HUMANIZAÇÃO DO ESPAÇO EM HOSPITAIS-DIA CIRÚRGICOS
Talita Kumakura Longo 2015
TALITA KUMAKURA LONGO
HUMANIZAÇÃO DO ESPAÇO EM HOSPITAIS-DIA CIRÚRGICOS
Projeto
de
pesquisa
parcial
para
apresentado
aprovação
do
como
Trabalho
requisito Final
de
Graduação no curso de Arquitetura e Urbanismo do Centro Universitário Moura Lacerda. Orientadora: Ma. Alexandra Marinelli
RIBEIRÃO PRETO 2015
CENTRO UNIVERSITÁRIO MOURA LACERDA
HUMANIZAÇÃO DO ESPAÇO EM HOSPITAIS-DIA CIRÚRGICOS
Projeto
de
pesquisa
parcial
para
apresentado
aprovação
do
como
Trabalho
requisito Final
de
Graduação no curso de Arquitetura e Urbanismo do Centro Universitário Moura Lacerda.
Orientador(a):_________________________________________________ Nome:_________________________________________________
Examinador(a) 1:_________________________________________________ Nome:_________________________________________________
Examinador(a) 2:_________________________________________________ Nome:_________________________________________________
TALITA KUMAKURA LONGO RIBEIRÃO PRETO 2015
Aos meus pais com todo meu carinho.
AGRADECIMENTOS Agradeço...
A todos os amigos, pelas experiências positivas, pela dedicação e pelo afeto compartilhado;
À minha orientadora, Ma. Alexandra Marinelli, pela paciência, competência e atenção com que conduziu esse trabalho, e pela serenidade e apoio emocional que me proporcionou nos momentos em que precisei;
Aos meus professores do curso de Arquitetura e Urbanismo, e em especial ao Me. Francisco Carlos Gimenes por suas imprescindíveis participações em minha trajetória acadêmica e em minha vida;
A toda a minha família por seu amor, apoio, e compreensão;
Agradeço ainda aos meus pais pelo exemplo que eles são para mim, e no qual procuro me espelhar.
RESUMO HUMANIZAÇÃO DO ESPAÇO EM HOSPITAIS-DIA CIRÚRGICOS Talita Kumakura Longo Orientadora: Ma. Alexandra Marinelli
O tema do trabalho final de graduação em Arquitetura e Urbanismo é humanização do espaço em hospitais-dia cirúrgicos. A problemática da pesquisa consiste em esclarecer como é possível se humanizar os ambientes hospitalares de modo que o bem estar dos pacientes e acompanhantes sejam assegurados. O objetivo geral da pesquisa é elaborar um projeto de arquitetura hospitalar ambulatorial tipo 3, voltado à procedimentos cirúrgicos. O diferencial do projeto recai sobre a humanização, conceito basilar para se repensar o panorama atual dos estabelecimentos de saúde, muitas vezes carentes de ambientes que ampliem a ação e expressão pessoal dos usuários. Os procedimentos metodológicos que viabilizarão a pesquisa incluem pesquisa bibliográfica e leitura projetual. Com a finalização da pesquisa espera-se evidenciar a contribuição que a Arquitetura pode trazer à saúde humana. Palavras-chave: Arquitetura hospitalar. Hospital dia. Humanização.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 – Prisão de La Petite Roquette, em Paris e projeto de Poyet para a reconstrução do Hôtel Dieu de Paris.........................................................................p.28 Figura 2 – Planta de uma enfermaria tipo Nightingale..........................p.29 Figura 3 – Planta de uma Enfermaria circular do final do século XIX...........p.29 Figura 4 – Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto............................p.30 Figura 5 – Planta-baixa de Unidade de Internação com racetrack plan...........p.32 Figura 6 – Esquema sobre humanização..........................................p.44 Figura 7 – Esquema sobre humanização..........................................p.45 Figura 8 – Vista externa, sala de espera, biblioteca e quarto encontrados em hospitais com ambientação residencial.........................................p.47 Figura 9 – Vista externa, átrio, recepção e quarto de hospitais exemplificando a ambientação hoteleira.........................................................p.49 Figura 10 – Distrito de saúde de Ribeirão Preto...............................p.57 Figura 11 – Fluxograma de acesso à rede de atenção SUS em Ribeirão Preto......p.58 Figura 12 – Distribuição de leitos hospitalares em Ribeirão Preto.............p.60 Figura 13 – Leitos hospitalares existentes no município de Ribeirão Preto.....p.61 Figura 14 – Relação de leitos públicos em Ribeirão Preto......................p.63 Figura 15 – Gráfico de Leitos SUS em Ribeirão Preto...........................p.63 Figura 16 – Tabela de relação de Leitos Sus e Leitos SUS por mil habitantes em Ribeirão Preto................................................................p.63 Figura 17 – Gráfico de relação de Leitos de internação e de Leitos SUS em Ribeirão......................................................................p.64 Figura 18 – Imagem externa Hospital Sarah Kubistchek Rio......................p.67 Figura 19 – Esquema ventilação natural Hospital Sarah Kubistchek Rio..........p.68 Figura 20 – Cortes Hospital Sarah Kubistchek Rio..............................p.68 Figura 21 – Planta térreo Hospital Sarah Kubistchek Rio.......................p.69 Figura 22 – Implantação Hospital Sarah Kubistchek Rio.........................p.69
Figura 23 – Imagem externa do anexo Hospital Israelita Albert Einstein........p.70 Figura 24 – Implantação do edifício anexo Hospital Israelita Albert Einstein..p.71 Figura 25 – Implantação geral do anexo Hospital Israelita Albert Einstein.....p.72 Figura 26 – Corte AA do anexo Hospital Israelita Albert Einstein..............p.72 Figura 27 – Planta clínica dia do anexo Hospital Israelita Albert Einstein....p.73 Figura 28 – Planta parte cirúrgica do anexo Hospital Israelita Albert Einstein......................................................................p.73 Figura 29 – Imagem externa do anexo do Hospital Israelita Albert Einstein mostrando o revestimento......................................................p.74 Figura 30 – Imagens externa do anexo do Hospital Israelita Albert Einstein mostrando a passarel..........................................................p.74 Figura 31 – Imagem interna do anexo do Hospital Israelita Albert Einstein mostrando a relação interior com o exterior...................................p.74 Figura 32 – Imagem externa do anexo do Hospital Israelita Albert Einstein mostrando a cobertura do edifício.............................................p.74 Figura 33 – Imagem interna do anexo do Hospital Israelita Albert Einstein mostrando a circulação interna;;;.............................................p.74 Figura 34 – Imagens externas do anexo do Hospital Israelita Albert Einstein mostrando seu entorno.........................................................p.74 Figura 35 – Imagem externa Hospital Moriah ...................................p.75 Figura 36 – Imagem externa do Hospital Moriah.................................p.76 Figura 37 – Imagem interna do Hospital Moriah.................................p.76 Figura 38 – Imagem interna do Hospital Moriah.................................p.76 Figura 39 – Imagem interna do Hospital Moriah.................................p.76 Figura 40 – Imagem interna do Hospital Moriah.................................p.76 Figura 41 – Imagem interna do Hospital Moriah.................................p.76 Figura 42 – Imagem externa do Baia Sul Hospital Dia...........................p.77 Figura 43 – Imagem interna do Baia Sul Hospital Dia...........................p.78 Figura 44 – Imagem externa do Baia Sul Hospital Dia...........................p.78 Figura 45 – Imagem interna do Baia Sul Hospital Dia...........................p.78 Figura 46 – Imagem interna do Baia Sul Hospital Dia...........................p.78 Figura 47 – Imagem interna do Baia Sul Hospital Dia...........................p.78 Figura 48 – Imagem interna do Baia Sul Hospital Dia...........................p.78 Figura 49 – Imagem interna do Baia Sul Hospital Dia...........................p.78 Figura 50 – Imagem interna do Baia Sul Hospital Dia...........................p.78 Figura 51 – Imagem interna do Baia Sul Hospital Dia...........................p.78 Figura 52 – Imagem interna do Baia Sul Hospital Dia...........................p.78 Figura 53 – Fachada do Hospital Villa.........................................p.79 Figura 54 – Organização espacial Hospital Villa ..............................p.80 Figura 55 – Corte esquemático do Hospital Villa ..............................p.81 Figura 56 – Maquete física do Hospital Villa .................................p.81 Figura 57 – Imagens do edifício que mostram solução externa e interna.........p.82 Figura 58 – Imagens do edifício que mostram solução externa e interna.........p.82 Figura 59 – Imagens do edifício que mostram solução externa e interna.........p.82 Figura 60 – Imagens do edifício que mostram solução externa e interna.........p.82 Figura 61 – Imagens do edifício que mostram solução externa e interna.........p.82 Figura 62 – Imagens do edifício que mostram solução externa e interna.........p.82 Figura 63 – Imagens do edifício que mostram solução externa e interna.........p.82 Figura 64 - Imagens do edifício que mostram solução externa e interna.........p.82 Figura 65 – Imagem externa Clinica Majima ....................................p.83 Figura 66 – Organização espacial térreo Clinica Majima........................p.84 Figura 67 – Organização espacial primeiro pavimento Clinica Majima............p.84 Figura 68 – Corte esquemático Clinica Majima .................................p.85 Figura 69 – Diagramação Clinica Majima .......................................p.85 Figura 70 – Imagem externa da Clinica Majima..................................p.85 Figura 71 – Imagem interna da Clinica Majima..................................p.85 Figura 72 – Imagem interna da Clinica Majima..................................p.85 Figura 73 – Imagem externa da Clinica Majima..................................p.85
Figura 74 – Mapa de Ribeirão Preto e região ..................................p.89 Figura 75 – Mapa de cidades vizinha a Ribeirão Preto..........................p.90 Figura 76 – Mapa de equipamentos ligados ao SUS que podem dar suporte ao objeto proposto......................................................................p.92 Figura 77 – Mapa de situação da área de estudo................................p.94 Figura 78 – Mapa de hierarquia física.........................................p.95 Figura 79 – Mapa de hierarquia funcional .....................................p.95 Figura 80 – Mapa de uso do solo ..............................................p.96 Figura 81 – Mapa de ocupação do solo .........................................p.97 Figura 82 – Mapa de equipamentos urbanos .....................................p.98 Figura 83 – Mapa de transporte público .......................................p.99 Figura 84 – Área de estudo ...................................................p.100 Figura 85 – Corte AA da área de estudo........................................p.100 Figura 86 – Corte BB da área de estudo........................................p.100 Figura 87 – Entorno da área de estudo ........................................p.101 Figura 88 – Entorno da área de estudo.........................................p.101 Figura 89 – Entorno da área de estudo.........................................p.101 Figura 90 – Entorno da área de estudo.........................................p.101 Figura 91 – Entorno da área de estudo.........................................p.101 Figura 92 – Área de estudo....................................................p.101 Figura 93 – Tabela programa de necessidades ..................................p.104
SUMÁRIO APRESENTAÇÃO.............................................................p.17 1 PERSPECTIVA HISTÓRICA RECENTE DA ARQUITETURA HOSPITALAR................p.25 2 O HOSPITAL-DIA.........................................................p.35 3 HUMANIZAÇÃO............................................................p.41 4 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS...........................................p.51 4.1 SUS em Ribeirão Preto....................................p.57 5 REFERÊNCIAS PROJETUAIS.................................................p.65 5.1 Referências nacionais....................................p.67 5.2 Referências internacionais...............................p.79 6 LEITURA DO ENTORNO DA ÁREA DE ESTUDO...................................p.87 6.1 Ribeirão Preto...........................................p.89 6.2 Acessos e Infraestrutura.................................p.90 6.3 Levantamento do entorno..................................p.94 6.4 Levantamento da área de estudo..........................p.100 7 PROGRAMA DE NECESSIDADES..............................................p.103 8 MEMORIAL..............................................................p.109 9 PROJETO..........................................,....................p.113 REFERÊNCIAS.............................................................p.128
APRESENTAÇÃO
O
assunto
pesquisa
é
da
Equipamento
presente
acompanhantes
de
forma
negativa,
Público
tornando a experiência ruim. Marín
urbano, inserido na área de Projeto
(1995 apud
de Arquitetura e tem como tema a
afirma que “quando alguém entra em
humanização do espaço em Hospitais-
um hospital, o primeiro impacto é o
Dia Cirúrgicos.
do ambiente físico, seguido, se for
A escolha do tema se deu por interesse
profissional
juntamente
o
caso,
MEDEIROS, 2004,
da
intimidade e
falta
de
da transformação da
com observações empíricas, a partir
sua
das quais nota-se a tendência de
permanentemente
acessível
redução
das
profissionais”.
Com
isso,
a
hospitalares
e
de
arquitetura
dos
meios
que
–
contribui para a humanização.
procedimentos
internações
o
crescimento
menos
invasivos
vida
total
p.40)
ambulatorial – hospital-dia. Isto
O
privada
é
um
Sistema
em
Único
pública, aos
de
Saúde
preconiza
a
ocorre devido a alguns fatores como
(SUS)
redução de
da
humanização. O SUS foi criado em
mais
1988, junto à Constituição Federal
custos, otimização
infraestrutura,
atendimento
humanizado,
principalmente
e,
surgimento
de
novas
o
também
Brasileira:
tecnologias.
A saúde é direito de
Como consequência, há um aumento do número de Hospitais-Dia, onde são
todos e dever do Estado,
realizados
garantido
curta
os
procedimentos
duração
permitindo
e
aos
de
permanência, usuários
que
retornem a noite para suas casas. É nesse contexto que aparece
mediante
políticas
sociais
e
econômicas
que
à
visem
redução
do
doença
e
de
outros
usuários de terem uma experiência
agravos
e
ao
acesso
mais humana e ativa em um ambiente
universal
a
humanização,
fornecer
com
a
o
intuito
possibilidade
multifuncional,
pois
de aos
geralmente
esses espaços são apenas adaptados, são
quase
que
exclusivamente
destinados ao procedimento médicos,
e
risco
de
igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
(BRASIL,
sem um planejamento prévio. Esses ambientes tendem
a influenciar
a
recuperação e humor dos pacientes e
2009,
p.
9
apud
CIACO,
2010, p. 57). 19
O
SUS
consiste
dos
apenas com a imagem de um ambiente
maiores sistemas públicos de saúde
agradável e ao apelo estético. Como
existente.
Busca
afirma Medeiros (2004, p. 40)
proteção e
recuperação de
a
garantindo
acesso
integral
gratuito
e
em
um
promoção, saúde,
universal, para
toda
a
humanização
hospitalar
engloba,
além
população do país. Após 15 anos da
das questões relacionadas à
implantação
do
SUS,
surge
assistência,
HumanizaSUS,
o
qual
tem
o como
objetivo a humanização de todos os setores e
sujeitos envolvidos
na
aspectos
que
dizem respeito à estrutura físico-espacial
do
produção da saúde, porém, está mais
edifício, gerada a partir
ligado à gestão e atendimento que
de projetos de Arquitetura.
propriamente à arquitetura. Em 2007
Difundida
foi criado o SomaSUS – Sistema de Apoio à Elaboração de Projetos de Investimentos ferramenta
em
que
Saúde,
oferece
uma
auxilio
através da realização de consultas online sobre a estrutura física dos estabelecimentos
de
saúde.
Com
ultimas XX,
a
a
humanização
busca
de
padrões
que
projeto
proporcionem
dos
hospitalar também humanizada, o que
da
Hospitalar
para o HumanizaSUS, tornando não só arquitetura
das
Arquitetura
satisfação
mas a
partir
décadas do século
isso, o SomaSUS é um complemento
o atendimento,
e
o
usuários,
artifícios
de
a
bem-estar utilizando organização
permite projetos mais adequados às
espacial e ambientação que
reais necessidades da população.
ajudam
Foucault (1979, p. 109 apud TOLEDO,
2005,
arquitetura “instrumento
p.3),
define
hospitalar de
cura
mesmo
tema
ainda
deve
ser
processo
isso,
de
a
presente
pesquisa delimita-se a abordar sobre
como
Hospitais-Dia
uma sangria ou um gesto médico”. O
Com
como
de
no
recuperação dos pacientes.
a
estatuto que um regime alimentar,
postura mais
especificamente
os
possibilitam
uma
ativa dos
usuários,
pesquisado, pois, há, desde os anos
principalmente acompanhantes, quais
80,
as atividades de seus interesses,
a
preocupação
com
humanização, mas ela se conecta
20
A
a
como proporcionar um procedimento
mais humano e digno, como melhorar
ligado ao Sistema Único de Saúde
a vivencia com o espaço, além de
(SUS), com espaços multifuncionais,
enfatizar que essas questões não se
voltado a um ambiente humanizado.
resumem apenas ao apelo estético,
Buscará refletir sobre os conceitos
mas à experiência dos usuários e
de
suas reais necessidades, obtendo um
panorama atual dos estabelecimentos
ambiente
de saúde; identificar de que forma
mais
flexível
e
de
qualidade como um todo. Segundo
TUAN
humanização
bem
como
sobre
o
são feitos os usos dos espaços em (1980
apud
hospitais; apontar sobre ambientes
ALCANTARA e RHEINGANTZ) a qualidade
que
de um
pessoal dos usuários, com foco nos
lugar está
ligada a
intrinsecamente
um sentimento complexo,
ampliem
a
acompanhantes
ação
e
e
expressão
quais
espaços
e
atemporal de difícil explicação em
equipamentos são necessários para
toda
as atividades propostas.
sua
plenitude.
Ou
seja,
o
espaço psicológico, é diferente do espaço
físico,
O
assunto
da
presente
pois
adquire
pesquisa é importante pois se trata
pessoas
podem
de um tema ainda recente. Apesar do
desenvolver relações de afeição ou
número crescente de hospitais-dia
de desprezo. A
que têm sido implantados no país,
significado,
as
orientação e a
identificação com
o
do
ambiente
conotação
homem e
pouco se sabe como deveria ser seu projeto arquitetônico de
forma a
sua
melhorar a sua humanização e uma
simbólica,
postura mais ativa dos usuários e acompanhantes através da realização
conferem lugar,
não
caráter
ao
apenas
como
simples abrigo, mas como base
existencial
(Norberg-Schulz, apud
1979
ALCANTARA
e
RHEINGANTZ). O
objetivo
de outras atividades, de distrações positivas
que
paralelamente
presente
às
ocorrer atividades
terapêuticas e cirúrgicas. Essa é uma questão ainda a ser explorada nos
projetos,
de
modo
que
seja
favorecida a vivência dos utentes – pacientes, profissionais
da
possam
acompanhantes da
saúde
e -
contribuindo para o bem estar dos
pesquisa consiste em um hospitaldia cirúrgico – ambulatorial tipo 3
21
mesmos.
Uma forma de demonstrar que A
escassez
de
informações
o tema ainda é recente é através de
sobre os hospitais-dia, já que a
uma
grande
conceituada revista AU, referência
maioria
da
literatura
disponível refere-se à normativas nacionais
e
internacionais,
complexidade
dos
e
a
projetos
arquitetônicos que caracterizam os estabelecimentos
de
saúde,
são
alguns dos aspectos que tornam a pesquisa relevante, tanto no âmbito acadêmico
quanto
no
social
e
matéria
para
muitos
urbanistas,
na
arquitetos
que
tem
como
e
título
“Humanização em pauta”, escrita por Maryana Gribola, do mês de outubro de 2014, a qual tem como foco os espaços multifuncionais e soluções arquitetônicas hospitalares
prático.
encontrada
nos que
edifícios
conferem
um
ar
de
mais acolhedor aos projetos e que
hospitais-dia ajuda a compreender o
contribuem para a recuperação dos
seu
aos
pacientes.
outros setores hospitalares, e que
Com
O
por
estudo
de
diferencial ser
unidades
em
composta
relação por
pacientes
externos, há grande potencial que ainda é pouco empreendido para se criar vínculos entre o ambiente e usuários.
Os
ganhado
destaque
surgimento que
hospitais-dia
de
aprimorou
médicos,
em
razão
do
novas
tecnologias,
os
procedimentos
principalmente
cirúrgicos, procedimentos
têm
os
permitindo menos
invasivos
e
agressivos, diminuindo o tempo de internação.
Além
hospitais-dia
oferecem
perceber
é
possível
que
há
grande
questionamento sobre a qualidade de vida
no
ambiente
pesquisas na
construído
área da
e,
arquitetura
hospitalar e psicologia ambiental, vêm
olhando
humanização
atentamente e
para
para
as
a
relações
ambiente-usuários,
buscando
refletir a prática e produção da arquitetura. Portanto,
os
implantado
vantagens
arquitetura
disso,
isso,
o
auxiliará
objeto sobre
hospitalar
a e
como o custo-benefício, otimização
humanização. Além disso, benefícios
da infraestrutura hospitalar e do
poderiam
serviço prestado, redução do risco
pesquisa, como maior reflexão dos
de
contrair
entre outros.
infecção
hospitalar,
surgir
profissionais arquitetura
através
da sobre
área a
desta
de
configuração
ambiental dos estabelecimentos de saúde, a fim de auxiliar no
22
desenvolvimento
de
projetos
como são organizadas a configuração
arquitetônicos, acrescentando mais
ambiental
informações,
hospitais-dia.
apresentando
alternativas projeto
para
às
adequação
necessidades
e
do
Assim,
dos
procedimentos
operacionalidade
nos
através
dos
metodológicos
usuários, possíveis melhorias dos
selecionados, busca-se estabelecer
ambientes
parâmetros para análise e projeto
de
instituições
pré-
existentes, bem como possibilita a
de
uma
unidade
de
hospital-dia
continuidade do estudo em pesquisas
cirúrgica – ambulatorial tipo três.
futuras. E, para a sociedade, há o beneficio de usufruir de projetos hospitalares mais bem ajustados às expectativas e anseios dos usuários e
seus
acompanhantes,
desvincula
a
pois
imagem
estabelecimento
de
do
saúde
de
associações negativas, que causam medo, sofrimento e estranhamento, os
substituindo
relaxamento,
por
conforto,
comodidade
e
sofisticação. O
procedimento
metodológico trabalho
que
viabilizará
consiste
em
o
pesquisa
descritiva, que envolverá pesquisa bibliográfica e leitura projetual. Será
adotada
uma
interdisciplinar, referência através
de
a
abordagem
que
terá
percepção observação
como
ambiental direta
e
sistêmica em visitas exploratórias, a
fim
de
registrar
percepções, comportamentos relação
aos
sensações,
emoções dos
e
usuários
ambientes
e
em
rotinas
hospitalares, assim como analisar
23
PERSPECTIVA HISTÓRICA RECENTE
Os estabelecimentos de saúde têm
sua
origem
datada
na
Ainda no século XVIII, dois hospitais
contribuíram
para
a
Antiguidade, onde os procedimentos
valorização do conceito de cura e
predominantes eram relacionados à
influenciaram
em
religião. Pouco se sabia sobre o
posteriores. O
primeiro, o
corpo
Naval Hospital, na Inglaterra, foi
humano,
as
patologias
e
tratamentos.
edificações Royal
concebido
por
um
entendimento
Assim como na Antiguidade,
inovador,
onde
foram
construídos
na Idade Média o atendimento médico
pavilhões
concentrava-se, em sua maior parte,
afastamentos
no
proporcionar o conforto ambiental,
ambiente
do
lar,
sendo
horizontais,
com
suficientes
para
restringido às pessoas de melhores
os pavilhões
condições
blocos e a quantidade de pacientes
financeiras,
procedimentos muito
lá
porém
oferecidos
parecidos
com
o
os eram
que
se
por
eram setorizados
enfermaria
foi
diminuído.
em
O
segundo, o Hôtel Dieu de Paris, que
encontrava nos hospitais. Até mesmo
já
na
os
pelas suas péssimas condições, após
eram
sofrer um incêndio, profissionais
locais propícios à disseminação de
renomados como o filantropo Howard,
doenças, pois a Medicina ainda não
o
era existente nesses locais.
Tenon e o arquiteto Poyet, foram
Idade
Moderna
estabelecimentos
Com séculos
o
de
saúde
Renascimento,
XVI,
XVII
ocorreram avanços
e
nos
XVIII,
na Medicina,
o
existia
e
cientista
era
caracterizado
Lavoisier,
de sua reconstrução. realizadas
no
âmbito
dos
saúde.
significativas
Durante o Iluminismo, a partir do
desenvolvimento
século
hospitalar,
e
médicos
recomendações
feitas
agora
encontram-se:
gabarito
cura
XVIII, e
dentro
foi
incorporada
valorização dos
dos
hospitais,
que
a
e
As pesquisas
técnico
de
médico
chamados para aconselhar no projeto
que contribuiu para a valorização estabelecimentos
o
funcional,
higienista
foram
para
o
da
dentre por
as Tenon,
máximo
três
tanto no processo de cura como em
enfermarias, redução do número de
sua
leitos por ambiente e individuais,
Porém,
ainda
era
e
edificação. preferível
o
registro
médico
tratamento nas casas, e a situação
organização
só
com
foi
invertida
séculos XVIII e XIX.
ao
longo
dos
jardins
separação
de
refletiam os avanços da Medicina,
organização
pavimentos,
Arquitetura
do
pavilhonar entre
paciente
das
e
horizontal os
blocos,
garantindo boa condição de conforto
27
conforto ambiental, como iluminação e ventilação. Durante
a
Idade
Contemporânea, no final do século XVIII, surge a Medicina social e o Estado passa a se preocupar com a saúde coletiva. Com a evolução da
No século XIX, a enfermeira Florence
Nightingale
Teoria
dos
Miasmas,
onde
acreditava-se
que
as
infecções
ocasionadas
eram
questiona
a
pelos gases oriundos do lixo
Medicina, os hospitais puderam ter
orgânico e que elas poderiam
maior controle
ser
tornando
o
sobre as
local
doenças,
propício
ao
evitadas
melhoria
dos
através
da
sistemas
de
tratamento
e
conhecimento.
Os
espaços dos
hospitais passaram
a
ser de fácil manutenção, limpeza
e
com
o
índices de umidade e impureza
intuito de diminuir os números de
do ar (CAVALCANTI, 2011, p.
infecção hospitalar.
36).
pouca
ornamentação,
com
ventilação natural,
e
iluminação
reduzindo-se
os
Figura 1 – A esquerda a Prisão de La Petite Roquette, em Paris e a direitao projeto de Poyet para a reconstrução do Hôtel Dieu de Paris (MIGNOT, 1983, p. 216; TOLLET, 1892, p. 210-211 apud MEDEIROS, 2008)
28
Figura 2 -
Planta de uma Enfermaria tipo Nightingale. (TAYLOR, 1997 apud CAVALCANTI, 2011)
A partir daí, salubridade e conforto
ambiental
dos
estabelecimentos de saúde passaram
funcionários, diminuição de riscos de contaminação
Em contrapartida ao modelo
tipologias hospitalares passam por
de
uma
enfermarias
mudança,
onde
Nightingale,
surgiram
circulares,
Florence Nightingale faz uma nova
custo
proposta de organização espacial:
condições
de
conforto
pavilhonar retangular e ao redor de
tornaram
esse
modelo
pátios, permitindo fácil acesso de
adoção.
Figura 3 2011)
de
assepsia e conforto ambiental.
a ser vistos com outros olhos, e as
importante
com condições
para
a
execução
as
porém
o
e
as
ambiental de
difícil
Planta de uma Enfermaria circular do final do século XIX. (TAYLOR, 1997 apud CAVALCANTI,
29
No início do século XX, o modelo pavilhonar entra em desuso e
menores
surge o monobloco vertical devido
apoio (MIQUELIN, 1992; SILVA, 1999;
aos grandes avanços da Medicina. No
FREITAS, 2005; CAVALCANTI, 2011).
começo, muito tipologias poucos,
30
Unidades de Internação com quartos
se assemelhavam às
Nightingale, as
mas,
com
mais
ambientes
de
No Movimento Moderno surge o bloco
vertical
para
internação,
foram
acompanhado por um bloco horizontal
modificando-se, diferenciando-se de
no térreo, onde se localizavam os
acordo
setores
com
enfermarias
aos
e
as
especialidades
de
administração,
médicas e compartimentando-se para
emergência,
a criação de novos setores e de
diagnóstico e terapia.
apoio,
ambulatório,
Nos
anos
50,
a
tipologia
sendo a circulação configurada em
mais utilizada foi a com circulação
dois
e
objetivo era compactar ainda mais
enfermaria
centralizados
e
os
quartos nas áreas periféricas.
paralelos.
O
as Unidades de Internação.
Nos
anos
60
surge
o
racetrack
plan,
o
qual
a
organização espacial
corredores
se baseava no
Também nos anos 60, surgem os
mega
hospitais
e
tipologias
circulares, triangulares, radiais e
dormitório localizado no perímetro
clusters,
porém,
muitas
dessas
do estabelecimento de saúde e na
construções,
seu
porte,
centralização dos espaços de apoio,
distanciavam-se da escala humana,
por
caracterizavam-se por ter uma baixa Figura 4 – Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, com plateau horizontal e edificação vertical (www.wikimapia.o rg)
orientabilidade,
pouca
integração
interior-exterior harmonizavam locais
e
com
a
onde
não
paisagem se
(VERDERBERER;
dos
inseriam
FINE,
2000;
VERDERBERER, 2006 apud CAVALCANTI, 2011, p.41, ). Dessa forma, foi priorizado o
desenvolvimento
estabelecimentos clínicas, que
dos de
pequenos saúde
além de
e
ofereceram
variedade de serviços e tornarem o hospital
em
tratamento beneficiavam
único de
local
doenças, a
para também
integração
do
interior do edifício com o exterior e a
flexibilidade para
possíveis
ampliações. Nos anos 70 e 80, surge a insatisfação em relação ao hospital Modernista, que foram considerados edifícios
de
pouco
valor
arquitetônico, sendo sua estética geralmente
baseada
em
aparências
institucionais, formas puras,
31
Figura 5 - Planta-baixa de Unidade de Internação com racetrack plan (VERDERBERER e FINE, 2000 apud CAVALCANTI, 2011)
(2000
Segundo Verderberer e Fine
remodelação
desses
apud
necessária,
propulsionando
CAVALCANTI,
2011,
p.
41), muitas dessas novas tipologias são apenas variações da concepção da “máquina de curar” Modernista, focadas
na
funcionalidade,
na
redução
a
busca
pela
de
custos,
da
tecnológicos,
descentralização
em
sua imagem. Nos anos 80, o atendimento
dos
serviços hospitalares e o
volta-se ao paciente externo, sendo
surgimento
de
novas
essa tipologia prioridade para as
tecnologias
e
avanços
seguradoras, pois buscavam redução
médicos,
dos
custos
de
infraestrutura
e
serviços hospitalares. Juntamente a isso, a sobra de leito no hospital e
32
Com
humanização,
isso
a
humanização dos edifícios.
assepsia e na inclusão dos avanços refletindo
lugares
concorrência torna a remodelação
segunda
surgiram metade
do
na século
XX, os Hospitais-Dia, onde pela primeira vez foram
realizados cirúrgicos
procedimentos sem
a
necessidade de internação. Além disso, os Hospitais-Dia surgiram resgatando o ambiente do lar
como
oferecer
tratamento, aos
pacientes
além
de
melhores
condições fisiológicas, sociais e econômicas.
33
O HOSPITAL-DIA
Para definir o conceito de
paciente; unidade ambulatorial tipo
Hospital-Dia, primeiramente se faz
II, destinado
a procedimentos de
necessário
pequeno
médio
o
esclarecimento
do
e
porte,
termo “cirurgia ambulatorial”, que
ambulatório ou
segundo a Resolução SS- 002 (2006,
não
p. 3) consiste em
unidade ambulatorial tipo
Todos
os
procedimentos cirúrgicos,
médicocom
exceção
daqueles que acompanham os partos, que pelo seu porte e
pela
ausência
é
salas adequadas
permitido
realiza
procedimentos
ambulatorial, pernoite,
desde
por
operatório,
dispensem
o
estabelecimento
pernoite
paciente.
O
maximizar
sua
eliminando
ou
reduzir,
ao
mínimo
permanência
especial
excepcionais, sendo que o
nos
quais
tempo
prescindível.
paciente
do
no
seja
essencial a
paciente
no
de
saúde
e
estadia
em
casa,
restringindo
a
ocorrência de pernoite no hospital, em
permanência
não
possível,
do
casos
de
que
haver
característica
pós-
em
regime
O regime de Hospital-Dia tem
no
ocorrer
em
podendo
especiais
poderá
III ou
superior a 60 horas.
de
paciente
e
ser anexo ou não à um hospital,
cuidados
do
pernoite
permanência, que se caracteriza por
de
pernoite
o
e
unidade médico-cirúrgica de curta
necessidade
do
em
naqueles
tratamentos
a
mesma
possa
ser
Dessa
maneira,
o
paciente
vai
à
unidade
realizar
procedimentos
para médicos
estabelecimento neste caso
durante o período da manhã ou da
não pode ser superior a 24
tarde
e
assim
que
horas.
retorna
corresponde
os ao
para
o
seu
lar
finaliza,
o
que
conceito
de
Podem ser classificados em
internação parcial – sem pernoite –
três
tipos:
em substituição
tipo
I,
unidade que
ambulatorial
corresponde
ao
consultório médico independendo do hospital,
se
procedimentos de
destina
a
pequeno porte
e
não é permitida pernoite do
ao de
internação
integral – com pernoite.
O atendimento em um Hospital-Dia
aproxima-se
do conceito de atendimento 37
diversas
ambulatorial, eliminando o pernoite
e
pressupõe
perfil
de
um
pacientes
Porém, Hospitais-Dia também
independente fornecer
como uma
de
um
uma
unidade
Hospital
extensão
tratamento
investigação
na
sequência
algumas
vantagens
em
a
Proctologia
e
Urologia, entre outros.
necessário para o preparo
ou
da
uma
cirurgia propriamente dita
oferecem
relação
Gastroenterologia,
cirurgia,
para
a
e para a recuperação pósanestésica. As cirurgias realizadas em
às
demais tipologias, como: diminuição
Hospitais-Dia
dos
não
costumam
devido
ao
tempo
de
estender-se além de uma hora, já
permanência
dos
pacientes
no
que
ambiente;
redução
do
de
devem
gastos
setor
se
pressupõe ser
que
as
mesmas
eletivas,
pouco
internação; eficácia no atendimento
invasivas, de baixa complexidade e
ao cliente; otimização dos recursos
de
financeiros e diminuição do risco
recuperação pós-cirúrgico varia de
de contrair infecção hospitalar. É
acordo com o procedimento e com a
possível verificar diferenças entre
anestesia,
os
minutos até 60 horas.
perfis
cirúrgicos
de e
Hospitais-Dia
clínicos
e
baixo
risco.
podendo
Já
seus
os
O
tempo
ser
de
de
40
Hospitais-Dia
pacientes. O
Hospital-Dia tem
um
clínicos, em geral são orientados
custo
de
30%
ao atendimento de doenças crônicas
médio
inferior
serviços
ao
convencionais,
dos na
até
hospitais maioria
dos
ou
Os Hospitais-Dia cirúrgicos direcionam-se
à
realização
procedimentos cirúrgicos para
de
que
requeiram
prolongados. pode
casos.
38
Geral,
na Unidade apenas o tempo
de ser realizada. Hospitais-Dia
Vascular,
do
consulta médica que tenha acabado
Os
Dermatologia, Plástica, Ortopedia,
O paciente permanece
a realização, com rapidez, de algum de
Ginecologia,
e
atendimento ambulatorial permitindo
procedimento
como:
Otorrinolaringologia, Oftalmologia,
externos e ambulantes. podem funcionar
médicas,
subespecialidades
Assim,
frequentar
diariamente, mensalmente,
de
tratamentos o
indivíduo
a
Unidade
semanalmente
ou
acordo
sua
com
necessidade. O paciente permanece
na Unidade apenas o tempo mínimo necessário para os procedimentos e recuperação.
O
perfil
pacientes Dia
de
dos
Hospitais-
cirúrgicos
corresponde
não
a
agudos,
casos
graves
ou
críticos, pois se destina
os
casos
críticos,
internação em outros tipos de unidades de saúde. Outra diferença se refere ao tempo de Dia,
utilização do
podendo
clínicos durar
o
ao
de
dos
pacientes ou
anos, de acordo com sua patologia e
possibilitando
possíveis
Hospital-
semanas, meses
procedimentos, e
são para
de
risco
quais
encaminhados
protocolo
baixo
ou
os
à realização de pequenos de
agudos
tratamento, hospital
virar
uma extensão da casa. É costume que os pacientes sejam acompanhados de
agendamento. A recuperação e a
familiares ou amigos, pois, após o
alta hospitalar devem ser rápidas,
tratamento,
tornando o
paciente um
reações adversas.
ambulante
e
indivíduo
consciente.
A
Porém,
ficam
suscetíveis
infraestrutura
e
a
a
durante o tempo de recuperação pós-
organização espacial dos Hospitais-
cirúrgica,
os
se
Dia podem variar muito de acordo
encontram
ainda
de
com
pacientes sob
o
efeito
as
especialidades
médicas
anestésicos, e durante esse tempo
atendidas. A RDC 50 (ANVISA, 2002
os
apud
acompanhantes
se
encontram
CAVALCANTI,
nacional
ambiente voltada principalmente ao
arquitetônico
conforto
do
assistenciais de saúde, utiliza a
condições
para
o
criando
descanso
e
nomenclatura
orienta de
o
norma
parados, tornando a humanização do
paciente,
que
2011),
projeto
estabelecimentos
Hospital-Dia
como
recuperação e ao entretenimento dos
equivalente à Unidade de Internação
acompanhantes, que passam parte do
de
tempo sem poder fazer nada.
Unidade Ambulatorial. No entanto,
Já
o
perfil
de
pacientes de Hospitais-Dia clínicos, não são inclusos
há
Curta
poucas
Duração
associada
exigências
à
normativas
relativas aos Hospitais-Dia e estas não
tratam
exclusivamente
do
planejamento do ambiente, mas
39
regulamentam aspectos variados do funcionamento desses locais. Se
estabelecem
instalações necessárias “[...]
como
físicas para
um
sendo mínimas
Hospital-Dia
recepção,
consultórios
médicos, sala de enfermagem, sala de administração de medicamentos, instalações sala
de
sanitárias dos
pacientes,
de
nutrição,
farmácia,
refeitório,
instalações
especiais
serviço
repouso
completas,
para expurgo, rouparia, instalações para
assistência
clínica
ou
cirúrgica.” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998, p. 2). O dimensionamento é similar às unidades convencionais.
40
HUMANIZAÇÃO
O termo humanização se faz cada vez mais presente na área da saúde.
Basicamente
se
trata
do
compatíveis
com
dimensões
as
fisiológicas,
espaço que exerce influência sobre
psicológicas e morfológicas
o ser humano, e o que faz destes
que o indivíduo carrega em
espaços
si,
humanizados
é
estabelecimento de ligação
o com o
assegurando
alguma
capacidade
que
princípios da humanização pode ser
ambiente tem
de interagir
encontrada na Declaração Universal
de
dos
agradável
seu
usuário.
Direitos
A
origem
dos
Seres
dos
Humanos,
promulgada pelas Organizações das Nações
Unidas
vinculado
com
a
(ONU),
sendo
área
saúde,
da
expressos
individualmente
socialmente.
(VAITSMAN;
e
ANDRADE,
2005).
têm
Os
ambientes
a
necessidade
adaptáveis
e
hospitalares de
flexíveis
constante mudança
serem
devido
e evolução
a das
técnicas e equipamentos médicos, e, unir
isso
ao
humanização
é
o
com Onde
o
quer
seu que
o
ser humano esteja, em uma casa
popular,
em
um
apartamento,
em
um
escritório,
em
um
consultório
ou
em
um
hospital, qualquer que seja este
ambiente,
se
ele
de
interagir positivamente com
desafio
da
seu
poder de humanizar os espaços, e consequentemente,
influenciarão
nos
pacientes.
considerado
É
usuário.
benéfica,
conceito
arquitetura, pois é ela quem tem o
estes,
maneira
este
funcionários um
usuário,
entendê-lo
como
ambiente
e
(CIACO, 2010)
bom
Ambientes
pode-se sendo
um
humanizado. hospitalares
não
projeto de estabelecimento de saúde
são apenas imagens arquitetônicas
aquele que olha pela perspectiva do
atraentes, mas locais que respondem
paciente.
aos anseios de quem os utiliza.
O ambiente
que
torna
um
humanizado
são
atributos que lhe conferem escala e características 43
Figura 6 – Esquema sobre humanização (TOLEDO, 2008)
O
organismo
ambiente
não
realidade
e
são
na
determinados
separadamente.
se faz necessário tirar partido da arquitetura para que se alcance o resultado de um ambiente saudável, higiênico,
O ambiente não é uma
estrutura
Para um ambiente humanizado
o
imposta
aos
diretamente
O
ambiente
desses
seres.
não
é
um
autônomo,
mas
da
biologia
processo um da
reflexo espécie.
auto-
a qualidade dos serviços oferecidos
na
criação
a
e física do indivíduo. Além disso,
pelo
uma
favoreça
estima, a melhoria da saúde mental
seres vivos de fora, mas é verdade
que
local
também à
estrutura
está
ligada
funcionalidade arquitetônica
organizacional
de
um
da e
hospital.
Segundo Dalla (2003), serviços de alta tecnologia, gerencial,
corpo clínico
ficam
e
prejudicados
quando o espaço arquitetônico não
Assim
como
não
organismo
sem
não
ambiente
há
há
ambiente, sem
organismo. (LEWONTIN, 2003 apud
ALCANTARA
RHEINGANTZ)
44
está em harmonia com os usuários.
e
O Dr. Pe Mezzomo (2012), propõe um esquema sobre humanização através onde
de mostra
complexidade.
uma
visão
sua
holística,
amplitude
e
Figura 7 – Esquema sobre humanização (MEZZOMO, 2012)
45
A Humanização da assistência hospitalar está no alto porque é uma
utopia,
algo
difícil
de
ser
atingido, mas é um ideal necessário e urgente. Humanização tem tudo a ver com pessoa/ser humano, gente. Ela está apoiada em duas colunas mestre que
partem
do
ser
representam
sua
humano
e
dignidade
e
A
pessoa
direitos. As colunas, seguradas por
considerada
vigas,
dimensão
garantem
amparadas:
pelos
solidez,
sendo
pensamentos
dos
sábios, onde afirma que os homens
atendida
biológica,
psicológica,
ser em
sua
sociológica,
filosófica
e
teológica.
como seres humanos se preocupam com o pensamento dos sábios de todos os
e
deve
“Não se
Platão advertia:
deve tratar os olhos sem
tempos, o mundo grego, romano, a Idade Média e a sociedade moderna;
tratar
pelas
deve tratar a cabeça sem
Declarações
da
Sociedade
Civil Internacional, que refletem sobre as Primeira
tragédias, sobretudo e
Segunda
da
Guerras
Mundiais, onde surgiram dezenas de
tratar deve
cabeça.
o
corpo.
tratar
o
É
em
pessoa/ser
humano,
pronunciamentos da Igreja, a qual
condições
Mezzomo
sofrimento.
foi
sem
gente,
pelos
sempre
corpo
de
dos
que
se
trata
que
afirma
Não
ter
consciência
Humanos;
se
indispensável
abrangente a Declaração Universal Direitos
Não
tratar a alma”.
Declarações, sendo a mais famosa e
paladina da defesa da dignidade e
O
de
se
fragilidade,
Planetree,
dor
e
reconhecida
direito da pessoa e pelos textos da
organização
Bíblia, que contém mensagens para
reivindica que a humanização deve
todas as circunstâncias do homem.
estar centrada no ponto de vista
Segundo trata-se
de
imprescindível
Mezzomo
(2012),
dos
uma
condição
aconselha
para
que
exista
humanização em qualquer ambiente.
46
a
como
sem
usuários a
solução
fins
como estética
lucrativos,
um
todo
e
residencial
arquitetônica,
além do aspecto visual, sugere
que
Figura 8 – Vista externa, sala de espera, biblioteca e quarto encontrados em hospitais com ambientação residencial (CAVALCANTI, 2011)
também a incorporação de atrativos
fundamenta em dados obtidos em mais
como bibliotecas, cozinhas, sala de
de 40 hospitais norte-americanos,
estar
buscando
e
disposição
de
obras
de
estabelecer
correlações
diretas entre aspectos do ambiente
arte. O Center for Health Design,
e
benefícios
como
a
redução
dos
fins
períodos de internação, da sensação
lucrativos mundialmente conhecida,
de dor, dos níveis de estresse e a
tem
menor rotatividade de funcionários.
outra
organização
sem
desenvolvido
um
trabalho à
Assim, a humanização, deve
humanização, e sugere, em algumas
estabelecer um vínculo não apenas à
de suas publicações, a ambientação
imagem do ambiente, mas também a
característica de hotéis como forma
outros aspectos
de proporcionar mais satisfação aos
vivência,
buscando
usuários sobre o espaço físico e à
significado
dos
própria
instituição.
Embora
usuários, tanto funcionários, como
recomende
a
adoção
da
imagem
pacientes e seus acompanhantes.
hoteleira,
argumenta
que
abrangente
em
relação
não
se
trata necessariamente de planejar edifícios sofisticados ou luxuosos, mas de proporcionar conforto e bem-
vinculados à entender
lugares
Obviamente
para
sua o os
é
financeiramente impossível a qualquer hospital fornecer o
atributos
conforto
ambientais. Esta linha de pesquisa
Todavia,
foi denominada projeto baseado em
necessidades dos pacientes e
estar
através
de
evidências – evidence based design. Um de seus principais trabalhos é o chamado Pebble Project, que se
de
uma
casa.
ignorar
as
negar-lhes a oportunidade de pelo menos se aproximarem de
47
diversas
atividades
normais
pode tornar mais grave seu desconforto, o que, por sua vez,
pode
resultar
necessidade cuidados.
em
de
maiores
Assim,
quaisquer
efeitos
comportamentais
de
projetos
de
que
visem
hospitais
apenas
à
funcionalidade, sem levar em conta
as
necessidades
paciente,
serão
provavelmente
deletérios.
(HEIMSTRA;
McFARLING,
p.
apud
83,
do
1978,
CAVALCANTI,
princípios
ou
padrões
organização.
de
(RHEINGANTZ,
2003). Os fatores determinantes da qualidade ambiental em Unidades de Hospital-Dia
incluem
privacidade,
que se relaciona à forma como é
2011.) A arquitetura deve ir além
permitido
o
acesso
dos
outros
a
da concepção funcional do espaço,
nós, estabelecendo limites de como
deve
e quando interagir, são exemplos de
constituir
cenários
para
a
ação humana, de forma que favoreça
atividades
uma melhor qualidade de vida.
usar computador, ler;
Qualidade de vida pode ser
definida
experiência
como
a
produzida
no
condições
o
repousar,
relaxar,
controle das
ambientais,
que
está
ligado ao gerenciamento do espaço externo ao usuário (acompanhante ou paciente)
e
a
territorialidade,
processo de interação entre
domínio
o ambiente construído e seus
multifuncionalidade, que se trata
ocupantes, os quais compõem uma
48
fundamentam em determinados
organização
de
do
oferecer
lugar;
atividades
que
e
dêem
suporte aos usuários.
social
Segundo
Hall
apud
configurada por uma rede de
(2003)
relações complexas, que se
“linguagem silenciosa” no
o
espaço
age
como
Dalla uma
Figura 9 – Vista externa, átrio, recepção e quarto de hospitais exemplificando a ambientação hoteleira (CAVALCANTI, 2011)
inconsciente do ser humano. E esta interação
espaço-comportamento-
percepção, traz maiores subsídios para a boa execução de um projeto de
arquitetura,
preocupações
com
além o
das
desempenho
físico-espacial do edifício, cujas preocupações
englobam
também
o
respeito às especificidades sóciopsico-culturais dos usuários. Desta
forma,
as
pessoas
afetam e são afetadas pelos locais que
presenciam,
porém,
ambientes
que favoreçam a expressão pessoal e que se adequem aos indivíduos são mais facilmente apropriáveis.
49
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS
Saúde
O
SUS
-
é
pública
– o
Sistema
Único
sistema
de
e
entre
os
três
níveis de governo; e a participação
atualmente
no
popular, na qual a sociedade deve
foi
criado
a
participar no dia-a-dia do sistema,
de
1988.
SUS
e, para isto, devem ser criados os
Constituição
com
Ao
cabe a tarefa de promover,
proteger
responsabilidade
saúde
vigente
Brasil
de
e
recuperar
a
saúde, garantindo atenção e qualidade
contínua
aos
indivíduos,
de
forma
igualitária.
Conselhos
e
as
Saúde,
que
Conferências visam
formular
estratégias, controlar e avaliar a execução da política de saúde. Paralelamente à realização de consultas, exames e internações, o SUS
também
promove
campanhas
de
vacinação e ações de prevenção de
Baseado
nos
preceitos
vigilância
sanitária,
constitucionais a construção do SUS
fiscalização
de
se
registro de medicamentos.
norteia
pelos
princípios
de
seguintes
doutrinários
de
Além
da
como
alimentos
e
democratização
da
universalidade, que garante a todo
saúde (antes acessível apenas para
cidadão
alguns
à
equidade,
atenção onde
são
a
saúde;
asseguradas
grupos
da
implementação
sociedade),
do
SUS
a
também
ações e serviços sem privilégios e
representou uma mudança do conceito
barreiras; e
sobre
integralidade e
ser
o
qual
a
saúde
era
pleno em seu atendimento, prestação
interpretada no país. Até então, a
de serviços.
saúde representava apenas um quadro
Os princípios que regem a organização
do
SUS
regionalização onde
os
e
consistem
em
hierarquização,
serviços
devem
de “não-doença”, fazendo com que os esforços e políticas implementadas se
reduzissem
ao
tratamento
de
ser
ocorrências de enfermidades. Com o
organizados em níveis crescentes de
SUS, a saúde passou a ser promovida
complexidade, circunscritos a uma
e a prevenção dos agravos a fazer
determinada
área
parte do planejamento das políticas
planejados a
partir de
geográfica, critérios
epidemiológicos, e com definição e conhecimento atendida;
a
da
população
a
descentralização
ser
públicas. Após
15
implementação
do
anos SUS,
surge
e
Humaniza
SUS,
comando Único, onde descentralizar
Política
Nacional
é redistribuir poder e
(PNH) que busca efetivar os
conhecido de
da o
como
Humanização
53
princípios do SUS no cotidiano das
entre
práticas
usuário, dos profissionais entre si
de
atenção
e
qualificando
a
Brasil
incentivando
e
solidárias
saúde
gestão,
pública
trocas
saúde
e
e do hospital com a comunidade. Ao valorizar
a
dimensão
humana
e
subjetiva, presente em todo ato de
trabalhadores e usuários. Humanizar
assistência à saúde, o PNHAH aponta
passa
para
ser
então,
inclusão
das
uma
diferenças nos processos de gestão
hospitais
e
tornar-se
de
cuidado.
Tais
mudanças
são
requalificação públicos,
dos
que
poderão
organizações
mais
construídas não por uma pessoa ou
modernas, dinâmicas e solidárias,
grupo
em
isolado,
mas
de
forma
condições
de
atender
às
coletiva e compartilhada. Incluir
expectativas de seus gestores e da
para estimular a produção de novos
comunidade.
modos de cuidar e novas formas de
Os principais objetivos do
organizar o trabalho. O PNH busca
PNHAH consistem
redução
das
nova cultura de humanização na rede
espera;
atendimento
filas
e
tempo
de
acolhedor;
hospitalar
em: difundir
pública
uma
brasileira;
garantia de direitos dos usuários;
melhorar a qualidade e a eficácia
gestão participativa e valorização
da atenção dispensada aos usuários
do trabalho na saúde.
dos hospitais públicos no Brasil;
Foi implantado em 2001, pelo Ministério
da
dos
assistência à saúde que valorize a
Assistência Hospitalar, visando a
vida humana e a cidadania, conceber
promoção
de
e implantar
novas iniciativas
de
atendimento humanizado na área da
humanização
dos
que
saúde.
venham a beneficiar os usuários e
conjunto de mudar
padrão de
uma
o
PNHAH
profissionais
Programa Nacional de Humanização da
de
o
os
hospitais para um novo conceito de
visam
Saúde,
capacitar
–
Assim,
54
de
gestores,
a
entre
no
profissional
cultura
PNHAH
propõe
um
os
ações integradas
que
fortalecer
substancialmente
o
iniciativas
usuário
existentes
assistência ao
hospitais
profissionais e
de
articular
saúde; todas
as
de
humanização
já
na
rede
hospitalar
nos hospitais públicos do Brasil,
pública; estimular a realização de
melhorando a qualidade e a eficácia
parcerias
dos
conhecimentos e experiências nesta
serviços
hoje
prestados
por
e
intercâmbio
um conjunto
de
estas instituições. É seu objetivo
área; desenvolver
de
fundamental aprimorar as relações
indicadores de resultados e sistema
de
incentivos
ao
tratamento
CNES
–
Cadastro
Nacional
de
humanizado e modernizar as relações
Estabelecimentos de Saúde, de 2010
de trabalho no âmbito dos hospitais
a 2014 o SUS perdeu cerca de 15 mil
públicos, tornando as instituições
leitos
mais harmônicas
corresponde
e solidárias,
de
de
internação, a
o
que
aproximadamente
10
modo a recuperar a imagem pública
leitos por dia. A região Sudeste
dessas
foi
instituições
junto
à
comunidade.
a
que
sofreu
com
essa
redução.
O SomaSUS foi criado em 2007 e
mais
constitui
num
sistema
de
Apesar da OMS – Organização Mundial
de
Saúde
e
a
OPAS
–
consulta online sobre os aspectos
Organização Pan-Americana da Saúde
relacionados à estrutura física dos
não estabelecerem um número ideal
Estabelecimentos
de
de leitos por habitante, é possível
Saúde, disponibilizado a qualquer
perceber que o Brasil, em relação
usuário. Tem como objetivo auxiliar
aos demais países, possui um dos
técnicos e gestores de instituições
piores indicadores. De acordo com
de Saúde na elaboração de projetos
os relatórios
de Estatísticas de
e investimentos de infra-estrutura
Saúde
da
da
apresenta
Saúde.
Unidades
Assistenciais
Apresenta
Funcionais
lista
e
de
Ambientes,
Mundiais a
hospitalares
OMS,
o
taxa
de
para
cada
Brasil leitos mil
baseada na lógica das 8 Atribuições
habitantes equivalente à média das
estabelecida na RDC-50; os serviços
Américas – cerca de 2,3. Porém é um
são
indicador
organizados
por
níveis
de
inferior
que
à
média
complexidade; é possível consultar
mundial que é de 2,7 e à de taxas
as
equipamentos
apuradas de países como Argentina –
fichas
4,7, Espanha – 3,1 e França 6,4.
fichas
existentes;
de apresenta
orientações técnicas e
com
margem de
Uma
das
preços; fornece lista de resíduos
Ministério
da
gerados por ambiente e o tipo de
redução do numero de leitos ocorre
tratamento adequado a cada um deles
pelos
e auxilia o gestor a adotar medidas
evolução
de prevenção e controle dos riscos
equipamentos,
ambientais.
necessidade
Apesar segundo
o
desses site
avanços,
Ribeirão
Preto
justificativas Saúde
é
de
do
que
a
avanços
tecnológicos
e
dos
medicamentos
e
diminuindo
a
de
internação
de
pacientes.
Isso
representa
uma
tendência
mundial,
é E,
a
Online e os dados da CFM – Conselho
desospitalização.
Federal de Medicina juntamente ao
queda do numero de leitos de
chamada
apesar
da
55
aproximadamente 32 mil de outubro de 2005 a julho de 2014, houve um aumento de numero de leitos de UTI e de leitos destinados ao repouso e observação de pacientes.
56
4.1 SUS em Ribeirão Preto Ribeirão
Preto,
desde
a
instrumento integrante do processo
Sistema
Único
de
de planejamento em saúde contendo
buscado
intenções políticas, diagnóstico da
implantação
do
Saúde
SUS,
–
têm
aperfeiçoar esta política visando
situação
melhorar
prioridades e metas definidas por
as condições de saúde de
sua população, e, se
um de seus meios
de
saúde,
cada gestor para seu município com
dá
através
da
elaboração
do
o
Plano
Municipal
de
Saúde
–
implantação do SUS.
2017.
Este Plano é o resultado de
discussões
realizadas
2014
propósito
de
consolidar
a
Ribeirão Preto conta com 5
os
distritos de saúde, os quais são
vários atores da saúde. Tem como
distribuídos pelas cinco regiões do
objetivo o aperfeiçoamento do SUS
município:
em
Central), Norte (Distrito Simioni),
Ribeirão
Preto,
entre
estratégias,
trazendo
Central
(Distrito
diretrizes gerais que expressam as
Sul (Distrito
de Vila Virgínia),
linhas de ação a serem seguidas.
Leste (Distrito de Castelo Branco)
Dessa forma, traduz-se em um
e Oeste (Distrito de Sumarezinho).
Figura 10 - Distrito de saúde de Ribeirão Preto (Plano Municipal de Saúde – 2014 - 2017)
57
58
Figura 11 – Fluxograma de acesso à rede de atenção SUS em Ribeirão Preto (PMRP –
Figura 10 - Distrito de saúdedede Ribeirão Municipal de deSaúde – 2014 SMS – Departamento Vigilância em Preto Saúde e (Plano Planejamento – Divisão Planejamento em Saúde) 2017)
59
Além
disso,
o
município
Dos
leitos
hospitalares
pertence ao Departamento Regional
existentes no município, 71 % estão
de Saúde XIII (DRS XIII), que é
disponibilizados para o SUS. Dessa
composto
forma o número de leitos existentes
por
26
municípios
divididos em 3 Colegiados de Gestão
supriria
Regional
(CGR):
Vale
das
município,
em
Cachoeiras,
Aquífero
Guarani
e
inferior,
porém,
município
de
leitos
CGR
superior. E há também o fato do
10
município
municípios, sendo que a população
referência
do
municípios do DRS XIII, para outras
Horizonte
Verde.
Ribeirão
Preto
O
pertence
Aquífero Guarani
município
ao
composto por
de
Ribeirão
Preto
representa 75 % desta população.
DRS
as
para
e
dificultando
assume
em
referência
para
de
polo
leitos
saúde,
sendo
assistência,
determinados
de
população de
atenção. Com isso, a desigualdade
leitos.
tamanho
ofertas
de
dos
municípios
serviços
comparados
com
ressaltam
as
e
falta o
de
parâmetro
Preto
os
outros
27
ser
demais
Estados
em
procedimentos, o
planejamento
de
retaguarda
na
em
função
da
dificuldade de determinar a exata
municípios em todos os níveis de
no
do
parâmetro
Ribeirão
também
de regionalização, Ribeirão Preto
assistencial
há
para
determinados
condição
seu
suprir
de
Portanto, dentro do processo
a
necessidades
as
abrangência a
esses
Com o tempo, alguns avanços
de
saúde
foram
Ribeirão
Preto
ordenamento do sistema, integração
dificuldades
das
conquistados
ações,
como:
participação
encontradas na gestão do SUS e a
porém
necessidade
fazem presentes com destaque para a
da
ampliação
dos
serviços de saúde na cidade polo.
alguns
integração
desafios
social, ainda
regional,
se
o
financiamento, a gestão do trabalho e da educação e a judicialização do sistema. De acordo
com o
site
Jornal a Cidade, em 2014, a cidade de Ribeirão Preto e região tem a menor proporção de leitos SUS. Os Figura 12 – Distribuição de leitos hospitalares em Ribeirão Preto ano de 2013 (ribeiraopreto.sp.gov.br)
60
dados da Fundação Seade mostram que o número de vagas em hospitais para
cada mil habitantes é o menor desde
número de leitos aumentou ou não
1995.
teve grandes quedas em relação aos
Nesse
período,
os
25
municípios da região perderam cerca
anos
anteriores.
Entretanto,
a
de 29% dos leitos, em contrapartida
reposição foi insuficiente frente
a população cresceu 39%.
ao crescimento populacional.
Segundo o Site, desde 2005 o
Figura 13 – Leitos hospitalares existentes no município de Ribeirão Preto – ano de 2013 (ribeiraopreto.sp.gov.br)
A
Secretaria
de
número de leitos do SUS, e que uma
Saúde afirma que 133 leitos foram
dela é de fato a melhora na rede
criados nos últimos cinco anos, e,
Básica de Atenção à Saúde, o que
a
diminui
Secretaria
Estadual
Municipal
de
Saúde
a
afirma que com o fortalecimento da
internações.
atenção
grande
básica,
reduz-se
a
necessidade de internações.
professor
sênior
da
de
Outra explicação é a
tendência
mundial
de
“desospitalização”, onde ocorre o
Ainda pelo Jornal A Cidade, o
necessidade
USP
e
tratamento
sem
ser
necessária
internação
dos
pacientes.
a
Porém,
especialista em saúde, Juan Stuardo
afirma Yazlle, que se há pacientes
Yazlle,
nas macas das unidades aguardando
afirma
haver
explicações para a redução de
várias
por vagas, se faz necessário uma
61
melhoria do sistema.
prestado, o que pode provocar danos
Segundo o site G1 de junho deste
ano,
atender
hospitais
acima
do
chegam triplo
irreparáveis ao paciente.
a da
A Ministério
2.048
do
da
permite
ao
Saúde
capacidade em Ribeirão Preto e o
médico
sistema vaga-zero é considerado uma
responsável pela transferência dos
da causas. Há situações em que os
pacientes ao hospital, mesmo diante
atendimentos
da
triplo
do
prestados
que
as
superam
unidades
o
estão
regulador
falta
hospital
de a
do
vagas, receber
SAMU,
forçar
o
pacientes,
aptas. Com isso, a situação também
utilizando o conceito de vaga-zero.
faz
com
que
procedimentos
e
A vaga-zero é uma medida drástica,
cirurgias
que
não
a
que
recebem
os
gestores
públicos
classificação de urgentes, muitas
responsáveis
vezes
só
médica empregam para transferir a
sejam
prorrogados
realizados
cancelados
na
ou
diante
unidade,
até da
mesmo demanda
Mato,
pela
assistência
sua responsabilidade aos hospitais e médicos.
enviada pelo município.
Com
isso,
a
situação
De acordo com o Dr. Fernando
provocada pela vaga-zero afronta os
presidente
Cremers
–
princípios
de Medicina
do
art. 1º e 3º, e viola os direitos
Estado do Rio Grande do Sul, as
fundamentais à vida e saúde, art.
instituições
5º
Conselho Regional
uma
do
hospitalares
determinada
possuem
capacidade
operacional instalada nos serviços de
urgência
e
emergência,
constituída por estrutura física, equipamentos e Esta
equipes de
estrutura
saúde.
suporta
um
determinado número de atendimentos, capaz de
prestar uma assistência
eficaz
e
de
qualidade.
Quando esta capacidade operacional é
superada
pelo
alto
número
de
pacientes, causando a superlotação, ocorre naturalmente uma
queda da
eficácia e qualidade do atendimento
62
Portaria
e
6º,
da
da
dignidade
humana,
Constituição
República Federativa brasileira.
da
Figura 14 - Fonte: Fundação Seade com base no DataSUS.
Figura 15 - Gráfico de Leitos SUS em Ribeirão Preto (Fundação Seade)
Figura 16 - Tabela de relação de Leitos Sus e Leitos SUS por mil habitantes em Ribeirão Preto (Fundação Seade)
63
Figura 17 - Gráfico de relação de Leitos de internação e de Leitos SUS em Ribeirão (Fundação Seade)
64
REFERÊNCIAS PROJETUAIS
5.1 Referências Nacionais Hospital Rede Sarah Rio de Janeiro, Brasil Arquitetura: João Filgueiras Lima- Lelé Data do projeto: 2001 - 2008
Figura 18 Hospital Rede Sarah Rio de Janeiro (http://arcoweb.com.br/projetodesignassinantes/arquitetura/arquiteto-joao-filgueiras-lima-lele-hospital-rede-sarah-27-10-2009)
Sarah
A
arquitetura
do
Rio
espaços
de
da
unidade
Kubitschek. A arquitetura de Lelé
Janeiro
oferece
revela a preocupação em humanizar a
amplos
e
favorecendo
integrados,
construção.
trabalho
Os
o
quartos
são
voltados
interdisciplinar, as discussões de
para a área central com o objetivo
casos
de proporcionar
e
a
troca
de
experiências
aos pacientes
um
entre os pacientes, configurado na
ambiente confortável, diferente dos
tipologia pavilhonar.
hospitais convencionais.
Jardins, rampas de traçado
No
ondulado e paisagem são alguns dos
perceber
recursos
que
estimulam
os
amenizam
a
pacientes
projeto, as
é
grandes
possível coberturas
dor
e
onduladas, distintas das soluções
a
se
convencionalmente
restabelecerem no Hospital Sarah
adotadas
em
edificações do gênero e o formato
67
original do volume do auditório -
coberturas com pé-direito variável,
uma calota esférica que ora lembra
o
uma
imensos sheds que permitem grande
oca
indígena,
ora
evoca
uma
mais
lona de circo, abrindo para o céu
uso
qual uma flor.
natural,
O arquiteto projetou grandes
de
baixo
com
8
ventilação que
m,
e
formando
iluminação
caracteriza
a
arquitetura do Lelé.
Figura 19 – Acima o espelho d’água, jardim interno e o sistema de ventilação natural do Hospital (Trabalho Final de Graduação Alexandro Vieira)
Figura 20 – Cortes (http://arcoweb.com.br/projetodesignassinantes/arquitetura/arquiteto-joao-filgueiras-lima-lele-hospital-rede-sarah-27-102009)
Manutenção Predial Almoxarifado e Bioengenharia
Caldeiras Cozinha e Refeitório
Circulação Internação e Alta
Primeiro Estágio Internação e Apartamentos
Espera Auditório Nos cortes, é possível verificar o traçado quase que orgânico, lembrando folhagem de
68
plantas.
Figura 21 – Planta do térreo (http://arcoweb.com.br/projetodesign-assinantes/arquitetura/arquiteto-joaofilgueiras-lima-lele-hospital-rede-sarah-27-10-2009)
Espera
Internação e Enfermaria
Ambulatório
Internação e Apartamentos
Radiologia
Solário
Laboratório Centro Cirúrgico Central de Materiais Arquivo Médico
Cozinha e Refeitório Lavanderia Almoxarifado e Bioengenharia Manutenção
Oficina Ortopédica
Administração
Internação e Alta Fisioterapia e Hidroterapia Primeiro Estágio
Vestiário Funcionários Manutenção Predial
separa
A
organização
a
área
do
Caldeiras
programa
administrativa
do
edifício do espaço hospitalar, ou seja,
a
área
operacional
aparece
como um anexo do projeto, também define o sistema de circulação.
Estacionamento Auditório Hospital Figura 22 – Implantação (http://arcoweb.com.br/projetodesignassinantes/arquitetura/arquiteto-joao-filgueiras-limalele-hospital-rede-sarah-27-10-2009)
69
Anexo Hospital Israelita Albert Einstein – Pavilhão Vicky e Joseph Safra São Paulo, Brasil Arquitetura: Kahn do Brasil Data do projeto: 2005 - 2009
Figura 23 – hospitalar)
Imagem
Uma
das
do
edifício
prioridades
(http://pt.slideshare.net/apresentacao-leed-anexo-conjunto-
do
O novo bloco do Hospital é mais
projeto era o atendimento à agenda
baixo,
porém
sustentável
termos
de
desde
seus
primeiros
traços.
Buscou-se
oferecer
hospital
um
de
sustentável,
projeto
baixo
linguagem
contido e
em
variação
ao
cromática. Consiste em um edifício
edifício
de 10 pavimentos e aproximadamente 70 mil m², sendo sua tipologia em
operação e manutenção, e, isso só
torres. As fachadas são em mosaico
foi possível através da integração
com vidro
da
com peças que diminuem o ganho de
solução
de
menos
de
estrutural.
70
externa
custo
arquitetônica
à
e cerâmica, ventiladas
carga térmica no interior do
edifício pela insolação direta. O
edifício
passarela,
desperdício de água e garantem uma com
seis pavimentos, faz as vezes papel de
portal
de
acesso
ao
redução de aproximadamente 30% do volume de água da chuva.
complexo
A
torre
cilíndrica
hospitalar, transpõe a vida urbana.
concentra a circulação vertical do
As passarelas sobre um vão de 45m
novo
possibilitam
de
revestido
funcionários e visitantes e possuem
trânsito
estrutura metálica aparente.
pacientes
quanto já
grandes
o
trajeto
edifício, por e
A
implantação
de
hospital
espaços
verdes
nas
elevadores.
em
formato
vidro,
amplia
a à
na
curvo
permite
o
visão
dos
dimensão
do
saída
dos
coberturas ajuda a evitar o
Figura 24 – Implantação do edifício (http://pt.slideshare.net/apresentacao-leed-anexo-conjunto-hospitalar)
1-Desembarque/2-Devolução de veículo/3-Estacionamento/4-Acesso de serviço/5-Praça do térreo/6-Praça do 7 andar/8-Praça do setor de diagnósticos/9-Praça externa
71
1-Pavilhão Vicky e Joseph Safra/2-Bloco A/3-Bloco B/C/4Bloco D/5-Bloco 3
Figura 25 – Implantação geral (http://pt.slideshare.net/apresentacaoleed-anexo-conjunto-hospitalar)
Figura 26 –
72
Corte AA (Trabalho Final de Graduação Alexandro Vieira)
Desembarque
Diagnósticos
Recepção e átrio
Piso técnico
Clínica-Dia
Centro Cirúrgico
Consultórios Jardim Externo Cobertura - jardim
Estacionamentos Vestiário de funcionários Circulação – Elevadores e escadas
Figura 27 –
Circulação vertical - Elevadores
Posto de enfermagem
Estar e conveniência
Acesso ao hospital
Planta Clínica-Dia (http://pt.slideshare.net/apresentacao-leed-anexo-conjunto-hospitalar)
1-Elevadores sociais/2-Elevadores de serviço/3-Estar e conveniência/4-Posto de enfermagem/5-Acesso ao hospital
Figura 28 – hospitalar)
Planta parte Cirúrgica (http://pt.slideshare.net/apresentacao-leed-anexo-conjunto-
1-Elevadores sociais/2-Elevadores de serviço/3-Endoscopia/4Oftalmologia/5-Vestiários/6-Preparo e recuperação/7-Setor de salas de cirurgia/8-Apoio logístico
Circulação vertical - Elevadores
Preparo e recuperação
Endoscopia
Salas de cirurgia
Oftalmologia
Apoio logístico
Vestiários
73
Permite o reconhecimento da dimensão Passarela transpõe a vida urbana Espaços verdes na cobertura
Integração interiorXexter ior
Figuras 29, 30, 31, 32, 33 e 34 – (http://albertkhan.com.br)
74
Imagens externas e internas do edifício
Hospital Moriah São Paulo, Brasil Arquitetura: Zanettini Arquitetura, Planejamento e Consultoria Data do projeto: 2014
Figura 35 –
estão
Imagem externa Hospital Moriah (Foto/Imagem: Divulgação Zanettini Arquitetura)
Se
para
em
estado
as
pessoas de
que
equilíbrio
premissas para
o Hospital Moriah
ser como é.
emocional um lugar acolhedor produz
A ideia é causar uma
o bem-estar imediato, para as que
ruptura, mudar a paisagem cinza e
estão vulneráveis e sensibilizadas
rígida predominante para transmitir
ele funciona como um porto seguro.
algo positivo
Há
para os pedestres que circulam ao
muitas
qualidade
evidências do
positivamente pacientes.
ambiente
de
que
a
influencia
na
recuperação
dos
Essa
relação,
que
redor,
para
para a
os
vizinhança,
motoristas
que
trafegam na avenida. O hospital é um dos
inclusive é o tema desta pesquisa,
mais
novos
e
modernos
pode ser considerada uma das
médico-cirúrgicos de alta
centros
75
complexidade
do
concentra
só
atributos
num
Brasil. lugar
todos
necessários
Ele
médicos,
enfermeiros
os
profissionais
da
saúde,
os
recursos
tecnológicos
desenvolver o conceito de medicina
geração.
O
de
estrutura
Moriah influencia positivamente no
compacta permite que o acolhimento
processo de recuperação e de cura
e
dos pacientes e no bem estar dos
excelência.
o
Sua
atendimento
humanizado
aconteçam de fato e criem uma nova
do
seus familiares.
relação entre pacientes, familiares
Integração interior X exterior Aproveita luz natural Projeto de paisagism o para maior conforto Cores neutras de pisos e mobiliários, bem como fotografias da natureza na parede dos quartos, trazem paz e tranquilidad e para quem chega com a saúde fragilizada
Figuras 36, 37, 38, 39, 40 e 41 – Imagens externas e internas do (Foto/Imagem: Divulgação Zanettini Arquitetura)
76
com
para
ambiente
de
e
Hospital Moriah
última Hospital
Baía Sul Hospital Dia Florianópolis, Santa Catarina Arquitetura: Roberto Simon
Figura 42 –
Imagem externa do complexo Baía Sul Hospital Center (topgesto.com.br)
O Baía Sul Hospital Dia é
O
Baía
Sul
Hospital
Dia
uma unidade hospitalar idealizada
busca a desospitalização, isto é, a
dentro de modernos conceitos como
curta
alta tecnologia, corpo clínico de
hospital.
excelência,
também
estão
humanização. A sua moderna e muito
Hospital
Dia
bem
oferece
Baía Sul Medical Center, complexo
segurança e conforto. Em seu centro
de saúde com clínicas de diversas
cirúrgico
são
realizadas
especialidades,
mensalmente
mais
de
centro
equipada
eficiência
estrutura
e
600
permanência Conforto
de
dentro e
comodidade
garantidos, está
do
pois
o
localizado
no
laboratórios
diagnóstico
e
e
imagem.
procedimentos minimamente invasivos
Desta forma, tudo o que os médicos
de baixa e média complexidade em 23
e
especialidades
resolvido dentro desse complexo de
odontológicas
médicas que
internação de até 24 horas.
e
demandam
pacientes
saúde.
A
precisam
estrutura
do
pode
Baía
ser
Sul
Hospital dia conta com mais de 3000
77
m²
de
área
salas
enfermagem, sendo 1 para o centro
cirúrgicas, centro de recuperação
cirúrgico e 1 para a unidade de
pós-anestésica, infraestrutura para
internação, centro de
casos de urgências ou emergências,
medicamentos,
23
monitoração,
leitos
total,
sendo
individuais, 2
17
6
apartamentos
enfermarias com
leitos cada, 2 postos de
3
refeitório
infusão de
central
de
arquivo e
vestiários
médico, e
apoio
administrativo.
O sistema estrutural todo em aço modular, componível com o vidro, que fazem os fechamentos e vedações, no interiors painéis de dry wall
Recepção parece um lobby de hotel de alto padrão
Área de cirurgia e internação com muita tecnologia sem deixar de atender a questão do conforto visual nessas áraes que são muito operacionais. Piso com cores, cada pavimento tem uma cor, e essa cor avança os quartos, que também ganham cor nas suas paredes
78
Figuras 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51 52 – Baía Sul Hospital Dia (topgesto.com.br)
Imagens externas e internas do
5.1 Referências Internacionais Hospital Municipal Villa Córdoba, Argentina Arquitetura:
Santiago
Viale,
Ian
Dutari
e
Alejandro Paz Data do projeto: 2007
Figura 53 –
Fachada do edifício (Foto de Gonzalo Viramonte http://archdaily.com.br)
Hospital
de
média
norte
funciona
tijolo
foi
grande
cidade
de
escolhido por seu aspecto prático,
bairro
Villa
el
no
populoso
Libertador.
O
pela
fácil
O
um
complexidade localizado ao sul da Córdoba,
guarda-sol.
como
manutenção
e
por
projeto se expressa como uma "caixa
melhorar as condições térmicas do
mono-material" de tijolo à vista,
interior do edifício.
que
envolve
uma
estrutura
Em
independente de concreto armado sob
humanização,
a
qual
se
atividades
relação buscou-se
à a
distribuem
todas
as
distribuição do espaço de forma que
necessárias
para
as
se
obtenha
grande
ventilação
desenvolvem.
proporcionando qualidade ambiental e
iluminação
de
especialidades médicas que ali se
A fachada se apresenta como
e
quantidade
otimização
dos
natural,
recursos
uma grande "grelha de tijolos de
disponíveis, oferecendo diferentes
várias escalas", que na fachada
tipos de percepção através de
79
espaços abertos e transparências.
do
A distribuição dos espaços é organizada
funcionalmente,
buscou-se
facilitar
acessibilidade
e
onde a
conectividade
Hospital.
organização
O
propõe
transição entre
esquema uma
gradual
espaço de
relação ao acesso principal.
N
Fonte
Organização espacial (http://archdaily.com.br
80
- esquematização autoral)
Área para expansão
Área de exames
Área administrativa
UTI
Área de internação e consultórios
Área de serviços
Área de laboratórios Circulação
Área de maternidade
Acessos
acesso
público, semipúblico e técnico em
entre as distintas áreas e serviços
Figura 54 –
de
Estacionamento
As circulações principais do
O usuário é recebido pela
Hospital foram projetadas de modo a
área de acesso que por sua vez, se
não
comunica com o hall onde estão as
criar
dividindo-se pública
e
abertos
que
interferências, claramente
técnica
crescimentos,
entre
áreas de espera e os caminhos que
com
extremos
levam
possibilitam
futuros
consultórios,
sem
interferir
no
as
partes
reservadas
como
laboratório,
internação, etc.
correto funcionamento do centro.
Figura 55 –
Corte (http://archdaily.com.br)
Iluminação Zenital
Maternidade
Circulação
UTI
Clarabóias que auxiliam na iluminação e ventilação natural do edifício Figura 56 –
Aberturas zenitais Perceptível setorização do Hospital
Maquete física do Hospital (http://archdaily.com.br)
81
Qualidade do espaço com ampla ventilação e iluminação natural, espaço que acolhe e permite ampla visão e reconheciment o do espaço
Não impede a vista do entorno
Anteparo que protege a entrada do edifício e auxilia no controle de insolação sem prejudicar a ventilação natural Cobogós para iluminação e ventilação naturais
82
Figuras 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63 e 64 – Imagens do edifício que mostram solução externa e interna (Foto de Gonzalo Viramonte http://archdaily.com.br)
Clínica Majima Nagoya, Japão Arquitetura: D.I.G. Arquitetos Data do projeto: 2010
Figura 65 –
Imagem externa do edifício (Foto de Tomohiro Sakashita http://archdaily.com.br)
Este projeto se caracteriza
sala de espera e a sala de jogos
pela reinterpretação dos elementos
para crianças estão moderadamente
típicos da arquitetura de madeira,
integradas num único grande espaço
o teto de duas águas e o pavilhão,
sob
sob
exames médicos
o
conceito
da
“dobragem”
à
maneira do Origami. O cobertura
teto, se
o
bloco
as
paredes
integram
e
como
a
teto
que
dobrado.
zona
de
está disposta
num
funciona
A
como
núcleo
estrutural.
uma
Paredes na diagonal
folha de papel, que se separa e se
dividem
dobra
em
diferentes
O
gradual dos espaços interiores, de
gesto
do
Origami
gerar
acordo com as operações do Origami,
aberturas inferiores por onde entra
configurando superfícies diagonais
a luz e se dispõem os acessos.
de
direções.
permite
A área de reabilitação, a
a
madeira
sequencia
e
e
a
conformando
troca
um
poliedro.
83
A humanização do espaço se dá
através
da
comunicação
fachadas, que formam recortes. Há
do
também a sala de jogos, que ocupa
interior com o exterior através de
as crianças, fazendo-as apropriar
grandes placas de vidro em todas as
do espaço.
5 7 4
6
3 2 1
Figura 66 –
Organização espacial Térreo
(http://archdaily.com.br)
Entrada
Sala de raio X
Lounge
Sala de descanso
Recepção
Escadas
Sala de reabilitação Consultório
Estacionamento
12 10
Figura 67 –
84
Organização espacial primeiro pavimento
9
11 7
8
8
10
(http://archdaily.com.br)
Sala de descanso Sala de apoio
Sala de armazenamento Despensa
Sala diretor Escadas
Terraço
Figura 69 –
Corte (http://archdaily.com.br)
Lounge Consultório Sala do diretor
Figura 70 –Diagramação (http://archdaily.com.br)
Figura 71 – Imagem externa do edifício (Foto de Tomohiro Sakashita http://archdaily.com.br)
Figuras 72, 73 e 74 – Imagens externas e internas do edifício (Foto de Tomohiro Sakashita http://archdaily.com.br)
85
LEITURA DO ENTORNO DA ÁREA DE ESTUDO
6.1 Ribeirão Preto
Figura 74 – Mapa de Ribeirão Preto e sua região (ribeiraopreto.sp.gov.br)
Ribeirão Preto é uma cidade
país, sendo o centro da região que
situada no Nordeste do Estado de
mais se desenvolve economicamente
São
da
no Brasil. Ribeirão Preto também se
capital do estado, sendo o clima
constitui num polo de atração das
tropical
com
e
atividades de agricultura (cana-de-
inverno
seco,
de
açúcar,
Paulo
e
está
a
verão com
313
km
chuvoso
área
total
laranja,
soja
e
café);
651,4 Km² e uma população de 590593
agroindústria; comércio; pesquisa e
habitantes. Os
cidade
de prestação de serviços (destaque
são: ao sul, Guatapará; a sudeste,
para as áreas médicas, apresentando
Cravinhos; ao norte, Jardinópolis;
reconhecimento
a leste, Serrana; ao oeste, Dumont;
fornecedor
a
qualidade).
noroeste,
limites da
Sertãozinho;
e
ao
nacional de
serviços
como de
nordeste, Brodowski. A cidade localiza-se em um entroncamento possibilita
rodoviário acesso
fácil
que para
diferentes regiões do estado e do
89
6.2 Acessos e Infraestrutura Todos os municípios vizinhos estão
interligados
através de
diretamente
rodovias estaduais,
isso é fundamental para o projeto,
05
e
já que o fácil e rápido acesso é uma
das
objeto.
condicionantes
para
o
Figura 75 - Mapa de cidades vizinhas a Ribeirão Preto (Google Earth – Esquematização autoral)
91
92
Figura 76 - Mapa de equipamentos ligados ao SUS que podem dar suporte ao objeto proposto (Google Earth – Esquematização autoral)
93
6.3 Levantamento do entorno
Figura 77
Escala 1:7000
– Mapa de situação da área de estudo
Área de estudo A
área
de
estudo
para
Estadual,
para
implantação do objeto localiza-se
cirurgias
ambulatoriais
tipo
III
no Residencial Flórida e tem área
pelo
Também
levada
em
total de 12900m². Foi escolhida por
consideração sua estrutura viária,
se tratar de um lote institucional,
que permite fácil acesso ao local.
localizado perto do Hospital
94
SUS.
dar
foi
suporte
às
Figura 78 - Mapa de Hierarquia Física (Google Maps – Esquematização autoral)
Figura 79 - Mapa de Hierarquia Funcional (Google Maps – Esquematização autoral)
95
Figura 80 - Mapa de Uso do Solo
Área de estudo
Com solo
é
este
possível
mapa
de
uso
do
número
perceber
que
o
construções. Se trata de um lugar
bairro é ainda recente devido ao
de
lotes
e
de
de uso misto, com destaque para o uso residencial.
96
vazios
Figura 81 - Mapa de Ocupação do Solo
Área de estudo
A imediato
ocupação à
área
do de
entorno estudo
é
de altura baixa, não ultrapassando 2
pavimentos.
Os
lotes
onde
se
variada, porém segue um padrão. Em
encontram 3, 4 e 12 pavimentos são
média, se destacam as edificações
referentes a prédios residenciais.
97
Figura 82 - Mapa de Equipamentos Urbanos
Área de estudo
É possível perceber que no entorno da área da implantação do objeto se encontram variados tipos
98
de equipamentos urbanos, deixando a área bem servida destes.
Figura 83 - Mapa de Transporte público
Área de estudo
A região é bem servida de pontos de
ônibus, porém,
nota-se
coletivo
passam
somente
externamente à área de estudo.
que as linhas de transporte
99
A
6.4 Levantamento da área de estudo
B
Figura 84 – Área de estudo
Escala 1:2000
Escala 1:1000
Figura 85 – Corte AA
Figura 86 – Corte BB
100
A
B
Escala 1:1000
Figura 87– Entorno da área de estudo (Google Street View) Figura 88 – Entorno da área de estudo (Google Street View)
Figura 89 – Entorno da área de estudo(Google Street View)
Figura 90 – Área de estudo (Google Earth) Figura 91 – Entorno da área de estudo (Google Street View)
Figura 92 –
Entorno da área de estudo (Google Street View)
101
A
102
área
de
estudo
se
S-5
de
loteador, se encontra na zona mista
loteamento
– uso residencial e ou comercial e
Residencial Flórida. Em relação ao
de outros serviços, tendo o lote
Zoneamento Industrial, se encontra
recuo
em local cujo uso do solo consta em
sendo que para os lotes de esquina
memorial descritivo registrado em
é de 5m na via principal e 3m na
cartório de registro de imóveis e
outra via. Os recuos laterais são
no Macrozoneamento se localiza na
dispensados e o recuo dos fundos
ZUR – Zona de Urbanização Restrita.
deve ser de 4m.
localiza
no
subsetor
Ribeirão
Preto,
no
Dentro
mínimo
das
de
restrições
testada
de
do
5m,
PROGRAMA DE NECESSIDADES
Para
a
elaboração
do
decretos,
Necessidades
e
federais, estaduais e municipais,
posterior Projeto Arquitetônico, se
inclusive normas de concessionárias
faz
de
Programa
de
necessário
a
observação
de
portarias
serviços
e
públicos.
artigo
nº50, a Resolução SS-002, RDC nº15,
normas
NBR 9050, Código Sanitário e Código
Regulamento
de
legislação sanitária federal.
da
cidade
de
Ribeirão
a
Segundo
algumas normas, dentre elas a RDC
Obras
5º,
normas
inobservância
aprovadas
por
constitui
Preto.
o das
este
infração
à
A Resolução SS-002, de A Resolução – RDC nº 50, de
6 de janeiro de 2006, é uma norma
21 de fevereiro de 2012 da Agência
técnica
Nacional de Vigilância Sanitária –
exigências para o funcionamento dos
ANVISA, dispõe sobre o Regulamento
estabelecimentos
Técnico
planejamento,
procedimentos médico-cirúrgicos de
programação, elaboração e avaliação
curta permanência institucional no
de
para
projetos
que
que
âmbito
estabelecimentos
assistenciais
de
aplicando-se a
pessoas físicas
e
saúde,
correspondem
a
jurídicas,
de
direito
e
de
público.
Além
de
classificar os estabelecimentos que
novas
estabelecimentos
assistenciais
de
realizam
de
construções
Estado
as
físicos
que
do
disciplina
São
Paulo,
privado
disso,
saúde de todo o país; as áreas a
realizam
serem ampliadas de estabelecimentos
cirúrgicos ambulatoriais e aqueles
assistenciais existentes
e
já
saúde
já
cuja permanência institucional seja
as
reformas
de
inferior a 60 (sessenta) horas de
assistenciais
de
internação, segundo a complexidade
os
e riscos
a
efeito
existentes
anteriormente
não
e
destinados
estabelecimentos de saúde. Todos
médico-
de
estabelecimentos saúde
procedimentos
busca
os
estabelecimentos
dos procedimentos. Para
desta
considerados
Norma
Técnica,
são
estabelecimentos
que
projetos
de
realizam
procedimentos
médico-
assistenciais
de
cirúrgico-ambulatoriais ou de curta
saúde - EAS deverão ser elaborados
permanência
como
em conformidade com as disposições
médico, centro
de saúde,
desta norma. Devem ainda atender a
básica
todas
isolado,
outras
prescrições
de
saúde, clínica, médica,
consultório unidade
ambulatório posto
de
pertinentes ao objeto desta norma
assistência
instituto,
estabelecidas em códigos, leis,
hospital, e outros que executem os
105
procedimentos propostos
médico-cirúrgicos pela
Tabela
urbanos.
Essa
Norma
de
estabelece critérios e parâmetros
Procedimentos do S I A e S I H /
técnicos a serem observados quando
SUS e outros.
do projeto, construção, instalação
A Resolução – RDC nº 15, de 15
de
março
de
2012
tem
como
e
adaptação
de
edificações,
mobiliário, espaços e equipamentos
objetivo estabelecer os requisitos
urbanos
de
acessibilidade. Visa proporcionar à
boas
práticas
para
o
às
funcionamento
dos
serviços
que
maior
realizam
o
processamento
de
pessoas,
produtos
para
a
à
idade,
segurança
do
profissionais
saúde
visando
paciente
e
envolvidos.
condições
quantidade
de
independentemente
de
estatura
mobilidade
Este
utilização de
ou
limitação
de
percepção,
a
maneira autônoma
e
ou
regulamento se aplica aos Centros
segura
de Material e Esterilização – CME
mobiliário, equipamentos urbanos e
dos serviços de saúde públicos e
elementos.
privados, civis e militares, e às
edificações,
empresas
equipamentos urbanos que vierem a
processadoras
envolvidas
do
de
possível
dos
ambiente,
Todos
edificações,
os
espaços,
mobiliário
ser
saúde.
montados ou implantados, bem como
Para
o
cumprimento
desta
projetados,
e
no processamento de produtos para
as
em CME Classe I e CME Classe II,
edificações e equipamentos urbanos,
onde
respectivamente
devem
atender
ao
que
realizam
Norma
para
serem
o
são
aqueles
processamento
de
semicríticos
e
críticos
de
conformação não complexa, passíveis de
processamento
realizam
o
e
aqueles
que
processamento
de
produtos para a saúde não-críticos, semicríticos
e
críticos
de
conformação complexa e não complexa passíveis de processamento. A norma brasileira ABNT NBR 9050 dispõe sobre acessibilidade a edificações, mobiliário, espaços e
reformas
acessíveis.
e
construídos,
resolução, os CME são classificados
produtos para a saúde não-críticos,
106
equipamentos
ampliações
disposto
de
nessa
considerados
PROGRAMA DE NECESSIDADES ENFERMAGEM Sala de preparo do paciente Sala de enfermagem e serviços CONSULTÓRIOS Consultório de serviço social Consultório psicologia Consultório de otorrinolaringologia Consultório de proctologia com sanitário Consultório de urologia com sanitário Consultório de ginecologia com sanitário Consultório de cardiologia com sanitário Consultório de oftalmologia Consultório de dermatologia Consultório de reumatologia Consultório de endocrinologia Consultório geral Consultório de vascular Consultório de gastroenterologia Sala nutricionista Sala estudo de caso APOIO AO DIAGNÓSTICO E TERAPIA - ENDOSCOPIA E COLONOSCOPIA DIGESTIVA Consultório de gastroenterologia Sala de endoscopia Sala de colonoscopia Sala de ultrassom Sala de recuperação Sala de laudos e interpretação Sala para preparo de materiais
QUANTIDADE 2 2 QUANTIDADE 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1
M² MÍNIMA 12 15 M² MÍNIMA 10 10 15 12 12 20 12 20 15 15 15 15 15 15 5 15
QUANTIDADE
M² MÍNIMA
1 1 1 1 1 1 1
15 12 12 12 30 12 4
CENTRO CIRÚRGICO
QUANTIDADE
M² MÍNIMA
Sala de guarda e preparo de anestésicos Sala de indução anestésica Sala média de cirurgia Sala pequena de cirurgia Vestiário de barreira masculino e feminino Posto de enfermagem Sala administrativa enfermagem Sala para guarda de materiais Farmácia para distribuição de medicação Sala de prescrição médica Área para conforto e descanso médico
1 1 6 2 2 6 1 1 1 1 2
10 30 30 20 10 12 10 10 15 5 20
107
Sala de recuperação pós anestésica Quarto individua com banheiro Quarto 2 leitos com banheiro NUTRIÇÃO E DIETÉTICA Copa distribuição CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO Sala para recepção Sala de esterilização Vestiário de barreira feminino e masculino APOIO ADMINISTRATIVO Sala de direção Sala de reuniões Centro de Processamento de Dados Arquivos Sala administrativa Recepção - atendimento ao público Sala de espera e estar PNE Sanitários Sala de impressão CENTRAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MATERIAIS E EQUIPAMENTOS
1 12 18 QUANTIDADE 2
50 15 20 M² MÍNIMA 8
QUANTIDADE
M² MÍNIMA
2 1 2 QUANTIDADE 1 1 1 1 1 2 4 4 16 1
15 15 10 M² MÍNIMA 10 15 6 6 35 15 15 4,5 3 3
QUANTIDADE
M² MÍNIMA
Almoxarifado Sala para guarda de macas LIMPEZA E ZELADORIA Depósito material de limpeza Sala de utilidades com pia de despejo Sala de roupas limpas Sala de roupas sujas Sala de resíduos SEGURANÇA E VIGILÂNCIA Garagem LAZER E DESCANSO Café - Biblioteca - Computador Área de estar e descanso para usuários Espaço apresentações/exposições Área de terapia ocupacional Quarto plantão funcionários Área de descanso para funcionários
2 5 QUANTIDADE 7 4 4 3 2 QUANTIDADE 1 vaga para ambulância QUANTIDADE 1 3 1 1 2 2
12 10 M² MÍNIMA 5 3,5 6 6 6 M² MÍNIMA 14 M² MÍNIMA 40 40 250 30 6 20
Figura 93 – Programa de Necessidades (Esquematização autoral)
108
MEMORIAL
A proposta para o projeto arquitetônico
do
Hospital-Dia
de
esconder
as
aberturas
mais
privadas do edifício, e mostrar as
cirúrgico consiste em um edifício
públicas
lâmina,
da
serem vistas pelo lado de fora. A
distribuição espacial funcional do
estrutura interna independe de onde
programa de necessidades.
são colocadas as vedações, uma vez
que
se
deu
a
partir
No projeto, foi proposto um espaço
aberto
edifício,
no
com
espaço
interior
espaços
para
exposições
e
que
não
tem
problema
que estas são temporárias.
do
verdes,
e
As
vedações
também
são
mistas:
alvenaria
nas
paredes
externas
e
nas
paredes
drywall
apresentações, a fim de entreter e
internas, garantindo flexibilidade
distrair
os
ao
pacientes
quanto
usuários,
tanto
edifício,
já
que
devido
às
acompanhantes,
tecnologias
os
enquanto esperam pelo atendimento.
hospitalares
demandam
essa
Os
Também
com
pavimentos
internação
cirúrgicos
também
edifícios
e
de
característica.
contam
com
forro modular de fibra mineral, o
espaços abertos, inclusive para os
qual
funcionários.
benefícios se comparado aos forros
O projeto conta com ampla integração
com
o
edifício,
através
exterior
foi
conta
escolhido
por
seus
de gesso. A fibra modular tem a
do
capacidade de absorvedora acústica
espaços
no interior dos ambientes além de
abertos e com um café que atende
ser esteticamente mais agradável,
não só os usuários do Hospital-Dia,
tem
mas o público em geral.
flexibilidade.
de
O acesso ao edifício se da
maior
durabilidade
As coberturas propostas para
através de cinco entradas: Acesso
o
dos
impermeabilizada
usuários
acompanhantes),
(pacientes acesso
do
e café
e
edifício
finalidade
é
de
a
verde,
laje com
proporcionar
a uma
(para o público em geral), acesso
melhor qualidade de temperatura no
de ambulância (para emergências),
interior
acesso de funcionários e acesso de
nervurada, com o objetivo de vencer
carga e descarga.
maiores vãos.
A estrutura pensada foi a mista:
metálica
na
estrutura
A artificial
do
edifício
fiação do
e
e
a
laje
ventilação
edifício
se
externa e concreto na interna. A
concentram entre o forro e a laje,
estrutura externa funciona como uma
ficando
pele, uma trama a qual faz um jogo
restante dos equipamentos como
assim
escondidos.
O
111
caixas
d’água
e
elevadores
se
pavimento
técnico,
caixas
localizam em
dos
em
um
cima
do
segundo pavimento, o qual o acesso é feito através de escadas. A
orientação
solar
também
foi levada em conta, principalmente para
posicionar
os
quartos
da
internação. São orientados para o leste,
para
espaço
do
afim de
o
norte,
interior
e
do
para
o
edifício,
melhor aproveitamento da
luz natural. A
circulação
vertical
no
edifício acontece através de três elevadores e escadas, os quais dois são destinados aos usuários, e um aos funcionários. Os elevadores dos usuários
são
localizados
próximo
possível
do
o
mais
centro
do
edifício, afim de ter uma melhor distribuição elevador
espacial.
dos
localizado perto
Já
o
funcionários
é
dos serviços
do
edifício. Outro aspecto é que todos possuem
transparências
onde
é
possível observar o jardim interno.
112
PROJETO
ACESSO CARGA/DESCARGA
ACESSO FUNCIONÁRIOS
ACESSO USUÁRIOS
ACESSO AMBULÂNCIA
ACESSO CAFÉ
PLANTA TÉRREO
PLANTA PRIMEIRO PAVIMENTO
Esquematização do programa: PÚBLICO
SEMI-PÚBLICO
PRIVADO
PLANTA SEGUNDO PAVIMENTO
PLANTA TÉRREO
PLANTA PRIMEIRO PAVIMENTO
Setorização do programa: Estar/Lazer/Descanso Consultórios Apoio Apoio ao Diagnóstico Serviços Central de Material Esterilizado Centro Cirúrgico Internação
PLANTA SEGUNDO PAVIMENTO
PRODUCED BY AN AUTODESK EDUCATIONAL PRODUCT
PRODUCED BY AN AUTODESK EDUCATIONAL PRODUCT
PRODUCED BY AN AUTODESK EDUCATIONAL PRODUCT
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PRODUCED BY AN AUTODESK EDUCATIONAL PRODUCT
PRODUCED BY AN AUTODESK EDUCATIONAL PRODUCT
PRODUCED BY AN AUTODESK EDUCATIONAL PRODUCT
PRODUCED BY AN AUTODESK EDUCATIONAL PRODUCT
PRODUCED BY AN AUTODESK EDUCATIONAL PRODUCT
PRODUCED BY AN AUTODESK EDUCATIONAL PRODUCT
RECEPÇÃO E ESTAR DO PAVIMENTO TÉRREO
RECEPÇÃO E ESTAR DO PAVIMENTO TÉRREO
RECEPÇÃO E ESTAR DO PAVIMENTO TERREO
RECEPÇÃO E ESTAR DO PAVIMENTO TERREO
RECEPÇÃO E ESTAR DO PAVIMENTO TÉRREO
RECEPÇÃO E ESTAR DO PRIMEIRO PAVIMENTO
RECEPÇÃO E ESTAR DO PRIMEIRO PAVIMENTO
RECEPÇÃO E ESTAR DO PRIMEIRO PAVIMENTO
RECEPÇÃO E ESTAR DO PRIMEIRO PAVIMENTO
ESTAR DO SEGUNDO PAVIMENTO
ESTAR DO SEGUNDO PAVIMENTO
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