8 minute read
Stent of bypassoperatie?
Uitgelicht Stent of bypassoperatie?
Volgens een invloedrijke studie werkt een stent net zo goed als een bypassoperatie. Nu worden de resultaten en onderzoeksmethoden in twijfel getrokken – en wel door een van de onderzoekers.
Mensen met adervernauwing rond het hart krijgen meestal te horen dat ze een openhart- of bypassoperatie moeten ondergaan (officieel CABG genoemd, wat staat voor coronary artery bypass grafting). Deze procedure wordt door onder andere de American Heart Association aanbevolen als de beste manier om het hart van bloed te blijven voorzien, vooral als de vernauwing in een ader aan de linkerkant van het hart zit.
Maar dit advies werd in 2016 door cardiologen aangepast, hiertoe aangemoedigd door groepen zoals de European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), die was begonnen te adviseren dat stents – minuscule buisjes die in een geblokkeerde ader worden geplaatst om hem te openen – even veilig en effectief waren als een CABG (voor mensen met een lichte adervernauwing bij het hart).
Alle cardiologen hadden een baanbrekend onderzoek gelezen dat bekendstaat als de EXCEL-studie, waarin werd beweerd dat een dotterbehandeling met een stent, die altijd op de tweede plaats achter een CABG-behandeling had gestaan, net zo veilig en effectief was. Kortom, evenveel patiënten overleden, of ze nu een stent hadden gekregen of een CABG.
Het onderzoeksteam, onder leiding van cardioloog Gregg Stone van Columbia University Medical Center, behandelde 1905 hartpatiënten met een CABG of een stent en volgde de patiënten drie jaar lang om te achterhalen hoeveel van hen overleden aan een hartgerelateerd probleem, zoals een beroerte of hartaanval.
Na drie jaar was 14,7 procent van de CABG-groep en 15,4 procent van de stent-groep overleden. De behandeling met een stent, ingevoerd in 1972, was plotseling volwassen geworden en, aldus de onderzoekers, ‘niet inferieur’ en dus net zo goed.1
Het plaatje was na vijf jaar nog hetzelfde. Toen was 22 procent van de patiënten met een stent overleden en 19,2 procent van degenen in de CABG-groep, dus weer concludeerden de onderzoekers dat er geen significant verschil was tussen de twee behandelingen.2
Klopt dat wel?
Maar andere studies verkregen niet hetzelfde resultaat. Een andere belangrijke overzichtsstudie, de NOBLE-studie, ging ook na hoe het hartpatiënten verging na een bypass- of stentoperatie.
De NOBLE-onderzoekers, van de Oulu University Hospital in Finland, concludeerden dat de bypass nog steeds de betere optie is. Na vijf jaar had 29 procent van de patiënten in de stent-groep last gehad van ernstig hartfalen, ook leidend tot de dood, vergeleken met slechts 19 procent in de CABG-groep.3
Waarom kwamen deze twee belangrijke studies tot zulke verschillende conclusies? Volgens een van de hoofdonderzoekers was de bypassoperatie al bij voorbaat op achterstand gezet
Waarom waren deze twee grote studies – EXCEL en NOBLE – tot zulke verschillende conclusies gekomen? Ze maten niet helemaal hetzelfde, was het vermoeden van onderzoekers van het Aswan Heart Center in Egypte, want de NOBLE-onderzoekers hadden ook patiënten meegenomen die verdere behandeling nodig hadden.4
Maar er was nog een reden volgens een van de hoofdonderzoekers van de EXCEL-groep, professor David Taggart van Oxford University: zijn medeonderzoekers hadden een vreemde definitie van een hartaanval gehanteerd en daarmee waren ze halverwege het onderzoek begonnen.
Dus wat is een hartaanval?
Tijdens de EACTS-conferentie van 2019 produceerde Taggart grote ophef toen hij beweerde dat CABG al meteen op achterstand was gezet, omdat de EXCEL-onderzoekers ineens ‘periprocedurele MI’s’ – een hartinfarct tijdens of direct volgend op een chirurgische ingreep – hadden meegerekend, terwijl de juiste meting had moeten gaan om alle sterfte als gevolg van de hartziekte zelf. ‘Als je alleen kijkt naar de sterfte, toch ongetwijfeld de belangrijkste uitkomst van deze proef, dan komt een bypassoperatie veel beter uit de bus’, hield hij de conferentie voor. Taggart vervolgde: ‘Als je kijkt naar niet-periprocedurele MI’s’ [hartinfarcten die maanden of jaren na de procedure optreden], met andere woorden, echte myocardinfarcten, dan was een CABG weer duidelijk in het voordeel.’5 Uit ongepubliceerde gegevens die BBCDe NOBLE-studie had wel alle fatale hartaanvallen uitgesloten die op de operatietafel hadden plaatsgevonden. ‘Als je naar echte myocardiale infarcten kijkt, die 30 dagen na een operatie plaatsvinden, dan is CABG sterk journalisten onder in het voordeel ten opzichte van een stent. In de EXCEL-proef kreeg een ogen kregen bleek dat periprocedurele biochemische definitie van een myocardinfarct hetzelfde de kans op overlijden gewicht als een non-procedureel myocardinfarct, wat naar mijn mening in de stent-groep een absolute schande is.’ 80 procent groter was Hoewel hij een van de oorspronkelijke ontwerpers was van de studie, kondigde Taggart aan dat hij zijn naam uit het rapport zou verwijderen. Het was de eerste keer dat hij dit deed, na betrokken te zijn geweest bij meer dan 300 onderzoeken. In antwoord hierop zei professor Stone, hoofdonderzoeker van EXCEL, dat Taggart de gegevens verkeerd had geïnterpreteerd en dat de sterfte in beide groepen even hoog lag. Volgens hem was het ‘de ultieme vorm van cherry-picking’ om naar slechts één eindpunt te kijken uit slechts één onderzoek, terwijl een beoordeling van dit punt in de opzet van het onderzoek niet eens was meegenomen. Later twitterde Stone dat het ‘een waanidee’ was dat de definitie van myocardinfarct ooit was aangepast in de studie.
De BBC betreedt het toneel
Het had allemaal een academisch ruzietje kunnen blijven – ook al was het er een met verregaande implicaties voor hartpatiënten – als de BBC-onderzoekers van het actualiteitenprogramma Newsnight niet ten tonele waren verschenen. Zij hadden over de onenigheid gehoord en besloten de kwestie verder te onderzoeken.6
Uit ongepubliceerde gegevens die de BBC-journalisten onder ogen kregen bleek dat de sterfte in de stent-groep 80 procent hoger was en ook de Data Safety Monitoring Board, een dienst die de belangen van patiënten behartigt, telde inmiddels meer doden onder de stent-patiënten. De ECXEL-onderzoekers werden hierop geattendeerd door leden van deze dienst, die voorstelden de gegevens openbaar te maken – vooral temeer de richtlijnen steeds verder verschoven in het voordeel van dotteren en stents – maar hun verzoek werd afgewezen.
Over ‘cabbages’ en stents
Een bypassoperatie – coronary artery bypass graft (CABG), spreek uit als het Engelse ‘cabbage’ – zorgt ervoor dat de bloedtoevoer naar het hart veiliggesteld wordt, als een of meerdere kransslagaderen verstopt raken. Het is een techniek waarbij een of meerdere kransslagaderen ‘omgeleid’ worden, meestal door een ader uit een been van de patiënt te gebruiken.
Tot de EXCEL-studie genoot de CABG-behandeling de voorkeur bij een blokkade in de linkerkransslagader of bij vernauwing van alle drie de kransslagaderen. Het is een ingewikkelde, dure en gevaarlijke ingreep en nu de stents hun opmars hebben gemaakt worden er minder CABG-ingrepen uitgevoerd. In de VS is het aantal teruggelopen met 46 procent.
Een dotterbehandeling met stent ofwel Percutane Coronaire Interventies (PCI), is minder belastend en gevaarlijk en kan soortgelijke resultaten opleveren, althans volgens de voorstanders ervan. Hierbij wordt een stent, een soort veertje, in de verstopte ader ingebracht dat ervoor zorgt dat de ader wordt geopend door de plaque tegen de aderwand te duwen.
Hoewel een stent angina kan verminderen, geloven sommigen dat de voordelen ervan worden overdreven. Om te beginnen treedt een hartaanval niet op als de aderen zich vernauwen, maar alleen als ze plotseling verstopt raken. Tegen die tijd is het te laat voor een stent of CABG.
Complicaties van PCI zijn onder meer aritmie (onregelmatige hartslag) en schade aan bloedvaten. En volgens sommige critici van de EXCEL-studie heb je meer kans op overlijden aan een hartprobleem na plaatsing van een stent dan na een bypassoperatie.
In Nederland overweegt een hartteam bij elke patiënt beide opties (stent en CABG). De uiteindelijke keuze hangt van allerlei factoren af. De EXCEL-trial heeft getracht deze factoren te generaliseren, maar voor de Nederlandse praktijk maakte de uitkomst niet uit: het besluit, stent CABG of medicijnen, werd en wordt genomen in een multidisciplinair overleg met thoraxchirurg, interventiecardioloog en een Imaging-cardioloog. CABG heeft dus niet per se de voorkeur, dat hangt geheel van de casus af.
De kans om te overlijden aan een hartprobleem na plaatsing van een stent is volgens sommige critici groter dan na een bypassoperatie
In een gesprek met de BBC zei Professor Nick Freemantle van University College London, die de nieuwe richtlijnen mede had opgesteld, dat hij ze nooit zou hebben veranderd als hij de ontbrekende gegevens had gehad. Het doen van ‘een foute aanbeveling’ had er volgens hem toe geleid dat ‘er patiënten zullen zijn overleden bij wie een stent was geplaatst, die langer zouden hebben geleefd als ze een openhartoperatie hadden gehad’.
Volgend op de Newsnight-uitzending verklaarde EACTS dat het ‘ons grote zorgen baart dat sommige resultaten in de EXCEL-proef lijken te zijn weggelaten en dat sommige patiënten daarom een verkeerd behandeladvies hebben gekregen’. EACTS omschreef de eigen aanbeveling – dat stents net zo effectief waren voor linkszijdige adervernauwing – als ‘onveilig’.
En dan nog het geld
Er was nog een andere factor die een ongemakkelijk gevoel teweegbracht bij Taggart en anderen. De EXCEL-studie was gefinancierd door Abbott Vascular, een stentfabrikant, en Stone had onthuld dat hij was betaald door, of aandelen had in, twintig private medische bedrijven, waarvan er verschillende waren betrokken bij de productie van stents.
Een andere EXCEL-onderzoeker, professor Pieter Kappetein, werkte inmiddels als hoofd medische dienst voor Medtronic, een bedrijf dat ook stents maakt. Volgens onderzoekers van Newsnight had bijna de helft van de 33 onderzoekers van EXCEL verklaard vergoedingen te hebben ontvangen van stentfabrikanten.
In zijn toespraak bij EACTS 2019 maakte Taggart bekend dat het hoofd medische dienst van de sponsor van het onderzoek, Abbott Vascular, ook tot de schrijvers behoorde. De NOBLE-studie daarentegen, die ook was gefinancierd door een stentfabrikant, Biosensors, had niettemin geconcludeerd dat CABG beter was voor hartpatiënten.
Waren de EXCEL-onderzoekers beïnvloed door financiële motieven? Niemand die het weet, maar wat er wel echt toe doet is dat een aantal van de 1,8 miljoen dotterbehandelingen met stents die het afgelopen jaar in de VS werden uitgevoerd niet de beste optie waren en als gevolg daarvan zijn er patiënten overleden, die anders wellicht vandaag nog hadden geleefd.
Bryan Hubbard
BRONNEN
1 New Engl J Med, 2016; 375: 2223-35 2 New Engl J Med, 2019; 381: 1820-30 3 Lancet, 2016; 388: 2743-52 4 Glob Cardiol Sci Pract, 2018; 3 5 TCTMD, October 7, 2019; www. tctmd.com 6 BBC Newsnight, December 9, 2019
