I CASO CLINICO EINA II - LIZETH TORRES AREVALO by Lizeth Torres Arévalo

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

“UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS” FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

EINA II FICHA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

Paciente:

Mattos Yucra Adriana Nicole

Edad:

5 años y 9 meses

Operador:

TORRES ARÉVALO LIZETH

Tutor:

Dra. Rita Salcedo

Riesgo Sistémico: Sin Riesgo aparente al tratamiento Odontológico

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

ANAMNESIS I. FILIACION Nombre del paciente

: Mattos Yucra Adriana Nicole

Apelativo

: “Adriana”

Fecha de nacimiento

: 07/08/2006

Edad

: 5 años 9 meses

Sexo

: Femenino

Lugar de nacimiento

: Lima

Lugar de procedencia

: San Martín de Porres

Número de hermanos

Lugar que ocupa

: 3°

Grado de instrucción

: Inicial – 5 años

Domicilio

: Calle Las Paltas # 3948 - 3°piso

Distrito

: San Martin de Porres

Teléfono móvil

: 994823699

Informante

: Isabel Yucra Rodríguez

Relación con el paciente

: Madre

En caso de urgencia llamar a : Madre Teléfono móvil: 994823699

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

II. MOTIVO DE CONSULTA MADRE REFIERE: “A mi hijita se le han cariado varios dientes, no la he llevado antes al dentista y ahora que se ve feo, quiero que le curen todos sus dientes.”

REALTO DEL MOTIVO DE CONSULTA (OPERADOR)  Madre refiere que su hija presenta múltiples lesiones cariosas, a su vez indica no haberla llevado a un dentista anteriormente para fines de prevención ni control. Cuando la niña tenía 3 años aproximadamente, sufrió un accidente (caída por las escaleras de un segundo piso), por lo que según la madre no fue llevada a un médico porque no lo requería; recibió atención en odontología para sutura de la mucosa vestibular anterior.  La madre manifiesta haber observado que su hija necesita atención odontológica como curaciones, colocación de sellantes y flúor.  La niña refiere sensibilidad en una pieza decidua dentaria inferior derecha de forma leve y localizada.

III. EVALUACION DE LOS ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL III.1. ANTECEDENTES FAMILIARES: Algún miembro de la familia sufrió o sufre de: Diabetes (-)

Asma (-)

Alergias (-)

Tuberculosis (-)

Corazón (-)

Epilepsia (-)

Cáncer (-)

Hepatitis (-)

VIH (-)

Otra enfermedad: No

III.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO: Tipo de paciente: Bebe (-)

Niño (x)

Adolescente (-)

Especial (-)

Otros (-)

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

III.2.1.Fisiológicos: A) Antecedentes prenatales: De la madre durante la gestación. a) Edad de la madre en la gestación : 30 años b) ¿La madre tomó vitaminas?

: Si (x)

No ( )

Calcio ( ) Ac. Fólico ( ) Fierro ( X ) Otro ( )

c) ¿La madre tomó antibióticos? d) Traumatismos físicos ( - )

: Si ( ) No ( x ) ¿Cuál? -

Hemorragias ( - )

Rubeola ( - )

ETS ( - ) Otros ( - )

B) Antecedentes Natales: a) El parto fue: Eutósico ( x )

Distósico ( )

Prematuro ( )

A término ( x )

Post termino ( )

Cesárea ( )

Programada (x )

Emergencia ( )

APGAR Nº: 08

b) Peso del niño al nacer

: 2.900 kg

c) El niño presentó: (-) Anoxia

(-) Hemorragia

(-) Cianosis

(-) Dificultad de Succión

d) Presento alguna anomalía al nacer: No

C) Antecedentes Post- natales: Lactancia: Diurna ( )

Nocturna ( )

Ambas ( X )

TIPO: Materna:

Desde

mes, hasta

3 mes

(meses/años)

Artificial:

Desde

mes, hasta

1 año

(meses/años)

Mixta:

Desde

mes, hasta

1 añ0

(meses/años)

Usó edulcorante:

Azúcar ( x )

Alimentación mixta: Prefiere alimentos:

Miel (-)

Otro ( ) Cdtas: ( ¼ crdta )

Sólidos ( x )

Blandos ( x )

Mastica bien: Si ( X ) No ( )

Ingiere alimentos licuados:

¿Usó biberón? Si ( X ) No ( )

¿Usó chupón?

Si ( ) No ( X )

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

III.2.2.Enfermedades de la infancia: 1.

Respiratoria

(X)

7. Fiebre reumática

(-)

2. Hematológica

(-)

8. Hepática

(-)

9. Viral

(-)

4. Diabetes

(-)

10. GEH

(-)

5. Renal

(-)

11. Epilepsia

(-)

12. Otro

(-)

Anemia

Dermatológica

Especifique: 1. Bronquitis, cuando tenía 4 años.

¿La llegaron a nebulizar? NO

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad?

Si (X ) No ( )

¿Para cuál enfermedad?: Bronquitis ¿Cuál medicamento? Amoxicilina, Ibuprofeno ¿Ha estado hospitalizado alguna vez?

Si ( )

¿Cuánto tiempo? 7 días No ( X )

Tiempo: -

¿Porqué?: ¿Ha tomado antibióticos?

Si ( X ) No ( )

¿Cuál? : Amoxicilina

¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas? Si ( )

No ( X )

TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS: Psicológico (-)

Neurológico (-)

Vacunas completas: 

Vitaminas (-)

SI( ) NO( X )

Falta: Tétano, VHB, PVH

III.2.3. Del Estado de Salud Estomatológico del Niño: TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES Caries ( )

Exodoncias( )

¿Usó anestesia?

Si ( X ) No ( )

Traumatismos

NO PRESENTÓ ALERGIA A LA ANESTESIA LOCAL Usó flúor: Si ( ) No ( X )

Tipo: Gel (-)

Barniz(-)

Otro( )

(X)

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

Experiencia previa: Agradable ( )

Desagradable ( x )

Indiferente ( )

Motivo: Sutura de mucosa vestibular anterior, por caída de las escaleras de un segundo piso hace 2 años aproximadamente.

III.2.4. Hábitos: a) De higiene oral: ¿Se cepilla los dientes?:

¿Cuántas veces al día?:

1 v/día

Supervisado al cepillarse:

Sí

¿Usa pasta dental?:

Hilo dental:

Enjuagatorios:

b) Nocivos: Rechina los dientes

(X)

Succiona el dedo

(-)

Succión labial

(-)

Respira por la boca

(X)

Interpone la lengua

(-)

¿Usó chupón?:

Se muerde el labio

(-)

Otro hábito:

ninguno

Se muerde las uñas

(-)

III.2.5. Tipo de Paciente: Conducta Psicosocial (ANEXO 01) TIPO DE PACIENTE: DEL NIÑO: Especial ( )

Colaborador ( X )

No colaborador ( )

Introvertido ( )

Extrovertido ( )

Ansioso ( x )

Agresivo ( )

Tímido ( )

DE LOS PADRES: Castigan ( )

Determinan límites ( X )

Sobreprotegen ( ) Amonestan ( )

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

INTERPRETACION Y RESÚMEN  Paciente de 5 años y 9 meses de sexo femenino acude a la consulta

acompañado por su madre, que refiere que su hija presenta múltiples lesiones cariosas, a su vez indica no haberla llevado a un dentista anteriormente para fines de prevención ni control. Cuando la niña tenía 3 años aproximadamente, sufrió un accidente (caída por las escaleras de un segundo piso), por lo que según la madre no fue llevada a un médico porque no lo requería; recibió atención en odontología para sutura de la mucosa vestibular anterior.

 La madre manifiesta que su hija necesita curaciones, colocación de sellantes y flúor.  La niña refiere sensibilidad en una pieza decidua dentaria inferior derecha de forma leve y localizada.

La madre refiere que el parto fue a término y de forma natural. Tomo leche materna durante los 3 primeros meses, uso biberón y tomo alimentación mixta después del sexto mes. La paciente tiene una frecuencia de cepillado de 1 vez al día con pasta dental con supervisión, no usa hilo dental ni colutorios. Es una paciente colaboradora y ansiosa al tratamiento.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

EXAMEN FÍSICO IV) EXAMEN CLÍNICO IV.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL IV.1.1 ECTOSCOPIA Estado de salud: ABESG, ABEN, ABEH Peso: 24 kg Talla: 1.17 cm Piel y anexos: Tez blanca, piel elástica y humectada; cabello marrón claro y bien implantado, sin presencia de lesiones en la piel. Presenta cicatriz circunferencia delimitada en la región frontal como secuela de Varicela. Tejido celular subcutáneo: Bien distribuido.

IV.1.2 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL IV.1.2.1 EXTRAORAL:  Cráneo: Mesocéfalo  Cara: Mesofacial  Perfil: Convexo  Facies: Simétrico  Respiración: Mixta  Ganglios: Con características normales

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

 A.T.M.: No presenta dolor a la palpación, ausencia de ruidos, no presenta desviación en apertura y cierre.

IV.1.2.2 INTRAORAL: 

Labios: Color rosado claro, delgados, simétricos, hidratados, sin lesiones.



Carrillos: Color rosado coral y bien humectados, presenta Gránulos de Fordyce.



Frenillos: Labial superior y lingual de inserción adecuada. Frenillos laterales ausentes.



Paladar duro: En forma Ovoide y medianamente profundo, presenta rugas palatinas pronunciadas. Con características normales.



Paladar blando: Color rosado coral, translucidez de vasos, sin alteración aparente.



Orofaringe: Amígdalas conservadas, buena irrigación, úvula única y central. Ligeramente eritematosa.



Lengua: Normoglosia, color rosado coral, buena irrigación, saburra en dos tercios posterior ventral.



Piso de Boca: Depresible, buena irrigación, carúnculas sublinguales permeables.



Gíngiva: Ligeramente eritematosa en región posterior inferior derecho e izquierdo, a la altura de Pzas.: 74 y 84.



Encía libre

: Color rosado coral, forma festoneada, sin alteraciones.



Encía adherida: de color rosado coral, buena irrigación, de contorno regular.



Saliva :

Fluida, cantidad normal, transparente.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

IV.1.2.3 DIENTES (SIGNOS Y SINTOMAS) 

Dentición temporal

ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA ARCADA SUPERIOR

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA Pza. 51 Pieza de tamaño normal, de color amarillento hacia la cara vestibular y un blanco amarillento hacia la cara palatina. Presencia de lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina de la superficie proximal mesial y distal de coloración negruzca; con fondo de piso blando de la cavidad. Pza. 52 Pieza de tamaño normal, de color amarillento con presencia de mancha opaca blanquecina en cara vestibular, y un blanco amarillento hacia la cara palatina. Presencia de lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina de la superficie proximal mesial de coloración negruzca; con fondo de piso blando de la cavidad. Pzas. 5.3 y 54 Presencia de manchas opacas blanquecinas vestibulares. Surcos y fosas profundas en pieza 54.

cúspides

caras

Pza.55 Presencia de pigmentación marrón oscuro en surco ocluso disto - palatino de aproximadamente 2 mm. Surcos y fosas profundas a nivel oclusal.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA Pza. 61 Pieza de tamaño normal, de color amarillento hacia la cara vestibular y palatina. Presencia de lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina de la superficie proximal mesial y distal de coloración negruzca; con fondo de piso blando de la cavidad. Pza. 22 Pieza de tamaño normal, de color amarillento con presencia de mancha opaca blanquecina en cara vestibular, y un blanco amarillento hacia la cara palatina. Presencia de lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina de la superficie proximal mesial de coloración negruzca; con fondo de piso blando. Pzas. 6.3 y 64 Presencia de manchas opacas blanquecinas vestibulares. Surcos y fosas profundas en pieza 64.

cúspides

caras

Pza. 6.5 Pieza de forma cuadrangular, con presencia de pigmentación marrón oscuro en surco ocluso disto - palatino de aproximadamente 1 mm. Surcos y fosas profundas a nivel oclusal.

ARCADA INFERIOR

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA Pza. 74 Lesión cariosa cavitada amplia profunda con pérdida de más del 50% de la corona dentaria en superficie mesio – ocluso – disto vestibular (MODV), de coloración marrón parduzco, con fondo de piso blando y con aparente compromiso pulpar. Pza. 75 Lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina con presencia de pigmentación marrón oscuro en surcos y fosas oclusales. HEMIARCADA INFERIOR DERECHA Pza. 84 Lesión cariosa cavitada amplia profunda con pérdida de más del 75% de la corona dentaria, de coloración marrón parduzco, con fondo de piso blando y con aparente compromiso pulpar y de furca. Pza. 85 Lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina con presencia de pigmentación marrón oscuro en surcos y fosas oclusales; presencia de pigmentación marrón oscuro en surco mesio - vestibular de aproximadamente 1 mm.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

IV.2. ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN IV.2. 1. Tipo de dentición: 

Temporal ( x )

Permanente Joven ( )

Mixta ( )

DENTICIÓN TEMPORAL: Tipo de Arco: Según Clasificación de BAUME: 

Arco Superior : Baume II



Arco Inferior : Baume II

DENTICIÓN MIXTA/PERMANENTE: Relación molar ANGLE: RMD: -

Planos terminales: 

PTD: Recto



PTI: Recto

RMI: Relación Canina:

Relación Canina: 

RCD: Clase II



RCI: Clase I



RCD: -



RCI: -

IV.2. 2. Relaciones Intermaxilares: Arco superior: Forma ovalada

Arco inferior: Forma ovalada

Relación Incisal: Overbite:

70 %

Overjet:

2 mm

Línea Media: Conservada ( x )

Desviada: Derecha ( )

Izquierda ( )

DIAGNÓSTICO INTEGRAL DE LA DENTICIÓN PRIMARIA:

BUENO – CLASE I

NR: ( )

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

V. FACTORES DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLON) DE ENTRADA SUPERIOR

INFERIOR

M (v)

I (v)

M (v)

M (l)

I (v)

M (l)

BAJO (No) 0.0 a 0.5

MODERADO (No)

2,33

ALTO (Sí)

0.6 a 1.5

1.6 a 3.0

IHO = 2,33 ( MALO) ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA O`LEARY DE ENTRADA Escalas:

0 – 20 % = riesgo bajo 21 – 30 % = riesgo moderado 31 – a más = riesgo alto = 90

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

ODONTOGRAMA DE ENTRADA C2

85 C3

84 RR

CODIFICACIÓN (MINSA)

1.1Caries: En rojo dibujar la lesión cariosa. 1.2 Corona definitiva: Circunferencia azul. 1.3 Corona temporal: Circunferencia rojo. 1.4 Diastema: Paréntesis invertido color azul. 1.5. Diente ausente: Aspa color azul pieza ausente 1.6 Diente discrómico: DIS en color azul en recuadro. 1.7 Diente ectópico: E en azul en el recuadro 1.8 Diente en clavija:Triángulo azul sobre el número 1.9 Diente extruído Flecha azul hacia plano oclusal 1.10 Diente intruído: Flecha vertical azul hacia ápice 1.11 Fractura: línea recta roja sobre fractura c/ó raíz 1.12Geminación/fusión: Dos circunferencias intercept 1.13 Giroversión: Flecha curva de color azul.

74 RR

75 C3

1.14Impactación I en mayúscula azul en recuadro 1.15Macrodoncia: Letras MAC en el recuadro 1.16 Microdoncia MIC en el recuadro 1.17 Migración. Flecha azul recta horizontal 1.18 Movilidad: Letra M en azul más número arábigo que representa el grado de movilidad 1.19 Remanente radicular. RR mayúscula color rojo 1.20 RESTAURACIÖN (Dibujar) Amalgama= AM Resina = R Ionómero de V = IV Incrustación metálica=IM incrustación estética=IE 1.21Restaurac.temp.=Contorno de restaurac. en rojo 1.22Supernumerario: S en azul en circunferencia 1.23 Transposición: flechas curvas en azul 1.24 Tratamiento pulpar: línea recta vertical de color azul TC=tratamiento de conductos PC=Pulpectomía PP= Pulpotomía

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

EXÁMENENES COMPLEMENTARIOS VI. EXAMEN RADIOGRAFICO 03 radiografías Periapicales Pzas 74, 75 y 84 . 01 radiografía oclusal superior

VII. ANÁLISIS FOTOGRAFÍCO (7) 1. Vista frontal de la cara 1. Vista perfil de la cara 2. Vista de 45° de la cara 3. Vista de sonrisa 4. Vista de mordida oclusal 5. Vista oclusal de arcada superior 6. Vista oclusal de arcada inferior

VIII. TOMA Y ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO IX. ANÁLISIS DIETÈTICO

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

VI. EXAMEN RADIOGRÁFICO RADIOGRAFIA PERIAPICAL Pza: 74 IRL a nivel oclusal, furca y tercio cervical de las raíces de la pieza dentaria, compatible con caries dental profunda con compromiso pulpar y furca. Pieza permanente 34 en estadío de Nolla 5.

Pza: 75 IRL a nivel oclusal con compromiso de esmalte y dentina, compatible con lesión cariosa irreversible moderada. Presencia de pieza dentaria permanente 35.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

Pza: 84 IRL a nivel oclusal, con destrucción coronaria y compromiso de furca compatible con lesión cariosa profunda; raíz distal con rizólisis marcada, raíz mesial con IRL a nivel apical compatible con lesión periapical. Presencia de Pieza permanente 44.

RADIOGRAFIA OCLUSAL SUPERIOR

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

Análisis: Pza: 5.1 IRL compatible con lesión cariosa a nivel mesial y distal de la corona. Presencia de pieza permanente 11. Rizólisis de los 2/3 apicales de la raíz. Pza: 5.2 IRL compatible con lesión cariosa a nivel mesial de la corona y con aparente compromiso pulpar. Presencia de pieza permanente 12. Rizólisis de 1/3 apical de la raíz. Pza: 6.1: IRL compatible con lesión cariosa a nivel mesial y distal de la corona. Presencia de pieza permanente 21. Rizólisis de los 2/3 apicales de la raíz. Pza: 6.2: IRL compatible con lesión cariosa a nivel mesial de la corona. Presencia de pieza permanente 22. Rizólisis completa de la raíz.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

VII. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL FOTOGRAFÍA FRONTAL

Paciente de tez blanca, textura lisa y cara de forma ovalada. Sin aparente facies características. Frente amplia. Cabello largo, marrón oscuro, delgado, lisótrico, de buena implantación. Cejas pobladas y simétricas.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

Ojos alargados horizontalmente, esclerótica blanca y pupila de color marrón oscuro. Nariz centrada y pequeña. Labios simétricos delgados. Hay simetría bilateral facial. Tejido celular subcutáneo adecuadamente distribuido.

ANÁLISIS DE LA LINEA MEDIA: Al trazar una línea a partir del centro de la Glabela, se divide a la cara en dos mitades, apreciando que el paciente guarda simetría en ambas hemicaras.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

FOTOGRAFÍA DE PERFIL

1/3

1/3 41%

1/3 59%

2/3

>10°

1/3

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

ANÁLISIS DE FOTOGRAFÍA DE PERFIL:

Perfil convexo, mentón redondeado. Cejas pobladas, cabello lisótrico de buena implantación. Inserción normal del pabellón auricular en relación a la cara Presenta competencia labial. Cuello cilíndrico Nariz pequeña y simétrica.

ANÁLISIS TRADICIONAL DE LOS TRES TERCIOS: Al trazar las líneas horizontales a nivel de los puntos craneométricos: Trichion, Glabela, Subnasal y Mentoniano; se observa una simetría entre los tres tercios superior, medio e inferior.

ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES: Se realizaron los trazos horizontales a nivel del punto Nasion, Subnasal y mentoniano; comparando el tercio superior con el inferior; los cuales representan el 41% y 59% respectivamente.

ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR: Se realizaron los trazos horizontales a nivel del tercio inferior, tomando como referencias el punto craneométrico subnasal, el límite inferior del labio superior, el límite superior del labio inferior y el punto mentoniano; el tercio superior representa 1/3 parte, mientras que el tercio inferior es el doble del anterior representando las 2/3 partes. Significando que el paciente se encuentra dentro de los valores normales.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

FOTOGRAFÍA DE VISTA

DE 45° DE LA CARA

DE SONRISA

VIII. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

Tejidos blandos Encía libre de coloración rosada, con irregularidades en el festoneado gingival. Encía adherida de coloración normal. Frenillo labial superior de inserción adecuada. Frenillos laterales superiores e inferiores ausentes.

Tejidos duros Dentición temporal. Pieza 51, 52, 61 y 62 con presencia de lesión cariosa en mesial y distal con aparente compromiso de esmalte y dentina. Pieza 63 y 64 con presencia de pigmentación blanquecina. Presencia de remanentes radiculares piezas 74 y 84.

Oclusión Presencia de diastemas entre incisivos centrales y laterales, producto de las lesiones cariosas.

FOTOGRAFIA LATERAL DERECHA

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

Tejidos Blandos Encías de coloración rosada, sin alteraciones. Adecuada cantidad de encía adherida. Frenillo lateral de inserción normal.

Tejidos Duros Presencia de remanente radicular pieza 84. Pieza 51, 52, 61 y 62 con presencia de lesión cariosa en mesial y distal con aparente compromiso de esmalte y dentina. Pieza 54 con presencia de pigmentación blanquecina.

Oclusión No presenta alteración en la mordida

FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA

Tejidos Blandos Encías de coloración rosada, presencia de inflamación gingival localizada en región vestibular de la pieza 74. Frenillo lateral ausente.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

Tejidos Duros Pieza 51, 52, 61 y 62 con presencia de lesión cariosa en mesial y distal con aparente compromiso de esmalte y dentina. Presencia de remanente radicular piezas 74. Giro versión en piezas anteroinferiores.

Oclusión No presenta alteración en la mordida.

FOTOGRAFÍA DE LA ARCADA SUPERIOR

Tejidos blandos Encías de color rosa coral, sin presencia de alteraciones Presencia de rugas palatinas prominentes y bóveda palatina profunda Línea de rafe medio notoria y simétrica Bordes de la papila incisiva sin alteraciones

Tejidos duros Pieza 51, 52 con presencia de lesión cariosa en mesial y distal, y piezas 61 y 62 en mesial con aparente compromiso de esmalte y dentina. Pieza 55 y 65 con presencia de lesión cariosa a nivel oclusal en surcos dentarios con aparente compromiso de esmalte dental.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

Forma de arcada Arcada de forma ovoide y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

FOTOGRAFÍA DE LA ARCADA INFERIOR

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

Tejidos blandos Encías de color rosado coral, sin presencia de alteraciones Piso de boca de buena irrigación

Tejidos duros Presencia de remanentes radiculares piezas 74 y 84. Piezas 75 y 85 con presencia de lesión cariosa a nivel oclusal, en fosas y fisuras. Giro versión en piezas anteroinferiores.

Forma de arcada Arcada de forma ovoide y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

IX. TOMA Y ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO INFORME DE MODELO DE ESTUDIO ARCADA

SUPERIOR

INFERIOR

TAMAÑO PRESENTES N° AUSENTES P SUPRAVERSIÓN O INFRAVERSIÓN S LABIOVERSIÓN I LINGUOVERSIÓN C MESIOVERSIÓN I Ó DISTOVERSIÓN N TORSIOVERSIÓN

Simétrico Adecuada Incisivos: Cuad. Caninos: Pent. Molares: Cuad. Medianos Temporales: 10 0 0 0 51 y 61 0 52 y 62 0

APIÑAMIENTO

ESPACIOS

DIASTEMAS PRIMATE DESARROLLO BAUME ( I-II )

0 0 0 II

Simétrico Adecuada Incisivos: Rec. Caninos: Pent. Molares: Cuad. Medianos Temporales : 10 0 0 0 0 73 y 83 0 72 y 82 0 72, 73, 82 y 83 0 0 0 II

CLASIFICACIÓN

ANGLE ( I-II-III)

FORMA

D I E N T E S

SIMETRÍA PALADAR FORMA

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

VISTA OCLUSAL

VISTA LATERAL DERECHA

VISTA LATERAL IZQUIERDA

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

ARCADA SUPERIOR

ARCADA INFERIOR

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

X. ANÁLISIS DIETÉTICO FICHA DIETÉTICA Alimento

Desayuno

Hora 7:00 am

10:00 am

Extras

1° Día

2° Día

3° Día

4° Día

-Quaker con Leche c/azúcar - Pan con queso.

- Leche c/a - Pan con huevo.

- Quaker c/azúcar - Pan con tortilla de huevo

-Leche c/a - Pan con jamonada.

-Queque de vainilla - Manzanilla c/a

- Frugo - Galleta

- Yogurt - manzana - Pan con mantequilla

- Manzanilla c/a -mandarina - Pan con queso

- Arroz con pollo y papa a la huancaína. -Refresco de maracuyá c/a

- Tallarines rojos con pollo. - Gaseosa

- Pescado frito con ensalada -Limonada c/a

- Chanfainita - Manzanilla c/a - Manzana

Almuerzo

1:00 pm

- Arroz con

Extras

4:00 pm

8:00 pm

-Arroz con pollo -Manzanilla c/a

-Tallarines rojos con chanfainita -Manzanilla c/a

-Pan con queso -Leche c/a

-Chanfainita con arroz blanco. -Refresco de maracuyá c/a

9:00 pm

________

_________

__________

Cena

Extras

Total Final

leche c/a

- Mazamorra morada c/a

- Galleta rellenita

- Galleta - Leche c/a

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

ANÁLISIS DIETÉTICO Alimento (forma)

Sólidos

Líquidos

Total (S + L)

1°Día

2°Día

-Queque de vainilla.

- Galleta

- Quaker con leche c/a. - Manzanilla c/a. -Refresco de maracuyá c/a. -Arroz con leche c/a. - Manzanilla c/a.

3° Día

- Leche c/a. - Frugo. - Gaseosa. - Mazamorra morada c/a. - Manzanilla c/a.

- Galleta rellenita.

- Quaker c/a. - Yogurt. - Limonada c/a. - Leche c/a.

4° Día

Total Diario

- Galleta

- Leche c/a. - Manzanilla c/a. - Manzanilla c/a. - Leche c/a. - Refresco de maracuyá c/a.

Total Final

Total S + L = 20÷ 4 = 5

5 ALTO

PROMEDIO DE EXPOSICIONES =

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

CONSEJO DIETETICO UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la paciente Mattos Yucra Adriana Nicole, sugerimos evitar el consumo de galletas, frugos, postres y otras golosinas sustituyéndolos por frutas frescas y otros alimentos no azucarados; además se aconseja disminuir la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas como gaseosas y refrescos de sobre. Se aconseja el cepillado tres veces al día, después de ingerir alimentos, con el objetivo de evitar la caries dental. Después de ingerir alimentos o bebidas azucarados, asegurarse que se cepille los dientes inmediatamente después de hacerlo.

OPERADOR

V°B° DEL DOCENTE

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

XI) DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO AÑO 2012 FACTOR I: 08 Lesiones cariosas

RIESGO ALTO

02 remanentes radiculares Fosas y fisuras profundas susceptibles a caries dental

FACTOR II: IHO Green y Vermillon= 2,33

RIESGO ALTO

IHO O´leary = 90 %

FACTOR III: 5 Exposiciones promedio

RIESGO ALTO

a azúcares extrínsecos

PACIENTE CON RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

DIAGNÓSTICO

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

XII) DIAGNÓSTICO XII.1. Diagnóstico general Paciente de sexo femenino de 5 años y 9 meses con aparente buen estado de salud general. No refiere enfermedad sistémica ni mental. Aparentemente sin riesgo para el tratamiento odontológico, desde el punto de vista sistémico, debido a la ausencia de antecedentes de enfermedades o patologías aparentes en el examen clínico.

XII.2. Diagnóstico estomatológico 1. Riesgo Estomatológico: Riesgo Alto.

2. Tejidos Blandos: Presenta gingivitis leve generalizada asociada a placa bacteriana.

3. Tejidos Duros: Surcos profundos sanos pzas 54, 55, 64 y 65. Caries Dental: i. Lesiones cariosas reversibles: Manchas blancas, piezas 53 (v), 54 (v y o), 63 (v) y 64 (v y o). ii. Lesiones cariosas irreversibles moderadas: Piezas 51 (m y d), 55 (o), 61 (m y d), 62 (m), 65 (o), 75 (o y v) y 85 (o y v). iii. Lesiones cariosas irreversibles profundas:  Con lesión pulpar reversible: Pieza 52  Con Necrosis y compromiso ápice-furca: Pza. 74  Remanente radicular: Pza. 84 4. Oclusión:

Pronóstico bueno- Oclusión Clase I A pesar de:

Arco Baume tipo II sup. e inf. Ligero apiñamiento antero inferior.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

XIII) PRONÓSTICO La paciente es colaboradora, con el pasar de las citas ha ido colaborando con mayor énfasis y confía más en su operadora, se espera que al iniciar el tratamiento la situación siga mejorando. Con la ayuda de sus familiares en casa como madre y tías, y la motivación para el aumento de su higiene oral se espera corregir la ingesta elevada de bebidas azucaradas, golosinas y con ello los azúcares extrínsecos. Con la fisioterapia y gracias a que la madre de Adriana ha tomado conciencia del estado de salud bucal de su hija, espera eliminar las acciones que van en detrimento de la misma y acepta colaborar en lo que sea necesario, podemos concluir que el tratamiento a seguir tiene un pronóstico FAVORABLE.

XIV) PLAN DE TRATAMIENTO 1. FASE DE ACONDICIONAMIENTO  Profilaxis  Extracciones dentales: Piezas 74 y 84 2. FASE PREVENTIVA a)

Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene  Educación y motivación para la salud oral al niño y a la madre: - Importancia de la salud bucal - Proceso de formación de placa bacteriana y caries dental relacionar con la placa y el consumo de azúcar.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth -

Importancia del flúor

 Aplicación de sellantes no invasivos piezas 54 (o), 55 (o), 64 (o) y 65 (o).

 Fluorización con Flúor barniz (Flúor Protector 1%) Pzas. 53 (v), 54 (v y o), 63 (v) y 64 (v y o) con frecuencia de 1 vez por semana durante 4 semanas y reevaluación para determinar el tipo de flúor para el mantenimiento. b)

Fisioterapia Oral  Técnica de cepillado Bass modificado.  Profilaxis

Asesoramiento Dietético  Realizar análisis y consejo dietético

Ortodoncia  Mantenedor de espacio fijo a un extremo tipo Banda-ansa Pzas. 74 y 84.

3. FASE CORRECTIVA a)

Restauraciones con resina compuesta fotocurable: Piezas: 55 (o), 65 (o), 75 (o y v) y 85 (o y v).

Recubrimiento pulpar directo: Pieza 52

Coronas de celuloide: Piezas 51 , 52 , 61, 62.

4. FASE DE MANTENIMIENTO Controles periódicos cada 3 meses. Controles en Ortodoncia.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

XV) CRONOGRAMA DE CITAS 1° CITA   

Educación y motivación Control de placa bacteriana: Índice de Placa O’Leary Fisioterapia oral: Técnica de cepillado Bass modificado.

   

Fisioterapia oral: Reforzamiento de la técnica de cepillado Asesoramiento dietético Profilaxis Adecuación del medio, exodoncias de piezas 74 y 84

 

IHO Toma de modelo de arcada inferior para confección de Mantenedor de espacio fijo a un extremo tipo Banda-ansa Pzas. 74 y 84. Confección de bandas en piezas 75 y 85. Aplicación de sellantes no invasivos piezas 54 (o), 55 (o), 64 (o) y 65 (o). Fluorización con Flúor barniz Pzas. 53 (v), 54 (v y o), 63 (v) y 64 (v y o) 1° tratamiento.

2° CITA

3° CITA

   4° CITA     

IHO Rehabilitación con coronas de celuloide Piezas: 51, 52, 61, 62. Recubrimiento pulpar indirecto: Pieza 52 Instalación de Mantenedor de espacio fijo a un extremo tipo Bandaansa Pzas. 74 y 84. Fluorización con Flúor barniz Pzas. 53 (v), 54 (v y o), 63 (v) y 64 (v y o) 2° tratamiento.

5° CITA    6° CITA  

IHO Restauraciones con resina compuesta fotocurable Piezas: 55 (o), 65 (o), 75 (o y v) y 85 (o y v). Fluorización con Flúor barniz Pzas. 53 (v), 54 (v y o), 63 (v) y 64 (v y o) 3° tratamiento. IHO Fluorización con Flúor barniz Pzas. 53 (v), 54 (v y o), 63 (v) y 64 (v y o) 4° tratamiento.

HC No: 25587 / Cont. 122-12 Paciente: Mattos Yucra Adriana N. Edad: 5 años y 9 meses Operador: Torres Arévalo Lizeth

XVI) CONTROL POST TRATAMIENTO: ODONTOGRAMA DE SALIDA

CODIFICACIÓN (MINSA) ANEXO 01: 1.1Caries: En rojo dibujar la lesión cariosa.

1.2 Corona definitiva: Circunferencia azul. 1.3 Corona temporal: Circunferencia rojo. 1.4 Diastema: Paréntesis invertido color azul. 1.5. Diente ausente: Aspa color azul pieza ausente 1.6 Diente discrómico: DIS en color azul en recuadro. 1.7 Diente ectópico: E en azul en el recuadro 1.8 Diente en clavija:Triángulo azul sobre el número 1.9 Diente extruído Flecha azul hacia plano oclusal 1.10 Diente intruído: Flecha vertical azul hacia ápice 1.11 Fractura: línea recta roja sobre fractura c/ó raíz 1.12Geminación/fusión: Dos circunferencias intercept 1.13 Giroversión: Flecha curva de color azul.