visar ett tydligt samband mellan hälsotillstånd och fysisk aktivitet. Därför finns det idag ett stort behov för att använda fysisk aktivitet som sjukdomsprevention och behandling inom hälso- och sjukvården. Detta görs till viss del idag med fysisk aktivitet på recept men inte i tillräcklig utsträckning. Fysisk aktivitet på recept (FaR) har förskrivits på Öckerö vårdcentral sedan 2004. Antalet recept har sakta ökat med åren. 2004 förskrevs 7 recept, 2005 11 recept och 2006 förskrevs 38 recept, sammanlagt 56 FaR. Från 2005 har det varit möjligt för all legitimerad personal att förskriva FaR för diagnoser i Fyss-boken. Övervägande delen av recepten har förskrivits av läkare och nästan enbart till hypertoniker. Ett av de 56 recepten var till en patient med diabetes typ 2. Före januari 2007 har det inte funnits någon strukturerad dokumentation av förskrivna recept. Det har inte heller gjorts någon uppföljning av förskrivet recept av ansvarig förskrivare. Eftersom endast ett recept förskrivits till patient med diabetes typ 2 såg vi här ett område som vi kan förbättra. Mål: Övergripande mål: - Att öka förskrivningen av FaR som behandling och sekundär prevention för patienter med diagnosen diabetes typ 2 på Öckerö vårdcentral. Delmål: 1. 75% av de patienter med diabetes typ 2 som besökt vårdcentralen under 2007 skall få FaR. 2. 70% av de som erhållit FaR skall ha löst in receptet hos FaR samordnaren. 3. 50% av patienterna med diabetes typ 2 som har fått FaR skall ha ökat sin fysiska aktivitetsnivå 1 år efter de fått FaR (genom självskattning). 4. 50% av patienterna med diabetes typ 2 som fått FaR skall ha förbättrat sin hälsorelaterade livskvalitet 6 månader efter inlöst recept (genom självskattning).

Mått: - Antal inlösta recept på fysisk aktivitet åren 2004-2007. - Antal patienter med diabetes typ 2 som besökt vårdcentralen och erbjudits recept på fysisk aktivitet uttryckt i procent relaterat till samtliga diabetes typ 2 besök under 2007. - Hur många av de diabetes typ 2 patienter som erhållit recept på fysisk aktivitet har löst ut receptet hos FaR-samordnaren. - Hur många av patienterna med diabetes typ 2 som erhållit recept på fysisk aktivitet under 2007 har verkligen ökat sin fysisk aktivitet 1 år senare utryckt i procent. - Hur många av patienterna med diabetes typ 2 som erhållit recept på fysisk aktivitet under 2007 har verkligen förbättrat sin hälsorelaterade livskvalitet 6 månader senare uttryckt i procent. Hur gjordes mätningarna? - Antal inlösta recept ackumulerat månad för månad samt år för år. - Mätningen föll troligen på att: 1. Gruppen diabetes typ 2 var ej identifierad. 2. Dokumentationen kring besöken inte helt tillförlitlig. 3. Tidsbrist hos distriktssköterskan. - Kvot mellan skrivna recept till målgruppen och verkligen inlösta recept. - Enkätundersökning ett år efter att recept på fysisk aktivitet lösts in. - Enkätundersökning 6 månader efter att recept på fysisk aktivitet lösts in. Resultat: Det övergripande målet: Att öka förskrivningen av FaR som behandling och sekundär prevention för patienter med diagnosen diabetes typ 2 på Öckerö vårdcentral. Antalet inlösta/förskrivna recept 2004-2007 90

80 70 60 50

Inlösta/förskrivna recept

Typ 2 diabetes

20 10

7 0

0 2004

2005

2006

2007

Delmål 1. Att erbjuda FaR till 75% av de patienter med diabetes typ 2 som besökt vårdcentralen under 2007 , har inte uppnåtts. Troligtvis beror det på att patientgruppen inte varit identifierad och att dokumentationen inte varit enhetlig. Diabetessköterskan har även haft begränsad tid att arbeta med patienter under vår projekttid. 2. Att 70% av de som erhållit FaR skall ha löst in receptet hos FaR samord77

naren, har uppnåtts. Alla förskrivna recept har lösts in. En förklaring till den 100% inlösningen tror vi är att det finns en fysisk person att gå till med sitt recept.

Antalet inlösta recept i procent av förskrivna recept

Inlösta FaR i % av typ 2 diabetes patienter

ju li Se p

Målvärde 70%

M aj

Ja n m ar s

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

Under Mars månad var det 3st recept som väntade med att lösa in sitt recept till April.

Delmål 3+4. att 50% av patienterna med diabetes typ 2 som har fått FaR skall efter ett år ha ökat sin fysiska aktivitets nivå samt att 50% av patienterna med diabetes typ 2 som fått FaR skall ha förbättrat sin hälsorelaterade livskvalitet (genom självskattning). Detta har vi inte kunnat följa upp eftersom projekttiden började i januari och ett år ännu inte passerat. Förändringar som testats - Förbättrad dokumentation och uppföljning av förskrivna FaR har vi testat att återrapportera till förskrivaren när receptet lösts in hos FaRsamordnare/hälsopedagog. - För att säkerställa att det sker en uppföljning av förskrivet FaR har vi utarbetat en vårdplan för patienter med diabetes typ 2 där FaR förskrivning ingår. - Vi testade att diabetessköterskan skulle erbjuda FaR till alla patienter med diabetes typ 2 som hon träffade. - Sjukgymnasterna har inte förskrivit FaR tidigare. Ett test gjordes för att få in FaR förskrivning som en rutin i deras arbete. - För att öka förskrivningen av FaR gjordes ett test av sköterskorna på distriktssköterskemottagningen. De lämnade ut en folder om fysisk aktivitet till patienter med hypertoni som kom för kontroll av blodtryck. När sköterskorna lämnat ut informationen dokumenterades det i patientens journal. Nästa gång patienten kom till mottagningen frågade sköterskan om patienten läst informationen och om denne var intresserad av att få ett FaR. - Genom att göra en informationsmapp samt en lathund att dela ut till alla förskrivare ville vi se om FaR förskrivningen underlättades och på så sätt ökade.

Aktiviteter • Utarbetat lathund baserad på vårdplanen för att förbättra uppföljningen av patienter med diabetes typ 2. •

För att nå ut med FaR till våra patienter på kommunens norra öar, inbjöds invånarna till en träff där vi informerade om vikten av fysisk aktivitet och att FaR finns att få hos skärgårdsdoktorn. Tillsammans prövades även stavgång. En stavgångsgrupp har nu bildats.

•

Vi har haft regelbunden internutbildning en gång i månaden för att öka kunskapen om FaR som del av behandlingen av metabola sjukdomstillstånd. (se bilaga)

•

Vi har infört FaR som en stående punkt på personalens APT.

•

FaR utställning i väntrummet där patienterna själva kan läsa om sin diagnos och hur fysisk aktivitet kan förbättra hälsan. Det leder också till att patienterna själva frågar efter FaR.

•

För personalen har vi i lunchrummet regelbundet satt upp information och nyheter om projektet.

•

Utdelning av chokladkaka vid APT för uppmärksammat förskrivet FaR (ex. förstagångs förskrivare).

En lathund för FaR förskrivning har utarbetats. Sammanfattning kring måluppfyllelse Öckerö vårdcentral har valt att under projekttiden avge en delrapport. Av den framgår att arbetet medfört att det övergripande målet får anses som infriat; så även delmål 2. Ambitionsnivån i Öckerös arbete är mycket hög och man poängterar även att arbetet avstannar inte för att projekt Brobygge är avslutat. Man pekar på en plan för fortsatt arbete med FYSS/FaR och med speciell tyngdpunkt på patienter som omfattas av metabola syndromet. Det bär även påpekas att Öckerö-teamet har bedrivit utvecklingsarbete som inte omfattas av målformuleringen. Man har redan tagit tydliga beslut och steg mot en strukturerad uppföljning av både de rent medicinska effekterna av ökad fysisk aktivitet samt hur hälso- livskvalitetsupplevelsen påverkats av receptet. Att strukturerat följa upp patientens upplevelse av recept på fysisk aktivitet kommer att kunna ge god grund för hälsoekonomiska beräkningar i framtiden om man så vill. Teamet har även på ett förtjänstfullt sett inte nöjt sig med att konstatera att en förändringen inte ledde till en förbättring utan man har även sökt orsaken till varför det inte blev som man tänkt sig. Dessa reflektioner har lett till revidering av idén eller till generering av nya idéer!

Så här arbetar vi vidare Teamet skall fortsätta träffas regelbundet och vi kommer att arbeta vidare både kvantitativt och kvalitativt. Det vill säga fortsatt arbete med ökad förskrivning men också rådgivning, motivationsarbete och uppföljning. • Fortsatt arbete med mål 3 och 4. •

Starta arbetet med livsstilsförändringar i grupp.

•

Följa upp de förändringar och nya rutiner som har införts under projekttiden.

•

Fortsatt arbete med att sprida våra kunskaper från projektet till politiker och andra verksamheter.

Att arbeta med Genombrott Fördelar: •

Att arbeta tillsammans i ett tvärprofessionellt team.

•

Att få möjlighet att följa upp patienter och se resultat.

•

Att det är en praktisk metod och inte strikt vetenskaplig underlättar.

•

Att göra tester i liten skala och utvärdera dessa innan det bestäms om de skall införas i större sammanhang.

Nackdelar: • Att vi i brist på tid hunnit göra få tester. Fler tester hade gett oss mer erfarenhet samt att många test är en framgångsfaktor i genombrottsmodellen. •

Att den planerade projekttiden på 1 år i praktiken inneburit ca ½ års projektarbete. Projektet startade en bit in på 2007, sedan avbrott för semester för att avslutas med spridningskonferens i oktober.

Mest givande: • Att på ett systematiskt sätt arbeta med fysisk aktivitet som ett erbjudande om god omvårdnad och möjlighet till egen vård. •

Att arbeta i en grupp med olika professioner.

Svårast: • Att på begränsad tid arbeta på flera nivåer samtidigt; engagera personal, motivera patienter, utföra tester och organisera aktiviteter. •

Att det saknats ramar för projektet, ostrukturerad projektledning och otydliga riktlinjer.

Lärdomar: • Att det är en styrka att arbeta i team och med en uttalad metod. •

Att det är viktigt att förankra och planera projekt innan projektstart.

•

Att vi lärt oss mycket om FaR och Fyss. Fysisk aktivitet gör skillnad!

TEAM: Ängabo VCT Syfte med deltagande i Genombrott: - ökad identifiering av metabola riskpatienter.

Västra Götaland D Teammedlemmar: Gunilla Alfredsson, Anna Filipsson, Elisabeth Grönlund Margareta Gustafsson.

- ökad förskrivning av fysisk aktivitet (FaR®) till metabola riskpatienter och patienter med annan livsstilsrelaterad Handledare: Gudrun Wallmyr sjuklighet. Bakgrund och problem: - Bara ett fåtal ”eldsjälar” fanns som förskrev FaR®. - Under 2006 utfärdades total på Ängabo VCT 108 FaR®recept. - Det fanns inga rutiner för journalföring gällande FaR®. - Det fanns inga enhetliga uppföljningsrutiner för FaR®. - Det fanns redan en FaR®-sköterska, tillika samordnare, till nätverksgrupp. Hon arbetar utifrån motiverande samtalsmetodik med de patienter som behöver mer stöd. Hon har avsatt fem timmar/vecka för FaR®-arbete. Personalen hade börjat erbjudas utbildning i motiverande samtal. - Vi använde inte metabola syndromet som diagnos och hade en tendens att handlägga varje diagnos isolerat. Mål: - varje förskrivare ordinerar fysisk aktivitet skriftligt till tio patienter under 2007. - standardiserad journalföring av fysisk aktivitet hos 30% av de patienter som fått skriftlig ordination av fysisk aktivitet -50% av de patienter som fått ordinerat fysisk aktivitet skall ha ökat sin aktivitet till mer än två gånger 30 minuter/vecka -30% av patienterna följs upp med telefonsamtal eller besök efter två-tre månader. Mått: -

antalet registrerade midjemått antalet använda sökord fysisk aktivitet antalet utskrivna FaR®-recept respektive ordinationsblad. andelen patienter som ökat sin fysiska aktivitet till 2x30 min/vecka eller mer andelen patienter som fått eller har en inplanerad uppföljning. Dessutom har andelen av dessa där sökordet fysisk aktivitet förekommer Personalens inställning till och kunskap om FaR® har mätts via enkät med VAS skala. antalet förskrivna recept/ordinationsblad/förskrivare totalt under projekttiden.

Hur gjordes mätningarna? Varje månad under tiden januari-september 2007 har vi mätt: - antalet registrerade midjemått - antalet använda sökord fysisk aktivitet - antalet utskrivna FaR®-recept respektive ordinationsblad. Genom uppgifter i journaler där patienterna fått skriftlig ordination av recept (143 stycken) har vi kunnat beräkna: - andelen patienter som ökat sin fysiska aktivitet till 2x30 min/vecka eller mer - andelen patienter som fått eller har en inplanerad uppföljning - andelen av dessa där sökordet fysisk aktivitet förekommer Personalens inställning till och kunskap om FaR® har mätts via enkät med VAS skala före projektstart i dec-06 samt i slutfasen av projektet okt-07. Svaren redovisas som medelvärde under rubriken kartläggning Resultat: Enkät till personal före interventioner och efter. Svaren på frågorna skattades med en VASskala:

0 0= inte alls/obekväm

10 10 = god kunskap/helt bekväm

Fråga: 1. Anser du dig ha kunskap om evidens för att ökad fysisk aktivitet kan vara en potent behandlingsform ensam eller i kombination med läkemedel för individer som omfattas av metabola syndromet? 2. Hur bekväm känner du dig i situationen att föreslå ändrad livsstil i form av ökad fysisk aktivitet för en person som omfattas av metabola syndrom? 3. Anser du dig ha kunskap att tillsammans med patienten föreslå fysisk aktivitet samt dosera mängd och intensitet?

Enkät Uppföljning FaR 10 06-dec 07-okt

0 Fråga 1

Fråga 2

Fråga 3

Diagram 1. Visar medeltalet för skattningarna av fråga 1-3 vid de båda mättillfällena december 2006 och oktober 2007. Svarsfrekvens -06: 78%; -07 81%.

Andel patienter som har standardiserad journalförning av fysisk aktivitet uttryckt i procent. n=143

41%

59% Har Har ej

Diagram 2. Visar fördelningen mellan patienter som har respektive inte har standardiserad journalföring av fysisk aktivitet efter att ha fått ordination på fysisk aktivitet. Ackumulerat resultat under tiden januari-september 2007 Andel patienter som följts upp efter ordination på fysisk aktivitet uttryckt i procent. n=121

23%

77%

Uppföljt Ej uppföljt

Diagram 3. Visar fördelningen mellan patienter som har respektive inte har följts upp efter erhållen ordination på fysisk aktivitet. Ackumulerat resultat under tiden januari-september 2007

Andelen patienter som har ökat sin fysisk aktivitet =< än 2 x 30 min/dag 5 dagar i veckan uttryckt i procent. n=121

49%

51%

Har ökat till Har ej ökat till

Diagram 4. Visar hur många av de patienter som erhållit ordination på fysisk aktivitet och ökat sin fysiska aktivitet till eller mer än 2 x 30 minuter/dag fem dagar i veckan. Ackumulerat resultat under tiden januari-september 2007.

Antal recept + ordinationsblad 40 30 20 10 0

Ordinationsblad Antal recept

Nov

Jan

Mar

Maj

Jul

Sep

Diagram 5. Totalt har 63 ordinationsblad skrivits varav 20 för högt blodtryck, 15 för övervikt och fetma, 10 för depression, 9 för diabetes typ-2, 6 för höga blodfetter samt 3 för metabolt syndrom.

Förändringar som testats • infördes ett nytt grupprov i lab-modulen i Prof Doc som innehåller midjemått, vikt, BMI, elstatus, Hb, P-glukos, HbA1c, lipider, blodtryck och rökning. Detta grupprov kan användas vid beställning av prover då man misstänker metabolt syndrom men även vid årskontroller på grund av diabetes eller hypertoni till exempel. - infört ett nytt huvudsökord – ”fysisk aktivitet” - i journalmallarna i Prof Doc som möjliggör utdrag av statistik på ett lättare sätt. Sökordet ”fysisk aktivitet” har tidigare använts av sjuksköterskorna men nytt är att även läkarna nu börjat använda sig av detta. - ange grad av fysisk aktivitet enligt ett poängsystem. 1 poäng motsvarar 30 minuters medelintensiv aktivitet under 1 dag/vecka. Man kan bara samla 1 poäng/dag och således max 7 poäng/vecka. 84

att koppla ordinationen till ett informationsblad om den aktuella sjukdomen och effekter av fysisk aktivitet vid just den åkomman. De tidigare framtagna broschyrerna om fysisk aktivitet som behandling vid olika diagnoser omarbetades av vår FaR®samordnare och lades in som dokument i Prof Doc. Informationen kompletterades med en individuell ordination av aktivitet, intensitet, mängd, frekvens, ordinatör och när uppföljning skall ske samt av vem. startat stavgångsgrupper för personalen på lunchen. En till två dagar i veckan har vi erbjudit 20 minuters ledarledd stavgång i vårdcentralens vackra omgivningar.

Sammanfattning kring måluppfyllelse Av sju sjuksköterskor/distriktssköterskor med egen patientmottagning har tre stycken uppfyllt målet minst tio recept/ordinationsblad, ytterligare två har kommit igång att skriva ordinationer. Av tio läkare har fyra uppfyllt målet medan fyra har startat. De två läkare som inte påbörjat förskrivning är helt nya på vårdcentralen. Vi vet dock att ytterligare två av de läkare som inte uppfyllt målet med registrerade recept faktiskt har uppfyllt målet men recepten är inte registrerade korrekt. Sökord fysisk aktivitet har använts hos 59% av de 143 patienter som fått skriftlig ordination av fysisk aktivitet. Målet uppfyllt. Uppföljning av ordinationen via telefon eller besök har skett eller är inbokade efter två-tre månader av 77% av patienterna. Målet är väl uppfyllt. Det mest intressanta är om våra åtgärder faktiskt fått patienterna att röra sig mer. Av de 121 patienterna som vi hunnit följa upp har 51% ökat sin fysiska aktivitet till 2x30 min eller mer/vecka. De övriga 22 patienterna kommer att följas upp under hösten. Så här arbetar vi vidare Vi behöver arbeta vidare på att finna goda rutiner för uppföljning och dokumentation. Ytterligare test i liten skala av andra modeller för mätning av fysisk aktivitet behövs. Journalföring av fysisk aktivitet under särskilt sökord behöver implementeras bättre. Under hösten kommer vi att sjösätta en modell för enklare livsstilsmottagning hos alla distriktssköterskorna. Detta tror vi kan bidra till en ökad användning av FaR® samt förbättrad handläggning av livsstilsrelaterad ohälsa. Fler kommer att bli delaktiga och vi hoppas skapa ett gemensamt arbetssätt med tydliga rutiner för uppföljning och kartläggning. I framtiden hoppas vi detta skall utmynna i ett vårdprogram för livsstilsarbete på vårdcentralen. En utveckling av personalaktiviteter i hälsans tecken tror vi är nödvändigt för att komma vidare i arbetet med våra patienter. ”Börja med att coacha sig själv för att kunna coacha andra”. Vårdcentralen utbildar för tillfället två hälsoinspiratörer inom projekt LiSa, livsstilprojekt i Södra Älvsborg. Ett önskemål är att kunna utbilda fler inom personalen i motiverande samtalsmetodik för att bättre möta patienterna med motivation och inte bara information. Fortfarande behöver vi alla upprepade påminnelser om det nya arbetssättet och vi tänker ha en stående punkt på APT för information och motivation.

TEAM: Tjörns vårdcentral Syfte med deltagande i Genombrott: - Att skapa en attitydförändring hos personalen på vårdcentralen så att FaR blir en naturlig del vid behandling av patienter med metabolt syndrom.

Västra Götaland S Teammedlemmar: Anni Isaksson, sjukgymnast Annika Malmborg, sjukgymnast Lotta Karlberg, distriktssköterska Maria Axelsson, läkare Roland Flyckt, chefgymnast Handledare: Wenche Jenssen

Bakgrund och problem: Tjörns vårdcentral har sedan 2004 arbetat med Fysisk aktivitet på Recept, FaR. Vid starten beslutades att all legitimerad personal fick rätt att förskriva. Det har hela tiden funnits en god vilja bland personalen att arbeta med den här frågan men det har saknats tydliga rutiner för samverkan och uppföljning av förskrivna FaR. Detta har lett till att relativt få recept skrivits och ännu färre effektuerats. De patienter som behövde stöd och råd i planeringen fick tidigare söka på sjukgymnastikens Drop-in-mottagning. Patientens egen motivation räckte oftast inte till att själv aktivt söka vilket fick till följd att många recept inte effektuerades. Mål: - Att öka antalet förskrivna FaR med 50 % till 150 st. under 2007. Detta innebär att i genomsnitt 13 recept ska skrivas per månad. - Att den förskrivande personalen skall känna förtrogenhet i FaR-arbetet och att 90% av förskrivarna skall känna sig bekväma att skriva ut FaR till patienterna. - Att skapa fungerande rutiner för uppföljning och recepthantering. Alla recept ska följas upp inom tre månader. - Att uppmäta positiva resultat hos våra patienter gällande fysisk aktivitet och midjemått. Mått: - Antalet förskrivna FaR per månad. - Genom enkäter till legitimerad personal vid projektets början, efter några månader och i slutet har vi sökt att kartlägga förskrivarnas kunskap och förtrogenhet gällande FaR. (diagram 2 och 3, bilaga 2) - Andel av förskrivna FaR där patienten haft uppföljande besök eller telefonkontakt inom tre månader. - En grupp på 8 patienter med högt blodtryck, övervikt och låg grad av fysisk aktivitet har följts med grad av motion, vikt och midjemått. (bilaga 3, PGSA 5b) Hur gjordes mätningarna? Se ovan under Mått. Resultat: - Antalet förskrivna FaR - Fysisk aktivitet på Recept, har hittills i år ökat med 83 % jämfört med samma period 2006, vilket innebär att 134 st. recept har skrivits ut t.o.m. september 2007. Vår målsättning var att uppnå en 50 % ökning av antalet FAR. 86

Diagram 1. N=136. Kommentar: Målvärdet kan anses vara lågt satt då genombrottet kom redan första månaden. Detta kan förklaras med att Lärandeseminarie 1 gav inspiration och vi snabbt kom igång med aktiviteter och tester varav flera implementerades i vårt ordinarie arbetssätt. Ökningen i juni kan förklaras av en inspirerande föreläsning av Mats Börjesson för personalen i slutet av maj. Nedgången i juli beror sannolikt på semestrar bland ordinarie personal. Enkäterna visar att 56 % av personalen i den senaste mätningen, jämfört med 36 % vid den första, känner sig bekväm att skriva ut FaR. Vi har ännu inte nått vårt mål, 90 %. Fråga: Hur bekväm känner du dig i rollen som förskrivare av FaR till personer med metabolt syndrom?

Andelen förskrivare som känner sig helt bekväm att skriva FaR uttryckt i procent 100 90 80 70 60

Mål

50 40 30 20

Procent

10 0 feb-07 mar-07 apr-07 maj-07 jun-07

jul-07 aug-07 sep-07 okt-07

Tid

Diagram 2. - Rutiner har förbättrats gällande uppföljning och effektuering av förskrivna FaR. 74% av recepten har blivit uppföljda inom 3 månader av sjukgymnast, sjuksköterska eller FaR-samordnare. Ytterligare ett antal patienter har fått 87

uppföljning utanför tidsramen. Vi har sett ett tydligt samband mellan ökad motion och minskat midjemått. Sex patienter hade efter ökad motionen minskat sitt midjemått, en patient hade kvar samma mått efter oförändrad aktivitet och en patient hade ökat sitt midjemått efter minskad fysisk aktivitet. FaR samordnarna har under 2007 träffat betydligt fler patienter för effektuering av FaR. Hittills ca 40 patienter att jämföra med 8 patienter under 2006. Antal/andel FaR utskrivet per yrkeskategori januari-september 2007. N=136 16; 12%

73; 53% 47; 35%

Ssk Läkare Sg

Diagram 3. Patienter som följts med motion och midjemått.

Tabell 1. Motion 1 motsvarar en rask promenad eller motsvarande per vecka. 2 = 2 promenader eller motsvarande per vecka osv. upp till 7. Förändringar som testats - Grad av motion dokumenteras i laboratorielista, detta för att lättare kunna följa upp och öka motivationen hos patient och förskrivare. Sjuksköters88

korna började och sedan har sjukgymnasterna följt efter. Alla patienter som önskar stöd i sin planering av fysisk aktivitet har fått en bokad tid till de två sjukgymnaster som är FaR-samordnare. En läkare började skriva ut FaR i den vanliga receptmodulen för att förenkla rutinerna. Läkaren tyckte att det underlättade arbetet och rutinen förmedlades till övriga 7 läkare Mer systematiskt ta midjemått på patienter med högt blodtryck. Två sjukgymnaster testade att lägga till två frågor angående upplevd hälsa och graden av fysisk aktivitet vid alla nybesök. Frågorna lämpade sig bäst till patienter med livsstilsrelaterade sjukdomar och används nu enbart när FaRsamordnare träffar patienter. I sjuksköterskans åtgärdsregistrering lades ”FYSS/FaR uppföljning” till för att enklare kunna mäta antal uppföljningar. Förnya FaR vid ändrade förhållanden ex gällande intensitet, frekvens eller aktivitet. Om patienten inte följer den förskrivna ordinationen efter samtal och stöd ska förskrivare meddelas och journalanteckning göras. Testet gjordes till en början av en sjuksköterska och två sjukgymnaster. Testet pågår fortfarande. Uppgiften att förskriva Far inom sköterskegruppen har styrts till sjuksköterskor med specialistmottagning.

Aktiviteter - Genomgång av rutiner vid förskrivning av FaR till respektive yrkeskategori på deras personalmöte.(bilaga 4, PGSA 1) - Lathundar har tryckts upp med rutiner för skrivning av FaR och rekommendationer angående fysisk aktivitet gällande de vanligaste diagnoserna. Dessa finns i informationsställ på alla förskrivares expeditioner. (bilaga 4, PGSA1) - Poster med aktuell information kring FaR-arbetet har satts upp i personalrummet. Statistik har där uppdaterats varje månad och presenterats i stapeldiagram. - Hela teamet har vid ett personalmöte informerat personalen om Brobyggeprojektet och Genombrottsmetoden. (bilaga 4, PGSA1) - Vi har under maj och oktober månad haft en utställning i väntrummet riktad till patienter. Den bestod av postrar och broschyrställ med information om lämplig fysisk aktivitet kopplat till olika diagnoser. - Mats Börjesson, docent i kardiolog, har föreläst och inspirerat personalen på vårdcentralen.(bilaga 4, PGSA1) Personalen tyckte att föreläsningen gav dem motivation till att fortsätta med FaR-arbetet. - Artikel i lokaltidning om Brobygge-projektet. - Beställt och lagt ut broschyrer om FYSS/FaR i väntrummen. - Sjukgymnaster, sjuksköterskor, läkare, dietist och psykolog, sammanlagt 12 personer, har genomgått utbildning i Livsstilsprofilen. - FaR är med som en fast punkt på dagordningen vid arbetsplatsträffar för sjukgymnasterna samt på projektmöten där fler personalkategorier deltar. - I oktober anordnades en utbildningseftermiddag i samarbete med Tjörns och Orust kommun. Temat var kost och fysisk aktivitet hos barn. - Arbetslunch med intresserad personal för information och diskussion kring Brobygge-projektet. Sammanfattning kring måluppfyllelse Av fyra uppsatta mål har tre redan infriats. Målet 90% av personalen ska känna sig bekväm att skriva FaR till patienter omfattade av Metabola syndromet är ännu inte nått. I oktober skattade 56% att de kände sig bekväma. En förklaring till att vi inte nått målet kan vara att alla sjuksköterskor har svarat på enkäten, även de som i sitt dagliga arbete inte förskriver FaR. En ytterligare undersökning visade dock att 80 % av de sjuksköterskor som förväntas skriva FaR kände sig bekväma. Så här arbetar vi vidare - Skapa tidsutrymme för fortsatt teamarbete och utveckling av FYSS/FaRarbetet. - Utöka samverkan med fler personalkategorier ex. dietist, psykolog och hälsopedagog. - Fortsätta motivationsarbetet bland förskrivarna och övrig personal. - Förbättra utslussningen av FaR-patienter till föreningslivet. - Fortsatt deltagande i FaR-nätverk. - Utveckla receptförskrivningen i medicinmodulen för fler kategorier än läkarna. - Utveckla dokumentationen för statistikuppföljning. - Utbildningsdag i Motiverande samtal är planerad 90

TEAM: Oden Syfte med deltagande i Genombrott: Öka andelen erbjudande av FaR®, samt vidareutveckla arbetet med FYSS/ FaR® på vårdcentralen.

Västra Götaland S Teammedlemmar: Lars Gustavsson, sjukgymnast Irene Mannvik, sjuksköterska psykisk hälsa Eva Johansson, sjuksköterska livsstilsmottagning Per-Olof Ljungdahl, distriktsläkare Handledare: Eivor Jönsson

Bakgrund och problem: Under aktivitetsåret "Sätt Sverige i rörelse" år 2001 genomfördes projektet "Motion på recept" på vårdcentralen Oden i Falköping. Resultatet presenterades vid ett FaR® seminarium i Falköping, november 2001. Länk (Västra Götalandsregionen Folkhälsoarbete - Dokumentarkiv, under år 2001 , rapport: Sätt Sverige i rörelse - Motion på recept, Medborgarhuset, Falköping, 21 november 2001). Resultatet och vidare diskussioner ledde till projektet Hälsoteket som syftade till ett helhetstänkande kring hälsa och livsstil. Hänvisning till Hälsoteket har i huvudsak skett via allmän remiss samt ett fåtal FaR®. www.vgregion.se/halsoteket Hälsoteket blev permanent verksamhet år 2005 och har vidareutvecklats till Livsstilsmottagningar i samtliga kommuner i Skaraborg. På vårdcentralen Oden såg vi att FaR® konceptet behövde utvecklas och på sikt implementeras i Livsstilsmottagningen. Idag förskrivs inte FaR® i någon större utsträckning. Här är några områden som vi har upplevt som problem i samband med arbetet med FaR®: • Förskrivarna som ska använda FaR® kan ha ett ointresse eller okunskap • De upplever en ökad arbetsbelastning och tidsbrist som ursäkt att inte förskriva. • Låg motivation. • Det fanns ingen rutin för uppföljning av förskrivna recept. • Bristande organisation kring FaR® metoden. Mål: 1. 100 % av årskontroller av diabetes patienter typ II som träffar ordinarie läkare (distr.läkare, ST) på vårdcentralen Oden ska erbjudas FaR® under 2007. 2. 50 % av årskontroller av diabetes patienter typ II som träffar ordinarie läkare (distr.läkare, ST) på vårdcentralen Oden ska få förskrivet FaR® under 2007. 3. 100 % av ordinarie läkare på vårdcentralen Oden ska få internutbildning i FaR® under projekttiden. Balanserat mål; Läkarnas totala arbetssituation ska inte försämras efter införandet av FaR®.

Mått: - Antal erbjudna och förskrivna recept varje månad. - Antal årskontroller av patienter med diabetes typ II varje månad. - Enkät till förskrivande läkare rörande upplevelsen av att hantera FYSS/FaR®. Hur gjordes mätningarna? - Antalet årskontroller av diabetes räknas manuellt i dataprogrammet Prodoc varje månad för att få antalet besök/månad. Antalet erbjudna och förskrivna FaR® beräknas/månad och därefter beräknas procenten erbjudna respektive förskrivna FaR®. Resultatet redovisas sedan löpande månad för månad under projektet. - Under projekttiden har förskrivarna tre gånger svarat på en enkät rörande upplevelsen av arbetet med FYSS/ FaR®. Resultat: Mål 1. Andel diabetes typ II patienter som erbjudits FaR® 2007-10-31 100 90

% andel erbjudna FaR

80 70 60

M ålvärde

M ätvärde

40 30 20 10 0 Dec

Jan

Feb

Mars

Apr

Maj

Jun

jul

Aug

Sep

Okt

Nov

Dec

Diagram 1. Våra månatliga mätningar visar att andelen förskrivna och erbjudna FaR® ökat jämfört med tidigare. Arbetet måste dock fortsätta med att ytterligare stimulera och engagera läkarna till att prata fysisk aktivitet med diabetespatienterna. Något som har påverkat resultatet är att under projekttiden har läkarbemanningen varit låg. Det har också visat sig svårt att få läkarna att fylla i blankettunderlaget.

Mål 2. 92

Andel diabetes typ II patienter som fått FaR® förskrivit 2007-10-31 100 90

% andel förskrivna FaR

80 70 60

Målvärde

Mätvärde

40 30 20 10 0 Dec

Jan

Feb

Mars

Apr

Maj

Jun

jul

Aug

Sep

Okt

Nov

Dec

Diagram 2. Målvärdet har efter diskussion ändrats från 75 % till 50 % då detta i nuläget ter sig mer realistiskt. Mål 3. 100 % då samtliga ordinarie läkare på vårdcentralen Oden har fått internutbildning i FaR®. Balanserade målet. Resultatet för det visar att läkarnas totala arbetssituation inte har försämrats efter införandet av FaR®. Förändringar som testats • Med hjälp av ökad kunskap, internutbildningar i FaR® för läkarna, har vi sett en ökning av både erbjudna och förskrivna FaR®. • Sjuksköterskorna noterar FaR® i besöksrutan i tidboken till läkaren att det gäller en årskontroll diabetes typ II. Detta har ökat medvetenheten samt att antalet erbjudna och förskrivna FaR® har stigit. • Ny ordinationsblanketten är integrerad i journalsystemet • Fler yrkesgrupper inom vårdcentralen har blivit involverade. • Receptionspersonalen delar ut FaR® informationsblad till målgruppen. • Fotvårdsterapeuten ger muntlig och skriftlig FaR® information till målgruppen. • Skyltar för Hälsotrappa har satts upp i trapphuset. • FaR® broschyrer finns tillgängliga till alla patienter i väntrummet. Sammanfattning kring måluppfyllelse Projektmålen har relaterats till diagnosen diabetes typ II som är diagnos som omfattas av metabola syndromet. Av tre formulerade mål som avses infrias under projekttiden har Oden infriat ett. Det infriade målet har visat att arbetet med FYSS och FaR® inte medfört en orimlig arbetsbelastning för förskrivarna. I de övriga målen har Oden en hög ambitionsnivå: 100 % av årskontroller av diabetes patienter typ II som träffar ordinarie läkare (distr. läkare, ST) på vårdcentralen Oden ska erbjudas FaR® under 2007. 50 % av årskontroller av diabetes patienter typ II som träffar ordinarie läkare (distr.läkare, ST) på vårdcentralen Oden ska få förskrivet FaR® under 2007.

Man konstaterar att förskrivningen av FaR® har ökat för gruppen patienter med diabetes typ II under projekttiden men det har inte varit ett mål i sig och redovisas inte heller. 1. Vad jag vill peka på är att målet kanske kunde formuleras annorlunda. Är det rimligt att anta att alla patienter med diabetes typ II ska erbjudas FaR®? Kan det vara så att en hel del diabetespatienter redan är fysiskt aktiva lika med eller mer än 30 minuter/dag sju dagar i veckan? Kan några vara så till åren komna och/eller har multidiagnoser som gör det kontraindicerat att ordinera fysisk aktivitet? Med ovanstående så kanske man inte kan ha 100% som målvärde. Sannolikt är ett förväntat ”normalt” målvärde betydligt mindre än 100% men vi saknar tillförlitliga siffror på hur många av typ II diabetikerna som redan är tillräckligt fysiskt aktiva eller hur många som har multidiagnoser som gör det kontraindicerat att ordinera fysisk aktivitet. 2. Kan man formulera målet annorlunda? Ja, jag tror det. Förslag: 100 % av årskontroller av diabetes patienter typ II som träffar ordinarie läkare (distr.läkare, ST) på vårdcentralen Oden under 2007 ska tillfrågas om graden av fysisk aktivitet i nuläget samt bedömas om det är medicinsk indicerat att erbjuda FaR® som medicinsk behandling och/eller i preventivt syfte. 100% av de patienter med diabetes typ II där det bedöms som medicinskt indicerat ska erbjudas ordination av fysisk aktivitet som medicinska behandling och/eller i preventivt syfte. Troligen skulle dessa målformuleringar vara möjligare att infria än de förra. Vad jag menar är att team Oden har gjort ett mycket gott arbete, de har satt utmanande mål precis som det ska vara. Men även om målen är höga så måste de gå att uppnå annars är det lätt att ”tappa sugen”. Jag vill även peka på att det är värt att lägga tid på målformuleringen samt då och då gå tillbaka till den och reflektera över den. Med tanke på att vi inte tar fram ny kunskap utan strävar efter att använda redan känd kunskap i kliniken så är det helt i sin ordning att revidera sina mål. Ett sådant resonemang har Oden haft och sänkt ambitionsnivån i mål 2. Så här arbetar vi vidare Vi kommer att fortsätta vårt arbete med att implementera FaR® metoden i vår Livsstilsmottagning. Den kommer att vara mottagare av FaR® och uppföljningsansvaret delas mellan förskrivare och Livsstilsmottagningen. Det behövs ett brett nätverk dit Livsstilsmottagningen kan hänvisa patienter. En bra samverkan med kommunens olika aktiviteter och möjligheter till fysisk aktivitet är en förutsättning. På sikt ser vi också en stor möjlighet att implementera FaR® i metoden Hälsoprofilbedömning (HPB).

TEAM: Kungshöjd

Västra Götaland S

Syfte med deltagande i Genombrott: Teammedlemmar: Syftet med projekt Brobygge har varit Ljubica Olsson, mottagningssköterska att på Vårdcentralen Kungshöjd öka Karin Meuller, distriktsläkare förskrivningen av FaR® (fysisk aktivi- Elisabeth Olsson, distriktssköterska tet på recept ) till patienter med metaBrenda Waidele, mottagningssköterska bola syndromet, att få patienter med metabola syndromet att öka sin fysiska Stefan Lundqvist, leg sjukgymnast aktivitet, självupplevda hälsa och upp- FaR®-utvecklare nå positiva hälsoeffekter samt att öka medarbetares tillfredsställelse i arbetet Handledare: Carin Häggström, verkmed FaR®. samhetsutvecklare Bakgrund och problem: Sveriges Kommuner och Landsting har initierat ett nationellt projekt – BROBYGGE - och VG-regionen har genom Läkemedelskommittén beslutat att regionen skall delta. Syftet är att läkemedelsförskrivare i ökad utsträckning ska få redskap att överväga fysisk aktivitet som alternativ och/eller komplement till läkemedelsbehandling. För att avgränsa projektet har man valt inriktning mot det metabola syndromet. Den definition som föreslås är den som WHO förordar: M e t a b o la S y n d r o m e t d e f in i t io n W H O 3 a v 5 p a ra m e tra r •

M id je m å t t

> 102 cm m än > 8 8 c m k v in n o r

•

T r ig ly c e r i d e r

> 1 .7 m m o l/ l

•

H D L - k o le s t e r o l

< 1 m m o l/ l m ä n < 1 . 3 m m o l k v in n o r

•

B lo d t r y c k

> 130/85 m m H g e l le r p å g å e n d e b e h a n d l in g

•

F a s t a n d e p la s m a g lu k o s

> 6 . 1 m m o l/ l B r o b y g g e F a R ® M e t a b o la s y n d r o m e t

• På Vårdcentralen Kungshöjd definieras gränsen för högt blodtryck >140/90mm

Hg. Under 2006 skrev läkarna på Kungshöjds Vårdcentral ut 13 FaR®. En otydlig organisering och oklara rutiner för FaR® arbetet på enheten gjorde att förskrivningen låg på en minimal nivå. Personalomsättning på personer med FaR® ansvar gjorde ytterligare sitt till den uppkomna situationen. Svaren från en medarbetarenkät om FaR® arbetet på enheten tydliggjorde behovet av rejäla förändringar. Medarbetarna på Vårdcentralen Kungshöjd hade i detta skede inte så stor erfarenhet av FaR® arbete eller FaR® förskrivning vid metabola syndrom.

Mål: - Att på Vårdcentralen Kungshöjd öka förskrivningen av FaR® till patienter med metabola syndromet. - Att få patienter med metabola syndromet att öka sin fysiska aktivitet, självupplevda hälsa och uppnå positiva hälsoeffekter. - Att öka medarbetares tillfredsställelse i arbetet med FaR®. Mått: - Antalet förskrivna FaR® med uppföljning månadsvis - På patienter ingående i projektet har mätts blodtryck, blodfetter, blodsocker, midjemått, läkemedelskonsumtion, fysisk aktivitetsnivå, självupplevd hälsa. Patienten har också erbjudits att göra ett konditionstest. Uppföljning har gjorts efter 3 månader på fysisk aktivitetsnivå och självupplevd hälsa. En uppföljning av samtliga ingångsvärden planeras efter 6 mån. - Vad gäller medarbetare på enheten har ett frågeformulär utformats om arbetstillfredsställelsen med FaR®-arbetet. Frågorna är ställda till läkare, sjuksköterskor samt undersköterskor. Uppföljning på enkäten är gjord efter 3 månader och planeras till efter 6 månader. Hur gjordes mätningarna? Se ovan under rubriken: Mått Resultat: A n ta l fö r s k r iv n a F a R 138

140 120

Antal

100 80 60 40 20

0 2006

J a n -ju n 2 0 0 7

Diagram 1. Antalet förskrivna recept avser enbart patienter med diagnoser omfattade av metabola syndromet.

Diagnoser förskrivna FaR 49

40 32

Antal

FaR jan-dec 2006 FaR jan-jun 2007

20 15 9

10 3

Ö vr ig t

Hj är ta /k är KO l L/ as tm O a st eo po ro s

Li pi de r

Hy pe rto ni Di ab et es

Vä rk

Ö ve rv ikt /fe O tm ro /d a ep re ss io n

Diagnos

Diagram 2. Redovisningen omfattar samtliga FaR förskrivna under 2006 och 2007.

Självupplevd Hälsa SF-36 5

Hälsovärde 1-5

4 Upplevd Hälsa start Upplevd Hälsa 3 mån

Hälsovärde 2 1 2 3 4 5

Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig

0 1

Patienter

Diagram 3. Redovisar skattningar av självupplevd hälsa före effektuering av ordination på fysisk aktivitet samt 3 månader efter av de tio patienter med metabola syndromet som tillfrågades om deltagande i projekt Brobygge i samband med initialt motiverande samtal. Av de 10 patienterna uppger 3 patienter att deras självupplevda hälsa förbättrats sedan första mättillfället. Fem patienter upplever att hälsan och välbefinnandet är detsamma medan 2 patienter upplever en försämring.

Aktivitetsutvärdering Frändin K. Grimby G. 6

Värde 1-6

4 Aktivitet start 3

Aktivitet 3 mån

0 1

Patienter

Diagram 4. Redovisar skattningar av aktivitetsgrad före effektuering av ordination på fysisk aktivitet samt 3 månader efter av de tio patienter med metabola syndromet som tillfrågades om deltagande i projekt Brobygge i samband med initialt motiverande samtal. Sex patienter uppger att de ökat sin aktivitetsnivå, 2 har samma aktivitetsnivå som vid första mättillfället medan 2 patienter har sänkt aktivitetsnivån. Arbetstillfredsställelse FaR Kungshöjd Vårdcentral

100

Skattning VAS-skala medelvärde

90 78

80 70

60 50

1:a mätning 3 mån uppföljning

40 30 20 10

10 0 Läkare

Ssk/Usk

Yrkeskategori

Diagram 5. Skattning av arbetstillfredsställelse med FaR-arbetet via VAS-skala. 0 = mycket dålig arbetstillfredsställelse; 10 = mycket bra arbetstillfredsställelse.

Förändringar som testats FaR®-samordnaren erbjuder patienter med metabola syndromet i samband med motiverande samtal att ingå i projekt Brobygge: I projekt Brobygge ingår provtagning, notering av läkemedelsanvändning, skattning av upplevd hälsa och fysisk aktivitetsnivå samt mätning av midjemått . Patienten erbjuds också att få göra ett konditionstest som utförs av leg sjukgymnast. Det visar sig under gång att det är svårt att få läkarna att boka in tider i FaR®samordnarens tidbok. En manual för detta har utarbetats under projekttiden. I september 2007 görs en 3 månaders telefonuppföljning av FaR®-samordnarna gällande självupplevd hälsa och fysisk aktivitetsnivå. Resultaten redovisas i nedanstående tabeller. Läkare och FaR®-samordnare tar upp och informerar, diskuterar FaR® på APT. FaR®-samordnarna går Motiverande samtalsutbildning tillsammans med läkaren i teamet. - Struktur på FaR® arbetet med FaR®-samordnare på Vårdcentralen - Struktur för Motiverande samtal som erbjuds FaR® patienter - Kontinuerlig FaR® information på APT, läkar-, sjukskötersketräffar - Skriven manual till läkaren om tidbokning av FaR® patienter i samordnartidbok - Tid skapad för FaR® arbetet på Vårdcentralen där alla medarbetare vet om och har kunskap om vikten av detta arbete - Uppföljning av FaR® statistik och patientfallsbeskrivningar Sammanfattning kring måluppfyllelse Målformuleringen är allmän och mer av karaktären vision/syfte. Det saknas måttangivelse vilket gör det svårt att vet när målet är infriat. Man vill öka förskrivningen av FaR till patienter med metabola syndromet, man vill öka fysiska aktiviteten hos samma grupp, man vill öka arbetstillfredsställelsen för personalen i arbetet med FYSS och FaR. Men hur mycket ska de olika parametrarna öka? Även tidsangivelse saknas men utgår, som många andra team, från att man avser under projekttiden. Med den målformulering som gjorts så har man infriat sina mål. Förskrivningen av FaR till patienter med metabola syndromet har ökat och det med besked. Mer än hälften av de tio patienterna som ingick i projektet har ökat sin aktivitetsnivå medan en mindre del, tre stycken, uppger ökad självupplevd hälsa. Men båda parametrarna är än så länge bara uppföljda tre månader efter insatt intervention. Arbetstillfredsställelsen har förbättrats under projektet hos både läkare och övrig personal med förskrivningsrätt. Så här arbetar vi vidare - 6 månaders uppföljning av projektpatienter - Uppföljning av arbetstillfredsställelse enkät - Uppföljning, revidering av strukturen för FaR® arbete och FaR® samordning på enheten - Fortsatt utbildning i FYSS/FaR och Motiverande Samtal för medarbetare på enheten. 99

TEAM: Mikaeli Vårdcentral Syfte med deltagande i Genombrott: Huvudmålet med deltagandet i projektet har varit att uppmuntra patienterna vid vårdcentralen till ökad fysisk aktivitet för att förbättra hälsoläget.

Örebro läns landsting Teammedlemmar: Kristina Ahlgren, distrikstläkare samt verksamhetschef Anette Danesjö-Gustafsson, hälsosköterska Ann-Charlotte Laudon-Tegerhult, kurator Camilla Uddmyr, distriktssköterska Åsa Vidlund, distriktsläkare

Bakgrund och problem: Vårt område har högt ohälsotal. Värktillstånd och psykisk ohälsa är vanligt förekommande. Vi upplever att många, framför allt kvinnor, är isolerade i hemmet. Många barn och andra traditioner bidrar säkert till svårigheten att engagera sig utanför hemmet. Språksvårigheten bidrar stort till isolering men även religiösa och ekonomiska hinder finns för att få patienterna att ägna sig åt fysisk aktivitet. Ett sätt att försöka informera om och uppmuntra till fysisk aktivitet är genom att skriva FaR – fysisk aktivitet på recept. Mål: 1. 2. 3. 4.

Att lära oss att skriva FaR Att sprida förskrivningen på fler förskrivare Att varje förskrivare ska skriva minst 10 recept under 2007 Att vid senare kontroll kunna mäta om FaR har bidragit till fortsatt fysisk aktivitet. 5. Att formulera en uppföljning för att öka patienternas intresse för FaR

Mått: • • • • •

Antal FaR per månad registreras Antal 1-månadresuppföljningar registreras Tidsåtgången för undersköterskans arbete med uppföljning av FaR registrerades Skattning av subjektivt upplevd hälsa Skattning av graden av fysisk aktivitet

Hur gjordes mätningarna? • Totalt antal utfärdade FaR redovisades månatligen och presenterades bland annat i personalrummet • Antal patienter samt tid på minuten när för all tid som undersköterskan ägnade åt uppföljning av FaR per telefon. • Vid receptets utfärdande samt efter 4 och 12 månader skattar patienten: a. Graden av fysisk aktivitet. b. sin subjektivt upplevda hälsa enligt femgradig skala.

100

Resultat: • Erbjudandet till förskrivarna om att få skriva receptet för hand resulterade inte i några ytterligare recept. • Slutsats från medarbetarenkäten kring FaR visar följande: 1. Vi behöver ej mer teoretisk kunskap om nyttan av fysisk aktivitet 2. Vi behöver mer kunskap om motiverande samtal 3. Generellt behöver vi tillägna oss bättre teknik i receptförskrivandet Antal FaR per månad vid Mikaeli vårdcentral april-november 2007 n=51 16 14 12 10 antal 8 6 4 2 0 april

maj

juni

juli mänad

Diagram 1.

101

aug

nov

Antal FaR per månad ackumulerat vid Miakeli vårdcentral april-november 2007 n=51 60 50

antal

40 30 20 10 0 april

maj

juni

juli

aug

nov

månad

Diagram 2. • Målet med 10 recept per förskrivare har ej nåtts men resultatet omfattar inte december. Arbetet kom inte heller igång för än i april vilket medför att förbättringsarbetet bara omfattar 7 månader. • Receptförskrivarna har blivit fler men fortfarande är det några eldsjälar som står för majoriteten av recepten

102

Resultat av 1-månadsppföljning av FaR vid Mikaeli Vårdcentral n=51 30 25

antal

20 15 10 5 0 ej kunnat nås

följer FaR

ej pga sjukdom

ej pga av social omständighet

Svar

Diagram 3. • Tidsåtgång för 1-månadsuppföljning var: 2 timmar och 48 minuter • Några patienter har kommit till 4-månadersuppföljningen men de är för få för att redovisa. De flesta har varit positiva till FaR och har upplevt att FaR har bidragit med att de har kommit igång med fysisk aktivitet mer regelbundet och långvarigt. Någon har önskat nytt recept. • Förskrivarna upplever att informationen om att FaR kommer följas upp gör det: a. Lättare att föreslå FaR b. Ökat patientens intresse för FaR • Hälsoprofilen har ej blivit frekvent använd av distriktssköterskorna. Förändringar som testats • Möjlighet att skriva recept för hand i enlighet med resultat från medarbetarenkäten. • Infört hälsoprofilblad för distriktssköterskor för att genom kontroll av blodtryck, vikt, BMI, midjemått samt anamnes kring alkohol- och rökvanor samt grad av fysisk aktivitet identifiera riskpatienter som bör erbjudas FaR. • Etablerat en uppföljningsrutin som patienten informeras om redan då de erbjuds FaR. Uppföljning sker efter 1, 4 och 12 månader. Första uppföljningen avser att vara uppmuntrande medan de återstående två följer upp medicinska data samt hälsoupplevelse.

103

Sammanfattning kring måluppfyllelse Inte helt lätt att få en uppfattning om förändringarna lett till måluppfyllelse. Mål 1. Formuleringen är väldigt allmän utan specifikation vad det är att kunna skriva ett FaR och således inte heller mätbart och det är inte heller tidsatt. I personalenkäten rörande förhållandet till FYSS och FaR framgår det klart att: a. någon mer kunskapspåfyllnad för att klara av att motivera och skriva FaR inte behövs. Således: Den kunskapen besitter personalen. b. Men man önskar mer utbildning i färdigheten att föra ett motiverande samtal. c. Men man behöver generellt tillägna sig en förbättrad teknik när det gäller receptförskrivningen. Vad det innebär är otydligt. Bättre IT-stöd, enhetlig termologi, tydligare och enklare formulär………. Det synes dock som man varit aktivare, skrivit ut mer recept och därmed även kunnat ringa in var bristerna finns för att kunna gå framåt. En ökad medvetenhet och i så fall en viss måluppfyllelse. Mål 2. Även här är formuleringen väldigt svepande. Jag kan i beskrivningen av Mikaeli vårdcentral se minst 15 förskrivare men man får ingen uppfattning om vilken eller vilka eldsjälarna är eller vilken profession de tillhör. Skulle vara intressant att se exakt hur fördelningen av förskrivna recept ser ut i förskrivargruppen innan man tar ställning till att ”förskrivarna blivit fler” verkligen är en framgång. I reflektionen framgår dock klart att diabetessköterskan är en av eldsjälarna och då säkert bidraget till inriktningen av ansatsen mot diagnoser omfattade av Metabola syndromet. Mål 3. Det mål som är tydligt, enkelt, mätbart och tidsatt har man inte kunnat infria. Kan det vara för högt ställt? Man kan ändå vissa på en klar stadig ökning av förskrivningen av FaR och då på endast sex månader. Kan man hålla i förändringen över tid finns möjlighet att nå målet över 12 månader. Mål 4 + 5. På dessa båda mål tycks man har lagt ner stor energi på att tillskapa en förbättring. Men målen som de är formulerade är svåra att mäta mot. Dessa bägge mål skulle med fördel kunna delas upp och uttryckas mer tydligt konkret. Det som oroar är det faktum att distriktssköterskorna inte i tillräcklig omfattning använt den hälsoenkät man skapat. Den utgör grunden för att kunna uttala sig om huruvida FaR har lett till en förbättrad hälsa samt även om medicinska parametrar påverkats. Det som gör ansatsen oerhört intressant är att patienten motiveras att ta emot och fullfölja ordinationen på FaR då sjukvården är intresserad av resultatet! Så här arbetar vi vidare Vi kommer att fortsätta vårt arbete med utveckling av FaR genom att terminsvis uppdatera våra aktivitetsbroschyrer. Vidare kommer vi att genom fortbildning och information till våra ordinatörer på vårdcentralen. Vi kommer även att fortsätta med vårt samarbete med friskvårdsaktörerna i kommunen.

104

TEAM: Psykiatriska kliniken Lindesberg Syfte med deltagande i Genombrott: - att öka medvetenheten hos våra patienter och deras behandlare om den hälsofrämjande nyttan med fysisk aktivitet och - att motivera patienterna till att börja använda fysisk aktivitet som ett komplement till övrig behandling

Örebro D

Teammedlemmar: Elisabeth Norlinder, btr. Verksamhetschef Peter Nilsson, Skötare Tommy Hammarström, Skötare Yvonne Ahlén, sjuksköterska Ulf Åberg, Sjukgymnast Maria Fernadez, Specialistläkare psyk. Hannela Berzelius, psykolog Ann Björk, Sjuksköterska Siw Teodorsson, Sjuksköterska Christina Rehn Lindgren, Sjuksköterska Handledare: Elisabeth Lager, Skötare

Bakgrund och problem: Intresset för fysisk aktivitet för anställda och patienter har varit mycket individbundet på Psykiatriska kliniken i Lindesberg. Den anställde som själv har varit aktiv motionär och sportintresserad har försökt att stimulera någon patient till olika aktiviteter. Under 2004 avslutades projektet Friskt LindeLiv, som riktade sig till samtliga anställda på kliniken. Vissa aktiviteter stimulerade de anställda till att fortsätta motionera för den egna hälsans skull. På någon arbetsplats fanns traditionen att springa maratonlopp. Kunskap och intresse för motionens nytta fanns, men spritt på olika öar. Det har inte funnits något klinikövergripande förhållningssätt i denna fråga. Med tiden har fysisk aktivitet på recept blivit ett begrepp och även inom psykiatrisk verksamhet. De anställda och patienterna har fått mer och tydligare information om den vetenskapligt bevisade nyttan med att regelbundet motionera och röra på sig. Metoden med att skriva ut Fysik aktivitet på Recept har gjort sig mer gällande inom hälso- och sjukvården. Projektet omfattade tre olika enheter inom Psykiatriska kliniken Lindesberg: - Lindevillan – öppenvård - Psykiatriska mottagningen – öppenvård - Skinnarbacken - slutenvård Lindevillans behandlingskoncept med fysiska gruppaktiviteter har funnits på agendan under flera år, men inte som en regelrätt ordination på recept. På Skinnarbacken har vissa eldsjälar bland personalen försökt att motivera patienterna till att ta ett större, eget ansvar för sin kondition och hälsa genom att ge råd och stöd i samband med fysiska aktiviteter, främst promenader. Inte heller där har recept skrivits ut eller att läkaren har kompletterat psykofarmakabehandling med motion. På psykiatriska mottagningen har de anställda under senare år fört motiverande samtal med patienterna för att få dem att motionera mer men med varierat resultat. Fysisk aktivitet på recept, FaR, har inte ordinerats, men varit på gång inom kliniken under minst ett år tillbaka.

105

Diskussioner har förts i klinikens medicinska ledningsråd angående att ta fram ett program för att förebygga det metabola syndromet hos psykiatrins patienter i norra länsdelen. I dagsläget finns inte något sådant program. Klinikens deltagande i projektet har fokuserats på det förebyggande och hälsobefrämjande arbetet gentemot psykiatrins patienter i norra länsdelen, Örebro läns landsting samt till att diskutera biverkningar av andra generationens psykofarmaka. Mål: Övergripande mål: - Samtliga behandlingsenheter ska komma igång med att skriva ut FaR under projekttiden och att det ska leda till att de fysiska och hälsobefrämjande aktiviteterna ökar hos våra patienter. Delmål: Klinikövergripande del mål: - Att utforma ett recept som är anpassat för psykiatrins målgrupper. - Att testa receptet på arbetsgruppen. - Att ta fram en folder för information och motivation angående den hälsobefrämjande nyttan med fysisk aktivitet så att patienterna ska kunna få ökad kunskap och motivation. Klinikspecifika delmål: Lindevillan - Att börja skriva recept till alla patienter som deltar i fysiska gruppaktiviteter. - Att ta reda på om personalen är motiverad till att skriva ut FaR på Lindevillan, Psykiatriska kliniken i Lindesberg. Psykiatriska mottagningen - Att skriva ut, följa upp och utvärdera 10 stycken FaR. - Att ta reda på om personalen är motiverad till att skriva ut FaR på Psykiatriska mottagningen, Psykiatriska kliniken i Lindesberg. Skinnarbacken - Att erbjuda FaR till alla patienter med depressionsdiagnos, vårdgrad 2. - Att ta reda på om patienterna med depressionsdiagnos, vårdgrad 2 har något motstånd till att delta i fysiska aktiviteter. - Att ta reda på om personalen är motiverad till att skriva ut FaR på Skinnarbacken, Psykiatriska kliniken i Lindesberg.

Mått: Lindevillan: - Patienternas deltagande i erbjuden fysisk aktivitet generellt samt uppdelat per aktivitet mätt över olika tidsintervall. Deltagandet har även mätts på individnivå. - Antal utskrivna recept på fysisk aktivitet. - Personalens motivation till att skriva ut recept på fysisk aktivitet. Psykiatriska mottagningen: - Antal utfärdade recept på fysisk aktivitet - Fördelning av skrivna recept mellan förskrivare - Personalens motivation till att skriva ut recept på fysisk aktivitet. Skinnarbacken: 106

Enkät riktad till patienter med diagnosen depression vårdgrad 2 angående förmågan att regelbundet delta i fysiska aktiviteter. Enkät till patienter med diagnosen depression vårdgrad 2 rörande medvetenhet om fysisk aktivitets goda hälsoeffekter och motivation till att använda fysisk aktivitet som komplement till övrig behandling. Enkät riktad till personalen avseende motivationen att skriva ut fysisk aktivitet på recept.

Hur gjordes mätningarna? Lindevillan: - Patienternas deltagande mätt över tid men redovisat ackumulerat helt eller kvartalsvis. - Antal utskrivna recept över tid men redovisat ackumulerat. - Personalens motivation att skriva recept på fysisk aktivitet mättes vid projektstart samt efter halva projektet. Psykiatriska mottagningen. - Antal utskrivna recept på fysisk aktivitet mättes och redovisas per månad. - Mättes ackumulerat till dags dato. - Mättes en gång strax efter projektet startat i enkät med VAS-skala. Skinnarbacken: - Enkät rörande hur regelbundet man ansåg sig kunna delta i fysiska aktiviteter skattades med VAS-skala vid ett tillfälle. - Resterande enkätfrågor riktade till patienter ställdes vid ett tillfälle under senare delen av projektet. Frågorna hade tre svarsalternativ. - Enkät riktad till personal om motivationen att skriva recept på fysisk aktivitet genomfördes en gång tidigt i projektet och ytterligare sex månader senare. Använde dock olika skattningsskalor vid respektive tillfälle. VASskala samt skala med tre fasta svarsalternativ. Resultat: Lindevillan: Mätning av hur många som deltagit i fysisk aktivitet på Lindevillan, n = 10. Tid: 2007-01-12 - 2007-06-30. 80% Andel

60% 40% 20% 0% Deltagit

Ej deltagit

Diagram nr 1 a. Delmål nr 1, Lindevillan. Mätning genomförd på målgruppen under tiden 2007-01-12 –2007-06-30, på Lindevillan. Det genomfördes 36 träningstillfällen., 7 deltagare tränade tillsammans 83 ggr. 132 ggr = 100 procent. 83/132=63 procent Aktiviteterna var: vattengymnastik och/eller styrketräning. 107

Processmått: 70 procent ur målgruppen deltog. Effektmått: Närvaron var 63 procent hos de 7 som deltog. Ej deltagit - analys: Det var 30 procent som inte deltog i de fysiska aktiviteterna. En patient slutade medicinera och blev deprimerad. En patient bodde långt från Lindesberg och det kan vara svårt med resorna. En patient har svårt med sociala kontakter och svårt för att vara i grupp. Statistisk beräkning, deltagande i styrketräning och/eller vattengymnastik. Tid 12/1 –30/6 Mått Antal gånger Lägst 6 Median 12 Max 15 Tabell 2 a. Antal träningspass, 6 månader. Statistisk beräkning, deltagande i styrketräning och/eller vattengymnastik. Tid 12/1 –30/3 Mått Antal gånger Lägst 3 Median 7 Max 9 Tabell 2 b. Antal träningspass, 1:a kvartal. Statistisk beräkning, deltagande i styrketräning. Tid 1/4 –30/3 Mått Antal gånger Lägst 3 Median 5 Max 6 Tabell 2 c. Antal träningspass, 2:a kvartal. Kommentar: Träningsintensiteten mattas av i slutet av terminen. Trolig orsak är att personalens motivationsarbete avtar i styrka då sommarsemestern står för dörren!

Antal träningstillfällen.

Mätning på Lindevillan. Tid: 2007-01-12 - 2007-06-30. 20 15 15

5 0 Pat 1

Pat 2

Pat 3

Pat 4

Pat 5

Antal patienter som delatig i styrketräning.

Diagram nr 1 b. Delmål nr 1, Lindevillan. Mätning genomförd på Lindevillan, Psykiatriska kliniken i Lindesberg i samband med Projekt Brobygge. Målgruppen 5 patienter erbjöds 20 träningstillfällen. 108

Antal träningstillfällen.

Mätning på Lindevillan. Tid: 2007-01-25 - 2007-06-30. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Pat 1

Pat 2

Antal patienter som deltog i vattengymnastik.

Diagram nr 1 c. Delmål nr 1, Lindevillan. Mätning genomförd på Lindevillan, Psykiatriska kliniken i Lindesberg i samband med Projekt Brobygge. Målgruppen 2 patienter erbjöds 16 träningstillfällen. Utskrivna recept under tiden 2007-01-12 – 2007-06-30, Lindevillan. Styrketräning Vattengymnastik Summa Antal FaR

Tabell 3. Lägesbeskrivning 2007-06-30. Mätning på Lindevillan n = 8 10

Antal

8 Är du tillräckligt motiverad för förskrivning av FaR-recept här på Lindevillan?

6 4 2 0 ja

nej

Diagram nr 1 d. Delmål nr 2. Mätning genomförd bland de anställda på Lindevillan, Psykiatriska kliniken i Lindesberg under v 9, 2007, i samband med Projekt Brobygge. Svarsalternativ Ja eller nej.

109

Mätning på Lindevillan n = 10 12

Antal

10 8

Är du tillräckligt motiverad för förskrivning av FaR här på Lindevillan?

6 4 2 0 ja

nej

Diagram nr 1 e. Delmål nr 2. Mätning genomförd bland de anställda på Lindevillan, Psykiatriska kliniken i Lindesberg under v 43, 2007, i samband med Projekt Brobygge. Svarsalternativ Ja eller nej. Psykiatriska mottagningen:

Antal utskrivna recept på fysisk aktivitet samt antal uppföljda 2007-01-17 - 2007-06-30 16 14 12 10 Antal

Antal FaR

Följt upp

6 4 2 0 JANUARI

FEBRUARI

MARS

APRIL

MAJ

JUNI

Månad

Diagram: Antal utskrivna samt uppföljda FaR-ordinationer från januari-juni 2007. Ackumulerade värden.

110

Utskrivna recept under tiden 2007-01-17 – 2007-06-30, Psykiatriska mottagningen JANUARI FEBRUARI MARS APRIL MAJ Antal FaR

Följt upp Utvärderat

JUNI

SUMMA

Tabell 4. Delmål 1, Psykiatriska mottagningen. Skriva ut, följa upp och utvärdera 10 stycken FaR. Lägesbeskrivning 2007-06-30. Kommentar: Av de 10 ordinationerna avbröt 3 under mars månad.

Antal FaR

Utskrivna recept. Tid: 2007-01-17-2007-06-30. 6 5 4 3 2 1 0

5 3

Målet är att skriva ut 10 recept, förja upp och utvärdera dem under projekttiden

FaR 1

FaR 2

FaR 3

FaR-förskrivare på Psykiatriska mottagningen.

Diagram nr 2 a. Delmål 1, Psykiatriska mottagningen. Skriva ut, följa upp och utvärdera 10 stycken FaR. Lägesbeskrivning 2007-06-30.

9 yc ke t

Är du motiverad till att komma igång med att skriva ut Fysisk aktivitet på recept? (FaR) utbildning är planerad under året. 1=inte alls, 10 = mycket.

10 8 6 4 2 0

al ls

Antal

Mätning på Psykiatriska mottagningen under v 9. n = 26, bortfall 9.

Vasskala 1 - 10

Diagram nr 2 b. Delmål nr 2, Psykiatriska mottagningen. Mätning genomförd bland de anställda på Psykiatriska mottagningen, Psykiatriska kliniken i Lindesberg under v 9, 2007, i samband med Projekt Brobygge. Svarsalternativ 1-10 enligt en Vasskala. Ingen påminnelse skickades ut. Ingen analys av bortfallet är gjord.

111

Skinnarbacken:

5 4 3 2 1 0

9 yc ke t

Kan du regelbundet delta i fysiska aktiviteter?

al ls

Antal

Mätning på Skinnarbacken under prioden 070123 - 070314, n = 6

Vasskala 1 - 10

Diagram nr 3 a. Delmål nr 1, Skinnarbacken. Genomförd mätning riktas till patienter med diagnos depression och som lägst vårdgrad 2 på slutenvårdsavdelning Skinnarbacken, Psykiatriska kliniken i Lindesberg under testperiod 2007-01-23 – 2007-03-14, i samband med Projekt Brobygge. Svarsalternativ 1-10 enligt en Vasskala. Ingen påminnelse skickades ut. Ingen analys av bortfallet är gjord.

Mätning på Skinnarbacken, oktober 2007, n = 8, bortfall 1 Antal

3 1

2 0 Ja, mycket

Ja, delvis

Inte alls

Fråga: Uppfattar du att din medvetenhet har ökat angående den hälsofrämjande nyttan med fysisk aktivitet under det senaste året? Diagram nr 3 b. Uppföljning bland patienter ur målgruppen.

112

Antal patienter

Mätning på Skinnarbacken, oktober 2007. n = 8, bortfall = 1 6 4 2 0 ja mycket

ja delvis

nej inte alls

Fråga: Uppfattar du att du har blivit mer motiverad att använda fysisk aktivitet som ett komplement till övrig behandling under senaste året?

Diagram nr 3 c. Uppföljning bland patienter ur målgruppen.

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 et

yc k

al In

Kan du tänka dig att skriva Fysisk aktivitet på recept till inneliggande patienter på avdelningen? ls

Antal

Mätning på Skinnarbacken under perioden 070315-070329, n = 17, bortfall 8.

Vasskala 1- 0

Diagram nr 3 d. Delmål nr 3, Skinnarbacken. Mätning genomförd riktad till personal 1 på slutenvårdsavdelning Skinnarbacken, Psykiatriska kliniken i Lindesberg under testperiod 2007-01-23 – 2007-03-14, i samband med projekt Brobygge. Svarsalternativ 1-10 enligt en Vasskala. Ingen påminnelse skickades ut. Ingen analys av bortfallet är gjord.

Personal= Skötare, sjuksköterskor, läkare

113

M ätn in g p å S kin n arb acken , o kto b et 2007. n = 16, b o rtfall 3 9

Antal

10 3

5 1 0 inte alls

pos itiv

m y c k et

K an du tänk a dig att s k riva ut F y s is k ak tivitet på rec ept till inneliggande patienter på avdelningen?

S va rsa lte rna tiv, inte a lls positiv, p o sitiv, m ycke t p o sitiv

Diagram nr 3 e. Delmål nr 3, Skinnarbacken. Mätning genomförd riktad till personal 2 på slutenvårdsavdelning Skinnarbacken, Psykiatriska kliniken i Lindesberg under testperiod oktober 2007, i samband med projekt Brobygge. Ingen påminnelse skickades ut. Ingen analys av bortfallet är gjord. Övergripande resultatuppföljning för Psykiatriska kliniken i Lindesberg: Utgår från det övergripande målet för deltagande i Projekt Brobygge: - Samtliga behandlingsenheter ska komma igång med att skriva ut FaR under projekttiden och att det ska leda till att de fysiska och hälsobefrämjande aktiviteterna ökar hos våra patienter. Resultatuppföljningen genomfördes i enkätform mot tre olika målgrupper: 1. Samtliga medarbetar som ej ingick i teamet. 2. Samtliga team-medlemmar. 3. Samtliga patienter som varit målgrupp för projektet Brobygge Grupp 1 och 2 fick svara på följande två frågor: 1. Uppfattar Du att Din medvetenhet har ökat angående den hälsofrämjande nyttan med fysisk aktivitet under det senaste året? 2. Uppfattar Du att Dina patienter har blivit mer motiverade att använda fysisk aktivitet som ett komplement till övrig behandling under det senaste året?

Personal= Skötare, sjuksköterskor, läkare

114

Resultat Grupp 1: Enkäten lämnades ut till 76 st, 40 st lämnade in svar. Fråga 1. Grupp 1; Fråga 1. Uppfattar Du att Din medvetenhet har ökat angående den hälsobefrämjande nyttan med fysisk aktivitet under det senaste året? n=40 4; 10% 9; 23%

Ja, mycket Ja, delvis Nej, inte alls

27; 67%

Kommentar: ”Hade rätt så hög medvetenhet om verkan av fysisk aktivitet innan.” Fråga 2. Denna fråga har 23 stycken avstått från att svara på. Anledningen i 6 fall vara att de är administratörer utan någon direkt patientkontakt. Därför redovisas endast de 17 som hanterat frågan. Grupp 1; Fråga 2. Uppfattar Du att Dina patienter har blivit mer motiverade att använda fysisk aktivitet som ett komplement till övrig behandling under det senaste året? n=17 0; 0% 2; 12%

1; 6%

Ja, mycket Ja, delvis Nej, inte alls Bortfall

14; 82%

Kommentar: 1 person har svarat mellan ja, delvis och nej, inte alls. Redovisas som bortfall.

115

Resultat Grupp 2: 100% svarsfrekvens. Fråga 1. Grupp 2; Fråga 1. Uppfattar Du att Din medvetenhet har ökat angående den hälsobefrämjande nyttan med fysisk aktivitet under det senaste året? n=10 0; 0%

4; 40% Ja, mycket Ja, delvis 6; 60%

Nej, inte alls

Fråga 2. Grupp 2; Fråga 2. Uppfattar Du att Dina patienter har blivit mer motiverade att använda fysisk aktivitet som ett komplement till övrig behandling under det senaste året? n=9 1; 11%

1; 11%

Ja, mycket Ja, delvis Nej, inte alls

7; 78%

Kommentar: 1 person hade inte några patienter som ingick i projektet. Redovisas som bortfall. Grupp 3. 71% svarsfrekvens. (31 utlämnade, 22 inlämnade)

116

Fråga 1. Grupp 3; Fråga 1. Uppfattar Du att Din medvetenhet har ökat angående den hälsobefrämjande nyttan med fysisk aktivitet under det senaste året? n=22 4; 18% 7; 32%

Ja, mycket Ja, delvis Nej, inte alls

11; 50%

Fråga 2. Grupp 3; Fråga 2. Uppfattar Du att Du har blivit mer motiverad att använda fysisk aktivitet som ett komplement till övrig behandling under det senste året? n=22 3; 14%

Ja, mycket 11; 50%

Ja, delvis Nej, inte alls

8; 36%

117

Förändringar som testats - Skriva recept på fysisk aktivitet till alla patienter som deltar i fysiska gruppaktiviteter. (Lindevillan) - Skapa enkät för att få kunskap om personalens motivation för att skriva FaR (Lindevillan, Psykiatriska mottagningen och Skinnarbacken) - Skriva ut, följa upp och utvärdera 10 stycken FaR. (Psykiatriska mottagningen) - Skapa enkät för att ta reda på om patienter med diagnosen depression vårdgrad 2 har något motstånd till att delta i fysiska aktiviteter. (Skinnarbacken) - Skapa och speciellt recept/aktivitetsdagbok för FaR anpassat för psykiatrins målgrupp. Lindevillan, Psykiatriska mottagningen och Skinnarbacken) - Skapa en folder för information angående den hälsobefrämjande nyttan av fysisk aktivitet i syfte att öka patienternas kunskap och därmed öka motivationen för att öka sin fysiska aktivitet. Lindevillan, Psykiatriska mottagningen och Skinnarbacken) - Skapa ett skriftligt hjälpmedel/lathund som stöd i kommunikationen/motivationen gentemot patienten. Lindevillan, Psykiatriska mottagningen och Skinnarbacken) - Skapa ett uppföljningsdokument för FaR. Lindevillan, Psykiatriska mottagningen och Skinnarbacken) - Skapa en ImX-kod som är gemensam för kliniken för att kunna följa upp fysisk aktivitet på recept över tid. Lindevillan, Psykiatriska mottagningen och Skinnarbacken) - Införa användandet av stegmätare på kliniken som ett led att enkelt medvetandegöra patienterna om deras nuvarande motionsnivå. Lindevillan, Psykiatriska mottagningen och Skinnarbacken) - Skapa en manual för personalen för att tydliggöra och underlätta för förskrivaren att få med uppgifter vid första kontakten som gör det möjligt att följa upp och utvärdera dennes levnadsvanor. Lindevillan, Psykiatriska mottagningen och Skinnarbacken) Aktiviteter - Föreläsningar/utbildningar - Information - Medverkan i Vårdförbundets Hälso- och sjukvårdsstämma - Medverkan i Segersjödagarna - Reportage i Nerikes allehanda/Bergslagsposten - Information om FaR i Vårdkedjegruppen - Informerade om FaR-arbetet vid Psykiatriska kliniken Lindesberg på Idédagen Sammanfattning kring måluppfyllelse Detta är en delrapport från Psykiatriska kliniken i Lindesberg men redan nu har man lyckats infria sitt övergripande mål och även de delmål man satt upp för respektive enhet. Detta arbete är särskilt intressant då det görs inom psykiatrin och både inom sluten- och öppenvårdsdelar! Man har tagit ett helhetsgrepp på Psykiatriska kliniken i Lindesberg som är mycket imponerande. Egentligen är det här ”tre team, inte bara ett”. Men att bara tagit med en enhet hade inte haft samma genomslagskraft på kliniken som att ta med alla på en gång. Det har som teamet rapporterar medfört samordningssvårigheter vid genomförande och resultatredovisning men då ska man ha i åtanke att detta är en delrapport. Men även reflektioner om att man inte hade klarare bild av utgångsläget innan men införde förändringar för att säkert uttala sig om effekten av genomförda förändringar för att säkert veta att de var en förbättring. Men å andra sidan finns inget i det som är skrivet i delrapporten om att man ämnar sluta sitt arbete bara för att Projekt Brobygge är avslutat. Tvärtom, detta är bara början och då har man för framtida utveckling i användandet av fysisk aktivitet som en medicinsk behandling ett gott underlag i detta arbete. 118

Så här arbetar vi vidare Det finns nu åtta utbildade FaR-förskrivare samt en FaR-samordnare inom Psykiatriska kliniken i Lindesberg. Deras uppgift är att implementera Projekt Brobygges intentioner i hela kliniken inklusive Neuropsykiatriska enheten. Det är klinikens utbildningsenhet som hittills stått utanför arbetet med FaR. Arbetsgruppen ska även utbilda och handleda medarbetarna i att använda de olika dokument som är framtagna. Dessa dokument finns samlade i den så kallade FaR-pärmen. Det finns en pärm på varje enhet, just nu tom på Neuropsykiatriska enheten! Överläkargruppen med verksamhetschefen i spetsen har tagit kontakt med kollegor inom somatiska vården och primärvården. Ett samarbete är inlett när det gäller att ta fram samarbetsavtal där gränsdragningsproblematiken tydliggörs i frågan vem gör vad i arbetet med att förebygga en utveckling av Metabolt syndrom bland psykiatrins patienter. Överenskommelser finns redan om att psykiatrin ska börja införa nya rutiner vid slutenvårdsavdelningen Skinnarbacken angående inkomstprover, t.ex. längd, vikt, BMI, midjemått, blodtryck och blodsocker. All personal ska hjälpas åt med motivationsarbetet och att ordinera fysisk aktivitet på recept samt hjälpa patienterna till olika gruppaktiviteter. Det är möjligt att skicka patienter på remiss för gruppaktiviteter på Lindevillan, Enheten för behandling och rehabilitering. Medvetenheten hos de anställda har ökat för hur andra generationens psykofarmaka ofta har kraftig viktuppgång som biverkan. I ett framtidsperspektiv kan det bli mer regel än undantag att vara mer uppmärksam på viktuppgångsproblematiken och samtidigt ordinera fysisk aktivitet som ett komplement till psykofarmaka. Om personalen lyckas med att motivera patienterna till att motionera mer finns det stora hälso- och ekonomivinster att hämta för patienten, hälsooch sjukvården samt samhället i stort.

119

TEAM: Nora Vårdcentral

Örebro S

Syfte med deltagande i Genombrott: Teammedlemmar: Att fysisk aktivitet ska ingå som en Eva Kindström Sjuksköterska naturlig del av vårdcentralens behand- Niklas Sjölander Distriktsläkare lingsmetoder samt ta redan på vilken Anders Dalborg Sjukgymnast inställning personalen på Nora VC har Handledare: Elisabeth Klingberg till FaR. Bakgrund och problem: - 2,5 år sedan utbildning för hela personalstyrkan om FaR i 2 dagar. - Skrivit recept i 2 år. - Flera personalgrupper skrivit recept. - Ca 170 st recept skrivna. - Recept till flera olika patientgrupper. Flest till DM och hypertoniker. - FaR-samordnare med regelbunden rapportering, Eva Kindström. - Flest recept på egenträning. Stavgång. Promenad - 1 uppföljning som visade att en majoritet av de som fått recept tyckte de mådde bättre och ville fortsätta. - Användandet av fysisk aktivitet i prevention och behandling är inte spridd i hela personalgruppen. - Antal skrivna recept borde vara fler. - Saknas strukturerad uppföljning av skrivna recept. Mål: ÖVERGRIPANDE MÅL: - Fysisk aktivitet ska ingå som en naturlig del av vårdcentralens behandlingsmetoder. DELMÅL - Att 75% av FaR-förskrivarna på Nora vårdcentral har skrivit minst 1 FaR-recept före 20071231. - Att det sammanlagt skrivs minst 50 FaR under 2007. - Att FaR-teamet följer upp minst 50% av 2006 års FaR-recept. Mått: -

Antal skrivna FaR per förskrivare Totalt antal skrivna recept på fysisk aktivitet under 2007 Inställning till FaR bland vårdcentralens förskrivare Patienters följsamhet till erhållet recept på fysisk aktivitet samt upplevelsen av detsamma.

Hur gjordes mätningarna? - Via journalsystemet registrerades hur många recept varje förskrivare utfärdat ackumulerat/månad under 2007. - Antal skrivna recept på fysisk aktivitet följdes upp per månad och redovisades ackumulerat. - Via enkät till samtliga förskrivare på vårdcentralen - Via telefonenkät riktade till patienter omfattade av metabola syndromet som erhållit ett recept på fysisk aktivitet under 2006.

120

Resultat: - Samtliga delmål infriades 2007.11.11 vilket tolkas som att vårdcentralen kommit ytterligare en bit på vägen att infria det övergripande målet att ” Fysisk aktivitet ska ingå som en naturlig del av vårdcentralens behandlingsmetoder.” Personalenkät: Fråga 1. Hur är din inställning till FaR/FYSS? Positiv? Negativ? Fråga 2. Har du skrivit något FaR-recept? Ja? Nej? Fråga 3. Vill du fördjupa dina kunskaper om FaR/FYSS? Ja? Nej? Fråga 4. Tycker du att vårdcentralen ska prioritera utvecklandet av FaR/FYSS? Ja? Nej? Fråga 5. Vad är anledningen till att du inte skriver FaR i större utsträckning? Tidsbrist. Krångligt. Tror ej på FaR. Ovana. Dålig uppföljning. Antal FaR: FaR fördelat på förskrivare: Telefonenkät till patienter: - Totalt identifierades 39 patienter som omfattades av metabola syndromet och som erhållit fysisk aktivitet på recept. 36 av dessa deltog i enkäten. Fråga 1. Har du följt ordinationen på recept fullt ut alt. i någon del? Fråga 2. Hur upplevde du att få ett recept på fysisk aktivitet, positivt eller negativt? Fråga 3. Upplevde du någon förbättring i någon punkt av de anledningar du fick receptet? Fråga 4. Kommer du att fortsätta vara fysiskt aktiv i någon form efter det att du fullföljt innehållet i receptet på fysisk aktivitet? Fråga 5. Hade något av dina medicinska lab-värden förbättrats efter det att du startat upp med fysisk aktivitet i enlighet med erhållet recept?

121

Uppföljning FaR till patienter omfattade av metabola syndromet under 2006. n=36 35 30

Antal

25 20

Postitiv Negativ

15 10 5 0 Fråga 1

Fråga 2

Fråga 3

Fråga 4

Fråga 5

Fråga

Förändringar som testats - Regelbunden uppföljning av användningen av fysisk aktivitet i prevention och behandling. - Skapat rutiner för uppföljning av FaR. - FaR stående punkt på föredragningslistan vid arbetsplatsmöten. - Infört begreppet månadens FaR-förskrivare Aktiviteter 1. Undersökt personalens inställning till FaR via en personalenkät. 2. Utbildat all berörd personal i hur man skriver FaR. 3. Repeterat tidigare kunskap kring FaR. 4. Haft praktiska övning kring Borgskalan. 5. Tipspromenad med tema FaR. 6. Skrivit FaR till varandra. 7. Utnämnt månadens FaR-förskrivare. 8. Informerat kring FaR på arbetsplatsmöten. 9. Telefonintervjuat 36 pat som fick FaR av oss 2006 p.g.a. metabola syndromet. Sammanfattning kring måluppfyllelse Samtliga delmål är uppfyllda och får anses medföra ett steg närmare de övergripande målet som får ses som en vision. Lite svårt att se vägen till målen, saknar en del grafiska beskrivningar, resultatet av personalenkäten, antal förskrivna recept samt fördelningen mellan förskrivarna. Skulle gärna även se frågorna ställda till patienterna. Många aktiviteter är beskrivna men vad är verkliga förändringar som testats och vilka av dessa leder mot målen och bör ses som förbättringar? 122

TEAM: Karlskoga Lasarett Kliniken för medicin och geriatrik Medicinmottagningen och rehabiliteringsenheten Örebro D Syfte med deltagande i Genombrott: - Fysisk aktivitet skall vara en naturlig del vid behandlingen av patienter vid kliniken för medicin och geriatrik på Karlskoga Lasarett.

Teammedlemmar: Britt - Inger Andersson, sjuksköterska Ian Eide, sjukgymnast Carina Fredriksson, sjuksköterska Bo Karlsson, läkare och klinikchef Handledare: Anette DanesjöGustavsson, samhällsmedicin

Bakgrund och problem: Utgångsläget har varit: - Fysik aktivitet skall vara en naturlig del vid behandling av patienter vid kliniken för medicin och geriatrik på Karlskoga lasarett - Få FaR®– (Fysisk aktivitet på Recept) ordinationer - Yrkesgrupperna skiljer sig åt gällande antal förskrivna FaR® Exempelvis har hjärtpatienter fått frågor: - Vad de har varit med om/ingrepp och hur de har kommit igång fysiskt/psykiskt efter sin hjärthändelse - Riskfaktorer - Mediciner, Nitromex behandling - Kontroll av puls och blodtryck mm Många patienter är ”chockade” över att de fått så mycket medicin vid utskrivning från lasarettet. Patienterna har ofta fått rådet att träna på ungefär 60 % av sin kapacitet efter utskrivning. Informerar ofta patienterna med att ”Du kan börja med” och inte ”Du ska inte..” Journalgranskning För att få en bild av hur fysisk aktivitet används. Intervju med förskrivare - Kartläggning via intervjuer med förskrivare. - Journalgranskning Mål: PROJEKTMÅL - I januari 2008 skall 100 % av alla patienter vid besök på mottagningen för medicin och geriatrik tillfrågas om graden av fysisk aktivitet. - Under 2008 skall 80 % av alla inneliggande patienter tillfrågas om graden av fysisk aktivitet. - I januari 2008 skall FaR® erbjudas till 80 % av patienter med otillräcklig fysisk aktivitet < 30 min (verktyg/mätinstrument behövs) med diagnoserna: - Hjärtinfarkt, CABG och PCI - Diabetes - Hjärtsvikt och klaffopererade - KOL/lungsjukdom

123

PERSONALMÅL - Alla medarbetare på kliniken för medicin och geriatrik skall vara förtrogna med FaR® och det metabola syndromet. - Hälften av FaR® - förskrivarna skall utfärda minst ett FaR® under våren 2007. SAMVERKANSMÅL - En gemensam rutin för FaR® i hela vårdkedjan. - Ett gemensamt FaR® -recept för ÖLL. - En gemensam återkommande patientutbildning inom primär- och slutenvård. PATIENTMÅL - Ökad kunskap om fysisk aktivitet - Information om det metabola syndromet - Minskat midjemått, lägre blodfetter, blodtryck, och blodsocker (Kriterier för metabola syndromet.) - Fysisk aktivitet > 30 min/dag - Optimerad medicinering/ läkemedelskonsumtion – eller ej behov av doshöjning. - Minskad upplevd stress - Minskad upplevd nedstämdhet - Förbättrad upplevd hälsa Mått: - Journalgranskning - Enkät till patienter som ordinerats FaR på kliniken. - Antal ordinerade recept/månad inom Kliniken för medicin och geriatrik Karlskoga - Antal utskrivna recept fördelat på olika yrkeskategorier inom Kliniken för medicin och geriatrik Karlskoga - Huvudorsaker/diagnoser till att patienten ordinerats FaR inom Kliniken för medicin och geriatrik Karlskoga - Fördelning av ordinationer till egen aktivitet och gruppaktivitet - Antal patienter som uppger att de följer sin FaR ordination

124

Hur gjordes mätningarna? Journalgranskning: - Stickprov om 20 journaler från och med nov. 20005 jämfördes med lika stort stickprov från tiden 15 jan. 2007 och framåt på hjärtavdelningen från både sjuksköterska och läkare. - De 10 första besöken till diabetessjuksköterska och de 10 första läkarbesöken fr.o.m. 07 01 15, med diagnosen diabetes typ 2. Journalgranskning om fysisk aktivitet – FaR®-sjuksköterskor och läkare – inför projektstart: CABG, PCI hjärtinfarkt

Diabetes 2

Dokumenterat: Fysisk aktivitet

100 %

80 %

Dokumenterat om: Hur ofta Hur länge Intensitet Typ av aktivitet

35 % 25 % 15 % 70 %

65 % 30 % 20 % 75 %

Enkät till patienter som ordinerats FaR: 1, 6 och 12 månader efter ordination. - Efter 1 månad förfrågan om de kommit igång med fysisk aktivitet enligt ordination. - Efter 6 och 12 månader ställdes följande frågor: 1. Hur bedömer du att din hälsa är idag? 2. Hur många dagar under en vecka har du varit fysiskt aktiv minst 30 minuter sammanlagt? 3. Har du följt ordinationen på fysisk aktivitet? 4. Vad är huvudorsaken till avbrott av den ordinerade aktiviteten? 5. Är det något du skulle vilja få ytterligare stöd med för att förbättra din hälsa? 6. Har Fysisk aktivitet på recept påverkat dina besvär/hälsa? 7. Har du fortsatt med fysisk aktivitet efter receptets utgång? 8. Önskar du bli kontaktad igen för ytterligare uppföljning telefon/brevenkät? Enkät till förskrivarna Resultat: Journalgranskning hjärtavdelningen: - I stickprov från nov. 2005 innehöll 19 av 20 journaler dokumenterade uppgifter om fysisk aktivitet. I stickprov från 15 jan. 2007 och framåt innehöll var fysisk aktivitet dokumenterad i 20 av 20 journaler. Journalgranskning diabetessjuksköterska: - I stickprov 15 jan 2007 och framåt var fysisk aktivitet hade dokumenterats i 16 av 20 journaler. 125

Enligt enkät till 31 förskrivare mars 2007: - Mer än hälften anser sig ha kunskap om att fysisk aktivitet är en bra behandlingsform. - Mer än hälften tycker det känns bra att föreslå förändrad livsstil. - Mer än hälften har kunskaper att föreslå fysisk aktivitet samt diskutera mängd och kvantitet. - Mer än hälften tycker att träning behövs i förskrivningsprocessen. - Stor spridning gällande antal skrivna recept hos de 30 förskrivarna. Kontroll av användningsgraden av fysisk aktivitet på recept bland samtliga förskrivare: - Av alla FaR® -förskrivare har 31 % fram till 070531 utfärdat minst ett FaR®.

14 12 10

Antal recept 8

2 0 Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Månad

Diagram 1. Antal ordinerade recept/månad inom Kliniken för medicin och geriatrik Karlskoga lasarett under tiden 2006.10.01 – 2007.10.12 (n=73) 25 22

15 Antal recept 10

1 Ssk/svikt

Ssk/hjärt/läk

1 Ssk/hjärt

Sjg/läkare

ssk/diab

Dierist

Sjukgymn

Yrkeskategori

Diagram 2. Antal utskrivna recept fördelat per yrkeskategori. (n=73)

126

Usk/mott

OBS! Varje patient kan ha fler än en diagnos. 60

50 37

Antal 30 patienter 20

24 20

2 Hjärtsvikt

4 Tobak

Stroke

Kranskärl

Problem

Diabetes 2

Högt blt.

Höga blo..

BMI>25

5 Diabetes 1

Diagnos

Diagram 3. Huvudorsaker/diagnoser till att patienten ordinerats FaR under perioden 2006.10.01 – 2007.10.12. (n=73) 70

60 50 Antal 40 patienter 30 21

20 10

10 0 Egen aktivitet

Egen aktivitet i kombination med gruppaktivitet

Enbart gruppaktivitet

Kategori

Diagram 4. Fördelning av ordinationer till egen aktivitet och gruppaktivitet. (n=73)

127

25 20 15 10 5 0

Följer FaR

20 9

6 2 n=30 Uppföljning 1-5 månader

n=31 Uppföljning efter 6-8 mån

Är aktiv men i annan aktivitet än FaR Följer inte FaR

n=4 Uppföljning efter 1 år

Diagram 5 . Antal patienter som uppger att de följer sin FaR ordination. 2006.10.01-2007.10.12 (n=73) Förändringar som testats - Utbildningsinsatser - Dokumentationssökord - Sjukgymnast bistår vid viss bedömning - Uppföljning av utskrivna recept Sammanfattning kring måluppfyllelse Karlskoga lasaretts projekt har ett mycket långsiktigt projekt med högt ställda mål och denna rapport är en delrapport. Man jobbar målmedvetet mot dessa mål. Men kanske skulle man har haft ett antal delmål på vägen som kunde infrias i det korta perspektivet. Som det ser ut nu så kan man inte se att man levt upp till några av sina mål. Men ändå har teamet åstadkommit så mycket under denna tid. - Teamet har genomfört en noggrann kartläggning och känner därmed sin verksamhet väl utifrån perspektivet användning av fysisk aktivitet i prevention och behandling. - Man har en hög grad av journalförd dokumentation av fysisk aktivitet när den har använts. - Teamet har skapat en rutin för regelbunden uppföljning av FaR - Man har hitintills producerat 73 recept på fysisk aktivitet Ovanstående är några exempel på delmål över kort tid som teamet skulle ha kunnat valt att ställa upp och därmed visat på måluppfyllelse. Men man har valt att sätta upp utmanande mål, inte orealistiska men som kommer att ta längre tid att uppfylla än projekttiden för Brobygget. Dock är man på väg att infria målet att minst hälften av alla förskrivarna ska ha skrivit minst ett FaR under våren 2007, man är uppe i 31 %. Vad gäller samverkansmål så har man i ÖLL skapat ett gemensamt FaR® -recept, en process i vilken teamet vid Karlskoga lasarett varit delaktig i. Patientmålen arbetar man med och man har definitivt ökat kunskapen hos patienten om vikten av fysisk aktivitet och sannolikt även ökat medvetenheten om Metabola syndromet men man har inga bra mått mot måluppfyllelse.

128

Så här arbetar vi vidare - Information till läkare på kliniken för medicin och geriatrik - Uppstart rutiner/test för pat. med diabetes tillsammans med diabetesteam - Patientutbildning – föreläsning om vikten av fysisk aktivitet i sjukdomsförebyggande och behandlande syfte - Revidera FaR®-rutiner - Gemensamt recept i ÖLL - Sprida FaR® hos interna och externa aktörer - Samverkan med andra aktörer i vårdkedjan – Primärvården, Folkhälsoenheten och Örebro läns Idrottsförbund (ÖLIF) - Utbildning till personal på Karlskoga Lasarett bl.a. Mats Börjesson - Rutiner för patienter med diabetes tillsammans med diabetesteam - Borgs skala

Kommentarer Projekttiden pågår ju fortfarande och vi har många uppföljande mätningar kvar som ska göras nästkommande år. Det är viktigt när en process som ska fortsätta – fysisk aktivivitet ska vara en naturlig del av behandlingen av patienterna – likställas med läkemedelsbehandling och därmed finnas tydligt i allt från behandlingsprogram, checklista och epikris osv. och att sjukvården måste arbeta hälsoinriktat och med ett rehabiliterande synsätt. Pågående projekt i befintlig verksamhet utan extra resurser gör att man måste ta det på ett varsamt sätt för personalen. Det är inte bara rehabenheten som påverkas utan det är andra som har på gång samtidigt. Arbetssätt/ Tillvägagångssätt – vi har lobbat bland andra yrkeskategorier. Har tagit mycket tid att få med läkarna och annan omvårdnadspersonal. Vi har även arbetat med olika samverkansprojekt som varit tidskrävande. Exempel FaRutbildning tillsammans med primärvård och folkhälsoenhet. Team – stort team från olika verksamheter, hjärtsjuksköterska har haft svårt att få tider – diabetesmottagningen har haft mycket att göra… Resultat – funderingar Lärdom – hur går vi vidare – ortopedmottagningen har beslutat om tillvägagångssätt för att påbörja aktivt i sitt far – arbete – ”Alla ska med!” Projektmål - projektmålen blev tydligare ju mer under resans gång – inte tydliga från början.

129

TEAM: Medicin-Geriatriska kliniken, Lindesbergs Lasarett.

Örebro D

Syfte med deltagande i Genombrott: Teammedlemmar: - Att genom medverkan i Brobyg- Anna Hedlén, överläkare ge ta del av det som tidigare geEiwor Nysten, sjuksköterska nomförts och nu genomförs på Maria Gustafsson, sjukgymnast andra vårdinrättningar i landet Ingegerd Karlsson, sjukgymnast gällande FaR. - Att FaR blir en naturlig del i behandlingen. Bakgrund och problem: - Endast 60 stycken recept på fysisk aktivitet är utskrivna på kliniken - Få patienter tillfrågas angående graden av fysisk aktivitet - Bristande kunskap om FaR Mål: Processmål: - Under 2007 bör alla med förskrivningsrätt skriva minst ett recept på fysisk aktivitet. - Totalt ska minst 100 recept på fysisk aktivitet skrivas ut på kliniken. - 100% av personalen bör känna till FaR. - Utarbeta rutiner för uppföljning av utfärdade recept på fysisk aktivitet. Effektmål: - 100% av patienterna som läggs in på kliniken bör tillfrågas om graden av fysisk aktivitet. Uppgifterna ska dokumenteras i Omvårdnadsjournal alternativt i Medicinjournalen. - 100% av patienterna som besöker Diabetes- och Kranskärlsmottagningen bör tillfrågas om graden av fysisk aktivitet. Uppgiften ska dokumenteras i Medicinjournalen. - Patienter på Diabetes- och Kranskärlsmottagningen som har för låg grad av fysisk aktivitet bör erbjudas recept på fysisk aktivitet. Mått: - Hur många av patienter som läggs in på kliniken respektive besöker Diabetes- och Kranskärlsmottagningen har en dokumentation om graden av fysisk aktivitet. - Hur många i personalen har kunskap om FaR - Hur många av förskrivarna har skrivit ut recept på fysisk aktivitet. - Antal förskrivna recept totalt samt per förskrivare. Hur gjordes mätningarna? - Journalgranskning - Enkät till personalen Resultat: - Fler patienter tillfrågas nu om graden av fysisk aktivitet i anamnesen men det är långt till uppsatta mål. - Några få förskrivare önskar fördjupad utbildning om FaR.

130

Förändringar som testats - Fysisk aktivitet infört som sökord i Omvårdnadsjournalen. - Utbildning i förskrivning av FaR. Aktiviteter - Deltagit i centralt anordnad föreläsning om FYSS och FaR. Sammanfattning kring måluppfyllelse Väl formulerade process- och effektmål. Grunden, att få personalen att inkludera frågor kring fysisk aktivitet som en naturlig del av anamnesen genom att införa Fysisk aktivitet som ett sökord i Omvårdnadsjournalen har genomförts. Men parametern har inte införts i Medicinjournalen. Personalen har enligt enkäten god kunskap om FYSS/FaR, endast ett fåtal önskar fördjupad kunskap. Ansatsen är god men inga mål har uppnåtts. Så här arbetar vi vidare Utbildning för personalen i FYSS/FaR när ett gemensamt recept för hela landet är framtaget. Skapa bra rutiner för uppföljning. Kommentarer Det är svårt att sprida idéer och få personalen med sig i förändringsarbetet. Önskvärt är även fler medlemmar i projektteamet och ett större engagemang för FYSS/FaR i personalgruppen. Ett stort antal av våra patienter är åldriga och dessutom multisjuka vilket kan försvåra möjligheten till förskrivandet av FaR.

131

TEAM: Karolina Vårdcentral Syfte med deltagande i Genombrott: Teammedlemmar: • Målet var att kvalitetssäkra och Birgitta Björk, vårdcentralchef Elaine Hansson, diabetssköterska effektivisera Lillemor Nyberg, distriktsläkare samt • Ordineras FaR® till alla med medicinskt ansvarig behov av ökad fysisk aktivitet som behandling och förebyggande av högt blodtryck? • Används tidigare positiva erfarenheter från MÅ BRA projektet, ”Remiss till fysisk aktivitet”, vid FaR ®? Bakgrund och problem: • Knappt 11 000 av 30 000 invånare i Karlskoga hör till vårdcentralen • Stor andel åldrad befolkning, många patienter med flera kroniska sjukdomar. • Aktiv behandling av våra livsstilssjukdomar • Många blodtryckskontroller görs varje dag hos distriktssköterskan, resurskrävande • Efter utbildning jan 2005 av all personal, får fysisk aktivitet på recept, FaR®, ordineras av legitimerad personal, usk, kurator och barnmorska har delegation Mål: • att kvalitetssäkra och effektivisera BT-kontrollerna hos distriktssköterska/distriktsläkare • att utvärdera inställningen till att använda frågeformulär om levnadsvanor • att utvärdera om alla som har behörighet att skriva FaR® har ordinerat något recept Mått: • • • • • •

Hur många blodtryckskontroller görs hos distriktssköterska? Fungerar alla blodtrycksapparater tillfredsställande? Blodtryckstagning från liggande till sittande tidsåtgång Blodtryck-digitalt för flertalet patienter jämfört manuellt, tidsåtgång Patient och personalenkät - inställningen till frågeformulär om levnadsvanor/hälsoprofil Personalenkät om FaR®

Hur gjordes mätningarna? Statistik över antal blodtryckskontroller hos distriktssköterska. Kontroll av blodtrycksapparatur. Tidsstudie med avseende på eventuell tidsvinst vid mätning i sittande samt eventuell vinst med digital mätning av blodtryck. Enkät till personal om inställning/upplevelse av frågeformulär om levnadsvanor/hälsoprofil samt upplevelse av rutiner kring FaR®.

132

Resultat: 1. Det sker mellan 2-10 blodtrycksmätningar hos distriktssköterskan varje dag. 2. Många av blodtrycksapparaterna fungerade ej. Inköp av nya. 3. Tidsåtgång vid blodtryckskontroll halverades vid sittande mätning jämfört med liggande. 4. Digital blodtrycksmätning är tidsbesparande. 5. Personalen var mycket positiv till frågeformulär om levnadsvanor/hälsoprofil 6. Hälften av personalen svarade på enkät rörande upplevelsen av rutiner kring FaR®. Man tycker sig ha goda kunskaper om fysisk aktivitet på recept men vill ha praktisk träning. Gärna genom att skriva recept till varandra. Nya BT-mottagningen” hos distriktssköterskan blir en ”Livsstilsmottagning” från november 2007 • • • •

Före besöket: vikt/längd, hemBT?, stegräknare?, frågor levnadsvanor Vid besöket: sittande/digitalt BT, målBT?, midjemått/BMI, genomgång av ”hälsoprofil”, motiverande samtal, ger ”redskap” för livsstilsförändring, FaR® erbjuds alla med behov av ökad fysisk aktivitet Uppföljning FaR® enligt medicinskt behov som vid läkemedelsuppföljning, telefon samtal efter 1, 6 och 12 månader prövas

133

Förändringar som testats • Förändring av rutiner vid blodtryckskontroll • Ny teknisk utrustning i tidsbesparande syfte. • Inrättande av ”Livsstilsmottagning” FaR® på väg att bli en rutinåtgärd på Karolina vårdcentral • Många FaR ® har skrivits och skrivs på Karolina Vårdcentral till patienter med behov av ökad fysisk aktivitet som behandling och som förebyggande. • Gemensamt grundrecept för FaR i hela ÖLL har tagits fram gemensamt av alla team från ÖLL under Brobygget • Uppföljningsrutin av FaR® har påbörjats med standardiserade frågor vid telefonsamtal av sköterska efter 1, 6 och 12 månader. Frågorna framtagna av Folkhälsogruppen Primv ÖLL. Uppföljning sker också vid ordinarie återbesök eller telefonkontakt med förskrivare som vid läkemedelsordination • Fördjupat samarbete och stort stöd från FaR® implementeringsteam på Karlskoga lasarett inom Projekt Brobygge har underlättat vårt arbete • Patientföreläsningar erbjuds sedan oktober 2007 två ggr/termin tillsammans med Med klin/Rehab Karlskoga lasarett till FaR® -pat och anhöriga. • ”FaR®-vårdkedja”, riktlinjer är under framtagande vid regelbundna möten mellan Primärvården västra Länsdelen ÖLL, Karlskoga lasarett, Folkhälsoenheten Karlskoga och Karlskoga kommun. Sammanfattning kring måluppfyllelse Samtliga mål uppnådda och redovisade förutom mål 3 som avser ta reda på om alla som har ordinationsrätt på fysisk aktivitet har utfärdat något recept. Karolina vårdcentrals arbete innehåller så mycket mer än vad målformuleringen ger sken av. Teamet har utöver målen skapat långsiktiga hållbara rutiner för uppföljning av FaR samt inrättat en ”Livsstilsmottagning”!

134

Brobygge Fysisk aktivitet och/eller läkemedel i sjukdomsprevention och behandling Slutrapport och teamrapporter 2008 Det finns evidens att livsstilsförändringar har positiv effekt på hälsan. Under augusti 2006 – december 2007 genomförde 24 team från primärvård och slutenvård ett genombrottsprojekt i syfte att införa fysisk aktivitet som ett alternativ respektive komplement till läkemedelsförskrivning. I denna rapport redovisas teamens arbete.

Förbundets skrifter beställs på www.skl.se/publikationer eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40.

118 82 Stockholm • Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00 • Fax 08-452 70 50 info@skl.se • www.skl.se