TERAPIA CIMT by Tina Bermúdez

REVISIÓN BIBLIOGRAFICA SOBRE LA TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDO POR LA RESTRICCIÓN CURSO 2011-2012

Autor: Bermúdez Garrido Quintina Tutor: Cortes Amador Sara Isabel

2ª Convocatoria

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 5 1.1 Antecedentes ................................................................................................................... 5 1.2 Etiopatogenia ................................................................................................................... 6 1.2.1 Factores de riesgo4 .................................................................................................... 7 1.3 Diagnostico ....................................................................................................................... 8 1.4 Tratamiento ...................................................................................................................... 9 1.5 Neuroplasticidad ............................................................................................................ 10 1.6 Terapia ............................................................................................................................ 11 1.7 Justificación .................................................................................................................... 13 1.7.1 Epidemiologia .......................................................................................................... 13 1.8 Hipótesis ......................................................................................................................... 15 1.9 Objetivos ........................................................................................................................ 15 1.9.1 Objetivo general ...................................................................................................... 15 1.9.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 15 2. MATERIAL Y METODOS ........................................................................................................ 16 3. RESULTADOS ........................................................................................................................ 17 3.1 Revisión bibliográfica ..................................................................................................... 18 3.2 Ensayos clínicos .............................................................................................................. 18 4. DISCUSIÓN ........................................................................................................................... 22 5. CONCLUSIONES .................................................................................................................... 23 6. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................... 24

GLOSARIO DE ABREVIATURAS AIT ______________________________________________ Ataque isquémico transitorio ARAT ________________________________________________ Action research arm test AVD ___________________________________________________ Actividades vida diaria CIMT ________________________________ Terapia movimiento inducido por restricción CMII ____________________________________ Inventario deterioro Chedoke-Mcmaster EMT _______________________________________ Estimulación magnética transcraneal ES ______________________________________________________ Extremidad superior LMA ________________________________________________ Registro actividad motora MAS ______________________________________________ Escala Ashworth modificada RME _____________________________________ Resonancia magnética espectroscópica RMF ___________________________________________ Resonancia magnética funcional SIS _________________________________________________ Escala impacto por golpes SNC _________________________________________________ Sistema nerviosa central TBC ________________________________________________________ Box y block test WMFT ______________________________________ Prueba de Lobo de función motora

RESUMEN Se trata de una revisión bibliográfica sobre la terapia de movimiento inducido, la cual es utilizada para la rehabilitación del ICTUS y bastante extendida en la última década. Con esta revisión lo que se pretende es evidenciar los puntos más importantes de la terapia como su efectividad en la recuperación de la funcionalidad del brazo cuya a afectación en este tipo de pacientes es muy alta y realmente invalidante. Ver si su utilización tiene relación con una mayor neuroplasticidad siendo la terapia un estimulo para que esta se lleve a cabo. En definitiva ver si se da una evidencia científica con relación a esta terapia.

1. INTRODUCCIÓN 1.1 Antecedentes Se denomina ICTUS al conjunto de enfermedades cerebrovasculares que ocasionan bien de forma transitoria o definitiva daños en el funcionamiento de una o varias zonas del cerebro, produciendo graves lesiones a nivel sensitivo, motor y cognitivo o incluso la muerte en muchos de los casos7,5, 6, 2. El ICTUS se produce de forma súbita2 y se dividen en dos grandes grupos el isquémico y el hemorrágico, el isquémico es en el que se produce una falta de aporte sanguíneo a determinadas zonas de la masa cefálica, el hemorrágico es en el que se produce una extravasación de sangre fuera de la red arterial o venosa. Dado que existen diferentes subtipos de ICTUS, zonas topográficas de lesión, formas de evolución, de producción y etiología, se utilizan diferentes términos para su descripción. En función de su evolución2 durante las primeras horas se dividen en dos grandes grupos que son :el AIT (ataque isquémico transitorio) anteriormente se consideraba que era una carencia neurológica que era recuperada antes de las 24h pero dado que posteriormente por medio de pruebas de imagen como RM (resonancia magnética) se ha demostrado que muchos de los casos de AIT iban asociados a infartos cerebrales asintomáticos, se ha tenido que cambiar la definición de la patología considerándola en la actualidad como un suceso isquémico que provoca una carencia neurológica menor a una hora de duración y que no va asociado a un infarto cerebral en la imagen radiológica. Hoy en día un AIT es considerado una urgencia médica y los pacientes que lo sufren se deben considerar como un grupo de alto riesgo cerebrovascular. El segundo gran grupo es el infarto cerebral el cual se produce debido a una falta de irrigación en cualquier parte del parénquima cerebral durante un tiempo prolongado llegando a producir una isquemia y con ello la muerte de las células cerebrales (infarto).

1.2 Etiopatogenia Las causas por los que se puede llegar a sufrir un ICTUS son muy variadas y diversas debido a la gran lista de factores de riesgo que pueden influir en ellos, al igual que hay una gran amplitud de zonas topográficas en las que se puede producir. De hecho existen diferentes clasificaciones para nombrar los diferentes tipo de ICTUS que se pueden producir por estas variables, pero la más extendida en la actualidad son la2 TOAST (Trial Org-10172 Acute Stroke Treatment) y SSS-TOAST. Esto tiene una gran importancia ya que resulta de gran ayuda para realizar un correcto diagnostico y como consecuencia de ello un adecuado tratamiento para cada caso, en esta clasificación se diferencian 5 subtipos de ICTUS que son: 

Aterotrombico por aterosclerosis de grandes arterias que debe ser diagnosticada por estudio angiográfico o Doppler que detectaran las estenosis de más de un 50% y oclusiones o placas ulceradas de más de 2mm de profundidad en las paredes de las arterias tanto supraaórticas, intracraneales como extracraneales. Tiene que haber ausencia de patología cardiaca embolica o de otra etiología.



Cardioembólico cuando existe una cardiopatía emboligena y se han descartado lesiones de ateroma cerebrovasculares con significación y otras posibles etiologías.



Lacunar por enfermedad de vaso pequeño por lo que el infarto no puede tener un diámetro superior a 1.5 cm ha de encontrarse en las arterias o arteriolas perforantes cerebrales y ocasionado por lipohialinosis o microateromatosis. No pueden existir síntomas o signos corticales.



Causa inhabitual como puede ser vasculitis, disección arterial, vasoespasmo etc. Se deben excluir las etiologías de cardioembólico y los ateromas en las arterias extracraneales.



Causa indeterminada o criptogénico infarto de tamaño medio-grande subcortical o cortical tanto en zona vertebrobasilar como carotideo, en el se distinguen varias situaciones como una evaluación insuficiente o inadecuada, no tener una etiología concreta a pesar de haber realizado un estudio completo y que se den dos posibles etiologías a la vez creando un desacuerdo de datos.

1.2.1 Factores de riesgo4 Las características biológicas o hábitos de las personas son las que se definirían como factores de riesgo que nos van a permitir a agruparlas como candidatos a presentar una determinada enfermedad. Esto es importante porque nos permite establecer unas medidas de control en las pacientes que todavía no lo han sufrido como prevención y en los que ya la han padecido podremos intentar prevenir o reducir la posibilidad de recurrencia como prevención secundaria. En los no modificables bien documentados están: 

Edad en la que a partir de los 55 años aumenta más del doble en cada década la incidencia del ICTUS.



Sexo en el que es el hombre el que sufre una mayor incidencia de la patología.

En los modificables bien documentados encontramos entre otras: 

Hipertensión arterial siendo este el más importante tanto para el ICTUS isquémico como hemorrágico ya que aparece en el 70% de los pacientes, riesgo de incrementa de forma proporcional tanto en hombres como en mujeres y en cualquier rango de edad.



Tabaquismo igualmente en ambos tipos de ICTUS, el riesgo de padecerlo se incrementa hasta tres veces en los fumadores con respecto a los no fumadores. Este riesgo se va incrementando de forma proporcional al número de cigarrillos/día consumidos, siendo mayor para las mujeres.

En los potencialmente modificables bien documentados tenemos: 

Diabetes con la que se asocia un mayor riesgo de ICTUS isquémico, el Lacunar debido a la oclusión de las arteriolas perforantes es el más frecuente en los pacientes con esta patología e hipertensión. Los pacientes diabéticos tipo II no insulinodependientes que son el 90% de ellos tienen más riesgo que los insulinodependientes.

Dentro de los potencialmente modificables menos documentados están: 

Dislipemia sobre la que se ha discutido su asociación con el aumento del riesgo pero recientemente se ha demostrado el importante papel de los lípidos en el riesgo del ICTUS.



Obesidad por su relación comprobada con la dislipemia, hiperinsulinemia, hipertensión y la intolerancia a la glucosa se asocia a un mayor riesgo de ICTUS, al igual que los depósitos de grasa abdominales.



Sedentarismo por la relación inversa entre el riesgo de ICTUS y la actividad física tanto en hombres como en mujeres, para la prevención es conveniente realizar un ejercicio moderado de forma diaria durante 30 minutos.



Dieta se relaciona con riesgo de ICTUS como es el consumo excesivo de sal por el aumento de presión arterial que ello conlleva, el déficit de folato, vitamina B6 y B12, las dietas ricas en frutas y verduras ayudan a prevenirlo.



Drogas como la cocaína y alcaloides son la causa cada vez más frecuente de ICTUS tanto en adolescentes

como en adultos jóvenes ya sea de tipo

hemorrágico o isquémico, las anfetaminas inducen al ICTUS hemorrágico.

1.3 Diagnostico La rápida identificación del ICTUS, su adecuado tratamiento y su diagnostico etiopatogénico es de vital importancia para disminuir el daño cerebral irreversible, evitar recidivas y conseguir para el paciente una mejor recuperación funcional2. Para todo ello tienen una gran importancia las unidades ictus que consiguen un importante acortamiento en los tiempos de actuación al activar el código ICTUS, dichas unidades están formadas un equipo multidisciplinar que cubre todas las áreas de intervención necesarias en estos pacientes. El ICTUS es una emergencia médica y como tal debe ser tratado. El procedimiento para el diagnostico está dividido en diferentes apartados como son historia clínica, exploración neurológica y general y exploraciones complementarias2.

En la historia clínica se debe tener muy en cuenta a los antecedentes vasculares a nivel familiar y personal, la instauración súbita de la focalidad neurológica especialmente en la hora de inicio de la misma para establecer si el paciente puede ser adecuado para el tratamiento fibrinolítico urgente el cual debe ser aplicado en las 3 primeras horas desde el inicio del ICTUS. La exploración neurológica debe confirmar la sospecha y dará una orientación sobre la zona topográfica del ICTUS. Todo esto estará apoyado por la exploración general, el electrocardiograma, los datos de la analítica y radiografía de tórax que permitirá hacer una aproximación diagnostica sobre la etiología del ICTUS. Como exploraciones específicas es importante realizar una TAC craneal de forma urgente para descartar la hemorragia, otras causas de focalidad y confirmar el proceso isquémico. En las primeras horas esta prueba puede ser normal o presentar signos precoces del infarto que serán de gran ayuda para valorar la extensión del infarto. Dado que el reconocimiento precoz del ICTUS5 puede salvar vidas y reducir las lisiones evitando así una mayor discapacidad, es recomendable que la población general conozca determinados síntomas de alarma como son: debilidad de un hemicuerpo, perdida de sensibilidad en un hemicuerpo, alteración del lenguaje, pérdida de visión global o en un hemicampo, visión doble, vértigo, inestabilidad de la marcha, cefalea brusca muy intensa de características inhabituales.

1.4 Tratamiento El tratamiento del ICTUS2, 7 se base en 2 apartados: por un lado el tratamiento agudo y por otro la prevención de las recidivas, a su vez el agudo de divide nuevamente en 2 campos de actuación que son: la medidas generales que han demostrado su eficacia en la mejora del pronostico ya que la hipertermia, deshidratación, desnutrición, hiperglucemia e hipertensión provocan un mayor daño neuronal afectando de forma negativa sobre el

pronóstico funcional, por lo tanto el control de estas constantes y su detección precoz va a resultar de gran ayuda, al igual que la movilización precoz. El segundo campo es el tratamiento recanalizador. La atención multidisciplinar y especializada en que están basadas las unidades de ICTUS para cubrir todas estas necesidades ha demostrado ser de gran beneficio en el pronóstico del paciente al igual que en el acortamiento de estancia hospitalaria. El pronostico7 de recuperación funcional de los pacientes de ICTUS es la piedra angular para poder responder a las preguntas en les surgen a pacientes, familiares y cuidadores; para poder marcar unos objetivos en el tratamiento de rehabilitación sabiendo en qué dirección movernos y poder valorar su necesidades y problemas con el objetivo de adelantarnos a la compensación o solución. La estimación se puede realizar entre los 7 y 14 días posteriores al ICTUS obteniendo una exactitud de entre el 60 y 80% del pronóstico de discapacidad a medio y largo plazo, no obstante es necesario realizar un seguimiento constante de cada paciente para confirmar su evolución o en su caso si es necesario realizar un replanteamiento del pronostico ya que la evolución es una variable unipersonal. El pronóstico debe ser unánime y compartido por todos los miembros del equipo y nunca la única variable a tener en cuenta a la hora de decidir su admisión o no en un programa de rehabilitación.

1.5 Neuroplasticidad Durante años se ha estado pensando que tras un ICTUS6, 9 en la zona afectada se había perdido para siempre la función neuronal. Son embargo hoy en día las secuelas producidas por un daño cerebral adquirido principalmente el ICTUS pueden ser parcialmente revertidas o compensadas. Estaríamos hablando de neuroplasticidad es decir los ajustes anatomo-funcionales que se producen en determinadas zonas del cerebro que hasta ese momento habían permanecido silentes o bien sin una función definida que van al rescate de las funciones que se han perdido debido a la lesión.

Esta capacidad del SNC

se hace evidente días después de la lesión y está

influenciada por la edad del paciente, por su nivel intelectual previo, por su dominancia cerebral, por la magnitud, extensión, etiología y tiempo transcurrido de la lesión. Los ejercicios terapéuticos inducen fenómenos de plasticidad y reorganización cortical observados por RMN funcional por ello es importante que estos se orienten a la realización de situaciones y objetivos reales como las prensiones, transferencias, la marcha y de forma repetitiva para que desencadene una demanda importante en el SNC para mejorar la funcionalidad6. El ejercicio intensivo y resistido mejora la fuerza y control motor sin aumentar la espasticidad y favoreciendo el equilibrio y la capacidad de deambulación 6.

1.6 Terapia Los pacientes que sufren un ICTUS10, 8, 9,1 en un principio la parálisis que sufren es totalmente flácida y posteriormente inicia una recuperación con patrones sinérgicos marcados por la espasticidad. En el miembro inferior domina un patrón extensor lo que será positivo ya que nos ayudara a recuperar la función de la marcha. En el miembro superior sin embargo domina un patrón flexor lo que dificulta su recuperación ya que tiene una mayor complejidad funcional dada su participación en todas las AVD básicas e instrumentales, emocionalmente para la comunicación de sentimientos y necesidades, sensorialmente para el reconocimiento de objetos. A todo esto hay que añadir las complicaciones derivadas de la espasticidad como son la subluxación por retracciones tendinosas y un hombro doloroso secundario De ahí que la recuperación de la funcionalidad de ES sea uno de los mayores retos de la rehabilitación para que el paciente no acabe resolviendo sus necesidades utilizando únicamente su miembro superior no afecto lo que se denomina como el aprendizaje del no uso. Es muy importante un programa de rehabilitación iniciado en un tiempo adecuado posterior al ICTUS Junto a las técnicas más clásicas de rehabilitación como Bobath, Brunstrom y Kabat encontramos la terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano CIMT

Fue planteada9,

en el año 1977 por el doctor Edward Taub realizando estudios

experimentales en primates a los que se les provocaba un daño neurológico que daba lugar a una hemiparesia en las extremidades superiores. Posteriormente se les inmovilizaba la extremidad sana y provocaban el entrenamiento de la afecta con tareas específicas y repetitivas induciendo su uso de forma permanente manteniéndose los resultados durante el resto de la vida del primate. Taub et al.199922, 9, 8 Realizaron el primer ensayo de CIMT frente a rehabilitación convencional en pacientes con hemiparesia por ICTUS crónico superior a un año de evolución. En los criterios de inclusión y exclusión se contemplan: Inclusión Mantener una extención del carpo superior al 20º. Mantener una extensión metacarpofalángica y interfalángicas de 10º. En fase crónica. Exclusión Excesiva espasticidad. Pacientes en silla de ruedas o graves problemas de equilibrio. Problemas de comunicación. Problemas cognitivos graves. Se aplico un entrenamiento intensivo de 6 h. al día 5 días a la semana durante 2 semanas mediante la realización de tareas de las AVD repetitivas con una dificultad creciente y con una restricción de la extremidad sana por medio de una manopla, cabestrillo o charpa durante el 90% de las horas de vigilia. Fue el primero en obtener resultados favorables y estadísticamente significativos aleatorizados comparativos aunque modestos de CIMT y su versión modificada en cuanto al tiempo de restricción (5-8h/día) o las horas de tratamiento rehabilitador intensivo) 545h/semana, durante 2-10semanas).

A partir de los trabajos de investigación de Taub et al.1999. Se introduce en humanos cono alternativa de tratamiento fisioterápico en pacientes con una hemiparesia posterior a un ICTUS con el objetivo de mejorar la funcionalidad de la extremidad superior afecta. El ensayo EXCITE21 es el primer estudio americano aleatorizado multicéntrico y doble ciego del grupo de Wolf et al. Publicado en 2006 en el que se consigue reclutar un mayor número de pacientes 199. Mediante esta técnica se supera el aprendizaje erróneo al que se ha llegado por desuso del afecto y se incluye su uso en el esquema corporal gracias a la reorganización cortical ya que activa conexiones en el cerebelo y en la corteza sensitivo motora del hemisferio lesionado y disminuye la inhibición transcallosa interhemisférica que desde el hemisferio sano se ejerce sobre la corteza motora perilesional contralateral9, 8, 6. Con esta técnica se puede obtener un cierto nivel de recuperación en pacientes crónicos 12 meses después del ICTUS lo que cuestiona el concepto de fase meseta en la recuperación funcional y apoyaría por el contrario que el factor limitante en dicha recuperación es la capacidad y motivación del paciente para continuar realizando ejercicios en el tiempo6.

1.7 Justificación 1.7.1 Epidemiologia Dentro de las enfermedades cardiovasculares en España1, 2, 3,5 las cerebrovasculares son las que ocasionan un mayor número de muertes ocupando un segundo puesto con un 29% del cual el 27% son varones mientras que el 31% son mujeres. Esto parece tener una estrecha relación con su mayor esperanza de vida ya que paradójicamente se da una mayor incidencia de ictus en los varones en la mayoría de los países del mundo occidental. La única variedad de ICTUS que tiene mayor incidencia en la mujer es la hemorragia subaracnoidea. Es la primera causa de muerte específica en la mujer. Es la primera causa de discapacidad severa en adultos y es la segunda después del Alzheimer de demencia, un 85% de los pacientes que sobreviven sufren hemiparesia que

afecta a la movilidad de su extremidad superior posterior al ICTUS, de estos el 55% continúan teniendo limitaciones en fases posteriores1. El ICTUS tiene una estrecha relación con la edad de hecho el 75% de los casos se dan en personas de 65 o más años. Los ICTUS suponen un 5% del presupuesto nacional de salud del cual un 2,4% es el gasto sanitario relacionado con la hospitalización en fase aguda y la rehabilitación sin tener en cuenta los gastos sociales, el 2,6% restante es debido a la perdida de producción por la mortalidad1, 5. El pronóstico funciona es necesario para poder estatificar a los pacientes en grupos 7, 10

homogéneos y de esta forma poder valorar la evolución de diferentes actuaciones tanto

medicas como de rehabilitación. También nos ayudara a la hora de una selección de pacientes para realizar un ensayo. La recuperación de la discapacidad física sigue un patrón predecible que se diferencia según los niveles de gravedad del ICTUS a día de hoy la aproximación más exacta es la estudiada por el Copenhagen Stroke Study7 en la que se obtiene que la recuperación funcional se completa en el 95% de pacientes en 13 semanas variando según la gravedad inicial del ICTUS. En pacientes con ICTUS leves la función máxima en AVD se obtiene en una media de dos meses, con ICTUS moderados a los tres mese, con ICTUS graves a los cuatro meses y en los muy graves a los cinco meses. En los pacientes de ICTUS graves y muy graves no se deberán esperar cambios a partir de 5-6 meses ni neurológica ni funcionalmente. Con respecto a la recuperación funcional de la extremidad superior basándose en las AVD cuyas funciones se ven afectadas en el 87% de los casos, la función completa se recupera en el 79% de los pacientes con una paresia inicial leve mientras que en los pacientes con una paresia inicial grave solo se consigue en un 18%7,10. Dada la gran incidencia que tiene la patología y la alta invalidación que provoca se considero interesante realizar esta revisión.

1.8 Hipótesis Determinar la efectividad de la terapia CIMT para obtener una mayor mejoría funcional en los pacientes afectados por ICTUS.

1.9 Objetivos 1.9.1 Objetivo general Ver si existe efectividad de la terapia CIMT para obtener una mayor mejoría funcional en los pacientes afectados por ICTUS.

1.9.2 Objetivos específicos Determinar si existe una efectividad en el tratamiento que compense el coste económico que esta supone y el gran esfuerzo requerido por los pacientes para su desarrollo. Determinar si la CIMT provoca cambios estructurales en el cerebro. Determinar si las modificaciones realizadas a la hora de aplicar la terapia tanto en tiempo como intensidad y criterios de inclusión, van en detrimento de los beneficios de la misma. Determinar si la CIMT mejora la funcionalidad del miembro superior en los pacientes.

2. MATERIAL Y METODOS Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos como COCHRANE, PUBMED, ENFISPO y PEDro. Las palabras clave que se han utilizado para la búsqueda son: stroke and constraintinduced movement therapy. Se han obtenido los siguientes resultados:

COCHRANE PEDro PUBMED ENFISPO Stroke

24327

1368

85004

Constraint-induced movement therapy

113

225

104

Stroke

117

198

and

constraint-induced

movement therapy

De todos estos artículos se ha realizado una selección de 12 los cuales cumplen los criterios de inclusión planteados que fueron: Tener una antigüedad no superior a los 5 años. La terapia de tratamiento utilizada fuera la CIMT. La patología padecida fuera un ICTUS. Tener acceso al artículo completo.

3. RESULTADOS En la nuestra cinco de los estudios tienen una media similar en la edad de los pacientes, en el resto no se tiene la información, uno la edad es de 16 años y en otro la media de edad no tiene relación. La cantidad de la misma tanto en revisión como en ensayos clínicos es muy heterogénea ya que va desde 68011 a 117 caso. No se puede determinar con respecto al sexo si hay homogeneidad por no tener la suficiente información en la mayoría de los casos, esto mismo ocurre cuando hacemos referencia a la zona afectada ,el periodo de evolución de la enfermedad cuando se inicia el tratamiento puede oscilar desde de forma inmediata hasta los 10 años. Las escalas de medición más utilizada en la mayoría de los artículos revisados con la WMFT13, 14, 18, 19,21, ARAT12, 16,17 y LMA13, 14, 19, 20,21. Los instrumentos de neuroimagen utilizados para los análisis en los estudios que han sido necesarios ya que era una de las variables a estudiar han sido en todos ellos EMT y RMF13, 14, 16, 18, La terapia utilizada y analizada en todos y cada uno de los casos es la CIMT bien en su origen de creación o en cualquiera de sus variables que pueden ser: el tiempo de intervención, la intensidad del ejercicio, la cantidad de tiempo de restricción, los ejercicios a realizar y los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes. El apartado de resultados se caracteriza por que en todos los artículos revisados se obtienen mejorías significativas sino en todas si en la mayoría de la variables propuestas a estudio salvo en uno de ellos que incluso habla incluso de peores resultados 12 y en los dos artículos que plantean un estudio de traslación15, 16 en uno de ellos no se pueden saber los resultados ya que se encuentra en proceso de realización y en el otro no se tenían los suficientes datos como para llegar a una conclusión.

3.1 Revisión bibliográfica ESTUDIO

MUESTRA

ESCALAS DE MEDICIÓN

Cooke E. et al, The effects of increased dose of exercise based therapies to enhance motor recovery after stroke: a systematic review and meta analysis. BMC 11. Med. 2010

9 artículos que referencian 7 estudios que incluyen un total de 680 participantes mayores de 18 años con una media de65.9 a 76.5. Evolución de 5 a 35 días

Revisión sistemática y meta-análisis en la se incluyen estudios aleatorios o cuasi controlados con o sin cegamiento evaluadores

INTERVENCIÓN Diferentes terapias. La dosis grupo control va desde 9,2 h. a 27,5 y grupo experimental de 13,8 h. a 91,8

REULTADOS Existe una gran heterogeneidad en terapias, resultados

3.2 Ensayos clínicos ESTUDIO

MUESTRA

Dromerick A W. et al. Very early constraint induced movement during stroke rehabilitation 12. (vectors). Neurology 2009

52 pacientes con media edad 64 años, NIH de 5.3, media ARAT 22,5, 77% ICTUS isquémico, se incluyen 9.5 días desde inicio

ESCALAS DE MEDICIÓN

INTERVENCIÓN

Las escalas de medición

Tratamiento de 2 semanas.

ARAT Action research arm test

Desarrolla AVD Grupo control con terapia tradicional de MS 5días/semana. Grupo de intervención con CIMT 2h. /día y manopla 6h. /día. Grupo de intervención con CIMT alta intensidad 3h. /día y manopla 90% vigilia.

Gauthier L V. et al Improvement after constraint induced movement therapy is independent of infarct location in chronic stroke patients. 13. Stroke 2009

44 pacientes, media edad 62.1, cronicidad de 3 años, 23mujeres , 21 hombres, 22 hemiparesia derecha, 41 antes diestros

EMT estimulación transcraneal

magnética

WMFT prueba de Lobo de función motora LMA registro actividad motora

Terapia CIMT intensiva 10 días tanto en laboratorio como en la realidad. Se realiza la localización del infarto

REULTADOS El efecto global grupos no significativa p<0,61, ARAT mejorado para todos los grupos de inicio a 90 días p<0,0001, no diferencias entre CIMT y control de inicio a 90,en CIMT de alta intensidad ARAT con menores puntuaciones de inicio a 90, en los 14 días fueron peor los resultado que grupo control p<0,03 y CIMT p<0.003

Mejora significativa de WMFT p<0.0001 y en LMA<0,0001. La localización y mejoría no significativo WMFT p=0,741 y MAL p=0,894

Gauthier L V. et al Remodeling the brain structural brain changes produced by different motor therapies after stroke. Stroke 14. 2008

36 pacientes, edad media 64 años, hemiparesia leve a moderada, cronicidad media de 3,6 años.

RME resonancia espectroscópica.

magnética

WMFT prueba de Lobo de función motora. LMA registro actividad motora.

Gómez M. et al. Protocolo modificado de la terapia del movimiento inducido por restricción para un hospital de atención a crónicos y larga 8. estancia. Rehabilitación 2011

Huang w.et al. Constraint induced movement therapy as a paradigm of translational researching neurorehabilitation: reviews and 15. prospects. Am.J.Transl 2011 Kwakkel G, et al Impact of early applied upper limb stimulation: The EXPLICIT stroke programme design. 16. BMC Neurol 2008

32 pacientes, edad media de 68 años, 65,6% hombre y 34,4%mujeres. 78% ICTUS hemorrágico y 21.9% isquémicos. Media días inicio tratamiento y media tratamiento 92 días. 50%hemisferio izquierdo y 50% derecho Diferentes estudios de diversos autores.

180 pacientes, 120 con un peor pronóstico de recuperación y los 60 restantes con mejor pronóstico.

Grupo tratamiento terapia CIMT laboratorio intensivo 3h. durante 10 días, 90% vigilia. Grupo control terapia CIMT sin paquete transferencias. RME anterior y posterior a la terapia.

Barthel independencia AVD. Pfeiffer estado mental. Miniexamen cognoscitivo Lobo. Ashworth espasticidad.

Grupo intervención terapia CIMT, la restricción se reduce al 75% y los movimientos se cambian por pinzas, agarres etc. Grupo control tratamiento tradicional aplicada en el centro de forma habitual.

Revisión comentarios y perspectivas con respecto a la investigación traslacional.

Terapia de rehabilitación CIMT. Terapia de neuroimagen RMT.

TMS estimulación transcraneal.

magnética

RMF resonancia magnética funcional. ARAT Action research arm test.

Grupo A: A1 de 60 se aplica CIMT modificada A2 de 120 electroestimulación durante 3 semanas. Grupo B: 30 favorables RMF y TMS, 30 no favorables control TMS B1 destreza 6 meses B2recuperación motora y compensatoria 6 mees B3 Relación entre función SNC y neuromecánica. Grupo C Asociación longitudinal cambios corticales y tiempo extraído B.

Resultados clínicos mejoría significativa mundo real p0, 0001 2,88 veces mayor que grupo control. Resultados anatómicos aumento de materia gris significativo contralateral p=0.002, ipsilateral p=0,023, hipocampo bilateral p=0,033 y contralateral p=0,005. La elegibilidad pasa de 1,6% al 26,22%, la única diferencia significativa en las diferentes variables es Barthel al ingreso. Al alta cambios muy importantes en todas las variables en la prueba U de Mann-Whitney. Chi-cuadrado significativo 0,038 para Barthel Se han encontrado beneficios importantes en la mayoría de los estudios revisados para CIMT. En la neuroimagen no hay suficientes datos. En él A se encuentran diferencias entre controles y experimentales. Las respuestas a las diferentes propuestas de A, B, C, se esperan a finales de 2012 para dilucidar si las mejoras inducidas se deben a una reducción de alteración motora mediante la restitución neuronal.

Ploughman M. et al Constraint induced movement therapy for severe upper extremity impairment after stroke in an outpatient rehabilitation setting: A case 17. report. Physiother Can 2008

1 paciente 16 años varón, derrame cerebral izquierdo, isquemia arteria cerebral media. Movimiento proximal sin extensión muñeca y dedos. Rehabilitación intensiva 12 meses anterior.

CMII inventario deterioro ChedokeMcmaster.

Sawaki L. et al. Constraint induced movement therapy results in increased motor map area in subjects 3 to 9 months after stroke. 18. Neurorehabil Neural Repair 2008

30 pacientes con ICTUS fase subaguda 3-9 meses después.

TMS estimulación transcraneal.

Dinamómetro Jamar. ARAT Action research arm test. TBC box y block test. magnética

WMFT prueba de Lobo de función motora.

Terapia CIMT se aplico en 4 sesiones diarias de 90 minutos, el guante de restricción solo se retiraba para el baño durante 2 semanas con unas tareas marcadas propias de su edad además de las AVD.

La fuerza agarre aumento a 4 kg. En el seguimiento a disminuido paro la pinza se mantiene en el tiempo.

Grupo experimental CIMT inmediatamente posterior evaluación inicial.

WMFT en experimental tendencia no significativa p=0,189 a una mayor mejora versus control.

Grupo control CIMT 4 meses posterior a la evaluciación.

Prensión significativa P=0,049 experimental versus control.

ARAT aumento en 3 puntos BBT en 2 puntos.

No hay diferencias significativas en TMS. Schweighofer N. et al. Afunctional threshold for long term use of hand and arm function con be determined predictions from a computational model and supporting data from the extremity constraint induced therapy evaluation (EXCITE) trial. Phys Ther 19. 2009

Se realiza un reanalisis de los pacientes de EXCITE, solo incluyen los que tienen mediciones una semana y un después tratamiento.

169 se las año

Simulación informática Regresión sigmoidea WMFT prueba de Lobo de función motora. LMA registro actividad motora.

Terapia CIMT 2 semanas con evaluación a la semana y 1 año de finalización.

El cruce que se produce ente ambas sigmoides que es la valoración a la semana y al año es el punto de umbral por arriba y abajo del mismo con un rango de o-3000 usos.

Siebers A. et al The effect of modified constrains induced movement therapy on spasticity and motor function of the affected arm in patients with chronic stroke. 20. Physiother Can 2010

20 pacientes con hemiplejia espástica crónica, entre 22-67 años, 12 infartos y 8 hemorragias, entre 6 meses y 10 años de prevalencia.

MAS escala Ashworth modificada.

Wolf S L. et al. The EXCITE stroke trial comparing early and delayed constraint induced movement 21. therapy. Stroke 2010

222 pacientes ICTUS previo de 3-9 meses, un uso de la extremidad superior de 66 puntos en la escala para determinar la sinergia de MS.

WMFT prueba de Lobo de función motora.

LMA registro actividad motora. TBC box y block test.

LMA registro actividad motora. SIS escala impacto por golpe.

Terapia CIMT modificada 6h/día 2 semanas de l-v, restricción por cinturón 7 d/semana. Se vario la formación, ejercicios y practica en función de cada paciente.

Reducción espasticidad p<0,050,0001, LMA 1 punto, BBT 4 puntos, Sollerman 8 puntos, rango de movimiento p<0,001, prensión p<0,001

Terapia CIMT en ambos grupos, el de 106 participantes recibirá tratamiento de forma inmediata y los 116 restantes la recibirán 12 meses después de su selección.

Ambos grupos de actuación presentan mejoras significativas desde el pre a los 12 mese posteriores con mayor mejoría en CIMT inmediato, WMFT y LMA p<0,0001, SIS y AVD p<0,0009 y 0,0214 respectivamente.

4. DISCUSIÓN En los artículos de Siebers A. et al 201020, Gómez M. et al. 20118, Gauthier L V. et al 200814, y Dromerick A W. et al. 200912 se estudia los resultados de la terapia CIMT y sus diferentes modificaciones sea en tiempo, intensidad, ejercicios e inclusión y exclusión obteniendo en todos ellos una mejora en la funcionalidad. No se pueden aportar datos comparables con respecto a las escalas de medición utilizadas ya que no coinciden el ellas los autores la única más repetida y no en todos es WOLF en la que las diferencias estadísticas son siempre significativas en mayor o menor rango. En el artículo de Schweighofer N. et al 200919 se cuestiona cual es el umbral de uso adecuado de la extremidad superior después de haber obtenido una recuperación satisfactoria con la terapia CIMT para que se mantengan dichos beneficios en el tiempo al tratamiento de rehabilitación. No es posible compararlo ya que es el único autor que plantea esta posibilidad dentro de la revisión realizada. En los artículos de Siebers A. et al. 201020, Gauthier L V. et al 200913, Wolf S L. 201021, Sawaki L. et al. 200818, y Ploughman M. et al. 200817, se valora si se obtienen mejores resultados en función de que la actuación rehabilitaría se inicie de forma inmediata después del ICTUS o dejando un tiempo de espera entre el suceso y la rehabilitación. En todos ellos se obtiene un mayor o menos beneficio sin que existan diferencias significativas en función de que el tratamiento sea iniciado en un momento u otro al igual que tampoco se aprecian diferencias en la evaluación del área afectada por medio de TMS. Dromerick A W. et al. 200912 es el único autor que cuando hace referencia a la terapia CIMT intensiva iniciado con pocos días de evolución de la enfermedad habla de resultados menos beneficiosos en el ARAT incluso con peores resultados que el grupo control. En los artículos de Huang w.et al. 201115 y Kwakkel G, et al200816, se plantean estudios de investigación traslacional sobre los que no se pueden aportar grandes datos ya que una está realizado basándose en un estudio anterior y por lo tanto lo que se obtiene es que la terapia está en proceso de estudio con este sistema ya que si que tiene unas

intervenciones basadas en la evidencia sobre las que poder trabajar para obtener resultados con este criterio. Pero sobre la influencia estructural del cerebro que esta terapia puede tener no se obtienen datos suficientes para poderlo llevar a estudio. El estudio de Kwakkel G, et al200816 es de nueva creación y no se tendrán resultados hasta finales de 2012. En el artículo de Cooke E. et al201011 se revisan un total de 7 estudios en los que se obtiene beneficios en algunos de ellos y en algún otro se puede obtener hasta un resultado negativo con respecto a la terapia intensiva, en lo que si coindicen todos es en la falta de una dosis global de tratamiento.

5. CONCLUSIONES Después de la revisión realizada se llegan a las siguientes conclusiones: 1. No se han encontrado estudios que evalúen el coste efectividad de la técnica. 2. La terapia es beneficiosa en las diferentes modificaciones que se han realizado en ella ya que las distintas escalas de valoración utilizadas en los estudios así lo muestran. 3. La realización de más estudios con mayor rigurosidad metodológica y muestra podrán determinar si se dan cambios estructurales en el cerebro con la aplicación de la terapia CIMT. 4. Los estudios demuestran que tras un programa de CIMT, mejora la funcionalidad del miembro superior en los pacientes, aportando así un beneficio a su calidad de vida.

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