Грипп у беременных: факторы риска, профилактика и лечение Заслуженный врач РФ профессор Белокриницкая Т.Е. К.м.н. Тарбаева Д.А. г. Чита, 27 января 2016 года
Забайкальский край
Чита
Китай Монголия
Первая эпидемия пандемического цикла гриппа А(H1N1)09 Распределение количества заболевших беременных по неделям Темпы прироста 111,4%/день
Заболеваемость гриппом беременных Итоги эпидемии гриппа А (H1N1)04/09 октябрь-декабрь 2009 г.
В 2,5 раза чаще В 2,4 раза чаще
В популяции: 11,8%
3,8%
0,05%
Читинская медицинская академия – Российский флагман ведения беременных с пандемическим гриппом А H1N1/09
Разработан региональный клинический протокол по лечению и профилактике гриппа и его осложнений у беременных, утвержден 06.11.2009 г. Министром Здравоохранения ЗК и Ректором Читинской государственной медицинской академии. Чита-2009
Информационное письмо от 28 ноября 2009 г.
Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации… «Утверждаю» Заместитель Министра В.И. Скворцова
Минздравсоцразвития России направляет для использования в работе информационное письмо «Грипп А/Н1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия», подготовленное специалистами ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», Министерства здравоохранения Забайкальского края, НИИ реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН, ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии». Приложение: на 9 л. в 1 экз.
Вторая эпидемия пандемического цикла гриппа А (H1N1)04/09 у беременных январь-февраль 2011 г. В 2,5 раза чаще
В популяции: 3,8%
2,1%
0,00025%
Опыт врачей и учёных Забайкалья
Опыт врачей и учёных Забайкалья
Исследования учёных Забайкалья
Новосибирск, издательство Наука, 2014 год
Под редакцией профессора А.В. Говорина, Новосибирск, издательство Наука, 2015 год
Источники заражения беременных в эпидемию гриппа А (H1N1)/09 в г.Чите (n=682)
не знают
22% (150)
члены семьи
7,80% (53)
работа 23,10% (158) 47,10% (321)
общест венные места
Структура заболеваемости гриппом по триместрам беременности (n=682)
7,30% (50)
51,90% (354)
40,80% (278)
I
II
III
Риск развития тяжёлых форм гриппа увеличивается со сроком гестации ОШ=15
ОШ=7,5 ОШ=2
БЕРЕМЕННОСТЬ – КОНФАУНДЕР ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ ГРИППА
• БЕРЕМЕННОСТЬ – адаптация всех систем организма • II и III ТРИМЕСТРЫ – наибольшее напряжение
Факторы риска заболеваемости беременных гриппом
ИППП – фактор риска осложненных форм гриппа
%
Тяжелый Среднетяж Незаболевшие
ОШ1-3 =
6,6
ОШ2-3 =
6,6
ОШ1-2 =
1
Заболевания органов дыхательной системы фактор риска развития осложненных форм %
Тяжелый Среднетяж Незаболевшие
ОШ1-3 =
5,4
ОШ2-3 =
4
ОШ1-2 =
1,3
Курение – фактор риска осложненных форм гриппа
%
Тяжелый Среднетяж Незаболевшие
ОШ1-3 =
4,6
ОШ2-3 =
1
ОШ1-2 =
4,1
Патология сердечно-сосудистой системы – фактор риска осложнённых форм гриппа %
Тяжелый Среднетяж Незаболевшие
ОШ1-3 =
2,8
ОШ2-3 =
1
ОШ1-2 =
2,5
ИМТ >25 кг/м2 - фактор риска осложнений гриппа ОШ1-3 =
47,5%
2,5
ОШ2-3 = 1,2 31% 27%
Тяжелый Среднетяж Незаболевшие
ОШ1-2 =
2
ИТОГИ ЭПИДЕМИИ ГРИППА A(H1N1)09
Фармпрофилактика гриппа у беременных: «ДА» или «НЕТ»?
Фармакологическая профилактика гриппа у беременных Арбидол® – по 200 мг 2 раза в неделю в течение 3
недель; после контакта с источником инфекции – 200 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней; интерферон альфа-2b: Гриппферон® (назальный спрей) – по 3 капли в каждый носовой ход 5-6 раз в день (разовая доза 3000 МЕ, суточная – 15 000-18 000 МЕ) в течение 2 недель Виферон® (суппозитории) – 150 000 МЕ 2 раза в день (суточная доза 300 000 ME) в течение 5 суток. Клинический протокол по лечению и профилактике гриппа и его осложнений у беременных, утвержден МЗ Забайкальского Края 06.11.2009 г.
Эффективность мер профилактики гриппа у беременных Группы %
Виды мероприятий
ОШ1
ОШ2
ОШ3
1-я
2-я
3-я
В целом
39,2
43
81
77
5,6 5,6
0,8
Ношение масок
35
39
75
5,4
4,7
1,1
Гриппферон
19
19
38
3
2,6
0,9
Арбидол
0,8
-
33
61,2
-
-
Виферон
13
13
16
1,2
1,3
1,1
-
-
-
-
-
-
Вакцинация
ОШ1 – между 1 и 3 группами ОШ2 – между 2 и 3 группами ОШ3 – между 1 и 2 группами
Ношение лицевых масок Виды мероприятий В целом
Ношение масок
Группы %
1
2
3
39,2
43
81
35%
39% 75%
ОШ1
ОШ2
ОШ3
7
5,6
0,8
5,4 5,4
4,7 4
1,3
Гриппферон
19
19
38
3
2,6
0,9
Арбидол
0,8
-
33
61,2
-
-
Виферон
13
13
16
1,2
1,3
1,1
-
-
-
-
-
-
Вакцинация
ОШ1 – между 1 и 3 группами ОШ2 – между 2 и 3 группами ОШ3 – между 1 и 2 группами
Гриппферон Превентивные мероприятия
группы % ОШ1
ОШ2
ОШ3
1-я
2-я
3-я
39,2
43
81
7
5,6
0,8
Ношение масок
35
39
75
5,4
4,7
1,3
Гриппферон
19
19
38
33
2,63
1,1
Арбидол
0,8
-
33
61,2
-
-
Виферон
13
13
16
1,2
1,3
1,1
-
-
-
-
-
-
В целом
Вакцинация
ОШ1 – между 1 и 3 группами ОШ2 – между 2 и 3 группами ОШ3 – между 1 и 2 группами
Арбидол Превентивные мероприятия
Группы %
ОШ1
ОШ2
ОШ3
1-я
2-я
3-я
В целом
39,2
43
81
7
5,6
0,8
Ношение масок
35
39
75
5,4
4,7
1,1
Гриппферон
19
19
38
3
2,6
0,9
Арбидол
0,8
-
33
61,2 61,2
-
-
13
13
16
1,2
1,3
1,1
-
-
-
-
-
-
Виферон Вакцинация
ОШ1 – между 1 и 3 группами ОШ2 – между 2 и 3 группами ОШ3 – между 1 и 2 группами
Виферон Превентивные мероприятия
Группы ОШ1
ОШ2
ОШ3
1-я
2-я
3-я
39,2
43
81
7
5,6
0,8
Ношение масок
35
39
75
5,4
4,7
1,1
Гриппферон
19
19
38
3
2,6
0,9
Арбидол
0,8
-
33
61,2
-
-
Виферон
13
13
16
1,2
1,3
1,1
-
-
-
-
-
-
В целом
Вакцинация
ОШ1 – между 1 и 3 группами ОШ2 – между 2 и 3 группами ОШ3 – между 1 и 2 группами
Вакцинация Превентивные мероприятия
Группы
ОШ1
ОШ2
ОШ3
1-я
2-я
3-я
39,2
43
81
7
5,6
0,8
Ношение масок
35
39
75
5,4
4,7
1,1
Гриппферон
19
19
38
3
2,6
0,9
Арбидол
0,8
-
33
61,2
-
-
Виферон
13
13
16
1,2
1,3
1,1
Вакцинация
-
-
-
-
-
-
В целом
ОШ1 – между 1 и 3 группами ОШ2 – между и 3 группами ОШ3 – между 1 и 2 группами
Заболеваемость беременных гриппом в районах Забайкальского края, где не проводилась фармпрофилактика %
Лига В.Ф., Доклад Коллегии МЗ ЗК, 17.02.2010
Заболеваемость беременных гриппом в районах Забайкальского края, где проводилась фармпрофилактика
%
Лига В.Ф., Доклад Коллегии МЗ ЗК, 17.02.2010
Степень тяжести гриппа у беременных в зависимости от вида профилактики (n=682) % 30
30
27
25
20
17,29 Гриппферон
15
8,65
Арбидол
7,87
10
6
6,05
2,94
5
0
0,75
0 0
0
Легкая (347)
Средняя (267)
Тяжелая (68)
Степень тяжести гриппа
Не заболевшие (400)
Виферон
Заболеваемость беременных высокого риска в зависимости от профилактической дозы виферона 78,6% 80,0%
70,0%
59,1%
3,9 раза
60,0%
50,0%
40,9% Заболевшие
40,0%
20,4%
30,0%
Не заболевшие
20,0%
10,0%
2,9 раза
0,0%
виферон 300 тыс ЕД
виферон 500 тыс ЕД
Белокриницкая Т.Е. и соавторы, 2010-2011
Влияние гриппа на эмбрион и плод
• У 0,73% (5/682) беременных, отказавшихся от профилактики и лечения гриппа противовирусными препаратами, впоследствии были выявлены аномалии развития плодов.
ВАР плода при гриппе А(H1N1) на 5-6-й неделе гестации (1/5) Гастрошизис на 12 нед. гестации
ВАР плода при гриппе А(H1N1) на 5-6-й неделе гестации (2/5) УЗИ на 12-13 нед.гестации Гидроцефалия
Аномалии конечностей 3D Лицо
Туловище Ластовидные руки
ВАР плода при гриппе А(H1N1) на 7-8-й неделе гестации (1/5)
Spina bifida (менингомиелоцеле)
ВАР плода при гриппе А(H1N1) на 7-8-й неделе гестации (1/5)
Цели лечения • Не допустить развития осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и предупредить репродуктивные потери.
Национальное руководство. Акушерство, 2015.
Показания к госпитализации • Тяжёлое и средней тяжести течение гриппа. • В период эпидемии – всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38 °С, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний – при гипертермии от 37,5°С. • При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести её течения.
Лечение • В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 ч заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов. • Сочетание противовирусных препаратов (осельтамивира и занамивира1), их сочетанное применение с препаратами итерферонов альфа2b (виферона)2 не улучшает исходы! 1 Svensson
T., Granath F., Stephansson O., Kieler H. Birth outcomes among women exposed to neuraminidase inhibitors during pregnancy. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011; 20(10):1030-1034. 2 Лебедев В.В., Малиновская В.В., Зотов С.В. и др. Клиника и результаты лечения гриппа А у беременных . Фундаментальные исследования. 2015. № 16. С. 1182-1186.
Клинический протокол МЗ ЗК 2009 г Требуют пересмотра : Циклоферон - 500 мг 2 раза в день в/в до 10 дней, при тяжелом течении - далее поддерживающая терапия по 500 мг в/в 1 раз в 5 дней до 3 недель * Назначают 2 препарата: Осельтамивир или Занамивир в сочетании с интерфероном альфа-2b или циклофероном.
Этиотропные препараты для лечения гриппа (Акушерство. Национальное руководство, 2015) Препарат
Лечение
Осельтамивир (тамифлю)
1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе 150 мг 2 раза в день, курс – до 10 дней.
Занамивир (реленза) Интерферон альфа-2b в суппозиториях
Две ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней, курс – до 10 дней Лёгкой степени - 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней Средней степени - 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель Тяжёлой степени - 500000 МЕ 2 раза в день 10 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель 200 мг 4 раза в день 5 дней, при осложненном течении (бронхит, пневмония и др.) по 200 мг 4 раза в день 5 дней, затем по 200 мг 1 раз в неделю курс 4 недели*
Умифеновир (арбидол)
* Клинические рекомендации «Грипп у беременных» Национальное научное общество инфекционистов», 2015.- 103 с. http://nnoi.ru/uploads/files/Gripp.pdf
NB!
Осельтамивир 75 мг 3 р/сут или 150 мг 2 р/сут 7-10 дней
Обоснование: • У беременных концентрация активного метаболита препарата на 30% (осельтамивира карбоксилата), а его клиренс на 40%. Вывод: Для достижения у беременных сопоставимых фармакологических эффектов с небеременными следует вводить дозу более 75 мг 2 р/сут. Pillai VC et al. Population pharmacokinetics of oseltamivir in non-pregnant and pregnant women. Br J Clin Pharmacol. 2015 Jun 3. doi: 10.1111/bcp.12691.
Осложнения, повышающие риск летальных исходов для матери, при тяжелых и крайне тяжелых вариантах течения гриппа 1. Тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до коллапса, развитие миокардита. 2. Острый респираторный дистресс-синдром. 3. ДВС-синдром.
4. Инфекционно-токсический шок.
Летальность • В общей популяции 0,05% • В 2,4 раза выше среди беременных – 0,12%
Анализ летальных случаев • Сроки гестации 24–25 нед и 31–32 нед (у 2) • Возраст 22; 24 и 28 лет. • Не проводилась профилактика гриппа, запоздалое начало этиотропной терапии в связи с поздным обращением (после 5 суток) • Все курили, с ожирением II–III степени, у 2 женщин была патология щитовидной железы (нетоксический коллоидный зоб) и у 2 – заболевания почек (субтотальный нефросклероз, в анамнезе – эклампсия, солитарная киста почки).
Патоморфолог – доцент Чарторижская Н.Н.
Геморрагический ларингит
Геморрагический трахеит
Патоморфолог – доцент Чарторижская Н.Н.
Патоморфолог – доцент Чарторижская Н.Н.
Тяжелая гиалиновая пневмопатия (РДСВ)
Патоморфология - доцент Чарторижская Н.Н.
Полиорганные проявления геморрагического синдрома
Патоморфолог – доцент Чарторижская Н.Н.
Значимые факторы риска летальности беременных при гриппе • Отсутствие профилактики гриппа. • Позднее начало этиотропной терапии. • ЭГЗ (ожирение, хронические заболевания ОДС и ССС, заболевания ЩЖ, сахарный диабет) • Родоразрешение или спонтанные роды в разгар заболевания. Белокриницкая Т.Е., Чарторижская Н.Н. и соавт., 2009-2010; Dubar G. et al., 2010; Hewagama S. et al., 2010; Janice K. et al., 2010; Laura G. Mosby et al/, 2010 и др.
ВЫВОДЫ • Группа риска по тяжелому течению гриппа А/H1N1 (2009) – беременные во II–III триместре гестации. • Факторы риска развития тяжелых форм гриппа у беременных: наличие ИППП, курение, патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, ожирение.
ВЫВОДЫ • Важная особенность течения гриппа у беременных – быстрое развитие и прогрессирование пневмонии. • ОРДС является частым и наиболее опасным осложнением А(H1N1)- ассоциированной пневмонии с высокой летальностью. • У беременных, особенно после 20 нед гестации, кратно выше, чем в общей популяции, частота возникновения осложнений гриппа (в 2,5 раза) и летальных исходов (в 2,4 раза).
ВЫВОДЫ • Профилактические мероприятия уменьшают вероятность возникновения инфекционного заболевания в 5,6–7 раз. • Для эффективной профилактики гриппа А(H1N1) у беременных следует применять виферон в дозе 500 тыс МЕ 2 раза в день 5 дней.
ВИРУСНЫЕ ВОЙНЫ – XXI века
Воевать нужно не числом, а умением. Кто испуган, тот побежден на половину. Александр Васильевич Суворовъ