FEDERACIÓN DEPORTIVA PERUANA DE TENIS DE MESA FICHA DE REGISTRO FEDERATIVO 2013 DATOS PERSONALES Apellidos y Nombres: Fecha de Nacimiento: E-mail: Teléfono Fijo:
Teléfono Oficina:
Celular:
Estado Civil:
Nº de hijos:
Ocupación: DNI:
Nº Pasaporte:
Fecha de Emi. Pspt.: Sexo:
Código:
Fecha de Venc. Pspt.: Profesiòn:
Centro de Estudios:
DATOS DIRECCION – LUGAR DE NACIMIENTO Departamento: Provincia: DATOS DIRECCION – DIRECCION ACTUAL Departamento: Dirección:
Distrito:
Provincia: Còdigo Postal:
Distrito:
DATOS MEDICOS Estatura: Alergias:
Peso:
Tipo Sangre:
Nombre y apellido de su Medico:
DATOS DEPORTIVOS Tipo de Registro ( Deportista / Entrenador / Arbitro) : Nivel Deportivo ( Nacional / Internacional) : Institución de Afiliación: Lugar de Entrenamiento: VESTIMENTA DEPORTIVA Talla Buzo: Talla Polo : Talla Short :
Siglas Oficiales:
Talla Zapatilla :
DATOS SECUNDARIOS Nombre del Padre: Apellidos del Padre: Dirección: E-mail del Padre: Telf. Casa: Nombre de la Madre: Apellidos de la Madre:
Centro de trabajo: Telf. Oficina:
Cel:
Dirección: E-mail de la Madre: Telf. Casa:
Centro de trabajo: Telf. Oficina:
NOTA IMPORTANTE: No llenar el espacio “código” , es para uso FDPTM Pegue una foto digital a color en el recuadro
Cel: