7164-519-7 by Sveriges Kommuner och Landsting

Titel på baksidan

Steget Före 2009 – ett Genombrottsprojekt i Nationell satsning för ökad patientsäkerhet

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit, sed diam nonummy nibh euismod tincidunt ut laoreet dolore magna aliquam erat volutpat. Ut wisi enim ad minim veniam, quis nostrud exerci tation ullamcorper suscipit lobortis nisl ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis autem vel eum iriure dolor in hendrerit in vulputate velit esse molestie consequat, vel illum dolore eu feugiat nulla facilisis at vero eros et accumsan et iusto odio dignissim qui blandit praesent.

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting beställs på www.skl.se eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40. ISBN: 978-91-7164-519-7

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se

Steget Före 2009 Vården kan göras säkrare. Det är möjligt att förändra och förändringen måste alltid utgå från patienten. Det har teamen i Steget Före, ett Genombrottsprojekt inom ramen för Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet, tagit till sig. Att gå från ord till handling är avgörande för att åstadkomma en förändring. För patienten är det en trygghet att veta att det sker fortlöpande förändringar inom vården som leder till en säkrare vård. De 14 tvärprofessionella team som deltagit har arbetat systematiskt med att förebygga risker och skador genom att tillämpa de sex åtgärdspaketen som ingår i satsningen. De sex åtgärdspaketen är att förebygga: • vårdrelaterade urinvägsinfektioner • infektioner vid centrala venösa infarter • postoperativa sårinfektioner • läkemedelsfel i vårdens övergångar • fall och fallskador i samband med vård • trycksår i samband med vård Små tester som sedan skalas upp till större och som leder till en förbättrad säkerhet för patienten är alltid det mål som varje team eftersträvar. Det är därför mycket tillfredsställande att se hur varje teams arbete och resultat successivt leder fram till att detta mål uppnås. Ta del av de erfarenheter som gjorts under detta projekt. Många goda uppslag och idéer finns att hämta och säkert kan de vara en del i det förbättringsarbete där du är engagerad. Lycka till! Dag Ström Projektledare

Sonia Wallin Projektledare

Eva Estling Projektledare

Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm, BesĂśk Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se ÂŠ Sveriges Kommuner och Landsting

Innehållsförteckning Läkemedelsfel i vårdens övergångar i slutenvård Blekinge Öst - Internmedicin och Infektion

Kalix Sjukhus - Internmedicin

Karlskoga lasarett - Internmedicin och Kirurgi

Lindesbergs lasarett - Medicin och Geriatrik

Piteå Älvdals Sjukhus - Medicin och Ortopedi

Läkemedelsfel i vårdens övergångar i slutenvård-primärvård-kommun Blekinge Väst - Medicin, Psykiatri, Primärvård, Kommun

Kiruna – Slutenvård, Primärvård, Kommun

Värmland – Slutenvård, Primärvård, Kommun

Örebro – Slutenvård, Primärvård, Kommun

Fall- och fallskador Akademiska Sjukhuset - Geriatrik

Trycksår Simrishamns sjukhus

Vårdrelaterade infektioner Ersta Sjukhus

Sachsska Barnsjukhuset

Sahlgrenska Universitetssjukhuset - Plastikkirurgiska kliniken

Team: Blekinge Öst – Internmedicin och Infektion Syfte med deltagandet i Genombrott: Att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar för ökad patientsäkerhet och minskat vårdbehov Population Patienter i slutenvård på infektionsoch medicinkliniken, Blekingesjukhuset Karlskrona

Teammedlemmar: Kontaktperson: Pia Ohlsson, Sjuksköterska medicinkliniken avd 45 pia-a.ohlsson@ltblekinge.se Eva Johansson, Björn Servin, Bengt Wittesjö,

Vårdutvecklare medicinkliniken. ST-läkare medicinkliniken Verksamhetschef, infektionskliniken

Bakgrund och problem: Att förhindra läkemedelsfel är en av de viktigaste åtgärderna för att förebygga vårdskador. Forskning visar att minst var tionde vårdtillfälle beror på läkemedelsfel. Orsaker till att fel uppstår är ofta brister i kommunikationen och informationsöverföringen mellan olika vårdgivare men även mellan vårdgivare och patient eller närstående. För att patienten ska kunna ta sina mediciner på rätt sätt förutsätter det att patienten är införstådd med varför medicinen ska tas och hur länge behandlingen ska pågå. Med hjälp av SKL:s satsning på ”Steget före 2009” och de stödverktyg som finns ska vi på Blekingesjukhuset driva arbetet framåt mot minskade läkemedelsfel i vårdens övergångar. Referenser: The Institute of Healthcare improvement; www.npci.org.uk. Gillspie et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years and older. Arch intern med/vol 109, may 2009.

Mål: Resultatmål 90 % av patienterna, eller den som har ansvarar för läkemedlen, ska 091231 ha fått en läkemedelslista där det framgår varför, när och hur länge varje medicin ska användas och där läkemedelslistan är skriftligt kommunicerad med nästa steg i vårdkedjan. Processmål 1 100 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar” Processmål 2 Alla läkare på klinikerna ska 091231 ha kunskap om riktlinjerna i GRÖNT KORT. Det innebär ”Förebygg läkemedelsfel = ökad patientsäkerhet och minskat vårdbehov”, som tagits fram för att vara ett förskrivarstöd i att skriva och kommunicera en korrekt läkemedelslista. Mått: Resultatmått Andel patienter som vid utskrivning har en läkemedelslista enligt målbeskrivning. Processmått 1 Följsamhet till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar” Processmått 2 Läkarnas självskattade följsamhet till upprättat GRÖNT KORT för läkemedelsavstämning.

Hur gjordes mätningarna? Resultatmått Varje månad har läkare på infektions- respektive medicinkliniken granskat sammanlagt 30 journaler fördelat på tre avdelningar, två medicinavdelningar och en infektionsavdelning. Underlaget har varit de 10 först utskrivna patienterna i månaden på varje avdelning. SKL:s mall för journalgranskning har använts. Vid journalgenomgång har uppgift om ”Brev till patient” tagits fram från vårdtillfället. Rubriken finns på medicinkliniken sedan flera år och på infektionskliniken sedan projektstart. Innehållet har granskats för att ta reda på om patienten har fått skriftlig information om de läkemedel som ordinerats, hur och varför de ska tas samt hur länge behandlingen ska pågå. Här ska även framgå om kopia har skickats till kommun, primärvård eller annan vårdgivare . Processmått 1 Journaler på de 10 första utskrivna patienterna per avdelning varje månad, sammanlagt 30 journaler, har stämts av mot SKL:s journalgranskningsmall Processmått 2 Läkemedelsmall har delats ut till alla läkare på papper i mars 2009. Mallen har gjorts om till GRÖNT KORT i fickformat som också delats ut till alla läkare på klinikerna. Självskattningsenkät har delats ut på medicinkliniken av verksamhetschefen, till läkare i samband med läkarnas morgonmöte en gång per månad i tre månader. Enkäten har tagit 1-2 minuter att fylla i. Enkäterna har samlats in på plats och sammanställts av projektmedarbetare. På infektionskliniken har självskattning gjorts vid ett tillfälle. Resultatmått Andel journaler där läkemedelslistan är skriftligt kommunicerad med patienenten och med mottagare i nästa steg i vårdkedjan. Antal granskade journaler = 30. Blekinge Öst 100 90 Andel i procent

80 70 60 50

Medicin

Målvärde

Infektion

30 20 10 okt

sept

aug

juli

juni

maj

april

mars

febr

jan

dec

Kommentar: På medicinkliniken finns framtaget en patientinformation sedan flera år. I det perspektivet ligger utgångsvärdet på 40 % lågt. Sedan projektet startade syns ändå en positiv trend. Förväntas en ytterligare förbättring eftersom den obligatoriska ”Läkemedelsberättelsen”

som infördes 1 oktober bör ha positiv effekt på korrekt läkemedelsavstämning och därmed förbättra den skriftligt kommunicerade läkemedelslistan. Med obligatorisk menas att journalen inte kan signeras innan läkaren har skrivit under sökordet. Är inga förändringar gjorda så ska detta också dokumenteras. Läkemedelsberättelsen ska, om den är korrekt ifylld, betydligt underlätta läkemedelsavstämning för den läkare som skriver ut patienten. Det brev som patienten får ska utvecklas med ett rutmönster för läkemedel för att bli mer överskådlig och lättförståelig. På infektionskliniken infördes patientinformation tillika utskrivningsmeddelande i journalen vid projektstart. I utskrivningsmeddelandet finns en rubrik, LÄKEMEDELSBERÄTTELSE, dock ej obligatorisk. Vid intervju med 5 patienter i juni och juli och 15 patienter i oktober på medicinkliniken, har det framkommit att patienternas uppfattningar varierar om de fått ett läkemedelssamtal vid utskrivning eller ej. Resultatet tyder på att det över tid har blivit en förbättring och under oktober månad upplevde alla 15 patienterna att de hade ett läkemedelssamtal med läkaren vid utskrivning. Vid frågan om patienterna tar sina läkemedel som ordinerats var följsamheten 100 % hos patienterna vid alla intervjutillfällena. Några kommentarer på brister i informationen är att man inte vet varför man tar mediciner, att någon medicin saknats eller att den skriftliga informationen inte stämt med vad som kommit fram vid samtalet med läkaren. Processmått 1

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Medicin Infektion

okt

sept

aug

juli

juni

maj

april

mars

febr

Målvärde

Före projektstart

Andel i procent

Andel korrekta journaler enl SKL:s åtgärdspaket, att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar, granskade vid infektionsoch medicinkliniken. Antal granskade journaler = 30 per månad Blekinge Öst

Kommentar: Infektionskliniken har haft ett högt utgångsresultat men det är svårt att veta hur representativt det har varit för helheten. Kurvan har gått upp och ner och gjort sitt djupdyk från 80 till 30 % för att i oktober nå samma höjd som vid starten. Det har varit mycket individberoende hur läkemedelsavstämningen genomförts. Efter juli månad visar resultatet ändå en positiv trend. För medicinklinikens del blir resultatet successivt bättre för varje månad. Kan man då vara nöjd med de 60 % som uppnåtts? Svaret är klart nej även om den stigande kurvan från maj månad tyder på ett trendbrott. De aktiviteter som gjorts, som journalgranskning och 3

självskattning tillsammans med införande av GRÖNT KORT och senast obligatorisk Läkemedelsberättelse, har med stor sannolikhet bidragit till en positiv effekt Processmått 2

100

Andel följsamhet till upprättat GRÖNT Andelläkares med läkares följsamhet till Grönt KortKORT för för läkemedelsavstämning med läkemedelsavstämning. läkemedelsavstämning. "Hur gjorde jag i kontakten Blekingemed Östden senaste patietnen? Blekinge Öst

Andel i procent

80 70 60

Juni

augusti

sept

30 20 10 0 Kartläggning vid inskrivning

Motiv för inutsättning

Läkemedelssamtal vid utskrivning

Kommunikation i nästa led

Kommentar: Antalet enkäter varierar mellan 12 – 20. Medicinklinikens resultat är tillfredsställande men för mycket varierande över tid. Den Läkemedelsberättelse som införts från 1 oktober kommer följaktligen förbättra resultatet. Det innebär också att underlätta för den läkare som till sist skriver ut patienten och som ska kommunicera med patient och nästa vårdgivare. Infektionskliniken har gjort testen vid ett tillfälle och sex läkare deltog. Resultatet var sex ja på allt utom läkemedelssamtal vid utskrivning. Där hade fem läkare svarat ja. Förändringar som testats: Särskild läkemedelslista avsedd att fyllas i av patient/närstående/akutsjuksköterska innan läkarbesöket på akutmottagningen har testats. Läkarna har upplevt att listan varit bra och önskar att den ska bli permanent. Däremot har det varit svårt med följsamheten till studien och implementeringen på akutmottagningen, vilket inneburit att många läkare inte är bekanta med listan, även om de ändå är intresserade av idén. Det GRÖNA KORTET som införts används numera i vardagen på både infektionsoch medicinkliniken som vägledning för att förebygga läkemedelsfel. Nya läkare som anställs på klinikerna får kortet i sitt introduktionspaket. Det har varit positiva reaktioner och medvetenheten har ökat kring riskerna för läkemedelsfel. Verksamhetschefen på infektionskliniken, som också är teammedlem, införde en sammanfattande epikris i samband med projektstart februari 2009. På medicinkliniken genomfördes ett första försök till patientepikris i slutet på 1990-talet i dåvarande pappersjournal. Den förbättrades i början av år 2000 till ett brev tillika patientmeddelande och epikris och infördes sedan även i datorjournalen som infördes 2005.

Läkemedelslistan med aktuell medicinering har klistrats in i denna information. Sedan 1 oktober 2009 finns ett beslut på medicinkliniken som innebär att Läkemedelsberättelse är obligatoriskt i alla epikriser och slutanteckningar. Är inga ändringar gjorda finns frastexten ”Inga medicinändringar gjorda”. Om inte sökordet LÄKEMEDELSBERÄTTELSE är dikterat så går det inte att DRG-gruppera eller att signera anteckningen. En styrning från verksamhetsledningen underlättar arbetet med att få en korrekt läkemedelslista och på så vis också en förbättrad kommunikation med nästa vårdgivare och patient. Aktiviteter: Journalgranskningen av 30 journaler i månaden är ett mycket bra instrument för att följa upp om våra ansträngningar ger resultat. Ett bra och pedagogiskt sätt att visa att vi är på rätt väg. Självskattningsenkäten som verksamhetschefen delat ut en gång i månaden har varit ett bra sätt att visa att vi följer upp våra ansträngningar med mätresultat. Ledningens engagemang i detta har varit mycket viktig. Det GRÖNA KORTET som syns lätt, får plats i en ficka och är lätt att följa. Sammanfattning kring måluppfyllelse: Infektionskliniken har i oktober 80 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Detta ökar förutsättningarna för en bra läkemedelsavstämning. Risken för läkemedelsfel minskar betydligt. Det är bra och med ytterligare en månad kvar till projektets slut är 90 % - gränsen möjlig att uppnå. Medicinkliniken har nått upp till 60 %. Det är inte tillräckligt men följsamheten förväntas öka till måldatumet 091231. Det kräver ansträngning, information och feedback på granskningen och inte minst viktigt som återkoppling till läkarna. Blir bättre på att skriva en tydlig patientinformation och kommunicera med patient och efterföljande vårdgivare. Medicinskt ansvarig är tydlig med vikten av läkemedelsavstämning och en obligatorisk Läkemedelsberättelse i System Cross BMS kan bli avgörande för att nå det uppsatta målet på 90 %. En hel del arbete återstår. Självskattningen har varit en bra påminnelse och självgranskning för läkarna. Läkarnas eget intresse för att minska läkemedelsfel har bidragit till hög svarsfrekvens av enkäten. Har en medicinskt ansvarig läkare som också är med i Blekingesjukhusets IT-grupp och läkemedelskommitté och en ledning som är engagerad i frågor kring läkemedelsavstämning. Så här arbetar vi vidare: Journalgranskningar kommer att göras fyra gånger per år. Självskattningsenkät till läkare kommer att delas ut fyra gånger per år. Följer upp effekten av den obligatoriska Läkemedelsberättelsen genom att granska att där finns korrekt dokumentation när läkemedelsförändringar är gjorda vid vårdtillfället.

Kommentarer: Projektet har satt igång många aktiviteter som inte annars hade blivit av. Kan läkemedelsfel minskas och därmed också minska antalet vårdskador och vårdtillfällen som följer, så är vi på rätt väg. Andra aktiviteter görs för att reducera andra typer av vårdskador. Att arbeta med Genombrott: Fördelar Tidsatta mål att sträva mot. Verktyg som är pedagogiska och lätta att presentera. Nackdelar Många formulär som är tidskrävande. Mest givande Att alla förstår målet och att det krävs engagemang för att nå resultat. Det rinner inte ut i sanden. Lärdomar Att ha tidssatta mål i Landstinget och att följa upp resultat kontinuerligt

Team: Kalix Sjukhus - Internmedicin Syfte med deltagandet i Genombrott: Öka säkerheten i läkemedelsanvändningen under vårdtiden samt vid utskrivning och övergången från avdelning 2, medicinkliniken Kalix Sjukhus till annan vårdgivare. Population: Inneliggande patienter på avdelning 2, medicinkliniken Kalix Sjukhus.

Teammedlemmar: Kontaktperson: Malin Larsson, malin.s.larsson@nll.se

Sjuksköterska

Kjell Melander, Stig Andersson,

Överläkare Apotekare

Bakgrund och problem: I den dagliga verksamheten på medicinkliniken ordineras och administreras många olika läkemedel. Studier visar att det är vanligt förekommande att patienter får felaktiga ordinationer och därmed felaktigt administrerade läkemedel. Detta ökar risken att patienter får allvarliga vårdskador. En fördel i Norrbottens läns landsting är att det finns endast en läkemedelslista för patienten i det länsgemensamma datorjournalsystemet, VAS. Där förs in patientens aktuella läkemedelsordinationer i öppenvården. Läkemedellistan blir snabbt inaktuell på grund av att förändrade läkemedelsordinationer inte alltid införs. Ett centralt problem är bristfälligt ifyllda läkemedelslistor och ordinationslistor både vid inskrivning. Detta gäller även under vårdtid och vid utskrivning. Mål: Resultatmål: 1) 100 % av patienterna ska ha en korrekt ordinationslista¹. 2) 100 % av patienterna ska vid utskrivningen ha en med patienten kommunicerad läkemedelslista². 3) 100 % av patienterna ska vid utskrivning ha en aktuell läkemedelslista. 4) 100 % av patienternas läkemedelslistor ska vara kommunicerade med öppenvården inom ett dygn efter patientens utskrivning från avdelningen. Processmål: 100 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Målen skall vara uppfyllda 091031

¹ Med ordinationslista menas den lista vari läkaren skriver ned och signerar ordinerade läkemedel att för sjuksköterskan dela ut åt patienten under dennes vårdtid. ² Med läkemedelslista menas den lista med läkemedel vilka patienten anmodas nyttja i sitt hem och som införs i den för patienten länsgemensamma läkemedelslistan i vårt datasystem, VAS, att använda i den öppna sjukvården.

Mått: Resultatmått: 1) Andel patienter som har korrekt ordinationslista. 2) Andel patienter som har en med patienten kommunicerad läkemedelslista. 3) Andel patienter som har en aktuell läkemedelslista vid utskrivning. 4) Andel läkemedelslistor som är kommunicerade inom ett dygn efter utskrivning med öppenvården. Processmått: Andel korrekta läkemedelsavstämningar enligt SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar” Hur gjordes mätningarna? För att få fram om patienterna hade en korrekt ordinationslista under vårdtiden så togs det fram ett underlag som kallas ”Checklista för korrekt ordinationslista” där man vid varje månadsmätning gick igenom hur ordinationslistan såg ut. Man tittade på att ”huvudet” på ordinationslistan fylldes i korrekt med patientens identitet, årtal, överkänslighet och antal ordinationslistor. Såg även på att varje läkemedel skrevs in korrekt det vill säga läsligt, styrka, administrationssätt, dos, beredningsform etc. men också om det signerades av läkaren vid rond, insättning, utsättning och dosförändring. Slutligen tittades även på en del vanligt förekommande fel som exempel att läkemedel sätts ut - ”nollas” - och sedan sätts in igen på samma rad. När det gällde att ta reda på om det fanns en aktuell läkemedelslista vid hemgång och att den var kommunicerad så användes vår egen mer uppspaltade form av mall för journalgranskning där förutom de fem frågorna bland annat. fick svar på om patienten haft ett utskrivningssamtal och med vem. Att patientens aktuella läkemedelslista var kommunicerad med öppenvården inom ett dygn efter utskrivningen kontrollerades genom journalgranskning. Alla mätningarna genomfördes en gång per månad på tio patienter som var inneliggande på avdelning 2, medicinkliniken Kalix Sjukhus. Sjuksköterskan som tog emot patienten fick i uppgift att märka upp underlagen med patientens identitet och svara på en del av frågorna. Sjuksköterskan som skrev ut patienten fick i uppdrag att svara på vissa frågor samt att kopiera ordinationslistan så att sjuksköterskan i teamet i efterhand kunde gå igenom dem samt svara på resterande frågor i underlagen. För att sjuksköterskorna skulle komma ihåg vilka moment de skulle göra så sattes det upp en checklista för dem på expeditionerna.

Resultat: Resultatmått 1 Korrekt ordinationslista under vårdtiden Kalix sjukhus

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Målvärde Andel korrekta

50% 40% 30% 20% 10% 0%

D ec em

be r

be r ov em N

kt ob er O

be r Se pt em

A ug us ti

Ju li

Ju ni

aj M

A pr il

ar s M

i ua r Fe br

Fö re

pr o

je kt st ar t

Tidsperiod

Kommentar: Medelvärde för antal rätt ifyllda ordinationslistor jan-sept 2009. Resultatet kan delas upp i elva delresultat vars redovisning faller utanför denna rapport. Resultatmått 2 Kommunicerad läkemedelslista - patient Team Kalix sjukhus 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

Målvärde

S ep te m be r

A ug us ti

Ju ni

M aj

M ar s

Ja nu a ri

Utskrivningssamtal

Kommentar: Andel patienter som vid utskrivningen fått ett utskrivningssamtal med genomgång av läkemedelslistan.

Resultatmått 3 Aktuell läkemedelslista vid utskrivning Team Kalix sjukhus 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

Målvärde

S ep te m be r

A ug us ti

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

Ja nu ar i

Utskrivningssamtal

Kommentar: Andel patienter som har en aktuell läkemedelslista vid utskrivning. Aktuell läkemedellista innebär att ändringar som är gjorda under vårdtiden också vid utskrivning är införda i läkemedelsmodulen i VAS, den länsgemensamma läkemedellistan,. Resultatmått 4 Kommunicerad läkemedelslista - öppenvården Team Kalix sjukhus 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

Förändringar kommunicerade

S ep te m be r

A ug us ti

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

Ja nu ar i

Målvärde

Kommentar: Andel patienter vars läkemedelslistor och information om eventuella läkemedelsförändringar är kommunicerade med öppenvården inom ett dygn efter utskrivning från avdelningen. 10

Processmått

Procent

Följsamhet åtgärdspaket Att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar Kalix sjukhus

Ju l Au i gu Se st i pt em be r O kt ob er No ve m be De r ce m be r

Ju ni

M aj

Ap ril

Andel korrekta Målvärde

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt Fe br ua ri M ar s

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Kommentar: Mätningar saknas för juni och juli. Däremot ses en betydlig förbättring under augusti och september vilket beror på att under den tidsperioden prioriterades utskrivningsanteckningarna/epikriserna. Detaljbeskrivning av processmålets enskilda variabler faller utanför denna rapport. Förändringar som testats: ”Våga Vägra”: Har testat något som vi kallar för ”våga vägra” felaktig ordination. Tanken är att om sjuksköterskan påpekade och inte gav läkemedel förrän läkaren skrivit in det korrekt så skulle läkaren göra det direkt. Det skulle annars vara jobbigt och tidskrävande att gå förbi avdelningen för att göra det senare. Det som var svårt var att sjuksköterskorna själva glömde bort att påpeka felaktigheter eftersom man kanske ibland själv är tveksam om vad som är korrekt och van att dela utifrån ej adekvat ordinationslistor. Sjuksköterskorna tyckte också att det var genant att påpeka bristerna till läkarna, framförallt till de mer rutinerade. Tidsbrist var också en faktor till att det inte alltid följdes. Det tar tid att söka efter läkaren och att invänta en korrigering. Patientinformation: Har testat om inneliggande patienter som fått skriftlig information om sitt nyinsatta läkemedel upplever att de har fått information och att de har uppfattat informationen bättre än de som bara fått den muntligt. Avdelning 2 är uppdelad i två sidor 2c och 2b. 2c delade ut informationsblad och enkäter till patienterna och 2b delade endast ut enkäter för att kunna jämföra om det var någon skillnad. Tyvärr var det alldeles för få informationsblad och enkäter som delades ut men utifrån det lilla materialet tydde det på att man förstod informationen bättre när man fick de skriftliga informationsbladen. Där var vi på gång med att både testa lösningar så att man kom ihåg att dela ut informationen och enkäterna samt att utöka och göra än fler informationslappar om de vanligaste läkemedel som används. På grund av osäkerhet om det fanns någon juridisk aspekt på detta så lades det på is tills klarhet finns vad som gäller.

Klisteretiketter: I SKL:s ”underlag för journalgranskning” så skulle man i punkt ett dokumentera varifrån man fått uppgifter om patientens läkemedelslista. Där testades från början att häfta fast A4-ark på ordinationslistan där det fylldes i varifrån uppgiften tagits. Detta var ohållbart i längden och vi började då med klisteretiketter där man kryssade i källan till ordinationslistan. Läkarna fyllde ofta i detta så länge det var fasthäftat med medicinlistan, klisterlapparna färdigt klistrade eller att de fanns i närheten. Detta är inte bra lösningen utan det gäller istället att få in det som rutin/obligatoriskt i inläggningsanteckningen. ”Hög prioritet”: Har testat att ha hög prioritet på epikriser/utskrivningsanteckningar med gott resultat. Dessvärre kan det ej fortsätta på grund av resursbrist bland läkarsekreterare. Aktiviteter: • Genom information, muntlig och skriftlig samt att få personalen att förstå vikten av korrekt skrivna ordinationslistor så har man kommit ganska långt. De allra flesta vill förbättra sig och göra ett bra jobb. Information har varit återkommande under hela projektet mer eller mindre och det tar lite tid att komma in i nya ”rutiner”. •

Tryckt upp ”våga vägra” felaktig ordination som satts upp på expeditioner samt på journalpärmar. Med information om vart man kan vända sig för att få ”uppbackning” för att man ”vågar vägra”.

•

Under två månader gavs skriftlig information angående nyinsatta läkemedel till patienterna. På grund av osäkerhet om det fanns någon juridisk aspekt på detta så lades det på is tills vidare.

•

Intervju och reportage i lokaltidningen om patientsäkerhet, dels ”Steget före 2009” men även ”VRISS” och ”Senior alert”.

•

Lärandeseminarium i Överkalix samt i Kalix med uppkoppling över videolänk till Haparanda och Övertorneå vårdcentraler. Gick igenom bakgrundsproblematik, varför förändring är önskvärd, vilka åtgärder som gjorts samt vilka preliminära resultat som uppnåtts.

•

Försökt att få in som rutin att vid renbäddning vid varje patientsäng lägga in informationskortet; ”Vet du varför du tar dina läkemedel?”

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Från vårt arbete kan några viktiga slutsatser dras. För det första har vi visat att det med enkla och billiga medel går att förbättra patientsäkerheten kring läkemedelsordinationer och läkemedelskommunikationen mellan ansvariga vårdgivare vid in- och utskrivningar samt under själva vårdtiden på medicinkliniken i Kalix Sjukhus. Förutsättningen är att regler efterlevs som redan finns och att dessa uppfattas som viktiga för läkare, sjuksköterskor och patienter. Detta sker bland annat genom att prioritera utskrivning av epikriser. Korta genomgångar för läkare och sjuksköterskor av hur ordinationslistor och läkemedelslistor korrekt ska ifyllas visade på uppenbara kunskapsbrister samt att det inte fanns en samsyn i vad en ordination egentligen innebär. Genomgången har klart höjt kompetensen hos samtliga och fel är idag mindre vanligt förekommande. Bland det mest glädjande var att se att vi kunde kommunicera läkemedelsförändringar gjorda 12

under vårdtiden till nästa ansvariga vårdgivare inom 24 timmar i samtliga fall under augusti och september 2009. Detta var under tiden då utskrivning av alla epikriser högprioriterades. Det är därför tråkigt att detta inte får fortgå hos oss i brist på resurser. Resultat 1 visar också att vi trots initial muntlig och skriftlig, senare ständig och mycket tydlig information inte kan upprätthålla och förbättra resultaten över tiden. Härtill krävs det, inom vårt läkemedelsordinationssystem, personliga uppmaningar till dem som inte följt de råd som ges. Orsakerna till detta har varierat. Det faktum att olika kategorier av läkare (allt från ATläkare till vikarierande distriktsläkare) deltar i inskrivningen av patienter från akutmottagningen kan spela en roll men också en viss ”trötthet” över att alltid vara ”kontrollerad” kan även bidra. Ett flertal projekt med klara direktiv som inkräktar på läkarens självbestämmande har genomförts varför ytterligare liknande projekt kan upplevas som negativa. Dessutom finns det en vana att alltid göra som man alltid gjort. Detta gäller i högre grad erfarna läkare men här har en förbättring åstadkommits! Till sist kan konstateras att ett datoriserat ordinationssystem under patientens vårdtid är det enda sättet att undvika ”tekniska” ordinationsfel. Ett sådant system skulle inte tolerera att signatur saknas, att beredningsformen inte anges och så vidare. Ett sådant system kanske skulle minska flexibiliteten i vårdens vardag som ändå finns idag, i synnerhet inom små kliniker med låg personalomsättning där alla känner och litar på varandra. Så här arbetar vi vidare: Ska fortsätta göra mätningar, men mer sällan, för att se om resultat bibehålls. Regelbunden utbildning av hur läkemedelslistorna ska ifyllas krävs fortlöpande. Dessutom arbetas vidare med patientinformation om på kliniken vanligen insatta läkemedel för att patienten skall förstå varför de får de läkemedel som ordinerats. Ska också se på möjligheterna att införa ett användarvänligt datorbaserat läkemedelsordinationsinstrument. Kommentarer: Medicinkliniken Kalix Sjukhus inbjöds att delta i projekt ”Steget före 2009” av Division Primärvård i Norrbottens läns landsting. Samarbetspartners var Överkalix Vårdcentral. Tyvärr hade Överkalix Vårdcentralpå grund av resursbrist inte möjlighet att driva projektet. Därför övergick det till medicinkliniken från september 2009 vilket var mycket sent under projektets förlopp. Projektet har drivits med lite tid avsatt för sjuksköterskan på Kalix Sjukhus och ingen tid har avsatts för läkare. Medicinkliniken Kalix Sjukhus står för resultaten och har valt att göra en djupanalys av den egna verksamheten. Vill tacka sjuksköterske- och läkarkollegor för det extra arbete som nedlagts med att fylla ibland annat checklistor. Är även tacksamma över den extra arbetsbelastningen sjuksköterskor på avdelning 2 påtagit sig under de timmar sjuksköterska i projektet varit knuten till arbete med projektet.

Team: Karlskoga lasarett – Internmedicin och Kirurgi Syfte med deltagandet i Genombrott

Teammedlemmar:

Förbättra säkerheten av läkemedelsanvändning och ordinationer i vårdens övergångar inom slutenvården på kirurg- och medicinkliniken, Karlskoga lasarett. Population Samtliga patienter på slutenvårdsavdelningar inom kirurg- och medicinkliniken på Karlskoga lasarett.

Kontaktperson: Åsa Ahlström, Sjuksköterska asa.ahlstrom@orebroll.se Jakob Bäckman, Maria Wedin, Birgitta Eriksson,

Överläkare ST-läkare Sjuksköterska

Bakgrund och problem: Läkemedelsfel i vårdens övergångar är ett känt problem som leder till onödigt lidande för patienten, stor risk för vårdskador och med ökade kostnader för vården. Vid inskrivning till slutenvård är det ofta problem med att ta fram en korrekt läkemedelslista. I samband med utskrivning kan det uppstå oklarheter vad gäller aktuell läkemedelslista. Med detta projekt kartläggs problemets omfattning, identifieras möjligheter till förbättrade rutiner samt sprida information i syfte att öka patientsäkerheten gällande att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Mål: Resultatmål: 1. 100 % av inneliggande patienter ska få en korrekt läkemedelsbehandling under vårdtiden. Med korrekt läkemedelsbehandling menas att rätt ordinerad dos är inskriven och given vid rätt tillfälle. 2. 100 % av patienterna, alternativt anhöriga och vårdgivare ska förstå hur och varför medicineringen tas samt hur länge behandlingen skall pågå. Detta efter införande av läkemedelsberättelse i patientepikrisen. 3. 100 % av patienterna ska vid utskrivning få en patientepikris innehållande en korrekt läkemedelsberättelse. En korrekt läkemedelsberättelse skall innehålla preparat, styrka, dosering, verkan samt hur länge medicineringen skall fortgå vad gäller nyinsatta, utsatta eller dosjusterade läkemedel. I nuläget får patienter en patientepikris som sammanfattar det aktuella vårdtillfället. Processmål: 1. Vid inskrivning skall 100 % av aktuella läkemedelslistor vara korrekt ifyllda. 2. 100 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket att ”Förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Målen skall vara uppnådda 091231.

Mått: Resultatmått: 1. Andel patienter i % av det totala antalet inneliggande patienter som får korrekt läkemedelsbehandling i rätt dos vid rätt tillfälle under vårdtiden. 2. Andel patienter i % av de patienter som besvarat enkäten som förstår hur, varför och hur länge medicinen ska tas. 3. Andel patienter i % av det totala antalet granskade journaler som vid utskrivning fått epikris innehållande korrekt läkemedelsberättelse. Processmått 1. Andel korrekt ifyllda läkemedelslistor i % av det totala antalet vid inskrivning 2. Andel korrekta journaler i % av antalet granskade journaler på kirurg respektive medicinkliniken enligt journalgranskningsmall från SKL.

Hur gjordes mätningarna? Resultatmått: 1. Har granskat tio journaler per månad på inneliggande patienter om rätt dos är given vid rätt tillfälle. Fem journaler vardera granskas på kirurg- respektive på medicinkliniken. Se diagram resultatmått 1. 2. Mäts genom patientenkäter. En enkät är utskickad innan införandet av läkemedelsberättelse i patientepikrisen för att sedan jämföras med de tio patienter som fått en patientepikris innehållandes en läkemedelsberättelse. Syftet med detta är att se om patienternas förståelse ökar angående hur och varför medicinering tas samt hur länge behandlingen skall pågå efter införandet av läkemedelsberättelse. Se diagram resultatmått 2. 3. På försök har man under en testperiod infört läkemedelsberättelse i tio patientepikriser. Dessa är journalgranskade och patientepikriserna innehöll alla en adekvat läkemedelsberättelse. Planen är att successivt införa läkemedelsberättelse i patientepikrisen på medicin- och kirurgkliniken. Efter införandet av läkemedelsberättelse kommer retrospektiv journalgranskning att utföras för att se om patientepikrisen innehåller en adekvat läkemedelsberättelse enligt resultatmål 3. Processmått: 1. Journalgranskning enligt mall från SKL. Tio journaler från kirurg- respektive medicinkliniken per månad. Mätning sker enligt punkt 2 från mallen från SKL. Se diagram i processmått 1. 2. Journalgranskning enligt mall från SKL. Tio journaler från kirurg- respektive medicinkliniken per månad. Se diagram i processmått 2.

Resultat: Resultatmått 1: Andel patienter som får korrekt läkemedelsbehandling gällande rätt ordinerad dos vid rätt tillfälle Andel patienter som får ordinerade läkemedel i Rätt dos vid Rätt tillfälle Karlskoga

Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Andel korrekta

A ug us Se ti pt em be r O kt ob er N ov em be D r ec em be r

Ju ni

M aj

Ap ril

M ar s

Ju li

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt Fe br ua ri

Målvärde

Resultatmått 2: Patienters förståelse och följsamhet till ordinerad medicinering innan respektive efter införandet av läkemedelsberättelse i patientepikrisen. Följsamhet och förståelse av medicinering före och efter införande av läkemedelsberättelse i patientepikrisen Karlskoga

Andel i procent

100% 80%

Följsamhet till ordination Information ang medicinändingar Målvärde

60% 40% 20% 0%

Före

Efter

Resultmått 3: Detta mål har ännu inte uppnåtts då införandet av läkemedelsberättelse i patientepikrisen endast provats under en försöksperiod. Under denna period skrevs 10 patientepikriser innehållande en korrekt läkemedelsberättelse. Alla dessa innehöll preparat, styrka, dosering, verkan samt hur länge medicineringen skall fortgå vad gäller nyinsatta, utsatta eller dosjusterade läkemedel. Då datajournal snart införs är det tänkt att i samband med detta införa läkemedelsberättelse i patientepikrisen för att uppnå uppsatt mål. 16

Processmått 1: Andel korrekt ifyllda läkemedelslistor

Andel korrekta uttryckt i procent

Andel korrekt ifyllda läkemedelslistor Karlskoga 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jan

Feb

Mars

April

Maj

Juni

Juli

Aug

Sept

Okt

Nov

År 2009 Månad

Processmått 2: Följsamheten till SKL:s åtgärdspaket att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar.

Procent

Följsamhet åtgärdspaket enligt mall från SKL Att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar Karlskoga

Au gu st Se i pt em be r O kt ob er No ve m be D r ec em be r

Ju li

Ju ni

aj M

pr il

Andel korrekta kirurgkliniken Andel korrekta medicinkliniken Målvärde

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt Fe br ua ri M ar s

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Förändringar som testats: Patientblankett: Aktuell läkemedelslista är patientens egenregistrering gällande läkemedel testades under ett dygn i februari på akutmottagningen och mottogs positivt av personal såväl som hos patienter. Vid journalgranskning var inskrivningsjournalen och medicinlista korrekt till 67 % (2 av 3). Patientantalet var för litet för att kunna utvärderas fullt. Därför utökades testen under en vecka

i mars månad. Personalen som var delaktiga vid testet är positiva och tycker att den är till hjälp vid inhämtande av information från patienterna. Journalgranskning är utförd och den visar att andelen korrekt ifyllda läkemedelslistor har ökat. Detta har resulterat i att patienter vid akutbesök får en blankett att fylla i angående sin medicinering. Aktuell läkemedelslista är patientens egenregistrering gällande läkemedel. Skickas ut med kallelsen till patienter som ska opereras inneliggande. Patienten kan hemma fylla i blanketten och sedan ta med den vid inskrivningen. Är testat under sommaren och utvärderat. Resultatet visade att andelen korrekta läkemedelslistor ökade från 20 – 60 % på kirurgklinikens avdelning 7. Här har personal och patienter uttryckt sig positivt. Detta har resulterat i att kallade patienter inför operation får en blankett att fylla i angående sin medicinering. Utbildning och information till AT-läkare: Vid introduktion av AT-läkare har test för utbildning och information angående dokumentation i läkemedelsjournal utförts vid ett tillfälle. AT-läkarna fick ett patientfall som de dokumenterade i en läkemedelsjournal. Därefter gicks det gemensamt igenom läkemedelsjournalerna och gällande förordningar. Teamet presenterade också projektet med att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. En doskonsulent var inbjuden och gick igenom Apo- och E-dos. AT-läkarna gav positiva reaktioner med att det var en lärorik utbildning. I samråd med studierektor och personalchef är det beslutat att fortsätta med detta vid framtida AT-introduktioner. Aktiviteter Utarbeta en epikris innehållande en läkemedelsberättelse. Denna har testats på tio patientepikriser - se resultatmål 2. Patientblankett med uppgifter om aktuell läkemedelslista har utarbetats. Var god se under ”Förändringar som testats”. Information till personal. Har hållit föredrag om teamets arbete under Patientsäkerhetsseminariet som hölls på Karlskoga lasarett under våren 2009. Löpande information angående teamets arbete på olika klinikers återkommande möten. Utbildning och information till AT-läkare vid introduktion. Var god se under ”Förändringar som testats”. Månadens doktor utses 1gång/månad för varje klinik i samband med journalgranskningen. Diplom har utdelats under läkarmöten på respektive klinik av teamet. Test på medicinmottagningen på patienter med genomgången hjärtinfarkt med en enkät som kranskärlssjuksköterska ska fylla i vid återbesök. Enkäten innehåller frågor om följsamhet och förståelse av medicinering, varför och hur länge medicineringen ska fortgå. Detta är utfört på tio patienter och sammanställningen ses nedan. Sammanställning Patientenkäter Medicinkliniken - Karlskoga 100% 80% 60% 40% 20% 0% Compliance

Adekvat information om medicinändringar

Medföljande behandlingsschema vid hemgång

Kommentar: Resultaten är bra beroende på motiverade patienter samt information från många olika yrkeskategorier. Patienter med genomgången hjärtinfarkt följs dessutom upp via standardiserade vårdprogram. 18

Planscher med budskap om kärnpunkter i journalgranskningen från SKL är uppsatta på läkarexpeditioner på akutmottagning samt avdelningar på varje klinik. Budskapet på akutmottagningen fokuserar på övergången till slutenvård samt korrekt läkemedelslista vid inskrivning. Budskapet på avdelningarna fokuserar på dokumentation av läkemedel under vårdtiden samt medicinlista vid utskrivning. Apo-Dos konsulent kommer att för kirurgläkare föreläsa om E- och Apo-Dos eftersom man sett att användningen bland dessa läkare är låg. Kommer att utvärdera detta genom att ta reda på användandet av E-dos innan och efter utbildningen. Lärandeseminarium har genomförts vid två tillfällen. Föreläsare inbjöds för att tala om läkemedel och äldre samt läkemedelsberättelse. Teamet redovisade projektet att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Workshops erbjöds gällande Apo- och E-dos, utbildning via Läkemedelsuniversitetet på Fass.se samt diskussionsforum angående läkemedelshantering. Lärandeseminarierna är genomförda med god respons från medarbetare inom sjukhuset. Hade cirka 120 deltagare med representation från alla yrkeskategorier inom vårdpersonal. Försök under en vecka gjordes på kirurgmottagningen där patienter fick fylla i en aktuell läkemedelslista. Journalgranskning därefter visade att vid majoriteten av besöken saknades rubriken aktuell medicinering i journalen. De flesta av besöken utgjordes av kontroll efter genomgången operation, PAD besked samt mindre ingrepp. Bedömningen blir därför att behovet av aktuell läkemedelslista på kirurgmottagningen inte finns Sammanfattning kring måluppfyllelse: Resultatmått: 1. 100 % av inneliggande patienter skall få en korrekt läkemedelsbehandling under vårdtiden. Med korrekt läkemedelsbehandling menas att ordinerad medicin ges i rätt dos och vid rätt tillfälle. Detta mål kommer att uppnås till 100 % eftersom det för närvarande ligger på 90 % enligt journalgranskning. Bra resultat beror på fortlöpande information angående hur rätt dos vid rätt tillfälle registreras i läkemedelsjournalen. Detta gäller även uteblivna medicindelningar och orsak till dessa. 2. 100 % av patienterna skall förstå hur och varför medicineringen tas samt hur länge behandlingen skall pågå. Målet är ännu inte uppnått men med införande av läkemedelsberättelse tror vi att resultatet kommer att förbättras. 3. 100 % av patienterna skall vid utskrivning få en epikris innehållande en korrekt läkemedelsberättelse. En korrekt läkemedelsberättelse skall innehålla preparat, styrka, dosering, verkan samt hur länge medicineringen skall fortgå vad gäller nyinsatta, utsatta eller dosjusterade läkemedel. Målet är heller inte här uppnått. Arbetar fortsatt för att läkemedelsberättelse i patientepikrisen successivt kommer att införas.

Processmått: 1. Vid inskrivning skall 100 % av aktuella läkemedelslistor vara korrekt ifyllda. Resultatet visar på en positiv utveckling och hoppas på att trenden håller i sig. Att andelen korrekt ifyllda läkemedelslistor ökar beror på fortlöpande information, utbildning, kom ihåg planscher och att Aktuell läkemedelslista införts. 2. 100 % följsamhet till åtgärdspaketet att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Resultatet visar på en positiv utveckling och hoppas på att trenden håller i sig. Under journalgranskningarna ses att andelen utförda åtgärder enligt SKL:s mall ständigt ökar. Så här arbetar vi vidare: • Läkemedelsberättelse - var god se ovan. • AT-introduktion - var god se under aktiviteter och förändringar • Aktuell läkemedelslista – var god se under aktiviteter och förändringar • Rutiner gällande E-dos och aktuell medicinering i slutanteckningen. Kommer att arbeta med att införa rutiner som syftar till att säkerställa överensstämmelsen mellan E-dos och aktuell medicinering i slutanteckningen. • Rutiner gällande perioperativ journal. Möte planeras med vårt läkemedelsteam samt chefer på narkosen för att klargöra de nuvarande rutinerna och se vad som kan förbättras i läkemedelsdelen. • Utbildning i GTT (Globel Trigger Tool) Strukturerad journalgranskning i att mäta förekomst av vårdskador. På Karlskoga lasarett planeras att inleda GTT granskningar för att fortlöpande utvärdera patientsäkerheten inom verksamheten. Att arbeta med Genombrott: Fördelar • Strukturerat arbetssätt med hjälp av genombrottsmetodiken och tydlig mall att använda som utgångsläge. • Lagstadgat och tydligt ämne att arbeta med. • Roligt och inspirerande att arbeta med förbättringsarbete när man ser positiva resultat. Kontaktpersonen har fått en del av sin arbetstid avsatt för detta projekt. Nackdelar • Tidskrävande arbete som kräver engagemang av samtliga gruppmedlemmar. Svårast • Svårt att få med samtliga personalkategorier. Lärdomar • Förändringsarbete tar mer tid än vad man tror. • Det är viktigt med förankring och stöd hos chefer.

Team: Lindesbergs lasarett – Medicin och Geriatrik Syfte med deltagandet i Genombrott: Öka säkerheten avseende läkemedel i vårdens övergångar för patienter inom Population Patienter som vårdas på slutenvårdsavdelningarna vid kliniken för medicin och geriatrik, Lindesbergs lasarett.

Teammedlemmar: Kontaktperson: Katja Felgenau, Biträdande verksamhetschef katja.felgenau@orebroll.se Synnöve Bergentz, Peter Kragsbjerg, Irene Persson, Maria Hacksell, Ann-Sofie Andersson,

Verksamhetschef Överläkare Avdelningschef Avdelningschef Avdelningschef

Bakgrund och problem: Kliniken för Medicin och Geriatrik tillhör Lindesbergs lasarett som är ett av tre akutsjukhus i Örebro läns landsting. Kliniken består av tre vårdavdelningar med totalt 52 vårdplatser, en paramedicinsk enhet samt medicin/geriatrisk mottagning. Akutsjukvård utgör en stor del av verksamheten. Beläggningen på vårdavdelningarna är i snitt 95 % och samtliga vårdavdelningar har verksamhet dygnet runt med akut uppdrag. Personalstyrkan uppgår till cirka 170 personer. Kliniken har ett stort antal äldre, multisjuka patienter där läkemedelsanvändningen kan säkerställas och rutiner revideras så att patientsäkerheten kring läkemedel förbättras. Teamet vill arbeta med att förbättra läkemedelshanteringen utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv och också minska antalet läkemedelsfel i vårdens övergångar. Mål: Resultatmål 1 100 % av patienterna som vårdas på klinikens vårdavdelningar, ska före hemgång veta vilka läkemedel de ska ta. Resultatmål 2 100% av patienterna ska ha fått korrekt läkemedelslista vid utskrivning. Processmål 1 100 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Resultatmål och processmål ska vara uppfyllda 091231.

Mått: Resultatmått 1 Andelen patienter som vårdats på klinikens vårdavdelningar och som före hemgång vet vilka läkemedel de ska ta. Resultatmått 2 Andelen patienter med korrekt läkemedelslista vid utskrivning. Processmått 1 Andelen av följsamheten till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Varje delområde i åtgärdspaketet har följts upp månatligen. Hur gjordes mätningarna? Resultatmått 1 Andel patienter som vårdas på klinikens vårdavdelningar och som före hemgång vet vilka läkemedel de ska ta. Patientenkät där tio slumpvis utvalda patienter varje månad har tillfrågats av sjuksköterska – ”Jag har fått tillräcklig information om mina läkemedel? Svarsalternativ Ja eller Nej.” Resultatmått 2 Andel patienter som har fått korrekt läkemedelslista vid utskrivning. Journalgranskning av tio journaler månatligen. Läkemedelslistor från vårdtiden har kontrollerats mot den sista listan som skrevs inför utskrivning av patienten. Denna lista är en preliminär epikris som läkare ger till patienten eller som skickas med till kommunalt boende. Journalgranskning utfördes av teamet en gång per månad vid en gemensam sittning. Redovisas i diagram där vi har följt utvecklingen som gäller utskrivning i mallen för journalgranskning från SKL. Processmått 1 Följsamheten till SKL:s åtgärdspaket att ”Förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Journalgranskning av tio journaler månatligen vilket genomfördes av teamet vid en gemensam sittning.

Resultat:

Resultatmått 1 – Patientenkät Andel patienter som vårdats på klinikens vårdavdelningar och som före hemgång vet vilka läkemedel de ska ta. Procent Kliniken för medicin och geriatrik, Lindesbergs lasarett 100% 90% 80% 70% 60% 50%

Målvärde

40%

Andel korrekta

30%

Ju l Au i gu st Se i pt em be r O kt ob er No ve m be D r ec em be r

Ju ni

M aj

Ap ril

M ar s

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt Fe br ua ri

20% 10% 0%

Resultatmått 2 - Korrekt läkemedelslista vid utskrivning

Andel korrekta

Ju l Au i gu st Se i pt em be r O kt ob er No ve m be De r ce m be r

Ju ni

M aj

Ap ril

Målvärde

Fö re

pr oj ek ts t

ar t Fe br ua ri M ar s

Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Andel patienter som fått korrekt läkemedelslista vid utskrivning. Kliniken för medicin och geriatrik, Lindesbergs lasarett

Tidsperiod

Processmått 1 Följsamhet till SKL:s åtgärdspaket: "Förebygg läkem edelsfel i vårdens övergångar" Kliniken för medicin och geriatrik, Lindesbergs lasarett.

Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Målvärde

er N ov em be D r ec em be r

kt ob

be r

Se pt

i ug us

Ju l

ni Ju

M aj

A pr il

M ar s

Tidsperiod

Fö

pr oj ek t

st ar t

Fe br ua ri

Andel korrekta

Kommentar: Det är svårt att nå 100 % följsamhet till hela åtgärdspaketet. Förändringar som testats: Läkare utförde ett test att ange källor för läkemedel vid 1:a rondtillfället på avdelning 5A på fem patienter. Svårigheter fanns att hitta uppgifterna i journalen. Läkargruppen har fått information vid upprepade tillfällen om rutinen och av vikten att källor är inskrivna i journalen. Testet avslutades. Test att ange naturläkemedel på läkemedelslista påbörjades v.14. Praktiska svårigheter finns som gäller uppgifter om naturläkemedel. Patienterna själva är inte medvetna alla gånger om vad de bör berätta om när de läggs in och personal är inte heller riktigt uppmärksamma på naturläkemedel. Test att dokumentera samtliga läkemedelsförändringar under vårdtiden veckorna 18+19 2009. Testperiod förlängd. En läkare testade att patienter kallade för poliklinisk kontroll innan mottagningsbesöket själva fick lämna uppgifter på vilka läkemedel de är ordinerade. Testet visade stor skillnad i vilka läkemedel patienten själv uppgav sig använda och vilka läkemedel som var dokumenterade i journalen. En patient som enligt journalen hade tio läkemedel, uppgav själv sig ta två av dessa regelbundet. Testet avslutades. Aktiviteter: • Patientenkät under februari månad med 20 patienter/månad. Ändrades under mars till tio patienter/månad. • Journalgranskning för att säkerställa att dokumentation i patientjournal följer rekommenderade riktlinjer avseende läkemedel. • Information vid patientsäkerhetsseminarie på sjukhuset om projektet i mars 2009.

• • •

• •

•

Information till läkargruppen på kliniken om projektet samt test med naturläkemedel i mars 2009. Information till sjuksköterskor på vårdavdelningar om projektet samt test med naturläkemedel under veckorna 15 + 16 2009. SKL:s patientinformation delas ut till inneliggande patienter med start maj 2009. Mätning/kontroll av telefonsamtal efter patienternas vårdtid: Hur många patienter ringer efter vårdtiden angående sina läkemedel? ”Kom ihåg”-material uppsatt på läkar- och sjuksköterskeexpeditioner på vårdavdelningar och på akutmottagningen. Samtliga sjuksköterskor på kliniken och på akutmottagningen har fått behörighet till APOdos (APO-dos = datorprogram via Internet där man har tillgång till ordinationslistor för läkemedel som administreras av APO-doscentrum). Diskussion kring inskrivningsrutiner med personal på akutmottagningen för att samarbeta kring förändringar/förbättringar som gäller läkemedelshanteringen. Ny rutin har upprättats där sjuksköterskor på akutmottagningen skriver ut APO-dos-listor. Lärandeseminarium med 24 deltagare från sjukhuset har genomförts den i september 2009. Första delen handlade om information kring projektet Steget före 2009 samt åtgärdspaketet från SKL. Andra delen av dagen ägnades åt workshops där deltagarna fick till uppgift att diskutera kring ett patientfall samt föreslå förändringar/förbättringar utifrån patientfallet. Varje grupp redogjorde för sina funderingar som hade framkommit.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Resultatmål 1 Andel patienter som vårdas på klinikens vårdavdelningar som före hemgång vet vilka läkemedel de ska ta. Som bäst har vi nått målet till 90 % under juli månad. Resultaten i patientenkäten visar att våra inneliggande patienter får tillräcklig information utifrån patienternas egen åsikt. En reflektion från teamet är att patienterna skulle kunna vara mer välinformerade. Det visade testet som innefattade polikliniska patienter. När patienter kom på återbesök blev det tydligt att följsamheten till ordinerade läkemedel inte var bra. Bidragande faktor till att målet är svårt att nå är patientens egen följsamhet till ordinerade läkemedel. Resultatmål 2 Andel patienter som har fått korrekt läkemedelslista vid utskrivning. Målet uppnåddes med 100 % under juni månad och andra månader har utfallit med varierande resultat. Sommaren verkar genomgående ha påverkat resultaten. Möjligtvis påverkar hur bra introduktion som ges till nyanställda under sommaren. Processmål 1 Följsamheten till SKL:s åtgärdspaket att ”Förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Svårigheter att uppnå målet med 100 % och som bäst lyckats med 50 % under juni månad. Har följt varje område månadsvis och ser att vi lyckas bäst med: • Aktuell läkemedelslista har upprättats vid inskrivning. Ett av de områden som fortsatt behöver förbättras är: • Kartläggning av patientens läkemedel har skett vid inskrivning.

Så här arbetar vi vidare: Kliniken har under året startat med datorjournal. Nästa steg i datorjournalsprojektet är att införa läkemedelsmodul. Kliniken ser fram mot denna vidareutveckling och tror att en del brister i läkemedelshanteringen kan förbättras utifrån detta datorstöd. Önskemål om att sökordet ”läkemedelsförändringar” ska finnas i läkemedelsmodulen är lämnat till ansvariga för datorjournalen. Denna förbättring innebär att primärvården på ett enkelt sätt kan se läkemedelsförändringar som är genomförda under vårdtiden. Journalgranskningen kommer att fortgå månadsvis eftersom det är viktigt att se om fortsatta åtgärder och införande av läkemedelsmodul i datorjournal kommer att innebära förbättringar . Patientenkäten kommer fortsätta månadsvis med tio patienter/månad. Diagram kommer att fortlöpande publiceras från journalgranskning och från patientenkät på Intranätet för att öka delaktighet och synliggöra resultaten. En affisch kommer att färdigställas som ska informera om de fem punkterna i åtgärdsprogrammet. Affischen ska sättas upp på expeditioner på avdelningar och på akutmottagningen. Ett ”miniseminarium” kommer att genomföras vid klinikdagen i januari 2010. Sjukhusgemensam introduktion kommer från våren 2010 att innehålla en del om läkemedelshanteringen. Denna introduktion görs i samarbete med sjukhusapoteket. Att arbeta med Genombrott: -

Fördelar: Enkelt sätt att se positiva och negativa aspekter när man arbetar med förändringar.

Nackdelar: Svårt att informera och skapa engagemang i efterhand då inte alla är direkt engagerade från starten

Mest givande: Att mandat finns att arbeta med förändringar.

Svårast: Informationsspridning och att få genomslag hos alla. Mycket administration som kräver mycket tid att arbeta med dokumentation. Samtidigt är denna viktig för uppföljningen.

Lärdomar: Måste lära oss att hantera tidsbrist i vår vardag. Viktigt att hålla fast i förändringsarbetet, även efter att projektet är avslutat.

Team: Piteå Älvdals Sjukhus – Medicin och Ortopedi Syfte med deltagandet i Genombrott: Öka säkerheten vid läkemedelsövergångar vid slutenvården inom Piteå Älvdals Sjukhus. Population Patienter som vårdas inom somatiska slutenvårdsavdelningar på Piteå Älvdals Sjukhus. Ingår fyra medicinska vårdavdelningar och en ortopedisk avdelning med totalt 105 vårdplatser.

Teammedlemmar: Kontaktperson: Lena Andersson, Sjuksköterska lena.ma.andersson@nll.se Jan Viklund, Marie Burman, Sara Pettersson, Ulla-Britt Källström, Sven-Erik Marklund, Anna-Lena Lundberg,

Läkare Sjuksköterska Sjuksköterska Sjuksköterska Läkare Sjuksköterska

Bakgrund och problem: En stor del av patienterna är äldre. De har ofta många läkemedel och har en ökad känslighet för biverkningar. Det ökar risken för problem såsom läkemedelsbiverkningar, läkemedelsinteraktioner och felaktig användning av läkemedel. Därmed är det viktigt att kliniken kartlägger, granskar och följer upp läkemedelsanvändningen. Läkemedelsavstämning är viktig, vilket innebär så hög överensstämmelse som möjligt mellan de läkemedel patienten är ordinerad, är i behov av och använder. Alla åtgärder ska säkras i kommunikation mellan patient och vårdare samt i informationsöverföring mellan olika vårdgivare. Resultatet av detta ska vara en ständigt aktuell ordinationsoch läkemedelslista där läkemedelsnamn, styrka, beredningsform, administreringssätt, dosering, behandlingstid och indikation klart framgår. Mål: Resultatmål 1 100 % av patienterna ska ha en korrekt och tydlig ordinationslista vid inskrivningen och under vårdtiden. Resultatmål 2 100 % av patienterna ska vid utskrivningen ha en korrekt utformad läkemedelslista som är kommunicerad med patient och/eller den som i fortsättningen ansvarar för medicindelningen samt till nästa vårdinrättning. Processmål 1 100 % av patienterna ska under vårdtiden ha en korrekt och tydlig ordinationslista och läkemedelslista enligt SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Med ordinationslista avses den lista som används under sjukhusvistelsen och som är den lista i vilken läkaren skriver in aktuella mediciner under vårdtillfället. Med läkemedelslista avses den lista på aktuella mediciner som patienten eller nästa vårdinrättning får vid utskrivning från sjukhuset.

Mått: Resultatmått 1 Andel patienter som har en korrekt ordinationslista. Resultatmått 2 Andel patienter som har en korrekt och kommunicerad läkemedelslista vid utskrivning. Processmått 1 Andel av följsamheten till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Mäts genom SKL:s mall för journalgranskning. Fem slumpvis utvalda patienter/månad och avdelning granskades och resultaten i form av antal korrekt skrivna och kommunicerade läkemedelslistor redovisades varje månad i ett diagram. Genom utfrågning av sjuksköterska/läkare som skrivit ut patienten kontrollerades att läkemedelsövergången gjorts korrekt. Hur gjordes mätningarna? Resultatmått 1: Ordinationslistor för fem patienter per månad och vårdavdelning undersöktes Resultatmått 2: Läkemedelslistor vid utskrivning för fem patienter per avdelning och månad undersöktes. Processmått 1: Fem slumpvis utvalda ordinationsoch läkemedelslistor kontrollerades av sjuksköterskor vid utskrivning av patienter varje månad. Noterade hur stor del av listorna som var korrekt ifyllda och kommunicerade vidare. Resultatet visas i diagram. Sjuksköterskor kontrollerade att det stod rätt läkemedel i läkemedelsmodulen i datajournalen samt att patient eller anhörig/annan vårdgivare, var införstådda med vilka läkemedel patienter tog och varför. Resultat Resultatmått 1 Korrekta ordinationslistor vid inskrivning Piteå älvdals sjukhus Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

be r D ec em

em be r N ov

O kt ob er

be r

Se pt em

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

ar s M

Fe br ua ri

Fö re

pr oj ek ts ta rt

0% Tidsperiod

Resultatmått 2 Kommunicerad läkemedelista med patient och/eller nästa vårdinrättning vid hemgång Piteå älvdals sjukhus

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

be r D ec em

em be r N ov

O kt ob er

be r

Se pt em

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

ar s M

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Processmått 1 Följsamhet till SKL´s åtgärdspaket Team Piteå älvdals sjukhus Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

be r D ec em

em be r N ov

O kt ob er

be r

Se pt em

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

ar s M

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Förändringar som testats 1. Lathund till läkare angående korrekt ifyllande av ordinationslista. Sattes upp på akutmottagningen samt på alla läkarexpeditioner på vårdavdelningarna. 2. Checklista vid in och utskrivning angående läkemedelsordinationen. Listan är en kort beskrivning av rätt ordinationsförfarande med rutor som kan bockas av för varje momentet. 3. Test av att patienten själv skriver upp sina läkemedel på en lista när de kommer in till akuten 4. Kontroll av om listor för Waranbehandling var korrekt ifyllda när patienterna kom från akutmottagningen.

Aktiviteter: 1. Utbildning i Apo-dos för läkare och sjuksköterskor. 2. Återkommande information till läkargrupperna angående korrekt ifylld ordinationsoch läkemedelslista. 3. Information till sköterskor och läkare på alla avdelningar genom sjuksköterskor involverade i projektet. 4. Länk till landstingets hemsida som berättar om vad projektet innebär. 5. Arbetsgruppen träffas 1-2 gånger i månaden. 6. Mer intensiv information till sjuksköterskor och läkare speciellt då det förekommer mycket vikarier, exempelvis vid sommaranställningar. 7. Övningar för underläkare i hur ordinationslistor fylls i på ett korrekt sätt. . 8. E-dos kommer att införlivas i ordinarie läkemedelsmodul så att det inte behöves ett extra lösenord för att komma in i e-dos. Ska vara infört under hösten 2009. 9. Lärandeseminarium för sköterskor vid två tillfällen och ett seminarium för läkargruppen. Informationsträff för akutmottagningen och intensivvårdsavdelningen. Har informerat om teamets arbete på basenhetsmöten och enhetschefsmöten. 10. Vid påtagliga fel i ordinationslistor så skrevs avvikelserapport. Vid informationsträffar med läkargruppen har exempel på fel i ordination förevisats. Sammanfattning kring måluppfyllelse: De flesta felen ses i upprättande och användning av ordinationslistan. Läkemedelslistan vid utskrivningen och att den kommuniceras vidare är sällan något problem. Detta beror på att processerna vid utskrivning till stor del är integrerade i datajournalen och på att utskrivningen görs som ett teamarbete. Ordinationslistan görs däremot med penna och papper, vilket ökar risken för fel. Vid projektstart visade mätningarna relativt goda resultat. Under sommarmånaderna försämrades resultaten drastiskt. Detta beror mycket på ny personal under sommaren. Inför kommande somrar måste sommarpersonalen informeras grundligt. Under hösten har resultaten förbättrats. Ligger fortfarande för lågt när det gäller följsamheten till åtgärdspaketen. Däremot känns det bra att projektet är känt och diskuteras på basenhetsmöten och arbetsplatsträffar. De faktorer som mest bidragit till förbättrade resultat under hösten är uppsökande diskussioner, avvikelserapporter och information direkt till berörd personal. Har testat att ge de patienter som kommer via akuten ett papper att fylla i vilka läkemedel de tar för att underlätta för inskrivande läkare. Det föll inte väl ut på grund av brister i kommunikation mellan personalgrupperna. Har visat sig svårt att engagera personal på akutmottagning och intensivvårdsavdelning i kvalitetssäkring av läkemedelsordinationer. Har haft problem med att få korrekta uppgifter om Warandoseringar. Nu finns ett nytt system via datajournalen där det snabbt och lätt går att se vilken Waranordination patienten har. Den dag även ordinationslistan integreras i datajournalen kommer många av de felaktigheter som noterats inte längre vara möjliga att göra.

Så här arbetar vi vidare: Har från verksamhetschefen fått godkännande att projektet ska fortgå även efter projekttidens slut. Teamet kommer att ha återkommande möten, fortsätta att informera om rätt ifyllande av ordinationslistor och läkemedelslistor samt göra uppföljningar och mätningar. Ska åter försöka engagera akutmottagningen och intensivvårdsavdelningen för arbetet med att förbättra läkemedelsordinationerna. Räknar med att i framtiden ska undervisning i läkemedelsordinationer vara obligatorisk under AT-läkarnas introduktionsvecka. Målet är att få alla läkare att alltid vid inskrivning av patient likväl som i det fortsatta arbetet med läkemedelsordinationer ha perspektiv på vad patientens väg genom vårdkedjan kan medföra för konsekvenser. I och med att läkemedelsdokumentationen i framtiden kommer att integreras i datajournalsystemet finns hopp om att felaktiga ordinationer och fel i läkemedelsövergångar ska minska. Detta minskar inte behovet av återkommande information och utbildning till ordinatörer av läkemedel om vikten av att läkemedelsordinationer är korrekta. Kommentarer: Lärorikt, roligt och ger en personlig utveckling. Intressant få byta erfarenheter med andra i motsvarande situation. Att arbeta med Genombrott: •

Fördelar: Insikt i problematiken. Insikt hur andra sjukhus arbetar med liknande problem.

•

Nackdelar: Svårt att få alla att dra åt samma håll. Att personal från akutmottagningen och intensivvårdsavdelningen inte deltog i projektet från start. Tid att ägna åt projektet saknades.

•

Mest givande: Informationsträffar samt att kunna presentera resultat.

•

Svårast: Att alla inte drar åt samma håll. Att få tid över att arbeta med projektet.

•

Lärdomar: Det finns många möjligheter att göra fel och men också många som går rätta till för att göra rätt från början!

Team: Blekinge Väst – Medicin, Psykiatri, Primärvård och Kommun Syfte med deltagandet i Genombrott

Teammedlemmar:

Öka säkerheten avseende läkemedel i vårdens övergångar. Population Medicinklinken: Alla patienter boende i Karlshamns kommun som är över 74 år med minst tre läkemedel och som skrivs ut från medicinkliniken avdelning 8.

Blekingesjukhuset Karlshamn Medicinkliniken: Kontaktperson: Birgitta Håkansson, Sjuksköterska birgitta-marie.hakansson@ltblekinge.se Alexander Bengtsson, Lena Ohlsson,

ST-läkare Apotekare

Psykiatri: Alla patienter boende i västra Blekinge (kommuner: Karlshamn, Sölvesborg, Olofström) som skrivs ut från den psykiatriska slutenvårdsavdelningen 21 i Karlshamn.

Psykiatrin - Karlshamn sektorn Krystyna Elofsson, Sjuksköterska Eva Smedå , Överläkare

Kommunen: Vårdtagare utskrivna från Karlshamn kommuns korttidsvård.

Primärvården - Karlshamn Britta Ljungström, Familjeläkare Susanna Ekstrand, Distriktssköterska

Primärvården: Patienter inom Vårdcentralen Samaritens upptagningsområde som vårdats inneliggande på Blekingesjukhuset och vars epikriser sammanfattas i Samaritens journal.

Karlshamns kommun Anna Hedström, Sjuksköterska

Patienter inom Brunnsgårdens vårdcentral som är över 75 år och har mer än tre läkemedel och är utskrivna till eget boende från inneliggande vård på Blekingesjukhuset. Bakgrund och problem Det är känt att misstag rörande läkemedelsanvändning är särskilt vanliga i vårdens övergångar - det vill säga när patienten byter vårdgivare och/eller vårdnivå. Anledningen är ofta brister i kommunikation och informationsöverföring. Som exempel får kommunsjuksköterskan ofta ringa till slutenvården för att få den utskrivna patientens aktuella medicinlista verifierad. Genom att gå med i projektet ”Steget före 2009” sågs en möjlighet att få arbeta med att förebygga dessa problem och brister på ett strukturerat och sytematiskt sätt. Resultatmål 1 100 % av patienterna på medicinklinken avdelning 8 och psykiatrisk avdelning 21 ska ha en aktuell läkemedelslista vid vårdövergången. Målet ska vara uppnått 31 december 2009 Mått Andel patienter med aktuell läkemedelslista vid vårdövergång Resultatmål 2 90 % av patienterna, eller den som har ansvar för läkemedelsadministrationen, ska vid utskrivning från medicin avdelning 8 och psykiatrisk avdelning 21 har fått muntlig/skriftlig information om sina läkemedel. Målet ska vara uppnått 31 december 2009. Mått 1 Andel patienter som vid utskrivning från medicin avdelning 8 har fått muntlig/skriftlig information om sina läkemedel Mått 2 Andel patienter som vid utskrivning från psykiatrisk avdelning 21 har fått muntlig/skriftlig information om sina läkemedel 32

Resultatmål 3 90 % av patienterna ska ha fått och förstått läkemedelsinformationen. Målet ska vara uppnått 31 december 2009. Mått Andel patienter som upplever att de fått och förstått läkemedelsinformation från medicinklinken avdelning 8. Processmål 1: 100 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar” på medicinklinik avdelning 8 och psykiatrisk avdelning 21. Målet ska vara uppnått den 31 december 2009. Mått: Andel läkemedelslistor med alla rätt enligt SKL:s åtgärdspaket. Processmål 2: 100 % följsamhet till lokalt modifierat åtgärdspaket för primärvården. För vårdcentralen innebär det 1. Inskrivning och värdering av läkemedelsinformation i epikrisen 2. Uppdaterad läkemedelslista 3. Dokumenterade ändringar Mått: Andel läkemedelslistor med alla rätt enligt modifierat åtgärdspaket. För distriktsvården innebär det att patienter som är utskrivna till hemmet med behov av insatser från distriktssköterska 1. ska ha en aktuell läkemedelslista med sig hem 2. läkemedelslistan ska vara uppdaterad på Primärvården Mått: Andel läkemedelslistor med alla rätt enligt modifierat åtgärdspaket. Processmål 3: 100 % följsamhet till lokalt modifierat åtgärdspaket för patienter utskrivna till kommunens korttidsboende. Målet ska vara uppnått 31 december 2009 Det innebär att 1. Det är klarlagt och dokumenterat vem som har läkemedelsansvaret - vårdtagaren, närstående eller kommunsjuksköterska. 2. Det finns dokumentation som visar om vårdtagaren har APO-dos/dosett/inga läkemedel. Läkemedelskällan finns dokumenterad i medhavd läkemedelslista, epikris eller vårdtagares/närståendes utsago. 3. Det finns dokumentation kring vilka läkemedelsförändringar som är gjorda under vårdtiden och varför dessa är gjorda 4. Rapportering avseende aktuell läkemedelslista från/till distriktssköterska finns dokumenterat Mått: Andel läkemedelslistor med alla rätt enligt modifierat åtgärdspaket. . Hur gjordes mätningarna Resultatmått 1 och Resultatmått 2: Journalgranskning enligt åtgärdspaket för läkemedelsövergångar med fokus på aktuell läkemedelslista vid utskrivning och på kommunicerad med patienten/ansvarig/närstående Resultatmått 3: Skriftlig patientenkät till patienter utskrivna från avdelning 8 med frågor om patienten har fått och förstått läkemedelsinformationen.

Processmått 1 Journalgranskning av 10 patientjournaler varje månad utifrån det SKL:s åtgärdspaket. Mätningarna görs enligt journalgranskningsmall inom definierad population. Mätning utförs på utskrivna patienter från medicinavdelning 8 eller psykiatriskavd 21. Processmått 2: Journalgranskning av 10 patientjournaler på Samaritens vårdcentral utifrån definierat modifierat åtgärdspaket blir på grund av journalbytet uppföljningen som gjordes initialt ej längre relevant Journalgranskning av 5 patientjournaler för att säkerställa att läkemedelslista skickats med patienten hem från Blekingesjukhuset. Processmått 3 Journalgranskning varje månad av sju vårdtagare, utskrivna från kommunens korttidsboende utifrån definierat modifierat åtgärdspaket. Antalet granskade journaler beroende på antal utskrivna under månaden Resultat Resultatmått 1: Andel patienter med aktuell läkemedelslista vid vårdövergång – saknas diagram. Resultatmål 2: Andel patienter som har fått muntlig/skriftlig information om sina läkemedel (de två följande diagrammen) Andel patienter m ed aktuell läkem edelslista sam t andel patienter som fått m untlig eller skriftlig inform ation om sina läkem edel Medicinkliniken avd 8 Blekinge Väst

Andel i %

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Aktuell vid utskrivning

Kommunicerad m pat/närstående

Målvärde

Jan

Dec

Nov

Okt

Sep

Aug

Jul

Jun

Maj

Apr

Mar

Feb

Jan

Period

Andel patienter m ed aktuell läkem edelslista sam t andel patienter som fått m untlig eller skriftlig inform ation om sina läkem edel Psykiatri avd 21 Blekinge Väst

120

Andel i %

100 80 60 40 20 0 Jan

Dec

Nov

Okt

Sep

Aug

Jul

Jun

Maj

Apr

Mar

feb

Jan

Period Aktuell vid utskrivning

Kommunicerad m par/närstående

Målvärde

Kommentar: Andel patienter som vid utskrivning från psykiatrisk avdelning har fått muntlig/skriftlig information om sina läkemedel och utifrån en aktuell lista. Resultatmått 3 Andel patienter som upplever att de fått och förstått läkemedelsinformation. Utvärderas med enkät till patienter som bor i västra Blekinge, i ordinärt boende och som själva sköter sina mediciner samt blivit utskrivna från avdelning 8 minst 14 dagar tidigare. Enkäten genomfördes vid två tillfällen: maj (18 enkäter - 9 svar) och juni (18 enkäter -11 svar) Fråga1: Vilka mediciner äter du efter hemgång från sjukhuset - Svaren ska jämföras med läkemedelslistan i epikrisen . Jämförelsen är ännu inte gjord. Fråga Fick du vid hemgång en medicinlista från sjukhuset

Maj 56 %

Juni 90 %

Fick du tillräcklig information om de medicinändringar som gjordes under vårdtiden? Fick du tillräcklig information om varför du tar de nyinsatta medicinerna eller varför ändringarna är gjorda.

Ja Inga ändringar Ja Inga ändringar

33 % 33 % 44 % 44 %

64 % 9% 64 % 18 %

Fick du tillräcklig information om de medicinändringar som gjordes under vårdtiden?

Ja Inga ändringar

11 % 33 %

36 % 18 %

Processmått 1 Andel läkemedelslistor med alla rätt enligt SKL:s åtgärdspaket (de två följande diagrammen). Andel patienter med samtliga åtgärder enligt åtgärdspaket läkemedelsfel i vårdens övergångar" Medicin avdelning 8 Blekinge Väst

100

"Förebygg

90 80 Andel i %

70 60 50 40 30 20 10 0 Okt

Sep

Aug

Jul

Jun

Maj

Apr

Mar

Feb

Jan

Alla åtgärder genomförda

Målvärde

Kommentar: Målet är inte uppnått men det föreligger en klar förbättring. Det är framför allt kartläggning av patientens läkemedel vid inskrivning och dokumentation av läkemedelsförändringar under vårdtiden som har blivit bättre dokumenterade i journalen. Andel patienter med samtliga åtgärder utförda enligt åtgärdspaket "Förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar" Psykiatrisk vårdavdelning 21 Blekinge Väst

100 90 80 Andel i %

70 60 50 40 30 20 10 0 Jan

Målvärde

Dec

Nov

Okt

Sep

Aug

Jul

Jun

Maj

Apr

Mar

feb

Jan

Alla åtgärder utförda

Processmått 2: 100 % följsamhet till lokalt modifierat åtgärdspaket för primärvården (följande tre diagram).

Andel rätt %

Modifierat åtgärdspaket Primärvården, Samaritens vårdcentral Blekinge Väst

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Aug

Jul

Jun

Maj

Apr

Mar

Feb

Jan

Period Alla åtgärder rätt

Målvärde

Kommentar: Variationen under sommaren beroende av tjänstgörande läkare. Under veckorna 46 och 47 genomfördes byte till ett nytt gemensamt datoriserat journalsystem med en gemensam läkemedellista. Det innebär att denna mätning inte längre är relevant Modifierat åtgärdspaket n = 5 Primärvården distriktssköterska - Hemsjukvård Blekinge Väst 100 90 80

Andel i %

70 60 50 40 30 20 10 0 Jun

Maj

Apr

Mar

Feb

Jan

Aktuell läkemedelslista med hem Målvärde100%

Period Läkemedelslistan uppdaterad i primärvården

Andel i %

Samtliga åtgärder enligt modifierat åtgärdspaket Karlshamns kommuns korttidsboende Blekinge Väst

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Jan

Dec

Nov

Okt

Sep

Aug

Jul

Jun

Maj

Apr

Mar

Feb

Period Alla rätt

Målvärde

Kommentar: Vid de senaste mätningarna har vi i stort brustit i en och samma åtgärd klarlagt och dokumenterat läkemedelsansvar Förändringar som testats: Medicinkliniken avdelning 8: Patienter som kommer till akutmottagningen fyller i ett formulär avseende vilka mediciner de tar hemma. Detta testades under två dagar. En enkel utvärdering gjordes där akutens läkare intervjuades. Det framkom att de äldre patienterna på medicinakuten hade svårt att skriva ner sin medicinlista. Patienterna hade medicinlista med sig eller så kom de inte ihåg vilka mediciner de tog hemma. De flesta patienterna på medicinakuten är äldre. Strukturerad läkemedelsintervju av apotekare efter inläggning på medicinavdelning för att kartlägga vilka läkemedel patienten använder hemma. Under intervjun ställs även frågor angående följsamhet till medicinlistan och kunskap om varför man tar sina läkemedel. Under vårdtiden sker även en läkemedelsgenomgång för att identifiera och lösa patientens läkemedelsrelaterade problem. Denna informations förs sedan vidare till läkare på avdelningen på ronden och/eller som daganteckning i journalen. Tidigareläggning av ronden för att frigöra tid till utskrivningssamtal mellan läkare och patient. Tyvärr har man inte kommit igång med utskrivningssamtal i någon större omfattning. Psykiatri: Tydlig uppmaning att vid inskrivning av patienter ska anges aktuell läkemedelslista att under vårdtiden kommunicera medicinändringar och vid utskrivningssamtal lämna en aktuell läkemedelslista, som då kan se annorlunda ut än vid inskrivning. Primärvården. Genom att informera berörda förskrivare, muntligt, brevledes och via chef öka följsamheten till befintliga rutiner avseende uppdatering av aktuell läkemedelslista Avseende epikrissammanfattning och uppdatering av läkemedelslista har på VC Samariten inga testcykler genomförts Kommunen. Ett nytt sökord har lagts in i omvårdnadsjournalen för att dokumentera läkemedelsansvaret. En ny blankett har tagits fram för den patientansvariga läkaren att fylla i avseende läkemedelsansvar under vistelse på korttidsvård.

Aktiviteter: Medicinkliniken: Undersökte och följde upp hur läkemedelslistan överlämnas till patienten vid hemgång. Sjuksköterskor skrev i omvårdnadsanteckning vid utskrivning hur patienten fick sin läkemedelslista. En poster skapades som sattes upp på medicinakuten för att påminna tjänstgörande läkare på medicinakuten att aktuell medicinering och källan ska anges i inskrivningsanteckning. Här har en förbättring skett. En enkät skickades hem till patienter cirka 14 dagar efter utskrivning för att kartlägga om de hade tillräcklig kännedom om sina mediciner. Testades under 2 månader på totalt 40 patienter. Ungefär 50 % svarade på enkäten. Svaren var övervägande positiva. I en del svar framkom att man inte hade fått information om hur länge man skulle ta sin nyinsatta medicin Psykiatri: Information via ledningen till alla berörda läkare och sjuksköterskor inom psykiatrin i västra Blekinge att medverka vid testade förändringar enligt planering. Fokus på att få en aktuell läkemedelslista vid inskrivning Sammanfattning kring måluppfyllelse: Medicinkliniken: Utifrån journalgranskningar har en viss förbättring skett vad gäller säker läkemedelshantering vid vårdövergångar, men målet har inte fullt uppnåtts. Information till kolleger samt genomförda aktivteter har börjat ge effekt. Snar granskning av apotekare efter inläggning samt kartläggning av hur patienten har fått sin medicinlista vid utskrivning visar på rådande brister. Det bedöms viktigt att ha specialkompetens på avdelning, apotekare som dessutom kan nå ytterligare en läkemedelslista - apotekets läkemedelsförteckning. Att låta patienten vid inskrivning själv fylla i sina läkemedel var svårt att genomföra. Det gav inte ytterligare information då dessa ofta äldre patienter med många mediciner samt deras närstående inte kan redogöra för sina mediciner. Av stor vikt är att information såväl muntligt som skriftligt behöver upprepas fortlöpande tills det uppfattas som obligatoriska arbetsrutiner. Psykiatri: Måluppfyllelse har varit bra med tanke på att det är många aktörer inblandade. Det har varit svårt att få vikarierande läkare att ta med aktuell medicinering vid inskrivning framförallt läkemedel för somatiska sjukdomar. Det syns vara nödvändigt att ständig upprätthålla en dialog kring förändringarna för att de ska bli rutin i det dagliga arbetet. Primärvården: Måluppfyllelsen på vårdcentralen har varit dålig trots en gemensam uppfattning från alla berörda förskrivare att det är angeläget med uppdaterade medicinlistor. Delvis beror detta på att man under hösten 2009 planerat att införa gemensam databas i landstinget Blekinge där en enda medicinlista kommer att vara synlig för alla kliniker och innehålla information om alla i landstinget skrivna recept. På så vis får man automatiskt en aktuell lista och det känns meningslöst att lägga ner arbetet på att skriva in alla nya recept från epikriser på vårdcentralens separata listor. Det har också varit en hög arbetsbelastning med flera stafettläkarlinjer där det är svårt att få till stånd följsamhet för pågående projektarbeten. På den ena vårdcentralen har man nöjt sig med inskannade dokument där läkemedelslista finns, men som då inte är direkt sökbara i systemet. På den andra vårdcentralen har man försökt införa rutinen att skriva in alla nya ordinationer från senaste epikris, men det är ofta svårt att från epikrisen utläsa om eventuella saknade läkemedel enbart varit missade under

vårdtiden eller om dessa varit aktivt utsatta. Epikrissammanfattningen görs som en helt administrativ åtgärd, när patienten inte är närvarande, varför det inte heller är ett naturligt tillfälle att göra utsättningar då man ju inte samtidigt kommunicerar med patienten. En vision är en uppföljande kontakt efter utskrivning för att se att allt fungerar som planerat men som just för tillfället med brist på familjeläkare känns avlägsen. Kommunen Utifrån resultaten av journalgranskningen har förbättring skett men har inte lyckats fullt ut. Förbättringsarbete faller lätt i glömska. Muntlig och skriftlig information gällande förändringsarbete behöver ständigt upprepas. Det är även viktigt att inte glömma bort att informera vikarier och ny personal om våra arbetsrutiner. Så här arbetar vi vidare: Medicinkliniken: Fortlöpande information till kolleger. Planeras spridning av kort/lathund angående god dokumentation vad gäller läkemedel under hela vårdtiden. Bra journalföring som del i allmän information till nya AT-läkare samt stafettläkare. Återinförande av utskrivningsmeddelande innehållande sammanfattning av vårdtillfället, läkemedelsberättelse samt läkemedelslista med information om ändamålet för varje läkemedel. För patienter i eget boende som själva sköter sina mediciner planeras en uppföljning av hur det fungerar cirka 2 veckor efter utskrivning i samarbete mellan apotekare och sjuksköterska. Apotekare finns tillgänglig för att utföra strukturerade läkemedelsintervjuer samt dokumentera och föreslå lösningar vid läkemedelsrelaterade problem. Psykiatrin: Det fortsatta arbetet kommer att fortgå genom att det delas ut en ”lathund” till alla läkare och sjuksköterskor där de uppmanas att dokumentera och kommunicera alla läkemedelsändringar. Kommer att göras punktvisa journalgranskningar med resultatredovisningar som feedback. Föreläsningar för andra enheter om projektet. Införa läkemedelsberättelse som information till patienten vid utskrivning. Detta utgjordes tidigare av den aktuell läkemedelslistan. Följa upp att aktuell medicinlista används vid läkemedelsfördelning hos patienten i hemmet. Finna system för att kunna föra över medicinlista från epikrisen till Vårdcentralens medicinlista. Upprepad information angående målet att ha uppdaterade läkemedelslistor. På grund av den planerade övergången till nytt datajournalsystem under hösten 2009 som innebär att primärvården får en gemensam läkemedelslista med sjukhusklinikerna har någon annan aktivitet inte varit aktuell. Primärvården: I det nya gemensamma datasystemet kommer alla läkemedelsförskrivningar att finnas i en för alla synlig läkemedelsmodul. Sannolikt blir det problem med att mediciner som patienten av olika skäl inte använder längre ändå står kvar- det behövs en tydligare ansvarsfördelning för att hålla läkemedelslistan uppdaterad. I många fall är det naturligt att familjeläkaren följer och uppdaterar, men alla patienter har inte kontakt med primärvården. Vissa har istället privata läkarkontakter på andra håll som gör att läkemedelslista ändå inte är pålitlig. Ska man införa årliga genomgångar till exempel för patienter med fler än fem läkemedel? Någon planerad fortsättning på projektet inom primärvården finns inte, men kanske ser man nya möjligheter med det nya systemet efter hand. Med några veckors erfarenhet av att arbeta i det nya gemensamma datajournalsystemet, så kvarstår problemet att se vad andra kliniker tänkt med sin behandling, behandlingstid, provbehandling, uppföljning. Det är inte helt smidigt att hitta i andra klinikers journalsystem. Efter att en patient varit inlagd kan det dröja mycket länge innan det finns anledning till kontakt mellan patient och vårdcentral. Det finns därmed inte alltid något naturligt tillfälle

till genomgång av läkemedelslistan inom rimlig tid. Eftersom olika läkare från olika kliniker ordinerar mediciner till en och samma patient i olika situationer, får man räkna med en diskrepans mellan ordinationer och faktisk läkemedelsanvändning. Det är minst lika viktigt att lägga kraften på att göra en värdering av varje läkemedel i varje given situation som att försöka få en 100 % ”rätt” lista. Tron att en lista speglar den verkliga läkemedelssituationen kanske är farligare än halvdana listor som alla är medvetna om är just halvdana!? Kommunen: Fortsätta att arbeta enligt det modifierade åtgärdspaketet.Vidare information till kollegor på SÄBO. Fortsätta följa upp patientens läkemedelslista i särskild boende, att det finns källan till medicinlista, varför, vilken dos, hur läge medicinen skall tas, finns angivet i patientens dokumentation Gemensamt ska testas om ytterligare utbildning i den gemensamma läkemedelsmodulen är en väg mot säkrare läkemedelövergångar. Gemensamma utbildningstillfällen för primärvård och sjukhusvård/psykiatri för att förbättra kommunikationen. Läkemedelskommittén stödjer idén och vi börjar med vår egen grupp. Projektmedlemmarna kommer att träffas en dag i månaden för att utveckla arbetet ytterligare och för att sprida erfarenheterna till andra enheter. Kommentarer: Arbetet tar tid och personal som engagerar sig måste få prioritera detta för att uppnå ett fullgott resultat. Av yttersta vikt är att arbetet är förankrat med arbetsledningen. I annat fall fungerar det inte. Att arbeta med Genombrott: • Fördelar: Det är roligt att få arbete med förbättringar och givande att träffa arbetskollegor som strävar efter samma mål - att patienterna ska få så bra och säker vård som möjligt. Medverkan från psykiatri, kommun, primärvård och sjukhuskliniker skapar ett brett gemensamt intresse för att göra något åt ett angeläget problem. Belyser brister och har börjat ge resultat Det är bra att under en period sätta fokus på ett problem för att skapa nya rutiner. •

Nackdelar: Svårt att samla ett team som kommer från olika verksamheter och svårt att få tid för projektarbetet i vardagsarbetet. Det har inte funnits tid avsatt för projektet, Det tar mera tid än man tror.

•

Mest givande: Lärandeseminarierna i Stockholm, där mycket informationsflöde sker och resultatredovisningarna ger den feedback som behövs för att man ska behålla entusiasmen. Intressanta diskussioner och uppmärksamhet på viktiga ämnen.

•

Svårast: Att genomföra förändringar i dagliga rutiner som påverkar självständiga medarbetare som inte vill inordna sig i nya rutiner som skapar mera jobb. Finna tid till projektet och få ihop tid till gemensamma träffar i hela teamet

•

Lärdomar: Behov av engagemang från chefer för att genomföra förändringar. Önskvärt med från början regelbunden avsatt tid för projektet. Detta arbete känns så viktigt att det inte endast ska vara ett projekt utan ett pågående utvecklingsarbete som resulterar i nya och fastställda rutiner som används i det dagliga arbetet med målet att förbättra säkerheten i läkemedelsövergångar.

Team: Kiruna KPS - Kommun, Primärvård och Slutenvård Syfte med deltagandet i Genombrott: Öka patientsäkerheten avseende läkemedel vid övergångar mellan slutenvård, hemsjukvård och särskilt boende för äldre i Kiruna Population: Personer som vårdas i hemsjukvård eller SÄBO (Särskilt boende) i tätorten Kiruna och som vårdats inom slutenvården i Kiruna.

Teammedlemmar: Kontaktperson: Lena Niemi, Verksamhetschef, Medicin/rehab, Lena.Niemi@nll.se Cecilia Påhlsson, Medicinskt ledningsansvarig läkare,Vårdcentral Graniten Irene Kylmäniemi, Verkamhetschef, Vårdcentral Graniten Britt-Marie Hannu, Medicinsk ansvarig sköterska, Kiruna kommun

Bakgrund och problem: Kiruna kommun är Sveriges till ytan största kommun med ca 23000 invånare. Hemsjukvården tillhör primärvården och är landstingsdriven. Kommunen har ca 260 platser på särskilda boenden för äldre. Kiruna sjukhus är ett länsdelssjukhus med en gemensam vårdenhet med 27 vårdplatser. Norrbottens läns landsting har ett gemensamt datoriserat vårdadministrativt system (VAS) där alla vårdgivare inom länet kan se patientens aktuella läkemedelslista. Kommunen har i dagsläget inte tillgång till detta system. Innan projektets start förekom många avvikelserapporter som berörde läkemedelsfrågor och som skickades mellan de olika vårdgivarna. Avvikelserna handlade bland annat om felaktiga läkemedelslistor vid inskrivning, ofullständiga ordinationer vid utskrivning och avsaknad av dokumentation om varför förändringar var gjorda under vårdtiden. Vid genomgång av avvikelser upptäcktes att felet ofta uppstod vid vårdens övergångar. Därför beslöts att försöka hitta orsakerna till detta och öka patientsäkerheten avseende läkemedel vid dessa tillfällen. Informationsöverföringarna borde inte vara något problem förutsatt att alla ordinatörer använder sig av läkemedelsmodulen i VAS på ett korrekt sätt. Hypotesen var att patienter inte har någon korrekt läkemedelslista vid inskrivning på sjukhuset. Mål: Resultatmål 1 100 % av läkemedelslistor vid inskrivning skall överensstämma både i läkemedelsmodul i VAS/E-dos, inskrivningsjournal och läkemedelsjournal Läkemedelsjournal är den lista som används under vårdtillfället och som läkaren fyller i aktuella läkemedel i. Den finns också i vårt datasystem där all receptförskrivning sker ifrån och som skall uppdateras vid varje läkarbesök Resultatmål 2 100 % av läkemedelslistorna skall vid utskrivning ha läkemedelsförändringar dokumenterade i journalen och i LM (läkemedelsmodul i vårdadministrativt system) samt ha en relevant indikation angiven. Processmål 1 100 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Målet skall vara uppfyllt 091231.

Mått: Resultatmått 1: Andel korrekta läkemedelslistor vid inskrivning som överstämmer både i läkemedelsmodul i VAS/E-dos, inskrivningsjournal och läkemedelsjournal. Resultatmått 2: Andel läkemedelslistor som vid utskrivning har läkemedelsförändringar dokumenterade i journalen och i LM (läkemedelsmodul i vårdadministrativt system)och med en relevant. Processmått 1: Andel av följsamhet till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Hur gjordes mätningarna? Åtta slumpvis utvalda patientjournaler granskades med hjälp av SKL:s mall ”underlag för journalgranskning”. Detta gjordes en gång/månad. Resultat: Resultatmått 1 Andel korrekta läkemedelslistor vid inskrivning som överensstämmer både i läkemedelsmodul Vas/Edos, inskrivningsjournal och läkemedelsjournal Team: Kiruna KPS (Kommun,primärvård och slutenvård)

Procent 100% 90% 80% 70%

Målvärde

60%

Andel korrekta

50% 40% 30% 20% 10% 0% m be r

r D

ec e

m be N ov e

kt ob er O

Fö re

pt em be r

ug us ti A

li Ju

Ju ni

M aj

pr il A

ar s M

pr o

je k

ts ta rt

Tidsperiod

Kommentar: Tror att hård belastning på inskrivande doktorer under hösten är en anledning till stagnation av resultatet. Har haft mycket influensa liknande sjukdom med hög patienttillströmning via akutmottagning där de flesta inskrivningarna sker.

Resultatmått 2 Andel läkemedelslistor som vid utskrivning har läkemedelsförändringar dokumenterade i journalen och i LM, Läkemedelsmodulen i VAS,och med en relevant indikation Team: KPS (Kommun,primärvård och slutenvård)

Procent 100% 90% 80% 70%

Andel korrekta

60%

Målvärde

50% 40% 30% 20% 10% 0%

D ec em be r

ov em be r

kt ob er O

Se pt em be r

ug us ti A

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Tidsperiod

Kommentar: Har nått målet för detta resultatmål. Bedömningen är att läkarna har mer tid vid utskrivning att gå igenom läkemedelslistan och samtidigt använda checklista. Processmått 1 Följsamhet till SKL:S åtgärdspaket till att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar Team: Kiruna KPS (Kommun, primärvård och slutenvård)

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Målvärde

50%

Andel korrekta

40% 30% 20% 10% 0% D ec em be r

ov em be r N

kt ob er O

Se pt em be r

ug us ti A

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

s M ar

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Tidsperiod

Kommentar: Journalgranskningen som gjordes i maj blev ett bakslag. Analys av resultatet beror på att det kommit nya läkare på kirurgkliniken. De har inte fått information vare sig om checklista eller om läkemedelsprojektet. Chefen för kirurgkliniken kontaktades och påmindes om både checklista och projekt och fick informera sina tjänstgörande doktorer. Nytt bakslag i juli. Tolkar detta som att det brustit i informationen till vikarierande läkare. Översyn av introduktion till nya läkare. Mätningen i november visar en positiv utveckling av följsamheten.

Förändringar som testats: Utformade en checklista till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar” och som läkare skall använda vid in och utskrivning. Informerade samtliga läkare om checklistan och satte upp checklistan på läkarexpeditioner. Efter två veckor gjordes en ny mätning som gav ett bra resultat till följsamheten av SKL:s åtgärdspaket. Beslöt därför att permanenta checklistan. Upptäckte att alla läkare inte kunde använda läkemedelsmodulen i det vårdadministrativa systemet(VAS) på ett korrekt sätt. Därför anordnades två utbildningsdagar för samtliga läkare och läkarsekreterare. Det är läkarsekreterarna som introducerar nya läkare i VAS och de kan lära ut hur läkemedelsmodulen ska användas. Det var en uppskattad utbildning vilket medfört att introduktionen för AT-läkare och vikarierande underläkare har förlängts. Ett inte inte lyckat test var att mäta hur många patienter som vet varför de tar sitt läkemedel. Utformade ett formulär utifrån SKL:s broschyr ”Vet du varför du tar ditt läkemedel?”. Två läkare noterade på formuläret under en vecka hur många patienter som självmant tog upp frågor angående sina läkemedel. Detta för att få ett utgångsvärde. Därefter sattes det upp en affisch på anslagstavlan ”Vet du varför du tar ditt läkemedel?” och informationsfoldrar fanns tillgängliga. En ny mätning gjordes efter två veckor. Det gav ingen förändring av resultatet och därför beslöts att inte göra några fler mätningar av detta. Det kan bero på att väntrummet var översållat av information om svininfluensan och att information drunknade bland all annan information. Mätningen ska eventuellt upprepas vid ett senare tillfälle. Aktiviteter: Februari 2009: • Granskning av fem patientjournaler för att se om vår uppsatta hypotes stämde med syftet. • Har utformat en checklista utifrån åtgärdspaketet. Mars 2009: • Information om checklistan till samtliga läkare inom slutenvård och primärvård. • Utökning till att granska åtta patientjournaler • Information om projektet till berörda enheter. Maj 2009: • Anordnat utbildningsdagar i läkemedelsmodulen i VAS till samtliga läkare och läkarsekreterare. Augusti 2009: • Informerat underläkarna på Kirurgkliniken via Kirurgchefen angående checklistan. September 2009: • Anordnat två lokala lärandeseminarier för sjuksköterskor och läkare från kommun, primärvård och slutenvård. Där visades filmen ”Resan” som belyser betydelsen av att alla i teamet har en viktig funktion för hur slutresultatet blir. Viktigt att alla förstår att man tillsammans har ett ansvar förhindra att läkemedelsfel uppkommer vid vårdens övergångar. Informerade om projektet och vilka resultat som uppnåtts. Visade exempel på hur en bra och dålig läkemedelslista kan se ut i en epikris. Diskussion om vilka brister som personalen från de olika enheterna upplever idag och hur man ska gå vidare med projektet.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Har uppnått resultatmål 2. Är på god väg att uppnå också resultatmål 1 och processmål 1. Lärandeseminariet klargjorde för många att varje enskild individ har ett ansvar och betydelse för att öka patientens säkerhet avseende läkemedel. Projektet har lett till att intresset för läkemedelsfrågor ökat och diskuteras mer. En bidragande orsak är att det funnits med en engagerad läkare i teamet som satt fokus på läkemedelsfrågor i många olika sammanhang. Närheten till varandra och samverkan i andra frågor har också bidragit till resultatet. Alla läkare känner till checklistan idag. Den är uppsatt i samtliga läkarexpeditioner i stort format och samtliga läkare får ett exemplar vid introduktionen. Den finns även på läkarexpeditioner inom primärvården och på sjuksköterskeexpeditioner på SÄBO inom kommunen. Det finns fortsatt arbete att göra och det är viktigt att alla blir medvetna om vikten av korrekt läkemedelshantering. Så här arbetar vi vidare: Skall fortsätta med mätningarna kvartalsvis genom journalgranskning. Utifrån resultaten får det sättas in åtgärder om siffrorna tenderar att försämras. Checklistan skall omarbetas. Det framkom synpunkter på den under det lokala lärandeseminariet. Har gjort en utökning av tiden för introduktion av nya läkare så att läkarsekreterarna hinner med att gå igenom läkemedelsmodulen ordentligt. Ska fortsätta med att skriva avvikelser inom alla enheter för att fånga upp problem. Teamet kommer fortsättningsvis att träffas regelbundet för att hålla läkemedelsfrågorna aktuella. Närheten till varandra gör det enkelt att träffas bara man planerar. Kommentarer: Projektet har gett ringar på vattnet även inom kommunen. Efterfrågan av läkemedelsrevisioner på SÄBO har ökat och några är redan genomförda. Förståelsen har ökat för att alla måste samverka över gränserna för att lösa problemen. Att arbeta med Genombrott: Fördelar Kan testa idéer i liten skala innan man för in det på bred front. Känns effektivt och att det fungerar. Strukturerat arbetssätt som gör det enklare att arbeta i projektform. Roligt att tillverka en poster. Nackdelar Svårt att formulera och förstå mål och mått. Ibland har formuleringarna känts viktigare än resultatet Mest givande Representation från olika vårdgivare Svårast Hitta tider för att träffas Lärdomar Borde ha haft mer kunskap i själva metoden före projektstart. Mycket tid åtgick till att förstå olika begrepp i början.

Team: Värmland – Slutenvård, Primärvård och Kommun Syfte med deltagandet i Genombrott: Minska läkemedelsfel i vårdens övergångar mellan internmedicin, primärvård och Karlstads kommun. Population Patienter som vårdas på en internmedicinsk avdelning med geriatrisk/reumatologisk inriktning, Närsjukvårdsavdelning 8 (NÄVA) på Centralsjukhuset i Karlstad (CSK). Antalet vårdplatser är 24. Patienterna har varit folkbokförda i Karlstad kommun, och har vårdats minst ett dygn på avdelningen. Patienterna har skrivits in direkt till avdelningen från distriktsläkare eller från medicinakutmottagningen.

Teammedlemmar: Kontaktperson: Anne-Marie Carlsson, Verksamhetsutvecklare anne-marie.carlsson@liv.se Yvonne Nordenberg, MAS Kristina Pernar, Läkare Caroline Wallace, Sjuksköterska

Bakgrund och problem: Projekt handlar om att minska läkemedelsfel i vårdens övergångar mellan internmedicin, primärvård och Karlstads kommun. Bakgrunden till projektet är de brister gällande läkemedel och dess informationsöverföring i vårdens övergångar som flertalet avvikelserapporter från både landstinget och kommunen uppmärksammat. Exempelvis medföljer patienten en icke aktuell läkemedelslista till sjukhuset eller så når en förändrad läkemedelslista mottagaren allt för sent. Patientsäkerhetsarbete måste ske systematiskt inom samtliga organisationer för att lyckas. Därför har medarbetare från primärvård, slutenvård och kommun engagerats. Patienternas kännedom om sin läkemedelsordination vid inskrivning speglar tidigare given information från vårdgivare inom bland annat primärvård och kommun varför det varit önskvärt att mäta den i tillägg till utskrivningsstatus. Läkemedelskunskapen vid utskrivning från avdelningen har varit ett resultat av både tidigare given information och den information som patienten får under vårdtiden. Mål: Resultatmål: 100 % av patienterna (eller den som ansvarar för deras medicinering) vet varför de tar sina läkemedel. Målsättningen ska vara uppnådd 091231. Processmål: 100 % följsamhet till de obligatoriska åtgärderna i SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”. 47

Mått: Resultatmått: Genom att mäta andel patienter eller den som ansvarar för deras medicinering som vid utskrivning från avdelning 8 vet varför de tar sina läkemedel. Varje månad har 10 patienter tillfrågats i enkätform. Genom att göra patienten delaktig i sin behandling kommer antal läkemedelsfel att minska. Därför har mätning genomförts av hur många patienter som vet varför de tar sina läkemedel. Processmått: Andelen korrekta läkemedelsavstämningar. 10 journaler/månad granskas utifrån SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Hur gjordes mätningarna? Resultatmått: På avd 8 (NÄVA) samlades 10 patientenkäter in varje månad. Enkäten utformades efter SKL:s kort "Vet du varför du tar ditt läkemedel”? De första 10 insamlade frågeformulären redovisas som resultat. Övriga svar lästes igenom men redovisades ej. Samtliga patienter på avdelningen hade möjlighet att besvara enkäten. Avdelningens receptionist delade ut enkäten i samband med att patienten lades in på NÄVA. I samband med utskrivning efterfrågade ansvarig sjuksköterska enkäten. Om denna inte var ifylld fanns en möjlighet för sjuksköterskan att i samtal med patienten fylla i enkäten. Om patienten inte själv ansvarade för sin medicinering på grund av exempelvis demenssjukdom så ställdes enkätfrågorna till den som ansvarade för medicinering såsom distriktssköterska eller närstående. Ansvarig läkare hade också möjlighet att vid utskrivningssamtal utgå från enkätfrågorna för att klargöra aktuella läkemedelsordinationer. Besvarade enkäter sattes in i en särskild projektpärm i samband med att pappersjournalen sorterades av avdelningens receptionist eller sekreterare. Processmått: På avd 8 granskades 10 journaler/månad utifrån SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Speciellt utsedd läkare och sjuksköterska gjorde varje månad en genomgång av de journaler som avdelningens sekreterare hade samlat ihop utifrån givna kriterier. Patienterna skulle vara folkbokförda i Karlstad kommun, och ha vårdats minst ett dygn på avdelningen. De skulle vara inskrivna direkt till avdelningen från husläkare, alternativt vara inskrivna från medicinakutmottagningen. Både patientens pappersjournal och datajournal granskades. Om osäkerhet fanns kring någon del av de obligatoriska åtgärderna valdes alternativet att åtgärden inte var genomförd. Resultat: Resultatmått inom allmänmedicin: Vid två vårdcentraler i Värmland tillfrågades under oktober månad tio patienter på vardera enhet om de visste varför de tog sina läkemedel. Resultatet visade att samtliga visste varför de tog sina läkemedel. Däremot var det 70 % som saknade information om när uppföljning/utvärdering av behandlingen skulle ske. Det var 25 % som inte visste vem som var ansvarig för den fortsatta behandlingen. Resultatmått Karlstad kommun: Vid korttidsboendet Resurscentrum har det inkommit en enkät i maj månad samt tre enkäter i augusti. Resultatet visade att samtliga visste varför de tar sina läkemedel. Enkätsvaren visade också att hälften visste vem som var ansvarig för den fortsatta behandlingen.

Resultatmått - avd 8

Procent

Andel patienter som vet varför de tar sina läkemedel Följsamhet till SKL:s åtgärdspaket: "Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar" Värmland8 Avdelning

100% 90% 80% 70%

Inga resultat redovisas mellan februari och augusti på grund av för få enkätsvar

60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

be r

be r D ec em

ov em N

kt ob er O

be r

Se pt em

ug us t A

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

ar s M

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Kommentarer: Resultatmåttet har i september gått att utvärdera då tillräckligt med enkäter inkommit. 8/10 vet varför de tar sina mediciner. I fyra fall var det distriktssköterska som ansvarade för läkemedelshanteringen som tillfrågades. Av de två som inte visste varför de tog sina läkemedel framkom att de hade eget läkemedelsansvar och stod på ApoDos och tog enbart de tabletter som distribuerades i påsarna. Frågan uppkommer om det är bra att ”frånta” patienten ansvaret, eftersom de då inte kan redogöra för sina mediciner. Utöver resultatmålet noterades att: • 9/10 visste när de skulle ta sina läkemedel. • 6/10 hur länge de skulle äta sina mediciner • 4/10 om det var något speciellt det skulle tänka på • 5/10 vet vad som händer om de avstår från behandling • 4/10 har någon gång upplevt någon biverkning • 3/10 hade fått information, eller själv uppsökt information, om hur man kan behandla sjukdomen på annat sätt • 3/10 visste när uppföljning/utvärdering av läkemedelsbehandlingen skulle ske • 7/10 visste vem som var ansvarig för den fortsatta behandlingen Förbättringspotential noteras för när en utvärdering av behandlingen ska ske. Sannolikt bidrar osäkerheten vid hemgång eftersom annan vårdgivare följer upp patienten. Normalt ankommer det på vårdcentralens läkare och sjuksköterska att bestämma detta och inte utskrivande läkare på sjukhuset, som endast kan rekommendera uppföljning inom en viss tid. Från början planerades att mäta vid både in- och utskrivning på avdelningen, men valde sedan att endast mäta måluppfyllelsen vid utskrivningen, eftersom det praktiskt var svårt att få in tillräckligt med enkäter. 49

Processmått - avd 8 Procent

Följsamhet till SKL:s åtgärdspaket: "Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar" Värmland

100% 90% 80% 70% 60% Andel korrekta Målvärde

50%

Inga resultat redovisas i juli och augusti på grund av för litet underlag

40% 30% 20% 10%

ec em

be r

be r ov em N

kt ob er O

be r

Se pt em

ug us ti A

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

ar s M

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Kommentarer: Processresultatet på 70-80 %, vilket är en trend helt i rätt riktning och kan bero på att ”projektet” nu blivit mer accepterat på avdelningen och att fler personer jobbar mot samma mål. 4/10 patienter hade kort vårdtid (cirka 3 dagar) och få läkemedelsändringar, vilket vi tidigare sett är en ”framgångsfaktor”. Vidare arbetade läkaren som deltog i projektet samt avdelningens ansvarige överläkare på avdelningen en stor del av tiden vilket också bidrog. Förändringar som testats: Formulär för ankomstsamtal: Formuläret uppfattades bra så att man snabbt kunde se om doser skiljde sig åt samt om patienten använde ytterligare läkemedel jämfört med den befintliga läkemedelslistan, som gjorts vid inskrivning. Tidskrävande att fylla i formuläret. Sammanfattningsvis alltför omfattande och ej praktiskt användbart enligt sjuksköterskor som utförde testen. Justerat journalgranskningsformulär-VC: På vårdcentralen Gripen har det varit svårt att få in journaler till mätningen i test 2. Det har endast kommit in en journal som uppfyllde samtliga krav på granskningsmallen. Problemet diskuterades i teamet och enligt medicinkliniken har samtliga patienter en korrekt läkemedelslista när de kommer in till avdelning 8. Detta eftersom distriktsläkaren sänder med läkemedelslistan. Däremot kan det vara brister i läkemedelsöverföringarna om patienten kommer via akuten och detta ska vidare undersökas på avdelning 8. Vet du varför du tar ditt läkemedel – NÄVA: ”Vet du varför du tar ditt läkemedel – formuläret” Vi har under en tid försökt att sjuksköterskor och läkare på avdelningen skall fylla i en enkät som suttit i patientens pappersjournal. Detta har inte fungerat och den största orsaken tycks vara tidsbrist. Enkät sängbord - NÄVA: Det är nu bestämt att gå vidare och använda samma enkät men lägga ut den till patienten. Information kommer gå ut under en veckas tid och nu ges även

möjligheten att patienten, anhörig eller undersköterskor på avd fyller i enkäten. Hoppas att det skall ge bättre följsamhet. Enkät Karlstads kommun: På korttidsboendet Resurscentrum i Karlstads kommun har det varit svårt att få in svar på enkäten ”Vet du varför du tar ditt läkemedel”. Detta har inte fungerat och den största orsaken tycks vara tidsbrist. Det är bestämt att ändra i frågorna samt att lägga ut enkäten till samtliga patienter som kommer från CSK och ej enbart patienter som kommer från avdelning 8. Räknar därmed att få in mer material. Enkät Karlstads kommun: Försöker att tidsbegränsa insamling av enkäten till vecka 35. Patientenkät i primärvården: Enkäten ”Vet du varför du tar ditt läkemedel” delas ut på vårdcentraler i Värmland. 10 enkäter per vårdcentral sammanställs månadsvis under perioden oktober till december. De testcyklar som utförts har syftat till att få in mätresultat. Har haft behov av att veta hur nuläget ser ut innan arbetet med förändringar av arbetssätt påbörjats. Aktiviteter: Mätning av utgångsläget i projektet för avd 8 redovisat i diagram ovan. Information till: • Karlstads kommuns ledningsgrupp inom vård- och omsorgsförvaltningen. • Sjuksköterskor och chefer på Resurscentrum. • MAS-möte i Karlstads kommun. • Yrkesträff för MAS i Värmland. • NÄSAM • Hälso- och sjukvårdschefer. • Vårdpersonalen på avdelning 8. • Fasta läkargruppen på medicinkliniken. • AT-läkare på medicinkliniken. • ST-läkare (allmänmedicin, psykiatri, internmedicin) i samband med geriatrikundervisning • Läkemedelsenheten och Läkemedelskommitténs ordförande i Värmland. • Allmänmedicinsk ledningsgrupp. • Vårdcentralen Gripen har erhållit skriftlig och muntlig information. Enkätmätningar (redovisas separat) Uppsättande av SKL:s informationsmaterial på berörda enheter. På avdelning 8 har sjuksköterska och avdelningschef på flera sjuksköterskemöten poängterat vikten av läkemedelsprojektet och enkätinsamlingen. Försöka engagera ytterligare två sjuksköterskor på avd 8 i projektet. Den 11 september arrangerades ett lokalt lärandeseminarium om patientsäkerhet på Centralsjukhuset i Karlstad. Programinnehållet på denna halvdag var en kort presentation av projektet. Utvecklingschef Anders Hallberg i landstinget poängterade vikten av kontinuerligt

säkerhetsarbete. Överläkare Birgitta Svensson från Arvika presenterade erfarenheter från tidigare deltagande i lokala och nationella läkemedelsprojekt. Överläkare Lydia Holmdahl från Lund berättade om införandet och framgången med läkemedelsberättelse i Skåne. Inbjudan gick ut till både kommunanställd och landstingsanställd personal. Läkare i projektet har delat ut SKL:s kort om ”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar” på läkarexpeditioner och sjuksköterskeexpedition på akutmottagningen vid Centralsjukhuset i Karlstad. Läkare i projektet deltog vid möte med Cosmic Förvaltning och Cosmic Sverige där den framtida läkemedelsmodulen i datajournalen Cosmic diskuterades. Sammanfattning kring måluppfyllelse: Utgångsvärdet visade att 60 % av patienterna på NÄVA visste varför de tog sina läkemedel. I oktober var resultatet 80 %. Vår tolkning är att medvetenheten om läkemedelsfrågan ökat hos läkare och sjuksköterskor genom intensiva informationsinsatser. Något förändrat arbetssätt har inte införts. Under projekttiden har en förbättring skett men vi har ännu inte nått resultatmålet på 100 %. Processmålet var initialt 40 % och har stigit till 80 %, vilket är helt i linje med SKL:s och våra intentioner för att förbättra patientsäkerheten. För att en systematisk, obligatorisk läkemedelsavstämning ska ske i 100 % av fallen så krävs ytterligare långsiktigt och tålmodigt arbete. Så här arbetar vi vidare: Målsättningen är att det ska vara enkelt att återuppta teamarbetet i viktiga gemensamma frågeställningar/problem. Läkemedelsgenomgångar: Division Allmänmedicin och samtliga Värmländska kommuner har idag en samverkansöverenskommelse gällande läkemedelsgenomgångar. På samtliga särskilda boenden i Karlstad Kommun ska strukturerade läkemedelsgenomgångar göras två gånger per år av patientansvarig läkare och patientansvarig sjuksköterska (PAS). När det gäller hemsjukvårdspatienter där läkemedelsansvaret har övertagits av PAS från patienten, ska strukturerade läkemedelsgenomgångar utföras minst en gång per år. Uppföljning av dessa läkemedelsgenomgångar sker idag på enhetsnivå och en uppföljning ska göras av i vilken omfattning dessa läkemedelsgenomgångar utförs. Utbildningsplan: Förslag på utbildningsplan kommer att lämnas till Divisionschefen för Division Medicin samt Verksamhetschefen på Medicin kliniken vid CSK. Syftet är att varje avdelning och mottagning inom divisionen självständigt ska kunna utföra mätningar av följsamheten till de obligatoriska åtgärderna, för att sedan arbeta vidare med förbättrad patientsäkerhet på respektive avdelning och mottagning. Prioritering av patientsäkerhetsarbete: Det är viktigt att fler medarbetare känner engagemang och får tydliga direktiv från ledningen att patientsäkerhetsarbetet ska prioriteras. Detta kräver också att tid avsätts för genomförande av detta arbete.

Kommentarer: • • • •

•

Två deltagare i teamet har oregelbunden arbetstid, vilket försvårar att anordna teamträffar. Det har varit svårigheter med att få in resultat från samtliga verksamheter. En fördel är om fler personer på varje arbetsplats blir involverade för att projektet inte ska bli sårbart och få en bättre spridning. Det är viktigt att fler medarbetare känner engagemang och får tydliga direktiv från ledningen att patientsäkerhetsarbetet ska prioriteras. Detta kräver också att tid avsätts för genomförande av detta arbete. Vår förhoppning är att en gemensam datoriserad läkemedelsjournal i Landstinget införs inom snar framtid. Detta medför att risken för läkemedelsfel i vårdens övergångar minskar.

Att arbeta med Genombrott: Fördelar - Tvärprofessionellt team - Erfarenhetsutbyte på lärandeseminarier - Test i liten skala innan förändring genomförs Nackdelar - Vi ser inga nackdelar med att använda metoden Mest givande - Ökad förståelse för varandras verksamhet - Strukturerat arbetssätt inom en given tidsram Svårast - Att genomföra tester och förändringar när man ej tjänstgör i den direkta vårdverksamheten och inte innehar chefsmandat Lärdomar - Om teamets representation kom från en och samma arbetsplats så hade projektet inte blivit så sårbart och flera personer hade blivit involverade på den gemensamma arbetsplatsen.

Team: Örebro – Universitetssjukhuset (USÖ), Primärvård och Kommun. Syfte med deltagandet i Genombrott: Öka säkerheten i läkemedelsanvändningen för patienterna inför, under och efter slutenvård på Universitetssjukhuset Örebro (USÖ) Population Patienter som läggs in på Medicinska kliniken, USÖ, och som får hjälp med medicineringen av Örebro kommun.

Teammedlemmar: Kontaktperson: Bengt Curman, Överläkare bengt.curman@orebroll.se Signe Danielsson, Susanne Elmersson, Inger Nordin-Olsson Camilla Nicander Ylva Bli, Yvonne Erlandsson,

ST-läkare Sjuksköterska Distriktsöverläkare ST-läkare MAS Sjuksköterska

Bakgrund och problem: Alla som arbetar inom vård och omsorg – sjukvården såväl som äldrevården – vet att det är svårt att få läkemedelsordinationerna att nå ända fram så att patienten verkligen tar den medicin som läkaren avsett. Svårigheterna är särskilt stora bland äldre patienter som har många läkemedel och med tilltagande svårigheter att sköta medicineringen på egen hand. Att förmedla information om medicineringen mellan olika vårdgivare – sjukhusens olika kliniker, primärvård och kommun – visar sig svårt. Många personer och många olika tekniska system är inblandade, allt från papperslappar och telefoner till datoriserad information. Det uppstår ständigt problem och missförstånd. Dessa läkemedelsfel i vårdens övergångar medför risker och ofta onödigt lidande för patienter och leder också till improduktivt arbete i vården. Projektet har gått samman över förvaltnings- och huvudmannagränser för att starta ett långsiktigt arbete som minskar detta ”spill” inom vården – parallellt med införandet av gemensam läkemedelsmodul i landstinget och av Nationell Patientöversikt (NPÖ). Arbetet har fokuserat på patienter som får hjälp av kommunen med sin medicinering men också prövat åtgärder för att öka säkerheten i läkemedelsanvändningen för alla patienter. Mål: Resultatmål 1 Vid inläggning på Medicinska kliniken: Andelen läkemedelslistor som överensstämmer med Primärvårdens läkemedelslista och kommunens ordinationshandling/Apodos ska öka från 40 till 70 % (felen skall halveras) till 09-12-31. Resultatmål 2 Efter utskrivning från Medicinska kliniken: Andelen läkemedelslistor i Primärvården och ordinationshandlingar/Apodos i kommunen som överensstämmer med ordinationen i slutanteckning från slutenvården ska öka från 70 till 85 % (felen skall halveras) till 09-12-31. Processmål 1 100 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg fel i vårdens övergångar” till 09-12-31. Mått: Resultatmått 1 Andel av läkemedelslistor som överensstämmer mellan primärvård/kommun och sjukhus. Resultatmått 2 Andel av läkemedelslistor som överensstämmer mellan sjukhus och primärvård/kommun.

Processmått 1 Andel journaler som till fullo uppfyllt SKL:s granskningsmall. Hur gjordes mätningarna? Resultatmått 1 - Vid inläggning Tio patienter där kommunen hjälper patienten med läkemedelshanteringen mäts. Patienten ska ha minst tre läkemedel som stående ordination. Andelen samstämmiga listor mäts efter morgonrond. Hänsyn tas till ordinationsändringar som gjorts efter att patienten kommit till sjukhuset. Mätningen sker genom att man ringer från sjukhuset till den kommunsjuksköterska som ansvarar för hanteringen av patientens läkemedel och stämmer av överensstämmelsen mellan läkemedelslistan på vårdavdelningen och uppgifterna från kommunsjuksköterskan. Resultatmått 2 - Efter utskrivning Tio patienter där kommunen hjälper till med läkemedelshanteringen mäts 1-2 dagar efter utskrivning. Patienten ska ha minst tre läkemedel som stående ordination. Vad patienten ges jämförs med slutanteckningen. Hänsyn tas till ordinationsändringar efter utskrivningen. Mätningen sker genom att man ringer från sjukhuset till den kommunsjuksköterska som ansvarar för hanteringen av patientens läkemedel och stämmer av överensstämmelsen mellan läkemedelsordinationen i den slutliga epikrisen från slutenvården och uppgifterna från kommunsjuksköterskan. Processmått 1 Mäts med månatlig genomgång av tio journaler. Uppgifterna i journalen granskas mot punkterna i SKL:s åtgärdspaket att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Resultat: Resultatmått 1 - Andel samstämmiga läkemedelslistor vid inskrivning Team Örebro kommun, Primärvård och Universitetssjukhus 100% 80% 60%

Andel korrekta Målvärde

40% 20%

Au gu st Se i pt em be r O kt ob er No ve m be r De ce m be r

Ju li

Ju ni

M aj

Ap ril

M ar s

Kommentar: Resultatmåtten har varit tidskrävande att mäta varför det görs var tredje månad. Att i samband med inläggning på sjukhuset få en fullständig överensstämmelse mellan läkemedelslistan och det patienten tagit hemma har visat sig mer komplicerat än förväntat. De skillnader som noterats har ofta gällt ögondroppar eller hudkrämer som kan saknas i läkemedelslistan; doseringen på exempelvis Alvedon kan vara 2 x 4 i stället för 2 x 3.

Resultatmått 2 - Andel samstämmiga läkemedelslistor efter utskrivning Team Örebro kommun, Primärvård och Universitetssjukhus 100% 80% 60%

Andel korrekta Målvärde

40% 20%

Au gu st Se i pt em be r O kt ob er No ve m be r De ce m be r

Ju li

Ju ni

M aj

Ap ril

M ar s

Kommentar: Det har varit lättare att få överensstämmelse efter utskrivning från sjukhuset. De skillnader som noterats har någon gång berott på att preliminärepikrisen inte har haft samma uppgifter som den slutliga epikrisen. Det har också funnits prov på rena missuppfattningar mellan slutenvården och primärvården. Processmått 1 - Följsamhet till SKLs åtgärdspaket att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar Team Örebro kommun, Primärvård och Universitetssjukhus 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0% Före Febr Mars start

Apr

Maj

Juni

Juli

Aug Sept

Okt

Nov

Dec

Kommentar: Att processmålet varit svårt att uppnå beror till största delen på att det krävts att inskrivningsanteckningen ska innehålla källan för den aktuella medicineringen, något som läkarna inte haft som rutin tidigare. Uppgiften är enkel att tillfoga om man bara kommer ihåg den och alla inser betydelsen av den. Förändringar som testats: - Snabb översikt av läkemedelslistor och läkemedelsuppgifter på nyinskrivna patienter där något fel identifierats av sjuksköterskan på morgonen. Kommentar: Man kan hitta fel i listorna men vi har tyckt att detta är fel ände att börja åtgärda problemen i. 56

Läkemedelskommentar i slutanteckning. Kommentar: Positivt gensvar. Detta har lett till att mallen för slutanteckningar har förändrats och rubriken ”Läkemedelsändringar” har införts generellt på medicinkliniken. Snabb utskrift av slutanteckning så att patienten har med sig den slutliga versionen när patienten lämnar sjukhuset. Kommentar: Positiva kommentarer från kommunsjuksköterskorna om detta. Svårigheten har varit att enkelt identifiera de patienter där kommunen hjälper till med medicineringen. Försöker hitta sätt att särskilt ”märka” sådana patienter. Patienterna på akutmottagningen får en blankett att fylla i aktuell medicinering. Kommentar: Åtgärden har underlättat läkemedelsanamnesen vid inskrivning.

Aktiviteter: - Information till läkarna på medicinkliniken om projektet, om listor och principer i primärvård och kommun och om vikten av läkemedelsavstämning enligt SKL:s mall. Affisch med råd till läkarna på medicinakuten vid inskrivning av patienter där. Dessutom riktad information till nya AT-läkare om landstingets instruktion för läkemedelshantering. - Kommunsjuksköterskor ordnar att patienten får med sig ovanliga mediciner, särskilt licenspreparat, till sjukhuset så att terapiavbrott minimeras vid inskrivning. Information till läkemedelsansvariga sjuksköterskor på slutenvårdsavdelningar om att man måste skicka med tillräckligt mycket medicin när en patient skrivs ut. - Den 10 september genomfördes ett ”spridningsseminarium”. Läkare från primärvården, sjuksköterskor från Örebro kommun samt läkare och sjuksköterskor från fem kliniker på Universitetssjukhuset deltog. Seminariet utmynnade i en rad synpunkter och konkreta förslag, varav några testats. De positiva omdömena från deltagarna visar att behovet att träffas och diskutera dessa frågor över förvaltnings- och huvudmannagränser är stort. - Apodos är svårt att få välfungerade efter slutenvårdsepisoder. Projektgruppen har informerat om betydelsen av att gällande riktlinjer följs. Vi har kunnat se tydliga förbättringar. - Avvikelserapporteringen från kommunsjuksköterskor om att information från sjukhuset varit bristfällig har använts av projektgruppen för att hitta effektiviseringar. - Kliniken har infört förbättrade rutiner för prioritering av utskrift av slutanteckningar, så att patienten kan få den slutliga versionen med sig exempelvis vid överflyttning till korttidsboende. Sammanfattning kring måluppfyllelse: Arbete har varit inriktat på att förebygga läkemedelsfelen i vårdens övergångar, det vill säga i övergången mellan olika vårdgivare. Har försökt mäta hur väl informationen om läkemedlen nått fram till rätt instans när patienten inte skött sin medicinering själv. Har gjort en del val, exempelvis avstått från att granska kvaliteten på ordinationen och från att se om patienten förstått varför han/hon tar de olika medicinerna. Mätningen har varit komplicerad och tidskrävande, varför mätningar enbart genomförts var tredje månad. Framgången vad gäller resultat- och processmål har varit måttlig. En orsak är att det är svårt att nå ut med förändringar när antalet inblandade läkare överstiger 50 vid inskrivning från akutmottagningen och vid utskrivning från olika avdelningar. Kliniken har ett högt flöde av AT-läkare och randande ST-läkare som ständigt förnyas och behöver informeras. Resultatmålet är lättare att nå i utskrivningssituationen. Rutinen kring utskrivning med snabb utskrift av slutanteckningen är viktig och gör att informationen blir tydlig. I inskrivningssituationen har vi större problem, delvis beroende på att patienterna kommer till sjukhuset alla tider på dygnet, att många är engagerade i läkemedelshanteringen där patienten bor. Nya 57

rutiner övervägs för dessa situationer. Det finns tecken till bättre resultat med tiden är uppmuntrande. Processmålet har varit svårt att nå. Här handlar det delvis om att ändra invanda rutiner som läkarna lärt sig under grundutbildningen. Ökad förståelse för vikten av korrekt läkemedelsavstämning har uppnåtts men har ännu inte fått fullt genomslag. Den måttliga framgången i resultaten har varit ett budskap i sig: Förändringar går långsamt och sätter sig inte utan ihärdigt arbete med information, motivering och återkoppling av resultat. Så här går arbetet vidare: Projektet är inledningen på ett långvarigt arbete för att minska läkemedelsfelen i vårdens övergångar. Att skapa fungerande regler och rutiner i samband med införandet av läkemedelsmodulen i den nya datorjournalen får stor betydelse. Projektgruppen är delvis gemensam med referensgruppen för elektroniska läkemedelsmodulen, vilket är en fördel. Att använda avvikelserapporter som utgångspunkt för förbättringsarbete har varit framgångsrikt. Det har märkts i form av ökad rapportering från kommunens sjuksköterskor. Det är lättare att propagera för fler avvikelserapporter om man kan visa att dessa får effekt. Att sprida detta förhållningssätt till primärvård och sjukhus ger en grund för det fortsatta arbetet. Spridningsseminariet med representation från sjukhus, primärvård och kommun var värdefullt för deltagarna. Planerar nu att genomföra liknande aktiviteter för att fortsätta påbörjat förbättringsarbete. En svårknäckt nöt är att få sjukhusläkarna på samtliga kliniker engagerade. Man måste vara ”listigare än stark” för att undvika motstånd. Ett tydligt stöd från klinikchefer är avgörande liksom att övertyga tongivande kollegor om att det går att minska ”spillet” som ofta tar sig uttryck i merarbete som uppstår när man inte gör rätt från början. Projektgruppen har tydligt märkt styrkan av att representera olika huvudmän och förvaltningar. Ett fortsatt arbete måste baseras på samma breda representation och strävan till samförstånd och samarbete. Kommentarer: Arbetet i projektet har framför allt berört Medicinklinikens slutenvårdspatienter. Det har varit svårt att mäta om klinikens förändringar har haft effekt i primärvård och kommun, eftersom övriga kliniker inte ändrat sina rutiner. Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Att arbeta koncentrerat i tiden ger större uppmärksamhet och därmed större genomslagskraft. - Nackdelar Ett arbete i ett tidsbegränsat projekt går inte alltid i takt med övriga verksamheter och förändringar. - Mest givande Samarbetet över förvaltnings- och huvudmannagränser. Har mycket att lära varandra och att lära av varandra! - Svårast Tiden - det går an att säga att våra chefer ska ge oss möjlighet att avsätta tillräckligt med tid. När uppdragen är många och verksamheten splittrad blir det svårt trots detta. - Lärdomar Förändringsarbete är nödvändigt. 58

Team: Akademiska sjukhuset – Geriatrik Syfte med deltagandet i Genombrott: Minska lidande genom att reducera förekomsten av fall1 och fallskador2 hos patienter med förhöjd fallrisk. Population Alla patienter med förhöjd fallrisk på avdelning 70 C2 Akademiska sjukhuset.

Teammedlemmar: Kontaktperson: Gunnel Sundin, Sjuksköterska, gunnel.sundin@akademiska.se Elina Alvarez, Petra Elander, Helena Magnusson, Ann-Christin Odeheim,

Överläkare Arbetsterapeut Sjukgymnast Undersköterska

Bakgrund och problem: Avdelning 70 C2 är en ortopedisk rehabiliteringsavdelning med 19 vårdplatser för geriatriska patienter över 65 år. Majoriteten är multisjuka patienter med frakturer efter falltrauma i hemmet. De flesta har en förhöjd fallrisk sedan tidigare. Under år 2008 var antalet inskrivna patienter 241 patienter och medelvårdtiden var ca 24 dagar. Antalet fall på avdelningen var under året 58 stycken. Dessa fall medför ett lidande för den enskilda patienten samt även konsekvenser som kostsamma undersökningar och sannolikt förlängda vårdtider. Problematiken kring fall har länge varit känd på avdelningen men vi har saknat ett strukturerat teamarbete kring fallprevention. Vi såg möjligheten att genom deltagande i SKL:s satsning för ökad patientsäkerhet ”Steget före 2009”, utveckla och utvärdera vårt fallpreventiva arbete. Mål: Resultatmål 1: Minska antalet fall1 hos inneliggande patienter med 50 % jämfört med 2008, det vill säga högst 29 fall under 2009. Resultatmål 2: Inga inneliggande patienter ska drabbas av fallskador 2 under 2009. För exakt mätperiod, se under rubriken kommentarer. Processmål: 100 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg fall och fallskador i samband med vård”. Målet skall vara uppnått 100131. Mått: Resultatmått 1: Antalet fall. Resultatmått 2: Antalet fallskador. Processmått: Andel korrekt dokumenterade patientjournaler utifrån SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg fall och fallskador i samband med vård”. 1

Definition av fall enligt SKL:s åtgärdspaket: En händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada inträffar eller ej. 2

Definition av fallskador enligt lokal rutin: Frakturer, hjärnskador eller sårskador.

Hur gjordes mätningarna? Resultatmått 1 och 2: Varje månad hämtades, med hjälp av biträdande avdelningschef, fallstatistik ur MedControl som är ett system för avvikelserapportering där fallincidenter registreras. Processmål: Mätningarna gjordes månatligen av projektteamet genom granskning av 10 slumpmässigt utvalda journaler på patienter med förhöjd fallrisk. Granskningen utfördes enligt SKL:s mall för journalgranskning. Resultat: Resultatmått 1

Fall 2008 och 2009 Kumulativt Diagram

Antal Fall

50 40 30 Målvärde

2008

2009

ja nu ar i

de ce m be r

no ve m be r

ok to be r

se pt em be r

au gu st i

ju li

ju ni

m aj

ap ril

m ar s

fe br ua ri

Resultatmått 2 Följsamhet till SKL:s åtgärdspaket "Förebygg fall och fallskador i samband med vård" 2009 Målvärde Andel korrekta journaler

au gu st se i pt em be r ok to be r no ve m be r de ce m be r ja nu ar i

ju li

ju ni

m aj

ap ril

m ar s

fö re

pr oj ek ts ta rt fe br ua ri

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Kommentar: Under juli och augusti gjordes inga mätningar på grund av sammanslagning med annan avdelning.

Förändringar som testats: Nya dokumentationsrutiner enligt SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg fall och fallskador i samband med vård” Alla nyinskrivna patienter ska fallriskbedömas inom 24 timmar. Det innebär att undersköterskan i samråd med sjuksköterskan ansvarar för att ställa nedanstående två frågor i samband med inskrivning: Fråga patient, närstående eller tidigare vårdgivare: ” Har du/patienten fallit under det senaste året?” Fråga personalen: ”Tror du att patienten kommer att falla under sin vistelse här om ingen förebyggande åtgärd sätts in?” Jakande svar på någon av frågorna indikerar förhöjd fallrisk och då utförs identifiering av patientens fallriskfaktorer av samtliga i teamet. Fallriskbedömningen och förslag på lämpliga åtgärder dokumenteras i patientens journal. Vid den senaste granskningen i november var 8/10 journaler korrekta. Vi har förhoppningar om 100 % följsamhet vid nästa granskning. Nya avdelningsrutiner 1. Toalettpassningsschema Har sett att de flesta fall på avdelningen sker på förmiddagen i samband med toalettbesök. Under första januari till sista april 2009 såg fördelningen ut enligt: 12 fall mellan klockan 0712, inga fall mellan 12-17, fyra fall mellan 17-24 och åtta fall mellan kl. 21-07. Testade därför att införa extra toapassning på patienter med uttalad förhöjd fallrisk där personalen fick signera en toapassningslista som låg på patientens sängbord. Började med att testa schemat på förmiddagarna för att därefter innefatta även eftermiddagarna. Det kvarstår arbete med att införa fungerande rutiner kring schemat, framför allt vem som ska initiera detta. Vi har i MedControl studerat tidsintervallet för de fall som inträffade från första maj till sista oktober 2009. Det visade sig att endast tre fall skedde mellan kl. 07-12, tre fall mellan 12-17, två fall mellan 17-21 och åtta fall mellan 21-07. Tendensen verkar vara att nu sker färre fall dagtid. 2. Märkning av rollator Det har tidigare varit svårt för avdelningspersonalen att veta om patienter som går med rollator kan gå själva eller behöver tillsyn. Sjukgymnasten markerar därför rollatorn med ett rött snöre hos de patienter som är i behov av tillsyn vid gång. Denna förändring har fallit väl ut och är nu införd som en ny rutin. 3. Informationstavla En informationstavla har utarbetats med individanpassade, fallpreventiva åtgärder på patienter med uttalad förhöjd fallrisk. Tavlan placeras väl synlig ovanför patientens säng. Personalen anser att informationstavlan fyller en god funktion. Vid stickprovskontroller har informationen på tavlan huvudsakligen överensstämt med de individanpassade åtgärderna. Arbete med att finna välfungerande rutiner kring informationstavlan kvarstår. Exempelvis vem som ska initiera tavlan och ansvara för uppdatering av denna. Ytterligare ett fråga är hur vi ska ta tillvara patientens integritet. En lösning kan vara att få patientens eller anhörigs godkännande att använda tavlan. 4. Fallmöte När ett fall inträffat samlar ansvarig sjuksköterska ihop teammedlemmarna kring patienten till ett kort möte för att analysera fallhändelsen och föreslå preventiva åtgärder. Rutinen fungerar inte optimalt eftersom det kan vara svårt att samla teamet om fallet sker på kvällar, nätter och helger. Vi måste finna tydliga rutiner för detta. Vi anser att fallmötet fyller en viktig funktion för att möjliggöra analys och lära av fallhändelsen. Detta bidrar till att utveckla vårt fallpreventiva arbete.

Aktiviteter: • • • • •

• • •

•

Information om projektet och SKL:s åtgärdspaket ” Förebygg fall och fallskador i samband med vård” på arbetsplatsmötena en gång i veckan. All personal har tagit del av SKL:s åtgärdspaket ” Förebygg fall och fallskador i samband med vård”. Föreläsning om genombrottsmetoden av sjuksköterska och klinisk adjunkt Solweig Eriksson-Öhman som också har varit handledare i projektet. Fortlöpande information om nya rutiner till personalen. Ett informationsblad om de nya rutinerna för dokumentation utformades och lämnades ut till samtliga yrkeskategorier. Inventering av miljön på avdelningen. Fotodokumentation vid ett tillfälle i syfte att kunna påvisa fallrisker i miljön för avdelningspersonalen. Kontroll av nattbelysning och toapappershållare. Inventering och inköp av fallpreventiva hjälpmedel såsom antihalksockor och larmmattor. Uppsättning av anslagstavla på avdelningen med fortlöpande information om projektet. Hela personalgruppen fick på en planeringsdag den 10:e augusti 2009 i uppgift att ge förslag på åtgärder för att minska antalet fall på avdelningen. Därefter beslutades att alltid ha ljuset tänt på toaletten. En kontroll av den befintliga avdelningsrutinen kring ortostatiskt blodtrycksmätning har genomförts genom journalgranskning. 090912 var 13 av 19 blodtryckskontroller korrekt utförda. 091004 var 16 av 19 blodtryckskontroller korrekt utförda. Eftersom detta är en obligatorisk åtgärd behöver personalen ytterligare påminnelse för att utföra mätningen på varje patient. Lokalt lärandeseminarium i oktober med information kring projektet och diskussion för chefer och fallombud inom geriatriken.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Resultatmål 1: Målet att reducera antalet fall med 50 % till högst 29 fall jämfört med förra året har inte uppnåtts. 33 fall har inträffat till och med oktober 2009. Det kvarstår tre månader av mätperioden. Målsättningen var högt ställd. Hade redan innan projektets start arbetat med fallprevention på avdelningen och insett hur komplex problematiken kring fall är. Många yrkesgrupper måste samarbeta för att de fallpreventiva åtgärderna ska ge ett gott resultat. I april 2009 kompletterades projektteamet med en arbetsterapeut och en sjukgymnast. Detta har bidragit till ytterligare infallsvinklar kring fallpreventionsarbetet och en utveckling av projektet. En försvårande omständighet är konflikten mellan att ge patienten rörelserestriktioner för att inte falla och samtidigt befrämja fysisk aktivitet. Dessutom måste vi ta hänsyn till varje enskild patients personliga integritet. En enkel åtgärd vore att ha extravak på patienter med förhöjd fallrisk men av bland annat ekonomiska skäl är detta inte möjligt. Definitionen av fall i SKL:s åtgärdspaket ” Förebygg fall och fallskador i samband med vård” kan innebära att fler fallincidenter rapporteras än tidigare. Det räcker med att en person långsamt glider ned på golvet för att det ska betraktas som ett fall. Ytterligare en orsak till att vi inte fått de resultat som eftersträvas kan vara att vi ännu inte fått de nya rutinerna att fungera optimalt. Detta är ett långsiktigt arbete som ger resultat på sikt.

Resultatmål 2: Inga patienter ska drabbas av fallskador har ej uppnåtts. Har hittills haft tre fallskador, varav två mindre sårskador och en möjlig fraktur med felställning. Förhoppningsvis minskar antalet fallskador genom att det fallpreventiva arbetet får ner antalet fall. En åtgärd är att i större utsträckning förse patienter med höftskyddsbyxor. Madrass på golvet vid sängen hos oroliga patienter är en åtgärd för att minska antalet fallskador. Processmålet: 100 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg fall och fallskador i samband med vård” har inte uppnåtts. Såg en uppåtgående trend före sommarstängningen då vi hade 80 % följsamhet till åtgärdspaketet. Dessvärre sjönk följsamheten drastiskt vid granskningen i augusti till 30 %. Troliga orsaker till denna minskning var byte av medarbetare och ledigheter. Vid granskningen i november månad uppvisas återigen en 80 % följsamhet. Hoppas att denna uppåtgående trend håller i sig så att det uppnås 100 % följsamhet vid projektets slut. Sammanfattningsvis märkes att medvetenheten kring fallprevention har ökat hos personalen. Eftersom vi de senaste månaderna sett att färre fall sker dagtid är det viktigt att i större utsträckning fokusera på fallpreventiva åtgärder nattetid. Har därför förhoppningar om att patienterna drabbas av fall och fallskador i minst möjligt i framtiden. Så här arbetar vi vidare: • • • • • •

Ha fortsatt höga mål kring fall och fallskador. Fortsatt arbete med att implementera nya rutiner för fallprevention. Diskussioner på teammöten samt ett lärandeseminarium för avdelningspersonalen. Spridning av fallprojektet inom Akademiska sjukhuset. Fortsatt kartläggning av statistik kring fall och fallskador samt fortsatt journalgranskning av projektteamet till och med januari månad 2010. Analys och uppföljning av alla fallhändelser en gång per halvår. Fortsatt stående informationspunkt på arbetsplatsmöten.

Fallpreventiva åtgärder på avdelningen: • I större utsträckning förse patienter med höftskyddsbyxor. • Prova att ha madrass på golvet vid sängen för att minska fallskador. • Inköp av ”Sonjapinnar”, vilket är en vadderad pinne som förankras i toalettstolens armstöd och förhindrar att patienten reser sig upp och faller. Kommentarer: Har valt att mäta antalet fall fr.o.m. 090131 till och med 100131. Uppgifterna jämförs med motsvarande period 080131-090131. Vad gäller antalet fallskador går det inte få fram statistik från 2008. Har därför inga uppgifter att jämföra årets fallskador med. Avdelningen slogs ihop med en annan geriatrisk avdelning under veckorna 25-32 2009. Avdelningspersonalen hade semester i fyra veckor under stängningen. Det var även vikarierande paramedicinsk personal och läkare som tjänstgjorde under denna period. Beslöt därför att ta ett uppehåll i projektarbetet under dessa åtta veckor.

Att arbeta med Genombrott: Fördelar - Har kommit igång med förändringsprocessen. - Nya idéer har testats. - Har lättare kunnat mäta effekten av åtgärder eftersom vi har haft en kontinuerlig utvärdering av antalet fall, fallskador och följsamhet till åtgärdspaketet. - Strukturerat arbetssätt. Nackdelar - Det har tagit mycket tid att skriva rapporter och göra diagram. Tid som vi hellre hade använt till att sprida nya rutiner med mera till personalen på avdelningen. - Mallarna på grupparbetsplatsen på SKL:s hemsida har inte fungerat optimalt. - Svårt att skilja på testcykler och aktiviteter. - Kort projekttid med tanke på att avdelningen slås ihop med en annan avdelning på sommaren. Mest givande - Ökad medvetenhet kring fallprevention. Svårast - Informationsspridning. - Att få till stånd rutinförändringar. - Att få tid för att träffa teamet och att släppa det vardagliga patientarbetet. Lärdomar - Att inte ge upp då små förändringar kan ge stora förbättringar på sikt. - Det tar mer tid än man tror att ändra arbetssätt. - Viktigt att cheferna är delaktiga.

Team: Carema Närvård - Simrishamns Sjukhus Syfte med deltagandet i Teammedlemmar: Genombrott: Minska lidandet för patienter på Kontaktperson: Christina Jönsson, Enhetschef, Mova/Rehab och Mava närvårdsavdelning Simrishamns christina.b.jonsson@skane.se sjukhus genom att patienterna under vårdtiden inte skall Ulla-Brita Borgquist, Överläkare, specialist rehabmedicin utveckla trycksår från grad ett till och geriatrik grad fyra. Ulrika Kämpe, Sjuksköterska Annika Törlind, Sjuksköterska Population Alla patienter på Mova/Rehab och Mava närvårdsavdelning, Simrishamns sjukhus. Mava anslöts till projektet under maj. Bakgrund och problem: Närvårdsavdelningen, Simrishamns sjukhus har 36 vårdplatser och är delad i två delar med vardera 18 platser. En del benämns Mova/Rehab (Medicinsk omvårdnadsavdelning/ Rehabiliteringsavdelning). De som vårdas på Mova/Rehab är oftast äldre, multisjuka och mycket vårdkrävande. Många är sängliggande och/eller rullstolsbundna. Den andra delen kallas Mava (Medicinsk akutvårdsavdelning). På Mava är patienterna vanligen uppegående och sköter sig själva. Medelvårdtiden på Mova/Rehab är tio dagar till två veckor och på Mava är omkring tre dygn. En period under 2008/2009 inkom flera avvikelserapporter från kranskommunerna angående patienter som hade trycksår då de kom hem efter att ha vårdats på sjukhuset. Vid journalgranskning kunde vi inte se om trycksåren funnits redan vid ankomsten till avdelningen eller om de uppstått under vårdtiden på sjukhuset. Dokumentationen var bristfällig och det saknades instrument för att kunna bedöma vilka som var riskpatienter. Mål: Resultatmål 1: Inga (0 %) inneliggande patienter på Mova/Rehab ska under vårdtiden utveckla trycksår grad ett till fyra. Målet ska vara uppfyllt senast 091130. Resultatmål 2: Inga (0 %) inneliggande patienter på Mava ska under vårdtiden utveckla trycksår grad ett till fyra. Målet ska vara uppfyllt senast 091130. Processmål 1: 100 % följsamhet till SKL: s åtgärdspaket: ”Förebygg trycksår i samband med vård”. Målet ska vara uppfyllt senast 091130. Processmål 2: 100 % följsamhet till SKL: s åtgärdspaket: ”Förebygg trycksår i samband med vård”. Målet ska vara uppfyllt senast 091130. SKL: s åtgärdspaket ”Förebygg trycksår i samband med vård” innebär: • Hudinspektion inom fyra till sex timmar efter ankomst till avdelningen • Riskbedömning • Insättande av omvårdnadsåtgärder • Information och överrapportering i samband med byte av vårdnivå

Mått: Resultatmått 1: Andel patienter som utvecklat trycksår grad ett till fyra under sin vårdtid på Mova/Rehab. Förs som pinnstatistik och räknas samman varje månad – se resultatmått 1. Resultatmått 2: Andel patienter som utvecklat trycksår grad ett till fyra under sin vårdtid på Mava. Förs som pinnstatistik, räknas samman varje månad – se resultatmått 2. Processmått 1: På Mova/Rehab 100 % följsamhet till SKL: s åtgärdspaket: ”Förebygg trycksår i samband med vård”. Processmått 2: På Mava 100 % följsamhet till SKL: s åtgärdspaket: ”Förebygg trycksår i samband med vård”. Hur gjordes mätningarna: Riskbedömningar gjordes på alla nyinskrivna patienter inom fyra till sex timmar med hjälp av modifierad Norton-skala och fördes in på ett arbetsblad och i journalen. Dagligen i samband med rondgenomgång gick sjuksköterskor och undersköterskor igenom alla patienters status och eventuella. tryckskador/-sår fördes in på en speciell lista (pinnstatistik). Dagliga hudinspektioner på alla riskpatienter. En gång i månaden granskades 10 riskpatienters journaler av teamets sjuksköterskor på Mova/Rehab och Mava. Till sin hjälp användes SKL:s journalgranskningsmall. BMI räknades ut för alla inneliggande patienter genom att vikt och längd fördes in på ett arbetsblad samt i journalen . Resultat: Resultatmått 1: Andel patienter som utvecklat trycksår grad ett till fyra under sin vårdtid på Mova/Rehab.

Andel patienter på Mova/Rehab, som utvecklat trycksår 20% 16% 12% 8% 4% 0%

grad 1 grad 2 grad 3 grad 4 Målvärde

Kommentar: I maj månad fick en multisjuk patient på Mova/Rehab ett trycksår grad 2. Från och med juni månad har inga trycksår utvecklats på Mova/Rehab.

Resultatmått 2: Andel patienter som utvecklat trycksår grad ett till fyra under sin vårdtid på Mava.

Andel patienter på Mava, som utvecklat trycksår

20% 16% 12% 8% 4% 0%

Grad 1 Grad 2

ju au li se gu s t pt em i be ok r t no obe ve r m be r

Grad 4 Målvärde

Fö re

pr oj ek ts ta rt m aj ju ni

Grad 3

Kommentar: Under vårdtiden på Mava har inga patienter utvecklat några trycksår. Processmått 1: På Mova/Rehab följsamhet till SKL: s åtgärdspaketet för trycksår

Följsamhet på Mova/Rehab till SKL:s åtgärdspaket för trycksår 100% 80% 60%

Andel korrekta

40%

Målvärde

20% m aj

m ar s

ju se li pt em be r no ve m be r

F ör e

pr oj ek ts ta rt

Kommentar: Följsamheten till SKL:s åtgärdspaket att förebygga trycksår, föll under semesterperioden för att därefter åter stiga. Har inte nått 100 %. Bedömningen är att semestervikarierna inte fick tillräcklig information.

Processmått 2: På Mava följsamhet till SKL: s åtgärdspaket att förebygga trycksår

Följsamhet på Mava till SKL: s åtgärdspaket för trycksår Andel korrekta

ju l au i g se ust i pt em be r ok to be no r ve m be r

ju ni

m aj

Målvärde

Fö re

pr oj ek ts ta rt

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Kommentar: Följsamheten till SKL:s åtgärdspaket att förebygga trycksår, föll under semesterperioden för att därefter åter stiga. Har inte ännu nått 100 %. Bedömningen är att semestervikarierna inte fick tillräcklig information. Förändringar som testats: För varje patient används ett arbetsblad i en pärm. På detta blad har det tillkommit tre rutor med rubrikerna Norton, BMI respektive hudinspektion. Rutorna kryssas i när bedömningar är gjorda. I kontrollistan där blodtryck och vikt fylls i, har tillkommit en ruta med rubriken längd. På så vis kan BMI (Body Mass Index) räknas ut. De patienter som inte kan stå på sina ben eller tala om sin längd, mäts med måttband. Aktiviteter: Inköp av nya madrasser, som hjälper till att förebygga trycksår grad ett och två, samt kilkuddar för att underlätta tryckavlastning. Handledaren har informerat avdelningens sårvårdsgrupp och all övrig personal på en arbetsplatsträff. Information och repetition har skett vid alla mötestillfällen. Information på arbetsplatsträffar Tryckt en ny påminnelse som satts upp i personalrummet Genomgång av hjälpmedel från Rohmedic Arrangerat två seminarier kring trycksår och riskbedömning där även kommunernas vårdpersonal har bjudits in ”Brasklappar” på datorerna med påminnelse om att hudinspektion skall dokumenteras Insamling av pinnstatistik i samband med rondgenomgång gällande antal patienter som utvecklat trycksår . Sammanfattning kring måluppfyllelse: Inga trycksår av grad tre eller fyra på Mova/Rehab eller Mava har förekommit. Trycksår grad två har förekommit vid ett tillfälle och det var hos en multisjuk patient. Både på Mova/Rehab och på Mava är det en god måluppfyllelse. Fortfarande finns brister i följsamheten till SKL: s åtgärdspaket: ”Förebygg trycksår i samband med vård” på Mova/Rehab. Arbetet med detta fortsätter.

Så här arbetar vi vidare: Rutiner med rutor i arbetsbladet fungerar bra. Arbetar vidare med det nya arbetssättet. Journalgranskning kommer att fortsätta genomföras regelbundet. Kommentarer: Det har varit en tuff resa för alla men resultatet visar att vi är på rätt väg. Vi kan gå vidare med nästa projekt och det blir att göra fallriskbedömningar. De lokala seminarierna gjorde succé. Främst bland vår egen personal. För att förebygga trycksår så har det skett inköp av nya hjälpmedel i form av nya madrasser till alla sängar och flera kilkuddar. Att påminna om projektet hela tiden har känts tjatigt men det har behövts för att få all personal att förstå vinsterna med projektet. Satte i gång för snabbt. Initialt borde vi ha kallat till möten som enbart handlade om trycksårsprojektet. Med facit i hand och de senaste resultaten så har projektet i sin nuvarande form kommit för att stanna. Inga avvikelser från kommunerna har inkommit under projektet. Vårt arbete har lyfts upp till Carema:s ledning och tack vare vår verksamhetschef har vi kunnat förnya madrasser, kilkuddar och sittdynor som behövts för att underlätta genomförandet av det förebyggande arbetet. Att arbeta med Genombrott: Fördelar Ett färdigt och genomarbetat program. Resultaten märks snabbt och är lätta att förstå. Nackdelar För att genomföra det hela krävs en eldssjäl, drivande och engagerad person. Mest givande Via diagram kan man snabbt påvisa resultat. Svårast Att få all personal engagerad. Lärdomar Metoden är användbar för andra projekt. Ett projekt måste förankras innan det startas upp.

Team: Ersta sjukhus Syfte med deltagandet i Genombrott: Reducera förekomsten av djupa och ytliga sårinfektioner efter primärt opererade gastric bypass patienter på Ersta sjukhus. Population Primärt opererade gastric bypass patienter på Ersta sjukhus.

Teammedlemmar: Kontaktperson: Annlouise Wennberg, Operationssjuksköterska annlouise.wennberg@erstadiakoni.se Katarina Andersson, Bim Böckert, Solveig Elmer, Ewa Popowicz, Kerstin Sjödin, Helen Uhlin,

Sjuksköterska IVA Överläkare anestesi Specialistläkare kirurgi Sjuksköterska Sjuksköterska Sjuksköterska anestesi

Bakgrund och problem: Vid den nationella punktprevalens mätningen av vårdrelaterade infektioner hösten 2008 hade Ersta sjukhus en hög andel, framförallt postoperativa sårinfektioner. De drabbade patienterna var i stor utsträckning opererade med gastric bypass. Vi ville se över våra rutiner för att undvika postoperativa infektioner och därmed minska onödigt lidande/problem för patienten. Årligen görs omkring 400 gastric bypass operationer på Ersta sjukhus. Mål: Resultatmål 1 Minska förekomsten av djupa postoperativa sårinfektioner till högst 10 %

Resultatmål 2 Minska förekomsten av ytliga postoperativa sårinfektioner till högst 5 % Processmål 1 100 % följsamhet till basala hygienrutiner Processmål 2 100 % följsamhet till klädregler Processmål 3 100 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket att ”Förebygga postoperativa sårinfektioner” Målen ska vara uppnådda 2009-11-30 Mått: • Andel patienter som primärt opereras för gastric by pass som drabbas av djupa postoperativa sårinfektioner. • Andel patienter som primärt opereras för gastric by pass som drabbas av ytliga postoperativa sårinfektioner. • Andel personal som följer basala hygienrutiner. • Andel personal som följer klädregler. • Andel följsamhet till åtgärdspaketet.

Hur gjordes mätningarna? Resultatmått 1 och 2: Mätning gjordes månatligen av samtliga patienter som opererats för gastric by pass. Ansvarig sjuksköterska var med på återbesök 6 veckor efter operation och frågade patienterna om sårläkningen. Detta dokumenterades i patientens journal. De patienter som inte kom på återbesök kontaktades via telefon. Frågorna ställdes utifrån en definition av djup/ytlig postoperativ sårinfektion. - Hur har det gått med operationssåret? - Några problem? Följdfrågor: rodnad, svullnad, värmeökning, smärta, allmänpåverkad, feber? - Sökt vård? Följdfråga: antibiotikabehandling? Definition sårinfektioner: Sår som uppvisar inflammationstecken på grund av bakterieinvasion med rodnad, svullnad, värme ökning och ökad sekretion samt oftast värk. Ytliga infektioner (utanför fascian): rodnad, svullnad, värmeökning, ökad serös eller purulent sekretion samt ofta lokal smärta. Ej allmänpåverkad och vanligen inte feber. Djupa infektioner (innanför fascian): allmänpåverkan, feber och ibland septikemi. Källa: Bo Ahlman, överläkare Ersta sjukhus. Processmått 1 och 2: Oanmälda observationer gjordes av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler 1 gång per månad. Mätningarna utfördes på 5 olika enheter av arbetsgruppen eller annan utsedd person enligt SKL:s instrument för observation av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Processmått 3: Mätningar gjordes genom granskning av 10 slumpmässigt utvalda patientjournaler. Granskningen utfördes enligt SKL:s underlag för journalgranskning att Förebygga postoperativa sårinfektioner. Mätningarna utfördes av arbetsgruppen. Resultat: Resultatmått 1 Andel patienter med djupa sårinfektioner Team: Ersta

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

D ec em be r

N ov em be r

O kt ob er

S ep te m be r

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Kommentar: Första mätvärdet är resultatet från punktprevalensmätningen av vårdrelaterade infektioner hösten 2008. Övriga värden är månatligt registrerad incidens. 71

Resultatmått 2 Andel patienter med ytliga sårinfektioner Team: Ersta

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0% be r

be r

D ec em

No ve m

kt ob O

us ti Se pt em be r

A ug

Ju li

i Ju n

aj M

A pr il

s M ar

Fö r

pr oj ek ts ta rt Fe br ua ri

Tidsperiod

Kommentar: Första mätvärdet är resultatet från punktprevalensmätningen av vårdrelaterade infektioner hösten 2008. Övriga värden är månatlig registrerad incidens. Processmått 1 Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Ersta

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

be r

D ec em

N ov em

er O kt ob

be r pt em

A ug us ti

Ju li

Ju ni

aj M

A pr il

ar s M

Fe br u

ar i

Tidsperiod

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Kommentar: Orsak till att inte följsamheten är 100 % beror oftast på att man missar att sprita händerna före påtagning av handskar.

Processmått 2 Följsamhet till klädregler Team: Ersta

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0% O kt ob er N ov em be r D ec em be r

be r pt em

A ug us ti

Ju li

Ju ni

aj M

il A pr

ar s M

ru ar i Fe b

Fö re

pr o

je kt st ar t

Tidsperiod

Kommentar: Orsak till att inte följsamheten till klädreglerna är 100 % beror på att armbandsklocka bärs trots att personalen är klädd i arbetsdräkt. Processmått 3 Procent

Följsamhet till SKL:s åtsgärdspaket: "Förebygg postoperativa sårinfektioner" Team: Ersta

100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

be r

D ec em

No ve m

er kt ob O

Se pt em be r

us ti A ug

Ju li

i Ju n

aj M

Ap ril

M ar

Tidsperiod

Fö r

pr oj ek ts ta rt Fe br ua ri

Kommentar: Det största problemet med att inte uppnå 100 % följsamhet till åtgärdspaketet är att två av tio patienter inte får antibiotika profylax i rätt tid. Orsaken är att rutinen fortfarande inte fungerar fullt ut vad gäller skriftlig ordination. Följden blir att patienten erhåller sin antibiotikaprofylax för sent. 73

Förändringar som testats: Antibiotika: • Säkrat rutinerna för antibiotikaprofylax. • Första patienten på operationsprogrammet får intravenös antibiotikaprofylax < 1 timme före operation och övriga patienter ges detta per os 2 timmar före operation. • Dokumentation av antibiotikaprofylax har förändrats. • Tiden för avslutad administrering dokumenteras för att säkra att antibiotika ges inom rekommenderad tid. WHO:s checklista för säker kirurgi har införts på operations- och anestesiavdelningen, där man före incision kontrollerar att antibiotikaprofylax har givits inom rekommenderad tid. Preoperativ huddesinfektion samt eventuell håravkortning: • Säkrat rutinerna för preoperativ huddesinfektion. • Informationsbrev om preoperativ huddesinfektion utarbetades för att patienten ska förstå varför duschning är viktig. Utdelas tillsammans med muntliga instruktioner. • Förändring i välkomstbroschyren angående duschning genomförd. • Dokumentation av preoperativ huddesinfektion görs i datajournalen. • Säkrat rutiner för håravkortning. • Ingen rakning utan endast håravkortning med speciell apparat. Eventuellt klippa bort hår med sax. Håravkortningsschema har utarbetats för att förhindra att det sker i onödan. Upprätthållande av normal kroppstemperatur • Mätning av kroppstemperatur gjordes tre gånger på patienterna. Först på vårdavdelningen och härefter under operationen och till slut på uppvakningsavdelningen. Dessa mätningar visade att patienterna upprätthöll normotermi vilket innebär en kroppstemperatur >36°. Nu sker endast postoperativ mätning av kroppstemperaturen. • Mätningar av operationssalarnas temperatur gjordes tre gånger per dag. Dessa visade att temperaturen inte var konstant. Skillnaden kunde variera från två till fem grader. Arbete pågår fortfarande för att få en jämn temperatur i salarna. • Operationsavdelningen har köpt in fler patientvärmesystem (warmair) som används vid behov. Registrering av postoperativa sårinfektioner • Mätningar har gjorts på samtliga patienter genom att ansvarig sjuksköterska från teamet träffat dem vid återbesök efter sex veckor. De patienter som inte kom på återbesök har blivit intervjuade via telefon. • Ny rutin har införts att utomlänspatienter får telefontid för uppföljning i samband med utskrivning. Aktiviteter: Arbetsgruppen har träffats en gång varje vecka. Testerna har presenterats på morgonmöten, via mail och på arbetsplatsträffar. Månadsrapporterna har delats ut till samtliga arbetsplatser samt till chefläkare, verksamhetschef och chefsjuksköterskor. Resultaten av mätningarna har presenterats på arbetsplatsträffar. Lokalt lärandeseminariet med obligatorisk närvaro för alla medarbetare under hösten. Teamet inledde med en presentation av projektet. Mats Erntell, som är smittskyddsläkare från Halland föreläste. Lärandeseminariet avslutades med postervandring där varje teammedlem ansvarade för en poster. Teamet samt deltagarna uppskattade denna dag.

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Målen för djupa samt ytliga postoperativa sårinfektioner är uppnått. Senaste mätningen visade 0 % djupa - och ytliga 5 % (2 av 35 patienter) postoperativa sårinfektioner. 344 patienter har opererats till och med oktober månad. Målet för basala hygienrutiner och klädregler är ännu inte 100 % men förbättringen är avsevärd. Målet för åtgärdspaketet är ännu inte 100 % men 8 av 10 följer åtgärdspaketet. Så här arbetar vi vidare: Efter årsskiftet 2009/2010 planerar vi att starta upp projektet igen med en annan patientgrupp. WHO:s checklista för säker kirurgi är ett utmärkt hjälpmedel för att rutin för antibiotika profylax följs. Påminnelse om fortsatt handdesinfektion före användning av handskar vilket inkluderar att informera om varför det ska göras. Kommentarer: Teamet har i efterhand funderat över om vi valde rätt processmål i förhållande till resultatmålet. Risken för djup sårinfektion påverkas av många faktorer varav vissa ligger utanför det som ingår i åtgärdspaketet. Härmed avses bland annat riskfaktorer hos patienten, kirurgisk teknik med mera. Även med hänsyn tagen till detta så har vården förbättrats och minskat infektionsrisken för patienterna genom att bland annat nu efterfölja åtgärdspaketet. Det har varit givande att arbeta i teamet som varit sammansatt utifrån patientens vårdkedja kirurgmottagning, vårdavdelning, operationsavdelning, anestesiavdelning samt postoperativ avdelning. Detta samarbete i kombination med stöd från ledningen har starkt bidragit till resultatet. Att arbeta med Genombrott: Fördelar Att göra många och små/stora tester. Enkelt åtgärdspaket. Bra hjälpmedel i form av färdiga mallar för mätning. Nackdelar Tidsbrist. Mest givande Teamets samarbete och en tydlig förbättring under arbetets gång. Svårast Tidsbrist. Lokalbrist. Lärdomar Det går att förändra men förändringen måste få ta tid. Det är bra att arbeta med en väl avgränsad patientgrupp initialt.

Team: Sachsska Barnsjukhuset - Södersjukhuset Syfte med deltagandet i Genombrott: Minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner vid centrala venösa infarter samt att minska förekomsten av tromboflebiter i samband med användning av perifera venösa infarter.

Teammedlemmar: Kontaktperson: Ellen Alge, Sjuksköterska, Akutenheten, ellen.alge@sodersjukhuset.se Olle Bjerin, Kerstin Jämtberg, Kristina Pyk, Janica Ahl, Janet Mattsson,

ST-läkare, Barnmedicin Sjuksköterska, Dagvårdsenheten Sjuksköterska, Allmänpediatrisk avd Sjuksköterska, Neonatalenheten Vårdutvecklare

Population: Patienter i åldern 0-18 år på Sachsska Barnsjukhuset. Bakgrund och problem: På Sachsska Barnsjukhuset söker patienter vård på grund av en mängd olika symtom som till exempel uttorkning, feber, andningsbesvär och allergiska reaktioner. De patienter som läggs in på vårdavdelning eller dagvård kan behöva vätskebehandling eller antibiotika, vilket kräver en perifer venös infart (PVK). De patienter som har en central venös infart (CVK) är oftast för tidigt födda barn som vårdas på neonatalenheten. Det finns på sjukhuset en allmän uppfattning att tromboflebiter i samband med PVK inte är något stort problem. I dagsläget finns det inte någon utarbetad rutin för uppföljning och dokumentation. Vårt interna PM för PVK är i behov av översyn och uppdatering. Det är av stor vikt att rutinerna fungerar bra för att vi snabbt skall kunna identifiera och åtgärda en tromboflebit i tidigt skede. På akutmottagningen är det ett stort flöde av patienter dygnet runt, vilket ökar risken att smitta sprids. På neonatalenheten är barnen särskilt infektionskänsliga och de senaste åren har vi haft ett fåtal fall med kolonisation av multiresistenta bakterier. Dessa bakterier har blivit ett tilltagande problem i samhället och kommer sannolikt att bli ett växande problem även hos oss. Sachsska Barnsjukhuset består av två vårdavdelningar, två neonatalavdelningar, akutmottagning, dagvårdsavdelning samt mottagningsverksamhet. Samtliga enheter har deltagit i projektet. Mål: Resultatmål: 1. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner vid centrala venösa infarter skall vara 0 %. 2. Förekomsten av tromboflebit vid användning av perifera venösa infarter skall vara 0 %. Processmål: 1. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner 2. 100 % följsamhet till klädregler 3. 100 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket ”Förebygg infektioner vid centrala venösa infarter” 4. 100 % följsamhet till dokumentation av perifera venösa infarter enligt lokalt PM Målen ska uppnås före 2009-12-31.

Mått: Resultatmått: 1. Andel patienter med central venös infart som har fått en vårdrelaterad infektion 2. Andel patienter med perifer venös infart som har fått en tromboflebit Processmått: 1. Andel personal som följer basala hygienrutiner 2. Andel personal som följer klädregler 3. Andel patienter med central venös infart där SKL:s åtgärdspaket ”Förbygg infektioner vid centrala venösa infarter” har följts. 4. Andel patienter med perifer venös infart som blivit korrekt dokumenterad enligt lokalt PM Hur gjordes mätningarna? Resultatmått 1: Det finns sedan tidigare utarbetade mätmetoder på neonatalenheten som har arbetats fram genom en arbetsgrupp för CVK. Protokoll för CVK skrivs för varje enskild patient och finns med i patientens journalpärm tills patienten skrivs ut. Har tagit del av denna dokumentation för att identifiera de patienter som hade positiva odlingar av kateterspets och därefter granskat journaler för att identifiera om kateterrelaterad infektion förelåg. Alla inneliggande barn med CVK under hela projekttiden har granskats på neonatalenheten. Övriga enheter har inte haft några barn med CVK under mätperioden. Resultatmått 2: Mätningarna har genomförts på alla inneliggande barn med PVK vid mättillfället. En visuell inspektion av insticksstället gjordes med hjälp av en mall för att upptäcka eventuella tecken på tromboflebit. Denna inspektion gjordes av patientansvarig sjuksköterska alternativt teammedlem på den aktuella enheten. Mallen för mätning har modifierats och utvecklats för att passa barnsjukvården. Processmått 1-2: Mätningarna har baserats på 10 slumpmässigt utvalda personer per tillfälle och enhet samt baseras på observationsstudier. Deltagande yrkeskategorier är läkare, sjuksköterskor och barnsköterskor Processmått 3: Har utgått från de protokoll som avdelningarna har för barn med CVK. Har därefter jämfört med SKL:s mall för att se om åtgärdspaketet följts. Alla inneliggande barn med CVK har granskats. Processmått 4: Samma mall som för mätning av Resultatmått 2 användes. En journalgranskning gjordes avseende dokumentationen av PVK för att kontrollera följsamheten till lokalt PM.

Resultat: Resultatmått 1 Andel patienter med central venös infart som har fått en vårdrelaterad infektion Sachsska Barnsjukhuset

Procent

100% 90% 80% 70% 60%

Andel CVKrelaterade infektioner

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10%

Tidsperiod 2009

ov em be r D ec em be r

be r O kt o

Se pt em be

ug us ti A

Ju li

Ju ni

M aj

A pr il

M ar s

Fe br ua ri

Ja nu ar i

Kommentar: Infektionsfrekvensen för CVK har under 2009 ökat markant. Underlaget är litet, vilket medför stora svängningar i diagrammet. Under året har 3 av 15 barn med CVK (20%) drabbats av en kateterrelaterad infektion. I april och maj fanns inga barn med CVK. Resultatmått 2: Andel patienter med PVK som har fått tromboflebit Sachsska Barnsjukhuset

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel PVK med tromboflebit Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

D ec em be r

ov em be r N

O kt ob er

Se pt em be

ug us ti A

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

M ar s

Fe br ua ri

Tidsperiod 2009

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Kommentar: Teamet diskuterar tänkbara förändringar för att få ned andelen tromboflebiter.

För närvarande är andelen förvånansvärt hög.

Processmått 1: Följsamhet till basala hygienrutiner Sachsska Barnsjukhuset

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

em be r

r N

D ec

ov e

m be

be r kt o O

pt em be r

ti ug us A

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

M ar s

ri ru a Fe b

Tidsperiod 2009

Fö

pr oj ek

ts ta rt

Kommentar: Följsamheten till basala hygienrutiner har starkt förbättrats under årets gång, framför allt under andra delen av projekttiden. Ingen mätning genomfördes före projektstart. Processmått 2: Följsamhet till klädregler Sachsska Barnsjukhuset

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

em be r D ec

r em be N ov

O kt ob er

te m be Se p

us ti A ug

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

M ar s

ri ru a Fe b

Fö

pr oj ek

ts ta rt

Kommentar: Teamet arbetar vidare för att bibehålla den höga följsamheten.

Tidsperiod 2009

Processmått 3: Följsamhet SKL:s åtgärdspaket "Förebygg infektioner vid centrala venösa infarter" Sachsska Barnsjukhuset

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

D ec em be r

N ov em be r

O kt ob er

Se pt em be r

A ug us ti

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

M ar s

Fe br ua ri

Tidsperiod 2009

Fö re

pr oj ek ts ta rt

Kommentar: Måluppfyllelsen ligger på 100 % hittills. Processmått 4: Följsamhet till PM för dokumentation av PVK Sachsska Barnsjukhuset

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta Målvärde

50% 40% 30% 20% 10%

be r ce m De

ov em be r N

ob er O kt

be r Se

pt em

ug us ti A

Ju li

Ju ni

M aj

pr il A

s M ar

Fe br ua ri

Tidsperiod 2009

Fö re

pr oj ek t

st ar t

Kommentar: Från och med augusti månad började neonatalenheten med mätningar avseende dokumentation av PVK. Följsamheten på neonatalenheten i augusti var 0 %, vilket kraftigt drog ner resultatet för hela barnsjukhuset den månaden. Snabba åtgärder gav då en omedelbar och positiv effekt på resultaten.

Förändringar som testats: Basala hygienrutiner och klädregler Tidigt insågs att det var inom området basala hygienrutiner som fokus borde ligga för att öka följsamheten. Tillgänglighet på handsprit och plastförkläden har förbättrats. Handsprit finns nu på följande platser: patientrum, expeditioner, receptioner, personalrum, väntrum samt utanför avdelningarna. På neonatalenheten har material såsom blöjor, handdukar och tvättlappar tagits bort. Dessa fanns tidigare tillgängliga på en vagn i korridoren. Föräldrar får nu efterfråga material av personal och förvaringen sker på respektive patientrum/plats. Perifera venösa infarter Under projektets gång upptäcktes att dokumentationen av PVK var bristfällig på neonatalenheten. Det ledde till ett uppslag på intranätet med hänvisning till lokalt PM. Information gavs också på dagliga möten. Denna förändring medförde att följsamheten ökade från 0 % till 80 %. Fortsatt arbete återstår för att uppnå 100 %. Inga ytterligare förändringar för att minska tromboflebiter är testade. Först ska ökad fokuseringen på korrekt dokumentation samt förbättringen av basala hygienregler utvärderas. Centrala venösa infarter Inga förändringar är testade. Aktiviteter: Information Teamets kontaktperson bjöds i mars in för att hålla ett informationsmöte inför Sachsska Barnsjukhusets verksamhetschef och ledningsgrupp där många av enheternas chefer samt överläkare var närvarande. För att kunna arbeta mot ett gemensamt mål, är det av största vikt att på ett tidigt stadium ha chefernas stöd i genombrottsprojekt som "Steget före 2009". Även kollegors förståelse och samarbete är viktigt. Olika informationskanaler har använts under projektets gång som intranätet, e-post samt muntlig uppmuntran och diskussion med medarbetare på sjukhuset. I maj blev teamet inbjudet till att presentera projektet på Sachsska Barnsjukhusets egen forsknings-, utvecklings- och utbildningsdag "Sachsbjörnens dag". Tre representanter från teamet höll i denna presentationen. Därefter utfrågades de av en moderator vilket följdes av en diskussion i hela auditoriet. Lokala lärandeseminarium Teamet genomförde i september lokala lärandeseminarium för läkargruppen och samtliga enheter var för sig. Där presenterades arbetet och resultatet av mätningarna i Steget före 2009. Hygienläkare och hygiensjuksköterska från Vårdhygien Stockholm inbjöds, vilket gav givande diskussioner och möjlighet att få svar på frågor. Med hjälp av en UV- lampa och fluorescerande handsprit kunde alla se och utvärdera sin teknik för handdesinfektion. Detta uppskattades av medarbetarna. Perifera venösa infarter Dokumentationen gällande PVK har diskuterats i samarbete med dokumentationsgruppernas representanter från respektive enhet. En dokumentationsmall har arbetats fram så att avdelningarna dokumenterar på samma sätt, vilket är en kvalitetssäkring. Detta ska fungera som ett komplement till lokalt PM. Neonatalenheten behöver ett eget PM och arbetet är

påbörjat och väntas bli fastställt inom kort av cheföverläkare. Arbetet med att revidera PM för PVK hos barn på övriga enheter fortsätter. Tävling En tävling har genomförts mellan de olika enheterna för att se vilka som efterlever de basala hygienrutinerna bäst. Vinnare blev neonatalenheten som belönades med tårta. För att sporra de övriga enheterna dokumenterades och presenterades detta på intranätet samt i Södersjukhusets interna tidning SÖS-nytt. CVK-relaterade infektioner Fortsätter att ta del av neonatalenhetens insamlade data kring CVK och följer andelen rapporterade infektioner. Rutiner kring CVK fungerar bra men kan bli bättre. Det finns sedan tidigare en etablerad grupp på enheten som arbetar på att förbättra rutiner och därmed minska infektioner. Infektionsfrekvensen har varit låg de senaste åren, men har under 2009 ökat markant. Vad orsaken är och om det verkligen rör sig om kateterrelaterade infektioner, får nu arbetas vidare med i arbetsgruppen för CVK på neonatalenheten. Håller på att slutföra arbete med ett PM för skötsel av CVK. Sammanfattning kring måluppfyllelse: Resultaten är övergripande för hela Sachsska barnsjukhuset. Det har skett en tydlig förbättring över tid. Att jobba med information och attitydförändring på så bred front är ett genomgripande och tidskrävande arbete där man inte kan räkna med snabba resultat. Kurvorna pekar nu åt rätt håll vilket visar att insatserna varit meningsfulla och gett resultat. Ambitionen är en fortsatt förbättring genom ett löpande informationsarbete. Resultatmål 1: Infektionsfrekvensen gällande CVK har de senaste åren varit låg, men under 2009 ökat markant. Under året har 3 av 15 barn med CVK (20 %) fått en kateterrelaterad infektion. Underlaget är litet, varför det blir stora svängningar i diagrammet. Sedan april har inga kateterrelaterade infektioner förekommit. Resultatmål 2: Vi har haft svängande resultat gällande tromboflebitfrekvens med en sjunkande trend mot slutet av mätperioden. Även här kan underlaget till månadsmätningarna ibland vara små, vilket ger stora svängningar. Sett över hela mätperioden finns en stor mängd mätningar (n =115) och andelen tromboflebiter är 14.8 %. Rutiner kring skötsel och dokumentation är en mycket viktig del för att snabbt kunna identifiera och åtgärda en tromboflebit. Anledningen till att målvärdet inte är uppnått kan vara otillräcklig observervation av insticksstället, det vill säga att sjuksköterskan inte observerat i samband med injektion och minst en gång per arbetspass, vilket står i PM. Tromboflebiter kan bero på tekniken vid införandet, dess placering och storlek på en venkateter. Det kan även relateras till patientens ålder, lågt vätske- och näringsintag, nedsatt immunförsvar eller feber.

Processmål 1 och 2: Under hösten har teamets arbete intensifierats på hela kliniken för att öka följsamheten till de basala hygienrutinerna. Det bidrar till att vi är nöjda med de förbättrade resultaten som speglas i mätningarna. Teamet har gott hopp om att det 100 % målvärdet kommer att uppnås. Klädreglerna efterföljs i hög grad. Processmål 3: Följsamheten till åtgärdspaketet för CVK har varit 100 % i varje mätning. Processmål 4: Resultatet har under projekttiden svängt och målet är satt till 100 % följsamhet. Arbetet med dokumentationen kring PVK är omfattande och resultaten förväntas att förbättras ytterligare när de nya rutinerna etablerats. Det ursprungliga målet på 75 % är uppnått och vi närmar oss det nya målet på 100 %. PVK som satts på annan enhet är inte alltid journalförda. Problemområden som identifierats är då barnet förflyttats från annat sjukhus eller från akuten till vårdavdelning eller då PVK har satts i ambulans. Så här arbetar vi vidare: - Mätning av klädrutiner och basala hygienrutiner ska göras en gång i kvartalet på varje enhet. - Kontakt med hygiensjuksköterska som vid behov kan medverka på plats. - PM om PVK och CVK ska förankras. - Handhavande av PVK och CVK ska regelbundet mätas och följas upp på sjuksköterskemöten. - CVK rutiner ska granskas. - Ny personal ska informeras om rutiner. - Lärandesystemet TILDA kommer att användas för att säkerställa spridning av information och kunskap sker till enskilda individer i organisationen gällande hygienrutiner, klädregler, CVK och PVK. Förbättrad tillgänglighet av handsprit, handskar och förkläden sker fortlöpande i gemensamhetsutrymmen och på enskilda patienters salar. Skåp för förvaring av handskar och plastförkläde på neonatalenheten ska köpas in eftersom detta saknas. Information om basala hygienrutiner på intranätet samt posters vid personalrummet kommer kontinuerligt att ske. Problemet med CVK-relaterade infektioner är inte acceptabelt och detta kommer att prioriteras på flera sätt. Bland annat på månatliga CVK-möten samt genom diskussion med avdelningsläkare om vad som kan vara orsaker och hur dessa kan förebyggas. Uppmärksamheten på PVK för att upptäcka tecken på tromboflebit ska öka. En signeringsrutin ska införas som säkerställer att insticksstället inspekteras morgon och kväll. Tidpunkt för inspektion och eventuella tecken på tromboflebit dokumenteras. Ett samarbete har påbörjats med dokumentationsgruppen på de olika enheterna för att förtydliga och förenkla hur dokumentationen av PVK ska ske i journalen. Andra tänkbara förändringar kommer att undersökas för att minska den förvånansvärt höga förekomsten av tromboflebiter,

Kommentarer: CVK-relaterad infektion hos barn - svårt att ställa diagnos Att tolka infektionssymtom på för tidigt födda barn, skiljer sig från vuxna och det blir därför svårt att säkerställa orsak och verkan. Odlar rutinmässigt alla kateterspetsar vid utsättning av en CVK. Har granskat om barnet har behandlats med antibiotika efter utsättning av CVK samt om barnet har visat symtom och haft ett positivt svar från odling av kateterspets. Dessa parametrar har sedan fått vägleda huruvida infektionen var kateterrelaterad eller ej. Mätningar och statistik gällande CVK på neonatalenheten finns att tillgå från och med år 2003.

Tankar om tromboflebiter hos barn Det finns mycket lite och föråldrad vetenskaplig litteratur om tromboflebiter hos barn. Detta är ett område som är förbisett inom barnsjukvården trots att PVK är den vanligast förekommande infarten på barn. Genom arbetets gång har en mall för granskning av PVK arbetats fram. Denna mall kan användas som en kvalitetsindikator i samband med skötsel av PVK hos barn. De resultat som framkommit genom deltagandet i Steget före 2009, har visat att PVK på barn ger fler tromboflebiter än förväntat. Vi föreslår därför att denna mall används nationellt för att förebygga, upptäcka och minska tromboflebiter i samband med PVK hos barn. Att arbeta med Genombrott: - Fördelar En fördel är att arbetet bygger på en väl beprövad metod som är lätt att använda. Bra och tydliga instruktioner, bra arbetsmodell, tydligt upplägg för förändringsarbete. - Mest givande Att lära sig metoden, att jobba på ett annorlunda sätt och åstadkomma förändringar på hela kliniken. Positiv och välvillig inställning till förändring hos personalen. - Svårast Det största problemet har varit att få ordentligt med gemensam tid avsatt till projektet. Arbetets karaktär kräver att medlemmar i teamet löpande behövt ta till exempel en eftermiddag för att planera arbetet och det har varit svårt att kombinera med den kliniska vardagen. - Lärdomar Att förankra projektet ordentligt först och att ha en tydlig planering av det praktiska arbetet med projektet.

Team: Sahlgrenska Universitetssjukhuset – Plastikkirurgiska kliniken Syfte med deltagandet i Genombrott: Att minska antalet postoperativa infektioner och skapa en plattform för kontinuerlig verksamhetsförbättring. Population Samtliga kvinnor som genomgår bröstrekonstruktiv kirurgi med bröstimplantat på den plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Teammedlemmar: Kontaktperson: Richard Arén, Läkare richard.aren@vgregion.se Mattias Lidén, Ulrika Larqvist, Jeanette Bertram, Charlotte Stanne,

Läkare Specialistsjuksköterska Undersköterska Sjuksköterska

Bakgrund och problem: Under 2007 misstänktes att andelen postoperativa infektioner vid operation med bröstproteser ökat. Detta resulterade i att preliminära uppskattningar av misstänkta infektioner genomfördes under 2008. Vid årsskiftet 08/09 utökades dessa mätningar till att innefatta även övriga vårdskador. I samband med att ett nytt infektionsregistreringssystem utvecklades fick vi erbjudande att delta i det nationella SKL-projektet ”Steget före 2009” och där vårt syfte blev att minska postoperativa infektioner. Mål: Resultatmål Minska förekomsten av postoperativa sårinfektioner före 2010-01-01 till < 2 % hos kvinnor som genomgår rekonstruktiv kirurgi med implantat Processmål 1. 100 % följsamhet till klädregler 2. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner 3. Korrekt antibiotikaprofylax i rätt tid 4. Upprätthåll normal kroppstemperatur 5. Preoperativ huddesinfektion och eventuell håravkortning 6. Registrering av postoperativa sårinfektioner Mått: Resultatmått Andel patienter som drabbas av postoperativa infektioner inom 30 dagar efter operation. Processmått 1. Andel personal som följer klädregler 2. Andel personal som följer basala hygienrutiner och användning av hygienprodukter. 3. Mätning av andel antibiotikaprofylax givet mellan 30 - 90 min före operation. 4. Mätning av kroppstemperatur under operation 5. Kartläggning av huddesinfektionsrutiner 6. Antalet postoperativa infektioner

Hur gjordes mätningarna? Resultatmått Genom att använda det infektionsoch komplikationsregistreringssystem som redan finns kunde en kontinuerligt uppföljning ske av postoperativa infektioner. Processmått 1. Klädregler: Oanmälda observationer genomfördes av ”Team SUrprise” på avd 37 under ronder. Cirka 10 läkare observerades vid varje tillfälle. 2. Hygienrutiner: Oanmälda observationer genomfördes på avd 37 under ronder. Förbrukningen av hygienprodukter beställda mellan 080601-081026 jämfördes med beställning under perioden 090601-091026. 3. Korrekt antibiotikaprofylax i rätt tid: Tiden för infusionsstart av intravenös antibiotika till start av operation mättes. 4. Normotermi under operation: Mätningar av kroppstemperatur hos patienter genomfördes med örontermometer vid start och avslut av operation. 5. Desinfektion och håravkortning: Rakar aldrig patienter inför operation och desinfektionsrutinen mättes genom postoperativa intervjuer med 30 patienter, vårdpersonal på avd 37 och operationsavdelning. 6. Postoperativ registrering av komplikationer och infektioner: Under hösten 2008 togs en mall fram för registrering av komplikationer och infektioner efter kirurgi inom den plastikkirurgiska kliniken där infektionerna graderades från 0-3 beroende på svårighetsgrad. Resultat: Resultatmått Andel (%) misstänkta infektioner hos kvinnor som rekonstruerat bröst med implantat efter bröstcancer registrerade under perioden 090101-090930. Antalet operationer anges inom parentes på x-axel. Andel kvinnor med protesrekonstruktion och misstänkt infektion Sahlgrenska Universitetssjukihuset 14 12 10

procent

2% 1

2 6

3 tot

4 2 0 jan (21)

feb (27)

mars (57)

april (44)

maj (34)

månad

juni (26)

juli (8)

Aug (17)

sept (44)

Processmål 1 och 2 Följsamhet till kläd och hygienrutiner på avdelning 37. Följsamhet till Klädregler Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0% ec em

be r

Fö

ov em

kt ob e

pt e

i Ju l

i Ju n

-a pr 06

-a pr 02

-m ar 30

-m ar 27

pr oj

ts ta

Tidsperiod

Följsamhet till basala hygienrutiner Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Procent 100% 90% 80% 70% 60%

Andel korrekta

50%

Målvärde

40% 30% 20% 10% 0%

ec em be D

ov e

r m be

r N

O kt

ob e

r Se

pt em be

st i A

ug u

Ju li

r 06

-a p

r -a p 02

-m ar 30

-m ar 27

Fö re

pr oj e

kt st a

Tidsperiod

Processmål 3 Tid mellan antibiotikainfusion och knivstart Sahlgrenska Universitetssjukhuset 350 300 250 200

tid 150

Mätning #2

100 50 0 1

patienter

Kommentar: Tiden för infusionsstart av antibiotika till knivstart på 20 patienter samt medeltiden som visas i stapel 21. Från start av infusion tar det 20-30 minuter innan hela infusionen administrerats. Processmål 4 Mätningar visade att kvinnor som rekonstrueras med implantat (n=10) behåller en normal kroppstemperatur även om den sjunker ned till 36,2°. Stickprov genomfördes efter några månader på olika patientgrupper (n=7) efter att huvud och benvärmare införts som rutin. Denna mätning visar att patienterna, i snitt, stiger 0,1° i temperatur. Temperaturen i operationssalen är alltid > 22 grader. Processmål 5 På mottagningen har det genomförts intervjuer med 20 patienter som har genomgått bröstrekonstruktion med implantat för att efterhöra vilken information de fått om preoperativa tvättrutiner. Resultatet var att 100 % har genomfört rutinen enligt de informationsblad som skickats eller delats ut. Descutansvampar skickas hem till patienterna i de flesta fallen. Processmål 6 Gradering av infektioner hos bröstrekonstruerade kvinnor Sahlgrenska Universitetssjukhuset 45 40 35

procent

30 25 20 15 10 5 0 Grad 0

Grad 1

Grad 2 Gradering

Grad 0: Sårsekret – antibiotika ”profylax” sätts in Grad 1: Rodnad, svullnad, värme eventuellt med sårvätska Grad 2: Var eller indurering + ovanstående Grad 3: Feber och/eller allmänpåverkan + ovanstående

Grad 3

Registeringsmall för komplikationer

Förändringar som testats: Krokar för rockar på avdelning: För att lättare kunna hänga av sig rocken innan besök på patientsalarna så sattes krokar upp utanför varje sal. Antibiotikarutiner: Tiden mellan infusionsstart och start av operation mättes och man fann att ofta gavs antibiotika på operationssalen vilket var för kort tid föra att uppnå tillräckligt hög serumkoncentration hos patienten inför knivstart. Enligt PDSA-metodiken (Plan-Do-StudyAct) genomfördes ett test på samtliga patienter med bröstimplantat och som var inskrivna på avdelning 37. Använde en checklista där tidpunkt för läkemedelsadministration och knivstart angavs. Infusionen påbörjades på avdelning 37 strax innan transport till operation. En patient fick en anafylaktisk reaktion i hissen varför det togs en förnyad diskussion med narkosläkare och allergolog. Detta resulterade i ett nytt test där patienten övervakades under 30 minuter på avdelning 37 innan transport till operationsavdelning genomfördes. Ny mätning av tid ifrån infusionsstart till operationsstart visar på bra resultat och är införd som rutin. 89

Besök av infektionshygien Har haft möte med infektionshygien som sedan auskulterat på avdelning 37, mottagning och operation för att härefter ge feedback på möjliga förbättringar. Ett moment där rutinen skärpte var att vid påfyllnad av expanderproteser på mottagningen. Området för punktion spritdesinfekteras två gånger med Klorhexidinsprit. Detta får sedan lufttorka innan kanyl förs in och påfyllning av protes påbörjas. På avdelningen finns instruktionsplanscher i duscharna för hur tvätten ska genomföras. Informationsplansch ”Hos oss är Du i rena händer” har satts upp på alla dörrar in till mottagningsrummen. Ben och huvudvärmare till operation För att få en nulägesuppfattning mättes temperatur i operationssal - patientens temperatur preoperativt och postoperativt. Patienterna höll sig inom området för normotermi, det vill säga. inte <36 grader men benvärmare och mössa infördes ändå. Stickprovskontroll har gjorts som visar på en fortsatt normal temperatur hos patienterna. Checklista för säker kirurgi Har infört WHO:s checklista för säker kirurgi. Innan starten diskuterades frågan på möte med läkare och anestesi/operations personal och tillhörande film visades. Inplastade checklistor finns på varje operationssal och dokumentering om dess efterlydnad görs i Operätt datajournal. Mätning av följsamhet på operationsavdelningen under vecka 44 visar att i de flesta fall används checklistan och att det dokumenteras. Förberedelser och ”time out” dokumenteras till 98 % medan avslutning av operation endast dokumenteras till 88 %. ”Spring på sal” Ventilationssystemet på varje operationssal är anpassat för cirka 10-12 personer. Det är viktigt att veta hur mycket rörelser och antalet personer som befinner sig i en operationssal. Mätningar är gjorda men svårigheten är att bedöma vad som är mycket eller lite spring. KTK & Chalmers presenterar mätningar vad det gäller antal dörröppningar på operationssal och verkningar av detta. (1) Contamination risks due to do openings in operation rooms. Bengt Ljungqvist, Berit Reinmuller, Jan Gusten, Linda Gusten, and Johan Nordenadler European journal of parenteral & Pharmaceutical Sciences 2009; 14(4): 97-101

Sammanlagt har tre operationer dokumenterats där det konstateras ett stort antal dörröppningar och där följande åtgärder vidtagits: • Information på svenska och engelska på samliga dörrar in till operationssalarna • Information till personal på operation att där möjlighet finns till användning av luckor in till operationssal, där ska det göras. • Möte mellan plastikkirurger, käkkirurger och öronläkare angående att minska ner antalet personer som är involverade i mikrokirurgi vid huvud/halstumörer Förbandsläggning På poliklinisk operation införs rutin att endast använda steril multistriptejp över såret efter att det slutits istället för tidigare rutin med brun microporehäfta. På operationsavdelningen används fortfarande ”ren” microporehäfta men det planeras en förändring av detta. Omorganisering av kvalitetsgruppen För att säkerställa att verksamheten även efter ”Steget före 2009”-projektet försätter att utvecklas så förändras kvalitetsgruppen. Denna grupp är tvärprofessionell och har ca 10 representanter ifrån avdelning 37, 41, mottagning, operationsavdelning, sekreterare och koordinatorer. Genom att använda sig av PDSA metodiken tar sig gruppen an ett problem i taget och genomför tester och förändringar. Redan har en testcykel för nya MRSA rutiner genomförts.

Aktiviteter: Informationsfilm För att introducera och inspirera kliniken till att starta arbetet med ”Steget före 2009” så har det spelats in en humoristisk film om hur basala hygienrutiner och klädregler ska skötas. Hygientävling Genom veckostatistik av läkarnas följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler presenterades statistik vilket gav personlig återkoppling från vecka till vecka. Pris utgick till vinnaren efter tre månader Återkommande information om projektet och PDSA cykler har givits på APT och via epost Spridning av resultat och metodik för att minska postoperativa infektioner Har presenterat projektet inför SU:s eget projekt ”Steget före” som drivs av CVU i VGR. Har haft ytterliggare en presentation inför Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus. Urologen och barnkirurgen har varit på studiebesök på vår mottagning. Presentation av komplikation och infektionsregistreringen för område 5 vid möte för kvalitet och patientsäkerhet inom SU. Frågan ska nu lyftas till områdeschefen för diskussion om att använda samma mall för ytliga infektioner och komplikationer inom övriga verksamheter. Presentation av våra resultat för infektionshygien planeras under kommande år Sammanfattning kring måluppfyllelse: Har på många sätt nått de uppsatta processmålen men när det gäller hygienrutiner och klädregler krävs ett kontinuerligt arbete. De personer som inte efterlever gällande rutiner är i många fall de mest erfarna och äldsta medarbetarna, ”de gamla hundarna”. Genom att de yngre medarbetarna tagit hygienrutiner på större allvar har detta också påverkat ”de äldre” i positiv riktning. Resultatmålet har nåtts under flera tillfällen men eftersom mätperioden är kortare än ett år är det osäkert om det är slumpen eller insatta åtgärder som har haft effekt. Tendensen tycks vara att antalet infektioner går ned och medvetenheten kring postoperativa infektioner har ökat hos samtliga medarbetare. Så här arbetar vi vidare: Genom kvalitetsgruppen kommer arbetet att fortsätta genom att förankra PDSA metodiken i verksamheten och engagera alla medarbetare i förbättringsarbete organiserat av denna styrgrupp. Kommentarer: Om man ser till den infektionsprevalens som föreligger i den studerade gruppen finner man att det varit en topp under juli månad. Under denna period var det få kvinnor som rekonstruerades med implantat varför resultatet är osäkert. Detta ska jämföras med totala antalet infektioner som ökade under samma tidsperiod. Orsaken till detta är oklar men det kan vara ett högre tempo med mindre bemanning som påverkar hur rutiner efterlevs. 91

Att arbeta med Genombrott: •

Fördelar Logisk arbetsmetodik som många känner igen sedan tidigare.

•

Nackdelar Om man utför många förändringar samtidigt vet man inte vad som ger resultat.

•

Mest givande Engagemanget hos alla inblandade.

•

Svårast Få tiden att räcka till för möten och tester.

•

Lärdomar Planera förändringar noggrant och förbered kommunikation och information väl innan något genomförs. Informera flera gånger under lång tidsperiod. Omorganisationer försvårar fokuserat förändringsarbete För många förändringar samtidigt kan göra det svårt för medarbetare att följa nya rutiner

Titel på baksidan

Steget Före 2009 – ett Genombrottsprojekt i Nationell satsning för ökad patientsäkerhet

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting beställs på www.skl.se eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40. ISBN: 978-91-7164-519-7

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se