Sundhed_og_sundhedsbegreber by Christian Holm

Maj 2009

Af Kirsten Maibom & Ellen Aavad Holm

Et tværfagligt blik på sundhed og sundhedsbegreber I det følgende diskuteres perspektiver på sundhed og det at have begreb(er) om sundhed. Diskussionen finder sted i projektgruppen Videnopbygning og er endnu et bidrag til indsamling og formidling af viden om sundhed i det nationale videncenter KOSMOS1. Et centralt tema er den tværdisciplinære forståelse af sundhedsbegreberne, deres udtryksformer og anvendelse i danske pædagogiske institutioner. Samtidig er artiklen et bidrag til den tværprofessionelle debat om sundhed - et samfundsanliggende, som griber ind i alle samfundets lag som et obligatorisk tema hos mennesker i alle livets omstændigheder og faser. Sundhed er blevet et alment begreb og undersøgelser viser, at den almindelige borger i Danmark mener, at ’det gode liv’ har højeste prioritet for den enkelte og for familien. Samtidig er ’lighed i sundhed og flere raske mennesker, som lever længere’ en klar politisk og samfundsøkonomisk målsætning. I folkeskolen undervises børn i sundhed. Målsætningen er, at sundhedsundervisningen foregår i hele skoleforløbet, i fagene og i forbindelse med tværgående emner og problemstillinger 2. I sociale og pædagogiske kredse er Det positive brede sundhedsbegreb introduceret 3, og der gøres op med traditionelle definitioner på sundhed, som refererer til det biomedicinske sundhedsbegreb, som gennem de seneste 30 år hovedsageligt har knyttet sig til sundhedsvæsenet og den sundhedsvidenskabelige forskning og udvikling. Et aktuelt spørgsmål er, om sundhedsbegreberne skal defineres som adskilte professionsfaglige markører eller om begreberne kan indgå i en ny dialektik og læringskontekst mellem fagdisciplinerne. Hvordan vil undervisning og læring om sundhed så kunne udmønte sig i skoler og institutioner?

1 KOSMOS – Nationalt Videncenter for Sundhed, Kost og Motion for børn og unge www.vicekosmos.dk

www.faellesmål.uvm.dk.

World Health Organization: Ottawa Charter for Health Promotion. (1986) Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002 – 10. (September 2002). Udgivet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

Kirsten Maibom & Ellen Aavad Holm (2009): Et tværfagligt blik på sundhed og sundhedsbegreber. www.vicekosmos.dk

At have begreber Begreber påvirker enhver form for menneskelig praksis, uanset om denne er dagligdags, professionel, videnskabelig eller politisk. Ligesom der kan være forskellige opfattelser af sundhed, er der også forskellige og helt grundlæggende forståelser af begreber samt opfattelser af, hvordan begreberne styrer vores tanker og handlinger. To betydninger kan fremhæves i den sammenhæng. I essentialismen opfattes et begreb som en idé eller tankemæssig størrelse, der repræsenterer noget ganske bestemt, noget virkeligt, fast og uforanderligt. Her har begreber ingen historie, de er evige og hævet over tid og sted. I denne forståelse opfattes udvikling af praksis som en systematisk virkelighedsgørelse af begreber, som vi har fået indsigt i forud for og uafhængig af praksis. Idealet om at forankre og udvikle praksis gennem tilvejebringelse af begreber der fanger fænomenernes essens bygger på en erkendelsesteoretisk fundamentalisme4 I nominalismens betydning opfattes begreber som noget foranderligt. Begreber er ord anvendt på bestemte måder og i overensstemmelse med bestemte regler. Dette syn på begreber indebærer et relativistisk syn på forholdet mellem teori og praksis. Er målet at udvikle en sundhedsorienteret praksis, må man som minimum nå til enighed om, hvad man forstår ved sundhed. Ifølge nominalismen bør vi derfor analysere det sprog, vi taler og sørge for fælles rammer for sproglig kommunikation5 Her opstår der et behov for en afklaring mellem faggrupperne. Kan vi finde et fælles udgangspunkt for hvilken betydning, vi skal tillægge begreberne. Er begreberne foranderlige og kan de tilpasses praksis eller er de uforanderlige og bestemmende for praksis? Der er endnu intet svar på dette spørgsmål. Blot kan vi konstatere, at sprog og fagtermer knytter sig til faglig identitet og fagligt domæne, og at det har betydning for, hvordan vi forholder os til professionsudøvelse og meningsskabende arbejde. Internationale og nationale programmer og strategier målrettet sundhed. Udformningen af den danske forebyggelses- og sundhedspolitik og diskussionen i fagkredse har været under stor indflydelse og inspiration af de faglige diskussioner og udmeldinger fra WHO eks. “Sundhed for Alle” strategien fra 1975 og principperne i Ottawa Charteret fra 1986. WHO: Ottawa Charter for Health Promotion, 1986: “Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health. To reach a state of complete physical mental and social wellbeing, an individual or group must be able to identify and to realize aspirations, to satisfy needs, and to change or cope with the environment. Health is, therefore, seen as a resource for everyday life, not the objective of living. Health is a positive concept emphasizing social and personal resources, as well as physical

Jensen, Uffe Juul. (2000). Sundhed, liv og filosofi I: Sundhedsbegreber. Filosofi og praksis. Jensen, U.J.& Andersen P.F (red.) Forlaget Philosophia. Århus Universitet. 5 Jensen, U. J. (2000): Sundhed, liv og filosofi I: Sundhedsbegreber. Filosofi og praksis. Jensen U. J. & Andersen P. F. (red.). Forlaget Philosophia. Århus Universitet.

Kirsten Maibom & Ellen Aavad Holm (2009): Et tværfagligt blik på sundhed og sundhedsbegreber. www.vicekosmos.dk

capacities. Therefore, health promotion is not just the responsibility of the health sector, but goes beyond healthy lifestyles to wellbeing” I 1989 fremlagde den daværende regering det første danske forebyggelsesprogram. I 1990érne kom der fokus på danskernes middellevetid, som var dalende i forhold til de lande, som vi normalt sammenligner os med. Regeringens Folkesundhedsprogram 1999 – 2008 havde derfor også to overordnede mål om levetid, livskvalitet og social lighed i sundhed. Med det seneste sundhedsprogram: ”Sund hele livet” – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002 – 10 er der sat fokus på en række folkesygdomme og risikofaktorer. Ligeledes er der i programmet opstillet en række målgrupper, herunder børn og unge. Med afsæt i ”Sund hele livet” udkom pjecen Regeringens indsats for børns sundhed. Pjecen giver et overblik over den centrale indsat på børneområdet herunder regeringens prioritering og strategi til fremme af børns sundhed, lovgivningen og de statslige initiativer og puljer på området. I pjecen indgår følgende beskrivelse af børns sundhed: ”Børns sundhed skabes I et samspil mellem den enkelte, familien og de små og store offentlige og private fællesskaber, som barnet indgår i. Sundhed skabes af familiens levevilkår og rammerne for familiens liv” 6

Sundhed og sundhedsbegreber Ordet sundhed har rod i oldgermansk og betyder egentlig styrke eller kraft. Ordet helbred har rod i oldnordisk og betyder at være hel, uden skavanker7 I den medicinske verden er der en relativ høj grad af konsensus om, hvad der er sygdom og ikke sygdom. Derimod er der uenighed om hvilke ønskværdige tilstande og processer, som kan kvalificeres til at kaldes sundhed. Det biomedicinske sundhedsbegreb I det traditionelle biomedicinske perspektiv tages udgangspunkt i mennesket som et biologisk væsen, og sundhed defineres som et liv uden sygdom. Fokus i dette perspektiv er at forebygge sygdom, gennem en indsats målrettet dokumenterede risikofaktorer (forhold med en negativ indflydelse på helbred og sundhed). Sundhed i biomedicinsk forstand er typisk bundet til kroppen eller psyken. Sundhed betyder rask og der indgår ikke åndelige, mentale eller kulturelle aspekter i meningen med sundhed (Wistoft 2009) Det humanistiske sundhedsbegreb. I begyndelsen af 1980´erne voksede interessen for sundhed inden for de humanistiske fag. Udgangspunktet i den humanistiske tradition er mennesket som historisk, kulturelt, kommunikerende og socialt væsen. I et humanistisk perspektiv sættes sundhed derfor i forhold til disse begreber. Sundhed er kun en del af livet og må forstås i forhold til resten af det liv og de måder at tænke på, som praktiseres af befolkningen. Sundhed ses som tæt sammenknyttet med bredere kulturelle mønstre. Regeringens indsats for børns sundhed. (Februar 2007). Udgivet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 7 Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. (2005):. Center for forebyggelse. Sundhedsstyrelsen 6

Kirsten Maibom & Ellen Aavad Holm (2009): Et tværfagligt blik på sundhed og sundhedsbegreber. www.vicekosmos.dk

Sundhed betragtes overordnet som et begreb, som en menneskelig konstruktion, der ikke nødvendigvis er til stede, eller til stede på samme måde for alle til alle tider. 8 Det subjektorienteret sundhedsbegreb I det subjektorienterede sundhedsbegreb tages udgangspunkt i det enkelte menneske (subjektet), dets liv og levevilkår. Fokus er her faktorer med betydning for mobilisering af menneskets selvhelbredende kræfter (ressourcer) og styrkelsen af det enkelte menneskes handlekompetencer. En subjektorienteret sundhedspraksis bygger på en hermeneutisk og handlingsrettet vidensform, der orienterer sig mod fortolkning, forståelse, selvrefleksivitet, selvbestemmelse, handling og læring. 9 I dette perspektiv bliver sundhed således defineret ud et fra subjektivt, individuelt perspektiv, altså hvad den enkelte selv synes.

Sundhed er ’et godt liv’ Der findes mange perspektiver og definitioner på sundhed, men fælles for dem alle er, at de giver et bud på, hvad der opfattes som ”et godt liv”. De forskellige sundhedsbegreber og definitioner kan kategoriseres ud fra vægtningen af • Sundhed som tilstand (balancetilstand mellem forskellige påvirkninger) • Sundhed som kapacitet, kompetence (evne til at handle og beslutte osv.) • Sundhed som en proces. Spørgsmålet om sundhed og hvad der opfattes som ”et godt liv” er i høj grad et spørgsmål om, hvem der har definitionsretten. Er det borgere i forskellige livsfaser, fagpersoner, ledere, politikere, økonomer mv. Hvis vi fokuserer på professionsudøvelsen og hvordan de forskellige professioner er specialiserede inden for forskellige domæner, så har disse i kraft af deres videnskabsteoretiske uddannelsesbaggrund også vidt forskellige bud på sundhed, og hvad det gode liv er. Som eksempler herpå kan f.eks. nævnes: En psykologisk tilgang: I en psykologisk tilgang defineres sundhed som en højt integreret kapacitet for den psykofysiologiske funktionsduelighed, som sætter personen i stand til at mestre situationer og fremme ønsker og mål. Sundhed er således et middel i forhold til opnåelse af mål. Et centralt mål for en sundhedsindsats er at støtte en persons muligheder og evne til at handle på en måde, som understøtter og er i overensstemmelse med hans mål, planer og forestillinger. 10 En sociologisk tilgang: 8 Hastrup, L. (2003): Humanistisk sundhedsbegreb og forebyggelse. I: Forebyggende Sundhedsarbejde. Kamper-Jørgen F. & Almind, G. Munksgaard. København.

Launsø, L. (2003): Et subjektorienteret sygdoms- og sundhedsbegreb. I: Forebyggende Sundhedsarbejde. Kamper-Jørgen F. & Almind G. Munksgaard. København. 10 Peter Elsass, (1992) Sundhedspsykologi. Gyldendal Kirsten Maibom & Ellen Aavad Holm (2009): Et tværfagligt blik på sundhed og sundhedsbegreber. www.vicekosmos.dk

I en sociologisk tilgang vægtes udfyldelsen af sociale roller og funktioner som et kriterium for sundhed. 11 En socialmedicinsk tilgang: ”Sundhed er et udtryk for forholdet mellem mennesket og det omgivende miljø”12. Denne opfattelse udtrykkes ofte ved hjælp af sundhedsbrøken:

Menneskets kræfter (ressourcer) Sundhed = ----------------------------------------Miljøets påvirkninger (krav)

Det åbne sundhedsbegreb Det åbne sundhedsbegreb er et relationelt begreb, som ikke i sig selv har et bestemt substantielt indhold. Der er tale om et ”hult” sundhedsbegreb, der i konkrete sammenhænge skal gives konkret indhold i kraft af subjektets egne ægte mål og livsbetingelser. Det åbne sundhedsbegreb bygger på den betragtning, at det sunde menneske, uanset hvor forskellige de er fra kultur til kultur, er karakteriseret ved, at have adækvate handlefærdigheder i forhold til de mål og værdier, som har høj prioritet i den givne kulturelle kontekst. Steen Wackerhausen mener, at et fælles substantielt sundhedsbegreb på tværs af kulturelle og historiske forskelle er vanskeligt at finde. Han argumenterer for et åbent sundhedsbegreb, som et alternativ til en radikal sundhedsrelativisme. ”Det åbne sundhedsbegreb bliver bestemt som subjektets kontekstuelle handlekapacitet, hvilket mere detaljeret er et udtryk for relationsforholdet mellem subjektets mål (værdier), subjektets livsbetingelser og dets ”kropsbundne” (psykiske og fysiske) handlefærdigheder. 13

Følelsen af sammenhæng – ”Sense of coherence” – som grundlag for sundhed. Jensen og Johnsen (2005) beskriver, dels med baggrund i egen forskning og dels med baggrund i Antonovskys teori om det salutogenetiske perspektiv, hvor sundhedsfremme refererer til et bredt positivt sundhedsbegreb, dvs. oplevelsen af sammenhæng og mestringsstrategier, sundhed som: ”Sundhed handler om følelsen af livsmod og livsglæde og følelsen af at kunne mestre (hverdags)livets mange forskellige situationer. Sundhed er at have følelsen af sammenhæng, dvs. en følelse af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed.” Antonovsky definerer ifølge Jensen og Johnsen følelsen af sammenhæng på følgende måde: ”Følelsen af sammenhæng er en global holdning som udtrykker, i hvilken udstrækning man har en omfattende og varig – men samtidig dynamisk – følelse af tillid til, at de stimuli, som man får fra den indre og ydre verden gennem livet, er strukturerede, forudsigelige og begribelige. At de T. S. Kristensen, 2005 V. Christensen, Socialmedicinsk grundbog 3. udgave. Munksgaard Danmark, 2003 13 Wackerausen, S. (2000): Et åbent sundhedsbegreb – mellem fundamentalisme og relativisme. I: Sundhedsbegreber. Filosofi og praksis. Jensen U. J. & Andersen P. F. (red.) Forlaget Philosophia. Århus Universitet. 11 12

Kirsten Maibom & Ellen Aavad Holm (2009): Et tværfagligt blik på sundhed og sundhedsbegreber. www.vicekosmos.dk

ressourcer, som er nødvendige, for at man skal kunne møde de krav, som disse stimuli stiller til én, er tilgængelige, og at disse krav er udfordringer, som det er værd at investere og engagere sig i”. Den grundlæggende antagelse bag Antonovskys salutogenetiske perspektiv er, at stressorer (sygdom, kriser, konflikter og spændinger osv.) er noget helt almindelig i livet. Sundhed handler derfor om, hvordan den enkelte mestrer disse stressorer. ”Det, der karakteriserer mennesker med stærk følelse af sammenhæng, er netop, at de vælger præcis den mestringsstrategi, som er bedst egnet til og afpasset efter netop den stressor, som vedkommende er stillet over for”. 14 Ovenstående kan lidt populært udtrykkes som: ”Helbred er, hvordan man har det - Sundhed er, hvordan man ta´r det”. 15 Et demokratisk sundhedsbegreb – et bredt og positivt sundhedsbegreb. Bjarne Bruun Jensen (2004) beskriver med baggrund i projekt ”Den Sundhedsfremmende Skole” to forskellige paradigmer og tilgange til sundhedsbegrebet og sundhedsformidling: Den moraliserende og den demokratiske. I det moraliserende sundhedsbegreb/sundhedsformidling har sundhedseksperterne fastlagt indholdet i det sunde (læs: sygdomsfrie) liv, og herefter udpeget den adfærd, der vil føre til øget sundhed (læs: mindre risiko for sygdom). Sundhedsformidlerens opgave består herefter i – med næsten alle til rådighed stående midler – at ændre målgruppens adfærd i den korrekte, den sunde, retning. I det moraliserende sundhedsbegreb er sundhed udelukkende forbundet med den enkeltes livsstil og adfærd. Adfærd fremstilles, som noget vi blot kan vælge selv – som noget frit svævende. Livsstil sættes altså sjældent i relation til de levevilkår, vi indgår i. Hele denne tendens fører til en ideologi eller opfattelse af, at de der bliver syge samtidig selv bærer skylden for denne sygdom. 16 Denne ideologi kritiseres for at stemple og stigmatisere i forvejen udsatte grupper og for at overse eller negligere det faktum, at vor adfærd udvikles i tæt tilknytning til vores levevilkår. Ligeledes at levevilkårene også bør indgå som genstand for handling og forandringsstrategier. I det traditionelle, moraliserende sundhedsbegreb videreformidles sundhed som noget negativt. At sundhed er lig med afsavn, noget man kan ty til, hvis man er angst for at blive syg. Kort sagt så handler sundhed om alt det, der ikke gør livet værd at leve. Denne sundhedsforståelse anvendes også aktivt i reklamebranchen. Som eks. kan nævnes et slogan som: ”smager næsten for godt til at være sundt” osv. Det demokratiske sundhedsbegreb – også kaldet det brede og positive sundhedsbegreb - er et helheds- og handlingsorienteret sundhedsbegreb. Det helhedsmæssige omfatter to forskellige del-helheder, nemlig den totale person (omfattende både fysiske og psykiske dimensioner) i det totale miljø (omfattende både livsstil og levevilkår). Levevilkår har her to dimensioner. Dels levevilkår med direkte indflydelse på sundhed (eks forurening, arbejdsmiljø, bolig) og dels levevilkår som en indirekte størrelse, idet livsstil til en vis grad anses, som udviklet og fastholdt af vore levevilkår. Bag denne forståelse ligger den Jensen T. K. & Johnsen T. (2005): Sundhedsfremme i teori og praksis. Forlaget Philosophia. Århus Universitet. 15 P. Thybo, 2004 16 Crawford. (1977) Blaming the Victim, 1977 14

Kirsten Maibom & Ellen Aavad Holm (2009): Et tværfagligt blik på sundhed og sundhedsbegreber. www.vicekosmos.dk

grundlæggende antagelse, at mennesket eksisterer i en kulturel, økonomisk og social sammenhæng, og derfor påvirkes heraf. I det demokratiske sundhedsbegreb er sundhed et positivt begreb, hvor sundhed både indeholder livskvalitets- og sygdomsmæssige dimensioner. Det handlingsorienterede bygger på, at såvel levevilkår som livsstil bliver gjort til genstand for handlinger (individuelle og kollektive), igangsat af målgruppen og dennes visioner. Der er således også tale om et åbent sundhedsbegreb, hvor dialog og aktiv inddragelse af målgruppen er omdrejningspunktet. 17/ 18 Sundhedspædagogik i pædagogisk kompleksitet. Karen Wistoft har de senere år interesseret sig for sundhedspædagogik og trækker på pædagogisk forskning, herunder på resultaterne af egne forskningsbaserede udviklingsprojekter. I sin nye bog 19 beskrives en række betingelser for udvikling af sundhedspædagogisk kompetence. Forfatteren konkluderer, at enhver søgen efter en fast sundhedspædagogisk identitet, der afspejler en altafgørende ide eller teori, er utopisk. Motivet til at arbejde pædagogisk med sundhed kan ikke være en søgen efter en bestemt løsning. Det ville i givet fald stride mod al pædagogisk erfaring, der rummer bevægelighed, uforudsigelighed, usikkerhed og stadig udfordring af pædagogiske metoder. En pointe er, at sundhed må forstås på baggrund af værdiafklaring. Mennesket lever på forskellige måder og bidrager gennem sociale fællesskaber til at realisere værdier og forklaringsmodeller ud fra menneskets erfaringer om sundhed. Sundhedsbegrebet indgår aktivt i samfundet og samfundet kommunikerer i forhold til de sundhedsopfattelser, der viser sig. Hvad der menes med sundhed, har således at gøre med menneskets grundlæggende erfaringer med at leve et sundt liv og det modsatte.

Afslutning Således betones den pædagogiske kompleksitet og mangfoldigheden i forventningerne, der gør det nødvendigt for pædagogerne og de sundhedsprofessionelle at træffe beslutninger og valg, der ikke findes entydige svar på. Diskussionen af sundhed og sundhedsbegreber i en tværfaglig sundhedspædagogisk kontekst fortsætter i et forsøg på at nå til en meningsafklaring i det tværfaglige KOSMOSprojekt.

Jensen, B. B. (2004): Handlekompetence, sundhedsbegreber og sundhedsviden. I. L. Hounsgaard og J. Juul Eriksen (red.): Læring i sundhedsvæsenet. Gyldendal Uddannelse. København. 18 Jensen B. (2002/2006); Sundhed og sårbarhed. Store børns beretninger om sundhed og hverdagsliv. Hans Reitzels Forlag. 19 Karen Wistoft (2009) Sundhedspædagogik - Viden og værdier. Hans Reitzels Forlag Kirsten Maibom & Ellen Aavad Holm (2009): Et tværfagligt blik på sundhed og sundhedsbegreber. www.vicekosmos.dk