Ot i tb v zdrav 2 2014 v pechat by Sveta

СЛОВО РЕДАКТОРА

Дорогие читатели! Глубокоуважаемые коллеги! Большинство материалов этого номера посвящено профилактике профессионального стресса в труде медицинских работников — синдрома эмоционального выгорания, связанного с высоким нервно-эмоциональным напряжением. Значительное число публикаций номера посвящено изучению и улучшению условий труда среднего медицинского персонала. В статье и С. А. Бабанова «Синдром эмоционального выгорания у медицинских работников» описываются факторы риска, особенности возникновения Главный редактор журнала, и течения синдрома эмоционального выгорания у медоктор медицинских наук, дицинских работников различных профессий, в том числе и оказывающих скорую и неотложную медицинпрофессор И. И. Березин скую помощь. Указано, что при развитии признаков синдрома эмоционального выгорания у пациента необходимо обратить внимание на улучшение условий его труда (организационные мероприятия), характер межличностных взаимоотношений в коллективе, личностные реакции и состояние здоровья в целом. В публикации Л. А. Карасевой «Синдром эмоционального выгорания у среднего медицинского персонала» рассмотрена проблема профессионального стресса или синдрома выгорания у медицинских сестер. Синдром — многомерный феномен, выражающийся в психических и физиологических реакциях на широкий круг ситуаций в трудовой деятельности медицинского работника, при этом негативные последствия профессионального стресса необходимо рассматривать в нескольких направлениях: влияние на результаты труда, психическое и физическое здоровье. Работа О. С. Ковшовой посвящена исследованию развития синдрома эмоционального выгорания у медицинских сестер. Цель исследования — выявить показатели эмпатии и особенности синдрома эмоционального выгорания у медицинских сестер и разработать программу его психологической коррекции и психопрофилактики у среднего медицинского персонала. В публикации А. А. Шепарева и соавторов «Методические основы проведения медицинских осмотров работающих с использованием диагностического комплекса ДгКТД-01» показано, что к наиболее перспективным для совершенствования проведения периодических медицинских осмотров относятся компьютерные диагностические технологии, которые интегрируют современные подходы системного анализа и дают огромные возможности в оценке функциональных резервов, исследовании адаптационного потенциала и донозологической диагностики организма работающего. Исследование на диагностическом комплексе ДгКТД-01 позволяет проводить углубленную комплексную оценку состояния здоровья, получать количественные интегральные характеристики объективного состояния здоровья как обследуемого, так и профессиональных групп (индекс здоровья, вегетативный индекс, иммунный статус), выявлять их динамику. Исследование Р. В. Гариповой «Гигиеническая оценка факторов производственной среды и трудового процесса на рабочих местах медицинских работников» позволило выделить основные факторы риска, способные оказать повреждающие влияния на их здоровье. По результатам анализа карт аттестации рабочих мест медиков выявлено сочетанное действие факторов профессионального риска, ведущее значение среди которых имеют контакт с возбудителями инфекционных заболеваний, световая среда, напряженность и тяжесть трудового процесса. При этом уровни воздействия факторов были выше гигиенических нормативов. В работе Ю. Ю. Елисеева, В. Д. Акульшина «Особенности условий и характера труда среднего медицинского персонала» выявлено, что среди неблагоприятных факторов, в условиях воздействия которых работают средние медицинские работники, можно выделить биологические (возбудители инфекционных заболеваний), химические (вредные вещества), физические (шум, ультразвук, рентгеновское излучение), высокий уровень психоэмоционального напряжения. Труд медицинских сестер ряда специальностей может характеризоваться высоким уровнем физической нагрузки. Предложен оригинальный метод профилактики развития нервно-эмоционального перенапряжения. В разделе «Совершенствование охраны труда в медицинских организациях мы публикуем «Отраслевое соглашение по федеральным государственным бюджетным и казенным учреждениям, находящимся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2013– 2016 годы». Надеемся, что и другие материалы номера заинтересуют вас. Ждем ваши новые работы и предложения!

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» № 2/2014 Научно-практический рецензируемый журнал Журнал зарегистрирован

Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-39082 от 11.03.2010 Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие — 23140) и каталог российской прессы «Почта России» (индекс на полугодие — 15022), а также путем прямой редакционной подписки Тел. отдела подписки: 8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18, тел./факс: 664-27-61 Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПАНОРАМА», 107045, г. Москва, Печатников пер., д. 22, стр. 1 © Издательский Дом «Панорама» www.panor.ru Издательство «Медиздат» Адрес редакции: Москва, Бумажный проезд, 14, стр. 2 Для писем: 125040, Москва, а/я 1 Тел.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@panor.ru http://ottbz.panor.ru Размещение рекламы: 8 (495) 664-27-94 medizdat@panor.ru Подписано в печать: 14.01.2014

Редакция не всегда согласна с мнением авторов публикуемых материалов

СОДЕРЖАНИЕ СЛОВО РЕДАКТОРА............................................................................................. 1 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ А. А. Шепарев, А. А. Рыбченко, А. Л. Максимов, О. В. Сивочалова, А. А. Потапенко, Г. А. Шабанов, Е. В. Пегова, Г. А. Меркулова Методические основы организации и проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение неблагоприятного влияния факторов производственной среды на состояние здоровья работающих с использованием диагностического комплекса ДгКТД-01...........4 ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ С. А. Бабанов Синдром эмоционального выгорания у медицинских работников...............12 Л. А. Карасева Синдром эмоционального выгорания у среднего медицинского персонала.......23 О. С. Ковшова Психологическая профилактика синдрома эмоционального выгорания у среднего медицинского персонала ...........................................29 АТТЕСТАЦИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТАЮЩИХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Р. В. Гарипова Гигиеническая оценка факторов производственной среды и трудового процесса на рабочих местах медицинских работников .................................34 ОСНОВНЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ УСЛОВИЙ И ХАРАКТЕРА ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Ю. Ю. Елисеев, В. Д. Акульшин Особенности условий и характера труда среднего медицинского персонала ..........................................................................................................39 Информация о проведении XII Всероссийского конгресса «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ» и V Всероссийского съезда врачей-профпатологов .....................................................................................47 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Отраслевое соглашение по федеральным государственным бюджетным и казенным учреждениям, находящимся в ведении министерства здравоохранения российской федерации на 2013–2016 годы ...........................50 ИНТЕРВЬЮ Первый замминистра Сергей Вельмяйкин в интервью «Российской бизнес-газете» рассказал о спецоценке условий труда .................68

OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY CONTENTS

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

FROM THE EDITOR ............................................................................................... 1

Главный редактор

IMPROVEMENT OF MANDATORY PRELIMINARY AND PERIODIC MEDICAL EXAMINATIONS OF WORKERS A. A. Sheparev, A. A. Rybchenko, A. L. Maksimov, O. V. Sivochalova, A. A. Potapenko , G. A. Shabanov, E. V. Pegova, G. A. Merkulova Methodological principles of organization and implementation of preventive interventions aimed at reducing adverse impact of industrial environmental factors on health status of workers using diagnostic complex DgKTD -01 ........................................................................4 PREVENTION OF ADVERSE EFFECTS OF WORK INTENSITY FACTORS ON MEDICAL WORKERS S. A. Babanov Burnout syndrome in healthcare workers ...........................................................12 L. A. Karaseva Burnout syndrome in paramedical staff ..............................................................23 O. S. Kovshova Psychological prophylaxis of emotional burnout syndrome among nursing staff .......................................................................................................29 CERTIFICATION OF WORKING CONDITIONS IN THE MEDICAL ORGANIZATION R. V. Garipova Hygienic evaluation of the industrial environment and labor process in the workplace of healthcare workers...............................................................34 KEY FACTORS OF ADVERSE AND CHARACTER OF WORK IN ORGANIZATIONS PERFORMING MEDICAL ACTIVITIES Yu. Yu. Eliseev , V. D. Akulshin The working conditions and the nature of work of nursing staff ....................................................................................................39 Information on the XII All-Russian Congress «Occupation and Health» and V All-Russian Congress of medical pathologist ........................................................................................47 IMPROVED LABOR PROTECTION IN MEDICAL ORGANIZATIONS Industry Agreement for Federal State and public institutions, under the Ministry of Health of the Russian Federation in years 2013–2016 ...................................................................................................50 INTERVIEW First Deputy Minister Sergei Velmyaykin in an interview for «Russian business newspaper» told about a special assessment of working conditions ........................68

И. И. Березин, д-р мед. наук, профессор Зам. главного редактора С. А. Бабанов, д-р мед. наук, профессор Члены редколлегии Ю. Ю. Елисеев, д-р мед. наук, профессор Н. П. Сетко, д-р мед. наук, профессор А. Д. Трубецков, д-р мед. наук, профессор

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Председатель редсовета Н. Ф. Измеров, д-р мед. наук, профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ И. П. Бобровницкий, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Д. И. Демченко, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) В. А. Доценко, д-р мед. наук, проф. (г. С.-Петербург) В. К. Козлов, чл.-кор. РАМН, проф. (г. Хабаровск) С. П. Косарева, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) А. Г. Костанянц, д-р юрид. наук, проф. (г. Москва) П. Н. Морозов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Т. Г. Маховская, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) В. И. Михайлов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) С. М. Мостовой, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Е. Л. Никонов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Р. Г. Оганов, акад. РАМН, проф. (г. Москва) Г. Г. Онищенко, акад. РАМН, проф. (г. Москва) Е. А. Тельнова, д-р фарм. наук (г. Москва) Д. П. Туманов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) В. Н. Шабалин, акад. РАМН, проф. (г. Москва) А. Ф. Цыб, акад. РАМН, проф. (г. Обнинск) И. Н. Луцевич, д-р мед. наук, проф. (г. Саратов)

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ УДК 331.483.2

Методические основы организации и проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение неблагоприятного влияния факторов производственной среды на состояние здоровья работающих с использованием диагностического комплекса ДгКТД КТД-01 -01 А. А. Шепарев, А. А. Рыбченко, А. Л. Максимов, О. В. Сивочалова, А. А. Потапенко, Г. А. Шабанов, Е. В. Пегова, Г. А. Меркулова, ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Международный научно-исследовательский центр «Арктика» Дальневосточного отделения РАН; ФГБУ Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН Резюме. Исследование на диагностическом комплексе ДгКТД-01 позволяет проводить углубленную комплексную оценку состояния здоровья, получать количественные интегральные характеристики объективного состояния здоровья как обследуемого, так и профессиональных групп (индекс здоровья, вегетативный индекс, иммунный статус), выявлять их динамику, определять степень необходимости направления к врачам — узким специалистам для углубленного обследования. Ключевые слова: донозологическая диагностика, профессиональный риск, периодические медицинские осмотры, диагностический комплекс ДгКТД-01.

METHODOLOGICAL PRINCIPLES OF ORGANIZATION AND IMPLEMENTATION OF PREVENTIVE INTERVENTIONS AIMED AT REDUCING ADVERSE IMPACT OF INDUSTRIAL ENVIRONMENTAL FACTORS ON HEALTH STATUS OF WORKERS USING DIAGNOSTIC COMPLEX DGKTD01

A. A. Sheparev, A. A. Rybchenko, A. L. Maksimov, O. V. Sivochalova , A. A. Potapenko, G. A. Shabanov, E. V. Pegova, G. A. Merkulov Summary. Research on diagnostic complex DgKTD-01 allows for an in-depth comprehensive assessment of health status, to obtain quantitative integral characteristics of the objective state of health of the subject as well as professional groups (health index, vegetative index, immune status), identify key data trends, determine the extent necessary referral — narrow specialists for in-depth examination. Keywords: prenosological diagnosis , professional risk, periodic medical examinations, diagnostic complex DgKTD-01.

К наиболее перспективным с позиций совершенствования организации и проведения периодических медицинских осмотров (ПМО) относятся компьютерные диагностические технологии, которые интегрируют современные подходы

системного анализа и дают огромные возможности в оценке функциональных резервов, исследовании адаптационного потенциала и донозологической диагностики организма человека. Особенно это актуально для лиц, повседневная

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ

жизнедеятельность которых протекает в экстремальных условиях окружающей среды [1, 2, 3]. К таким диагностическим технологиям относится комплекс ДгКТД-01 (дермограф компьютерный для регистрации и анализа топографии сопротивления кожи постоянному сверхслабому стабилизированному току для топической диагностики очагов патологии внутренних органов человека; регистрационное удостоверение № ФС 022а2004/0892-04 от 18.11.2004 г.). Комплекс предназначен для интегральной оценки здоровья человека. В настоящее время технология активно развивается в лаборатории экологической нейрокибернетики НИЦ «Арктика» ДВО РАН. Исследование на диагностическом комплексе ДгКТД-01 позволяет проводить углубленную комплексную оценку состояния здоровья, получать количественные интегральные характеристики объективного состояния здоровья как обследуемого, так и профессиональных групп (индекс здоровья, вегетативный индекс, иммунный статус), наблюдать их динамику, определять степень необходимости направления к врачам — узким специалистам для углубленного обследования. Анализ данных, полученных с применением диагностического комплекса ДгКТД-01, позволяет выделить группы «риска» и стаж «риска» развития профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний в стадии донозологических состояний. Целесообразно применение диагностического комплекса ДгКТД-01 для скрининга и мониторинга здоровья при проведении периодических медицинских осмотров в целях выявления донозологических состояний, заболеваний на ранних стадиях развития и скрытых форм патологии. Диагностический комплекс ДгКТД-01 может использоваться в практическом здравоохранении как самостоятельно, так и в качестве дополнительного неинва-

зивного объективного теста при оценке состояния здоровья и выявления топики патологического процесса. Принцип работы заключается в анализе топографического распределения электрокожного сопротивления. На основе построенной математической модели пространственно-временной организации физиологических функций организма было доказано, что топография соматических сегментов наружной поверхности ушной раковины практически повторяет соматическую сегментацию спинального уровня как в пространственном, так и в функциональном плане. По топографической картине очагов возбуждения-торможения в ЦНС возможна топографическая диагностика заболеваний внутренних органов. Авторами метода разработан математический аппарат, позволяющий по характеристике электропроницаемости эпидермиса судить о распределении активности в вегетативных сегментарных центрах [6, 7, 8, 9, 10]. На рис. 1 представлены оригинальные устройства, составляющие комплекс ДгКТД-01, а на рис. 2 — блоксхема комплекса: блок измерения и связи с ЭВМ (1), передача информации между которыми осуществляется посредством блока инфракрасных лучей (5); измерительный щуп для преобразования сопротивления в напряжение (3); активный электрод (3б), посредством которого производится полуавтоматический съем поля электрофизиологических параметров кожи уха (4), поверхность которого разбивается на 183 зоны измерения; пассивный электрод (3а); компьютер (6). Измеряемый параметр — активное сопротивление эпидермиса кожи уха при постоянном стабилизированном токе. При этом сила тока составляет единицы наноампер, подаваемое напряжение — не более 5 вольт, что делает процедуру обследования безопасной для обследуемого. Физиологический эквивалент измеряемой величины — ионная проницаемость эпидермиса. Материал активного

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Рис. 1. Дермограф компьютерный ДгКТД-01: 1 — блок преобразователя комбинированный (БПК), 2 — блок приема информации (БПИ), 3 — устройство для преобразования сопротивления в напряжение (УПСН)

Рис. 2. Блок-схема диагностического комплекса ДгКТД-01

и пассивного электродов (рис. 2: 3б, 3) — графит. Ввод информации в ЭВМ осуществляется с помощью высокоэффективной системы гальванической развязки. Преобладающим методом проведения массовых медицинских осмотров до

сегодняшнего времени является метод бригадных врачебных осмотров. Технология заключается в последовательном проведении клинического скрининга пациентов рядом врачей-специалистов — ЛОР, невролог, кардиолог, хирург и т. д.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

Обследование на ДгКТД-01

Скрининг

Ранняя диагностика

Рис. 3. Технологические процедуры при обследовании на ДгКТД-01

Каждый специалист выявляет «свои» узкоспециальные причины возникновения сбоев в здоровье. Однако в такую модель никак не вписываются современные представления о сочетанности влияния факторов на ту или иную систему организма при комплексной оценке здоровья индивидуума. Применение диагностического комплекса ДгКТД-01 при проведении медицинских осмотров основано на концепции системного подхода к оценке здоровья. В основе ее лежит всесторонняя оценка функционального состояния организма, включая изучение его адаптивных возможностей (функциональных резервов), выявление преморбидных состояний и ранних форм заболеваний с учетом особенностей воздействия производственных факторов. Целесообразность такого подхода объясняется тем, что на этапе формирования предболезни эффективным является использование соответствующих компонентов блока превентивной реабилитации, направленных на снижение влияния этиологического звена развития болезни. Инструментальное обеспечение решения обозначенных проблем с применением компьютерной технологии ДгКТД-01 позволяет выполнять следующие условия: — автоматизированный сбор, систематизацию и накопление информации, на основе которой формируются входные и выходные данные прогнозной ситуации;

— накопление данных скрининговых обследований, которые давали бы оценки ожидаемых нарушений состояния здоровья (рис. 3). Основными технико-экономическими показателями при скрининговом обследовании на диагностическом комплексе ДгКТД-01 являются: — численность персонала — 1–2 человека (врач, или врач и медсестра); — пропускная способность комплекса — 10–12 чел./час (зависит от времени, затраченного на сканирование пациента врачом, как правило, съем инструментальных данных длится 5 мин, с функциональной пробой — 10 мин); — перераспределение потока обследованных лиц и направление к врачамспециалистам по показаниям. При использовании КД реализуются следующие принципы скрининговой диагностики: — выявление того заболевания или состояния риска, профилактика которого обсуждается или планируется; — высокая эффективность технологии; — надежность выявления маркеров риска или начальных признаков заболевания, оправдывающих начало профилактики. Планирование обследования на диагностическом комплексе ДгКТД-01 при проведении ПМО осуществляется администрацией ЛПУ совместно с врачом КД-комплекса. Согласовывается график прохождения осмотров различными коллективами.

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Регистрация электрокожного сопротивления наружных поверхностей ушных раковин человека методом сканирования на ДгКТД-01 по разработанным маршрутам

Заполнение анкетных данных на пациента (ФИО, дата рождения, пол, для женщин день менструального цикла)

Ввод информации в ЭВМ, автоматизированная обработка исходных данных

Анализ полученных данных (графический материал, интегральные показатели здоровья, временные ряды)

Формирование заключения

Скрининг

Ранняя диагностика

Рис. 4. Схема скринингового обследования на ДгКТД-01 при проведении периодических медицинских осмотров

Функции врача КД-диагностики при скрининговом обследовании: — владение навыками работы с программой комплекса ДгКТД-01; — осуществление осмотра по жесткой формализованной программе в предписанной последовательности (съем и ввод анкетных данных); — проведение программированного осмотра для выявления отклонений от нормы за время не более 5 мин (с функциональной пробой не более 10 мин). Скрининговое обследование на ДгКТД-01 при проведении ПМО проводится по определенной схеме (рис. 4).

После сканирования и завершения ввода всех данных формируется автоматизированное заключение о результатах обследования, в котором рассчитаны индивидуальные и групповые количественные интегральные показатели, характеризующие функциональное состояние обследуемых (индекс здоровья, вегетативный индекс, иммунный статус, указана группа диспансеризации). Задачи, решаемые с применением ДгКТД-01 при проведении ПМО: — выявление наиболее информативных показателей, способных допол-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

Рис. 5. Стадии воспалительного процесса, контролируемые по функциям F1-F5. Черные и белые кружки – экстремумы функций F1-F5

нить данные медицинских осмотров, что будет способствовать переходу от формальной отчетности к реальному количественному и объективному контролю здоровья; — получение спектра здоровья не только отдельного пациента, но и профессиональных коллективов, выявление негативных причин, непосредственно связанных с особенностями профессиональной деятельности данного коллектива; — своевременное выявление заболевших (на ранних стадиях формирования патологического процесса); — реальная оценка качества последующих лечебных и реабилитационных мероприятий в рамках доказательной медицины; — скринирующая диагностика угрожающих состояний ориентирует врача на принятие решения о превентивных мерах профилактического характера, способствующих коррекции наблюдае-

мых проявлений до развития нозологически идентифицируемых заболеваний. По данным обследования формируются следующие группы для планирования и объема проведения ПМО: — I группа — практически здоровые лица; — II группа — здоровые лица с напряжением адаптационных механизмов, которым необходимо проведение превентивных профилактических мероприятий; — III группа — лица с наличием скрытой формой (направление патологии, по которым отклонения в здоровье обследуемого лежат в зоне «риска») направляются к врачу-специалисту для дальнейшего углубленного обследования, проведения превентивных профилактических мероприятий. К этой же группе относятся лица с развитием обострения заболевания (направляются к врачу-специалисту для дальнейшего углубленного обследования и проведе-

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Рис. 6. Расположение экстремумов функций F1, 2, 3, 5 в выделенном очаге воспалительного процесса при его различных стадиях

ния комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий); — IV группа — лица с впервые выявленной патологией (при повторных обследованиях). Выходные данные получают в результате обработки программным пакетом ДгКТД-01 (версия 7.0). Используя конфигурации графиков, проводят органную привязку выделенных очагов патологической активности, делают выводы о состоянии органов и тканей, иннервируемых выделенными сегментарными очагами, определяют фазу воспалительного процесса. В норме направление графиков вдоль сегментарной оси (правая и левая ветви) не должны иметь разнонаправленных максимумов или однонаправленных минимумов (возможные очаги патологической активности). На рисунках 5 и 6 показана схема, характеризующая принципы воспалительного процесса.

Компьютерная технология ДгКТД-01 предоставляет возможность реализации дифференцированного подхода к оценке уровня здоровья в целях ранней профилактики заболеваний работающих на основе оценки комплексного влияния многообразных факторов внешней среды. Полномасштабный компьютерный мониторинг переходных состояний здоровья от нормы до выраженной патологии позволяет оценивать уровень как индивидуального, так и общественного или популяционного здоровья в различных группах населения. Выявление на возможно более ранней стадии признаков основных отклонений в состоянии здоровья позволяет обосновать необходимость выбора целенаправленного дообследования и проведения консультаций у соответствующих специалистов, что способствует организации профилактических мероприя-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

тий и раннему лечению. Использование комплекса ДгКТД-01 дает возможность организовать компьютерную поддержку мониторинга здоровья, контроль эффективности лечебной деятельности медицинской организации и его медико-экологический мониторинг. Литература 1. Баевский Р. М., Максимов А. Л., Берсенева А. П. Основы экологической валеологии.— Магадан: СВНЦ ДВО РАН, 2001.— 267 с. 2. Берсенева А. П. Принципы и методы массовых донозологических обследований с использованием автоматизированных систем: Автореф. дис. д-ра биол. наук.— Киев, 1991.— 27 с. 3. Казначеев В. П. Баевский Р. И., Берсенева Л. П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения.— Л.: Медицина, 1980.— 270 с. 4. Лебедев Ю. А., Шабанов Г. А., Рыбченко А. А. Дермограф компьютерный для топической диагностики очагов патологии внутренних органов // Медицинская техника.— 2007.— № 5.— С. 37–39. 5. Меркулова Г. А., Пегова Е. В. Возможности компьютерной технологии ДгКТД-01 при проведении профилактических медицинских осмотров: сборник материалов III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2010» 21–25 июня 2010.— М., 2010.— Т. 2.— С. 161–164. 6. Шабанов Г. А., Рыбченко А. А. Патент № 2217046 от 27.11.2003 г. Способ выявления местоположения функционально подобных зон в анатомически завершенных полях рецептивной чувствительности // Бюл. 2003. № 33. 7. Шабанов Г. А., Рыбченко А. А., Пегова Е. В., Меркулова Г. А. Патент № 2321340 от 10.04.2008 г. Способ диагностики состояния внутренних органов. (Стадии воспалительного процесса) // Бюл. 2008. № 10. 8. Рыбченко А. А., Максимов А. Л., Шабанов Г. А. и др. Автоматизированная технология мониторинга индивидуального здоровья людей на основе программно-аппаратного комплекса «Лучезар» // Рефлексология.— 2007.— № 3–4 (15–16).— С. 55–59. 9. Шабанов Г. А., Пегова Е. В., Рыбченко А. А., Максимов А. Л. Новый принцип технологии мониторинга индивидуального здоровья // Фундаментальные науки — медицине: материалы конф.— М.: Слово, 2003.— C. 150–152. 10. Шабанов Г. А., Рыбченко А. А., Максимов А. Л. Разработка системы мониторинга индивидуального здоровья для практически здоровых людей // Вестник ДВО РАН.— 2004.— № 3.— С. 139–154.

Сведения об авторах Шепарев Александр Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гигиенических специальностей ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздрава России. Рыбченко Александр Алексеевич — доктор технических наук, профессор, заведующий лабораторией экологической нейрокибернетики Международного научно-исследовательского центра «Арктика» Дальневосточного отделения РАН (МНИЦ «Арктика» ДВО РАН). Максимов Аркадий Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, директор Научно-исследовательского центра «Арктика» ДВО РАН в Магадане. Сивочалова Ольга Витальевна — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН, лауреат премии правительства Москвы. Потапенко Анна Александровна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, ФГБУ Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН. Шабанов Геннадий Анатольевич — кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории экологической нейрокибернетики Международного научно-исследовательского центра «Арктика» ДВО РАН, г. Владивосток. Пегова Елена Валентиновна — кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории экологической нейрокибернетики Международного научно-исследовательского центра «Арктика» ДВО РАН, г. Владивосток. Меркулова Галина Анатольевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории экологической нейрокибернетики Международного научно-исследовательского центра «Арктика» ДВО РАН, г. Владивосток.

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ УДК 613.62:614.254

Синдром эмоционального выгорания у медицинских работников С. А. Бабанов, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Резюме. В статье описываются факторы риска, особенности возникновения и течения синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников различных профессий, в том числе и оказывающих скорую и неотложную медицинскую помощь. Ключевые слова: профессия, стресс, медицинские работники, синдром эмоционального выгорания. BURNOUT SYNDROME IN HEALTHCARE WORKERS S.A. Babanov Summary. This article describes the risk factors, especially the appearance and flow of emotional burnout among health workers of various professions, including workers providing emergency medical assistance. Keywords: profession, stress, health workers, burnout syndrome. На Европейской конференции ВОЗ (2005 г.) отмечено, что стресс, связанный с работой, является важной проблемой примерно для одной трети трудящихся стран Европейского Союза. Стоимость решения проблем, связанных с психическим здоровьем вследствие воздействия профессиональных стрессов, составляет в среднем 3–4 % валового национального дохода. Состояние эмоционального, умственного истощения, физического утомления, возникающее в результате хронического стресса на работе, называют синдромом эмоционального выгорания. В литературе встречаются и другие определения этого состояния: «синдром психического выгорания», «информационный невроз», «синдром менеджера». Развитие синдрома эмоционального выгорания в первую очередь характерно для профессий, связанных с оказанием помощи людям (медицинские работники, учителя, психологи, социальные работники, работники правоохранительных органов и МЧС).

Значительные стрессовые нагрузки и их последствия испытывают руководящие работники, включая руководителей в сфере здравоохранения [1]. Первые работы по этой проблеме появились в 1970-е гг. в США. Американский психолог и психиатр Freudenberger H. J. [18], работавший в альтернативной службе медицинской помощи, в 1974 г. описал феномен, который наблюдал у себя и своих коллег (истощение, потеря мотиваций и ответственности), и назвал его «burnout» (выгорание). Социальный психолог Maslach C. [21] определила синдром эмоционального выгорания как синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе, утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам или пациентам. Позднее К. Кондо [19] определяет «burnout» как «состояние дезадаптированности к рабочему месту из-за чрезмерной рабочей нагрузки и неадекватных межличност-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

ных отношений». Р. Кочюнас [8] дает определение «синдрому сгорания» как «сложному психофизиологическому феномену, сопровождающемуся эмоциональным, умственным и физическим истощением из-за продолжительной эмоциональной нагрузки». По В. В. Бойко [2] «эмоциональное выгорание» — «выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ их избранные психотравмирующие воздействия». Профессиональное выгорание он отличает от различных форм эмоциональной ригидности, которая определяется органическими причинами — свойствами нервной системы, степенью подвижности эмоций, психосоматическими нарушениями. По Т. В. Форманюк [14], синдром эмоционального выгорания — «специфический вид профессионального заболевания лиц, работающих с людьми». При этом для уточнения списка подверженных профессиональному выгоранию автор использует исследования А. С. Шафрановой [16] по классификации профессий на основе «преобладания присутствия творческого начала». В Международной классификации болезней (МКБ-Х) синдром эмоционального выгорания отнесен к рубрике Z73 — «Стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни». Согласно Перечню профессиональных заболеваний, утвержденному приказом № 417н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», в отечественной профпатологии рассматриваются профессиональные неврозы медицинских работников, определяющиеся как психогенные функциональные расстройства психических (преимущественно эмоционально-волевых) и нейровегетативных функций при сохранении у больного достаточно правильного понимания и критической оценки симптоматики, себя

и окружающего с негрубым нарушением социальной адаптации [2], что, по нашему мнению, идентично синдрому профессионального выгорания.

Эпидемиология и факторы риска Основной причиной синдрома эмоционального выгорания считается психологическое, душевное переутомление. К профессиональным факторам риска относят прежде всего «помогающие», альтруистические профессии — врачи, особенно оказывающие психиатрическую, ургентную или паллиативную помощь (онкологи, врачи хосписов), работающие с тяжелыми, агрессивными или суицидальными больными, пациентами с наркотической или алкогольной зависимостью, учителя, психологи, священнослужители, социальные работники, пожарные и спасатели, сотрудники правоохранительных органов и уголовноисполнительной системы. Среди медицинских работников наиболее подверженными синдрому эмоционального выгорания оказываются прежде всего те специалисты, которых в наибольшей степени отличают такие личностные качества, как повышенное чувство ответственности, готовность всегда прийти на помощь больному, стремление быть нужным, желание оказать психологическую поддержку, высокая степень нравственного долга перед пациентом и желание соответствовать определенным этико-деонтологическим требованиям, переживания по поводу своей профессиональной компетентности и др. [7, 9]. По современным данным [15], СЭВ (или крайняя степень эмоционального выгорания) выявляется у 13,1%, а высокая степень эмоционального выгорания — у 49,7 % врачей первичного звена. Проявления субоптимальной медицинской практики раз в месяц или чаще наблюдаются у 24,2 % врачей первичного звена, и наиболее часто (в 17,7 % случаев) это выражается в виде ненадлежащего отношения к пациентам и их проблемам, связанным с заболеванием.

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Выделяют три основных фактора, играющих существенную роль в синдроме эмоционального выгорания,— личностный, ролевой и организационный.

Личностный фактор Психолог Freudenberger H. J. [18] описывает «сгорающих» как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся идеалистов, ориентированных на людей, и одновременно неустойчивых, интравертированных, одержимых навязчивыми идеями (фанатичные), «пламенных» и легко солидаризирующихся.

Ролевой фактор Установлена связь между ролевой конфликтностью, ролевой неопределенностью и эмоциональным выгоранием. Работа в ситуации распределенной ответственности ограничивает развитие синдрома эмоционального сгорания, а при нечеткой или неравномерно распределенной ответственности за свои профессиональные действия этот фактор резко возрастает даже при существенно низкой рабочей нагрузке. Способствуют развитию эмоционального выгорания те профессиональные ситуации, при которых совместные усилия не согласованы, нет интеграции действий, имеется конкуренция, в то время как успешный результат зависит от слаженных действий.

Организационный фактор К основным организационным факторам, способствующим выгоранию, относятся: высокая рабочая нагрузка; отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и руководства; недостаточное вознаграждение за работу; высокая степень неопределенности в оценке выполняемой работы; невозможность влияния на принятие решений; двусмысленные, неоднозначные требования к работе; постоянный риск штрафных санкций; однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность; необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие ре-

алиям; отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы. Другой фактор развития эмоционального выгорания дестабилизирующая организация деятельности и неблагополучная психологическая атмосфера в коллективе. Cooper C. L., Marshall J. [17] исследовали источники стресса работников интеллектуального труда и выявили следующие их группы. 1. Факторы профессионального стресса, связанные с трудовой деятельностью 1.1. Чрезмерная загруженность работой или недостаточная загруженность работой. Чрезмерная загруженность работой ставит человека перед проблемой, может ли он справиться с заданием. В этом случае обычно возникает беспокойство, фрустрация (чувство крушения), а также чувство безнадежности и материальных потерь. Однако недогрузка может вызвать точно такие же чувства. Работник, не получающий работы, соответствующей его возможностям, обычно чувствует фрустрацию, беспокойство относительно своей ценности и положения в социальной структуре организации и ощущает себя явно невознагражденным. 1.2. Плохие физические условия труда, например: отклонение в температуре помещения, плохое освещение или чрезмерный шум. 1.3. Дефицит времени (когда все время чего-то не успеваешь). 1.4. Необходимость самостоятельного принятия решения. 2. Факторы стресса, связанные с ролью работника в организации 2.1. Ролевая неопределенность, например, недостаточная информированность о профессиональных обязанностях и соответствующих ожиданиях со стороны коллег и начальства. Люди должны иметь правильное представление об ожиданиях руководства — что они должны делать, как они должны делать и как их после этого будут оценивать.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

2.2. Ролевой конфликт, когда субъект считает, что он делает то, чего не должен или чего не желает делать. Конфликт ролей может также произойти в результате нарушения принципа единоначалия. Два руководителя в иерархии могут дать работнику противоречивые указания. 2.3. Ответственность за других людей и за материальные ценности (за оборудование, за бюджет и др.). Ответственность за людей более стрессогенная. 2.4. Слишком низкая ответственность, больно бьющая по самолюбию и очень расхолаживающая в работе. 2.5. Малая степень участия в принятии решений в организации. 3. Факторы стресса, связанные с взаимоотношениями на работе 3.1. Взаимоотношения с руководством, подчиненными, коллегами. Интересно, что для руководителей с научной и технической ориентацией отношения с другими людьми менее значимы, чем для руководителей, ориентированных на человеческие контакты. 3.2. Трудности в делегировании полномочий (например, отказ подчиненных выполнять распоряжения руководителя). 4. Факторы, связанные с деловой карьерой 4.1. Два основных стрессогенных фактора — профессиональная «неуспешность», боязнь ранней отставки. 4.2. Статус несоответствия, медленное или слишком быстрое продвижение, фрустрация из-за достижения «предела» своей карьеры. 4.3. Отсутствие гарантированной работы (постоянное ожидание каких-то изменений, нестабильность). 4.4. Несоответствие уровня притязаний профессиональному статусу. 5. Факторы, связанные с организационной структурой и психологическим климатом 5.1. Неэффективное консультирование (невозможность получить своевременную квалифицированную помощь по ряду важных вопросов).

5.2. Ограничение свободы поведения, интриги и т. п. 6. Внеорганизационные источники стрессов 6.1. Основные проблемы работника, возникающие в семейной жизни: распределение времени (работник мечется между семьей и работой, таким образом, сам он «нуждается в социальной поддержке для борьбы с «подводными камнями» семейной жизни»); перенесение кризисов из одной ситуации в другую. 6.2. Мобильность работника ведет к обострению конфликтов в семье. 6.3. Различия по психометрическим данным: экстерналы более адаптивны к различным ситуациям, чем интерналы; «ригидные» больше реагируют на неожиданности, идущие «сверху», от начальства; «подвижные» чаще оказываются перегруженными работой, ориентированные на достижение цели показывают большую независимость и включенность в работу, чем ориентированные на безопасность и спокойствие. Обращает на себя внимание тот факт, что в последнее время синдром выгорания выявляется и у специалистов, для которых контакт с людьми вообще не характерен (компьютерные специалисты: программисты, системные администраторы).

Психосоматический статус и диагностика В настоящее время выделяют более ста психосоматических симптомов и феноменов, так или иначе связанных с синдромом эмоционального выгорания. Прежде всего следует отметить, что условия профессиональной деятельности порой могут явиться и причиной синдрома хронической усталости, который довольно часто сопутствует синдрому эмоционального выгорания. При синдроме хронической усталости пациентов беспокоит прогрессирующая усталость, снижение работоспособности, плохая переносимость ранее привычных нагрузок, мышечная слабость,

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

боль в мышцах, расстройства сна, головные боли, забывчивость, раздражительность, снижение мыслительной активности и способности к концентрации внимания, может регистрироваться длительный субфебрилитет, боли в горле. Известно, что развитию синдрома эмоционального выгорания предшествует период повышенной активности, когда человек полностью поглощен работой, забывает о собственных потребностях, нуждах, с ней не связанных, затем наступает первый признак синдрома эмоционального выгорания — истощение, определяющееся как чувство перенапряжения и исчерпания эмоциональных и физических ресурсов, чувство усталости, не проходящее после ночного сна. Второй признак синдрома эмоционального выгорания — личностная отстраненность, которую профессионалы, испытывающие выгорание, используют как попытку справиться с эмоциональными стрессовыми агентами на работе. В крайних проявлениях работающего человека почти ничего не волнует из профессиональной деятельности, почти ничто не вызывает эмоционального отклика — ни положительные обстоятельства, ни отрицательные. Утрачивается интерес к профессиональным контактам, к больным, студентам, ученикам, они воспринимаются как неодушевленные предметы, само присутствие которых порой неприятно. Третий признак синдрома эмоционального выгорания — ощущение утраты собственной эффективности или падение самооценки в рамках выгорания. Люди не видят дальнейших перспектив для своей профессиональной деятельности, снижается удовлетворение работой, утрачивается вера в свои профессиональные возможности. Выделяют пять ключевых групп симптомов, характерных для синдрома выгорания. Физические симптомы: усталость, физическое утомление, истощение, не-

достаточный сон, бессонница, затрудненное дыхание, одышка, тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожание. Эмоциональные симптомы: недостаток эмоций, пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни, безразличие, усталость, ощущения фрустрации, беспомощности, безнадежности, раздражительность, агрессивность, тревожность, неспособность сосредоточиться, депрессия, чувство вины, потеря идеалов, надежд или профессиональных перспектив, появление деперсонализации своей или других (люди становятся безликими, как манекены), преобладание чувства одиночества. Поведенческие симптомы: рабочее время больше 45 часов в неделю, во время рабочего дня появляется усталость и желание прерваться, отдохнуть, безразличие к еде, малая физическая нагрузка, употребление табака, алкоголя, лекарств, импульсивное эмоциональное поведение. Интеллектуальное состояние: уменьшение интереса к новым теориям и идеям в работе, появление скуки, тоски, апатии, недостаток вкуса и интереса к жизни, увеличение предпочтения стандартным шаблонам, рутине, безразличие к новшествам, нововведениям, отказ от участия в развивающих экспериментах (тренингах, образовании), формальное выполнение работы. Социальные симптомы: отсутствие времени или энергии для социальной активности, уменьшение активности и интереса к досугу, ограничение социальных контактов работой, скудные взаимоотношения с другими как дома, так и на работе, ощущение изоляции, непонимания других и другими, ощущение недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег. Особо выделяется группа самых разнообразных психосоматических расстройств — от возникновения развития артериальной гипертензии до инфарктов и инсультов. E. Maher [20] в своем перечне ука-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

зывает на различные симптомы, способные быть объединенными в одну группу: аддиктивное поведение (злоупотребление чаем, кофе, табаком, алкоголем, наркотиками, а также переедание или голодание). А.Р. Назмутдинов [10] расширяет список вариантов аддикции - прежде всего среди нефармакологических - при синдроме «эмоционального сгорания»: азартное поведение, работоголизм, реже - другие формы аддикций (уход в религию).

Особенности синдрома выгорания у представителей некоторых профессий Согласно концепции возникновения и развития стресса, разработанной канадским физиологом Selye H. A. [22], работа в стрессовой обстановке приводит к мобилизации внутренних ресурсов и может вызвать как острые нарушения, так и отсроченные последствия. На протяжении первых трех лет воздействия стресс-факторов возрастает число острых состояний и реакций, а затем начинают преобладать хронические болезни. Количество стресс-реакций возрастает по принципу «ускорения», когда уже развившаяся стресс-реакция приводит к изменениям в жизни и новым стрессам, и по принципу «заразительности», весьма выраженному в производственных коллективах. Негативные последствия межличностных коммуникаций в процессе профессиональной деятельности обозначаются понятием «профессиональное выгорание», имеющим прямое отношение к сохранению здоровья, психической устойчивости, надежности и профессиональному долголетию указанных специалистов. Существует тесная взаимосвязь между профессиональным выгоранием и мотивацией деятельности. Выгорание может приводить к снижению профессиональной мотивации: напряженная работа постепенно превращается в бессодержательное занятие, появляется апатия и даже негативизм по отношению к своим обязанностям,

которые сводятся к минимуму. Профессиональному выгоранию в большей степени подвержены трудоголики — те, кто работает с высокой самоотдачей, ответственностью, установкой на постоянный рабочий процесс. Возникновению синдрома эмоционального выгорания способствуют молодой возраст, отсутствие жизненного и практического опыта. Провоцировать синдром выгорания могут болезни, ослабленность после болезни, переживание тяжелого стресса, психологические травмы (развод, смерть близкого). Более всего риску возникновения профессионального выгорания подвержены медицинские работники, предъявляющие непомерно высокие требования к себе. Так, настоящий медицинский работник в их представлении — это образец профессиональной неуязвимости и совершенства. Входящие в эту категорию личности ассоциируют свой труд с предназначением, миссией, поэтому у них стирается грань между работой и частной жизнью. Сложный моральнопсихологический климат в коллективе, несоблюдение этических и деонтологических норм, особенно со стороны администрации, а также ревность коллег и даже вполне законные и справедливые нарекания руководства заставляют специалиста слишком много сил тратить на сдерживание негативных эмоций. Выделяют три типа медицинских работников, которым угрожает развитие профессионального выгорания: — «педантичный», характеризующийся добросовестностью, возведенной в абсолют, чрезмерной, болезненной аккуратностью, стремлением в любом деле добиться образцового порядка (даже в ущерб себе); — «демонстративный», стремящийся первенствовать во всем, всегда быть на виду. Этому типу свойственна высокая степень истощаемости при выполнении даже незаметной рутинной работы;

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

— «эмоциональный», включающий впечатлительных и чувствительных людей. Их отзывчивость, склонность воспринимать чужую боль как собственную граничит с саморазрушением. Так, согласно исследованиям русского физиолога И. П. Павлова [11], неврозы возникают на основе преимущественно слабого и отчасти сильного безудержного типа высшей нервной деятельности. Профессиональная деятельность в сфере охраны психического здоровья несет в себе потенциальную угрозу развития синдрома эмоционального выгорания, так как является публичной, подразумевает необходимость работы с большим количеством людей и предполагает оказание медицинских услуг пациентам, отличающимся психической неуравновешенностью и девиантным поведением. Личностные черты эмоциональной неустойчивости, робости, подозрительности, склонности к чувству вины, консерватизма, импульсивности, напряженности, интраверсии имеют определенное значение в формировании профессионального выгорания. В картине синдрома у работников этой сферы преобладают симптомы фазы «резистенции». Это проявляется неадекватным эмоциональным реагированием на пациентов, отсутствием эмоциональной вовлеченности и контакта с клиентами, утратой способности к сопереживанию пациентам, усталостью, ведущей к редукции профессиональных обязанностей и негативному влиянию работы на личную жизнь. Подвержены формированию профессионального выгорания и другие категории медицинских работников, прежде всего те, кто осуществляет уход за тяжелыми больными с онкологическими заболеваниями, ВИЧ/СПИДом, в ожоговых и реанимационных отделениях. Сотрудники «тяжелых» отделений постоянно испытывают состояние хронического стресса в связи с негативными психическими переживаниями, интенсивными межличностными взаимодействиями, напряженностью и сложностью труда

и пр. А в результате постепенно формирующегося профессионального выгорания возникают психическая и физическая усталость, безразличие к работе, снижается качество оказания медицинской помощи, порождается негативное и даже циничное отношение к пациентам. Так, Д. Л. Васин [3] при исследовании состояния здоровья и психологического статуса работников скорой медицинской помощи по танатопраксии указывает, что по результатам социологического опроса врачей и фельдшеров службы СМП по танатопраксии показали, что из 100 респондентов 88,9 отметили в своей работе наличие чрезмерной психофизической нагрузки, 55,9 считали, что условия труда «неудовлетворительные», 21,9 — «удовлетворительные», и только 6,2 — «хорошие». Исследование режима трудовой деятельности медицинского персонала, характеризующегося интенсивной производственной активностью, показало, что 83,7 респондентов имеют ненормированный рабочий день, у 83,9 обследованных практически постоянно бывает сверхурочная работа, связанная с совмещением должностей или дополнительной профессиональной нагрузкой по выполнению платных медицинских услуг. Из-за больших производственных перегрузок 66,2 из 100 опрошенных ежегодно обращались за медицинской помощью по поводу обострения заболеваний; 64,7 из 100 — указали на наличие хронических заболеваний, из которых около трети состояли на диспансерном учете. Выявлено, что 40,0 % обследованного контингента имели симптом переживания психотравмирующих обстоятельств, а 37,01 % «загнаны в клетку», 11,4 % испытывают тревогу и депрессию. Выраженность симптомов фазы резистенции показал, что среди респондентов 35,1 % проявляли избирательное неадекватное эмоциональное реагирование, 30,1 % имели сформировавшийся симптом эмоционально-нравственной дезориентации, у 34,3 % происходило расширение сферы экономии эмоций,

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

а 27,1 % производило редукцию профессиональных обязанностей. Среди симптомов фазы истощения 5,7 % изучаемого контингента испытывали эмоциональный дефицит, 28,6 % эмоционально отстранены, 20,0 % испытывали личную отстраненность и 22,9 % отмечали психосоматические и психовегетативные нарушения. По данным А. Р. Карчаа [6], при исследовании уровня профессионального стресса у врачей-хирургов не было выявлено различий по уровню стресса между врачами-мужчинами и врачами-женщинами. Наряду с этим проведенный корреляционный анализ показал наличие значимой корреляционной связи между уровнем профессионального стресса и возрастом (r=0,71), а также между уровнем профессионального стресса и стажем работы (r=0,82). По данным Ж. Р. Гардановой, Д. Ф. Хритинина, Р. В. Хобта, А. А. Меньшиковой [4], высок уровень эмоционального выгорания среди врачей-нейрохиргов и врачей-неврологов. Результаты исследования показали, что уровень эмоционального выгорания врачей-нейрохирургов проявлялся следующим образом: 32,5 % респондентов демонстирировали высокий уровень эмоционального выгорания, 41,0 % демонстрировали высокий уровень эмоционального выгорания и 26,5 % — низкий уровень эмоционального выгорания. Авторами было выявлено, что фаза тревожного напряжения у врачей-нейрохирургов выглядела следующим образом: напряжение на стадии формирования у 26,5 %, а сформированное напряжение у 33,5 % респондентов, отсутствие тревоги у 41,0 % обследуемых нейрохирургов. Согласно полученным результатам, фаза резистенции находится на стадии формирования у 44,0 % обследуемых, а сформированная резистенция отмечена у 19,0 % обследуемых в группе нейрохирургов. Изучение симптомов эмоционального выгорания оказало, что истощение у нейрохиругов проявлялось следующим об-

разом: истощение на стадии формирования отмечалось у 12,5 % респондентов, сформированное истощение у 34,5 % респондентов. В группе врачей-неврологов отсутствие тревоги отмечалось в 85,75 % случаев, тревога на стадии формирования в 14,3 %. Фаза резистенции находилась на стадии формирования у 36,0 % обследуемых, а сформированная резистенция отмечалась у 7,05 % неврологов в группе. Авторами было выявлено, что истощение в группе врачейневрологов проявлялось следующим образом: истощение на стадии формирования отмечалось в 13,05 % случаев, отсутствие истощения в 87,0 % случаев. В. Я. Сазоновым, В. Н. Клименко [12] выявлен значительный уровень выраженности синдрома эмоционального выгорания у врачей-онкологов. При исследовании врачей-онкологов (160 человек) тестом MBI была установлена значительная выраженность профессионального выгорания. В общей группе врачей-онкологов по шкале «эмоциональное истощение» высокие показатели продемонстрировали 50 (31,3 %) испытуемых, средние 65 (40,6 %) испытуемых, низкие — 45 (28,1 %). Только у незначительного количества респондентов отмечались низкие показатели: по шкале «эмоциональное истощение» — у 45 (28,1 %) из 16 обследованных (0–16 баллов), по шкале «деперсонализация» у 34 (21,3 %) из 160 обследованных (0–6 баллов), по шкале редукция личных достижений» у 26 (16,3 %) из 160 обследованных (39 и более баллов). По данным Л. В. Золотухиной [5], при оценке выраженности с использованием опросника «Эмоциональное выгорание» (В. В. Бойко, 2004) синдрома эмоционального выгорания среди врачей-психиатров и врачей-терапевтов установлено, что в целом в группе врачей-психиатров (n=123, I группа) степень выраженности синдрома профессионального выгорания составила 144,60±55,30 баллов в сравнении с врачами соматических учреждений

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Таблица 1

Абсолютные значения субфакторов выгорания по опроснику «Профессиональное выгорание — MBI» для групп психиатрического и соматического профилей [21] Субфакторы

Психиатры (n=123)

Терапевты (n=114)

Достоверность отличий

Эмоциональное истощение

27,74±10,04

18,04±7,45

р<0,01

Деперсонализация

12,09±5,25

7,04 ±4,89

р<0,01

Профессиональная успешность

26,37±5,27

30,58±5,75

р<0,01

(n=114, у II группа), у которых этот показатель составил 107,75±51,49 баллов (p<0,01). Согласно полученным данным, в группе психиатрического профиля (n=123, I группа) обнаружены сформировавшиеся фазы (61 и более баллов) синдрома профессионального выгорания — резистенции у 17,9 % испытуемых (n=22) и истощения — 5,7 % (n=7). Согласно результатам исследования с использованием опросника «Профессиональное выгорание — MBI» (Водопьянова Н. Е., Старченкова Е. С., 2005) в целом для группы психиатрического профиля отмечены статистически достоверные более высокие уровни выраженности всех субфакторов синдрома профессионального выгорания по сравнению с группой соматического профиля (табл. 1). Данными О. Н. Удаловой [13] установлены психологические личностные характеристики врачей и медсестер психиатрического и терапевтического профиля в зависимости от их стажа работы. Ухудшение адаптации отмечается среди врачей-психиатров со стажем более 20 лет в виде таких черт, как эмоциональная напряженность, повышенная сосредоточенность на отклонениях как в плане межличностных отношений, так и в сфере самочувствия в виде чрезмерного внимания к функциям собственного организма. У медсестер отмечалась тенденция к сглаживанию имеющихся психологических трудностей, компенсация негативных черт с увеличением стажа работы. Большой процент услов-

но недостоверных профилей указывали на отсутствие откровенности, стремление скрыть дефекты своего характера. В группе медработников терапевтического профиля изменения личностных характеристик имеются, но выражены они не столь значительно: процент акцентуированных шкал в группе врачей в зависимости от стажа возрастает всего на 3 % , что значительно ниже психиатров — на 18 %. Профессиональная деятельность работника социальной сферы, вне зависимости от вида исполняемой работы, относится к группе профессий с повышенной моральной ответственностью за здоровье и жизнь отдельных людей, групп населения и общества в целом. Она требует большой эмоциональной нагрузки, ответственности и имеет весьма неопределенные критерии успеха. Негативное влияние на здоровье оказывают постоянные стрессовые ситуации, в которые попадает этот работник в процессе взаимодействия с клиентом, постоянного проникновения в суть его проблем, а также по причине личной незащищенности и других морально-психологических факторов. В значительной степени подвержены развитию профессионального выгорания педагоги. Объясняется это тем, что профессиональный труд педагогов отличается очень высокой эмоциональной напряженностью. Известно большое количество объективных и субъективных эмоциогенных факторов, которые оказывают негативное воздействие

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

на личность педагога, вызывая сильное эмоциональное напряжение и стресс. Следует также учитывать, что это одна из профессий альтруистического типа, где вероятность возникновения психического выгорания достаточно высока. Эмоциогенные факторы вызывают нарастающее чувство неудовлетворенности, накопление усталости, что ведет к кризисам в работе, истощению и выгоранию. Сопутствуют этому физические симптомы: астенизация, частые головные боли и бессонница. Кроме этого возникают психологические и поведенческие симптомы: чувства скуки и обиды, снижение энтузиазма, неуверенность, раздражительность, неспособность принимать решения. В результате всего этого снижается эффективность профессиональной деятельности педагога и преподавателя. Нарастающее чувство неудовлетворенности профессией ведет к снижению уровня квалификации и обусловливает развитие процесса психического выгорания. К категории работников, подверженных риску развития синдрома профессионального выгорания, относятся и сотрудники уголовно-исполнительной системы. Этому способствует множество физиологических, психологических, экономических и социальных факторов. Так, решение профессиональных задач требует от служащих пенитенциарных учреждений интенсивного общения и умения строить свои взаимоотношения с осужденными и коллегами. К факторам, способствующим развитию профессионального выгорания, помимо трех основных (личностные, ролевые и организационные) относятся характерные именно для пенитенциарной службы, такие как неудовлетворенность материальных потребностей, низкий статус в профессиональной группе и др. Синдрому профессионального выгорания подвержены и сотрудники правоохранительных органов, особенно те, кто постоянно находится на передовой линии борьбы с преступностью. Развитие состояния невротизации обусловлено в этой группе постоянным

психологическим и физиологическим напряжением и даже перенапряжением.

Лечение и профилактика синдрома эмоционального выгорания Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия должны направляться на снятие действия стрессового агента: снятие производственного напряжения, повышение профессиональной мотивации, установление баланса между затраченными усилиями и получаемым результатом. При развитии признаков синдрома эмоционального выгорания у пациента необходимо обратить внимание на улучшение условий его труда (организационные мероприятия), характер межличностных взаимоотношений в коллективе, личностные реакции и заболеваемость. Существенная роль в борьбе с синдромом эмоционального выгорания отводится, прежде всего, самому пациенту. Для профилактики эмоционального выгорания представляется целесообразным: — определение краткосрочных и долгосрочных целей (это не только обеспечивает обратную связь, свидетельствующую о том, что пациент находится на верном пути, но и повышает долгосрочную мотивацию); — достижение краткосрочных целей (успех, который повышает степень самомотивации); — использование технических перерывов, что необходимо для обеспечения психического и физического благополучия (отдых от работы); — освоение путей управления стрессом — изменение социального, психологического и организационного окружения на рабочем месте; обеспечение большей автономии работника; построение «мостов» между работой и домом; повышение квалификации; создание в организации благоприятного социально-психологического климата; организация специальных тренингов, обучение работников

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

приемам релаксации, ауторегуляции, самопрограммирования; — профессиональное развитие и самосовершенствование (циклы повышения квалификации, конференции, симпозиумы, конгрессы); — уход от ненужной конкуренции (бывают ситуации, когда ее нельзя избежать, но чрезмерное стремление к выигрышу порождает тревогу, делает человека агрессивным); — поддержание хорошей физической формы (сбалансированное питание, ограничение употребления алкоголя, отказ от табака, коррекция веса). Кроме этого в целях направленной профилактики эмоционального выгорания следует стараться рассчитывать и обдуманно распределять свои нагрузки, учиться переключаться с одного вида деятельности на другой, проще относиться к конфликтам на работе, не пытаться быть лучшим всегда и во всем, помнить, что работа — всего лишь часть жизни. Литература 1. Амиров Н. Х. Труд и здоровье руководителей.— М.: Гэотар-мед, 2002.— 136 с. 2. Бойко В. В. Правила эмоционального поведения.— СПб., 1998.— 172 с. 3. Васин Д. Л. Научное обоснование системы оздоровления медицинских работников службы скорой медицинской помощи по танатопраксии: Автореф. дисс…канд. мед. наук.— М., 2011.— 25 с. 4. Гарданова Ж. Р., Хритинин Д. Ф. Хобта Р. В., Меньшикова А. А. Психологические особенности эмоционального выгорания у врачей неврологов и нейрохирургов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.— 2012.— № 4.— С. 18–20. 5. Золотухина Л. В. Особенности психического здоровья врачей-психиатров с синдромом профессионального выгорания: Автореф. дисс. канд. мед. наук.— Спб., 2011.— 25 с. 6. Карчаа А. Р. Синдром профессионального выгорания у врачей-хирургов: диагностика, методы коррекции, профилактика: Автореф. дисс. канд. мед.наук.— М., 2012.— 25 с. 7. Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессиональные заболевания медицинских работников.— Самара: Офорт, 2009.— 232 с. 8. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования.— М.: Академический проект, 1990.— 24 с. 9. Мухин Н. А., Косарев В. В., Бабанов С. А., Фомин В. В. Профессиональные болезни.— М.: Гэотар-медиа.— 2013.— 496 с.

10. Назмутдинов А. Р. Особенности коррекции невротических расстройств в сочетании с нефармакологическим аддиктивным поведением: Современные проблемы клиники и лечения психических расстройств: мат-лы конф. / под ред. Н. Е. Буториной.— Челябинск, 2000. 11. Павлов И. П. Полное собрание сочинений, 2 изд., т. 1–6, М., 1951–1952; Избранные труды, М., 1951. 12. Сазонов В. Я., Клинеков В. Н. К вопросу об исследовании эмоционального выгорания у врачей-онкологов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.— 2012.— № 6.— С. 62–71. 13. Удалова О. Н. Здоровье и жизнедеятельность медицинских работников психиатрических учреждений Кабардино-Балкарской республики: Автореф. дисс. канд. мед. наук.— М., 2011.— 24 с. 14. Форманюк Т. В. Синдром «эмоционального сгорания» как показатель профессиональной дезадаптации учителя // Вопросы психологии.— 1994.— № 6.— С.57–64. 15. Хохлов Р. А., Минаков Э. В., Фурменко Г. И., Ахмеджанов Н. М. Влияние синдрома эмоционального выгорания на стереотипы врачебной практики и клиническую инертность // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.— 2009.— № 1.— С. 12–22. 16. Шафранова А. С. Из опыта изучения труда работников просвещения.— М., 1925.— 280 с. 17. Cooper C. L., Marshall J. Occupational sources of stress: a review of the literature relating to coronary heart disease and mental ill health II Journal of Occupational Psychology, 1976.— V. 49.— P. l1–28. 18. Freudenberger H. J. Staff burn-out. Journal of Social Issues, 30, 159–165. 19. Kondo K. Burnout syndrome // Asian Medical J. 1991. № 34 (11). 20. Maher E. The burnout syndrome II J. of Consylting and Clinical Psychologie, 1983.— № 7.— P. 8–12. 220. 21. Maslach C. and Jachson S. E. The measurement of experienced burnout. Journal of Occupational Behavior, 2, 99–113, 1981. 22. Selye H. A. Syndrome Produced by Diverse Nocuous Agents. Nature. vol. 138, July 4 (1936), p. 32.

Сведения об авторе Бабанов Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес для переписки: 443112, г. Самара, ул. Сергея Лазо, д. 15, кв. 21. Тел.: 89272653503(сот). E-mail: s.a.babanov@mail.ru.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ УДК 616.8:613.62

Синдром эмоционального выгорания у среднего медицинского персонала Л. А. Карасева, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Резюме. Организация труда специалистов различных профессиональных групп, связанного с интенсивным и нередко напряженным межличностным общением, становится в последние годы объектом все более активного внимания психологии и медицины. Это в полной мере относится к медицинским работникам, педагогам и психологам. Особое место в вопросе эффективной организации труда данных специалистов занимает проблема профессионального стресса или синдрома выгорания. Его рассматривают как многомерный феномен, выражающийся в психических и физиологических реакциях на широкий круг ситуаций в трудовой деятельности человека, при этом негативные последствия профессионального стресса рассматривают в нескольких плоскостях: влияние на результаты труда, психическое и физическое здоровье самих медработников. Ключевые слова: медицинские сестры, профессиональный стресс, синдром эмоционального выгорания.

BURNOUT SYNDROME IN PARAMEDICAL STAFF L. A. Karaseva Summary. Labour organization specialists from different professional groups associated with intense and often stressful interpersonal communication , in recent years become increasingly active object of attention psychology and medicine . This fully applies to the health workers , teachers and psychologists. A special place in the efficient organization of work of these specialists is the problem of occupational stress syndrome or «burnout» . It is viewed as a multidimensional phenomenon that is expressed in the mental and physiological reactions to a wide range of situations in human labor , with negative consequences of occupational stress is considered in several planes: effects on labor , physical and mental health of medical staff. Keywords: nurses, occupational stress , burnout syndrome.

Социальная и экономическая «цена» синдрома выгорания у медицинских работников очень высока. Например, в Англии 40 % всех случаев нетрудоспособности у лиц коммуникативных профессий, в частности врачей, были связаны со стрессом (2002). Среди обследованных медиков 1/3 принимала медикаментозные средства для снятия эмоционального напряжения, а степень употребления ими алкоголя с этой целью превышала средний в популяции уро-

вень. Обследование 620 врачей общей практики в Великобритании в 2005 г. выявило у 41 % из них высокий уровень тревоги и у 26 % врачей — клинически выраженную депрессию, нередко даже более значительную, чем у их пациентов. Это неожиданное открытие оказалось важным стимулом не только к тому, что для врачей в Великобритании стали проводить регулярные семинары по диагностике и преодолению профессионального стресса, но и к тому, что

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

в Британской медицинской ассоциации в начале XXI века открыли круглосуточную службу психологической поддержки для медработников. Исследования показывают, что синдром выгорания сопутствует повседневной, рутинной профессиональной деятельности, часто требующей от врачей достаточно интенсивного, неспонтанного, не обязательно конфликтного, но по разным причинам эмоционально напряженного общения с пациентами, и поэтому он отнюдь не связан с ее экстремальными условиями. Тогда становится понятным, почему у врачей общей практики частота и интенсивность этого синдрома заметно выше, чем у хирургов или травматологов [2]. Среди характеристик коммуникативных профессий, существенно влияющих на развитие стресса, отмечают: ограничение возможности использования имеющегося личностного потенциала; монотонность работы; высокую степень неопределенности в оценке выполняемой работы; неудовлетворенность социальным статусом. И только после этого в качестве стрессогенных факторов рассматривают низкий уровень оплаты и неудовлетворительные условия труда, считая их важными, но не ведущими, как это часто кажется, источниками профессионального стресса у медицинских работников. В фокусе проблемы профессионального стресса находится соответствие/ несоответствие потенциальных возможностей профессионала и социальных условий его деятельности. Поэтому эта проблема рассматривается в комплексе «специалист коммуникативной профессии — его социальное окружение». Очень важен аспект эмоциональной заразительности синдрома «выгорания», что также подчеркивает его социальную природу. В качестве основных характеристик синдрома «выгорания» отмечаются: эмоциональное истощение, приводящее к снижению профессиональной продуктивности; деперсонализация (обезличенность

и стремление формализовать работу); снижение профессиональной самооценки. Сами симптомы не отличаются строгой специфичностью и могут варьировать в широком диапазоне — от легких реакций типа раздражительности, повышенной утомляемости и т. д. до невротических и даже психосоматических расстройств у самих врачей. Очень важна и исходная личностная структура: например, у человека с психастеническими чертами гораздо больше шансов впадать в уныние и беспокойство по поводу работы, а у человека с исходно ригидной личностной структурой, да еще с гипертимными чертами, больше вероятности стать агрессивнее в общении с пациентами [1]. Можно утверждать, что профессиональный стресс — это прежде всего следствие снижения профессиональной мотивации и что выгорание и сохранение увлеченности работой — это два полюса взаимоотношений человека и профессии. Целым рядом исследований показано, что постепенно развивающаяся профессиональная деформация у медицинских работников достаточно часто приводит к тому, что при высокой степени «выгорания» нарастает тенденция к негативному, нередко даже скрыто-агрессивному отношению к пациентам, общению с ними в односторонней коммуникации путем критики, оценок, давления, от чего, естественно, страдают обе стороны. Но вопрос о том, что здесь первично, а что является следствием, пока открыт. Абсолютный уровень требований не является определяющим для возникновения профессионального стресса. Самое важное — рассогласование между ними и субъективной оценкой личностных ресурсов, необходимых для удовлетворения этих требований, которые к тому же нередко воспринимаются достаточно иррационально и некритично. При этом наблюдается когнитивный диссонанс: чем напряженнее работает врач, тем активнее он избегает мыслей

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Таблица 1

Характеристика респондентов по возрасту, стажу профессиональной деятельности, уровню образования и занимаемой должности Категории

Характеристики

Количество, (%)

От 22 до 30 лет

32 (64)

От 31 года до 50 лет

18 (36)

Среднее специальное

48 (96)

Неоконченное высшее

2 (4)

От 1 года до 3 лет

8 (16)

От 4 лет до 10 лет

30 (60)

От 11 лет и более

12 (24)

Медицинская сестра палатная

34 (68)

Медицинская сестра перевязочная

4 (8)

Медицинская сестра операционная

12 (24)

Возраст

Образование

Стаж работы

Должность

и чувств, связанных с внутренним «выгоранием». Люди, работающие в медицинских учреждениях, часто подвержены значительному личностному стрессу — им трудно раскрываться перед кем-нибудь. Преобладающая особенность врачебной профессии — отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем. Благодаря многим исследованиям выяснено, что среди врачей широко распространено представление о том, что стресс в работе равнозначен неудаче и собственной слабости. Именно поэтому он вызывает основанное на чувстве вины отрицание и приводит к тому, что врачам трудно признаваться

в наличии этих проблем, соответственно трудно делиться ими и решать их [2]. Развитию этого состояния способствуют определенные личностные особенности: высокий уровень эмоциональной лабильности (нейротизма), высокий самоконтроль, особенно при выражении отрицательных эмоций со стремлением их подавить, рационализация мотивов своего поведения (во врачебной профессии, как и в любой другой, есть интересы, легко выдаваемые за идеалы), склонность к повышенной тревоге и депрессивным реакциям, связанным с недостижимостью внутреннего стандарта и блокированием в себе негативных переживаний,

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

ригидная личностная структура. Известный парадокс состоит в том, что способность медицинских работников подавлять свои негативные эмоции, связанные со сложной коммуникацией с пациентами, иногда может быть их сильной чертой, но нередко это становится и слабостью. В связи с этим приходится активно убеждать врачей, что обращаться к «человеку в самом себе» просто необходимо. Полезно помнить о том, что в ситуации любого стресса мы сами являемся одновременно и частью наших проблем, и частью их решений [4]. В рамках исследования мы рассмотрели причины профессионального стресса медицинских сестер разных подразделений городской клинической больницы, выявили уровень стрессоустойчивости и проанализировали сформированность синдрома эмоционального выгорания при наличии его симптомов у специалистов. Исследование проводилось на базе ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5». В исследовании принимали участие медицинские сестры гастроэнтерологического, кардиологического, гинекологического, терапевтического, неврологического, реанимационного отделений и отделения челюстно-лицевой хирургии в количестве 50 человек (табл. 1). В процессе исследования нами применялось анкетирование с целью определения уровня стрессоустойчивости (методика В. В. Бойко), позволяющее провести диагностику симптомов, уровень сформированности и фазы развития синдрома эмоционального выгорания у специалистов сестринского дела, а также использовалась «карта исследования» для определения состояния здоровья медицинских работников, подверженных профессиональному стрессу. Стрессы и негативные эмоции приводят к образованию в мышцах участков «застывшего» напряжения (первым на это указал В. Райх, ученик Фрейда) и прочим застойным физиологическим сдвигам. К каким сбоям в функциони-

ровании организма они приводят? С медицинской точки зрения на физическом уровне, наиболее типичными проявлениями затяжного стресса и накопленных неотреагированных отрицательных эмоций служат повышение артериального давления, боль в области сердца, возникающая вне связи с физической нагрузкой, боль в области живота, имитирующая заболевания органов пищеварения, которые могут сопровождаться расстройством стула, боли в спине, часто имитирующие радикулит, боли в области шеи и головы, ощущение «комка» в горле, одышка, не связанная с болезнями органов дыхания, подавленное настроение или резкие перепады настроения, нередко сопровождающиеся эмоциональной неуравновешенностью, сексуальные проблемы и др. Все вышеописанные симптомы приводят в итоге к снижению социальной активности и трудоспособности. В первую очередь вследствие постоянной и внешне беспричинной усталости, связанной с истощением нервной системы. Результаты анкетирования специалистов сестринского звена позволили нам определить, сколько медицинских работников и в какой мере подвержены воздействию профессионального стресса: устойчивы к воздействию стресса 5 (10 %) медицинских сестер, имеют среднюю предрасположенность к воздействию стресса 16 респондентов (32 %) и уязвимы для воздействия стресса 29 (58 %) специалистов. Для того чтобы получить данные по уровню сформированности синдрома эмоционального выгорания, мы проанализировали результаты, полученные по методике В. В. Бойко. В группе респондентов сформировался симптом — переживание психотравмирующих обстоятельств, когда нарастает раздражение, нередко завершающееся отчаянием или негодованием. Если специалист не может самостоятельно разрешить создавшуюся ситуацию, то начинают развиваться другие явления выгорания: неадекватное избирательное реагирование, эмоцио-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Таблица 2

Результаты исследования сестринского персонала по методике «Диагностика эмоционального выгорания» В. В. Бойко

Истощение

Резистенция

Напряжение

Симптомы эмоционального выгорания

Сформировавшееся Формирующееся Отсутствие эмоциональное эмоциональное эмоционального выгорание (%) выгорание (%) выгорания (%)

Переживание психотравмирующих обстоятельств

23,25

21,33

10,33

Неудовлетворенность собой

17,30

9,33

6,33

Загнанность в клетку

13,66

16,0

7,93

Тревога и депрессия

10,16

11,0

7,33

Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование

22,5

22,33

8,26

Эмоционально нравственная дезориентация

19,16

12,0

8,93

Расширение сферы экономии эмоций

13,91

10,33

7,13

Редукция профессиональных обязанностей

22,0

7,46

Эмоциональный дефицит

24,0

12,33

6,6

Эмоциональная отстраненность

19,83

13,33

8,33

Личностная отстраненность (деперсонализация)

20,16

13,66

7,8

Психосоматические и психовегетативные нарушения

14,08

6,4

6,33

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

нально-нравственная дезориентация, редукция профессиональных обязанностей, эмоциональный дефицит, эмоциональная отстраненность, расширение сферы экономии эмоций. Специалисты ограничивают эмоциональную отдачу за счет выборочного реагирования в ходе рабочих контактов. Например, начинает действовать принцип «хочу — не хочу», «сочту нужным — уделю внимание», «желания нет делать». Устав от контактов, разговоров, профессионалу не хочется общаться даже с близкими, он переживает симптом «усталости от другого человека». Соответственно специалисты пытаются облегчить или сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат, он не в состоянии сочувствовать и сопереживать. Реагирование без чувств и эмоций — наиболее яркий симптом «выгорания», который свидетельствует о профессиональной деформации личности и наносит ущерб субъекту общения (табл. 2). Результаты исследования свидетельствуют о том, что существуют доминирующие симптомы, сопровождающие каждую из фаз синдрома эмоционального выгорания. В группе медицинских сестер со сформировавшимся синдромом эмоционального выгораниия выявлено, что: — в фазе «Напряжение» наиболее выражен симптом «переживание психотравмирующих обстоятельств», демонстрирующий собой ответную реакцию на факторы, способствующие формированию эмоционального выгорания; — в фазе «Резистенция» доминирующими симптомами являются «неадекватное избирательное эмоциональное реагирование»; — «редукция профессиональных обязанностей», представляющие собой приемы психологической защиты; в фазе «Истощение» ведущими симптомами являются «эмоциональный дефицит», «личностная отстраненность», отражающие состояние нервной системы.

В группе медсестер с формирующимся эмоциональным выгоранием доминирующими симптомами синдрома эмоционального выгорания являются переживание психотравмирующих обстоятельств, неадекватное избирательное эмоциональное реагирование и редукция профессиональных обязанностей. Профессиональный стресс медицинских работников — это проблема не столько «трудных» людей, сколько «трудных» (неразрешенных) ситуаций во взаимоотношениях и в структуре межличностного взаимодействия, нечеткого обозначения социальных ролей и функций, недостаточной эмоциональной поддержки со стороны коллег и руководства, а также профессиональный стресс медицинских работников на сегодняшний день является причиной многочисленных заболеваний, что подчеркивает ее актуальность. Литература 1. Водопьянова Н. Е. Психодиагностика стресса.— СПб.: Питер, 2009.— 336 с. 2. Ильин Е. П. Эмоции и чувства.— Спб.: Питер, 2001.— 752 c. 3. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине.— Прага: Авиценум, 1983.— 405 с. 4. Немчин Т. А. Состояние нервно-психического напряжения.— Л.: ЛГУ, 1988.— 167 c.

Сведения об авторе Карасева Лариса Аркадьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры сестринского дела, заместитель директора института сестринского образования ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист по управлению сестринской деятельностью Министерства здравоохранения Самарской области. Адрес для переписки: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Тел/факс: 8(846) 332-54-06. E-mаil: karaseva_larisa@mail.ru

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ УДК 613.62:159.9

Психологическая профилактика синдрома эмоционального выгорания у среднего медицинского персонала О. С. Ковшова, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Резюме. Статья посвящена актуальной проблеме медицинской психологии, психологии управления и психологии труда в здравоохранении — исследованию развития синдрома эмоционального выгорания у медицинских сестер и разработке программы его психологической коррекции и психопрофилактики. Ключевые слова: синдром эмоционального выгорания, показатели эмпатии, переживание психотравмирующих обстоятельств, неадекватное избирательное эмоциональное реагирование, редукция профессиональных обязанностей, эмоциональная отстраненность, эмоциональный дефицит.

PSYCHOLOGICAL PROPHYLAXIS OF EMOTIONAL BURNOUT SYNDROME AMONG NURSING STAFF O. S. Kovshova Summary. The article is devoted to the problem of medical psychology , the psychology of management and labor in health psychology — the study of the development of « burnout « among nurses and development program for its psychological correction and psychoprophylaxis . Keywords: burnout syndrome, indicators of empathy, the experience of stressful circumstances, inadequate selective emotional reaction, the reduction of professional duties, emotional detachment, emotional deficit. В современном мире и в нашем российском сообществе в условиях социально-экономической нестабильности, высокой стрессогенности и конкуренции на рынке труда растут требования, предъявляемые к профессионализму медицинского персонала. Эффективно осуществлять свою профессиональную деятельность и выполнять социальные функции трудно, что может приводить к развитию неблагоприятных эмоциональных состояний у медицинских работников. Одной из важных задач медицинской психологии, психологии управления и психологии труда является исследование специфических социаль-

но-психологических факторов в развитии синдрома эмоционального выгорания среди профессионалов разных областей труда и разработка программ по его предупреждению и коррекции. Изучение синдрома эмоционального выгорания как одной из форм профессиональной деформации у медицинских работников посвящено немало исследований [1, 2, 3, 4, 8, 9], однако и сегодня ранняя диагностика синдрома эмоционального выгорания, изучение механизмов его развития и создание надежных, эффективных методик его профилактики и коррекции — актуальная задача в стратегии управления персоналом в медицинском учреждении.

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) возникает в ситуациях напряжения и интенсивной профессиональной деятельности, а также под влиянием множества внешних и внутренних факторов, действующих на среднего медицинского работника. Такое состояние проявляется «приглушением» эмоций, исчезновением остроты чувств и переживаний, увеличением числа конфликтов с партнерами по общению. СЭВ может проявляться равнодушием и отгороженностью от пациентов и других людей, потерей ощущения ценности жизни, утратой веры в собственные силы. Цель исследования — выявить показатели эмпатии и развитие синдрома эмоционального выгорания у медицинских сестер и разработать программу психологической коррекции и психопрофилактики СЭВ. Объект исследования — показатели эмпатии и стадии развития синдрома эмоционального выгорания медицинских работников. Предмет исследования — уровень развития и корреляционная взаимосвязь эмпатии и синдрома эмоционального выгорания у медицинских сестер. Гипотеза: существует взаимосвязь между уровнем сформированности синдрома эмоционального выгорания и уровнем эмпатии у средних медицинских работников, что влияет на социальнопсихологическую адаптацию профессиональной деятельности. Задачи исследования: — определить уровень эмпатии у медицинских работников и степень сформированности синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников; — изучить корреляционную зависимость синдрома эмоционального выгорания с выраженностью эмпатийных характеристик личности среднего медицинского работника; — разработать программу психологической коррекции и психопрофилактики СЭВ у среднего медицинского персонала.

Методы исследования: 1. Исследование уровня эмпатических способностей В. В. Бойко [5]. 2. Методика диагностики уровня эмоционального выгорания В. В. Бойко [5, 6]. 3. Метод статистического анализа по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. Исследование проводилось в клиниках ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. В исследовании принимали участие 35 медсестер. Выборку составили женщины — медицинские сестры в возрасте 25–40 лет. В результате проведенного исследования эмпатических способностей у медицинских сестер выявлены высокие значения эмоционального канала эмпатии (3,5), установок эмпатии (3,13) и низкие показатели рационального канала эмпатии (1,94). Среднее значение общего балла эмпатических способностей соответствует сниженному уровню по сравнению с нормой (16,56). Показатель выраженности симптома: 9 баллов и менее — несложившийся симптом; 10–15 — складывающийся симптом; 16 и более — сложившийся симптом. Сформированность фазы СЭВ начинается с 37 баллов — фаза в стадии формирования; 61 и более баллов — фаза сформирована. Фаза напряжения: 1 — переживание психотравмирующих обстоятельств (ППО); 2 — неудовлетворенность собой (Н); 3 — «загнанность в клетку» (З); 4 — тревога и депрессия (Т). Фаза резистенции: 1 — неадекватное эмоциональное реагирование (НЭР); 2 — эмоционально-нравственная дезориентация (Э-нД); 3 — расширение сферы экономии эмоций (РСЭ);

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Таблица 1

Фазы развития синдрома эмоционального выгорания у медицинских сестер Фазы СЭВ Напряжение Резистенция Истощение

показатели ППО 10,75 НЭР 15,38 ЭД 10,81

показатели Н 4,31 Э-нД 8,25 ЭО 12,0

4 — редукция профессиональных обязанностей (РПО). Фаза истощения: 1 — эмоциональный дефицит (ЭД); 2 — эмоциональная отстраненность (ЭО); 3 — личностная отстраненность (деперсонализация) (ЛО); 4 — психосоматические и психовегетативные нарушения (ПСН). Полученные результаты в баллах по фазам протекания СЭВ у медицинских сестер представлены в таблице 1. В ходе диагностического исследования структуры эмоционального выгорания у медицинских сестер выявляются высокие показатели по симптомам «переживание психотравмирующих обстоятельств», «неадекватное избирательное эмоциональное реагирование», «редукция профессиональных обязанностей», «эмоциональная отстраненность» и «эмоциональный дефицит». Минимальные значения выявляются по параметрам «загнанность в клетку», «эмоционально-нравственная дезориентация», «психосоматические и психовегетативные расстройства». В результате корреляционного анализа были выявлены следующие достоверно значимые взаимозависимости: — рациональный канал эмпатии имеет прямую значимую взаимосвязь с неадекватным избирательным эмоциональным реагированием (r=0,569, при p<0,05). Следовательно, чем выше показатель рационального канала эмпатии, тем больше вероятность возник-

показатели З 3,38 РСЭ 9,44 ЛО 8,25

показатели Т 4,06 РПО 13,88 ПСН 6,50

показатели общий 22,50 общий 46,88 общий 37,56

новения неадекватного избирательного эмоционального реагирования; — эмоциональный канал эмпатии имеет обратную значимую зависимость с эмоционально-нравственной дезориетацией (r=–0,592, при p<0,05). Следовательно, чем больше выражен эмоциональный канал эмпатии, тем меньше вероятность возникновения эмоционально-нравственной дезориентации; — эмоциональный канал эмпатии имеет высокие корреляционные взаимосвязи с показателями: «расширение сферы экономия эмоций» (r=682, при p<0,01) и с «личностной отстраненностью» (r=0,712, при p<0,01), что может говорить о прямой зависимости эмпатии от данных значимых показателей СЭВ; — чем более выражена «проникающая способность эмпатии», тем меньше вероятность возникновения «эмоционального дефицита» (r=–0,531, при p<0,05) и «редукции профессиональных обязанностей» (r=–0,559, при p<0,05) в СЭВ. Таким образом, возникновение неадекватного избирательного эмоционального реагирования, «эмоционального дефицита», эмоционально-нравственной дезориентации и «редукции профессиональных обязанностей» обусловлено высоким уровнем эмоционального и рационального каналов эмпатии медицинских сестер. С целью стабилизации эмоционального состояния и обучению навыкам адаптивного эмоционального реагирования проведена авторская психокоррекционная программа для средних медицинских

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

работников по профилактике синдрома эмоционального выгорания «Жить, а не гореть-горевать!» заведующей отделением клинической психологии и психотерапии клиник СамГМУ, д. м. н., профессором, врачом-психотерапевтом Ковшовой О. С. Задачи программы психокоррекции: 1) повышение эмоциональной устойчивости, обучение методам эмоциональной саморегуляции; 2) психологическая поддержка и закрепление навыков адаптивного поведения. Программа психологической коррекции осуществлена поэтапно: 1. Подготовительный (индивидуальная работа). Этот этап включал в себя установление психологического контакта и формирование доверительных отношений (с использованием техник присоединения), создание мотивации к предстоящей работе, психодиагностику. 2. Основной (групповая работа). Психокоррекционная работа проводилась в рамках групповой психотерапии, направленной на решение проблем, которые выявились на этапе диагностики или предъявленные в группе. Групповая психокоррекция проводилась в рамках когнитивно-поведенческой и телесноориентированной психотерапии в сочетании с музыкотерапией. Акцент сделан на тренинговую работу по выработке определенных поведенческих стратегий и навыков. В процессе психокоррекционной работы происходила коррекция эмоционального фона: корригирующий эмоциональный опыт включал как анализ своего прошлого эмоционального опыта и эмоциональную поддержку здесь и сейчас. Состав группы 10–12 человек, группа гетерогенна по возрасту. Количество занятий — 10. Занятия проводились 1 раз в 7 дней. Длительность занятий 60 минут. 3. Заключительный. Проводилась оценка эффективности проведенной психокоррекции, осуществлялась разработка необходимых рекомендаций. В групповой работе использовались следующие методические приемы:

— методы психосоматической регуляции, обеспечивающие снятие болевого симптома, тревожности, регулирование кровообращения, способствует улучшению восприятия пациентами собственного тела (аутогенная тренировка по Шульцу); — метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. Метод основан на положении, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечнополосатой мускулатуры, а успокоение релаксацией. Цель метода — достижение произвольного расслабления мышц в покое. Больного просят напрячь достаточно сильно определенную группу мышц, затем эта группа мышц расслабляется, и так несколько раз. При этом внимание фиксируется на ощущениях мышечного напряжения и расслабления. Далее подобное упражнение повторяется с другой группой мышц; — метод поддержки; — рациональная психотерапия, с целью снятия иррациональных страхов, опасения, для ликвидации дефицита информации о своем эмоциональном состоянии и для создания терапевтической перспективы. Сущность рациональной психотерапии определяется планомерным убеждением клиента в ошибочной трактовке актуальных вопросов, связанных со своей жизнью, отношениями дома и на работе, путем аргументированного доказательства или опровержения положений, связанных с представлениями работника о тех или иных аспектах, касающихся жизнедеятельности, в ходе которого осуществляется коррекция непоследовательности, противоречивости и бездоказательности мышления и умозаключении; — позитивная психотерапия используется с целью помочь найти ресурсное состояние и повысить социальную адаптацию работника. Занятия в психокоррекционной группе были построены традиционно: 1. Вводная часть (разминка). Длительность — 5–10 минут.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Вводная часть занятия включала в себя вопросы о самочувствии участников и одно-два разминочных упражнения. В качестве разминки использовались различные упражнения, которые позволяли участникам переключиться от своей профессиональной деятельности к работе в группе, активизироваться, настроиться на дальнейшую работу, включиться в ситуацию «здесь и сейчас». 2. Основная часть (рабочая) состояла из проведения 1–2 крупных упражнений, непосредственно связанных с темой занятия. Длительность — 40 минут. 3. Заключительная часть. Длительность — 10 минут. Всего проведено 10 психокоррекционных занятий (с июля по октябрь 2013 г.), на заключительном занятии были подведены итоги и обсужден индивидуально-психологический профиль личности каждого участника тренинговой группы. С целью анализа и интеграции полученного опыта, осознания себя целым и частью группы проводились не только анализ выраженности СЭВ и его профилактика, но и обсуждение психосоматических факторов в развитии болезней. Проведена оценка эффективности проведенной психокоррекции СЭВ и даны рекомендации участникам эксперимента. В результате проведенной психологической коррекции в структуре СЭВ у медицинских сестер произошли позитивные изменения: у всех участников группы не была зарегистрирована стадия напряжения. При этом до тренинга она была выявлена у 6,25 % медицинских сестер. В фазе резистенции СЭВ — снизился процент формирования данной стадии в группе с 43,75 % до 12,0 %, а в сформированной стадии резистенции — с 25,0 % до 9,0 %; фаза истощения уменьшилась до 15 % с 43,75 % . У медицинских сестер сформировалась мотивация на дальнейшую работу

в группе психологической коррекции и поддержки. Предложен и проводится по настоящее время тренинг личностного роста для средних медицинских работников «Психологическая адаптация в трудной жизненной ситуации». Литература 1. Афанаскина М. С. Формирование у медицинской сестры клинического мышления // Медицинская сестра.— М.: Русский врач, 2001.— № 6.— С. 30–34. 2. Барабанова М. В. Изучение психологического содержания синдрома выгорания // Вестник Московского университета / Серия 14. «Психология».— М.: Издательство МГУ, 1995.— № 1.— С. 54–67. 3. Безносов С. П. Профессиональная деформация личности // Коллектив, личность, общение.— 1987.— С. 42–43. 4. Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека.— Л.: Наука, 1988.— 147 с. 5. Бойко В. В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении.— СПб.: Питер, 1999.— 105 с. 6. Бойко В. В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и других.— М.: Наука, 1996.— 154 с. 7. Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М. Словарьсправочник по психодиагностике.— СПб.: Питер, 2002.— 528 с. 8. Водопьянова Н. Е. Синдром психического выгорания в коммуникативных профессиях // Психология здоровья / под ред. Г. С. Никифорова.— СПб.: Издательство СПб ГУ, 2000.— С. 443–463. 9. Водопьянова Н. Е., Старченкова Е. С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. 2-е издание.— СПб: Питер, 2008.— 338 с.

Сведения об авторе Ковшова Ольга Степановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской психологии и психотерапии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес для переписки: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: ol1955ga@yandex.ru

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АТТЕСТАЦИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТАЮЩИХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ УДК 614.23:617.5:331.8

Гигиеническая оценка факторов производственной среды и трудового процесса на рабочих местах медицинских работников Р. В. Гарипова, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Резюме. Гигиеническая оценка условий труда медицинских работников позволила выделить основные факторы риска, способные оказать повреждающее влияние на их здоровье. Ключевые слова: медицинские работники, условия труда, аттестация рабочих мест. HYGIENIC EVALUATION OF THE INDUSTRIAL ENVIRONMENT AND LABOR PROCESS IN THE WORKPLACE OF HEALTHCARE WORKERS R. V. Garipova Summary. Hygienic evaluation of the working conditions of health workers, has allowed to identify the main risk factors that could have a damaging impact on their health. Keywords: health workers, working conditions, certification of workplaces. Актуальность проблемы Согласно статье 209 Трудового кодекса (ТК) РФ аттестация рабочих мест (АРМ) определяется как комплекс мероприятий, включающих в себя экспертную и инструментальную оценку условий труда, направленную на определение профессиональных рисков [1] работников на конкретном производственном месте. Целью ее проведения является выявление опасных и/или вредных факторов производства, а также разработка рекомендаций по приведению условий труда в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда. Статья 212 ТК РФ устанавливает обязанность работодателя по проведению АРМ по условиям труда. На современном этапе роль и значение АРМ в системе социально-трудовых отношений резко возрастает. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20 ноября 2008 года № 870 результаты аттестации рабочих

мест по условиям труда являются обязательной расчетной базой для установления всех видов компенсаций работникам.

Цель настоящего исследования По данным аттестации рабочих мест провести гигиеническую оценку условий труда медицинских работников.

Материал исследования Анализ 256 карт аттестации рабочих мест медицинских работников различных медицинских организаций.

Результаты исследования В медицинских учреждениях Республики Татарстан (РТ) в 2008 г. проведена аттестация 3169 рабочих мест. На 01.01.2009 г. всего аттестовано 17256 рабочих мест, что составило 33,2 % от общего числа рабочих мест. Число медработников, охваченных АРМ, составило 20 500 человек. За период 2011 г.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

АТТЕСТАЦИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТАЮЩИХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Таблица 1

Количество аттестованных рабочих мест по условиям труда в учреждениях здравоохранения за 2006–2011 гг. Годы

% аттестованных рабочих мест

2006 2007 2008 2009 2010 2011

25,0 25,5 33,2 35,6 41,6 43,8

проведена аттестация 3969 (8,2 %) рабочих мест — 43,8 % от общего числа рабочих мест. Число медицинских работников (МР), охваченных АРМ (табл.1), составило 33819 человек (43,8 %). Из общего числа аттестованных рабочих мест удельный вес работников, занятых в условиях труда, не соответствующих санитарно-гигиеническим нормам в учреждениях здравоохранения РТ в 2011 г., составил около 95 % (в РФ во вредных условиях труда трудятся 27– 29 % работающих, по данным Евросоюза – 25–27 %). Для сравнения в целом по учреждениям РТ по данным Госкомстата 2010 г. – 27 %. Проведенный анализ результатов АРМ в различных медицинских учреждениях РТ показал, что количество рабочих мест с допустимыми условиями труда (класс 2) составил 7,3 %, с классом 3.1 — 26 %, 3.2 — 28 %, 3.3 — 38,7 %. При этом индекс профессионального риска оказался [3] равным 15,09, что соответствует среднему (существенному) риску. Причем доля рабочих мест с вредными условиями труда составила 92,7 %. Для анализа факторов рабочей среды и трудового процесса рабочих мест медицинского персонала использованы 256 карт аттестации рабочих мест, из них 128 карт АРМ врачей различных специальностей, 146 — среднего медицинского персонала и 42 карты АРМ младших МР. Анализировались следующие факторы рабочей среды: химиче-

ский, биологический, физический (параметры микроклимата, уровни шума, показатели световой среды, электромагнитные поля, генерируемые на рабочих местах, оборудованных видеодисплейными терминалами), тяжесть и напряженность трудового процесса. Анализ результатов АРМ показал, что у врачей-хирургов, стоматологов, анестезиологов-реаниматологов, гастроэнтерологов, процедурных, операционных медицинских сестер, медицинских сестер-анестезистов, врачей-лаборантов, фельдшеров-лаборантов, санитарок биологический фактор никак не оценивался. Из всего количества карт, где по биологическому фактору должен был быть определен класс условий как вредный третьей степени, класс 3.3. был отмечен только в 147, что составило 57,4 %. Это приводит к тому, что в рекомендациях по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров (строка 050) не указывают пункт 2.5.2 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ №302н «Материалы, зараженные или подозрительные на заражение, в том числе вирусами гепатитов Вк и Ск, СПИДа». Даже при оценке биологического фактора как 3.3 (вредный 3 степени) при проведении периодических медицинских осмотров (ПМО) указывают пункт 2.4 Приказа 302н «Инфицированный материал и материал, зараженный или подозрительный на заражение микроорганизмами

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АТТЕСТАЦИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТАЮЩИХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Таблица 2

Общая оценка условий труда по данным аттестации рабочих мест (выборочные данные)

Должности медицинских работников

Общая оценка условий труда по степени вредности и (или) опасности факторов производственной среды и трудового процесса 2

3.1

3.2

3.3

Врач-хирург (стационар)

Врач анестезиолог-реаниматолог

Врач стоматолог

Врач акушер-гинеколог

Врач-эндоскопист

Медицинская сестра-анестезист

Операционная медицинская сестра

Медицинская сестра процедурной

Фельдшер-лаборант

Акушерка

Санитарка операционная

3–4 групп патогенности (опасности) или гельминтами». В результате при ПМО в качестве обязательных методов исследования проводится анализ кала на яйца гельминтов, тогда как пункт 2.5.2 Приказа МЗ и СР РФ № 302н предусматривает на ПМО следующие лабораторные методы исследования: HBs-Ag, анти-HBc-Ig (суммарные), анти-HCV-Ig (суммарные), ИФА HCV-Ag/At, ИФА HIV-Ag/A. По результатам АРМ наблюдается разноплановая оценка условий труда [2], заключающаяся в том, что по одной специальности разные аккредитованные лаборатории выставляют разный класс условий труда, например, врач хирург стационара 3.1 — 3.2 — 3.3 (табл. 2). Для более детальной оценки влияния изученных факторов производственной

3.4

среды был проведен статистический анализ между тремя исследуемыми группами МР (врачи, среднего и младшего медицинского персонала). При этом изученные условия труда врачей в отличие от медицинских сестер статистически значимо отличались: высокими уровнями коэффициента пульсации, низкими уровнями искусственной горизонтальной освещенности при работе за ПЭВМ (персональными электронно-вычислительными машинами), что создает предпосылки для миопических рефракций. Достоверно повышенные уровни напряженностей ЭП 5 Гц–2 кГц являются дополнительным фактором риска для состояния здоровья врачей. При оценке химического фактора не оценивается максимально разовая доза, а только среднесменная. При АРМ

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

АТТЕСТАЦИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТАЮЩИХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Таблица 3

Результаты статистического анализа условий труда по показателям тяжести и напряженности трудового процесса Наименование фактора трудового процесса

Врачи

Медицинские сестры

Санитарки

Тяжесть труда (соотношение классов условий труда 1–2 /3.1/3.2) %

43,2/40,9/15,9

48,8/44,2/7,0

0/50/50

Напряженность труда (соотношение классов условий труда 1–2 /3.1/3.2) %

6,8/25,0/68,2

93,0/7,0/0

100/0/0

у МР не учитывается контакт наркотическими анальгетиками, химическими веществами, обладающими сенсибилизирующим действием, отнесенных к умеренно опасным промышленным аллергенам: антибиотики группы цефалоспоринов, синтетическими моющими средствами. Анализ карт аттестации показал, что из химических факторов оцениваются только контакт с озоном, этанолом, свинцом, уксусной кислотой и азота диоксидом, хлором. Ни в одной из изученных карт АРМ повышения концентраций по этим химических веществам не были зарегистрированы, наоборот, отмечались концентрации ниже ПДК. Ни один из вышеперечисленных химических факторов к аллергенам не относится. Поскольку превышений концентраций веществ, по данным АРМ, не отмечается, то и в рекомендации по проведению ПМО они просто не включаются. При изучении параметров микроклимата на рабочих местах медицинского персонала выявлена следующая особенность: согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» нормирование температуры воздуха проводится вне зависимости от периода года (исключение составили стоматологические медицинские организации), а скорость движе-

ния и относительная влажность воздуха осуществляется по СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений». Это требует разработки и принятия нормативного документа, в котором все параметры микроклимата для организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, были объединены в одном месте. Особенностью стало выявление для рабочих мест врачей в холодный период года статистически рассчитанной низкой влажности воздуха. Анализ результатов АРМ по показателям тяжести трудового процесса показал, что в каждом случае при окончательной оценке тяжести труда как 3.1 или 3.2. выбирался показатель «рабочая поза» (соответственно периодическое, от 25 % до 50 % или более 50 % времени смены нахождение в фиксированной позе или нахождение в позе стоя от 60 % до 80 % или более 80 % времени смены). Таким образом, для младшего медицинского персонала высокая степень тяжести труда за счет нахождения в рабочей позе «стоя» является возможным фактором профессионального риска в отношения развития варикозного расширения вен нижних конечностей. Результаты АРМ продемонстрировали, что не в полной степени у медицинского персонала оцениваются показатели

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АТТЕСТАЦИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТАЮЩИХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

напряженности трудового процесса, а именно по интеллектуальным, сенсорным, эмоциональным нагрузка и по режиму работы. По показателям напряженности трудового процесса условия труда младшего медицинского персонала в 100 % случаев оценивались как допустимые. Для сравнения ситуации между изучаемым медицинским персоналом был проведен статистический анализ соотношения классов условий труда по показателям тяжести и напряженности трудового процесса (табл. 3), при этом для удобства сравнения были объединены 1-й и 2-й класс условий труда. Как следует из табл. 3, выявлена доля в 68,2 %, когда общая оценка напряженности трудового процесса врачей оценена как вредный 2-й степени, в то время как у среднего медицинского персонала класс 3.1 регистрировался в 7 %, а класс 3.2. вообще не выявлен. У врачей была статистически значимо (р<0,001) больше выражена напряженность труда, а у младшего медицинского персонала — тяжесть труда. Факторами, обосновывающими высокую напряженность труда врачей, являлись высокие интеллектуальные нагрузки, которые были обусловлены необходимостью эвристической (творческой) деятельности, работой в условиях дефицита времени с повышенной ответственностью за конечный результат. Значимыми факторами также являлись увеличенная длительность сосредоточенного внимания, риск для собственной жизни, а также наличие ответственности за безопасность других лиц, существование конфликтных ситуаций, отсутствие регламентированных перерывов, повышенная продолжительность рабочего дня. Изучение условий труда МР, по данным АРМ, показало наличие комплексного воздействия факторов профессионального риска, ведущее значение среди которых имеют контакт с возбудителями инфекционных заболеваний, световая среда, напряженность и тяжесть трудо-

вого процесса. При этом уровни воздействия данных факторов выше гигиенических нормативов. Степень вредности санитарно-гигиенических условий труда в отрасли здравоохранения определяется всем комплексом вышеперечисленных факторов, однако ведущее значение среди них, безусловно, имеют биологический фактор и напряженность труда. Класс условий труда с учетом комбинированного воздействия факторов относится к 3.1–3.3 степеням вредности. Однако, по результатам АРМ наблюдается некорректная общая оценка условий труда, представляющая потенциальную опасность для здоровья медицинских работников за счет неправильного выбора пунктов медицинского осмотра по приказу МЗ и СР РФ № 302н и отсутствия последующего контроля за состоянием их здоровья. Литература 1. Профессиональный риск для здоровья работников: руководство / под ред. Н. Ф. Измерова и Э. И. Денисова.— М.: Тровант, 2003.— 430 с. 2. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. P 2.2.2006-05.— М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2005.— 142 с. 3. Челищева М. Ю., Денисов Э. И., Курьеров Н. Н. Гигиеническая оценка улучшения условий труда при модернизации производства.— Здоровье нации — основа процветания России: сб. научн.-практ. форума. Т. 1: Всерос. научнопрактич. конф. «Сан.-эпид. благополучие населения Российской Федерации».— М., 2009.— С. 150–151.

Сведения об авторе Гарипова Раиля Валиевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры гигиены, медицины труда ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес для переписки: 420034, г. Казань, ул. Декабристов, д. 85, кв. 169. Тел.: 8 (917) 255-38-44. E-mail: railyagaripova@mail.ru

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ОСНОВНЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ УСЛОВИЙ И ХАРАКТЕРА ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ УДК 614.253.5 (045)

Особенности условий и характера труда среднего медицинского персонала Ю. Ю. Елисеев, В. Д. Акульшин, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации Резюме. Среди неблагоприятных факторов, в условиях воздействия которых работают средние медицинские работники, можно выделить биологические, химические (вредные вещества), физические (шум, ультразвук, рентгеновское излучение), высокий уровень психоэмоционального напряжения. Труд медицинских сестер ряда специальностей может характеризоваться высоким уровнем физической нагрузки. Ключевые слова: условия и характер труда, медицинские сестры, эмоциональный стресс, музыкотерапия.

THE WORKING CONDITIONS AND THE NATURE OF WORK OF NURSING STAFF Yu. Yu.Eliseev, V. D. Akulshin Summary. Among the negative factors under which nursing staff work, biological, chemical (harmful substances), physical (noise, ultrasound, X-rays) factors and high level of mental and emotional stress can be identified. The work of nurses of some specialties can be characterized by high level of physical activity. Keywords: conditions and nature of work, nurses, emotional stress, music therapy.

Важнейшим направлением государственной политики охраны здоровья граждан России является улучшение условий труда, предупреждение заболеваний и сохранение здоровья работающих [19, 24]. Учитывая вклад медицинских работников в решение проблемы сохранения здоровья нации, требуется более детальный анализ условий и характера труда с целью разработки комплексных мероприятий, направленных на его оптимизацию и снижение факторов риска развития профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний [26, 27]. Среди вредных факторов, с которыми приходится сталкиваться медицинским работникам в ходе профессиональной деятельности, можно выделить биологи-

ческие (возбудители инфекционных заболеваний), аллергены (антибиотики, ферменты, лекарственные средства), вредные вещества (фторотан, диэтиловый спирт, хлористый этил и другие), шум, ультразвук, рентгеновское, радиоизотопное излучение, высокий уровень психоэмоционального напряжения [31, 35]. Важно отметить тот факт, что условия труда медицинских сестер при работе по различным специальностям могут существенно отличаться. Наиболее ярко эти различия проявляются в работе медицинских сестер хирургического (специальность «операционное дело») и терапевтического профиля (специальность «сестринское дело»). Существенные и наиболее значимые различия в труде палатных и хирургических

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОСНОВНЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ УСЛОВИЙ И ХАРАКТЕРА ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

медицинских сестер заключаются в работе последних в операционных. Условия труда в операционных во время хирургического вмешательства характеризуются наличием в воздухе большого количества различных химических и лекарственных веществ, высоким уровнем психоэмоционального напряжения. Воздействие вредных веществ может приводить к диффузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям пигментного обмена, развитию токсико-аллергического дерматита [16]. В ходе генеральной уборки асептических послеоперационных палат, обработки рук перед операцией хирургические медицинские сестры сталкиваются с повышенным содержанием в воздухе триэтиленгликоля, молочной кислоты, рецептуры «Букет» и другие [1, 25, 32]. Использование во время операции масок отрицательно сказывается на состоянии органов дыхания медицинских хирургических сестер [4, 11]. Следует отметить и тот факт, что от знаний, быстроты действий операционной медицинской сестры зачастую зависит не только исход операции, но и жизнь больного, в связи с чем они испытывают высокий уровень психоэмоционального напряжения практически в течение всего рабочего дня. В настоящее время не вызывает сомнений, что нервно-психическое перенапряжение, обусловленное интенсивными эмоциональными, информационными, а в ряде случаев и интеллектуальными перегрузками, приводит к развитию той или иной общесоматической патологии. Это проявляется различными невротическими сдвигами и заболеваниями сердечно-сосудистой системы [2, 8, 15, 27, 31]. Проблема оценки неблагоприятного влияния эмоционального стресса на здоровье человека и его профилактики находится в центре внимания отечественных и зарубежных исследовате-

лей. Именно в связи со стрессом около 80% здоровых людей не могут эффективно выполнять профессиональную деятельность. Его возникновение зачастую связано с информационными перегрузками, гипокинезией, монотонией. Установлено, что гипокинезия, вызывая снижение энергообмена, уменьшает возможности для адекватного эмоционального реагирования и становится причиной стресса [6, 9, 20, 22]. Большинство исследователей считают, что возникновение стресса связано с двумя факторами: с условиями труда и рабочей нагрузкой. Так, значительное число работ связывает условия конкретной деятельности с физическим и психическим здоровьем человека. Например, плохое состояние психического здоровья прямо зависит от тяжелых условий труда, необходимости работать быстро и затрачивать много физических усилий, от чрезмерной длительности или неудобства рабочего режима. Физическое здоровье также подвержено отрицательному влиянию повторяющихся неблагоприятных воздействий окружающей среды [17, 27, 34]. При отсутствии соответствующего отдыха и профилактических мер продолжающиеся интенсивные нервно-психические нагрузки могут привести к развитию состояния перенапряжения, а в последующем к производственно-обусловленным заболеваниям [13, 18, 23, 33]. Обобщая данные ряда исследований, можно выделить, по крайней мере, девять различных симптомов психологической и физиологической напряженности, связанных с перегрузкой: отсутствие удовлетворенности трудом, трудовая напряженность, низкий уровень самооценки, агрессивность, ощущение дискомфорта, высокий уровень холестерина в крови, повышение частоты сердечных сокращений, изменения кожно-гальванической реакции и увеличение дозы курения [10, 28]. Ухудшение здоровья медицинских операционных сестер связано с усло-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

виями труда, необходимостью быстро работать в условиях повышенной ответственности и сильного психоэмоционального напряжения, чрезмерной продолжительностью рабочего дня (до двенадцати часов), сменной работой (фиксированная вечерняя смена и чередование смен, которые затрагивают синхронизированные во времени и физиологические функции) [4, 5, 14, 16]. Нервно-эмоциональное напряжение может вызываться избытком или дефицитом работы, нехваткой времени и длительными паузами, необходимостью принимать слишком много решений, утомлением, физическими характеристиками окружающей среды (например, воздействие высоких и низких температур, радиации), чрезмерными перемещениями, большой длительностью работы. При этом можно заметить, что для ряда людей обычная деятельность в определенных условиях может быть источником напряжения [3, 7, 12, 21]. Установлено, что эмоциональный стресс может выступать в качестве основной причины развития психосоматических заболеваний: неврозов, нарушений сердечно-сосудистой системы, язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и даже иммунодефицитов. По данным литературы, распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы у хирургов и медицинских операционных сестер достигает 15–20 %. Отмечена закономерность, что чем выше категория напряженности труда, тем больше процент выявленных лиц с той или иной патологией. У мужчин выше процент патологии сердечно-сосудистой системы, а у женщин – нервной системы [16]. Существуют данные, свидетельствующие о том, что эмоциональный стресс приводит к гормональным расстройствам и на этой основе даже к возникновению опухолевых заболеваний. Профессиональный труд медицинских сестер характеризуется высоким

уровнем эмоциональной, психической и физической нагрузки. В своей профессиональной деятельности они обязаны в совершенстве знать действующие правила асептики и антисептики, владеть техникой оказания неотложной медицинской помощи, осуществлять санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных больных. В случае необходимости изолировать больных, находящихся в агональном состоянии, подготавливать трупы умерших для передачи в морг и выполнять целый ряд других служебных обязанностей. В настоящее время, согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 июля 2011 г. № 801н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» выделяют более 30 специальностей среди среднего медицинского и фармацевтического персонала. В рамках непосредственной работы с больными среди указанных специальностей следует выделить наиболее многочисленную группу специалистов, включающую сестринское и операционное дело. При анализе условий труда в выделенных группах обнаруживается как определенное сходство, так и существенные различия. Согласно Постановлению правительства РФ № 101 от 14.02.2003 г. «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» данные группы медицинских сестер имеют одинаковую сокращенную продолжительность работы, равную 36 часам в неделю. Продолжительность ежедневной работы, в том числе ее начало и окончание, перерывы для отдыха и приема пищи, определяются графиком сменности, утвержденным администрацией с соблюдением продолжительности

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

рабочего времени за неделю или другой период времени. В учреждениях здравоохранения разрешается работа до 12 часов в смену. Назначение работника на работу в течение двух смен подряд запрещено. В соответствии с должностными инструкциями в обязанности операционной медицинской сестры входит: — знание действующих приказов, правил асептики и антисептики; — своевременная подача хирургу нужных инструментов; — отбор, доставка в лабораторию биопсийного материала; — подготовка инструмента к стерилизации; — закладка стерильного материала в боксы; — стерилизация хирургического инструмента; — ведение учетно-отчетной документации; — проверка исправности хирургического оборудования; — проведение перевязок послеоперационным больным; — генеральная уборка операционного блока; — контроль за использованием в ходе операции инструмента, тампонов и т. д.; — оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях; — транспортировка больного до и после операции; — подготовка операционного поля. Должностные инструкции палатной медицинской сестры представлены более широким кругом обязанностей: — осуществляет уход и наблюдение за больными; — организует перемещение больных в диагностические кабинеты; — записывает назначаемое лечение, следит за ходом его выполнения; — осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание ослабленных и тяжелобольных; — принимает и размещает в палате больных;

— изолирует агонирующих больных; — подготавливает трупы умерших для передачи в морг; — контролирует работоспособность оборудования и его сохранность; — контролирует выполнение больными режима отделения; — осуществляет контроль за температурой и весом больных; — оказывает экстренную медицинскую помощь до прибытия врача; — ведет необходимую учетную документацию; — проводит отбор материала для бактериологических исследований; — проводит профилактические прививки; — выполняет лечебные и профилактические процедуры, назначенные врачом. В результате проведенных нами исследований установлено, что в соответствии с должностными инструкциями хирургическая медицинская сестра в ходе уборки операционного блока, транспортировки больных до и после операции, перемещения боксов с хирургическим и перевязочным материалом совершает работу, равную 2916±89 кг/м, что соответствует средней физической нагрузке для лиц женского пола. В то же время во время подачи хирургу необходимого инструментария, перевязочного материала в ходе операции она совершает более 300 стереотипных движений, что соответствует первой степени тяжести тяжелого труда. Проведенные исследования показали, что операционная медицинская сестра при участии в сложных оперативных вмешательствах в среднем 3,1±0,6 раза в неделю более 80 % своего времени может находиться в положении стоя, что соответствует тяжелому труду первой степени тяжести. Останавливаясь на режиме труда медицинских операционных сестер, следует отметить, что она является трехсменной, включая работу в ночную смену. Кроме того, отсутствие возможности сделать перерыв во время

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

оперативного вмешательства указывает на то, что по показателям напряженности труд медицинских операционных сестер можно отнести к напряженности первой степени. При оценке выраженности эмоциональных нагрузок, испытываемых медицинскими операционными сестрами, установлено, что они относятся к классу 3.1, что соответствует напряженному труду первой степени. Согласно существующей классификации, при этом классе эмоционального напряжения работник несет на себе ответственность в том, что его неправильное действие может потребовать дополнительных усилий со стороны всего коллектива для исправления допущенных ошибок. По отношению к ответственности медицинской операционной сестры важное значение имеет тот факт, что несвоевременная или неправильная подача инструмента хирургу может повлечь за собой смерть больного, в связи с чем правильно считать его по напряженности вредным второй степени. В соответствии с существующим руководством Р 2.2.2006-05 виды работ, при которых возможен контакт с патогенными микроорганизмами, независимо от концентрации вредного вещества в рабочей зоне, относятся к классу 3.2 (вредные условия труда по содержанию в воздухе рабочей зоны вредных веществ биологической природы). В отношении медицинских операционных сестер необходимо отметить, что вероятность их столкновения в своей производственной деятельности с возбудителями туберкулеза, токсоплазмоза, вирусного гепатита, сифилиса, ВИЧ-инфекции в 15–20 раз выше, чем в целом среди населения. В настоящее время установлено, что вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников [14]. При оценке параметров освещенности на рабочем посту медицинской сестры, где заполняется документация, КЕО составил 1,5 % (при нормируемом

значении 1,5 %). Таким образом, класс условий труда по естественному освещению расценивается как допустимый. Уровень искусственной освещенности на рабочем месте в вечернее и ночное время составил 336 лк (при нормируемом значении 300 лк), что соответствует согласно СНиП 23-05-95 и руководства Р 2.2.2006-05 допустимому классу. По температурному режиму на рабочем месте и относительной влажности помещений условия работы палатных медицинских сестер являлись оптимальными (t=18–220 °С, влажность 40–60 %). Особо следует отметить, что при оказании экстренной медицинской помощи, изоляции агонирующих больных, подготовке трупов к отправке в морг палатные медицинские сестры испытывают высокий уровень психоэмоционального напряжения, соответствующий классу 3.1. Трехсменный режим работы также указывает на высокий уровень психоэмоционального напряжения, соответствующий согласно Р 2.2.2006-05 классу 3.1. В ходе настоящего исследования для снижения психоэмоционального напряжения в труде медицинских сестер была использована музыкотерапия. Музыкотерапия как один из методов коррекции психовегетативных нарушений была выбрана в связи со значительным количеством публикаций, свидетельствующих о положительном ее влиянии на состояние центральной и вегетативной нервной системы, аффективное поведение и социальную адаптацию [29]. В работе мы использовали методику аудиовизуальной терапии, разработанную А. А. Протопоповым (2002). Методика включает специальную компьютерную программу, воспроизводящую произведения классической и джазовой музыки, которая сопровождается на экране монитора изображениями природы в соответствии с «настроением» музыкального фрагмента и наложением звуков природы, щебетом птиц, звуками текущей воды.

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Таблица 1

Влияние сеансов музыкотерапии на психовегетативный статус медицинских сестер хирургического профиля Группы наблюдения

Анализируемые показатели

Сеансы музыкотерапии проводились

Сеансы музыкотерапии не проводились

Исходное значение

Через 3 недели

Исходное значение

Через 3 недели

Трудность засыпания (%)

18,4

9,2*

20,6

18,8

Частые пробуждения (%)

10,8

8,6

9,4

10,2

«Разбитость» при пробуждении (%)

12,0

5,4

10,3

9,6

Ночные ужасы и кошмары (%)

2,3

1,6*

3,0

2,4

Выраженность депрессии

27,4±2,6

19,1±1,7*

26,8±2,9

28,4±1,6

Лабильность ВНС (ед.)

3,8±0,6

2,4±0,3*

4,0±0,4

3,9±0,6

* достоверность различий с исходным значением (р<0,05).

Сеансы музыкотерапии длительностью 12 минут проводились перед началом смены и после перерыва на прием пищи у 24 медицинских сестер в течение двух недель. В качестве груп-

пы контроля выступали 18 медицинских сестер, отказавшихся принять участие в исследовании. Эффективность музыкотерапии оценивалась через 3 недели после начала исследования. В таблице 1

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

представлены данные о влиянии музыкотерапии на психовегетативный статус медицинских сестер хирургического профиля. При сопоставлении исходных значений психоэмоциональных показателей в группе, где проводились сеансы музыкотерапии, с показателями контрольной группы статистически значимых различий в их значениях выявлено не было, что обеспечивает корректность в оценке полученных результатов. Следует отметить, что после сеансов музыкотерапии только 9,2 % опрошенных указывали на трудности с засыпанием, в то время как в контрольной группе 18,8 % медицинских сестер. Музыкотерапия практически не оказывала влияние на частоту пробуждений. В то же время после сеансов музыкотерапии жалобы на «разбитость» при пробуждении снижались практически в три раза с 12,3 % до 5,4 %. В группе контроля этот показатель составил 10,3 % и 9,6 % соответственно. До проведения музыкотерапии ночные «ужасы» и «кошмары» преследовали 2,3 % опрошенных, в ходе проведенной терапии частота их встречаемости снизилась до 1,6 %. Перед началом исследования в основной и контрольной группе выраженность депрессии составила 27,4±2,6 ед. и 26,8±2,9 ед. соответственно (р>0,05). Использование музыкотерапии приводило к тому, что в основной группе данный показатель снижался с 27,4±2,6 ед. до 19,1±1,7 ед, то есть в этом случае депрессия средней тяжести сменялась на легкую, в то время как в контрольной группе статистически значимых различий не наблюдалось. Важно отметить и положительный эффект музыкотерапии на вегетативную нервную систему, что находило отражение в снижении ее лабильности. Не менее значимым положительным эффектом музыкотерапии был тот факт, что в течение шести последующих месяцев число случаев заболеваемости с временной утратой трудоспособности

на фоне сеансов музыкотерапии снизился на 21,6 %, а длительность утраты трудоспособности на 17,6 %. Таким образом, музыкотерапия может служить одним из эффективных методов профилактики психовегетативных нарушений у медицинских работников. Литература 1. Бадаев Ф. И. Многопрофильная больница: управление ресурсами.— Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004.— 212 с. 2. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний.— М., 1997.— 265 с. 3. Бобров А. Ф. Нормирование функциональных состояний человека, работающего в экстремальных условиях (Новые принципы и методы разработки криетриев): Автореф. дис. д-ра биол. наук.— М., 1993.— 38 с. 4. Бреднева Е. Ф. Совершенствование рабочего места и организация труда медицинской сестры стационара // Кишинев: Здравоохранение, 1987.— № 4.— С. 29–32. 5. Бугаева Т. К. Моделирование личного портрета медицинской сестры для ее специализации и повышения качества профессиональной деятельности: Автореф. дис. канд. мед. наук.— М., 1999.— 22 с. 6. Бурлачук Л. Ф., Коржова Е. Ю. Психология жизненных ситуаций.— М.: Российское педагогическое агентство, 1998. 7. Вассерман Л. И., Гуменюк Н. В. Тестовая методика «Тип поведенческой активности и ее компьютерная версия для диагностики устойчивости к стрессу».— Спб, 1995. 8. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / под ред. А. М. Вейна.— М.: Медицинское информационное агентство, 1998.— 749 с. 9. Герасименко О. И. Методические принципы оценки психоэмоционального напряжения как фактора профессиональной адаптации // Медицина сегодня и завтра.— 1998.— № 1.— С. 177–180. 10. Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса.— М., 1999.— 15 с. 11. Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений: Сан ПиН 2.2.5.548-96.— М., 1996.— 14 с. 12. Гласс Дж. Статистические методы в педагогике и психологии.— М.: Прогресс, 1996.— 494 с.

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

13. Добровольская Т. А. Факторы, влияющие на социальную адаптацию больных вследствие соматических заболеваний: Автореф. дис. канд. мед. наук.— М., 1996. 14. Егорышева И. В. Факторы, формирующие неудовлетворенность трудом у медицинских сестер по данным социологических исследований // Социология в медицине.— М.: Союзмединформ, 1990.— С. 34–39. 15. Ениг В. Вегетативная нервная система // Физиология человека. Т. 2 / Ред. Р. Шмидт, Г. Тевс. Пер. с англ.— М.: Мир, 1996.— С. 343– 383. 16. Капцов В. А., Алферова Т. С. О гигиене труда медицинских работников // Здравоохранение РФ.— 1999.— № 5.— 213 с. 17. К пересмотру Санитарных норм микроклимата производственных помещений / Г. Н. Репин, Р. Ф. Афанасьева, Н. С. Михайлова и др. // Медицина труда и промышленная экология.— 1996.— № 12.— С. 31–34. 18. Кулагин Б. В. Основы профессиональной психодиагностики.— Л.: Медицина, 1984.— 216 с. 19. Матюхин В. В. Научные направления и задачи физиологии труда на современном этапе // Медицина труда и промышленная экология.— 1998.— № 7.— С. 8–14. 20. Матюхин В. В. Вероятность развития профессионально обусловленной патологии в зависимости от уровня напряженности труда / В. В. Матюхин, О. И. Юшкова, А. С. Порошенко // Профессиональные риск для здоровья работников: Руководство.— М.: Тровант, 2003.— 448 с. 21. Меерсон Ф. З., Пшенникова М. Г. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам.— М.: Медицина, 1988.— 253 с. 22. Михалев С. В. Краткосрочная клинически ориентированная мультимодальная психотерапия посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий: Автореферат дис. канд. мед. наук.— М., 2007.— 24 с. 23. Окнин В. Ю. Проблема утомления, стресса и хронической усталости // Русский мед. журн.— 2004.— Т. 12, № 5.— С. 21–28. 24. Онищенко Г. Г. Некоторые аспекты охраны здоровья и окружающей среды в разработке проекта экологической доктрины России // Здравоохранение Российской Федерации.— 2002.— № 2.— С. 3–8. 25. Онищенко Г. Г. О состоянии надзора за проведением мероприятий по неспецифической профилактике инфекционных болезней и задачах по его совершенствованию // Дезинфекционное дело: ежеквартальный специализированный журнал.— 2006.— № 2.— С. 10–17.

26. Профессиональная заболеваемость работников здравоохранения в Республике Башкортостан / Г. Д. Минин, Н. С. Кондрова, Р. М. Такаев и др. // Медицина труда и промышленная экология.— 2005.— № 7.— С. 34–37. 27. Ретнев В. М. К вопросу об оценке тяжести и напряженности трудового процесса в медицине труда // Медицина труда и промышленная экология.— 1999.— № 10.—С. 11–13. 28. Сивакова С. П. Медико-социальные аспекты взаимосвязи «Здоровье-болезнь» / С. П. Сивакова, Н. К. Загородная // Медицинская сестра на рубеже XXI века: сб. науч. работ, посвященных 10-летию ф-та медицинских сестер с высшим образованием ГГМУ.— Гродно, 2002.— С. 219–220. 29. Системный анализ корригирующего действия цветомузыки / В. А. Гуменюк, Н. Я. Батова, Т. С. Мельникова и др. // Вестн. РАМН.— 1998.— № 2.— С. 18–25. 30. Степанов В. В. О состоянии научных исследований по организации работы среднего медицинского персонала // Главная медицинская сестра.— 2006.— № 1.— С. 87–92. 31. Судаков К. В. Стресс как экологическая проблема научно-технического прогресса // Физиология человека.— 1996.— Т. 22, № 4.— С. 73. 32. Титова А. Д., Власова Е. А. Определение уровня знаний медсестрами стандарта гигиены рук // Главная медицинская сестра. — 2006.— № 9.— С.98–106. 33. Черникова Л. П. Охрана труда и здоровья с основами санитарии и гигиены.— М.: Медицина, 2005.— 336 с. 34. Щекин Г. В., Потапенко Т. М. Профессиональная ориентация: этапы и методы.— Киев, 1990.— 125 с.

Сведения об авторах Елисеев Юрий Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный изобретатель РФ, заведующий кафедрой общей гигиены и экологии ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России. Акульшин Владимир Данилович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей гигиены и экологии ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России. Адрес для переписки: 41026, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112, ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России. Е-mail: yeliseev55@mail.ru.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

27–30 ноября 2013 года в Москве были проведены XII Всероссийский конгресс «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ» и V Всероссийский съезд врачейпрофпатологов Всероссийский конгресс «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ» представляет собой регулярное межведомственное и междисциплинарное мероприятие научно-практического характера, посвященное обсуждению актуальных проблем сохранения здоровья работающего населения.

Основными вопросами, которые были обсуждены на XII Всероссийском Конгрессе с международным участием «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ» и V Всероссийском съезде врачей-профпатологов, приуроченных к 90-летию ФГБУ «НИИ Медицины труда» РАМН, «Здоровый образ жизни — основа трудового долголетия» являлись: — Сохранение здоровья работающих: от теории к практике. — Гармонизация нормативных правовых актов в области охраны здоровья работников и их безопасности с международными стандартами в условиях членства России в ВТО и намерения России присоединиться к ОСР. — Профпатология сегодня и завтра. — Профессиональные и экологические риски: проблемы менеджмента риска в медицине труда. — Инновационные технологии профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных профессиональными

заболеваниями и болезнями, связанными с работой. — Экспертиза связи заболевания с профессией. — Управление устойчивым развитием компаний на современном этапе: роль здоровье сберегающих технологий. Обмен лучшими практиками. — Медико-экологические и гигиенические проблемы сохранения и укрепления здоровья работников производственной (нефтегазодобывающая, металлургическая промышленность, энергетические комплексы) и непроизводственной сфер деятельности. — Проблемы подготовки кадров в области медицины труда. — Создание системы первичного контроля и мониторинга состояния здоровья трудовых мигрантов. — Медицина труда и профессиональные заболевания у лиц, работающих с источниками ионизирующего излучения.

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Обращение президента XII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» заслуженного деятеля науки РФ, академика РАН Н. Ф. Измерова к участникам конгресса и съезда

Дорогие друзья, дамы и господа! Приветствую всех участников конгресса и съезда и желаю плодотворной и успешной работы в решении важнейших вопросов сохранения здоровья работающего населения страны. Перспектива развития России, ее экономическое благополучие напрямую зависит от сбережения здоровья людей, ее населяющих, их профессиональной активности и долголетия. Работающее население — это почти 70 млн человек, создающих и поддерживающих материальную основу нашего общества. Шестидесятая сессия Всемирной Ассамблеи здравоохранения (23 мая 2007 г.), одобряя Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 2008– 2017 гг., подчеркнула, что здоровье работающих является необходимым предварительным условием повышения производительности и экономического развития. Именно работающие вносят основной вклад в экономическое и социальное развитие стран. В этой связи важнейшей проблемой является сохранение трудового потенциала, качества жизни и здоровья работников путем внедрения программы замещения мест с вредными условиями труда, доступностью и своевременностью оказания квалифицированной медицинской помощи, в том числе и на рабочем месте. Одновременно с конгрессом пройдет Всероссийский съезд врачей-профпатологов, которые соберутся в 5-й раз, чтобы обсудить важнейшие проблемы профес-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

сиональной патологии, ее интеграцию в общую систему здравоохранения и восстановление профпатологической службы. В июне 1923 г. Московским городским отделом здравоохранения был создан первый не только в России, но и в мире Институт профессиональных болезней, и вот уже 90 лет основной задачей ФГБУ «НИИ медицины труда» РАМН является сохранение здоровья работающих, их высокой работоспособности, продление трудового долголетия. С 1975 по 2008 г. институт является одним из сотрудничающих центров ВОЗ по медицине труда. В настоящее время институт — это национальная контактная точка по проблеме медицины труда, активно участвующий в выполнении задач по сохранению здоровья работающих, и в частности Европейской программы ВОЗ «Здоровье в трудовой жизни» модуля 3 «Национальная политика службы гигиены труда в странах с переходной экономикой». Институт является базовым учреждением межведомственного совета № 45 РАМН по медико-экологическим проблемам здоровья работающих. Специалистами совета была разработана концепция и проект программы «Здоровье работающего населения России», призванной обеспечить общегосударственный комплексный подход к решению этой важнейшей для страны проблемы. Принятие такой программы явилось бы реализацией Глобального плана действий ВОЗ по охране здоровья работающих на 2008–2017 гг. Следует отметить, что частичная реализация плана уже начата Распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 января 2013 г. Утверждена Концепция осуществления государственной политики, направленной на ликвидацию заболеваний, связанных с воздействием асбестосодержащей пыли на период до 2020 года и дальнейшую перспективу. Концепция была разработана институтом в рамках межведомственного совета РАМН. Проблемы, обсуждаемые в рамках конгресса и съезда, чрезвычайно актуальны и заслуживают самого пристального внимания. В современных социально-экономических условиях, а также членства России в ВТО вопросы охраны здоровья и безопасности работников приобретают стратегический характер. Очень важно, что в дискуссии, наряду с учеными и специалистами, примут участие представители органов государственной власти, профильных министерств и ведомств, профсоюзных объединений, работодатели. Убежден, что предложения и инициативы, выработанные в ходе конгресса, будут востребованы на практике и внесут весомый вклад в создание действенной системы медицины и охраны труда в целях сохранения здоровья работающих страны. Желаю всем участникам конгресса конструктивной и плодотворной работы, крепкого здоровья и благополучия! Президент XII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» заслуженный деятель науки РФ, академик РАН Н. Ф. Измеров

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Министр здравоохранения Российской Федерации

Председатель Профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации

В. И. Скворцова 6 сентября 2013 г.

М. М. Кузьменко 6 сентября 2013 г

ОТРАСЛЕВОЕ СОГЛАШЕНИЕ ПО ФЕДЕРАЛЬНЫМ ГОСУДАРСТВЕННЫМ БЮДЖЕТНЫМ И КАЗЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ, НАХОДЯЩИМСЯ В ВЕДЕНИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА 2013–2016 ГОДЫ Москва, 2013 г.

I. Общие положения 1.1. Настоящее Отраслевое соглашение (далее — Соглашение) разработано в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Трудовым кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 12 января 1996 г. № 10-ФЗ «О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности», Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» и другими законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации, направленными на обеспечение социальной защиты работников здравоохранения.

1.2. Сторонами Соглашения являются: — работники федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, в лице их полномочного представителя — Профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации (далее — Профсоюз, действующий на основании Устава, утвержденного Учредительным съездом Профсоюза 6 июня 1990 г.); — работодатели федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, в лице их полномочного

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

представителя — Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее — Минздрав России, действующий на основании Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608). Соглашение распространяется на всех работников и работодателей учреждений, находящихся в ведении Минздрава России. 1.3. Соглашение — правовой акт, регулирующий социально-трудовые отношения и устанавливающий общие принципы регулирования связанных с ними экономических отношений, заключаемый между полномочными представителями работников и работодателей на отраслевом уровне социального партнерства в пределах их компетенции. Соглашение содержит взаимные обязательства сторон по вопросам оплаты труда, режимов труда и отдыха, содействия занятости, повышения квалификации работников, условий и охраны труда, мер социальной поддержки, гарантий и компенсаций, гарантий социально-экономических и трудовых прав молодых работников и учащейся молодежи, развития социального партнерства, обеспечения гарантий прав Профсоюза в сфере создания условий для осуществления деятельности выборных органов первичных профсоюзных организаций. 1.4. Положения Соглашения являются обязательными для выполнения и не ограничивают права работодателей учреждений Минздрава России в расширении социальных гарантий и мер социальной поддержки работникам при наличии собственных средств для их обеспечения. 1.5. Действие Соглашения распространяется на работодателей и работников учреждений Минздрава России, состоящих с ними в трудовых отношениях, от имени и в интересах которых оно заключено, а также на работодате-

лей и работников, присоединившихся к Соглашению после его заключения в порядке, установленном действующим трудовым законодательством, и служит основой при заключении региональных (территориальных) соглашений, коллективных и трудовых договоров. Представители сторон Соглашения оказывают содействие работодателям учреждений Минздрава России и выборным органам первичных профсоюзных организаций при заключении региональных (территориальных) соглашений, коллективных и трудовых договоров. 1.6. Условия региональных (территориальных) соглашений, коллективных и трудовых договоров не могут ухудшать положения работников учреждений Минздрава России по сравнению с законодательством Российской Федерации и настоящим Соглашением. 1.7. Работодатели учреждений Минздрава России и выборный орган первичной профсоюзной организации могут заключать иные соглашения в соответствии с частью 10 статьи 45 Трудового кодекса Российской Федерации, содержащие разделы о распространении отдельных социальных льгот и гарантий только на членов Профсоюза, а также на работников, не являющихся членами Профсоюза, но уполномочивших выборный орган первичной профсоюзной организации на представление их интересов в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 1.8. Законодательные и другие нормативные правовые акты, принятые в период действия настоящего Соглашения, улучшающие правовое и социально-экономическое положение работников учреждений Минздрава России, расширяют действие соответствующих пунктов настоящего Соглашения с момента вступления их в силу. 1.9. В случае проведения реорганизационных мероприятий у одной из сторон Соглашения права и обязательства переходят к их правопреемнику

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

(правопреемникам) и сохраняются до заключения нового Соглашения. 1.10. Ни одна из сторон не может в течение установленного срока действия Соглашения в одностороннем порядке изменить или прекратить выполнение принятых на себя обязательств. 1.11. Контроль за выполнением настоящего Соглашения осуществляется сторонами Соглашения и их представителями, а также соответствующими органами по труду. При проведении указанного контроля стороны Соглашения ежегодно предоставляют друг другу полную, достоверную и своевременную информацию, касающуюся хода выполнения Соглашения. 1.12. Для ведения коллективных переговоров, подготовки проекта Соглашения, изменений и дополнений к нему, заключения Соглашения, осуществления контроля за выполнением Соглашения создается постоянно действующая отраслевая комиссия (далее — отраслевая комиссия). 1.13. Если в ходе коллективных переговоров сторонами Соглашения не принято согласованное решение по всем или отдельным вопросам, то составляется протокол разногласий. 1.14. Информация о выполнении Соглашения ежегодно рассматривается на заседаниях коллегии Минздрава России совместно с ЦК Профсоюза, с оформлением соответствующего решения. 1.15. Стороны Соглашения несут ответственность за уклонение от участия в коллективных переговорах по заключению, изменению Соглашения, не предоставление информации, необходимой для ведения коллективных переговоров и осуществления контроля за соблюдением Соглашения, нарушение или невыполнение обязательств, предусмотренных Соглашением, другие противоправные действия (бездействие) в соответствии с федеральным законом. 1.16. В период действия настоящего

Соглашения стороны Соглашения руководствуются законодательством Российской Федерации, регулирующим порядок разрешения коллективных трудовых споров, используют все возможности для устранения причин, которые могут повлечь возникновение конфликтов, с целью предупреждения применения трудовыми коллективами крайней меры их разрешения (забастовок).

II. Обязательства сторон соглашения 2.1. Стороны Соглашения обязуются: 2.1.1. Обеспечивать комплексный подход к решению вопросов реализации кадровой политики в здравоохранении, повышения престижности профессии медицинского работника, уровня их социально-экономической и профессиональной защиты. 2.1.2. Проводить совместную аналитическую и экспертную оценку проектов нормативных правовых актов, затрагивающих профессиональные, социальноэкономические интересы работников системы здравоохранения. 2.1.3. Проводить разъяснительную работу в части совершенствования системы оплаты труда и оформления трудовых отношений с работниками на основе «эффективного контракта», организации и проведения семинаров по охране труда с руководителями учреждений Минздрава России и руководителями (специалистами) служб охраны труда и других мероприятий. 2.1.4. Разработать отраслевой стандарт аттестации рабочих мест по условиям труда. 2.1.5. Утвердить типовую отраслевую программу, направленную на совершенствование системы управления охраной труда в медицинских организациях. 2.1.6. Проводить совместную работу по профилактике социально значимых заболеваний, в том числе заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

2.1.7. Учредить совместную Почетную грамоту Минздрава России и Профсоюза в целях поощрения работников, добившихся значительных результатов в повышении эффективности здравоохранения, принимающих активное участие в общественной жизни. 2.1.8. Содействовать поддержанию благоприятного морально-психологического климата в учреждениях Минздрава России. 2.1.9. В целях реализации отдельных положений Трудового кодекса Российской Федерации и других нормативных правовых актов Российской Федерации готовить предложения по вопросам: — реформирования пенсионного законодательства Российской Федерации; — расширения мер социальной защиты для медицинских работников; — обеспечения экономических, социально-трудовых прав и интересов медицинских и фармацевтических работников. 2.2. Стороны Соглашения в пределах своей компетенции осуществляют мониторинг ситуации: 2.2.1. по достижению целевых значений соотношения средней заработной платы работников, повышение оплаты труда которых предусмотрено Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», и средней заработной платы в субъектах Российской Федерации; 2.2.2. по совершенствованию и реализации в учреждениях Минздрава России систем оплаты труда на основе «эффективного контракта» с работниками в зависимости от результатов и качества их труда с учетом обеспечения гарантий в сфере оплаты труда, установленных трудовым законодательством, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации; по анализу лучших практик внедрения «эффективного контракта»; 2.2.3. по реализации мероприятий,

направленных на повышение эффективности здравоохранения, специального образования и медицинской науки с учетом структурных преобразований учреждений Минздрава России, совершенствования норм труда и определения прогнозной численности работников, необходимых для предоставления гарантированных стандартов медицинской помощи; 2.2.4. по улучшению условий и охраны труда, предупреждению и снижению производственного травматизма и профессиональных заболеваний. 2.3. Стороны Соглашения при необходимости готовят обоснованные предложения в Правительство Российской Федерации, Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации: 2.3.1. об утверждении Правительством Российской Федерации базовых окладов (базовых должностных окладов) по профессиональным квалификационным группам должностей медицинских работников; 2.3.2. об актуализации квалификационных требований к медицинским работникам, разработке профессиональных стандартов, пересмотру структуры профессиональных квалификационных групп должностей медицинских работников; 2.3.3. об учете в нормативе затрат на оказание медицинской помощи в учреждениях Минздрава России, реализующих государственные (муниципальные) задания, объемов финансовых средств, необходимых для обеспечения мероприятий по охране труда; 2.3.4. о выделении из средств федерального бюджета объема ассигнований, необходимых для: — повышения уровня оплаты труда работников в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», Программой поэтапного совершенствования системы оплаты

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012–2018 годы, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2012 г. № 2190-р; — обеспечения повышения уровня реального содержания заработной платы работников в связи с ростом потребительских цен на товары и услуги. 2.4. Стороны Соглашения обеспечивают систематический контроль: — за своевременной и в полном объеме выплатой заработной платы работникам учреждений Минздрава России; — за реализацией Трудового кодекса Российской Федерации, федеральных законов и иных нормативных правовых актов при установлении и изменении в учреждениях Минздрава России систем оплаты труда.

III. Оплата труда 3.1. Стороны Соглашения рекомендуют работодателям: 3.1.1. Вносить изменения и дополнения в локальные акты в части оплаты труда в порядке, установленном трудовым законодательством, с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации. 3.1.2. Создавать условия для оплаты труда на основе «эффективного контракта» с работниками в зависимости от результатов и качества их труда, а также их заинтересованности в эффективном функционировании структурных подразделений, повышения качества оказываемых услуг. 3.1.3. При введении «эффективного контракта» заключать в порядке, установленном трудовым законодательством, дополнительные соглашения с работниками учреждений Минздрава России в целях конкретизации трудовых функций по соответствующим должностям, установления показателей, критериев, условий и размеров осуществления выплат стимулирующего характера. 3.1.4. При установлении и реализации систем оплаты труда исходить из

того, что система оплаты труда работников учреждений Минздрава России, включающая размеры окладов (должностных окладов), выплаты компенсационного и стимулирующего характера, устанавливается коллективными договорами, локальными нормативными актами в соответствии с Положением об установлении систем оплаты труда работников федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 5 августа 2008 г. № 583. Системы оплаты труда, включая размеры тарифных ставок, окладов (должностных окладов), доплат и надбавок компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных, системы доплат и надбавок стимулирующего характера и системы премирования устанавливаются коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами в соответствии с трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права. Система оплаты труда работников учреждений Минздрава России устанавливается с учетом Единого тарифноквалификационного справочника работ и профессий рабочих, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 29 мая 2009 г. № 286, Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н, государственных гарантий по оплате труда, Перечня видов выплат компенсационного характера в федеральных бюджетных и казенных учреждениях, Перечня видов стимулирующего характера в федеральных бюджетных и казенных учреждениях, Примерных положений об оплате труда работников учреждений по видам экономической деятельности, Рекомендаций Российской трехсторонней комиссии

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

по регулированию социально-трудовых отношений, мнения представительного органа работников. 3.2. Работодатели обеспечивают: 3.2.1. Дифференциацию оплаты труда работников, выполняющих работы различной сложности, на основе оценки сложности труда работников, оптимизации структуры заработной платы и штатной численности работников. 3.2.2. Установление действенных механизмов зависимости уровня оплаты труда работников от объема и качества медицинской помощи в рамках перевода работников на эффективный контракт. 3.2.3. Дифференциацию оплаты труда основного и прочего персонала, оптимизацию расходов на административно-управленческий и вспомогательный персонал с учетом предельной доли расходов на оплату их труда в фонде оплаты труда учреждения — не более 40 %. 3.2.4. Установление или изменение заработной платы работников (без учета премий и иных стимулирующих выплат) не меньше заработной платы (без учета премий и иных стимулирующих выплат), выплачиваемой работникам до ее изменения, при условии сохранения объема должностных обязанностей работников и выполнения ими работ той же квалификации. 3.2.5. Установление размеров окладов (должностных окладов) работников на основе требований к профессиональной подготовке и уровню квалификации, которые необходимы для осуществления соответствующей профессиональной деятельности (профессиональных квалификационных групп), с учетом сложности и объема выполняемой работы. Фиксированный размер оклада (должностного оклада), установленный работнику за выполнение трудовых (должностных) обязанностей определенной сложности, квалификации за установленную норму труда, предусматривается в трудовом договоре с работником.

3.2.6. Оплату труда работников, занятых на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда, в повышенном размере по сравнению с оплатой труда, установленной для различных видов работ с нормальными условиями труда, в соответствии с трудовым законодательством, иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права. Конкретные размеры повышения оплаты труда устанавливаются с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации в порядке, установленном статьей 372 Трудового кодекса Российской Федерации, и не могут быть ниже размеров, установленных трудовым законодательством, иными нормативными актами Российской Федерации, содержащими нормы трудового права, коллективными договорами и соглашениями. Размеры выплат компенсационного характера предусматриваются в трудовом договоре с работником. 3.2.7. Оплату за работу в ночное время (с 22 часов до 6 часов) в повышенном размере, не менее 20 % часовой тарифной ставки (оклада, должностного оклада) за каждый час работы в ночное время. При наличии финансовых средств доплата за работу в ночное время производится в размере до 50 % части оклада (должностного оклада, ставки заработной платы); работникам, осуществляющим оказание экстренной, скорой и неотложной медицинской помощи,— до 100 % части оклада (должностного оклада, ставки заработной платы). Конкретные размеры повышения оплаты труда за работу в ночное время устанавливаются коллективным договором, локальным нормативным актом, принимаемыми с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации, трудовым договором. 3.2.8. Установление размеров и условий осуществления выплат стимули-

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

рующего характера для работников коллективными договорами, локальными нормативными актами, принимаемыми с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации, с учетом разрабатываемых в учреждении показателей и критериев оценки эффективности труда работников. Размеры и условия осуществления выплат стимулирующего характера предусматриваются в трудовом договоре с работником. 3.2.9. Установление должностных окладов заместителей руководителей и главных бухгалтеров, на 10–30 % ниже должностных окладов руководителей. Другие условия оплаты труда работников устанавливаются коллективными договорами, локальными нормативными актами учреждений, трудовыми договором. Выплаты стимулирующего характера заместителям руководителей учреждений Минздрава России устанавливаются с учетом показателей эффективности работы, устанавливаемых руководителям. 3.2.10. Формирование фонда оплаты труда работников федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений Минздрава России из общего объема средств, поступающих в установленном порядке из федерального бюджета на обеспечение государственного задания, средств системы обязательного медицинского страхования и средств, поступающих от приносящей доход деятельности. 3.2.11. Направление средств на оплату труда, формируемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, учреждениям Минздрава России на выплаты стимулирующего характера. 3.2.12.1. Индексацию заработной платы в связи с ростом потребительских цен на товары и услуги, направленную преимущественно на увеличение размеров тарифных ставок, окладов (должностных окладов) в пределах бюджетных ассигнований на увеличение фондов

оплаты труда работников учреждений Минздрава России. 3.3. Работодатели соблюдают действующие нормативные правовые акты, гарантирующие: 3.3.1. Обеспечение зависимости заработной платы работников от их квалификации, сложности выполняемой работы, количества и качества затраченного труда. 3.3.2.1. Повышение размеров заработной платы работников в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» и Программой поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012–2018 гг., утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2012 г. № 2190-р.

IV. Режимы труда и отдыха 4.1. Стороны Соглашения договорились: 4.1.1. Работодатели учреждений Минздрава России требуют от работников соблюдения правил внутреннего трудового распорядка и ведут учет рабочего времени, фактически отработанного каждым работником, в том числе сверхурочной работы; 4.1.2. Режим труда и отдыха в учреждениях Минздрава России определяются правилами внутреннего трудового распорядка и графиками сменности, утвержденными по согласованию с выборным органом первичной профсоюзной организации в порядке, установленном статьей 372 Трудового кодекса Российской Федерации. 4.1.3. Работникам в соответствии со статьей 350 Трудового кодекса Российской Федерации устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 часов в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность ра-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

бочего времени медицинских работников определяется в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2003 г. № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности», иными нормативными правовыми актами, действующими в части, не противоречащими трудовому законодательству. 4.1.4. Работодатели имеют право привлекать работников к работе за пределами продолжительности рабочего времени, установленной для данного работника для сверхурочной работы в порядке, установленном Трудовым кодексом Российской Федерации или с согласия работника для работы по совместительству, оформленной по отдельному трудовому договору. 4.1.5. В течение рабочего дня (смены) работодатель предоставляет работникам перерыв для отдыха и питания продолжительностью не менее 30 минут. Время предоставляемого перерыва и его конкретная продолжительность устанавливаются правилами внутреннего трудового распорядка или по соглашению между работником и работодателем. В рабочее время указанные перерывы не включаются. На тех работах, где по условиям труда перерыв для отдыха и питания установить невозможно, работодатель обязан обеспечить работнику возможность отдыха и приема пищи в рабочее время. Перечень таких работ, а также место для отдыха и приема пищи устанавливается правилами внутреннего трудового распорядка. 4.1.6. Привлечение работников к работе в выходные и нерабочие праздничные дни, установленные статьей 112 Трудового кодекса Российской Федерации, не допускается за исключением случаев, предусмотренных статьей 113 Трудового кодекса Российской Федерации.

4.1.7. Продолжительность работы (смены) в ночное время устанавливается в соответствии со статьей 96 Трудового кодекса Российской Федерации. 4.1.8. Работникам предоставляются ежегодные основные оплачиваемые отпуска продолжительностью 28 календарных дней в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации. 4.2. Ежегодные дополнительные оплачиваемые отпуска предоставляются: 4.2.1. Работникам учреждений Минздрава России, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда в соответствии с приложением к коллективному договору, разработанному с учетом: — приказа Минздрава России № 225, Минобороны России № 194, МВД России № 363, Минюста России № 126, Минобразования России № 2330, Минсельхоза России № 777 и ФПС России от 30 мая 2003 г. № 292 «Об утверждении перечня должностей, занятие которых связано с опасностью инфицирования микобактериями туберкулеза, дающих право на дополнительный оплачиваемый отпуск, 30-часовую рабочую неделю и дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда»; — постановления Правительства Российской Федерации от 20 ноября 2008 г. № 870 «Об установлении сокращенной продолжительности рабочего времени, ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, повышенной оплаты труда работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда»; — постановления Правительства Российской Федерации от 6 июня 2013 г. № 482 «О продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, предоставляемого отдельным категориям работников»; — постановления Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС от 25 октября

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

1974 г. № 298/П-22 «Об утверждении Списка производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на ежегодный дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день». 4.2.2. Работникам учреждений Минздрава России за непрерывный стаж работы (свыше 3 лет), предоставляется отпуск продолжительностью 3 дня, в том числе: — врачам общей практики (семейным врачам) и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей). При определении продолжительности непрерывной работы в должностях врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей) для предоставления дополнительного оплачиваемого 3-дневного отпуска засчитывать время непосредственно предшествующей непрерывной работы в должностях участковых врачей-терапевтов и участковых врачей-педиатров территориальных участков и медицинских сестер терапевтических и педиатрических территориальных участков; — врачам участковых больниц и амбулаторий, расположенных в сельской местности, участковым терапевтам и педиатрам территориальных участков городских поликлиник, выездных бригад станций и отделений скорой и неотложной медицинской помощи, станций санитарной авиации и отделений плановой и экстренной консультативной помощи; — старшим врачам станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи, заведующим терапевтическими и педиатрическими отделениями поликлиник, участковым сестрам терапевтических и педиатрических территориальных участков; — лицам из числа среднего медицинского персонала выездных бригад станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи, перешед-

шим на должности среднего медицинского персонала по приему вызовов и передаче их выездным бригадам, или на работу в качестве старших фельдшеров подстанций скорой и неотложной медицинской помощи; — среднему медицинскому персоналу выездных бригад станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи, станций санитарной авиации и отделений плановой и экстренной консультативной помощи; — водителям выездных бригад станций (отделений) скорой медицинской помощи; — фельдшерам, работающим на 1 января 1991 г. на врачебных должностях на территориальных терапевтических и педиатрических участках в поликлиниках (поликлинических отделениях), фельдшерам врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов. 4.2.3. Работникам, являющихся научными работникам, имеющим ученую степень доктора наук предоставляется отпуск продолжительностью 48 рабочих дней, кандидата наук — 36 рабочих дней в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 12 августа 1994 г. № 949 «О ежегодных отпусках научных работников, имеющих ученую степень». 4.2.4. Работникам с ненормированным рабочим днем. Продолжительность отпуска за ненормированный рабочий день определяется коллективным договором или правилами внутреннего трудового распорядка и устанавливается не менее трех календарных дней. 4.2.5. Работникам, работающим в районах Крайнего Севера,— продолжительностью 24 календарных дня, в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера — 16 календарных дней, в остальных районах Крайнего Севера, где установлен районный коэффициент и процентная надбавка к заработной плате — 8 календарных дней.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

4.2.6. Работникам, занимающихся педагогической деятельностью предоставляется ежегодный основной удлиненный оплачиваемый отпуск продолжительностью 56 календарных дней в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 1 октября 2002 г. № 724 «О продолжительности ежегодного основного удлиненного оплачиваемого отпуска, предоставляемого педагогическим работникам». При исчислении общей продолжительности ежегодного оплачиваемого отпуска дополнительные оплачиваемые отпуска суммируются с ежегодным основным оплачиваемым отпуском. 4.3. Работодатели с учетом своих производственных и финансовых возможностей могут самостоятельно устанавливать дополнительные отпуска для работников, если иное не предусмотрено Трудовым кодексом Российской Федерации и иными федеральными законами. Порядок и условия предоставления этих отпусков определяются коллективными договорами или локальными нормативными актами, которые принимаются с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации. 4.4. Помимо ежегодных дополнительных оплачиваемых отпусков, предусмотренных трудовым законодательством, работникам могут предоставляться иные дополнительные оплачиваемые отпуска, размер и порядок оплаты которых определяются коллективным договором. 4.5. Работодатель может предоставлять работникам, по предварительному письменному заявлению, отпуск без сохранения заработной платы в соответствии со статьей 128 Трудового кодекса Российской Федерации и положениями коллективного договора. 4.6. Работникам, имеющих детей инвалидов, работодатель представляет ежегодный оплачиваемый отпуск в удобное для них время.

V. Содействие занятости, повышение квалификации работников 5.1. Стороны Соглашения договорились: 5.1.1. Анализировать состояние рынка труда в сфере здравоохранения, потребность в кадрах в учреждениях здравоохранения, осуществлять мероприятия по обеспечению учреждений медицинскими кадрами в соответствии с потребностью. 5.1.2. Контролировать обоснованность сокращения рабочих мест, соблюдение правовых гарантий и компенсаций работникам при смене собственника, изменении подведомственности или реорганизации учреждения. 5.1.3. В случае реорганизации или ликвидации учреждения Минздрава России либо сокращения численности или штата работников, возможного расторжения трудовых договоров с работниками персонально и в письменной форме под роспись работодатели сообщают об этом работникам, а также информируют выборный орган первичной профсоюзной организации и органы службы занятости не позднее, чем за два месяца до начала проведения соответствующих мероприятий с указанием должности, профессии, специальности и квалификационных требований к ним, условий оплаты труда каждого конкретного работника, а в случае, если это может привести к массовому увольнению работников,— не позднее, чем за три месяца до начала проведения соответствующих мероприятий. 5.1.4. В случае увольнения работников в связи с ликвидацией, реорганизацией учреждений Минздрава России, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата высвобождаемым работникам предоставляются гарантии и компенсации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 5.1.5. При принятии решений о высвобождении в связи с ликвидацией

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

и реорганизацией учреждений Минздрава России, сокращением численности или штата работников руководствоваться нормами Трудового кодекса Российской Федерации при проведении отбора кандидатур работников, подлежащих высвобождению, а также реализовывать преимущественное право оставления на работе с учетом гарантий, предусмотренных статьями 178, 179 и 180 Трудового кодекса Российской Федерации; 5.1.6. Критериями массового высвобождения работников учреждений Минздрава России считаются: а) ликвидация учреждений Минздрава России любой организационноправовой формы с численностью работающих 15 и более человек; б) сокращение численности или штата работников в количестве: — 25 и более человек в течение 30 календарных дней; — 200 и более человек в течение 60 календарных дней; — 300 и более человек в течение 90 календарных дней. 5.2. Стороны Соглашения рекомендуют работодателям включать в коллективные договоры, с учетом финансовоэкономического положения следующие льготы и преимущества для работников: — оказание материальной помощи высвобождаемым работникам при наличии двух и более иждивенцев, а также лицам, в семье которых нет работников с самостоятельным заработком; — компенсацию при увольнении сверх выходного пособия, установленного трудовым законодательством; — выплату единовременного пособия в случае высвобождения работника за два и менее года до наступления пенсионного возраста и др. 5.3. Работодатели учреждений Минздрава России: 5.3.1. С учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации определяют численность вы-

свобождаемых работников. В целях предотвращения массового высвобождения работников при временном сокращении объемов работ работодатели проводят обязательные взаимные консультации с выборным органом первичной профсоюзной организации и разрабатывают мероприятия по поддержке занятости, социальной защищенности работников. 5.3.2. Предоставляют время для поиска работы работнику, предупрежденному о предстоящем увольнении в связи с сокращением численности или штата. Продолжительность этого времени определяется его соглашением с работодателем или в коллективном договоре. 5.3.3.1. Предоставляют преимущественное право трудоустройства работнику, уволенному в связи с сокращением численности или штата, в соответствии с квалификацией работника в данное учреждение в случае создания новых рабочих мест или возникновения вакансий. Право трудоустройства может быть установлено коллективным договором. 5.3.4. Проводят профессиональную подготовку, переподготовку, и повышение квалификации работников за счет средств работодателя. Условия и порядок проведения профессиональной подготовки, переподготовки, и повышения квалификации определяются коллективным договором, соглашениями, трудовым договором. При направлении работодателем работников для повышения квалификации с отрывом от работы за ними сохраняется средняя заработная плата по основному месту работы на весь период обучения. 5.4. Профсоюз осуществляет контроль за соблюдением законодательства, защищает интересы работников при смене собственника имущества учреждения, его реорганизации или ликвидации.

VI. Условия и охрана труда 6.1. Стороны Соглашения договорились о нижеследующем: Минздрав России:

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

6.1.1. Организует и проводит ежегодные семинары — совещания с руководителями, специалистами (руководителями) служб охраны труда учреждений Минздрава России. 6.1.2. Оказывает методическую помощь по вопросам организации работы по охране труда руководителям (специалистам) по охране труда учреждений Минздрава России. 6.1.3. Организует сбор и обработку информации о состоянии условий и охраны труда в учреждениях Минздрава России. 6.1.4.1. Рассматривает письма, жалобы и другие обращения, поступающие в Минздрав России по вопросам, связанным с нарушениями в области охраны труда. 6.1.5. Осуществляет учет, анализ производственного травматизма и профессиональной заболеваемости в учреждениях Минздрава России. Работодатели обязаны: 6.2.1.1. Обеспечивать соблюдение государственных нормативных требований охраны труда в соответствии с трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами. 6.2.2.1. Создавать службы охраны труда в учреждениях Минздрава России с численностью 50 и более работников. Вводить штатную должность специалиста по охране труда в учреждениях с численностью до 50 работников учреждения. 6.2.3. Совместно с выборным органом первичной профсоюзной организации для обеспечения требований охраны труда, предупреждению производственного травматизма и профессиональных заболеваний, а также проведения проверок условий и охраны труда на рабочих местах, сбора предложений к разделу коллективного договора об охране труда формировать в учреждении совместный комитет (комиссию) по охране труда из числа уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда Профсоюза и пред-

ставителей работодателя и обеспечивать их эффективную работу. 6.2.4. Разрабатывать с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации соглашения по охране труда, которые являются неотъемлемой частью коллективных договоров. 6.2.5. Осуществлять обязательное социальное страхование и иное страхование работников от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. 6.2.6. Обеспечивать проведение аттестации рабочих мест по условиям труда с обязательным участием представителя Профсоюза, в порядке, установленном нормативными правовыми актами в области охраны труда. 6.2.7. Приобретать и бесплатно выдавать работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением в соответствии с установленными нормами специальную одежду, специальную обувь и другие средства индивидуальной защиты, прошедшие обязательную сертификацию или декларирование соответствия, а также смывающие и обезвреживающие средства. Обеспечивать хранение, стирку, сушку, ремонт и замену специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты. 6.2.8. Обеспечивать проведение обучения безопасным приемам и методам выполнения работ, проверку знаний требований охраны труда. 6.2.9. Обеспечивать санитарно-бытовое и лечебно-профилактическое обслуживание работников в соответствии с требованиями охраны труда. 6.2.10. Проводить обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (в течение трудовой деятельности) медицинские осмотры (обследования) в соответствии со статьей 213 Трудового кодекса Российской Федерации.

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

6.2.11. Бесплатно выдавать работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда молоко или другие равноценные пищевые продукты в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 16 февраля 2009 г. № 45н «Об утверждении норм и условий бесплатной выдачи работникам, занятым на работах с вредными условиями труда, молока или других равноценных пищевых продуктов, порядка осуществления компенсационной выплаты в размере, эквивалентном стоимости молока или других равноценных пищевых продуктов, и перечня вредных производственных факторов, при воздействии которых в профилактических целях рекомендуется употребление молока или других равноценных пищевых продуктов». 6.2.12. Беспрепятственно допускать представителей выборных органов первичных профсоюзных организаций для проведения проверок условий и охраны труда в учреждении, независимой экспертизы условий труда, участия в расследовании несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с законодательством. 6.2.13. Рассматривать представления профсоюзных инспекторов труда и (или) уполномоченных лиц по охране труда Профсоюза о выявленных нарушениях трудового законодательства и иных актов, содержащих нормы трудового права, принимать меры по устранению выявленных нарушений и информировать о принятых мерах. 6.3. Профсоюз рекомендует первичной профсоюзной организации: 6.3.1. Проводить разъяснительную работу с работниками по выполнению ими обязанностей в области охраны труда в соответствии со статьей 214 Трудового кодекса Российской Федерации. 6.3.2. Организовывать работу по осуществлению контроля за соблюдением работодателем трудового законодатель-

ства и иных нормативных правовых актов, выполнением условий коллективных договоров, соглашений по вопросам охраны труда в соответствии со статьей 370 Трудового кодекса Российской Федерации. 6.3.3. Разрабатывать предложения, направленные на улучшение условий и охраны труда работников, и улучшение организации работы в области охраны труда и направлять их для рассмотрения работодателю. 6.3.4. Организовывать и проводить конкурс на звание «Лучший уполномоченный (доверенное лицо) по охране труда». 6.3.5. Осуществлять контроль за соблюдением работодателями периодичности проведения инструктажей и обучения работников по охране труда, правилам оказания первой помощи пострадавшим и применения работниками средств индивидуальной и коллективной защиты. 6.3.6. Осуществлять контроль за ходом выполнения мероприятий по улучшению условий и охраны труда в учреждении.

VII. Меры социальной поддержки, гарантии и компенсации 7.1. Стороны Соглашения договорились: 7.1.1. В соответствии с частью 4 статьи 377 Трудового кодекса Российской Федерации работодатели учреждений Минздрава России отчисляют денежные средства первичной профсоюзной организации на культурно-массовую и физкультурно-оздоровительную работу до 0,2 % от поступлений от оказания учреждением услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения к основным видам его деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, а также от иной приносящей доход деятельности.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Условия и порядок расходования указанных средств определяются в коллективном договоре. Работодатель согласовывает с соответствующим выборным органом первичной профсоюзной организации формирование и распределение средств на социальные нужды учреждения (культурно-массовые, оздоровительные и спортивные мероприятия): — на оплату летнего и зимнего отдыха детей работников. Условия предоставления оплаты отдыха оговариваются в коллективном договоре учреждения; — на дотацию оплаты детских дошкольных учреждений для детей низкооплачиваемых работников; — на выплату семье умершего (погибшего) работника в случае смерти, не связанной с исполнением трудовых обязанностей, единовременного пособия в размере, предусмотренном на эти цели коллективным договором. 7.1.2. Выборные органы первичных профсоюзных организаций осуществляют контроль за соблюдением работодателем учреждения Минздрава России трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, выполнением ими коллективных договоров, соглашений. 7.2. Профсоюз рекомендует первичным профсоюзным организациям: — обеспечивать представительство и защиту индивидуальных социально-трудовых, профессиональных, экономических и иных прав и интересов работников, являющихся членами Профсоюза, в том числе посредством проведения проверок правовой и технической инспекциями труда Профсоюза. Способствовать созданию условий для повышения жизненного уровня работников, являющихся членами Профсоюза и их семей; — выходить с инициативой по привлечению к административной ответственности должностных лиц (в том числе руководителей), допустивших на-

рушения трудовых прав работников. — осуществлять контроль за использованием средств, предназначенных на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей; — проводить необходимую работу по обеспечению детей работников, являющихся членами Профсоюза путевками на период каникул в оздоровительные лагеря. 7.3. Минздрав России рекомендует работодателям при наличии средств от иной приносящей доход деятельности устанавливать дополнительные гарантии и компенсации работникам.

VIII. Гарантии социальноэкономических и трудовых прав молодых работников и учащейся молодежи 8.1. Стороны Соглашения считают молодыми работниками учреждений Минздрава России граждан Российской Федерации в возрасте не старше 35 лет (далее — молодые работники). 8.2. Приоритетными направлениями в совместной деятельности по реализации молодежной политики в учреждениях Минздрава России являются: — проведение разъяснительной работы с обучающимися в учреждениях профессионального образования и молодыми работниками в целях закрепления их в учреждениях Минздрава России; — развитие творческой активности молодых работников и обучающихся в учреждениях профессионального образования; — обеспечение обучающихся в учреждениях профессионального образования и молодых работников правовой и социальной защищенностью; — активизация и поддержка досуга обучающихся в учреждениях профессионального образования и молодых работников, физкультурно-оздоровительной и спортивной работы. 8.3. Стороны Соглашения в целях сохранения и развития потенциала

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

учреждений Минздрава России, повышения престижа профессии, эффективного участия молодых работников в рабочем процессе, обеспечении преемственности опыта, профессионального роста и со циальной защищенности работников рекомендуют работодателям: 8.3.1. при заключении коллективных договоров и соглашений включать в них специальные разделы по защите социально-экономических и трудовых прав молодых работников; 8.3.2. проводить работу по формированию и обучению резерва из числа молодых работников на руководящие должности; 8.3.3. закреплять наставников за всеми молодыми работниками в первый год их работы в учреждениях Минздрава России. Устанавливать наставникам молодых работников доплаты за работу с молодыми работниками на условиях, определяемых коллективными договорами; 8.3.4. устанавливать при наличии финансовых средств ежемесячные надбавки в течение 3-х лет после окончания учебного заведения для молодых работников; 8.3.5. осуществлять профессиональную подготовку и повышение квалификации для женщин, вышедших из отпуска по беременности и родам и отпуска по уходу за ребенком в течение первого года работы из числа молодых работников; 8.3.6. выплачивать при наличии финансовых средств молодому работнику, впервые поступившему на работу, единовременное пособие в размере не менее одного должностного оклада (ставки) на условиях, устанавливаемых трудовым договором, коллективным договором; 8.3.7. предоставлять гарантии и компенсации молодым работникам для обучения в образовательных и научных учреждениях в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и коллективным договором;

8.3.8. обеспечивать молодым работникам возможность социально-трудовой адаптации в течение первого года работы (не увольнять, не переводить на другое местно работы без его согласия); 8.3.9. содействовать созданию и работе Молодежного Совета первичной профсоюзной организации, направленной на активизацию участия молодых работников в повышении эффективности деятельности учреждения; 8.3.10. председателю Молодежного Совета предоставлять 1 (один) день в месяц (при необходимости) с сохранением среднего заработка по основному месту работы для выполнения общественных обязанностей в интересах молодых работников учреждения; 8.3.11. разрабатывать совместную программу «Помощь практическому здравоохранению» по созданию временных рабочих мест для стажировки в целях приобретения опыта работы студентов и выпускников из числа молодых работников профессионального образования во время каникул. 8.4. Профсоюз: 8.4.1. Вовлекает молодых работников и обучающихся в учреждениях профессионального образования в ряды членов Профсоюза и содействует созданию условий для реализации их профессиональных потребностей. 8.4.2. Направляет на реализацию молодежной политики 5 % в расходной части сметы профбюджета ЦК Профсоюза. 8.4.3. Оказывает молодым работникам и обучающимся в учреждениях профессионального образования необходимую помощь в защите своих трудовых, экономических и социальных прав. 8.4.4. Участвует в реализации программы развития студенческого самоуправления на базе первичной профсоюзной организации. 8.4.5. Устанавливает ежегодные профсоюзные стипендии по 1500 рублей для студентов образовательных учреж-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

дений высшего профессионального образования. 8.5. Минздрав России рекомендует работодателям: При наличии финансовых средств молодым работникам, впервые поступившим на работу, производить в первые три года после окончания высшего (среднего) профессионального образования, доплаты в размере, установленном коллективным договором. Условия и размер доплат предусматриваются в коллективных договорах. 8.6. Работодатели и первичные профсоюзные организации: 8.6.1. Совместно с Советом ректоров медицинских и фармацевтических высших учебных заведений России решают вопрос о выделении средств на строительство общежитий и их капитальный ремонт. 8.6.2. Обобщают и распространяют опыт работы с молодыми работниками, направленный на их привлечение к активной производственной и социальной деятельности. 8.6.3. Устанавливают именные стипендии студентам образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования за отличную успеваемость. 8.6.4. Поощряют молодых работников, добившихся высоких показателей в труде и активно участвующих в деятельности первичной профсоюзной организации. 8.6.5. Проводят конкурсы профессионального мастерства по различным профессиям среди молодых работников. Организовывают и проводят массовые физкультурно-оздоровительные мероприятия и спартакиады.

IX. Развитие социального партнерства 9.1. В целях развития социального партнерства Стороны Соглашения: 9.1.1. Строят свои взаимоотношения на основе принципов социального партнерства, коллективно-договорного

регулирования социально-трудовых отношений, соблюдают определенные настоящим Соглашением обязательства и договоренности. 9.1.2. Принимают все зависящие от них меры по урегулированию коллективных трудовых споров, возникающих в области социально-трудовых отношений. 9.1.3. Принимают меры по обеспечению работодателями и первичными профсоюзными организациями выполнения установленных данным Соглашением социальных гарантий работникам и их семьям, не ограничивая права работодателей в расширении этих гарантий в пределах собственных средств учреждений. 9.1.4. Сотрудничают на паритетных началах при решении социально-экономических отраслевых проблем по защите социально-трудовых прав работников учреждений Минздрава России. 9.1.5. Представляют в установленные Трудовым кодексом Российской Федерации сроки необходимую информацию для анализа хода реализации настоящего и подготовки последующего Соглашения, а также подготовки изменений и дополнений в действующее Соглашение. 9.2. Минздрав России: В соответствии со статьей 35.1 Трудового кодекса Российской Федерации обеспечивает условия для участия отраслевой комиссии и представителей Профсоюза в разработке и (или) обсуждении проектов нормативных правовых актов, затрагивающих права и интересы работников учреждений Минздрава России. 9.3. Профсоюз: 9.3.1. Способствует реализации данного Соглашения и взаимодействует с работодателями учреждений Минздрава России на принципах социального партнерства. 9.3.2. Оказывает практическую помощь работодателям и выборным органам первичных профсоюзных организаций

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

в разработке и принятии коллективных договоров. 9.3.3. Осуществляет контроль за соблюдением работодателями трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, выполнением ими условий коллективных договоров, соглашений. 9.2.4. Принимает меры по снижению социальной напряженности в трудовых коллективах, отстаивает интересы работников.

X. Обеспечение гарантий прав ЦК профсоюза в сфере создания условий для осуществления деятельности выборных органов первичных профсоюзных организаций Стороны Соглашения договорились о нижеследующем: 10.1. Минздрав России: 10.1.1. Соблюдает права и гарантии Профсоюза в соответствии с положениями Конституции Российской Федерации, Трудовым кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 12 января 1996 г. № 10-ФЗ «О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности», действующим законодательством Российской Федерации и не препятствуют созданию и функционированию первичных профсоюзных организаций в учреждениях Минздрава России. 10.2 Работодатели: — безвозмездно представляют первичной профсоюзной организации в бесплатное пользование необходимые для ее деятельности отапливаемое, электрифицированное помещение, оргтехнику, средства связи, необходимые нормативно-правовые документы, а также возможность размещения информации в доступном для всех работников месте. Другие улучшающие условия для обеспечения деятельности первичной профсоюзной организации могут быть предусмотрены коллективным договором;

— представляют бесплатную информацию о деятельности учреждения, необходимую для реализации уставных целей и задач Профсоюза по экономическим и социально-трудовым вопросам; — ежемесячно и бесплатно по письменному заявлению работников, являющихся членами Профсоюза, удерживают и перечисляют на счет первичной профсоюзной организации членские профсоюзные взносы из заработной платы одновременно с ее выплатой в соответствии с коллективным договором; — обеспечивают участие представителей Профсоюза в обсуждении вопросов, затрагивающих социально-трудовые интересы работников; — освобождают от основной работы членов выборных органов первичных профсоюзных организаций, не освобожденных от основной работы, для участия в качестве делегатов в работе созываемых выборными органами первичных профсоюзных организаций съездов, конференций, для участия в работе их выборных коллегиальных органов, а в случаях, когда это предусмотрено коллективным договором,— также на время краткосрочной профсоюзной учебы; — беспрепятственно пропускают представителей Профсоюза для реализации уставных целей и задач Профсоюза; — рассматривают представления первичных профсоюзных организаций (профсоюзных инспекторов труда) о выявленных нарушениях трудового законодательства и иных актов, содержащих нормы трудового права, принимают меры по устранению выявленных нарушений и сообщают о принятых мерах указанным органам. Условия освобождения от основной работы и порядок оплаты времени участия в указанных мероприятиях определяются коллективным договором. 10.3. Уполномоченным (доверенным) лицам по охране труда Профсоюза для исполнения возложенных на них функций может предоставляться оплачиваемое свободное время в течение рабочей недели, но не менее 2-х часов в неделю

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

с оплатой в размере исходя из среднего месячного заработка. 10.4. Увольнение уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда Профсоюза возможно только с согласия выборного органа первичной профсоюзной организации. 10.3. Минздрав России обеспечивает выполнение работодателями: 10.3.1. Рассмотрение хода выполнения принятых обязательств Соглашения и коллективных договоров и информирование об этом Сторон социального партнерства. 10.3.2. Порядок перечисления профсоюзных взносов в первичные профсоюзные организации по безналичному расчету с письменного согласия работников и перечисление их с расчетных счетов учреждений одновременно с платежными поручениями учреждений. Порядок их перечисления определяется коллективным договором. 10.3.3. Условия для осуществления уставной деятельности Профсоюза и их выборных органов, недопущение случаев нарушения прав Профсоюза, установленных законодательством Российской Федерации. 10.3.4. Рассмотрение в течение месяца всех требований, предложений, внесенных на профсоюзных конференциях (собраниях), и принятие соответствующих мер. 10.3.5. Выделение средств (из внебюджетных источников), предусмотренных в соглашениях и коллективных договорах, на оплату труда руководителям первичных профсоюзных организаций, а также предоставление членам выборных органов первичных профсоюзных организаций времени для выполнения ими общественных обязанностей с сохранением среднего заработка. 10.3.6. Создание условий для участия представителей выборных органов первичных профсоюзных организаций в управлении организации в порядке, установленном действующим законодательством.

XI. Заключительные положения 11.1. В соответствии с частью 7 статьи 48 Трудового кодекса Российской Федерации работодатели учреждений Минздрава России, не участвовавшие в заключение данного Соглашения, вправе присоединиться к нему. 11.2. Соглашение вступает в силу со дня подписания Сторонами и действует 3 года и не зависит от факта проведения его уведомительной регистрации. 11.3. Стороны Соглашения обеспечивают доведение Соглашения до учреждений Минздрава России в течение 1 месяца с даты вступления его в силу. 1.14. В течение срока действия Соглашения стороны вправе вносить изменения и дополнения в текст Соглашения на основе взаимной договоренности. При наступлении условий, требующих изменения или дополнения настоящего Соглашения, заинтересованная Сторона вносит соответствующее предложение о начале ведения переговоров в соответствии с законодательством Российской Федерации. 1.15. За 3 месяца до окончания срока действия настоящего Соглашения стороны обязуются вступить в переговоры о заключении Соглашения на новый период или о продлении срока действия настоящего Соглашения на срок не более трех лет. 11.6. Стороны Соглашения освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Соглашению, если неисполнение явилось следствием наступления чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств (непреодолимой силы) и если эти обстоятельства непосредственно повлияли на исполнение настоящего Соглашения. При этом сроки исполнения обязательств по настоящему Соглашению отодвигаются соразмерно времени, в течение которого действовали упомянутые обстоятельства.

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ИНТЕРВЬЮ

Первый замминистра Сергей Вельмяйкин в интервью «Российской бизнес-газете» рассказал о спецоценке условий труда С начала 2014 г. в России начнет проводиться специальная оценка условий труда (СОУТ), а с 2015 г. будут ужесточены санкции за нарушения условий труда. Также в ближайшее время Минтруд обещает заняться созданием стимулов для работодателей, которые сделают безопасные производства более прибыльными. Не за горами и нововведения в области выявления профзаболеваний. О том, что ждет бизнес в скором времени, «РБГ» рассказал Сергей Вельмяйкин, первый заместитель министра труда и социальной защиты РФ.

— По каким причинам чаще всего допускаются нарушения условий труда на рабочих местах? — Основной причиной нарушений является допуск к работе сотрудников, не обученных охране труда. Это 35 % нарушений. На втором месте находится необеспечение работников средствами индивидуальной или коллективной защиты. На третьем — непроведение оценки условий труда. — Сколько нарушений в сфере условий труда выявлено в этом году? — По итогам 11 месяцев 2013 года зафиксировано 425 тысяч нарушений на 42,5 тысячи проверок. На одну проверку приходится в среднем 10 нарушений законодательства в сфере охраны труда. Это не говорит о том, что у нас такие нерадивые работодатели. Просто приоритет в проверках отдается крупным, с большими коллективами, с большими производственными площадями предприятиям. Если мы говорим в целом о тенденциях, то количество выявленных нарушений снизилось на 11 %. Мне сложно сказать, является ли это каким-то объективным трендом или результатом выбора проверяемых организаций. Но точно можно сказать, что инспекторы стали более жестко реагировать на нарушения. В 2013 году приостановлена эксплуатация 1129 единиц оборудования и производственных участков. Это на треть больше, чем в прошлом году. — Просто ли привлечь работодателя к ответственности?

— Попытаться привлечь работодателя к ответственности можно. Но санкция невелика, а срок ее взыскания два месяца. Работодатель обжалует решение или затягивает суд, за это время срок привлечения к ответственности истекает. Эту проблему мы решим с принятием поправок в Кодекс об административных правонарушениях. — Каким будет срок привлечения к ответственности? — Год. Такой же как, например, по нарушению антимонопольного законодательства. — Какие еще изменения вносятся в КоАП? — Подготовлен целый блок поправок. Мы сделали разные составы административных правонарушений: за необеспечение работников средствами защиты, за непроведение СОУТ, за нарушение правил охраны труда. С одной стороны, наказание стало мягче, так как появилась возможность вынести предупреждение. С другой — жестче. Потому что появилась возможность выписать штраф в 200 тысяч рублей (сейчас — до 50 тысяч рублей), приостановить деятельность работодателя, дисквалифицировать должностное лицо работодателя. Но такие санкции применяются только в случае повторного нарушения. — Когда эти нормы вступят в силу? — Поскольку мы серьезно меняем правила привлечения к административной ответственности, то предусмотре-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

ИНТЕРВЬЮ

ли переходный период. Новые санкции начнут действовать с 2015 года, чтобы у работодателей была возможность привести в порядок дела. — Какие отрасли сегодня являются наиболее опасными для сотрудников? — Больше всего людей гибнет в строительстве. Одна из причин — стройка очень «живая», место работ постоянно меняется. Если мы возьмем металлургию или угольную промышленность, то там мы имеем дело со статичным производством. Другая причина — в целях удешевления процесса на стройку часто привлекаются необученные мерам безопасности рабочие. В итоге за 10 месяцев 2013 года на стройках погибло почти 500 человек. Это шестая часть от общего числа погибших. Если мы с вами возьмем обрабатывающие производства, на них погибло 363 человека. В сельском хозяйстве — 254 человека. Отрасль, которая традиционно считается самой опасной — добыча полезных ископаемых — демонстрирует показатель в 160 погибших. Потому что в той же угольной отрасли мощное профсоюзное движение, там часто бывают инспекторы Ростехнадзора и Роструда. Количество погибших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний постоянно снижается. Это хороший тренд. Потому что смертность на производстве, как лакмусовая бумажка, демонстрирует общее состояние дел. Гибель человека, в отличие от несчастного случая или профзаболевания, невозможно скрыть. Но, несмотря на положительную динамику, показатели все равно в разы выше, чем в других государствах с похожими или с более развитыми экономиками. — С 2014 года в России начнет проводиться СОУТ. Зачем необходимо было менять аттестацию на спецоценку? — В течение длительного времени из-за отсутствия санкций и экономических стимулов аттестация превращалась в профанацию. Поэтому введение спецоценки — это попытка начать писать эту историю с чистого листа. Потому что кто-то из работодателей ее не делал, кто-то делал за деньги. Такого

быть не должно. Сейчас мы прописываем санкции даже для инспектора, который подписывает документы об оценке условий труда. — Закон о СОУТ принимался под конец 2013 года. Не возникнет ли проблем в первые месяцы 2014 года с реализацией норм этого документа? — Мы очень корректно прописали переходные нормы. Все фирмы, которые работают на этом направлении, продолжат работать до окончания срока действия у них аттестата аккредитации. Сейчас в реестре аттестующих организаций зарегистрированы 900 таких организаций. Все они сохранят право осуществлять СОУТ. Даже более того, мы сделали послабление. Примерно у 100150 из них разрешительные документы истекают в течение 2014 года. Для того чтобы они не попали в сложную ситуацию, мы законом прописали норму, разрешающую им работать до 31 декабря 2014 года без продления документов. — А как будет осуществляться переход с аттестации на спецоценку? — Мы еще в апреле объявили о том, что будем менять с 2014 года правила игры. Встречались с работодателями, с профсоюзами, с профсообществом и говорили: коллеги, у кого долгосрочные контракты, планируйте свою деятельность таким образом, чтобы процедуры аттестации были завершены до 31 декабря 2013 года. Начиная с января 2014 года все документы выдаются уже по специальной оценке условий труда. Конечно, можно продолжать делать вид, что в государстве ничего не происходит. Но это неправда. Мы предупредили больше чем за полгода. Поэтому если нам кто-то в январе скажет, что две недели назад начал аттестацию рабочих мест, мне останется только посочувствовать. — Некоторые опасаются, что к началу 2014 года не будет методики СОУТ. — Методика уже одобрена на Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений. Мы ждем номера закона, чтобы отправить ее в Минюст России. Но издать приказ во исполнение закона без самого закона мы не можем.

2 • 2014 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ИНТЕРВЬЮ

— Чем можно простимулировать работодателя создавать безопасные рабочие места? — Основной мотив — это прибыль. Понятно, что более современное и автоматизированное производство дает большую прибыль с меньшими издержками на персонал. Мы можем лишь добавить к этому дополнительную выгоду. Так, если работодатель вложится в охрану труда, то у него будет ниже тариф страховых взносов в Пенсионный фонд. Снизится класс условий труда, станет меньше компенсационный пакет работнику, меньше отпуск. Но все это не очень находит понимание в среде профсоюзов. Многие думают: я лучше пылью подышу, но вы мне неделю дополнительного отпуска дайте. То есть в ряде случаев сотрудники сами не проявляют заинтересованности в том, чтобы работать в безопасных условиях, им важнее выгоды, которые дает труд во вредных условиях. — И какое решение было найдено? — Мы нашли в итоге компромисс — решили, что такого рода улучшения работодатель должен делать совместно с профсоюзом. И со своей стороны будем стимулировать профсоюзы на то, чтобы они заботились одинаково и о социальных гарантиях для работников, и о безопасном труде. — Стимулы, которые даны работодателям, настолько весомы, чтобы вкладываться в охрану труда? — В 2012 году была введена линейка дополнительных тарифов страховых взносов. Сейчас мы ее пересматриваем. Новые тарифы должны действительно стимулировать работодателей вкладывать средства в условия труда. Переход на новую линейку тарифов для бюджета ПФР обойдется в 20 млрд руб., но эти деньги останутся в экономике, их можно вкладывать в безопасность труда. — Что именно планируется изменить в тарифах страховых взносов? — Сейчас вложенные в безопасность сотрудников средства не дают мгновенного эффекта. Так как, например, при расчете тарифов по страхова-

нию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний в формуле заложено сравнение между уровнями профессиональной заболеваемости на конкретном предприятии и в среднем по отрасли. Профессиональная заболеваемость проявляется через 10–15 лет. То есть вложения в охрану труда имеют значительный отложенный эффект. Мы хотим, чтобы размер платежей зависел от вложений в условия труда. Тогда эти затраты будут сразу отражаться на тарифе взносов. — Недавно на заседании Роструда была озвучена такая проблема: при смене работы люди часто теряют свои медицинские карточки, из-за этого их заболевания не фиксируются как профессиональные. — Проблемы тут две. Первая связана с сохранностью медицинской документации. Нормы Закона от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривают создание системы электронного документооборота. Формирование истории болезни будет происходить в электронной базе данных. Человеку не придется идти по жизни с ворохом бумаг и анализов. А врач всегда будет иметь возможность знакомиться с заболеваниями пациента с момента его рождения. Вторая проблема в том, что у нас недостаточно хорошо развита служба профпатологии. Долгое время было все равно, из какого кармана заплатить работнику: из федерального бюджета, из ПФР или ФСС. Поэтому проблема, получил ли работник инвалидность вследствие профзаболевания или обычного заболевания, была вторична. Оказывается, в Москве больше всего профзаболеваний у летчиков Московского авиаузла — нейросенсорная тугоухость. А по факту эти люди просто научились лучше всех отстаивать свои права. Думаю, для нас восстановление реальной картины профзаболеваний — одна из задач на ближайшее время, которую предстоит решить. Источник «Российская бизнес-газета», 31.12.2013.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 2 • 2014

Профессиональные праздники и памятные даты 1 марта

Всемирный день гражданской обороны.

День работников геодезии и картографии.

В этот день 1972 г. вступил в силу Устав Ассамблеи Международной организации гражданской обороны (МОГО). Дата призвана пропагандировать деятельность всех национальных служб по защите населения и окружающей среды. МЧС России является полноправным и активным членом МОГО с 1993 г.

Профессия картографа появилась в России в марте 1720 г., когда по приказу Петра I были проведены первые картографические измерения. Официальный профессиональный праздник был установлен Указом Президента РФ 11 ноября 2002 г. С тех пор он отмечается каждое второе воскресенье марта.

День эксперта-криминалиста МВД. 1 марта 1919 г. начал функционировать Кабинет судебной экспертизы при Центророзыске РСФСР — первое экспертное подразделение в органах внутренних дел России. Ныне эта структура является, по сути, научно-технической службой МВД.

3 марта

Всемирный день писателя. Отмечается с 1986 г. по решению конгресса Международного ПЕН-клуба. Первый такой клуб был основан в Англии в 1921 г., получив название — аббревиатуру от слов poets (поэты), essayists (очеркисты), novelists (романисты). Организация писателей выступает в защиту свободы информации во всех странах.

8 марта

Международный женский день. История праздника берет начало с 8 марта 1857 г., когда работницы фабрик Нью-Йорка провели демонстрацию в защиту своих прав. В европейских странах день начали отмечать с начала ХХ века, но официальный статус он получил в 1921 г. в Советской России. Именно по инициативе СССР на Ассамблее ООН в 1975 г. праздник и получил международное признание.

9 марта

Международный день диджея. Международная клубная индустрия отмечает эту дату с 2002 г. С тех пор World DJ Day — не просто праздник, а целый ряд благотворительных акций музыкантов и танцоров в помощь детским организациям.

10 марта

День архивов. В этот день Петром I был подписан первый в России государственный акт — «Генеральный регламент, или Устав». Он определил государственную должность архивариуса, которому надлежало «…письма прилежно собирать, оным реестры чинить, листы перемечивать…». С тех пор берет начало государственная архивная служба России.

11 марта

День работников наркоконтроля. В этот день 2003 г. Указом Президента РФ был образован Государственный комитет по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ. А 16 февраля 2008 г. был подписан Указ о профессиональном празднике работников наркоконтроля.

12 марта

День работников уголовно-исполнительной системы Минюста России. В этот день 1879 г. император Александр III издал Указ о создании тюремного департамента, положивший начало единой государственной системе исполнения наказаний в России.

15 марта

Всемирный день защиты прав потребителей. Отмечается в годовщину выступления в

Конгрессе Президента США Джона Ф. Кеннеди в 1961 г., когда были сформулированы основные права потребителя: на безопасность, информацию, выбор и право быть услышанным. Позднее к ним добавились еще четыре, а с 1983 г. день был закреплен в международном календаре праздничных дат.

16 марта

День подразделений экономической безопасности в системе МВД России. Предшественником этой службы был знаменитый отдел по борьбе с хищениями социалистической собственности и спекуляцией (ОБХСС), созданный 16 марта 1937 г. в составе Наркомата внутренних дел СССР. А в феврале 1992 г. в МВД России было создано Главное управление по экономическим преступлениям (ныне — ГУБЭП).

День работников торговли, бытового обслуживания населения и жилищно-коммунального хозяйства. Праздник появился в 1966 г. и поначалу отмечался в четвертое воскресенье июля. Позже, согласно Указу Президиума Верховного Совета СССР от 1 ноября 1988 г., работники торговли и обслуживания получили другую праздничную дату — третье воскресенье марта.

Поздравим друзей и нужных людей! 19 марта

День моряка-подводника. В 1906 г. по указу

императора Николая II классификацию судов военного флота пополнил новый разряд кораблей — в строй вступили первые 10 подводных лодок. Первая из них («Дельфин») была построена на Балтийском заводе в 1904 г. Сегодня группировка атомных подлодок с крылатыми ракетами — гордость ВМФ России.

20 марта

Всемирный день астрологии. В конце

ХХ века европейские астрологи предложили отмечать этот праздник именно 20 марта, в день начала нового астрономического и астрологического года. Мифологическое учение о влиянии звезд на человека возникло в глубокой древности, но и в наши дни оно имеет немало почитателей.

21 марта

Международный

день

кукольника.

Идея выделить день для почитания этого жанра принадлежит иранскому деятелю кукольного театра Дживаду Золфагарихо. Праздник отмечается с 2003 г. согласно решению Международного союза театров кукол УНИМА. Основная идея — объединение профессионалов и любителей одного из древнейших видов искусства.

Международный день борьбы за ликвидацию расовой дискриминации. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН в 1966 г. Дата выбрана в память о жертвах трагических событий в ЮАР: в этот день 1960 г. во время мирной демонстрации против режима апартеида от пуль полиции погибли 69 африканцев.

22 марта

День Балтийского моря. Решение о ежегодном праздновании Дня моря было принято на заседании Хельсинкской Конвенции в 1986 г. Сегодня важнейший морской транспортный коридор, связывающий Россию, Европу и Азию, нуждается в экологической защите и очистке.

Всемирный день водных ресурсов. Идея проведения дня впервые прозвучала в 1992 г., на Конференции ООН по охране окружающей среды в Рио-де-Жанейро. Официально дата установлена годом позже, на Генеральной Ассамблее ООН. Основная цель — привлечение внимания к охране и сохранению ресурсов пресной воды.

23 марта

День работников гидрометеорологической службы России. В 1834 г., согласно «вы-

сочайшему соизволению» императора Николая I, в Санкт-Петербурге была учреждена Нормальная магнитно-метеорологическая обсерватория. Узаконил дату профессионального праздника российских метеорологов Указ Президента РФ от 19 мая 2008 г.

24 марта

Всемирный день борьбы с туберкулезом.

В этот день 1882 г. немецкий микробиолог Роберт Кох объявил об открытии возбудителя туберкулеза. В 1993 г. Всемирная организация здравоохранения назвала дату Всемирным днем борьбы с этим бедствием. Основные задачи — политическая поддержка, тщательная диагностика и надежная поставка лекарств.

25 марта

День работника культуры. Инициатором

такого объединяющего профессионального праздника стал министр культуры РФ Александр Соколов. Согласно Указу Президента РФ от 28 августа 2007 г. все хранители и создатели российской культуры отмечают свой день ежегодно 25 марта.

27 марта

День внутренних войск МВД России. 27 марта 1811 г. император Александр I подписал Указ о формировании в российских городах батальонов внутренней стражи. С тех пор внутренние войска не раз реорганизовывались, но всегда выполняли задачи по сохранению территориальной целостности страны и поддержанию общественного порядка. В 1996 г. Указ Президента РФ вернул историческую дату на свое почетное место. Всемирный день театра. Установлен в 1961 г. IX конгрессом Международного института театра (МИТ). СССР, а затем и Россия — постоянный член исполнительного комитета этой организации, призванной крепить дружбу между народами и расширять творческое сотрудничество.

29 марта

День специалиста юридической службы в Вооруженных силах. Профессиональный

праздник военных юристов установлен Указом Президента РФ от 31 мая 2006 г. Этот день был утвержден в качестве признания значимости правового обеспечения военной безопасности и укрепления обороноспособности государства.

2014

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ!

Мы издаем журналы свыше двадцати лет. Нас читают миллионы специалистов в более чем восьмидесяти странах мира. 27 наших журналов, которым Высшая аттестационная комиссия (ВАК) доверила публикацию наиболее выдающихся разработок отечественных ученых и практиков, — свидетельство высокого авторитета изданий ИД «ПАНОРАМА».

Своевременно оформите подписку на 2014 год и ежемесячно получайте свежий номер журнала!

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка краснобело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса России» (на обложке зеленого цвета — голубь мира).

Мы работаем для вас и стараемся делать это все лучше! Поэтому мы предлагаем вам различные варианты оформления подписки на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА».

Для вашего удобства мы публикуем заранее заполненные бланки абонементов с этими индексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы.

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ

ЭТО НЕ ПРОСТО, А ОЧЕНЬ ПРОСТО!

Подписаться на журналы можно непосредственно через редакцию с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которому мы должны отправлять журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца. Счет на оплату и все остальные документы вы можете распечатать с нашего сайта www.panor.ru (раздел «Подписка»). Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в любом отделении Сбербанка (не забудьте прислать

нам копию ПД-4 с указанием вашего почтового адреса с индексом для отправки журналов и номера вашего телефона для справок). Образцы формы ПД-4 и платежного поручения для оплаты подписки вы найдете на следующей странице. Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего месяца, доставка начинается со следующего номера. Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указанным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу podpiska@panor.ru. При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки: 10% — скидка при полугодовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 20% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». Скидки уже предусмотрены в публикуемой здесь таблице «Подписка на 2014 год».

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 749-2164, 749-4273, 685-9368, факс: (495) 664-2761, (499) 346-2073. E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru На правах рекламы

ФОРМА ПД-4 для оплаты подписки через редакцию наличными в любом отделении Сбербанка РФ

Копию формы ПД-4 или платежного поручения направьте в адрес редакции: 125040, г. Москва, а/я 1. Не забудьте указать адрес доставки (с индексом) и ваш телефон для справок. ȜȞ

Списано со сч. плат.

КПП

Сумма

Вид платежа

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Сч. № 40702810538180000321

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

Сч. №

Дата

XXXXXXX

М.П.

Назначение платежа

Подписи

Отметки банка

Оплата за подписку на журнал __________________________________________ (___ экз.) на _____ месяцев, в том числе НДС (____%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._____________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Получатель

Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

Банк плательщика

Плательщик

Сумма прописью ИНН

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Поступ. в банк плат.

ОБРАЗЕЦ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ для оплаты подписки через редакцию по безналичному расчету

ȘȠ ǲȖȞȓ

ȡ șȠȓȞ ȏȡȣȑȎ șȎȠȓ Ș Ȝȝ

Счет № 1 на под ЖК2013 писку

ГОДОВАЯ ПОДПИСКА — это самый надежный способ своевременного получения научно-производственной и деловой информации, публикуемой в журналах Издательского Дома «ПАНОРАМА», и максимально эффективного использования ее на практике. Оформив годовую подписку, вы приобретаете следующие преимущества: 1. Экономите деньги, так как годовая подписка предусматривает скидку 10% при подписке в почтовых отделениях связи или скидку 20% при подписке через редакцию. 2. Экономите время, так как не надо в весенне-летний период еще раз идти на почту и снова оформлять подписку. 3. Участвуете в специальных акциях журнала. 4. Обладаете первоочередным правом публикации статей в журналах.

Оформить годовую подписку можно в почтовом отделении связи по каталогу российской прессы «Почта России» на 1-е полугодие 2014 года. При оформлении подписки на почте предоставляется скидка 10%. В каталоге цена указана уже с учетом скидки.

ф. СП-1

АБОНЕМЕНТ

на

газету журнал

99822 (индекс издания)

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (наименование издания) на 20

Количество комплектов:

14 год по месяцам: 6

Куда (почтовый индекс)

(адрес)

Кому (фамилия, инициалы)

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА на ПВ

место

литер

газету журнал

99822

(индекс издания)

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (наименование издания)

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов на 20

14 год по месяцам: 6

Куда (почтовый индекс)

(адрес)

Кому (фамилия, инициалы)

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА! На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах. Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

ПОДПИСКА НА

2014год

на 1-е полугодие 2014 г.

Выгодное предложение! Подписка НА 2014 ГОД ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 749-2164, 749-4273, тел./факс: (495) 664-2761, (499) 346-2073 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № ЖК2014 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (подписка на 2014 год)

Кол-во 12

Ставка Сумма с учетом НДС, % НДС, руб. 10

7392

3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Iполугодие 2014года

ПОДПИСКА НА

Выгодное предложение! Подписка НА 1-Е ПОЛУГОДИЕ 2014 ГОДА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 10% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 749-2164, 749-4273, тел./факс: (495) 664-2761, (499) 346-2073 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2014 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (подписка на 1-е полугодие 2014 года)

Кол-во 6

Ставка Сумма с учетом НДС, % НДС, руб. 10

4158

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

газету журнал (индекс издания)

23140

на 20

11 12

на

газету журнал

(индекс издания)

23140

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(адрес)

Куда (почтовый индекс)

15022

ПВ

Кому

Куда

на 20

место

на

газету журнал

(адрес)

15022

(индекс издания)

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

на 20

(фамилия, инициалы)

(адрес)

14 год по месяцам:

(наименование издания)

Кому

на 20

(фамилия, инициалы)

(адрес)

14 год по месяцам:

(наименование издания)

литер

14 год по месяцам:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

Количество комплектов:

(индекс издания)

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

литер

газету журнал

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

место

14 год по месяцам:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

(наименование издания)

на

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

АБОНЕМЕНТ

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Количество комплектов:

ф. СП-1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ по подписному каталогу «Почта России» (стоимость подписки на журнал указана в каталогах)

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

ПВ

Кому

Куда

(наименование издания)

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

АБОНЕМЕНТ на

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ по подписным каталогам Агентства «Роспечать» и «Пресса России» (стоимость подписки на журнал указана в каталогах)

Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА!