Luan van 10 1 2015 (ngoc) by Tran Huu Yen Ngoc

CHƯƠNG 3. TỔNG QUAN Y VĂN 3.1.

KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG

3.1.1.

Sinh lý phát triển nang noãn ở buồng trứng Một chu kỳ phát triển của nang noãn bao gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra

một cách có trật tự: chiêu mộ các nang noãn, chọn lọc các nang noãn, vượt trội của một nang noãn, thoái hóa của các nang noãn, trưởng thành và phóng noãn (hình 3.1). 3.1.1.1. Sự chiêu mộ các nang noãn Sự chiêu mộ nang noãn được chia thành 2 giai đoạn: giai đoạn chiêu mộ ban đầu và giai đoạn chiêu mộ có chu kỳ. Giai đoạn chiêu mộ ban đầu là giai đoạn diễn ra liên tục giúp chiêu mộ các nang noãn nguyên thủy vào đoàn hệ nang noãn sẽ phát triển. Người ta nhận thấy, cần rất lâu để một nang noãn nguyên thủy phát triển thành một nang noãn tiền hốc, trên 120 ngày để một nang noãn tiền hốc phát triển thành nang noãn có hốc, và khoảng 85 ngày để một nang noãn tiền hốc phát triển thành một nang noãn trưởng thành. Số lượng nang nguyên thủy được chiêu mộ vào nhóm nang phát triển thay đổi theo tuổi, nhiều nhất lúc mới sinh và giảm dần khi người phụ nữ càng lớn tuổi [McGee và Hseuh, 2000]. Thật ra, phần lớn các nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ lúc này đều thoái hóa theo cơ chế “chết theo chương trình” trước khi đến được giai đoạn nang noãn có hốc. Ngược lại sự chiêu mộ có chu kỳ lại phụ thuộc vào nội tiết FSH. Ở người, các thụ thể của FSH chỉ có trên các nang noãn từ giai đoạn sơ cấp trở đi và chỉ ở những giai đoạn muộn của sự phát triển nang noãn, nang noãn bắt đầu đáp ứng với FSH và có khả năng chuyển đổi androstenedione thành estradiol bằng cách kích hoạt men thơm hóa [Gougeon, 2004]. Dựa trên các quan sát trực tiếp, người ta tin rằng có khoảng 10 nang noãn có hốc trên mỗi buồng trứng được chiêu mộ trong mỗi chu kỳ [Gougeon, 1996].

Hình 3.1. Các giai đoạn phát triển của nang noãn. “Nguồn: Zeleznik, 2004” [ghi số ref] 3.1.1.2. Sự chọn lọc nang noãn Vào khoảng ngày 7 của chu kỳ kinh, một số nang noãn có nhiều thụ thể FSH trên tế bào hạt và chế tiết nhiều estradiol hơn trong số các nang noãn có hốc sẽ được chọn lọc để chuẩn bị cho sự phóng noãn sau này. Cơ chế của quá trình này chưa được hiểu rõ. 3.1.1.3. Sự vượt trội của một nang noãn Khoảng ngày 8-10 của chu kỳ kinh, nồng độ estrogen trong máu bắt đầu tăng lên do sự xuất hiện của một nang noãn đã được chọn lọc nhưng phát triển vượt trội hơn các nang noãn khác. Nồng độ estrogen tăng (và nồng độ inhibin tăng) gây phản hồi âm lên sự chế tiết FSH của tuyến yên, làm giảm nồng độ FSH trong máu. Hiện tượng này làm cho các nang noãn khác kém phát triển hơn bị thiếu FSH, giảm

khả năng chế tiết estrogen dẫn đến tăng tích lũy androgen và cuối cùng là bị thoái hóa. Nang vượt trội nhạy hơn với FSH, có khả năng tiếp tục phát triển khi nồng độ FSH giảm trong khi các nang nhỏ hơn sẽ bị thoái hóa. Cũng trong giai đoạn này, dưới sự kích thích của FSH, các thụ thể của LH bắt đầu xuất hiện trên tế bào hạt [Filicori và cs., 2002], [Zelenik, 2004]. “Cửa sổ FSH” là khoảng thời gian mà nồng độ FSH ở trên “ngưỡng FSH”, có vai trò quan trọng trong sự chọn lọc một nang noãn vượt trội từ đoàn hệ nang noãn đã được chiêu mộ [van Santbrink và cs., 1995]. Khi nồng độ FSH giảm, ngoại trừ nang noãn vượt trội là nang có độ nhạy tăng với FSH, các nang noãn khác mất đi tác nhân kích thích và bị thoái hóa [Fauser và cs., 1997]. 3.1.1.4. Sự trưởng thành và phóng noãn Vào ngày 14 của chu kỳ kinh, nang noãn đạt kích thước tối đa khoảng 2025 mm do sự gia tăng của thể tích dịch nang. Dưới tác động của đỉnh LH, noãn bắt đầu quá trình trưởng thành của nhân và bào tương, tiếp tục giảm phân tạo ra noãn thứ cấp MII. Đồng thời, đỉnh LH cũng giúp thay đổi toàn bộ quá trình chế tiết hormone của nang noãn, giúp nang noãn sau phóng noãn trở thành hoàng thể. Phóng noãn là một quá trình mà thông qua đó một noãn trưởng thành được giải phóng từ một nang noãn. Ước tính thời gian trung bình phóng noãn là 34-38 giờ sau đỉnh LH. Tuy nhiên nồng độ đỉnh LH phải được duy trì ít nhất trong 14-27 giờ để đảm bảo cho sự trưởng thành của noãn. Thông thường, đỉnh LH kéo dài trong 4850 giờ. 3.1.1.5. Sự thoái hóa của nang noãn Hiện tượng thoái hóa nang noãn bắt đầu ngay khi nang noãn được hình thành, từ tuần 18-20 của thai kỳ. Trong suốt đời sống sinh sản của một phụ nữ, chỉ có khoảng 450 nang noãn được phóng noãn, và 250.000 nang noãn sẽ bị chết đi. Sự thoái hóa hay tồn tại của nang noãn phụ thuộc vào sự cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ (gonadotrophins, insulin-like growth factor-1, interleukin-1b, epidermal growth factor, basic fibroblast growth factor, TGF-a) và các yếu tố gây thoái hóa (Fas,

caspases, TNF, TVB, Par-4, p53, prohibitin, c-Myc, interferon và ET) [Hussein, 2005]. 3.1.2.

Nguyên lý kích thích buồng trứng Kích thích buồng trứng là để tạo ra nhiều hơn một nang noãn phát triển

trong một chu kỳ kinh nguyệt của người phụ nữ bằng cách sử dụng FSH ngoại sinh hay làm tăng FSH nội sinh để nâng nồng độ FSH vượt “ngưỡng FSH” và kéo dài “cửa sổ FSH” nhằm (i) tăng chiêu mộ nang noãn thứ cấp, (ii) vượt qua chọn lọc và vượt trội, (iii) giảm thoái hóa nang noãn và (iv) chuẩn bị nội mạc tử cung. 3.1.3.

Các nhóm thuốc sử dụng trong kích thích buồng trứng TTON Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong kích thích buồng trứng TTON, có

thể chia làm một số nhóm chính tùy theo mục đích như (i) kích thích sự phát triển nang noãn gồm nhóm đối kháng estrogen, nhóm ức chế men thơm hóa và nhóm gonadotropins, (ii) kiểm soát đỉnh LH sớm gồm GnRH đồng vận và đối vận, (iii) gây trưởng thành noãn gồm hCG. Tuy nhiên, chỉ có các loại thuốc được sử dụng phổ biến sẽ được trình bày dưới đây. 3.1.3.1. Nhóm thuốc kích thích sự phát triển nang noãn Gonadotropins là nhóm thuốc chính được sử dụng trong kích thích sự phát triển nang noãn trong thụ tinh ống nghiệm. Một số sản phẩm gonadotropins chính gồm: hMG, FSH tinh khiết, FSH tinh khiết cao, FSH tái tổ hợp và FSH tác dụng dài. −

Human menopausal gonadotropins (hMG): hMG là loại gonadotropin được chiết xuất từ nước tiểu của phụ nữ mãn kinh. hMG có chứa FSH và LH theo tỉ lệ 1:1. Trong hMG có đến 5 loại đồng phân FSH và 7 loại đồng phân LH khác nhau. Sự khác biệt này dẫn đến các đáp ứng khác nhau của bệnh nhân khi sử dụng hMG. Mặt khác, hMG chỉ chứa 5% FSH, thành phần có hoạt tính chính trong kích thích buồng trứng, còn lại là các loại protein khác như tumor necrosis

factor binding protein I, transferrin, urokinase, các protein có chức năng miễn dịch khác [Shoham Z and Howles CM, 2012]. −

FSH tinh khiết (purified follicle stimulating hormone – pFSH): Cuối những năm 1980, FSH tinh khiết ra đời sản phẩm này có cùng nguồn gốc với hMG nhưng đã thành phần LH được loại bỏ, chỉ còn <1% LH.

−

FSH tinh khiết cao (highly purified FSH - HP-FSH): Sản phẩm cũng có nguồn gốc từ nước tiểu phụ nữ mãn kinh, chứa chủ yếu FSH. Thành phần LH được tiếp tục loại bỏ, chỉ còn <0,1% LH.

−

hMG tinh khiết cao (highly purified hMG - HP-hMG: Trong sản phẩm này, LH được loại bỏ gần như hoàn toàn, chỉ còn thành phần FSH và một lượng hCG đáng kể còn sót lại. Một ống 75 đơn vị HP-hMG chứa khoảng 75 IU FSH, <1IU LH và khoảng 10 IU hCG. Khi đánh giá hoạt tính sinh học của loại gonadotropin này, người ta thấy một ống thuốc cho tác động sinh học tương đương 75 IU FSH kết hợp 75 IU LH. Tác động sinh học “kiểu” LH của thuốc được chứng minh là do tác động giống LH của khoảng 10 IU hCG có trong một ống thuốc [Wolfenson và cs., 2005]. Như vậy, tác động sinh học của HP-hMG tương đương với hMG, nhưng độ tinh khiết cao hơn và ít tạp chất hơn.

−

FSH tái tổ hợp (recombinant FSH - rFSH): Các chế phẩm gonadotropins được chiết xuất từ nước tiểu có chứa một lượng lớn protein và các chất khác trong nước tiểu nên hoạt tính thuốc không thực sự ổn định. Bên cạnh đó việc cung cấp một lượng nước tiểu lớn của phụ nữ mãn kinh để sản xuất thuốc ngày càng gặp khó khăn. Từ giữa những năm 1990, rFSH bắt đầu được sản xuất. rFSH được tạo ra bằng cách chèn gen mã hóa cho tiểu đơn vị alpha và beta của FSH vào các vector rồi chuyển sang dòng tế bào buồng trứng của chuột hamster. Hiện tại có 2 loại rFSH đang được sử dụng là follitropin alpha và follitropin beta. FSH tái tổ hợp tinh khiết hơn, hoạt tính sinh học ổn định hơn, an toàn và hiệu quả hơn so với các chế phẩm FSH từ nước tiểu.

−

FSH tác dụng dài (Corifollitropin alfa): Corifollitropin alfa là một loại FSH tái tổ hợp nhưng có thời gian bán hủy dài hơn, khoảng 69 giờ so với FSH tái tổ hợp thông thường có thời gian bán hủy là 30 giờ. Do đó, một mũi thuốc tiêm corifollitropin alfa có tác dụng thay thế 7 mũi tiêm của FSH hàng ngày, tăng tính thuận tiện và giảm số mũi tiêm thuốc cho bệnh nhân.

3.1.3.2. Nhóm thuốc gây trưởng thành noãn Human chorionic gonadotropin (hCG) được chiết xuất từ nước tiểu của phụ nữ có thai. hCG có cấu tạo hóa học là glycoprotein. Cấu trúc phân tử của hCG có chuỗi alpha giống với phân tử LH và chuỗi beta khác với LH. Do có cấu trúc tương đồng, hCG có hoạt tính giống LH, có khả năng gây trưởng thành noãn, phóng noãn, hoàng thể hóa và duy trì đời sống hoàng thể. hCG được dùng trong phác đồ KTBT với mục đích tạo đỉnh LH ở giữa chu kỳ do hCG có hoạt tính mạnh và thời gian bán hủy dài hơn LH. Gần đây, cũng như FSH, hCG được chế tạo với công nghệ tái tổ hợp. Một ống thuốc hCG tái tổ hợp (recombinant hCG - rhCG) chứa 250 microgam, có hoạt tính tương đương 6000 IU hCG được chiết xuất từ nước tiểu. 3.1.3.3. Nhóm thuốc ngăn ngừa đỉnh LH sớm gồm nội tiết hướng sinh dục đồng vận và đối vận (Gonadotropin releasing hormone, agonist và antagonist) GnRH được chế tiết từ vùng dưới đồi, có cấu trúc là một chuỗi polypeptide gồm 10 acid amin và phóng thích theo dạng xung vào hệ thống mao mạch của hệ cửa tuyến yên. Các xung của GnRH thay đổi tùy theo giai đoạn của sự phát triển nang noãn, khoảng 71 phút/xung vào cuối pha nang noãn và 216 phút/xung vào cuối pha hoàng thể. GnRH gắn kết chọn lọc với các thụ thể đặc hiệu tại thùy trước tuyến yên hoạt hóa hệ thống truyền tin nội bào, tạo chất truyền tin thứ 2, từ đó kích hoạt tạo cAMP, giái phóng canxi, tất cả hiện tượng trên sẽ kích thích tuyến yên sinh tổng hợp và chế tiết LH và FSH. Sự thay đổi của một vài amino acid trong phân tử GnRH sẽ tạo ra GnRH đồng vận hay đối vận. Các chất đồng vận hay đối vận GnRH có thời gian bán hủy dài và hoạt tính sinh học mạnh hơn GnRH nên được sử dụng

trong các phác đồ KTBT nhằm ngăn ngừa đỉnh LH sớm gây giảm chất lượng noãn thu được. GnRH đồng vận (GnRH agonist – GnRHa) Các chất đồng vận GnRH (GnRHa) được tổng hợp nhằm mục đích tăng thời gian bán hủy của thuốc. Các chất này được tạo nên bằng cách thay một hoặc hai acid amin (thường ở vị trí thứ 6 và thứ 10) bằng acid amin khác hay với các phân tử phức tạp hơn. Khi mới sử dụng GnRHa có tác dụng kích thích làm tăng tiết các gonadotropins từ tuyến yên. Sử dụng GnRHa liên tục sau 10-14 ngày sẽ có hiện tượng điều hòa giảm các thụ thể, làm cho các thụ thể của GnRH mất đi và bị trơ hóa. Biên độ đáp ứng của FSH với GnRHa thấp hơn so với LH. Do tính ít phụ thuộc vào liều GnRHa của FSH, tác dụng ức chế của GnRHa khi sử dụng lâu dài lên FSH không rõ như đối với LH. GnRH đối vận (GnRH antagonist – GnRHanta) Các chất đối vận GnRH (GnRHanta) có cấu trúc tương tự GnRH nhưng có nhiều vị trí amino acid bị thay đổi. GnRHanta cạnh tranh gắn kết với thụ thể GnRH, gây ra tác dụng ức chế có hồi phục lên sự chế tiết gonadotropins. GnRHanta khi vào cơ thể gây ức chế ngay tuyến yên, không có tác dụng kích thích và hiện tượng mất thụ thể không xảy ra như với GnRHa. GnRHanta có nhiều ưu điểm hơn so với GnRHa trong kích thích buồng trứng như rút ngắn thời gian tiêm thuốc, giảm lượng gonadotropins sử dụng, tránh hình thành nang chức năng và tạo sự tiện lợi hơn cho bệnh nhân. 3.1.4.

Các phác đồ kích thích buồng trứng Sự phối hợp các thuốc KTBT tạo nên các phác đồ KTBT. Cơ chế của các

phác đồ KTBT chủ yếu là sử dụng FSH để kích thích và duy trì sự phát triển nang noãn và phối hợp với GnRH đồng vận hay GnRH đối vận để ngăn ngừa đỉnh LH sớm. Các phác đồ được sử dụng rộng rãi hiện nay trong thụ tinh ống nghiệm gồm:

phác đồ dài phối hợp GnRH đồng vận và FSH, phác đồ phối hợp GnRH đối vận với FSH và phác đồ ngắn phối hợp GnRH đồng vận và FSH. 3.1.4.1. Phác đồ dài phối hợp GnRH đồng vận và FSH Trong phác đồ dài, GnRH đồng vận được bắt đầu từ giữa pha hoàng thể của chu kỳ trước. FSH để kích thích buồng trứng thường được bắt đầu khoảng 14 ngày sau đó, song song với việc duy trì GnRHa (hình 3.2). Phác đồ dài gây ức chế mạnh sự chế tiết của gonadotropins nội sinh vào đầu pha nang noãn của chu kỳ tiếp theo. Do đó, ngoài việc ngăn ngừa gần như hoàn toàn đỉnh LH sớm, phác đồ dài còn giúp các nang noãn phát triển đồng bộ hơn khi bắt đầu sử dụng FSH để KTBT, số nang noãn có thể nhiều hơn và thời gian bắt đầu FSH cũng linh động hơn. Việc sử dụng phác đồ dài trong KTBT có một số nhược điểm như (i) thời gian điều trị kéo dài vì phải đợi một thời gian dài (khoảng 14 ngày) cho đến khi tuyến yên được ức chế hoản toàn mới bắt đầu KTBT, (ii) tăng nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng, (iii) tác dụng phụ do tình trạng thiếu hụt nội tiết trong thời gian ức chế tuyến yên kéo dài 3.1.4.2. Phác đồ phối hợp GnRH đối vận và FSH Việc áp dụng phác đồ GnRH đối vận vào KTBT đã giúp khắc phục các bất lợi trên của phác đồ dài. Sau khi tiêm GnRH đối vận, sự chế tiết gonadotropins của tuyến yên, chủ yếu là LH, sẽ được ức chế ngay lập tức. Do đó, phác đồ GnRH đối vận giúp giảm đáng kể thời gian KTBT (hình 3.3) và ngoài ra, do không ức chế tuyến yên kéo dài, phác đồ GnRH đối vận không gây các triệu chứng thiếu hụt nội tiết.

Hình 3.2. Phác đồ dài phối hợp GnRH đồng vận và FSH

Hình 3.3. Phác đồ phối hợp GnRH đối vận và FSH

1.4.3.

Phác đồ ngắn phối hợp GnRH đồng vận và FSH Trong phác đồ này, FSH được bắt đầu sử dụng từ ngày thứ 2 của chu kỳ

kinh. GnRH đồng vận được bắt đầu từ ngày 4 của chu kỳ. Cả 2 loại thuốc được tiếp tục đến khi nang noãn đạt kích thước trưởng thành. Phác đồ này tận dụng tác động kích thích của GnRH đồng vận khi mới sử dụng vào cơ thể, gây tăng FSH nội sinh, đồng thời phối hợp với FSH ngoại sinh để kích thích buồng trứng. Phác đồ này thường được sử dụng cho các trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, dự đoán đáp ứng buồng trứng kém vì phác đồ này cho phép phối hợp cả 2 nguồn FSH nội sinh và ngoại sinh để kích thích buồng trứng. Tuy nhiên, nhược điểm của phác đồ này là không kiểm soát tốt đỉnh LH sớm nên chất lượng nang noãn có thể bị ảnh hưởng. Hiện nay, phác đồ này ít được sử dụng hơn phác đồ dài và GnRH đối vận (hình 3.4).

Hình 3.4. Phác đồ ngắn phối hợp GnRH đồng vận và FSH

3.2.

ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG

Đáp ứng buồng trứng được định nghĩa là sự phản ứng của buồng trứng đối với kích thích FSH nhằm tạo ra sự phát triển nang noãn và chế tiết nội tiết tại buồng trứng. Cụm từ “đáp ứng buồng trứng” được sử dụng với cả 2 ý nghĩa định tính và định lượng. Đáp ứng buồng trứng được sử dụng với nghĩa định tính khi (1) xác định “có hay không phóng noãn” ở những trường hợp rối loạn / không phóng noãn, hay (2) phân loại đáp ứng buồng trứng kém, đáp ứng nhiều hay phù hợp. Đáp ứng buồng trứng được sử dụng với nghĩa định lượng khi tiêu chí đánh giá của đáp ứng buồng trứng là số lượng nang noãn phát triển hay số noãn chọc hút được ở bệnh nhân được kích thích buồng trứng. Mặc dù đáp ứng ban đầu của buồng trứng với kích thích buồng trứng là sự phát triển các nang noãn, tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng số noãn chọc hút được để đánh giá đáp ứng buồng trứng. Nhiều nghiên cứu phân tích trên một số lượng lớn bệnh nhân thực hiện TTTON ghi nhận số noãn có liên quan chặt chẽ với tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ trẻ sinh sống từ một chu kỳ KTBT [Sunkara và cs., 2011], [Van der Gaast và cs., 2006]. Do đó, số lượng noãn được xem là kết cục gián tiếp (kết cục thay thế) của thai lâm sàng bởi vì thai lâm sàng còn chịu nhiều tác động khác nữa như chất lượng tinh trùng, chất lượng phôi,… nên khó tìm được yếu tố dự đoán trực tiếp tỉ lệ thai lâm sàng từ trước khi bắt đầu kích thích buồng trứng. Đáp ứng buồng trứng cần được phân biệt với dự trữ buồng trứng. Dự trữ buồng trứng là từ dùng để quần thể nang noãn nguyên thủy còn lại và khả năng sinh sản của chúng trong buồng trứng của người phụ nữ ở một thời điểm bất kỳ. Dự trữ buồng trứng phản ảnh tuổi sinh sản của từng phụ nữ. Mặc dù dự trữ buồng trứng có thể có liên quan đến đáp ứng buồng trứng với kích thích FSH, nhưng không phải lúc nào mối liên quan này đều chặt chẽ, có thể đáp ứng buồng trứng kém vẫn xảy ra cho các trường hợp có dự trữ buồng trứng bình thường và ngược lại. Cả hai dự trữ buồng trứng và đáp ứng buồng trứng đều dao động rất lớn giữa các cá thể và giữa các thời điểm khác nhau trong cùng một cá thể.

Trong TTTON, đáp ứng buồng trứng của bệnh nhân thường được chia thành 3 nhóm: đáp ứng kém, đáp ứng nhiều và đáp ứng phù hợp. Đáp ứng kém thường liên quan với kết quả thai lâm sàng thấp và tỉ lệ hủy chu kỳ cao. Đáp ứng nhiều là yếu tố nguy cơ của quá kích buồng trứng, là một biến chứng trầm trọng của KTBT. Đáp ứng buồng trứng phù hợp đưa đến kết quả có thai cao nhất mà tránh được các biến chứng của KTBT. 3.2.1.

Đáp ứng buồng trứng phù hợp Đáp ứng buồng trứng phù hợp được định nghĩa là sự cân bằng giữa hiệu

quả (số trứng chọc hút được vừa phải) và nguy cơ (quá kích buồng trứng và hủy chu kỳ do đáp ứng kém kích thích buồng trứng) khi kích thích buồng trứng. Số noãn thu được phù hợp khi kích thích buồng trứng đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Popovic-Todorovic và cộng sự (2003) [ghi số ref] ghi nhận số noãn chọc hút được là 5–14/bệnh nhân được xem là phù hợp khi kích thích buồng trứng làm thụ tinh trong ống nghiệm. Một nghiên cứu của Van der Gaast (2006) [ghi số ref] cho thấy tỉ lệ có thai trên số chu kỳ chuyển phôi và trên số chu kỳ điều trị cao nhất khi số noãn chọc hút được là 13. Khi số noãn chọc hút được càng tăng, tỉ lệ có thai trên chuyển phôi tươi càng tăng. Tuy nhiên, khi số noãn vượt quá 18, tỉ lệ có thai không tăng thêm mà ngược lại, nguy cơ quá kích buồng trứng nhiều hơn. Gần đây, Sunkara và cộng sự (2011) [ghi số ref] nghiên cứu trên một số lượng rất lớn chu kỳ điều trị là 400.135 chu kỳ, tác giả ghi nhận tỉ lệ trẻ sinh sống cao nhất khi số noãn chọc hút được là 15, khi số noãn trên 20, tỉ lệ trẻ sinh sống giảm dần. Trên lâm sàng, đa số các bác sĩ đặt mục tiêu thu được 5–15 noãn để đạt kết quả cao nhất mà giảm được biến chứng và các tác động có hại của kích thích buồng trứng. 3.2.2. Đáp ứng buồng trứng kém Đáp ứng buồng trứng kém lần đầu tiên được mô tả vào năm 1983 [Garcia và cs., 1983]. Đó là một bệnh nhân giảm đáp ứng của buồng trứng với thuốc tiêm FSH/hMG, dẫn đến chọc hút được ít noãn và rất ít phôi được tạo thành. Từ đó đến nay, hàng trăm báo cáo đã mô tả đáp ứng buồng trứng kém về bệnh học, đặc điểm

lâm sàng và các chiến lược điều trị [Ferraretti và cs., 2011], [Tarlatzis và cs., 2003; Pandian và cs., 2010]. Đáp ứng buồng trứng kém được ghi nhận xảy ra trong khoảng 2-30% các chu kỳ điều trị TTTON [Jayaprakasan và cs., 2010a]. Đáp ứng buồng trứng kém liên quan với tỉ lệ có thai và trẻ sinh sống thấp [Jayaprakasan và cs., 2010a]. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém được sử dụng trong các nghiên cứu rất khác nhau, đưa đến việc khó khăn trong việc so sánh kết quả các phác đồ điều trị nhằm cải thiện tình trạng này. Gần đây, các chuyên gia trong lĩnh vực này đã họp tại Bologna, 2011 và đưa ra đồng thuận về chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém dựa trên các xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng và các yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng [Ferrareti và cs., 2011]. Chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém được xác nhận khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau (i) tuổi người phụ nữ lớn (≥40 tuổi) hay có bất kỳ nguy cơ nào khác của đáp ứng kém, (ii) tiền sử có đáp ứng kém (≤3 noãn với phác đồ kích thích buồng trứng cổ điển), (iii) bất thường xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng (AFC <5–7 hay AMH <0,5–1,1 ng/ml). Ngoài ra, tiền sử có 2 lần đáp ứng ≤3 noãn với phác đồ kích thích buồng trứng cổ điển cũng được chẩn đoán là đáp ứng kém dù không có tiêu chuẩn về tuổi hay bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng. Bệnh nhân trên 40 tuổi, có bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng nhưng chưa kích thích buồng trứng được gọi là có khả năng đáp ứng kém. 3.2.3.

Đáp ứng buồng trứng nhiều và hội chứng quá kích buồng trứng Đáp ứng buồng trứng nhiều là tình trạng buồng trứng sản xuất nhiều noãn

dưới tác động của kích thích buồng trứng. Khi số noãn vượt qua một con số nhất định, tỉ lệ có thai không tăng mà nguy cơ quá kích buồng trứng tăng và các tác động có hại khác trên phôi và nội mạc tử cung tăng. Nhiều nghiên cứu khác nhau đã đưa ra các giá trị về số noãn để chẩn đoán đáp ứng buồng trứng nhiều, như lớn hơn 13 [van Der Gaast và cs., 2002], 14 [Popovic-Todorovic và cs., 2003], 15 [Sunkara và cs., 2011] và 18 [Lee KH và cs., 2010]. Đáp ứng buồng trứng nhiều liên quan đến nguy cơ quá kích buồng trứng ở bệnh nhân và các tác động bất lợi trên phôi, hoàng thể và nội mạc tử cung làm giảm kết quả có thai.

Hội chứng quá kích buồng trứng là một biến chứng thường gặp nhất của kích thích buồng trứng, xảy ra trong khoảng 15-20% các chu kỳ, trong đó, 1-3% ở mức độ nặng [Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, 2008]. Tần suất và độ nặng của quá kích buồng trứng xảy ra tùy theo sự hiện diện của yếu tố nguy cơ. Trong đa số các trường hợp, các triệu chứng của quá kích buồng trứng tự khỏi, một số trường hợp quá kích buồng trứng nặng và kéo dài, thường gặp trong các trường hợp có thai trong cùng chu kỳ điều trị. Việc nhận biết các đối tượng nguy cơ có ý nghĩa quan trọng trong dự phòng hội chứng quá kích buồng trứng. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng quá kích buồng trứng chưa được hiểu rõ. Một số yếu tố được ghi nhận có liên quan chặt chẽ với hội chứng quá kích buồng trứng là hCG dùng tạo đỉnh LH, yếu tố VEGF (vascular epithelial growth factor) và hệ thống rennin-angiotensin nội tại buồng trứng. Theo thời gian khởi phát triệu chứng, quá kích buồng trứng được chia thành quá kích buồng trứng sớm trong vòng 7 ngày sau tiêm hCG gây trưởng thành noãn và quá kích buồng trứng muộn, trên 7 ngày sau tiêm hCG gây trưởng thành noãn. Quá kích buồng trứng muộn thường liên quan đến hCG do phôi thai làm tổ tiết ra, do đó, triệu chứng thường nặng và kéo dài hơn quá kích buồng trứng sớm. Theo độ nặng của các triệu chứng lâm sàng, quá kích buồng trứng được chia thành 3 mức độ [Delvigne, 2002]. −

Nhẹ: bệnh nhân thường chỉ có triệu chứng căng bụng, đau nhẹ bụng. Siêu âm đo kích thước lớn nhất của buồng trứng dưới 8cm.

−

Trung bình: bệnh nhân đau bụng mức độ trung bình, có kèm nôn hay buồn nôn. Siêu âm thấy có dịch ổ bụng và đo kích thước lớn nhất của buồng trứng từ 8-12cm.

−

Nặng: bệnh nhân có tràn dịch ổ bụng phát hiện được trên lâm sàng, có thiểu niệu. Có sự thay đổi của các xét nghiệm như tăng hematocrit >45%, biểu hiện tình trạng cô đặc máu, giảm albumin máu. Siêu âm đo kích thước lớn nhất của buồng trứng >12cm.

3.3.

CÁC XÉT NGHIỆM DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG ĐANG ĐƯỢC SỬ DỤNG RỘNG RÃI

3.3.1.

Xét nghiệm AMH

3.3.1.1. Cấu tạo AMH và chế tiết của AMH ở buồng trứng Anti-Mullerian Hormone (AMH) là một phân tử gồm 2 chuỗi glycoprotein, thuộc nhóm yếu tố tăng trưởng và biệt hóa TGF-β [Cate và cs., 1986]. Trước đây, AMH được biết đến chủ yếu liên quan đến sự biệt hóa giới tính nam của bào thai. Trong bào thai bé trai, AMH được tiết ra bởi tế bào Sertoli của tinh hoàn, có tác dụng gây thoái triển hệ thống ống Muller, tạo điều kiện cho cơ quan sinh dục nam hình thành. Ở bé gái, trong giai đoạn phôi thai sớm, không có sự hiện diện của AMH, do đó, hệ thống ống Muller tiếp tục phát triển thành tử cung, vòi trứng và phần trên âm đạo. Từ thai 36 tuần trở đi, trong cơ thể bé gái có sự hiện diện của AMH. AMH hiện diện trong các nang noãn nhỏ đang phát triển (hình 3.5). Hoạt động của AMH được khởi động ngay sau khi nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ vào nhóm phát triển và AMH có nhiều nhất ở các nang tiền hốc và có hốc nhỏ. AMH không còn hoạt động ở các nang noãn thoái hóa và khi nang noãn đã bước vào giai đoạn phát triển phụ thuộc FSH [Grondahl và cs., 2011], [Jeppesen và cs., 2013], [Weenen và cs., 2004].

Hình 3.5. Sự chế tiết của AMH trong buồng trứng. “Nguồn:Van Houten và cs., 2010” [Van Houten, 2010] 3.3.1.2. Sự thay đổi nồng độ AMH trong các điều kiện sinh lý khác nhau • Sự thay đổi nồng độ AMH theo tuổi Sự phát triển rộng rãi của xét nghiệm AMH ở phụ nữ đưa đến nhu cầu hiểu biết về kiểu biến đổi nồng độ và giá trị của AMH trong suốt đời sống sinh sản của người phụ nữ. Đa số các nghiên cứu về nồng độ AMH đều thực hiện trên các bé gái và phụ nữ khỏe mạnh trong một độ tuổi giới hạn, do đó, để xây dựng mô hình biến đổi nồng độ AMH ở phụ nữ khỏe mạnh ở các độ tuổi khác nhau, Kelsey và cộng sự (2011) đã sử dụng kỹ thuật trích xuất số liệu bán tự động để có đủ số liệu phân tích AMH ở các độ tuổi khác nhau. Số liệu tạo được cuối cùng gồm 3260 phụ nữ, có độ tuổi từ -0,3 đến 54 tuổi [Kelsey và cs., 2011], đây là số mẫu AMH đại diện cho dân

số các phụ nữ khỏe mạnh, do đó, có thể xây dựng được một mô hình dự đoán sự thay đổi nồng độ AMH theo tuổi. Phân tích mô hình cho thấy sự thay đổi nồng độ AMH trong suốt đời sống người phụ nữ có thể chia thành nhiều pha khác nhau (hình 3.6).

Hình 3.6. Sự thay đổi nồng độ AMH trong suốt đời sống của người phụ nữ. “Nguồn: Kelsey và cs., 2011” [Kelsey và cs., 2011] Pha 1: Một đỉnh ngắn của AMH ngay sau sanh xác nhận bé gái có hiện tượng “dậy thì ngắn” ở giai đoạn sơ sinh, theo sau là sự gia tăng của AMH đều đặn đến 9 tuổi. Pha 2: Đường biểu diễn AMH uốn cong, thậm chí hơi giảm ở tuổi dậy thì (9-15 tuổi), tiếp theo là pha tăng thứ 2 của AMH đến đạt đỉnh ở độ tuổi 25. Pha 3: AMH giảm đều đặn đến khi nồng độ không phát hiện được ở tuổi trung bình 50-51, tương ứng với thời kỳ mãn kinh. Cùng với sự giảm tốc độ chiêu mộ nang noãn theo tuổi ở người phụ nữ

trưởng thành, nồng độ AMH cũng giảm dần theo tuổi, đến ngưỡng không thể phát hiện được vào khoảng 5 năm trước khi mãn kinh [Freeman, 2012]. Nồng độ AMH tương quan mạnh với tốc độ chiêu mộ nang noãn mộ [Fleming và cs., 2012]. Sau 25 tuổi, giảm AMH song song với giảm số nang noãn nhỏ được chiêu mộ. Trước 25 tuổi, mối liên hệ giữa AMH và dự trữ buồng trứng phức tạp hơn với đặc điểm chung là gia tăng nồng độ AMH tương quan với sự gia tăng kích hoạt sự phát triển của các nang noãn. Sự chiêu mộ của các nang noãn nhỏ tối đa ở độ tuổi 15, tuy nhiên, đỉnh AMH lại xảy ra ở độ tuổi 25. Do đó, việc sử dụng AMH để giải thích tình trạng dự trữ buồng trứng của một phụ nữ trước tuổi 25 cần thận trọng. Lý giải cho sự chênh lệch này, một số giả thuyết được đưa ra như: (i) ở độ tuổi 25, đoàn hệ các nang noãn được chiêu mộ gồm nhiều nang có hốc hơn mà AMH có biểu hiện mạnh nhất trong các nang có hốc, (ii) các nang noãn được chiêu mộ ở thời điểm này có nhiều tế bào hạt hơn, (iii) từ tuổi dậy thì đến 25 tuổi, sức sống của nang noãn tốt hơn mặc dù số nang chiêu mộ có giảm, do đó, nồng độ AMH định lương được có gia tăng [Nelson và cs., 2011].

Biểu đồ 3.1. Nồng độ AMH theo tuổi (sau tuổi 25). “Nguồn: Nelson và cs., 2011” [Nelson và cs., 2011] Ngoài ra, ở cùng một độ tuổi, nồng độ AMH cũng có thể rất khác nhau giữa các phụ nữ [Kelsey 2011; Nelson 2014; Bentzen 2013]. Điều này cũng phù hợp với ghi nhận của Wallace và Kelsey 2010 là số lượng nang noãn nguyên thủy dự trữ trong buồng trứng có thể khác nhau gấp 100 lần giữa các phụ nữ cùng một độ tuổi (ghi số ref). Nelson và cộng sự (2011) [Nelson và cs., 2011] đã thực hiện định lượng AMH trên hơn 25.000 phụ nữ và sử dụng mô hình tứ phân vị để xây dựng biểu đồ nồng độ AMH theo tuổi của người phụ nữ từ sau 25 tuổi (biểu đồ 3.1). • Chủng tộc Nghiên cứu ghi nhận ở cùng một độ tuổi, phụ nữ người Hoa, Châu Phi da đen, Hispanic và Nam Á có nồng độ AMH thấp hơn người da trắng [Bleil, 2014], [Iglesia, 2014]. Cơ chế của sự khác biệt này được cho là phản ảnh sự di truyền theo chủng tộc về dự trữ buồng trứng, cách thức chiêu mộ nang noãn hay do sự khác biệt về cách chế tiết AMH của nang noãn buồng trứng. Để làm rõ vấn đề này, cần có các nghiên cứu về mô học buồng trứng và sự chế tiết AMH của nang noãn của các chủng tộc khác nhau. Do sự khác biệt về nồng độ AMH giữa các chủng tộc, khi ứng dụng xét nghiệm AMH vào lâm sàng, cần tiến hành nghiên cứu để xác định giá trị ngưỡng của AMH đặc hiệu cho chủng tộc để dự đoán đáp ứng kém hay đáp ứng nhiều [Ferrarretti, 2011], [Nelson, 2013b], [Iliodromiti, 2014]. • Các yếu tố sinh lý, bệnh lý và lối sống Béo phì không làm thay đổi nồng độ AMH. Nghiên cứu thực hiện trên 2320 phụ nữ trước mãn kinh không tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ AMH được điều chỉnh theo tuổi với BMI và sự hiện diện của béo phì trung tâm [Dolleman, 2013]. Một nghiên cứu khác trên 1308 thiếu niên 15 tuổi đo khối lượng mỡ và BMI cũng không ghi nhận có mối liên quan giữa nồng độ AMH và khối lượng mỡ hay BMI [Anderson, 2013]. Nghiên cứu khác trên phụ nữ giảm cân cũng không ghi nhận sự

thay đổi nồng độ AMH [Vosnakis, 2012]. Hút thuốc được ghi nhận là yếu tố tương quan độc lập với giảm nồng độ AMH đã được điều chỉnh theo tuổi [Freour, 2008], [Dolleman, 2013]. Có thai, sử dụng thuốc ngừa thai ở nhiều dạng khác nhau hay GnRH đồng vận làm giảm nồng độ AMH do ức chế sự chế tiết gonadotropin nội sinh và thay đổi sự phát triển nang noãn thứ cấp [Anderson, 2006], [Nelson, 2010], [Hagen, 2012], [Kalio, 2013], [Su, 2013b]. Hội chứng buồng trứng đa nang có nồng độ AMH cao hơn phụ nữ không có tình trạng này, các nghiên cứu về vấn đề đã đề xuất sử dụng nồng độ AMH để chẩn đoán hội chứng này [Dewailly, 2011], [Iliodrimiti, 2013], [Lauritsen, 2014]. Dữ liệu về các bệnh lý khác còn khá hạn chế. Bé gái có bệnh lý về máu hay các loại bệnh ung thư của trẻ em có nồng độ AMH thấp hơn nhóm khỏe mạnh tại thời điểm chẩn đoán bệnh [van Dorp và cs., 2014]. Phụ nữ ung thư vú, ung thư hạch, bệnh Crohn cấp tính có nồng độ AMH thấp hơn phụ nữ khỏe mạnh bị hiếm muộn [Lawrenz, 2012], [Senates 2013], [Su 2013a]. 3.3.1.3. Các loại xét nghiệm định lượng AMH Xét nghiệm định lượng AMH được báo cáo đầu tiên vào những năm 1990, với sự phát triển của 3 loại xét nghiệm ELISA [Baker và cs., 1990], [Hudson và cs., 1990], [Josso và cs., 1990]. Sau đó, xét nghiệm AMH được tiếp tục cải tiến độ nhạy với ngưỡng tối thiểu phát hiện của xét nghiệm là 0,14ng/ml. Xét nghiệm này được gọi là IOT (Immunotech) và bắt đầu được bán ra thị trường thông qua công ty Beckman Coulter [Long và cs., 2000]. Cùng lúc này, một xét nghiệm khác cũng được phát triển và đưa vào sử dụng thông qua công ty Diagnostic Systems Lab (DSL), được gọi là DSL với ngưỡng phát hiện là 6,3 pmol/l [Kevenaar và cs., 2006]. Các xét nghiệm này khác nhau chủ yếu ở loại kháng thể được sử dụng để nhận dạng phân tử AMH trong huyết thanh, do đó, giá trị AMH định lượng được khác nhau rất nhiều. Xét nghiệm DSL có giá trị thấp hơn IOT khoảng 3-4 lần

[Freour và cs., 2007]. Đơn vị đo lường của IOT là ng/ml và DSL là pmol/l. Hệ số chuyển đổi của 2 xét nghiệm là 1ng/ml = 7,1pmol/l. Để thống nhất kết quả AMH giữa các loại xét nghiệm, phục vụ cho nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng, Công ty Beckman-Coulter đã sát nhập xét nghiệm DSL với IOT và thay bằng một loại xét nghiệm ELISA mới, gọi là AMH Gen II. Xét nghiệm AMH Gen II đạt được độ nhạy là 0,08 ng/ml [Kumar và cs., 2010]. So sánh giá trị của AMH thực hiện bằng xét nghiệm AMH Gen II với giá trị AMH được thực hiện bằng DSL hay IOT cho thấy có mối tương quan tốt nhưng có giá trị tuyệt đối cao hơn DSL 22-40% và IOT 35% [Li và cs., 2012], [Wallace và cs., 2011]. Sau đó, xét nghiệm AMH Gen II được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, trong thời gian đầu, kết quả định lượng được bằng AMH Gen II cũng không ổn định. Một số nguyên nhân đã được tìm ra gồm (i) tương tác của bổ thể trong quá trình xét nghiệm [MHRA, 2013], (ii) kết quả AMH thực hiện trong máu toàn phần kém ổn định so với trong huyết thanh [Fleming và cs., 2013], [Fleming và cs, 2012], [Kumar và cs., 2010], (iii) điều kiện trữ mẫu xét nghiệm có tác động đến kết quả xét nghiệm do bổ thể suy biến trong quá trình lưu trữ [Welsh và cs., 2014]. Từ đó, điều kiện bảo quản mẫu và qui trình thực hiện xét nghiệm đã được điều chỉnh và khuyến cáo nhằm giảm sai số đo lường của AMH thực hiện bằng AMH Gen II gồm: (i) mẫu máu phải được tách huyết thanh và thực hiện xét nghiệm trong vòng 8 tiếng sau khi thu nhận mẫu ở nhiệt độ phòng, (ii) nếu xét nghiệm không được thực hiện ngay thì mẫu huyết thanh phải được trữ lạnh ở nhiệt độ phù hợp từ -200C đến -800C và không quá 1 tuần, (iii) và qui trình xét nghiệm cần pha thuốc thử với mẫu huyết thanh trước khi cho tiếp xúc với kháng thể nhận dạng [Han và cs., 2013]. Với qui trình điều chỉnh, kết quả xét nghiệm AMH Gen II đã được ổn định, tuy nhiên, việc đáp ứng các điều kiện bảo quản mẫu và qui trình thực hiện làm cho tính khả thi và thuận tiện của mẫu thấp. Gần đây, công ty AnshLabs cũng phát triển các loại xét nghiệm siêu nhạy với ngưỡng định lượng AMH rất thấp, tuy nhiên, vẫn là loại xét nghiệm thực hiện bằng tay nên vẫn có các nhược điểm tương tự AMH

Gen II. Đầu năm 2014, 2 loại xét nghiệm tự động hoàn toàn để định lượng AMH được phát triển và đưa vào nghiên cứu có tên là Access 2 IA AMH (công ty Beckman Coulter) và Elecsys AMH (Công ty Roche). Với cả 2 loại xét nghiệm này, việc gắn kết và phát tín hiệu của kháng thể nhận dạng đều xảy ra trong dung dịch mà không gắn kết bổ thể nên tránh được các khuyết điểm của AMH Gen II [Dennis, 2014], [Gassner và Jung, 2014]. Nghiên cứu ghi nhận giá trị định lượng bằng xét nghiệm tự động Elecsys có tương quan thuận và mạnh với AMH Gen II và Ansh Labs UlttraSensitive AMH nhưng thấp hơn giá trị tuyệt đối của AMH Gen II khoảng 20% và Ansh Labs UlttraSensitive AMH khoảng 30% [Gassner và Jung, 2014]. Bảng 3.1 tóm tắt đặc điểm các loại xét nghiệm AMH hiện đang được sử dụng và nghiên cứu [Iliodrimiti, 2014]. Bảng 3.1. Đặc điểm các loại xét nghiệm định lượng AMH hiện đang sử dụng và nghiên cứu. Immunotech AMH (Beckman Coulter, 2012)

AMH Gen II (Beckman Coulter 2010; 2013)

AnshLabs Ultrasensitive AMH (AnshLabs, 2014)

AnshLabs picoAMH (AnshLabs, 2014)

Elecsys AMH (Roche Assay, 2014)

Access 2 IA AMH (Beckman Coulter, 2014)

Loại xét nghiệm

Bằng tay

Tự động

Mức độ sai số

< 14%

< 8%

< 6%

1,8–2,0%

2,87–4,34%

Loại mẫu sử dụng

Huyết thanh, huyết tương

Huyết thanh, Li-heparin plasma

Thể tích huyết thanh tối thiểu cần

25µl

20µl

50µl

100µl

50µl

20µl

Thời gian ủ mẫu với thuốc thử

3 giờ

< 3 giờ

2,5 giờ

4,5 giờ

18 phút

39 phút

Ngưỡng phát hiện

0,14 ng/ml

0,08 ng/ml

0,023ng/ml

0,0012 ng/ml

0,01ng/ml

≤ 0,02ng/ml

Ngưỡng định lượng

0,35 ng/ml

0,16 ng/ml

0,06 ng/ml

0,0039 ng/ml

0,03 ng/ml

≤ 0,08 ng/ml

Khoảng đo

0,42–21,0

0,16–22,5

0,16–11,6

0,003–0,75

0,01–23,0

0,02–24,0

lường

ng/ml

3.3.1.4. AMH dự đoán đáp ứng buồng trứng ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm và giá trị ngưỡng của AMH dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều Từ khi có sự ra đời của các xét nghiệm có độ nhạy cao, có khả năng định lượng AMH trong huyết thanh người phụ nữ, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện sử dụng AMH để dự đoán đáp ứng buồng trứng, chủ yếu là đáp ứng buồng trứng kém và nhiều. • Dự đoán đáp ứng buồng trứng kém Số nghiên cứu về giá trị dự đoán của AMH đối với đáp ứng buồng trứng kém ngày càng tăng, nhưng đa số các nghiên cứu tiền cứu đều có cỡ mẫu nhỏ (bảng 3.2). Ngoài ra, các nghiên cứu sử dụng các loại xét nghiệm AMH khác nhau và tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau đưa đến khó khăn trong việc tìm ra một giá trị ngưỡng thống nhất để sử dụng trong lâm sàng. Hai nghiên cứu tiền cứu có cỡ mẫu lớn nhất cho đến hiện tại là của Nelson và cộng sự (2007) [Nelson và cs., 2007] trên 340 bệnh nhân, sử dụng xét nghiệm DSL và Al-Azemi và cộng sự (2011) [Al-Azemi và cs., 2011] trên 356 bệnh nhân, sử dụng xét nghiệm IOT. Giá trị ngưỡng dự đoán đáp ứng kém theo Nelson là 5pmol/l (0,7ng/ml) với độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 91%; theo Al-Azemi là 1,36ng/ml (9,7pmol/l) với độ nhạy 75,5% và độ đặc hiệu 74,8%. Như vậy theo kết quả từ các nghiên cứu, AMH trong khoảng 0,7-1,3ng/ml có thể được xem là chấp nhận được để dự đoán đáp ứng kém với kích thích buồng trứng [La Marca và Sunkara, 2014].

Bảng 3.2. Giá trị ngưỡng của AMH trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém.

Nghiên cứu

Thiết kế

Loại xét nghiệm

Giá trị ngưỡng

sử dụng

ng/ml

Độ nhạy

pmol/l

Van Rooij và cs. (2002)

Tiền cứu

11 9

IOT

0.3

2.1

Muttukrishna và cs. (2004)

Tiền cứu

IOT

0.1

0.7

Muttukrishna và cs. (2005)

Hồi cứu

10 8

IOT

0.2

1.4

Tremellen và cs. (2005)

Tiền cứu

IOT

1.1

8.1

Penarrubia và cs. (2006)

Tiền cứu

IOT

0.68

4.9

Ebner và cs. (2006)

Tiền cứu

14 1

IOT

1.66

11.9

Ficicioglu và cs. (2006)

Tiền cứu

DSL

2.5

17.9

La Marca và cs. (2007)

Tiền cứu

IOT

0.75

Freour và cs. (2007)

Tiền cứu

IOT

1.3

Smeenk và cs. (2007)

Tiền cứu

IOT

1.4

Mcllveen và cs. (2007)

Tiền cứu

IOT

1.25

Kwee và cs. (2008)

Tiền cứu

11 0

DSL

1.4

Nakhuda và cs. (2007)

Tiền cứu

DSL

0.35

Lekamge và cs. (2007)

Hồi cứu

12 6

IOT

1.96

Nelson và cs. (2007)

Tiền cứu

34 0

DSL

0.7

Gnoth và cs. (2008)

Tiền cứu

13 2

DSL

1.26

Jayaprakasan và cs. (2008a)

Tiền cứu

13 5

DSL

0.99

Riggs và cs. (2008)

Hồi cứu

12 3

DSL

Elgindy và cs. (2008)

Tiền cứu

IOT

Độ đặc hiệu

Giá trị tiên đoán dương (%)

Giá trị tiên đoán âm (%)

Chuyển đổi theo XN AMH gen II ng/ml

pmol/l

87.5

72.2

0.2

1.66

90.9

5.4

0.75

9.3

100

1.3

1.4

1.25

1.94

13.9

90.1

81.8

0.48

3.5

1.75

12.51

7.1

100

1.37

9.8

0.83

5.9

1.15

8.2

2.7

19.3 83.3

82.4

10 8.9 10 2.5

0.3 0.1

3.47

2.7

24.8

Bảng 3.2. Giá trị ngưỡng của AMH trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém (tiếp).

Nghiên cứu

Thiết kế

Loại xét nghiệm sử dụng

Giá trị ngưỡng ng/ml

Độ nhạy

pmol/l

Độ đặc hiệu

Giá trị tiên đoán dương (%)

Giá trị tiên đoán âm (%)

Chuyển đổi theo XN AMH gen II ng/ml

pmol/l

Nardo và cs. (2009)

Tiền cứu

165

DSL

7.1

1.39

9.8

Barad và cs. (2009)

Hồi cứu

DSL

0.5

3.6

0.69

Rigg và cs. (2011)

Hồi cứu

DSL

1.5

10.7

2.1

14.8

Al-Azemi và cs. (2011)

Tiền cứu

356

IOT

1.36

9.7

75.5

74.8

Lee và cs. (2011)

Hồi cứu

153 8

DSL

0.68

4.8

64.7

85.1

Freden và cs. (2011)

Hồi cứu

127

DSL

0.7

Yoo và cs. (2011)

Hồi cứu

IOT

0.95

6.8

73.3

82.1

Tolikas và cs. (2011)

Tiền cứu

DSL

2.74

19.6

BonillaMusoles và cs. (2012)

Hồi cứu

1.36

47.8

0.94

6.67

0.95 3.8

27.2

2.78

19.9

1.08

7.7

70.5 143

IOT

1.3 9.28

Anckaert và cs. (2012)

Hồi cứu

731

IOT

2.29

16.4

Satwik và cs. (2012)

Tiền cứu

198

DSL

14.3

Lee và cs. (2012)

Tiền cứu

162

IOT

1.08

Honnma và cs. (2012)

Hồi cứu

456

Mutlu và cs. (2013)

Tiền cứu

192

DSL

0.94

Arce và cs. (2013a)

Hồi cứu

759

AMH gen II

1.68

Polyzos và cs. (2013)

Hồi cứu

210

AMH gen II

1.37

IOT

1.4

85.8

78.6

72.2

75.7

1.3

1.68

74.1

77.5

7.7 10

6.7 12

1.4

1.37 9.78

9.3 12

9.78

• Dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Một số nghiên cứu sử dụng AMH để dự đoán đáp ứng nhiều, tuy nhiên, đa số các nghiên cứu sử dụng loại xét nghiệm DSL hay IOT (bảng 3), chỉ có 2 nghiên cứu sử dụng AMH Gen II [Arce và cs., 2013a], [Polyzos và cs., 2013]. Giá trị ngưỡng của AMH dự đoán đáp ứng nhiều cũng rất thay đổi. Các nghiên cứu sử dụng IOT có giá trị ngưỡng từ 2,6 đến 4,83ng/ml, trong khi các nghiên cứu sử dụng DSL có giá trị ngưỡng từ 1,59 đến 5ng/ml. Hai nghiên cứu sử dụng AMH Gen II tìm thấy giá trị ngưỡng là 3,9 ng/ml [Arce và cs., 2013a] và 3,52 ng/ml [Polyzos và cs., 2013]. Ngoài ra, không chỉ có vai trò dự đoán đáp ứng nhiều, AMH cũng được nghiên cứu về giá trị dự đoán đối với quá kích buồng trứng. Giá trị ngưỡng của AMH là 3,36ng/ml (xét nghiệm DSL) trước kích thích buồng trứng có giá trị dự đoán quá kích buồng trứng, giá trị này cũng phù hợp với nồng độ estradiol và số nang noãn vào ngày tiêm hCG khởi động trưởng thành noãn sau cùng [Lee và cs., 2008]. 3.3.1.5. Độ tin cậy của xét nghiệm AMH Độ tin cậy của xét nghiệm AMH được nghiên cứu ở 2 trường hợp: giữa 2 chu kỳ kinh nguyệt khác nhau trên cùng một cá thể và giữa các ngày khác nhau trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt của một cá thể. Độ tin cậy của xét nghiệm AMH chưa được thực hiện giữa các phòng xét nghiệm khác nhau để xem xét khả năng ứng dụng xét nghiệm AMH rộng rãi. Nồng độ AMH ở 2 chu kỳ kinh nguyệt khác nhau trên cùng một cá thể đã được thực hiện trong 2 nghiên cứu tiền cứu với cỡ mẫu khá lớn [Fanchin và cs., 2005], [Gigli và cs., 2005]. Tuy nhiên, loại xét nghiệm AMH được sử dụng trong 2 nghiên cứu này là IOT và DSL mà không phải là AMH Gen II. Fanchin và cộng sự (2005) thực hiện định lượng AMH trong 3 chu kỳ kinh nguyệt liên tiếp và tính được hệ số tương quan nội lớp là 0,89 [Fanchin và cs., 2005]. Nghiên cứu khác của van Disseldorp và cộng sự (2010) định lượng AMH trong 4 chu kỳ kinh nguyệt liên tiếp và tính được hệ số tương quan nội lớp (có điều chỉnh theo tuổi) cũng là 0,89 (95%

KTC: 0,84-0,94). Kết quả từ 2 nghiên cứu ghi nhận AMH có độ tin cậy tốt, do đó, không cần thiết phải lặp lại xét nghiệm AMH ở 2 chu kỳ khác nhau khi khảo sát và điều trị bệnh nhân [van Disseldorp và cs., 2010]. Sự biến đổi nồng độ AMH ở các ngày khác nhau trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt cũng được nghiên cứu. Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng nồng độ AMH khá ổn định trong suốt chu kỳ kinh nguyệt do nang noãn vượt trội và hoàng thể không chế tiết AMH [Hehenkamp và cs., 2006], [La Marca và cs., 2006], [Tsepelidis và cs., 2007]. Deb và cộng sự (2013) [ghi số ref] ghi nhận sự thay đổi nồng độ AMH trong cùng chu kỳ kinh nguyệt thấp với hệ số tương quan nội lớp là 0,96. Ngược lại, một nghiên cứu khác có cỡ mẫu nhỏ, sử dụng xét nghiệm AMH Gen II tìm thấy sự dao động của AMH trong cùng chu kỳ kinh nguyệt có thể cao đến 80% và có sự gia tăng nồng độ AMH ở cuối pha nang noãn [Hadlow và cs., 2013]. Khi phân tích sự thay đổi nồng độ AMH có điều chỉnh theo tuổi, nhiều nghiên cứu mô tả có 2 kiểu biến đổi của AMH trong chu kỳ kinh nguyệt. Buồng trứng “trẻ hơn” có nồng độ AMH trung bình cao hơn và sự dao động của AMH cũng lớn hơn trong chu kỳ kinh nguyệt. Buồng trứng “già hơn” có nồng độ AMH trung bình thấp hơn, chu kỳ kinh nguyệt ngắn hơn và sự dao động của AMH là rất ít. Sự dao động nồng độ AMH xảy ra một cách ngẫu nhiên, ở bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ kinh nguyệt, không đủ lớn để gây tác động trên lâm sàng nên các tác giả cho rằng việc thực hiện xét nghiệm AMH vào một ngày cố định nào đó của chu kỳ kinh nguyệt là không cần thiết [Sowers và cs., 2010], [Overbeek và cs., 2012], [Kissell và cs., 2014]. Tóm lại, AMH là một xét nghiệm mới được đưa vào sử dụng trong dự đoán đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm trong thời gian gần đây. Rất nhiều nghiên cứu về AMH trong một thời gian ngắn đã ghi nhận AMH có độ chính xác cao, độ tin cậy tốt và tiện lợi cho bệnh nhân trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều. Tuy nhiên, cũng như những gì mới ứng dụng khác nói chung, AMH còn thiếu sự chuẩn hóa trong loại xét nghiệm sử dụng, thiếu tính thống nhất trong tiêu chuẩn chẩn đoán ở các nghiên cứu, do đó, chưa có giá trị ngưỡng chung để sử dụng

trong chẩn đoán và điều trị. Ngoài ra, tính đặc hiệu theo chủng tộc và đặc điểm bệnh nhân cũng là các yếu tố cần được xem xét thêm khi áp dụng xét nghiệm AMH vào lâm sàng. Hiện nay, nhiều hướng nghiên cứu đang tiếp tục thực hiện nhằm chuẩn hóa kỹ thuật xét nghiệm, tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng bất thường và thiết lập giá trị ngưỡng của AMH đặc hiệu theo chủng tộc để có thể sử dụng AMH một cách hiệu quả và rộng rãi trong lâm sàng. Bảng 3.3. Giá trị ngưỡng của AMH dự đoán đáp ứng nhiều.

Nghiên cứu

Van Rooij và cs. (2002) Eldar-Geva và cs. (2005) La Marca và cs. (2007) Kwee và cs. (2008) Nelson và cs. (2007) Riggs và cs. (2008) Lee và cs. (2008) Nardo và cs. (2009) Aflatoonian và cs. (2009) Riggs và cs. (2011) Ocal và cs. (2011) Honnma và cs. (2012) Anckaert và cs. (2012) Lee và cs. (2012) Arce và cs. (2013a) Polyzos và cs. (2013)

Thiết kế

Tiền cứu Tiền cứu Tiền cứu Tiền cứu Tiền cứu Hồi cứu Tiền cứu Tiền cứu Tiền cứu Hồi cứu Hồi cứu Hồi cứu Hồi cứu Tiền cứu Hồi cứu Hồi cứu

Loại xét nghiệm sử dụng

Giá trị ngưỡng Độ nhạy ng/ml

pmol/l

Độ đặc hiệu

Giá trị tiên đoán dươn g (%)

Giá trị tiên đoán âm (%)

Chuyển đổi theo XN AMH gen II ng/ml

pmol/l

11 4

IOT

3.5

IOT

3.5

IOT

2.6

18.6

2.6

18.5

DSL

35.7

6.95

49.6

DSL

3.5

94. 9

4.8

34.7

DSL

1.59

11.3

2.21

15.7

DSL

3.36

23.9

4.67

33.2

DSL

3.5

4.8

34.7

IOT

4.83

34.5

4.83

34.4

DSL

21.4

4.17

29.7

DSL

3.3

23.6

4.6

32.6

IOT

2.46

17.6

2.46

17.6

IOT

4.17

29.8

3.57

25.5

70. 4 83. 3

4.17

IOT

82. 5 94. 4

3.57

25.5

3.9

3.52

25.1

89. 5

83. 8

3.52

25.1

11 0 34 0 12 3 26 2 16 5 15 9 78 69 5 45 6 73 1 16 2 75 9 21 0

AMH gen II AMH gen II

3.3.2.

Nồng độ FSH cơ bản

3.3.2.1. Sự điều hòa chế tiết FSH thông qua trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng FSH là một loại glycoprotein được chế tiết từ thùy trước tuyến yên. FSH là một nội tiết của trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng, tăng chế tiết khi tuyến yên chịu tác động kích thích của GnRH từ vùng dưới đồi và ức chế chế tiết khi tuyến yên và vùng dưới đồi nhận phản hồi âm của estrogen và inhibin B. Khi buồng trứng giảm hay cạn kiệt số noãn dự trữ, nồng dộ estrogen được sản xuất từ buồng trứng giảm, do đó, không có phản hồi âm lên vùng dưới đồi và tuyến yên sẽ làm cho tuyến yên tăng chế tiết FSH. Do đó, FSH gián tiếp cho biết về dự trữ buồng trứng. Ngược lại, khi dự trữ buồng trứng bình thường, FSH chịu sự điều hòa của trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng nên nồng độ được giữ trong giới hạn bình thường. Nồng độ FSH thấp < 2 IU/L xảy ra khi vùng dưới đồi bi suy không thể sản xuất GnRH để kích thích tuyến yên hay khi tuyến yên bị suy không thể sản xuất FSH [Fritz và Speroff, 2011]. Nồng độ FSH cơ bản được định lượng vào ngày 2 hay 3 của chu kỳ kinh là một xét nghiệm đã từng được sử dụng rất rộng rãi trong đánh giá dự trữ buồng trứng. FSH là một xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng gián tiếp, thông qua cơ chế phản hồi âm của estradiol và inhibin B trên trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng. FSH được điều hòa bởi nhiều yếu tố gồm inhibin, activin, estradiol và follistatin [te Velde và Pearson, 2002]. Nồng độ FSH có tương quan nghịch với số nang noãn nhỏ dự trữ trong buồng trứng, tuy nhiên, tương quan khá yếu (Pearson correlation coefficients, r = -0,32, p = 0,04) [Hansen và cs., 2011]. 3.3.2.2.

Giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng và giá trị ngưỡng của FSH cơ bản Một phân tích gộp gồm 37 nghiên cứu về giá trị của FSH trong dự đoán đáp

ứng buồng trứng kém ghi nhận, chỉ khi ở nồng độ rất cao thì FSH ngày 3 mới có độ chính xác tương đối trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và kết quả không có

thai của điều trị [Broekmans và cs., 2006]. FSH ở nồng độ thấp không có giá trị lâm sàng trong dự đoán đáp ứng buồng trứng và FSH không có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều [Broekmans và cs., 2006]. Ngay cả khi FSH ở nồng độ rất cao, tỉ số khả dĩ dương của xét nghiệm FSH cũng chỉ đạt mức độ trung bình (khoảng 5), cộng thêm với xác suất dương tính giả của xét nghiệm là 5%, tác giả cho rằng không nên chỉ dựa vào xét nghiệm FSH để từ chối điều trị các bệnh nhân có giảm dự trữ buồng trứng ngay chu kỳ TTTON đầu tiên [Broekmans và cs., 2006]. Mặc dù giá trị FSH ngày 3, khi tăng cao, có ý nghĩa trong xác nhận tình trạng mãn kinh [Harlow và cs., 2012] nhưng ứng dụng nó vào lĩnh vực hỗ trợ sinh sản ngày nay là hạn chế [Bancsi và cs., 2003], [Nelson, 2013a]. Về giá trị ngưỡng của FSH cơ bản trong chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém, chưa có sự thống nhất, tuy nhiên, các nghiên cứu sử dụng nhiều giá trị ngưỡng khác nhau > 10 mIU/ml (dao động từ 10 – 20 IU/L) để dự đoán đáp ứng kém (≤ 4 noãn chọc hút được) [Esposito, 2002]. Tuy nhiên độ nhạy của FSH thay đổi khá rộng giữa các nghiên cứu (10-80%) khi dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và giảm dần khi tuổi bệnh nhân tăng lên (ASRM Practice Committee, 2012). Các giá trị ngưỡng được sử dụng trong các nghiên cứu đa phần có độ đặc hiệu cao (80-100%) nhưng độ nhạy thấp (10-30%) [Esposito, 2002], điều này đưa đến việc đa số bệnh nhân được xét nghiệm FSH, kể cả những bệnh nhân đáp ứng kém sẽ không có giá trị FSH bất thường. 3.3.2.3. Kỹ thuật xét nghiệm và độ tin cậy của xét nghiệm FSH Kỹ thuật xét nghiệm FSH gồm 3 loại: dựa trên đáp ứng sinh học của hệ thống được kích thích bởi FSH (bioassays), dựa trên sự gắn kết để nhận dạng phân tử FSH (immunoassays) và dựa trên các phản ứng hóa lý để xác định đặc điểm hay cấu trúc của FSH (physicochemical assays) [Bangham, 1989]. Giá trị tham khảo của các loại xét nghiệm FSH đã Tổ chức Y tế thế giới chuẩn hóa (WHO 2 nd IRP 78/549).

Độ tin cậy của FSH cơ bản cũng được xem xét trong trường hợp giữa 2 chu kỳ kinh nguyệt của cùng một ca thể và giữa các ngày khác nhau trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt. Giá trị định lượng của FSH dao động khá lớn giữa các chu kỳ khác nhau (ICC: 0,55, 95% KTC: 0,39–0,71) (Fanchin và cs., 2005) và giữa các ngày trong cùng chu kỳ, dao động tối đa có thể đến 108% (Hehenkamp và cs., 2006), do đó, cần thực hiện FSH cơ bản ở đầu chu kỳ kinh, chứ không thể thực hiện bất kỳ ngày nào như xét nghiệm AMH. Sự dao động của giá trị FSH xét nghiệm được làm cho các bác sĩ lâm sàng có khuynh hướng lặp lại xét nghiệm FSH nhiều lần ở các chu kỳ khác nhau. Khi FSH cao trong nhiều chu kỳ sẽ có ý nghĩa dự đoán đáp ứng kém, ngược lại một xét nghiệm FSH bất thường ở phụ nữ <40 tuổi có thể không có giá trị dự đoán kém hay không có thai [Robert 2005]. Ngoài ra, chưa đủ bằng chứng cho thấy rằng phụ nữ có nồng độ FSH dao động qua các lần xét nghiệm nên chờ đến “chu kỳ lý tưởng” khi FSH giảm mới thực hiện TTON để có kết quả tốt hơn [Abdalla, 2006]. Ngoài ra, độ tin cậy của xét nghiệm FSH giữa các phòng xét nghiệm khác nhau cũng chưa được nghiên cứu. Tóm lại, FSH là một xét nghiệm từng được sử dụng lâu năm trong khảo sát dự trữ buồng trứng. FSH ở nồng độ cao có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng kém với độ đặc hiệu cao nhưng có khả năng dương tính giả, nhất là khi xảy ra ở phụ nữ trẻ tuổi. Ở các nồng độ trung bình và thấp, FSH kém giá trị trong dự đoán đáp ứng buồng trứng, nhất là đáp ứng buồng trứng nhiều. Ngoài ra, độ tin cậy và tính thuận tiện của FSH thấp làm cho vai trò của xét nghiệm FSH trong hỗ trợ sinh sản ngày càng hạn chế. 3.3.3.

Đếm nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ kinh nguyệt (Antral Follicle Count – AFC)

3.3.3.1. AFC là ấn chỉ sinh học của dự trữ buồng trứng Sự phát triển của nang noãn từ giai đoạn nang noãn nguyên thủy đến phóng noãn có liên quan đến sự gia tăng về kích thước của nang noãn lên khoảng 500 lần [Charleston và cs., 2007]. Nang noãn nguyên thủy có kích thước khoảng 30µm nên

không thể quan sát được trên siêu âm, chỉ đến khi nang noãn đạt đến giai đoạn thứ cấp, có sự hình thành của hốc chứa dịch và đạt một kích thước nhất định (2-10mm) thì mới có thể thấy và đếm được trên siêu âm. AFC thường được xem là một chỉ điểm trực tiếp của dự trữ buồng trứng, nhưng thật ra, AFC không bao gồm các nang noãn nguyên thủy, sơ cấp và thứ cấp nhỏ, mà AFC chỉ phản ánh số nang noãn thứ cấp có khả năng đáp ứng với kích thích của FSH. Một nghiên cứu gần đây của Hansen và cộng sự (2011) thực hiện trên 42 phụ nữ ở độ tuổi 26-52 được phẫu thuật cắt buồng trứng do bệnh lý phụ khoa lành tính. Tác giả đếm AFC trong vòng 2 tuần trước phẫu thuật. Khi buồng trứng đã được cắt, số lượng nang noãn nguyên thủy được đếm trong một mẫu mô ngẫu nhiên và điều chỉnh theo thể tích buồng trứng, sau đó, thực hiện so sánh với AFC. Tác giả ghi nhận có tương quan giữa AFC với số lượng nang noãn nguyên thủy dự trữ trong buồng trứng (r = 0,78, p <0,0001) [Hansen và cs., 2011]. 3.3.3.2. Sự thay đổi AFC trong các điều kiện sinh lý khác nhau • Sự thay đổi AFC theo tuổi Khác với các nghiên cứu về sự thay đổi của AMH theo tuổi được thực hiện trên một số lượng lớn bệnh nhân, các nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa AFC và tuổi chỉ được thực hiện trên một số lượng bệnh nhân khá nhỏ [Broekmans 2004], [Almog và cs., 2011], [La Marca và cs., 2011], [Wiweko và cs., 2013]. Kết quả từ các nghiên cứu ghi nhận AFC được ghi nhận giảm dần theo tuổi và có sự khác biệt đáng kể về AFC giữa các cá thể có cùng độ tuổi. Almog và cộng sự (2011) [Almog và cs., 2011] đã xây dựng biểu đồ dự đoán AFC theo tuổi ở các bách phân vị thứ 3, 10, 25, 50, 75, 90 và 97 (biểu đồ 3.2.).

Biểu đồ 3.2. Giá trị AFC theo tuổi ở bách phân vị thứ 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97. “Nguồn: Almog và cs., 2011” [Almog và cs., 2011]

• Sự thay đổi AFC theo chủng tộc, bệnh lý và các yếu tố thuộc về lối sống Chỉ có một nghiên cứu cắt ngang ghi nhận AFC khác biệt giữa người chủng tộc Ấn độ so với người da trắng. Nghiên cứu ghi nhận ở cùng một độ tuổi, người Ấn độ có số AFC thấp hơn người da trắng. Tuy nhiên, nghiên cứu không cho biết 95% KTC của sự khác biệt và cỡ mẫu khá nhỏ (229 người da trắng và 236 người Ấn độ) [Iglesias và cs., 2014]. AFC được ghi nhận thấp hơn ở người bị ung thư so với người khỏe mạnh ở thời điểm chẩn đoán bệnh [Ebbel và cs., 2011].

Người hút thuốc được ghi nhận có AFC thấp hơn người không hút thuốc ở cùng độ tuổi [Freour và cs., 2012], điều này cũng phù hợp với nghiên cứu ghi nhận tăng nguy cơ mãn kinh sớm ở các phụ nữ hút thuốc [Wellons và cs., 2013]. Phụ nữ dùng thuốc ngừa thai có AFC thấp hơn người không dùng ở cùng độ tuổi, đặc biệt là số AFC đo trên 6mm [Deb và cs., 2012], [Bentzen và cs., 2012]. 3.3.3.3. Các vấn đề về kỹ thuật ảnh hưởng đến kết quả của AFC Sự thuận tiện của AFC so với các ấn chỉ sinh học khác là siêu âm đầu dò âm đạo có sẵn ở tất cả các trung tâm thụ tinh ống nghiệm. AFC có thể được thực hiện và có kết quả ngay lập tức. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là kỹ thuật thực hiện AFC như thế nào để có độ tin cậy của AFC cao. Độ tin cậy của AFC giữa 2 người thực hiện và giữa 2 lần thực hiện của cùng một người đã được phân tích kỹ [Hansen và cs., 2003], [Deb và cs., 2013] và đã chỉ ra các hạn chế của ấn chỉ sinh học này. Kỹ thuật siêu âm được sử dụng phổ biến nhất là siêu âm 2 chiều. Kết quả ghi nhận AFC dao động từ +8 đến -7 khi thực hiện 2 lần bởi cùng một bác sĩ và dao động từ +7 đến -5 khi thực hiện bởi 2 bác sĩ có kinh nghiệm [Deb và cs., 2009]. Sự dao động này khá lớn và có thể làm thay đổi quyết định lâm sàng khi điều trị bệnh nhân và gây ra các sai lầm đo lường khi tổng hợp số liệu để làm nghiên cứu [Arce và cs., 2013b]. Kỹ thuật siêu âm 3 chiều và phân tích ngoài thời điểm siêu âm được thực hiện với mong muốn cải thiện độ tin cậy của AFC [Merce và cs., 2005], [Jayaprakasan và cs, 2008b], [Deb và cs., 2009], tuy nhiên, sự cải thiện này đáng kể. Ngoài ra, kỹ thuật này còn làm tăng thêm thời gian thực hiện, công việc, chi phí và mất đi ưu điểm có kết quả tức thì của AFC. Sự dao động của AFC qua các lần đo khác nhau giảm rõ rệt khi phần mềm đếm và phân tích tự động được sử dụng [Deb và cs., 2009]. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có các hạn chế như không mang tính tức thời vì cần thực hiện phân tích sau khi kết thúc siêu âm và giá trị của phần mềm cũng đang còn nghi ngờ vì số AFC ghi

nhận được từ đếm tự động chỉ bằng 1/3 số đếm bằng phương pháp thủ công [Deb và cs., 2009]. Để giảm đi sự khác biệt trong đo lường AFC, gần đây, cách thực hiện AFC đã được một nhóm chuyên gia họp và đưa ra hướng dẫn vào năm 2010 [Broekmans và cs., 2010]. Tuy nhiên, hướng dẫn này loại ra các trường hợp phụ nữ có tiền căn phẫu thuật trên buồng trứng, lạc nội mạc tử cung buồng trứng, phụ nữ chỉ có một buồng trứng và chu kỳ kinh không đều, vì thế đã loại đi gần hết các đối tượng bị hiếm muộn. Hơn nữa, khuyến cáo này không có các hướng dẫn về các yếu tố kỹ thuật của máy siêu âm như độ sâu, độ sáng và độ tập trung. Các điểm chính của hướng dẫn thực hiện AFC: −

Đếm AFC được thực hiện bằng siêu âm đầu dò âm đạo với tần số ≥ 7 MHz, vào ngày 2-4 chu kỳ kinh, được thực hiện bởi người được đào tạo và đếm tất cả nang từ 2-10mm

−

Bệnh nhân đi tiểu sạch, nằm tư thế sản phụ khoa với mông được kê hơi cao trên gối

−

Đầu dò siêu âm được bao bằng cao su với gel siêu âm được cho vào giữa đầu dò và bao cao su để đạt được hình ảnh rõ nhất

−

Bác sĩ siêu âm sẽ xác định vị trí 2 buồng trứng, xem toàn diện 2 chiều của buồng trứng

−

Chọn mặt phẳng để đếm AFC.

−

Đo kích thước 2 chiều của nang lớn nhất ở 2 buồng trứng •

 Lặp lại qui trình cho buồng trứng bên đối diện  Cộng tất cả các nang đếm được ở 2 buồng trứng để tính AFC •

Nếu nang lớn nhất có đường kính >10mm:  Tiếp tục đo đường kính những nang nhỏ hơn, cho đến khi thấy những nang có kích thước ≤10mm  Đếm tất cả các nang nhỏ như mô tả ở trên  Cộng tất cả các nang đếm đuợc ở 2 buồng trứng, loại các nang >10mm để tính AFC

3.3.3.4. AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm và giá trị ngưỡng của AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện ghi nhận AFC có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng (bảng 3.4.). Tuy nhiên, giá trị ngưỡng của AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều rất thay đổi. Ví dụ giá trị ngưỡng AFC dao động từ AFC <3 [Chang và cs., 1998] đến AFC <12 [Melo và cs., 2009] trong dự đoán đáp ứng kém, chủ yếu do tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng trong các nghiên cứu rất khác nhau và nhất là không có sự thống nhất trong cách thực hiện AFC. Nếu chỉ xem xét các nghiên cứu được thực hiện gần đây, giá trị ngưỡng AFC thường được tìm thấy trong khoảng <5 đến <7 có giá trị dự đoán đáp ứng kém [Frattarelli và cs., 2003], [Jayaprakasan và cs., 2010a, b].

Bảng 3.4. Giá trị ngưỡng của AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều trong chu kỳ TTON Giá trị ngưỡn g AFC

Độ nhạy

149

Tiền cứu

127

Frattarelli và cs. (2000)

Hồi cứu

278

Hsieh và cs. (2001)

Tiền cứu

372

Nahum và cs. (2001)

Tiền cứu

224

Frattarelli và cs. (2003)

Tiền cứu

267

Jarvela và cs. (2003)

Tiền cứu

Yong và cs. (2003)

Tiền cứu

Bancsi và cs. (2004)

Tiền cứu

120

Durmusoglu và cs. (2004)

Hồi cứu

6.5

Ng và cs. (2005)

Tiền cứu

131

Muttukrishna và cs. (2005)

Hồi cứu

108

Ficicioglu và cs. (2006)

Tiền cứu

Sokievia và cs. (2007)

Tiền cứu

327

74.8

Jayaprkasan và cs. (2007)

Tiền cứu

100

92.6

Kwee và cs. (2008)

Tiền cứu

110

Melo và cs. (2009)

Tiền cứu

1074

71.1

69.2

Jayaprakasan và cs. (2010a,b)

Tiền cứu

135

Toikas và cs. (2011)

Tiền cứu

4.5

2.4

80.3

Bonila-Musoles và cs. (2012)

Hồi cứu

143

Mutlu và cs. (2013)

Hồi cứu

192

5.5

Polyzos và cs. (2013)

Hồi cứu

210

2.2

84.6

Ng và cs. (2000)

Tiền cứu

128

Van Rooij và cs. (2002)

Tiền cứu

114

Eldar-Geva và cs. (2005)

Tiền cứu

Kwee và cs. (2007)

Tiền cứu

110

Aflatoonian và cs. (2009)

Tiền cứu

159

Ocal và cs. (2011)

Hồi cứu

Polyzos và cs. (2013)

Hồi cứu

210

84.5

Nghiên cứu

Thiết kế

Chang và cs. (1998)

Tiền cứu

Sharara and McClamrock (1999)

Độ đặc hiệu

GT tiên đoán dương (%)

GT tiên đoán âm (%)

59.1

ĐÁP ỨNG KÉM

75 83.3

52.6

ĐÁP ỨNG NHIỀU

3.3.3.5. Độ tin cậy của AFC

Độ tin cậy của AFC được đánh giá trong các trường hợp: giữa 2 chu kỳ kinh khác nhau của một bệnh nhân được thực hiện bởi một bác sĩ, giữa các ngày trong cùng chu kỳ kinh nguyệt của một bệnh nhân, giữa 2 loại máy siêu âm 2 chiều và 3 chiều, giữa 2 người thực hiện và giữa 2 lần được thực hiện bởi cùng một bác sĩ. Nhiều nghiên cứu đều ghi nhận AFC có sự dao động đáng kể giữa các chu kỳ kinh nguyệt liên tiếp (Hansen và cs., 2003; Elter và cs., 2005; van Disseldorp, 2010; Deb và cs., 2013). Van Disseldorp (2010) ghi nhận hệ số tương quan nội lớp của AFC giữa 2 chu kỳ kinh liên tiếp là 0,71 (95% KTC: 0,63-0,77) (van Disseldorp, 2010). Sự dao động của AFC giữa các ngày trong cùng chu kỳ kinh nguyệt cũng lớn, hệ số tương quan nội lớp khá thấp là 0,69 (van Disseldorp, 2010). Sự thay đổi này chủ yếu do thay đổi trong số AFC có kích thước lớn (6 – 10 mm) (Deb và cs., 2013). Do đó, AFC được khuyến cáo thực hiện vào các ngày cố định của chu kỳ từ ngày 2 đến ngày 4 (Broekmans và cs., 2010). Điều này gây bất tiện cho bệnh nhân, thời gian làm việc của nhân viên và khó áp dụng cho các bệnh nhân có chu kỳ kinh không đều. Như đã trình bày ở trên, máy siêu âm 3 chiều không cải thiện nhiều sự dao động trong đo lường của AFC so với máy 2 chiều (Merce và cs., 2005; Jayaprakasan và cs, 2008b; Deb và cs., 2009). Deb và cộng sự (2009) cũng ghi nhận có sự dao động đáng kể giữa 2 lần thực hiện AFC bởi cùng 1 bác sĩ (từ +8 đến -7) và bởi 2 bác sĩ có kinh nghiệm (từ +7 đến -5) (Deb và cs., 2009). Tóm lại, AFC phản ánh số nang noãn thứ cấp có thể đáp ứng với kích thích của FSH ở buồng trứng. Mặc dù AFC có thể thực hiện ngay tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản nhưng còn nhiều vấn đề về kỹ thuật thực hiện làm cho việc ứng dụng riêng lẻ AFC trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu cần được cân nhắc. Cần xây dựng một qui trình đào tạo và chuẩn hóa kỹ thuật thực hiện AFC có tiến hành ngoại kiểm quốc tế (như trường hợp đo độ mờ da gáy được ngoại kiểm bởi Tổ chức Y học Mẹ-

Thai quốc tế) để giá trị của ấn chỉ sinh học này được sử dụng một cách tin cậy và rộng rãi ở tất cả các trung tâm TTTON trên toàn thế giới.

3.4.

SO SÁNH GIÁ TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM AMH, FSH VÀ AFC TRONG DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG Nghiên cứu so sánh 3 loại xét nghiệm AMH, FSH và AFC trong dự đoán đáp

ứng buồng trứng chủ yếu so sánh mối liên quan giữa các xét nghiệm với số noãn thu được hay so sánh giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều. 3.4.1.

So sánh AMH, FSH và AFC về mối liên quan với số noãn thu được Khi AMH bắt đầu được nghiên cứu rộng rãi trong kích thích buồng trứng,

có khá nhiều nghiên cứu so sánh mối liên quan của AMH với FSH và AFC với số noãn chọc hút được. Có 9 nghiên cứu so sánh AMH với FSH và AFC trong cùng một nghiên cứu và 6 nghiên cứu chỉ so sánh AMH với FSH. Kết quả chung ghi nhận AMH có mối liên quan với số noãn thu được tốt hơn FSH trong cả 15 nghiên cứu; AMH tốt hơn AFC trong 2 nghiên cứu, tương đương trong 5 nghiên cứu và kém hơn trong 2 nghiên cứu (bảng 3.5).

Bảng 3.5. Các nghiên cứu so sánh giá trị của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC dự đoán số noãn chọc hút được Tác giả

R (cho số noãn)

AMH tốt hơn AFC

FSH cơ bản

Seifer và cs. (2002)

107

0,48

Van Rooij và cs. (2002)

130

0,57

Muttukrishna và cs. (2004)

0,69

Hazout và cs. (2004)

109

0,38

Muttukrishna và cs. (2005)

108

0,5

Eldar-Geva và cs. (2005)

0,64

Silberstein và cs. (2006)

257

0,33

Ficicioglu và cs. (2006)

0,56

Lekamge và cs. (2007)

126

0,34

Kwee và cs. (2008)

110

0,63

Nakhuda và cs. (2007)

0,63

Mcllveen và cs. (2007)

0,78

Nelson và cs. (2007)

340

0,71

Elgindy và cs. (2008)

0,88

Jayaprakasan và cs. (2008a)

135

0,47

Wunder và cs. (2008)

276

0,35

> X

> >

Tốt hơn (>), Kém hơn (x), Tương đương (=) 3.4.2. So sánh giá trị AMH, FSH và AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng Không có nhiều nghiên cứu có mục tiêu chính là so sánh cả 3 loại xét nghiệm dự đoán đáp ứng buồng trứng và thực hiện trong cùng một dân số nghiên cứu mà đa số chỉ là so sánh AMH với AFC và một số so sánh AMH với FSH. Một

nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu của Nardo và cs. (2009) [ghi số ref] trên 165 bệnh nhân, so sánh giá trị của AMH, FSH và AFC dự đoán đáp ứng kém và đáp ứng nhiều với kích thích buồng trứng. Đáp ứng kém được chẩn đoán là có dưới 4 nang trên siêu âm vào ngày 8 của kích thích buồng trứng. Đáp ứng nhiều được chẩn đoán khi phải trữ phôi toàn bộ (có trên 20 noãn chọc hút được và/hay nồng độ estradiol trong khoảng 17.000 – 21.000pmol/l vào ngày tiêm hCG) hay phải hủy chu kỳ do nồng độ estradiol tăng cao ≥ 21.000 pmol/l. Tác giả ghi nhận AMH chính xác hơn AFC và FSH trong dự đoán cả hai tình trạng đáp ứng buồng trứng kém và nhiều (hình 12). Diện tích dưới đường cong ROC dự đoán đáp ứng kém của AMH là 0,88 (p < 0,01) so với FSH là 0,62 (p<0,02) và AFC là 0,81 (p>0,05). Diện tích dưới đường cong ROC dự đoán đáp ứng nhiều của AMH là 0,81 (p < 0,01) so với FSH là 0,66 (p = 0,036) và AFC là 0,69 (p = 0,058). Một nghiên cứu khác đa trung tâm được tiến hành bởi Arce và cộng sự (2013a) trên 749 bệnh nhân 21-34 tuổi thực hiện kích thích buồng trứng làm TTON với 2 loại thuốc hMG tinh khiết cao hay FSH tái tổ hợp. Tác giả so sánh giá trị của AMH, FSH, inhibin và AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng kém (≤ 3 noãn) và đáp ứng nhiều (≥15 noãn). Phân tích diện tích dưới đường cong ROC ghi nhận AMH có giá trị tốt nhất, kế đến là FSH và sau cùng là AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều, độc lập với loại thuốc kích thích buồng trứng được sử dụng (hình 3.7.)

Hình 3.7. So sánh giá trị AMH, FSH, inhibin và AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều ở 2 nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc hMG tinh khiết cao và FSH tái tổ hợp để kích thích buồng trứng. “Nguồn: Arce và cs., 2013” [Arce và cộng sự 2013a] Gần đây, các tác giả cũng đã thực hiện các phân tích gộp để so sánh giá trị các xét nghiệm trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều. Về dự đoán đáp ứng buồng trứng kém, một phân tích gộp của Broer và cộng sự (2013) [ghi số ref] dựa trên dữ liệu cá thể bệnh nhân, tổng cộng gồm 5075 bệnh nhân từ 28 nghiên cứu, so sánh giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng kém. Đáp ứng kém được chẩn đoán khi có < 4 noãn chọc hút được hay hủy chu kỳ do đáp ứng kém (< 3-4 nang có kích thước > 12 mm). Kết quả ghi nhận AMH và

AFC có độ chính xác cao và tương đương với diện tích dưới đường cong của AMH là 0,78; 95% KTC 0,72-0,84 và của AFC là 0,76; 95% KTC 0,70 – 0,82, trong khi đó, FSH chỉ có độ chính xác trung bình với diện tích dưới đường cong là 0,68; 95% KTC 0,61 – 0,74 trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém. Khác với đáp ứng kém, phân tích gộp so sánh giá trị các xét nghiệm trong dự đoán đáp ứng nhiều chỉ thực hiện với AMH và AFC mà không có FSH cơ bản [Broer và cs., 2011]. Phân tích gộp của Broer và cộng sự (2011) gồm 11 nghiên cứu dự đoán đáp ứng nhiều, trong đó, 3 nghiên cứu so sánh AMH và AFC, 6 nghiên cứu chỉ có AMH và 2 nghiên cứu chỉ có AFC. Đáp ứng buồng trứng nhiều được chẩn đoán khi có ≥ 14-20 noãn hay khi có tình trạng quá kích buồng trứng. Kết quả ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ chính xác của AMH và AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều (biểu đồ 3.3.).

Biểu đồ 3.3. Độ chính xác của AFC và AMH trong dự đoán đáp ứng nhiều. “Nguồn: Broer và cs., 2011” [Broer và cs. 2011] 3.5.

MÔ HÌNH DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG

Trước đây khoảng 10-15 năm, khi chỉ có tuổi, xét nghiệm FSH, estradiol và inhibin cơ bản được thực hiện ở ngày 3 chu kỳ kinh được sử dụng để khảo sát dự trữ buồng trứng, có thể nói dự đoán đáp ứng buồng trứng là không thể thực hiện được hoặc chỉ dựa trên các đặc điểm bệnh nhân. Từ khi AMH, AFC được đưa vào ứng dụng, vấn đề dự đoán đáp ứng buồng trứng dựa trên các xét nghiệm này được đặt ra và nghiên cứu rất nhiều trong một thời gian ngắn. Các nghiên cứu tập trung chủ yếu vào khảo sát giá trị dự đoán của AMH và AFC đối với đáp ứng buồng trứng và so sánh độ chính xác của các xét nghiệm AMH với AFC hay với các xét nghiệm cổ điển khác như FSH, estradiol và inhibin ngày 3. Để tăng độ chính xác của các mô hình đơn biến trong dự đoán đáp ứng buồng trứng, gần đây, các tác giả đã xây dựng các mô hình đa biến gồm các xét nghiệm có giá trị tốt và kết hợp với tuổi vợ. Broer và cộng sự (2013) [ghi số ref] đã thiết lập mô hình đơn và đa biến dự đoán đáp ứng buồng trứng kém (< 4 noãn hay hủy chu kỳ do đáp ứng kém). Khi phân tích đơn biến gồm tuổi, FSH, AMH và AFC, tác giả ghi nhận chỉ có AMH và AFC có giá trị dự đoán đáp ứng kém (bảng 3.6). Mô hình đa biến kết hợp “tuổi + AMH + AFC” có độ chính xác tương đương với “tuổi + AMH + AFC + FSH” (bảng 3.6.). Bảng 3.6. Mô hình đơn biến và đa biến dự đoán đáp ứng buồng trứng kém Diện tích dưới đường cong ROC

95% KTC

Giá trị p

Tuổi

0,61

0,54-0,68

617

FSH

0,68

0,61-0,74

0,051

617

AFC

0,76

0,70-0,82

<0,001

617

AMH

0,78

0,72-0,84

<0,001

617

Tuổi + FSH

0,71

0,65-0,78

<0,001

617

Tuổi + AFC

0,79

0,73-0,85

<0,001

617

Tuổi + AMH

0,77

0,70-0,83

<0,001

617

Tuổi + AMH + AFC

0,80

0,74-0,86

<0,001

617

Tuổi + AMH + AFC + FSH

0,81

0,75-0,86

<0,001

617

Gần đây, một số tác giả thực hiện phân tích lại dữ liệu của các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng nhằm so sánh 2 loại thuốc kích thích buồng trứng khác nhau. Các phân tích thứ cấp này nhằm tìm ra giá trị dự đoán và xây dựng mô hình đa biến dự đoán đáp ứng buồng trứng của các xét nghiệm AMH, AFC kết hợp với tuổi vợ (bảng 3.7). Nghiên cứu có sử dụng cả 3 yếu tố ghi nhận mô hình “AMH + AFC + tuổi vợ” có giá trị dự đoán đáp ứng kém và nhiều tốt tương đương với mô hình “AMH + tuổi vợ” [Oehinger và cs., 2013] (bảng 3.7.) Bảng 3.7. Tóm lược các mô hình dự đoán đáp ứng kém và nhiều (phân tích lại từ các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng) Nghiên cứu

Đáp ứng buồng trứng kém Mô hình

Đáp ứng buồng trứng nhiều

AUC

Mô hình

AUC

Xpect

AMH

0,84

AMH

0,77

(Andersen, 2011)

AMH + Hút thuốc

0,85

AMH + AFC

0,80

MEGASET

AMH

0,78/0,90

AMH

0,77/0,81

(Arce và cs, 2013a)

AFC

0,67/0,74

AFC

0,64/0,65

Engage

Tuổi

0,63

Tuổi

0,64

(Broekmans, 2013)

Tuổi + AFC

0,75

Tuổi + AFC

0,75

Pursue

Tuổi

0,61

Tuổi

0,61

(Oehinger, 2013)

Tuổi + AMH

0,87

Tuổi + AMH

0,86

Tuổi + AMH +

0,88

Tuổi + AMH +

0,88

AFC

3.6.

AFC

NGHIÊN CỨU VỀ DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG TẠI VIỆT NAM

Ng hiên cứu về dự đoán đáp ứng buồng trứng tại Việt Nam chưa nhiều. Nguyễn Xuân Hợi và cộng sự (2011) nghiên cứu tìm các yếu tố tiên lượng của đáp ứng kém với KTBT, tác giả ghi nhận FSH ngày 3 và nồng độ estradiol là 2 yếu tố tiên lượng độc lập của đáp ứng kém với KTBT. Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu của Vương Thị Ngọc Lan và cộng sự (2012) trên 820 bệnh nhân ghi nhận AMH có liên quan chặt chẽ với số lượng noãn thu được ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm (r = 0,74, r square = 0,55, p <0,001) [Vương Thị Ngọc Lan và cs., 2012]. Lê Viết Nguyên Sa và cộng sự (2013) [ghi số ref] nghiên cứu trên 53 bệnh nhân cũng tìm thấy mối liên quan giữa AMH và số lượng noãn thu được (r = 0,62, p <0,01). Chưa có nghiên cứu so sánh giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC cũng như tìm hiểu độ tin cậy của các xét nghiệm này trong dự đoán đáp ứng buồng trứng. 3.7.

TÓM LƯỢC CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ĐÃ TỔNG HỢP ĐƯỢC

3.7.1. Các vấn đề liên quan đến đề tài nghiên cứu đã được giải quyết −

Về dự đoán đáp ứng buồng trứng: cả 3 xét nghiệm AMH, FSH và AFC đều có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng đáp ứng buồng trứng kém và nhiều. Tuy nhiên, FSH cơ bản có giá trị hạn chế trong dự đoán đáp ứng nhiều.

−

So sánh giá trị dự đoán của 3 xét nghiệm: AMH có độ chính xác tương đương với AFC và tốt hơn FSH trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều

−

Về độ tin cậy của các xét nghiệm: giá trị AMH ít dao động giữa các chu kỳ và các ngày trong cùng chu kỳ. FSH dao động nhiều giữa các chu kỳ và trong cùng chu kỳ. AFC dao động trung bình giữa các chu kỳ, nhiều giữa các ngày trong cùng chu kỳ và giữa 2 người thực hiện

−

Về mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng: đa số các nghiên cứu ghi nhận mô hình đa biến gồm AMH và/hay AFC kết hợp với yếu tố tuổi vợ cho giá trị dự đoán tốt nhất.

3.7.2. Hạn chế của các nghiên cứu đã thực hiện −

Một số lớn các nghiên cứu có thiết kế hồi cứu, cỡ mẫu chưa đủ lớn.

−

Các nghiên cứu không đồng chất, do đó, kết quả của các phân tích gộp không có giá trị cao.

−

Tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng kém (<3 đến <5 noãn chọc hút được) hay nhiều (>15 đến >20 hay có quá kích buồng trứng) được sử dụng trong các nghiên cứu rất khác nhau.

−

Vấn đề kỹ thuật thực hiện các xét nghiệm: •

Nhiều hệ thống xét nghiệm AMH được sử dụng trong các nghiên cứu (DSL, IOT, AMH Gen II thế hệ 1, thế hệ 2), mặc dù kết quả các xét nghiệm có tương quan với nhau nhưng giá trị tuyệt đối thì rất khác nhau.

•

Cách thực hiện AFC cũng rất khác nhau giữa các nghiên cứu. Có nghiên cứu chỉ đếm những nang 2-6mm, có nghiên cứu nhận các nang 2-9mm và có nghiên cứu nhận nang 2-10mm.

−

Đáp ứng buồng trứng bị tác động đáng kể bởi phác đồ và liều thuốc KTBT sử dụng. Các nghiên cứu khác nhau về phác đồ KTBT sử dụng (phác đồ dài GnRH đồng vận và phác đồ GnRH đối vận). Đa số các nghiên cứu không đề cập đến phương pháp giải quyết yếu tố gây nhiễu là liều thuốc KTBT sử dụng. •

Chọn lựa một xét nghiệm chẩn đoán để sử dụng trong thực tế lâm sàng, cần xem xét cả 2 đặc tính của xét nghiệm đó, gồm tính giá trị và tính tin cậy. Đa số các nghiên cứu chỉ tập trung xem xét tính giá trị mà bỏ qua tính tin cậy của xét nghiệm. Chưa có nghiên cứu xem xét độ tin cậy của xét nghiệm AMH và FSH giữa 2 phòng xét nghiệm để xem xét tính ứng dụng của các xét nghiệm này ở các trung tâm TTON.

3.7.3.

Các vấn đề liên quan đến đề tài nghiên cứu chưa được giải quyết

−

Chưa thiết lập được giá trị ngưỡng của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều. Điều này chủ yếu do kỹ thuật thực hiện xét nghiệm và tiêu chuẩn chẩn đoán của đáp ứng kém và nhiều chưa được thống nhất trong các nghiên cứu.

−

Chưa đánh giá đầy đủ độ tin cậy của các xét nghiệm AMH, FSH

−

Các nghiên cứu cơ bản đã chỉ ra giá trị của các xét nghiệm cũng như đáp ứng buồng trứng thay đổi theo chủng tộc và đặc điểm bệnh nhân. Do đó, cần xem xét giá trị dự đoán và giá trị ngưỡng của các xét nghiệm dự đoán đáp ứng buồng trứng đặc hiệu cho các dân số khác nhau nhằm tăng hiệu quả ứng dụng của các xét nghiệm này. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu so sánh giá trị dự đoán, độ tin cậy của cả 3 xét nghiệm AMH, FSH và AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng.

3.7.4.

Ý nghĩa khoa học của đề tài

−

Vấn đề nghiên cứu thời sự và đang được thực hiện trên thế giới

−

Kết quả nghiên cứu đóng góp vào dữ liệu chung của thế giới về giá trị của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng trong dân số người Châu Á.

−

Kết quả nghiên cứu sẽ thiết lập được giá trị ngưỡng để dự đoán đáp ứng kém và nhiều cho bệnh nhân hiếm muộn người Việt Nam

−

Kết quả nghiên cứu là tiền đề cho việc xây dựng mô hình xác định liều thuốc kích thích buồng trứng phù hợp cho dân số người Việt Nam, giúp giảm chi phí do dùng thuốc, giảm biến chứng và tối ưu hóa kích thích buồng trứng

3.7.5. −

Giá trị ứng dụng của đề tài

Tư vấn trước điều trị cho bệnh nhân về kết cục của kích thích buồng trứng như dự đoán số noãn thu được, dự đoán các đáp ứng buồng trứng bất thường

−

Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân về các khả năng đáp ứng buồng trứng bất thường của họ, giảm gánh nặng về tinh thần cho cặp vợ chồng khi điều trị

−

Chọn lựa biện pháp điều trị. Đối với các trường hợp được dự đoán đáp ứng rất kém, có thể thào luận với bệnh nhân về phương thức xin noãn để tăng cơ hội có thai, nhất là các trường hợp kinh phí thực hiện điều trị là vấn đề lớn đối với cặp vợ chồng

−

Chọn lựa phác đồ và liều thuốc kích thích buồng trứng phù hợp để tránh các biến chứng của KTBT như quá kích buồng trứng hay hủy chu kỳ do đáp ứng kém.

−

Kết quả nghiên cứu giúp giảm số xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng cần thực hiện (loại đi xét nghiệm nào không có tính giá trị và độ tin cậy cao) nhằm giảm chi phí về thời gian và vật chất cho cặp vợ chồng khi đi khám và điều trị hiếm muộn.

−

Cung cấp giá trị tham khảo của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC được thiết lập trên bệnh nhân hiếm muộn người Việt Nam cho các trung tâm TTON cả nước, phục vụ cho công tác tư vấn và điều trị bệnh nhân TTON.

CHƯƠNG 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.1.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu.

4.2.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.2.1.

Dân số mục tiêu: bệnh nhân hiếm muộn người Việt Nam thực hiện kích thích buồng trứng làm thụ tinh ống nghiệm.

4.2.2.

Dân số nghiên cứu: bệnh nhân hiếm muộn thực hiện kích thích buồng trứng làm thụ tinh ống nghiệm tại đơn vị hỗ trợ sinh sản bệnh viện An Sinh.

4.2.3. Dân số chọn mẫu: −

Tiêu chuẩn chọn mẫu: •

Tiêu chuẩn nhận:  Tuổi ≤ 45  BMI ≤ 25 kg/m2  Kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm lần đầu bằng phác đồ GnRH đối vận  Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

•

Tiêu chuẩn loại  Có sử dụng thuốc kích thích buồng trứng trong vòng 2 tháng trước lần điều trị này (để thực hiện kỹ thuật điều trị vô sinh khác như bơm tinh trùng vào buồng tử cung)  Hội chứng buồng trứng đa nang  Có u buồng trứng, u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng  Tăng Prolactin máu  Rối loạn nội tiết tuyến giáp  Suy tuyến yên

 Có các bệnh lý nội ngoại khoa khác như gan, thận, tim mạch, tiểu đường, trầm cảm,.. 4.3.

CỠ MẪU Với mục tiêu chính là so sánh giá trị của AMH, FSH và AFC trong dự đoán

đáp ứng buồng trứng, cỡ mẫu được tính theo công thức so sánh độ chính xác của 2 xét nghiệm bằng cách so sánh diện tích dưới đường cong (AUC) của hai đường cong ROC. −

Cỡ mẫu để so sánh 2 diện tích dưới đường cong ROC dành cho thiết kế không bắt cặp [Hanley và McNeil, 1982]

(1)

Trong đó, n = số ca dương tính (theo tiêu chuẩn vàng) tối thiểu power=80%

α=0,05, Zα=1,645 ß=0,1, Zß=1,28

δ=φ2-φ1 (φ2: AUC2; φ1: AUC1) V1: hàm sai số chuẩn AUC1 V2: hàm sai số chuẩn AUC2 Cỡ mẫu được tính theo công thức (1) với các diện tích dưới đường cong ROC và năng lực mẫu tương ứng được trình bày trong bảng 4.1. [Hanley và cs., 1982]:

Bảng 4.1. Cỡ mẫu cần thiết để phát hiện sự khác biệt giữa 2 diện tích dưới đường cong ROC AUC1(φ1) và AUC2 (φ2) (power 80% = số trên cùng; power 90% = số ở giữa; power 95% = số dưới) θ2

0.750

0.775

0.800

0.825

0.850

0.875

0.900

0.925

0.950

0.975

652

286

158

100

897

392

216

135

1131

493

271

169

115

610

267

148

839

366

201

126

1057

459

252

157

106

565

246

136

776

337

185

115

976

423

231

143

516

224

123

707

306

167

104

889

383

209

129

463

201

110

634

273

149

797

342

185

113

408

176

557

239

129

699

298

160

350

150

477

203

108

597

252

290

123

393

165

491

205

107

960

228

1314

308

127

1648

383

156

710

165

966

220

1209

272

θ1 0.700

0.725

0.750

0.775

0.800

0.825

0.850

0.875

0.900

0.925

0.950

457 615

765

Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, mỗi bệnh nhân đều được thực hiện cả 3 xét nghiệm, sau đó so sánh giá trị của 3 xét nghiệm với nhau. Do đó, cỡ mẫu được hiệu chỉnh cho nghiên cứu bắt cặp theo công thức (2) được trình bày bên dưới. −

Cỡ mẫu hiệu chỉnh cho nghiên cứu bắt cặp (paired design) [Hanley và Mc Neil, 1983]: Np=(1-r)*n (2) Np: số ca bệnh hiệu chỉnh cho thiết kế bắt cặp r: Tương quan giữa 2 đường cong ROC của 2 xét nghiệm trong từng nhóm bệnh nhân có đáp ứng buồng trứng kém và nhiều, dự đoán là 0,4.

−

Cỡ mẫu cuối cùng của nghiên cứu N=Np*(1+k) [Hanley và McNeil, 1983] (3) k: là tỉ số nhóm không bệnh/nhóm bệnh N: tổng số ca bệnh và không bệnh hiệu chỉnh cho thiết kế bắt cặp Tỉ lệ đáp ứng buồng trứng kém, nhiều và diện tích dưới đường cong của các

xét nghiệm AMH, FSH và AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều là: AMH

FSH

AFC

Đáp ứng kém:

AUC = 0,97 (VTN

AUC = 0,83 (Kwee

14,8% (VTN

Lan, 2012)

2008)

AUC = 0,85

Không giá trị trong dự

AUC = 0,93 (Kwee

(Kwee 2008)

đoán đáp ứng buồng

2008)

Lan, 2012) Đáp ứng nhiều:

24,4%

(VTN Lan,

trứng nhiều

2012)

(Broekmans, 2006)

•

Cỡ mẫu để so sánh 2 diện tích dưới đường cong ROC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém: Np = (1-r)*n = (1-0,4)*40 = 24 (40 được lấy từ bảng 7 với AUC 1 = 0,97 và AUC2 = 0,83, power 80%) N = Np (1+k) = 24 (1+ 85,2/14,8) = 162 N (hiệu chỉnh mất mẫu 10%) = 162/0,9 = 180

•

Cỡ mẫu để so sánh 2 AUC của đường cong ROC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều: Np = (1-r)*n = (1-0,4)*150 = 90 (150 được lấy từ bảng 5 với AUC 1 = 0,93 và AUC2 = 0,85, power 80%) N = Np (1+k) = 90 (1+ 75,6/24,4) = 368 N (hiệu chỉnh mất mẫu 10%) = 368/0,9 = 410 Tổng hợp cỡ mẫu để so sánh giá trị các xét nghiệm trong dự đoán đáp ứng

buồng trứng kém và nhiều là 410. Để khử yếu tố gây nhiễu quan trọng lên kết quả đáp ứng buồng trứng là liều thuốc FSH sử dụng, cỡ mẫu được tăng lên gấp đôi theo 2 kiểu liều đầu thuốc FSH được sử dụng cho bệnh nhân (xin xem phần liều đầu thuốc FSH). Như vậy, cỡ mẫu cuối cùng được thu thập là 820. 4.4.

CÁCH CHỌN MẪU Chọn tất cả bệnh nhân thực hiện thụ tinh ống nghiệm thỏa các tiêu chuẩn

nhận mẫu tại đơn vị hỗ trợ sinh sản bệnh viện An Sinh trong thời gian tiến hành nghiên cứu. 4.5.

ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện tại đơn vị hỗ trợ sinh sản bệnh viện An Sinh từ

tháng 12/2012 đến tháng 12/2013. Đơn vị hỗ trợ sinh sản bệnh viện An Sinh được Bộ Y tế thẩm định và cho quyết định thành lập vào năm 2009. Đây là một trong những đơn vị hỗ trợ sinh sản

lớn của Việt Nam với số chu kỳ thụ tinh ống nghiệm thực hiện hàng năm khoảng 2500 ca và tỉ lệ thai lâm sàng trung bình là 35%. Trong 2 năm 2010 và 2011, số chu kỳ chọc hút noãn là 2300 và 4005, trong đó, có khoảng 55% bệnh nhân thực hiện lần đầu, có kích thích buồng trứng và ≤ 45 tuổi (Số liệu thống kê đơn vị TTON, bệnh viện An Sinh 2010, 2011). Nhân sự gồm 4 bác sĩ lâm sàng, 8 chuyên viên phôi học và 6 nữ hộ sinh. Ngoài ra, đơn vị hỗ trợ sinh sản bệnh viện An Sinh là đơn vị hợp tác đào tạo và nghiên cứu với Trung tâm Nghiên cứu Di truyền và Sức khỏe sinh sản - Khoa Y - Đại học Quốc gia, Hội Nội tiết Sinh sản và Vô sinh TPHCM, Chi hội Y học Sinh sản Việt Nam. Đơn vị có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học được báo cáo tại các Hội nghị Hỗ trợ sinh sản trong nước và quốc tế như Hội nghị thường niên của Hội Sinh sản và Vô sinh khu vực Thái Bình Dương (PACIFIC RIM), Hội Nội tiết Sinh sản Châu Á – Thái Bình Dương (ASPIRE), Hiệp hội Sinh sản người và Phôi học Châu Âu (ESHRE). Đơn vị cũng có những bài báo khoa học được đăng tải trong các tạp chí chuyên ngành Việt Nam và quốc tế. Do đó, việc thu nhận bệnh nhân tại đơn vị hỗ trợ bệnh viện An Sinh là phù hợp do đơn vị có đủ năng lực về số chu kỳ điều trị, kết quả điều trị tốt và có đủ điều kiện thực hiện nghiên cứu khoa học. 4.6.

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

4.6.1.

Sơ đồ qui trình tiến hành nghiên cứu

Sơ đồ 4.1. Sơ đồ qui trình tiến hành nghiên cứu

4.6.2.

Bước 1: Khảo sát cơ bản của qui trình thụ tinh ống nghiệm Bệnh nhân có chỉ định TTON được thực hiện khảo sát cơ bản gồm: hỏi

bệnh sử, khám tổng trạng (chiều cao, cân nặng), khám phụ khoa. Bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm nội tiết, siêu âm phụ khoa, xét nghiệm và khám tiền mê để chuẩn bị cho thủ thuật chọc hút trứng. Sau đó, bệnh nhân được hẹn tái khám vào ngày thứ 2 của chu kỳ kinh kế tiếp. 4.6.3. Bước 2: Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Vào ngày thứ 2 của chu kỳ kinh, bệnh nhân tái khám theo hẹn. Người thực hiện nghiên cứu xem xét các tiêu chuẩn nhận và loại mẫu. Nếu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, bệnh nhân được mời tham gia vào nghiên cứu, được tư vấn về qui trình thực hiện nghiên cứu, các ích lợi và nguy cơ của việc tham gia vào nghiên cứu. Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia, bệnh nhân sẽ xác nhận bằng cách ký tên vào bản cam kết đồng thuận tham gia vào nghiên cứu. 4.6.4.

Bước 3: Thực hiện xét nghiệm AMH, FSH và AFC Các bệnh nhân sau khi đã đồng ý và ký cam kết tham gia vào nghiên cứu sẽ

được thực hiện định lượng AMH, FSH và thực hiện AFC. 4.6.4.1. Định lượng AMH và FSH Vào ngày 2 của chu kỳ kinh, bệnh nhân được rút 3 ml máu cho vào ống nghiệm không chứa chất chống đông. Sau khi thu nhận mẫu máu, ống nghiệm được để yên trên giá ống nghiệm trong 10 phút, tiếp theo, được quay ly tâm 4000 vòng/phút trong 10 phút để cho phép các tế bào máu lắng phía dưới, sau đó, dùng pipette tách lấy lớp huyết thanh ở phía trên. Huyết thanh thu được khoảng 600µl sẽ chia đều vào 2 ống nghiệm nhỏ, mỗi ống chứa 300µl được dán nhãn là “AMH 1 & FSH 1” và “AMH 2 & FSH 2”. Việc tách huyết thanh hoàn tất trong vòng 1 giờ sau khi thu nhận mẫu máu. Các mẫu huyết thanh được trữ lạnh trong tủ cấp đông ở nhiệt độ -200C trước khi được chuyển đến phòng xét nghiệm và được chuyển đến phòng xét nghiệm trong vòng 24 giờ.

Mỗi mẫu huyết thanh được gửi đến 2 phòng xét nghiệm độc lập để khảo sát độ tin cậy của các xét nghiệm. Các ống nghiệm đánh dấu “AMH 1 & FSH 1” sẽ được chuyển đến phòng xét nghiệm bệnh viện An Sinh; ống nghiệm đánh dấu “AMH 2 & FSH 2” được gửi đến phòng xét nghiệm trung tâm chẩn đoán Y khoa Hòa Hảo. Mẫu huyết thanh được các phòng xét nghiệm thực hiện định lượng AMH và FSH trong vòng 24 giờ. Định lượng FSH được thực hiện bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (Electrochemilunescence) trên máy tự động Cobas e411 (Roche, Đức). Nguyên tắc của xét nghiệm như sau: • Thời kỳ ủ đầu tiên: 40µL mẫu thử, kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng FSH đánh dấu biotin, và kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng FSH đánh dấu phức hợp ruthenium tạo thành phức hợp bắt cặp. • Thời kỳ ủ thứ hai: thêm các vi hạt phủ streptavidin, phức hợp miễn dịch trở nên gắn kết với pha rắn thông qua sự tương tác giữa biotin và streptavidin. • Hỗn hợp phản ứng được chuyển tới buồng đo, ở đó các vi hạt đối từ được bắt giữ trên bề mặt của điện cực. Những thành phần không gắn kết sẽ bị thải ra ngoài buồng đo bởi dung dịch ProCell/ProCell M. Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo nên sự phát quang hoá học được đo bằng bộ khuyếch đại quang tử. • Kết quả được xác định thông qua đường chuẩn xét nghiệm. Qui trình thực hiện xét nghiệm FSH là tương tự giữa 2 phòng xét nghiệm. Qui trình được tiến hành như sau: • Đặt thuốc thử FSH vào khay đựng thuốc thử của máy xét nghiệm tự động Cobas e411 Roche. • Thực hiện mẫu chuẩn kiểm tra chất lượng trước khi chạy mẫu bệnh nhân. • Cho huyết thanh bệnh nhân vào khay mẫu.

• Máy vận hành tự động. • Đọc kết quả: Hệ thống máy phân tích tự động tính ra nồng độ FSH cho từng mẫu thử. Định lượng AMH trong máu được thực hiện sử dụng AMH Gen II Elisa assay (Beckman Coulter, Mỹ). AMH Gen II Elisa là một xét nghiệm miễn dịch hai vị trí được khuếch đại gắn với enzym. Trong xét nghiệm này, mẫu chuẩn (calibrator), mẫu kiểm tra chất lượng (control) và mẫu bệnh nhân được ủ trong các giếng vi chuẩn độ (mocrotitration well) đã được phủ kháng thể anti-AMH. Sau khi lần ủ và rửa thứ nhất, thêm kháng thể phát hiện anti-AMH được đánh dấu bằng biotin vào mỗi giếng. Sau lần ủ và rửa thứ hai, thêm streptavidin horseradish peroxidase (HRP) vào mỗi giếng. Sau lần ủ và rửa thứ ba thêm cơ chất tetramethylbebzidine (TMB) vào mỗi giếng. Cuối cùng, thêm dung dịch acidic stopping solution. Đo độ hấp thụ bước sóng kép ở 450nm và 630 nm. Độ hấp thụ đo được này tỷ lệ thuận với nồng độ AMH trong mẫu. Bộ mẫu chuẩn AMH calibrator được sử dụng để vẽ đường cong chuẩn giữa độ hấp thụ và nồng độ AMH. Nhờ đó, có thể tính nồng độ AMH dựa trên đường cong chuẩn này. Qui trình tiến hành xét nghiệm AMH theo phương pháp Elisa như sau: • Bước 1: Pha loãng (trên plate sạch khô) (1) Hút 30µl calibrator, control, huyết thanh vào mỗi giếng (2) Thêm 150µl AMH buffer vào trộn đều • Bước 2: Thực hiện trên plate 2 (3) Hút 120µl calibrator, control, huyết thanh đã pha loãng ở trên vào mỗi giếng (4) Ủ-lắc trong 1 giờ/250C (5) Rửa 5 lần (6) Thêm 100µl antibody-biotin conjugate solution (7) Ủ-lắc trong 1 giờ/250C

(8) Rửa 5 lần (9) Thêm 100µl streptavidin-enzym (10) Ủ-lắc trong 30 phút/250C (11) Rửa 5 lần (12) Thêm 100µl TMB (để trong tối) (13) Ủ-lắc trong 10 phút/250C (14) Thêm 100µl stopping solution (15) Đọc kết quả với bước sóng 450nm hay 405/630 nm Qui trình thực hiện xét nghiệm ở phòng xét nghiệm An Sinh sử dụng 3 máy tách rời gồm máy ủ-lắc, máy rửa và máy đo đọc kết quả. Các công đoạn pha thuốc thử vào mẫu trong bước 2 của qui trình xét nghiệm được thực hiện bởi kỹ thuật viên, sau đó, đưa vào máy ủ-lắc, rửa hay đo. Qui trình xét nghiệm ở trung tâm Hòa Hảo được thực hiện tự động bằng máy. Mẫu thử sau khi được pha với buffer được đưa vào máy xét nghiệm Beckman Coulter (Mỹ), các công đoạn của bước 2 được thực hiện tự động bằng máy. 4.6.4.2. Thực hiện AFC qua siêu âm Đếm AFC được thực hiện bằng siêu âm đầu dò âm đạo với tần số 7,5 MHz (Capasee II, Toshiba, Nhật) vào ngày 2 chu kỳ kinh. AFC được thực hiện bởi 2 bác sĩ (người thực hiện đề tài và một bác sĩ chuyên khoa hiếm muộn có kinh nghiệm thực hiện AFC trên 5 năm). AFC được thực hiện theo qui trình kỹ thuật được khuyến cáo bởi nhóm chuyên gia quốc tế đưa ra vào năm 2010 [Broekmans và cs., 2010]. Các bước thực hiện như sau: −

Bệnh nhân đi tiểu sạch, nằm tư thế sản phụ khoa với mông được kê hơi cao trên gối

−

Đầu dò siêu âm được bao bằng cao su với gel siêu âm được cho vào giữa đầu dò và bao cao su để đạt được hình ảnh rõ nhất

−

Bác sĩ siêu âm sẽ xác định vị trí 2 buồng trứng, xem toàn diện 2 chiều của buồng trứng

−

Chọn mặt phẳng để đếm AFC.

−

Đo kích thước 2 chiều của nang lớn nhất ở 2 buồng trứng •

Nếu nang lớn nhất có đường kính ≤ 10 mm:  Đếm tất cả các nang có kích thước từ 2 đến 10 mm từ bờ ngoài một bên của buồng trứng sang bên đối diện  Tất cả các cấu trúc tròn, echo trống trong buồng trứng được xem là nang  Lặp lại qui trình cho buồng trứng bên đối diện  Cộng tất cả các nang đếm được ở 2 buồng trứng để tính AFC

•

Nếu nang lớn nhất có đường kính > 10 mm:  Tiếp tục đo đường kính những nang nhỏ hơn, cho đến khi thấy những nang có kích thước ≤ 10 mm  Đếm tất cả các nang nhỏ như mô tả ở trên  Cộng tất cả các nang đếm đuợc ở 2 buồng trứng, loại các nang > 10 mm để tính AFC

Hình 4.1. Cách thực hiện AFC (mũi tên chỉ các cấu trúc nang được xem là nang thứ cấp).

4.6.5.

Bước 4: Kích thích buồng trứng Kích thích buồng trứng được thực hiện với phác đồ GnRH đối vận. Bệnh

nhân được tiêm FSH tái tổ hợp (Gonal-F, Merck-Serono, Đức) dưới da bụng từ ngày thứ 2 của chu kỳ kinh với liều đầu được xác định theo tuổi vợ. Vào ngày thứ 5 của tiêm FSH (ngày 6 của chu kỳ kinh), bệnh nhân được bắt đầu tiêm GnRH đối vận (Cetrotide, Merck-Serono) dưới da bụng với liều 0,25mg/ngày (1 ống/ngày). Cả 2 loại thuốc được tiếp tục tiêm đến khi nang noãn đạt tiêu chuẩn để khởi động trưởng thành noãn. Theo dõi sự phát triển nang noãn ở 2 buồng trứng được thực hiện bằng siêu âm phối hợp với định lượng nội tiết LH, estradiol và progesterone vào mỗi lần siêu âm. Theo dõi nang noãn được bắt đầu vào ngày 5 của tiêm FSH (ngày 6 của chu kỳ kinh), sau đó, tùy theo kích thước của nang noãn phát triển mà bác sĩ cho lịch hẹn siêu âm tiếp theo. Khi có ít nhất 2 nang noãn đạt kích thước ≥ 17 mm, bệnh nhân được tiêm thuốc khởi động trưởng thành noãn. Chọc hút noãn được thực hiện 36 giờ sau tiêm khởi động trưởng thành noãn. Chuyển phôi được thực hiện 2 ngày sau chọc hút noãn (sơ đồ 4.2.). Sau chọc hút noãn, bệnh nhân được hỗ trợ hoàng thể và thử thai 14 ngày sau chuyển phôi. Sơ đồ 4.2. Qui trình kích thích buồng trứng và theo dõi sự phát triển nang noãn

N10

N12

N14

Chọc hút noãn

Chuyển phôi

Siêu âm, định lượng LH, estradiol, Siêu âm, định lượng LH, progesterone. estradiol, progesterone. Điều chỉnh liều FSH (nếu cần) esterone

Mũi tiêm FSH (Follitropin alpha), Mũi tiêm GnRH đối vận (Cetrorelix), Mũi tiêm hCG, Progesterone gel (bơm âm đạo)

N28

Thử thai

Ngày chu kỳ

4.6.5.1.

Liều đầu thuốc FSH để kích thích buồng trứng Từ trước đến nay, trong thực hành lâm sàng, xác định liều đầu FSH thường

được các bác sĩ dựa trên tuổi của bệnh nhân, giá trị các xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng như FSH và AFC được thực hiện vào ngày 2 hay 3 của chu kỳ kinh, tuy nhiên, chưa có một phác đồ thống nhất trong việc sử dụng các yếu tố này. Liều đầu FSH có thể là một yếu tố gây nhiễu mạnh trong nghiên cứu này vì nó tác động lên đáp ứng buồng trứng (số lượng noãn thu được) của bệnh nhân. Nghiên cứu này thực hiện so sánh giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC, nếu liều đầu thuốc FSH được xác định dựa trên bất kỳ 1 xét nghiệm nào trong 3 xét nghiệm trên thì việc so sánh sẽ không còn khách quan nữa. Do đó, chúng tôi chỉ sử dụng tuổi của bệnh nhân để xác định liều đầu FSH. Qua tham khảo y văn, một số nghiên cứu thực hiện so sánh độ chính xác của các xét nghiệm trong dự đoán đáp ứng buồng trứng cũng xác định liều đầu FSH dựa trên tuổi của bệnh nhân (Nelson và cs, 2007; Jayaprakasan và cs., 2010a). Nghiên cứu của Nelson và cộng sự (2007) [ghi số ref] đã sử dụng liều đầu FSH là 225 IU/ngày cho bệnh nhân < 36 tuổi và 300 IU/ngày cho bệnh nhân ≥ 36 tuổi. Tuy nhiên, đáp ứng buồng trứng được ghi nhận có thể thay đổi theo chủng tộc và theo đặc điểm bệnh nhân. Do đó, để có được liều đầu FSH phù hợp cho bệnh nhân của nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện phân tích hồi cứu 2186 chu kỳ kích thích buồng trứng TTON tại đơn vị hỗ trợ sinh sản bệnh viện An Sinh có đặc điểm giống như tiêu chuẩn nhận bệnh của nghiên cứu này trong 2 năm 2010 và 2011. Chúng tôi chia các bệnh nhân theo các nhóm tuổi và tìm xem liều FSH trung bình/ngày đã được sử dụng cho các bệnh nhân này để họ có được số noãn phù hợp là 4-15 noãn [Popodovic và cs., 2003; Sunkara và cs., 2011; Yih và cs., 2005], là số noãn được ghi nhận cho tỉ lệ có thai lâm sàng tốt mà biến chứng quá kích buồng trứng hay hủy chu kỳ thấp. Liều đầu thuốc FSH chỉ có thể là 150 IU/ngày, 225 IU/ngày hay 300 IU/ngày, do dạng trình bày của bút tiêm Follitropin alpha (GonalF, Merck-Serono, Đức) chỉ có 3 định mức này. Sau đó, chúng tôi sẽ chọn liều đầu

thuốc FSH cho bệnh nhân trong nghiên cứu dựa vào liều FSH trung bình/ngày gần hơn với liều nào của bút tiêm Follitropin alpha (150 IU, 225 IU hay 300 IU) (bảng 4.2.) Follitropin alpha (Gonal-F, Merck-Serono, Đức) với dạng bút tiêm liều 150 IU, 225 IU và 300 IU được chọn trong nghiên cứu này do đa số các nghiên cứu liên quan được tra khảo từ y văn đều sử dụng dạng này, như vậy, kết quả nghiên cứu này sẽ được so sánh dễ dàng hơn với kết quả của các nghiên cứu khác. Bảng 4.2. Liều FSH trung bình / ngày và liều đầu FSH được chọn theo các nhóm tuổi Nhóm tuổi Số ca

≤ 25

26-30

31-35

36-40

41-45

Tổng

51 555 789 561 230 2186 (2,3%) (25,4%) (36,1%) (25,7%) (10,5%) (100%)

Liều FSH trung bình / ngày

195

225

253

276

293

Liều đầu FSH được chọn cho nghiên cứu này

225

300

Tóm lại, qua tham khảo y văn và từ số liệu thực tế tại địa điểm thu nhận bệnh nhân, liều đầu FSH được sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu này được ghi trong bảng 4.3. Bảng 4.3. Liều đầu FSH trong kích thích buồng trứng Bệnh nhân

Liều đầu

Tuổi < 36

225IU/ngày

Tuổi ≥ 36

300 IU/ngày

4.6.5.1. Theo dõi sự phát triển nang noãn và điều chỉnh liều thuốc FSH Theo dõi sự phát triển nang noãn bắt đầu được thực hiện từ ngày thứ 5 tiêm thuốc FSH. Theo dõi nang noãn bằng cách siêu âm đầu dò âm đạo để đếm số lượng và đo kích thước nang noãn ở 2 buồng trứng kết hợp với định lượng nội tiết tố LH, estradiol và progesterone để kiểm soát sự xuất hiện của đỉnh LH sớm, tăng progesterone sớm và chất lượng nang noãn phát triển. Nếu nang noãn phát triển không phù hợp về số lượng và kích thước, bác sĩ sẽ điều chỉnh liều thuốc FSH sử dụng hàng ngày cho bệnh nhân. Qui ước về cách điều chỉnh liều thuốc FSH như sau: −

Điều chỉnh liều được thực hiện sau 5 ngày đã tiêm FSH, nghĩa là liều điều chỉnh sẽ được bắt đầu thực hiện từ ngày thứ 6 trở đi (nếu có)

−

Liều điều chỉnh tăng hay giảm là 75 IU/ngày vì bút tiêm chỉ có thể điều chỉnh mỗi lần là 75 IU và được giữ trong ít nhất 3 ngày

−

Các qui ước trong điều chỉnh liều FSH khi siêu âm nang noãn: •

Không điều chỉnh liều khi số nang phù hợp và các nang noãn có kích thước đều nhau vào khoảng 7-9 mm ở ngày thứ 5 của KTBT

•

Tăng liều khi các nang noãn lớn nhất trên buồng trứng chênh lệch kích thước với các nang noãn nhỏ hơn 3-4mm. Không cần điều chỉnh liều nếu sự chênh lệch về kích thước < 3mm do quá trình KTBT tiếp theo, các nang noãn nhỏ sẽ kịp tốc độ và sự chênh lệch quá nhỏ cũng có thể chỉ là sai số của đo đạc. Không điều chỉnh liều nếu kích thước chênh lệch quá lớn > 4mm vì không hiệu quả, nang lớn lúc này đã là nang vượt trội và tạo ra phản hồi âm lên hạ đồi, tuyến yên để ức chế sự phát triển của các nang nhỏ khác.

•

Giảm liều khi có > 20 nang kích thước ≥ 12 mm trên 2 buồng trứng vào ngày thứ 5 của KTBT. Nếu kích thước nang < 12 mm, mặc dù số lượng

nang nhiều > 20 nhưng vẫn không giảm liều vào ngày này vì nang có thể bị nhỏ lại toàn bộ làm kéo dài quá trình KTBT. Cần cân nhắc sử dụng GnRH đồng vận thay thế hCG để khởi động trưởng thành noãn trong trường hợp này để tránh quá kích buồng trứng cho bệnh nhân. •

Trong trường hợp đáp ứng buồng trứng kém, 2 buồng trứng có < 4 nang noãn ở ngày 5 của KTBT thì việc điều chỉnh liều cũng không có hiệu quả do buồng trứng đã cạn kiệt nguồn nang noãn để đáp ứng với thuốc KTBT. Cần giải thích kỹ cho bệnh nhân về tình trạng đáp ứng buồng trứng kém, nguy cơ chọc hút không thu được noãn hay nuôi cấy không tạo được phôi. Bệnh nhân có thể quyết định dừng chu kỳ điều trị hay vẫn tiếp tục thực hiện TTON.

•

Thông thường, việc điều chỉnh liều FSH sau ngày 8 của KTBT (điều chỉnh liều thuốc FSH lần 2) ít khi được thực hiện do hầu như không có hiệu quả vì lúc này nang đã lớn, quá trình KTBT gần như hoàn tất, thời gian để liều điều chỉnh mới kịp có tác dụng không còn đủ.

4.6.5.2. Khởi động trưởng thành noãn Khởi động trưởng thành noãn được thực hiện để noãn trưởng thành bên trong cơ thể và tạo điều kiện cho quá trình chọc hút lấy noãn. Khi có ít nhất 2 nang noãn đạt kích thước ≥ 17 mm trên 2 buồng trứng, bệnh nhân được tiêm dưới da bụng hCG 250 mcg (Ovitrelle, Merck-Serono, Đức). Nếu bệnh nhân có ≥ 20 nang phát triển ở 2 buồng trứng, để tránh nguy cơ quá kích buồng trứng cho bệnh nhân, GnRH đồng vận 0,2 mg (Triptoreline, Beaufour Ipsen, Pháp) sẽ được tiêm dưới da bụng thay thế hCG để tạo đỉnh LH nội sinh, khởi động trưởng thành noãn. Cách làm này đã được chứng minh không ảnh hưởng đến số lượng noãn và sự trưởng thành của noãn thu được [Griesinger và cs., 2006]. 4.6.6.

Bước 5: Chọc hút noãn

Chọc hút noãn được tiến hành 36 giờ sau tiêm thuốc gây trưởng thành noãn dưới hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo tần số 7,5MHz (Toshiba, Nhật) do người thực hiện đề tài thực hiện. Kỹ thuật chọc hút noãn thực hiện bằng tay với kim chọc hút loại 17G, chiều dài 32cm (CCD, Pháp). 4.6.7.

Bước 6: Nuôi cấy phôi Thụ tinh tạo phôi được thực hiện bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào

tương noãn (ICSI). Kiểm tra thụ tinh được thực hiện vào 16-18 giờ sau ICSI. Nuôi cấy phôi trong môi trường Origio Sequential Cleav (Origio, Đan Mạch). Kiểm tra và đánh giá chất lượng phôi vào 43-45 giờ sau ICSI. 4.6.8.

Bước 7: Chuyển phôi Chuyển phôi được thực hiện vào ngày thứ 2 sau chọc hút noãn và tạo phôi.

Catheter chuyển phôi được sử dụng là loại ống mềm (Gynetics, Bỉ). Số phôi chuyển vào buồng tử cung thay đổi từ 1-4 phôi, tùy theo số phôi bệnh nhân có, chất lượng phôi, tuổi vợ, số chu kỳ điều trị và chỉ định TTON 4.6.9.

Bước 8: Hỗ trợ hoàng thể Bệnh nhân được thực hiện hỗ trợ hoàng thể từ ngày chọc hút noãn bằng

progesterone bơm âm đạo 2 lần/ngày (Crinone 8% gel, Merck-Serono, Đức) cho đến ngày thử thai. Với các bệnh nhân được tiêm GnRH đồng vận thay thế hCG để khởi động trưởng thành noãn, hỗ trợ hoàng thể được thực hiện bằng cách phối hợp progesterone bơm âm đạo 2 lần/ngày (Crinone 8% gel, Merck-Serono, Đức) với progesterone 50 mg (Progesterone BP 25mg, Rotexmedica, Đức) tiêm bắp và estradiol valerate 2mg, uống 3 lần/ngày (Progynova, Bayer-Shering, Đức) cho đến ngày thử thai [Engmann và cs., 2008]. 4.6.10. Bước 9: Thử thai và siêu âm thai Thử thai được thực hiện 14 ngày sau chuyển phôi. Thử thai dương tính khi giá trị beta hCG > 5 mIU/ml. Nếu thử thai dương tính, bệnh nhân được tiếp tục

dùng thuốc như hỗ trợ hoàng thể và siêu âm thai vào 3 tuần sau đó. Thai lâm sàng được xác nhận khi có túi thai có phôi và hoạt động tim thai trong buồng tử cung. 4.7.

PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

4.7.1.

Nhân sự: 2 bác sĩ lâm sàng (gồm người thực hiện đề tài và một bác sĩ hỗ trợ) và 3 nữ hộ sinh

−

Các bác sĩ được tập huấn kỹ cách qui trình thu thập số liệu nghiên cứu. Người thực hiện đề tài sẽ thực hiện đo AFC và chọc hút lấy noãn cho bệnh nhân.

−

Các bác sĩ được tập huấn kỹ về kỹ năng chẩn đoán, phân độ và xử trí quá kích buồng trứng.

−

Các nữ hộ sinh được tập huấn kỹ cách hướng dẫn bệnh nhân làm xét nghiệm (vào ngày 2 của chu kỳ kinh), cách ghi chép số liệu vào bệnh án nghiên cứu.

4.7.2.

Công cụ: Thực hiện bằng bảng thu thập số liệu.

4.7.3.

Các biến số cần thu thập

Bảng 4.4. Các biến số nghiên cứu cần thu thập Tên biến số

Phân loại

Giá trị

Cách thu thập

Biến số nền Tuổi vợ

Biến liên tục

Tính theo ngày tháng năm sinh dương lịch

Qua câu hỏi ở bảng thu thập số liệu

Nghề nghiệp

Biến danh định

Công nhân viên

Qua câu hỏi ở bảng thu thập số liệu

Kinh doanh, buôn bán Công nhân Nội trợ Khác

Thời gian vô sinh

Biến liên tục

Tính theo số tháng vô sinh

Qua câu hỏi ở bảng thu thập số liệu

Loại vô sinh

Biến danh định

Phân loại theo việc đã từng có thai hay chưa:

Qua câu hỏi ở bảng thu thập số liệu

1. Nguyên phát 2. Thứ phát BMI

Biến liên tục

Chỉ định TTON Biến danh định

Tính theo kg/m2

Cân và đo bệnh nhân

Phân loại theo các giá trị:

Qua thăm khám và xét nghiệm chẩn đoán

1. Tai vòi 2. Do chồng 3. CRNN 4. Lớn tuổi

Tình trạng kinh tế

Biến danh định

Thiếu ăn Đủ ăn

Qua câu hỏi ở bảng thu thập số liệu

Dư dả Tôn giáo

Biến danh định

Phật giáo Công giáo

Qua câu hỏi ở bảng thu thập số liệu

Không Khác Dân tộc

Biến danh định

Kinh Hoa

Qua câu hỏi ở bảng thu thập số liệu

Khác Trình độ học vấn

Biến danh định

Dưới cấp I Cấp I

Qua câu hỏi ở bảng thu thập số liệu

Cấp II Cấp III Trung cấp, cao đẳng Đại học, sau đại học Biến số độc lập AFC

Biến liên tục

Số nang noãn từ 2 – 10 mm trên siêu âm

Siêu âm đầu dò âm đạo vào ngày 2 của chu kỳ kinh

AMH

Biến liên tục

Nồng độ đo lường trong Xét nghiệm máu máu, đơn vị ng/ml (AMH Gen II Elisa assay, Beckman

Coulter, Mỹ) FSH

Biến liên tục

Nồng độ đo lường trong máu, đơn vị IU/L (phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang, Roche, Đức)

Xét nghiệm máu

Tổng liều FSH sử dụng

Biến liên tục

Tổng số thuốc FSH tiêm để kích thích buồng trứng

Ghi chép từ bệnh án

Thời gian kích thích buồng trứng

Biến liên tục

Số ngày tiêm thuốc FSH

Ghi chép từ bệnh án

Số phôi chuyển vào buồng tử cung

Biến liên tục

Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung

Ghi chép từ bệnh án điều trị

Liều đầu FSH

Biến danh định

Theo 2 loại liều đầu FSH được sử dụng: 225 IU/ngày (cho bệnh nhân < 36 tuổi) và 300 IU/ngày (cho bệnh nhân ≥ 36 tuổi)

Ghi chép từ bệnh án

Biến liên tục

Số noãn sau chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo

Chọc hút noãn ngã âm đạo

Số nang ≥ 14mm đếm trên siêu âm ở thời điểm trước chọc hút noãn

Siêu âm và ghi nhận số noãn

Biến phụ thuộc Số noãn chọc hút được Số nang ≥ 14mm ở ngày chọc hút

Biến liên tục

Ghi nhận số noãn

Độ dày nội mạc Biến liên tử cung ngày tục khởi động trưởng thành noãn

Độ dày nội mạc tử cung trên Siêu âm vào ngày siêu âm chuyển phôi

Đáp ứng buồng trứng kém (≤ 3 noãn)

1. Có

Biến nhị phân

2. Không Dựa trên số noãn thu được

Chọc hút noãn ngã âm đạo. Ghi nhận số noãn

Đáp ứng buồng trứng nhiều (> 15 noãn)

Biến nhị phân

Số phôi

1. Có Dựa trên số noãn thu được

Chọc hút noãn ngã âm đạo. Ghi nhận số noãn

Biến liên tục

Số phôi sau 2 ngày nuôi cấy

Ghi chép từ bệnh án

Số phôi tốt

Biến liên tục

Số phôi chất lượng tốt, phân loại theo số tế bào, sự đồng đều tế bào và tỉ lệ mảnh vỡ bào tương/thể tích phôi

Ghi chép từ bệnh án

Tỉ lệ thai lâm sàng

Biến nhị phân

Số trường hợp có thai có túi phôi thai và hoạt động tim thai / số trường hợp chuyển phôi

Ghi chép từ bệnh án

2. Không

1. Có 2. Không Tỉ lệ làm tổ của Biến liên phôi tục

Số túi thai trên siêu âm / tổng số phôi chuyển vào buồng tử cung

Ghi chép từ bệnh án

Tỉ lệ sẩy thai

Số trường hợp sẩy thai /số trường hợp chuyển phôi

Ghi chép từ bệnh án

Biến nhị phân

1. Có 2. Không Tỉ lệ đa thai

Biến nhị phân

Số trường hợp có hơn 1 túi thai / số trường hợp chuyển phôi

Ghi chép từ bệnh án

1. Có 2. Không Mức độ đa thai

Biến danh định

Chia làm các mức độ tùy theo số túi thai trên siêu âm: 1 thai 2 thai 3 thai 4 thai

Ghi chép từ bệnh án

Tỉ lệ thai ngoài tử cung

Biến nhị phân

Số trường hợp có thai đóng ở ngoài tử cung / số trường hợp chuyển phôi

Tỉ lệ quá kích buồng trứng

Biến liên tục

Số bệnh nhân có triệu chứng Khám và xét nghiệm của quá kích buồng trứng / số bệnh nhân được kích thích buồng trứng

Mức độ quá kích buồng trứng

Biến danh định

Chia làm các giá trị 1. Nhẹ

Ghi chép từ bệnh án

Khám và xét nghiêm, siêu âm

2. Vừa 3. Nặng

Tỉ lệ hủy chu kỳ do không nang phát triển 4.8.

Biến liên tục

Số chu kỳ ngưng điều trị do không có nang phát triển ở ngày 5 của tiêm FSH / Tổng số chu kỳ KTBT

Ghi chép từ bệnh án

NGHIÊN CỨU DẪN ĐƯỜNG (PILOT STUDY) Nghiên cứu dẫn đường sẽ được thực hiện trên 10 bệnh nhân để thử nghiệm,

điều chỉnh qui trình thu thập số liệu và bảng thu thập số liệu. Dữ liệu của 10 trường hợp này không được gộp vào dữ liệu nghiên cứu. 4.8.

PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU Số liệu được nhập, quản lý bằng phần mềm SAS phiên bản 9.3 và được

phân tích bằng phần mềm R phiên bản 3.0.1. −

Số liệu được trình bày bằng các bảng, biểu phù hợp.

−

Sự phân bố chuẩn của dữ liệu được kiểm định bằng phép kiểm Shapiro-Wilk

−

Thống kê mô tả: •

Các biến định tính được mô tả bằng tỉ lệ phần trăm. Các biến định lượng được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn nếu dữ liệu có phân phối chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị nếu dữ liệu không có phân phối chuẩn.

−

Thống kê phân tích: •

Kiểm định Chi bình phương được sử dụng nhằm kiểm định sự khác biệt giữa các tỉ lệ.

•

Kiểm định t được sử sụng nhằm kiểm định sự khác biệt trung bình giữa 2 nhóm nếu dữ liệu có phân phối chuẩn. Nếu dữ liệu không phân phối chuẩn, kiểm định Wilcoxon tổng xếp hạng (rank sum) được sử dụng.

•

Kiểm định ANOVA được sử dụng kiểm định sự khác biệt trung bình giữa 2 nhóm nếu dữ liệu có phân phối chuẩn. Nếu dữ liệu không phân phối chuẩn, kiểm định Kruskal-Wallis được sử dụng.

•

Tương quan Pearson được dùng để kiểm định sự tương quan giữa các cặp xét nghiệm AMH, FSH và AFC. Tương quan Spearman được sử dụng nếu dữ liệu không được phân bố chuẩn. Mức độ tin cậy của các xét nghiệm được kiểm định bằng hệ số tương quan riêng phần ICC (Intraclass Correlation)

•

Hồi qui logistic được sử dụng nhằm xác định ảnh hưởng độc lập của các biến độc lập lên biến phụ thuộc (đáp ứng buồng trứng).

•

Phân tích đường cong ROC (Receiver-Operating Characteristic) được thực hiện để khảo sát mối tương quan giữa AMH, FSH, AFC và tình trạng đáp ứng buồng trứng kém hay nhiều. Giá trị ngưỡng của AMH, FSH, AFC trong xác định đáp ứng kém hay đáp ứng nhiều là điểm trên đường cong ROC gần với góc trái của biểu đồ nhất với độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất.

•

So sánh giá trị dự đoán của AMH, FSH, AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng được thực hiện bằng cách so sánh các diện tích dưới đường cong của các đường cong ROC bằng phép kiểm Chi bình phương.

•

Mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng của các xét nghiệm có giá trị dự đoán tốt được thực hiện bằng phương pháp đường cong ROC. Mô hình tối ưu được chọn bằng cách so sánh các diện tích dưới đường cong ROC trong

hồi qui logistic, tiêu chuẩn để chọn lựa dựa vào chỉ số AIC (Akaike Information Criterion). •

Hệ số tương quan Pearson được sử dụng nhằm khảo sát sự tương quan giữa các biến số liên tục với số noãn chọc hút được. Hệ số Spearman được sử dụng nếu dữ liệu không phân bố chuẩn. Trong phân tích các biến số liên tục có thể được hoán chuyển qua logarit tự nhiên khi cần để đáp ứng giả định của các phương pháp thống kê được áp dụng.

•

Phân tích hồi qui đơn biến được sử dụng nhằm khảo sát sự tương quan giữa các biến số liên tục với số noãn chọc hút được.

•

Phương pháp hồi quy tuyến tính được sử dụng để xác định ảnh hưởng của các biến số độc lập lên số noãn thu được. Mô hình tối ưu để tiên lượng số noãn thu được sẽ được chọn lựa bằng thủ tục chọn biến từng bước, tiêu chuẩn để chọn lựa dựa vào chỉ số AIC (Akaike Information Criterion). Mô hình sẽ được kiểm định sự hiện diện đa cộng tuyến của các biến số bằng VIF (Variance inflation factors) để đảm bảo không xảy ra đa cộng tuyến có ý nghĩa trong mô hình.

•

p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

4.10. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu không can thiệp, do đó, không gây ảnh hưởng đến bệnh nhân. Các bệnh nhân được điều trị theo đúng phác đồ của bệnh viện. Bệnh nhân sẽ được chi trả tiền khoản tiền xét nghiệm cần thực hiện thêm ngoài các xét nghiệm thường qui trong nghiên cứu này. Các thông tin của bệnh nhân được ghi nhận và bảo mật. Bệnh nhân được giải thích về qui trình, các nguy cơ và lợi ích của nghiên cứu, ký cam kết tham gia nghiên cứu nếu đồng ý. Nếu không đồng ý tham gia vào nghiên cứu, bệnh nhân vẫn được tiếp tục điều trị mà không có bất cứ phiền hà gì.

Nghiên cứu đã được Hội đồng Xét duyệt đề cương Đại học Y Dược và Hội đồng Đạo đức Đại học Y Dược TPHCM thông qua (Quyết định số 53 ĐHYD-HĐ). Kết quả nghiên cứu mang lại lợi ích cho nhiều bệnh nhân thực hiện thụ tinh ống nghiệm, giúp dự đoán các trường hợp nguy cơ đáp ứng kém và đáp ứng nhiều, là cơ sở cho công tác tư vấn trước điều trị cho bệnh nhân, giảm biến chứng và chi phí điều trị.

CHƯƠNG 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 5.1.

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Sơ đồ 5.1. Số bệnh nhân tham gia từng công đoạn của quy trình nghiên cứu

Bảng 5.1. Đặc điểm dân số của đối tượng nghiên cứu (n = 820) Đặc điểm

Tần số (n)

Tỉ lệ (%)

Dưới cấp 1

0,1

Cấp 1

1,3

Cấp 2

154

18,8

Cấp 3

146

17,8

Trung cấp, Cao đẳng

134

16,3

Đại học trở lên

374

45,6

Công nhân viên

278

33,9

Kinh doanh

201

24,5

Công nhân

5,9

Nội trợ

108

13,2

Khác

185

22,6

Thiếu thốn

1,6

Đủ ăn

539

65,7

Dư dả

268

32,7

Kinh

804

Hoa

1,1

Khác

0,9

Phật giáo

134

16,3

Công giáo

9,1

Khác

1,4

Không

600

73,2

Trình độ học vấn

Nghề nghiêp

Tình trạng kinh tế

Dân tộc

Tôn giáo

Bảng 5.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n = 820) Trung bình (Độ lệch chuẩn)

Trung vị (Khoảng tứ phân vị)

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

34,3

35,5

(5,2)

(30-38)

20,96

20,83

15,2

25,1

(1,95)

(19,63-22,33)

63,4

288

(49,65)

(24-84)

Nguyên phát

454

55,4

Thứ phát

366

44,6

Do chồng

353

43,0

Bệnh lý vòi trứng

182

22,2

Chưa rõ nguyên nhân

129

15,7

Vợ lớn tuổi

10,4

Khác

8,7

Tuổi (năm)

BMI (kg/m2)

Thời gian hiếm muộn (tháng)

Loại hiếm muộn

Chỉ định TTTON

Bảng 5.3. Giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC trước kích thích buồng trứng (n = 820) Trung bình Xét nghiệm

Lab 1 AMH (ng/ml) Lab 2

Lab 1 FSH (IU/L) Lab 2

BS 1 AFC BS 2

(Độ lệch chuẩn)

Trung vị (Khoảng tứ phân vị)

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

2,80

2,26

0,01

18,53

(2,45)

(0,98-3,94)

3,01

2,37

0,01

15,44

(2,55)

(1,12-4,36)

8,0

6,98

0,10

52,14

(4,01)

(5,8W9-8,57)

7,80

6,89

0,36

40,15

(3,67)

(5,82-8,62)

10,31

(6,62)

(5-14)

9,34

(5,78)

(5-13)

Bảng 5.4. Đặc điểm kích thích buồng trứng của đối tượng nghiên cứu (n = 790)* Trung bình (Độ lệch chuẩn)

Trung vị (Khoảng tứ phân vị)

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

1125

4200

25860

0,10

41,40

0,03

34,39

Thời gian kích thích buồng trứng (ngày)

8,96

(1,40)

(8-10)

Tổng liều FSH sử dụng (IU)

2344

2250

(513,9)

(20252700)

9,13

(6,02)

(4-12)

10,8

(2,3)

(9-11)

4352

2669

(4127)

(13286621)

2,94

2,31

(3,05)

(1,32-3,60)

1,04

0,70

(2,39)

(0,46-1,00)

Nhóm liều đầu 225 IU

1,01

Nhóm liều đầu 300 IU

Số nang ≥ 14mm ở ngày khởi động trưởng thành noãn Độ dày nội mạc tử cung ở ngày khởi động trưởng thành noãn (mm) Nồng độ estradiol ở ngày khởi động trưởng thành noãn (pg/ml)

Nồng độ LH ở ngày khởi động trưởng thành noãn (IU/L) Nồng độ progesterone ở ngày khởi động trưởng thành noãn (ng/ml) Số chu kỳ cần tăng liều

Số chu kỳ cần giảm liều Nhóm liều đầu 225 IU

Nhóm liều đầu 300 IU

* Tính trên số chu kỳ có khởi động trưởng thành noãn (hoàn tất kích thích buồng trứng)

Bảng 5.5. Kết quả chọc hút noãn và nuôi cấy phôi Trung bình

Số noãn (n=790)

chọc

hút

được

Số noãn trưởng thành chọc hút được (n=772)* Số phôi (n=764)**

Số phôi tốt (n=760)***

Số phôi trữ lạnh (n=760)***

(Độ lệch chuẩn)

Trung vị (Khoảng tứ phân vị)

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

10,48

(6,80)

(5-15)

8,81

(5,78)

(4-12)

6,48

(4,50)

(3-9)

1,91

(2,31)

(0-3)

1,97

(2,86)

(0-3)

*18 ca chọc hút không thu được noãn **4 ca không có noãn trưởng thành nên không khả năng tạo phôi, 4 ca trữ lạnh noãn do chồng không lấy được tinh trùng ***4 ca không có phôi

Bảng 5.6. Mức độ đáp ứng buồng trứng (n = 790) Đặc điểm

Tần số

Tỉ lệ (%)

Đáp ứng buồng trứng kém (≤ 3 noãn)

113

14,3

Đáp ứng buồng trứng phù hợp (4-15

505

63,9

noãn) Đáp ứng buồng trứng nhiều (> 15 noãn)

80 70 60 50 40 30 20 10 0

60.74

172

21,8

67.27

33.83 23.64 9.09

5.43 Đáp ứng kém (≤ 3 noãn)

Đáp ứng phù hợp (4 - 15 noãn)

Liều đầu 225 IU

Đáp ứng nhiều (> 15 noãn)

Liều đầu 300 IU

Biểu đồ 5.1. Mức độ đáp ứng buồng trứng theo nhóm liều đầu thuốc FSH (n = 790)

Bảng 5.7. Kết quả chuyển phôi (n = 719) Trung bình

Số phôi chuyển

Tỉ lệ làm tổ của phôi (%)

(Độ lệch chuẩn)

Trung vị (Khoảng tứ phân vị)

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

3,02

(0,89)

(3-4)

13,73

133,33

(23,69)

(0-25)

Có thai lâm sàng

226

31,43

Không thai lâm sàng

493

68,57

hCG

212

31,7

GnRH đồng vận

27,5

Thai lâm sàng

) TỈLỆ(%

Tỉ lệ thai lâm sàng theo kiểu khởi động trưởng thành noãn

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

40.8

41.2

22.6

21.1

Nhóm tuổi

20.7

≤ 25

26-30

31-35

36-40

41-45

(n = 19)

(n = 157)

(n = 199)

(n = 257)

(n = 87)

Biểu đồ 5.2. Tỉ lệ thai lâm sàng theo nhóm tuổi (n = 719)

35.5

29.7

30 25 ) TỈLỆ(%

20 15 10

10.1

5 0 Đáp ứng kém

Đáp ứng phù hợp

Đáp ứng nhiều

Biểu đồ 5.3. Tỉ lệ thai lâm sàng theo mức độ đáp ứng buồng trứng (n = 719)

Bảng 5.8. Biến chứng của TTON Tần suất

Tỉ lệ (%)

0,48

Nhẹ

0,24

Vừas

0,24

3,66

Do đáp ứng kém

3,53

Do đáp ứng quá nhiều

0,12

8,06

2 thai

5,84

3 thai

1,66

4 thai

5,56

Tỉ lệ sẩy thai / chuyển phôi (n = 719)

2,36

Tỉ lệ thai ngoài tử cung / chuyển phôi (n = 719)

0,97

Quá kích buồng trứng (n = 820)

Tỉ lệ hủy chu kỳ (n = 820)

Tỉ lệ đa thai / chuyển phôi (n = 719)

5.2.

GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN VÀ GIÁ TRỊ NGƯỠNG CỦA CÁC XÉT NGHIỆM AMH, FSH VÀ AFC ĐỂ DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG KÉM VÀ NHIỀU

5.2.1.

Dự đoán đáp ứng buồng trứng kém Bảng 5.9. Giá trị của AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng

kém (n = 790) Xét nghiệm AMH

Diện tích dưới đường cong ROC

95% KTC

Trị số P

AMH_lab1

0,88

0,85 – 0,91

0,000

AMH_lab2

0,93

0,90 – 0,95

0,000

FSH

AFC

FSH_lab1

0,74

0,69 – 0,80

0,000

FSH_lab2

0,75

0,69 – 0,81

0,000

AFC_BS1

0,89

0,86 – 0,92

0,000

AFC_BS2

0,84

0,80 – 0,88

0,000

Bảng 5.10: So sánh giá trị của từng cặp xét nghiệm được đo lường bởi 2 phòng xét nghiệm hay 2 bác sĩ để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém (n = 790)a Phòng xét

Khác biệt diện

95% KTC

Trị số P

nghiệm / Bác sĩ

tích dưới đường

0,04

0,02 – 0,06

0,000

0.009

-0,01 – 0,03

0,38

0,05

0,01 – 0,08

0,003

cong ROC AMH

AMH_lab1 AMH_lab2

FSH

FSH_lab1 FSH_lab2

AFC

AFC_BS1 AFC_BS2

Phép kiểm Chi bình phương

Theo bảng 5.9, các xét nghiệm AMH, FSH được đo lường ở 2 phòng xét nghiệm và AFC được thực hiện bởi 2 bác sĩ đều có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng kém. Tuy nhiên, khi so sánh từng cặp xét nghiệm, chúng tôi ghi nhận xét nghiệm AMH định lượng ở phòng xét nghiệm 2 có giá trị tốt hơn AMH định lượng ở phòng xét nghiệm 1 và AFC được thực hiện bởi bác sĩ 1 có giá trị tốt hơn AFC được thực hiện bởi bác sĩ 2 (bảng 5.10). Không có sự khác biệt giữa 2 phòng xét nghiệm về giá trị FSH đo lường được. Do đó, khi thực hiện các phân tích tiếp theo, chúng tôi sẽ sử dụng giá trị AMH định lượng ở phòng xét nghiệm 2, giá trị FSH cũng từ phòng xét nghiệm 2 để mang tính thống nhất và AFC được thực hiện bởi bác sĩ 1.

Bảng 5.11. Giá trị ngưỡng của AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng kéma Xét nghiệm

Giá trị

Độ nhạy

Độ đặc hiệu PPV NPV LR+ LR-

AMH (ng/ml)

≤ 1,25

86,73

84,79

48,7

97,5

5,70

0,76

FSH (IU/L)

>8,94

57,52

85,38

39,6

92,3

3,93

0,50

≤5

78,76

85,97

48,4

96,0

5,61

0,25

AFC a

Tính trên giá trị đo lường ở phòng xét nghiệm 2 và bác sĩ 1

5.2.2. Dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Bảng 5.12. Giá trị của AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng nhiều (n = 790) Xét nghiệm AMH

FSH

AFC

Diện tích dưới đường cong ROC

95% KTC

Trị số P

AMH_lab1

0,87

0,84 – 0,90

<0,0001

AMH_lab2

0,89

0,87 – 0,92

<0,0001

FSH_lab1

0,73

0,69 – 0,77

<0,0001

FSH_lab2

0,72

0,69 – 0,76

<0,0001

AFC_BS1

0,86

0,83 – 0,89

<0,0001

AFC_BS2

0,85

0,82 – 0,88

<0,0001

Bảng 5.13. So sánh giá trị của từng cặp xét nghiệm được đo lường bởi 2 phòng xét nghiệm hay 2 bác sĩ để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều (n = 790)a Phòng xét nghiệm / Bác sĩ AMH

AMH_lab1

Khác biệt diện tích dưới đường cong ROC

95% KTC

Trị số P

0,02

0,004 – 0,04

0,015

AMH_lab2 FSH

FSH_lab1

0.006

-0,01 – 0,03

0,48

0,005

-0,02 – 0,03

0,67

FSH_lab2 AFC

AFC_BS1 AFC_BS2

Phép kiểm Chi bình phương

Bảng 5.12 cho thấy các xét nghiệm AMH, FSH được đo lường ở 2 phòng xét nghiệm và AFC được thực hiện bởi 2 bác sĩ đều có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều. Tuy nhiên, khi so sánh từng cặp xét nghiệm, chúng tôi ghi nhận xét nghiệm AMH định lượng ở phòng xét nghiệm 2 có giá trị tốt hơn AMH định lượng ở phòng xét nghiệm 1. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị FSH và AFC khi được thực hiện ở 2 phòng xét nghiệm và 2 bác sĩ khác nhau (bảng 5.13). Do đó, khi thực hiện các phân tích tiếp theo, chúng tôi sẽ sử dụng giá trị AMH định lượng ở phòng xét nghiệm 2, giá trị FSH cũng từ phòng xét nghiệm 2 và AFC được thực hiện bởi bác sĩ 1 để mang tính thống nhất. Bảng 5.14: Giá trị ngưỡng của AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiềua Xét nghiệm

Giá trị

Độ nhạy

Độ đặc hiệu PPV NPV LR+ LR-

AMH (ng/ml)b

>3,57

83,72

79,77

53,6

94,6

4,14

0,20

FSH (IU/L)b

≤ 7,36

88,37

46,93

31,7

93,5

1,67

0,25

>12

79,16

81,72

53,7

92,5

4,17

0,29

AFCc a

Dựa trên giá trị đo lường ở phòng xét nghiệm 2 và bác sĩ 1

5.3.

SO SÁNH GIÁ TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM AMH, FSH VÀ AFC TRONG DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG

Bảng 5.15. So sánh giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kéma

AMH và FSH

Diện tích dưới đường cong (95% KTC)

Khác biệt AUC

95% KTC của khác biệt AUC

Trị số P

AMH 0,93 (0,90 - 0,95)

0,17

0,12 – 0,23

<0,0001

0.037

0,008 – 0,06

0,01

0,14

0,08 – 0,19

<0,0001

FSH 0,75

(0,69 – 0,81)

AMH và AFC AMH 0,93

(0,90 - 0,95)

AFC và FSH

(0,86 – 0,92)

AFC 0,89

(0,86 – 0,92)

FSH 0,75

(0,69 – 0,81)

Phép kiểm Chi bình phương Đường cong ROC của AMH, FSH và AFC dự đoán đáp ứng kém 1.0

AMH AFC

0.8

Độ nh ạy

AFC 0,89

0.6

FSH

0.4

0.2

0 0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1 – Độ đặc hiệu

Biểu đồ 5.3. Đường cong ROC so sánh giá trị của AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém

Như vậy, AMH có giá trị tốt nhất để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém (≤ 3 noãn), kế đến là AFC và cuối cùng là FSH. Sự khác biệt về giá trị dự đoán của các xét nghiệm là có ý nghĩa thống kê. Bảng 5.16. So sánh giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiềua

AMH và FSH

Diện tích dưới đường cong (95% KTC)

Khác biệt AUC

95% KTC của khác biệt AUC

Trị số P

AMH 0,89 (0,87 – 0,92)

0,17

0,13 – 0,21

<0,0001

0.03

0,006 – 0,06

0,01

0,12

0,09 – 0,18

<0,0001

FSH 0,72

(0,69 – 0,76)

AMH và AFC AMH 0,89 (0,87 – 0,92)

AFC và FSH

AFC 0,86

(0,83 – 0,89)

AFC 0,86

(0,83 – 0,89)

FSH 0,72

(0,69 – 0,76)

Phép kiểm Chi bình phương

Như vậy, AMH có giá trị tốt nhất để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều (>15 noãn), kế đến là AFC và cuối cùng là FSH. Sự khác biệt về giá trị dự đoán của các xét nghiệm là có ý nghĩa thống kê.

Đường cong ROC của AMH, FSH và AFC dự đoán đáp ứng nhiều 1.0

AMH

FSH

0.8

AFC 0.6

0.4

Độ nhạ y

0.2

0 0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1 – Độ đặc hiệu

Biểu đồ 5.4. Đường cong ROC so sánh giá trị của AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều.

5.4.

ĐỘ TIN CẬY CÁC XÉT NGHIỆM AMH, FSH VÀ AFC

5.4.1.

Mối tương quan giữa 3 xét nghiệm AMH, FSH và AFC

Biểu đồ 5.5. Ma trận biểu diễn sự tương quan giữa các cặp xét nghiệm AMH, FSH và AFC được thực hiện ở 2 phòng xét nghiệm và 2 bác sĩ khác nhau. Theo biểu đồ ma trận trên, AMH và AFC có tương quan tuyến tính thuận và tương quan tuyến tính nghịch với FSH. Chúng tôi thực hiện thêm phân tích tương quan Spearman để đánh giá mức độ tương quan giữa các cặp xét nghiệm AMH (giữa 2 phòng xét nghiệm), FSH (giữa 2 phòng xét nghiệm), AFC (giữa 2 bác sĩ), AMH (lab2) & FSH (lab2), AMH (lab2) & AFC (BS1) và FSH (lab2) & AFC (BS1

Biểu đồ 5.6. Tương quan Spearman giữa các cặp xét nghiệm AMH_lab1 & AMH_lab2, FSH_lab1 & FSH_lab2, AFC_BS1 & AFC_BS2, AMH_lab2 & FSH_lab2, AMH_lab2 & AFC_BS1 và FSH_lab2 và AFC_BS1.

Biểu đồ 5.6 ghi nhận mức độ tương quan từ mức độ tốt nhất đến kém nhất theo thứ tự như sau: FSH (lab1 & lab2) với hệ số tương quan là 0,95 (p< 0,0001), AMH (lab1 & lab2) với hệ số tương quan là 0,88 (p< 0,0001), AFC (BS1& BS2) với hệ số

tương quan là 0,84 (p< 0,0001), AMH và AFC với hệ số tương quan là 0,75 (p< 0,0001), FSH và AFC với hệ số tương quan là -0,38 (p< 0,0001) và cuối cùng là AMH và FSH với hệ số tương quan là -0,37 (p< 0,0001). Tuy nhiên, khoảng tin cậy của AFC giữa 2 bác sĩ, các cặp AMH & AFC và FSH & AFC khá rộng, nghĩa là có độ dao động khá lớn giữa các cặp xét nghiệm này.

5.4.2.

Độ tin cậy của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC

Bảng 5.17. Hệ số tương quan nội lớp ICC (Intra-class Correlation) của các xét nghiệm AMH, FSH, AFC để so sánh mức độ tin cậy của các xét nghiệm nàya

AMH

FSH

AFC a

Hệ số tương quan nội lớp đơn

Hệ số tương quan nội lớp trung bình

(95% KTC)

0,88

0,94

(0,87 – 0,90)

(0,93 – 0,95)

0,95

0,97

(0,94 – 0,95)

(0,97 – 0,98)

0,83

0,91

(0,81 – 0,85)

(0,90 – 0,92)

Trị số P

0,00

Mô hình 2 chiều hỗn hợp (Two-way mixed model), đo lường độ ổn định (Consistency)

Phân tích hệ số tương quan nội lớp cho thấy FSH có độ tin cậy tốt nhất, kế đến là AMH và cuối cùng là AFC.

5.5.

MÔ HÌNH DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG KÉM

5.5.1. Phân tích mối liên quan giữa các biến số độc lập và đáp ứng buồng trứng kém

Bảng 5.18. Phân tích liên quan đơn biến giữa các biến số độc lập và đáp ứng buồng trứng kém (n=790).

Biến số

Đáp ứng buồng trứng kém

Trị số P

Có

Không

(36, 42)

(30, 38)

BMI

21,49 ±1,86

20,83 ± 1,94

0,00b

Thời gian hiếm muộn

48 (24, 90)

48 (24, 84)

0,77a

Tuổi vợ

0,00a

0,25c

Loại hiếm muộn Nguyên phát Thứ phát

57 (13%)

381 (87%)

56 (15,9%)

296 (84,1%) 0,00c

Chỉ định TTTON Bệnh lý ống dẫn trứng

15 (8,5%)

162 (91,5%)

Yếu tố nam

35 (10,1%)

310 (89,9%)

Chưa rõ nguyên nhân

15 (11,6%)

114 (88,4%)

Vợ lớn tuổi

35 (46,7%)

40 (53,3%)

Khác

13 (20,3%)

51 (79,7%)

(8 – 10)

2400

2250

(2100 – 3000)

(2025 – 2700)

Thời gian KTBT (ngày)

Tổng liều FSH sử dụng (IU)

0,74a

0,00a

Các số đo mô tả được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hay trung vị (khoảng tứ phân vị). a

Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney; bPhép kiểm t – student; cPhép kiểm Chi-square

Bảng 5.19. Phân tích liên quan đơn biến giữa các xét nghiệm và đáp ứng buồng trứng kém (n=790)*. Biến số

Đáp ứng buồng trứng kém

Trị số P

AMH

FSH

Có

Không

0,39

2,78

(0,16 – 0,97)

(1,64 – 4,75)

9,46

6,65

(6,94 – 14,50)

(5,74 – 7,91)

(3 – 5)

(7 – 15)

AFC

0,000a

Các số đo mô tả được trình bày bằng trung vị (khoảng tứ phân vị). *AMH và FSH được đo lường ở phòng xét nghiệm 2 và AFC đo bởi BS 1. a

Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney

Từ 2 bảng phân tích đơn biến ghi nhận tuổi vợ, BMI, chỉ định thụ tinh ống nghiệm và tổng liều FSH sử dụng, AMH, FSH và AFC có liên quan với tình trạng đáp ứng buồng trứng kém. Tiếp theo, chúng tôi thực hiện phân tích đa biến gồm các yếu tố có liên quan với đáp ứng buồng trứng kém, từ đó, xây dựng mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng kém. Bảng 5.20. Phân tích đa biến giữa các biến độc lập với đáp ứng buồng trứng kém (n = 790)a Hệ số hồi quy (hiệu chỉnh)

OR (hiệu chỉnh)

95% KTC của OR

Trị số P

Tuổi vợ

-0,05

0,95

0,88 – 1,04

0,27

BMI

-0,09

0,91

0,78 – 1,06

0,23

Biến số

Chỉ định TTTON Vòi trứng

0,00

Nam

-0,36

0,70

0,25 – 1,92

0,49

Chưa rõ nguyên nhân

0,22

1,24

0,52 – 2,94

0,62

Tuổi vợ lớn

0,63

1,87

0,63 – 5,57

0,26

Khác

0,51

1,67

0,64 – 1,34

0,30

Tổng liều FSH sử dụng (IU)

0,00

1,00

1,00 – 1,00

0,56

AMHb

1,36

3,89

2,11 – 7,18

0,00

FSHb

-0,18

0,83

0,68 – 1,02

0,07

AFCb

0,27

1,31

1,13 – 1,53

0,00

Hồi quy logistic đa biến

AMH và FSH đo lường ở phòng xét nghiệm 2, AFC thực hiện bởi BS 1.

5.5.2. Xây dựng mô hình đa biến dự đoán đáp ứng buồng trứng kém Từ phân tích hồi quy đa biến như trên, chỉ có AMH và AFC là các yếu tố độc lập có ý nghĩa dự đoán đáp ứng buồng trứng kém. Do đó, mô hình đa biến dự đoán đáp ứng buồng trứng kém sẽ dựa trên 2 xét nghiệm AMH và AFC. Chúng tôi sẽ xem xét các mô hình sau (i) mô hình chỉ sử dụng AMH, (ii) mô hình chỉ sử dụng AFC và (iii) mô hình kết hợp cả AMH và AFC.

Bảng 5.21. Diện tích dưới đường cong ROC của các mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng kém Mô hình

Diện tích dưới đường cong ROC

Trị số P

AIC*

(95% KTC) AMH

0,92 (0,89 – 0,95)

< 0,0001

374,9

AFC

0,89 (0,86 – 0,92)

< 0,0001

436,3

AMH + AFC

0,93 (0,90 – 0,95)

< 0,0001

360,4

*Akaike Information Criterion

Bảng 5.22. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của các mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng kéma

Sự khác biệt của diện tích dưới đường cong ROC

95% KTC

Trị số P

AMH và AMH+AFC

-0,01

-0,002 – 0,02

0,131

AFC và AMH+AFC

-0,04

-0,02 – 0,06

<0,0001

Phép kiểm Chi bình phương

Biểu đồ 5.7. So sánh các diện tích dưới đường cong ROC của các mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng kém Theo phân tích dường cong ROC, so sánh diện tích dưới đường cong ROC và chỉ số AIC, mô hình AMH+AFC có giá trị dự đoán đáp ứng kém tốt nhất, kế đến là AMH và cuối cùng là AFC. Sự khác biệt giữa 2 mô hình AMH+AFC và AMH không có ý nghĩa thống kê. Do đó, chúng tôi thiết lập phương trình hồi quy của AMH +AFC và của AMH để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém. Bảng 5.22. Các mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng kém

Phương trình hồi qui

AIC*

Mô hình AMH

Logit = 1.20 - 2.09*AMH

374,9

AMH+AFC

Logit = 2.0139-1.5508*AMH-0.2378*AFC

360,4

* Akaike Information Criterion

Để thuận tiện cho việc sử dụng vào lâm sàng, chúng tôi xây dựng biểu đồ dự đoán xác suất đáp ứng buồng trứng kém dựa trên các giá trị kết hợp giữa AMH và AFC (biểu đồ 5.8).

Biểu đồ 5.8: Xác suất dự đoán đáp ứng buồng trứng kém theo các giá trị của AMH và AFC

Xác suất quan sát của mô hình AMH+AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém là khá tốt (biểu đồ 5.9.)

Biểu đồ 5.9. Xác suất quan sát của mô hình AMH+AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém

5.6.

MÔ HÌNH DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG NHIỀU

5.6.1. Phân tích mối liên quan giữa các biến số độc lập và đáp ứng buồng trứng nhiều Bảng 5.23. Phân tích liên quan đơn biến giữa các biến độc lập và đáp ứng buồng trứng nhiều (n=790)

Biến số Tuổi vợ

Đáp ứng buồng trứng nhiều Có

Không

31,81 ± 1,53

35,69 ± 4,81

Trị số P 0,000b

BMI Thời gian hiếm muộn

20,50 ± 2,05

21,05 ± 1,90

0,001b

48 (24, 72)

48 (24, 84)

0,776a 0,044c

Loại hiếm muộn Nguyên phát

107 (24,4%)

331 (75,6%)

Thứ phát

65 (18,5%)

287 (81,5%) 0,000c

Chỉ định TTTON Bệnh lý ống dẫn trứng Yếu tố nam Chưa rõ nguyên nhân Vợ lớn tuổi

41 (23,2%)

136 (76,8%)

94 (27,2%)

251 (72,8%)

23 (17,8%)

106 (82,2%)

3 (4%)

72 (96%)

11 (17,2%)

53 (82,8%)

(8 – 10)

2025

2400

(1800 – 2400)

(2025 – 2700)

Khác Thời gian KTBT (ngày) Tổng liều FSH (IU)

0,75a

0,000a

Các số đo mô tả được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hay trung vị (khoảng tứ phân vị). *Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney;**Phép kiểm t – student; ***Phép kiểm Pearson Chisquare

Bảng 5.24. Phân tích liên quan đơn biến giữa các xét nghiệm và đáp ứng buồng trứng nhiều (n=790)*.

Biến số

Đáp ứng buồng trứng nhiều Có

Không

Trị số P

AMH

FSH

AFC

5,44

1,87

(3,99 – 7,54)

(1,00 – 3,23)

5,95

7,19

(5,15 – 6,86)

(6,07 – 8,96)

(13 – 21)

(5 – 11)

0,000a

Các số đo mô tả được trình bày bằng trung vị (khoảng tứ phân vị). *AMH và FSH được đo lường ở phòng xét nghiệm 2 và AFC đo bởi BS 1. a

Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney

Từ 2 bảng phân tích đơn biến ghi nhận tuổi vợ, BMI, loại hiếm muộn, chỉ định thụ tinh ống nghiệm, tổng liều FSH sử dụng, AMH, FSH và AFC có liên quan với tình trạng đáp ứng buồng trứng nhiều. Tiếp theo, chúng tôi thực hiện phân tích đa biến gồm các yếu tố có liên quan với đáp ứng buồng trứng nhiều, từ đó, xây dựng mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều. Bảng 5.25. Phân tích đa biến giữa các biến độc lập với đáp ứng buồng trứng nhiều (n = 790)a Hệ số hồi quy (hiệu chỉnh)

OR (hiệu chỉnh)

KTC 95% của OR

Trị số P

Tuổi vợ

-0,04

0,96

0,88 – 1,04

0,32

BMI

-0,09

0,91

0,78 – 1,06

0,23

Loại hiếm muộn

0,20

1,23

0,68 – 2,20

0,50

0,69

0,25 – 1,91

0,48

Biến số

Chỉ định TTTON Vòi trứng

0,00

Nam

-0,37

Chưa rõ nguyên nhân

0,14

1,15

0,48 – 2,79

0,75

Tuổi vợ lớn

0,62

1,87

0,63 – 5,57

0,26

Khác

0,51

1,66

0,63 – 4,37

0,31

Tổng liều FSH sử dụng (IU)

0,00

AMHb

1,38

3,99

2,14 – 7,45

0,00

FSHb

-0,18

0,83

0,68 – 1,02

0,07

AFCb

0,27

1,32

1,13 – 1,53

0,00

0,54

Hồi quy logistic đa biến

AMH và FSH đo lường ở phòng xét nghiệm 2, AFC thực hiện bởi BS 1.

5.6.2. Xây dựng mô hình đa biến dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Từ phân tích hồi quy đa biến như trên, chỉ có AMH và AFC là các yếu tố độc lập có ý nghĩa dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều. Do đó, mô hình đa biến dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều sẽ dựa trên 2 xét nghiệm AMH và AFC. Chúng tôi sẽ xem xét các mô hình sau (i) mô hình chỉ sử dụng AMH, (ii) mô hình chỉ sử dụng AFC và (iii) mô hình kết hợp cả AMH và AFC. Bảng 5.26. Diện tích dưới đường cong ROC của các mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Mô hình

Diện tích dưới đường cong ROC

Trị số P

AIC*

(95% KTC) AMH

0,89 (0,87 – 0,91)

< 0,0001

542,2

AFC

0,86 (0,83 – 0,89)

< 0,0001

598,9

AMH + AFC

0,90 (0,88 – 0,92)

< 0,0001

520,9

* Akaike Information Criterion

Bảng 5.27. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của các mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiềua Sự khác biệt của diện tích dưới đường cong ROC

95% KTC

Trị số P

AMH và AMH+AFC

-0,01

-0,001 – -0,02

0,03

AFC và AMH+AFC

-0,04

-0,02 – -0,06

<0,0001

Phép kiểm Chi bình phương

Biểu đồ 5.10. So sánh các diện tích dưới đường cong ROC của các mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Theo phân tích dường cong ROC, so sánh diện tích dưới đường cong ROC và chỉ số AIC, mô hình AMH+AFC có giá trị dự đoán đáp ứng nhiều tốt nhất có ý nghĩa thống kê, kế đến là AMH và cuối cùng là AFC. Do đó, chúng tôi thiết lập phương trình hồi quy của AMH +AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều. Bảng 5.28. Mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Phương trình hồi qui Mô hình AMH+AFC

Logit = -4,67 + 0,53 *AMH2N + 0.11*AFC1N

AIC* 520,9

* Akaike Information Criterion

Để thuận tiện cho việc sử dụng vào lâm sàng, chúng tôi xây dựng biểu đồ dự đoán xác suất đáp ứng buồng trứng nhiều dựa trên các giá trị kết hợp giữa AMH và AFC (biểu đồ 5.11).

Biểu đồ 5.11. Xác suất dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều theo các giá trị của AMH và AFC

Xác suất quan sát của mô hình AMH+AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều được trình bày trong biểu đồ 5.12

Biểu đồ 5.12. Xác suất quan sát của mô hình AMH+AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều

5.7.

MÔ HÌNH DỰ ĐOÁN SỐ NOÃN THU ĐƯỢC

Để đánh giá khả năng tiên lượng về số noãn thu được của các biến số độc lập gồm tuổi, BMI, thời gian vô sinh, loại vô sinh, chỉ định TTTON, thời gian KTBT, tổng liều FSH sử dụng, liều đầu FSH và các xét nghiệm AMH, FSH và AFC, chúng tôi sử dụng phương pháp hồi quy tuyến tính để phân tích. Mô hình tối ưu để tiên lượng số noãn thu được sẽ được chọn lựa bằng phương pháp stepwise, tiêu chuẩn để chọn lựa dựa vào chỉ số AIC (Akaike Information Criterion). Mô hình sẽ được kiểm định sự hiện diện đa cộng tuyến của các biến số bằng VIF (Variance inflation factors) để đảm bảo không xảy ra đa cộng tuyến có ý nghĩa trong mô hình.

Bảng 5.29. Phân tích đơn biến hồi quy tuyến tính các yếu tố liên quan đến số noãn thu được (n = 790) Biến số

Hệ số hồi quy ước lượng

Sai số chuẩn

Trị số P

Tuổi (năm)

-0,60

0.04331

<0,001

BMI (kg/m2)

-0,61

0.1223

<0,001

Thời gian vô sinh (tháng)

-0,01

0.004864

0,029

0,4849

0,009

Loại vô sinh Nguyên phát Thứ phát

0,0 -1,26

Chỉ định TTTON: Tuổi vợ lớn

0,0

Do chồng

6,59

0,83

<0,001

Bệnh lý ống dẫn trứng

5,91

0,89

<0,001

Chưa rõ nguyên nhân

4,99

0,95

<0,001

Khác

3,34

1,11

0,003

0,24

0,17

0,163

-0,002

0,0004

<0,001

AMH (ng/ml)

1,95

0,07

<0,001

FSH (IU/L)

-0,91

0,07

<0,001

AFC

0,73

0,03

<0,001

0,45

<0,001

Thời gian KTBT (ngày) Tổng liều FSH sử dụng (IU)

Liều đầu FSH 225 IU

0,0

300 IU

-5,16

Bảng 5.30. Mô hình tối ưu để dự đoán số noãn được chọn lựa bằng phương pháp stepwise. Mô hình

AIC

Mô hình 1: Số noãn ~ Tuổi + BMI + Thời gian vô sinh + Thời gian KTBT + AMH + FSH + AFC + Liều đầu FSH

2293.75

Mô hình 2: Số noãn ~ Tuổi + BMI + Thời gian vô sinh + Thời gian KTBT + Tổng liều FSH + AMH + FSH + AFC + Liều đầu FSH

2294.41

Mô hình 3: Số noãn ~ Tuổi + BMI + Thời gian vô sinh + Loại vô sinh + Thời gian KTBT + Tổng liều FSH + AMH + FSH + AFC + Liều đầu FSH

2296.3

Mô hình 4: Số noãn ~ Tuổi + BMI + Thời gian vô sinh + Loại vô sinh + Chỉ định TTON + Thời gian KTBT + Tổng liều FSH + AMH + FSH + AFC + Liều đầu FSH

2299.75

Bảng 5.31. Phân tích đa biến hồi quy tuyến tính các yếu tố liên quan đến số noãn thu được (n = 790) Biến số

Hệ số hồi quy ước lượng (hiệu chỉnh)

Sai số chuẩn (hiệu chỉnh)

Trị số P

Tuổi (năm)

-0,174

0,059

0,003

BMI (kg/m2)

-0,154

0,083

0,065

Thời gian vô sinh (tháng)

0,006

0,003

0,059

Thời gian KTBT (ngày)

0,403

0,109

0,000

AMH (ng/ml)

1,117

0,091

<0,001

FSH (IU/L)

-0,337

0,054

<0,001

AFC

0,315

0,038

<0,001

Liều đầu FSH 225 IU

0,0

300 IU

0,893

0,559

0,110

Từ mô hình tố i ư u để dự đoán số noãn đượ c chọ n lự a bằ ng phươ ng pháp stepwise và phân tích đa biến hồi quy tuyến tính, phương trình hồi quy của mô hình dự đoán số noãn thu được như sau: Số noãn = 11,136 -0,174* Tuổi – 0,154* BMI + 0,006*Thời gian vô sinh + 0,403*Thời gian KTBT + 1,117*AMH – 0,337* FSH + 0,315*AFC + 0,893*Liều đầu FSH Mô hình này có khả năng giải thích ảnh hưởng của các biến số độc lập trên số noãn thu được trong hơn 60% trường hợp với hệ số hồi quy bội hiệu chỉnh (adjusted R-squared) là 0,609.