Ректору Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации А.В.Говорину от __________________________________________ фамилия, имя, отчество поступающего дата рождения ______________________ (число, месяц, год) проживающего по адресу _____________________________ ___________________________________________________ Паспортные данные _________________________________ ___________________________________________________ Контактный телефон ________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу допустить меня к вступительным экзаменам в аспирантуру ОЧНАЯ, ЗАОЧНАЯ ФОРМА ОБУЧЕНИЯ
(нужное подчеркнуть)_________________
по направлению подготовки (нужное подчеркнуть)_: 30.06.01 Фундаментальная медицина 31.06.01 Клиническая медицина 32.06.01 Медико-профилактическое дело с последующим обучением: на бюджетной основе, на коммерческой основе, по целевому направлению (нужное подчеркнуть) Имею направление в аспирантуру _________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Предполагаемый научный руководитель ___________________________________________ ________________________________________________________________________________ указать Ф.И.О руководителя, ученые степень и звание, должность Буду сдавать иностранный язык: английский, немецкий (подчеркнуть). Имею научные труды: статьи____, тезисы____, изобретения_____. В ________ г. окончил(а) __________________________________________________________ указать высшее учебное заведение, факультет _______________________________________________________по специальности _____________________________, присуждена квалификация _________________. Последипломное образование: интернатура с ______________ по _______________ в _____________________________________________________________________________ наименование базового учреждения по специальности _______________________________, присвоена квалификация врача ________________________________; клиническая ординатура с _____________ по _____________ в ______________________________________________________________ указать ВУЗ по специальности _______________________________________________________________ Работаю в _____________________________________________________________________ на должности ____________________________________________________________________ Я, ______________________________, в аспирантуре бюджетной формы ранее не обучался. Ф.И.О
В общежитии нуждаюсь/не нуждаюсь. Трудовую книжку имею/не имею (нужное подчеркнуть). С лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, правилами приема в аспирантуру ознакомлен(а). С правилами подачи апелляции по результатам проведения вступительных испытаний ознакомлен(а). К заявлению прилагаю: Личный листок по учету кадров; 2 фотографии 3х4; Диплом государственного образца и приложения к нему; Ксерокопию (копии не заверяются): документов о профессиональном образовании - удостоверение об интернатуре, о клинической ординатуре, сертификат специалиста; документа, удостоверяющего личность, гражданство. Рекомендацию Государственной аттестационной комиссии (для выпускников текущего года); Список опубликованных научных работ, изобретений (при наличии); Копии документов, свидетельствующих об индивидуальных достижениях, результаты которых могут быть учтены при приеме; Характеристику-рекомендацию; Мед.справку ф.086у Письменное согласие на обработку персональных данных, необходимых академии и используемых исключительно для целей обучения.
Личная подпись ____________________________
Дата _____________________