7164-491-6 by Sveriges Kommuner och Landsting

Nationell satsning för ökad patientsäkerhet – delrapport med resultat och erfarenheter

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

© Sveriges Kommuner och Landsting 2010 118 82 Stockholm Tfn 08-452 70 00 E-post: info @ skl.se Webbplats: www.skl.se Beställningar av skriften kan göras på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40, eller på www.skl.se/publikationer Projektledare: Dag Ström, Simon Lefvert Layout och produktion: Kombinera Tryck: Edita, Västerås, 2010 ISBN: 978-91-7164-491-6

Nationell satsning för ökad patientsäkerhet – delrapport med resultat och erfarenheter

Patientsäkerhetsarbete som räddar liv Svensk hälso- och sjukvård har bland de allra bästa medicinska resulta-

ten i världen. Befolkningen får del av detta i from av förbättrad hälsa, vilket är en bidragande orsak till vår höga levnadsålder. Men att hälso- och sjukvården är framgångsrik i medicinskt avseende innebär inte att vården är utan risk för patienten. I själva verket är vården också en högriskverksamhet. Utredning och behandling av patienter sker ofta med hjälp av avancerad teknisk apparatur och kraftfulla läkemedel. Antalet individer som är involverade i en enda patients resa genom vården kan vara oerhört stort. På sin resa korsar patienterna dessutom ofta en rad organisationsgränser. Detta komplexa system medför risker som kan drabba enskilda patienter med vårdskador som följd. Bara i Sverige beräknas 100 000 människor årligen drabbas av en vårdskada som går att förebygga. Av dessa får 10 000 patienter bestående men och dessutom dör 3 000 till följd av vårdskadan. Internationella studier pekar i samma riktning. Detta är oacceptabelt och kräver kraftfulla insatser! Alla Sveriges landsting och regioner beslutade år 2007 att tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting att systematiskt arbeta för att minska vårdskadorna i svensk hälso- och sjukvård. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet såg dagens ljus. Arbetet har inriktat sig på att förebygga vanliga och allvarliga vårdskador. Uppslutningen i vården har varit fantastisk och resultaten har inte låtit vänta på sig. De vårdrelaterade infektionerna har minskat snabbt under satsningens gång. Minskningen motsvarar att 42 000 färre patienter årligen drabbas av en vårdrelaterad infektion. Det betyder också att mer än 200 liv sparas, 460 vårdplatser och 1 300 miljoner kronor frigörs till annan vård. Tillgängligheten i vården ökar och riskerna för överbeläggningar minskar. Då nämner jag bara vad arbetet mot vårdrelaterade infektioner medfört, men givetvis finns motsvarande vinster inom övriga områden som satsningen omfattar: läkemedelsfel i vårdens övergångar, fall- och fallskador samt trycksår.

Detta är värt att fira – först och främst för alla de patienter som får del av en säkrare vård. Det har också tydligt visat på ett framgångsrikt sätt att arbeta för att snabbt nå förbättringar i vården. Den nationella uppslutningen kring satsningen har varit avgörande. Inspirerade av detta tar vi nu nya tag och arbetar vidare mot en säkrare sjukvård i Sverige – helt i världsklass! Håkan Sörman Vd, Sveriges Kommuner och Landsting

Projektledaren har ordet ”Konsten att tänka stort i det lilla – en framgångsfaktor i patientsäkerhetsarbetet”.

Vilket enastående engagemang man möts av när det rör patientsäker-

het! Och då menar jag verkligen alla: vårdens personal med alla sina professioner, tjänstemän med olika ansvarsområden och inte minst politiker. Det är i dessa möten man känner att energi frigörs och märker att många med fast beslutsamhet vill medverka till att förbättra patientsäkerheten. Det är då det händer. Plötsligt inser vi vilka synergieffekter som uppstår när alla bidrar och gemensamt driver patientsäkerhetsarbetet mot ett gemensamt mål. Alla vill att patienten ska få bot, lindring och tröst och självklart inte drabbas av en vårdskada. Med detta sätt att tänka blir det även naturligt att patienten själv medverkar till att öka säkerheten i vården. Patienten kan komplettera personalens ansträngningar men förstås aldrig ta över personalens ansvar. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet har tydligt visat på vikten av att systematiskt integrera bevisat effektiva medicinska åtgärder i det praktiska arbetet. Det enkla och självklara kräver ofta ett genomgripande systematiskt förbättringsarbete där ledningens engagemang är helt avgörande för att lyckas i praktiken. Kalla det gärna standardisering, för det är precis vad vi pratar om. Ett annat uttryck för samma sak är följsamhet till evidensbaserad medicin som på ett naturligt sätt inkluderar både läkekonst och omvårdnad där också patienten själv kan bidra. Så mycket positivt har hänt inom ramen för Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Allt fler är nu engagerade i patientsäkerhetsarbetet. Arbetet går vidare och din del i detta är helt avgörande. Jag hoppas att denna delrapport ger dig inspiration att fortsätta arbetet för en säkrare vård med ännu mer kraft och större beslutsamhet. Dag Ström Projektledare, Nationell satsning för ökad patientsäkerhet 2008–2009

Innehållsförteckning Patientsäkerhetsarbete som räddar liv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Projektledaren har ordet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Kort bekrivning av problemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Resultat – Det här har uppnåtts hittills. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Nationell satsning för ökad patientsäkerhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Målen för satsningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Utgångspunkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Omvärlden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Kopplingen mellan professionell kunskap och förbättringskunskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Presentation av satsningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Framgångsfaktorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Åtgärdspaket – beskrivning av evidensbaserade åtgärder som ökar patientsäkerheten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Diagnosområden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Riskfaktorer som kartläggs inom PPM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Utveckling av IT-stödsystem för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Följsamhetsmätningar av basala hygienrutiner och klädregler. . . . . . . . . . . . . . . . 29

Steget Före 2009. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Läkemedelsfel i vårdens övergångar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karlskoga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Kiruna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Örebro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Att förbygga fall och fallskador

Att förebygga trycksår

Att förebygga postoperativa sårinfektioner

Uppsala. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Simirishamn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Stockholm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Förklaringar och förkortningar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Referenser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Inledning Den här rapporten beskriver landstingens och SKL:s arbete med

patientsäkerhet under åren 2008 och 2009. Arbetet bedrivs under namnet Nationell satsning för ökad patientsäkerhet för att betona hur avgörande det är att alla i svensk hälso- och sjukvård samverkar för att öka säkerheten i vården. Rapporten redovisar resultat och erfarenheter från de olika delar som ingår i Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Satsningen på patientsäkerhet fortsätter. Under 2010 ska SKL:s patientsäkerhetsarbete både fördjupas och breddas. Satsningen fördjupas genom att SKL tillsammans med landstingen, regionerna och kommunerna bygger vidare på erfarenheterna och samtidigt tar sig an flera nya områden. Satsningen breddas genom att SKL samarbetar med fler organisationer – socialdepartementet, andra myndigheter, professionen och patientföreträdarna. Två skäl för breddningen är att mer effektivt sprida de goda erfarenheterna och få fler inom vården att arbetet med patientsäkerhet. Med fler som drar åt samma håll ökar möjligheterna att göra vården säkrare. Här följer de viktigaste delarna i arbetet under 2010 som hittills utkristalliserat sig.

Vårdrelaterade infektioner Punktprevalensmätningarna av vårdrelaterade infektioner – som omfattar nästan alla patienter som vårdas på sjukhus – fortsätter med två mätningar under 2010.

Basala hygienrutiner och klädregler SKL höjer ambitionerna och ska genomföra två PPM-mätningar av basala hygienrutiner och klädregler i alla landsting. Det är mätningar som starkt efterfrågats av landstingen själva.

Kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner Planeringen för en förstudie under första halvåret av ett registreringssystem för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner (VRI) går vidare.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Ett sådant registreringssystem ger landstingen möjlighet att i varje ögonblick veta hur många VRI som finns, var de uppkommit, och vilka riskfaktorer som påverkat dem bland mycket annat.

Patientmedverkan Under 2010 och 2011 ska SKL med stöd av regeringen satsa på ökad patientmedverkan i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet.

Stöd till kommuner och primärvård SKL ska under året fördjupa sitt stöd i patientsäkerhetsfrågor till kommuner och primärvård. Syftet är att fördjupa och bredda SKL:s satsning på patientsäkerhet till andra delar av vården.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Kort bekrivning av problemet ”Primum non nocere – först av allt – skada inte”. Hippocrates (ca 470–360 f.Kr.)

I svensk sjukvård drabbas årligen tusentals människor av vårdskador som

går att förebygga. Skadorna varierar från att vara relativt harmlösa till direkt livshotande med ibland dödlig utgång. Bara i Sverige drabbas 100 000 människor årligen av en vårdskada som går att förebygga, enligt en studie av Socialstyrelsen (1). Av dessa får 10 000 patienter bestående men för livet och dessutom dör 3 000 till följd av vårdskadan. Internationella studier pekar i samma riktning som de svenska resultaten. Detta innebär ett onödigt och oacceptabelt lidande för de patienter som drabbas och deras närstående. Samma kartläggning visar att mer än 100 000 vårdtillfällen och mer än 600 000 vårddygn tas i anspråk årligen till följd av dessa vårdskador. Detta motsvarar 8,6 procent av alla vårdtillfällen inom den somatiska slutenvården. Vårdrelaterade infektioner (VRI) tar en stor del av vårdens resurser i anspråk. Om man utgår från att 10 procent av patienterna inom somatisk slutenvård drabbas av en VRI, kan kostnaderna för detta beräknas till ungefär 4,5 miljarder kronor. Vanliga orsaker till vårdskador är bland annat vårdrelaterade infektioner, läkemedelsfel i vårdens övergångar, fall- och fallskador samt trycksår. Med relativt begränsade insatser kan vården göras säkrare inom dessa områden och de har därför prioriterats som fokusområden i Nationell satsning för ökad patientsäkerhet.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Resultat – Det här har uppnåtts hittills Nationell satsning för ökad patientsäkerhet har tydliggjort behovet av

att arbeta med förebyggande säkerhetsarbete. Tillsammans med landsting och regioner har SKL genomfört två punktprevalensmätningar varje år under 2008 och 2009 för att kartlägga förekomsten av VRI. Andelen VRI minskade vid varje mätning. Förbättringen är statistiskt säkerställd och de praktiska konsekvenserna av minskningen är betydelsefulla. Minskningen innebär att motsvarande 42 000 färre patienter årligen drabbas av en VRI och mer än 220 liv räddas. Detta frigör kontinuerligt 460 vårdplatser för annan vård. De 460 vårdplatserna kostar årligen 1,3 miljarder kronor, som kan användas till annat i vården. Vid den första mätningen våren 2008 deltog inte alla landsting och regioner. Beräkningar från efterföljande mätningar ligger till grund för en uppskattning av vad resultatet vid mätningen hade varit om samtliga landsting då deltagit (kallad Våren 08 fiktiv). PROCENT

12% 10% 8%

11,8%

11,3%

11,0%

9,7%

8,9%

Våren 08 Fiktiv

Våren 08

Hösten 08

Våren 09

Hösten 09

6% 4% 2% 0%

Figur 1.

Vårdrelaterade infektioner inom somatisk slutenvård.

Flera landsting och regioner har även genomfört mätningar av fall- och fallskador samt trycksår. Dessa mätningar uppvisar också en minskning i antalet trycksår som en direkt följd av ett intensifierat förebyggande arbete. Någon övergripande nationell uppföljning för detta finns inte, men flera rapporterar sina resultat i kvalitetsregistret Senior Alert.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Målen för satsningen • Att drastiskt reducera förekomsten av vårdskador i svensk sjukvård och att halvera förekomsten av vårdrelaterade infektioner. • Att skapa ett system för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner.

Utgångspunkter Inom det medicinska området sker en allt snabbare utveckling av moderna utrednings- och behandlingsmetoder. Bättre medicinsk vård innebär att lidandet på grund av sjukdomar minskar, fler liv räddas och folkhälsan förbättras. Sjukvården är framgångsrik i medicinskt avseende men verksamheten utgör samtidigt en högriskverksamhet. Utredning och behandling är specialiserad och sker många gånger med hjälp av avancerad teknisk apparatur och kraftfulla läkemedel. Antalet yrkesgrupper och personer som är involverade i en enda patients ”resa genom vården” är i ofta stort, vilket också gäller antalet organisationsgränser en patient korsar på denna resa. Dokumentationens betydelse i vården ökar, eftersom en vårdinsats ofta spänner över lång tid. Otydlig och otillräcklig informationsöverföring och dålig kommunikation har därför blivit områden som innebär stora risker för patienter i vårdkedjan.

Omvärlden I ett internationellt perspektiv har kunskapen om hälso- och sjukvården som ett högriskområde successivt vuxit fram. Flera internationella studier från olika delar av världen pekar samstämmigt på att vårdskador är vanligare än vad vi tidigare varit medvetna om. En utredning som genomfördes i Danmark 2001 (2) visade att vid 9 procent av alla vårdtillfällen inom somatisk slutenvård drabbades patienterna av en vårdskada som hade gått att förebygga. Flera internationella satsningar och kampanjer har varit framgångsrika i att minska antalet vårdskador genom förebyggande insatser. I USA var

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

målsättningen för en kampanj som drevs av Institute for Healthcare Improvement att rädda 100 000 patienters liv, vilket lyckades med god marginal. I Danmark genomfördes kampanjen Operation Life, som under en tvåårsperiod lyckades rädda 2 070 liv (3). Inom EU pågår arbete inom patientsäkerhetsområdet vilket har bland annat resulterat i ”Rådets rekommendationer om patientsäkerhet och förebyggande och kontroll av vårdrelaterade infektioner” (4). WHO bedriver sedan 2005 en global kampanj ”Clean Care is Safer Care” för att förebygga riskerna att drabbas av vårdrelaterade infektioner (5). WHO fokuserar framför allt på spritdesinfektion av personalens händer. Sverige anslöt sig till denna globala kampanj i maj 2009 genom att socialminister Göran Hägglund undertecknade Sveriges deltagande att tillsammans med 121 andra länder driva detta arbete. Flera svenska sjukhus har därefter själva anslutit sig till kampanjen.

Kopplingen mellan professionell kunskap och förbättringskunskap Kunskapen om hur den professionella kunskapen interagerar med förbättringskunskap har vuxit fram under senare år. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet bygger på en tydlig samverkan mellan dessa båda och utgör grunden för den helhetssyn som krävs för ett framgångsrikt arbete (6).

PROFESSIONELL KUNSKAP

FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP

• Ämneskunskap • Personliga färdigheter • Värderingar, etik

• • • •

System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete

d d +

Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad

Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården

Ökat värde för dem vården finns till för

Figur 2.

Professionell kunskap och förbättringskunskap blir effektfulla först då de integreras

med varandra. Efter P. Batalder.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Kvalitetsarbete och patientsäkerhetsarbete är en allt mer integrerad del av verksamheten. Mål formuleras och följs upp med mätningar, som i sin tur ligger till grund för jämförelser med både egna och andras resultat över tid. Redovisningen är mer öppen och stödjer utvecklingen av en god och säkrare vård. Ett målmedvetet förberedelsearbete har bedrivits för att bana vägen för Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Beprövade och framgångsrika metoder är bland annat arbetet med Genombrottsmetoden inom VRISS och SÄLMA (7). Det första VRISS-projektet genomfördes i Sverige 2004. Arbetssättet integrerar både professionell kunskap med förbättringskunskap. Ett stort antal team har genom åren i olika landsting och regioner arbetat framgångsrikt med VRISS-projekt. Detta arbetssätt har därför fortsatt som en del i det förebyggande arbetet mot VRI i Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. SÄLMA har på ett liknande sätt lett fram till erfarenheter som är viktiga för hur arbetet med läkemedelsfel i vårdens övergångar bedrivs. De sex åtgärdspaket som finns inom Nationell satsning för ökad patientsäkerhet är konkreta exempel att det ofta går att få stort genomslag i den patientnära vården när man kombinerar professionell kunskap med förbättringskunskap. Kvalitet och patientsäkerhet förbättras och vårdens resurser kan optimeras, men främst av allt ökar säkerheten i vården för den enskilde patienten. Här omsätts teori i praktik och man går från ord till handling.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Presentation av satsningen Det är väl känt att vårdrelaterade infektioner är vanliga i vården. De orsa-

kar mycket lidande för patienter och vårdtiden förlängs med i genomsnitt fyra extra dygn. För en patient som drabbas av en VRI kan det innebära allt ifrån en harmlös och snabbt övergående blåskatarr till en blodförgiftning med i allra värsta fall dödlig utgång. Spännvidden är stor och från den enskilde patientens perspektiv är obehaget och lidandet som följer sannolikt grovt underskattat. Uppföljning av resultaten är en viktig del av den Nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. Därför har landstingen tillsammans med SKL genomfört punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner (PPM VRI) två gånger årligen under 2008 och 2009. Mer detaljerad information kring detta följer i ett särskilt avsnitt, vilket även gäller utvecklingen av ett IT-system för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner. Vårdskador är vanliga även inom områden som rör läkemedel, fall- och fallskador samt trycksår. Därför har dessa prioriterats som en del i den nationella satsningen. Läkemedelsfel i vårdens övergångar inriktar sig på att patienten ska ha en korrekt läkemedelsjournal vid inskrivning på sjukhus, övergång till annan vårdavdelning och vid hemgång. Patienten och de som övertar det medicinska uppföljningsansvaret ska vara informerade. I förhållande till det åtgärdspaket som finns inom detta område, kan vi konstatera att det är alltför sällan som samtliga kriterier uppfylls. Flera studier tyder på att upp emot 30 procent av de äldre patienterna läggs in akut till följd av läkemedelsrelaterade problem (8,9). Detta medför onödigt och oacceptabelt lidande för många patienter och är ett ineffektivt sätt att bruka vårdens resurser . Därför måste en bredare och djupare satsning ske för att eliminera denna typ av risker. Följsamhet till ett åtgärdspaket är en möjlig och bra början i detta arbete. Det lyfter fram betydelsen av att olika delar i vårdkedjan dokumenteras adekvat och information överförs till nästa led. Om det brister i detta avseende äventyras patientsäkerheten. Fall- och fallskador orsakar årligen ett stort antal inläggningar. Årligen dör cirka 1 500 personer över 65 år i Sverige till följd av fallolyckor (10). Många fler skadas. Patienter som vårdas på sjukhus är ofta sköra och har

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

flera riskfaktorer för att falla också under vårdtiden. Bara höftfrakturer drabbar i Sverige varje år mer än 1 200 patienter som är inskrivna inom sjukvården. Att tidigt identifiera patienter som löper risk att falla är viktigt för att kunna vidta förebyggande insatser som förhindrar fall- och fallskador. Trycksår är vanliga i svensk sjukvård. Flera av varandra oberoende punktprevalens-mätningar har visat att upp emot var fjärde till femte patient inom somatisk slutenvård kan vara drabbad. Upprepade mätningar – efter att intensifierat förebyggande arbete satts in – visar att det är fullt möjligt att reducera förekomsten av trycksår. Kliniker och sjukhus som under lång tid har arbetat systematiskt och målmedvetet inom området har färre trycksår än andra motsvarande enheter. Även i detta fall är det viktigt att så tidigt som möjligt identifiera riskpatienter för att i tid sätta in förebyggande åtgärder.

Framgångsfaktorer En tydlig framgångsfaktor har varit den nationella samlingen kring satsningen, där samtliga huvudmän gemensamt drivit patientsäkerhetsfrågorna med en gemensam agenda. I förändringsarbete ingår vanligtvis ett visst motstånd, men inom ramen för den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet har flera röster gett uttryck för att detta förändringsmotstånd varit betydligt lägre än annars.

Några andra framgångsfaktorer • Patientsäkerhet stärker vårdpersonalens motivation och möjligheter att på ett systematiskt sätt förebygga och därmed reducera vårdskador • Nationellt gemensamma fokusområden som innehåller evidensbaserade åtgärder • Öppen redovisning av resultaten från PPM VRI som ger grund för analys och förbättringsarbete. Detta skapar i sin tur förutsättningar till dialog i ett öppet klimat som påverkar attityder positivt. • Det finns en stor potential att minska kostnaderna genom att förebygga vårdskador • Både den politiska ledningen, tjänstemannaledningen och professionen är överens om vikten av att förbättra patientsäkerheten • Mer fokus på patientsäkerhet i media har ökat trycket på vården att visa upp det arbete som sker för ökad patientsäkerhet. I Nationell satsning för ökad patientsäkerhet prioriterades slutenvården i den första fasen. Skälet till denna avgränsning var att landsting och regioner tillsammans med SKL snabbt ville komma igång med arbetet.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Åtgärdspaket – beskrivning av evidensbaserade åtgärder som ökar patientsäkerheten För varje åtgärdspaket deltog ledande experter (11) inom sina respektive

områden. I dessa sex expertgrupper genomlystes aktuell evidens. Detta låg sedan till grund för att ställa samman lämpliga åtgärder. Om dessa tillämpas konsekvent ska patientsäkerheten öka för i första hand den enskilde patienten och i sin förlängning inom hela vården. Innehållet i varje åtgärdspaket genomgick språklig granskning och uttryckssättet har medvetet hållits på en nivå som alla berörda kan tillägna sig. Målsättningen har varit att varje åtgärdspaket ska vara ett dokument som används i det praktiska, dagliga arbetet, Därför har också en förkortad version arbetats fram som stöd för vårdpersonalen. De sex prioriterade satsningsområdena är att förebygga: • Vårdrelaterade urinvägsinfektioner • Infektioner vid centrala venösa infarter • Postoperativa sårinfektioner • Läkemedelsfel i vårdens övergångar • Fall- och fallskador i samband med vård • Trycksår i samband med vård Dessa åtgärdspaket har fått stor spridning inom sjukvården. Utmaningen inom varje enskilt område är att alla rekommenderade åtgärder ska ges till alla patienter i alla de fall de är tillämpliga. Det är dessa till synes enkla åtgärder som erfarenhetsmässigt kräver ett ofta genomgripande systematiskt förbättringsarbete som innefattar samtliga berörda yrkeskategorier. Förbättringsarbetet är beroende av ledningens stöd på flera nivåer. För att röna största möjliga framgång visar erfarenheten också att det är nödvändigt att läkarna engageras i detta förbättringsarbete. Det är vanligt att innehållet i ett åtgärdspaket även berör flera delar i vårdkedjan som befinner sig utanför den egna organisationen. Uppföljning i den egna verksamheten är alltid lika viktigt. Därför finns för varje åtgärdspaket en mall för egenuppföljning av följsamheten. Genom att systematiskt och regelbundet genomföra journalgranskningar får varje verksamhet se sina egna resultat och därmed en grund för att analysera och

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

förbättra sin egen verksamhet. Dessa uppföljningar inriktar sig på följsamheten till åtgärdspaketen och utgör ett processmått Lika viktigt är att också följa resultatmått som ofta inriktar sig på att direkt visa hur det blir för patienterna. Andelen VRI är ett sådant mått och redovisas längre fram i denna delrapport. Andelen patienter med fall- och fallskador samt trycksår är andra exempel på resultatmått. När de faktiska resultaten mäts, analyseras och redovisas så sporrar det till ett accelererande tempo i förbättringsarbetet. Att följa resultaten är en avgörande framgångsfaktor för det fortlöpande uppföljnings- och förebyggande förbättringsarbetet.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Här nedan presenteras de sex åtgärdspaketen Förebygg vårdrel aterade urinvägsinfektioner

Förebygg vårdrelaterade urinvägsinfektioner

• Infektionsförebyggande åtgärder • Korrekt diagnostik • Korrekt behandling

NatioNell satsNiNg för

Ökad patientsäkerhet 1

Förebygg infektioner vid central a venösa infarter

Förebygg infektioner vid centrala venösa infarter

• Iaktta korrekt indikation för inläggning av kateter • Använd steril inläggningsteknik • Se till katetern dagligen • Utvärdera behovet dagligen NatioNell satsNiNg för

Ökad patientsäkerhet 1

• Ställ korrekt diagnos av kateterrelaterad infektion

Förebygg postoperativa sårinfektioner

• Använd korrekt antibiotikaprofylax • Följ rutiner för preoperativ förberedelse (hudförberedelser, håravkortning) • Upprätthåll normal kroppstemperatur – normotermi NatioNell satsNiNg för

• Registrera postoperativa sårinfektioner

Ökad patientsäkerhet 1

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Förebygg l äkemedelsfel i vårdens överg ång ar

Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar

• Vid inskrivning/ny kontakt • Under vårdtiden • Vid utskrivning • Vid mottagande på annan slutenvårdsenhet eller i öppen vård NatioNell satsNiNg för

Ökad patientsäkerhet 1

Förebygg fall och fallskador i samband med vård

• Fallriskbedömning • Riskidentifiering, planering och genomförande av fallförebyggande åtgärder • Uppföljning av fall under vårdtiden • Information och eventuell överrapportering NatioNell satsNiNg för

Ökad patientsäkerhet 1

Förebygg trycksår i samband med vård

• Riskbedömning • Hudinspektion • Planering, genomförande och uppföljning av givna omvårdnadsåtgärder • Patientinformation och eventuell överrapportering NatioNell satsNiNg för

Ökad patientsäkerhet 1

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner Ett stort antal patienter drabbas av vårdrelaterade infektioner (VRI)

och vården använder betydande resurser för att vårda dem. Det var därför givet att VRI skulle bli ett av de viktiga satsningsområdena inom Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Förutom att tre av åtgärdspaketen inriktar sig på att reducera vårdrelaterade infektioner, så har också punktprevalensmätningar genomförts två gånger årligen (12). Dessa mätningar har inriktat sig på att fånga in samtliga VRI. Mätningarna har genomförts inom både somatisk och psykiatrisk slutenvård. Alla svenska sjukhus har rapporterat resultat till mätningarna. Inom den somatiska slutenvården omfattar mätningarna nästan alla patienter som låg inne på sjukhus när rapporteringen skedde. Täckningsgraden av rapporteringen beräknas ligga mellan 95 och 100 procent. Inom den somatiska slutenvården ingår drygt 20 000 patienter och inom psykiatrisk slutenvård har antalet inrapporterade patienter successivt stigit till 3 300 vid mätningen hösten 2009, vilket motsvarar tre fjärdedelar av alla disponibla vårdplatser inom psykiatrisk slutenvård. Rapporteringen bygger på att en läkare och sjuksköterska från varje avdelning gemensamt rapporterar samtliga patienter på avdelningen och anger hur många av dessa som bedöms vara drabbade av en VRI. Bedömningen utgår från standardiserade instruktioner och protokoll. Data rapporteras därefter i avidentifierad form till en databas. Från databasen tas resultaten ut som rapporter. Meningen är att dessa resultat ska återrapporteras till olika nivåer i vårdens linjeorganisation. För att nå framgång ska resultaten återkopplas till dem som en gång rapporterade. Punktprevalensmätningen (PPM) ska i första hand användas för att följa den egna verksamheten över tid genom upprepade mätningar. Den ska inte okritiskt ligga till grund för att jämföra olika avdelningar och olika typer av verksamheter.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

PROCENT

12% 10% 8%

11,8%

11,3%

11,0%

9,7%

8,9%

Våren 08 Fiktiv

Våren 08

Hösten 08

Våren 09

Hösten 09

6% 4% 2% 0%

Figur 3.

Vårdrelaterade infektioner inom somatisk slutenvård.

Resultatet inom psykiatrisk slutenvård hösten 2009 visar att 1,3 procent av patienterna var drabbade av en VRI. En arbetsgrupp av experter inom områdena infektion och vårdhygien har arbetat fram instruktioner och protokoll i PPM VRI. Metodologiskt finns stora likheter med hur Strama utformat sina mätningar. Nyckelpersoner med erfarenhet och engagemang från både PPM VRI och Strama har funnits i arbetsgruppen. Avstämningar har skett både inför och efter mätningarna i form av analys och tolkning av resultaten. Statistisk expertis har genomfört beräkningar av konfidensintervall för att kvalitetssäkra resultaten. Se figur 4 på nästa sida.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Region Skåne Stockholm Sörmland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland Riket

ANDEL VRI I PROCENT

2 Hösten 2009

Figur 4.

Våren 2009

Konfidensintervall

PPM VRI redovisat per landsting och region för mätningar vår och höst 2009.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Diagnosområden Redovisningen av resultaten sker uppdelat på olika diagnosområden. Vanliga typer av VRI är urinvägsinfektioner, hud- och mjukdelsinfektioner, lunginflammationer, smittsamma tarmsjukdomar samt blodförgiftning. De tre åtgärdspaket som finns för att förebygga VRI inom satsningen, inriktar sig specifikt på några dessa diagnosgrupper. Konsekvent tillämpade åtgärder innebär minskad risk för varje enskild patient att drabbas av VRI. Att tillämpa basala hygienrutiner och klädregler medför generellt minskad risk att överföra VRI till patienter. PROCENT AV SAMTLIGA VÅRDRELATERADE INFEKTIONER

30 25 20 15 10 5 DIAGNOSOMRÅDEN

0 Urinvägsinfektioner

Feber

Smittsamma tarmsjukdomar

Hud, mjukdelar

Lunginflammation

Blodförgiftning

Diagnosområden med under fem procent av samtliga vårdrelaterade infektioner: Bronkit, centrala nervsystemet, hjärta/kärl, genitala infektioner, nedre tarmkanalen, övre tarmkanalen, led och skelett, lever/galla/bukspott/mjälte, munhåla och svalg, ögon, övre luftvägar.

Figur 5.

Fördelningen av vårdrelaterade infektioner på olika diagnosområden.

Riskfaktorer som kartläggs inom PPM PPM VRI innehåller förutom rapportering av VRI också en systematisk kartläggning av förekomsten av sex riskfaktorer för patienter att utveckla VRI. Dessa är följande: • Antibiotikabehandling • Kirurgiskt ingrepp • Urinvägskateter • Centrala venösa infarter • Immunhämmande behandling • Respiratorbehandling

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

En riskfaktor är en behandling eller åtgärd från vården som ökar risken för att patienten ska få en VRI. Det är alltid en avvägning mellan den nytta riskfaktorn tillför jämfört med den ökade risk som patienten utsätts för. Här framkommer helt nya data där man på aggregerad nivå kan se i vilken omfattning dessa olika riskfaktorer förekommer i svensk sjukvård. Resultaten kan delas upp utifrån kön, jämföras mellan olika landsting och sjukhus samt inom olika specialiteter. Dessa data har presenterats till landsting och regioner i samband med att förekomsten av VRI presenteras. Med dessa data som grund har det påbörjats ett konstruktivt analysarbete som i flera fall lett fram till en optimering av i vilken omfattning och hur länge vissa av riskfaktorerna ska finnas för enskilda patienter såväl för speciella grupper av patienter. Diagram visar förekomsten av riskfaktorer hos patienter i svensk sjukvård. ANDEL PATIENTER

35 30 25 20 15 10 5 0

2009

Antibiotikabehandling

Kirurgiskt ingrepp

Urinvägskateter

Central venös infart

Immunhämmande behandling

Respiratorbehandling o. dyl.

Figur 6.

Förekomst av riskfaktorer hos samtliga patienter inom somatisk slutenvård vid PPM VRI

hösten 2009.

Resultaten från varje PPM VRI har offentliggjorts av SKL på landstings- och sjukhusnivå. Detta har synkroniserats med landstingens egna aktiviteter när resultaten blivit offentliga. Resultaten har kopplats till de förbättringsarbeten som pågår inom respektive landsting och region. Den mediala uppmärksamheten har varit stor vid varje mätning. Rapporterna i tidningar, radio och TV har dominerats av positiva inslag. Vid de presseminarier som anordnats av SKL när PPM-resultaten redovisats har alltid två goda exempel från landsting och regioner medverkat och presenterat sitt eget förbättringsarbete för att förebygga VRI.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

PPM har bidragit till att göra vården – och i viss mån allmänheten – medveten om hur vanliga VRI är i svensk sjukvård. Ett omfattande lokalt analysarbete har följt och till detta har kopplats en mängd olika förbättringsarbeten i avsikt att minska förekomsten av VRI. Detta gäller generellt följsamheten till basala hygienrutiner samt klädregler men också riktade insatser mot speciella fokusområden. Inom satsningen utgörs dessa av att förebygga urinvägsinfektioner, infektioner vid centrala venösa infarter samt postoperativa sårinfektioner. PPM VRI finns redovisat i Öppna Jämförelser för 2009 (13). Detta medför att resultaten sprids till en större läsekrets och kan därmed medverka till att öka kunskapen och incitamenten till ett intensifierat förbättringsarbete inom vården. Resultaten från PPM VRI har även presenterats vid flera konferenser. Artiklar har skrivits i Läkartidningen, Nordisk Geriatrik och andra tidningar. Strama har genomfört punktprevalensmätningar vartannat år sedan 2002. Den senast genomförda mätningen var hösten 2008. Stramas mätningar utgår från antibiotikabehandling och vårdrelaterade infektioner. PPM VRI inkluderar däremot samtliga vårdrelaterade infektioner, det vill säga även de som inte behandlats med antibiotika. SKL:s PPM VRI och Strama:s mätningar genomfördes samtidigt under veckorna 45 och 46 2008 (14). Tack vare detta fanns möjlighet att värdera likheter respektive olikheter i genomförande och hur detta påverkade slutresultaten. Vid jämförelse av de antibiotikabehandlade VRI så blev utfallet på nationell nivå väsentligen lika mellan SKL:s PPM VRI och Strama:s mätningar nämligen 9,7 procent respektive 9,9 procent. Observera att SKL:s PPM VRI omfattar samtliga VRI men att jämförelsen ovan grundar sig på den del av VRI som enbart var antibiotikabehandlad. Vid jämförelser mellan Sverige och andra nationers mätningar av vårdrelaterade infektioner framkommer stora metodologiska skillnader i genomförande mellan de flesta nationerna. Detta medför att det oftast inte går att direkt jämföra resultaten mellan olika mätningar. Ett försök har gjorts att jämföra resultaten från Norges punktprevalensmätningar (15) med utfallen i PPM VRI. Om man väljer ut enbart de diagnosområden i SKL:s PPM VRI som ingår i de norska mätningarna, så framstår det som att Sverige och Norge hamnar på likartad nivå på 5,5 procent av VRI. De diagnosområden detta baseras på är blåskatarr, nedre luftvägsinfektion, postoperativ sårinfektion samt blodförgiftning.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Utveckling av IT-stödsystem för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner Ett av de två målen för satsningen var att utveckla ett system för att fort-

löpande registrera VRI. När systemet är färdigt kommer innehållet i vården att kunna följas och styras på ett bättre och säkrare sätt. En viktig del i sjukvården är att följa dess resultat på ett så verklighetsnära sätt att det möjliggör analys, återkoppling och insatser med lämpliga förbättringsåtgärder. Punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner (PPM VRI) har tillfört mycket ny kunskap och erfarenhet, men ger bara en ögonblicksbild av den situation och de patienter som ligger inne precis vid tillfället för rapportering. En kontinuerlig registrering och rapportering av vårdrelaterade infektioner är därför ett säkrare verktyg som ger en bättre och mer heltäckande bild. Det går då att beskriva hur VRI varierar över tid, vilket ger underlag till incidensregistrering. Därmed kan man redovisa hur vanligt förekommande VRI är relaterat till hur många vårddygn och patienter som vårdats. Det är en komplex uppgift att skapa ett nationellt IT-stödsystem som klarar av att fortlöpande samla in, bearbeta data och återföra rapporter till olika nivåer i vården. I likhet med PPM VRI ska även förekomsten av riskfaktorer beskrivas liksom användning av antibiotika. Det sistnämnda har direkt koppling till VRI, eftersom en begränsad och adekvat antibiotikaanvändning minskar risken för resistensutveckling hos mikroorganismer. Detta bevarar vår möjlighet till effektiva antibiotika att användas vid svåra infektionstillstånd och som förebyggande behandling i samband med kirurgiska ingrepp. En expertgrupp har deltagit i ett projekt inom ramen för Nationell satsning för ökad patientsäkerhet, för att arbeta med utvecklingen av ett sådant system. För mer detaljerad information hänvisas till särskild rapport från projektet.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Följsamhetsmätningar av basala hygienrutiner och klädregler Ignaz Semmelweiss levde i mitten på 1800-talet i Österrike och Ungern.

Han grundlade kunskapen om adekvat desinfektion i vården. Detta är idag evidensbaserade åtgärder och återfinns som styrande föreskrifter inom området (16). Förbättrad vårdhygien med spritdesinfektion av händerna framställs ofta som den enskilt viktigaste faktorn för att snabbt och på bred front reducera förekomsten av VRI. Brister i följsamheten kan leda till att patienter drabbas av vårdrelaterade infektioner med ibland dödlig utgång. Det är därför avgörande är därför att all vårdpersonal alltid tillämpar basala hygienrutiner och klädregler i det patientnära arbetet. Inom VRISS-projekten har detta arbetssätt prövats och visat sig vara verkningsfullt. Flera sjukvårdshuvudmän har sedan kortare eller längre tid genomfört följsamhetsmätningar inom detta område. De har också offentligt redovisat sina resultat ända ner på kliniknivå på landstingets intranät. Den metod som internationellt anses vara mest tillförlitlig baseras på observationsstudier. Det innebär att vårdpersonalen är informerad om att någon person är av ledningen utsedd att iaktta hur ett definierat antal av personalen efterlever samtliga av de ingående momenten i basala hygienrutiner och klädregler. Detta genomförs med förutbestämd regelbundenhet men personalen vet inte exakt när de blir granskade. Resultaten förs in i diagram och exemplifieras i figur 7 och figur 8 på nästa sida. Frågan om adekvata insatser inom det vårdhygieniska området har varit en grundbult i Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Det har därför varit naturligt att en redovisning på nationell övergripande nivå utvecklas. Pilottester ska genomföras under 2010. Samtliga landsting och regioner har beslutat att resultaten av dessa mätningar ska offentliggöras på både landstings- och sjukhusnivå.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Följsamhet

Målvärde

PROCENT

100

De ce

be No vem

Ok tob

be Sep tem

Au gus

Juli

i Jun

j Ma

ril Ap

rs Ma

rua Feb

För e

pro

jek tst a

Figur 7.

Exempel på följsamhetsmätningar av korrekt tillämpade basala hygienrutiner.

Följsamhet

Målvärde

PROCENT

100

be r cem De

er No vem b

tob er Ok

be r Sep tem

sti Au gu

Juli

Jun i

j Ma

Ap ril

rs Ma

ari Feb ru

För e

pro

jek ts

tar t

Figur 8.

Exempel på följsamhetsmätningar av korrekt tillämpade klädregler.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Steget Före 2009 Ett framgångsrikt förebyggande arbete kan beskrivas som att ligga

steget före. Med detta som ledstjärna och namn på projektet deltog 14 tvärprofessionellt sammansatta team i ett nationellt genombrottsprojekt som har pågått under hela 2009. Den geografiska spridningen av team var från Kiruna i norr till Simrishamn i söder. Att en läkare deltog var en förutsättning för att vara med i projektet och inom området att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar förutsattes två läkare delta i varje team. Fokusområden utgick från de sex åtgärdspaket som ingår i Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Som ett av målen gällde 100-procentig följsamhet till det åtgärdspaket man valt att arbeta med. Under arbetets gång fick alla team uppleva svårigheterna med att få till hundraprocentig följsamhet, där alla tillämpar samtliga av de förväntade moment som återfinns i de evidensbaserade åtgärdsprogrammen. Mycket och upprepad information och ett uthålligt förbättringsarbete krävs för att successivt öka följsamheten. En absolut förutsättning för framgång i det lokala arbetet är som alltid att varje team har ledningens stöd. Projektet har vid tre tillfällen haft två dagar långa lärandeseminarier. Utöver det har varje team arrangerat ett lokalt lärandeseminarium. Tanken bakom detta har varit att accelerera spridning av kunskaper och erfarenheter i teamets närområde. Teamen har varje månad lämnat in en rapport där pågående arbete och resultat redovisas till projektledningen. Varje team har som stöd haft en speciellt utsedd handledare med lokal anknytning. Som en del i slutrapporteringen har varje team utarbetat en spridningsplan för sitt fortsatta arbete. Slutrapporteringen i projektet Steget före 2009 är en plattform utifrån vilken man förväntas arbeta med för att vidmakthålla och fortsätta att utveckla i sitt lokala förbättringsarbete på hemmaplan. Nyhetsbrev har publicerats där teamens framgångar har lyfts fram. Dessa nyhetsbrev har varit en del i att underlätta spridningsarbetet. Sammanställning av de 14 teamens slutrapporter återfinns i speciell publikation. Team och valt fokusområde som ingått i Steget före 2009 är följande:

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Läkemedelsfel i vårdens övergångar i slutenvård • • • • •

Blekinge Öst – Internmedicin och Infektion Kalix Sjukhus – Internmedicin Karlskoga lasarett – Internmedicin och Kirurgi Lindesbergs lasarett – Medicin och Geriatrik Piteå Älvdals Sjukhus – Medicin och Ortopedi

Läkemedelsfel i vårdens övergångar i slutenvård-primärvård-kommun • • • •

Blekinge Väst – Medicin, Psykiatri, Primärvård, Kommun Kiruna – Slutenvård, Primärvård, Kommun Värmland – Slutenvård, Primärvård, Kommun Örebro – Slutenvård, Primärvård, Kommun

Fall- och fallskador • Akademiska Sjukhuset – Geriatrik

Trycksår • Simrishamns sjukhus

Vårdrelaterade infektioner • Ersta Sjukhus • Sachsska Barnsjukhuset • Sahlgrenska Universitetssjukhuset – Plastikkirurgiska kliniken Inom Västra Götalandsregionen har man följt projektet Steget före 2009 och genomför motsvarande projekt i regional regi under 2010. På följande sidor presenteras sex team inom Steget Före 2009.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Karlskoga

– att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar Berätta, påminna och berätta igen. Det är en av förklaringarna bakom framgångarna för teamet i Karlskoga. En annan är de många olika förändringar som testats. Teamets resultatkurvor började tidigt röra sig åt rätt håll

Flera av de team som har

velat förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar ligger väldigt långt ifrån sina mål när de börjar mäta resultaten. Det gällde även för teamet på Karlskoga lasarett. Men arbetet gav snabbt resultat och deras mätningar visade på stadiga förbättringar under hela Jacob Bäckman, Åsa Ahlström, Maria Wedin och projekttiden. Birgitta Eriksson. Projektgruppen i Karlskoga består av överläkaren Jacob Bäckman, ST-läkaren Maria Wedin och sjuksköterskorna Åsa Ahlström och Birgitta Eriksson. De tog sig an att minska läkemedelsfelen på både medicin- och kirurgkliniken. Akuten har inte deltagit i teamet men har blivit delaktiga i de tester som gruppen genomfört. Gruppen ville granska hur stor andel av patienterna som fick rätt dos vid rätt tillfälle. Vid den första mätningen var nivån inte tillfredsställande: bara i 30 procent av granskningarna uppnåddes målet. Men förbättringsarbetet gav resultat och i sista mätningen lyckades gruppen nå upp till 100 procent. Ett annat mål var att se hur stor andel av patienterna som förstår hur, varför och hur länge de ska ta sin medicin. Andelen patienter som förstod sin medicinering och faktiskt följde den ökade under projektet. Det sista målet var kontrollera hur pass korrekt läkemedelsberättelsen var i slutanteckningen när patienten skrevs ut från klinikerna. Kontrollen av läkemedelsberättelsen skedde under för kort tid för att utvärderas. Läkemedelsberättelsen ska däremot införas när Örebro läns landstings datajournal införs under 2010. Teamet mätte även hur stor andel av läkemedelslistorna som varit kor-

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

rekt ifyllda. I januari 2009 låg andelen på 30 procent. Kurvan steg sedan brant till 100 procent till i maj och låg kvar mellan 90 och 100 procent under hela projekttiden. Åsa Ahlström berättar att beslutet att bilda ett genombrottsteam som skulle fokusera på läkemedelsfelen i vårdens övergångar kom från ledningen på lasarettet. Det gav en bra grund att stå på och gav gruppen möjlighet att informera ledningsgruppen direkt vid flera tillfällen under projektet. Information har hela tiden stått högt upp på dagordningen. Själv har Åsa Ahlström talat för olika grupper ett tjugotal gånger under projektets gång. Till det kommer att läkarna i teamet tagit upp frågorna vid läkarmötena en gång i månaden. Två lärandeseminarier har tagit upp olika frågor kopplade till läkemedelsanvändningen. Teamet har även direkt utbildat AT-läkare hur man dokumenterar i läkemedelsjournalen. Då deltog även en konsulent som gick igenom Apo- och E-dos. Projektgruppen har också producerat affischer med olika budskap kopplade till journalgranskningen, dokumentationen av läkemedel och medicinlistan vid utskrivning. – Den största förändringen i vårt arbetssätt har varit att vi informerat så mycket. För mig har projektet också betytt att jag blivit mycket mer observant och uppmärksam på detaljer i läkemedelshanteringen, säger Åsa Ahlström. Allt detta har tagit mycket tid, men på Karlskoga lasarett har ledningen avsatt både tid och resurser för Steget före. Åsa Ahlström har kunnat använda halva sin arbetstid för projektet. Det är investering som resulterat i säkrare vård och effektivare sätt att arbeta. Som på många andra arbetsplatser kände de flesta till att det uppstod läkemedelsfel i övergångarna mellan olika vårdformer, men inte hur stora de var. Åsa Ahlström tror att det finns många tillfällen där personalen med små medel kan hjälpas åt att förbättra säkerheten kring läkemedel. – Det kan vara så enkelt som att få lite arbetsro. Läkarna behöver vara i fred när de skriver epikrisen och sjuksköterskorna måste få dela och blanda läkemedel utan att bli störda. Man måste ha respekt för varandras arbetsuppgifter, säger Åsa Ahlström. Alla inblandade på Karlskoga lasarett vill att projektet ska fortsätta i någon form. I sin slutrapport skriver gruppen att den vill gå vidare och slå fast rutiner baserade på de lyckade förbättringar som gruppen testat under året.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Följsamhet kirurgkliniken

Följsamhet medicinkliniken

Målvärde

PROCENT

100

2009

er mb

r be No vem

De ce

er Ok tob

r be Sep tem

Au gus

Jun

Juli

ril

rs Ma

rua Feb

För e

pro

jek tst a

Figur 9.

Följsamhet till SKL:s åtgärdspaket att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar.

Andel korrekt ifyllda läkemedelslistor

Målvärde

PROCENT

100

2009

er No vem b

er tob Ok

er Sep tem b

gus t Au

Juli

Jun i

j Ma

l Ap ri

rs Ma

Feb rua ri

Jan uar

Figur 10. Andel korrekt ifyllda läkemedelslistor.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Kiruna

– att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar Ett litet sjukhus i en kommun med få invånare och korta beslutsvägar är ingen garanti för att övergångarna mellan olika vårdformer fungerar som de ska. Teamet i Kiruna insåg detta i sitt arbete med att hitta orsaken till läkemedelsfelen.

Patientsäkerhet handlar till en del om att hitta bra vägar

för kommunikation. Det är lätt att tro att just små organisationer bara genom sin litenhet är säkrare för patienterna. Argumenten bakom det kan vara att färre personer är inblandade i besluten, vägen till besluten är inte lång, folk känner varandra och kan varandras organisationer på ett annat sätt än i stora landsting och stora kommuner. Så kan det säkert vara i teorin, men den verklighet som teamet i Kiruna såg var inte fullt lika ljus. Det kom in och skickades i väg en mängd Britt-Marie Hannu, Lena Niemi, Irene avvikelserapporter mellan vårdKylmäniemi och Cecilia Påhlsson. givarna i Kiruna. Avvikelserna berörde i många fall problem med läkemedel: felaktiga läkemedelslistor när patienter lades in på sjukhus, ofullständiga ordinationer när patienter skrevs ut och brist på dokumentation om förändringar i läkemedelslistorna under tiden på sjukhus. De problem som uppstod pekade alltså på bristande kommunikation och rutiner både i kommunen och på sjukhuset. Att få hela vårdkedjans läkemedelshantering att bli säkrare blev därför Kirunateamets inriktning. Förutom patienterna i slutenvården valde gruppen ut alla som vårdades i hemsjukvården eller bor i särskilt boende i Kiruna. Teamet består av Lena Niemi; verksamhetschef för medicin och rehab på sjukhuset, Britt-Marie Hannu; medicinskt ansvarig sjuksköterska, Cecilia

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Påhlsson; medicinskt ledningsansvarig läkare och verksamhetschef Irene Kylmäniemi. De två sistnämnda arbetar på vårdcentralen Graniten. Att det är många chefer med i teamet var en av grundtankarna när de planerade att delta i Steget Före 2009. – Vi sitter alla på beslutsmandatet. Vi kan utan omvägar fatta snabba beslut om vi tycker att någonting ska förändras, säger Lena Niemi och tilläger att alla i teamet hade ett intresse för patientsäkerhetsfrågor och förbättringsarbete redan från början. Däremot hade ingen av dem deltagit i ett genombrottsprojekt tidigare. Lena Niemi berättar att det gjorde att teamet tappade lite fart i början. – När man ser på det i efterhand borde vi ha skaffat oss lite mer kunskap i genombrottsmetodiken innan vi deltog i det första lärandeseminariet som SKL ordnade. Men teamet nådde snabbt framgångar när de systematiskt började arbeta för korrekta läkemedelslistor vid in- och utskrivning liksom följsamhet till Sveriges Kommuner och Landstings åtgärdspaket för att förebygga läkemedelsfel i övergångarna i vårdkedjan. För att öka följsamheten konstruerade teamet en checklista som byggde på åtgärdspaketet. Gruppen informerade alla läkare om listan och satte upp den på alla läkarexpeditioner. Checklistan finns överallt: slutenvård, primärvård och kommun. Följsamheten steg snabbt. Före projektstarten följdes paketet inte till fullo i någon av de journaler som granskades. I slutet av projektet låg nivån stadigt på 75 procent av journalerna. Målet är givetvis en följsamhet på 100 procent. När det gäller läkemedelslistorna nådde gruppen sitt mål med utskrivningslistorna: 100 procent var korrekta vid projekttidens slut. Vid inskrivning var 75 procent korrekta vid samma tidpunkt, och teamet trodde att de var på god väg att nå sitt mål på 100 procent där också. En fördel Kiruna lasarett har jämfört med större sjukhus är att läkarstaben är liten. Totalt berördes ungefär 30 läkare av satsningen för färre läkemedelsfel. Det är också samma läkare som arbetar på akuten som på arbetar i slutenvården. Det gör det lättare att få budskapet att nå ut när förändringar ska genomföras. Teamet upptäckte att inte alla läkare kunde använda läkemedelsmodulen i helt korrekt och ordnade därför två utbildningsdagar för alla läkare och läkarsekreterare. Det är läkarsekreterarna som normalt utbildar de nya läkarna i det vårdadministrativa systemet och därför måste även de kunna lära ut hur läkemedelsmodulen ska användas. Det var en mycket uppskattad utbildning och introduktionen för vikarierande läkare och AT-läkare har förlängts för att de ska ha tid att sätta sig in i läkemedelsmodulen ordentligt.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Förlängningen är en av flera åtgärder som fortsätter även efter det att projektet tagit slut. Gruppen ska också fortsätta med sina mätningar varje kvartal och ska träffas regelbundet för att följa upp resultaten. Landstinget i Norrbotten har också format en central grupp med representanter för de tre norrbottniska teamen i Steget före. Syftet är att ta reda på hur teamens resultat och erfarenheter kan spridas i landstinget.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Andel korrekta vid inskrivning

Andel korrekta vid utskrivning

Målvärde

PROCENT

100

2009

cem be r De

No vem be r

tob er Ok

Sep tem be r

gus ti Au

Juli

i Jun

Ma j

Ap ril

Ma rs

För e

pro jek

tst art

Figur 13. Andel korrekta läkemedelslistor vid inskrivning respektive utskrivning.

Följsamhet

Målvärde

PROCENT

100

2009

r be cem De

be r No vem

er tob Ok

er Sep tem b

gus ti Au

Juli

Jun i

j Ma

ril Ap

rs Ma

För e

pro

jek tst a

Figur 14. Följsamhet till SKL:s åtgärdspaket att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Örebro

– att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar Den viktigaste lärdomen är hur nödvändigt det är att träffas och förstå varandras arbetssituation. Att resultaten låter vänta på sig är ett budskap i sig: att minska läkemedelsfelen i vårdens övergångar låter sig inte göras över en natt.

De pådrivande bakom

Steget Före på Universitetssjukhuset i Örebro hade stora planer. De ville komma åt läkemedelsfelen oavsett på vilken nivå de uppstår. De resonerade då att det enda sättet att uppnå det var att inkludera alla nivåer i projektet. När teamet som skulle delta i genombrottsprojektet bilYlva Blix, Bengt Curman, Yvonne Erlandsson dades bestod de av sju peroch Susanne Elmersson. Ej med på bilden: Signe Danielsson, Inger Nordin-Olsson och Camilla soner med bakgrund från Nicander. kommun, primärvård och sjukhus. Teamet i Örebro skiljer sig också jämfört med de andra genom att det innehåller fyra läkare. Teamets arbetsmetod för att nå sina mål blev att kontrollera sjukhusets läkemedelslistor med dem som kommunen hade före inläggning. Mätningen skedde genom att någon av teamets medlemmar ringde upp kommunsjuksköterskan och stämde av hur väl den läkemedelslista som fanns i kommunen överensstämde med den på sjukhuset. Detta skedde både vid inläggning och vid utskrivning från sjukhusets medicinavdelning. Vid inläggning förbättrades resultaten under hela projekttiden från 40 till 50 procents korrekta läkemedelslistor. Vid utskrivning gick resultaten upp från 70 till 80 procent under samma period. Teamet hade som mål att halvera fel, men anade redan från början att det skulle bli svårt att nå. Ett annat mål var följsamhet till Sveriges Kommuner och Landstings åtgärdspaket för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Här steg andelen korrekta från 20 procent till 70 procent när projektet avslutades. Att det varit svårt att nå 100 procent beror främst på att anteckningen vid inskrivning ska innehålla källan till medicineringen.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Överläkaren Bengt Curman är en av dem deltagit i arbetet på Universitetssjukhuset i Örebro. Han menar att det stora problemet med att på kort tid förändra rutinerna är att minst 50 läkare är inblandade när patienter skrivs in på sjukhuset. Här sattes projektet på prov. – Informationen till läkarna är något man måste göra om och om igen., konstaterar Bengt Curman. Här spelade sammansättningen av gruppen stor roll, tror han. Eftersom de var fyra kända läkare på sjukhuset i teamet ”kunde man inte bara vifta bort oss”. Teamet skriver också i sin slutrapport att det är bättre att vara ”listig än stark” för att undvika motstånd. Det handlar om att föra fram budskapet så att man blir lyssnad till utan att någon känner sig överkörd.

Vilka är de mest effektiva åtgärderna ni testat? – Jag tror att vi i projektgruppen är överens om att den viktigaste aktiviteten är att vi i projektgruppen träffats, försökt förstå varandras problem och strävat efter att hitta lösningar på dem, säger Bengt Curman.

Varför är det så svårt att få flödet att fungera mellan olika delar av vården? – Alla är fokuserade på sitt eget arbete och ser sig inte som en del av vårdkedja, anser Bengt Curman. – Det är uppenbart de som jobbar på sjukhus inte vet hur man har det i kommunsjukvården. Och tvärtom gäller också. Genombrottsprojektet sker samtidigt med en rad förändringar av journalhanteringen i landstinget. Örebro är ett pilotlandsting för Nationell Patientöversikt (NPÖ) som ska göra det möjligt för en vårdgivare att ta del av medicinsk information oavsett var den är skapad. Här sker en integration mellan kommun och landsting. Dessutom sjösätter Örebro läns landsting just en läkemedelsmodul kopplad till den nya datoriserade journalen. Teamet bestämde därför direkt att ingenting gruppen föreslår och gör får gå på tvärs med de nya rutinerna och de stödjande it-systemen. Teamet planerar en fortsättning av arbetet under 2010. Gruppen har märkt styrkan i att representera olika huvudmän och förvaltningar. De har sett projektet som en inledning på ett långvarigt arbete för att förändra attityder och arbetssätt. Även om de inte yvs över sina resultat hittills, vill de gå vidare med ett några av åtgärderna. Avvikelserapporterna från kommunens sjuksköterskor har varit mycket nyttiga eftersom dessa lär sjukhuspersonalen vad som egentligen händer i kommunen. Om sjukhuset sedan vidtar åtgärder blir det lättare att propagera för fler avvikelserapporter. Enligt Bengt Curman är en direkt effekt av avvikelserapporteringen att slutanteckningen fått högre prioritet på medicinkliniken. Det förhållningssättet vill teamet sprida till sjukhusets alla klinker och i primärvård och kommun när arbetet går vidare.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Andel korrekta vid inskrivning

Målvärde

PROCENT

100

2009

cem be r De

No vem be r

tob er Ok

gus ti Sep tem be r

Juli

i Jun

Ma j

Ap ril

Ma rs

Feb rua ri

Figur 15. Andel korrekta läkemedelslistor vid inskrivning.

Andel korrekta efter utskrivning

Målvärde

PROCENT

100

2009

r be De cem

r be No vem

r be Ok to

be Sep tem

i gus t Au

Juli

Jun i

Ma j

ril Ap

Ma rs

ari Feb ru

För e

pro

jek tst a

Figur 16. Andel korrekta läkemedelslistor efter utskrivning.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Följsamhet

Målvärde

PROCENT

100

2009

cem be r De

No vem be r

tob er Ok

Sep tem be r

gus ti Au

Juli

i Jun

Ma j

Ap ril

Ma rs

Feb rua ri

För e

pro jek

tst art

Figur 17. Följsamhet till SKL:s åtgärdspaket att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

uppsala

– att förebygga fall och fallskador Många måste hjälpas åt för att förbättra säkerheten i vården. Det var först när fler yrkesgrupper arbetade tillsammans mot samma mål, som gruppen på Akademiska sjukhuset fick bra fart och bättre resultat i arbetet mot fallskador.

Fallskador är inget enkelt problem i vården.

Förutom det svåra i att identifiera alla riskfaktorer, har det också funnits attityder i vården som hindrat utvecklingen. På Akademiska sjukhuset i Uppsala ville man göra något åt både arbetssätt och attityder. Petra Elander, Gunnel Sundin, Helena Magnusson, Till en början ingick Ann-Christin Odeheim och Elina Alvarez. bara tre personer i gruppen som skulle föreslå och testa förbättringar för att förebygga fall. Men det räckte inte. Det krävdes en bred arbetsgrupp som arbetade med förbättringar för att kunna minska fallskadorna. – När vi blev fler i teamet, med fler yrkesgrupper, då började vi komma någon vart, konstaterar Gunnel Sundin, sjuksköterska och en av dem som arbetat mot fall och fallskador i Uppsala. Tillskotten till gruppen – en arbetsterapeut och en sjukgymnast – kompletterade de andras kompetens och gjorde att förslagen till förbättringar kunde spridas mer effektivt. Förutom Gunnel Sundin bestod projektgruppen av läkaren Elina Alvarez, arbetsterapeuten Petra Elander, sjukgymnasten Helena Magnusson och undersköterskan Ann-Christin Odenheim. Avdelningen där förbättringsarbetet skedde är en geriatrisk avdelning – en ortopedisk rehabiliteringsavdelning. Den typiska patienten är en 85-årig kvinna som ramlat och brutit benet. Patienterna vårdas i genomsnitt 24 dagar sedan de kommit in. Gruppen satte målen högt för sitt fallskadearbete: att halvera antalet fall på avdelningen, samtidigt som inga fallskador alls skulle noteras.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

De nådde inte riktigt fram till sina mål. Under projektets gång har tre patienter drabbats av fallskador. Antalet fall nådde i oktober – med tre månader kvar på projekttiden – upp till den nivå som teamet hoppades underskrida. Rutinerna kring patienterna nu är mycket tydligare. Statistik över när och i vilka situationer patienter faller gör att avdelningen kan koncentrera sina insatser till de patienter där risken är som högst. Målet är att varje patient ska riskbedömas inom 24 timmar. – Det flesta fall sker på förmiddagen och i samband med toalettbesök, säger Petra Elander. Avdelningen har som mål att alltid följa de rekommendationer som finns i SKL:s åtgärdspaket. Innan projektet startades fanns det inte någon fullständig bild av det som gjordes för att minska fallskador. Följsamheten till alla delarna i åtgärdspaketet att förebygga fallskador låg i slutet på projektet på 80 procent bland de patienter som har en förhöjd riska att falla. Att minska lidandet för patienterna är den viktigaste uppgiften. Även om man förebygger fallskador och reducerar lidandet, så är det viktigt att få bort alla fall över huvud taget. – Det lönar sig verkligen. Fall orsakar förlängda vårdtider och längre rehabilitering för att folk blir rädda. Vi brukar tala om fallrädsla, säger Petra Elander. Gruppen på kliniken har drivit fram ett batteri av åtgärder som ska förhindra fall och fallskador. De långsiktiga resultaten finns inte än, men både Gunnel Sundin och Petra Elander betonar att medvetenheten om riskerna har ökat bland alla. Om någon skulle falla, kallar den ansvariga sjuksköterskan numera omedelbart till ett möte med alla inblandade för att gå igenom vad som hänt och dra lärdomar av det. En åtgärd som sjukgymnasten ansvarar för är märkning av rollatorer med små snören. Rött snöre betyder fallrisk och patienten ska då inte gå utan ledsagare. Under hösten 2009 infördes individuella statustavlor för alla patienter. En liten tavla för varje patient listar alla de personligt utformade åtgärder som kan förhindra fall: halksockor på, larmmatta vid sängen, sänggrindar upp eller nere, rullstolsbord monterat, höftskydd etc. Allt för att synliggöra säkerhetstänkandet kring varje patient. Rutinerna kring informationstavlorna hade ännu inte satt sig när projektet avslutades, men de uppfattades positivt av personalen. Projektgruppen planerar att fortsätta arbetet med fallskador och hålla kvar vid de högt satta målen och de åtgärder som redan satts in. En ny uppgift blir att sprida arbetet till andra avdelningar inom Akademiska sjukhuset.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

2009

2008

Målvärde

ANTAL FALL

60 50 40 30 20 10 2009

i Jan uar

cem be r De

No vem be r

tob er Ok

Sep tem be r

gus ti Au

Juli

i Jun

Ma j

Ap ril

Ma rs

Feb rua ri

Figur 18. Antal fall under 2008 och 2009. Kumulativt diagram.

2009

Målvärde

ANTAL FALLSKADOR

2009

ari Jan u

r be De cem

r be No vem

r be Ok to

er Sep tem b

i gus t Au

Juli

Jun i

j Ma

ril Ap

rs Ma

Feb

rua ri

Figur 19. Antal fallskador som inträffat under 2009. Kumulativt diagram.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Simrishamn

– att förebygga trycksår När två avdelningar på Simrishamns sjukhus antog utmaningen att minska trycksåren visade det sig att avdelningen hade både kunskap och engagemang i frågan. Det som saknades var systematiken. När en patient med en smitta läggs in på avdelningen är hela personalen medveten om riskerna och hur man förebygger smittspridning. Samma sak gäller inte för trycksår. Där har det inte funnits samma riskmedvetande. Men det är en inställning man måste ha för att förebygga trycksår.

Så sammanfattar Christina Jönsson erfaren-

heterna av att arbeta med trycksår. Hon är enhetschef på Simrishamns sjukhus och ingår tillsammans med överläkaren Ulla-Brita Borgquist och sjuksköterskorna Ulrika Kämpe och Annika Törlind i projektgruppen på sjukhuset. Christina Jönsson, Ulrika Kämpe, Annika Törlind och De två avdelningar Ulla-Brita Borgquist. som ingår i projektet i Simrishamn har lite olika karaktär. Den ena, Mova/Rehab har mest äldre, multisjuka patienter som kräver mycket vård. De flesta sitter i rullstol eller är ständigt sängliggande. På den andra avdelningen, Mava, sköter sig patienterna oftast själva och har kortare vårdtider. När patienterna har fått den vård de behöver på sjukhuset skickas de i regel tillbaka till kommunal vård igen. Bristen på systematik upptäcktes när avvikelserapporterna från kommunerna nådde sjukhuset. Flera patienter hade drabbats av trycksår under hösten 2008 och det gick inte att slå fast om dessa uppstått under tiden på sjukhus eller någon annanstans. Det saknades dokumentation och avdelningarna hade inga metoder för att avgöra om någon patient låg i riskzonen för ett trycksår. Trycksår orsakar mer lidande och längre vårdtider för ofta redan gamla och svaga patienter. Att identifiera risker och kartlägga var trycksåren uppstår framstod därför som högsta prioritet

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

En av de första upptäckterna när gruppen på Simrishamn började arbeta med trycksår var att det redan gjordes mycket för att förhindra dem. – Våra undersköterskor har till exempel alltid varit duktiga på att vända patienterna för att förhindra trycksår, men de hade aldrig dokumenterat det ordentligt, säger Christina Jönsson.

Varför har det inte skett? – Ingen har tagit ledningen och försökt visa hur duktiga vi är. Vi synliggjorde inte det vi faktiskt gjorde för att förhindra trycksår, konstaterar Christina Jönsson. Projektgruppen satte målet för antalet trycksår till noll. Inga trycksår alls skulle förekomma vid projekttidens slut. Under februari 2009 när projektet inleddes hade den ena av de två avdelningarna sammanlagt tre trycksår: två av grad 1 som gick tillbaka av sig själva och ett av grad 2. Vårdavdelningen hade då 34 inneliggande patienter. Förutom dessa utvecklades inte något annat trycksår under projekttiden för Steget Före 2009. Dokumentationen och riskbedömningen har nått en helt ny nivå. För att bedöma om en patient är i riskzonen för trycksår används den så kallade Norton-skalan. Andelen Nortonbedömningar låg i början av satsningen på runt 10 procent men har nu närmat sig 100 procent i de senaste mätningarna. Avdelningarna följde också i nära 100 procent av fallen det åtgärdspaket som Sveriges Kommuner och Landsting tagit fram.

MOVA/följsamhet

MAVA/följsamhet

Målvärde

PROCENT

100

2009

be cem De

No vem b

Ok tob er

be Sep tem

Au gus

Juli

i Jun

Ma j

ril Ap

Ma rs

ri rua Feb

För e

pro jek tst art

Figur 20. Följsamhet till SKL:s åtgärdspaket att förebygga trycksår i samband med vård.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Hur har ni fått alla att bli delaktiga? – Vi har bland annat på möten tagit upp de allvarliga konsekvenserna av bristen på dokumentation, säger Christina Jönsson. Bristen på dokumentation gör att hela vårdkedjan blir svår att utvärdera och förbättra. Om en vårdskada – som ett trycksår – uppstår måste personalen i vården kunna spåra ursprunget. När skedde skadan? Skedde den före inläggning på sjukhuset? Eller skedde den i transporten till sjukhuset, eller kanske under transport inom sjukhuset. Finns svaret på frågan ”När?”, har man kommit en bra bit på väg. Sedan projektet inleddes har det inte kommit in en enda avvikelserapport med trycksår från kommunen. Förutom det systematiska sättet att arbeta har teamet genomfört många konkreta åtgärder. BMI, Nortonbedömning och hudinspektion finns numera alla på ett arbetsblad som ska fyllas i när en patient läggs in. En gång i månaden granskades journalerna från tio patienter med förhöjd risk för trycksår. Som stöd har sjuksköterskorna då Sveriges Kommuner och Landstings mall för journalgranskning. Alla madrasser på avdelningen har bytts ut för att minska riskerna för trycksår. Även toalettstolar har ersatts med nya. – För en gammal människa kan det gå på en kvart att få trycksår på toaletten, säger Christina Jönsson som inte tycker att hon som chef kan slå sig till ro med ett framgångsrikt projekt. När projektet nu är avslutat har deltagarna redan tagit nästa steg. Nu gäller det en satsning i samma anda för att få ned antalet fallskador.

MOVA/Andel patienter med trycksår

MAVA/Andel patienter med trycksår

Målvärde

PROCENT

2009

r be cem De

No vem b

tob Ok

be Sep tem

Au gus

Juli

i Jun

Ma j

ril Ap

rs Ma

rua ri Feb

För ep

roj e

kts

tar t

Figur 21. Andel patienter som utvecklat trycksår under 2009.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

stockholm

– att förebygga postoperativa sårinfektioner En mätning som visade på alltför många vårdrelaterade infektioner fick Ersta sjukhus att samla sina krafter för att minska onödigt lidande för patienterna. När arbetet väl var igång kunde infektionerna mätas och hållas nere på låga nivåer.

Det var i Sveriges Kommu-

ner och Landstings egen mätning av de vårdrelaterade infektionerna hösten 2008 som Ersta sjukhus hade de högsta värdena i hela landet. Ersta sjukhus befann sig plötsligt i mediernas brännpunkt och företrädare för sjukhuset tvingades om och om igen förklara hur det kunde Ewa Popowicz, Katarina Andersson, Kerstin Sjödin, Bim Böckert, Solveig Elmér, Annlouise Wennberg och komma sig att Ersta hade Helen Uhlin. så stor andel vårdrelaterade infektioner. Vad de höga talen berodde på finns det många teorier om, men det som skedde var att chefläkaren tog initiativ till att bilda ett team som skulle jobba för att motarbeta postoperativa sårinfektioner i genombrottsprojektet Steget före 2009. Ersta kom med i projektet i allra sista stund utan mycket till förberedelser, men ändå hade sjuksköterskan Annlouise Wennberg inte svårt att sätta samman sitt team trots att tanken var att följa hela vårdkedjan. – Vi tror att vi måste driva projektet på alla ställen där patienterna passerar för att få genomslagskraft, säger Annlouise Wennberg. Det betydde att många enheter måste med i projektet: kirurgmottagningen, vårdavdelningen, operationsavdelningen, anestesiavdelningen och den postoperativa avdelningen. Sagt och gjort. En projektgrupp med två läkare och fyra sjuksköterskor bildades för att undersöka förekomsten av postoperativa sårinfektioner i patientgruppen som opereras med gastrisk bypass, en operation där magsäcken förminskas för att patienten ska gå ner i vikt.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Förutom Annlouise Wennberg bestod teamet av sjuksköterskorna Katarina Andersson, Ewa Popowicz, Kerstin Sjödin, Helen Ödin och överläkarna Bim Böckert och Solveig Elmér. De övergripande målen var att minska de djupa sårinfektionerna till 10 procent och de ytliga till 5 procent. Målen sattes med ledning av resultaten i den omtalade mätningen hösten 2008. För att kontrollera om patienterna hade infektioner deltog en sjuksköterska vid patienternas återbesök efter sex veckor. De som inte kom tillbaka intervjuades på telefon. Redan när gruppen började mäta de vårdrelaterade infektionerna visade det sig att de låg under sina tilltänkta mål. Och där har mätvärdena befunnit sig sedan dess. När projektet inleddes gjordes ett halvdussin operationer per vecka. – Nu gör vi 16 gastrisk bypass per vecka och vi lyckas hålla ned infektionerna ändå, säger Annlouise Wennberg. Det tyder på att gruppen har lyckats få många av kollegerna att fokusera på att följa de nya rutinerna. Viktiga mål var även att efterleva kläd- och hygienregler till 100 procent och följa Sveriges Kommuner och Landstings åtgärdspaket om att förebygga postoperativa sårinfektioner till punkt och pricka. Inom alla områden som åtgärdspaketet omfattar försökte gruppen nå framgång genom olika insatser. Annlouise Wennberg vill inte peka ut någon enskild åtgärd som varit avgörande för de goda resultaten. I stället poängterar hon att alla fyra delarna i åtgärdspaketet är viktiga för att nå resultat. – Jag tror åtgärdspaketet har lett till att alla blivit uppmärksamma på det här och ändrat sitt arbetssätt. En bidragande orsak kan vara att teamet varje månad spritt sina resultat i många exemplar till alla arbetsplatser på hela sjukhuset samt till chefläkare, verksamhetschef och chefssjuksköterskor. Resultaten skulle vara synliga för alla. Följsamheten till klädregler låg kring 90 procent i slutet av projektet. För de basala hygienrutinerna låg siffrorna en bit över 90 procent. Följsamheten till åtgärdspaketet steg brant i början på projektet för att sedan landa på runt 80 procent; en bit under målet. Ett skäl till det är att antibiotika i förebyggande syfte inte ges i tid före en operation. Där har gruppen infört en checklista för säker kirurgi på operation och anestesiavdelningen som ska få siffran att stiga ytterligare. Framöver planerar teamet att sprida arbetet till andra operationstyper än gastrisk bypass. Först ut är tarmkirurgi som omfattar sjukdomar i tunntarm, tjocktarm och ändtarm. Ofta har patienterna cancer. – Det är ett område där vi kommer att få mycket att göra, tror Annlouise Wennberg.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Andel ytliga sår

Målvärde

PROCENT

100

2009

De ce

be No vem

Ok tob

be Sep tem

Au gus

Juli

i Jun

j Ma

ril Ap

rs Ma

rua Feb

För e

pro

jek tst a

Figur 22. Andel ytliga sårinfektioner.

Andel djupa sår

Målvärde

PROCENT

100

2009

be r cem De

er No vem b

tob er Ok

er Sep tem b

sti Au gu

Juli

i Jun

j Ma

ril Ap

rs Ma

ari Feb ru

För e

pro

jek ts

tar t

Figur 23. Andel djupa sårinfektioner.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Följsamhet

Målvärde

PROCENT

100

2009

er mb De ce

be No vem

Ok tob

be Sep tem

Au gus

Juli

i Jun

j Ma

ril Ap

rs Ma

ri rua Feb

För e

pro

jek tst a

Figur 24. Följsamhet till SKL:s åtgärdspaket Förebygg postoperativa sårinfektioner.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Media Frågor som rör patientsäkerhet i vården intresserar i högsta grad media

och allmänhet. Därför beslutade SKL tidigt att bjuda in till presseminarier vid varje mätning av PPM VRI. Vid varje presseminarium har även representanter från olika landsting deltagit och presenterat sina egna ansträngningar för att minska VRI. Resultaten från mätningarna har dessutom ofta genererat lokala uppföljningar i landstingen som bidragit till att öka intresset för patientsäkerhet. WHO utsåg 2009 den 5 maj som sin kampanjdag för den globala satsningen Clean Care is Safer Care. Med anledning av att Sverige just hade anslutit sig till denna satsning, tog SKL initiativ till och skrev en debattartikel på temat patientsäkerhet, hygien- och klädregler samt antibiotikaresistens. Artikeln – som publicerades i Göteborgs-Posten – undertecknades inte bara av SKL:s VD, utan även av socialministern, Vårdförbundet, SKTF, Läkarförbundet och Strama bland en rad andra organisationer som arbetar med att förbättra patientsäkerheten. I samband med detta spred en rad landsting även lokala varianter av denna debattartikel i förkortad form.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Förklaringar och förkortningar Genombrottsprojekt – Projekt som syftar till att snabba på spridningen

av bättre praxis. Genombrottsmetoden bygger på att det finns kunskap som inte tillämpas i tillräckligt stor omfattning i vardagsarbetet inom hälso- och sjukvården och att ny kunskap inte sprids tillräckligt snabbt. I Sverige har metoden tillämpats för att öka tillgängligheten, för att förbättra demensvården, vården i livets slutskede, diabetesvården, cancervården, intensivvården, hjärtkirurgin samt för att minska vårdrelaterade infektioner. I alla landsting/regioner och i allt fler kommuner finns nu minst ett team som varit med i minst ett Genombrottsprojekt. PPM VRI – Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner. Innebär att

man vid ett givet tillfälle rapporterar hur stor andel av en patientgrupp som är drabbad av en vårdrelaterad infektion. SKL – Sveriges Kommuner och Landsting. Strama – Samverkan mot antibiotikaresistens. SÄLMA – Säker läkemedelsanvändning för en bättre livskvalitet hos äldre. VRI – Vårdrelaterad infektion. ”Varje infektionstillstånd som drabbar

patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med vårdrelaterad infektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet.” Från ”Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag”, Socialstyrelsen, 2006. VRISS – Vårdrelaterade infektioner ska stoppas. Vårdskada – Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller

död som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av en patients tillstånd.

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Referenser (1) (2) (3) (4)

(5) (6) (7) (8) (9)

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Vårdskador inom somatisk slutenvård. Socialstyrelsen juni 2008 Forekomsten af utilsigtede haendelser på sygehus. En retrospektiv gennamgang af journaler. Ugeskr Laeger. 2001;163:5370-8. 5. Operation Life, www.operationlife.dk Rådets rekommendationer om patientsäkerhet och förebyggande och kontroll av vårdrelaterade infektioner. Europeiska Unionens Råd, 5 juni 2009 Clean Care is Safer Care, www.who.int/gpsc/en God Vård, Socialstyrelsen 2006 VRISS- och SÄLMA-rapporter. Se SKL:s webbplats, www.skl.se/publikationer. Läkartidningen nr 12–13, 2008, volym 105 Granskning av läkemedelsförskrivning och läkemedelsuppföljning för äldre, Landstinget i Jönköpings Län. Revisionsrapport av BDO, mars 2009 Fallskador bland äldre – en sammanfattning av en kunskapsöversikt om fallskador. SKL 2009 www.skl.se/patientsakerhet www.skl.se/patientsakerhet www.skl.se/oppnajamforelser Strama, www.strama.se Norska folkhälsoinstitutet, www.fhi.no/nois Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. SOSFS 2007:19

NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Årligen drabbas tusentals av patienter helt i onödan av vårdskador. Kunskapen om orsakerna till vårdskadorna har vuxit fram under senare år och lett till ett intensifierat arbete med att förbättra patientsäkerheten. I Sverige har samtliga landsting och regioner tillsammans med SKL beslutat att driva en Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Åtgärdspaket inom sex prioriterade områden har tagits fram och lanserats i den patientnära verksamheten. Uppföljningen av resultaten har skett med bland annat nationell rapportering av förekomsten av vårdrelaterade infektioner. En annan del av arbetet har varit att förbättra följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler för att förebygga vårdrelaterade infektioner. De positiva resultaten har inte låtit vänta på sig! Beräkningar tyder på att närmare 42 000 färre patienter per år drabbas idag av vårdrelaterade infektioner jämfört med när satsningen startade. Arbetet med patientsäkerhet lönar sig främst genom att förebygga vårdskador och är ofta rent livräddande. Det medför också att vårdens resurser tillvaratas på ett effektivare sätt.

Fler exemplar av denna skrift kan beställas på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40, eller på förbundets webbplats www.skl.se/publikationer ISBN: 978-91-7164-491-6

118 82 Stockholm. Besök: Hornsgatan 20 Tfn: 08-452 70 00, Fax: 08-452 70 50. info@skl.se, webbplats: www.skl.se