На правах рукописи
Серкин Дмитрий Михайлович Роль белков теплового шока и антител к ним, полиморфизма PPARγ рецептора в патогенезе эндокринной офтальмопатии 14.03.03 - Патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Чита – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель Доктор медицинских наук Серебрякова Ольга Владимировна Официальные оппоненты: Цыбиков Намжил Нанзатович – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой патологической физиологии. Хамнуева Лариса Юрьевна – доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии. Ведущая организация ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск. Защита диссертации состоится «17» декабря 2013 г. в 9-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Автореферат разослан «___» ноября 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета Д 208. 118. 01 д.м.н., профессор
И.Н. Гаймоленко
Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) самостоятельное заболевание, которое характеризуется прогрессирующим иммуномедиаторным
воспалением
в
экстраокулярных
мышцах
и
ретробульбарной клетчатке (Бровкина А.Ф., 2008; Петунина Н.А. и др., 2012).
Аутоагрессия
в
ретробульбарном
пространстве
способствует
утолщению глазодвигательных мышц с возможным нарушением их функции, а также ведет к увеличению в объеме орбитальной клетчатки, это приводит к основным
клиническим
проявлениям
ЭОП:
экзофтальму,
диплопии,
фиксации глазного яблока (Бровкина А.Ф., 2008). Заболеваемость ЭОП достигает 0,8-1,2% в популяции (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008; Бровкина А.В, 2008). В настоящее время единой общепризнанной концепции развития ЭОП не
существует.
Существует
теория
формирования
ЭОП
на
основе
антигенспецифических механизмов с одновременной инфильтраций тканей орбиты
иммуннокомпетентными
клетками
(Suryanarayan
R.S.,
2006;
Петунина Н.А. и др., 2012). Цитокины, синтезированные иммунными клетками, индуцируют экспрессию комплекса гистосовместимости II класса и белков теплового шока (БТШ) (Бровкина А.Ф., 2008). При ЭОП на орбитальных фибробластах и в глазодвигательных мышцах выявляется экспрессия БТШ 70 (Бровкина А.Ф., 2008). Внеклеточный БТШ 70 способен связываться с антигенами и участвовать в их переносе к антигенпрезентирующим клеткам для кросспрезентации, при этом активируются обе ветви иммунной системы клеточная и гуморальная (Евдонин А.Л., Медведева Н.Д., 2009; Маргулис Б.А., Гужова И.В., 2009). БТШ 90 взаимодействует с суперсемейством рецепторов стероидных гормонов, обеспечивает эффективное связываение субстратов с рецепторами и последующий перенос субстрат-рецепторного комплекса в ядро (Панасенко О.О. и др., 2003).
Рецептор PPARγ участвует в регуляции множества процессов в организме: адипогенез, развитие органов и регуляция энергетического гомеостаза организма (Себко Т.В. и др., 2009, 2013; Бондарь И.А. и др., 2013). В
настоящее
офтальмопатии преадипоциты
время
отводится при
важная
роль
адипогенезу:
активации
PPAR
в
развитии
орбитальные
эндокринной
фибробласты
дифференцируются
в
и
зрелые
адипоциты, что способствует увеличению объема орбитальной клетчатки (Lehmann G.M. et al., 2008). В ретробульбарной ткани у пациентов с ЭОП экспрессия гена PPARγ значительно превышает контрольные показатели (Lantz M. et al., 2005). Значение PPARγ в патогенезе ЭОП подтверждается клиническими и экспериментальными работами: агонисты и антагонисты PPARγ влияли на течение заболевания (Петунина Н.А. и др., 2012). Несмотря на активное изучение, многие звенья патогенеза ЭОП до настоящего времени детально не изучены. Поэтому представляет интерес комплексное изучения развития ЭОП с определением роли белков теплового шока, антител к ним, полиморфизмов PPARγ в сочетании с оценкой изменений структур орбиты. Цель исследования. Изучить роль белков теплового шока (БТШ 90, БТШ 70) и антител к белку теплового шока 70 (АТ БТШ 70), вклад генетических факторов (Pro12Ala PPAR и C1431T PPAR) и особенностей рентгенологической характеристики структур орбит в формировании эндокринной офтальмопатии. Задачи исследования: 1. Оценить особенности рентгенологической картины структур орбиты у пациентов с эндокринной офтальмопатией при различных формах и фазах заболевания. 2. Изучить сывороточное содержание белков теплового шока (БТШ 70, БТШ 90) и антител к ним (АТ БТШ 70) в указанных группах пациентов.
3. Оценить вклад генетических факторов (полиморфизмов Pro12Ala и C1431T PPARγ) в развитие эндокринной офтальмопатии. 4. Разработать модель прогнозирования возникновения эндокринной офтальмопатии. Научная
новизна.
Дана
подробная
рентгенологическая
характеристика различных форм и фаз активности ЭОП на основании толщины прямых глазодвигательных мышц, их рентгеновской плотности, величины КТ-проптоза и характеристики орбитальной клетчатки. Впервые установлена стадийность поражения глазодвигательных мышц в развитии заболевания. Приоритетным направлением в работе явилось исследование роли сывороточных БТШ 90, БТШ 70 и АТ БТШ 70 при различных формах и фазах активности ЭОП. Показаны возможности использования данных показателей в диагностике ЭОП. Установлено, что при ЭОП содержание сывороточного БТШ 90 снижается на 35,6 %. Впервые найдены различия в содержании БТШ 90 при различных формах ЭОП. Выявлена отрицательная корреляционная связь между содержанием БТШ 90 и формами ЭОП (r=-0,37, р<0,05). При отечной форме ЭОП содержание БТШ 70 и АТ БТШ 70 превышало показатели при тиреотоксическом экзофтальме и эндокринной миопатии. Показатели БТШ 90, БТШ 70 и АТ БТШ 70 могут использоваться в дифференциальной диагностике форм заболевания. Обнаружено, что активность ЭОП не сказывается на показателях белков теплового шока (БТШ 90, БТШ 70) и антител к белку теплового шока 70. Впервые обнаружена связь генетических полиморфизмов PPARγ с развитием ЭОП. В изучаемой группе чаще встречались гомозиготные генотипы Pro/Pro и Ala/Ala полиморфизма Pro12Ala PPARγ, C/C и T/T C1431T PPARγ, чем гетерозиготные варианты данных полиморфизмов. При ЭОП чаще обнаруживаются аллели Ala полиморфизма Pro12Ala PPARγ и Cys C1431T PPARγ.
Найдены полиморфизмы PPARγ, модифицирующие риск развития ЭОП. Гомозиготное состояние Ala/Ala полиморфизма Pro12Ala PPARγ ассоциировано эндокринной
с
повышенным
офтальмопатии,
в а
1,73
раза
риском
гетерозиготное
формирования
состояние
Cys/Thr
полиморфизма C1431T PPAR способствует сниженному в 1,64 раза риску формирования этой патологии. При проведении бинарной логистической регрессии установлено, что в возникновении ЭОП основную роль играет полиморфизм C1431T PPARγ. Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования установлен характер и последовательность рентгенологических изменений структур орбиты при различных формах и фазах активности ЭОП. Установлена роль системы белков теплового шока (БТШ 90, БТШ 70, АТ БТШ 70) в развитии различных форм и фаз активности ЭОП. Показана необходимость проведения комплексного исследования структур орбит, изучения системы белков теплового шока (БТШ 90, БТШ 70, АТ БТШ 70) для диагностики различных форм заболевания. Создана система прогнозирования развития ЭОП. На основании полученных
данных
предложен
системной
пульс-терапии
способ
индивидуального
глюкокортикостероидами
назначения
пациентам
с
эндокринной офтальмопатией (заявка на изобретение № 2012118140 от 03.05.2012 г., решение о выдаче патента от 29.07.2013 г.) Полученные
данные
позволяют
оптимизировать
подходы
к
наблюдению и лечению пациентов. Внедрение
результатов
в
практику.
Данные
исследования
используются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, госпитальной терапии и эндокринологии, офтальмологии, терапии ФПК и ППС,
внутренних
болезней
стоматологического
и
педиатрического
факультетов Читинской государственной медицинской академии. Результаты настоящего
исследования
внедрены
в
практическую
работу
эндокринологического и офтальмологического отделений ГУЗ Краевой клинической больницы г. Чита, отделения нефроэндокринологии НУЗ Дорожной клинической больницы станции Чита-2 ОАО "РЖД". Апробация
работы.
Результаты
исследования
доложены
на
совместном заседании кафедр нормальной, патологической физиологии, госпитальной
терапии
и
эндокринологии,
офтальмологии,
на
IX
региональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых "Медицина завтрашнего дня", 21-24 апреля 2010 г. (г. Чита); на II Международной научно-практической конференции "Экология. Здоровье. Спорт"
2010
г.
(г.
Чита);
на
Всероссийской
научно-практической
конференции с международным участием "Итоги эпидемии гриппа A H1/N1", 26-27 октября 2010 г. (г. Чита); на 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации" 2011 г. (г. Тюмень); на X региональной межвузовской
научно-практической
конференции
молодых
ученых
"Медицина завтрашнего дня", 20-23 апреля 2011 г. (г. Чита); на научнопрактической конференции к 30-летнему юбилею открытия краевой (областной) клинической больницы 2011 г. (г. Чита); на 44-й научнопрактической
конференции,
посвященной
70-летию
образования
Курганского областного госпиталя для ветеранов войн 2011 г. (г. Курган); на XI региональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых "Медицина завтрашнего дня", 25-28 апреля 2012 г. (г. Чита); на I съезде терапевтов Забайкальского края 14 - 15 марта 2013 г. (г. Чита); на Всероссийской
научно-практической
конференции
с
международным
участием, посвященной 60-летию Читинской государственной медицинской академии 17 - 18 октября 2013 г. (г. Чита). Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ
для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Работа поддержана грантами Президента Российской Федерации МД64495.2010.7 и МД-4448.2013.7. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 6 рисунками и состоит из введения, четырех глав,
обсуждения,
выводов,
практических
рекомендаций
и
списка
литературы. Указатель литературы включает 68 работ отечественных и 114 зарубежных авторов. Основные положения, выносимые на защиту 1.
Рентгенологическая
характеристика
структур
орбиты
(ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц, величины проптоза) при ЭОП позволяет диагностировать не только форму заболевания, но и его активность. 2. При развитии ЭОП обнаруживается изменения в системе белков теплового шока, отражающие форму заболевания: при отягощении ЭОП от тиреотоксического экзофтальма, через отечную форму до эндокринной миопатии происходит уменьшение концентрации сывороточного БТШ 90; концентрация БТШ 70 и АТ БТШ 70 достигает максимальных значений при отечной
форме
ЭОП.
Активность
заболевания
не
отражается
на
сывороточном уровне БТШ 90, БТШ 70 и АТ БТШ 70. 3.
С
развитием
эндокринной
офтальмопатии
ассоциированы
полиморфизмы Pro12Ala и C1431T PPAR. Наличие гетерозиготного генотипа Cys/Thr полиморфизма C1431T PPAR обладает прогностической значимостью в возникновении заболевания. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных больных В процессе выполнения работы обследовано 132 человека, из них 96 больных ЭОП, и 36 здоровых лиц (группа контроля); возраст составил от 18
до 71 года (медиана возраста 48 [33; 55] лет). Мужчин включено в исследование 25 (18,9%), женщин 107 (81,1%). Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Оценивали функцию щитовидной железы, активность и форму ЭОП. Компьютерная томография (КТ) орбит проводилась с применением аппарата Siemens SOMATOM Emotion DUO (Германия). В протоколе КТ орбиты оценка толщины глазодвигательных мышц осуществлялась для верхней, нижней, латеральной и медиальной прямых мышц глаза на аксиальной
проекции.
Рентгеновская
плотность
всех
прямых
глазодвигательных мышц, а также ретробульбарной клетчатки оценивалась в единицах Хаунсвилда (HU). Также производилось определение расстояния между
задним
полюсом
глазного
яблока
и
межскуловой
линией.
Определение вышеуказанных показателей осуществляли для каждой орбиты в связи с имеющимися случаями разных форм и фаз активности ЭОП на обоих глазах. Изучения белка теплового шока 70, 90 и антител к белку теплового шока 70 в сыворотке крови осуществляли с помощью наборов для иммуноферментного анализа "BCM Diagnostics" (США). Определение концентрации субстратов проводили согласно инструкции к наборам. Методы исследования полиморфизма PPARγ. Для молекулярногенетического исследования были отобраны точечные мутации гена PPARγ: Pro12Ala, C1431T. Для получения образцов ДНК использовалась кровь обследуемых и здоровых лиц. Выделение ДНК проводилось с помощью набора "Минипреп", версия с магнитными частицами, реактивы "Литех" (Москва). Определение генетических полиморфизмов проводили согласно стандартным протоколам, разработанным и рекомендованным "Литех". Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы Statistica 6,1. Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность, при помощи критериев КолмогороваСмирнова, Шапиро-Уилка, Д'Агостино. При проведении описательной
статистики для данных с нормальным распределением вычисляли среднюю и стандартное отклонение; остальные данные представлены в виде медианы, нижнего
и
верхнего
квартилей
(25;
75).
Для
сравнения
выборок
использовались критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса. Качественные признаки
анализировались
Корреляционный корреляции
анализ
Спирмена.
при
помощи
выполнен
с
Вычислялось
критерия
хиквадрат
использованием отношение
(χ2).
коэффициента
шансов
(ОШ),
относительный риск (ОР) развития ЭОП и 95% доверительные интервалы (ДИ) для данных показателей в группе носителей различных вариантов исследуемых генов. Для выявления зависимости между аллельными вариантами и различными генотипами изучаемых мутаций и развитием ЭОП, использовали метод бинарной логистической регрессии. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Для определения частот аллельных вариантов генов применялись закон и формула Харди-Вайнберга. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Рентгенологическая характеристика эндокринной офтальмопатии. В протоколах КТ у лиц с ЭОП обнаружено утолщение всех прямых глазодвигательных мышц по сравнению с лицами контрольной группы: верхней прямой мышцы (ВПМ) на 44,8% (p=0,001), нижней прямой мышцы (НПМ) на 51,6% (p<0,001), латеральной прямой мышцы (ЛПМ) на 60% (p<0,001) и медиальной прямой мышцы (МПМ) - на 58,5% (p<0,001). При ЭОП отмечается уменьшение величины КТ-проптоза в 2,1 раза по сравнению с контролем (p<0,001). При различных формах ЭОП обнаружено различие в толщине прямых глазодвигательных мышц и в величине КТ-проптоза. Толщина ВПМ при тиреотоксическом экзофтальме составляла 104% (p=0,21) от контрольного значения, при отечном экзофтальме - 182% (p<0,001), а при эндокринной миопатии - 160% (p=0,053) (Таблица 1). Таблица 1
Толщина глазодвигательных мышц и величина КТ-проптоза у пациентов с различными формами ЭОП, Ме [25;75]. Показатель
Орбиты в контроль-
Орбиты лиц с ЭОП (n=104) ТиреотокОтечная Эндокринсический
ной группе
форма ЭОП
экзофтальм
ная миопатия
(n=48)
(n=46)
(n=10)
Толщина
(n=28) 4,8
5
8,75
7,7
ВПМ, мм
[4,5; 5,1]
[4,23; 7,7]
[7,3; 9,6]
[4,3; 9,7]
р1=0,21
р1<0,001
р1=0,053
р2<0,001
р3=0,389 8,7
6,5
Толщина
4,55
р3=0,14 5
НПМ, мм
[4; 5]
[4,45; 7,45]
[7,4; 9,7]
[4,8; 7,6]
р1=0,11
р1<0,001
р1=0,014
р2<0,001
р3=0,023 4,5
3,8
Толщина
2,5
р3=0,25 3,8
ЛПМ, мм
[2,1; 3,4]
[2,6; 4]
[3,4; 5,2]
[2,4; 4]
р1=0,002
р1<0,001
р1=0,078
р2<0,001
р3=0,038 5
4,4
Толщина
2,65
р3=0,77 4
МПМ, мм
[2,1; 3,6]
[3,4; 4,2]
[4,2; 6,1]
[4; 4,6]
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р2<0,001
р3=0,341
КТ-проптоз, 10,35
р3=0,011 4,95
5,6
6,2
мм
[3,95; 6]
[3,6; 7,2]
[4,4; 8,2]
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
р2=0,18
р3=0,149
[9; 11]
р3=0,036
р
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
Примечание: n - число наблюдений, p - статистическая значимость различий между группами, р1 - статистическая значимость различий по сравнению с контролем, р2 - статистическая значимость различий по сравнению с отечной формой ЭОП, р3 - статистическая значимость различий по сравнению с эндокринной миопатией. Толщина
НПМ
при
тиреотоксическом
экзофтальме
превышала
показатели здоровых лиц на 9,8% (p=0,11), при отечной форме ЭОП на 91,2% (p<0,001), при последней стадии ЭОП - на 42,8% (p=0,014) (Таблица 1). Наиболее "тонкой" среди глазодвигательных мышц как у здо-ровых лиц, так и при различных формах ЭОП оказалась - ЛПМ. Её поперечный размер составлял
от
2,5
мм
в
контроле,
увеличиваясь
до
3,8
мм
при
тиреотоксическом экзофтальме (p=0,002) и эндокринной миопатии (p=0,078), и до 4,5 мм при отечном экзофтальме (p<0,001) (Таблица 1). Толщина МПМ при отечном экзофтальме была наибольшей: 187% от показателей
контроля
(p<0,001),
на
25%
превышала
значения
при
тиреотоксическом экзофтальме (p<0,001) и на 13,6% - значения при эндокринной миопатии (р=0,341) (Таблица 1). Степень уменьшения КТ-проптоза при тиреотоксическом экзофтальме, отечной форме и эндокринной миопатии от значения у здоровых лиц составили 52,2% (p<0,001), 45,9% (p<0,001) и 40,1% (p<0,001) соответственно (Таблица 1). В активную фазу ЭОП обнаружена большая толщина всех прямых глазодвигательных мышц по сравнению с неактивной фазой: ВПМ – на 33% (p<0,001), НПМ - на 24,6% (p=0,02), ЛМП - на 23,9% (p<0,001) и МПМ на 24,6% (p<0,001). Активность заболевания не оказывала значимого влияния на величину КТ-проптоза (p=0,45). Помимо изменения размеров структур орбиты, при ЭОП обнаружено повышение
рентгеновской
плотности
глазодвигательных
мышц
и
ретробульбарной клетчатки. У пациентов с ЭОП отмечено повышение
рентгеновской плотности ВПМ на 55,5% (p=0,005), НПМ на 85,7% (p<0,001), ЛМП на 70,7% (p<0,001), МПМ на 73,3% (p<0,001) и ретробульбарной клетчатки - на 22,9% (p<0,001). Рентгеновская плотность ретробульбарной клетчатки увеличивалась при изменении формы ЭОП с тиреотоксического экзофтальма, через отечную форму до эндокринной миопатии на 21,1% (p<0,001), 23,7% (p<0,001) и 25,4% (p<0,001) соответственно по сравнению с контролем (Таблица 2). Аналогичным
образом
изменялась
рентгеновская
плотность
ВПМ,
увеличиваясь на 42,2% (p=0,023), 57,7% (p=0,011) и 122,2% (p=0,028) соответственно
(Таблица
2).
Максимальные
значения
рентгеновской
плотности НПМ и МПМ обнаружены при отечной форме ЭОП: 185% (p<0,001) и 173% (p<0,001) от контрольных значений. При этом отличия рентгеновской плотности НПМ при тиреотоксическом экзофтальме и МПМ при эндокринной миопатии от показателей в группе здоровых лиц не были достоверны (р>0,05) (Таблица 2). В то же время показатель рентгеновской плотности НПМ при эндокринной миопатии и МПМ при тиреотоксическом экзофтальме превышал контроль в 1,76 (р=0,012) и в 1,55 раз (р=0,007) (Таблица 2). В отличии от всех других глазодвигательных мышц, рентгеновская плотность ЛПМ была максимальной при тиреотоксическом экзофтальме и уменьшалась через отечную стадию ЭОП до эндокринной миопатии, и составляла 175,6% (p=0,005), 173,2% (p<0,001) и 153,6% (p=0,055) от контрольных цифр (Таблица 2). Таблица 2 Рентгеновская плотность глазодвигательных мышц и ретробульбарной клетчатки у пациентов с различными формами ЭОП, Ме [25;75]. Показатель
Орбиты в контрольной группе (n=28)
Орбиты лиц с ЭОП (n=104) ТиреотокОтечная Эндокринсический
форма ЭОП
ная
экзофтальм
(n=46)
миопатия
(n=48)
(n=10)
р
Рентгенов-
22,5
32
35,5
50
ская
[10; 30]
[28; 44]
[23; 46]
[19; 54]
плотность
р1=0,023
р1=0,011
р1=0,028
ВПМ, HU
р2=0,91
р3=0,34
Рентгено-
21
р3=0,41 28
39
37
вская
[10; 27,3]
[22;37]
[26; 59]
[27; 40]
плотность
р1=0,552
р1<0,001
р1=0,012
НПМ, HU
р2=0,016
р3=0,62
Рентгенов-
20,5
р3=0,247 36
35,5
31,5
ская
[11,5; 30]
[23; 42,5]
[30; 47,5]
[28; 35]
плотность
р1=0,005
р1<0,001
р1=0,055
ЛПМ, HU
р2=0,43
р3=0,32
Рентгенов-
22,5
р3=0,63 35
39
26
ская
[10; 31]
[26; 48]
[28; 50]
[19; 33]
плотность
р1=0,007
р1<0,001
р1=0,48
МПМ, HU
р2=0,29
р3=0,015
Рентгенов-
-118
р3=0,197 -93
-90
-88
ская
[-125;
[-106; -89]
[-95; -78]
[-89,5; -75]
плотность
-110]
р1<0,001
р1<0,001
р1<0,001
ретробуль-
р2=0,027
р3=0,16
барной
р3=0,004
р=0,004
р=0,006
р=0,002
р=0,001
р<0,001
клетчатки, HU Примечание: n - число наблюдений, p - статистическая значимость различий между группами, р1 - статистическая значимость различий по сравнению с контролем, р2 - статистическая значимость различий по сравнению с отечной формой ЭОП, р3 - статистическая значимость различий по сравнению с эндокринной миопатией.
Влияние активности заболевания на рентгеновскую плотность структур орбиты выражалось в ее повышении для НПМ на 39,3% (р=0,025) по сравнению с неактивной фазой. Изменение рентгеновской плотности ВПМ, ЛПМ, МПМ и при разных фазах заболевания обнаружено не было (р>0,05). Белки теплового шока 70, 90 и антитела к белку теплового шока 70 при
различных
формах
и
фазах
активности
эндокринной
офтальмопатии. В исследуемой когорте пациентов обращает на себя внимание пониженный на 35,6% уровень БТШ 90 (p<0,01), изменений уровня БТШ 70 и АТ БТШ 70 нами не обнаружено (р>0,05). При сравнении содержания БТШ 90, БТШ 70 и АТ БТШ 70 у пациентов с различными формами ЭОП и контрольной группами выявлены статистически значимые отличия (Таблица 3). Таблица 3 Содержание БТШ 70, БТШ 90, АТ БТШ 70 в сыворотке крови у пациентов с различными формами ЭОП, Ме [25;75]. Показатель
Пациенты с ЭОП (n=80)
Контрольная
Тиреотоксически
Отечная
й экзофтальм
форма ЭОП
миопатия
БТШ 90,
(n=39) 103,3
(n=29) 35,6
(n=12) 19,2
63,3
нг/мл **
[40,8; 200,5]
[20,3; 46,0]
[16,6; 29,8]
[43,4; 102,7]
р2<0,001
р1<0,001
р1<0,001
БТШ 70,
p3<0,001 0,34
p2=0,042 0,74
0,22
0,39
нг/мл *
[0,12; 0,86]
[0,28; 1,42]
[0,14; 0,68]
[0,29; 0,99]
АТ БТШ
р3=0,04 473,1
Р2=0,026 737,9
584,6
527,9
70, нг/мл *
[229,9; 1048]
[583,8;
[482,8; 859,6]
[205,4; 970,5]
р3=0,028
1048] р1=0,041
Эндокринная группа (n=33)
Примечание: n - число наблюдений, * - p<0,05 статистическая значимость различий между группами, ** - р<0,001 статистическая значимость различий между группами, p1 - статистическая значимость различий по сравнению с контролем, р2 - статистическая значимость различий по сравнению с эндокринной миопатией, р3 - статистическая значимость различий по сравнению с отечной формой ЭОП. Содержание БТШ 90 при тиреотоксическом экзофтальме было наибольшим и демонстрировало тенденцию к превышению контрольных значения на 63,1% (p>0,05), в 2,9 раза было больше содержания при отечной форме ЭОП (p<0,001) и в 5,4 раза было больше содержания БТШ 90 при эндокринной миопатии (p<0,001) (Таблица 3). Содержание
БТШ
70
при
тиреотоксическом
экзофтальме
демонстрировало тенденцию к снижению по сравнению с контролем: составило 85,7% от контрольных значений (p>0,05), было в 2,2 раза меньше аналогичного показателя при отечной форме ЭОП (р=0,04) и превышало на 52,7% значения содержания БТШ 70 при эндокринной миопатии (p>0,05) (Таблица 3). Концентрация АТ БТШ 70 в сыворотке крови при тиреотоксическом экзофтальме была наименьшей и составила 89,6% от контрольных значений (p>0,05),
80,9%
от
значения
соответствующего
показателя
при
миопатической форме ЭОП (p>0,05) и 64,1% от значений, характерных для отечного экзофтальма (p=0,028) (Таблица 3). При
проведении
корреляционного
анализа
обнаружена
слабая
отрицательная связь (r=-0,37) между формой ЭОП и содержанием БТШ 90 в сыворотке крови (p<0,05). Фаза ЭОП не оказывала влияние на содержание БТШ 90, БТШ 70 и АТ БТШ 70 в сыворотке крови (p>0,05). Значение полиморфизмов Pro12Ala и C1431T рецептора PPARγ в развитии эндокринной офтальмопатии.
В нашем исследовании распространенность генотипов мутации PPARγ (Pro12Ala) в контрольной группе: нормальная гомозигота (Pro/Pro) -77,8%, гетерозигота
(Pro/Ala)
-
22,2%, мутантная
гомозигота
(Ala/Ala)
не
встречалась (Таблица 4). Частота аллели Pro в контрольной группе составила 88,9%, частота аллели Ala - 11,1% (Таблица 4). В группе пациентов с ЭОП чаще встречались гомозиготные генотипы Pro/Pro и Ala/Ala и мутантный аллель Ala, а в контрольной группе гетерозиготный генотип Pro/Ala и нормальный аллель Pro (Таблица 4). Распространенность
генотипов
мутации
PPARγ
(С1431T)
в
контрольной группе: нормальная гомозигота (Cys/Cys) -57,7%, гетерозигота (Cys/Thr) - 25%, мутантная гомозигота (Thr/Thr) - 17,3% (Таблица 4). Частота аллели Cys в контрольной группе составила 66,7%, частота аллели Thr 33,3% (Таблица 4). В группе пациентов с ЭОП чаще встречались гомозиготные генотипы Cys/Cys и Thr/Thr и нормальный аллель Cys, а в контрольной группе гетерозиготный генотип Cys/Thr и мутантный аллель Thr (Таблица 4). Таблица 4 Распространенность генотипов и аллелей мутации PPARγ (Pro12Ala и C1431T) в исследуемой и контрольной группах. Пациенты с
Контрольная
ЭОП
группа
Нормальная гомозигота
(n=52) 41
(n= 36) 28
(Pro/Pro) Гетерозигота (Pro/Ala)
(78,8%) 8
(77,8%) 8
Мутантная гомозигота
(15,4%) 3
(22,2%) -
(Ala/Ala) Pro-аллель (p)
(5,8%) 90
64
Ala-аллель (q)
(86,5%) 14
(88,9%) 8
(13,5%)
(11,1%)
χ2
р
6,035
0,049
15,062
<0,001
Нормальная гомозигота
30
15
(Cys/Cys) Гетерозигота (Cys/Thr)
(57,7%) 13
(41,7%) 18
Мутантная гомозигота
(25%) 9
(50%) 3
(Thr/Thr) Cys-аллель (p)
(17,3%) 73
(8,3%) 48
Thr-аллель (q)
(70,2%) 31
(66,7%) 24
28,34
<0,001
15,06
<0,001
(29,8%) (33,3%) Примечание: р - статистическая значимость различий между группами. У носителей аллели Pro вычисляли ОР развития заболевания: ОР = 0,92 (95% ДИ, 0,65 - 1,29), ОШ составило 0,8 (95% ДИ, 0,32 - 2,03) (Рисунок 1 и рисунок 2). Рассчитывался
ОР
развития
ЭОП
в
группе
носительства
патологической аллели Ala в 1,09 раза выше (95% ДИ, 0,77 - 1,53), чем среди лиц с нормальным аллельным вариантом, ОШ равно 1,24 (95% ДИ, 0,49 -3,14) (Рисунок 1 и рисунок 2). У лиц с гомозиготным Pro/Pro генотипом ОР развития ЭОП составил: ОР = 0,96 (95% ДИ, 0,65 - 1,42) по сравнению с носителями Ala-аллели, при ОШ = 0,9 (95% ДИ, 0,33 - 2,46) (Рисунок 1 и рисунок 2). Находили ОР формирования ЭОП в группе гетерозиготного генотипа Pro/Ala, ОР = 0,82 (95% ДИ, 0,48 - 1,38), чем среди лиц с гомозиготными вариантами генотипа, ОШ = 0,64 (95% ДИ, 0,21 - 1,89) (Рисунок 1 и рисунок 2). Лица,
являющиеся
мутантными
гомозиготами
Ala/Ala
имели
следующий ОР возникновения ЭОП: ОР = 1,73 (95% ДИ, 1,45 - 2,08), чем носители Pro/Pro и Pro/Ala, ОШ = 5,16 (95% ДИ, 0,26 - 103,04) (Рисунок 1 и рисунок 2). Статистически значимое повышение риска развития ЭОП имели лишь лица являющиеся мутантными гомозиготами мутации Pro12Ala (Рисунок 1 и рисунок 2).
Рисунок 1. Относительный риск развития ЭОП в зависимости от аллелей и
Относительный риск
генотипа мутации PPARγ (Pro12Ala)
2 1,53 1,29 1
0,92 0,65
1,09 0,77
1,52 0,96 0,65
1,38
2,08 * 1,73 1,45
0,82 0,48
0 Pro-аллель Ala-аллель
Pro/Pro
Pro/Ala
Ala/Ala
Примечание: * – р<0,05 статистическая значимость различий по сравнению с контролем. Рисунок 2. Отношение шансов развития ЭОП в зависимости от аллелей и генотипа мутации PPARγ (Pro12Ala)
Отношение шансов
1000 103,04
100 10 2,03 0,8 0,32
1
3,14 1,24 0,49
2,46 0,9 0,33
0,1 Pro-аллель Ala-аллель
Pro/Pro
5,16 1,89 0,64 0,21 Pro/Ala
0,26 Ala/Ala
Рассчитывался ОР развития ЭОП в группе носительства нормальной аллели Cys в 1,07 раза выше (95% ДИ, 0,81 - 1,41), чем среди лиц с мутантным аллельным вариантом, ОШ = 1,18 (95% ДИ, 0,62 - 2,25) (Рисунок 3 и рисунок 4).
Вычисляли ОР возникновения ЭОП у лиц-носителей мутантной аллели Thr по сравнению с носителями нормальной аллели: ОР = 0,93 (95% ДИ, 0,71 - 1,23), при ОШ = 0,85 (95% ДИ, 0,45 - 1,62) (Рисунок 3 и рисунок 4). Для нормальных гомозигот Cys/Cys мутации С1431T гена PPARγ высчитывали ОР возникновения ЭОП: ОР = 1,3 (95% ДИ, 0,91 - 1,86), ОШ = 1,9 (95% ДИ, 0,81 - 4,52) (Рисунок 3 и рисунок 4). Находили ОР развития ЭОП в группе гетерозиготного генотипа Cys/Thr, ОР = 0,61 (95% ДИ, 0,39 - 0,96), чем среди лиц с гомозиготными вариантами генотипа, ОШ = 0,33 (95% ДИ, 0,13 - 0,82) (Рисунок 3 и рисунок 4). Таким образом, гетерозиготный генотип Cys/Thr мутации PPARγ (С1431T) можно расценивать в качестве протективного фактора от развития ЭОП (Рисунок 3 и рисунок 4). У лиц, являющихся мутантными гомозиготами Thr/Thr, повышен риск развития ЭОП: ОР = 1,33 (95% ДИ, 0,91 - 1,94), при ОШ = 2,3 (95% ДИ, 0,58 9,18) (Рисунок 3 и рисунок 4). Рисунок 3. Относительный риск развития ЭОП в зависимости от аллелей и
Относительный риск
генотипа мутации PPARγ (С1431T)
2
1,86
1,94
1,23 0,93 0,71
1,3
1,33
Cys-аллель Thr-аллель
Cys/Cys
1,41 1
1,07 0,81
0,91
0,96 * 0,61 0,39
0,91
0 Cys/Thr
Thr/Thr
Примечание: * – р<0,05 статистическая значимость различий по сравнению с контролем. Рисунок 4.
Отношение шансов развития ЭОП в зависимости от аллелей и генотипа мутации PPARγ (С1431T)
Отношение шансов
10
9,18 4,52 2,25 1,18
1
0,625
2,3
1,62
1,9
0,85
0,81
0,82 * 0,33
0,45
0,58
0,13
0,1 Cys-аллель Thr-аллель
Cys/Cys
Cys/Thr
Thr/Thr
Примечание: * – р<0,05 статистическая значимость различий по сравнению с контролем. Выявлены генотипы изменяющие риск развития ЭОП. Генотип Ala/Ala Pro12Ala PPAR способствует повышению риска развития заболевания, а генотип Cys/Thr C1431T PPARγ - способствует его снижению. Различные аллели полиморфизмов Pro12Ala и C1431T PPARγ не влияют на риск развития ЭОП. Прогнозирование
возникновения
ЭОП
в
зависимости
от
генетических полиморфизмов PPARγ. Для нахождения факторов прогноза возникновения ЭОП была проведена бинарная логистическая регрессия, оценивалось влияние 6 факторов: аллели Pro и Ala, гетерозиготный генотип Pro/Ala полиморфизма Pro12Ala PPARγ и аллели Cys и Thr, гетерозиготный генотип Cys/Thr полиморфизма С1431T PPARγ. Вклад факторов, включенных в модель, составляет 64,8%, причем положительная
предсказующая
ценность
75%.
Свободный
член
и
коэффициент регрессии в многофакторной модели прогнозирования развития ЭОП представлены в таблице 5.
При
построении
итогового
уравнения
бинарной
логистической
регрессии итоговые потери составили 56,631, χ2=5.8068 для 1 степени свободы, при уровне значимости р=0,0159, что свидетельствует о достаточно высокой достоверности данной математической модели. Таблица 5. Свободный член и коэффициенты регрессии в многофакторной модели прогнозирования развития ЭОП в зависимости от полиморфизмов PPARγ. Шаг 1
Показатель B0
2
Cys/Thr
Оценка 0,7732
95% ДИ 0,2067;
p 0,0080
χ2 Вальда 7,3629
p-Вальда 0,0067
-1,0986
1,3397 -2,0176;
0,0197
5,6486
0,0175
-0,1797 Примечание: В0 – свободный член,
Cys/Thr – при наличие
гетерозиготного генотипа полиморфизма С1431T PPARγ принят равным 1. Итоговое уравнения вероятности развития ЭОП: p=
1 1.0986 x −0.7732
1+e
, где р – вероятность развития ЭОП, x – принимает
значение 1 при наличии гетерозиготного генотипа Cys/Thr полиморфизма С1431T PPARγ. ВЫВОДЫ 1. У пациентов с ЭОП при переходе от одной формы заболевания к другой в патологический процесс вовлекаются новые глазодвигательные мышцы. При переходе от тиреотоксического экзофтальма, через отечную форму ЭОП до эндокринной миопатии обнаруживается повышение рентгеновской плотности орбитальной клетчатки. 2. У пациентов с ЭОП отмечается сниженный уровень сывороточного БТШ 90 особенно при миопатической форме заболевания. Содержание БТШ 90 снижается при переходе от тиреотоксического экзофтальма, через отечную
форму
ЭОП
до
эндокринной
миопатии.
Максимальная
концентрация БТШ 70 и АТ БТШ 70 обнаружена в стадию отечного
экзофтальма. Активность ЭОП не сказывается на уровне БТШ 90, БТШ 70 и АТ БТШ 70 в сыворотке крови. 3. При ЭОП чаще встречаются следующие генотипы: нормальная (Pro/Pro) и мутантная (Ala/Ala) гомозиготы, мутантная аллель Ala полиморфизма Pro12Ala PPARγ, нормальная (Cys/Cys) и мутантная (Thr/Thr) гомозиготы, нормальная аллель Cys полиморфизма C1431T PPARγ. 4. Относительный риск развития ЭОП повышается 1,73 раза у мутантных
гомозигот
(Ala/Ala)
полиморфизма
Pro12Ala
PPARγ.
Относительный риск возникновения ЭОП снижается в 1,64 у гетерозигот (Cys/Thr) полиморфизма C1431T PPARγ. 5. Создана модель прогнозирования риска возникновения ЭОП, согласно которой основным прогностическим фактором в формировании заболевания является генотип C1431T PPARγ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для диагностики ЭОП могут использоваться следующие рубежные значения толщины глазодвигательных мышц: ВПМ и НПМ- более 4,8 мм, ЛПМ - свыше 3,3 мм, МПМ - превышает 3,6 мм, величина КТ-проптоза менее 7,6 мм, рентгеновская плотность экстраокулярных мышц свыше +29 HU и ретробульбарной клетчатки более -105 HU Тиреотоксический экзофтальм характеризуется толщиной МПМ менее 4,1 мм, рентгеновской плотностью орбитальной клетчатки менее -101 HU. Толщина НПМ свыше 7,5 мм и ЛПМ больше 3,7 мм соответствует отечной стадии ЭОП. В пользу эндокринной
миопатии
свидетельствует
рентгеновская
плотность
ретробульбарной клетчатки больше -84 HU. Для активной фазы ЭОП характерны следующие рубежные значения толщины глазодвигательных мышц: ВПМ - свыше 7,7 мм, НПМ - толще 6,8 мм, ЛПМ - превышает 4 мм и МПМ - свыше 4,2 мм. Рентгеновская плотность НПМ свыше 33 HU свидетельствует об активной фазе заболевания. 2. Определение содержания БТШ 90 в крови позволяет осуществлять специфический
подбор
терапии
пациентам
с
ЭОП
и
проводить
дифференциальную диагностику форм заболевания. При необходимости для уточнения формы ЭОП можно оценивать содержание БТШ 70 и АТ БТШ 70. В качестве одного из критериев для диагностики ЭОП может использоваться уровень сывороточного БТШ 90 менее 52 нг/мл. Для тиреотоксического экзофтальма характерно содержание БТШ 90 в крови более 43,4 нг/мл. Отечная форма ЭОП характеризуется концентрацией БТШ 90 от 25 нг/мл до 43,4 нг/мл, содержанием БТШ 70 свыше 0,86 нг/мл и уровнем АТ БТШ 70 больше 815,9 нг/мл. Значение сывороточного БТШ 90 менее 25 нг/мл характерно для эндокринной миопатии. 3. В случае носительства мутантного гомозиготного генотипа Ala/Ala полиморфизма Pro12Ala PPAR у пациентов с аутоиммунной патологией щитовидной железы необходимо регулярное активное обследование на предмет ранней и своевременной диагностики ЭОП. 4. Определение полиморфизма C1431T PPAR у лиц с аутоиммунной патологией щитовидной железы позволяет выделить когорту носителей гомозиготных генотипов Cys/Cys и Thr/Thr с повышенным риском развития ЭОП по сравнению с носителями гетерозиготного состояния Cys/Thr, нуждающихся в регулярном динамическом наблюдении. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК: 1. Серкин, Д.М. Клиническая характеристика эндокринной офтальмопатии в Забайкалье / Д.М. Серкин, О.В. Серебрякова, В.И. Просяник // Вестн. Новосиб. гос. университета. Сер. Биология, клин. медицина. - 2011. - Т.9, вып. 1. - С. 168-171. 2.
Рентгенологическая
характеристика
эндокринной
офтальмопатии в условиях Забайкалья / Д.М. Серкин [и др.] // Кубанский науч. мед. вестник. - 2011. - №1. - С. 145-148.
3.
Оптическая
когерентная
томография
в
диагностике
нейропатии у больных с эндокринной офтальмопатией / С.В. Харинцева, В.В. Харинцев, О.В. Серебрякова, Д.М. Серкин // Бюл. СО РАМН. - 2011. - №6 (82). - С. 97-99. 4.
Система
сывороточных
белков
теплового
шока
при
эндокринной офтальмопатии [Электронный ресурс] / Д.М. Серкин [и др.] // Забайк. мед. вестник. - 2013. - № 1. - С. 57-61. – Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv (18 апр. 2013). Работы, опубликованные в прочих изданиях: 5. Иванов, А.В. Применение магнитотерапии при эндокринной офтальмопатии / А.В. Иванов, Д.М. Серкин // Медицина завтрашнего дня : материалы IX регион. междунар. науч.-практ. конф. молодых ученых (Чита, 21-24 апр. 2010 г.). - Чита : РИЦ ЧГМА, 2010. - С. 10-11. 6.
Серкин,
офтальмопатии
в
Д.М.
Клиническая
условиях
Забайкалья
характеристика по
эндокринной
материалам
отделения
эндокринологии ККБ / Д.М. Серкин, О.В. Серебрякова, В.И. Просяник // Экология. Здоровье. Спорт : материалы II междунар. науч.-практ. конф. Чита : ЧитГУ, 2010. - С. 141-144. 7. Эффективность применения магнитотерапии на область орбит в комплексной терапии эндокринной офтальмопатии / Д.М. Серкин [и др.] // Экология. Здоровье. Спорт : материалы II междунар. науч.-практ. конф. Чита : ЧитГУ, 2010. - С. 144-146. 8. Эндокринная офтальмопатия у больных, перенесших грипп A H1/N1 / С.В. Харинцева, О.В. Серебрякова, В.В. Харинцев, Д.М. Серкин // Итоги эпидемии гриппа A H1/N1 : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием ( Чита, 26-27 окт. 2010 г.). - Чита : РИЦ ЧГМА, 2010. - С. 98-99. 9.
Изменение
глазодвигательных
мышц
при
компьютерной
томографии орбит у пациентов с эндокринной офтальмопатией в условиях Забайкалья / В.И. Просяник, О.В. Серебрякова, Д.М. Серкин, В.В.
Харинцев // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации : материалы 45-й Всерос. науч. конф. с междунар. участием студентов и молодых ученых. - Тюмень : Печатник, 2011. - С. 110. 10.
Серкин,
Д.М.
Изменения
глазодвигательных
мышц
при
эндокринной офтальмопатии / Д.М. Серкин, А.В. Иванов, В.В. Харинцев // Медицина завтрашнего дня : материалы Х регион. межвуз. науч.-практ. конф. молодых ученых ( Чита, 20-23 апр. 2011 г.). - Чита : РИЦ ЧГМА, 2011. - С. 38-39. 11. Харинцев, В.В. Диагностика оптической нейропатии у больных с эндокринной офтальмопатией / В.В. Харинцев, Д.М. Серкин // Медицина завтрашнего дня : материалы Х регион. межвуз. науч.-практ. конф. молодых ученых ( Чита, 20-23 апр. 2011 г.). - Чита : РИЦ ЧГМА, 2011. - С. 70. 12. Офтальмопатия Грейвса в свете компьютерной томографии / Д.М. Серкин [и др.] // Материалы 44-й науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию образования Курганского обл. госпиталя для ветеранов войн. - Курган : РИЦ КГУ, 2011. С. 93-94. 13.
Клинико-рентгенологическая
характеристика
эндокринной
офтальмопатии по материалам отделения эндокринологии ККБ (город Чита) / Д.М. Серкин [и др.] // Забайк. мед. журнал. - 2011. - №3. - С. 52-53. 14. Серкин, Д.М. Антитела к белку теплового шока 70 при эндокринной офтальмопатии / Д.М. Серкин, А.В. Иванов, В.В. Харинцев // Медицина завтрашнего дня : материалы XI регион. межвуз. науч.-практ. конф. молодых ученых (Чита, 25-28 апр. 2012 г.). - Чита : РИЦ ЧГМА, 2012. С. 33. 15. Сывороточный белок теплового шока 70 при различных формах эндокринной офтальмопатии / Д.М. Серкин [и др.] // Материалы I съезда терапевтов Забайк. края. - Чита : РИЦ ЧГМА, 2013. - С. 179 - 180.
16. Сывороточный белок теплового шока 70 в различные фазы активности эндокринной офтальмопатии / Д.М. Серкин [и др.] // Материалы I съезда терапевтов Забайк. края. - Чита : РИЦ ЧГМА, 2013. - С. 180 - 181. 17. Микроретинометрические показатели у больных эндокринной офтальмопатией / В.В. Харинцев, С.В. Харинцева, О.В. Серебрякова, Д.М. Серкин // Материалы I съезда терапевтов Забайк. края. - Чита: РИЦ ЧГМА, 2013. - С. 193 - 194. 18.
Полиморфизм
гена
PРARG
(Pro12Ala)
при
эндокринной
офтальмопатии / Д.М. Серкин [и др.] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию Читинской гос. мед. академии (Чита, 17-18 окт. 2013 г.). Чита : РИЦ ЧГМА, 2013. - Т. 2. - С. 156. 19.
Полиморфизм
гена
PРARG
(С1431Т)
при
эндокринной
офтальмопатии / Д.М. Серкин [и др.] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию Читинской гос. мед. академии (Чита, 17-18 окт. 2013 г.). Чита : РИЦ ЧГМА, 2013. - Т. 2. - С. 157. 20. Динамика поля зрения в диагностике оптической нейропатии у больных с эндокринной офтальмопатией / В.В. Харинцев, С.В. Харинцева, О.В. Серебрякова, Д.М. Серкин // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всерос. науч.- практ. конф., посвящ. 60-летию Читинской гос. мед. академии (Чита, 17-18 окт. 2013 г.). Чита : РИЦ ЧГМА, 2013. - Т. 2. - С. 194. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЭОП
эндокринная офтальмопатия
БТШ
белок теплового шока
БТШ 70
белок теплового шока с молекулярной массой 70 кДа
БТШ 90
белок теплового шока с молекулярной массой 90 кДа
АТ БТШ 70
антитела к белку теплового шока молекулярной массы 70 кДа
КТ
компьютерная томография
HU
единицы Хаунсвилда
ДНК
дезоксирибонуклеиновая кислота
ВПМ
верхняя прямая глазодвигательная мышца
НПМ
нижняя прямая глазодвигательная мышца
ЛПМ
латеральная прямая глазодвигательная мышца
МПМ
медиальная прямая глазодвигательная мышца
ДИ
доверительный интервал
ОР
относительный риск
ОШ
отношение шансов