FICHA MÉDICA
Para actividades o campamentos Unidad MANADA
Nom bres y Apellidos
TROPA
C. Identidad
CLAN
Edad
STAFF
Tall a
Sexo
Percentil
Nom bres y Apellidos ( Representante) Considera que su representado tiene buena salud ( Explique):
T eléf. De habitación
T eléf. personal
Tipo de sangre
Vacunas
Grupo A B AB O
Factor. Positivo. Negativo.
Antecedentes fam iliares. Asma Epilepsia
Alergia
Alcoholismo
Cáncer
Diábetes
Drogas
Lechina
Rubéola
Escarlatina
Paperas
Insomnio
Hiperactividad
Sufre de tensión
Fiebre Amarilla Triple Toxoide Tetánica Fecha de Ultima dosis:
ALT A BAJA
_____________
Obesidad.
Antecedentes Personales. Hernia
Apendicitis
Dolor de cabeza Parásitos Rinitis Asma ( fecha de ultima crisis: ________________ ) Convulsiones ( fecha de ultima crisis: ________________ ) Dolor abdominal: _________________________________ ) Trastornos Hematológicos: ________________________ )
Ha sufrido de una enfermedad reciente, operación u accidente. ( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta)
Su representado tiene actividades restringidas por prescripción médica. SI NO ( Ex plique en caso de ser afirmativa su respuesta)
Su representado tiene prescripción medica. ( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta):
Causa de la ultima visita al medico ( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta):
Su representado padece de alteraciones emocionales o psiquiátricas ( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta):
Su representado padece del corazón ( Explique):
Si posee algún seguro o asistencia m edica
Posee algún impedimento físico.
SI
NO
( Explique):
SÍ
Picada ______________________________________ Medicamento _________________________________ Alimento _____________________________________ Otro: ________________________________________
Enfermedades padecidas. Sarampión
Otro Teléfono
Alérgico
Hipertensión Cardiopatía
Peso Percentil
SI
NO
Su representado padece del Sistema nervioso. ( Explique):
( Explique):
Información adicional que considere importante para la salud de su representado:
Yo, ________________________ titular de la C. Identidad ________________ certifico que los datos suministrados en este formato son ciertos y actuales, autorizo a los dirigentes del grupo a tomar decisiones médicas basadas en estos datos en caso que fuere necesario, no haciéndolos responsables de las consecuencias de las mismas. Firma __________________________ Valencia, ____ de _______________