R/N T0403
Comunicació d’obertura d’un centre de treball o de represa de l’activitat - Part A Dades de l’empresa NIF/DNI/NIE De nova creació
Ja existent
Nom o raó social Tipus de via
Primer cognom
Segon cognom
Nom de la via
Número
Província
Bloc
Escala
Pis
Municipi
Telèfon
Porta Codi postal
Adreça electrònica
Entitat gestora o col·laboradora d’AT i MP
Activitat econòmica de l’empresa (codi CCAE 2009)
Dades del centre de treball De nova creació
Represa de l’activitat
Canvi d’activitat
Trasllat
Nom del centre de treball Tipus de via
Nom de la via
Número
Província
Bloc
Escala
Pis
Municipi
Porta Codi postal
Telèfon
Activitat econòmica del centre de treball (codi CCAE 2009)
Data d’inici de l’activitat
Codi de compte de cotització a la Seguretat Social
Nombre de treballadors/ores ocupats/ades
Homes
Tipus de centre de treball1
Superfície construïda (m2)
Dones
Total
Localització del centre mòbil2 Modalitat d’organització preventiva Servei de prevenció aliè Treballadors/ores designats/ades
Servei de prevenció propi Assumpció per l’empresari
Servei de prevenció mancomunat Cap
Dades de producció i/o emmagatzematge del centre de treball Maquinària o aparells instal·lats
Potència instal·lada
kW
CV
Es realitzen treballs o activitats incloses a l’annex I del Reial Decret 39/1997, de 17 de gener, pel qual s’aprova el reglament dels serveis de prevenció (BOE de 31/01/1997) Sí No
G146NSST-046-00
En cas afirmatiu, especifiqueu els treballs o les activitats
Declaració La persona signant COMUNICA l’obertura o modificació del centre de treball que s’indica, i DECLARA de forma responsable que disposa en aquest centre del pla de seguretat i salut aprovat, amb la corresponent acta d’aprovació / de l’avaluació de riscos (en funció de l’opció indicada a la part B del formulari), que es compromet a mantenir-lo durant el temps que es mantingui el centre obert, i que és coneixedora que la inexactitud o falsedat d’aquesta declaració comporta, quan escaigui, la instrucció del corresponent expedient sancionador. D’acord amb l’article 35.3 de la Llei 26/2010, del 3 d'agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, els òrgans tramitadors estan facultats per a verificar la conformitat de les dades contingudes en aquesta declaració responsable accedint a les fonts d’informació que s’escaiguin. Amb la signatura d’aquesta declaració, la persona signant dona el seu consentiment per a la realització d’aquestes verificacions.
Signatura de l'empresari o representant legal
Lloc i data 1. Tipus de centres de treball: oficina, taller, magatzem, obra de construcció, centre mòbil, etc. 2. Si el centre de treball és un centre mòbil, cal especificar la seva localització.
R/N T0403
Comunicació d’obertura d’un centre de treball o de represa de l’activitat - Part B Dades de l’obra de construcció en cas d’obra de construcció inclosa en l’àmbit d’aplicació del Reial Decret 1627/1997, de 24 d’octubre (BOE de 25/10/1997) Número d’expedient de la primera comunicació (només en el cas de modificació o esmena) Número d’inscripció al REA
Disposa del pla de seguretat i salut aprovat
Disposa de l’avaluació de riscos
Tipus d’obra Direcció de l’obra Durada prevista dels treballs a l’obra
Data d’inici de l’obra Nombre màxim estimat de treballadors a tota l’obra
Durada prevista dels treballs
dies del contractista a l’obra
Nombre previst de subcontractistes dependents del contractista a l’obra
dies
Nombre previst de treballadors autònoms dependents del contractista a l’obra
Es realitzen treballs o activitats incloses a l’annex II del Reial Decret 1627/1997, de 24 d’octubre, pel qual s’estableixen les Sí No disposicions mínimes de seguretat i salut en obres de construcció (BOE de 25/10/1997) En cas afirmatiu, especifiqueu els treballs o les activitats
Dades del promotor de l’obra NIF/DNI/NIE/PAS Nom o raó social Tipus de via
Primer cognom
Segon cognom
Nom de la via
Província
Número
Bloc
Escala
Pis
Municipi
Porta Codi postal
Dades del/de la projectista de l’obra DNI/NIE/PAS Tipus de via
Nom
Primer cognom
Nom de la via
Província
Segon cognom Número
Bloc
Escala
Pis
Municipi
Porta Codi postal
Dades del/de la coordinador/a de seguretat i salut en fase d’elaboració del projecte DNI/NIE/PAS Tipus de via
Nom
Primer cognom
Nom de la via
Província
Segon cognom Número
Bloc
Escala
Pis
Municipi
Porta Codi postal
G146NSST-046-00
Dades del/de la coordinador/a de seguretat i salut en fase d'execució de l'obra DNI/NIE/PAS Tipus de via
Nom
Primer cognom
Nom de la via
Província
Segon cognom Número
Municipi
Bloc
Escala
Pis
Porta Codi postal
Signatura de l'empresari o representant legal
Lloc i data LOPD: Segons la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, les dades de les persones que comuniquin obertura de centre de treball o represa d'activitat seran incorporades al tractament Gestió d'activitats dels centres de treball del qual és responsable la Direcció General de Relacions Laborals i Qualitat en el Treball amb la finalitat de gestionar les comunicacions realitzades a l'autoritat laboral en virtut d'activitats desenvolupades per centres de treball, com són la comunicació d'obertura de centre de treball i l'excepció d'auditoria. Podeu exercir els vostres drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant un escrit dirigit a la Subdirecció General de Personal, Organització i Prevenció de Riscos Laborals, Passeig de Gràcia, 105, 08008 Barcelona. Adreça electrònica: bustiaprotecciodedades.emo@gencat.cat.